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CENTRE DE LUTTE CONTRELE CANCER ANTOINE

LACASSAGNE33, avenue de valombrose

06189 NiceOCTOBRE 2016

RAPPORT DE CERTIFICATION

SOMMAIRE

INTRODUCTION 2

21. LES OBJECTIFS DE LA CERTIFICATION

22. LA CERTIFICATION V2014

33. LES NIVEAUX DE CERTIFICATION

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT 4

41. LEXIQUE DES TERMES UTILISÉS

52. LES FICHES PAR THÉMATIQUE

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT 6

DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 8

81. DÉCISION DE CERTIFICATION

82. AVIS PRONONCÉS SUR LES THÉMATIQUES

83. BILAN DES CONTRÔLES DE SÉCURITÉ SANITAIRE

84. PARTICIPATION AU RECUEIL DES INDICATEURS GÉNÉRALISÉS PAR LA HAUTE AUTORITÉDE SANTÉ

85. SUIVI DE LA DÉCISION

PROGRAMME DE VISITE 9

91. LISTE DES THÉMATIQUES INVESTIGUÉES

92. LISTE DES ÉVALUATIONS RÉALISÉES PAR LA MÉTHODE DU PATIENT-TRACEUR

PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE 11

12MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES

17GESTION DU RISQUE INFECTIEUX

22DROITS DES PATIENTS

28PARCOURS DU PATIENT

34DOSSIER PATIENT

38MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT

42MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOC OPÉRATOIRE

47MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN RADIOTHÉRAPIE

52MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN MÉDECINE NUCLÉAIRE

57MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN IMAGERIE INTERVENTIONNELLE

62MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN ENDOSCOPIE

66GESTION DU SYSTÈME D'INFORMATION

CENTRE DE LUTTE CONTRE LE CANCER ANTOINE LACASSAGNE / 060000528 / octobre 2016 1

INTRODUCTION

1. Les objectifs de la certification

La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soinsdispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment deleur organisation interne et de la satisfaction des patients.

Il s'agit d'une procédure obligatoire qui intervient périodiquement tous les 4 ans.

La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriserl'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluerl'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité del'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.

Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel decertification publié sur son site internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à ladate de la visite.

Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, lacertification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantesde la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, ledispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur lefonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement dechaque secteur d'activité.

2. La certification V2014

Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santénécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processustransversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.

Avec la V2014, la certification évalue : - l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ; - les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).

Ce double regard permet à la certification de s'adapter aux diverses situations des établissements et offre à cesderniers un diagnostic régulier favorisant l'actualisation des plans d'actions d'amélioration, tant sur les apectsmanagériaux que sur les aspects opérationnels.

Pour la V2014, la HAS a choisi une approche par thématique. Une liste de thématiques a été établie qui fait lacorrespondance avec les critères du Manuel de certification.

2 CENTRE DE LUTTE CONTRE LE CANCER ANTOINE LACASSAGNE / 060000528 / octobre 2016

Pour chaque établissement, la Haute Autorité de santé établit un programme de visite comprenant :

1. Des audits sur : • des thématiques communes à tous les établissements de santé ; • des thématiques spécifiques à l'établissement définies par la HAS après analyse du compte qualité de l'établissement, du document d'interface HAS-établissement-Tutelles et de toute autre information dont elle a eu connaissance.

• et, par exception, sur des thématiques supplémentaires ajoutées en visite dans le cas où undysfonctionnement est observé sur une thématique non inscrite au programme initial de visite.

2. Des investigations selon la méthode du patient-traceur : cette dernière permet d'évaluer la prise en compte descritères de la certification dans le registre de la prise en charge réelle d'un patient.

Le présent rapport rend compte de l'évaluation réalisée par les experts-visiteurs sur l'existence d'un système depilotage de l'établissement pour ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises encharge dans chacun des secteurs d'activité (avec une obligation de résultat sur des critères jugés prioritaires - lesPEP) ainsi que sur la maturité des démarches qualité risques, en particulier leur déploiement au plus près deséquipes et de la prise en charge des patients.

Etabli après une phase contradictoire avec l'établissement, le rapport de certification est transmis à l'autorité detutelle. Il est rendu public.

3. Les niveaux de certification

Sur chaque thématique investiguée en visite, la Haute Autorité de santé peut prononcer : - des recommandations d'amélioration, - des obligations d'amélioration, - des réserves.

Les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves traduisent le niveau de maturitéde chaque thématique évaluée c'est-à-dire la capacité de l'établissement à maitriser les risques identifiés, àatteindre les objectifs de la thématique et à fonctionner selon un dispositif d'amélioration continue. La maturité dechaque thématique est fondée sur les conformités et écarts identifiés au cours de la visite de certification, pourchaque sous-étape du « PDCA » ; l'ensemble répondant à la définition d'un niveau de maturité objectivé dans unegrille de maturité établie par la HAS.

Dans certaines situations, les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réservespeuvent traduire l'existence d'une situation à risque pour les personnes non maitrisée par l'établissement.

Au final, la HAS décide, les niveaux de certification suivants :

- une décision de certification (A),

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs recommandations d'amélioration (B) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs obligations d'amélioration (C) (et d'éventuelles recommandations d'amélioration) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de non-certification (E).

La HAS peut également décider de surseoir à statuer pour la certification (D) en raison de réserves sur lesthématiques investiguées en visite, ou d'un avis défavorable à l'exploitation des locaux rendu par la commission quien est chargée dans chaque département.

3CENTRE DE LUTTE CONTRE LE CANCER ANTOINE LACASSAGNE / 060000528 / octobre 2016

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT

1. Lexique des termes utilisés

Audit de processus :Sigle AP

Méthode qui consiste à évaluer le management, l'organisation et la mise en œuvre effectived'un processus (une des thématiques V2014) afin de mesurer sa conformité aux exigences etsa capacité à atteindre les objectifs.Mené selon la logique du « PDCA », l'audit de processus analyse les contributionsrespectives des responsables du processus et des acteurs de terrain, la manière dont lemanagement mobilise les équipes opérationnelles, mais également la capacité des équipesopérationnelles à rétroagir sur les pilotes du processus.

Conformité Satisfaction à une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.

EcartNon satisfaction d'une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.Chaque écart est étayé d'une preuve et de sa source.

Elémentd'investigationobligatoire

Elément-clé d'une thématique nécessitant une investigation obligatoire par l'expert-visiteur etune mention systématique dans le rapport qu'il s'agisse d'une conformité ou d'un écart.

Maturité

Traduction, pour chacune des sous-étapes du PDCA des thématiques investiguées, duniveau atteint par l'établissement dans la maîtrise de la définition et de la structuration de sonorganisation, de la mise en œuvre opérationnelle et de la conduite des actions d'évaluation etd'amélioration. On distingue 5 niveaux de maturité : fonctionnement non défini, de base,défini, maîtrisé, optimisé.

Méthode PDCASigle P / D / C / A

Sigle représentant la Roue de Deming ou le cycle d'amélioration continue de la qualité : - P = Plan : prévoir - D = Do : réaliser - C = Check : évaluer - A = Act : agir ou réagir

Objectifs etprogramme de visite

Les objectifs de visite, établis en amont de la visite par la HAS, consistent à contextualiser lesaudits sur des thématiques communes à tous les établissements, motiver le choix des auditssur des thématiques spécifiques à l'établissement (1 à 3 audits) et définir les investigationsselon la méthode du patient-traceur.Cela se traduit, pour chaque établissement, par l'élaboration d'un programme de visite.

Patient traceur :Sigle PT

Méthode d'évaluation rétrospective qui consiste, à partir d'un séjour d'un patient hospitalisé, àévaluer les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa priseen charge.

PreuveJustification de l'écart, c'est-à-dire ce qui a été observé ou entendu au travers des différentsentretiens, visites terrain ou patient traceur.

Qualification desécarts

Niveau de criticité de l'écart identifié et conformité en synthèse collective. Il existe en 3niveaux de qualification : - Point sensible : o Ecart qui n'entraîne pas de risque direct pour le patient ou les professionnels. o Ou, écart qui n'entraîne pas de risque de rupture de système (par exemple, par manque d'antériorité, de structuration et/ou d'appropriation). - Non-conformité : o Ecart entraînant un risque direct pour le patient ou les professionnels o Ou, écart indiquant une rupture du système. - Non-conformité majeure : o Ecart indiquant des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients ou des professionnels de manière grave et immédiate et pour lequel il n'existe aucune mesure appropriée de récupération ou d'atténuation o Ou, absence ou défaillance totale du management d'une activité sur une thématique donnée.

Référentiel applicable Exigences du manuel de certification, incluant la réglementation et les éléments issus duprocessus décisionnel de la HAS.


2. Les fiches par thématique

Chaque fiche est constituée de deux parties :

2.1 La caractérisation générale qui précise la problématique de la thématique. Cette partie, élaborée par la HAS, est identique pour tous les établissements de santé.

2.2 Les résultats de l'établissement :

a. Une représentation graphique permet à l'établissement de visualiser son niveau de maturité à partir des colorations obtenues et d'évaluer sa marge de progrès.

b. Une synthèse générale sur le niveau de maîtrise de la thématique. Rédigée selon les étapes du PDCA, elle présente les conformités et les écarts observés lors de l'audit processus et intègre le cas échéant, les constats des évaluations par patient-traceur.

c. Un tableau des écarts qui recense l’ensemble des écarts relevés, tels qu'énoncés dans la synthèse. Chaque écart y est qualifié et rattaché au référentiel applicable. Non publié, ce tableau n'est à disposition que de l'établissement qui peut ainsi savoir précisément, ce qui doit être amélioré.


CENTRE DE LUTTE CONTRE LE CANCER ANTOINE LACASSAGNE

33, avenue de valombrose

06189 Nice

Adresse

Statut Privé

Centre de Lutte contre le Cancer

Type de structure FINESS Nom de l'établissement Adresse

GCS de moyensINSTITUT UNIVERSITAIRE DELA FACE ET DU COU (IUFC)

31, avenue de valombrose06103 NICE

Entité juridique 060780962CENTRE DE LUTTE CONTRE

LE CANCER ANTOINELACASSAGNE

33, avenue de valombrose06189 Nice

Etablissement de santé 060000528CENTRE DE LUTTE CONTRE

LE CANCER ANTOINELACASSAGNE

33, avenue de valombrose06189 Nice

Liste des établissements rattachés à cette démarche

Type de prise encharge

Activités Nombre de litsd'hospitalisation

Nombre de placesd'hospitalisation

partielle

Nombre de places dechirurgie ambulatoire

MCO Chirurgie 45 / 5

MCO Médecine 80 46 /

Activités

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT

Type d'établissement

Département / région ALPES-MARITIMES / PACA

Secteur fa isan t l ' ob je t d 'unereconnaissance externe de la qualité

Réorganisation de l'offre de soins

Coopération avec d'autresétablissements

- GCS de moyen "Institut Universitaire de la face et du Cou"(IUFC) avec leCHU de NICE

Regroupement / Fusion


Arrêt et fermeture d'activité - Laboratoires de Biologie depuis le 7 Octobre 2013

Création d'activités nouvelles oureconversions


DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

1. Décision de certification

- la certification de l'établissement (A).

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de santé décide :

2. Avis prononcés sur les thématiques

3. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises parl'établissement et sont publiées au sein du présent rapport. Elles ont été visées par l'Agence Régionale de Santé.

4. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de santé

La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de santé est effective.

5. Suivi de la décision

La Haute Autorité de santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche de management de la qualité et desrisques.Le prochain compte qualité sera transmis à la Haute Autorité de santé 24 mois après le précédent compte qualité.


PROGRAMME DE VISITE

La Haute Autorité de santé a défini des objectifs de visite, établis sous forme d'une liste de thématiques àauditer et de patients-traceur à réaliser.

Seuls les audits de processus inscrits dans les objectifs de visite font l'objet du présent rapport.

Dans le cas où un dysfonctionnement est observé en cours de visite sur une thématique non inscrite auprogramme de visite, les experts-visiteurs peuvent conduire des investigations supplémentaires et ajoutercette thématique au programme.

1. Liste des thématiques investiguées

MANAGEMENTManagement de la qualité et des risques

Gestion du risque infectieux

PRISE EN CHARGEDroits des patients

Parcours du patient

Dossier patient

Management de la prise en charge médicamenteuse du patient

Management de la prise en charge du patient au bloc opératoire

Management de la prise en charge du patient en radiothérapie

Management de la prise en charge du patient en médecine nucléaire

Management de la prise en charge du patient en imagerie interventionnelle

Management de la prise en charge du patient en endoscopie

FONCTIONS SUPPORTSGestion du système d'information

2. Liste des évaluations réalisées par la méthode du patient-traceur

PT PopulationSecteurs

d'activité /services

Pathologie Mode d'entrée Type deparcours PEC

1 ChirurgieSénologie /Gynécologie

Mammectomiepour récidive

Programmée Hospitalisationconventionnelle

MCOFemme

2 Chirurgie ORL Glossectomie Programmée Avec endoscopie MCOF

3 HDJ Oncologie Cancer du sein Programmée HDJ MCOF

4 MédecineCarcinologique

2ème autogreffesur myélome

Programmée Hospitalisationconventionnelle

MCOF


PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE


P

Prévoir

Définition de la stratégie

Organisation interne

D

Mettre en oeuvre

Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle

Disponibilité des ressources

Description de la mise en œuvre effective

C

Evaluer

Evaluation du fonctionnement du processus

A

Agir

Mise en place des actions d'amélioration et communication sur lesrésultats

Non défini

Fonctionnement de base

Défini

Maitrisé

Optimisé

1. Caractérisation générale

L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques. L'établissement doit montrer que sadémarche n'est pas liée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événementsindésirables, une situation de crise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité etdes risques et intégrée au projet managérial. De plus, cette démarche globale doit intégrer la préparation auxsituations sanitaires exceptionnelles dans le cadre du plan blanc.

2. Résultats de l'établissement

a. Représentation graphique

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES


P / PRÉVOIR

DÉFINITION DE LA STRATÉGIE

La politique qualité et gestion des risques du Centre Antoine Lacassagne (CAL) est inscrite dans les orientationsstratégiques de l’établissement en cohérence avec le Projet Médico-Scientifique (PMS), le projet de soins, dusystème d’information, le plan directeur et celui de la communication.La politique a été établie et réajustée à partir du contexte réglementaire notamment sur les spécificités del’établissement, soit le Plan Cancer 3 et l’arrêté fixant les obligations d’assurance de la qualité en radiothérapie.Cette politique intégrée dans le Projet d’établissement est déclinée en 3 axes- Offrir au patient une prise en charge personnalisée de qualité sécurisée,- Renforcer la sécurité des patients et des professionnels,- Faire des obligations réglementaires qualité / risques des leviers d’évolution.Validée en Commission Médicale le 15/12/2014 et en CA le 17/12/2014, la déclinaison de la politique a été réviséeen 2015 et juin 2016. Cette déclinaison qualité / risques 2014/2019 formalisée permet de préciser la politique qualitérisques en rapport avec les activités de l’établissement.L’établissement dispose d’un programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins (PAQSS) et detableaux de bord avec les indicateurs d’activité, de ressources et de qualité adaptés à la conduite du Projetd’établissement. Ce PAQSS prend en compte l’ensemble des éléments attendus, validé et connu. Le PAQSS estunique, formalisé, révisé trimestriellement et disponible sur l’intranet. Il réunit, par thématiques, tous les plansd’action qualité risques de l’établissement déclinés pour ceux qui le nécessitent au niveau des secteurs d’activités.Le PAQSS précise pour chaque action les objectifs, actions, pilote, ressources, échéances et modalité de suivi(indicateurs de résultat de performance, mesures d'impact) pour vérifier l'atteinte de l'objectif et l’état de l'action.Les actions sont priorisées selon une méthode définies : criticité / niveau de maitrise. Le PAQSS est suivi depuisplusieurs années avec un suivi des plans d’actions dans un support unique. Le Plan d’actions du compte qualité estrégulièrement mis à jour.Le PAQSS est présenté annuellement aux instances dont la CRUQPC.La politique définie et le programme d’actions élaborés à partir du profil de risques de l’établissement tiennentcompte du GCS Institut Universitaire Face et Cou (IUFC).Les risques inscrits au compte qualité ont été hiérarchisés selon la matrice de criticité HAS.Par ailleurs, une politique Evaluation des Pratiques Professionnelles (EPP) est également définie dans ladéclinaison qualité/risques de l’établissement. Ses objectifs sont déterminés et déclinés en plan d’actions. Cettepolitique vise à améliorer les EPP déjà existantes : RCP, RMM, staff qualité, EPP thématiques, mais aussi àdévelopper de nouvelles démarches (RCP moléculaire, oncogénétique, ETP, etc.).La politique qualité et gestion des risques est diffusée dans l’intranet (Kaliweb), par le journal interne del’établissement (C’est A Lire) et présentée aux instances et au cours d’assemblées générales.

ORGANISATION INTERNE

L’organisation de la gestion des risques permet le déploiement de cette politique pour l’ensemble des secteursd’activité en tenant compte de leur spécificité.Le CAL a diffusé son organigramme de la qualité et gestion des risques. Celui-ci est placé sous l’égide de laConférence Médicale (CM) qui a désigné un référent risques / certification. Le COPIL définit la politique mise enœuvre par la Direction Qualité.Au sein de l’établissement, le pilotage de la démarche d’amélioration de la qualité et de la sécurité de la prise encharge est défini. Il est assuré par le Comité de coordination des vigilances sanitaires et de la gestion des risques(COVIRIS), en étroite coordination avec le Directeur Général de l’établissement et la CM.Le COVIRIS coordonné par la responsable qualité regroupe les différents vigilants. Ce COVIRIS coordonne lesprojets et les activités relatifs aux différentes vigilances sanitaires et risques spécifiques à l’établissement. Il définit leprogramme d’actions, valide la cohérence de la démarche qualité et les indicateurs associés. Il contrôle l’atteintedes objectifs fixés et impulse une dynamique de réseaux entre les différentes responsables des vigilances sanitaireset référents risques. Le COVIRIS joue un rôle moteur dans l’articulation des groupes institutionnels, il dispose d’unevision globale de la démarche sur le Centre. Les travaux du COVIRIS sont nourris par ses différents groupes detravail et contribuent à la mise à jour du PAQSS. Il rend compte à la Direction Générale de l’ensemble des risques etdes mesures correctives envisagées et informe les Directions fonctionnelles.Le Directeur Qualité diplômé est également le coordonnateur de la gestion des risques de l’établissement. Sesmissions sont définies dans sa fiche de poste ainsi que le temps dédié à cette fonction.Des actions d’information et de formation auprès de tous les acteurs du Centre sont réalisées.En relais vers des secteurs spécifiques (radiothérapie, imagerie, laboratoires, direction de la recherche) desresponsables opérationnels qualité sont détachés. Sur les autres pôles, les cadres sont également en

b. Synthèse générale


mission de référents qualité et disposent de fiches de postes.Un comité de pilotage Certification V2014 a été mobilisé rassemblant le comité de Direction élargi, le Praticien dédiéà la certification (fiche de mission) et le représentant des Usagers. Dans ce cadre, des groupes certification V2014issus des groupes institutionnels ont été désignés par le Directeur Général avec lettre de mission pour les pilotes etcopilotes.Des règlements intérieurs existent pour la commission qualité / risques, le COVIRIS, CLIN, CLUD, CRUQPC et lasous-commission EPP. Des chartes de fonctionnement sont établies pour la cellule d’identitovigilance et le blocopératoire.Les personnels bénéficient de formation à la démarche qualité au travers d’un parcours formation professionnel.Ces formations sont inscrites au plan de formation institutionnel.Les ressources documentaires sont disponibles sur la GED informatique et toutes les procédures qualité sontaccessibles à tous les personnels.La direction qualité accompagne les professionnels dans les démarches (planification des RMM et CREX avecparticipation de l’équipe qualité, participation des qualiticiens aux réunions d'EPP et aux groupes institutionnels(CLUD, CLAN, CLIN, commission hôtelière).La direction qualité est également associée au développement d’Hôpital Numérique et au suivi des indicateursconcernés.Les interfaces sont établies avec les vigilants et référents risques membres du COVIRIS et l'ensemble des acteursressources, permettant l'articulation cohérente des missions et compétences. Le coordonnateur de la gestion desrisques est membre du Comité de direction et participe aux réunions de la CM. En regard, on note la présence de 2praticiens en commission qualité/ risques. Les cadres, médecins de pôle, qualiticiens sont présents au staff qualitéainsi qu’un RU.Il existe un contrat interface entre la Direction Qualité/Risques et le Pôle Laboratoires.En externe, le Directeur Qualité est membre du Comité Stratégique Qualité/ Gestion des Risques UNICANCER etles membres de la cellule d’identitovigilance Participent aux réunions du groupe GRIVES (Groupe identitovigilancede l’ARS PACA.Enfin, la participation des RU est effective au CA, au sein de la commission hôtelière, des groupes de travail et desstaffs qualité.

D / METTRE EN OEUVRE

MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE

Les responsables opérationnels qualité et les cadres de santé référents qualité relaient la démarche qualité au seindes secteurs d’activité. La stratégie déployée concourt à sensibiliser et à impliquer les professionnels dans lesdémarches qualité et sécurité des soins.La préparation et le suivi des démarches de certification et autres démarches qualité sont réalisés en collaborationavec les professionnels des pôles concernés (HAS, JACIE, COFRAC, CRB…).Toutes les catégories de professionnels de l’établissement ont été mobilisées dans l’élaboration du compte qualité.Les groupes thématiques du compte qualité sont composés de professionnels médicaux et non médicaux deterrains et d’experts issus des groupes institutionnels. Des sessions d’information ont été organisées. Unsuperviseur méthodologique a été affecté à chaque groupe afin d'aider les pilotes, copilotes et leur groupe à réaliserl'identification des risques, l’élaboration des plans d’actions et leur suivi.Les RU sont présents dans plusieurs groupes compte qualité (Droits des patients, parcours patient, dossier patient,circuit du médicament, prise en charge de la douleur et fin de vie, gestion du risque infectieux).La déclinaison opérationnelle structurée du programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins esteffective. Les professionnels sont sensibilisés par l'encadrement qui s'assure de la conformité des pratiques. Lesrésultats des audits et indicateurs sont diffusés aux professionnels lors des réunions de service, des réunions deCM, des staffs qualité. Un affichage est assuré dans les service et tous les personnels ont accès à la baseinformatisée de la gestion documentaire qualité. Des actions correctives sont mises en œuvre avec la participationdes professionnels lorsque les résultats le justifient. Les secteurs d’activité ont établi des projets de service quiintègrent la démarche qualité et les plans d’action attenants. Une extraction du fichier du PAQSS global peut êtrefaite soit par secteur d’activité soit par pilote ou soit par thématique.

DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES

Les procédure Cellule de crise et Plan blanc sont accessibles.Des formations management qualité / gestion des risques sont réalisées avec une fiche de suivi de formation parsalarié. Les professionnels sont formés à la qualité et à la gestion des risques (Outil de gestion documentaire et dedéclaration des événements indésirables, RMM / CREX, identitovigilance, prévention des erreursmédicamenteuses).Le dispositif de gestion documentaire est opérationnel. Les documents (procédures, outils d’aide, réglementations,référentiels, cartographies, résultats indicateurs / enquêtes, projet de service, etc.) sont disponibles dans le logicielde gestion documentaire et de gestion des risques 24h/24h (Kaliweb) avec accès sans identification et par mots-clés. Il existe des outils d'aide pour l’utilisation de la gestion


documentaire et de déclarations des risques et vigilances. Des formations sont organisées pour expliquer lefonctionnement du logiciel. Les équipes participent à l’élaboration ou à la vérification des documents en fonction deleur fonction, expertise.Les référents qualité participent aux réunions bimensuelles de la Commissions Qualité Risques où sont validés lesdocuments qualité, présenté les événements indésirables ainsi que les résultats d’enquêtes et indicateurs.Les documents qualité sont diffusés sur l’intranet avec des possibilités d’alerte, d’affichage en nouveauté. Certainsdocuments sont affichés dans les services (numéros d’urgence, résultats indicateur…). Les procédures de gestionde crise existent ainsi que des Cartographies des processus, des risques par parcours. Les professionnelsdisposent également de salles de réunion équipées de vidéoprojecteurs et ordinateurs permettant la visio-conférence en salle RCP et avec le site ouest.La connaissance des professionnels sur la culture qualité est mesurée.

DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE

Il existe un Groupe Parcours patient et une participation des professionnels aux audits des patients traceurs.Il existe une démarche d’évaluation des risques a priori appropriée, opérationnelle, permettant la hiérarchisation desrisques et la détermination des modalités de leur traitement. Dans ce cadre, l’établissement a réalisé descartographies des risques à priori pour chacun des parcours de soins identifiés. Les risques sont hiérarchisés selonleurs criticités et leurs niveaux de maitrise. Il existe une procédure expliquant ce dispositif. Ces cartographies ont étéréalisées et validées en groupe pluriprofessionnel. Un qualiticien a accompagné les groupes de travail. Ce travail apermis l’identification des risques, leur cotation en fréquence / gravité et criticité, dispositif de maitrise. Les risques àtraiter ou à surveiller ont été priorisés. Un plan d’action est mis en œuvre et suivi pour maitriser les risques. Lescartographies des risques sont revues à rythme régulier.L’établissement utilise la même méthodologie de travail pour les comptes qualité et leurs suivis.Au sein des secteurs d’activité, les personnels sont impliqués dans la démarche qualité par le biais des EPP (RMM /CREX / RCP) et des staffs qualité, qui sont réalisés par service ou par pôle. Les RMM et CREX sont déployés danstous les secteurs de l’établissement. Les professionnels y participent. La méthode ALARM est utilisée pour analyserles causes profondes des EIG lors des RMM et CREX. Les plans d’actions sont issus d’une analyse collective. Lebilan annuel des RMM et CREX démontre une participation pluridisciplinaire et pluriprofessionnelle.L’organisation permet le déploiement et la mise en œuvre de démarches d’EPP avec l’engagement effectif desprofessionnels. Une sous-commission EPP est formalisée (règlement intérieur, ordre du jour, compte rendu). Letableau de bord de suivi des Evaluations des Pratiques Professionnelles (EPP) est régulièrement actualisé,disponible dans l’intranet et un plan d’action est suivi et mis à jour en concertation avec les professionnels. Il est àdisposition dans le logiciel de la gestion documentaire.Le Centre de Coordination en Cancérologie (3C) est formalisé et supervise le fonctionnement des RCP qui sontmises en œuvres par spécialité (Sénologie, hématologie, ORL…).La participation des représentants d’usagers à l’élaboration et la mise en œuvre de la politique d’amélioration qualité/ sécurité des soins, notamment dans le cadre de la CRU est effective. La CRUQPC se réunit au moins quatre foispar an. Les ordres du jour comprennent le suivi des évènements indésirables, des réclamations et plaintes ainsi queles résultats des enquêtes et indicateurs. Elle contribue par ses avis et propositions à l’amélioration de la politiqued’accueil et prise en charge des personnes malades et de leurs proches ainsi un plan d’actions CRUQPC est intégréau PAQSS de l’établissement, ce qui permet la prise en compte de leurs propositions.Les RU sont intégrés depuis plusieurs années dans des groupes institutionnels (CLAN, CLUD, Commissionhôtelière...). Un RU est présent au comité de pilotage certification. De plus, ils sont sollicités par la Direction del’établissement pour la relecture et la validation des documents d'information des patients (participation à la mise àjour du livret d'accueil patient, réalisation du livret d’accueil HDJ, projet de réorganisation de services, etc.).L’exploitation des plaintes et réclamations implique les professionnels et les représentants des usagers et contribueà l’élaboration du programme d’amélioration de la qualité de l’accueil et de la prise en charge. Dans ce cadre, lesRU ont connaissance des réclamations formulées par les usagers ou leurs proches. Une transmission sécurisée desréclamations est effective : ainsi, leurs remarques sont prises en compte dans le traitement de la réclamation. Lasecrétaire de la CRUQPC est en charge avec le Coordonnateur de la gestion des risques d’assurer la diffusion de laréclamation auprès des professionnels concernés. Ceux-ci établissent un rapport qui est transmis au secrétariat dela CRUQPC pour élaborer la réponse au patient ou ses proches. Les plans d’actions issus des plaintes etréclamations sont intégrés au PAQSS par le biais du plan d’action de la CRUQPC. Une revue des plaintes etréclamations et de leur suivi est réalisée trimestriellement en CRUQPC. Une procédure de « Traitement et suivi desréclamations, plaintes et sinistres concernant les patients » décrit le circuit. Elle est disponible dans le logicieldocumentaire.Le dispositif de gestion des évènements indésirables est approprié et opérationnel et permet une analyse descauses notamment profondes, selon une méthodologie adaptée et associant les acteurs concernés. A cet effet, unlogiciel de gestion documentaire intègre la déclaration des événements indésirables et vigilances. Il est connu desprofessionnels (formations, guide d’utilisation, statistiques des déclarants par métiers, par services, par pôles et parthématiques).


C / EVALUER

EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS

Des actions d’évaluation sont réalisées en fonction d’indicateurs d’activité et de ressources par plan d'actions et àpartir des évaluations issues des secteurs d’activité et celles réalisées à l’échelle de l’établissement.L’établissement a réalisé une fiche d’identité pour chacun des indicateurs avec objectifs fixés ou seuil.L’évaluation de la satisfaction des usagers est faite en lien avec la CRU. Des enquêtes de satisfaction des usagerssont réalisées dans tous les secteurs du Centre (Questionnaire de sortie patient, enquête de satisfaction enRadiologie, Radiothérapie, atelier ETP, ISATIS, médecine nucléaire). Les résultats des évaluations sont présentésaux équipes lors des staffs qualité en présence de RU et lors des réunions de la CRUQPC. Des plans d’actions sontformalisés et intégrés au PAQSS.Des bilans sont réalisés au niveau de la Direction Qualité / risques, de la Cellule identitovigilance, de la CRUQPC,du CLUD, de la sous commission EPP, du COMEDIMS et du CLIN.Néanmoins, le processus Qualité en lui-même n'est pas évalué. Toutes les actions du Compte Qualité et du PAQSSfont l’objet d’un suivi. Cependant l’évaluation de la fonction "Démarche Continue de l'Amélioration de la Qualité" etdu processus "qualité et sécurité des soins" n’a pas été réalisée.

A / AGIR

MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS

En fonction des résultats obtenus, la politique qualité risques déclinée par thématique est actualisée et leProgramme d'Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins (PAQSS) est réajusté annuellement. Desnouveaux objectifs d’amélioration mesurable sont alors définis.Par ailleurs, à partir des évènements indésirables récurrents, de l’évolution du tableau de bord des indicateurs (dontIPAQSS et indicateurs cliniques/3C) et des causes profondes des EI traitées en RMM, l’établissement réexamine lesrisques significatifs non totalement éliminés ou les besoins non totalement satisfaits afin de déterminer des mesurescomplémentaires de traitement ou de réduction du risque. Ces résultats sont pris en compte pour le réajustement dela stratégie de l’établissement.A titre d’exemple, on peut noter la mise en place d’une démarche EPP en lien avec le CLUD pour la prévention de ladouleur en secteur médico technique ou le suivi des résultats des enquêtes de satisfaction avec l’amélioration de laprestation repas en hôpital de jour, ou encore l’amélioration des conditions d’attente en médecine nucléaire et enradiologie. Sur le champ de la gestion des risques, citons la mise en place du double contrôle oral pour lesmédicaments à haut risque et la poursuite du projet contrôle médicaments à haut risque par lecture code barre oul’ajustement du plan de formation relatif au e-learning « identitovigilance ».L’établissement participe également à des benchmarking régionaux (GRIVES, identitovigilance) et nationaux(UNICANCER).L’établissement communique sur ses résultats en Commission Médicale, en sous-commission EPP, en CRUQPC etles personnels peuvent disposer de l’information soit par voie d’affichage soit sur intranet.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Gestion du risque infectieux » vise à évaluer que l'établissement a établi etmis en œuvre un programme de maîtrise du risque infectieux adapté à son activité et en cohérence avec lesobjectifs nationaux. Ainsi, les activités à haut risque infectieux, telles que la réanimation, la néonatalogie, et lesactivités des secteurs interventionnels exigent un haut niveau de prévention et de surveillance.Le bon usage des antibiotiques doit permettre d'apporter le meilleur traitement possible au patient et de limiterl'émergence de bactéries résistantes.Il repose sur un effort collectif de l'ensemble des professionnels de santé. En outre, l'hygiène des locaux est undes maillons de la chaîne de prévention des infections nosocomiales.



GESTION DU RISQUE INFECTIEUX


P / PRÉVOIR


L’établissement a établi une stratégie et des objectifs de gestion du risque infectieux. Le projet d'établissement2014/2019 intègre dans sa politique qualité un chapitre sur la maitrise du risque infectieux. Cette politique deprévention du risque infectieux est définie par le CLIN et l’EOH. Elle fait partie de la démarche qualité et estassociée à la politique des vigilances et au projet de Soins Infirmiers.Cette stratégie a été élaborée sur la base d'une identification du contexte, des missions et de l’analyse des risquespropres à l’établissement. Le processus de gestion du risque infectieux est analysé en groupes de travail, en lienavec tous les membres de l'EOH, le médecin infectiologue temps plein, la responsable du service hôtelier et ladirection qualité. Cette analyse a priori est complétée par les résultats des indicateurs nationaux, les résultatsd'audits, les évènements indésirables, les données de veille et d’un bilan annuel.Cette cartographie des risques réalisée avec les professionnels, identifie les risques selon leur criticité (fréquence xgravité). Les dispositifs décrits permettent d'établir un niveau de maîtrise, le risque résiduel et une hiérarchisation.Le CLIN présente et valide chaque année un bilan annuel qui donne lieu à une mise à jour de la cartographie, puis àun plan d'actions qui alimente le PAQSS institutionnel.Entre les bilans annuels, la cartographie des risques est mise à jour de manière pluriannuelle, en particulier en casd’analyses intermédiaires issues de données d’alerte (veille épidémiologique, évènements indésirables, cellules decrise,…).Pour 2016, la hiérarchisation a permis de retenir 6 risques prioritaires dont 4 ont fait l’objet d’un plan d’action.L'établissement a choisi dans le compte qualité de s'orienter sur 7 objectifs prioritaires;- Améliorer la surveillance des infections urinaires ;- Améliorer la surveillance des infections sur PICC line et cathéters centraux ;- Améliorer les circuits (patients, matériels, marche en avant) en radiologie interventionnelle ;- Améliorer l'information donnée à la sortie du patient, grâce à la mise en place d'un courrier type formalisé parl'EOH (Équipe Opérationnelle d'Hygiène) envoyé par les assistantes médicales aux médecins traitants etétablissements receveurs de patients BMR;- Assurer une veille du risque épidémique ;- Augmenter le taux de personnels vaccinés contre la grippe- Augmenter le taux de traçabilité de l'évaluation du risque Agent transmissible non conventionnel (ATNC).Chaque objectif est confié à un pilote et/ou une instance pour assurer la mise en œuvre, le suivi de l’étatd’avancement, qui est régulièrement mis à jour, par l’intermédiaire de modalités définies systématiquement, lerespect des échéances validées.Les mises à jour intermédiaires donnent lieu à l’issue de l’analyse, à un réajustement en cours d’année du pland’action, validé en CLIN ou une autre commission ad-hoc.Le plan d’action annuel, qui alimente le compte qualité et le PAQSS institutionnel est validé par le CLIN, ainsi que leComité des Anti-Infectieux, la commission médicale et la commission qualité.


L'organisation pour piloter ce processus est confiée au président du CLIN assisté des membres de l’EOH, lemédecin infectiologue temps plein, la responsable du service hôtelier.L’établissement dispose d’un(e):- CLIN pluridisciplinaire et pluriprofessionnel, sous l'autorité du président du CLIN, pharmacien hygiénisteresponsable de l’EOH et d’un vice président, qui se réunit au minimum 3 fois par an ;- Comité des Anti-Infectieux (CAI), présidé par un médecin infectiologue, en lien avec le CLIN, qui est en charge dela politique du bon usage des antibiotiques et qui se réunit également au minimum trois fois par an ;- Commission hôtelière, en charge de l’hygiène des locaux, du linge et de l’hygiène alimentaire.Les compositions, les rôles et responsabilités, les missions et leurs fonctionnements sont identifiés et formalisésdans les règlements intérieurs du CLIN, du CAI, de l’EOH du CAL et de l’IUFC et de la commission hôtelière. Lacharte de bloc comporte un chapitre sur la prévention du risque infectieux au bloc opératoire et des ISO.Les modalités de gestion de crise en cas d'épidémie, cas groupés, etc... sont prévues, si besoin un contact est établiavec le CCLIN pour bénéficier du retour d'expérience de professionnels confrontés à ces problématiques.Le plan de formation prévoit chaque année des formations en lien avec la maitrise du risque infectieux.L’hygiène des locaux est confiée à une société sous-traitante. Les modalités sont définies dans un cahier descharges. Le suivi est prévu en lien avec le gouvernant hôtelier du centre anticancéreux, la direction logistique etéconomique et l’EOH. Dans les secteurs à risque et en particulier au bloc opératoire, l’organisation des conditionsd’hygiène optimales des locaux, le traitement des surfaces par les agents du



bloc sont décrits dans la charte de fonctionnement (missions, responsables, protocoles, suivi, etc.), en lien avecl’EOH. Un cahier de liaison existe, des tables rondes sont régulièrement organisées et des commissions hôtelièresse réunissent régulièrement, avec suivi d’un plan d’action.Les règles d’hygiène de l’établissement sont organisées et formalisées entre autres dans un livret d’information àdestination des personnels. Les tenues du personnel au self ont fait l’objet, depuis 2002, de plusieurs discussions enCLIN, avec le médecin du travail, tracées dans des comptes rendus, et d’une évaluation bénéfice risque basée surdes références scientifiques. L’organisation définie et validée par le CLIN depuis 2012 autorise les personnels encharge des soins aux patients de porter des tenues professionnelles, changées quotidiennement, propres. Dans lessecteurs à risque, l’organisation permet le changement de 2 tenues quotidiennement. La direction logistique etéconomique assure le suivi du taux de rotation, par service et si besoin par professionnel, grâce notamment à undistributeur automatique de tenues.La direction logistique et économique est chargée de la maintenance préventive et curative des installations etbâtiments, ainsi que le ramassage et le tri des déchets, en lien avec l’EOH. Des réunions travaux sont régulièrementorganisées, en présences du pharmacien hygiéniste. Une cellule hygiène environnementale, qui analyse et traite lesproblématiques d’eau air et surfaces est en place.Cependant, l'organisation prévue par l’établissement ne permet pas de sécuriser totalement le risque infectieuxdans les locaux intermédiaires de DASRI. En effet, les locaux intermédiaires sont seulement identifiés avec unaffichage sur la nécessité de fermer la porte.L’établissement a mené, en concertation avec l’EOH, une évaluation coût – bénéfice – risques qui a conclu endéfaveur d’un équipement davantage sécurisé. ainsi, les locaux intermédiaires ne sont ni fermés à clef, ni protégéspar un code, permettant ainsi de s’introduire dans ces locaux à risque contaminant.



Compte tenu des risques infectieux liés aux activités du CAL et des besoins de ses patients, le CLIN, l’EOH et lemédecin infectiologue organisent la déclinaison des recommandations en hygiène, en lien avec les antibiotiques,notamment sur la prévention des épidémies, des précautions standard et particulières, les risque liés à l'usage desdispositifs invasifs tout particulièrement.Cette déclinaison repose sur l'accompagnement des professionnels par l'EOH favorisant l'implication des équipes,via des correspondants en hygiène, médicaux et para médicaux, dans chaque service, aux missions définies, quipermettent une communication ascendante et descendante. Ils dispensent des informations / formations, régulières.Les correspondants en hygiène, les cadres des secteurs, l’hygiéniste, le médecin infectiologue et la responsable duservice hôtelier s'assurent de la conformité des pratiques par rapport aux procédures en hygiène (soins,environnement, bon usage des antibiotiques, locaux). Des cellules de crise et/ou des CREX sont réaliséesrégulièrement, en présence si besoin du prestataire réalisant l’hygiène des locaux, au vu de résultats anormaux deprélèvements, d’indicateurs (taux d’ISO par exemple) ou de signalement d’évènement indésirables.Des évaluations sous forme d’audit sont réalisées régulièrement comme par exemple en 2016 un audit DASRI,piccline et une EPP en radiologie interventionnelle ciblée sur le risque infectieux. 2 autres EPP ont concerné leprogramme d’amélioration de la qualité concernant la gestion des DASRI et la prévention des accidents d'expositionau sang (AES).Des actions correctives (consommation de SHA, précautions standard) sont mises en place en cas de baisse desrésultats des audits ou des indicateurs. Les résultats des audits (BMR, lavage des mains) et des indicateursnationaux sont communiqués aux équipes et affichés dans les postes de soins. Un journal interne « C’est A Lire »est un autre outil de communication.


Les locaux et équipements sont adaptés.L'établissement dispose d'effectifs qui permettent d'assurer la gestion du risque infectieux.L’EOH dispose d'un praticien 50%, d’une cadre à 40%, d'une technicienne hygiéniste temps plein titulaire d’un DUd’hygiène et d’une aide-soignante. Un médecin infectiologue temps plein assure le suivi du bon usage desantibiotiques.Des formations sont réalisées, par exemple :- à destination des personnels soignants lors des changements d’équipe, de 30 minutes, dont les thématiquesvarient (« port des gants » en 2015), avec support de formation mis à disposition des équipes et double émargementde la présence à la session et de la lecture du support ;- à destination des internes lors de leur arrivée, basées sur l’hygiène environnementale et la gestion du risqueinfectieux ;- chambre des erreurs d’hygiène (61 soignants formés en 2015) ;- journée « mains » lors de la semaine sécurité patient, … ;Un livret « Hygiène » est remis aux nouveaux arrivants.De nombreuses procédures, protocoles et un livret sanitaire légionnelles, validés par le CLIN concernent ceprocessus.


Des affichages et un Kit AES munis d'une procédure sont présents et connus dans les unités.Les documents qualité sont accessibles via l'intranet et connus.Des outils diffusés pour promouvoir le bon usage des antibiotiques sont mis à disposition des professionnels:- protocoles antibiotiques et listes des antibiotiques contrôlés, disponible via la GED informatisée ;- livret antibiotique;- formulaires de soins informatisés permettant la traçabilité de la réévaluation de l’antibiothérapie ou dictée derenseignements cliniques intégrés au dossier d’observation en cours d’hospitalisation.Des brochures à destination des patients, leur sont remises en cas d’infection BMR, clostridium ou expliquant lerisque infectieux.


Les procédures liées à l’usage des dispositifs invasifs et du nettoyage des surfaces sont connues desprofessionnels.La traçabilité concernant la réévaluation de l’antibiothérapie reste stable à 70%, mais fait l’objet chaque année denouvelles actions et est complétée par l’analyse pharmaceutique qui est effective.Une surveillance épidémiologique est mise en place; surveillance des infections de site opératoire, des AES, desBMR, de la consommation des antibiotiques, traçabilité de la réévaluation de l'antibiothérapie.Les précautions complémentaires d’hygiène sont prescrites et mises en oeuvre avec le matériel d'isolement adapté.Une fiche de recueil du risque ATNC est formalisée et mise en oeuvre par les praticiens.L’hygiène des locaux est assurée par le prestataire, sous l'autorité du gouvernant hôtelier et de la directionlogistique et économique, en lien avec l’EOH. Le suivi de la traçabilité est en place.Le carnet sanitaire est en place. La maintenance préventive et curative des installations est tracée et suivie.Des prélèvements (air eau surfaces) sont réalisés, selon un plan défini, à périodicité également définie, par leprestataire externe et l'EOH.La qualification des salles opératoires est réalisée annuellement en ce qui concerne la qualité de l'air.Un tri sélectif permet la récupération de matériaux ; recyclables, verres, piles, cartouches d'imprimantes.Les circuits, en particulier des déchets sont respectés et les interfaces entre secteurs (secteurs cliniques, EOH,médico-techniques et logistiques, le prestataire) sont opérationnelles.

C / EVALUER


L’établissement réalise son tableau de bord des infections nosocomiales (ICABMR, ICALIN2, ICALISO, ICSHA2),sur le bon usage des antibiotiques (ICATB2). Ce tableau, qui fait l’objet d’un bilan annuel, est complété de nombreuxautres indicateurs :- Taux de conformité des prélèvements bactériologiques de surfaces, aspergillaires ;- Taux d'absence de port de bijoux aux mains et poignets chez les soignants ;- Conformité microbiologique de l'eau chaude sanitaire des différents bâtiments ;- Taux d'AES pour 1000 journées d'hospitalisation ;- Nombre de patients détectés porteurs d'une BMR, d'alerte BMR pour 1000 jours ;- Taux d'ISO pour 100 interventions après chirurgie mammaire, ORL, thyroïdectomie ;- Évaluation de la propreté des brancards et fauteuils ;- Taux de conformité dans l'application des Précautions Complémentaires d'Hygiène ;- Évaluation tenue de base agent de bionettoyage, personnel soignant.En plus du tableau de bord d’indicateurs de suivi, des audits sont réalisés comme par exemple :- Évaluation des pratiques relatives au traitement des endoscopes, réalisé en 2013, dont une réévaluation estprévue cette année ;- Audit des agents du prestataire réalisant l’hygiène des locaux, réalisé par l’EOH dans les services de soin et aubloc opératoire ;La chambre des erreurs comportait des questions d’hygiène et d'identitovigilance.Le suivi des consommations d’antibiotiques est réalisé par la pharmacie.

A / AGIR


Des actions spécifiques sont réalisées en cas de situations infectieuses temporaires; prise en charge d'un casporteur d'une BHRe, prélèvements légionnelles, augmentation du taux d’ISO, affichage en lien avec la grippe,campagne de vaccination interne. La baisse des résultats de l’indicateur ICSHA2 a fait l’objet d’une analysed’identification des causes. Une mise à jour du livret antibiotique datant de 2014, est en cours.


Au regard des risques identifiés dans le compte qualité, l’établissement a mis en oeuvre des actions correctives surles thématiques ciblées :- Améliorer les circuits (patients, matériels) en radiologie interventionnelle, avec mise en place de la marche enavant ;- amélioration du système de surveillance et détection épidémiologique, grâce à une application dédiée, quipermettra un bilan mensuel ;- évaluation des pratiques de sondage urinaire ;- amélioration de l'information donnée à la sortie du patient, grâce à la mise en place d'un courrier type (avecantibiogramme) formalisé par l'EOH, envoyé par les assistantes médicales aux médecins traitants et établissementsreceveurs.- Une modification de la fiche de traçabilité du prétraitement des endoscopes.Le CLIN présente chaque année, un bilan et un plan d'actions qui alimenteNT le PAQ institutionnel. Les résultatsd’évaluations, des indicateurs, actions et améliorations obtenues font l'objet d'une communication orale, par posters/ affichage, par le biais du journal interne « c’est à lire » et d’une lettre d’information « infectio CAL ».


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globalevisant à garantir le respect des droits des patients, dimension essentielle de la qualité. La certification constitueainsi l'un des leviers de la mise en œuvre de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades età la qualité du système de santé qui réaffirme un certain nombre de droits fondamentaux de la personnemalade, notamment des droits relatifs au respect de l'intégrité et de la dignité de la personne et de laconfidentialité des informations la concernant. Elle souligne l'obligation de respect des libertés individuelles.



DROITS DES PATIENTS


P / PRÉVOIR


L'implication du Centre Antoine Lacassagne (CAL) sur la prise en compte des droits du patient a fait l'objet d’unepolitique intégrée au sein de son nouveau Projet d'établissement 2014-2019. Sur le volet « information et droits despatients » relatif à ce projet d’établissement, le CAL vise à renforcer cette politique des droits des patients enmenant les actions suivantes :-Généralisation de la remise du Projet Personnalisé de Soins (PPS),-Information du patient par les moyens du Centre et en collaboration avec les associations de patients dans unedémarche coordonnée par le DISSPO et la CRUQPC,-Explication et recueil des différents consentements,-Organisation des liens avec la personne de confiance,-Information du patient lors de la survenue de complications durant sa prise en charge.Dans le cadre de la qualité des pratiques et de la bientraitance, le projet d’établissement du CAL précise que «Chaque professionnel, quel que soit son poste de travail, adopte envers chaque patient, une manière d’être, d’agiret de dire, soucieuse de l’autre, réactive à ses besoins et ses demandes, respectueuse de ses choix et de ses refuset que l’ensemble des moyens mis en œuvre, dans le cadre de la prise en charge globale du patient et de sesproches par le Département de Soins de Support (DISSPO) s’inscrit dans cet objectif ».Cette dimension managériale est déclinée dans les orientations stratégiques de l’établissement à différents niveaux :- au sein du projet médico scientifique avec un axe intitulé « Humaniser et optimiser le parcours de soins pour lepatient et sa famille »,- au sein du projet de soins avec un axe portant sur l’amélioration continue de la prise en charge du patient. Ceprojet s’inscrit dans la continuité d’une politique de soins centrée sur la personne soignée notamment sur le respectde la dignité et de l’intimité de la personne soignée,- au sein du projet qualité et sécurité des soins 2014/2016 avec un axe visant à offrir au patient une prise en chargepersonnalisée de qualité, sécurisée qui s’appuie notamment sur l’évolution des moyens d’information et sur lavolonté de positionner le patient co-acteur de ses soins et de sa sécurité ainsi que sur l’optimisation du dispositifd’annonce à partir de l’évaluation 3C et le bilan des réclamations et des plaintes pour améliorer l’information aupatient.Cette politique ainsi définie s’appuie sur la loi du 4 mars 2002, relative aux droits des patients et à la qualité dusystème de santé, sur la loi Léonetti relative aux droits des malades et à la fin de vie, sur le plan cancer et sur lesrecommandations et guides de la HAS.Les valeurs relatives à cette mission sont également évoquées dans le règlement intérieur de la CRUQPC avec uneforte implication des représentants des usagers au sein de l’établissement.Sur cette dimension, l’établissement a identifié ses besoins et analysé ses risques au travers de l’analyse des fichesd’évènements indésirables, des plaintes et réclamations, de l’analyse des questionnaires de satisfaction patient etde l’audit sur la qualité de la prise en charge (résultats d’indicateurs/i-SATIS).Avec l’assistance méthodologique du service qualité, les risques ont été identifiés et hiérarchisés avec l’ensembledu groupe thématique en utilisant la cotation définie par la HAS. Sur ce processus, quatre risques prioritaires ont étéinscrits au sein du Compte Qualité. En regard de cette cartographie des risques, le groupe de travail missionné aformalisé un plan d’action priorisé assorti d’échéances, d’indicateurs de suivi et décliné au travers d’un pland’actions articulé et intégré au programme d’actions institutionnel.Dans ce cadre et au travers de la stratégie ainsi définie, le respect des droits des patients (bientraitance, dignité,intimité confidentialité, libertés individuelles, etc.) a été présenté aux instances et pris en considération enassociation avec la CRUQPC et communiqué à tous les acteurs concernés.


Dans le cadre de la mise en œuvre du respect et de la promotion des droits des patients, les rôles et responsabilitésdes acteurs ont été définies et formalisées avec la nomination de deux pilotes sur le processus en lien avec ladirection des affaires juridiques et de l'éthique dont la mission consiste à garantir l'effectivité du respect des droits eten relation avec la CRUQPC. Les pilotes, dont le président de la CRUQPC, en charge du processus et del’animation du groupe de travail ont été désignés par la direction au sein d’un courrier précisant la fiche de mission.Un groupe de travail pluridisciplinaire avec implication des RU a été mis en place pour assurer le développement dece processus transversal qui concerne l’ensemble des acteurs du CAL. Dans ce cadre, le CAL s’appuie notammentsur le Département Interdisciplinaire des Soins de SuppOrt (DISSPO). Ouverte aux soignants de l’établissement etaux équipes partenaires de la ville (HAD, SAD, médecins traitants), cette équipe est en charge du dispositifd’annonce IDE au décours de l’annonce de la maladie, de l’offre diversifiée en soins de support avec création d’unHDJ en soins de support (patients vulnérables) et de la réflexion collégiale pour les situations complexes.Depuis Janvier 2013, l’établissement dispose également d’un espace d’animation éthique avec un bureau



présidé par un oncologue. Ce groupe bénéficie d’une charte de fonctionnement et d’une adresse mail permettant àtout professionnel de soumettre une problématique éthique.Par ailleurs, dans le cadre du patient co-acteur de sa prise en charge, un programme d’ETP débuté en septembre2015 pour la patientes atteintes d’un cancer du sein vise à aider les patientes à acquérir ou maintenir lescompétences dont elles ont besoin pour gérer au mieux leur vie avec la maladie.L’encadrement des équipes qui dispose de fiches de mission spécifique est chargé de la mise en œuvre et du suivide la politique en matière de droits des patients (Cadres des unités de soins et coordonnateurs).Le service de communication et la Direction Qualité assurent la gestion de la base documentaire sur l’information aupatient. Les documents sont validés par la Direction Qualité et disponibles par l’ensemble des professionnels sur laGED informatisée. On y retrouve les différentes procédures inhérentes au respect des droits des patients. Environ200 procédures/plaquettes d’informations/ consentements / chartes sont disponibles et la documentation estrégulièrement mise à jour.Le livret d’accueil fait apparaître les règles que doit respecter l’établissement en matière d’information du patient surson état de santé, en matière d’information en cas de dommage lié aux soins, pour le recueil du consentementéclairé ainsi qu’en cas de refus de soin. Ce livret d’accueil précise aux patients les missions de la CRUQPC, lafaçon de la joindre et les informations relatives à leurs droits.Au travers de la gestion documentaire informatisée, les professionnels disposent de supports d’information sur lapromotion de la bientraitance et la prévention de la maltraitance et des EPP transversales ont été menées sur lathématique.L’établissement a mis en place un dispositif structuré d’information du patient en cas de dommage lié aux soins.Cependant, le dispositif de signalement en cas de maltraitance n'est pas structuré. En effet, au travers desmodalités de signalement des FEI connues des professionnels, le dispositif informatisé permet le signalement decas de maltraitance mais il n’existe pas de dispositif structuré institutionnel de modalités de signalement en cas demaltraitance.



En déclinaison du programme institutionnel et en lien avec les plans d’actions inscrits au Compte Qualité, lessecteurs d’activité élaborent des projets de prise en charge qui incluent la dimension du respect des droits dupatient. Chaque cadre élabore en lien avec les référents qualités de la Direction Qualité la mise en œuvre et le suivides plans d’action inscrits au PAQSS. Les cadres sont en relais des connaissances vers les acteurs de terrain lorsdes réunions de service et des transmissions.La déclinaison des objectifs et actions est formalisée au sein des projets de pôle avec un accent spécifique sur lesbesoins de chaque secteur comme par exemple les dispositifs d’annonce en consultation d’oncologie ou lesmodalités d’accueil et de prise en charge spécifique en radiothérapie. On retrouve aussi une offre spécifique deconsultation famille, enfants, suivi de deuil, patients admis en Unité Protégée, par exemple.De nombreux documents support viennent sensibiliser de façon récurrente les professionnels notamment au traversd’articles sur la thématique « droits des patients » au sein des journaux internes (lettre qualité et journal interne «c’est à lire »). Les personnels sont régulièrement sensibilisés à la notion de Bientraitance avec une formationannuelle institutionnelle.Les équipes soignantes sont également sensibilisées au dépistage des troubles nutritionnels, à l’évaluation de ladouleur, au recueil de la personne de confiance et aux directives anticipées.L’affichage des indicateurs est assuré au sein des accueils et des services.Les cadres des services sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés ou sur le processus. Ils s’assurentégalement de la conformité des pratiques notamment sur l’évaluation de la traçabilité effective de la douleur dans ledossier informatisé, de la personne de confiance et/ou à prévenir, du recueil des besoins et attentes des patients, durespect de la confidentialité et de l’intimité. Des actions correctives sont identifiées chaque fois que nécessaire ousuite à l’observation d’un dysfonctionnement.Des temps de régulation et de synthèse sont assurés dans les unités de soins ; les différents intervenants seconcertent et participent au projet de soins et tous les patients du CAL bénéficient de RCP. L’encadrement etl’équipe qualité communiquent en interne sur les résultats des évaluations / audits / indicateurs sur la thématique «Droits des patients ». Des EPP, RMM et CREX sont organisées dans tous les secteurs et traduisent la volonté desprofessionnels de réfléchir a posteriori sur les dysfonctionnements observés et les événements indésirablessurvenus et de mettre en œuvre les actions correctives nécessaires. Dans ce cadre, les rapports de la directionqualité répertorient les RMM et CREX dans les différents services.


Les soignants du CAL disposent des bénéfices d’une coordination des professionnels en soins de support sous laforme d’un service ouvert 5 jours /7 (Département /DISSPO).Au CAL, les soignant bénéficient également d’aide par l’intervention au sein des unités de nombreuses associationsd’usagers selon les pathologies rencontrées. Ils disposent également de ressources organisationnellesconséquentes avec entre autres des parcours formants pour les paramédicaux.


Les procédures, protocoles, guides et chartes sont disponibles dans la base documentaire accessible à tous. Lesdocuments sont actualisés et connus des professionnels. La mise à jour des documents et procédures disponiblesdans la GED est effective.Des équipes médicales compétentes en douleur et en soins palliatifs peuvent être sollicitées à la demande desservices en assurant l’accueil personnalisé et le soutien de l’entourage des patients dans les situations qui lenécessitent.Par ailleurs, la formation des professionnels aux droits des patients (bientraitance, dignité, intimité, confidentialité,libertés individuelles, etc) est régulièrement assurée notamment au travers du parcours formation des nouveauxarrivants. Les professionnels sont formés à la prise en compte de la douleur et sensibilisés au respect des droits despatients.Sur le plan informatique, les postes sont nombreux avec un dossier médical informatique unique, partagé (accèsréglementé assurant la confidentialité des données, charte des utilisateurs) et le développement depuis fin 2015 dudossier de soins informatisé (traçabilité des actions menées auprès du patient, des informations transmises, etc.).Les horaires des visites et la visite des enfants sont adaptables selon le contexte ; des zones de confidentialitéexistent ainsi qu’un dispositif pour les documents confidentiels.Les secteurs mettent à disposition des familles des espaces « salon de famille ». Les services bénéficient de laprésence d’un gouvernant hôtelier et il existe la possibilité de lit « accompagnant » (patients en fin de vie oufragilisés).Les services d’hospitalisation ont été rénovés avec une majorité de chambres individuelles (78%). Cependant, bienque les pratiques mises en œuvre soient adaptées (pose de paravents si nécessaire), les conditions d’hébergementne permettent pas toujours le respect de la dignité et de l’intimité des patients (ex : chambres doubles sans rideauxde séparation et avec un seul lavabo et un cabinet de toilette pour deux personnes sur le secteur hospitalisationchirurgie).


Les soins, y compris les soins d’hygiène (toilette, recueil des selles et des urines, etc.) sont réalisés dans le respectde la dignité et de l’intimité des patients. L’organisation des repas est pensée pour aider les personnes en difficulté(opercule retiré, aide pour la restauration par AS si les personnes ne peuvent pas le faire seules, respect desrégimes alimentaires et de la période de jeûne minimum). Le respect des convictions religieuses est assuré avec unguide des différentes pratiques religieuses et possibilité d’appel à un représentant du culte.Des actions visant la prévention de la maltraitance et la promotion de la bientraitance sont mises en œuvre(formations, sensibilisation, politique de bientraitance, FEI) et une auto-évaluation sur la bientraitance a été réaliséeen février 16. La coordination entre secteurs d’activité est effective notamment au travers du DPI et les personnelspeuvent avoir recours aux professionnels des soins de support. Le CAL a développé une activité hebdomadaire enradiologie dans le cadre de la douleur induite par les soins.Les pratiques permettent le respect de la confidentialité des informations relatives au patient (bureaux individuels,zones de confidentialité, accès informatiques individuels, charte informatique).Sur la macro cible d’entrée du plan de soins informatisé, la mise en œuvre du DPI permet le renseignement de lapersonne de confiance ou référente et la traçabilité de la douleur.La traçabilité du recueil du consentement éclairé notamment sur les actes invasifs et/ou à risque est effective.Au sein des unités de soins les patients sont informés de leurs droits par les équipes médicales et paramédicales(consultation, entretiens d’admission, recours téléphonique, médecins référents, DISSPO…). Le dispositif d’annonceIDE est structuré et de très nombreuses brochures d’information sont remises à l’issue des entretiens et àdisposition sur le parcours du patient (borne inter active, site Internet, affichage, etc.).Les personnels connaissent le dispositif d’information du patient en cas de dommage lié aux soins. Le dispositif derecherche des directives anticipées est décliné et, si nécessaire, les professionnels rencontrés tracent cet élémentLes règles d’accès du patient à son dossier sont établies et suivies. Les plaintes et réclamations font l’objet d’unsuivi tracé.Les interfaces entre secteurs sont opérationnelles et assurées notamment par les cadres. Les professionnelsdisposent également d’un recours à l’intervention des professionnels en soins de support (DISSPO), permettantainsi une prise en charge globale adaptée aux besoins des patients. L’équipe du DISSPO intervient à la demandedes équipes médicales et paramédicales et à la demande des patients et/ou familles.Dans les secteurs et en fonction des spécificités, les professionnels proposent aux patients des supportsd’information spécifiques aux patients (contentions, douleur, protocoles de prise en charge, livret d’accueilspécifique, consentement à la recherche, directives anticipées, etc.).Les staffs, comptes rendus des réunions de service et de pôle permettent le suivi et la traçabilité des actionsentreprises.Les Projets de prise en charge ou de soins personnalisés concertés avec les patients ou l’entourage sont formaliséset les pratiques permettent le respect des libertés individuelles.La CRUQPC se réunit à échéance régulières afin d’examiner les plaintes et réclamations et cette instance active aélaboré un plan d’action spécifique. Les membres de la CRUCQP sont systématiquement


consultés sur la validation des documents inhérents à la dimension « droits des patients ».

C / EVALUER


La Direction Qualité du CAL a posé et suit les indicateurs permettant de répondre aux objectifs posés (nombres deréunions, état d’avancement des actions, bilan des contentieux, résultats I-Satis, etc.).L’établissement suit régulièrement un tableau de bord qualité incluant de nombreux indicateurs relatifs au respectdes droits des patients. L’évaluation porte également sur l’analyse des FEI avec 11 déclarations en 2015 sur lathématique Droit des patients et 0 au cours du 1er semestre 2016.Le délai de réponse aux réclamations des patients est suivi (7,36 jours en 2015) ainsi que le bilan des demandes dedossiers médicaux.Des audits ont été réalisés sur le recueil de l’information relative à « la Personne de confiance » et une fiche projetvise l’évaluation de la traçabilité des consentements.Le bilan des formations sur le thématique « droit des patients » a été réalisé sur les années 2014 et 2015.L’établissement évalue également cette thématique au travers des rapports d’activité du CLAN, CLUD, CLIN,CRUCPC avec un suivi des plans d’actions d’amélioration, disponibles dans la GED.Par ailleurs, de nombreuses enquêtes de satisfaction sont réalisées :- Questionnaire de sortie du patient,- Questionnaire de satisfaction des admissions et des consultations,- Evaluation de la satisfaction des patientes à la clinique du sein,- Questionnaire de satisfaction des patients en consultation externe à l’IUFC,- Questionnaire de satisfaction des patients en Unité de Chirurgie ambulatoire,- Evaluation de la satisfaction des patients vis-à-vis de l’organisation Quick chimio,La CRUQPC a formalisé un bilan d’activité annuel avec analyse des données et plan d’action spécifique.Enfin, l’évaluation est également réalisée au travers des audits externes réguliers (ASN, HAS, etc.)Par l’intermédiaire du CQ et du suivi de ses plans d’action priorisés, par le suivi des indicateurs établissement etIPAQSS, des questionnaires de satisfaction, des bilans de la CRUQ et de tous les audits réalisés, le dispositifd’évaluation permet le suivi en continu et l'identification d'actions correctives par le service qualité et par les pilotesdes processus.

A / AGIR


De nombreuses actions ont été réalisées avant la visite au regard des audits, évaluations ponctuelles et suivi desindicateurs. Le groupe thématique « droits des patients » assure des réunions régulières afin de mettre à jour le pland’actions priorisé sur le compte qualité. Les actions d’amélioration inscrites au plan d’action relatif aux droits despatients sont mises en œuvre et suivies par les pilotes et responsables des actions, en lien avec la CRUQPC.A ce jour, la plupart de ces actions sont aujourd’hui réalisées (16) ou en cours (4/22).Ce programme est diffusé sur Intranet, dans la base documentaire.La communication des résultats est réalisée, en interne auprès des professionnels lors des réunions de servicesorganisées par les cadres et dans le cadre de la CRUQ auprès des usagers.Par ailleurs, l’établissement assure l’affichage des résultats des IPAQSS au sein des services et les professionnelsdisposent de la mise en ligne des résultats d’enquête et du suivi des indicateurs sur intranet.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir



L'évaluation de cette thématique vise à promouvoir et organiser les parcours du patient en établissement desanté en ce qu'ils contribuent à améliorer la qualité de la prise en charge des patients et à améliorer l'efficiencedes soins. Le parcours de soins concerne le management de l'établissement et des secteurs d'activités qui, enétroite collaboration : - organise et prend en compte les besoins de la population aux différentes étapes (accueil, prise en charge diagnostique et thérapeutique, sortie ou transfert) de la prise en charge des maladies aiguës, des maladies chroniques, des populations spécifiques ; - structure et formalise les liens avec les acteurs extérieurs à l'établissement en développant les interfaces avec les professionnels de ville, les autres établissements de santé et les établissements médico-sociaux ; - évalue ces prises en charge.Les professionnels des secteurs d'activités grâce à un travail en équipe pluri professionnel et interdisciplinairemettent en place une démarche d'amélioration continue des prises en charge centrée sur le patient et sonentourage.



PARCOURS DU PATIENT


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


P / PRÉVOIR


Il existe une stratégie et des objectifs du parcours patient macroscopique dans l'établissement, élaborés sur la based'une identification du contexte, des missions et de l’analyse des risques propres au CAL. Celle-ci s'appuie sur leCPOM 2012-2016 et sur le projet d'établissement 2014-2019. Elle s'appuie également sur le projet médico-scientifique et le projet de soins. Les filières d'amont du parcours macroscopique sont clairement identifiées(recrutement des patients atteints de cancer du département des Alpes Maritimes, et également du département 83pour les territoires Draguignan / Fréjus). Il existe également un recrutement par réseau interrégional, un recrutementnational (mélanomes choroïdiens en Ophtalmologie par exemple) et international (Magreb et Italie notamment pourla protonthérapie à basse énergie). L'ouverture fin juin 2016 du premier prototype mondial de protonthérapie à hauteénergie placera le CAL dans un réseau national et international de haute renommée scientifique. A l'intérieur duCAL les parcours patients en services de spécialité clinique sont fléchés : clinique du sein, prise en charge despatients de chirurgie oncologique cervico-faciale, unité protégée d'autogreffe et d'allogreffe en Hématologie, unitéd'irathérapie, unités d'hospitalisation conventionnelle ou d'HDS de médecine, HDJ de soins de support, EMSP etalgoologie, HDJ de Centre de Recherche Clinique. Il existe un Institut Universitaire de la Face et du Cou (IUFC),sous la forme d'un GCS de moyens entre le CAL et le CHU de Nice qui permet une prise en charge conjointe de cespatients par un partage de moyens (bloc opératoire, UCA, USC notamment). En parallèle des services cliniques, lesparcours du patient en Imagerie, Médecine Nucléaire et Radiothérapie viennent compléter ce dispositif.Les filières d'aval sont clairement identifiées : retour à domicile, retour à domicile avec aides (SSIAD, professionnelslibéraux, HAD) ou encore transfert dans un SSR ou une USP (Nice ou Antibes) par exemple.Sur le plan du parcours patient intra établissement, les grandes étapes de la prise en charge du patient font l'objetd'une stratégie claire : dispositif d'accueil, évaluation initiale et continue et PPS en Cancérologie, continuité etcoordination de la prise en charge, éducation thérapeutique et sortie du patient. La stratégie concernant lessituations particulières est en place : prise en charge des urgences vitales, risque suicidaire, troubles de l'étatnutritionnel.Enfin, celle en regard des populations spécifiques (personnes immunodéprimées ce qui est le cas le plus fréquent,personnes âgées, enfants et adolescents, personnes isolées socialement) et des activités de soins de suite etréadaptation (kinésithérapie, sophrologie, etc) est définie.Cette stratégie, validée par les instances concernées, est déclinée dans un programme d’action formalisé et prioriséprévoyant les ressources et modalités de suivi.


L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus parcours patient "macroscopique" : directoire etcomité exécutif ainsi qu'une organisation en huit pôles d'activités. Sur le plan de la prise en charge du patient dansl'établissement (parcours avec focus micro), chacune des grandes étapes est organisée notamment par le collègeDirection des Soins (DSI et cadres de pôle), par le DISSPO et par les différentes commissions (CLAN pour lestroubles nutritionnels par exemple). L'établissement a aussi mis en place formellement un groupe "Parcours patient"dont chacun des membres a reçu une lettre de mission du directeur. Ce groupe a identifié douze parcours patientsprincipaux et a encouragé la réalisation de 29 patients traceurs à type d'EPP, avant la visite.Les rôles et responsabilités sont identifiés et systématiquement formalisés dans les fiches de poste desprofessionnels.Au regard de ses missions et des risques identifiés, l'établissement organise la réponse à ses besoins enressources humaines, matérielles et documentaires nécessaires à l’atteinte des objectifs qu’il s’est fixés. Sur le plandes ressources humaines, il existe une équipe de suppléance en cas d'absence ponctuelle de personnels.L'expertise des professionnels est validée dans le cadre de VAP (Validation des Acquis Professionnels de niveau 1et 2). Il existe également des parcours formants pour améliorer la formation et l'accompagnement des nouveauxagents dans l'établissement. Les ressources matérielles sont adaptées à la prise en charge des différents parcourset aux différentes prises en charge des patients. Le dispositif de gestion documentaire est organisé (cartographiesdes processus, procédures, procédure de déclaration, par exemple). Il existe de nombreux outils d'aide desprofessionnels, à disposition dans le logiciel de gestion documentaire.La gestion des interfaces et des circuits est organisée formellement pour faciliter la concertation entreprofessionnels et entre secteurs d'activité (cadre du collège de la Direction des Soins en charge des missionstransversales par exemple). La coordination des parcours patients est organisée au quotidien dans les unités par lecadre de soins et l'infirmière coordonnatrice. La permanence médicale est organisée. L'organisation de prises encharge ciblées est en place : équipe nutrition, convention pour Onco-Gériatrie avec le CHU, consultationsd'addictologie, soins de support (DISSPO) ou accompagnement social, consultation de conciliation médicamenteusedu patient de plus de 65 ans, etc).Cependant, le dispositif global d'identification et de prise en compte du risque suicidaire n'est pas



totalement structuré. Il existe plusieurs items dans le dossier de soins infirmier décrivant des modalitésd'identification du risque suicidaire. Les fenêtres des différents bâtiments sont fermées à clef. Il existe une fermetureprogrammée des accès en fin de journée et une réouverture programmée en début de journée. Un recours à unmédecin psychiatre en interne est possible une journée dans la semaine ou un transfert vers les urgencespsychiatriques du CHU de Nice à tout moment. Néanmoins il n'existe pas d'identification et de traitement des zonesà risque (passerelle en hauteur par exemple) ni de dispositif d'identification et de prise en compte global du risquesuicidaire dans l'établissement.



Des objectifs et plans d'action opérationnels sur la thématique du parcours patient sont établis en déclinaison de ladémarche institutionnelle (mobilisation des équipes du CLAN ou du CLUD par exemple, réunions de régulation danstous les services de soins, création de groupes de travail pour améliorer l'accueil du patient par exemple).Les responsables sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés dans leur(s) secteur(s) par rapport auprocessus parcours patient (perte de chance en regard de délais de prise en charge trop longs par exemple).Les responsables s'assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues (audits de dossierde soins, audits réguliers de tenue de service, traçabilité de la douleur ou de la nutrition) et informent lesprofessionnels de leurs résultats, par exemple dans la revue "c'est à lire".Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin (plans d'actions en regard des dysfonctionnements, baissedes résultats ou baisse d'indicateurs, etc.).


Les ressources en compétences (effectifs, formation) sont disponibles. Les plannings des professionnels respectentles compétences des agents en regard des prises en charge spécifiques. Des dispositions sont mises en œuvrepour assurer la qualité et la sécurité des soins des patients dans les cas où les effectifs ne sont pas présents. Lestableaux des présences médicales et astreintes sont établis ainsi que les procédures d’astreintes administrative, descadres de santé, des services techniques et des astreintes médicales.Des formations sont organisées (AGSU, formation nutrition, fin de vie, prise en charge de la douleur). Il existe uneéquipe pluridisciplinaire DISSPO (kinésithérapeute, sophrologue, socio-esthéticienne, diététicienne, assistantesociale, infirmière d'annonce, médecin algologue, infirmière douleur, psychiatre) qui répond aux besoins "supports"de la prise en charge du patient. Sur un plan matériel, les ressources informatiques mises à disposition facilitent lacoordination des différents parcours. Les chariots d'urgence ont été uniformisés récemment ; il existe des bornesd'information à l'usage des patients (bornes d'information sur les SSR, bornes d'information sur les cancers dupoumon par exemple). Les ressources documentaires sont disponibles dans les secteurs (procédure d'urgencevitale affichée, affichage des numéros d'urgence, planning des gardes et astreintes, procédure dégradée pour lacontinuité de la prise en charge si panne informatique, par exemple).


Les secteurs connaîssent l’organisation définie pour les différentes thématiques du parcours patient et mettent enœuvre les protocoles et procédures établis pour le fonctionnement et la prise en charge du patient. Lesprofessionnels appliquent les procédures en place pour l'accueil de tout patient ou pour l'accueil des populationsspécifiques. L'accueil des patients se présentant en urgence suite à leur suivi est systématiquement pris en comptedans le processus. Des modalités d'accueils spécifiques sont réalisées en fonction de la pathologie et desdifférentes prises en charge existantes (Quick Chimio, Accueil JACIE pour les greffes, hébergement pour lespersonnes isolées socialement, etc). La procédure d'identification du patient est en place (par exemple par photo enRadiothérapie, sauf refus express du patient). Pour le projet thérapeutique, toutes les décisions thérapeutiques sontprises et validées en RCP d'organes, RCP CAL et CHU, RCP nationales pour des cas très spécifiques, RCPDISSPO. Le projet de soins personnalisé et concerté, intégrant la réflexion bénéfice-risque est tracé etcontinuellement réévalué. Le PPS, tel que défini en Cancérologie, est systématique et communiqué au patient par lemédecin à la sortie de la consultation d'annonce. Les demandes d'intervention DISSPO sont coordonnées en tempsréel et font toutes l'objet d'une réponse dans les délais les plus rapides (nutrition, psychiatre, algologie, parexemple). La prise en charge initiale et continue du patient au sein du CAL est coordonnée : évaluation initiale àl'admission (compte-rendu initial médical à l'admission, entretien d'accueil systématique par un professionnelparamédical, conciliation médicamenteuse à l'entrée pour le sujet âgé, par exemple). L'évaluation continue en coursde séjour est réalisée par les réunions de régulation par service et les avis d'experts tracés dans le Dossier PatientInformatisé. Les résultats des examens spécifiques sont tous intégrés dans le dossier du patient avec visu pourl'ensemble des acteurs. L'éducation thérapeutique du patient est proposée en fonction des besoins du patient(nutrition entérale, surveillance post greffe, ETP sénologie dont le programme complet en onze ateliers a été validépar l'ARS et est également proposé à des patients externes à l'établissement. Il existe systématiquement desdocuments d'information à


destination des patients dans des présentoirs à l'entrée de chaque consultation ou service. Il existe également desbornes interactives d'information utilisées couramment par les patients. Les proches des patients sont orientés parles soignants vers le salon des familles qui met à disposition gratuitement un petit-déjeuner pour les proches qui lesouhaitent.Au moment de la sortie du patient, la planification et la programmation continue des rendez-vous et séjours à venirsont effectives. Les documents de sortie sont remis au patient et les procédures de sortie sont respectées (sortieprogrammée, sortie contre avis médical par exemple). La prise en charge des urgences vitales est effective avecnuméro centralisé de "la chaîne de survie intrahospitalière". Les troubles de l'état nutritionnel sont systématiquementpris en compte avec consultation spécialisée d'un médecin nutritionniste, passage d'une diététicienne et suivi par lesprofessionnels paramédicaux de l'évolution de l'état nutritionnel du patient (lien éventuel systématique avec unprestataire externe notamment pour les patients de chirurgie ORL). Le risque suicidaire est systématiquementrenseigné dans le dossier infirmier du patient. Les professionnels des activités de soins de suite et de réadaptationcoordonnent leurs actions avec les autres professionnels.Les circuits sont respectés (appel de l'équipe DISSPO en renfort de compétences pour les soins palliatifs ou lessoins supports) et les interfaces entre secteurs cliniques et secteurs médico-techniques sont opérationnelles.La traçabilité des actions et activités réalisées est systématiquement assurée.Les patients traceurs réalisés par les experts-visiteurs et les résultats des indicateurs IQSS et HN confirment cesobservations.

C / EVALUER


L’établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre du processus parcours patient surla base d'outils identifiés (évaluation des parcours de soins en 2014, évaluation et suivi du planning d'audits liés auprocessus parcours patient, enquêtes de satisfaction patient en regard de parcours ciblés -notamment QuickChimio-, indicateurs IQSS "délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation", "dépistage des troubles nutritionnels","traçabilité de l'évaluation du risque d'escarre", "réunion de concertation pluridisciplinaire en cancérologie parexemple"). Il existe de nombreux tableaux de bord internes par thématique du parcours patient. Il existe égalementde nombreux bilans d'activités (bilan coordination 3C, rapport d'activités DISSPO, bilan ARS ETP, par exemple). Lesindicateurs HN associés sont recueillis.

A / AGIR


Les actions d’amélioration mises en œuvre sur la thématique du processus "parcours patient" sont intégrées etarticulées avec le compte qualité spécifique à ce processus et au programme d'actions institutionnel.Des supports et modalités de diffusion en interne sont établis : diffusion sur intranet, sur le journal "c'est à lire" et àl'AG du personnel qui a lieu une fois par an.La communication des résultats et actions est réalisée en externe, notamment sur le site internet, auprès desusagers.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Dossier patient » vise à évaluer que l'établissement a défini une organisationqui garantit que le dossier, outil central de partage des informations, assure la coordination des soins. Comptetenu de la multiplicité des intervenants autour du dossier du patient et de la complexité qui en résulte, uneidentification des risques inhérents à son utilisation doit contribuer à lui assurer sa fonction d’élément clé de laqualité et de la sécurité des soins dans le cadre de prises en charge pluri professionnelles et pluridisciplinaires.Ces approches se doivent d'intégrer l'accessibilité du patient à son dossier en référence à la réglementation envigueur.



DOSSIER PATIENT


P / PRÉVOIR


L'établissement a réalisé son analyse de risque sur le dossier patient en utilisant la réglementation notammentl'article R1112-2 du CSP, la Loi du 04 mars 2002, l'Arrêté du 05 mars 2004, le décret du 04 janvier 2006 ou lesrecommandations en identitovigilance et les droits du patient (HAS, ANAP, CNIL). Il tient compte des résultats desaudits internes et des indicateurs nationaux ou régionaux, du suivi des plaintes et des réclamations et des résultatsdes EPP, CREX et RMM. Une cartographie des risques est en place, réalisée avec l'aide des professionnels etintégrant le caractère transversal du processus dossier patient. Elle couvre l'ensemble des étapes et des différentesparties (soignant, administratif et médical). Il en est de même pour la partie "papier" restante du dossier (anesthésieet radiothérapie).Un schéma directeur du système d'information est en place qui intègre le programme hôpital numérique. La politiqueintégrée au projet d’établissement 2014-2019 est diffusée en janvier 2015 dans le projet de soins ou dans lePAQSS.Le lien avec le programme qualité est en place et certains éléments intègrent le compte qualité. Le plan d'action ducompte qualité est en cohérence avec les risques identifiés.


Un groupe de pilotage est en place en lien avec le pilotage institutionnel, la Commission Médicale, la CommissionMédicale Informatique, la Cellule d’Identitovigilance, le Département d’Information Médicale, la Coordination desVigilances et Risques Sanitaires, la Commissions des Relations avec les Usagers et de la Qualité de la Prise enCharge, dont un des membres participe aux réunions. Les groupes de pilotage ont la responsabilité de finaliser ledéveloppement du DPI, notamment en anesthésie et en radiothérapie et de répondre aux exigences informatiquedans le cadre du PHN. L'adjonction du module anesthésie au logiciel informatique en place est programmée.Un organigramme est en place, les missions sont définies et des fiches de poste existent, la composition desgroupes est formalisée. L’accès du patient à son dossier est organisé, et une personne référente, assistantemédicale, est identifiée pour le respect des délais réglementaires (<5ans>).Les besoins en formation sur le thème sont intégrés au minimum lors de l'entretien d'évaluation professionnelle. Ilexiste des outils de formation disponibles pour les professionnels en poste et nouveaux arrivants. L'établissementorganise une journée d'intégration pour les nouveaux internes suivis d'un programme d'information hebdomadaire.La formation des professionnels est organisée et concerne les professionnels de l’établissement, les stagiairesmédicaux et paramédicaux, les remplaçants et les nouveaux arrivants. Ces formations intègrent le plan de formationde l'établissement. Des formations E-learning sont organisées sur intranet.Les documents et les processus intègrent la gestion documentaire de l'établissement comme le guide de gestion dudossier médical patient, ou les modalités d'accès du patient à son dossier qu'elles soient standards ou spécifiques(ayants droits en cas de décès, mineurs). L'information se retrouve sur le livret d'accueil, la charte de la personnehospitalisée et par affichage. Les interfaces sont prises en compte par des fiches de liaison papier (SSPI, service dechirurgie) et le plus souvent informatique comme pour les fiches de transfert.L’établissement a organisé la prise en compte d'une panne informatique et les procédures dégradées sont en place,deux unités informatiques réalisant une sauvegarde horaire des données.



Le management de chaque service est impliqué dans les déclinaisons du projet d'informatisation du dossier dupatient, en objectifs et plans d'action opérationnels. L'établissement, accompagné par l'encadrement, favorisel'implication des équipes (médecins, infirmières, aide-soignante), y compris les kinésithérapeutes, les psychologueset les assistantes sociales. Les responsables de chaque service s'assurent de la conformité des pratiques parrapport aux dispositions prévues. Des évaluations sont effectuées dans différents services et auprès desprofessionnels participants au recueil des indicateurs (TIM, cadre des services, infirmière coordinatrice, médecin,assistante médicale référence, etc.). Les professionnels s'impliquent dans les déclarations des dysfonctionnementsà l’aide des feuilles de déclaration des événements indésirables. Ils participent à l'analyse et au traitement de cesévénements si besoin. Le Comité de Retour d’Expérience, de Revue Morbi-Mortalité, d'Analyse des Feuillesd’évènements Indésirables, les plaintes et réclamations des patients permettent de compléter les évaluations etd'établir un plan d'action en concertation avec les professionnels. Une communication est en place sur lesdifférentes évaluations effectuées sur le dossier patient, lors des réunions de service, de pôles, des staffs qualité.Une publication est réalisée dans le «c’est-à-lire » et sur l'intranet.




Les ressources en compétences (effectif suffisant et formé) sont en place. La fiche de poste est formalisée pour leresponsable du dossier patient. Un informaticien est dédié à l'utilisation de chaque logiciel informatique etsusceptible d'assurer les formations spécifiques.Les ressources matérielles sont disponibles chaque secteur d'activité. Les professionnels disposent de poste fixedans les unités de soins et de postes mobiles sur les chariots de soins. L’établissement dispose de deux postesinformatiques dans le bureau des cadres des deux bâtiments. Ces deux postes informatiques permettent de faireune sauvegarde horaire des éléments de la prise en charge. Il existe en outre deux salles machines, équipées deserveur en miroir dans deux bâtiments différents permettant de sécuriser les données. Un local d'archivage deséléments papiers du dossier patient situé en dehors de l'établissement permet la conservation de documents dansles normes en évitant leur altération.Les ressources en documentation sont disponibles dans les secteurs d'activité. Les professionnels ont accès auxdifférents protocoles et documents grâce à l'intranet de l'établissement. Des guides d'utilisation sont en placenotamment sur le dossier patient, anesthésique, transfusionnel. Des procédures d'utilisation des différents logicielspermettent de sécuriser la création de la tenue du dossier, les règles d'accès au dossier, l'archivage. Lesprocédures dégradées sous format papier sont disponibles dans chaque service. Les documents d'accès du patientà son dossier sont disponibles et retrouvées dans la charte du patient hospitalisé. On retrouve un affichage auniveau du bureau des admissions des ascenseurs et des services cliniques. Le déploiement de l'informatisation dudossier patient est étendu à l'ensemble de l'établissement en dehors de l'anesthésie et de la radiothérapie. Ledossier de soins informatisé est en place depuis un mois et demi en service de chirurgie. La concertation et lesformations sur ces mises en place, est effective.


Les professionnels de l'accueil créent un dossier patient administratif unique pour chaque patient, et une carted'identité du "CAL" lui est remise avec une étiquette dossier comportant le numéro d'identification du dossier. Lacréation du dossier respecte les règles d'identitovigilance (CNI scannée, question ouverte, non divulgation deprésence, identité provisoire, etc.). Les éléments constitutifs de la prise en charge du patient sont tracés en tempsutile dans le dossier patient. Le logiciel en place permet de tracer les temps de consultation d'admission dans lesservices, les événements médicaux, les transmissions ciblées. Des "valisettes" permettent d'intégrer des documentstransférés ou scannés comme les examens de biologie ou de radiologie, les compte rendus d'hospitalisation, laconsultation d'anesthésie papier ou l'anatomopathologie. Un logiciel de prescription-administration permet deprendre en charge le traitement du patient. Certains secteurs ont des logiciels métiers comme la médecinenucléaire. L'ensemble des professionnels s'implique dans l'utilisation du logiciel. Les règles de tenue du dossier sontrespectées et les professionnels changent leur mot de passe grâce à un système d'alerte, les accès en écriture etlecture sont définis (dossiers de soins pour les paramédicaux, dossier médical pour les médecins et lespsychologues). Les interfaces entre les services d'hospitalisation, les secteurs opérationnels, médicotechniques oula qualité sont fonctionnelles, qu'elles soient sécurisées par l'informatique ou le papier, interne (bloc, services) ouexternes (sortie, transfert). Le patient sort de l’établissement avec un courrier pour son médecin traitant quicorrespond au compte rendu d'hospitalisation et qui reprend son traitement personnel. Certains services réalisentdes comptes rendus de semaine le vendredi (envoyés au médecin traitant), et dont l'objectif est d'assurer lacontinuité de la prise en charge le week-end, pour les collègues d'astreinte ou de garde.Les professionnels respectent les règles d'archivage et le délai d’envoi du dossier en cas de demande d'un patientrespecte la réglementation. Les investigations sur le terrain, les Patients Traceurs réalisés et la valeur des IQSS"Dossier Patient" confirment ces constats.

C / EVALUER


Un planning annuel d'audits est mis à jour régulièrement sur le dossier patient. Des patients traceurs sont réalisésincluant l'analyse du dossier. Le pilote et le groupe de travail suivent l'évolution des indicateurs (IPAQSS, HN) maisaussi les demandes de dossier et le délai de communication au patient. Des indicateurs internes sont suivis : lacheck-list, le consentement, la personne à prévenir, le port du bracelet, la présence de la CNI. L'établissement s'estimposé le retour en termes d'acceptation de la validation de la personne de confiance, allant au-delà des exigenceshabituelles.Un tableau de bord est disponible dans l'intranet et est présenté au sein des instances concernées comme lesréunions de direction ou la commission qualité.Un bilan du programme d’amélioration est réalisé au moins une fois par an et de façon pluriannuelle si besoin.


A / AGIR


Des actions d’amélioration sont mises en œuvre et d'autres programmées telle l'évolution du dossier d'anesthésiedans l'attente du module informatique du logiciel commun. Chaque plan d'action est décliné en fiche projet avec lacréation d'indicateur de mesure d'impact comme le taux de présence de la CNI à la création du dossier patient, suiteà une CREX d'identitovigilance (usurpation d'identité) sur le processus. La politique du dossier patient est ajustée enfonction des résultats obtenus. La mise à jour du PAQSS et du schéma directeur SIH est réalisée. De nouveauxobjectifs d’amélioration mesurables sont fixésLes résultats des indicateurs sont diffusés en interne et à la CRUQPC et il en est de même pour les actions misesen place.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer de la mise en place et du suivi par l'établissement d'unepolitique / programme d'amélioration de la sécurtié et de la qualité de la prise en charge médicamenteuse visantla lutte contre la iatrogénie médicamenteuse, la pertinence et la continuité des traitements médicamenteux, parune approche concertée et pluridisciplinaire.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT


P / PRÉVOIR


Il existe une stratégie du management de la prise en charge médicamenteuse et des objectifs, élaborés sur la based'une identification du contexte (établissement mono-pathologie spécialisé dans la prise en charge du Cancer), desmissions (mission de soins et mission de recherche notamment) et de l’analyse des risques propres àl’établissement. Cette stratégie s'appuie sur la politique de prise en charge médicamenteuse définie dans le projetd'établissement 2015-2019, sur celle définie dans le programme d'amélioration Qualité et Sécurité des Soins 2014-2019 et enfin sur le CBUM ARS PACA 2014-2018. Il existe une cartographie des risques a priori depuis plusieursannées, revue régulièrement, un compte qualité qui définit dix risques prioritaires et une politique spécifiqueconcernant les personnes fragiles (patients immuno-déprimés) et les personnes de plus de 65 ans.Cette stratégie, validée par le COMEDIMS et le Comité antinfectieux, est déclinée dans un programme d’actionformalisé et priorisé en regard du compte qualité et également d'un plan d'actions 2014-2019 regroupant le circuit dumédicament, la chimiothérapie, la radio pharmaceutique et la pharmacovigilance. Les ressources et modalités desuivi associées y sont identifiées.L'établissement a défini, en lien avec son contexte de prise en charge des personnes atteintes de cancer, unepolitique de rétrocession et une politique de reconstitution des cytotoxiques.


L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus. Il existe un RSMQPECM nommé en 2012, ungroupe "Pharma" qui se réunit depuis 2011, un groupe "Circuit du Médicament" et des pilotes du processus"Management de la prise en charge médicamenteuse" comprenant le chef de service du pôle PUI, le RSMQPECM,un chef de projet du système informatique dédié, le responsable du Comité anti-infectieux, un cadre de santé desservices de Médecine et une infrmière coordonnatrice. Le pharmacovigilant principal est le chef de service de laPUI. Le COMEDIMS est effectif et est réuni sur un rythme mensuel par spécialités cliniques ou médico-techniques.Les rôles et responsabilités sont identifiés et formalisés dans les fiches de poste des professionnels. Troispharmaciens appartiennent au Pôle PUI (chef de Pôle, pharmacien responsable de l'URC, pharmacien responsablede la conciliation médicamenteuse, de l'éducation thérapeutique, de la rétrocession et des consultationspharmaceutiques réalisées à la demande des médecins) ainsi qu'un interne en Pharmacie. Un radiopharmacienexerce en médecine nucléaire ainsi qu'un interne radiopharmacien. Un cadre de santé et deux préparateurscoordonnateurs encadrent l'équipe d'une quinzaine de préparateurs auxquels s'ajoutent des magasiniers.Au regard de ses missions et des risques identifiés, l'établissement organise la réponse à ses besoins enressources humaines (organisation institutionnelle de l'intégration des nouveaux arrivants tant paramédicauxqu'internes avec rappels des principaux messages permettant de sécuriser la prise en charge médicamenteuse),matérielles (locaux de la PUI spacieux et adaptés, trois isolateurs en URC, achats suivis, progiciels dédiés dans lagestion du médicament, des chimiothérapies et de la radiopharmacie, suivi financier des médicaments T2A, desdons et legs, du CBUM en termes d'impact financier et des molécules onéreuses) et documentaires (mise àdisposition de l'ensemble des procédures sur Kaliweb) nécessaires à l’atteinte des objectifs qu’il s’est fixés.La gestion des interfaces et des circuits est organisée formellement pour faciliter la concertation entreprofessionnels et entre secteurs d'activité (coordination inter services sous l'égide de la direction des soins,préparateurs dédiés au bloc opératoire pour la gestion des DMI et DMS notamment).Il existe un projet d'informatisation de la prise en charge médicamenteuse complète, défini en lien avec le systèmed'information et pratiquement abouti en dehors des secteurs per opératoire et de la prise en charge anesthésique.L'organisation des règles de gestion, de transport et de stockage des médicaments (hygiène, chaine du froid) etparticulièrement des médicaments à risque est en place.Le circuit de rétrocession est organisé et sécurisé.



Des objectifs et plans d'action opérationnels de sécurisation de la prise en charge médicamenteuse, propres auxsecteurs (Médecine, Chirurgie, HDJ, Soins de Support, secteurs médico-techniques) sont systématiquement établisen déclinaison de la démarche institutionnelle.Les responsables sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés dans leur(s) secteur(s) ou sur leprocessus (chimiothérapie, radiopharmaceutique, médicaments standards).Les responsables s'assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues



(nombreux audits sur le circuit du médicament et notamment audits des tenues des unités de soins intégrant lerisque médicamenteux) et informent les professionnels de leurs résultats.Des actions correctives, notamment au travers d'EPP transversales "médicament" sont systématiquementidentifiées en cas de besoin (dysfonctionnements, baisse des résultats ou indicateurs, etc.).


La PUI est ouverte de 8h à 17h du lundi au vendredi avec astreinte opérationnelle des pharmaciens les WE et joursfériés, et dotation dans une armoire d'urgence en zone sécurisée en pré PUI avec accès tracé. Il n'existe pas depossibilité d'accès à la PUI en dehors de la présence des pharmaciens.Les ressources en compétences (effectifs, formation) sont disponibles dans les secteurs. Les professionnelsbénéficient d'actions régulières de formation (547 personnes formées en 2014/ 2015) aux erreursmédicamenteuses. Les nouveaux arrivants bénéficient de "parcours formants" à la fois transversaux et dans lesunités futures d'affectation avec formation aux règles de sécurité du circuit du médicament. Les internes bénéficientégalement d'un accueil dédié intégrant le risque propre à la prise en charge médicamenteuse au sens large.Les ressources documentaires sont accessibles. Il existe un livret thérapeutique et un livret des antiinfectieux. Lesprofessionnels ont accès à des outils validés d'aide à la prescription (thériaque par exemple).Toutefois, certains locaux et équipements ne permettent pas toujours de garantir la sécurisation de la PECM.L'établissement dispose d'un parc adapté en dehors de plusieurs armoires à pharmacie des unités de soins qui nepermettent pas des conditions de stockage des médicaments sécurisées. Les serrures des armoires à pharmacie dechirurgie et celle d'un des services de médecine sont cassées et les armoires sont positionnées dans des salles desoins non sécurisées.De plus, il n'existe pas de sas d'entrée dans l'URC. Le sas d'entrée de l'URC est positionné dans la salle devalidation pharmaceutique des prescriptions de médicaments injectables anticancéreux, appelée "bureaupharmacien", dans laquelle travaillent un pharmacien et un autre professionnel, avec séparation par un banc en boisqui délimite un "sas d'entrée virtuel" comme zone d'habillage et de déshabillage avant de pénétrer dans l'URC oud'en ressortir. Ce "bureau pharmacien" est en surpression par rapport au couloir d'accès et en pression inférieurepar rapport à la salle des isolateurs adjacente. Un process d'habillage a été mis en place pour accéder, par ce sas"virtuel", à la salle des isolateurs. Des prélèvements bactériologiques et environnementaux sont réalisésrégulièrement ainsi qu'un comptage particulière et un contrôle des gradients de pression de façon bisannuelle.Ce risque est bien répertorié dans le compte-qualité remis à jour en juin 2016 et l'établissement s'est engagéformellement, en cours de visite, pour rectifier ces deux points.


Les secteurs connaissent l’organisation définie et mettent en oeuvre les protocoles et procédures établis pour lefonctionnement et la prise en charge du patient. La gestion du traitement personnel du patient est réaliséeconformément à la procédure interne accessible en temps réel sur intranet.Les prescriptions sont systématiquement réalisées dans le logiciel de prescription connectée en dehors de laprémédication en anesthésie et de la prescription du traitement personnel poursuivi avant l'intervention chirurgicalequi sont réalisées sur un support de prescription-exécution adapté. L'analyse pharmaceutique est exhaustive etréalisée en temps réel en dehors des WE et jours fériés. La dispensation est nominative, journalière sauf pour lesWE où elle est préparée d'avance par les préparateurs en pharmacie. Les armoires à pharmacie sont gérées par lespréparateurs. La livraison des chariots de piluliers et des dispositifs médicaux est réalisée par transport sécuriséeffectué par la pharmacie. Le conditionnement unitaire des médicaments le nécessitant et comportant leuridentification jusqu'au moment de l'administration est systématique par reconditionnement si nécessaire.L'information et le conseil aux utilisateurs sont permanents via le logiciel de gestion des médicaments ou desanticancéreux. En URC, il existe un double contrôle oral systématique sur l'ensemble des points sensibles dudispositif de préparation des anticancéreux. Les DMI font l'objet d'une gestion informatisée avec traçabilité à la PUIet dans le DPI du patient. La traçabilité de l'administration est réalisée en temps réel par les IDE au moyend'ordinateurs nomades disponibles dans les secteurs de soins. Il existe une procédure dégradée connue desprofessionnels des secteurs de soins en cas de panne informatique. Cette procédure permet de sécuriser lesprescriptions et administrations sur un support unique papier validé. L'information des patients sur le bon usage desmédicaments est réalisée au travers de nombreuses fiches d'information patient. Il existe un programme d'éducationthérapeutique reconnu par l'ARS notamment en regard des traitements médicamenteux en Sénologie.Les circuits sont respectés et les interfaces entre secteurs sont opérationnelles. L'établissement promeut unprocessus "quick chimie" qui permet une anticipation de la validation pharmaceutique sur la base d'une évaluationclinique et biologique validée en amont et confirmée à J0 par un senior. La sécurisation de la gestion des stupéfiantsest en place dans les unités de soins et à la PUI.La traçabilité des actions et activités réalisées est systématiquement assurée notamment au travers du dossier desoins informatisé dont les items de prise en charge sont complets et exhaustifs. Il en est de même en ce quiconcerne le progiciel de gestion des médicaments et de gestion des anticancéreux. Les ordonnances de sortietiennent compte du traitement dont disposait le patient avant son hospitalisation. Il existe un recueil et une analysesystématique tous les trois mois par CREX des erreurs médicamenteuses avec les professionnels concernés. Les"never évents" ont été réactualisés en 2015.


Les constats issus des patients traceurs confirment ces observations ainsi que les résultats des indicateurs HN etIQSS (notamment "rédaction des prescriptions médicamenteuses").

C / EVALUER


L’établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en oeuvre sur la base d'outils identifiés(indicateurs du CBUM, nombreux indicateurs internes, indicateurs de suivi des EPP, indicateur IQSS "rédaction desprescriptions médicamenteuse", tableaux de bord, bilan d’activité, etc.). Les indicateurs HN associés sont recueillis.L'établissement participe aux enquêtes OMEDIT PACA et aux enquêtes spécifiques de suivi des chimio ou desanticancéreux.

A / AGIR


Les actions d’amélioration mises en oeuvre sont systématiquement intégrées et articulées avec le programmed'actions institutionnel.Des supports et modalités de diffusion sont établis, notamment par le journal interne "c'est à lire", l'Assembléegénérale du personnel annuelle et des réunions de régulation dans chaque unité ou secteur.La communication des résultats et actions est réalisée, en interne comme en externe, notamment, auprès desprofessionnels, des représentants d'usagers et des usagers.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques au bloc opératoire afin de garantir lasécurité des patients lors de la phase péri-opératoire. L'établissement doit montrer que sa démarche n'est pasliée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événements indésirables, une situation decrise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité et des risques et intégrée au projetmanagérial.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOCOPÉRATOIRE


P / PRÉVOIR


Le bloc opératoire, unique, polyvalent comporte 8 salles, dont 7 exploitées quotidiennement, dédiées à l’activité duCentre Antoine Lacassagne (CAL) et à l’Institut Universitaire de la Face et du Cou (IUFC) qui regroupe dans unGCS de moyens les activités ORL du CAL et du CHU. Il est ouvert de 7h à 20h et offre des vacations de 8h à 18h lasemaine. Les disciplines pratiquées sont l’ORL, la sénologie, la gynécologie et une activité de pose de chambreimplantable. Les activités d’endoscopies ORL et digestive sont réalisées au sein du bloc. Chaque spécialité a uneactivité de chirurgie ambulatoire réalisée au bloc opératoire.Le bloc est conçu sur le modèle d’un circuit unique propre. Les salles répondent à la norme ISO 7, avec filtration etsurpression (4 en surpression de principe et 4 surpression / dépression modulable). Le bloc comporte également unSAS d’accueil, permettant le transfert du patient sur un brancard dédié au bloc, une zone d’accueil pré opératoire,des locaux de nettoyage, de conditionnement et de stockage de matériel (arsenaux pour DMRS, stockage des DM),un zone de pré désinfection des DM, un open space permettant la régulation, deux vestiaires (femmes et hommes),un bureau et une salle de repos.La salle de surveillance post interventionnelle (SSPI) comporte 11 places, et une zone de pré anesthésie.L’hébergement de chirurgie ambulatoire comporte deux prises en charge distinctes, facilement identifiables :- patientes opérées en sénologie et gynécologie, dont l’hébergement est réalisé dans une zone dédiée comportant 4places mutualisées dans une unité d’hospitalisation complète de chirurgie du CAL ;- patients d’ORL pris en charge à l’IUFC par le CAL et le CHU, dans le cadre du GCS, dans une UCA comportant 10places, adjacente au bloc opératoire.La visite terrain a concerné le bloc opératoire, la SSPI et les 2 UCA. Le projet d’établissement prévoit, à échéance2017, une extension de l’UCA de 10 places, afin de permettre le regroupement des 2 UCA.Il existe pour le bloc opératoire une stratégie et des objectifs élaborés sur la base d'une identification des risquespropres au bloc opératoire. Les sources utilisées sont la règlementation permettant une identification a priori, maiségalement le contexte de l’établissement (données d’activité du bloc, résultats d’un benchmarking organisationneldes blocs opératoires réalisé en 2014, indicateurs, dont l’IPAQSS DAN). L’analyse a permis de constituer unecartographie. Les processus à risques ont d’abord été identifiés et analysés par l’ancienne cadre du bloc opératoireavec la direction qualité et concernaient 132 risques spécifiques liés :- à la préparation pré-opératoire ;- au bloc (programmation, transport, contrôles sanitaires anesthésiques, chirurgicaux, équipements matériels,réseau éléctrique, gaz, l’hygiène, per-opératoire, …) ;- à l’anesthésie et au passage en SSPI ;- à la chirurgie ambulatoire (11 risques).La cartographie a été mise à jour fin 2015 par la nouvelle cadre, en lien avec la direction qualité, ce qui a donné lieuà une hiérarchisation permettant de retenir 5 risques en lien uniquement avec le secteur du bloc opératoire.Toutefois, la cartographie des risques n’est pas totalement connue de tous les acteurs. Un programme de 8 actionspréventives et de surveillance du bloc opératoire a été élaboré avec les pilotes médicaux et formalisé. Il comprenddes modalités de mise en œuvre (pilotes, échéances, …).Cette stratégie a été validée par le conseil de bloc et le programme d’action du bloc opératoire, qui figure dans lecompte-qualité de l’établissement, est articulé avec le PAQSS. Par ailleurs, le projet d’établissement, qui comporteun volet projet médico scientifique définit les objectifs suivants :- Augmentation des prises en charge en chirurgie ambulatoire ;- Développement de la chirurgie onco-gynécologique ;- Développement de la chirurgie innovante: coelioscopie en vision 3D ;- Modélisation virtuelle pré opératoire pour réparation mandibulaire ;- Projet salle hybride pour radiologie interventionnelle.


L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus bloc opératoire. Les pilotes du bloc opératoire,dont les missions sont décrites dans la charte du bloc opératoire commun IUFC (GCS CHU / CAL) et du CAL, sont :- la cadre responsable du bloc ;- un coordonnateur médical–président du conseil de bloc, chef de pôle de chirurgie oncologique, générale etsénologique ;- un coordonnateur médical adjoint, vice-président, chef du pôle d’anesthésiologie-USC.La charte réactualisée le 6 juin 2016 et validée en conseil de bloc, décrit également :- la composition, les missions et le fonctionnement du conseil de bloc qui se réunit au minimum une fois partrimestre ;- les missions du régulateur ;



- la composition et les missions de la cellule de planification et de programmation ;- les locaux et circuits ;- l’organisation du bloc opératoire ;- les interfaces.L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus de chirurgie ambulatoire des patientes desénologie et gynécologie. L’organisation est décrite dans la « charte de fonctionnement Unité de ChirurgieAmbulatoire CAL », qui respecte le décret de 2012.En revanche, l’activité de chirurgie ambulatoire de l’IUFC (chirurgie ORL) réalisée dans le cadre du GCS demoyens, n’est pas totalement organisée. En effet, un médecin du CHU a été nommé coordonnateur de l’UCA del’IUFC, mais l’organisation et les responsabilités définies au sein de cette UCA ne sont pas formalisées dans unecharte. Bien qu’ayant une bonne connaissance du rôle de chacun, la formation de l’équipe paramédicale n’est pasprévue. L’information écrite pré/post-opératoire du patient n’est pas totalement organisée, en particulier, il n’existepas de livret/passeport ambulatoire. Il n’est pas prévu que l’appel de la veille soit tracé dans le dossier du patient, nique l’appel du lendemain soit réalisé en respectant une check-list formalisée. Les circuits ne sont pas formalisés.Les besoins en ressources humaines, matérielles et documentaires nécessaires à la mise en œuvre du processuset à l’atteinte des objectifs sont identifiés et formalisés dans les 2 chartes. Les ressources humaines sontmutualisées et des salles et des équipements sont, dans la mesure du possible, pré affectés. La charte du bloccomporte également des chapitres :- Organisation de la gestion des risques : oinfectieux (prévention, risques liés au processus opératoire) ; oévènements porteurs de risques ; osécurité des installations et du matériel ;- « la gestion programmée » : en particulier, la responsable du bloc et de l’UCA de sénologie, le président du conseilde bloc ou son représentant et un anesthésiste constituent la cellule de planification et de programmation, quiassure la régulation des activités du bloc opératoire afin de garantir le respect de la programmation et la sécurité dupatient. Des plannings sont prévus.Les deux chartes (bloc et UCAL) décrivent la démarche qualité qui permet d’assurer la sécurité de la prise encharge du patient et organisent la diffusion de la culture qualité / sécurité. Au bloc opératoire en particulier, uneprocédure prévoit les supports et la mise en œuvre du remplissage de la check-list « Sécurité du patient au blocopératoire » pour toute intervention.Les formations sont inscrites dans le plan de formation.Les interfaces et les circuits sont organisés et décrits dans les deux chartes. Ils facilitent la concertation entre lesprofessionnels et les secteurs médico-techniques (EOH, PUI, stérilisation, …), laboratoire d’anatomo-pathologie etservices biomédicaux. Une charte de fonctionnement entre les unités d’anatomo-cyto-pathologies et les servicescliniques de l’IUFC, dont le bloc, est formalisée. Le suivi du matériel Biomédical est organisé par le biais d’uneGMAO et celui des autres matériels, par les services techniques. Les processus de chirurgie conventionnel,ambulatoire, de gestion des DMRS dans le cadre de l’externalisation de la stérilisation ont fait l’objet d’unecartographie.A l’UCA du CAL, les flux (patients, professionnels, approvisionnement, etc.) sont identifiés. L’optimisation estprévue, comme par exemple l’arrivée décalée des patients.



Au bloc opératoire et à l’UCA, les objectifs et plans d'action opérationnels propres sont établis en déclinaison duprogramme d’actions élaboré par les pilotes. Le chef de pôle d’anesthésiologie et les cadres du bloc et de l’UCA desénologie, élaborent pour chaque secteur, différents tableaux de bord de suivi mensuel d’indicateurs d'activité. Avecla responsable de l’UCA, ils portent les résultats à la connaissance des professionnels des deux secteurs etassurent la sensibilisation et la communication sur les risques et objectifs identifiés à leurs équipes par le biais :- de réunions informelles,- de réunions d’équipe aux personnels non médicaux avec retour d’information du conseil de bloc (émargement etCR),- d’un cahier de transmission,- d’affichage, avec parfois émargement une fois que le professionnel en a pris connaissance.Les médecins sont informés lors des conseils de bloc et par mails.Les cadres du bloc et de l’UCA de sénologie s'assurent de la conformité des pratiques et informent lesprofessionnels de leurs résultats. Ils incitent leurs professionnels à la déclaration des événements indésirables etassurent un retour d’information. La déclaration des événements indésirables est réalisée.Des évaluations sont réalisées (audit chek list en 2016, RMM de chirurgie et anesthésie, EPP chirurgie ambulatoire).Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin (dysfonctionnements, baisse des résultats d’audit ouindicateurs en particulier DAN qui fait l’objet d’actions d’amélioration, etc.), avec les professionnels.



La programmation opératoire, qui prend en compte l’activité de chirurgie ambulatoire, est informatisée grâce à unlogiciel de programmation pré opératoire fonctionnel et un module de gestion du bloc per opératoire est en cours dedéploiement.Au bloc opératoire et à l’UCA de sénologie, les ressources en compétences (effectifs, formations) pour lefonctionnement en journée sont disponibles et organisées par les cadres des deux secteurs. Les plannings sontélaborés.La continuité des soins est effective en journée dans les deux secteurs et la nuit et le week-end:- au bloc opératoire, grâce à des astreintes (Anesthésistes, IBODES, IADES) ;- à l’UCA, en dehors des heures d’ouverture, grâce au médecin anesthésiste et en son absence à un interne degarde sur place.L’encadrement et le personnel de l’UCA de sénologie ont été formés à la chirurgie ambulatoire, avec une bonneconnaissance du rôle de chacun. Au bloc opératoire, tout nouvel arrivant suit un parcours d’intégration.Les pratiques professionnelles sont fondées sur des procédures, protocoles et/ou des fiches outils de préparationactualisées et validées, réglementaires ou issues de bonnes pratiques reconnues (hygiène, tenue desprofessionnels, respect du patient, dimension équipe, etc.).La documentation est disponible dans la GED informatisée, connue des personnels et permet d’assurer la sécuritéde la prise en charge du patient dans les 2 secteurs, en particulier au bloc (feuille d'écologie, modalités d'ouverturedes salles, fiches d’intervention, entretien et désinfection, etc.).Au bloc opératoire et à l’UCA, le matériel et les locaux sont conformes.Les deux UCA sont aisément identifiables pour les patients et leurs accompagnants et disposent de moyens dédiésen locaux et en matériels.


La régulation des activités du bloc opératoire afin de garantir le respect de la programmation et la sécurité du patientest effectuée par la cadre du bloc ou une IBODE coordonnatrice et prend en compte les urgences et le caractèreambulatoire. La cellule de régulation se réunit chaque semaine pour décider du programme de la semaine suivanteet organiser la mise à disposition en temps utile de toutes les ressources nécessaires, en particulier humaines etmatérielles (notamment locaux et équipements dont dispositifs médicaux stériles).Les personnels du bloc opératoire et de l’UCA connaissent l’organisation définie.Les personnels des trois secteurs (bloc et deux UCA) mettent en œuvre les protocoles et procédures établis pour lefonctionnement et la prise en charge du patient. La coordination entre professionnels est effective. Les circuits sontrespectés.Au bloc opératoire, la traçabilité des actions, des activités, des dispositifs médicaux implantables et des actes,incluant les vérifications effectuées (identitovigilance, traçabilité des ouvertures de salle, etc.) est réalisée, ce queconfirment les indicateurs IQSS et HN. La mise en œuvre de la check-list « Sécurité du patient au bloc opératoire »respecte les recommandations de bonnes pratiques, en particulier au moment du time out.L’information pré et post-opératoire de la patiente ambulatoire en sérologie est effective (protocoles, documentsspécifiques, livret d’accueil ambulatoire, film d’information sur la prise en charge en ambulatoire en sénologie etc.).L'information du patient lors de la pose d'un DMI est assurée et tracée.A l’UCA de sénologie, les flux (patientes, professionnels, approvisionnement, déchets, etc.) sont gérés.L’optimisation est recherchée. En particulier, un appel de la veille est réalisé, permettant l’arrivée décalée despatients. La sortie du patient est protocolisée et un suivi immédiat après la sortie est organisé grâce à un appel dulendemain et la programmation puis réalisation de consultations post-opératoires.

C / EVALUER


Le bloc opératoire assure le suivi de certains indicateurs définis dans sa charte comme :- activité chirurgicale ;- taux de FEI ;- IPAQSS DAN.Ces indicateurs sont suivis par les pilotes du bloc et présentés en conseil de bloc. Toutefois, l’évaluation concernepeu les champs qualitatifs. Du fait de l’absence d’informatisation de la gestion peropératoire (en cours dedéploiement), les indicateurs TVO, TROS, taux de débordement, taux d’intervention en urgence / programmée, …n’ont pas été calculés depuis 2014. Leur mise en œuvre est prévue pour 2017 sans plus de précision et inscritedans la charte.La cadre de chirurgie ambulatoire de sénologie réalise le suivi d’indicateurs d’activité et de qualité, comme :- Activité ;- Taux de chirurgie ambulatoire ;


- Taux de conversion en hospitalisation complète ;- Évaluation de la satisfaction des patients.Les indicateurs HN associés sont recueillis.La qualification fonctionnelle des salles et le processus d’hygiène des locaux du bloc sont réévalués annuellementen lien avec l’EOH et la direction des services économiques. Le prestataire assurant l’hygiène réalise également desévaluations qui sont communiquées à l’établissement.

A / AGIR


Au bloc et à l’UCA, des actions d’amélioration sont identifiées, formalisée et mises en œuvre. Elles sont articuléesavec le programme d’actions institutionnel.La communication des actions est réalisée en interne, notamment, auprès des professionnels du bloc et de l’UCA,par le biais de réunions de service qui font l’objet d’une traçabilité, de communications orales et/ou par affichage, demails aux médecins ou via l’intranet.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Management de la prise en charge du patient dans les secteurs à risque »vise à évaluer que l'établissement a identifié ses activités à risque afin de développer une démarche demanagement de la qualité et de gestion des risques visant un rapport optimum bénéfice/risque pour le patient :les dispositions organisationnelles et techniques en lien avec la prise en charge du patient sont définies et misesen place, incluant les vérifications à effectuer au sein de l'équipe pluridisciplinaire concernée, lors de laréalisation des actes critiques, conformément à la réglementation et aux référentiels reconnus.La présente procédure de certification concerne cinq activités à risque : la radiothérapie, la médecine nucléaire,l'endoscopie, le secteur de naissance et la radiologie interventionnelle.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT ENRADIOTHÉRAPIE


P / PRÉVOIR


Il existe une stratégie du pôle Radiothérapie et des objectifs, élaborés sur la base d'une identification du contexte,des missions et de l’analyse des risques propres à l’établissement. Le pôle possède un plateau technique diversifiéet comprend deux sites éloignés d'environ 10 kms (site Est sur place, et site Ouest près de l'aéroport). A l'est, lesactivités de radiothérapie externe (radiations ionisantes, photons ou électrons) ainsi que la curiethérapie sontimplantées. Sur le site Ouest, un cyclotron médical permettant la protonthérapie de basse énergie et utilisé pour letraitement des mélanomes choroïdes de l'oeil, un Cyberknife actuellement en cours de renouvellement et un"proteus One", prototype unique en France dédié à la protonthérapie de haute énergie dont les premiersbénéficiaires seront les enfants atteints de tumeurs de la base du cerveau, complètent ce plateau technique.Cette stratégie, dont l'objectif principal est le traitement loco-régional sécurisé par radiations ionisantes, photons,électrons, curiethérapie ou protons est structurée en lien notamment avec les différents rapports d'inspection del'ASN (dernière inspection de l'ASN du 10 février 2016) et validée par les instances concernées (directoire, COMEX,CM). Le compte qualité identifie cinq risques principaux qui sont assortis d'un plan d'actions prioritaires lui-mêmeinséré dans un programme d'action exhaustif formalisé. Il existe une politique d'amélioration de la qualité et desécurisation des traitements formalisée et conduite par une structure opérationnelle qualité dédiée à laradiothérapie. Cette dernière vise la mise en synergie des compétences et des expertises, la répartition des tâchesen fonction des responsabilités et la sécurisation et la pertinence des pratiques.Il existe également une cartographie complète du processus, avec intégration des risques prioritaires etsecondaires, mise à jour régulièrement par la structure opérationnelle dédiée, qui détaille le processus de réalisationà partir de la RCP et de la consultation d'annonce jusqu'à la fin de traitement et les modalités de surveillance post-thérapeutiques et les processus support (ressources humaines et management, ressources financières, ressourcesinformatiques, ressources matérielles et équipements, locaux, hygiène, transports, notamment). L'évolution duprocessus est régulièrement anticipée ainsi que la stratégie qui est réajustée en fonction des résultats.


L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus à type de "trinôme" comprenant un responsablemédical de pôle -le chef de service PU-PH, un physicien et un cadre de pôle manipulateur en radiologie. Il existe unorganigramme de pôle qui met en exergue le responsable de la physique du pôle, le cadre référent du managementde la qualité, un conseil de pôle et un comité de pilotage des activités.Les rôles et responsabilités sont identifiés et formalisés dans les fiches de poste des professionnels (médecins,physiciens, manipulateurs, médecin généraliste intégré à l'équipe depuis six mois, dosimétristes, notamment).Au regard de ses missions et des risques identifiés, l'établissement organise la réponse à ses besoins enressources humaines (10 médecins radiothérapeutes, 14 physiciens, 30 manipulateurs notamment), matérielles(équipements de très haute technologie dont un scanner de simulation, 2 tomothérapy, un projecteur de source decuriethérapie et un appareil de contacthérapie ainsi que deux Clinacs et sur le site ouest un cyberknife, un cyclotronet un proteus one) et documentaires (gestion documentaire spécifique accessible sur intranet) nécessaires àl’atteinte des objectifs qu’il s’est fixés.La gestion des interfaces et des circuits est organisée formellement pour faciliter la concertation entreprofessionnels et entre secteurs d'activité (règlement intérieur du pôle de RTH, réunions régulières des différentsprofessionnels, staff qualité de pôle, liens permanents avec les services de soins et les autres unités techniques) etpermet l’articulation cohérente des missions et compétences.



Des objectifs et plans d'action opérationnels propres au pôle de radiothérapie sont établis en déclinaison de ladémarche institutionnelle, notamment dans le projet médico-scientifique et dans le projet de soins.Les responsables sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés dans leur(s) secteur(s) ou sur leprocessus au sein de la structure opérationnelle en radiothérapie qui comprend des manipulateurs référents qualitéet pratiques et des manipulateurs correspondants qualité.Les responsables s'assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues (maintien etdéveloppement des compétences, professionnalisation des nouveaux arrivants, évaluation des pratiques desmanipulateurs sur les techniques complexes en vue de l'adaptation à ces postes) et informent les professionnels deleurs résultats.Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin (dysfonctionnements identifiés en RMM, en CREX



et en staff qualité, baisse des résultats ou indicateurs, etc.), mises en œuvre et suivies en association avec lesprofessionnels, dans le cadre des objectifs et plans d'action établis.


Les ressources en compétences (effectifs, formation) sont intégrées dans le processus support RH : conformité deseffectifs théoriques du pôle en fonction des organisations par activité, application de la règlementation RH enradiothérapie, "pilier de poste" ou "référent" par machine, binôme de travail, chevauchement des équipes permettantla mise en place de réunions, compétences en radioprotection. Il existe également une structure opérationnellequalité en radiothérapie qui comprend deux manipulateurs Référents qualité et pratiques (un par site) et deuxmanipulateurs Correspondants qualité (également un par site). En ce qui concerne les ressources matérielles, lesbâtiments, installations, équipements, logiciels et moyens de communication sont à disposition avec desenregistrements continus de l'entretien et des vérifications. Il existe une documentation spécifique pour lesprocédures et protocoles de radiothérapie (accessible et actualisée), issues des bonnes pratiques reconnues,disponible dans chaque sous-secteur.


Le secteur connaît l’organisation définie par le règlement intérieur du pôle RTH (rôles et missions de chacun desmétiers formalisées dans des fiches de poste par activité). Il existe une réunion de pilotage hebdomadaire du pôle.Les cinq risques prioritaires identifiés dans le compte-qualité RTH sont connus des professionnels et suivis enpriorité. Les protocoles et procédures établis pour le fonctionnement et la prise en charge du patient sont aisémentretrouvés et connus des professionnels. Les échéances des plans d'actions sont tenues (18 plans d'actions réalisésou en cours, 3 programmés) et l'ensemble des actions mises en oeuvre par semestre figure dans le rapportd'activité semestriel de la SQOR (Structure Qualité OpéRationnelle) avec un zoom régulier sur le suivi de laperformance.Les circuits sont respectés et les interfaces entre les différents secteurs du pôle RTH (les CR de réunions de pôle etl'observation des professionnels lors des investigations "terrain" le démontrent) ou avec les autres pôles (CR desinstances, comités de coordination) sont opérationnelles. Le travail en équipe est encouragé et la coordinationautour du patient est effective dans l'ensemble des sous-secteurs du pôle RTH et avec les autres secteurs cliniqueset médico-techniques.La traçabilité des actions et activités réalisées est assurée (feuillet "dossier médical" papier qui permet la traçabilitéexhaustive de l'ensemble de la prise en charge du patient dans ce secteur).Les observations conduites sur le terrain tant sur le site Est que sur le site Ouest, confirment ces constats.

C / EVALUER


L’établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sur la base d'outils identifiés (14indicateurs nationaux, 6 indicateurs régionaux, 19 indicateurs propres à l'établissement, 3 EPP en cours, etévaluations propres au CAL, notamment), 4 CREX annuels par site (site Est, site Ouest), tableaux de bord de suivide la performance, bilans d’activités semestriels et annuels, etc.. Le benchmarking avec l'INCA et la FNCLCC(EPPRTH 06 sur le sein par exemple) est permanent.La recherche des causes profondes est réalisée selon la méthode d'Ishikawa, au moyen d'une fiche dédiée.L'analyse des résultats permet d'identifier des actions correctives.L'étude des indicateurs nationaux, régionaux, IQSS (RCP pluridisciplinaire avec présence des radiothérapeutesnotamment) confirme ces constats.

A / AGIR


Les actions d’amélioration mises en oeuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions annuel propreau secteur RTH (objectifs prioritaires par année) et au programme d'actions institutionnel.Des supports et modalités de diffusion pour les professionnels du pôle et pour les professionnels de l'établissementsont établis.La communication des résultats (taux de conformité du nombre de consultations de surveillance médicaleshebdomadaires, évaluation du taux de panne et impact, par exemple) et actions (réduction du nombre de non-conformité, etc) est réalisée, en interne comme en externe (benchmarks réguliers, observatoire national de la RTH),notamment, auprès des professionnels et des usagers (CRUQPC notamment). L'efficacité des actions estsystématiquement évaluée (réduction du nombre de non-conformités notamment) et conduit à réajuster le dispositifen fixant de nouveaux objectifs (programme qualité annuel réajusté par la structure qualité opérationnelle en RTH).


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé





MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN MÉDECINENUCLÉAIRE


P / PRÉVOIR


Il existe une politique déclinée au sein d'un document qui couvre la période 2014-2019 incluant la sécurité despatients et des personnels, et faisant des normes réglementaires et des recommandations des visites sécuritairesun levier d'évolution. L'établissement a identifié ses risques, les a analysés et hiérarchisés dans le compte qualité,au regard des recommandations de bonnes pratiques la société française de médecine nucléaire et de l'EuropeanAssociation of Nuclear Medecine. Il tient compte des visites et des contrôles sécuritaires de l'ASN. Ces démarchesqualité lui ont permis d'obtenir un label européen sur le TEP scan dont l'accréditation a été réalisée en 2016. Lesprofessionnels de santé ont pu établir une cartographie de la chaîne de prise en charge des patients qu'elles soientparamédicales, médicales, pharmaceutique, technique. La cartographie des risques concerne les patients, lepersonnel d'environnement (publique, personne contact, effluents). Les points considérés comme critiques ont étéintégrés au compte qualité, et un plan d'action intégrant les ressources et modalités de suivi, est en placecorrespondant au risque identifié.


Le service de médecine nucléaire fait partie du pôle d'imagerie. Le chef de pôle est dépositaire de l'autorisation etpilote du processus en partenariat avec le cadre du service. Des fiches de mission et de postes, et unorganigramme sont en place. L'organisation s'articule autour du cadre du service, des praticiens médecinsnucléaires, du radio pharmacien, des physiciens médicaux, et des PCR. Le pôle imagerie est organisé autour de lamédecine nucléaire in vivo et in vitro. L’activité thérapeutique de la médecine nucléaire est intégrée au serviced'hospitalisation. L’activité de radio pharmacie est intégrée au pôle d'imagerie. Cette organisation est informatiséepar des documents décrivant les missions du service, le fonctionnement de la médecine nucléaire, les règlesd'hygiène et de radioprotection et la démarche qualité-risque. Le plan d'organisation de la physique médicale(POPM) est en place.Les formations internes et externes des professionnels aussi bien sur la médecine nucléaire que sur laradioprotection intègrent le plan de formation. Chaque professionnel bénéficie d'un entretien annuel d'évaluation,temps privilégié ou sont discutés les besoins de formation. Ces demandes intègrent le plan de formation général del'établissement. La démarche qualité documentée issue des textes réglementaires et des bonnes pratiques confortela sécurité des patients notamment en ce qui concerne l'identitovigilance. L’ensemble des protocoles et desprocédures est rédigé par les référents du service et intègre la gestion documentaire de l'établissement (intranetqualité).Les circuits et interfaces sont définis.



La démarche institutionnelle est déclinée dans le secteur lors des réunions de service dont la périodicité est auminimum mensuelle, mais le plus souvent hebdomadaire. Ceci concerne toutes les catégories professionnelles, etles réunions font l'objet d'un compte rendu avec un suivi des décisions. L'ensemble du personnel du serviceparticipe au traitement des fiches d'événements indésirables ; des CREX sont réalisés (quatre/an). Les personnelsdu service d'Irathérapie participent aux CREX. Les responsables s'assurent de la conformité des pratiques parrapport aux dispositions prévues notamment lors des réunions mensuelles du conseil de pôle où participent ladirection des soins et la direction générale. Une évaluation de chaque préparateur est en place. La mobilisation deséquipes est réalisée lors de la participation active aux RCP, aux formations internes et externes, aux visites ASN etHAS, véritables leviers de la démarche. Les professionnels participent aux congrès médicaux ou paramédicaux entant que formateurs ou formés.


Les ressources documentaires sont adaptées, accessibles, réalisées et actualisées de façon participative. Lemanuel qualité en médecine nucléaire intègre l'intranet de l'établissement. Il définit les circuits du patient, desmédicaments de la radio-pharmacie, ou l'organisation de l'élimination des DASRI et des effluents. Un systèmeinformatique comportant des logiciels institutionnels et des logiciels spécifiques aux secteurs permet d'assurer latraçabilité des actes, des prescriptions et de l'administration. Le logiciel dédié à la médecine nucléaire est reconnupar l'ASN. Des documents spécifiques papiers permettent soit d'informer le patient (radioprotection) soit de suivreson parcours (fiche FRIM). Un livret d'Irathérapie est en place.Les ressources matérielles comprennent les équipements institutionnels comme les postes informatiques pour leslogiciels et les équipements spécifiques à la médecine nucléaire. Les locaux permettent de



séparer une zone protégée et une zone public. Les équipements sont référencés auprès du biomédical, font l'objetd'un contrôle interne par les physiciens médicaux et en externe selon la réglementation. La maintenance curative etpréventive est réalisée et tracée. Les moyens de radioprotection respectent les normes correspondant aux produitsutilisés dans les zones protégées, que ce soit pour l'approvisionnement, la préparation, l'administration et la gestiondes effluents ou des déchets. Le service d'irathérapie dispose de trois chambres d'isolement équipées pour lagestion des effluents. Les zones protégées diagnostiques in vivo et in vitro, la zone thérapeutique d'isolement sontsécurisées pour le public en terme de rayonnement. La zone diagnostique dispose d'un PET scan, de matériel pourla pneumologie ou la cardiologie (épreuve d'effort) et d'une zone de marquage cellulaire. Des kits dedécontamination sont en place dans chaque zone. La dosimétrie s'applique aux personnels, aux stagiaires et auxvisiteurs.Les ressources en compétence recouvrent les domaines de la médecine nucléaire sous la responsabilité du chef deservice dépositaire de l'autorisation ; une radio-pharmacienne intervient dans l'annexe de la PUI. Le pôle disposed'ETP radio-physicien, de PCR, de préparateur, de dosimétriste, de manipulateur radio. L'ensemble des personnelsreçoit des formations interne et externe, sur les procédures et les matériels de radioprotection afin d'assurer lemaintien des compétences.


La régulation des activités est réalisée en lien avec le radio pharmacien, les physiciens et le médecin nucléaire. Unegestion coordonnée des plannings est en place en lien avec le cadre du service qui s'assure du respect desprocédures et de la programmation avec l'aide des secrétariats. Une fiche (FRIM) est en place qui suit le patientpendant tout son parcours. Tous les points critiques du parcours patient et de la préparation des médicaments sonttracés, et chaque dysfonctionnement fait l'objet de déclaration interne, avec une analyse si nécessaire oudéclaration à l'ASN au besoin. La prescription des produits radio pharmaceutiques est réalisée par le médecinnucléaire en l'absence de contre-indication et après analyse de la pertinence de l'indication de l'examen. Lapréparation est réalisée par un préparateur qualifié en radio pharmacie ; un double contrôle visuel et oral estréalisée avant le contrôle dosimétrique de la seringue. Une validation est réalisée par le radio-pharmacien. Uneprocédure dégradée de la validation des prescriptions des radio-pharmaceutiques permet d'assurer la validation desprescriptions pour les absences et les congés du radio-pharmacien. Un interne en radio-pharmacie est sous laresponsabilité du radio-pharmacien du CHU. Une convention est en place. La seringue protégée est mise dans uninjecteur, lui-même protecteur fixé sur un chariot muni d'une vitre protectrice. Le professionnel ne manipule pas laseringue qui est branchée directement au patient restant au calme dans un box de repos (4 box et une chambreavec lit). Les unités de préparation disposent d'éviers et d'un secteur de toilettes permettant de gérer les effluents.Les DASRI sont stockés dans un local spécifique permettant d'attendre la décroissance de rayonnement.L'évacuation des DASRI et des effluents se fait après contrôle dosimétrique.Le travail en équipe est encouragé et une coordination est en place avec les professionnels du service comme lessecrétariats et avec les autres services grâce au dossier patient informatisé et avec le bloc opératoire pour larecherche de ganglion sentinelle.Les professionnels utilisent les outils de mesure dosimétrique actifs et passifs et portent systématiquement desdosimètres (+/- bagues).Les comptes rendus d'examens intègrent le logiciel institutionnel de l'établissement. Ils comportent le report desdoses et des produits utilisés.Les patients qui intègrent l'unité d'Irathérapie restent 2 ou 5 jours suivant les doses de produits. Le temps derencontre avec les personnels est fonction du nombre de jours d'hospitalisation et de la distance préconisée avec lepatient. Une affiche rappelle ces temps et ces distances en fonction du jour (J1-J2 etc.). Ces chambres sont"sécurisées effluents". Les chambres sont présentées au patient avant l'hospitalisation et une aide psychologiqueest mise en place pour supporter l'isolement si besoin.

C / EVALUER


Le pôle de médecine nucléaire utilise des indicateurs issus de l'enquête de satisfaction des patients, sur lesprescriptions d'examens (délais de compte rendu, délais de rendez-vous de TEP), le taux de panne des caméras,les plaintes et réclamations, le taux de CREX (minimum 4 par an). L'entretien annuel d'évaluation des personnels etle bilan des formations par secteur permettent de colliger l'évaluation. Les audits internes, quick audits, bilan desCREX, 3C, patients traceurs, EPP font partie du processus d'évaluation. Les indicateurs d'activité et d'efficiencecomplètent le processus. Les points critiques identifiés au niveau du compte qualité correspondent au résultat del'évaluation du processus et permettent d'identifier les mesures d'amélioration correspondantes. Ce plan d'actionintègre le plan d'action qualité de l'établissement, voire le compte qualité si elles correspondent au risque ciblé.


A / AGIR


Les actions d'amélioration mises en place avec les professionnels correspondent aux résultats des évaluationsinternes comme l'embauche d'un PCR pour doubler le temps de présence sur le site, la réactualisation de laformation du personnel d'hospitalisation et le double contrôle oral en radio-pharmacie, ou des évaluations externes(ASN) comme le remplacement des hottes blindées ou la gestion des absences du radio-pharmacien. Desindicateurs de mesure d'impact sont en place comme le délai moyen d'envoi du compte-rendu.Ces résultats sont présentés aux instances et sont communiqués aux professionnels du service et en CRUQPC.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé





MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN IMAGERIEINTERVENTIONNELLE


P / PRÉVOIR


La radiologie interventionnelle se pratique sur un seul site au sein d'une zone protégée dans le pôle de radiologie.Les professionnels ont tenu compte des exigences du plan cancer II (2014-2019), de l'étude EVOLPEC et du projetmédico-scientifique d'établissement, des rapports d'inspection (ASN) et des différentes évaluations (audits, plaintes,EI) pour identifier les risques du processus. Une cartographie des risques a été réalisée prenant en comptel'ensemble des risques, hiérarchisés et intégrés pour les risques critiques dans le compte qualité. Les risques sontanalysés suivant leur criticité ce qui donne lieu à un plan d'action comprenant des mesures d'impact. Un programmed'action formalisé et priorité comprenant les ressources et les modalités de suivi est en place. Une cartographie duprocessus est en place et un exercice patient traceur a été réalisé.La politique du service de radiologie interventionnelle est déclinée au sein du projet médico-scientifique 2014/2019.L’établissement décline sa politique autour de la prise en charge du patient en incluant les aspects scientifiques etéconomiques du meilleur soin au meilleur coût.Un plan d'investissement en ressources tant humaines que matérielles a permis de développer cette activité au seindu pôle de radiologie depuis 2010. Les professionnels suivent des indicateurs d'efficience, sur l'activité et le montantdes dépenses. Une comptabilité analytique du secteur est remise au service financier. Un benchmarking est enplace sur ce domaine.Les éléments de cette politique se retrouvent dans le projet d'établissement, dans le projet médical scientifique etdans la politique qualité gestion des risques.


Un pilote est identifié en la personne d'un radiologue interventionnel assisté de la cadre du service (copilote) et duresponsable des manipulateurs radio. Les fiches de poste sont en place. Le pilote et le copilote ont reçu leur ordrede mission. Un organigramme est en place.Le service est intégré au service de radiologie qui dépend du pôle d'imagerie médicale. Un projet de service deradiologie interventionnelle est en place mis à jour en février 2016 et qui comporte les aspect médicaux etparamédicaux de la prise en charge.Les besoins en matériel lourds sont déclinés et programmés dans le plan pluriannuel d'investissement.Les formations sont planifiées en fonction des besoins et des moyens, identifiées lors de l'entretien annueld'évaluation, validées par la direction et intégrées au plan annuel de formation. Un certain nombre de formation sontobligatoires comme les formations sur la radioprotection ou l'urgence vitale interne (choc anaphylactique enradiologie).Les prises en charges sont cartographiées en processus pré-per et post interventionnel, les processus supports sontpris en compte assurant la sécurité de la prise en charge patient. La gestion documentaire intègre la gestiondocumentaire de l'établissement.Actuellement, l'activité de radiologie interventionnelle est organisée sur deux salles iso 7. La salle de scanner estmixte diagnostique et thérapeutique, l'activité thérapeutique se réalisant à jour dédié. L'activité globale est réaliséedans la salle aux normes thérapeutiques et non pas diagnostiques. Une salle interventionnelle est disponible pourles abords vasculaires par exemple.Le service réalise des staffs qualités, des réunions de pôle et de service permettant de diffuser l'organisation.



L'ensemble des professionnels participe à la création des procédures et des protocoles, à la cartographie desrisques, son analyse et sa hiérarchisation, dans les domaines qui les concernent. Les professionnels sontvolontaires pour assister les médecins dans les procédures thérapeutiques. Les professionnels ont une participationactive aux RCP, dans leur domaine de compétence.L’ensemble des professionnels est mobilisé lors des diverses réunions du service ou du pôle (réunion de pôlesbimensuelles, réunion de travail transversales avec les responsables des processus support et les personnelsréférents lors de la mise en place d'une nouvelle prise en charge et le suivi de celle-ci, par exemple). Deux réunionsplénières du service sont réalisées chaque année. Chaque mois sont réalisées des réunions médicales etparamédicales et il existe une participation du cadre de pôle aux commissions qualité bimensuelles (revues des FEIet mise à jour des procédures dans la banque de données).Lors d'un dysfonctionnement, un staff est réalisé, avec CREX ou RMM, où participe un référent qualité,l'encadrement, et les personnels impliqués ou concernés par le dysfonctionnement.Un bilan est réalisé notamment sur les RCP, les EPP, les CREX et RMM. Les audits du service sont intégrés auplanning d'audit institutionnel, notamment ceux réalisés à l’aide de la méthode du patient traceur. Les



professionnels s'impliquent dans le recueil et l'analyse des événements indésirables et le retour d'expérience estorganisé.


Le service de radiologie interventionnelle dispose de radiologues spécialisés (2ETP), d’une équipe d’anesthésiedédiée deux jours par mois pour l’instant, de l’équipe d’algologie si besoin en dehors de la présence desanesthésistes. Une équipe de manipulateurs est dédiée au secteur, dont certains ont été volontaires pour êtreréférent en aide de radiologie interventionnelle.Le service de radiologie interventionnelle dispose de radio-physicien (0,5ETP) et de PCR (0,1 ETP) sur les effectifsdédiés au pôle de radiologie, et de son propre secrétariat. Les équipes se mobilisent dans l'accueil des nouveauxarrivants (internes) ; il existe un programme de formation, un logigramme dédié et une revue bibliographique esteffectuée. Une évaluation des nouveaux arrivants (grille d’évaluation) avec suivi de la progression est réalisé. Unlivret d’accueil des stagiaires est en place. Les professionnels (médicaux et paramédicaux) participent aux congrès,certains comme orateurs.Les ressources support sont prises en compte (médicotechnique, SIH, pharmacie).Le service est identifié et dispose de locaux de prise de rendez-vous et de secrétariat, d’une zone protégée pourl’activité de radiologie interventionnelle. Les locaux permettent de respecter la marche en avant lors de cette activité.Les professionnels ont deux salles iso 7, une pour le scanner et une pour le reste de l’activité. Les éléments deprotection des professionnels et de surveillance sont disponibles dans le secteur (tabliers, parois transparentes,dosimétrie, etc.). Les équipements lourds sont référencés au niveau du biomédical (GMAO) ; il existe un matérielpropre d’anesthésie dans le service. Un système de maintenance est en place (préventive et curative). Le systèmedocumentaire intègre l'intranet de l'établissement ; les procédures et protocoles effectués par les professionnels dusecteur sont issus des recommandations professionnelles de la spécialité et sont réactualisées. Un des médecinsdu service participe à un groupe de travail au sein de la HAS sur la création de documents spécifiques à l’activité.


L’activité est régulée au niveau du secrétariat avec les prises de rendez-vous. Les activités de gestes techniquessont planifiées et régulées par le responsable du secteur. Les professionnels respectent les règles deprogrammation, d’identitovigilance (check-list opératoire), d’admission, de traçabilité des actes et des DMI. Lesecteur respecte les règles d’hygiène, dans les circuits, les tenues ou la préparation de l’opéré. Un anesthésisted’urgence est disponible. Les plannings des professionnels sont informatisés et accessibles de tous les postesinformatiques. Les jours d’activité, des lits d’hospitalisation conventionnelle sont réservés. La traçabilité est effectuéepar les professionnels grâce au logiciel de PACS (archivage) ou DACS (dosimétrie, en cours de mise en place pourl’instant papier). La continuité des soins est assurée et les liens avec les services d’hospitalisation, la pharmacie, lesservices médicotechniques sont fonctionnels. Les professionnels effectuent les prescriptions sur le logicielinstitutionnel et incluent leur compte rendu au sein du dossier papier dans la valisette concernée.Les professionnels du bloc opératoire se concertent pour organiser et coordonner l'activité d'interventionnelle ausein du site de radiologie interventionnelle, notamment avec l'équipe d'anesthésie ; pour les actes ne nécessitantqu'une prise en charge de la douleur, l'équipe mobile d'algologie est mobilisée.Les patients reçoivent des informations spécifiques et institutionnelles comme le livret d’accueil.Il existe un contrôle interne (radio-physicien) et externe en fonction de la réglementation. La maintenance desmatériels est tracée par le service biomédical.

C / EVALUER


La structure de pilotage assure le suivi de la qualité et l'efficacité du processus ; un staff qualité qui se réunit une foispar semestre est en place. Un tableau de bord d'indicateurs est suivi ; ces indicateurs concernent l'efficience lequantitatif et le qualitatif, comme les indicateurs d'activité (conformité des demandes, des comptes rendus), lesindicateurs sur la sécurité patient ou personnel (dosimètre passive et active, suivi par Le PCR). D'autres indicateurssont plus spécifiques comme le suivi des niveaux de référence de dose. Un rapport annuel d'activité du service estréalisé et transmis à l’ARS.

A / AGIR


Au regard de l'analyse des résultats, les risques résiduels intègrent le compte qualité ; un plan d'actioncorrespondant aux risques résiduels et en cohérence avec les agressions qui peuvent survenir de la part despatients et/ou des proches intègre le programme d'action général de l'établissement. Chaque action est coordonnée,suivie, et des indicateurs de mesure d'impact sont en place comme sur l'EPP douleur en


continu du secteur, ou sur le compte rendu de l'imagerie interventionnelle. Le retour des CREX permet de sécuriserla prise en charge notamment pour la prise en charge des patients fragiles. Un compte rendu standardisé est enplace avec une participation du médecin référent au groupe de la HAS. Les professionnels ont pu obtenir, suite auxévaluations, des lits dédiés dans le secteur. Des actions d'amélioration sont programmées, comme la traçabilitéinformatisée de la dose (DACS) qui est actuellement papier, des EPP notamment sur la gastroscopie percutanée, etun plan de réaménagement de la salle d'attente est proposé en regard des résultats de la dernière enquête desatisfaction du service.Les résultats des indicateurs sont diffusés aux professionnels concernés, aux instances, aux services financiers del'établissement. Les professionnels participent à l'activité de benchmarking réalisé par l’ANAP sur le territoirenational. Une information des résultats et des actions d'amélioration est aussi réalisée auprès des usagers(CRUPEC).


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé





MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN ENDOSCOPIE


P / PRÉVOIR


Il existe pour l’endoscopie, une stratégie et des objectifs élaborés à partir d’une cartographie des risques spécifiqueà l’endoscopie.Les risques identifiés par le groupe pilote antérieur ont été réévalués et mis à jour fin 2015 par un nouveau groupede travail « parcours endoscopies » constitué des 4 pilotes du processus (médecin anesthésiste, techniciennehygiéniste de l’EOH, cadre du bloc opératoire et cadre transversale), d’endoscopistes et de la cadre de l’UCALsénologie. Le groupe, qui a identifié 57 risques, a pris en compte les risques propres aux 4 types d’endoscopiesréalisées (ORL, digestive et hystéroscopies) ; les risques a priori et les résultats d’évaluations réalisées parl’établissement : Nombre de déclarations de matériovigilance, Taux de fiches de signalement d'événementsindésirables traitées et gérées par la Direction Qualité / Risques, suivi des réclamations et plaintes des patients ;Audit check-list endoscopie ; Audit processus endoscopie ; Audit d’évaluation des pratiques relatives au traitementdes endoscopes ; RMM anesthésie / chirurgie ; évènements indésirables déclarés.La cartographie prend en compte les risques organisationnels ; liés à l’acte, aux facteurs humains, au management ;infectieux, dont ATNC ; matériels, dont ceux liés à la désinfection des endoscopes ; à l’environnement et aux locaux; professionnels.L’analyse de risque a donné lieu à une hiérarchisation et à un programme de 6 actions préventives et desurveillance, formalisé :- Mettre en place un groupe de travail pour formaliser les circuits patients ;- Renforcer les Revues Morbi-Mortalité (RMM) en endoscopie ;- Mettre en place un groupe de travail, afin de standardiser les documents d'informations pré-opératoire et élaborerles documents d'information per et post opératoire ;- Informatiser la check list Haute Autorité de Santé 'Endoscopie' ;- Sensibiliser les équipes médicales et soignantes à la check list.Chaque action comprend des modalités de mise en œuvre (pilotes, échéances, …). Cette stratégie, validée parl’instance comité qualité, est déclinée dans les 3 documents suivants :-Projet d’établissement dont volet médico scientifique ;-Projet Qualité/Risques ;-Déclinaison Politique Qualité-Risques.Le programme d’action est articulé avec le compte qualité, ainsi que le PAQSS.


L’établissement a identifié et formalisé dans un document « l’endoscopie au CAL » actualisé en mai 2016, lesdifférents secteurs réalisant des endoscopies :- endoscopies ORL et digestives au bloc opératoire polyvalent, qui comporte 8 salles, dont certaines dédiées àl’ORL et une dédiée à l’endoscopie digestive ;- endoscopies ORL en consultation ;- hystéroscopies en consultation de la clinique du sein ;- à l’USC (ponctuelles réalisées avec des endoscopes jetables fournis par la PUI).Le bloc opératoire gère le parc d’endoscopes (désinfection, stockage) utilisés au bloc opératoire et en consultationd’hystéroscopie. Les endoscopes utilisés en consultation ORL sont gérés sur place, dans une zone dédiée.Les patients, ayant eu une endoscopie sous anesthésie au bloc, sont ensuite surveillés dans la salle de surveillancepost interventionnelle (SSPI) commune, qui comporte 11 places.La visite terrain a concerné le bloc opératoire, dont les salles d’endoscopies et de traitement des endoscopes et laconsultation ORL.L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus endoscopie, qui repose sur le médecinanesthésiste responsable de l’USC, la technicienne hygiéniste de l’EOH, la cadre du bloc opératoire et la cadretransversale.Cependant, le pilotage transversal du processus de prise en charge en endoscopie n’est pas établi. Il n’existe pasde pilotage transversal du processus d’endoscopie et pas de charte spécifique à l’endoscopie. L’organisation dechaque type d'endoscopie est décrite mais pas les rôles et responsabilités sur l’ensemble du processus. Undocument institutionnel « rôle pilote, copilote et superviseur méthodologique qualité » a été formalisé, mais restegénérique et ne prend pas en compte les spécificités de ce processus. L’établissement a rédigé un document «comité de pilotage endoscopie » en cours de visite.Les besoins en ressources :- humaines (IBODES et aides-soignants au bloc opératoire, aide de consultation), formations spécifiques inscritesau plan de formation),- matérielles (locaux dédiés),- équipements (GMAO, plan d’investissement prévisionnel des endoscopes, laveurs-désinfecteurs d'endoscopes,etc.),



- et documentaires (procédures, protocoles accessible via la GED),nécessaires à la mise en œuvre du processus, à l’atteinte des objectifs et à la mise à disposition en temps utile desressources humaines sont identifiés.Ils sont formalisés dans :- les chartes du bloc opératoire et de l’UCAL ;- « l’endoscopie au CAL et à l’IUFC » ;- des fiches de postes spécifiques.Ces documents décrivent la démarche qualité qui permet d’assurer la sécurité de la prise en charge du patient etorganise la diffusion de la culture qualité / sécurité. Ils prévoient en particulier :- les supports, la mise en œuvre et l’évaluation du remplissage de la check-list «Sécurité du patient en endoscopie »- une fiche de traçabilité du dépistage des patients - prévention des ATNC ;- l’organisation la mise à disposition en temps utile de toutes les ressources en particulier humaines et matérielles,nécessaires à la mise en œuvre des programmes.- la cartographie du processus ;- les interfaces (unités de soins, secteurs médico-techniques (EOH, PUI, …), secteurs logistiques (linge, déchets,transports, eau, air…);- les circuits endoscopies ORL, bronchiques, digestives, nasofibroscopies, hystéroscopies.



Les objectifs et plans d'action élaborés par le groupe de travail de l’endoscopie sont déclinés de manièreopérationnelle. La cadre du bloc sensibilise les professionnels sur les risques et objectifs de l’endoscopie par le biais:- de réunions informelles,- de réunions de services qui font l’objet de comptes-rendus,- d’un cahier de transmission,- d’affichage.Les cadres s'assurent, avec l’hygiéniste, de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues(procédures et protocoles de la GED, modalités d'organisation).La déclaration des événements indésirables (matériovigilance, liés aux soins, …) est réalisée.Des évaluations (audit DASRI, check-list endoscopie, évaluation des pratiques relatives au traitement desendoscopes, ….) sont réalisées et permettent d’identifier des actions correctives en cas de besoin.


En endoscopie, les ressources en compétences (effectifs, formations) pour le fonctionnement en journée sontdisponibles et organisées par les cadres des différents secteurs d’endoscopie. La continuité des soins y estorganisée en journée, la nuit et le week-end.Du personnel est dédié et formé spécifiquement (AES, désinfection des endoscopes et gestion du local des produitsinflammables). Une nouvelle formation est prévue en septembre 2016, différée récemment du fait de l’arrivéeprochaine de nouveaux personnels.Les pratiques professionnelles sont fondées sur des procédures, protocoles et/ou des fiches outils de préparation(22 au total), actualisées et validées, réglementaires ou issues de bonnes pratiques reconnues (traitement etentretient des endoscopes, hygiène, etc.). Des fiches de postes sont établies.La documentation est disponible dans la GED informatisée et permet d’assurer la sécurité de la prise en charge dupatient (feuille d'écologie, modalités d'ouverture des salles, fiches d’intervention, pré traitement, entretien etdésinfection des endoscopes, etc.).Des endoscopes réutilisables (recensés dans un document spécifique) et jetables (endoscopies réalisées en USC),des équipements spécifiques de traitement des endoscopes (laveurs) et de protection (masque à charbon, lunettes,tabliers, …) sont mis à disposition des personnels.Les locaux d’endoscopie sont conformes.


Les personnels d’endoscopie connaissent l’organisation définie et mettent en œuvre les protocoles et procéduresétablis pour le fonctionnement et la prise en charge du patient. La coordination entre professionnels est effective.Les cadres du bloc et de l’UCAL participent de façon hebdomadaire à la réunion de programmation de la semainesuivante. Les cadres des différents secteurs assurent la régulation des activités afin de garantir le respect de laprogrammation et la sécurité du patient (responsable, suivi, traitement des dysfonctionnements, etc.).Les circuits sont respectés.Le risque ATNC est systématiquement recherché et tracé. La traçabilité de l’entretien de la maintenance desendoscopes, des dispositifs médicaux implantables et des actes, incluant les vérifications effectuées(identitovigilance, traçabilité des ouvertures de salle, etc.) est réalisée.La mise en œuvre de la check-list « Sécurité du patient en endoscopie » respecte les recommandations de bonnespratiques, en particulier au moment du time out et est tracée.


Les différents temps de traitement des endoscopes (pré traitement, test d’étanchéité, nettoyage, dont identificationde l’endoscope …) sont tracés sur une fiche spécifique, qui est ensuite intégrée au dossier du patient.L'information du patient lors de la pose d'un DMI est assurée.

C / EVALUER


Les pilotes du processus ont défini une liste d’indicateurs de suivi :- d’activité ;- nombre de déclarations de vigilances sanitaires dans l'année : matériovigilance ;- taux de fiches spécifique au secteur, de signalement d'événements indésirables traitées et gérées par la DirectionQualité / Risques ;- réclamations et plaintes des patients.Des évaluations complémentaires sont réalisées :- Audit check-list endoscopie réalisé en 2016 ;- Audit de bonnes pratiques en endoscopie en 2013;- Evaluation des pratiques relatives au traitement des endoscopes ;- RMM anesthésie / chirurgie / endoscopie.Ces évaluations sont suivies par les pilotes du processus.

A / AGIR


En endoscopie, les résultats d’évaluation donnent lieu si nécessaire à l’identification et la mise en œuvre d’actionsd’amélioration, formalisées :- Zone de traitement des endoscopes de consultation d’ORL : omise en conformité des locaux; oformation/sensibilisation des personnels au port de tenues de protection ;- Achats de laveurs désinfecteurs, d’endoscopes ;- Mise en place d’un groupe de travail pour formaliser les circuits patients ;- Mise en place d’un groupe de travail, afin de standardiser les documents d'informations pré-opératoire et élaborerles documents d'information per et post opératoire ;- Informatiser la check list Haute Autorité de Santé 'Endoscopie'.Les actions sont articulées avec le programme d’actions institutionnel, qui est actualisé.La communication des actions est réalisée en interne, notamment, auprès des professionnels du bloc et deconsultations, par le biais de réunions de service, du conseil de bloc, qui font l’objet d’une traçabilité, decommunications orales et/ou par affichage et de mails aux médecins.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir



L'évaluation de cette thémaitque vise à s'assurer que l'établissement est en capacité de : • Mettre en œuvre ses orientations stratégiques via le développement de l'informatisation des activités (production de soins, ...) et des usages associés. • Se positionner dans une trajectoire d'atteinte des valeurs cibles des indicateurs du programme hôpital numérique. • Développer les « services rendus par le système d'information aux professionnels (médicaux, soignants et administratifs) de l'établissement » et favoriser effectivement : o la prise en compte des besoins des utilisateurs en matière d'informatisation de leur activite ; o l'adéquation des solutions informatiques mises à leur disposition aux besoins exprimés ; o l'intégration de ces solutions dans leurs pratiques quotidiennes ; • Mettre en œuvre une organisation adaptée au développement du système d'information et à son utilisation par les professionnels de l'établissement. • Garantir la sécurité du système d'information et prévenir les risques pesant sur celui-ci.



GESTION DU SYSTÈME D'INFORMATION


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


P / PRÉVOIR


En regard de son nouveau projet d’établissement 2014-2019, le Centre Antoine Lacassagne (CAL) a réalisé un auditde son Système d’Information (SI) en mars 2014 par l’intermédiaire d’un consultant devenu aujourd’hui responsableet en charge du processus du système d’information de l’établissement. Un état des lieux a alors été réalisépermettant notamment la mise à jour et la formalisation d’un Schéma Directeur du Système d’Information (SDSI). Lapolitique de développement du SI s’articule entre le SDSI intégré au Projet d’Etablissement du CAL publié en janvier2015 et le développement du programme Hôpital Numérique (HN). Particulièrement lisible, le SDSI vise à définir lastratégie et les actions que l'établissement mettra en œuvre au cours de la période 2015- 2019, afin de moderniserson système d’information et de production de soins. Le SDSI formalisé montre la cohérence entre les besoins desutilisateurs recensés dans le cadre du groupe de travail pluridisciplinaire mis en place pour l’élaboration du projetd’établissement et les attentes des tutelles, en particulier de l’ARS, en matière de système d’information.Élaboré à partir d’une analyse du SI existant, du recensement des besoins des utilisateurs et de l’analyse desrisques concernés Les 5 axes prioritaires du SDSI visent à :- Finaliser la numérisation du dossier patient,- Améliorer l’interopérabilité entre les SI du CAL et du Centre Hospitalier, Universitaire de Nice, notamment sur leGCS commun,- Ouvrir le SIH sur la médecine de ville,- Améliorer la relation médecin-patient,- offrir de nouveaux services numériques pour les patients.Ce SDSI a donné lieu à l’élaboration d’un portefeuille de 37 projets planifiés dans le temps et analysé en terme decomplexité et de ressources à mobiliser (humaines, financières).Le principe de convergence avec le CHU de NICE auquel il est intimement relié par l’IUFC est posé.Le SDSI a été diffusé notamment avec une mise à jour de la cartographie des applications, les nouvelles modalitésde gouvernance du SI et les critères d’évaluation en lien avec les indicateurs HN.Par ailleurs, il existe également une politique de sécurité du Système d'Information (PSSI) mise à jour en janvier2015.L'élaboration de la cartographie des risques a été réalisée à partir d'une analyse de l'état des lieux et porte sur uneréflexion politique, organisationnelle, sécuritaire et technique. Au sein du Compte Qualité, cinq risques prioritairesont été hiérarchisés en lien avec la cellule qualité et selon la méthodologie de la HAS. Ces risques font l'objet d'unplan d'actions formalisé, validé par les instances et articulé avec le PAQSS institutionnel.Ce plan d'actions est développé autour d'une vision multi applicative et essentiellement sécuritaire.La politique de sécurité du SI décrit sur plusieurs volets les différents objectifs, les principes retenus et les règles desécurité à appliquer en lien avec les indicateurs HN et les risques identifiés sur ce domaine. La politique ainsidéployée a fait l’objet d’une communication au travers de notes de service de la direction du système d'Information,d'intranet et du journal interne.


Le CAL a défini l'organisation permettant le pilotage de son Système d'Information (SI). La mission est confiée audirecteur en charge du SI et pilote du processus concerné. Dans ce cadre, les ressources financières et humainesdisponibles pour accompagner le développement du SI sont définies. Les besoins sont identifiés et visent àoptimiser la production de soins dans le parcours du patient, à assurer la qualité des données et le développementde la performance de gestion, à augmenter la performance des fonctions support et à sécuriser le SI et l’échangedes données. Au regard du développement de la mission, la direction du système d’information a été renforcéesignificativement au second trimestre 2014 avec de jeunes ingénieurs dont un à compétence mixte (informatique etbiomédicale).Le nouvel organigramme de la Direction du Système d’Information est scindé en trois secteurs : le secteurInfrastructure (serveurs, stockage, réseau informatique, postes de travail), le secteur chargé des projets (les 3 chefsde projets gèrent 24 logiciels applicatifs) et le Service desk (hot-line et helpdesk).Entre avril 2014 et Avril 2015, et au fur et à mesure des départs des agents de l’ancienne équipe informatique, leCAL a procédé au recrutement de quatre cadres (ingénieurs) et d’un agent non cadre.A ce jour, le service dispose du Directeur du système d’information, d’un responsable infrastructure pour le systèmeet le réseau, ce responsable assurant également la fonction de Responsable de la Sécurité du Systèmed’Information (RSSI), d’un technicien informatique supérieur, de quatre chefs de projet et d’un coordonnateur duservice « Desk » permettant le lien opérationnel vers les utilisateurs qui est aidé d’un technicien.Il existe un comité SSI qui se réunit régulièrement avec des comptes rendus.Par ailleurs, l’établissement a mis en place une Commission Médicale de l’Information (CMI), sous-commission de laCME composée de membres de la CME, de membres de la Direction générale et des



Directions fonctionnelles, du DSI et d’autres membres représentant des métiers impactés par le SIH. Cette CMI estsollicitée pour la priorisation et le suivi des projets, ainsi que pour les éventuels arbitrages nécessaires audéveloppement du SI.Pour accomplir sa mission, le service dispose d’un budget alimenté par les subventions liées au développement deHN et d’un budget institutionnel dédié.Pour répondre aux enjeux du SDSI et assurer le développement de la mission SI, l’établissement pilote au traversd’un comité de projet associant le directeur général, le directeur du SI un référent médical et le RSSI.Le Responsable de la Sécurité du Système d'Information (RSSI) a été nommé avec pour mission l'animation de ladémarche sécurité et confidentialité des systèmes d'information (matériels, données et logiciels) en veillant auxconformités réglementaires de sécurité et de confidentialité. Ce RSSI dispose d'une fiche de poste précisantnotamment les missions et attributions principales du poste.De nombreuses chartes encadrent la fonction du SI et les utilisateurs bénéficient d’une Charte d’accès et de bonusage du SI qui est proposée à la signature des agents.Les besoins en ressources documentaires (procédures, procédures dégradées, etc) sont définis et intégrés audispositif informatisé de la Gestion Documentaire et disponibles en intranet par tous les utilisateurs.



La démarche « projet » définie dans le SDSI prévoit pour chacun des projets, la constitution d’une équipe dédiéepermettant de finaliser avec les référents métiers la consolidation d’un planning prévisionnel réaliste d’un point devue des délais et des coûts.La mobilisation des référents est effective pour les projets portant sur le dossier de soins infirmiers (quatre cadres desoins), sur le renouvellement du RIS (un cadre et un manipulateur) et sur la mise à niveau du systèmed’anatomopathologie (un cadre et un technicien).Le CAL a mis en place des instances favorisant l’écoute et les besoins utilisateurs avec une commission Médicalede l’Information (CMI) présidée par le Président de la CME (2 fois par an), une commission Sécurité du SI (CSSI)présidée par le DGA (2 fois par an), une commission Qualité/Risque (bimensuelle) pour l’étude des EvènementsIndésirables (FEI) et un groupe de travail Pharma-Chimio (mensuel) pour le suivi du bon fonctionnement du circuitdu médicament.Par ailleurs, l’établissement dispose de tableaux de bord par application permettant de s’assurer du suivi de ladisponibilité des applications du SI. Compte tenu de ses risques et besoins, le management de chaque secteurd'activité organise la déclinaison de la démarche institutionnelle en objectifs et plans d'action opérationnels.La cellule opérationnelle du SI assure un suivi des demandes des utilisateurs et des incidents déclarés.L’appropriation des procédures et la maîtrise des pratiques font l’objet d’un suivi de terrain par le biais des référentsmétiers du service informatique qui tracent et mettent en place les actions correctives nécessaires.


Plus de 600 postes ont été déployés au sein des unités dans le cadre de l’accompagnement des logiciels métiersavec une gestion de remplacement et de mise à niveau des postes. Il existe un logiciel de suivi des demandes desutilisateurs. Dans ce cadre, les utilisateurs peuvent faire appel au Service informatique par le biais de la hot-line etdu « helpdesk ». Cette organisation absorbe environ 7000 appels à la hot-line par an et environ 6000 help par an.Les compétences de l’équipe du service d’information sont déportées au sein des secteurs d'activité autant quebesoin avec mise à disposition des documents utiles sur Intranet et sur la GED interne. Les modalités d’accessibilitéaux procédures dégradée liées à la continuité et/ou la reprise des activités sont définies et connues des acteurs.Un accompagnement systématique est assuré au sein des services auprès des agents dans le cadre dudéploiement des applications et les utilisateurs bénéficient de formations systématiques en parallèle du déploiementdes applications.Pour les investissements, le volet informatique du Programme Pluri annuel d’Investissement (PPI) est discuté lorsdes conférences budgétaires. Ce développement est largement subventionné par le Programme Hôpital Numériqueet un PPI sécuritaire a été mis en œuvre en 2016 pour financer notamment le Plan de Continuité d’Activité (PCA) duréseau.Pour le fonctionnement et la maintenance des logiciels, des réunions trimestrielles organisées par la DSETpermettent le suivi des dépenses engagées et l’anticipation des surcoûts de maintenance liés à la mise enproduction des nouveaux logiciels.L’amélioration de la disponibilité de l’infrastructure informatique est en cours de migration du parc de PC XP versWindow7 et l’établissement a assuré l’équilibrage de l’infrastructure serveurs et stockage des deux sallesinformatiques pour assurer la haute disponibilité indispensable dans le cadre d’un dossier patient numérisé.En terme de sécurité, le firewall a été changé. L’ouverture des comptes informatiques et la gestion des accès faitl’objet d’une procédure validée depuis juin 2012.


L'établissement a mis en place une astreinte informatique la nuit et les week-ends régulée par le directeur de garde.La maintenance est assurés 24h/24h. Les locaux dédiés au service informatique sont sécurisés et l’accessibilité esttracée. Régulièrement testées, les salles « serveurs » sont entièrement sécurisées et disposent d’un matérielperformant et l'hébergement des données est sécurisé.Le CAL a finalisé et formalisé son PRA ainsi que son Plan de Continuité des Activités (PCA) et ses procéduresdégradées (validées en janvier 2016).


Le suivi de l’avancement du portefeuille des 37 projets inscrits au SDSI et irriguant la production de soins est assuréau travers d’un tableau de bord spécifique et présenté semestriellement à la Commission Médicale de l’Information(CMI) présidée par le Président de la CME.L’avancement de chaque projet est étudié individuellement lors des comités de projets, les retards sont analysés etrectifiés au besoin et le portefeuille de projets s'est étendu à une dizaine de nouveaux projets par rapport à saversion initiale de Décembre 2014.Un point d’avancement relatif au programme Hôpital Numérique (HN) est réalisé en lien avec l’ARS qui a validé lesprérequis en janvier 2015. Dans ce cadre, les objectifs du Domaine 3 et 5 devraient être atteints en septembre 2016et les preuves d’atteinte des indicateurs d’usage du Domaine 4 ont été transmises à l’ARS en septembre 2015 etvalidées en Janvier 2016.La gestion des identités et des habilitations est assurée avec des droits d'accès informatiques qui sont générés parle service informatique en lien avec la DRH. L'accès des utilisateurs est réalisé sous contrôle nominatif d'un login deconnexion associé à un mot de passe personnel. Tous les accès aux applications informatiques sont tracéspermettant l'identification de l'utilisateur aux données médicales.Les fonctionnalités du SI en termes de confidentialité sont existantes (anonymisation des noms des patients,traçabilité des consultations de dossiers d'autres services, etc.).Les interfaces entre secteurs sont opérationnelles avec notamment des applications métiers déployées au traversdu Dossier Patient Informatisé (DPI) qui permettent la prescription et la consultation directe des résultats desexamens de biologie, de consultation, de radiologie, etc. Le dispositif de traçabilité des actions au sein du systèmed'information est assuré.Le bloc opératoire n’est pas encore informatisé mais les interfaces sont assurées.Les professionnels connaissent la charte d'accès et de bon usage du SI. Au travers du livret d'accueil, le patient estinformé des conditions d'utilisation de ses données de santé.

C / EVALUER


Le service informatique dispose de tableaux de bord divers (nombre et délais de résolutions de pannes ou dedemandes de service, indicateurs liés à la sécurité, attaques de virus, état des mises à jour, suivi des bases dedonnées, etc.).Une enquête de satisfaction du fonctionnement du service « Desk » auprès des professionnels a été réalisée enoctobre 2015.Par ailleurs, il existe un dispositif d'évaluation de la sécurité du SI avec une cartographie des risques spécifique à lasécurité du SI, analyse des risques et plans d'actions définis. Ce tableau de bord de gestion des risques du Systèmed’Information est mis à jour annuellement par le DSI. Ce document permet de collecter les preuves de couverturedes risques et d’organiser les actions de contrôle adéquat avec les services techniques (pour les risques électriqueset de climatisation des locaux informatiques), avec les utilisateurs pour les procédures dégradées et avec les agentsdu pôle infrastructure pour la sécurité et la disponibilité des données (PRA et PCA).Au travers d'un logiciel dédié, le service informatique peut suivre l'état, en temps réel, de l'utilisation des applicationset des disponibilités de tous les serveurs en activité.L’indicateur de disponibilité du SI (issu du Programme Hôpital Numérique) est calculé trimestriellement et transmisau Service Qualité pour publication dans la GED. Celui-ci est calculé logiciel par logiciel de production médicale ettient compte des mises à jour logicielles ainsi que des pannes ayant provoqué un arrêt d’exploitation.Au vu des multiples attaques virales provenant d’Internet, une campagne de tests d'intrusion externe annuelle vaêtre confiée à une société spécialisée labellisée par UNICANCER.Le suivi qualitatif de l’utilisation du SI a également été réalisé au travers d’une enquête annuelle de satisfaction desutilisateurs.L'établissement évalue également son dispositif du SI au travers du suivi des indicateurs HN.

A / AGIR


Dans le cadre du processus lié au développement de son système d'informatisation, le CAL a mis en


œuvre de nombreuses actions d'amélioration dont il mesure l'efficacité pour ajuster le dispositif et fixer de nouveauxobjectifs. A titre d’exemple, sur la gestion des risques du SI, le risque électrique a amené le CAL à prendre uncontrat de maintenance sur les onduleurs. Le risque sur le réseau informatique a permis de mettre en œuvre le PCAréseau dans le cadre du PPI sécuritaire. Un inventaire du spare (stock permanent de matériels pour certainespannes matérielles) est effectué annuellement.En ce qui concerne la disponibilité du SI, l’indicateur de disponibilité du SI (issu du Programme Hôpital Numérique) apermis de mettre en évidence la vétusté de certains logiciels, ce qui a eu pour conséquence de prioriser leurrenouvellement. La réalisation de l’infrastructure Haute disponibilité mise en place en 2015 (2 salles informatiquesdes bâtiments A et B) permet d’assurer une continuité d’activité des logiciels et des bases de données liés à laproduction médicale du CAL. Par ailleurs, en cas de black-out électrique dans les unités de soins, des postes detravail (PC et imprimante) ondulés sont installés dans les bureaux des cadres d’étage d’hospitalisation. Cesordinateurs téléchargent toutes les heures le plan d’administration des médicaments et le dossier de soinsimprimables au format PDF.Sur le suivi qualitatif de l’utilisation du SI, l’audit de proximité en cours vise à détecter et à corriger l’écart entrel’utilisation prévue et l’utilisation réelle des logiciels par les personnels soignants.L’audit des temps de réponse des principaux logiciels, sur divers postes de travail situés dans les bâtiments du CALest à l’étude. Cet audit est planifié sur le 3e trimestre 2016 et aura une périodicité annuelle permettant de constaterles écarts.Par ailleurs, des réponses aux dysfonctionnements signalés sont également apportées dans le cadre du suivi desévènements indésirables liés à cette thématique avec un suivi du taux de résolution des incidents en informatique.Les échéances du plan d'actions SI inscrit au Compte Qualité du CAL sont respectés sur la période de 2016.


rapport de certification centre de lutte ...centre de lutte contre le cancer antoine lacassagne /...

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