radiologie interventionnele du rachis dorso-lombaire h rajhi hÔpital charles nicolle tunis 2009

RADIOLOGIE INTERVENTIONNELE DU RACHIS DORSO-LOMBAIRE

H RAJHI HÔPITAL CHARLES NICOLLE TUNIS

2009

PLAN• Biopsie vertébrale et disco-vertébrale

– Indications – Matériel utilisé – Techniques par abord postéro latéral et par voie

transpédiculaire.• La vertébroplastie

– Techniques surtout par voie transpédiculaire par et voie postéro latérale

– Complications– Indications

PONCTIONS BIOPSIES DISCO-VERTEBRALES

PONCTION BIOPSIE DISCO-VERTEBRALE

• But: certitude diagnostique lorsque les investigations cliniques et complémentaires sont négatives

• Méthode – Simple, fiable, économique – Mais maîtrise des modalités techniques

• Indications– Chaque fois que son résultat influence la

thérapeutique

Indications

• Lésion tumorale du rachis• Discites et spondylodiscites • Confirmer le diagnostic de pseudotumeur

– Dysplasie fibreuse des os – Granulome éosinophile– Maladie de Paget atypique.

• Différencier les tassements vertébraux malins et ostéoporotiques


• Biopsie.• Ponction lavage aspiration du disque


• Les gestes sont actuellement bien codifiés, sûrs et performants.

• Progrès au niveau du matériel de ponction : • Trocarts.• Aiguilles.


-Progrès au niveau des techniques de guidage.

*Scopie télévisée+++

*TDM+++

*TDM couplée à la scopie.

*IRM

Technique


• sous scopie télévisée: le cas le plus fréquent

• Le guidage scanographique – lésions de petite taille non

repérables en scopie – lésions de l’arc postérieur

des vertèbres– masses des parties

molles

Technique


• Préparation– bilan d’hémostase– Anesthésie locale– Sédation– Voie d’abord veineuse– Asepsie chirurgicale

Technique


• Préparation– Dossier complet du patient– Deux radiographies

orthogonales de la lésion– Imagerie en coupes,

scanner ou IRM– Scintigraphie osseuse

(détecter une lésion supplémentaire plus facile à biopsier)

Technique


TDM OU IRM?

TDM ou IRM ?• La TDM > l’IRM :

– distinguer les zones d’ostéolyse des zones d’ostéocondensation.

• l’IRM > TDM– Distinguer la tumeur de la

nécrose

• Idéal– TDM + IRM

• TDM: os• IRM: parties molles

Technique


• Déroulement de l’examen– Désinfection de la peau – Anesthésie locale à la

xylocaïne• Plans superficiels• Plans musculaires• Périoste +++

Technique


Technique


• Méthode d’utilisation du kit LAREDO

Technique


• Bactériologie:– Avant toute antibiothérapie.– Ne jamais fixer les prélèvements.– Les envoyer directement au laboratoire.– Hémocultures après ponction

• Anapath:– Fixer dans les 10 secondes: (liquide de Bouin ou

formol)– Carottes, caillots.

• Les hémocultures : – plus positives juste après une biopsie, – l’instrumentation de la lésion favorisant la

bactériémie.

Technique


PONCTION BIOPSIE DISCO-VERTEBRALE LOMBAIRE

*Abord postéro-latéral extra dural. *Anesthésie cutanée et sous cutanée. *Anesthésie périostée.

Sous scopie


• Patient en procubitus• Le point d’entrée à la peau

– 10 mm au-dessus du bord supérieur

– 10 mm en dehors du bord externe du pédicule.


Sous scopie / voie transpédiculaire

• La progression dans le pédicule du trocart :– poursuivie de face,– selon un trajet légèrement oblique

en bas, en avant et en dedans, jusqu’à ce que le trocart parvienne en projection du coin inféro-interne du pédicule, toujours sous contrôle scopique de face



• positionnement du trocart vérifié de profil

• L’extrémité du trocart doit être

à la jonction corporéo pédiculaire



• sa progression intracorporéale peut alors être contrôlée de profil




Sous scanner

PONCTION BIOPSIE DISCO-VERTEBRALE DORSALE

Sous scopie

PONCTION BIOPSIE DISCO-VERTEBRALE DORSALE

Sous Scanner

• Garder en observation quelques heures.• Hémocultures.


Suites

-Actuellement doivent être inférieures à 1 %.

-Accident aux anesthésiques.-Douleur radiculaire.-Saignement.-Plaie artérielle.-Pneumothorax.-Infections

Complications


• La rentabilité dépend de: - la nature du germe. - et de l’instauration préalable d’antibiothérapie.

• Tuberculose 70-90%• Pyogènes 40-50% ( 70% en l’absence d’antibiothérapie)


Résultats

VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES


• consiste à injecter, par voie percutanée, du ciment acrylique dans l’os pathologique.

• effet antalgique et stabilisateur


• Matériau du et résistant stabilisation vertébrale

• Consolide les micro fractures• Destruction des terminaisons nerveuses de l’os

normal effet antalgique

– Hémangiomes vertébraux– Tassements

ostéoporotiques– Lésions tumorales

ostéolytiques primitives ou secondaires et les hémopathies


Indications

• Les clichés standard face et profil – mesurer l’importance du

tassement– l’atteinte de l’arc postérieur– modification des courbures

physiologiques• L’IRM

– atteinte du corps vertébral– atteinte du mur postérieur– atteinte éventuelle de l’arc

postérieur• Le scanner

– rechercher une lyse corticale• Bilan pré AG


Bilan avant le geste

• Souvent sous contrôle scopique au moyen d’une table numérisée munie d’un arceau.

• Le guidage scanographique :– rachis cervical et

thoracique supérieur– Lésion focale– Nécessitant contrôle

scopique


Guidage radiologique

• Le principe consiste à injecter un ciment en phase de polymérisation.

• Aiguilles biseautées 11 G– 10 cm au rachis dorsal– 15 cm au rachis

• Marteau• Pince universelle


Matériel de cimentoplastie

• Neuroleptanalgésie • Voie extra pédiculaire ou

transpédiculaire. • La voie transpédiculaire :préférable

– Pas de risque de complication, • Pleural: étage dorsal• Hématome du psoas: étage lombaire• en cas de fuite de ciment le long du

trajet de l’aiguille.


Technique

• Voie postéro latérale– lyse pédiculaire– Matériel d’ostéosynthèse– 1 travers de main / ligne des

épineuses– Suivre en scopie F/P


Technique

• mélange – poudre de méthylmétacrylate– solvant méthylmétacrylate liquide – poudre de tungstène ou de tantale de manière à opacifier

le ciment. • La durée de la prise du ciment

– ne dépasse pas quelques minutes à 18° – se réduit notablement à une température ambiante de

24°. • Le volume injecté dans une vertèbre est de 2 à 8 ml


Préparation du ciment

• Abord de face– voie uni ou bi pédiculaire, – seringues Luerlock de 2 à 3 ml– Contrôle scopique de profil


Injection du ciment


• Aiguille: tiers antérieur du corps vertébral

• sous contrôle scopique de profil

• Le remplissage est stoppé dès que le produit arrive au niveau du mur vertébral postérieur

Injection du ciment

• Clichés de face et de profil

• Scanner


Contrôle radiologique

• Voie transpédiculaire– Lésion corticale interne du

pédicule– Contrôle scopique rigoureux

de face– Adaptation de la taille de

l’aiguille


Incidents techniques

• Voie postéro latérale– Risque plus marqué de fuite

dans les parties molles

• Fuite de ciment dans le système vasculaire– ciment est trop liquide– pointe du trocart est située au

contact d’une veine. – lésion très vascularisée.– Asymptomatique

• Arrêt avant passage VCI• Modifier la position de l’aiguille

– Sinon risque d’embolie pulmonaire



• Fuite intra-canalaire de ciment– Risque principal– Risque faible < 1 %– Favorisée par rupture corticale

• Mur postérieur• pédicule• Arc postérieur



• Fuite intra-canalaire de ciment• impose

– Optimisation des conditions de l’injection

• Ciment fortement radio opaque• Salle de radiologie

interventionnelle• Injection sous AG et apnée• Viscosité élevée

– Laminectomie en urgence



• Fuite foraminale de ciment– Remplissage d’une veine foraminale– Risque de compression radiculaire– Radiculalgie

• Sous éstimées

– Infiltration foraminale / TDM– laminectomie



• Fuite dans les parties molles – Sans complications

particulières



• Fuite de ciment dans les disques intervertébraux : – communication directe

disco-vertébrale: fréquente

– reste sans conséquence.



• Exacerbation de la douleur• Complications infectieuses

– Exceptionnelle– Asepsie draconienne

• Déstabilisation rachidienne– Risque de tassement de la

vertèbre au dessous


Complications

• Trouble de la coagulation• Infection• Grossesse• Vertèbre plane• Compression de du cordon médullaire ou d’une

racine nerveuse• Maladie néoplasique épidurale


Contre indications

• Tassement de plus de 75% du corps vertébral• Destruction du mur postérieur (l’injection du ciment

doit être prudente, en utilisant un ciment dont la viscosité est plus élevée pour limiter les risques de diffusion non contrôlée)


Contre indications

• Angiome vertébral agressif • Vertébroplastie

– Embolisation in situ– Consolidation– Stabilisation du corps vertébral


Indications

Angiome vertébral agressif


Indications

Signes neurologiques de compression

Vertébroplastie + laminectomie

Sans signes neurologiques

Vertébroplastie

Radiothérapie– Effet antalgique dans 70 % des cas– Dans 2 à 6 semaines– Pas de consolidation vertébrale


Indications

vertébroplastie• Effet antalgique dans 72 H• consolidation vertébrale

Métastase vertébrale

• Pas de CI – Atteinte épidurale– Extension pédicule– Extension arc postérieur


Indications

Métastase vertébrale

• Pas de vertébroplastie – Pédicule isolé– Arc postérieur isolé

Métastases vertébrales


Indications

Signes neurologiques de compression

Vertébroplastie + laminectomie ou RT

Sans signes neurologiques

Vertébroplastie

• Tassements ostéoporotiques – Résistants au traitement médical– Effet antalgique excellent– Appui possible dans 48 H– TTT de fond de l’ostéoporose


Indications

CONCLUSION

• PBDV– Maitrise parfaite de la technique– Apport diagnostique– Voie therapeutique

• Vertebroplastie• Fragilisation vertebrale

Cas 1

• Femme 42 ans• Dorsalgies mixtes

TDM suffisante pour decider du TTT ?ouinon

• IRM rachidienne• Biopsie par voie costo transversaire• Surveillance• Radiotherapie

• CAT– Laminectomie– Vertebroplastie seule– Vertebroplastie et chirurgie

• S il y avait une extension epidurale CAT ?– Laminectomie– Vertebroplastie seule– Vertebroplastie et chirurgie

VertebroplastieTTT composante epiduralelaminectomie

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