rapport de certification clinique du fief de grimoire

CLINIQUE DU FIEF DEGRIMOIRE

38 rue du fief de grimoire86000 Poitiers

DÉCEMBRE 2017

RAPPORT DE CERTIFICATION

SOMMAIRE

INTRODUCTION 2

21. LES OBJECTIFS DE LA CERTIFICATION

22. LA CERTIFICATION V2014

33. LES NIVEAUX DE CERTIFICATION

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT 4

41. LEXIQUE DES TERMES UTILISÉS

52. LES FICHES PAR THÉMATIQUE

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT 6

DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 8

81. DÉCISION DE CERTIFICATION

82. AVIS PRONONCÉS SUR LES THÉMATIQUES

83. BILAN DES CONTRÔLES DE SÉCURITÉ SANITAIRE

84. PARTICIPATION AU RECUEIL DES INDICATEURS GÉNÉRALISÉS PAR LA HAUTE AUTORITÉDE SANTÉ

85. SUIVI DE LA DÉCISION

PROGRAMME DE VISITE 9

91. LISTE DES THÉMATIQUES INVESTIGUÉES

92. LISTE DES ÉVALUATIONS RÉALISÉES PAR LA MÉTHODE DU PATIENT-TRACEUR

PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE 10

11MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES

15GESTION DU RISQUE INFECTIEUX

19DROITS DES PATIENTS

23PARCOURS DU PATIENT

28DOSSIER PATIENT

32MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT

36MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOC OPÉRATOIRE

40MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN SALLE DE NAISSANCE

CLINIQUE DU FIEF DE GRIMOIRE / 860780568 / décembre 2017 1

INTRODUCTION

1. Les objectifs de la certification

La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soinsdispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment deleur organisation interne et de la satisfaction des patients.

Il s'agit d'une procédure obligatoire qui intervient périodiquement tous les 4 ans.

La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriserl'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluerl'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité del'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.

Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel decertification publié sur son site internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à ladate de la visite.

Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, lacertification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantesde la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, ledispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur lefonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement dechaque secteur d'activité.

2. La certification V2014

Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santénécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processustransversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.

Avec la V2014, la certification évalue : - l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ; - les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).

Ce double regard permet à la certification de s'adapter aux diverses situations des établissements et offre à cesderniers un diagnostic régulier favorisant l'actualisation des plans d'actions d'amélioration, tant sur les apectsmanagériaux que sur les aspects opérationnels.

Pour la V2014, la HAS a choisi une approche par thématique. Une liste de thématiques a été établie qui fait lacorrespondance avec les critères du Manuel de certification.

2 CLINIQUE DU FIEF DE GRIMOIRE / 860780568 / décembre 2017

Pour chaque établissement, la Haute Autorité de santé établit un programme de visite comprenant :

1. Des audits sur : • des thématiques communes à tous les établissements de santé ; • des thématiques spécifiques à l'établissement définies par la HAS après analyse du compte qualité de l'établissement, du document d'interface HAS-établissement-Tutelles et de toute autre information dont elle a eu connaissance.

• et, par exception, sur des thématiques supplémentaires ajoutées en visite dans le cas où undysfonctionnement est observé sur une thématique non inscrite au programme initial de visite.

2. Des investigations selon la méthode du patient-traceur : cette dernière permet d'évaluer la prise en compte descritères de la certification dans le registre de la prise en charge réelle d'un patient.

Le présent rapport rend compte de l'évaluation réalisée par les experts-visiteurs sur l'existence d'un système depilotage de l'établissement pour ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises encharge dans chacun des secteurs d'activité (avec une obligation de résultat sur des critères jugés prioritaires - lesPEP) ainsi que sur la maturité des démarches qualité risques, en particulier leur déploiement au plus près deséquipes et de la prise en charge des patients.

Etabli après une phase contradictoire avec l'établissement, le rapport de certification est transmis à l'autorité detutelle. Il est rendu public.

3. Les niveaux de certification

Sur chaque thématique investiguée en visite, la Haute Autorité de santé peut prononcer : - des recommandations d'amélioration, - des obligations d'amélioration, - des réserves.

Les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves traduisent le niveau de maturitéde chaque thématique évaluée c'est-à-dire la capacité de l'établissement à maitriser les risques identifiés, àatteindre les objectifs de la thématique et à fonctionner selon un dispositif d'amélioration continue. La maturité dechaque thématique est fondée sur les conformités et écarts identifiés au cours de la visite de certification, pourchaque sous-étape du « PDCA » ; l'ensemble répondant à la définition d'un niveau de maturité objectivé dans unegrille de maturité établie par la HAS.

Dans certaines situations, les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réservespeuvent traduire l'existence d'une situation à risque pour les personnes non maitrisée par l'établissement.

Au final, la HAS décide, les niveaux de certification suivants :

- une décision de certification (A),

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs recommandations d'amélioration (B) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs obligations d'amélioration (C) (et d'éventuelles recommandations d'amélioration) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de non-certification (E).

La HAS peut également décider de surseoir à statuer pour la certification (D) en raison de réserves sur lesthématiques investiguées en visite, ou d'un avis défavorable à l'exploitation des locaux rendu par la commission quien est chargée dans chaque département.

3CLINIQUE DU FIEF DE GRIMOIRE / 860780568 / décembre 2017

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT

1. Lexique des termes utilisés

Audit de processus :Sigle AP

Méthode qui consiste à évaluer le management, l'organisation et la mise en œuvre effectived'un processus (une des thématiques V2014) afin de mesurer sa conformité aux exigences etsa capacité à atteindre les objectifs.Mené selon la logique du « PDCA », l'audit de processus analyse les contributionsrespectives des responsables du processus et des acteurs de terrain, la manière dont lemanagement mobilise les équipes opérationnelles, mais également la capacité des équipesopérationnelles à rétroagir sur les pilotes du processus.

Conformité Satisfaction à une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.

EcartNon satisfaction d'une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.Chaque écart est étayé d'une preuve et de sa source.

Elémentd'investigationobligatoire

Elément-clé d'une thématique nécessitant une investigation obligatoire par l'expert-visiteur etune mention systématique dans le rapport qu'il s'agisse d'une conformité ou d'un écart.

Maturité

Traduction, pour chacune des sous-étapes du PDCA des thématiques investiguées, duniveau atteint par l'établissement dans la maîtrise de la définition et de la structuration de sonorganisation, de la mise en œuvre opérationnelle et de la conduite des actions d'évaluation etd'amélioration. On distingue 5 niveaux de maturité : fonctionnement non défini, de base,défini, maîtrisé, optimisé.

Méthode PDCASigle P / D / C / A

Sigle représentant la Roue de Deming ou le cycle d'amélioration continue de la qualité : - P = Plan : prévoir - D = Do : réaliser - C = Check : évaluer - A = Act : agir ou réagir

Objectifs etprogramme de visite

Les objectifs de visite, établis en amont de la visite par la HAS, consistent à contextualiser lesaudits sur des thématiques communes à tous les établissements, motiver le choix des auditssur des thématiques spécifiques à l'établissement (1 à 3 audits) et définir les investigationsselon la méthode du patient-traceur.Cela se traduit, pour chaque établissement, par l'élaboration d'un programme de visite.

Patient traceur :Sigle PT

Méthode d'évaluation rétrospective qui consiste, à partir d'un séjour d'un patient hospitalisé, àévaluer les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa priseen charge.

PreuveJustification de l'écart, c'est-à-dire ce qui a été observé ou entendu au travers des différentsentretiens, visites terrain ou patient traceur.

Qualification desécarts

Niveau de criticité de l'écart identifié et conformité en synthèse collective. Il existe en 3niveaux de qualification : - Point sensible : o Ecart qui n'entraîne pas de risque direct pour le patient ou les professionnels. o Ou, écart qui n'entraîne pas de risque de rupture de système (par exemple, par manque d'antériorité, de structuration et/ou d'appropriation). - Non-conformité : o Ecart entraînant un risque direct pour le patient ou les professionnels o Ou, écart indiquant une rupture du système. - Non-conformité majeure : o Ecart indiquant des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients ou des professionnels de manière grave et immédiate et pour lequel il n'existe aucune mesure appropriée de récupération ou d'atténuation o Ou, absence ou défaillance totale du management d'une activité sur une thématique donnée.

Référentiel applicable Exigences du manuel de certification, incluant la réglementation et les éléments issus duprocessus décisionnel de la HAS.


2. Les fiches par thématique

Chaque fiche est constituée de deux parties :

2.1 La caractérisation générale qui précise la problématique de la thématique. Cette partie, élaborée par la HAS, est identique pour tous les établissements de santé.

2.2 Les résultats de l'établissement :

a. Une représentation graphique permet à l'établissement de visualiser son niveau de maturité à partir des colorations obtenues et d'évaluer sa marge de progrès.

b. Une synthèse générale sur le niveau de maîtrise de la thématique. Rédigée selon les étapes du PDCA, elle présente les conformités et les écarts observés lors de l'audit processus et intègre le cas échéant, les constats des évaluations par patient-traceur.

c. Un tableau des écarts qui recense l’ensemble des écarts relevés, tels qu'énoncés dans la synthèse. Chaque écart y est qualifié et rattaché au référentiel applicable. Non publié, ce tableau n'est à disposition que de l'établissement qui peut ainsi savoir précisément, ce qui doit être amélioré.


CLINIQUE DU FIEF DE GRIMOIRE

38 rue du fief de grimoire

86000 Poitiers

Adresse

Statut Privé

Etablissement privé à but lucratif

Type de structure FINESS Nom de l'établissement Adresse

Entité juridique 860000140S.A.E. CLINIQUE FIEF DE

GRIMOIRE38 rue du fief de grimoire

86000 Poitiers

Etablissement de santé 860780568CLINIQUE DU FIEF DE

GRIMOIRE38 rue du fief de grimoire

86000 Poitiers

Liste des établissements rattachés à cette démarche

Type de prise en charge Activités Nombre de litsd'hospitalisation

Nombre de places dechirurgie ambulatoire

MCO Chirurgie 24 21

MCO Chirurgie esthétique / /

MCO Gyneco-Obstétrique 19 /

MCO Médecine 4 /

Activités

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT

Type d'établissement

Département / région VIENNE / NOUVELLE-AQUITAINE

Secteur fa isan t l ' ob je t d 'unereconnaissance externe de la qualité

/

Réorganisation de l'offre de soins

Coopération avec d'autresétablissements

*Avec la Société Pictavix depuis 1998 sur Radiologie*Avec la SARL Scintigraphie du CIP depuis 2009 sur Radiologie*Avec le laboratoire d’anatomopathologie DEBIAIS EMILE FLEURY depuis2009*Avec les urgences de la Polyclinique de Poitiers depuis 2006*Avec la Clinique Saint Charlesdepuis 1996 sur SSR*Avec le SSR L’Oregon depuis 1998 sur SSR*Avec le laboratoire BIO 86 depuis 2008 sur Prélèvements


biologiques*Avec le Réseau Périnatal Poitou-Charentes depuis 2007*Avec l’Hospitalisation A Domicile (Groupe Polyclinique de Poitiers)

Regroupement / Fusion /

Arrêt et fermeture d'activité /

Création d'activités nouvelles oureconversions

/


DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

1. Décision de certification

- la certification de l'établissement avec recommandation d'amélioration (B).

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de santé décide :

Recommandation d'amélioration

Management de la prise en charge médicamenteuse du patient

2. Avis prononcés sur les thématiques

3. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises parl'établissement et sont publiées au sein du présent rapport. Elles ont été visées par l'Agence Régionale de Santé.

4. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de santé

La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de santé est effective.

5. Suivi de la décision

La Haute Autorité de santé appréciera au travers de la transmission du prochain compte qualité la démarche demanagement de la qualité et des risques de l'établissement.Le prochain compte qualité sera transmis à la Haute Autorité de santé 24 mois après le précédent compte qualité.


PROGRAMME DE VISITE

La Haute Autorité de santé a défini des objectifs de visite, établis sous forme d'une liste de thématiques àauditer et de patients-traceur à réaliser.

Seuls les audits de processus inscrits dans les objectifs de visite font l'objet du présent rapport.

Dans le cas où un dysfonctionnement est observé en cours de visite sur une thématique non inscrite auprogramme de visite, les experts-visiteurs peuvent conduire des investigations supplémentaires et ajoutercette thématique au programme.

1. Liste des thématiques investiguées

MANAGEMENTManagement de la qualité et des risques

Gestion du risque infectieux

PRISE EN CHARGEDroits des patients

Parcours du patient

Dossier patient

Management de la prise en charge médicamenteuse du patient

Management de la prise en charge du patient au bloc opératoire

Management de la prise en charge du patient en salle de naissance

FONCTIONS SUPPORTS

2. Liste des évaluations réalisées par la méthode du patient-traceur

PT PopulationSecteurs

d'activité /services

Pathologie Mode d'entrée Type deparcours PEC

1 néonatologie néonatologie MCO MCOMédecine enhospitalisation

complète

2 Chirurgie enhospitalisation

complète

cancer du sein Programmé / MCOFemme

3 Chirurgieambulatoire

Orthopédie Programmé / MCOAdulte

4 Gynécologieobstétrique

césarienne Programmé / MCOFemme


PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE


P

Prévoir

Définition de la stratégie

Organisation interne

D

Mettre en oeuvre

Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle

Disponibilité des ressources

Description de la mise en œuvre effective

C

Evaluer

Evaluation du fonctionnement du processus

A

Agir

Mise en place des actions d'amélioration et communication sur lesrésultats

Non défini

Fonctionnement de base

Défini

Maitrisé

Optimisé

1. Caractérisation générale

L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques. L'établissement doit montrer que sadémarche n'est pas liée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événementsindésirables, une situation de crise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité etdes risques et intégrée au projet managérial. De plus, cette démarche globale doit intégrer la préparation auxsituations sanitaires exceptionnelles dans le cadre du plan blanc.

2. Résultats de l'établissement

a. Représentation graphique

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES


P / PRÉVOIR

DÉFINITION DE LA STRATÉGIE

Il existe une politique qualité et sécurité des soins de la clinique du FIEF DE GRIMOIRE, formalisée dans l'axe 3 duprojet stratégique du projet d'établissement 2012 - 2017. L'engagement de la direction est identifié dans le projetd'établissement. La politique qualité et GDR est établie conjointement par la direction et le président de la CME. Elles'articule avec les orientations stratégiques et intègre les EPP, les obligations règlementaires. La politique qualité etsécurité définit les objectifs et les orientations stratégiques prioritaires en lien avec l'analyse des besoins etl'analyse des risques propres à la clinique (12 engagements ont été retenus dont mieux connaître l'accréditation desmédecins et ses liens avec les EPP, formaliser la stratégie de développement des EPP, organiser la gestion desrisques autour d'un dysfonctionnement organisationnel et non relevant d'une erreur individuelle...). La politiquequalité est déclinée dans un PAQSS formalisé et priorisé (plan d'actions global) qui regroupe les plans d'actions ducompte qualité (CQ).Dans le CPOM, une annexe identifie des objectifs opérationnels MQGDR à partir d'un tableau de bord qui décrit lesobjectifs opérationnels, les indicateurs de suivi, les résultats...La coordonnatrice des risques associés aux soins (IDE coordonnatrice des soins) est informée des EPR déclaréspar les médecins accrédités.La cartographie des risques a été élaborée par les pilotes de processus, la coordinatrice des risques associés auxsoins et la RAQ, attachée de direction. L'identification et la hiérarchisation des risques est établie sur la base del'analyse fréquence x gravité = criticité et niveau de maîtrise.L'élaboration du compte qualité est assurée par les pilotes de processus. Le COPIL, commission mise en place pourla certification, valide le CQ et la cartographie des risques et certifie l'exactitude des données communiquées. Deuxactions prioritaires ont été retenues : transmettre les réponses aux EI au personnel et s'assurer de la centralisationdes EPR par le service qualité. Le COPIL est composé de la directrice générale, de la présidente de la CME, despilotes de processus, de la coordinatrice des risques associés aux soins et la RAQ.La politique est validée par les différentes instances, révisée au moins annuellement et elle est présentée en CME, àtous les professionnels et aux représentants des usagers.

ORGANISATION INTERNE

La direction générale et le président de la CME pilotent le processus MQGDR. Leurs rôles et leurs fonctions sontidentifiés et formalisés sur une fiche de mission pilote de processus identique pour tous les processus.L'IDE coordinatrice des soins a été nommée coordonnatrice de la gestion des risques associés aux soins. Sesmissions et ses responsabilités sont déclinées dans le programme qualité et sécurité des soins et identifiées sur unefiche de poste. Elle agit en concertation avec les vigilants, la CDU, l'EOH, les RMM, les CREX, le responsable dumanagement de la qualité de la prise en charge médicamenteuse et la RAQ.Le COVIRIS est l'instance opérationnelle pour la mise en œuvre et le suivi du PAQSS dont les pilotes sont lacoordinatrice des risques associés aux soins et la RAQ. Il se réunit une fois par mois. Les missions du COVIRISsont identifiées : analyse et réponse aux évènements indésirable (EI), analyse les EI et les EI graves,coordonination de la cartographie des risques, suivi des plans d'actions, réalisation d'un retour d'informations sur lesactions menées. Le COVORIS intégre les directions, tous les pilotes de processus, les vigilants, la RAQ....Le pilote présente annuellement le bilan d'activité à la CME, à la direction générale et à la CDU.La gestion documentaire est informatisée sur un outil interne pour tout ce qui concerne les procédures, les comptesrendus des commissions et les résultats des évaluations..... Elle est accessible dans tous les secteurs d'activité.Dans le MAQ, une procédure de gestion des risques en matière d'identification, d'analyse, de hiérarchisation et detraitement des EI et des EIG est formalisée. Un support unique papier de signalement est mis en place pour tousles secteurs d'activité, y compris le médicament et les vigilances.La coordination entre la gestion des risques, les vigilances et la veille sanitaire est réalisée par le biais du COVIRIS.Les vigilances sont organisées, un référent a été nommé pour chacune d'entre elles. Les vigilants assurent le suivides alertes et le traitement des EI qui les concernent en lien avec le COVIRIS.Au regard des besoins et des risques identifiés, la clinique du FIEF DE GRIMOIRE s'assure de l'existence desressources humaines suffisantes (effectifs, compétences: formation gestion des procédures et certification pour ladirectrice générale, la coordinatrice des risques associés aux soins a suivi une formation "outils et méthode analysesdes EI et des EIG, la RAQ a eu des modules sur la qualité et la gestion des risques dans le cursus de son master 2droit de la santé. Des formations pour les pilotes de processus ont été réalisés en interne par la coordinatrice desrisques associés aux soins et la RAQ. La clinique du FIEF DE GRIMOIRE s'assure également des ressourcesmatérielles et documentaires (GED, procédures) suffisantes pour le bon fonctionnement de son activité.L'intégration des nouveaux arrivants est organisée. Le livret d'accueil des nouveaux arrivants est

b. Synthèse générale


formalisé. Une formation est organisée par la RAQ et la coordinatrice des risques associés aux soins sur l'hygiène,la gestion des risques et le DPI, deux fois par an. Un tutorat est organisé sur un certain nombre de jours en fonctiondu métier et du service.L'établissement pratique des transfusions. Des procédures ont été formalisées. Des formations sont organisées parl'EFS. La clinique ne dispose pas d'un dépôt de sang. L'hémovigilant est un anesthésiste de l'établissement.Les représentants des usagers sont membres de la CDU et participent aux réunions qui ont eu lieu 4 fois en 2016.Le R.U. sont au nombre de 2 titulaires. Ils font partie pour l'un de l'association "Confédération nationale des familles"et pour l'autre, arrivée en janvier 2017, de l'association "Générations mouvement". Ils sont informés sur les plaintes,les réclamations, les éloges et les demandes de dossiers des patients. Les R.U. assistent au CLIN lors du bilanannuel.Il existe une procédure de gestion des plaintes et des réclamations conforme à la réglementation. Les membres dela CDU sont informés des plaintes et des réclamations et de leur suivi. Le registre des plaintes est mis en place.Le document unique sur les risques professionnels est formalisé et actualisé. Le plan blanc a été actualisé en débutd'année 2017, il a intégré les gestions de crise (inondation, épidémie, attentat, NRBC ...).Le plan blanc est formalisé et intégrée dans la GED.Une commission des EPP, sous commission de la CME présidée par la présidente de la CME, a été mise en place.La démarche EPP est engagée prioritairement dans les secteurs à risque, dans chaque spécialité ou activité. LaCME est concertée. La présidente de la CME définit les objectifs en matière d'EPP, de patients traceurs, de RMM....Le programme annuel est présenté chaque année en CME.La gestion des interfaces est organisée pour faciliter la concertation entre les secteurs d'activité au travers desréunions de services, des commissions, notamment le COVIRIS dans lequel les pilotes représentent tous lessecteurs d'activité. Des réunions sont organisées entre les cliniques du groupe polyclinique Poitevin.

D / METTRE EN OEUVRE

MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE

Le plan d'actions qualité et gestion des risques est intégré au plan d'actions institutionnel (PAQSS). L'IDEcoordinatrice des soins et coordonnatrice des risques associés aux soins et la RAQ sont les pilotes opérationnels.Elles sensibilisent les équipes sur les risques identifiés dans leurs secteurs ou sur le processus (groupes de travailpluri professionnels, formations, informations lors des réunions de services ). Ces dernières s'assurent de laconformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues (audits , évaluations plaintes, E.I.... ) et ellesinforment les professionnels de leurs résultats en réunions de services et par le biais de la GED. Des actionscorrectives sont identifiées en cas de besoin (actualisation procédures, formations...). Les résultats sont égalementcommuniqués aux professionnels via les CR des réunions des services et des instances.

DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES

Le dispositif de gestion des EI et EI graves est opérationnel et connu des professionnels. Une procédure de gestiondes risques a posteriori et des FEI est formalisée dans le MAQ, disponible et diffusée sur la GED.Au regard des besoins, l'établissement met à disposition les ressources humaines suffisantes (effectifs,compétences : formations), matérielles dont locaux, équipements et documentaire (procédures, processus, compterendus via la GED) nécessaires à l'activité.Les professionnels interrogés connaissent la gestion documentaire, les outils et la procédure de gestion et de suivides FEI mis à leur disposition. Ils ont tous été formés au mode opératoire du signalement des EI par la coordinatricedes risques associés aux soins et la RAQ.La présidente de la CME définit les objectifs en matière d'EPP, suit le développement des démarches visant àaméliorer les pratiques professionnelles (médicales et paramédicales). Elle assure le suivi du tableau de bord desEPP. La commission EPP est garant de l'application de la politique EPP et de la mise en œuvre des actionsd'amélioration qui en découlent. La RAQ assure un soutien méthodologique.

DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE

Les services connaissent l'organisation définie et mettent en œuvre les procédures établies. Les interfaces entreservices sont opérationnelles (réunions de services, participation pluridisciplinaire dans les commissions).La cartographie des risques a été élaborée par processus et par secteur d'activité par les pilotes de processus avecles professionnels concernés et avec la coordination de la coordinatrice des risques associés aux soins et la RAQ.Le dispositif de gestion des EI et EI graves est opérationnel et connu des professionnels. Une procédure de gestiondes risques à postériori et des FEI est formalisée dans le MAQ. Le signalement des évènements indésirables estréalisé par tous les professionnels sur le support papier unique de signalement des évènements indésirables (FEI).Trois cents signalements concernant les soins ont été effectués en 2016. Le déclarant retrace les faits et note lesmesures immédiates prises. Les FEI sont dirigées vers les RAQ et


coordinatrice des risques associée aux soins et vers le COVIRIS qui analyse les FEI et fait un retour sur les actionsmenées. Selon le niveau des risques, soit l'EI est de gravité faible, il a été analysé et traité, il est donc classé pourstatistiques; soit il est de niveau considéré grave ou/et récurrent, le COVIRIS décide de porter l'analyse en CREX(méthode ALARM) ou en RMM. Le COVIRIS se réunit une fois par mois et plus si besoin, en cas d'une EIG à traiterimmédiatement.Cependant, la méthodologie de l'analyse des risques n'est pas totalement appliquée, conformément aux grilles decotation. Comme constaté lors de l'audit de processus MQGDR. Pour exemple : pour le même EI signalé 3 fois surun mois, la fréquence a été évaluée à 2 (très peu probable = vu une fois dans ma carrière), ce qui génère unecriticité faible qui ne permet pas de mettre le dysfonctionnement en exergue. Au regard des EI identifiées et desanalyses réalisées, certains EI sont sans réponse et sans action dans le tableau de synthèse (33% sans réponse et88% sans plan d'actions identifié).La commission EPP se réunit trimestriellement. Un tableau de bord permet de suivre les EPP et leur étatd'avancement.Les professionnels connaissent les procédures concernant les transfusions et respectent l'organisation prévue en lamatière. Le dossier transfusionnel est renseigné, l'information faite au patient est tracée.La procédure gestion des plaintes et des réclamations est formalisée et connue des professionnels. La CDU estorganisée, conformément à la réglementation. La CDU est informée des plaintes et de leur suivi. Le registre desplaintes est en place. Le rapport annuel de la CDU est formalisé et adressé à l'ARS.

C / EVALUER

EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS

La clinique du FIEF DE GRIMOIRE réalise régulièrement des évaluations sur la base d'outils identifiés ( tableau debord des indicateurs, tableau de bord des EPP). Des EPP sont réalisées (indicateurs nationaux, pertinence desdéclenchements aux prostaglandines, délais de prise en charge en cancérologie,.. ..). Des enquêtes de satisfactionsont menées auprès des patients, notamment sur la prise en charge de la douleur et la restauration. L'établissementanalyse les questionnaires de sortie (45% de récupération de ces derniers en moyenne sur les trois parcours).Le programme des EPP est évalué chaque année.La clinique a également réalisé des patients traceurs en chirurgie et en maternité.Des RMM et des RCP sont mis en place.

A / AGIR

MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS

Des actions d'amélioration sont mises en place suite aux résultats des évaluations et elles sont identifiées sur lePAQSS (mise à jour des procédures, formations, modification de la trame de la FEI, rappel déclaration des EPR....).La communication des résultats des évaluations et des actions d'amélioration est réalisée via les comptes rendusdes commissions, sur la GED et lors des réunions de service.Des actions de communication sont organisées au travers de la GED, des réunions de services, des staffs..... Desjournées à thème sont organisées (hygiène, octobre rose....) ainsi que la semaine sécurité.Au moment de la visite, les IQSS étaient renseignés dans un classeur situé à l'accueil. En cours de visite,l'établissement les a affichés à l'accueil de la clinique.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Gestion du risque infectieux » vise à évaluer que l'établissement a établi etmis en œuvre un programme de maîtrise du risque infectieux adapté à son activité et en cohérence avec lesobjectifs nationaux. Ainsi, les activités à haut risque infectieux, telles que la réanimation, la néonatalogie, et lesactivités des secteurs interventionnels exigent un haut niveau de prévention et de surveillance.Le bon usage des antibiotiques doit permettre d'apporter le meilleur traitement possible au patient et de limiterl'émergence de bactéries résistantes.Il repose sur un effort collectif de l'ensemble des professionnels de santé. En outre, l'hygiène des locaux est undes maillons de la chaîne de prévention des infections nosocomiales.



GESTION DU RISQUE INFECTIEUX


P / PRÉVOIR


La prévention du risque infectieux est inscrite dans la politique de la clinique du Fief de Grimoire, elle estmentionnée dans l’axe qualité-risque-évaluation du projet d’établisseent 2016-2020 (axe 3, engagement 9 : maîtriserle risque infectieux) et dans le programme qualité et sécurité des soins (chapitre 4.9 : maîtriser le risque infectieux)en accord avec les orientations nationales.L’établissement a identifié ses risques en tenant compte des différentes sources d’information, de l’analyse desévènements indésirables, la règlementation et le suivi des indicateurs issus du bilan LIN. Cela se traduit par unecartographie des risques élaborée au sein du CLIN (sous-commission de la CME) par une équipe pluriprofessionnelle, animée par l’Equipe Opérationnelle d’Hygiène (EOH). Les risques de cette cartographie ont faitl’objet d’une cotation selon la grille de la HAS et une hiérarchisation selon le niveau de maîtrise a permis deconstituer le compte qualité. Le compte qualité a été validé par le COPIL certification mis en place en septembre2016.Le programme d’action issu de la cartographie des risques et élément du programme d’action de la qualité et de lasécurité des soins (PAQSS) de l’établissement est établi, chaque action est sous la responsabilité d’une personnedésignée et fait l’objet d’un échéancier. Les actions identifiées comme prioritaires au vu de cette analyse des risquesont été inscrites au compte-qualité.


Le pilotage de l’organisation de la gestion du risque infectieux est décrit dans un organigramme. Le pilotage estassuré par l’EOH, l’équipe des correspondants d’hygiène désignés par catégorie professionnelle plutôt que parservice et le CLIN, la coordonnatrice de la GDR également infirmière hygiéniste est de fait membre de droit du CLIN.Les usagers sont impliqués dans la démarche, ils assistent au CLIN annuellement lors de la présentation du bilan del’année écoulée et du programme de l’année suivante. Le pharmacien RQPECM, membre du CLIN est référent pourl’antibiothérapie.Les rôles et les responsabilités sont identifiés, les fiches de mission des membres de l’EOH, du pilote de lacertification sur le risque infectieux et du coordonnateur des risques lié aux soins (infirmier hygiéniste de l’EOH) sontdisponibles. Des relations non formalisées sont établies avec des médecins infectiologues du CHU de Poitiers.Le bio-nettoyage des locaux est assuré en interne, la formation et le suivi sont assurés par l’EOH, en revanchel’entretien du linge est sous traitée à société de nettoyage externe par voie de convention.En matière de ressources humaine, le pilotage opérationnel est assuré par l’EOH et l’équipe des correspondantsd’hygiène désignés par catégorie professionnelle plutôt que par service. Les responsabilités, les fonctions et lesinteractions entre les responsables sont définies, notamment entre l’EOH, les référents et les instances externes etréseaux de surveillance externes (ARLIN-CCLIN). Le plan de formation comporte des formations internes àl’hygiène dans plusieurs domaines : précautions standards et complémentaires, isolements, bon usage desantiseptiques, hygiène au bloc opératoire, prise en charge de la gale, entretien et hygiène des locaux, gestion desdéchets infectieux.En matière de ressources documentaire, les procédures et modes opératoires sont élaborés et mises à jour parl’EOH en collaboration avec les professionnels, ils sont validés par le CLIN. L’EOH réalise la veille documentaire.Ces documents sont intégrés dans le GED. Cependant, la transmission de l'information en cas de portage de BMRn'est pas formalisée ainsi que l'alerte et la traçabilité en cas de réhospitalisation. En effet, la fiche de transmissionsoignant n'explicite pas le portage de BMR en cas de transfert du patient, et par ailleurs il n'y a pas de système detraçabilité et d'alerte dans le dossier papier et informatique pour les porteurs chroniques en cas de réhospitalisation.La gestion de crise intègre la notion de maîtrise du risque infectieux (épidémie, risque NRBC).Sur le plan matériel, les protocoles concernant l’hygiène des locaux prévoient les actions à mettre en place. Il est enlien avec le plan de prévention en cas de travaux pour lequel interviennent le responsable technique et l’EOH pourlimiter le risque de Légionnelle. Des prélèvements de surface sont organisés de manière régulière (calendrier) dansles zones à risque par le laboratoire de bactériologie externe agréé (convention), la surveillance de l’air et de l’eauest assurée par une entreprise extérieure intervenant également dans le cadre d’une convention.L’interface avec le laboratoire externe prestataire pour la biologie dont la bactériologie (accrédité COFRAC) estorganisée avec une implication de ses professionnels pour la réalisation des prélèvements de bilans routiniers et latransmission informatique des résultats qui se traduit par une alerte sur le dossier de soins et à l’EOH.





L’EOH et le CLIN fixent les orientations déclinées sur le terrain. Des référents hygiène par profession sont enrelation avec l’infirmière hygiéniste et sont bien identifiées.La mise en œuvre opérationnelle par la mobilisation des équipes repose sur le suivi du programme décrit dans lePAQSS, chapitre gestion du risque infectieux : actions de prévention intégrant la réaction des protocoles, actionsd’évaluation notamment les audits internes et nationaux, actions de surveillance comportant les prélèvements d’airet de surface, des actions de formation en particulier de bionettoyage et hygiène des locaux.Le plan de formation intègre celle aux nouveaux arrivants notamment sur les bonnes pratiques en hygiènehospitalière, et les précautions standards et complémentaires.Le plan d’audit est connu, piloté par l’EOH. Il est décliné sur le terrain via l’infirmière hygiéniste et les référentshygiène des secteurs.En lien avec la pharmacie, une organisation est mise en place pour promouvoir le bon usage des antibiotiques. Desrelations non formalisées sont établies avec le service d’infectiologie du CHU de Poitiers ainsi qu’avec les médecinspédiatres du même CHU pour la néonatalogie. Des outils d’aide sont à disposition : prescription informatiséedéployée dans tous les secteurs, surveillance par le pharmacien des prescriptions des antibiotiques à dispensationcontrôlée.Le service de santé au travail déploie une politique vaccinale à destination des professionnels et assure la gestiondes AES (accident d’exposition au sang).


Les cadres des services et plateaux techniques s’appuient sur l’hygiéniste et les référents pour la communication etla déclinaison du programme de gestion des risques infectieux. Ces derniers sensibilisent les professionnels à laprévention et aux mesures à suivre.Le lien est établi avec les services logistiques et techniques notamment en ce qui concerne les contrôlesréglementaires dans les secteurs concernés.La prévention des AES est organisée, le kit AES est disponible dans toutes les salles de soins. Cependant, lesprocédures de surveillance et de prévention du risque infectieux ne sont pas tous disponibles pour lesprofessionnels. En effet, la procédure AES n'était pas disponible sur la GED dans les 2 services investiguéschirurgie et maternité, et le mode opératoire accompagnant le kit AES n'était ni disponible ni affiché dans le servicede chirurgie. Suite aux remarques des experts visiteurs, la procédure a été mise sur la GED et le mode opératoire aété affiché dans les salles de soins.Les coordinatrices des soins organisent et supervisent le lien tuteur-tutoré pour les professionnels nouvellementintégrés. Ils gèrent les audits de pratique et suivent les résultats d’indicateurs et de contrôles réguliers transmis pourleur secteur (consommation de SHA, contrôles de bionettoyage, ...). Ils en présentent les résultats aux équipes afinde définir avec elles si besoin les actions d’amélioration.Les moyens pour permettre le respect des conditions d’hygiène et de prévention au quotidien sont en place (postesde lavage de mains, nombreux distributeurs de solution hydro-alcoolique à disposition des personnels et desusagers, protections adaptées, informations affichées). L’établissement a acquis des sacs collecteurs à usageunique pour les bassins, afin de maîtriser l’exposition des professionnels lors de la gestion des excrétas.Les procédures de prévention et de surveillance du risque infectieux accessibles dans la GED sont validées par laCLIN et la CME et réactualisées au besoin.En ce qui concerne les locaux, les circuits, linge (propre -sale), déchets sont organisés. Cependant, le stockageintermédiaire des déchets DASRI et DAOM n'est pas conforme. En effet, il a été constaté dans le service maternitéet en salle de naissance que le container DASRI et DAOM et le roll de linge salle étaient stockés dans le localménage non sécurisé contenant les produit d'entretien, et dans le service de chirurgie, le container DASRI et DAOMet le roll de linge étaient stockés dans un local sécurisé accédant aux toilettes du personnel. Suite aux remarques deexpert visiteurs, les produits d'entretien ont été ôtés du local et des digicodes ont été installés en maternité et ensalle de naissance. Néanmoins, la pérennité des actions correctrices mises en place n'a pas pu être vérifiée.


Lors des audits de processus et des entretiens avec les patients traceurs, il a été constaté dans l’ensemble dessecteurs que les procédures d’hygiène étaient connues et respectées (hygiène des mains, tenues professionnelles,port de gants, protections et information, traçabilité des actions de bionettoyage).Il a été aussi constaté que les précautions complémentaires étaient appliquées en cas de besoin, intégrantl’information du patient et de ses proches. La prévention des transmissions croisées est en place et appliquée avecdes prélèvements systématiques de dépistage des BMR et BHRe dans les situations à risque.La surveillance pluriprofessionnelles des ISO avec validation systématique des chirurgiens est opérationnelle, demême que la mise à jour de la procédure d’antibioprophylaxie.La prévention de la transmission des maladies à prions est organisée et suivie dans les secteurs concernés. Latraçabilité est complète dans l’établissement.Concernant la prescription des antibiotiques, les procédures sont connues et appliquées. La traçabilité de laréévaluation de l'antibiothérapie entre la 24 et 72ème heure est effective comme le montre les résultats


des 2 audits menés en 2015 et 2016.

C / EVALUER


Le programme de gestion du risque infectieux validé par le CLIN et la CME intègre la réalisation de divers audits, dusuivi des infections associées aux soins, de la surveillance de l’écologie microbienne, l’ensemble étant suivi parl’EOH.Les indicateurs nationaux du TBIN sont suivis et conformes aux attendus.L’établissement participe à différentes surveillances reconduites tous les ans (infections du site opératoire, bactériesmulti résistantes, AES). Des enquêtes de prévalence relative au bon usage des antibiotiques sont réaliséesannuellement.Tous les ans, des audits de pratiques sont réalisés : tenue professionnelle, container à aiguille, tri des déchets,enquête nationale de prévalence, prévention des infections sur sonde urinaire, hygiène des mains.Une EPP est dévolue à la maîtrise du risque infectieux, il s’agit de l’antibioprophylaxie au bloc opératoire et en sallede naissance.

A / AGIR


La clinique du Fief de Grimoire mobilise le résultat de ses indicateurs en particulier en termes d’actionsd’amélioration.Le programme annuel du CLIN déployé par l’EOH définit annuellement les actions de surveillance, de prévention, deformation, et d’évaluation. Le plan d’action est défini selon les priorités locales, et notamment en fonction desrésultats des indicateurs et de l’analyse des événements indésirables recueillis, en tenant compte des directives etrecommandations nationales. Ce plan d’action est articulé avec le PAQSS de l’établissement.Le plan d’action est présenté et validé au CLIN, à la CME et la CDU (ex CRUQPC) de manière annuelle, lesmembres de la CDU étant invités au CLIN.Les actions de communication sont en place en interne à destination des professionnels par l’intermédiaire del’infirmière hygiéniste, des coordinatrices de soins et des soignants référents. Les représentants des usagers sontinformés par le rapport du CLIN de bilan annuel des indicateursCependant l'accessibilité à la prise de connaissance du bilan LIN n'est pas assurée pour les usagers et lesprofessionnels. En effet, aucun affichage des résultats du bilan LIN n'est disponible, ni à l'entrée , ni dans lesservices, ni dans le livret d'accueil ou sur le site Internet. Seul est disponible un classeur au point info. En cours devisite après le constat des experts visiteurs, une affiche a été mise en place à l’entrée de l’établissement ainsiqu’une information sur le site Internet à l’intention des usagers.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globalevisant à garantir le respect des droits des patients, dimension essentielle de la qualité. La certification constitueainsi l'un des leviers de la mise en œuvre de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades età la qualité du système de santé qui réaffirme un certain nombre de droits fondamentaux de la personnemalade, notamment des droits relatifs au respect de l'intégrité et de la dignité de la personne et de laconfidentialité des informations la concernant. Elle souligne l'obligation de respect des libertés individuelles.



DROITS DES PATIENTS


P / PRÉVOIR


La clinique du FIEF DE GRIMOIRE a abordé la thématique droits des patients dans le projet d'établissement, auniveau de la politique MQGGDR (engagements 11 et 12) : promouvoir la bientraitance, intégrer la dimension éthiquedans le soin et garantir le respect des droits des patients, garantir les droits des patients en fin de vie et s'engagersur le respect des libertés individuelles et mesures de restriction de liberté. Ces thèmes ont été retenus à partird'une identification des besoins, du contexte et d'une analyse de risques propres à l'établissement.Sur le compte qualité, un risque prioritaire a été identifié sur la chute d'un patient. Des actions ont été définies enlien avec l'analyse du risque prioritaire.Un plan qualité institutionnel est formalisé et identifie les besoins en matière de droits des patients, notamment auniveau de la réalisation de formations sur la bientraitance, l'amélioration des informations des patients sur lesconsentements éclairés et les directives anticipées, sur le respect des libertés individuelles et les mesures derestriction de liberté, le partage de l'évaluation des bonnes pratiques avec la CDU et la CME.Les actions identifiées sur le compte qualité sont intégrées au PAQSS.La politique droits des patients, le compte qualité et le plan d'actions droits des patients ont été validés en CME eten COPIL.


La directrice générale est pilote du processus droits des patients. Ses missions sont définies sur une fiche demission pilote de processus.Au regard de ses besoins et des risques identifiés, la clinique du Fief de Grimoire prévoit les ressources humaines(effectifs, formations : bientraitance pour les trois parcours, respect des libertés individuelles, prise en charge de ladouleur.... ), matérielles (salon pour les familles en maternité et dans le service d'hospitalisation en chirurgie) etdocumentaires (procédures, protocoles, livrets d'informations, site de la clinique....) nécessaires à l'atteinte desobjectifs qu'il s'est fixés. Une charte de bientraitance a été formalisée en groupe de travail pluri disciplinaire.La gestion des interfaces et des circuits est assurée pour faciliter la concertation entre professionnels et entresecteurs d'activité (services soins, administratif, bloc opératoire, maternité, CDU, réunions des services).L'établissement travaille également avec des associations d'usagers et se réunit deux fois par an avec le comitééthique et bientraitance de la polyclinique de Poitiers.La CDU de la clinique du FIEF DE GRIMOIRE est organisée. Le règlement intérieur de la CDU est formalisé. Sacomposition est conforme à la réglementation. Les comptes rendus des réunions sont rédigés et le rapport annuelest adressé à l'ARS. La CDU de la clinique a organisé 4 réunions sur 2016. Les comptes rendus des réunions sontdiffusés sur la GED. L'information des patients sur leurs droits et les missions de la CDU est partiellement assuréeau travers du livret d'accueil des patients et du site de la clinique. Les représentants des usagers sont au nombre dedeux titulaires. Cependant, la liste nominative des membres de la CDU n'est pas affichée dans l'établissement, nisur le site internet ni intégrée au livret d'accueil comme constaté lors de l'audit de processus droits des patients.Le respect de la dignité et de l'intimité des patients est organisée, y compris lors des soins d'hygiène et dans lesconditions d'hébergement. Pour les chambres à deux lits, la clinique a mis en place des rideaux de séparation. Lepersonnel est sensibilisé à cette démarche de respect de la dignité et de l'intimité du patient par le biais desformations et des réunions de services.La clinique du FIEF DE GRIMOIRE recueille le consentement éclairé du patient pour le projet thérapeutique etcertains actes à risque (transfusions), sur support papier. Le document est classé dans le dossier du patient.Le recueil des directives anticipées est organisé. Une procédure a été rédigée, des informations ont été réaliséesauprès des professionnels et un formulaire "directives anticipées" a été formalisé afin d'expliquer la démarche auxpatients. Au dos du document, les patients peuvent renseigner sur leurs directives.



Les responsables de la clinique du FIEF DE GRIMOIRE sensibilisent les professionnels sur les risques identifiésdans leurs services ou sur le processus (ex : réunions, formations, informations, sensibilisation). La sensibilisationdes professionnels portent sur les notions de bientraitance (formations sur la bientraitance, directives anticipées,accès du patient à son dossier, prise en charge de la douleur). Des audits, des EPP et des enquêtes auprès despatients sont réalisés afin de mesurer les bonnes



pratiques des professionnels en matière de droits des patients (enquête sur la douleur, sur la restauration...). Desactions d'amélioration sont identifiés si nécessaire.


Les ressources en compétences (effectifs, assistante sociale, psychologue, diététicienne, formations : bientraitancepour les trois parcours, respect des libertés individuelles, prise en charge de la douleur...), en matériel (dont locauxet équipements) et documentaires (procédures, protocoles, guides accessibles et actualisés) sont disponibles dansles secteurs d'activité sur la GED.Le bâtiment est adapté à la prise en charge des personnes handicapées. Des locaux sont à la disposition desfamilles. Des repas et des lits sont proposés aux accompagnants ainsi qu'un salon des familles en maternité et enchirurgie.Les représentants des usagers participent aux séances de la CDU, au CLIN et sont informés des actions menéeslors de la préparation de la certification.Les procédures se rapportant aux droits des patients sont disponibles sur la GED : procédures bientraitance,restrictions de liberté, annonce dommages liés aux soins, directives anticipées.... intégrées sur une seule et mêmeprocédure nommée "procédure droits des patients".


Chaque secteur d'activité connaît l'organisation définie et met en œuvre en grande partie les protocoles etprocédures formalisés dans le cadre des droits des patients.Le respect de la confidentialité des informations relatives au patient est effective; chaque professionnel concerné parla prise en charge de ce dernier a accès au dossier patient grâce à un mot de passe qui lui est propre.La procédure promotion de la bientraitance et prévention de la maltraitance est rédigée, diffusée sur la GED, connuedes professionnels et appliquée.Les règles concernant le respect de la dignité et de l'intimité des patients lors des soins, y compris les soinsd'hygiène, et dans les conditions d'hébergement, sont connues et globalement appliquées par les professionnels.Les chambres à deux lits disposent de rideaux de séparation et la maternité ne contient que des chambresparticulières.Toutefois, le respect de la dignité et de l'intimité du patient n'est pas entièrement respecté en SSPI car le seulparavent disponible n'était pas utilisé alors qu'il y avait trois patients en même temps. L'établissement dit ne pasutiliser ce paravent pour une meilleure surveillance.L'accueil personnalisé et le soutien de l'entourage sont organisés et effectifs dans les situations qui le nécessitent(prises en charge spécifiques). Des lits et des repas sont proposés aux accompagnants et pour les familles. Dessalons sont à leur disposition en maternité et en hospitalisation.Dans le cadre du respect des libertés individuelles et de la gestion de mesures de restriction de liberté, lesprofessionnels appliquent les procédures d'isolement septique et de contention. La procédure sur la contention(intégrée à la procédure "droits des patients") définissant les prescriptions en cas de contention, avec révision deces dernières est respectée. Les patients sont informés lors de ces situations, les informations sont tracées dans ledossier patient sur la fiche d'observation médicale.Une procédure d'annonce d'un dommage lié aux soins est formalisée et diffusée dans chaque secteur d'activité. Lesprofessionnels ont été sensibilisés à cette démarche par l'IDE coordonnatrice des soins. Si la situation se présente,ils tracent l'annonce soit sur le formulaire de transmissions ciblées (nommée fiche d'observation par l'établissement),soit sur la fiche d'observation médicale. C'est le médecin qui réalise l'annonce auprès du patient ou l'IDEcoordinatrice des soins s'il s'agit d'un dommage causé par un soin.Les consentements des patients sont signés et classés dans les dossiers de ces derniers pour toutes les prises encharge médicales et pour ce qui concerne les actes à risque (transfusions....).La procédure de désignation de la personne de confiance est appliquée par les professionnels. Un support papierpersonne de confiance et un support papier directives anticipées sont remis aux patients dans le livret d'accueil. Lapersonne de confiance est renseignée, la traçabilité du recueil est réalisée au niveau du recueil de données.Concernant le recueil des directives anticipées, le formulaire est remis en maternité et est intégré au livret d'accueil.Cependant, l'information sur l'existence ou non de directives anticipées n'est pas assurée dans les autres secteurscomme constaté lors du patient traceur en chirurgie hospitalisation complète et dans le secteur de chirurgieambulatoire où l'information sur l'existence ou non de directives anticipées n'est pas recherchée. Le formulaire n'estpas remis aux patients.

C / EVALUER


La clinique du FIEF DE GRIMOIRE assure régulièrement des évaluations sur la base d'outils identifiés (tableaux debords, indicateurs, bilan CDU...). Des évaluations sont réalisées à partir des questionnaires de sortie (45% de tauxde récupération en moyenne pour les trois parcours), des enquêtes patients....Des évaluations sont réalisées sur la satisfaction des patients au niveau de leur prise en charge globale, sur lenombre des plaintes et des réclamations (8 plaintes en 2016), sur les éloges.


Une enquête spécifique sur la douleur a été organisée avec le médecin anesthésiste, médecin médiateur de laCDU.Une EPP sur la bientraitance a été réalisée.Les résultats des évaluations sont communiqués à partir des comptes rendus des réunions de services, de la CDU,lors des réunions de services.

A / AGIR


Des actions d'amélioration sont mises en œuvre en fonction des résultats des évaluations (formations dommagesliés aux soins, mise à jour procédure "droits des patients", actualisation de la charte de bientraitance). Les actionssont identifiées sur le PAQSS institutionnel. Les professionnels sont informés à partir des comptes rendus descommissions et lors des réunions de service. Le PAQSS est porté à la connaissance des professionnels sur la GED.La communication aux professionnels est réalisée sur la GED.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir



L'évaluation de cette thématique vise à promouvoir et organiser les parcours du patient en établissement desanté en ce qu'ils contribuent à améliorer la qualité de la prise en charge des patients et à améliorer l'efficiencedes soins. Le parcours de soins concerne le management de l'établissement et des secteurs d'activités qui, enétroite collaboration : - organise et prend en compte les besoins de la population aux différentes étapes (accueil, prise en charge diagnostique et thérapeutique, sortie ou transfert) de la prise en charge des maladies aiguës, des maladies chroniques, des populations spécifiques ; - structure et formalise les liens avec les acteurs extérieurs à l'établissement en développant les interfaces avec les professionnels de ville, les autres établissements de santé et les établissements médico-sociaux ; - évalue ces prises en charge.Les professionnels des secteurs d'activités grâce à un travail en équipe pluri professionnel et interdisciplinairemettent en place une démarche d'amélioration continue des prises en charge centrée sur le patient et sonentourage.



PARCOURS DU PATIENT


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


P / PRÉVOIR


Il existe une stratégie et des objectifs concernant le parcours patient en chirurgie secteur hospitalisation, en chirurgiesecteur ambulatoire et en maternité, élaborés sur la base d'une identification du contexte, des missions et desbesoins (projet d'établissement 2012 - 2017 et CPOM 2016 - 2020) et de l’analyse des risques propres àl’établissement (cartographie des risques). La politique, validée par les instances concernées, notamment la CME,est déclinée dans un plan d'actions (PAQSS), par secteur d'activité. Les principaux objectifs sont principalementaxées sur: affirmer la place de la clinique sur le territoire de la Vienne (cancérologie, pérenniser les filièreschirurgicales en pôles d'excellence, développer la chirurgie ambulatoire, obstétrique, développer l'éducationthérapeutique), anticiper les enjeux liés au vieillissement de la population et l'exposition de maladies chroniques.S'appuyer sur des technologies numériques...Une cartographie des risques a été réalisée par processus et par secteur d'activité. 4 risques prioritaires ont étéidentifiés sur le compte qualité. Des actions d'amélioration sont mises en place et identifiées sur le compte qualité.Ces dernières sont en lien avec les risques prioritaires définis par l'établissement (formations prise en charge despersonnes âgées, sensibiliser les professionnels aux bonnes pratiques d'identitovigilance....). Les actions du comptequalité sont intégrées au PAQSS institutionnel.La clinique Fief de Grimoire fait partie du groupe polyclinique qui intègre la polyclinique de Poitiers, un SSR et unHAD. Ce groupe appartient au groupe ELSAN.La clinique Fief de Grimoire fait partie du réseau de périnatalité (RPPC), du réseau de cancérologie et du réseau degériatrie.


La présidente de la CME, médecin gynécologue obstétricien, a été nommée pilote de processus du parcourspatient. Ses missions et ses responsabilités sont identifiées et formalisées sur une fiche de missions pilote deprocessus identique pour tous les pilotes. L'établissement organise la réponse à ses besoins en ressourceshumaines (effectifs et compétences : formations gestes d'urgence, DU douleur, DU acupuncture et obstétrique,règles d'administration des médicaments, allaitement maternel : accompagnement et soutien), matérielles (locauxadaptés et équipements) et documentaires (DPI, GED, logiciel anesthésiste) nécessaires à l’atteinte des objectifsqu’il s’est fixés.La gestion des interfaces et des circuits est organisée pour faciliter la concertation entre professionnels et entresecteurs d'activité en interne (bloc opératoire, services de soins, administratif....). En externe, la clinique FIEF deGrimoire participe au réseau de périnatalité (RPPC), au réseau onco Poitou Charente et au réseau de gériatrie ettravaille en lien avec un diabétologue en cas de découverte d'un diabète gestationnel. En cancérologie, l'IDEspécialisé du dispositif d'annonce oriente les patients qui le nécessitent vers des professionnels extra hospitaliers.Une coordinatrice de la filière cancérologie, cadre de santé, a été désignée au sein du groupe polyclinique dePoitiers afin de coordonner un parcours de soins, de santé et de vie, personnalisé avec tous les professionnels etles structures concernés par les prises en charge des patients.Les urgences vitales sont organisées. Une procédure est formalisée (protocole en cas d'accident cardio respiratoirequi identifie un numéro unique d'appel vers les anesthésistes). Un numéro d'appel unique dirigé vers lesanesthésistes est identifié sur la procédure et les chariots d'urgence. Des formations sont organisées pour tous lessoignants (AFGSU). Un chariot d'urgence est prévu dans chaque secteur d'activité ainsi qu'un défibrillateur. Lechariot est sécurisé et contrôlé mensuellement.Les appels de la veille et du lendemain sont organisés en ambulatoire.Les procédures et aux protocoles relatifs au parcours du patient sont intégrés dans la gestion documentaireélectronique (GED). Des postes informatiques situés dans tous les services sont prévus en nombre suffisant pouraccéder à cette GED.Une charte d'identitovigilance complète le dispositif. Cependant, la fiabilisation de l’identification n’est pas respectéeà toutes les étapes de la prise en charge. En effet, le dossier informatisé en maternité ne comporte pas dans la zonede recueil des données d’entrée de champ permettant de tracer le contrôle de la pose du bracelet d’identification. Orlors des patients traceurs, il a été constaté lors du patient traceur en néonatologie que la maman ne portait pas sonbracelet et a déclaré ne pas se souvenir d’en avoir eu un et lors du patient traceur en maternité, la traçabilité du portn’était ni tracée dans le dossier informatisé, ni dans le dossier papier.L'intégration des nouveaux arrivants est organisée (livret d'accueil, formations hygiène, DPI, qualité / GDR ettutorat).La clinique Fief de Grimoire a positionné une référente Materniteam, organisation créée par le groupe ELSAN, afinde coordonner le parcours de la femme enceinte à partir de sa première échographie jusqu'après l'accouchement,au premier mois du bébé.





Le pilote de processus est secondée par l'IDE coordinatrice des soins. Elles sensibilisent les professionnels sur lesrisques identifiés dans leurs secteurs et mettent en place des actions propres à leur service, en lien avec le planqualité institutionnel. Les pilotes de processus et l'IDE coordinatrice s'assurent de la conformité des pratiques parrapport aux dispositions prévues (évaluations, audits....) et informent les professionnels de leurs résultats. Desactions correctives sont identifiées en cas de besoin (sensibilisation, formations, élaboration ou révision deprocédures...).Les nouveaux arrivants reçoivent un livret d'accueil salariés, ont une formation sur l'hygiène, la qualité / GDR et leDPI. Leur tutorat est organisé un certain nombre de jours en fonction du métier et des besoins.


Les ressources en compétences (effectifs, formations prévues sont réalisées), matérielles (locaux et équipements)et documentation (GED accessible et actualisée, DPI) sont disponibles dans tous les secteurs d'activité.La continuité de la prise en charge des patients est assurée. Un tableau de gardes et des astreintes de praticiensest affiché dans tous les services pour l'activité de chirurgie. Dans le cadre des urgences obstétricales etgynécologiques, un roulement de gardes et des astreintes est organisée concomitamment 24h/ 24h pour lesgynécologues, obstétriciens et les anesthésistes, avec une garde sur place pour les gynécologues obstétriciens. Lessages - femmes sont présentes au bloc obstétrical et en maternité 24h / 24h. Dans le service néonatal, lespuéricultrices et les auxiliaires de puériculture sont présentes en permanence. Si besoin, le service néonatal deniveau 2 organise les transferts vers une structure adaptée niveau 3. Il en est de même pour les mamans.Le dossier patient informatisé (DPI) facilite la coordination et la continuité des soins. Chaque professionnel concernépar la prise en charge du patient a accès au DPI via un mot de passe qui lui est propre. Une information initiale etcontinue est délivrée à tous les professionnels impliqués dans le parcours patient par l'infirmière coordinatrice dessoins.


Le parcours du patient prend en compte les différentes étapes de la prise en charge du patient : préadmission,admission, entrée dans le service de soins, évaluation initiale, évaluation continue au cours du séjour, sortie dupatient. Il y a un protocole parcours patient en unité de chirurgie ambulatoire, en maternité, en chirurgie et enambulatoire parcours fast track.Chaque secteur d'activité connaît l'organisation définie par le pilote de processus et met en œuvre les procédures etprotocoles établis pour le fonctionnement et la prise en charge du patient.La prise en charge du patient établie en fonction d'une évaluation initiale de son état de santé et de l'ensemble deses besoins, est réalisée lors de son entrée, voire en amont lors des consultations médicales. Le projet personnaliséde soins est organisé et intégre le bénéfice - risque. Il est défini avec le patient dès sa consultation, lors de sonentrée avec les soignants et tout au long de son séjour jusqu'à sa sortie, organisée, notamment à partir de projetsspécifiques (programme PRADO en maternité, TRAJECTOIRE lors d'une perspective d'hospitalisation en SSR dansle secteur de chirurgie).La clinique FIEF DE GRIMOIRE est en cours d'une demande d'autorisation d'un programme d'éducationthérapeutique pluri pathologies. Elle réalise cependant des actions d'éducation du patient à la santé sur la nutritionou autres domaines et a mis en place des ateliers massages "bébé", informations sur les péridurales par unanesthésiste, l'allaitement. L'offre de programmes d'éducation thérapeutique au sein du territoire de santé régionalest proposée aux patients à partir d'une liste (information sur l'allaitement maternel, diabète gestationnel enpartenariat avec une diététicienne, accompagnement des parents dans la prise en charge des bébés prématurés ouhypotrophes, en cancérologie). Les professionnels utilisent cette liste pour orienter les patients concernés.Une procédure "prise en charge d'un patient présentant un risque suicidaire" est formalisée et diffusée dans tous lessecteurs d'activité. Un état des lieux des situations à risque a été réalisée sur la procédure. Une cible permet decocher l'évaluation du risque suicidaire sur les recueils de données IDE en chirurgie.L'organisation de la prise en charge des personnes appartenant à une population spécifique est assurée pour lespersonnes âgées, les personnes handicapées, les nouveaux nés, les personnes démunies. Une procédureregroupant toutes les prises en charge est formalisée.Un chariot d'urgence et un défibrillateur sont installés dans chaque service, vérifiés régulièrement.Le secteur ambulatoire a mis en place l'appel de la veille et l'appel du lendemain.La permanence des soins est organisée, un tableau des gardes et des astreintes des praticiens est diffusé danstoutes les unités de soins. Les gardes et astreintes des professionnels de maternité et gynécologie sontopérationnelles.Des réunions de services pluri professionnelles et /ou pluri disciplinaires sont organisées dans toutes les unités desoins. Des commissions permettent également d'échanger entre les services (commission des urgences, du bloc,commission ambulatoire). Des RCP en cancérologie sont réalisées avec tous les praticiens concernés, toutes lessemaines au sein du CHU de Poitiers.


Le dépistage et le suivi des troubles nutritionnels sont tracés dans le dossier patient. Un travail a été réalisé avecl'appui du CLAN (pesée systématique à l'entrée, révision des régimes, traçabilité des besoins...).La sortie du patient est organisée, fixée par le médecin. Des documents sont remis aux patients : ordonnance desortie, RDV ultérieurs, bulletin de sortie intégrant l'aptitude à la rue pour le secteur ambulatoire, compte renduopératoire et lettre de liaison. L'organisation des sorties est réalisée en amont selon les prises en charge soit parexemple par l'IDE coordinatrice pour les patients qui vont en SSR (utilise l'outil TRAJECTOIRE), soit par la cadre desanté, coordinatrice de cancérologie, qui prépare la sortie avec tous les professionnels d'aval concernés (HAD ouautres) et en maternité, avec l'appui de la référente Materniteam.

C / EVALUER


Les évaluations et le suivi des actions se font à partir d'outils identifiés (tableaux de bord EPP, indicateursnationaux, bilans d'activité, audits). Des EPP sont réalisés, notamment sur les chutes, la prise en charge del'allaitement maternel, le dossier patient, les délais de prise en charge en cancérologie, la conformité des chariotsd'urgence...Des RCP en cancérologie sont organisées toutes les semaines.Des RMM et des CREX ont été réalisées en anesthésie, obstétrique et pédiatrie, chirurgie.Des patients traceurs ont été également mis en place en chirurgie et en maternité.Les résultats sont communiqués aux professionnels par le biais de la GED, par le biais des comptes rendus et desréunions de service.

A / AGIR


Des actions d’amélioration sont mises en œuvre selon le résultat des évaluations (complétude des élémentsobligatoires de la lettre de liaison (sortie) et lettre remise à J0, ajustement du cartogramme, mise à jour desprocédures, prise en compte des troubles nutritionnels, prenant en compte leur DMS qui est égale à 2,5 jours). Cesactions d'amélioration sont intégrées et articulées avec le plan d'actions institutionnel.La communication des résultats des évaluations et des actions est réalisée sur la GED et lors des réunions deservice.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Dossier patient » vise à évaluer que l'établissement a défini une organisationqui garantit que le dossier, outil central de partage des informations, assure la coordination des soins. Comptetenu de la multiplicité des intervenants autour du dossier du patient et de la complexité qui en résulte, uneidentification des risques inhérents à son utilisation doit contribuer à lui assurer sa fonction d’élément clé de laqualité et de la sécurité des soins dans le cadre de prises en charge pluri professionnelles et pluridisciplinaires.Ces approches se doivent d'intégrer l'accessibilité du patient à son dossier en référence à la réglementation envigueur.



DOSSIER PATIENT


P / PRÉVOIR


La clinique du Fief de Grimoire a défini sa stratégie et ses objectifs concernant le dossier médical qui pour l’instantcoexiste sur support papier et informatique.Cette stratégie en accord avec les orientations du CPOM 2012-2017 est résumée dans l’engagement 10 du projetd’établissement 2016 – 2020 et au chapitre 4-10 du programme qualité : déployer l’informatisation du dossier patientdans une approche transversale, sécuritaire et de qualité des soins et dans le respect de la politiqued’identitovigilance. Les orientations stratégiques portent également sur l’atteinte des objectifs « hôpital numérique »en matière d’interopérabilité des logiciels de prise en charge et sur le renforcement de la sécurisation.Une politique du dossier patient datant de 13/02/2017 décrit dans une procédure le circuit, la tenue et les conditionsd’accessibilité du dossier médical.Pour le choix qu'elle a effectué, la clinique du Fief de Grimoire a mobilisé des données telles que les résultats de lacertification V 2010 (réserve sur la référence 14, levée en 2014), les résultats des indicateurs IQSS sur la tenue dudossier patient, des EPP et des audits menés sur la thématique du dossier patient.Les risques du processus sont identifiés et sont cohérents avec la coexistence observée de supports papier etinformatique constituant le dossier patient. Une cartographie des risques décrit 3 grandes classes de risques :risques associés aux soins (erreur de procédure, d’identité, ou risques liés au patient), risques environnementaux ettechniques et risques professionnels. Les risques ont été côtés selon l’échelle de la HAS. Les priorités ont étédéfinies par un groupe « dossier patient » chargé de l’élaboration du compte qualité et validé par le COPILcertification. Cependant, il n'existe pas de lien entre la cartographie des risques et les risques retenus dans lecompte qualité. En effet, les 2 risques identifiés dans le compte qualité : défaut de transmission des informationsentre les différents logiciels coexistant dans l’établissement et défaut de traçabilité des actions d’amélioration auxindicateurs qualité et sécurité des soins n’apparaissent pas dans la cartographie des risques. Au cours de la visite,suite au remarques des experts, une version corrigée de la cartographie des risques a été remise aux expertsvisiteurs, intégrant les 2 risques.Les actions relatives au dossier patient sont intégrés dans le programme d'actions validé par les instances avecl’objectif poursuivi, l’action définie, le pilote de l’action et l’échéance prévisionnelle de réalisation ainsi que lesmodalités de suivi de la démarche. Cependant, il existe un défaut de lien entre les risques et les actions dans lecompte qualité. En effet, en regard des 2 risques identifiés dans le compte qualité, aucun plan d’action n’a été reliéau second risque.


Le pilotage stratégique du dossier patient est assuré par le médecin DIM en lien avec la responsable desadmissions, la responsable qualité et le coordonnateur du bloc opératoire.L'organisation du pilotage interne du processus est établie et garantie par le fonctionnement du groupe « dossierpatient », et de la cellule d’identitovigilance qui est opérationnelle.Le pilote du dossier patient, le référent CNIL, le chef de projet du dossier patient, le responsable des archivesmédicales et l’identitovigilant sont identifiés. Le pilotage du processus d’accès du patient à son dossier est assurépar la responsable des admissions et le secrétariat du DIM. Leurs fiches de mission sont établies.Des effectifs sont dédiés à la gestion du dossier patient (informatique, gestion du projet, accès du patient à sondossier, identitovigilance).La formation des utilisateurs, intégrant les nouveaux arrivants, est prévue et se renouvelle à chaque évolution dulogiciel.Le service informatique gère les habilitations et les droits d’accès au dossier (lecture et/ou écriture) par profil demétier en lien avec le service des ressources humaines.Il existe une charte d’utilisation des ressources informatiques pour l'accès et l'usage du système d'information dansle respect de la confidentialité des données.La gestion documentaire nécessaire à l’organisation du processus dossier patient est établie.Les procédures dégradées d’accès au dossier patient en cas de rupture du système informatique sont formaliséesainsi que le plan de reprise d’activité. Un guide de gestion et de tenue du dossier patient informatisé et papier estintégré dans la gestion documentaire. Les conditions d’accès au dossier par les patients sont formalisées.Le dossier du patient est partiellement informatisé et se compose d’un support unique papier dans la mesure oùtoutes les données informatiques sont imprimées afin d'intégrer le dossier papier qui est classé par séjour et archivéen 4 phases successives dans les secrétariats médicaux, au DIM puis aux archives de la clinique et après 4 ansdans des archives externalisées.L'admission sous X en maternité est prévue et organisée.Les équipements informatiques nécessaires à l'utilisation du dossier du patient sont déployés dans les



unités et font l’objet d’un plan de maintenance suivi. Leur programme de renouvellement est établi.Le livret d'accueil apporte à l'usager toutes les informations utiles sur la confidentialité des données et l'accès audossier médical ; ce dernier est organisé.La gestion des interfaces est organisée pour faciliter la concertation entre les professionnels et les servicescliniques, médico-techniques (examens de laboratoire, délivrance pharmaceutique), logistiques (linge, restauration)et administratifs (service des admissions).L'archivage du dossier est organisé.



Les objectifs et plans d'action opérationnels propres aux secteurs sont établis en déclinaison de la démarcheinstitutionnelle. Ils sont définis par les pôles d'activité au sein desquels une cellule de gestion des risques estinstituée. Le pilote du dossier patient, les coordonnateurs des soins, la responsable qualité sensibilisent lesprofessionnels sur les différents aspects de la gestion du dossier patient papier et informatisé.Les informations sur les objectifs du dossier patient, ses évolutions et l’évaluation de sa tenue sont notammentfournies lors des réunions de service, des transmissions.Elles sont également présentes sur la base documentaire accessible par tous les agents sur l'intranet qualité.Des actions correctives sont identifiées dès lors que des résultats d’évaluation sont estimés insuffisants ou enévolution négative dans le service.


Les ressources humaines, en compétences et en effectifs, sont adaptées aux besoins de l'établissement (formationsà l’utilisation des logiciels et applications du dossier patient, formations identitovigilance).La formation à l’utilisation du dossier patient est assurée auprès des personnels médicaux, des personnels nonmédicaux, des nouveaux arrivants et des personnels remplaçants, intégrant les nouveaux arrivants, est prévue et serenouvelle à chaque évolution du logiciel. La formation à l’identitovigilance est réalisée auprès du personnel duservice des admissions et auprès des personnels habilités à effectuer des créations de dossier. Les personnelsbénéficient également de formation aux transmissions ciblées.Une formation à la création du dossier est dispensée auprès des personnels concernés.Une astreinte informatique est assurée.Les ressources documentaires sont disponibles sur la gestion documentaire informatisée présente sur l'intranetqualité :-Une procédure intitulée politique du dossier précise le circuit du dossier, les règles de tenue du dossier etd’archivage ainsi que les conditions d’accès au dossier par les patients-Une procédure portant sur la politique d’identitovigilance précise la gestion des identités-Un guide d’utilisation de la partie administrative du logiciel du DPILa documentation est connue des professionnelsToute nouvelle procédure ou mode opératoire fait l’objet d’une communication par le service qualité etl'encadrement de proximité.Les matériels informatiques d'accès au dossier patient sont fonctionnels et déployés dans tous les services pourêtre aisément accessibles. Ils font l'objet d'une maintenance adaptée. Les locaux serveur centralisés où se réalisentquotidiennement les sauvegardes du dossier patient sont sécurisés et climatisés. Seuls les personnels techniques etinformatiques y ont accès. Les alarmes dont ils sont équipés sont centralisées sur le standard de l'établissementLes locaux d'archivage du dossier du patient sont conformes et sécurisés, l’alarme incendie est centralisée en sallede naissance, seul service ouvert 24h/24. Le local est sécurisé et la clé du local est localisée dans 2 endroitsspécifiques.


Le dossier patient est créé soit par le service des admissions pour les hospitalisations programmées soit par lessecrétariats des consultations. Les règles relatives à l’identitovigilance sont respectées.Le contenu du dossier du patient répond à l’organisation fixée par l’établissement et aux procédures formaliséespour sa création, sa tenue, son archivage.Tout retrait de dossier au service des archives est tracé par un bon spécifique et un logiciel permet la localisationd'un dossier recherché au sein de l'établissement.Le contenu du dossier papier reprend les observations médicales, les résultats de biologie, les résultats d'examensd'imagerie et autres examens spécifiques ainsi que les différents éléments du dossier de soins. Les documentsinformatisés notamment le plan de soins est imprimé comme sauvegarde journellement et versé au dossier papier.Les divers éléments du dossier sont identifiés. Les données informatisées sont imprimées et classés dans le dossierpapier archivé.Les éléments constitutifs des étapes de la prise en charge du patient, en interne comme en externe, sont tracésdans le dossier patient. La communication du dossier entre l'ensemble des professionnels


impliqués dans la prise en charge et avec les correspondants externes est assurée lors des prises en chargeambulatoire, elle est en amélioration mais perfectible dans les autres secteurs de soins.Les interfaces entre les différents services cliniques, médico-techniques, techniques, logistiques et administratifssont opérationnelles.Une sauvegarde est effectuée en miroir dans deux salles serveurs séparées géographiquement.Les délais moyens d'envoi des dossiers aux patients sont conformes à la réglementation pour les dossiers de moinsde 5 ans et pour ceux de plus de 5 ans.

C / EVALUER


L’évaluation est pilotée par le pilote du processus du dossier patient.Les demandes d'accès du patient à son dossier sont suivies dans un tableau de bord et les délais réglementairesd’envoi du dossier sont respectés. Ces éléments alimentent le rapport de la CDU et sont transmis annuellement auxusagers.L’établissement participe aux campagnes de recueil des indicateurs IQSS.Plusieurs audits concernant des éléments du dossier administratif ou de soins ont été menés en 2016-2017notamment : la fiabilité de l’identité patient, la traçabilité de la personne de confiance, la qualité du dossier patientnotamment sur les attendus en chirurgie ambulatoire, la traçabilité des éléments du partogramme et du dossierd’accouchement, de la traçabilité et du remplissage de la lettre de liaison.2 EPP sont en lien avec le dossier patient : l’informatisation du partogramme et l’informatisation du bloc opératoireLa feuille de déclaration des événements indésirables (FEI) est utilisée pour les dysfonctionnements liés à la tenuedu dossier patient et à l’identitovigilance. Elles sont analysées en COVIRIS.La clinique du Fief de Grimoire a par ailleurs établi un état des lieux de l’interopérabilité de ses logiciels et de leurinterfaçage dans le cadre de son dispositif de déploiement de son dossier informatisé et de son entrée dans leprocessus hôpital numérique dont il suit les indicateurs.

A / AGIR


Il existe des actions d’amélioration organisées et structurées au niveau institutionnel.Elles portent essentiellement autour de la finalisation de l’informatisation du dossier notamment en salle denaissance et de l’interopérabilité des différents logiciels.Les actions correctives définies sont articulées avec le programme d'actions institutionnel.La communication des résultats et des actions est réalisée, en interne comme en externe, notamment auprès desprofessionnels et des usagers (Instances, commission des usagers) et passe par différents supports : mise àdisposition des indicateurs IQSS, réunions de service, rapport annuel de la CDU, réunion de la CME et desinstances.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer de la mise en place et du suivi par l'établissement d'unepolitique / programme d'amélioration de la sécurité et de la qualité de la prise en charge médicamenteuse visantla lutte contre la iatrogénie médicamenteuse, la pertinence et la continuité des traitements médicamenteux, parune approche concertée et pluridisciplinaire.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT


P / PRÉVOIR


La politique du management de la prise en charge médicamenteuse est déclinée dans le projet d'établissement2016-2020 validé en CME en novembre 2016 et en CA en mai 2017 (axe 3 : promouvoir le management de laqualité, de la gestion des risques et de la sécurité des soins, engagement 6 : poursuivre le sécurisation de la priseen charge médicamenteuse, engagement décliné en 16 axes prioritaires). Elle intègre les spécificités de la prise encharge du sujet âgé et tient compte du contexte et des missions de l'établissement.Cette stratégie, validée par les instances concernées, est déclinée dans un programme d’action formalisé et priorisé.Cependant, l'identification des risques est partiellement formalisée. Une première cartographie des risques a étéprésentée aux experts visiteurs lors de l'audit de processus. Celle-ci n'intégrait pas l'identification des risques a prioriet était alimentée uniquement par les déclarations d'événements indésirables selon les 4 pilotes rencontrés. Pourautant, un certain nombre de procédures existantes témoignent d'une prise en compte de certains risques a priori.Suite aux remarques des experts visiteurs, la cartographie présentée a été complétée par la formalisation de 8risques a priori concernant les médicaments à risques, le bloc opératoire et les populations spécifiques.


L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus. Un manuel qualité décrit l'ensemble duprocessus ainsi que les rôles et responsabilités des différents acteurs (direction, CME et COMEDIMS, RSMQ,pharmacien, médecins). Le processus est piloté par le pharmacien de l'établissement. Ce dernier dispose d'unefiche de mission en tant que pilote du processus.Au regard de ses missions et des risques identifiés, l'établissement organise la réponse à ses besoins enressources humaines, matérielles et documentaires nécessaires à l’atteinte des objectifs qu’il s’est fixés.Un COMEDIMS est opérationnel et se réunit régulièrement. Ses missions sont décrites dans un règlement intérieur.Un document "circuit du médicament" décrit l'organisation, les modalités pratiques et les responsabilités sur lesdifférentes étapes du circuit (prescription, dispensation, administration, gestion des dotations dans les secteurs,surveillance thérapeutique et signalement).La gestion des interfaces et des circuits est organisée formellement pour faciliter la concertation entreprofessionnels et entre secteurs d'activité.La prise en charge médicamenteuse est informatisée sur l'ensemble du processus (prescription, dispensation,administration, ordonnances de sortie). Un protocole "actions systématiques quotidiennes et conduite à tenir en casde panne informatique" décrit le mode dégradé en cas de panne informatique.Des aides à la prescription et à l'administration sont disponibles.Les règles de prescription sont validées.La formation des nouveaux arrivants intégrant la sécurisation de la prise en charge médicamenteuse est prévue.Des actions de sensibilisation et formation au risque d'erreur médicamenteuse sont organisées régulièrement.La gestion des traitements personnels est organisée.Les médicaments à risques sont identifiés et leur gestion sécurisée.De nombreuses procédures encadrent le processus sur toutes les étapes, comme par exemple : gestion destraitements personnels, prescription, administration, préparation des injectables, gestion des médicaments àrisques, gestion des traitements de sortie, dispensation, ....La préparation d'un cytostatique utilisé en cas de grossesse extra utérine est encadrée par une procédure quirespecte les bonnes pratiques.



Des objectifs et plans d'action opérationnels propres aux secteurs sont établis en déclinaison de la démarcheinstitutionnelle comme par exemple, la mise à jour de la procédure de gestion des traitements personnels enchirurgie et maternité, la création d'un protocole de prise en charge des patients diabétiques en ambulatoire...Le pharmacien sensibilise les professionnels sur les risques identifiés dans leur secteur ou sur le processus.Des actions d'évaluation sont menées (EPP antibioprophylaxie, audit chariot d'urgence...).Les professionnels déclarent les erreurs médicamenteuses via le système institutionnel (une dizaine par an depuis2015). Les fiches de signalement d'événements indésirables sont examinées de façon



mensuelle en COVIRIS. En fonction de leur récurrence et/ou gravité, un CREX ou une RMM sont déclenchés pouranalyse des causes. Au jour de la visite, aucune FEI n'avait donné lieu à un CREX ou RMM par absence de gravitéou récurrence.L'IDE coordinatrice s'assure de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues et informe lesprofessionnels de leurs résultats.Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin (dysfonctionnements, baisse des résultats ou indicateurs,etc.).


Les ressources en compétences (effectifs adaptés, formations réalisées), matériel (dont locaux et équipements) sontdisponibles dans les secteurs.Les professionnels sont formés. Des ordinateurs sont à disposition dans les secteurs et permettent l'enregistrementde la traçabilité en temps réel. La documentation est accessible. Les locaux sont conformes et permettent laréalisation de l'activité. Les chariots de distribution sont sécurisés. Dans les unités de soins, les armoires àpharmacie sont fermées et situées dans les salles de soins elles même sécurisées par digicode.Cependant, la documentation n'est pas totalement accessible. Lors de l'audit de processus, le protocole "actionssystématiques quotidiennes et conduite à tenir en cas de panne informatique" décrivant le mode dégradé en cas depanne informatique n'était pas implémenté dans la GED, ni disponible sous forme papier dans les services. De cefait, les IDE interrogées lors de l'audit de processus ne connaissent pas la conduite à tenir en cas de panneinformatique, ni où trouver les sauvegardes PDF.


Le secteur connaît l’organisation définie et met en oeuvre les protocoles et procédures établis pour lefonctionnement et la prise en charge du patient.La continuité du traitement médicamenteux est assurée de l'entrée à la sortie.La permanence pharmaceutique est organisée via une dotation urgente située dans la salle de soins dans unearmoire verrouillée située au bloc obstétrical. Une procédure décrit la conduite à tenir en cas de non disponibilité dumédicaments prescrit.L'accès à la PUI est réservé aux personnes habilitées conformément à la réglementation.Les traitements personnels sont retirés dès l'entrée et stockés dans la salle de soins ou dans les chariots sécurisés.Ils sont rendus au patient à sa sortie.L'analyse pharmaceutique est réalisée pour la totalité des patients et traitements.Les circuits sont respectés et les interfaces entre secteurs sont opérationnels.La dispensation est nominative et préparée en pharmacie pour la durée du séjour.Le transport est sécurisé et réalisé par les IDE ou la préparatrice sauf pour les stupéfiants. Le transport de cesderniers est assuré par le pharmacien.La chaîne du froid est respectée. Les températures des réfrigérateurs sont contrôlées quotidiennement.L'introduction de nouveaux traitements est associée à une information délivrée par les IDE sur leur bon usage. Enmaternité, dans chaque chambre, une affiche explique l'utilisation des antalgiques, des médicaments spécifiques àl'allaitement... Via le livret d'accueil, une plaquette d'information "mes médicaments lors de mon hospitalisation" estremise à chaque patient.La traçabilité des actions et activités réalisées est assurée. Le dossier informatisé sert de support unique à laprescription/administration. L'administration des médicaments est tracée en temps réel exclusivement par des IDEdans le dossier patient informatisé en regard de la prescription. Les non-administration sont tracées.Dans les secteurs, le rangement dans les armoires de stockage est en grande partie respecté. Le rangement desmédicaments à risques respectent la procédure. Les armoires sont fermées. Les médicaments sont identifiablesjusqu'à l'administration.Cependant, lors de l'audit de processus en maternité, la présence d'un médicament non identifiable a été constatéedans l'armoire de dotation. En néonatologie, l'ensemble des médicaments sont conservés dans le même tiroir quelleque soit la forme galénique. Se côtoyaient donc des médicaments injectables, des médicaments buvables et usageexterne.Suite aux observations des experts visiteurs, l'établissement a modifié les pratiques :- le médicament non identifiable a été détruit en maternité- le rangement des médicaments a été modifié et respecte les séparations entre forme galénique.Néanmoins, la pérennité de cette nouvelle organisation n'a pas pu être vérifiée.De plus, les bonnes pratiques de préparation des médicaments ne sont pas toujours appliquées. En effet, lors del'audit de processus, il a constaté la présence de 2 seringues de Syntocinon non identifiées préparées à l’avance etstockées au réfrigérateur de la salle de soins de la salle de naissance. Ce dysfonctionnement a immédiatement étépris en compte par le pharmacien qui en a avisé le personnel du bloc obstétrical par note d'information et a modifiéla cartographie des risques de l'établissement en ajoutant ce risque ainsi que dans le compte qualité. Néanmoins, lapérennité de cette nouvelle organisation n'a pas pu être vérifiée pendant la visite.


C / EVALUER


L’établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en oeuvre sur la base d'outils identifiés(indicateurs, tableaux de bord, bilan d’activité, etc.). L'établissement suit les indicateurs du CBUM, IQSS. Des EPPet audits ciblés (audits, chariots d'urgence, prescriptions des personnes âgées, EPP antibioprophylaxie) complètentle dispositif.Le recueil des erreurs médicamenteuses est effectué via le dispositif de signalement institutionnel des événementsindésirables. Les fiches de signalement d'événements indésirables sont examinées de façon mensuelle enCOVIRIS. En fonction de leur récurrence et/ou gravité, un CREX ou une RMM sont déclenchés pour analyse descauses. Au jour de la visite, aucun EI n'avait donné lieu à un CREX ou RMM par absence de gravité ou récurrence.

A / AGIR


Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnelcomme par exemple la mise en place des procédures, la création de documents à destination des nouveauxembauchés (comme par exemple la procédure de surveillance d'une chirurgie gynécologique), l'identification desmédicaments à risques, la création de l'affiche d'information en maternité...Des supports et modalités de diffusion sont établis via l'affichage dans les service, le COMEDIMS, le dossierpartagé.La communication des résultats et actions est réalisée, en interne comme en externe, notamment, desprofessionnels et des usagers via la CRU et le livret d'accueil.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques au bloc opératoire afin de garantir lasécurité des patients lors de la phase péri-opératoire. L'établissement doit montrer que sa démarche n'est pasliée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événements indésirables, une situation decrise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité et des risques et intégrée au projetmanagérial.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOCOPÉRATOIRE


P / PRÉVOIR


Le bloc opératoire est composé de 5 salles (dont une réservée à l’obstétrique). Y sont réalisés des actes degynécologie, chirurgie esthétique, plastique et reconstructrice, chirurgie de la main, chirurgie ophtalmologique,chirurgie orthopédique (membre supérieur), stomatologie et obstétrique. La salle de surveillance postinterventionnelle comportent 6 postes équipés.Cette stratégie, validée par les instances concernées, est déclinée dans un programme d’action formalisé et priorisé.La stratégie concernant le bloc opératoire est inscrite dans la politique de la clinique du Fief de Grimoire. Elle estmentionnée dans l’axe qualité-risque-évaluation du projet d’établissement 2016-2020 (axe 3, engagement 7 :Sécuriser les prises en charge identifiées comme « à risque majeur » par la HAS (bloc opératoire, secteurnaissance) et dans le programme qualité et sécurité des soins (chapitre 4.7)).Les risques du processus sont identifiés et sont cohérents avec l'activité. Ils tiennent compte des différentes sourcesd’information, de l’analyse des évènements indésirables, la réglementation et le suivi des indicateurs. Ils sontrecensés au sein d'une cartographie réactualisée pour intégrer les risques a priori liés à l'arrivée de nouvellesdisciplines chirurgicales (orthopédie entre autre).Les risques de cette cartographie ont fait l’objet d’une cotation selon la grille de la HAS et une hiérarchisation selonle niveau de maîtrise a permis de constituer le compte qualité. Le compte qualité a été validé par le COPILcertification mis en place en septembre 2016.Le programme d’actions issu de la cartographie des risques et élément du programme d’action de la qualité et de lasécurité des soins (PAQSS) de l’établissement est établi, chaque action est sous la responsabilité d’une personnedésignée et fait l’objet d’un échéancier. Les actions identifiées comme prioritaires au vu de cette analyse des risquesont été inscrites au compte-qualité.


L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus. Le directeur opérationnel de la clinique est encharge du pilotage du processus. Les rôles et responsabilités sont identifiés et formalisés dans les fiches de postedes professionnels. Son rôle et ses responsabilités sont identifiés et formalisés dans une lettre de mission.Au regard de ses missions et des risques identifiés, l'établissement organise la réponse à ses besoins enressources humaines, matérielles et documentaires nécessaires à l’atteinte des objectifs qu’il s’est fixés.L'organisation du processus est décrite dans une charte de bloc. Celle-ci décrit entre autre les instances de pilotage,le rôle du conseil de bloc, le rôle du chef de bloc, les différents circuits (circuits ambulatoires et conventionnels,circuit rapide, circuit du personnel, circuit du matériel...), les horaires, les vacations, la programmation, la gestion desurgences y compris des césariennes, la permanence des soins, la formation des nouveaux arrivants, la gestion desrisques, les mesures d'hygiène, les mesures d'efficience, le suivi d'indicateurs, etc...La gestion documentaire est organisée ainsi que la gestion du matériel y compris la maintenance préventive etcurative.Les plannings des différents personnels sont en place pour s'assurer de l'adéquation avec l'activité.L'informatisation du bloc opératoire est complète : programmation, ouverture et fermeture des salles, déroulementdes interventions (check-list HAS, fiche d'écologie, déroulement de l'anesthésie, enregistrement des DMI, bionettoyage...), suivi et sortie de SSPI.La gestion des interfaces et des circuits est organisée formellement pour faciliter la concertation entreprofessionnels et entre secteurs d'activité principalement par l'intermédiaire du dossier informatisé.



La mobilisation des équipes est effective. Des objectifs et plans d'action opérationnels propres aux secteurs sontétablis en déclinaison de la démarche institutionnelle comme par exemple des actions spécifiques relatives àl'identitovigilance, au circuit du médicament...La responsable du bloc, assistée par le président du conseil de bloc pour la partie médicale, s'assure de laconformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues et informent les professionnels de leurs résultats.Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin (dysfonctionnements, baisse des résultats ou indicateurs,etc.) comme par exemple la repose de bracelet d'identification ou une EPP sur la douleur en SSPI.




Les ressources en compétences (effectifs, formation), matériel (dont locaux et équipements) et documentation(accessible et actualisée) sont disponibles dans les secteurs.Les personnels suivent régulièrement des formations (prévention des infections nosocomiales au bloc,identitovigilance, prise en charge de la douleur, formation en SSPI...). La planification des personnels est respectéeen nombre et en compétence. Les IADE sont salariés par les médecins anesthésistes. L’effectif IADE et médecinsanesthésiste est conforme et permet la réalisation de l’activité. Un médecin anesthésiste est disponible à toutmoment au bloc ou en SSPI.Les locaux et équipements sont conformes. Leur maintenance est assurée régulièrement. Les produits de santé(médicaments, produits sanguins) sont disponibles en temps utile.La gestion documentaire est accessible sur tous les ordinateurs. En parallèle, des fiches de préparationd’intervention sont accessibles dans toutes les salles de bloc en cas de panne informatique. Les professionnelsrencontrés connaissent et utilisent la documentation en place.


Le secteur connaît l’organisation définie et met en œuvre les protocoles et procédures établis pour lefonctionnement et la prise en charge du patient.L’organisation décrite dans la charte de bloc est mise en œuvre.Le conseil de bloc se réunit au minimum 4 fois par an et assure les missions prévues par la charte de bloc(formalisation de projet, suivi d’indicateurs, réaffectation de vacation, suivi des EI…).Le processus de programmation décrit dans la charte de bloc est mis en application. Le programme opératoire de lasemaine est validé par la responsable de bloc et le médecin anesthésiste présent au bloc. Il est disponible via ledossier informatisé. Une vérification de la disponibilité de certains matériels limités en nombre est réalisée lors decette validation. Les urgences sont prises en compte.La régulation quotidienne de l’activité est assurée par la responsable de bloc.La check-list HAS est mise en œuvre. Les 3 temps sont respectés ainsi que les vérifications croisées. Sonremplissage est réalisé en temps réel.La traçabilité des DMI est assurée.Les vérifications réalisées pour l’ouverture et la fermeture des salles sont tracées en temps réel sur le logiciel debloc tant pour la partie chirurgie que pour la partie anesthésie.Les contrôles environnementaux sont réalisés régulièrement.La traçabilité du bio nettoyage est réalisée en temps réel.Les circuits sont respectés et les interfaces entre secteurs sont opérationnelles.

C / EVALUER


L’établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sur la base d'outils identifiés(indicateurs, tableaux de bord, bilan d’activité, etc.). De nombreux indicateurs de pilotage aussi bien quantitatifs quequalitatifs sont en place (taux d'occupation, nombre d'interventions, nombre d'EI) et centralisés dans un tableau debord examiné lors de chaque conseil de bloc.Le signalement d'EI est opérationnel. La déclaration est effectué via le dispositif intitutionnel. L'analyse est faite enlien avec le COVIRIS.La clinique a participé à un benchmarking régional concernant les blocs opératoires.

A / AGIR


Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnelcomme par exemple l'informatisation complète du processus, la mise en place de la check-list "césarienne" ou larepose du bracelet.Des supports et modalités de diffusion sont établis via le conseil de bloc et les réunions de service.La communication des résultats et actions est réalisée, en interne comme en externe, notamment, auprès desprofessionnels et des usagers.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Management de la prise en charge du patient dans les secteurs à risque »vise à évaluer que l'établissement a identifié ses activités à risque afin de développer une démarche demanagement de la qualité et de gestion des risques visant un rapport optimum bénéfice/risque pour le patient :les dispositions organisationnelles et techniques en lien avec la prise en charge du patient sont définies et misesen place, incluant les vérifications à effectuer au sein de l'équipe pluridisciplinaire concernée, lors de laréalisation des actes critiques, conformément à la réglementation et aux référentiels reconnus.La présente procédure de certification concerne cinq activités à risque : la radiothérapie, la médecine nucléaire,l'endoscopie, le secteur de naissance et la radiologie interventionnelle.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN SALLE DENAISSANCE


P / PRÉVOIR


La maternité du Fief de Grimoire est une maternité de type 2a dont les missions sont définies en lien avec le réseaupérinatal Poitou -Charentes. Il existe une stratégie et des objectifs, élaborés sur la base d'une identification ducontexte, des missions et de l’analyse des risques propres à l’établissement. L’amélioration de la qualité et de lasécurité de la prise en charge des patientes aux urgences obstétricales (engagement 8) est un des 12 engagementsinscrit au projet d’établissement.L’identification des risques a été réalisée de façon participative en utilisant les données issues des EI, d’unecartographie des risques a priori et en s’appuyant sur un manuel qualité créé en juin 2016 et mis à jour en mars2017, décrivant l’ensemble de la prise en charge en secteur de naissance.Le secteur a procédé à une hiérarchisation des risques, établi un programme d’actions préventives et priorisées. Leprogramme de la thématique est intégré au PAQSS institutionnel. Cette stratégie, en cohérence avec lesrecommandations de SFGO, a été validée par le COPIL certification qui a retenu deux risques prioritaires pour lecompte qualité.


L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus. Il s’agit d’un binôme associant la coordinatricedes soins dans le secteur et l’un des médecins gynéco-obstétricien. Lors de la rencontre étaient également présentsun pédiatre et une puéricultrice ainsi que la responsable qualité.Le rôle des pilotes est formalisé dans une lettre de mission générique. Par ailleurs, seules les rôles etresponsabilités des sages-femmes coordinatrices sont décrits dans une fiche de poste. Par ailleurs, un comité debloc obstétrical vient d’être mis en place.Au regard de ses missions et des risques identifiés, l'établissement organise la réponse à ses besoins enressources nécessaires à l’atteinte des objectifs qu’il s’est fixés :- Humaines : les effectifs sont suffisants pour l’activité.- Matérielles : une salle de césarienne est dédiée au bloc opératoire situé sur le même étage et proche. Le nombrede salles de naissance, de pré-travail, de consultation d'urgence, de salle de réanimation à la naissance sontcohérents avec l'activité. Le secteur dispose de matériel permettant l’accouchement dans différentes positions.L’unité de néonatalogie est contiguë au secteur de naissance. La gestion du matériel et des locaux est organisée ycompris la maintenance curative et préventive.- Documentaires : les protocoles et procédures notamment de prise en charge en salle de naissance sont intégrésdans la gestion documentaire et actuellement remis à jour de façon participative.La gestion des interfaces et des circuits est organisée avec les services médico-techniques et le secteurd'hospitalisation. Les effectifs en salle de naissance et en hospitalisation maternité en nombre sont suffisants pourfaciliter la concertation entre professionnels et entre secteurs d'activité.Des formations sont régulièrement prévues au plan de formation (pour 2017 : réanimation avancée néonatale,allaitement, suivi échographique de la grossesse).La clinique membre du réseau périnatal depuis 2008 a également établi des coopération avec les sages-femmeslibérales du territoire de la Vienne et la PMI pour améliorer le lien ville –hôpital, participe au dispositif PRADO de laCPAM et a organisé les transferts post natal et in utéro vers le CHU de Poitiers maternité de niveau 3 à travers 2protocoles validés par le réseau.



La mobilisation des équipes est réelle et se traduit à travers le manuel qualité. Le projet de naissance est effectifavec la consultation Materniteam permettant de jalonner toute la grossesse en accompagnant les futurs parents. Lamise en œuvre de staffs hebdomadaires depuis mars 2017 permet essentiellement de prévoir les situationsd’accouchement compliqués à venir. Une RMM sur l’hémorragie du post-partum a été l’occasion d’une séance desimulation à l’utilisation du ballonnet de Backri. Les objectifs et plans d'action opérationnels propres au secteur sontétablis en cohérence avec la démarche institutionnelle.Les responsables sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés dans leur secteur ou sur le processus, enparticulier sur les deux risques retenus dans le compte qualité.Les responsables s'assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues et informent lesprofessionnels de leurs résultats. Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin (dysfonctionnements,baisse des résultats ou indicateurs, etc.).


Les ressources en compétences (effectifs, formation) sont disponibles dans les secteurs.La continuité de la prise en charge des parturientes et des nouveau-nés est assurée par l’équipe



composée de gynécologues-obstétriciens de garde sur place, d’anesthésistes et de pédiatres d’astreinte, d’ungynécologue chirurgien en doublure de gynécologues –obstétricien non chirurgien, et de l’équipe soignante (sages-femmes, puéricultrices, auxiliaires de puériculture et ASH dédiés). Le planning hebdomadaire est diffusé, il estélaboré à l’année. Les nouveaux embauchés sont formés dès leur arrivée notamment sur l’hygiène, la gestion desrisques et la prescription médicamenteuses informatisées et tutorés pendant les premières gardes. Le plan deformation intégre également des formations spécifiques au secteur de salle de naissance. Les formations prévuesen 2016 ont été réalisées ( Utilisation des ballonnets d'hémostase, Acupuncture et obstétrique (DIU), Participationde 2 SF aux journées nationales des SF, 1 Diplôme d'Auxiliaire Puericultrice).Les ressources en matériel (dont locaux et équipements) sont disponibles dans les secteurs. Le matériel dontl'obsolescence approche est renouvelé. Le bionettoyage est organisé. L’organisation logistique de commande desdispositifs médicaux, la pré désinfection avant transfert à la stérilisation de la polyclinique de Poitiers est organisée.Les ressources en documentation (accessible et actualisée) sont disponibles sur la GED. Leur mise à jour estorganisée de façon participative. Concernant l’accès aux dossiers papier, la clef des archives intermédiaires situéesen consultation de gynéco-obstétrique est disponible dans le secteur de naissance pour pouvoir récupérer lesdossiers en cas d’entrée en urgence hors heures ouvrables.


Le secteur et les professionnels rencontrées (médecins, sages-femmes, auxiliaires de puériculture, aide-soignante)connaissent l’organisation définie et mettent en œuvre l'organisation définie pour le fonctionnement et les protocolesétablis pour la prise en charge du patient.Les circuits sont respectés et les interfaces avec le bloc opératoire lors des césariennes sont opérationnelles ainsique ceux avec l’EFS, le laboratoire, la radiologie. La sage-femme est chargée d'aider à l'installation de la patiente enparticulier la nuit et en cas de césarienne code rouge en attendant l'arrivée de l'IBODE d'astreinte. La check-list dubloc obstétrical est connue et tracée.Les entretiens sont organisés. Les tenues lors des accouchements sont conformes aux préconisations de l’EOH.La traçabilité des actions et activités réalisées est assurée incluant les vérifications effectuées (acte, matériel,nettoyage/ désinfection, maintenance, contrôle). Les actes sont tracés sur un partogramme en coursd’informatisation, tous les autres éléments du dossier hormis la prescription de la rachianalgésie sont informatisés.La température des réfrigérateurs est relevée et tracée. Le suivi du chariot d’urgence est également tracé, le kithémorragie du post-partum est disponible et visible.

C / EVALUER


Le secteur de naissance participe à l’évaluation de son activité :- par le suivi d'indicateurs clinique en obstétrique et néonatalogie nationaux IQSS, ces derniers sont conformes auxattendus.- par le suivi d'indicateurs spécifiques au secteur de naissance : nombre d’accouchements, taux de césariennesprogrammées et en cours de travail, taux de voies basses instrumentales, qualité du partogramme.Un tableau récapitulatif synthétise l’ensemble des résultats d’indicateurs.Les déclarations d’évènements indésirables sont analysées par les équipes et les RMM permettent d’analyser les EIgraves, ces dernières ont été restructurées récemment.Le secteur suit 4 évaluations de pratiques professionnelles : la pertinence des césariennes, la prise en charge deshémorragies du post-partum, le dossier patient en obstétrique et le staff d’obstétrique.Plusieurs gynéco-obstétriciens sont engagés dans une démarche d’accréditation.

A / AGIR


Les actions d’amélioration sont mises en oeuvre et sont intégrées et articulées avec le programme d'actionsinstitutionnel. Ce plan d’action porte notamment sur les 2 risques identifiés comme prioritaire du compte qualité,concernant l’identification de la mère et de l’enfant lors de l’arrivée en urgence pour l’accouchement et l’améliorationde la prise en charge des hémorragies du post-partum.Les modalités de diffusion sont établies. La diffusion a lieu lors des réunions de service et lors des transmissions parl'encadrement aux professionnels paramédicaux.Les relations avec les usagers sur les actions d’amélioration sont assurées dans les différents lieux d’accueilnotamment Materniteam et à travers des documents spécifiques notamment le livret d’accueil dédié à la maternité.


rapport de certification clinique du fief de grimoire

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