rappel des bonnes pratiques chirurgicales dr …...sarcome utérin = sarcome viscéral résection du...
TRANSCRIPT
Comme pour tout sarcome objectif de la chirurgie:
EXERESE LARGE R0
MONOBLOC, SANS EFFRACTION TUMORALE
Sarcome utérin = sarcome viscéral
Résection du viscère où se développe le sarcome
HYSTERECTOMIE TOTALE par VOIE HAUTE Le plus souvent suffisante ( stade I) Laparotomie pure (plutôt médiane) ou coelio assisté (avec extraction pièce par voie haute)
- Intérêt de l’annexectomie:
- Non démontré (leiomyosarcome, sarcome endométrial indifféréncié)
- En cas de sarcome du stroma endometrial de bas grade:
- Indication non retenue dans esmo 2014
- Intérêt de la lymphadénectomie:
- Non démontré en l’absence d’envahissement macroscopique
(sarcome de bas grade du stroma endométrial: 10% d’envahissement)
1) Diagnostic histologique pré opératoire non
établi:
PAS DE MICROBIOPSIE PERCUTANEE Contamination péritonéale
Exception: curetage biopsique pour métrorragie faisant le diagnostic de sarcome du stroma endométrial
2) Savoir suspecter le diagnostic de sarcome :
TOUT « FIBROME SYMPTOMATIQUE
REMANIE ou EVOLUTIF»
CHEZ FEMME MENOPAUSEE
EST UN SARCOME
JUSQU’À PREUVE DU CONTRAIRE
BILAN PRE OPERATOIRE : - IRM pelvienne: extension locorégionale - TDM TAP: extension a distance EXERESE MONOBLOC SANS EFFRACTION VOIE HAUTE
2) Savoir suspecter le diagnostic de sarcome :
CHEZ FEMME NON MENOPAUSEE
- Si TTT conservateur utérin envisagé - Si voie basse envisagée avec morcellation potentielle
(volume utérin important)
cartographie IRM indispensable
2) Savoir suspecter le diagnostic de sarcome :
Echographie pelvienne:
pas d’argument morphologique et/ou doppler
2) Savoir suspecter le diagnostic de sarcome :
IRM+++: T2: - signal intense ou intermédiaire - hétérogène
Perfusion: - vascularisation > myomètre, - hétérogène - hémorragie intra tumorale (zones liquidiennes à bord nets) Diffusion: - b1000 élevé
- ADC bas (ADC bas aussi si fibrome non remanié hypercellulaire mais franchement hypo T2 et femme jeune)
3) Si sarcome utérin suspecté: - en pré- opératoire: -TDM TAP: méta viscérale, ggl - IRM pelvienne: planifier l’exérèse vessie, uretère, rectum, grèle, vx => EXERESE MONOBLOC - en per opératoire: => EXERESE MONOBLOC des VISCERES ADHERENTS
- Si sarcomatose (secondaire à résection initiale fragmentée):
Chirurgie curative illusoire
- Si récidive locale après chirurgie initiale non fragmentée:
Exérèse chirurgicale doit être discutée:
Exérèse monobloc R0
en fonction grade et délai (chimiothérapie
première à discuter)
- Si métastases synchrones:
- traitement médical
- Si métastases métachrones:
- Si unique : exérèse chirurgicale à discuter
Sarcome utérin = sarcome viscéral
HYSTERECTOMIE TOTALE voie haute
Fragmentation d’un sarcome utérin
=
DECES
Diagnostic histologique généralement
non possible en préopératoire
AGE > 45 ans
Un des principaux facteurs prédictifs
PAS DE CHIRURGIE
CONSERVATRICE UTERINE