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Société de l’assurance automobile du Québec

5937 50 (2016-04)

DO de 14

Rapport d’évaluation fonctionnelle en adaptation de domicile – Section 1

Numéro de réclamationDate de l’accident (A-M-J)

Adresse du domicile

RENSEIGNEMENTS SUR LA PERSONNE QUI DEMANDE L’ADAPTATIONDate de naissance (Année-Mois-Jour)

Conseiller en services aux accidentés

Nom

Le consentement du demandeur à l’évaluation a été préalablement obtenu.

Rapport inspiré du modèle du Processus de production du handicap (PPH)

Téléphone

Prénom

Code postal

Date du rapport (A-M-J)Date d’évaluation (A-M-J)

CONTEXTE ET MOTIF DE CONSULTATION

Homme Femme Âge : ans

Le demandeur est dirigé au :

La demande est envoyée par :

Assignation en ergothérapie

Dossier assigné par :

Date (Année-Mois-Jour)


1 FACTEURS IDENTITAIRES

RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX (diagnostic principal lié à la demande, diagnostics secondaires, facteurs aggravants)Sources d’information Entrevue avec le demandeur Entrevue avec des personnes significatives

Rapports : 1) Titre Date Nom du professionnel

2) Titre Date Nom du professionnel

Lecture du dossier : Sources Date Nom du professionnel

Diagnostic principal

Problèmes de santé associés et antécédents

Condition de la peau (plaie, rougeur, œdème, écoulement, etc.)

Établissement

Nom, fonction

Nom, fonction

Avis au lecteur : Ce document est conforme au standard S G Q R I 0 0 8 - 0 2 du gouvernement du Québec sur l’accessibilité d’un document téléchargeable. Si vous éprouvez des difficultés, contactez-nous au : 1 800 3 6 1 – 7 6 2 0.

Motif initial de la demande de service

ATTENTES DU DEMANDEUR


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CAPACITÉS RELIÉES AUX ACTIVITÉS MOTRICESLes capacités reliées aux mouvements et au maintien de positions corporelles

2 BILAN DES CAPACITÉS

Sources d’information et outils d’évaluation

Bilan articulaire Bilan musculaire et dynamométrie Mises en situation fonctionnelles

Tests de coordination Entrevue avec le demandeur Évaluations standardisées

Évaluation fonctionnelle de l’équilibre statique et dynamique debout et assis

Rapport : 1) Titre Date Nom du professionnel


Dominance

Observations générales (œdème, déviation, etc.)

Équilibre assis (avec ou sans support)

Équilibre debout (statique, dynamique, unipodal)

AMPLITUDES ARTICULAIRES, FORCE ET TONUSLégende : N : Aucune atteinte/dans les normes L : Atteinte légère M : Atteinte modérée G : Atteinte grave A : Amputation N/E : Non évalué S. O. : Sans objet

Membres supérieurs

Mobilité fonctionnelle des membres supérieurs Droite Gauche

1. Lever les bras devant (flexion)

2. Toucher la nuque (flexion-abduction-rotation externe)

3. Toucher l’épaule opposée (adduction)

4. Toucher les omoplates (extension-adduction-rotation interne)

5. Atteindre un objet à bout de bras (flexion de l’épaule-extension du coude)

6. Toucher les épaules (flexion du coude)

7. Faire le poing (fermeture de la main)

8. Saluer de la main (extension des poignets)

9. Opposition des doigts

Indications ou contre-indications médicales

Le suivi médical est terminé :

Taille :

1 FACTEURS IDENTITAIRES (SUITE)

Poids :

Oui NonSi non, préciser :

Droite Gauche


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2 BILAN DES CAPACITÉS (SUITE)

Force musculaire des membres supérieurs Mouvement Droite Gauche

Épaule Flexion

Épaule Extension

Épaule Abduction

Épaule Adduction

Coude Flexion

Coude Extension

Poignet Flexion

Cheville Extension

Légende

Tonus et coordination des membres supérieurs et autres observations et commentaires

Activités manuelles (force de préhension, dextérité fine et globale, coordination)

CotationMouv. sans gravité Mouv. contre gravité Mouv. contre résistance

0 1 2- 2 3 3+ 4 52+ 3-

Mouv. < 50 % Mouv. > 50 %

A : AmputationN/E : Non évalué

Membres inférieurs

Mobilité fonctionnelle des membres inférieurs Droite Gauche

10. Talon au genou opposé (flexion-rotation externe de la hanche)

11. Coup de pied (extension du genou)

12. Talon/pointe (flexion-extension de la cheville)

13. Lever le genou (flexion de la hanche)

Force musculaire des membres inférieurs Mouvement Droite Gauche

Hanche Flexion

Hanche Extension

Hanche Rotation interne

Hanche Rotation externe

Genou Flexion

Genou Extension

Cheville Dorsiflexion

Cheville Flexion plantaire

Légende

Tonus et coordination des membres inférieurs et autres observations et commentaires

CotationMouv. sans gravité Mouv. contre gravité Mouv. contre résistance

0 1 2- 2 3 3+ 4 52+ 3-

Mouv. < 50 % Mouv. > 50 %

A : AmputationN/E : Non évalué


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Tronc et cou

Mobilité fonctionnelle du tronc et du cou Droite Gauche

14. Aller chercher un objet au sol (flexion du tronc)

15. Regarder derrière soi (tourner la tête)

Force musculaire, tonus du tronc et du cou, et autres observations et commentaires

CAPACITÉS RELIÉES AUX SENS ET À LA PERCEPTIONLes capacités reliées à la réception et à l’interprétation d’information sur les éléments provenant de l’environnement ou de son corps

Sources d’information Entrevue avec le demandeur Mises en situation fonctionnelles Évaluations standardisées



Vision

Audition, odorat, goût

Sensibilité (superficielle, profonde, température, douleur)

Douleur (emplacement, type, durée, fréquence, intensité, évolution, etc.)

CAPACITÉS RELIÉES À LA PROTECTION ET À LA RÉSISTANCELes capacités reliées à la protection ou à la résistance à une contrainte, à un effort ou à un facteur de l’environnement




Tolérance assise et debout

Adoption et maintien des postures

Tolérance à l’effort – Décrire dans la section HABITUDES DE VIE.


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APPRÉCIATION DES CAPACITÉS INTELLECTUELLESLes capacités reliées à la conception et à l’organisation des idées, des concepts et des représentations ainsi qu’à leur utilisation





Préciser :

APPRÉCIATION GLOBALE DU COMPORTEMENT ET DE L’AFFECTLes capacités reliées à la volition, à l’affectivité et à la manière d’agir





Préciser :

BILAN FONCTIONNEL

3 HABITUDES DE VIE

Fournir les précisions suivantes :• La fréquence de l’activité et la méthode utilisée

• Le temps d’exécution et de récupération

• Le degré de réalisation (ex. : complète, partielle, non réalisée, non spécifiée)

• Le niveau de difficulté et de sécurité (ex. : sans difficulté, avec difficulté, réalisée par substitution, non spécifiée)

• Les aides techniques utilisées

• L’aide humaine requise (ex. : physique, verbale ou supervision)

• Les changements anticipés selon le problème de santé

• La tolérance à l’effort

• Les facilitateurs (mineurs à majeurs) et les obstacles (mineurs à majeurs)

Sources d’information Entrevue avec le demandeur Entrevue avec des personnes significatives

Mises en situation fonctionnelles Observations en cours d’évaluation





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Date de l’accident (A-M-J) Numéro de réclamation

3 HABITUDES DE VIE (SUITE)

MOBILITÉ ET DÉPLACEMENTS

Transferts et changements de position (ex. : fauteuil roulant, lit, bain, douche, toilettes, chaise, sol)

Nombre moyen de transferts par jour

Description et commentaires

Locomotion – Déplacements à l’intérieur


NOTE : Si le demandeur utilise une aide à la mobilité, SVP remplir l’annexe correspondante.

Locomotion – Monter et descendre un escalierEscalier intérieur


Escalier extérieur



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MOBILITÉ ET DÉPLACEMENTS (SUITE)

Locomotion – Déplacements à l’extérieur (gazon, surfaces, seuils, etc.)


Utilisation des moyens de transport (utilisation du véhicule, du transport en commun ou adapté)

Le demandeur possède un véhicule :


Non, transport utilisé :

Oui, préciser ci-dessous

Le demandeur est : Conducteur Passager

Type de véhicule : Automobile Minifourgonnette VUS Camionnette (pick-up) Camion-fourgon

L’évaluation de la capacité à conduire est : En cours Terminée S. O.


Consommation de biens et services (aller à la pharmacie, à l’épicerie, au restaurant, utilisation des services publics, etc.)


SOINS PERSONNELS

Soins corporels (barbe, cheveux, dents) et d’hygiène (douche, bain, hygiène partielle)



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SOINS PERSONNELS (SUITE)

Hygiène excrétrice


Soins de santé (prise de médicaments, orthèse, prothèse, etc.)


HabillementHaut du corps


Bas du corps



CONDITION CORPORELLE

Sommeil (habitudes reliées au sommeil, accessoires pour dormir)Difficultés éprouvées ou observations particullières (ex. : besoin d’être tourné, besoin de surveillance, besoin d’un lit ou d’un matelas spécialisés)



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NUTRITION

Prise des repas


Préparation des aliments


HABITATION

Entretien du domicile – Quotidien


Entretien du domicile – Hebdomadaire


Entretien du domicile – Travaux lourds, saisonniers et extérieurs



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HABITATION (SUITE)

Lessive (incluant entretien des vêtements, transport et rangement)


RESPONSABILITÉS FAMILIALES ET PARENTALES

Responsabilités familiales et parentales (nourrir, vêtir, assurer les soins personnels, surveiller, éduquer, accompagner et stimuler dans le développement et les apprentissages)


Responsabilités financières (paiement de comptes, transactions bancaires, gestion du budget)


COMMUNICATIONS

Télécommunication (utiliser un téléphone, téléviseur, ordinateur, etc.)

Difficultés éprouvées ou observations particulières

Si oui, préciser :

Oui Non


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COMMUNICATIONS (SUITE)

Sécurité (identification des visiteurs, contrôle du verrouillage de la porte, plan d’urgence)

La personne peut joindre de l’aide (entourage, services publics) en cas d’urgence :

Actuellement, le demandeur a mis en place un plan de mesures d’urgence (ex. : service incendie) :

Si oui, préciser :

TRAVAIL ET ÉDUCATION

Sources d’information Entrevue avec le demandeur Entrevue avec des personnes significatives




LOISIRSSources d’information Entrevue avec le demandeur Entrevue avec des personnes significatives




Oui Non

Oui Non


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4 FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX

ENVIRONNEMENT SOCIAL ET CULTUREL (état civil, autres occupants du domicile : nombre, relation, emploi du temps, âge)Sources d’information Entrevue avec le demandeur Entrevue avec des personnes significatives




État civil :

Autres occupants du domicile (nombre, relation, emploi du temps, âge)

Présence ou non d’un réseau d’aidants naturels

Description et commentaires (âge, état de santé [ex. : épuisement], disponibilité, perception, attentes, etc.)

Ressources communautaires, publiques et privées

Description et commentaires (bénévoles, associations, transport adapté, soins à domicile, CLSC, aide personnelle, etc.)

Rapports sociaux et dynamique familiale et sociale (répartition des tâches familiales, motivation, valeurs de la personne par rapport à sa condition et aux activités essentielles de la vie à domicile)

Célibataire Marié Conjoint de fait Divorcé Veuf

Non Oui, préciser ci-dessous

Non Oui, préciser ci-dessous

ENVIRONNEMENT PHYSIQUE DU DOMICILE

Observations Entrevue avec le demandeur Entrevue avec des personnes significatives


Présentation globale de l’environnement résidentiel (milieu rural ou urbain, particularité du terrain, type d’habitation, nombre d’étages)


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4 FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX (SUITE)

Actuellement, des aménagements ou des adaptations temporaires sont en place :

Si oui, énumérer :

Description sommaire de l’intérieur du domicile (pièces essentielles)1

Description sommaire des autres pièces du domicile

Description sommaire de l’extérieur du domicile (aire de stationnement, terrasse, cour)

1. Les travaux visant à permettre l’accès du demandeur à une salle de jeu peuvent être admissibles (obligation parentale). Un bureau, une salle de stimulation ou d’exercice ne peuvent être considérés comme des pièces essentielles.

ENVIRONNEMENT PHYSIQUE DU DOMICILE (SUITE)

Oui Non


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5 ANALYSE

La communication de renseignements personnelsLe personnel autorisé de la Société de l’assurance automobile du Québec traite de façon confidentielle les renseignements personnels qui lui sont confiés. Ils sont indispensables pour appliquer la Loi sur l’assurance automobile, la Loi sur la Société de l’assurance automobile du Québec et le Code de la sécurité routière. La Société communique ces renseignements à ses mandataires et à certains ministères et organismes, selon la Loi sur l’accès aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels. Ces renseignements peuvent aussi servir aux fins de statistiques, d’étude, de sondage, d’enquête ou de vérification. Omettre de les fournir peut entraîner un refus du service demandé. Vous pouvez consulter les renseignements personnels vous concernant, en obtenir une copie ou les faire corriger.Pour plus d’information, consultez la Politique de confidentialité de la Société au saaq.gouv.qc.ca ou téléphonez au Centre de relations avec la clientèle de la Société.

6 RENSEIGNEMENTS SUR L’ERGOTHÉRAPEUTE

Nom du lieu de travail


Téléphone

Nom et prénom

Courriel

Numéro de permisSignature

Adresse

TélécopieurPoste

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