rapport d'activite exercice 2010

EHPAD Fleurs d’Automne 1, rue de la soie – 69150 Décines : 04.72.02.64.64 Fax : 04.72.02.64.00 : [email protected]

Nombre de places : 60 N° FINESS : 690 802 996

RAPPORT D'ACTIVITE joint au compte administratif

Exercice 2010

Association gestionnaire : Association Protestante Arménienne D’Entraide (APADE)

8, avenue Salvador Allende 69100 Villeurbanne

mailto:[email protected]

EHPAD Fleurs d’Automne Rapport d’activité 2010

APADE Avril 2011 – page 2/32

Préambule : les faits marquants de 2010 "L'année 2010 aura été compliquée et le résultat comptable mauvais." Résumer cette année avec une telle phrase ne serait pas faux ; mais évidemment les choses sont bien plus complexes qu'une formule lapidaire de ce type et méritent des explications détaillées. Tout au long de ce rapport de gestion, je vais donc tenter de convaincre le lecteur que le seul regard sur le résultat comptable serait un raccourci malvenu tant les comptes au 31 décembre présentent des réalités très différentes (cf. tableaux synthétiques ci-dessous). Ainsi, j'aurais plutôt dû introduire mon propos par cette phrase : "2010 : une année passionnante aux résultats contrastés." C'est donc avec cette perspective que je vous invite à étudier les chiffres et commentaires qui suivent.

Groupes fonctionnels - CHARGES

Réalisé 2009

Budget Exécutoire

2010 Réalisé 2010

Evolution 2010/2009

écart réalisé - budget

Groupe 1 : exploitation 378 772 395 191 399 558 5.5% 1.1%

Groupe 2 : personnel 1 240 571 1 213 660 1 359 107 9.6% 12.0%

Groupe 3 : structure 324 098 311 198 297 744 -8.1% -4.3%

Total 1 943 441 1 920 049 2 056 409 5.8% 7.1%

impôt sur les bénéfices 2 078 840 1 445

Total avec impôt 1 945 519 1 920 889 2 057 854 5.8% 7.1%

Groupes fonctionnels - PRODUITS

Réalisé 2009

Budget Exécutoire

2010 Réalisé 2010

Evolution 2010/2009

écart réalisé - budget

Groupe 1 : tarification 1 852 740 1 799 900 1 876 154 1.3% 4.2%

Groupe 2 : exploitation 108 521 113 170 134 860 24.3% 19.2%

Groupe 3 : financier et non encaissable

16 501 7 820 11 457 -30.6% 46.5%

Total 1 977 761 1 920 890 2 022 472 2.3% 5.3%

Résultat comptable 32 242 1 -35 382



Ces premiers chiffres montrent donc que si le résultat comptable est négatif en 2010, et ce dans les trois sections, il en va différemment des groupes fonctionnels, différemment déséquilibrés : l'année 2010 est déficitaire (-7,1 %) essentiellement en raison de l'écart en matière de charges de personnel, et ce malgré des produits plus importants que prévu (+5,3 %). Ce résultat global négatif était relativement prévisible au regard du taux d'évolution retenu pour les tarifs (0,9 %), bien inférieur au taux d'inflation. La maîtrise des charges n'aura donc pu être que très partielle. Comparé aux dernières années, le résultat comptable est négatif, mais il s'inscrit dans un passé plutôt positif, qui fait que sur la période de la convention tripartite (CTP), le bilan cumulé reste favorable :

Six faits marquent cette année passionnante mais compliquée, dont les deux premiers impactent directement sur ces résultats : 1. Le doublement de la veille de nuit : objectif majeur de 2010, le rapport budgétaire

expliquait longuement que nous ne pouvions plus attendre le renouvellement de la CTP pour mettre en œuvre des solutions à ce problème devenu de plus en plus urgent à résoudre au fur et à mesure des incidents vécus et des risques existant en matière de sécurité des résidants et du personnel. Dans un établissement où le nombre de personnes dépendantes et surtout démentes a augmenté sensiblement en cinq ans, et dans un contexte sociétal où les citoyens sont en grande majorité hostiles aux maisons de retraite et où les médias se délectent des quelques incidents constatés en EHPAD, il n’était plus acceptable de fonctionner avec une seule personne la nuit pour 60 résidants. Les entretiens réguliers avec nos interlocuteurs du Conseil Général et de l'ARS nous ont encouragés à travailler en ce sens. Mais cette mesure n'ayant pu être maintenue dans le budget exécutoire en raison d'une négociation plus longue et compliquée que prévu, le résultat 2010 s'en ressent : correspondant à 1,79 ETP d'ASH (entretien, service et aide aux soins), son coût total a été de 57 568 €. C'est finalement toute une année supplémentaire qu'il aura fallu pour que cette mesure, soutenue par le Conseil Général, puisse être précisée, mais elle aura permis d'harmoniser la lecture des temps de travail (ETP) autorisés. En effet, la pression du Gouvernement pour que les EHPAD emploient des personnes en contrats aidés se heurte à une lecture différente des collectivités locales (On peut parler d'"injonctions paradoxales"…) : le nombre d'ETP inscrit dans la CTP doivent se comprendre comme des contrats à durée indéterminée. Ainsi, au 31 décembre 2010, nous avons consolidé en CDi certains CAE, dont ceux de salariés assurant justement la veille de nuit en ASH. La volte-face de l'Etat en fin d'année en matière d'aide à l'emploi (arrêt brutal des conventions CUI-CAE) nous conforte dans la démarche dans laquelle le Conseil Général nous demandait de nous



inscrire. Reste que cette évolution radicale nous a contraint1 à revoir complètement l'organisation des soins et des services dans un secteur qui était jusqu'à présent fort engagé dans la formation des personnes (jeunes et moins jeunes) éloignées de l'emploi. Le coût d'un CUI (s'inscrivant dans la longue histoire des CES, CEC, CAE et autres dispositifs d'emplois aidés) étant de moitié celui d'un CDI, nous pouvions assurer grâce à ces emplois une présence humaine plus importante auprès des personnes âgées dépendantes ; aujourd'hui, nous devons demander aux équipes d'augmenter leur productivité de manière abrupte au risque de toucher des limites sensibles (santé des employés, accompagnement des résidants). En 2010, le nombre de personnels bénéficiant d'un accompagnement à la formation et à l'emploi dans le cadre d'un contrat aidé aura été encore important mais en forte chute en fin d'année. D'où la sollicitation d'affecter l'écart négatif en hébergement et dépendance dans les charges N+2.

2. La transmission de la coordination infirmière (IDEC) : poste clé à "Fleurs d'Automne" puisque le temps de médecin coordonnateur n'est que de 0,20 ETP, il était assuré depuis 10 ans par Martine CARRETTE, infirmière dont les nombreuses compétences étaient reconnues et appréciées de tous (résidants, familles, collègues, administrateurs, partenaires médicaux et hospitaliers). Cette personne avait fait évoluer le poste dans le cadre de la préparation et de la mise en œuvre du conventionnement tripartite, et avait à plusieurs reprises assuré la continuité du service lors des périodes difficiles de la maison (soucis de santé des directeurs notamment). Depuis de longs mois, nous avons donc préparé son entrée dans le cadre de la retraite, au 31 décembre 2010, sachant que le passage de relais à son successeur serait sans aucun doute compliqué à bien des niveaux (charge qualitative et qualitative du travail, intégration dans l'équipe salariée, coordination avec les partenaires extérieurs et la direction, etc.). Conscient des risques d'une transition trop rapide, nous avons pris la décision de recruter une personne engagée dans le secteur de la gériatrie, partageant l'éthique de travail propre à "Fleurs d'Automne", et ayant une vision claire sur le sujet de l'accompagnement de la fin de vie, essentiel au regard de l'évolution des EHPAD dans les années à venir. La personne retenue a ainsi été recrutée dès le mois de septembre (soit +0,33 ETP), suivant plusieurs semaines de formation et assurant un temps de transmission d'information que nous avons pensé le plus complet possible. Enfin, l'IDEC en partance prévoyant de solder ses congés sur novembre et décembre, le recrutement dès septembre nous a donc semblé la solution la plus sage. Mais elle a un coût, 23 736 € (coût salarial : 20 009 € + formations : 3727 €) que la dotation soins n'a pu couvrir entièrement, et ce malgré un supplément de dotation pour la formation notamment.

3. Extension : le dossier autorisé à l'automne 2009 a reçu l'aval des autorités entre décembre 2009 (publication de l'arrêté prévoyant la création d'un accueil de jours de 8 places) et novembre 2010 (publication de l'arrêté autorisant la construction de 8 lits d'hébergement temporaire), et a fait l'objet de multiples préparations en 2010. Tout au long de l'année, nous avons donc poursuivi les concertations avec les partenaires institutionnels, médicaux et techniques, le travail en interne avec le personnel (cf. aussi point 4.), et l'affinage de la construction avec l'architecte, et avons engagé la demande de permis de construire, la consultation des entreprises, et enfin la préparation matérielle et financière du chantier. Il aura fallu finalement quelques mois de plus que prévu pour que cette étape importante de la vie de "Fleurs d'Automne" puisse s'engager dans les meilleures dispositions. Du coup, certains investissements prévus ont pu être reportés alors que d'autres ont dû être accélérés (rénovation, sécurisation et mise aux normes des ascenseurs). Au final, les charges de structure ont continué de baisser par rapport au budget et par rapport à 2009.

1 Travail toujours en cours.



Dans l'attente de la mise en œuvre des premiers amortissements et frais financiers liés au projet d'extension, en 2011 ou 2012.

4. Evaluation interne : comme prévu, un important travail d'analyse de notre fonctionnement

ainsi que de son adaptation et de son évolution à la situation d'après travaux a été mené en 2010 avec le personnel. Les thèmes abordés étaient multiples et ont permis de dégager des lignes directrices fortes pour le projet d'établissement de la prochaine CTP. Le temps des travaux, tout au long de 2011, sera aussi utilisé pour poursuivre et finaliser ce travail, sachant que la démarche qualité est une composante permanente de notre organisation : chaque jour lors des relèves et dès que des points de tension sont observés par des résidants, des familles, du personnel ou des intervenants (bénévoles, partenaires médicaux, partenaires institutionnels), nous cherchons en équipe solutions et améliorations. L'épidémie de gastro-entérite en décembre en est un exemple saisissant : l'expérience hospitalière de la nouvelle infirmière coordinatrice a permis d'apporter un regard nouveau et de renforcer nos outils de prévention et de résolution de ce type d'évènements.

5. Ouverture : le chapitre (1) sur l'évaluation des objectifs fixés dans la CTP revient longuement sur ce point d'amélioration tel qu'il était pointé dans le diagnostic de 2004. Ainsi, "Fleurs d'Automne" a poursuivi le développement d'actions d'ouverture vers l'extérieur, avec deux points éléments marquants en 2010 :

le développement de la présence et la diversification des actions menées par des bénévoles ;

la présence importante en quantité et en qualité de volontaires dans le cadre du Service civique : nous avons développé le partenariat avec l'association Unis-Cité, à la fois en accueillant davantage de volontaires, en promouvant son développement auprès des "Volubilis", l'autre EHPAD situé à Décines (et appartenant au groupe ACPPA), et en nous engageant dans les instances de gouvernance de cette association : considérant les jeunes comme porteurs de vie auprès des personnes âgées notamment, notre maison de retraite se réjouit de contribuer à relever ce défi de société qu'est celui de partager une vision positive de la jeunesse !

6. Rapprochement avec l'ACBEE, l'association qui gère l'EHPAD "La Clairière" : ce dernier point dans cette liste n'en est pas pour autant le moins marquant ! En effet, un temps très important a été investi par les bénévoles administrateurs et la direction dans la mise en œuvre rapide de ce rapprochement associatif : allant au-delà de ce qui était demandé par le Gouvernement, les membres des deux associations ont souhaité s'engager dès maintenant dans un processus de fusion. Comité de pilotage, invitation aux assemblées générales respectives et à l'inauguration de la reconstruction de "La Clairière", études juridiques, analyse des conséquences en matière de droit social, communication et explications auprès des partenaires, enfin rencontre des autorités de tutelle : le travail n'a pas manqué mais il a été encouragé en fin d'année par la publication des arrêtés conjoints ARS-Conseil Général validant le processus de coopération. Dès le 1e janvier 2011, l'APADE a ainsi confié la gestion de "Fleurs d'Automne" à l'APEB, l'Association protestante d'entraide et de bienfaisance, née du rapprochement avec l'ACBEE : dans le cadre d'un "contrat de location civile" dans un premier temps, période transitoire avant la fusion proprement dite qui devrait intervenir à l'issue des assemblées générales de juin, qui statueront sur les comptes 2010. Dans cette démarche importante aussi, nous avons apprécié la qualité du dialogue avec les autorités de tutelle, participant de fait à ce que cette année, certes compliquée en bien des aspects, soit passionnante et remplie de confiance pour les années à venir !



Sommaire : 1. Le point sur les objectifs de la convention tripartite 2. L’activité d’accueil et de soins de personnes âgées dépendantes 3. Le personnel et la formation 4. Les investissements réalisés 5. Une analyse comptable et financière de l'activité d'accueil

1. Le point sur les objectifs de la convention tripartite : Arrivée à son terme le 30 septembre 2009, elle fait l'objet d'un arrêté de prolongation jusqu'à son renouvellement prévu avec l'ouverture de l'extension en cours de construction, soit a priori en février 2012. Les objectifs ont non seulement été atteints, mais comme il a été dit précédemment l'évaluation interne a été réalisé en grande partie en 2010. Reste à ne pas reculer en terme de démarche qualité, ce que nous avons tenté de faire au mieux dans un contexte financier assez tendu en raison des finances publiques exsangues et de la réforme générale des politiques publiques en cours. Nous notons les points suivants pour cette année :

a. Formation : Les annexes reviennent en détail sur cette dimension centrale du management des équipes à "Fleurs d'Automne". Quelques graphiques et tableaux permettent de prendre la mesure des sommes investies :

Les 8,50 ETP diplômés en AS-AMP ont ainsi pu être atteints en quelques années grâce en particulier à la formation continue de personnes arrivées à "Fleurs d'Automne" sur des contrats aidés. Une AMP a terminé son parcours en 2010, deux agents de soins sont engagés en IFAS au 31 décembre 2010 dans la perspective de l'augmentation de personnel qui sera nécessaire avec l'extension, et plusieurs salariées ont pu recevoir une aide pour la préparation de concours. Par ailleurs, nous avons poursuivi et intensifié les formations sur l'accompagnement de fin de vie, la prévention de la maltraitance et le soutien psychologique des résidants. Pour augmenter la qualité du suivi des stagiaires et étudiants, la responsable des stages a commencé à suivre la formation de tuteur référent (formation se poursuivant sur 2011). Enfin, dans le cadre du passage de témoin en coordination infirmière, nous avons déployé des moyens spécifiques (cf. le point 2 du préambule).



A noter que le Conseil Général, en acceptant de reprendre une partie des résultats négatifs en hébergement et en dépendance, et l'ARS en soutenant cette politique par la mise à disposition de crédits non reconductibles, nous permettent d'assurer le financement que les seuls fonds de notre OPCA (UNIFAF) ne sauraient couvrir. Au total, depuis 2004, le solde cumulé est donc positif, même si le solde annuel pour 2010 est déficitaire (6 915 €).

compte n° libellé 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

758340 Remb formation pro (UNIFAF) 42 730 29 391 7 336 4 036 35 021 34 189 22 526

706110 Aide spécifique ARS (DDASS-ARS) pour les formations en N-1

17 628 37 793 28 760

Total produits 42 730 29 391 7 336 4 036 52 649 71 982 51 286

633301 Participation Formation continue (cotisation UNIFAF)

9 470 10 701 17 334 18 369 19 360 18 598 20 520

648700 Stages de form° pro (form° facturées, dont une partie est remb. par UNIFAF)

14 517 6 220 11 197 17 629 23 638 19 587 36 590

648800 Autres charg divers de personnel (indemnités DIF essentiellmt)

-7 233 0 28 298 957 804 1 091

Total charges 16 754 16 920 28 559 36 295 43 954 38 990 58 201

Solde 25 976 12 471 -21 223 -32 259 8 695 32 993 -6 915

cumul

25 976 38 447 17 224 -15 035 -6 339 26 653 19 738

b. Ouverture vers l'extérieur : L'implication des bénévoles dans de nouvelles tâches, encouragées en cela par la nouvelle infirmière coordinatrice, témoigne de la vitalité de la maison de retraite en matière associative : au-delà des ouvertures permises par les aumôneries, les visites régulières des bibliothécaires des ABH, et l'engagement de familles et amis dans les animations en interne ou à l'extérieur, les résidants – en particulier ceux n'ayant pas de famille – bénéficient aussi désormais de la présence de bénévoles pour des rendez-vous médicaux à l'extérieur. La présence de 6 volontaires jusqu'en juin une fois par semaine puis de 5 nouveaux jeunes les lundis et mardis depuis octobre correspond sur 2010 à un volume d'engagement de 1379 heures ! Animations personnalisées, recueil de témoignages (mémoire), sorties, découverte des outils informatiques, constituent autant d'échanges intergénérationnels dont la mesure est évidemment complexe mais le ressenti de la part des résidants unanimement positif ! Les rencontres du mercredi tous les mois avec les enfants du centre social du quartier ont été reconduites après un beau succès lors de la première année.



En 2010, une aide-soignante suivant les modules complémentaires pour être AMP a mis en place des sorties régulières à la piscine, avec le soutien du centre nautique municipal, engagé dans l'accueil des personnes dépendantes : une réussite que plusieurs résidants attendaient depuis des années et qui nous conforte dans le développement d'innovations simples mais répondant directement aux souhaits exprimés dans les projets de vie. Enfin, la participation de résidants aux fêtes de la maison et à des fêtes locales (notamment avec la commune) et le souci des soignantes de mettre en œuvre des réponses individualisées, sont aussi des éléments s'inscrivant dans l'ouverture de la résidence vers l'extérieur.

c. Au niveau médical, les partenariats développés ont été poursuivis :

A noter en particulier qu'avec le service d'odontologie du Vinatier, la réussite de la coopération nous a incités à s'inscrire dans le Réseau de santé bucco-dentaire dès le 1e janvier 2011 ; et qu'avec le CMP, l'accueil d'un nouveau psychiatre, le docteur DOREY, travaillant dans la continuité de son prédécesseur, a conforté l'action de "Fleurs d'Automne" dans l'accompagnement concerté de résidants souffrant de troubles psychiatriques.

2. L’activité d’accueil et de soins de personnes âgées dépendantes Le nombre de journées est en légère hausse par rapport à 2009 et reste supérieur à 100 %. L'accueil définitif affiche un nombre de journées supérieur aux années précédentes, alors que les journées d'hébergement temporaire diminuent : l'hébergement définitif a été priorisé cette année, en particulier au regard des injonctions du Conseil Général réitérées lors de la réunion à Lyon en juillet de veiller à assurer un remplissage maximal des EHPAD. Hébergement

Prévu 2010 Réalisé

2010 Réalisé 2009

Réalisé 2008

Réalisé 2007

Nombre de journées réalisées : 21 780 22 514 22 375 22 739 22 293

Taux d’occupation : 99.5% 102.8% 102.2% 103.5% 101.8%

dont accueil temporaire : 400 273 442 809 402

dont hébergement définitif : 21 380 22 241 21 933 21 930 21 891

Aide sociale : 4 292 3 882 4 365 4 059

% d'aide sociale / total 19% 17% 19% 18%

évolution annuelle du nombre de journées réalisées

0.6% -1.6% 2.0% -0.4%

évolution annuelle du nombre de journées temporaires réalisées

-38% -45% 101% 161%

évolution annuelle du nombre de journées définitif réalisées

1.4% 0.0% 0.2% -1.5%

Taux d’occupation acc. définitif : 101.6% 100.2% 99.9% 100.0%

"Fleurs d'Automne" a accueilli 87 personnes différentes dont 16 nouvelles personnes et 8 en séjour temporaire (respectivement 89, 20 et 12 en 2009) ; sur ces 8 résidants, aucun n'est revenu y habiter de façon définitive la même année alors que plusieurs résidants ayant découvert la maison lors de séjours temporaires avant 2010 y sont revenus de façon cette fois définitive. Le nombre de journées d'accueil définitif est en légère hausse (+1,4 %), supérieur à 100 % (101,6 %) avec des statistiques normales en matière de sorties (cf. pages suivantes).



Pour sa part, après deux fortes hausses en 2007 et 2008, le nombre de journées d'hébergement temporaire (HT) est redescendu à un niveau plus classique en 2009 puis 2010 correspondant à moins d'un lit. Cette baisse s'explique par une médicalisation plus importante des demandes d'HT auxquelles "Fleurs d'Automne" ne peut répondre à ce jour de manière satisfaisante. Ce qui nous amène à affirmer que l'évolution de la maison avec la création de 8 lits d'HT en 2012 pour les résidants souffrant de maladies d'Alzheimer ou de syndromes apparentés devra s'accompagner de moyens adaptés en personnel afin que ces accueils puissent être réalisables.

Aide sociale : après un tassement en 2009 lié au décès de nombreux résidants bénéficiant de ce dispositif, le nombre de journées a retrouvé son niveau autour de 4 300, soit près de 20 % des journées-résidants. Un niveau courant bien que "Fleurs d'Automne" ne pratique aucune sélection liée aux ressources des candidats (habilitation totale à l'aide sociale). Sur la base des statistiques disponibles à ce jour, il n'est pas possible d'affirmer que le nombre de résidants à l'aide sociale va augmenter dans les années à venir : si on peut le supposer pour tout un ensemble d'indicateurs sociologiques, on ne peut pour autant en déceler des prémices aujourd'hui.

Au 31 décembre 2010, 62 résidants étaient présents, 49 femmes (79 %) et 13 hommes (21 %) [47 femmes (75 %) et 16 hommes (25 %) fin 2009] : ces chiffres autour de 75 à 80 % de résidantes sont relativement stables d'une année sur l'autre.



Durée moyenne de séjour2 : elle reste stable autour de 3,2 ans : 1168 jours en 2010 (+23 jours par rapport à 2009 après avoir baissé de 68 jours en 2009). La part des 0-2 années augmente de façon continue, traduisant une évolution (durable ?) de la maison de retraite comme lieu d'habitation pour peu d'années, voire pour moins d'une année. La médiane reste identique à 2008 et 2009 : 2,2 ans. Cependant, ces chiffres sont toujours à relativiser puisque l’écart-type demeure grand (3,2 ans): certes, près de 10 % des résidants sont présents depuis plus de 8 ans mais 77 % habitent "Fleurs d'Automne" depuis moins de 4 ans, et près de la moitié depuis moins de 2 ans.

Moyenne d’âge : elle reste stable autour de 86 ans, tout comme la médiane (87 ans). On note une concentration des âges très marquée entre 85 et 90 ans, avec une "montée" progressive depuis 60-65 ans. "Fleurs d'Automne" a célébré en 2010 les 100 ans de deux résidants, alors que le plus jeune a 64 ans.

Causes de sorties :

En 2010 En 2009 En 2008

Décès à la maison de retraite : 11 15 7

2 Cf. davantage de tableaux dans les annexes.



Décès à l’hôpital : 5 3 4

Fin de séjour temporaire : 8 10 12

Déménagement dans une autre structure

2 1 0

Ensemble : 26 29 23

Enfin, les origines géographiques des résidants confirment l'ancrage de la maison dans la ville et dans le département : les chiffres 2010 sont identiques à ceux relevés au 31 décembre 2009.

cumul En 2010 En 2009

Décines-Charpieu 22 35% 35%

Canton (Décines, Genas, Chassieu) 24 40% 40%

Département du Rhône 59 95% 95%

Tous départements 62 100% 100%



Dépendance

Prévu Réalisé 2010 Réalisé 2009 Réalisé 2008

Nombre de journées facturées : 21 780 22 070 21 990 22 030

Le nombre de journées dépendance est quasiment identique à celui des années précédentes, chiffre augmentant cependant moins vite que le nombre de journées d'hébergement définitif : en effet, le nombre de journées d'hospitalisations a été plus important en 2010 qu'en 2009.

Concernant la dépendance moyenne, le suivi mensuel du GMP que nous faisons depuis plusieurs années permet de mieux organiser les soins et d’expliquer à nos interlocuteurs avec plus de précisions dans quelle mesure nous pouvons ou non accueillir telle demande à tel moment de l’année. Ce suivi mensuel nous donne une image fidèle de la difficulté de travail dans la maison en temps réel, tout en permettant à nos relevés de gagner en fiabilité par l’exercice régulier à bien “girer". A noter cette année une forte hausse de la dépendance moyenne en fin d'année, dans une période où nous avons en même temps dû faire face à un épisode épidémique, période d'autant plus délicate qu'elle correspondait avec la prise de fonctions de la nouvelle infirmière coordinatrice : un démarrage on ne peut plus compliqué à assumer…

Date du relevé Nb de

résidants GMP

évolution mensuelle

31-déc-09 61 598.36

02-févr-10 62 625.00 4.5%

02-mars-10 58 610.34 -2.3%

31-mars-10 60 593.83 -2.7%

30-avr-10 61 616.56 3.8%

01-juin-10 61 612.30 -0.7%

01-juil-10 60 613.33 0.2%

03-août-10 62 604.03 -1.5%

01-sept-10 60 608.50 0.7%

23-sept-10* 60 606.33 -0.4%

01-oct-10 57 603.16 -0.5%

04-nov-10 60 628.83 4.3%

02-déc-10 60 635.17 1.0%

* date du relevé pour le budget 2011

Moyenne = 6123

3 Le chiffre indiqué dans le rapport chiffré (page 3) indique 592 ; ce chiffre qui ne correspond donc pas à la réalité

traduit le problème du décalage du “girage” : il n’est pas fait de rétroactivité quand un résidant change de niveau d’autonomie ; au mieux, un nouveau girage officiel est enregistré une fois par an par le Conseil Général pour les résidants mais est en décalage avec la réalité.



Activité médicale

Cf. le rapport médical à la fin de ce document. Vie sociale

Il a été évoqué préalablement des éléments quant à l'ouverture de la maison de retraite sur l'extérieur. Mais la vie sociale se déroule aussi de façon active à l'intérieur de l'établissement : chaque jour, des animations dont organisées par l’animatrice, les soignantes et des bénévoles (bibliothécaires, lecteurs, kinésithérapeute, etc.). Les thèmes sont variés et les animations adaptées afin que l’ensemble des résidants puisse apprécier ces temps de convivialité. Le programme hebdomadaire est travaillé en amont sur le trimestre afin de veiller à ce que chaque résidant puisse s'intégrer dans la vie collective via les animations. Pour la fête annuelle en juin, nous avons dû nous adapter : la météo défavorable nous a contraint à tout organiser à l'intérieur, mais la journée fût belle aux dires des participants, avec cette année un thème musical. Ce moment festif est l’occasion de constater de façon particulière l’engagement des salariés (dont une grande partie vient bénévolement ce jour de week-end), bénévoles, amis et familles au sein de la maison de retraite. Les soignantes veillent à mettre en œuvre les projets de vie individualisés ; un travail à construire chaque jour et dans la durée et dont l'évaluation interne en cours devrait permettre d'apporter des idées pour en améliorer l'organisation. Les évolutions en matière de personnel nous obligent en effet à revoir certains éléments (cf. point 1 du préambule) : du coup, le manque de disponibilité de certaines soignantes et le trop grand nombre de projets par référente sont source de pertes en qualité du suivi. Les fêtes du calendrier arménien sont aussi des occasions de rencontres : trois fois l’an, une administratrice organise des après-midis culturels autour de la musique, des traditions, de l’histoire et de l’actualité du peuple arménien. Elle y associe des familles, les enfants et les animatrices de la maison de la culture arménienne et des artistes locaux engagés dans cette dimension de l’identité de "Fleurs d'Automne". Les résidants de culture arménienne mais aussi bien d’autres résidants et familles témoignent de leur intérêt pour ces rencontres festives.



Le Conseil de vie sociale a fonctionné de manière régulière et constructive, se réunissant chaque trimestre. Il est présidé par une nouvelle personne, le fils d’une résidante, son secrétariat est assuré par la fille d'une autre résidante avec l'aide d'une résidante qui fut institutrice. Il réunit en moyenne près de 40 personnes : environ 25 résidants, 5 à 10 familles et plusieurs bénévoles et salariés. Ses avis sont particulièrement écoutés ; en 2010, nous y avons parlé d'évaluation de la qualité (autoévaluation en cours), de transmission du courrier, d'odontologie, de restauration, d'heure et de rythme des repas, de fêtes, de service civique, de collaboration inter établissements, de budget et de tarifs, de GMP, de projet d'extension et de travaux sur les ascenseurs. Par ailleurs, les réunions de maison bimestrielles ont permis d'échanger avec les résidants sur leurs sujets de préoccupation autour de la restauration, d'évaluation et de propositions pour les animations, d'idées et de perceptions concernant les travaux, et des arrivées et départs de résidants et de membres du personnel. Ces temps sont toujours intéressants, même s'il reste difficile pour beaucoup de résidants d'oser exprimer leurs idées, leurs suggestions et leurs critiques : peur des réactions de l'encadrement, crainte des avis des autres, relativisation des problèmes ou encore non habitude à donner son avis et encore moins à s'exprimer en public peuvent expliquer cette retenue de leur part. La vie de la maison est narrée dans "Le lien", le journal interne. Les résidants participent à sa rédaction lors d'ateliers avec l'animatrice. Malheureusement, la parution a été très ralentie en raison d'un surcroit de travail en secrétariat : il n'y a eu qu'une seule édition en 2010, sur le thème des constructions. L'engagement des bénévoles s'est fortement accéléré en 2010 (+ 55%), avec l'engagement de nouvelles personnes et pour de nouvelles missions, et avec la présence plus importante de jeunes en service civique. Aumônerie, lecture, aide à la décoration, aide au repas, animation de la bibliothèque, simple présence pour discuter : les motivations pour s'engager sont réelles. Le bénévolat représente 2,8 ETP pour une valorisation de 89 148 €, soit 4,14 € par jour et par résidant ! Hors administrateurs, ces chiffres sont de 72 555 € soit 2,5 ETP. C’est un poids en nette hausse donc, traduisant la vitalité et l’importance de la vie associative impulsée par l’APADE. Vie institutionnelle

Le Conseil d’Administration s'est réuni cinq fois en 2010 et a travaillé à plusieurs reprises en groupes de travail : comité de pilotage inter associatif pour le regroupement avec l'ACBEE, et commission travaux pour l'extension de la maison de retraite. Aux séances bimestrielles se sont ajoutées les réunions de bureau hebdomadaires : le président et le vice-président de l’APADE sont très impliqués non seulement dans la gestion des dossiers travaillés avec le directeur mais aussi dans la vie sociale de la maison. Ainsi, ils rencontrent les résidants et le personnel, participent aux animations particulières et aident à résoudre des situations où leur implication est nécessaire (situations graves, mais aussi traductions et interprétations liées à la culture arménienne). Les administrateurs sont aussi engagés activement, l'un dans les fêtes arméniennes, l'autre dans l'intergénérationnel (enfants de l'école arménienne), un troisième dans le Conseil de vie sociale, d'autres encore dans la commission travaux ou le comité de pilotage du projet de regroupement associatif ; d'autres enfin sont contactés régulièrement pour donner leur conseil sur des points spécifiques liés à la gestion médicale, financière ou managériale de "Fleurs d'Automne" : une vitalité associative qui a favorisé les évolutions en cours. Par ailleurs, le président et le directeur rencontrent leurs homologues des autres EHPAD membres de la Fédération de l'entraide protestante à Lyon. Dans un contexte mouvant



autour des questions de dépendance, ces rencontres sont essentielles pour prendre des décisions d'orientation qui soient cohérentes avec les valeurs associatives de l'APADE. De même, des contacts réguliers avec d'autres dirigeants membres de fédérations (FNAQPA notamment) nous permettent de partager et approfondir nos analyses sur l'évolution de la gérontologie. Enfin, nous continuons notre participation active au collectif de gérontologie de Décines, jouant ainsi pleinement notre mission d’information et de conseil dans un esprit d’écoute mutuelle avec les assistantes sociales, infirmières, aides à domicile, médecins, etc. du Conseil Général, de la ville et des associations locales. Ces contacts réguliers nous permettent de mieux percevoir les besoins locaux en matière d’accueil : en 2010, nous avons poursuivi la concertation concernant la mise en œuvre des accueils alternatifs (hébergement temporaire et accueil de jour). La constatation faite l'an dernier sur l'augmentation des situations liées à la gérontopsychiatrie s'est confirmée et nous nous sommes donc à nouveau impliqués dans le colloque annuel organisé par le CHS du Vinatier ; le thème en était sur les familles, permettant d'aborder ce sujet sensible et central dans l'accompagnement des résidants. 3. Le personnel et la formation Analyse quantitative

"Fleurs d'Automne" comprenait au 31 décembre 2010 :

33 CDI, dont 4 cadres En 2009 : 32 CDI dont 4 cadres

11 CDD 12 CDD

dont 4 CAE dont 8 CAE

1 Contrat de professionnalisation 0

2 Contrat d’apprentissage 1

0 Remplaçant congé maternité 1

4 Remplaçants maladie et CP 2

Soit au total 44 personnes pour un ETP de 32,76 (dont 3 ETP en CAE) ; à la même époque en 2009, "Fleurs d'Automne" comptait également 44 personnes mais pour 31,16 ETP (dont 4,49 ETP en CAE) : on retrouve là l'impact du personnel de nuit supplémentaire (ASH) : + 1,80 ETP (= 2 ETP moins le basculement de quelques heures des agents hôteliers de jour vers ceux de nuit comme nous nous y étions engagés). On constate aussi la baisse du nombre de personnes en CAE évoquée précédemment et l'engagement dans la formation (2 personnes en apprentissage et 1 salariée en contrat de professionnalisation). Sur l’année, 68 salariés4 (61 femmes et 7 hommes) ont travaillé dans la maison de retraite au cours de l’année 2010. L’effectif permanent représente 35,28 ETP dont 33,00 permanents, soit 4,65 ETP au-dessus de l’ETP autorisé (28,35) mais avec encore quelques personnes en contrats aidés (6,60 ETP), dont le coût salarial (aides de l’Etat et réductions de charges patronales comprises) représente environ la moitié du coût hors aides. En 2009, ces chiffres étaient de 32,90 ETP dont 31,12 permanents, soit 2,77 ETP au-dessus de l’ETP autorisé. La baisse amorcée en 2010 des contrats aidés va se poursuivre en 2011 en raison à la fois de la demande du Conseil général de limiter ces contrats et de la diminution des crédits d'Etat (exemple : en novembre, ce dernier a indiqué que l'enveloppe disponible pour 2010 était épuisée, empêchant de fait le renouvellement des contrats qui arrivaient à échéance en fin d'année). En quelques mois, les autorités nationales ont donc fait volte face puisqu'il y a encore peu, le Gouvernement insistait pour que nous développions ce type d'embauche dans le cadre

4 dont le personnel remplaçant. 69 personnes en 2009, 72 en 2008, 82 en 2007.



du plan de relance de l'économie, mais avec le risque de moindre qualité du travail mené auprès des personnes âgées dépendantes. Les contrats aidés en cours vont manifestement se tarir, nous obligeant à une nouvelle réorganisation des services5 ; il est difficile pour la maison de devoir adapter constamment notre management des équipes au gré de politiques aussi volatiles, et pour les personnes en démarche d'insertion par la formation il est douloureux de se voir stopper le parcours mis en œuvre vers l'emploi qualifié et stable… "Fleurs d'Automne" a accompagné un nombre important de salariés vers la qualification après un temps d'apprentissage au sein des équipes diplômées, ce temps et ces possibilités semblent donc révolus. Quant aux autres formes d'emploi aidé (apprentissage, professionnalisation), nous devrons attendre fin 2011 pour en tirer un bilan détaillé, mais à ce jour les expériences en cours sont plutôt mitigées. En 2010, une salariée a terminé avec succès une période d'apprentissage, l'encadrement collectif réalisé par les collègues et un cadrage précis pour discipliner cette période dans son travail ont été nécessaires ; ce succès lui a permis d'intégrer en septembre l'équipe soignante en vue de son entrée probable en école d'aide-soignante en septembre 2011. Le bilan 2011 risque d'être moins enthousiaste. Une autre explication au dépassement des ETP autorisés vient du fait de la période de transition organisée au niveau des infirmières coordinatrices (0,33 ETP)6. Pour les remplacements ils ont été plutôt limités en 2010 (2,28 ETP, soit 6%). Arrivées : à nouveau peu de mouvements cette année, les principaux étant le changement d'infirmière coordinatrice et la transformation de plusieurs CAE en CDI. Une autre personne a été embauchée en CDI : il s'agit de la soignante bénéficiant d'un contrat de professionnalisation durant sa formation AMP, que nous avions dû nous engager à pérenniser en cas de succès au DEAMP. Départs : comme pour les arrivées, ils sont essentiellement liés aux remplacements. Le taux de rotation du personnel à "Fleurs d'Automne" reste bas, ce qui est très encourageant en matière de management des équipes et pour la qualité des soins. Nous ne rencontrons pas de difficulté particulière à embaucher, les circonstances faisant aussi que les promotions internes (7 en 2010) sont favorisées via la formation continue. Les sorties de CAE ont été mitigées : trois ont été liées à la réussite à l'entrée en école (essentiellement en aides-soignantes), mais quatre autres n'ont pu trouver une solution satisfaisante (non renouvellement notamment).

Causes de sortie nombre Dont CAE

Entrée en école (AS, AMP, autres) 7 3 Départ en retraite 1 Fin de remplacement (congés, maternité) 9 Décès 2 1 Autres sorties non souhaitées (non renouvellement de contrat, rupture de période d'essai, etc.)

4 4

Réorientation professionnelle 1

Mais l'année aura surtout été marquée par le décès de deux collègues, l'un suite à une longue maladie l'autre de façon subite ; l'introduction de ce rapport évoquait une année difficile, ces évènements douloureux auront contribué à rendre l'année éprouvante pour tous, résidants et collègues salariés.

5 Cf. préambule point 1.

6 Cf. préambule point 2.



Par ailleurs, 3 personnes (soit 2,29 ETP) sont reconnues travailleurs handicapés (7 % de l’effectif au 31 décembre 2010). Ces trois personnes donnent entière satisfaction dans leur travail. Nous étions à 2 personnes fin 2009 et annoncions envisager de coopérer davantage avec l'AGEFIPH et Cap emploi pour les prochaines embauches : cela s'est réalisé par la confirmation en CDI d'une personne qui était en CAE, avec un temps de travail adapté (79 %). Par ailleurs, pour la 2e année, nous avons confié l'entretien des espaces verts à des personnes handicapées d'un ESAT de l'ADAPEI du Rhône : nous sommes contents du travail qu'elles font avec application, mais l'ESAT a dû stopper son activité sur Décines en fin d'année. Pour le personnel qualifié, (médecin, infirmières, AMP-AS diplômées, psychologue, secrétaire médicale, comptable) aucun départ n'est à déplorer, sinon donc le départ en retraite de l'infirmière coordinatrice (IDEC), évoqué plus haut. Cette stabilité nous aide à poursuivre un travail en équipe que nous souhaitons évolutif pour tenir compte des adaptations auxquelles les EHPAD doivent faire face au quotidien et pour mettre en œuvre le prochain projet d'établissement tenant compte de l'extension en cours de "Fleurs d'Automne". C'est avec ce souci de changement dans la continuité que nous avons ciblé le recrutement de la nouvelle IDEC. De même, cette stabilité, soutenue cette année encore par un plan de formation ambitieux répondant aux suggestions des salariés, permet d'améliorer chaque jour les réponses médico-sociales proposées notamment aux résidants souffrant de démences et aux familles parfois désemparées face aux réalités vécues en maison de retraite. Communication, accompagnement de la fin de la vie, compréhension des situations psychologiques qui se nouent sont des lignes de conduite adoptées pour le plan de formation7. Glissement vieillesse : l’ancienneté moyenne y est de 5,6 ans en 2010 contre 5,4 ans en 2009 et 5,2 ans en 2008, elle augmente donc légèrement, traduisant la relative stabilité du personnel et le faible nombre de départs en retraite (1 en 2010, 0 en 2008, 2009 et 2011). L’âge moyen est passé de 40 à 37 ans, expliqué par un départ en retraite et des embauches de personnes en majorité de moins de 40 ans. Ages des salariés présents au 31 décembre 2010 (hors salariés en remplacement pour congés) :

cumul

croissant %

16-24 ans 11 11 28%

25-34 ans 16 5 13%

35-44 ans 27 11 28%

45-54 ans 37 10 25%

>=55 ans 40 3 8%

40 100%

7 Cf. en annexes le détail des formations 2010 et de leurs coûts.



Conditions de travail

Le taux d’absentéisme reste plutôt faible : 4 592 heures d'absences dont 3 323 heures indemnisées, soit près de 5 % du total des heures payées dans l’année, comme en 2009 (3 242 heures indemnisées). La hausse est donc de 2,5 % en un an, ces absences étant dues essentiellement à deux situations d'accident du travail et une situation de maladie longue. Les autres arrêts maladie, en hausse dans leur nombre (22 en 2010 contre 19 en 2009 et 9 en 2008) ont été généralement plus courts. Ces chiffres, plutôt moyens, nous incitent à maintenir la vigilance en en matière de santé au travail.

salarié maternitémaladie non

profess.

maladie

profess.

accident du

travail

absences

non payées

total

heures

jours jours jours heures heures

1 111 139.1 916

2 28 541.6 738

3 98 686

4 73 151.7 663

5 67 469

6 34 238

7 26 182

8 9 65.1 128

9 105.0 105

10 10 28.0 98

11 93.3 93

12 8 56

13 7 49

14 7 49

15 7 49

16 4 28

17 23.0 23

18 2 14

19 8.5 9

Total 98 393 0 984.7 170.6 4 592

sous-totaux 491 jours 1 155.3 heures

soit 656 jours 4 592 heures

soit en h 686 2751 0 984.7 170.6

% 15% 60% 0% 21% 4% Les problèmes de santé au travail sont évoqués régulièrement avec le médecin du travail. En ce sens, l'importante enquête à laquelle nous avions participé en 2009 sur les risques liés au travail auprès de personnes âgées dépendante n'a pas révélé de souci majeur à "Fleurs d'Automne", les risques à surveiller sont ceux qui avaient été imaginés : problèmes d'usure



physique (dos essentiellement) et mentale (épuisement professionnel). Nous ne sommes pas à l'abri de telles situations et nous continuons donc à travailler en équipe à prévenir la survenance de ces risques. Neuf accidents de travail ont été reportés en 2010 (5 en 2009 et 6 en 2008), dont 7 ont entraîné un arrêt de travail et un a empêché le travail d'une soignante pendant de longs mois. Les articulations (chevilles, genou et poignets) ont été les zones les plus touchées, suite à de faux mouvements lors de déplacements (glissades) ou de manutentions. Un est dû à une rechute récurrente au niveau d'un genou, souci suivi de près par le médecin du travail. Ces résultats sont moins bons qu'en 2009 (1 seul arrêt de travail) et nous montrent que la fragilité donc la vigilance doivent rester de mise dans la maison (formations et sensibilisations régulières). Au sujet des risques psychosociaux (usure, stress, violence des résidants), la mesure principale mise en œuvre est la formation interne commencée fin 2009 (1 module), intensifiée en 2010 (3 modules) et se terminant en 2011 (2 modules) sur le thème de la communication non-violente : elle concerne une grande majorité du personnel, conscient des enjeux de la qualité relationnelle au travail sur le bien-être des résidants. Ces temps de formation seront complétés en 2011 par des demi-journées d'analyse de la pratique, et sont complémentaires des temps de régulation quotidiens lors des relèves et des réunions spécifiques pour faciliter les échanges et travailler à la résolution des inévitables conflits. Ces mesures permettent de conforter un certain bien-être au travail, favorable à celui des résidants. Les réunions avec les représentants du personnel ont eu lieu de manière régulière. De nouvelles élections se sont déroulées, avec de nouveaux élus. En 2010, le travail a notamment porté sur le plan de formation et sur la préparation au regroupement associatif ACBEE-APADE (APEB) qui a amené au 1e janvier 2011 le passage en convention collective. Enfin, comme chaque année, les entretiens annuels individuels ont été menés en septembre et octobre par l'infirmière cadre et le directeur, représentant des dizaines d'heures d’échanges personnalisés. Ils auront permis d'enrichir le plan de formation et d’entendre les attentes des uns et des autres dans un contexte où nous devons nous préparer à de nombreux changements (départ en retraite de l'infirmière coordinatrice, regroupement associatif, travaux d'extension pour ne citer que les dossiers les plus complexes). Dépenses de personnel

Réalisé 2009

(*)

Réalisé 2010

(*)

Evolution

2010/2009

Hébergement 504 368 565 240 12.1% 43.8%

Dépendance 235 644 253 496 7.6% 19.6%

Soins 429 777 472 300 9.9% 36.6%

Total 1 169 789 1 291 036 10.4%

évolut° 2010/2009 121 247

(*) hors abattement forfaitaire Taxe sur salaires (5890 € en 2009, 5913 € en 2010)

charges de personnel (Récap Sal)



Réalisé 2009 Réalisé 2010Evolution

2010/2009Réalisé 2009 Réalisé 2010

Evolution

2010/2009

Hébergement 35 135 55 667 58.4% Hébergement469 233 509 573 8.6%

Dépendance 17 184 23 857 38.8% Dépendance218 460 229 639 5.1%

Soins 0 0 Soins 429 777 472 300 9.9%

Total 52 319 79 524 52.0% Total 1 117 470 1 211 512 8.4%

évolut° 2010/2009 27 205 94 043

aides à l'emploi coût total salarial = chg pers-aides'emploi

Alors que le montant global des salaires bruts augmente de 10,2 % (3,7 % en 2009 et 2,3 % en 2008) en raison particulièrement des nouvelles embauches (nuit et infirmières), les charges patronales augmentent dans le même temps de 16,2 % (1,1 % en 2009 et 1,7 % en 2008) et l’imposition sur les salaires augmente de 11,0 % (-5,9 % en 2009 et -0,2 % en 2008). La répartition ternaire (aides à l'emploi déduites) est quasiment identique à 2009 : 44 % en hébergement, 20 % en dépendance et 36 % en soins ; cette constance montre que la hausse des charges de personnel a concerné toutes les sections.

La hausse des frais de personnel est le point de tension majeur dans ce rapport. Tension car cette évolution est soumise à bien des lectures possibles comme cela a déjà été décrit brièvement plus haut : des éléments étaient attendus, d'autres moins et d'autres encore ont été plutôt positifs. Eléments attendus :

Le doublement de la veille de nuit : acté sur le principe mais restant à valider sur le chiffrage en ETP et en coût, cette mesure représente une charge totale de 57 568 € pour 1,79 ETP d'ASH.

Le temps de transition entre les deux infirmières coordinatrices : 23 736 € pour 0,33 ETP.

Une inflation à 1,5 % mais une augmentation des tarifs décidée finalement en début d'année 2010 à moins de 1 % dans un contexte où les charges de personnel représentent environ 70 % des coûts, laissaient envisager un exercice périlleux pour tenir l'équilibre. Nous n'y sommes pas arrivés.

Mauvaises prévisions :

Le recours à des dispositifs d'aide à l'emploi a été plus important que prévu mais reste coûteux. Le surcoût de 54 918 € a été compensé en partie par des aides à l'emploi à hauteur de 14 524 €, somme conséquente mais moindre que prévue.

Le soutien à la formation8, en baisse de 34 % par rapport à 2009 a été moindre que

prévu de 16 % ; une partie des produits à recevoir en 2010 notés fin 2009 n'a finalement

8 Cf. chapitre 1.a et tableaux en annexes.



pas été obtenue (près de 2000 € pour une formation sur le secourisme) et d'autres aides attendues n'ont pas été accordées. Le soutien – appréciable et apprécié – de l'ARS, à hauteur de 28 760 € suite au bilan des formations 2009, sera sollicité à nouveau pour cette année.

Situations plutôt positives :

Par un effort important en termes d'organisation et de productivité, le temps administratif en comptabilité a été réduit de 1,00 ETP en 2009 à 0,97 en 2010 mais sur une base budgétaire restant à 0,91. Une étude précise par le cabinet d'expertise comptable a montré que la charge de travail en comptabilité à "Fleurs d'Automne" était d'un plein temps : nous sommes loin des 0,86 que la CTP prévoyait en 2004.

Le recours à l'intérim a pu être évité, réduisant partiellement les coûts pour les remplacements des infirmières, malgré des fins de contrat importantes (remplacements longs de congé maternité et de congés payés).

La maîtrise des charges AS-AMP a été rendue possible par le fait que nous avons remplacé les salariées diplômées lors de leurs congés par des personnes sans diplôme.

L'analyse suivante pourrait résumer les écarts observés (hors infirmiers) :

coût totauxCA2009 /

CA2010

Budget 2010

/ CA 2010

ASH 73 526 9 687

+ Contrats aidés 18 804 54 918

- AS-AMP -33 852 -15 422

Total 58 477 49 182

or ASH nuit 57 568 57 568

98% 117%

La cause principale de la hausse des frais de personnel est donc un effet quantité, et ces hausses de coût n'ont pu être que partiellement absorbées par une activité plus importante que prévue : le taux d’activité étant supérieur à 100 % (prévision de 99,5 % soit + 961 journées), des ressources complémentaires ont été générées mais elles ont été insuffisantes. L'effet prix est partagé : L'augmentation des salaires de base n'a été que de 0,3 % (sauf SMIC : +1 %). Mais l'application nouvelle du maintien de salaire et des cotisations patronales en

hausse expliquent aussi en partie l'écart entre le budget et le réalisé. La qualification du personnel s'est poursuivie mais avec un impact nul voire moindre en soignantes. Analyse métier par métier :



Catégorie de Personnel ETP ETP

Direction Administration

100% Hebgt-2 599 -1.6% -0.7% 458 0.3% 4.3%

Services généraux

100% Hebgt-459 -3.3% -5.3% -970 -6.8% 1.7%

Animation Social

100% Hebgt554 4.3% -0.2% -122 -0.9% 1.9%

A.S.H.

70% Hebgt

30% Dépend

73 526 25.1% 29.9% 9 687 2.7% 7.7%

Aides Soignants, A.M.P.

30% Depend

70% Soins

-33 852 -10.3% -14.3% -15 422 -5.0% -0.8%

Psychologues

100% Dépend-946 -8.2% -2.1% -981 -8.5% 1.4%

Infirmiers

100% Soins65 128 37.2% 23.1% 61 383 34.3% 9.2%

Médecins

100% Soins1 091 4.6% 0.0% -475 -1.9% 0.0%

Contrats aidés 100%

Hebgt18 804 12.7% 6.2% 54 918 49.1% 61.3%

TOTAL ETABLISSEMT 121 247 10.4% 7.2% 108 476 9.2% 11.9%

évolution CA / Budget 2010

salaires + charges

sociales

évolution CA 2010 / CA 2009 (CA)

salaires + charges

sociales

En administration, la comptabilité a nécessité cette année moins de temps de travail qu'en 2009.

En services généraux, l’écart est positif9, la différence s'expliquant par des absences moins remplacées.

En animation, l’écart est positif, là-encore le remplacement de l'animatrice n'étant pas systématique.

En ASH, en AS-AMP et en Contrats aidés : cf. explication dans les pages précédentes.

Pour la psychologue, l’écart positif s'explique par des heures complémentaires budgétées non utilisées, et en 2009 une absence maternité avait entraîné des coûts de remplacement.

En infirmières, l'écart s'explique par la transmission entre les deux IDEC et par le recours à un CDD pour les remplacements (en 2009, nous avions dû faire appel à l'intérim, dont les coûts ne sont pas inclus dans ce tableau).

Le coût salarial du médecin coordonnateur a été conforme à la prévision.

Formation

Concernant la formation, beaucoup a déjà été dit, voici d'autres informations corroborant celles déjà présentées, et expliquant pour leur part le fort décalage entre prévision et réalisé en matière de charges liées au personnel. Au total, 84 salariés ont bénéficié de formations (certains sur plusieurs thématiques) contre 68 en 2009 ; le programme a comporté 24 formations et 2 559 heures (en 2009 : 17 formations et 2 162 heures, soit +18 %).

9 = budget non utilisé en totalité : exécutoire > réalisé



Notre contribution à UNIFAF a été de 20 520 € (contre 18 598 € en 2009) auxquels il faut ajouter 37 681 € (contre 20 252 € en 2009) liés à d'autres charges de formation (comptes 648700 et 648800) rendues possibles en particulier grâce aux aides à l'emploi et aux crédits non reconductibles de l'ARS. Pour les financements, l'évolution globale et la répartition sont les suivantes :

On constate que les financements spéciaux sont en baisse dans le total des coûts de formation, l'année 2010 se caractérisant par une part moindre des formations diplomantes (moins de besoins que les années précédentes) et par une diversification des demandes. A noter une demande forte en 2010 de formation sur l'utilisation des outils informatiques liés aux soins (PSI); ces formations ont fait l'objet d'inscription dans le cadre du droit individuel à la formation (DIF). La ventilation ternaire des dépenses et des remboursements de formation ayant un fort impact sur les sections tarifaires, un soin particulier est porté à indiquer avec précision cette ventilation pour chaque salarié en formation (cf. plusieurs tableaux en annexes).

Stages

La politique d'accueil de stagiaires s'est poursuivie, soutenue par l'inscription de la responsable administrative des stages au cycle de formation de tuteur référent. Les domaines de stage sont variés : AMP, orthophonie, formations sanitaires et sociales et services à la personne, etc., ainsi que des personnes en situation de reprise d’emploi, en lien avec Pôle emploi. Pour la première fois, nous avons accueilli des étudiants psychomotriciens et audioprothésiste, ouvrant la maison de retraite à des métiers en plein développement dans le secteur de la gériatrie.



4. Les investissements réalisés

Autorisé dans le cadre du plan de financement

Réalisé en 2010

Coût Date de

réalisation prévue

Coût Date de

réalisation

Nature de l'opération :

Véhicule de service 18 000.00 01/06/2010

Remplacement portes fenêtres (10) 15 000.00 01/02/2010 12 764.11 21/01/2010

Aménagement et mobilier chambres : fauteuils et chaises

6 000.00 01/03/2010 4 166.03 22/01/2010

Matériel restauration : lave-vaisselle (marque : Comenda)

5 000.00 01/01/2010 5 423.57 01/04/2010

Investissements mise aux normes sécurité 10 ans - remplacement pompe de relevage

5 000.00 01/02/2010 1 413.68 23/04/2010

Climatisation (installations et renouvellements) 5 000.00 01/05/2010

Mobilier et matériel Soins : Parcours de marche 5 000.00 01/06/2010 3 315.50 27/12/2010

Investissements mise aux normes sécurité 15 ans : rénovation ascenseur DTP 87

5 000.00 01/08/2010 21 002.28 15/12/2010

Aménagement et mobilier pièces polyvalentes - meuble bibliothèque

4 000.00 01/01/2010 800.00 24/03/2010

Logiciel de planning Medisys 3 500.00 01/09/2010 2 966.08 31/10/2010

Système d’appels malades (renouvellements) : 1 montre anti-fugue

2 400.00 01/10/2010 442.28 19/03/2010

Aménagements et mobilier accueil intergénérationnel

2 000.00 01/01/2010

Informatique Hébergement : PC Comptabilité 2 000.00 01/02/2010 418.93 19/01/2010

Mobilier de bureau 2 000.00 01/03/2010 1 500.90 22/12/2010

Matériel entretien (ASH) - Autolaveuse écologique

2 000.00 01/10/2010 7 229.49 18/06/2010

Matériel cafétéria 1 700.00 01/06/2010

Matériel téléphonie 1 500.00 01/04/2010

Informatique Soins : PC IDEC 1 200.00 01/02/2010 737.71 08/09/2010

Salon coiffure matériel 1 000.00 01/08/2010

Lingerie matériel : laveuse-essoreuse 1 000.00 01/11/2010 6 621.08 20/02/2010

Outils entretien bâtiment - Remorque 650.00 01/02/2010 1 113.00 15/01/2010

Mobilier de jardin 500.00 01/03/2010

Matériels divers (sécurité, rangement, etc.) 500.00 01/07/2010

Aménagement et mobilier pièces polyvalentes - fauteuils Duke (9)+siège

1 842.26 04/06/2010

Informatique Hébergement : écran cafétéria 528.00 18/06/2010

Informatique Hébergement : PC accueil secrétariat 2

737.71 08/09/2010

Informatique Soins : Serveur PSI 894.85 19/11/2010

Aménagement chambres : protections portes et lits (30)

3 435.15 17/12/2010

TOTAL 89 950.00 77 352.61

Une nouvelle fois, à la lecture de ce tableau, on constatera que le programme d'investissements a subi beaucoup de modifications : en effet, malgré une prévision pluriannuelle assez détaillée, plusieurs pannes majeures nous ont obligés à revoir en cours d'année nos objectifs, à engager des travaux impératifs (par exemple pour les ascenseurs) et à reporter des investissements pour limiter la hausse des prix de journée. Par ailleurs, la préparation du chantier du projet d'extension en cours d'année 2010 nous a incités à réétudier le plan d'investissements mis à jour en octobre 2009 lors du dépôt du projet de budget.



Au final, le montant total prévu pour les nouveaux investissements a été respecté et même minoré : les investissements en 2010 s’élèvent ainsi à 77 353 € (58 874 € en 2009). La dotation aux amortissements pour ces nouveaux investissements est de 5 927 € alors que la prévision était de 10 029 €, soit 4 101 € d'économies sur 2010. La dotation aux amortissements totale est de 128 k€10 (contre 136 k€ en 2009), soit un montant inférieur à ce qui avait été autorisé (134 k€). Sur ces 126 k€, 116 k€ sont en section hébergement, 3 k€ en dépendance et 8 k€ en soins. Le groupe fonctionnel de charges n°3 (structure) est donc moindre que prévu (-4,3 %) et en baisse par rapport à 2009 (-8,1 %) venant réduire l'impact du résultat comptable négatif. Une situation qui n'est pas forcément un calcul positif en termes de gestion à long terme mais qui se comprend dans un contexte de travaux imminents qui permettront des renouvellements, mises aux normes et autres modernisations de l'existant. Concernant le financement, un emprunt d'un montant de 40 000 € a permis de faire face aux travaux liés aux ascenseurs (1e phase en 2010 et 2e tranche début 2011). Le fait qu'il ait été contracté en fin d'année entraîne un impact nul sur les charges financières 2010. Sur les immobilisations mises au rebut en 2010, quelques-unes ont dû faire l'objet d'une reprise sur amortissements, mais pour des montants négligeables. 5. Une analyse comptable et financière de l’activité d’accueil à "Fleurs d'Automne" Au niveau comptable, l’année traduit donc un résultat net comptable négatif de 35 382,19 €. Le préambule de ce rapport revient en détail sur ces résultats.

Réalisé 2009 Réalisé 2010

Evolution 2010/2009

Hébergement 15 929.00 -6 023.21 -137.8%

Dépendance 5 136.00 -8 564.35 -266.8%

Soins 11 177.00 -20 794.63 -286.0%

Total 32 242.00 -35 382.19 -209.7%

évolut° 2010/2009 -67 624

Pour les trois sections, nous sollicitons la reprise des résultats négatifs sur les années futures.

10

Cf. en annexe le détail des amortissements pour l'exercice 2010.



Principaux postes de charges11

:

Les charges toutes dépenses confondues sont supérieures de 7,1 % au budget. Elles se décomposent ainsi au regard des chiffres de 2009 :

charges d'exploitation

Réalisé 2009 Réalisé 2010

Evolution 2010/2009

Hébergement 1 171 832 1 228 214 4.8%

Dépendance 264 802 288 819 9.1%

Soins 508 885 540 821 6.3%

Total 1 945 519 2 057 854 5.8%

évolut° 2010/2009 112 335

Principales chargesévolution

2009/2008

évolution

2010/2009

évolution

2010/2009

Personnel (salaires et

impôts)1 163 527 1 193 041 3% 1 336 441 65% 12% 143 400

Restauration 229 755 240 594 5% 243 391 12% 1% 2 797

Amortissement 150 039 136 203 -9% 128 194 6% -6% -8 009

Entretien et maintenance 68 593 83 816 22% 77 100 4% -8% -6 716

Intérêts des emprunts 57 569 55 363 -4% 51 563 3% -7% -3 800

Energie et fluides 53 006 45 305 -15% 51 725 3% 14% 6 420

Conseils et contrôles

(honoraires)20 740 21 002 1% 22 666 1% 8% 1 664

Protections incontinence 14 349 11 454 -20% 11 409 1% 0% -45

Autres 223 910 129 287 -42% 135 365 7% 5% 6 078Total 1 981 488 1 916 065 -3% 2 057 854 100% 7% 141 789

Total principales charges 1 757 578 1 786 778 1 922 489

poids des charges "Autres" 89% 93% 93%

Charges 2010Charges

2008

Charges

2009

Les charges évoluent dans des sens très opposés. L'analyse permet de noter qu’à des hausses non négligeables correspondent en contrepartie des baisses importantes. Les achats ont augmenté de 9,2 % par rapport à 2009, soit +2,1 % par rapport au budget :

L’énergie et les fluides : après une forte baisse en 2009, les fournisseurs ont revu leurs tarifs à la hausse. Cela est particulièrement vrai pour le gaz : la baisse des tarifs amorcée en 2009 aura été de courte durée (+7 % sur l'année 2010). L'analyse détaillé des factures sur sept années est édifiante : dès le printemps, GDF a à nouveau augmenté ses prix, ceux-ci retrouvant en fin d'année leur niveau historique de 2008. Mais croyions-nous vraiment à une baisse durable des prix du gaz ?! Quant à la consommation, après une forte baisse en 2009 (-15 %) atteignant son niveau le plus bas depuis 2003 et analysée comme le résultat de notre politique de maîtrise des économies d'énergie, elle est repartie à la hausse, considérable (+21 % en 2010), atteignant son niveau global le plus élevé depuis 2003... Certes, la météo a été défavorable (épisodes de grands froids) mais sans doute avons-nous relâché les efforts en matière de maîtrise de la consommation. Hausse importante des tarifs (+7 %) + consommation en forte augmentation (+21 %) = facture globale en très forte hausse (+25 %)... A noter que sur la durée (depuis 2003), la hausse de près de 50 % du coût global (soit +5,9 % par an !) a été la conséquence exclusive de la hausse des prix : +42 %, soit +5,2 % par an ! En effet, sur 7 ans, la consommation est

11

Pour les détails se référer aux tableaux joints (onglets Charges, ChargGroup, BCB1et ChargesGF).



restée stable (-0,1 % par an). Dans ces conditions, les hausses encadrées des tarifs des EHPAD ne sont que peu compatibles avec certaines évolutions subies, comme celles des prix du gaz dont les tarifs sont pourtant annoncés comme "encadrés"… Pour l'électricité, l'analyse est assez proche que pour celle du gaz : hausse du coût moyen de 6 % et de 2,3 % par an depuis 2003. En revanche, les coûts de l'eau restent maîtrisés.

Protections : la forte baisse de 20 % en 2009 a été confirmée en 2010 : le coût est stable.

En revanche, pour les produits d’entretien, une nouvelle hausse est enregistrée ; ce poste de dépenses va faire l'objet d'une nouvelle étude et d'une vigilance redoublée.

Le budget consacré à l'animation a été revu à la hausse en raison du développement des actions menées avec les volontaires en service civique, en plus de celles mises en place par l'animatrice (achat de matériel). Ces sommes restent cependant modestes (0,56 € par jour et par résidant).

L'augmentation anormale des fournitures administratives s'explique simplement par un effet de stock.

Enfin, les fournitures médicales restent modérées, mais soumises à des variations potentielles fortes comme l'a montré l'épisode d'épidémie gastrique en fin d'année.

Les achats et services extérieurs ont baissé de plus de 5 % mais avaient augmenté de 14 % en 2009. De fortes disparités sont notées là-encore :

Après deux années de hausse (incluant notamment la réintroduction des dispositifs médicaux et l'informatisation de la maison), les frais d’entretien et de maintenance sont en forte baisse (- 8%). Ils se décomposent essentiellement ainsi :

o Entretien du bâtiment (-17 %) : le report d'opérations de maintenance en raison des travaux d'extension explique cette baisse.

o Maintenance sécurité : stabilité. o Maintenance des ascenseurs (-10 %) : baisse liée à une panne importante sur un

des appareils ayant entraîné la suspension du contrat dans l'attente des travaux de rénovation et de remise en route.

o Maintenance informatique (-17 %) : plusieurs contrats ont été revus. o Maintenance du matériel médical (-18 %) : la dépense reste maitrisée.

Honoraires : la hausse de 8 % s'explique par des études complémentaires demandées à l'expert-comptable.

Prestation de restauration : le budget a été parfaitement respecté, la hausse est seulement de 1 % par rapport à 2009 malgré un taux de remplissage de "Fleurs d'Automne" supérieur à 100 %. Est-ce à dire que nous aurions réussi à faire bien mais avec moins de moyens par résidant ? Cela ne serait pas forcément une nouvelle positive tant la restauration est primordiale pour les personnes âgées dépendantes. Je ne prendrai donc pas le risque d'affirmer cela et préfère penser que ce résultat favorable est lié à un ensemble de détails au quotidien dans la maîtrise des frais fixes (personnel) comme des frais variables (aliments). A noter qu'après une année 2009 faite de tensions avec la société de restauration, l'arrivée d'un nouveau responsable d'exploitation, motivé et compétent, a ramené qualité et confiance en notre partenaire.

Les impôts (autres que ceux liés au personnel) : la taxe foncière sur la commune a augmenté de façon normale après une forte hausse en 2009. Les provisions : celle constituée en 2009 pour risques sociaux a pu être levée et il n'y a pas eu de constitution de nouvelles provisions en 2010.



Produits :

Produits de la tarification Produits Tarification

2010 évolution

2010/2009

Tarif hébergement (EHPAD) - pensions payants 905 895 € 48% -1%

Pensions Aide sociale Département 214 763 € 11% 14%

Tarif dépendance 249 245 € 13% 2%

Tarifs soins (Dotation DDASS - Assurance maladie) 506 251 € 27% 0%

1 876 154 € 100% 1%

Tableau récapitulatif des produits Produits 2010 évolution

2010/2009

Dotations et produits de la tarification 1 876 154 € 93% 1.3%

Recettes en atténuation 137 369 € 7% 21.6%

Produits financiers 7 243 € 0% -25.1%

Reprises sur amortissements et provisions & autres produits 1 706 € 0% -30.0%

2 022 472 € 100% 2.3%

En hausse de 5,3 % par rapport au budget exécutoire, les produits se décomposent ainsi au regard des chiffres de 2009 : produits de la tarification

Réalisé 2009 Réalisé 2010 Evolution

2010/2009

Hébergement 1 103 495 1 120 658 1.6%

Dépendance 243 576 249 245 2.3%

Soins 505 669 506 251 0.1%

Total 1 852 740 1 876 154 1.3%

évolut° 2010/2009 : 23 415

recettes en atténuation

Réalisé 2009 Réalisé 2010 Evolution

2010/2009

Hébergement 84 266 102 586 21.7%

Dépendance 26 362 30 885 17.2%

Soins 14 393 12 846 -10.8%

Total 125 021 146 317 17.0%

évolut° 2010/2009 : 21 297

Les pensions totales sont de 1 120 k€ : le maintien de l’activité à un niveau très élevé aura permis de générer des recettes supérieures à ce qui avait été budgété (1 090 k€), ressources bienvenues alors que les charges auront été également plus importantes que prévu. Les pensions des résidants bénéficiant de l’aide sociale sont en hausse en 2010 ; le montant est variable d'une année sur l'année mais reste autour des 20 % de résidants aidés.



Les produits de la dépendance sont presque identiques à ce qui avait été budgété : 249 k€ au lieu de 250 k€. Il semble donc que la dotation obtenue sur le Rhône (d'où proviennent la quasi-totalité des résidants) a été bien estimée. La dotation globale de financement soins est stable par rapport à 2009 mais plus importante que ce qui avait été budgété. En effet, nous avons bénéficié à nouveau de crédits pour l'aide à la formation12 (28 760 €) et pour le travail mené en coopération avec le service odontologie du CHS du Vinatier (aide de 4 000 € sur les 7 275 € que cet engagement aura coûté à "Fleurs d'Automne" en 2010). Ces crédits soutiennent ces actions, qui ne pourraient autant être développés sans ces concours ; non reconductibles, nous espérons pour autant que l'ARS pourra continuer à encourager de cette manière le travail mené par les équipes soignantes et médicales.

Concernant les dispositifs médicaux, le budget a été tenu.

A noter que la subvention de la CNSA (340 k€) reçue dès la fin de l'année 2009 pour la construction de l'extension de "Fleurs d'Automne" en vue de réduire le reste à charge pour les résidants a jusqu'à présent pleinement joué son rôle : les premières factures ont ainsi pu être honorées grâce à ce soutien et ont donc permis aux travaux de ne pas prendre de retard. Souhaitons que l'ensemble des partenaires financiers de cette opération soient aussi réactifs que les services de l'Etat sur ce dossier.

Les recettes en atténuation13 sont une nouvelle fois très supérieures à notre prévision (+21 %), et ce en raison essentiellement du montant plus élevé que prévu en termes d'aides à l'emploi (+14 524 € soit +22 %). Les autres recettes en hausse sont : des produits sur exercices antérieurs (4 018 €), une aide de l'AGEFIPH pour l'emploi d'une personne ayant une reconnaissance de

travailleur handicapé (1 600 €), des produits divers (2 800€), des produits exceptionnels sur opérations de gestion (+ 2 509 €). D’autres recettes en atténuation ont en revanche été moindres que prévu et/ou en baisse par rapport à 2009 :

12

Cf. détail de l'utilisation de ces fonds dans les annexes et dans les pages précédentes. 13

cf. détail dans les annexes.



les quelques dons de familles et de résidants à destination des œuvres du personnel, moindres en 2010,

les remboursements de formation (-3 677 € par rapport au budget, et -34 % par rapport à 2009),

les produits financiers, certes légèrement supérieurs au budget mais en baisse par rapport à l'an dernier (-34 %) : le recours à davantage d'autofinancement pour les immobilisations en puisant sur les placements explique que ces revenus soient moindres cette année.

Une partie de ces recettes est aléatoire et difficilement prévisible.

Enfin, il a été expliqué dans le paragraphe sur la formation du personnel l’attention portée à la ventilation ternaire ; c’est le cas aussi pour les recettes en atténuation, en particulier pour les remboursements de formation professionnelle et pour les aides à l’emploi (cf. tableaux dans les annexes).



Situation financière14

La situation financière globale peut se résumer ainsi :

2010 2009 Variation

Fonds de roulement : 462 k€ 622 k€ -160 k€

Excédent de financement d'exploitation : 205 k€ 193 k€ +12 k€

Trésorerie disponible : 667 k€ 815 k€ -148 k€

Le fonds de roulement diminue de 160 k€, cette baisse se retrouve dans la trésorerie.

La variation du fonds de roulement s'analyse comme suit :

La capacité d’autofinancement dégagée (134 k€) [contre 223 € en 2009] est légèrement supérieure aux remboursements d'emprunts (126 k€) [contre 113 k€ en 2009].

La diminution du fonds de roulement est principalement liée aux investissements (157 k€ en 2010).

Le nouvel emprunt de 40 k€ souscrit en 2010 aura quand même permis de préserver en partie la trésorerie.

De fait, le véritable fonds de roulement sera à apprécier après la mise en place du financement des travaux. La situation financière est saine sur l'année 2010 et sur l'ensemble de la période 2004-2010, période ayant fait l'objet du contrôle par le cabinet d'expertise-comptable KPMG.

14

Extrait du commentaire de gestion rédigé par l'expert-comptable (cabinet KPMG) concernant "Fleurs d'Automne"

et le siège de l'APADE, l'analyse de la situation financière n'ayant de sens que dans le cadre des comptes consolidés, "Fleurs d'Automne" étant la seule activité de l'APADE.



6. Conclusion : Compliquée mais passionnante fut donc cette année 2010, et ce jusque dans la rédaction de ce rapport se voulant particulièrement détaillé au regard des enjeux qui sont devant nous : en effet, la démarche de clarté dans les résultats et leurs explications – et ce quand ils sont bons comme en 2008 et 2009 ou quand ils ne le sont pas comme cette année – participe de la confiance qui nous est donnée par les partenaires de l'APADE en général et de "Fleurs d'Automne" en particulier. Il nous a semblé important que chacun puisse juger de la gestion appliquée et saine, désintéressée et engagée des acteurs de cet EHPAD, chacun avec son regard : autorités de tutelle, partenaires financiers, administratifs et médicaux, membres et amis de l'association, résidants, familles, salariés et bénévoles, mais aussi bien sûr les membres de l'ACBEE (nouvellement APEB) de qui dépend désormais la gestion de "Fleurs d'Automne", et dont elle sera propriétaire après les assemblées générales ordinaire et extraordinaires de juin. Par ailleurs, ce point d'étape se veut aussi complet que possible pour que nous puissions aborder sereinement l'importance évolution qui se dessine en matière d'organisation des locaux avec l'extension de la maison et la création de solutions nouvelles et adaptées pour les personnes souffrant de la maladie d'Alzheimer ou de maladies apparentées. Fin 2011, ces travaux de modernisation se seront accompagnés de la rédaction d'un nouveau projet d'établissement, de vie et de soins, et donc – nous l'espérons – de la signature de nouveaux engagements qualitatifs dans le cadre d'une seconde convention tripartite. Les enjeux sont multiples, et s'ajoutent à ceux de parvenir chaque jour à bien accueillir, accompagner et aimer les personnes âgées dépendantes et/ou démentes qui habitent "Fleurs d'Automne". C'est en équipe que nous poursuivons cet engagement, toujours avec humilité et ténacité, écoute et initiative, fidèles aux valeurs de l'Association protestante arménienne d'entraide, et dès maintenant de l'Association protestante d'entraide et de bienfaisance. Avril 2011 Timothée ALEGRE – Directeur Documents joints :

rapport médical

documents chiffrés + annexes