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RAPPORT
D’ACTIVITé
2015
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Sommaire
Les faits marquants de l’année 2015
Chapitre 1 : présentation générale
I – Le contexte géographique, démographique et médical
La circonscription de la CPAM
La population
L’offre de soins
II – Les instances de décision et de concertation
Le conseil
Les commissions paritaires départementales et locales
Les autres commissions
III – La gestion et l’administration
L’organisation fonctionnelle de la CPAM
La politique menée en matière de ressources humaines
La communication interne
La sécurité du SI
IV – Les démarches partenariales
Chapitre 2 : l’activité de l’année
I – La gestion des prestations
L’organisation
Les principales données de production
La gestion des AT/MP
Le contentieux
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La lutte contre la fraude
L’action sanitaire et sociale
Le montant des droits constatés
II – La gestion de la précarité
La lutte contre les facteurs de précarité
La CMU et l’Aide Médicale Etat
III – Les relations avec les différents publics
Les relations individualisées
La politique de communication
IV – La régulation du système de soins
La politique de gestion du risque et de prévention
Les relations administratives et contractuelles
Annexes
Annexe 1 : Les dépenses et recettes de fonctionnement et d’investissement
Annexe 2 : L’évolution des charges par gestion comptable
Annexe 3 : Les prestations supplémentaires et les aides financières individuelles
Annexe 4 : Les subventions et autres dépenses d’ASS
Annexe 5 : Les activités et études statistiques
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Le mot de la Directrice :
Faits marquants de l’année 2015
L'année 2015 a été marquée le 6 janvier par l'installation pour trois ans d'un nouveau Conseil.
Le second évènement d'importance en termes de gouvernance, consiste en l'approbation par le Conseil lors de sa
séance du 23 juin, du Contrat Pluriannel de Gestion, qui constitue le document de cadrage principal de l'organisme.
Notons que l'agent comptable qui a choisi d'exercer sa mobilité début mars vers une autre Cpam, n'a été remplacé
par Madame Stéphanie RAOUL, qu'à compter du 1er septembre.
Au cours de cet exercice, la Cpam a subi deux dégâts des eaux qui relevaient de la mise en œuvre de Plans de
Continuité d'Activité, avec pour le sinistre le plus important, survenu en juillet, la nécessité de transférer les services
sur un site de substitution avec des conditions techniques d'activité qui resteront dégradées pendant 3 mois.
Ces évènements n'ont cependant pas empêché la Cpam de piloter pour les organismes du département la
commémoration du 70ème anniversaire de l'institution Sécurité Sociale visant à rappeler les valeurs fondatrices de
solidarité et d'universalité.
Et c'est animé par ces valeurs que l’ensemble des équipes de la Cpam de l'Ariège a œuvré quotidiennement autour
des 4 axes de la COG pour garantir à la population assurée la meilleure qualité de service dans le respect d’un
cadrage budgétaire fortement contraint.
Le lecteur trouvera ci-dessous la synthèse des actions menées au titre de chacun des 4 axes de la COG.
• Garantir à tous les assurés un accès réel aux droits et aux soins
Portée par la démarche PLANIR (Plan Local d’Accompagnement du Non recours, des Incompréhensions, des
Ruptures) la Cpam a conclu de nouveaux partenariats avec des structures en relation avec les publics fragilisés ou
vulnérables ; cela se traduit par une convention avec les Missions Locales Jeunes dans le cadre de la Garantie
Jeune, mais aussi d’un accueil attentionné pour les visiteurs de la Croix Rouge de Foix et également d’une nouvelle
convention PASS (Permanence d’Accès aux Soins de Santé) avec un 3ème hôpital.
L’autre fait saillant de cet axe consiste en la mise en place du Tiers Payant Coordonné ACS au 1er juillet.
Il faut par ailleurs souligner l’efficacité des actions menées par les services qui ont permis d’atteindre un taux de
fiabilisation du fichier largement au-delà de l’objectif fixé.
• Assurer un service performant et une relation de qualité pour nos publics
La performance de la caisse se vérifie en partie par le résultat des enquêtes de satisfaction qui donne un taux de
92% d’assurés et 91% de professionnels de santé « assez satisfaits » ou « très satisfaits ».
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Concernant le public « professionnels de santé », une mesure de simplification a été adoptée dès le 2 janvier avec le
numéro de téléphone unique.
Pour l’ensemble des publics, la caisse a poursuivi ses actions d’accompagnement en vue de généraliser le
déploiement de la dématérialisation et des services en ligne, notamment pour faire connaître les nouvelles
fonctionnalités du site ameli.fr ; il s’agit entre autre de la déclaration de grossesse en ligne, de la digitalisation de la
CEAM et de l’évolution de l’ergonomie du site national.
Globalement, les assurés se sont familiarisés avec ces canaux modernes de communication ; ainsi, 36 000 ariégeois
possédaient un compte ameli fin décembre 2015. A contrario, les professionnels de santé sont encore trop peu
nombreux à adopter les outils de dématérialisation qui ont notamment vocation à améliorer les délais de traitement
des dossiers de leurs patients.
Par ailleurs, pour répondre à cette ambition de service performant, la Cpam a mis en place une nouvelle organisation
des accueils physiques dans le respect des préconisations de la Cnamts, avec une offre en «libre-service » et le
développement des rendez-vous pour une réponse mieux adaptée.
Après PRADO maternité largement plébiscité par les parturientes ariégeoises, la Cpam a déployé le volet PRADO
orthopédie.
Au chapitre des nouveautés il convient de retenir la mise en place de la Facturation Individuelle Des Etablissements
de Santé (FIDES) qui apporte fiabilisation et traçabilité de traitement des états de frais hospitaliers.
• Contribuer à la stratégie nationale de santé et à l’efficience du système de soins
A ce titre, et dans la continuité des actions menées depuis le début de la Cog, la Cpam a réalisé 1 436 visites auprès
des professionnels et établissements de santé ariégeois pour les accompagner dans l’appropriation de bonnes
pratiques et de préoccupation de gestion du risque pour respecter l’ONDAM.
En termes de prévention, la caisse a relayé les journées nationales thématiques sur le diabète, l’asthme, le
dépistage du cancer du sein, cancer colorectal et cancer du col de l’utérus. Elle a également mis en place des
actions sur la promotion de la vaccination, de la santé bucco-dentaire pour 6 classes de CP, et contribué au
programme nutrition santé dans les écoles maternelles.
Par ailleurs, la caisse s’est investie dans les relations avec les directions des deux principaux hôpitaux du
département, le CHIVA et le CHAC, en collaboration avec l’ARS, et avec l’accompagnement de la DCGDR dans le
cadre des dialogues de gestion mis en place pour les établissements hospitaliers à fort enjeu.
• Renforcer l’efficacité collective de l’Assurance Maladie et conforter la performance des
UGECAM
La caisse a déployé le Système de Management Intégré (SMI), mode de fonctionnement qui doit apporter une
réponse à sa recherche d’amélioration continue. Un travail a été entrepris pour calquer la plupart des outils
d’organisation sur la cartographie du SMI, c’est-à-dire par process.
Au-delà de cette nouvelle démarche, le choix est fait d’améliorer la performance en s’appuyant sur les résultats de
l’audit de structure dont l’organisme a bénéficié en 2014, des audits internes, de l’audit PSSI, et également sur les
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résultats issus des enquêtes et des restitutions de la Cnamts. L’optimisation des ressources est désormais le maître
mot à tous les niveaux de responsabilité.
Afin de mieux accompagner les évolutions des organisations, de la réglementation au sein de l’organisme, et pour
que l’ensemble du personnel ait une meilleure connaissance de la vie institutionnelle, et des enjeux de notre mission
de service public, la Cpam s’est dotée d’une publication interne trimestrielle Quoide9 qui vient en complément de
l’intranet local.
Liliane LELIEVRE-ZAMORA
Directrice de la CPAM de l’Ariège
chapitre 1
présentation
générale
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I. Le contexte géographique,
démographique et médical
1. La circonscription de la CPAM
1 siège à Foix
2 agences à Foix et Pamiers
3 permanences à Lavelanet, St-Girons et Tarascon
2 bornes multi-services
1 centre d’examens de santé à Pamiers
3 sections locales mutualistes
332 communes
4 890 km²
30 habitants / km²
La coordination régionale de la gestion du risque pour le régime général est assurée par la Direction
Régionale du Service Médical de Midi-Pyrénées.
La CPAM est rattachée à l’ARS Midi-Pyrénées, au CTI Sud (production, informationnel) et au CEIR de
Marseille (éditique).
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2. La population
Effectifs décennaux au 1er Janvier 2015 (en milliers) (source INSEE)
Ariège France
Données démographiques Circonscription de
la caisse 2015
France métropolitaine
2015 Taux de natalité au 1er janvier 2015 8,9% 12,2%
Taux de mortalité au 1er janvier 2015 11,6% 8,5%
Taux de chômage (3ème trimestre 2015) 12,6% 10,2%
60 ans et plus / population totale 31,9% 24,8%
Population protégée au 2 janvier 2016 :
Régime général 120 190 59 018 598
Régime général (Hors SLM) 108 702 50 889 884
Taux d’assurés aux droits à justifier au 31 décembre 2015 0,70% 1,41%
Selon l’INSEE, la population du département de l’Ariège compte au 1er janvier 2015 153 011 habitants.
La structure de la pyramide montre que cette population est vieillissante par rapport à la population nationale. En
effet, la part des 60 ans et plus en Ariège est supérieure à celle de la France de 7,1 points. En 10 ans, elle a
augmenté de 4 points, passant de 27,9% en 2005 à 31,9% en 2015.
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3. L’offre de soins
OFFRE DE SOINS 2015 2015/2011
Total médecins généralistes (libéraux) 151 - 5.63%
-> dont secteur 1 149 - 5.10%
-> dont secteur 2 2 - 33.33%
-> dont non conventionnés 0 -
Total médecins référents 0 -
Total médecins spécialistes (libéraux) 73 - 6.41%
-> dont secteur 1 64 - 7.25%
-> dont secteur 2 9 -
-> dont non conventionnés 0 -
Chirurgiens-dentistes (libéraux) 86 - 4.44%
Cabinets dentaires mutualistes 1 -
Sages-Femmes (libérales) 10 + 66.67%
Auxiliaires médicaux (libéraux) 606 + 12.64%
Laboratoires privés d’analyse médicale 6 -
Pharmacies d’officine 58 - 3.33%
Pharmacies mutualistes 0 -
Hôpitaux publics (EPS en dotations) et militaires 5 -
Hôpitaux ESPIC (en dotations) 0 -
Etablissements Conventionnés Assurance Maladie
* Etablissements privés à but non lucratif (EPBNL) 1 -
* Etablissements médico-sociaux (EPBNL) 41 -2.5%
* Etablissements privés à but lucratif (E.P.) 0 -
Structures de soins extra hospitalières 35 -
Centres de soins (médicaux, infirmiers, PMI…) 4 + 33.33%
Transports sanitaires (nombre d’entreprises) 17 -
Urgences (SAMU, SMUR, Centre 15) 3 -
Transports non sanitaires (nombre d’entreprises de taxis conventionnés)
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DOTATIONS HOSPITALIERES 2015 2015/2011
Etablissements dont la CPAM est caisse pivot 3 -
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II. Les instances de décision et de concertation
1. Le Conseil
Composition au 31 décembre 2015
Président : M. Gérald SGOBBO (UPA) 1er Vice-Président : M. Patrick VALLET (MEDEF) 2ème Vice-Président : M. Christian BALAYE (MUTUALITE)
Titulaires Suppléants Membres avec voix délibérative
Représentants des Assurés Sociaux CGT M. GARITAN Jean-Philippe
M. GOMES Jacques M. EYCHENNE Pascal M. TELLEZ Juan Manuel
CGT-FO M. BETTINI Jean-Marie M. JOVE Francis
M. JEANNOT Edouard M. FONTA Gérard
CFDT M. LEAL Philippe M. VAZ Manuel
M. LASSERRE Raymond Mme GEA Elisabeth
CFTC M. SHOENKNECHT Robert M. DE CROZET Thierry CFE-CGC Mme JOLION Pascale Mme PIQUEMAL Valérie
Représentants des Employeurs MEDEF M. GABRIEL Alain
M. HUBERT Philippe M. VALLET Patrick M. DELEPOUVE Cédric
Mme ROQUES Nadège Mme BRU Marie-José M. FAURE Michel Mme NOGUEIRA Christine
CGPME Mme LAGARDE Lydia M. VIVANCOS Jean-Michel
M. FURIC Jean-Guy
UPA M. SGOBBO Gérald Mme GARRIGUES Patricia
Mme BASQUE Nathalie Mme MORERE Isabelle
Représentants de la Mutualité Française M. PLATEL Rémy
M. BALAYE Christian Mme LAURENT-AGUER Valérie M. TOURENQ Christian
Représentants des Institutions intervenant dans le domaine de l'Assurance Maladie
FNATH M. LOPEZ Ladislas Mme LEDARD Francette UNAF M. ROUGE Jacques UNAPL M. VIAULE Laurent Mme ANTRAYGUES Jacqueline CIASS M. FERRER Jean-Luc
Personne qualifiée M. PONCINI Christian
Membres avec voix consultative Représentants du Personnel - Collège Employés
CGT Mme BARIOULET Pascale Mme FAURE Magali Mme MOUNIE Elodie
Représentants du Personnel - Collège Cadres CGT M. ORTIZ Olivier M. ORTIZ Olivier
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Principales décisions du Conseil
Conseil du 6 janvier 2015
. Installation du Conseil
. Élection à la Présidence, du Vice-Président ou des Vice-Présidents . Désignation des membres de la Commission de Recours Amiable et de la Commission des Pénalités . Délégation du Conseil au Directeur concernant les aides d’Action Sanitaire et Sociale Conseil du 27 janvier 2015 . Départ de Mme Isabelle Tartarin, Agent Comptable . Mise en place des diverses Commissions internes à l’organisme et des différentes représentations à l’extérieur Conseil du 21 avril 2015 . Informations du Président et du Directeur : - Courrier des Caisses Nationales, transmis le 3 février
par M. Gardey, relatif à la commémoration de la création de la Sécurité Sociale (70ème anniversaire)
- Conseils CNAMTS des 15 janvier, 12 février et 12 mars 2015
- Note du Président W. Gardey en date du 13 mars, relative à l’organisation des Conseils et Commissions
- Nomination de M. DE CADEVILLE en qualité de Directeur ARS Bretagne à compter du 9 mars 2015 – successeur : M. Eric Le Boulaire
- Séminaire réseau du 14 avril 2015 - Réunion régionale des Présidents du 17 mars 2015
et 9 avril 2015 - Représentation du Régime Général aux
Commissions Paritaires Régionales (CPR) - Réunion Interrégionale « Projet d’Entreprise
2014/2017 » du 19 mars 2015 - Nomination de M. JL Nouvel en qualité d’AC
intérimaire à compter du 2 mars 2015 - Inauguration du Centre de Lavelanet le 19 février
2015 - Réorganisation des accueils physiques à compter du
1er mars 2015 : nouveaux horaires d’ouverture et nouvelles modalités d’accueil
- Prado Maternité au CHIVA et au CHAC - Commission Exécutive de la MDPSH du 30 janvier
2015
- Participation de la CPAM de l’Ariège à la « Politique ville santé » : Accompagnement Social et accès aux Droits
- Participation de la CPAM de l’Ariège aux groupes de travail MAIA
. Désignation de l’Agent Comptable de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de l’Ariège
. Nomination d’un Conseiller à la Commission des Droits et de l’Autonomie des Personnes Handicapées
. Budget rectificatif n° 1 d’Action Sanitaire et Sociale exercice 2015 . Budget rectificatif n° 1 de Prévention, d’Education et d’Informations Sanitaires exercice 2015 . Budget rectificatif n° 1 du Fonds des Actions Conventionnelles exercice 2015 . Maîtrise médicalisée des dépenses de santé Conseil du 23 juin 2015 . Informations du Président et du Directeur : - Conseils CNAMTS des 21 mai et 4 juin 2015 - Séminaire réseau du 16 juin 2015 - Réunion régionale des Présidents le 26 mai 2015 à la
CPAM d’Albi - Commission Paritaire Régionale des
Kinésithérapeutes du 2 juin 2015 - Commission Paritaire Régionale des Infirmiers du 3
juin 2015 - Conseil de surveillance ARS du 16 juin 2015 - Réunion régionale des Directeurs de la région Midi-
Pyrénées des 18 et 19 juin 2015 - Courrier CNAMTS en date du 26 mai 2015 relatif à la
nomination de Mme Stéphanie RAOUL en qualité d’Agent Comptable
- Rapport de validation des comptes 2014 de la CPAM de l’Ariège
- Dialogue de gestion ARS/AM/Structure de dépistage des cancers GIP 09 – 28 avril 2015
- Journée nationale sur l’asthme en date du 5 mai 2015 – stand prévention CPAM au sein de l’agence de Pamiers
- Journée de lutte contre le diabète organisée par l’AFD – stand CPAM le 6 juin 2015 à Tarascon et le 13 juin 2015 à Saint-Girons
- Dialogues de gestion CHIVA et CHAC les 2 et 11 juin 2015
- Visite de la MNC le 23 juin 2015 à la CPAM 09 - Conférence de presse le 24 juin 2015 au sein de la
CPAM relative au Cancer Colorectal
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. Présentation du Contrat Pluriannuel de Gestion 2014-2017
. Approbation des comptes exercice 2014
. Budget rectificatif n° 2 d’Action Sanitaire et Sociale – exercice 2015 - Validation du Règlement Intérieur de la CASS - Situation financière du fonds de l’Action Sanitaire et
Sociale . Budget rectificatif n° 2 de Prévention, d’Education
et d’Informations Sanitaires exercice 2015 . Budget rectificatif n° 2 du Fonds des Actions Conventionnelles exercice 2015 . Maîtrise médicalisée des dépenses de santé
Conseil du 8 octobre 2015 . Informations du Président et du Directeur : - Conseil CNAMTS du 1er octobre 2015 - 70ème anniversaire de la Sécurité Sociale - Réunion nationale des Présidents du 7 octobre 2015 - Réunions régionales des Présidents des 9 juillet et
11 septembre 2015 – Réunion régionale Directeurs/Présidents du 2 octobre 2015
- Réunion régionale des Directeurs de la région Midi-Pyrénées des 17 et 18 septembre 2015
- Commission Paritaire Régionale des Infirmiers du 30 septembre 2015
- Remise de service suite à la prise de fonction de Mme Stéphanie RAOUL, en qualité d’Agent Comptable, en date du 1er septembre 2015
- 1er Comité de pilotage de la Maison Départementale des Adolescents le 24 septembre 2015 à la DT ARS
- Réunion d’information et de coordination le 30 septembre 2015 à la Préfecture sur la mise en place de la MSAP en Ariège
- Conférence de presse « Octobre rose » au CHIVA le 1er octobre 2015
- Actions locales relatives au 70ème anniversaire de la Sécurité Sociale
. Dégât des eaux au siège de la CPAM de l’Ariège
. Budget rectificatif n° 1 de Gestion Administrative exercice 2015 . Budget rectificatif n° 1 du Centre d’Examens de Santé exercice 2015 . Budget rectificatif n° 2 d’Action Sanitaire et Sociale exercice 2015 . Commission des Pénalités . Rapport d’activité de la CPAM de l’Ariège –
exercice 2014 . Maîtrise médicalisée des dépenses de santé
Conseil du 17 décembre 2015 . Informations du Président et du Directeur : - Séminaire PLANIR du 21 octobre 2015 - Séminaire réseau des 3 et 4 novembre 2015 - Etat d’urgence suite aux attentats du 13 novembre
2015 - Nomination de M. Jacques MALROUX au poste de
MCR à la Martinique à compter du 1er décembre 2015
- CPR Orthoptistes du 27 novembre 2015 - Réunions régionales des Directeurs de la région
Languedoc-Roussillon-Midi-Pyrénées relative à la réforme territoriale des 26 octobre 2015 et 16 décembre 2015
- Réforme des statuts du CTI – Arrêté portant nomination des membres du Conseil du CTI Sud – Conseil du 17 décembre 2015
- Rencontre partenariale DT ARS/CPAM le 14 octobre 2015
- Nomination au sein de l’échelon local du Service Médical de Foix à compter du 1er novembre 2015
- Actions dans le cadre du 70ème anniversaire de la Sécurité Sociale
- Réunion CPAM-Médecins du Pays d’Olmes le 8 décembre 2015
- Dialogues de gestion des 26/27 octobre 2015 et 9/17 décembre 2015 CHIVA-CHAC
. Dégât des eaux au siège de la CPAM de l’Ariège
. Budget rectificatif n° 2 de Gestion Administrative exercice 2015 . Budget initial de Gestion Administrative exercice 2016 . Budget rectificatif n° 2 du Centre d’Examens de Santé exercice 2015 . Budget initial du Centre d’Examens de Santé exercice 2016 . Budget rectificatif n° 3 d’Action Sanitaire et Sociale exercice 2015 . Budget initial d’Action Sanitaire et Sociale exercice 2016 . Budget rectificatif n° 3 de Prévention, d’Education et d’Informations Sanitaires exercice 2015 . Budget initial de Prévention, d’Education et d’Informations Sanitaires exercice 2016 . Budget rectificatif n° 2 du Fonds des Actions Conventionnelles exercice 2015 . Budget initial du Fonds des Actions Conventionnelles exercice 2016 . Renouvellement des membres de la Commission de Recours Amiable . Dossier immobilier de la CPAM de l’Ariège : centre de Tarascon . Maîtrise médicalisée des dépenses de santé
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2. Les commissions paritaires départementales et locales
Composition des commissions paritaires départementales et locales
Représentants des organismes d’Assurance Maladie
Représentants des professionnels de santé
CPAM Fonction* Commission Fonction* Commission
M. SGOBBO T CCL Taxis Dr PAUBERT MG T
CPL Médecins
Dr ZAMBONI MG T
Mme LELIEVRE-ZAMORA
T CPL Médecins Dr BORDIER MG T T CSPD Kiné. Dr DULOUM MG T T CPD Orthophonistes Dr GROS CSMF T T CCL Taxis Dr ROUDIERE CSMF T T CPD Infirmiers Dr BICHAOUI FMF T T CPL Pharmaciens Dr ELREDA FMF T T CPD Dentistes Dr MANSOUR SML T T CDC Transporteurs Dr VILLANOU MG S
Mme PAGEAUX T CPL Médecins
Mme BLAZY
T T T T T T T
CPL Médecins CSPD Kiné.
CPD Orthophonistes CCL Taxis
CPD Infirmiers CPL Pharmaciens
CDC Transporteurs
M. SOARES SNIIL T
CPL Infirmiers
Mme SOARES SNIIL T M. LARROQUE SNIIL T
M. AVILEZ SNIIL T Mme FALQUE SNIIL S
Mme DECOMBES
SNIIL S
Mme BESSE SNIIL S Mme SUBRA S CPL Médecins M. LOZACH’ SNIIL S
Dr BORDES
T CPL Médecins Mme AUGÉ FSPF T
CPL Pharmaciens
T CPD Orthophonistes M. AUTULY FSPF T T CCL Taxis M. MAS FSPF T T CPD Infirmiers M. ICHÉ FSPF T M. ROOSEN FSPF T
Dr GASTALDELLO
S CPL Médecins Mme LAGARDE FSPF T T CPD Infirmiers M. DEDIEU FSPF T
S CPL Pharmaciens Mme LAGREU CORBALAN
UNPF S
Dr MASSON T CPD Dentistes Mme SOULA FSPF S
Dr PAYNOT T T
CPL Médecins CSPD Kiné.
M. ROUANET FSPF S
Dr JUSKIWENSKI
T CPL Pharmaciens M. ALARD FSPF S
M. JOVE T T
CSPD Kiné. CPL Médecins
Mme CAZAC FSPF S
M. TOURENQ S CCL Taxis Mme JALABERT UNPF S
M. BETTINI
T CPL Médecins *T = titulaire ; S = suppléant S CPD Infirmiers T CCL Taxis
M. DELEPOUVE T CDC Transporteurs M. BALAYÉ S CPL Médecins M. FAURE S CPD Orthophonistes
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Représentants des organismes d’Assurance Maladie
Représentants des professionnels de santé
CPAM Fonction* Commission Fonction* Commission Mme ROQUES T CPD Dentistes Dr SALEFRANQUE CNSD T
CPD Dentistes
M. HUBERT T CPL Médecins Dr DUPUY CNSD T M. VIVANCOS S CPL Pharmaciens Dr HACHAGUER CNSD T
M. VALLET S CSPD Kiné. Dr TRAPE CNSD T T CPD Infirmiers Dr SAUMUR CNSD T
Mme GARRIGUES
S S
CDC Transporteurs CCL Taxis
Dr EPIFANIE CNSD S M. ARNOULD SOA T
CPD Orthopho-
nistes
M. LOPEZ T CPL Médecins Mlle GAU SOA T
Mme BASQUE S T
CPL Médecins CPD Orthophonistes
Mme DANEY SOA T
M. FONTA
T CPD Orthophonistes Mme CAMUS SOA T S CDC Transporteurs Mme MARCK SOA S T CPL Pharmaciens Mme TOLEDO SOA S S CPD Dentistes
Mme DUPUY-LEGER
SOA S
Mme JOLION T CDC Transporteurs
Mme BASQUE M. AUDABRAM M. SAN MIGUEL M. OLLIVIER M. DEDIEU Mme FAUR M. ARSEGUEL M. AMIEL M. BROUE M. ROBIN
FNAT FNAT SDT SDT FTI FTI FNAT FNAT SDT FTI
T T T T T T S S S S
CCL Taxis
MSA Fonction* Commission
Dr LAFFONTAN S CPL Médecins S CPL Pharmaciens
Dr CALAS T CPD Dentistes Dr GAUTRAND S CPD Dentistes
Dr DUPARC T CPL Médecins T CPL Pharmaciens
M. DAUTRECQUE
T T
CSPD Kiné. CPD Infirmiers
M. PEYTOU S CDC Transporteurs S CCL Taxis M. OLLIVIER USTSA T
CDC Transporteurs
M. LABERTY
S CPL Médecins M. FOURNIE USTSA T S CPD Orthophonistes Mme MAURY USTSA T S CPD Dentistes M. DARGEIN USTSA T M. SAN MIGUEL USTSA S
M. BAVARD T CDC Transporteurs M. SANNAC USTSA S T CCL Taxis M. CALANDRY USTSA S
Mme DUFRESSE
T CPL Médecins M. BRAL USTSA S T CPD Orthophonistes *T = titulaire ; S = suppléant T CCL Taxis T CPD Infirmiers T CPL Pharmaciens T CPD Dentistes
M. CLARAC S CSPD Kiné. S CPD Infirmiers
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Représentants des organismes d’Assurance Maladie
Représentants des professionnels de santé
RSI Fonction* Commission Fonction* Commission Dr ROCHAS S CPL Médecins M. GUERIN FFMKR T
CSPD Kinésithéra-
peutes
M. COUHIN
T S S S T
CPL Médecins CSPD Kiné. CCL Taxis
CDC Transporteurs CPL Pharmaciens
Mme CHATELET LEBERGER
FFMKR T
M. PEYRONNE T M. MONTEGUT FFMKR T M. AZEMA FFMKR T Mme PRIM SNMKR T
M. COUSTURE
T CPD Orthophonistes Mme CARLESSO FFMKR S T CCL Taxis M. LAURENT SNMKR S T CPD Infirmiers Mme NONNON SNMKR S S CPL Pharmaciens M. ALBIACH SNMKR S S CPD Dentistes M. SAUVAGET FFMKR S
M. MIROUZE
S CPD Orthophonistes M. TOULARASTEL FFMKR S T CSPD Kiné. *T = titulaire ; S = suppléant S CPL Médecins T CPD Dentistes T CDC Transporteurs S CPD Infirmiers
Dr SUAREZ T CSPD Kiné. Dr CROISILLE T CPL Médecins
Principales décisions des commissions paritaires départementales et locales
Commission Paritaire Locale des Pharmaciens
Commission Paritaire Départementale des
Orthophonistes
Commission socio-professionnelle départementale des masseurs-kinésithérapeutes
Renouvellement des membres de la Commission des pénalités
Avenants génériques + présentation des résultats départementaux
Revendications de la profession : Mise en place du numéro de téléphone unique, Aérosolthérapie, Facturation du forfait de livraison du matériel médical, Prise en charge des bas de contention
Evolution des dépenses
Questions diverses : ROSP AVK + ROSP Asthme + ScanOrdo-SCOR + Téléservices et Télétransmission + Point Prestation + Dépliant « Mon Compte Ameli »
Point sur la télétransmission
Point sur le dispositif SCOR
Suivi de l’activité individuelle des orthophonistes mené en 2014 au titre de l’exercice 2013.
Evolution des dépenses
Question diverse : rappel des coordonnées de la CPAM et de l’ELSM
Point sur le dispositif SCOR
PRADO Orthopédie
Tiers payant ACS
Campagne DAM
Numéro ADELI
Carte CPS
Contrôle régional AIA (ELSM)
Communication avec la CPAM 09
Zonage (zone sous-dotée)
Astreintes
Evolution des dépenses
Dépassement d’honoraires
17
3. Les autres commissions
La Commission de Recours Amiable de la CPAM de Foix
En 2015, 420 dossiers ont été adressés à cette commission.
Rubrique contestation Nombre Pourcentage
Remise de Dettes 36 8.57% Contestation d’Indus 73 17.38% Admission en Non-Valeur 23 5.48% Affiliation 3 0.71% Accidents du travail 70 16.67% Accidents de trajet 2 0.48% Maladies professionnelles 21 5% Rentes AT 5 1.19% PN 96 22,89% PE 82 19.52% Assurance Maternité/Paternité/Adoption 1 0.24% Assurance Invalidité 7 1.67% PS- Adhésion/conventionnement 1 0.24%
Le précontentieux en matière d’AT/MP
Nombre de recours en
2015
Nombre de décisions rendues (dossiers ouverts en 2015 et
années précédentes)
Nombre d’annulations
MNC
Taux de confirmation
des décisions initiales des
CPAM Assurés 77 44 (dont 43 rejets) - 97.72%
Employeurs 43 34 (dont 33 rejets) 2 97,05%
18
III. La gestion et l’administration
1. L’organisation fonctionnelle de la CPAM
Le Directeur : Liliane LELIEVRE-ZAMORA L’Agent Comptable : Isabelle TARTARIN mutée le 02/03/2015
La Directrice Adjointe : Edith PAGEAUX Stéphanie RAOUL nommée le 01/09/2015
Le Fondé de Pouvoir : Jean-Luc NOUVEL
19
2. La politique menée en matière de ressources humaines
En matière d’emplois et de métiers
La CPAM de l’Ariège doit faire face à un double défi en matière RH : développer les nouveaux métiers de l’Assurance Maladie alors que ses ressources humaines sont en diminution du fait de son taux de remplacement.
Une réflexion de GPEC globale menée en cours d’année 2015 a permis d’articuler la stratégie de la CPAM, les évolutions de la branche maladie et les ressources qui seront disponibles demain : dès 2015, des mouvements d’effectifs sont organisés pour amorcer le calibrage des effectifs dans les services tout en déployant les nouveaux métiers. Ainsi 2015 a vu la création de postes tels que Référent fraude, Chargé de prévention, Attaché de direction, CAM PRADO. La fonction PRADO a en effet été recentrée pour répondre aux modalités d’organisation définies par la CNAMTS.
Afin d’encourager l’employabilité des salariés et la mobilité fonctionnelle, une cartographie des emplois affichant les passerelles entre certains métiers ainsi
que la politique salariale ont été portées à la connaissance de tout le personnel via l’intranet.
En matière de formation
Les changements d’emploi et les créations de poste sont accompagnés par la formation. La mise en œuvre de la réforme de la formation professionnelle, par la tenue des entretiens professionnels et par la création du compte personnel de formation, permet à chaque salarié de devenir acteur de son parcours de formation. Le service RH fait la promotion de ce dispositif et apporte son aide dans l’élaboration d’un projet.
En matière de rémunération
Au regard de sa taille, couplé au respect strict de la RMPP (Rémunération Moyenne des Personnels en Place), en nette diminution en 2015, la CPAM de Foix ne peut offrir aux salariés un large éventail de perspectives d’évolution : seuls les départs d’agents sont l’occasion d’offrir en interne des parcours professionnels.
Les effectifs de gestion administrative La formation professionnelle
Source : tableau de bord social 2015 2014 Agents rémunérés au 31/12 126 136 Nombre d’ETP Dont % temps partiel
123.53 14.29%
129,91 13.20%
Age moyen des salariés 44.31 ans 43.5 ans
Ancienneté moyenne 16.06 ans 16.8 ans
L’absence au travail Source : brochure annuelle des indicateurs d’absentéisme de l’AM
Source : UCANSS 2015 2014 % de masse salariale 3.57% 4.05% Nb de salariés concernés 60 101
Congés 16.17% 13.05% Absentéisme 4.50% 3.76%
- Maladie 4.07% 3.19% - A.T./M.P. 0.01% 0.09% - Grèves 0.42% 0.48%
Maternité/Paternité 0.96% 2.80% Formation professionnelle 0.80% 0.68% Autres 1.42% 1.14%
20
3. La communication interne
Outre les vecteurs habituels (brève sur l’intranet, campagne d’affichage,
communication managériale…) relayant les évènements locaux et campagnes
nationales, deux évènements majeurs ont particulièrement marqués l’année 2015 en
termes de communication interne.
Tout d’abord la création de « Quoi de 9 » : l’e-mag interne de la CPAM de l’Ariège.
Conçu pour accompagner les nouveautés, faits marquants et évolutions, ce média
trimestriel a également vocation à cultiver un sentiment d’appartenance, en
impliquant, aidant et accompagnant les collaborateurs à mieux comprendre les
enjeux et projets menés par la caisse.
Puis, la célébration du 70ème anniversaire de la Sécurité Sociale, aux mois
d’octobre et de novembre, fut l’occasion de réunir l’ensemble du personnel pour
retracer les 70 ans de progrès de l’institution à travers : discours, vidéos d’archives
et micro-trottoir. Ce rassemblement fut également l’occasion de présenter le
baromètre d’image interne et partager un moment d’échange entre les
collaborateurs et les agents de Direction.
A noter également la tenue de deux réunions des cadres sur l’année 2015. La
première, le 12 mai, avait pour objectif principal la présentation du Projet
d’Entreprise 2014-2017. La seconde, le 30 juillet, fut dédiée à l’information PCA suite
au dégât des eaux survenu au siège de la CPAM.
.
21
4. La sécurité du SI
6 incidents ont été recensés et traités durant
l'exercice 2015. Tous relèvent du domaine de la
logistique et un seul de l'informatique par la possible
réception d'un logiciel malveillant signalé par un
agent.
2015 sera marqué par deux événements majeurs : la
faiblesse d'un cumulus qui provoque un important
dégât des eaux le 20 juillet et le manque de
professionnalisme d'une entreprise qui provoque un
nouveau dégât des eaux le 21 novembre.
Le premier sinistre n'est comptabilisé qu'une seule
fois mais il impacte toutes les composantes du
Système d'Information (SI), des agents à
l'informatique en passant par le réseau et la
logistique. Il donne lieu au déclenchement d'un PCA.
Le second impacte lourdement les activités de
l'Echelon Local du Service Médical, entraine pour eux
le déclenchement d'un nouveau PCA et réactive la
cellule de crise au sein de la Caisse Primaire.
Deux jours après la découverte du premier sinistre et
malgré son ampleur, l'activité reprenait en mode
dégradé dans les divers sites du département. La
reprise rapide de l'activité est essentielle mais elle
génère d'importantes failles de sécurité qui sont à ce
jour analysées au niveau national.
Nombre et typologie d’incidents traités
Immobilier : 5
Informatique : 1
Réseau : 0
RH : 0
Autres : 0
Ci-dessous, coupures de presse relatives au PCA du mois de
juillet 2015.
22
IV. Les démarches partenariales
Les principales actions de protection sociale menées de concert avec des partenaires
… avec le Service Social de la CARSAT, auprès de la Mission Locale des Jeunes (MLJ) Sur l’année 2015, une action conjointe CPAM/Service Social de la CARSAT a été menée auprès de la MLJ dans le cadre de la « Garantie Jeunes ». Le dispositif « Garantie Jeunes » est piloté par le ministère de l’emploi, via les missions locales. Il est destiné aux jeunes de 16-25 ans pas ou peu diplômés, qui ne sont ni en cycle d’études, ni en formation et dont les ressources ne dépassent pas le plafond du Revenu de Solidarité Active (RSA). Cette catégorie de jeunes très désocialisés s'avère très vulnérable sur le marché du travail et court de grands risques de marginalisation sociale. L’objectif de ce partenariat est de permette aux jeunes de la « Garantie Jeunes » de faire le point sur leur situation d’assuré social, de comprendre le fonctionnement du système de soins en France, d’avoir accès à leurs droits et donc d’avoir accès aux soins, de préparer et de faire un examen de santé complet et gratuit. Le Service Social de la CARSAT anime un atelier « Accès aux droits et à la Santé », et un accueil attentionné est positionné pour chaque jeune.
… avec l’URSSAF Depuis le 16 juin 2009, une convention de partenariat a été conclue avec l’URSSAF de l’Ariège, visant à simplifier les démarches administratives des professionnels de santé libéraux. Les formalités liées à l’installation (démarrage, modification d’activité, cessation) se déroulent lors de la rencontre d’installation organisée dans les locaux de la CPAM.
… avec les Sections Locales Mutualistes Elles sont au nombre de trois dans le département : Mutualité de la Fonction Publique, Mutuelle Générale et Mutuelle Générale de l’Education Nationale.
Elles assurent la couverture maladie des ressortissants de ces régimes, soit pour la part régime obligatoire, soit pour la part régime complémentaire. Elles participent en outre au dispositif de Tiers-Payant Coordonné mis en œuvre par la Caisse Primaire, dans le cadre des procédures liées à la Couverture Maladie Universelle Complémentaire.
… avec les Organismes Complémentaires Des conventions d’Echanges de Données Informatisées sont conclues entre les Caisses Primaires d’Assurance Maladie et les Organismes Complémentaires. Elles ont pour objet la mise à disposition électronique, auprès des Organismes Complémentaires, d’un reflet des remboursements du régime obligatoire concernant leurs adhérents, de manière à permettre le remboursement des parts complémentaires. De plus, des conventions de Tiers-Payant Coordonné liées à la Couverture Maladie Universelle Complémentaire sont mises en œuvre avec ces organismes, en fonction des choix exprimés par les bénéficiaires de ce dispositif
… avec la Croix Rouge de Foix Un partenariat a été signé en 2015 avec la Croix Rouge de Foix : un accueil attentionné est organisé au sein de la structure, ainsi qu’une aide des travailleurs sociaux à la constitution de dossiers pour l’accès aux droits et à la santé.
… avec l’ensemble des établissements hospitaliers ariégeois (PASS)
En 2015, la 3ième convention pour le déploiement des Permanences d'Accès aux Soins de Santé (PASS) des établissements hospitaliers a été signée. Il s’agit de la convention conclue avec le CHPO (Centre Hospitalier du Pays d’Olmes).
chapitre 2
l’activité
de l’année
24
L’externalisation d’une partie de la production
> Déploiement de FIDES (CPAM-65). > Gestion des relations avec les organismes complémentaires (CPAM- 04). > Plateforme régionale de scannérisation : gestion des feuilles de soins papier médecins, sages-femmes, laboratoires, fournisseurs d’optique et auxiliaires médicaux (CPAM-31) > Matérialité AT (CPAM-12)
> Flux internes, grand appareillage (CPAM-46)
> Rentes (CPAM-82)
> Gestion des migrants (CPAM-46)
> Paiement des soins à l’étranger (CNSE-56)
> Capitaux décès (CPAM-81)
I. La gestion des prestations
1. L’organisation
Organisation de la production
La CPAM de l’Ariège est organisée en pôles de
compétences :
Plateforme DIADEME Elle se trouve au siège de la CPAM, à Foix. Elle traite la numérisation et l’indexation des documents invalidité, revenus de substitution, rentes AT, capitaux décès et CMU, ainsi que l’enregistrement des déclarations de médecin traitant. Pôle GDB / CMU / ASS Basé au siège de la CPAM, ce pôle gère la gestion des bénéficiaires, la CMU, l’AME, l’ACS, l’assurance volontaire et l’action sanitaire et sociale pour les assurés de l’Ariège. Pôle Prestations IJ Situé à Pamiers, il gère les revenus de substitution maladie, maternité, paternité, accident du travail et maladie professionnelle. Pôle fiabilisation des fichiers Basé à Saint Girons, il traite les anomalies liées au fichier clients. Pôle Invalidité Situé au siège de la CPAM à Foix, il gère l’invalidité de l’Ariège, de l’Aveyron et du Tarn.
Pôle PN Basé au centre de Lavelanet, il gère les prestations en nature des pharmaciens, médecins, fournisseurs, dentistes, cures thermales, laboratoires, auxiliaires médicaux. Pôle hospitalisation / transports Situé au siège à Foix, il gère toutes les prestations liées à l’hospitalisation, transmises par les établissements publics, privés et médico-sociaux. Depuis avril 2015, la gestion des facturations de transport est également prise en charge par ce pôle devenant ainsi le pôle « hospitalisation / transports ». Une équipe d’intervention intervient selon les besoins des pôles sur des activités de production ou d’accueil ainsi que sur des missions spécifiques. Elle assure notamment l’accueil de Foix et de Tarascon.
En mars 2015, le centre hospitalier le plus important du département : le CHIVA, a démarré en FIDES, enregistrant de très bons résultats en matière de rejets de facturation.
25
Zoom sur …
Les campagnes dématérialisées
Comme ambitionné fin 2014, la CPAM de l’Ariège a développé les contacts sortants dématérialisés au cours de l’année 2015, notamment sur des thématiques liées à la gestion du dossier client.
Ainsi, ce sont près de 35 210 emails et 4 182 sms qui ont été diffusés, principalement à destination des assurés sociaux.
> 1 969 emails et 769 sms sur des thématiques liées à la gestion du dossier client : mise à jour de carte Vitale, anticipation des fins de droits, NPAI, assurés sans médecin traitant…
> 7 595 emails et 623 sms sur des thématiques de prévention : dépistage du cancer du col de l’utérus, du cancer du sein, invitation à la journée mondiale de l’asthme, journée mondiale du diabète…
> 25 646 emails et 2 790 sms sur des thématiques de relation client : promotion de la commande de CEAM en ligne à l’occasion des congés d’été, promotion des relevés en ligne à l’occasion de la déclaration d’impôts sur les revenus, promotion des attestations de droits en ligne suite à un contact entrant...
Organisation de la relation client
… Des activités de la relation client mutualisées Les appels entrants ainsi que les courriels des assurés reçus via EPTICA sont gérés en niveau 1 par la plateforme (PFS) de la CPAM 31. La PFS transfère les échéances de niveau 2 vers les pôles de compétence Ariègeois selon le motif de contact. La plateforme d’Auch (CPAM 32), gère quant à elle la hotline télétransmission et réalise des campagnes d’appels sortants auprès des professionnels de santé de la caisse de l’Ariège. Enfin, la PFSE de la CPAM 32 réceptionne les appels entrants ainsi que les courriels du public Employeurs. Elle traite les demandes de niveau 1 et transfère les demandes de niveau 2 vers les services compétents de la caisse de l’Ariège. La PFSE réalise également des campagnes d’appels sortants à destination des employeurs Ariégeois.
… L’accueil du public et les demandes de niveau 2 Les agences de Foix et Pamiers sont ouvertes au public de 8h30 à 12h30 et de 13h30 à 17h. Fermeture à 16h le vendredi. Les permanences de Lavelanet, Saint-Girons et Tarascon sont ouvertes les lundis, mardis et jeudis, aux mêmes horaires. Des espaces «service », équipés de postes informatique, ont été mis à disposition du public dans les 4 principaux points d’accueil du département. Les assurés ont également la possibilité de prendre rendez-vous avec un conseiller afin de bénéficier d’un accueil attentionné, dans le cas de dossiers plus complexes. L’accueil téléphonique de niveau 2 est géré localement et respectivement par chaque pôle de compétence de la caisse primaire de l’Ariège.
26
2. Les principales données de production
Décomptes – SGA Dénombrement 2015 Dénombrement 2014
Part saisie interne 351 260 11,3% 385 795 13,0 %
Progrès 130 895 4,2% 152 020 5,1 %
Scanner 167 947 5,4% 178 554 6,0 %
Autres saisies internes 52 418 1,7% 55 221 1,9 %
Part saisie externe 2 748 242 88,7% 2 577 413 87,0 %
FSE 2 160 829 69,7% 2 102 747 71,0 %
EDI (hors FSE) 587 413 19,0% 474 666 16,0 %
TOTAL 3 099 502 100,0% 2 963 208 100,0 %
Partenaires de santé
Taux d’équipement en Vitale au 31/12/2015
Taux annuel télétransmissions Vitale
Taux annuel télétransmission hors
Vitale
2015 2014 2015 2014
Généralistes 93.29% 84,7% 82,1 % 0,2% 0,1 %
Spécialistes 76.81% 73,8% 72,5 % 1,9% 1,9 %
Sages-femmes 92.30% 80,9% 85,1 % 0,8% 0,4 %
Dentistes 92.92% 83,5% 82,1 % 0,8% 0,6 %
Laboratoires 100.00% 97,0% 95,6 % 1,2% 2,6 %
Pharmacies 100.00% 84,4% 84,2 % 14,3% 14,4 %
Infirmiers 97.85% 66,8% 72,5 % 27,2% 18,3 %
Masseurs Kinés 97.11% 61,2% 70,5 % 35,8% 24,6 %
Orthophonistes 96.00% 82,6% 84,5 % 10,7% 7,7 %
Orthoptistes 100.00% 87,7% 88,7 % 4,0% 1,1 %
Moyenne - 81,3% 81,5 % 11,3% 9,6 %
Délai de remboursement des prestations en nature (saisie interne) au 31 décembre 2015
Délai de remboursement de la 1ère indemnité journalière maladie non subrogée au 31
décembre 2015
58.12 jours en moyenne dont 13.9 jours de
traitement et 44.22 jours de rétention 29.83 jours en moyenne
1 112 jours au maximum dont 80 jours de
traitement et 1106 jours de rétention 718 jours au maximum
110 jours au 9ème décile dont 19 jours de
traitement et 99 jours de rétention 59 jours au 9ème décile
27
3. La gestion des AT / MP
L’organisation
Stades de gestion Service AT-MP
centralisé
Unités décentralisées avec agents AT-MP
spécialisés
Unités décentralisées avec agents polyvalents
Reconnaissance AT/MP (matérialité)
Activité mutualisée et gérée par la CPAM de l’Aveyron
Gestion des rentes Activité mutualisée et gérée par la CPAM du Tarn et Garonne
Gestion des indemnités Oui Non Non
Gestion des prestations en nature Non Non Oui
Formations reçues en AT / MP
Aucune formation reçue sur ces thématiques en 2015.
Suivi Prévention Désinsertion professionnelle (PDP)
Nombre d'actions PDP mises en place (Indicateur commun pour la Maladie et les AT-MP) (source : déclaratif) 2015
Actions de formation professionnelle continue réalisées - Actions d’évaluation, d’accompagnement, d’information et de conseil réalisées - Contrats de rééducation professionnelle en entreprise réalisés - Formations professionnelles en centre de rééducation professionnelle (CRP) financées - Orientations en PREO financées -
Résultat des actions PDP mises en place (Indicateur commun pour la Maladie et les AT-MP) (source : déclaratif) 2015
Nombre d'assurés pris en charge par l'Assurance Maladie au titre de la PDP 5 Nombre d'assurés ayant trouvé un emploi à l'issue de leur arrêt de travail 2 Nombre d'assurés déclarés inaptes à l'issue de leur arrêt de travail 3
Enquêtes
2 agents enquêteurs sont spécialisés en matière de législation AT/MP et habilités à réaliser des enquêtes administratives. Sur l’année 2015, ils ont réalisé :
83 enquêtes accidents du travail : dont 1 enquête « Trajet », 9 enquêtes Risques Psycho-Sociaux et 73 enquêtes « autres ».
142 enquêtes maladies professionnelles : dont 19 enquêtes CRRMP, 6 enquêtes Risques Psycho-Sociaux et 117 enquêtes « autres ».
28
Gestion des dossiers
A l'exclusion des cas de rechutes et de lésions nouvelles
Accidents du travail
Accidents de trajet
Maladies professionnelles
2015 2014 2015/2014 2015 2014 2015/2014 2015 2014 2015/2014
Nombre de déclarations reçues
2 342 2 524 -7.21% 159 150 +6% 169 180 -6.1%
Les offres de service
Cible Thème
Employeurs Promotion Net-entreprise : DAT, DSIJ, BPIJ, DSN PDJ employeurs co-animé IJ/CIS
Assurés Promotion du compte ameli en accueil CPAM et notamment du service en ligne permettant de suivre les arrêts de travail.
Dénombrement des IJ AT / MP
92 425 au 31 décembre 2015 soit une hausse de 1,1% par rapport à l’année 2014.
Gestion des rentes AT / MP
Au 31 décembre 2015 Evolution 2015/2014 Nombre de rentes AT en cours 2 643 - 0.64% Nombre de rentes de victimes directes 2 510 - 0.67% Nombre de rentes d’ayants droit 133 -
Gestion maladie, maternité, invalidité et décès (prestations en espèces)
Au 31 décembre 2015 Evolution 2015/2014 Dénombrement d’IJ (en jours payés) - Maladie - Maternité
505 524 107 214
+ 2,3% + 6,8%
Nombre de pensions invalidité en cours 1 789 + 2,63%
Nombre de capitaux décès versés 60 -13%
Sur le champ de la maladie, le volume d’IJ payées progresse de 1.3% pour les indemnités normales de moins de 3
mois et de 1.3% pour les indemnités normales de plus de 3 mois. Cette augmentation s’explique également par une
hausse de 3.8% du nombre d’assurés ayant perçu des indemnités journalières maladie.
Sur le champ de la maternité, malgré une baisse de 7.8% du nombre de maternités en Ariège, le nombre de
bénéficiaires a augmenté de 4.4%. Cette hausse s’explique également par une progression de 42% du nombre de
praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés ayant perçu des indemnités journalières maternité.
29
4. Le contentieux
Le Recours Contre Tiers de la caisse primaire de l’Ariège est géré par la CPAM de Cahors.
Affaires en cours au 1er janvier 2015
Affaires reçues en cours d’année
Affaires terminées (1)
Affaires en cours au 31
décembre 2015 Recours Contre tiers (Protocole (P)- hors protocole(HP)- autres)
P:463/HP:484 P:326/HP:106 P:258/HP:190 P:531/HP:400
* Contentieux général AS 108 332 332 108 * Contentieux technique AS 7 13 12 8 * Contentieux général AT 179 193 227 145 *Contentieux technique AT 29 30 30 21 *Contentieux du contrôle technique * Contentieux pénal * Contentieux conventionnel * Indus 289 168 193 264 * Contentieux CMU * Autres (Art L 471-1 CSS, CMR…) * Transaction
(1) Jugement rendu pour le contentieux
Nombre de décisions rendues
Sources : fichiers locaux du service contentieux lutte contre la fraude de la CPAM de l’Ariège
Juridiction compétente en 1ère instance
Juridiction d’appel concernée
TASS 90 C. d’appel 19 C. Cassation 2
Trib. Administratif - Cours Adm. d’Appel - C. d’Etat -
Sect° des Ass. Sociales Conseil Rég. de l’Ordre
- Sect° des Ass. Sociales Conseil Nal de l’Ordre
- C. d’Etat -
TCI 39 CNITAAT 3 C. CASSATION -
Sommes effectivement récupérées
Sources : fichiers locaux du service contentieux lutte contre la fraude de la CPAM de l’Ariège
Recours contre tiers
Indus art. L 133-4 CSS
Contentieux conventionnel
Employeurs (art. L 471-1 CSS)
Recouvrement des sommes dues au titre de la faute inexcusable de
l’employeur 2 254 172€ 97 029€ - - 165 113€
30
5. La lutte contre la fraude
Actions engagées au cours de l'année par acteur (hors IJ) Données issues du tableau Mediam Volet loco-régional et VN
Acteur Nb fraudes
suivies d'action
Montant préjudice
subi
Montant préjudice
évité
Nb saisine du Parquet
Montant réclamé (pénal)
Nb pénalités
financières
Montant pénalités
financières
Nb saisines ordinales
Nb procédures
conventionnelles
Nb transactions
signées
Montant transactions
signées
Nb indus
notifiés
Montant indus
notifiés
Assurés 7 600 18 943 1 600
Assurés - gestion des droits CMU/C, AME
Assurés - Soins à l’étranger
Médecins généralistes
Médecins spécialistes
Chirurgiens-dentistes
Pharmaciens 3 3 770 3 3 770
Laboratoires
Masseurs Kiné
Infirmiers 5 14 865 2 6 340 3 8 525
Sages-femmes
Autres paramédicaux
Etablissements privés 28 136 746 28 136 746
Etablissements publics 10 76 156 10 76 146
Fournisseurs 4 9 897 4 9 897
Transporteurs
Employeurs
Bande organisée
TOTAL hors IJ 57 242 035 18 943 2 6 340 49 235 685
31
préjudice
assurés
pharmaciens
infirmiers
ETB privés
ETB publics
Fournisseurs
nombre fraudes
assurés
pharmaciens
infirmiers
ETB privés
ETB publics
Fournisseurs
Actions engagées au cours de l'année par acteur (IJ)
Données issues du tableau Mediam Lutte fraude IJ
Acteur
Nb fraudes suivies d'action
Montant préjudice
subi
Montant préjudice
évité
Nb saisine du
Parquet
Montant réclamé (pénal)
Nb pénalités
financières
Montant pénalités
financières
Nb retenues art. 323-6
CSS
Montant retenues art. 323-6 CSS
Nb lettres
Nb indus
notifiés
Montant indus
notifiés
Nb art. 1235
ou 1376 Cci
Montant art. 1235
ou 1376 Cci
Assurés 4 7 818 0 1 308 4 4 7 510 Employeurs
Bande organisée TOTAL IJ 4 7 818 0 1 308 4 4 7 510
Au cours de l’année 2015, il n’y a pas eu de décision des juridictions pénales.
Montant préjudice / type d’acteur Nombre de fraudes / type d’acteur
32
Montants recouvrés au cours de l’année par acteur
Nb de dossiers
de fraudes concernés Montants
si récup. globale
si récup. partielle
HORS IJ (1) Assurés 1 1 592 Assurés - gestion des droits CMU/C, AME 2 684 Assurés - Soins à l’étranger Médecins généralistes 27 3 485 Médecins spécialistes Chirurgiens-dentistes Pharmaciens 5 2 586 Laboratoires Masseurs Kiné 3 512 Infirmiers 19 11 291 Sages-femmes Autres paramédicaux Etablissements privés 16 1 33 895 Etablissements publics 6 1 31 210 Fournisseurs 4 9 897 Transporteurs Employeurs Bande organisée TOTAL hors IJ 82 3 95 152
IJ (2) Assurés 2 1 1 877 Employeurs Bande organisée TOTAL IJ 2 1
TOTAL 84 4 97 029
Pénalités financières notifiées et recouvrées dans l'année
Nb lettres
avertissement
Nb pénalités notifiées
Montant pénalités
notifié
Montant pénalités recouvré
HORS IJ (3) Assurés Médecins généralistes 1 Pharmaciens Laboratoires Chirurgiens-dentistes Sages-femmes Infirmier(e)s 32 2 6 340 0 Masseur-kinésithérapeutes Autres paramédicaux Etablissements de santé EHPAD 3 Fournisseurs Autres prestataires de service Employeurs TOTAL hors IJ 36 2 6 340 0
IJ (4) Assurés 2 Employeurs TOTAL IJ 2 0 0 0
TOTAL 38 2 6 340 0
(1) Données issues du tableau Mediam Volet loco-régional/Montants récupérés
(2) Données issues du tableau Mediam Lutte fraude IJ/Montants récupérés
(3) Données issues du tableau Mediam Cx-Juridictions/Pénalités financières
(4) Données issues du tableau Mediam Cx-Juridictions/Pénalités financières
33
6. L’action sanitaire et sociale
La politique de l’Action Sanitaire et Sociale
La Commission d’Action Sanitaire et Sociale…
La Commission d’Action Sanitaire et Sociale de la
Caisse Primaire d’Assurance Maladie de l’Ariège a
établi un règlement intérieur afin de fixer un cadre
défini pour l’instruction des demandes d’aides
financières. Ce dernier a fait l’objet d’une révision au
Conseil de mars 2015.
Ce règlement est un document de référence pour
l’instruction des dossiers présentés en Commission
par le service administratif de la CPAM de l’Ariège et
le service social de la CARSAT. Il a fait l’objet d’une
intégration au sein de l’intranet de la CPAM de
l’Ariège.
Tous les dossiers sont examinés au cas par cas ; les
décisions précitées servant à établir une certaine
cohérence dans le traitement et accords des
demandes.
L’année 2015 de la commission en chiffres :
860 dossiers ont été instruits par le service ASS de
la CPAM de l’Ariège
586 assurés ont bénéficié d’une aide extra-légale
274 dossiers ont fait l’objet d’un refus de prise en
charge
Les demandes de subvention des associations…
Le Conseil de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie
de l’Ariège n’a pas modifié les orientations
d’attribution de ce type de financement.
La Commission d’Action Sanitaire et Sociale étudie
les demandes de subvention dans le cadre d’un projet
de partenariat avec les associations intervenant dans
le domaine de l’Action Sanitaire et Sociale.
Les principes visant l’octroi des subventions :
Subventionner prioritairement les associations loi
1901, ayant pour vocation une aide aux malades et
aux handicapés.
Privilégier le financement d’actions concrètes ou de
manifestations locales plutôt que le fonctionnement.
Formaliser par des conventions, les engagements
attendus de l’association en contrepartie de la
subvention.
Privilégier, au travers des subventions attribuées, le
partenariat (exemples : participation aux frais de
presse, tee-shirt co-siglése…) sur des actions ciblées.
En 2015, 7 dossiers de demande de subvention ont
été instruits : 6 demandes ont fait l’objet d’un accord
favorable d’attribution d’une aide financière, 1 dossier
a fait l’objet d’un rejet.
La CPAM de l’Ariège s’inscrit également dans la prise
en charge de soins palliatifs via l’association
« ACCORD09 » en charge de la gestion du réseau de
soins palliatifs au sein du département. En 2015, 28 assurés ont pu bénéficier d’une prise en charge.
Par ailleurs, il a été initié en 2015 la mise en place
des nouvelles orientations de la politique d’Action
Sanitaire et Sociale émise par la CNAMTS. De
nouvelles actions envers des publics ciblés sont
prévues pour 2016.
34
Les dépenses de l’Action Sanitaire et Sociale (Gestion SM)
Montant Evolution 2015/2014
Fonctionnement - DEPENSES PS et Secours
Dont PS obligatoires Dont PS facultatives Dont PS spécifiques
Dont Aides financières (ex secours) Subventions
Organismes extérieurs Œuvres et établissements
Autres dépenses Dotations aux amortissements Autres dépenses techniques
Autres charges
21 339.14 8 686.42 3 706.44
203 919.11 27 000
68 493
-31% +68% -42% -5%
+130%
+34%
TOTAL DEPENSES D’ASS 333 144.11 +4% Fonctionnement - RECETTES
Dotations CNAMTS
Autres recettes
281 896.83
51 247.28
-10%
+7%
Résultat de fonctionnement 333 144.11 +4%
Investissement - DEPENSES Immobilisations Prêts d’honneur
Autres prêts Autres dépenses
Investissement - RECETTES Avance CNAMTS Autres recettes
0
0
0%
0%
35
7. Le montant des droits constatés
Risques Montants constatés 2015 Montants constatés 2014 Evolution des montants
constatés 2015/2014 Maladie
Accident du Travail
Invalidité
Maternité
Décès
Total
331 790 907.45 €
14 375 168.02 €
13 389 687.10 €
10 632 678.33 €
230 156.54 €
370 418 597.44 €
337 533 018.95 €
14 803 641.50 €
13 018 728.48 €
10 980 190.96 €
379 713.91 €
376 715 293.80 €
-2 %
-3 %
+3 %
-3 %
-39 %
-2 %
36
II. La gestion de la précarité
1. La lutte contre les facteurs de précarité
Au-delà de sa contribution aux offres de la CARSAT relatives au « passage à la retraite » et au « Bien vieillir », le Service social de l’Assurance maladie, en tant que service spécialisé en santé, apporte une aide globale d’ordre psycho-social, matériel et professionnel aux assurés fragilisés par des problèmes de santé, de handicap et de vieillissement. L’activité du service social de la caisse primaire de l’Ariège est orientée par des programmes d’actions prioritaires à dimension nationale soutenue par une politique régionale de service.
Bilan 2015 du service social Actions individuelles Public concerné Région Ariège Total de bénéficiaires 20 072 1 136 Jeunes (16 – 25 ans) 513 23 Seniors (60 ans et plus) 5 487 332 Domaine des actions Accès aux soins 11 055 684 Prévention de la Désinsertion Professionnelle 4 659 156 Perte d’autonomie 4 358 296
Modes d’intervention Accompagnements sociaux 7 563 256 Evaluations interventions 5 803 365 Evaluations conseils 11 329 739 Actions collectives Public concerné Région Ariège Total de participants 7 266 451 Jeunes (16 – 25 ans) - - Seniors (60 ans et plus) - - Domaine des actions Accès aux soins 4 018 269 Prévention de la Désinsertion Professionnelle 2 802 115 Perte d’autonomie 446 67 Types d’actions Total actions collectives 103 9 Nb actions ISIC + TSG + PPS 70 3 Nb actions informations collectives 33 6
37
2. La CMU (CMU B / CMU C), l’ACS et l’AME
La CMU
Organisation de la caisse :
Pour faire face à la montée croissante du nombre de
demandeurs de ces prestations, le service Gestion du
Dossier Client a poursuivi la montée en compétence
des agents afin d’accroître la polyvalence et offrir une
meilleure qualité de service aux assurés en
améliorant le délai de traitement des dossiers
CMUc/ACS. Ainsi, fin 2015, la caisse de l’Ariège
comptait 10 agents formés au traitement des dossiers
de Couverture Maladie Universelle Complémentaire.
Une montée en compétence relative au traitement des
dossiers de Couverture Maladie de Base a également
été menée en 2015.
Depuis le 1er janvier 2005, le service examine aussi
les dossiers dont les ressources se situent 35% au-
dessus du barème CMUc et qui permettent l’ouverture
des droits à une aide financière à l’acquisition d’une
couverture complémentaire santé : accès au dispositif
« droit à déduction » dans le cadre de l’article 56 de la
Loi N°2004-880 relative à l’Assurance Maladie.
Les assurés qui demandent un dossier de CMUc/ACS
dans les points d’accueil de la CPAM se voient
proposer un rendez-vous attentionné afin de
réceptionner le dossier complet. L’assurance de la
complétude du dossier permet d’améliorer nos délais
de traitement et a ainsi un impact positif sur la
satisfaction des assurés.
Par ailleurs, le service procède aux notifications d’aide
financière complémentaire sur les fonds d’Action
Sanitaire et Sociale à destination des bénéficiaires
pour lesquels un accord d’un « droit à déduction » a
été notifié pour la première fois. Ce dispositif local a
été mis en place en juin 2011 et a pris fin au 31
décembre 2015 compte tenu des évolutions
nationales des missions de l’Action Sanitaire et
Sociale.
Notons par ailleurs la mise en place du Tiers Payant
coordonné ACS à compter du 1er juillet 2015 avec la
création de 3 types de contrat dont chaque
bénéficiaire du chèque ACS peut bénéficier suivant
son choix.
Relations avec les professionnels de santé et organismes complémentaires :
Depuis la mise en œuvre de la CMUc, des procédures
de Tiers Payant coordonné ont été conclues avec des
Organismes Complémentaires permettant ainsi un
remboursement unique des prestations aux
professionnels de santé.
38
Les effectifs de bénéficiaires CMU : dénombrements des bénéficiaires au 31 décembre 2015
Régime de résidence
Sans complémentaire
Complémentaire CPAM
Complémentaire O.C.
Régime de résidence
CMU de base
Complémentaire CPAM
Complémentaire O.C.
Assurés Ayants
droit Assurés
Ayants droit
Assurés Ayants
droit Assurés
Ayants droit
Total (Assurés + Ayant-droits)
3 286 2 205 - - 5 810 4 083 1 232 804 5 491 9 893 2 036
Délai de traitement des demandes de CMUc/ACS (en jours calendaires pour 90% des dossiers) au 31 décembre
2015 : 8.95 jours
Les effectifs ACS
Il a été délivré 2 333 attestations ACS en 2015 (dont 1 010 renouvellements). Tous les agents du service Gestion du Dossier Client sont à même de traiter toute demande d’ACS.
L’Aide Médicale d’État
Aucune disposition particulière n’a été mise en place en 2015 concernant l’instruction des demandes d’Aide
Médicale Etat dans le département de l’Ariège.
Dénombrements des bénéficiaires de l’AME au 31 décembre 2015
Etrangers en situation irrégulière résidant en France depuis au - 3 ans (régime 095)
Etrangers en situation irrégulière résidant en France depuis - de 3 ans
(régime 096) Ensemble AME
Assurés Ayants droit Assurés Ayants droit Assurés Ayants droit
80 43 0 0 80 43
Dépenses enregistrées par la caisse au titre de la CMUc et de l’AME au 31 décembre 2015
CMUc AME Dépenses enregistrées en soins de ville 2 618 969 € 176 922 € Dépenses hospitalières 1 321 188 € 68 945 €
TOTAL 3 940 157 € 245 867 €
Formations reçues CMU, ACS et AME
En 2015, 6 agents ont été formés à l’instruction des dossiers de CMUc/ACS et à l’instruction des dossiers de CMU de Base.
Dénombrement au 31 décembre 2015
Nombre de demandes 3 016
Nombre de bénéficiaires 3 665
39
III. Les relations avec les différents publics
1. Les relations individualisées
Les assurés
La CPAM a poursuivi son dispositif
d’accompagnement lors du passage des assurés en
invalidité : organisation d’ateliers collectifs en relation
avec le service social de la CARSAT, diffusion de
plaquettes d’information, suivi d’indicateurs contre la
rupture de revenus…
La caisse a également revu l’intégralité du dispositif
signalétique des sites de Foix et Pamiers pour en
faciliter l’accès aux publics en situation de handicap.
Pour les futures mamans, la caisse a organisé
mensuellement des ateliers collectifs « Les ateliers
maternité », en partenariat avec la C.A.F. et la P.M.I.
(Protection Maternelle et Infantile) du Conseil
Départemental. En complément, un dispositif
d’information a été adressé aux futures mamans :
envoi de plaquettes d’information à 6 mois, 9 mois de
grossesse et à la naissance de l’enfant. Après
l’accouchement, à la maternité, les Conseillers
Assurance Maladie ont rencontré les mamans le
désirant pour leur proposer le dispositif de retour à
domicile PRADO maternité.
Ces actions seront maintenues en 2016.
Les professionnels de santé Afin d’accompagner les nouveautés réglementaires liées à leur profession et promouvoir les services en ligne, des équipes dédiées assurent un suivi personnalisé des professionnels de santé du département. Elles se composent de :
2 Délégués Assurance Maladie (DAM) qui ont pour mission de faciliter le travail des professionnels de
santé au regard des engagements prévus par les accords conventionnels. Les DAM assurent : - une mission d'information : présenter, expliquer et promouvoir les nouveaux accords conventionnels et les thèmes prioritaires de maîtrise médicalisée, - une mission de service : être à l’écoute et disponible pour toute question que les professionnels de santé souhaiteraient soumettre à la Caisse.
2 Conseillers Informatique Service (CIS) qui conseillent et assistent les professionnels de santé dans leurs démarches en lien avec l’Assurance maladie : - questions techniques liées à Espace Pro, Sésam-Vitale : matériel et logiciels, installation, conseils d'utilisation, assistance à la réalisation d'une feuille de soins électronique, etc. - demande de renseignements sur les téléservices et téléservices intégrés. Dans le cadre d’une offre de service nationale, un accueil privilégié est mis en œuvre par le service Relation avec les Professionnels de Santé lors de l’installation de nouveaux professionnels de santé, notamment auprès des médecins et des infirmiers :
2 agents assurent diverses démarches tout au long de l'exercice des professionnels de santé libéraux conventionnés : installation, changements de situation (cessation d'activité, changement d'adresse, coordonnées bancaires...), mise en œuvre des conventions, commandes d'imprimés pré- identifiés, etc.
1 accueil conjoint est mené par la Directrice de la CPAM et le Médecin Conseil Chef du Service Médical afin de sensibiliser tout nouvel installé. Une lettre d’information régionale « En Direct » est adressée à différentes catégories de professionnels de santé (médecins, pharmaciens, masseurs-
40
kinésithérapeutes, etc.) afin de les informer sur les évolutions règlementaires et sur la maîtrise médicalisée des dépenses de santé.
Les employeurs
Le service dédié aux relations employeurs de la
CPAM de l’Ariège, composé de 2 Conseillers
Informatique Service et 1 délégué employeurs,
accompagne les entreprises du département dans
l’utilisation des services en ligne: déclaration
d’accident du travail, attestations de salaire,
bordereaux de paiement… Il conseille aux moments
clés du parcours DSN/DSIJ et répond à toutes les
interrogations concernant la réglementation.
Promotion, accompagnement, assistance, ce service
de proximité est accessible à l’ensemble des
employeurs du département par le biais notamment
de rendez-vous personnalisés en entreprise.
Sur l’année 2015, 1 rencontre «Les petits déjeuners
de l’Assurance Maladie» a été organisée par le
service de la CPAM dédié aux relations employeurs.
5 entreprises y ont participé.
Ces rendez-vous matinaux et conviviaux ont
spécialement été conçus pour répondre aux
interrogations des employeurs et leur apporter des
éclairages sur leurs démarches administratives vis-à-
vis de l’Assurance Maladie. Au cours de cette
rencontre ont été abordé : l’actualité réglementaire en
maladie, maternité, paternité et accident du travail
ainsi que les télédéclarations via le portail www.net-
entreprises.fr.
A l’initiative de la CARSAT Midi-Pyrénées les
employeurs ariégeois ont également été conviés le 30
octobre 2015 à une matinée d’information portant sur
le processus assurantiel et les services en ligne.
Environ 30 employeurs ariégeois ont répondu à
l’invitation.
En parallèle de ces diverses rencontres, la CPAM
informe régulièrement son public d’employeurs via
l’actualisation régulière des pages locales
www.ameli.fr et quatre fois par an, par le biais d’une
newsletter d’information régionale «La lettre aux
employeurs».
Indice global de satisfaction
Indice global de satisfaction* Taux de satisfaction 2015 2014 2015 2014 Des assurés 7.5 7.6 92.3% 94% Des professionnels de santé 7.3 7.7 90.9% 96.1%
* note sur 10 après enquête d’opinion réalisée à la même période chaque année (10 = très satisfait ; 7 = plutôt satisfait ; 3 = plutôt
insatisfait ; 0 = très insatisfait)
Des taux 2015 en légère baisse par rapport à 2014, mais qui relèvent malgré tout un excellent niveau de service, au-
dessus de 90%.
Accueil téléphonique
Source : PROSODIE – enquête de satisfaction nationale. 2015 2014 Local National Local National
Taux de réitération / / / Indice de satisfaction des assurés 6.7 NC 6.9 6.6 Indice de satisfaction des PS 7.5 6.3 8 6.4
41
Accueil physique
2015 2014 Taux d’attente < ou = à 20 minutes (%) / /
Nombre d’accueils sur rendez-vous 1874 1 380
Indice de satisfaction des assurés 7.4 7.5 Indice de satisfaction des PS 7.4 7.8
Nombre de personnes reçues Commentaires
Par des agents 2015 2014 En espace libre-service
- - Le nombre de connexion sur PMF et le volume de dossiers déposés ne peuvent être mesurés.
En espace conseil 41 137 66 955
Accueils en espace conseil : Fonctionnalités du compte ameli :14% CMUc 1ère demande et renouvellement : 13% Maladie : 9% Actualisation des droits (NRGD) : 6% Demande attestation de droits : 5% Accueils sur rdv : CMUc 1ère demande et renouvellement : 58,55% Maladie : 6,94% 1ere affiliation : 6,73% CMU de base : 3,40% ACS 1ère attribution et renouvellement : 3,36% Rendez-vous honorés : 73% (1 874 honorés/2 583 planifiés )
Sur rendez-vous 1874 1380
TOTAL 43 011 68 335
Comptes en ligne
2015 2014
Nombre de comptes assurés ouverts 36 025 28 059
Nombre de comptes Espace Pro ouverts 1 083 1 013
Près de 8 000 comptes ameli ont été ouverts en 2015, portant à 43% le taux d’assurés Ariégeois ayant un compte
actif au 31 décembre de l’année.
42
Accueil courriel
Sur l’année 7 519 courriels ont été reçus.
2015 2014 Taux d’attente < 2 jours en niveau 1 87.65% 78,48%
Taux de prise en charge en niveau 1 84.92% 86,28%
Moyens développés pour organiser l’accueil téléphonique et physique
Au mois de mars, l’organisation des points d’accueil a été revue. Les sites de Lavelanet et St-Girons sont passés à une ouverture sur 3 jours/semaine.
En 2015, le nombre d’ETP dédié à l’accueil physique était de 8.51, dont 47% à temps partiel.
L’accueil téléphonique représentait 2.49 ETP, l’activité de niveau 1 étant mutualisée sur la plateforme de la CPAM de Haute-Garonne.
Foix et Pamiers : tous les jours Lavelanet, St-Girons Tarascon : 3 jours Amplitude journalière 7h30 7h30 Amplitude hebdomadaire 37h30 22h30
Les appels entrants sont gérés en niveau 1 par la plateforme de services de la Haute-Garonne, qui prend également
en charge les courriels des assurés reçus via EPTICA en niveau 1. Toutes les échéances niveau 2 sont transférées
vers les pôles de compétence, selon le motif de contact.
Activité de la plate-forme de services ‘assurés’ Janv. Fév. Mars Avril Mai Juin Juill. Août Sept. Oct. Nov. Déc. Volume appels entrants (traités nets)
55 426 50 565 56 941 51 289 39 913 44 710 43 538 30 096 44 098 42 685 38 973 38 430
Taux de
décroché 84.75% 82.36% 82.91% 76.35% 84.84% 86.47% 93.03% 91.26% 92.88% 90.02% 91.66% 91.85%
43
2. La politique de communication
Gestion du risque
Prévention et éducation pour la santé
Prévention bucco-dentaire En 2015, la participation du FNPEIS au financement d’actions a notamment permis de promouvoir le dispositif M’T Dents auprès des jeunes enfants et adolescents. Des examens bucco-dentaires ont été réalisés dans les écoles primaires pour les enfants de 6 ans. Le FNPEIS a également permis l’organisation d’actions de prévention et de sensibilisation à l’éducation nutritionnelle en écoles maternelles.
Vaccination
Vaccination grippe saisonnière Du 13 octobre 2015 au 31 janvier 2016, la caisse primaire de l’Ariège a relayé la campagne nationale d’incitation à la vaccination antigrippale auprès des assurés à risque (personnes de plus de 65 ans, malades chroniques) et des professionnels de santé. Cette campagne avait pour objectifs : d’inciter les populations éligibles à se faire vacciner, d’informer sur le rôle de la vaccination, démystifier les idées reçues, renforcer la confiance et mettre en évidence l’enjeu de santé publique. Différents supports de communication ont été activés : information en accueil, message sur les médias propriétaires (newsletter, ameli.fr, 3646, courriers sortants…), sensibilisation par voie de presse et auprès des clubs des aînés du département. Semaine européenne de la vaccination Du 20 au 25 avril 2015, la CPAM a relayé les supports d’information relatifs à la semaine européenne de la vaccination : information en accueil, communiqué par voie de presse, sensibilisation DAM auprès des professionnels de santé…
Dépistage des cancers Dépistage des cancers du sein et du colon Dans le cadre des campagnes des dépistages organisés des cancers du sein et du colon, pilotés par le GIP des cancers en Ariège, la CPAM a participé et relayé de nombreux messages et évènements, notamment lors des évènements nationaux d’octobre rose et de mars bleu : conférence de presse, diffusion de support d’information, promotion du dépistage en accueil, messages de sensibilisation en interne (brève, affichage…), sensibilisation des professionnels de santé… Un stand d’information du GIP 09 a notamment été organisé au sein de l’accueil CPAM de Foix le 19 octobre 2015. Dépistage du cancer du col de l’utérus A l’occasion de la semaine européenne de prévention du cancer du col de l'utérus, du 24 au 30 janvier 2015, la CPAM a diffusé des messages de prévention sur cette thématique : en accueil, dans la presse locale, campagne d’affichage auprès des enseignes des centres villes ciblant la population féminine (salons de coiffure, centres esthétique…) auprès des médecins, gynécologues, sages-femmes et laboratoires, ... Une campagne email a également été diffusée auprès des assurées de 25 à 65 ans n’ayant pas réalisé de frottis de dépistage depuis plus de deux ans.
44
Service
Services en santé Sophia diabète Dans une optique de sensibilisation du grand public et d’information des assurés diabétiques, des actions locales de communication ont plus particulièrement été menées autour de la semaine du diabète en juin et de la journée mondiale du diabète le 14 novembre. Les objectifs de ces campagnes étaient d’accroître la notoriété du dispositif Sophia auprès du grand public, sensibiliser et inciter la population cible à adhérer à l'offre, faire progresser le nombre de personnes accompagnées par le service et rebondir sur les actions nationales. Des stands d’information ont notamment été organisés les 6 juin à Tarascon, le 13 juin à St-Girons avec l’Association Française des Diabétiques et le 4 octobre à Lavelanet lors de la Rando Santé Mutualité. Sophia asthme Outre les canaux de communication habituels (information en accueil, sur les médias propriétaires, par voie de presse…) la CPAM a tenu un stand d’information au sein de son accueil de Pamiers à l’occasion de la journée mondiale de l’asthme le 5 mai. En amont de cette journée, une campagne emailing a été diffusée auprès des assurés de 18 à 44 ans du secteur Appaméen afin de les informer de l’existence du service et les convier à se rendre sur le stand d’information.
Téléservices assurés Compte ameli : adhésion En 2015, la CPAM a poursuivi ses actions de promotion du compte ameli lors de tout contact avec les assurés : offre sur rebond en accueil, promotion lors des ateliers invalidité, maternité, informations régulières sur les nouveautés disponibles dans les médias propriétaires, dans la presse locale… Une campagne emailing commune avec la CAF de l’Ariège visant la promotion des services en ligne des deux organismes a également été menée. Compte ameli : utilisation et fidélisation Tout au long de l’année, des campagnes email et sms ont été diffusées auprès des assurés ayant sollicité en accueil ou au 3646 des documents (attestation de droits, relevés IJ, CEAM) pouvant être générés en ligne. Plus particulièrement, au mois d’avril une campagne d’information fut menée sur les relevés IJ à l’occasion de la déclaration d’impôts sur les revenus.
4 536 emails et 1 261 sms ont été envoyés aux assurés ayant perçu des IJ en 2014. Aux mois de mai/juin, une campagne fut dédiée à la promotion de la commande de CEAM en ligne à l’occasion des préparatifs pour les départs en congés d’été : insertion de communiqués dans la presse locale, articles sur les pages locales ameli.fr, offres sur rebond en accueil, opération de promotion vers les agences de voyage et clubs des aînés… Enfin, au cours du mois de décembre, une information fut dédiée à la promotion de l’édition de l’attestation de
droits en ligne à l’occasion du passage à la mutuelle d’entreprise obligatoire. 1 000 emails ont été diffusés aux
employeurs du département, alors que 1 634 emails et 655 sms l’ont été à destination des salariés. L’annuaire santé En rebond de l’action nationale, la CPAM de l’Ariège a relayé les supports de communication relatifs à l’annuaire santé d’ameli.fr auprès du grand public et des pharmacies. L'objectif principal de cette campagne étant de faire connaître le service et d'installer le réflexe « annuaire santé d'ameli.fr » en valorisant ses avantages concurrentiels : la fiabilité et la complétude de l'information via la mise en avant des différents critères de choix : tarifs, horaires, spécialités, localisation.
45
En complément des campagnes citées ci-dessus, des actions d’information ont également été menées tout au long de l’exercice : - campagne CMU/ACS, - modalités d’accueil en prévision des fermetures hivernales, de printemps, d’été et d’automne, - communication de rappel sur l’adresse postale unique, - mise en place d’une ligne téléphonique dédiée aux professionnels de santé, - communication autour du recours contre tiers durant les mois de janvier/février et juin/juillet, - … Enfin, l’année 2015 restera plus particulièrement marquée par une communication de crise due au PCA subi durant l’été, ayant engendré la fermeture du siège et l’ouverture d’un site d’accueil temporaire à Foix. Autre fait marquant en termes de communication : la célébration inter-organismes du 70ème anniversaire de la Sécurité Sociale principalement axée en direction des étudiants, des agents de l’institution et du grand public.
46
IV. La régulation du système de soins
1. La politique de gestion du risque et de prévention
Plan de gestion du risque 2015
Comme chaque année, la CPAM de l’Ariège a
développé en 2015 un plan d’actions local de gestion
du risque afin de sensibiliser, responsabiliser mais
également contrôler les professionnels de santé et les
assurés.
Ces actions sont menées à la fois par les services
administratifs et le service médical.
Principales actions menées en 2015 :
Les professionnels de santé ont été accompagnés sur
des thématiques spécifiques toute au long de l’année
par les Délégués Assurance Maladie et par les
médecins conseils de l’échelon local du service
médical.
1 436 visites ont été organisées auprès des
professionnels de santé et établissements de santé
en 2015.
Principales thématiques abordées :
. Suivi de la ROSP
. Arrêts de travail
. Antibiotiques
. Biologie
. Dénutrition et compléments nutritionnels oraux
. Transports
. Accompagnement des masseurs kinésithérapeutes
. Accompagnement des infirmières
. Accompagnement des EHPAD sur la iatrogénie
Au niveau départemental, des efforts ont été maintenus sur les thématiques suivantes :
> Les indemnités journalières Continuité des actions d’accompagnement sur les
arrêts de travail auprès des médecins généralistes :
remise de profil individualisé, de mémos,
sensibilisation sur les recommandations de l’HAS.
En parallèle, des contrôles ont été menés auprès des
assurés mais aussi des professionnels de santé.
68 contrôles à domicile ont été réalisés en 2015. Ils
ont abouti à la notification de 4 sanctions et de 2
avertissements.
1 médecin considéré comme « fort prescripteur »
d’indemnités journalières a fait l’objet d’une
procédure.
> Les Transports Des actions d’accompagnement sont menées avec
les 2 principaux établissements hospitaliers du
département. Un point bimensuel est fait à l’occasion
des dialogues de gestion organisés par l’ARS.
> Les médicaments Des actions d’accompagnement sont menées avec
les 2 principaux établissements hospitaliers du
département. Un point bimensuel est fait à l’occasion
des dialogues de gestion organisés par l’ARS.
Un accompagnement des médecins traitants sur
certaines thématiques est réalisé par les Délégués
Assurance Maladie et les médecins conseil.
47
La prévention et l’éducation pour la santé
Actions d’information et de sensibilisation
Dépistage organisé du cancer du sein
Sensibilisation des femmes de 50 ans à 74 ans à l’intérêt du dépistage du cancer du sein. Campagne pilotée par le GIP des cancers en Ariège, cofinancée par la CPAM :
56% des femmes conviées ont participé au dépistage. . Promotion des DAM auprès des médecins et des établissements hospitaliers . Relais de la campagne nationale et diffusion d’articles de presse, affichage et mise à disposition de dépliants d’information dans les accueils CPAM . Organisation d’une demi-journée de prévention sur le site d’harmonie par le GIP . Offre sur rebond : invitation au dépistage par les agents d’accueil à l’occasion d’octobre rose . A l’occasion d’octobre rose : organisation d’une conférence de presse le 1er octobre au CHIVA.
Dépistage organisé du cancer colorectal
Sensibilisation du grand public âgé de 50 à 74 ans au dépistage colorectal. Campagne pilotée par le GIP des cancers en Ariège, cofinancée par la CPAM :
31% des ariégeois ciblés ont réalisé le dépistage.
Education nutritionnelle en écoles maternelles
Actions de prévention et de sensibilisation en écoles maternelles (FNPEIS).
Hygiène bucco-dentaire
Réalisation d’examens bucco-dentaire dans les écoles primaires à destination des enfants de 6 ans (FNPEIS).
Sophia diabète
Sensibilisation du grand public et des personnes diabétiques à l’accompagnement « sophia ». Actions menées en partenariat avec un Diabétologue et l’Association Française des Diabétiques : . Rencontres du grand public sur marchés de plein vent à Foix et Tarascon . A l’occasion de la semaine nationale du diabète : organisation de journées d’information : le samedi 6 juin à Tarascon et le samedi 13 juin à St-Girons. . Lors de la journée mondiale du diabète, le 13 novembre, animation d’un stand d’information et de dépistage du diabète au sein de l’accueil CPAM temporaire de Foix. . Participation à la rencontre sportive « Rando Santé » organisé par la Mutualité Française le 4 octobre 2015. . Diffusion d’articles sur les pages locales d’ameli.fr et de communiqués de presse en local . Relais de l’information en interne sur Alicia, l’intranet de la CPAM de l’Ariège.
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La prévention pour la santé
Vaccination antigrippale
2015 2014 Evolution
Nombre de prises en charge éditées 28 856 27 929 + 3.32%
Taux de couverture 44.10% 42.20% + 1.90%
Examens de santé
Suite aux départs du médecin responsable, en juin 2015, puis de l’infirmière, en août 2015, une nouvelle
organisation du Centre d’Examens de Santé a été programmée pour mise en œuvre en janvier 2016.
Une convention de mutualisation liant le CES 31 au CES 09 a été signée fin 2015, se concrétisant par la mise à
disposition d’un médecin et d’une infirmière du CES 31 afin de palier au risque d’absentéisme qui pénalisait de façon
récurrente l’activité du CES de l’Ariège.
De ce fait l’activité « examens de santé » a été interrompue tout le deuxième semestre 2015, expliquant la baisse
importante du nombre de bilans sur l’année.
Type du centre : Centre d’Examens de santé
(CES)
Conventions passées : Gestion directe
Type de bilan pratiqué : Examens périodiques
de santé
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2. Les relations administratives et contractuelles
Relations conventionnelles avec les professionnels de santé
Organisation du système de soins (y compris création de réseaux de soins
Maison de Santé Pluri-professionnelles (MSP)
Le département est doté de 5 maisons de santé pluri professionnelles qui ont signé le règlement arbitral :
- MSP d’Ax-les-Thermes
- MSP de Mirepoix
- MSP des 2 Vallées
- MSP Avicenne
- MSP du Séronnais
Maison Médicale de Garde (MMG)
Le département est pourvu de 2 maisons médicales de garde :
Une implantée dans le Couserans depuis mai 2003. Elle regroupe 21 médecins assurant les gardes des secteurs de Castillon en Couserans, Prat-Bonrepaux et Saint-Girons.
Une a ouvert ses portes en juillet 2013 à Ginabat où 26 médecins interviennent et assurent les gardes du week-end et des jours fériés sur les trois secteurs de Foix, Tarascon et Vicdessos.
Hospitalisation A Domicile (HAD)
Le département compte 2 HAD :
Une publique située au CHIVA à Foix
Une privée située à Saint-Girons dans le Couserans.
Catégories de professionnels de santé
Nombre de commissions organisées en 2015
Dates des réunions
Pharmaciens 1 02/02/2015
Orthophonistes 1 22/06/2015
Masseurs-kinésithérapeutes 1 03/12/2015
Total 3 -
annexes
51
Annexe 1. Les dépenses et recettes de
fonctionnement et d’investissement
DEPENSES ET RECETTES DE FONCTIONNEMENT 2015
Montant en milliers d’€
2014 Montant en milliers d’€
Évolution 2015/2014
DEPENSES
- Charges de personnel 6 778 € 6 990 € -3%
- Remises aux sociétés mutualistes et correspondants / / /
- Dotations aux amortissements 297 € 329 € -10%
- Autres dépenses 907 € 952 € -5%
TOTAL DES DEPENSES 7 982 € 8 271 € -3%
RECETTES
- Dotation 7 896 € 8 085 € -2% - Autres recettes (Remboursements par l’Etat des emplois aidés. Fin du dispositif des recettes noémie)
86 € 186 € -54%
TOTAL DES RECETTES 7 982 € 8 271 € -3%
Taux d’exécution budgétaire pour le fonctionnement : 99.7%
DEPENSES D'INVESTISSEMENT 2015
Montant en milliers d’€
2014 Montant en milliers d’€
Évolution 2015/2014
IMMOBILISATIONS INCORPORELLES (logiciels logistique)
12 € 0.094 € + 12649%
IMMOBILISATIONS CORPORELLES
- Constructions 77 € 404 € -81% - Matériel informatique 30 € 57 € -47% - Matériel de bureau 0 € 28 € -100% - Autres 40 € 24 € +69% IMMOBILISATIONS FINANCIERES - - - TOTAL 159 € 513 € -69%
Taux d’exécution budgétaire pour l’investissement : 56%
52
Annexe 2. L’évolution des charges par
gestion comptable
GESTIONS 2015
Montant en milliers d’€
2014 Montant en milliers d’€
Évolution 2015/2014
1 - GESTION TECHNIQUE MALADIE 363 655 € 392 049 € -7 % 2 - GESTION TECHNIQUE AT-MP 14 816 € 15 461 € -4 % 3 - GESTION SM (Action sanitaire et sociale) 333 € 320 € + 4% 4 - GESTION ADMINISTRATIVE 7 982 € 8 271 € -3%
- Services administratifs 7 982 € 8 271 € - Services informatiques centralisés / /
5 - GESTION PREVENTION DE LA MALADIE 593 € 623 € -5% 6 - GESTION FAC* (fonds d’actions conventionnelles)
407 € 409 € 0 %
TOTAL DES CHARGES 387 786 € 417 133 € - 7%
*Aides pérennes (aides à la télétransmission et à la scannérisation des ordonnances)
53
Annexe 3. Les prestations supplémentaires
et les aides financières individuelles
1/ Prestations supplémentaires facultatives
2015 2014
Nombre Montant en
€ Montant moyen par bénéficiaire
Nombre Montant en
€ Montant moyen par bénéficiaire
PS n°1 PS n°2
24 1
8 434.89 150
351,45 150,00
17 2
5 386.27 € 180 €
316.83 € 90 €
TOTAL 25 8 584.89 € 343.40 € 19 5 566.27 € 292.96 €
2/ Aides financières individuelles
2015 2014
Catégories d'aides Nb Montant en
€
Montant moyen par bénéficiaire
Nb Montant en
€
Montant moyen par bénéficiaire
1- Frais d'appareillage optique
2- Frais d'appareillage dentaire
3- Frais d'appareillage - auditif
4- Frais liés à l'hospitalisation
5- Aides financières diverses
7- Aide à la rééducation/réinsertion
8- Autres dispositif hors hospit
10- Aides ménagères hors hospit
11- Aides ménagères suite hospit
12- Aides à caractère social
13- Prêts aux assurés
14- Autres cas (matériel accessoires)
15- Prime de fin de rééducation
16- Aide à l’ACS
18- Soins palliatifs
17
124
17
24
41
7
1
20
13
141
0
65
1
62
28
5353.69
83 633.70
12 592.02
4 858.25
7 908.68
11 121.16
344.90
10 366.51
7 688.15
70 555.52
0
6 552.85
951.75
5 130
11 061,25
314.92
674.47
740.71
202.43
192.89
1 588.74
344.90
518.33
591.40
500.39
0
100.81
951.75
82.74
395,04
19
130
11
31
7
12
Ind.
0
27
121
0
6
0
337
27
5 218.70
86 923.75
8 813.46
10 937.95
1 451.89
19 349.37
Ind.
0
13 828.15
55 567.25
0
1 457.39
0 €
14 120
19 017,01
274.66 €
668.64 €
801.22 €
352.83 €
207.41 €
1 612.44 €
Ind.
0 €
512.15 €
459.23 €
0 €
242.89 €
0 €
41.90 €
704,33
TOTAL 561 238 118.43 € 424,45 € 728 236 684.92 € 325.12 €
54
Annexe 4. Les subventions et autres
dépenses d’ASS
1/ Subventions de fonctionnement
Nb d'associations
financées
Montant 2015
Montant 2014
Évolution 2015/2014
% participation ASS dans le total du
budget des associations
Aide aux malades
Aide aux handicapés
Lutte contre l'alcoolisme
Lutte contre le Sida
Education sanitaire
Autres
1
3
0
0
1
1
2 000
7 500
-
-
500
17 000
3 300 €
7 930 €
0 €
0 €
500 €
0 €
- 39.39%
- 5.42
-
-
0%
Ind.
7.41%
27.78%
-
-
1.85%
62.96%
TOTAL 6 27 000 € 11 730 € + 130.18% -
2/ Subventions d’équipement
Aucune subvention d’équipement n’a été accordée en 2015.
3/ Subventions d’équilibre aux œuvres
Aucune subvention d’équilibre aux œuvres n’a été accordée en 2015.
4/ Autres dépenses d’ASS
Pas d’autres dépenses d’ASS à signaler en 2015.
55
Annexe 5. Les activités et études
statistiques
1/ Études et travaux d’analyse réalisés en 2015 par la caisse
Suivi mensuel des indicateurs CPG et locaux Prévisions ou estimations Participation à l’analyse des dépenses comptables dans le cadre de la revue analytique Statistiques descriptives Evolution des examens bucco-dentaires par tranches d’âge Statistiques descriptives Etude sur les vaccins ROR et Hexavalent Statistiques descriptives – cartographie Tableau de bord de pilotage de la production Statistiques descriptives – représentations graphiques Cartographie médicale Réalisations de carte – comparaisons régionale et nationale Etude sur les motifs des accueils physiques par site Statistiques descriptives – représentations graphiques Etude sur les accueils physiques par tranche horaire et par site Statistiques descriptives – représentations graphiques
2/ Participation à la réalisation d’études* en collaboration avec d’autres partenaires durant l’année 2015
Etude IJ sur les doubles régimes salariés retraités dans le cadre du groupe régional IJ Statistiques descriptives – Requête Erasme Etat des lieux de la facturation des gardes ambulancières dans le cadre du groupe régional TRANSPORTS Statistiques descriptives – Requête Erasme Etat sur les transports nuit et férié dans le cadre du groupe régional TRANSPORTS Statistiques descriptives – Requête Erasme Ciblage des gros prescripteurs de transports dans le cadre du groupe régional TRANSPORTS Statistiques descriptives – Requête Erasme
CPAM de l’ARIEGE
1 avenue de Sibian
09015 FOIX L'ASSURANCE MALADIE EN LIGN E