questions d’éthique et de politique en recherche essais ... · evadne hammett, gestionnaire...

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Questionsd’éthique et de politique en rechercheinternationale :essais cliniquesdans les pays en voie dedéveloppement

Résumé

Bethesda, MarylandAvril 2001

La Commission consultative nationale de la bioéthique (NBAC) fut établie par décret-loi 12975,signé par le Président Clinton le 3 octobre, 1995. Les fonctions de la NBAC sont définies commesuivant :

a) la NBAC offrira conseil et recommandations au Conseil national pour les sciences et latechnologie et aux autres agences gouvernementales appropriées, sur les sujets suivants :

1) l’applicabilité des programmes gouvernementaux des départements, des agences, ou autres programmes gouvernementaux politiques, affectations, missions, directives, et réglementations, relatifs aux questions de bioéthique liées à la recherche sur la biologie et le comportement humain ; et

2) les applications, y compris les applications cliniques, de cette recherche.

b) la NBAC identifiera les principes généraux pour gérer la conduite éthique de la recherche, en citant des projets spécifiques uniquement comme illustration de ces principes.

c) la NBAC ne sera pas responsable de la revue et de l’approbation de projets spécifiques.

d) en addition de ses réponses aux demandes de conseil et de recommandations provenant duConseil national pour les sciences et la technologie, la NBAC pourra également accepter dessuggestions pour questions à placer en considération auprès du Congres et du public. La NBACpeut aussi identifier d’autres questions de bioéthique dans le but de fournir son opinion et sesrecommandations, sujet à l’approbation du Conseil national pour les sciences et la technologie.

National Bioethics Advisory Commission (Commission consultative nationale de la bioéthique)6705 Rockledge Drive, Suite 700, Bethesda, Maryland 20892-7979

Téléphone: 301-402-4242 • Fax: 301-480-6900 • site web : www.bioethics.gov

Photo en couverture, coin droit supérieur, courtoisie de James V. Lavery

ISBN 1-931022-23-2

National Bioethics Advisory Commission (Commission consultative nationale de la bioéthique)

Patricia BacklarProfesseur agrégé de recherche de bioéthiqueDépartement de PhilosophieUniversité de Portland State Directeur assistant Centre d’éthique dans la santéUniversité de science de la santé de l’Oregon Portland, Oregon

Arturo Brito, M.D.Professeur assistant de pédiatrie cliniqueEcole de médicine de l’Université de Miami Miami, Florida

Alexander Morgan Capron, LL.B.Henry W. Bruce professeur de droitProfesseur universitaire de droit et de médecineCodirecteur, Centre du Pacifique pour la politique

de santé et d’éthiqueUniversité de Californie du sudLos Angeles, Californie

Eric J. Cassell, M.D., M.A.C.P.Professeur clinicien de santé publiqueCollège médical Weill de l’université de Cornell New York, New York

R. Alta Charo, J.D.Professeur de droit et d’éthiques médicalesEcoles de droit et de médecineL’université du WisconsinMadison, Wisconsin

James F. Childress, Ph.D.Professeur de Kyle d’études religieusesProfesseur d’éducation médicaleDirecteur, Institut pour les éthiques pratiquesDépartement des études religieusesUniversité de VirginieCharlottesville, Virginia

David R. Cox, M.D., Ph.D.Directeur scientifique Sciences de Perlegen Santa Clara, Californie

Rhetaugh Graves Dumas, Ph.D., R.N.Vice recteur émérite, doyen émérite,

et Lucille Cole professeur de sciences infirmièresUniversité du MichiganAnn Arbor, Michigan

Laurie M. FlynnAgrégé confirmé pour la recherche et la politiqueDépartement de la psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent Université de Columbia New York, New York

Carol W. Greider, Ph.D.Professeur de biologie moléculaire et génétiqueDépartement de biologie moléculaire et génétiqueEcole de médecine de l’université de Johns Hopkins Baltimore, Maryland

Steven H. HoltzmanDirigeant en chef des activités Millennium Pharmaceuticals, Inc.Cambridge, Massachusetts

Bette O. KramerPrésident foundateurRichmond Bioethics ConsortiumRichmond, Virginia

Bernard Lo, M.D.DirecteurProgramme en éthiques médicalesProfesseur de médicineL’université de Californie, San FranciscoSan Francisco, California

Lawrence H. Miike, M.D., J.D.Kaneohe, Hawaii

Thomas H. Murray, Ph.D.PrésidentThe Hastings CenterGarrison, New York

William C. Oldaker, LL.B.Associé principalOldaker and Harris, L.L.P.Washington, D.C.Co-Foundateur et avocat généralNeuralStem Biopharmaceuticals Ltd.College Park, Maryland

Diane Scott-Jones, Ph.D.ProfesseurDépartement de Psychologie Collège de Boston Chestnut Hill, Massachusetts

Harold T. Shapiro, Ph.D., PrésidencePrésidentUniversité de Princeton Princeton, New Jersey

Personnel et experts conseils de laCommission consultative nationale pour la bioéthique

Directeur généralEric M. Meslin, Ph.D.

Personnel de recherche Douglas Berger, M.Litt., Analyste de Programme Glen Drew, M.S., J.D., Analyste principal de politique de

recherche Elisa Eiseman, Ph.D., Analyste principal de rechercheEllen Gadbois, Ph.D., Analyste principal de politiqueStu Kim, J.D., Analyste de programme (jusqu’octobre 2000)Kerry Jo Lee, Analyste de programmeAnne Drapkin Lyerly, M.D., Boursier Greenwall

(juin–août 2000)Ayodeji Marquis, Interne (jusque juillet 2000)Debra McCurry, M.S., Spécialiste de l’informationAlice K. Page, J.D., M.P.H., Gérant de projet /Analyste principal

de politiqueRobert S. Tanner, J.D., Analyste de recherche

(jusque février 2000)

Experts conseilsBurness Communications, Expert conseil sur les

communications Sara Davidson, M.A., EditeurLiza Dawson, Ph.D., Expert conseil pour la rechercheKathi E. Hanna, M.S., Ph.D., Expert conseil éditorial Tamara Lee, Concepteur graphique Ruth Macklin, Ph.D., Expert conseil principal

(jusque juillet 2000)

Personnel administratifNicole Baker, Technicienne administrativeJody Crank, Assistant auprès du directeur généralEvadne Hammett, Gestionnaire d’administration Margaret C. Quinlan, Chef de bureauSherrie Senior, Secrétaire

Résumé

Introduction

Durant les dernières années, la nature de plus en plus globalisée de la recherche sur la santé,

et en particulier sur la conduite des essais cliniquesimpliquant des participants humains,1 a souligné unnombre de questions d’éthique, spécialement pour lessituations où les chercheurs ou les parrains de cetterecherche d’un pays désirent conduire des recherchesdans un autre pays. Les études en question peuventsimplement être un moyen d’aider un pays hôte faireface à un problème de santé publique, ou elles peuventrefléter l’impression du parrain de la recherche qu’unelocation à l’étranger représente un site plus pratique,efficace ou présentant moins de problèmes pour laconduite d’un essai clinique particulier. Elles peuvent en outre représenter un effort joint en vue de faire face à une importante question de santé confrontée par lesdeux entités concernées.

Alors que la cadence et l’étendue de la recherchebiomédicale collaboratrice internationale ont augmentédurant les dix dernières années, des questions présentéesdepuis longtemps déjà sur l’éthique de la conception, laconduite, et le suivi des essais cliniques internationauxont refait surface. Certaines de ces questions ontcommencé à prendre une place centrale en raison de la préoccupation provoquée par la recherche conduitepar les scientifiques des nations plus prospères dans les nations moins favorisées étant plus lourdementchargées par la maladie, et pouvant quelquefois êtrejugée comme une charge imposée qui est éthiquementinappropriée sur le pays hôte, tout autant que ceuxparticipants aux essais de cette recherche. Le potentield’une telle exploitation est la cause d’une mobilisation

en vue d’assurer que toutes les protections sont en place pour toutes les personnes participantes aux essaiscliniques internationaux.

Tout comme les autres rapports de la Commissionconsultative nationale pour la bioéthique (NBAC),plusieurs questions et activités ont décidé laCommission à prendre une position sur le sujet.Premièrement, plusieurs membres du public ontsuggéré que le mandat de la NBCA d’examiner laprotection des droits et du bien-être des participantshumains dans la recherche, soit étendu à la rechercheinternationale conduite et parrainée par des intérêts desEtats-Unis. De ce fait, une dimension particulière de larecherche conduite internationalement a attiré unegrande attention, basée sur la préoccupation posée si,soit les règles et réglementations existantes etnormalement gouvernant la conduite des chercheursdes Etats-Unis, ou autres soumis aux réglementationsdes Etats-Unis, restent appropriées dans le contexte dela recherche internationale, ou soit si elles compliquentou frustrent d’une façon non-nécessaire des projets derecherche éthiquement solides et valides.

Une seconde circonstance –un changement de scènede la recherche internationale- est aussi pertinente.D’une façon de plus en plus fréquente, les scientifiquesdes pays en voie de développement sont plus engagéscomme collaborateurs dans la recherche, puisquebeaucoup des pays desquels ces chercheurs proviennentont développé leur capacité de contributions techniquesaux projets de recherche et à la revue éthiqueappropriée des protocoles de recherche. Bien que lasource des fonds pour une telle recherche collaboratricecontinuera vraisemblablement à provenir des pays

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Résumé

développés et plus riches, les collaborateurs des pays en voie de développement cherchent – d’une façonjustifiable- à devenir des partenaires plus complets etplus égaux dans les entreprises de recherche. Finalement,le climat courant de la recherche internationale reflèteégalement l’importance croissante des essais cliniquesconduits par les sociétés pharmaceutiques,biotechnologiques, et d’appareils médicaux. Quelquesobservateurs concluent que les forces du marché ontplacé une plus grande pression sur les sociétés privéespour les pousser à devenir plus efficaces dans laconduite de la recherche, ce qui peut –sans vigilance-compromettre la protection des participants auxrecherches. En dépit du fait que l’étendue, la véracité, et les forces de ces pressions sont largement débattues,il est cependant clair que de telles pressions peuventexister sans regard pour la source des fonds.

Portée de ce rapport

Ce rapport présente les questions éthiques élevéeslorsque la recherche qui est sujette à la réglementationdes Etats-Unis, est parrainée ou conduite dans des pays en voie de développement, où les compétencestechniques ou autres ressources essentielles sontrelativement restreintes. Dans ce contexte, l’attention de la Commission était ciblée sur la conduite des essaiscliniques relatifs aux adultes compétents, en particuliersles essais –tels que Phase III des études sur lesmédicaments- pouvant mener au développement detraitements efficaces nouveaux. Des questions éthiquescomplexes et importantes sont attendues être pluspressantes dans les essais cliniques que dans beaucoupd’autres investigations de recherches ; de ce fait, le pointcentral de ce rapport a été limité en conséquence. Bien que la plupart de la discussion contenue dans cerapport soit applicable aux autres types de recherche,les caractéristiques particulière des opérations derecherche autres que les essais cliniques méritentprobablement leur propre évaluation éthique.

Ce rapport se centre sur les exigences principalesd’étique autour de la conduite des essais cliniquesconduits par les intérêts des Etats-Unis à l’étranger, et en particulier le besoin que de tels essais soientdirectement pertinents aux besoins de santé du payshôte. D’autres sujets majeurs approchés comprennent

les questions éthiques entourant le choix de laconception de la recherche, spécialement dans lessituations où un contrôle du placebo est proposélorsqu’un traitement efficace est connu exister ; lesquestions s’élevant dans le procédé d’un accord informéparmi les cultures dont les normes de comportementdiffèrent de celles des Etats-Unis ; quels bénéficesdevraient être fournis aux participants de la recherche et par qui, après la conclusion de leur participation auxessais ; et quels bénéfices, le cas échéant, devraient êtredisponibles aux autres dans la communauté ou le payshôte. Finalement, il propose des recommandationsrelatives aux besoins, pour pays développés, d’assisterles pays en voie de développement à bâtir leur capacitéde devenir des partenaires complets dans la rechercheinternationale. Jusque l’atteinte de ce but cependant, les recommandations sont faites sur la façon dont lesEtats-Unis doivent procéder dans les situations où lessystèmes de protection des participants humainséquivalents à ceux offerts aux Etats-Unis n’ont pasencore été établis.

Exigences essentielles pour la conduiteéthique des essais cliniquesBeaucoup des questions d’éthique concernant letraitement des participants humains dans la rechercheinternationale sont les mêmes que celles élevées enconjonction avec la recherche conduite aux Etats-Unis.2

Elles comprennent, parmi d’autres, choisir le sujet de larecherche et la conception appropriée ; assurer unerevue scientifique et éthique préalable du protocoleproposé ; sélectionner les participants équitablement ;obtenir un consentement volontaire informé ; fournir le traitement approprié aux participants pendant etaprès l’essai. Ces questions sont consistantes avec lesprincipes dûment avalisés dans beaucoup de documentsd’éthique de recherche internationaux.

La NBAC NBAC considère que deux types d’exigences

d’éthiques –de fond et procédurale- doivent êtreprudemment considérés et distingués lorsqu’unerecherche humaine est conduite, sans regard pour lalocation. Les principes énoncés dans le rapport Belmont :Ethical Principles and Guidelines for the Protection of

National Bioethics Advisory Commission

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Human Subjects of Research (Principes d’éthique et lignesde conduites pour la protection des sujets humains dela recherche) sert comme fondation pour les exigencesd’éthique substantives incorporées dans le système deprotection des participants humains aux Etats-Unis. Le rapport Belmont fait valoir trois principes d’éthiquede base, fournissant une structure analytique pour lacompréhension de beaucoup de questions d’éthiquess’élevant de la recherche comprenant des participantshumains : le respect envers les personnes, labienfaisance, et la justice. La NBAC considère que pour être éthiquement solide, la recherche conduite avecles êtres humains doit, au minimum, être consistanteavec les principes d’éthique soulignés dans le RapportBelmont. En addition de cela, la recherche éthiquementsolide doit satisfaire un certain nombre d’exigencesprocédurales, y compris une revue éthique préalable par un organisme qui est compétent pour évaluer laconformité avec ces principes d’éthique de fond. Lesréglementations de recherche des Etats-Unis font aussivaloir des règles plus spécifiques en vue de guider lescomités de revue d’éthique3 (et les chercheurs) dans leurtravail. La NBAC considère que dans la conduited’essais cliniques à l’étranger, les chercheurs et lesparrains des Etats-Unis, doivent se conformer à cesexigences d’éthique de fonds pour la protection desparticipants humains de la recherche.

La recommandation 1.1 énonce les protectionsdevant être fournies pour les participants dans les essaiscliniques parrainés par le gouvernement des Etats-Unis,qu’ils soient conduits à l’intérieur du pays ou àl’étranger.4 Bien que les lois et des réglementationsexistantes des Etats-Unis imposent des limites surl’étendue sur laquelle la recherche hors fonds dugouvernement fédéral est sujette à la surveillance, laCommission considère que ces exigences doivents’étendre à tous les essais cliniques, sans regard pour leparrainage ou le dirigeant de ces essais.

Recommandation 1.1 : le gouvernement des Etats-Unis ne doit pas parrainer ou conduire des essais cliniques qui ne fournissent pas, auminimum, les protections éthiques suivantes :

a) revue de recherche préalable par un comité(s)de revue d’étique ;

b) minimisation du risque envers les participantsde la recherche ;

c) risques de danger raisonnables en relationavec les bénéfices potentiels ;

d) soins adéquats et compensation auxparticipants pour préjudices directementreçus durant la recherche ;

e) consentement individuel informé de tous lesadultes compétents participants dans larecherche ;

f) regard égal pour tous les participants ; et

g) distribution équitable des charges indirecteset des bénéfices de la recherche.

Recommandation 1.2 : La Food and DrugAdministration (FDA) ne doit pas accepter desdonnées obtenues d’essais cliniques nefournissant pas les protections d’étiquessubstantives énoncées sous Recommandation 1.1.

Faculté de réponse aux besoins desanté de la population

Parrainer ou conduire de la recherche dans les pays envoie de développement pose fréquemment des problèmesspéciaux s’élevant des effets combinés d’histoires, decultures, de politiques, de systèmes juridiques, et desituations économiques distincts. De plus, dans les pays où la misère extrême afflige tant de personnes, les services de santé primaires sont généralementinadéquats, rendant une majorité de la populationincapable de gagner accès aux produits et aux servicesles plus élémentaires de santé. Comme résultat de cesconditions difficiles, les habitants de ces pays sont leplus souvent vulnérables en situations (telles qu’essaiscliniques) dans lesquelles une promesse d’une santémeilleure semble être à leur portée.

Soit provenant du parrain de la recherche soit dugouvernement des Etats-Unis ou d’une organisation du secteur privé, une justification quelconque estnécessaire pour conduire une recherche à l’étranger,autre qu’un ensemble d’exigences réglementaires ouéthiques restreignant et difficile. De plus, lorsque lesEtats-Unis (ou tout autre pays développé) proposent de

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Résumé

parrainer ou de conduire une recherche dans un autrepays lorsque la même recherche ne pouvait pas êtreconduite éthiquement dans le pays parrain, lesquestions d’éthique deviennent plus profondes et larecherche nécessite de ce fait même une justificationplus rigoureuse.

Pour satisfaire au principe de bienfaisance, lesrisques présents dans toute recherche avec des êtreshumains doivent être raisonnables en relations avec les bénéfices potentiels. Simplement, le point centre de toute évaluation de risque est le préjudice potentielaux participants eux-mêmes de la recherche (en termesde probabilité et de magnitude), bien que les risquesenvers les autres sont tout autant valables. Les bénéficespotentiels mesurés contre de tels risques peuventcomprendre ceux qui s’ajouteront à la connaissancehumaine, ainsi que ceux dont les vies seront amélioréesdans le présent et dans le futur en raison de larecherche. De plus, certains des bénéfices doiventbénéficier au groupe dont les participants de larecherche sont sélectionnés. La NBAC comprend que le principe de justice d’exiger qu’une population,spécialement une qui est vulnérable, ne doit pas être le centre de la recherche sauf si les bénéfices potentielsde la recherche seront dirigés vers ce groupe après la fin des essais. Par conséquent, dans le contexte de larecherche internationale –et particulièrement lorsque la population d’un pays en voie de développement estapprochée comme source de participants- l’éthique desEtats-Unis et internationale nécessite non seulement que les risques de cette recherche soient raisonnables en relation avec ses bénéfices potentiels, mais aussiqu’ils répondent aux besoins de santé de la populationétudiée. Ceci, car en accord avec les principes debienfaisance et de justice, uniquement la rechercherépondant à ces besoins peut offrir des bénéficesapplicables à cette population.

Recommandation 1.3 : les essais cliniques conduitsdans les pays en voie de développement doiventêtre limités aux études répondant aux besoins desanté du pays hôte.

Choisir une conception de recherche etapplicabilité de la santé intermédiaire

Faire une détermination sur la conception appropriéed’un essai clinique dépend de considérationscontextuelles variées, et ce qui peut sembler être uneconception éthique acceptable pour une situationpourrait être problématique dans une autre. Parexemple, il peut être considéré comme un manqued’éthique de conduire un essai clinique pour unecondition de santé dans un pays dans lequel cettecondition n’est probablement pas trouvée. Parcomparaison, le même essai peut être tout à faitapproprié s’il est conduit dans un environnement où lesrésultats pourraient être importants à la populationlocale. Une question plus difficile est si une conceptionde recherche qui ne pourrait pas être mise en placeéthiquement dans le pays parrain pourrait êtreéthiquement justifiable dans le pays hôte lorsque leproblème de santé en question est commun aux deuxpays.

Dans ce rapport, la NBAC est tout spécialementintéressée à la question suivante : Une conception derecherche qui ne pourrait pas être mise en place éthiquementdans le pays développé parrain, peut-elle être éthiquementjustifiable dans le pays dans lequel la recherche est conduite ?Dans tous les cas, il existe une nécessité éthique dechoisir une conception qui minimise le risque de créerun détriment aux participants humains dans les essaiscliniques, et aussi qui ne les exploitent pas. En raisondu fait que le choix d’une conception d’étude pourn’importe quel essai dépendra de ces aspects ainsi qued’autres facteurs, il serait inapproprié –et mêmepréjudiciable- de prescrire toute conception d’étudeparticulière comme éthique pour toutes les situations de recherche. Cependant, sous certaines conditionsspécifiées, une ou autre conception peut être considéréecomme préférable éthiquement.

Recommandation 2.1 : Les chercheurs doiventfournir une justification complète de laconception de la recherche à être suivie auprèsdu comité de revue d’éthique, y compris lesprocédures prévues pour minimiser les risquesprésentés aux participants.


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Offrir un traitement effectif établi comme témoin

Depuis la perspective de la protection desparticipants humains en recherche, l’une des questionsles plus critiques en conception d’essai clinique estrelative à l’utilisation et au traitement de groupestémoins, qui sont souvent un component essentiel dansla méthodologie utilisée afin de prévenir les opinionspréconçues. Bien que les placebos soient un témoinfréquemment utilisé pour les essais cliniques, il devientde plus en plus courant de comparer une interventionexpérimentale à un traitement existant effectif établi.Ces types d’études sont appelés études témoin actif (outémoin positif), qui sont souvent extrêmement utilesdans les cas dans lesquels il ne serait pas éthique dedonner un placebo aux participants sans poser desrisques inacceptables à leur santé ou leur bien-être.

Au sein du contexte de traitement actif en mêmetemps que les témoins, il est utile de considérer si, et s’il en est ainsi, sous quelles circonstances les chercheurset les parrains ont-ils une obligation de fournir untraitement effectif établi au groupe témoin même si cela n’est pas disponible dans le pays hôte. Ce rapportadopte la phrase un traitement effectif établi pour seréférer au traitement qui est établi (il a reçu uneacceptance étendue par la communauté médicale) eteffectif (il rencontre autant de succès qu’un autre dans le traitement de maladie or condition). Cela ne signifiepas que le traitement est couramment disponible dansce pays particulier.

Les investigateurs doivent expliquer prudemment, et les comités de revue d’éthique doivent examinersoigneusement la justification pour la sélection d’uneconception de recherche, y compris le niveau de soinfourni au groupe témoin. Si, dans un essai cliniqueproposé, un groupe témoin reçoit moins de soins qui ne seraient disponibles sous des circonstances idéales, la responsabilité de l’investigateur de justifier laconception devrait être plus lourde. De plus, lesreprésentants du pays hôte, y compris les scientifiques,les fonctionnaires et les personnes ayant la conditionsous étude, doivent avoir une voix forte durant ladétermination qu’un essai proposé est approprié.

Recommandation 2.2 : les chercheurs et lesparrains doivent créer des conceptions d’essaiscliniques qui fournissent aux membres d’unquelconque groupe témoin un traitement effectifétabli, qu’un tel traitement soit, ou non,disponible dans le pays hôte. Toute étude qui nefournie pas un traitement efficace établi doitinclure une justification pour l’utilisation d’uneconception alternative. Les comités de revued’éthique doivent évaluer la justification fournie,y compris les risques aux participants, etl’acceptabilité éthique générale de la conceptionde la recherche.

Engagement de la communauté dans laconception et la mise en place de la recherche

Durant les trois dernières décennies, les chercheursont de plus en plus engagé les communautésdélibérément dans la conception de la recherche. De plus, les participants en recherche, les porte-parolesur la santé, et autres membres des communautésdesquelles les participants sont recrutés, ont demandé et dans certains cas exigé, leur inclusion dans laconception des essais cliniques. Dans leur consultationavec la communauté, les chercheurs gagnent souvent un aperçu sur la question de la nécessité de la rechercheet des besoins de santé de la dite communauté. De plus,la consultation avec la communauté peut améliorer leprocédé de consentement informé et résoudre lesproblèmes provenant de ce procédé en raison del’utilisation de concepts difficiles et inconnus. De telles discussions peuvent fournir une connaissanceapprofondie sur la question de balance des bénéfices et des préjudices de l’étude, sont considérées commeacceptables, et si les procédures d’intervention et desuivi sont satisfaisantes. La consultation avec lacommunauté est particulièrement importante lorsque le chercheur ne partage pas la culture ou les coutumesde la population parmi laquelle les participants pour larecherche sont recrutés.

Recommandation 2.3 : les chercheurs et lesparrains doivent impliquer les représentants dela communauté des participants potentiels aucours de la conception et de la mise en place desprojets de recherche. Les chercheurs doivent

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Résumé

décrire la façon dont ils se proposent d’impliquerces participants dans leur protocole, et lescomités de revue d’éthique doivent analyserl’acceptabilité de ce procédé. Lorsque lesreprésentants d’une communauté ne seront pasimpliqués, le protocole présenté au comitéd’éthique justifiera la raison pour laquelle unetelle implication n’est pas possible ou mêmeapplicable.

Traitement des participants juste etrespectueux

Cette obligation d’obtenir un consentement volontaireinformé des participants humains avant qu’ils soientenrôlés dans la recherche est un aspect fondamental del’éthique de la recherche. Cet aspect fut la premièreexigence proclamée dans le Code de Nuremberg de1947, et il se trouve dans tous les codes nationaux etinternationaux publiés subséquemment, lesréglementations et les lignes de conduite, relatifs àl’éthique de la recherche y compris dans ceux debeaucoup de pays en voie de développement.

Cependant, la discussion se poursuit sur la valeur et l’importance d’approches procédurières particulièressur le consentement informé dans les autres pays. Desproblèmes d’interprétation et d’application à cetteexigence d’obtenir un consentement volontaire informé–et ses principes d’éthique sous-jacent- s’élèvent pourles chercheurs, les comités de revue d’éthique et autres.Dans certains pays, les méthodes utilisées dans lesétudes basées aux Etats-Unis pour l’identification degroupes d’étude appropriés, l’enrôlement d’individusdepuis ces groupes dans un protocole, et l’obtentiond’un consentement volontaire informé peut ne pasréussir en raison de standards culturels ou sociauxdifférents. Faire face à la question relative audéveloppement de méthodologies alternatives demandeune attention soigneuse des questions d’éthiqueimpliquées dans le recrutement des participants de la recherche et l’obtention de leur consentement,nécessaire en vue d’assurer la justice dans la conduite de la recherche et d’éviter le risque d’exploitation.

Recommandation 3.1 : la recherche ne doit pasdévier de la norme éthique de fond duconsentement volontaire informé. Les chercheursne doivent pas proposer, les parrains ne doiventpas soutenir, et les comités sur la revue d’éthiquene doivent pas approuver toute recherche quidévie de cette norme d’éthique de fond.

Divulgation des exigences

Les exigences de divulgation de base pour satisfaireaux provisions sur le consentement informé dans lesréglementations sur la recherche des Etats-Unis, sontciblées sur l’information dont un participant potentielnécessite en vue de décider s’il désire participer à cette étude ou non. L’obligation de divulgation del’information dans le cadre de la recherche ordinairementexcède celle de divulgation des contextes cliniques. En effet, l’étendue de la divulgation de l’informationmédicale envers les patients dans le cadre cliniquediffère parmi les cultures, et peut influencer lesjugements sur le degré et le genre d’information devant être divulgués dans le cadre de la recherche. Aux Etats-Unis, les obligations de divulgation del’information aux participants potentiels dans larecherche sont spécifiques et détaillées (45 CFR46.116). La Commission a décelé quelques évidencesque la divulgation relative au diagnostic et au risque, àla conception de la recherche et aux bénéfices possiblespost-essai, n’est pas toujours clairement présentée enessais cliniques conduits dans les pays en voie dedéveloppement, même si l’on considère que lesréglementations présentes des Etats-Unis comprennentces obligations. Par exemple, une obligation dedivulgation dans les réglementations des Etats-Unis estciblée sur les bénéfices potentiels : « une description detous les bénéfices au sujet ou à tout autre de ce qui peutraisonnablement être attendu de la recherche » (45 CFR46.116(a)(1)). Traditionnellement, une telle divulgationa été obligatoire pour assurer que les participantspotentiels comprennent qu’il existe une possibilité quel’intervention elle-même puisse leur être bénéfiquedurant leur enrôlement dans l’étude. Il n’existecependant aucune mention spécifique sur les bénéficespost-essai dans les réglementations courantes des Etats-Unis. La Commission considère que puisque cette


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information impacte la décision des participants departiciper à l’étude, les participants potentiels doiventêtre informés des bénéfices potentiels, s’ils existent,qu’ils peuvent recevoir après la fin de l’essai.

Recommandation 3.2 : les chercheurs doiventdévelopper des moyens culturellementappropriés pour divulguer l’informationnécessaire à l’adhérence des normes d’éthique de fond sur les consentements informés, etapporter une attention particulière à ladivulgation relative au diagnostique et au risque,la conception de la recherche ainsi que lesbénéfices post-essai. Les chercheurs doiventdécrire la procédure qu’ils prévoient utiliser pour la divulgation de cette information auxparticipants, dans leurs protocoles.

Recommandation 3.3 : les comités de revued’éthique doivent requérir que les chercheursincluent, comme faisant partie de leur procédé de consentement et dans les documents deconsentement, l’information sur les bénéfices,s’ils existent, qui seront disponibles auxparticipants de la recherche lorsque leurparticipation dans l'étude en question estterminée.

Assurer la compréhension

Dans certaines cultures, le système de croyances desparticipants potentiels de la recherche n’explique pas lasanté et la maladie en utilisant les concepts et les termesde la science et de la technologie médicale moderne.Cependant, en dépit de cette barrière possible à lacompréhension satisfaisante, s’ils sont disposés àprendre le temps et produire l’effort nécessaire danscette voie, les chercheurs sont souvent capables de créerdes mesures pour vaincre cette barrière. En dépit desdifficultés connues de l’administration de tests decompréhension, la NBAC soutient l’idée del’incorporation de tels tests dans les protocoles derecherche.

Recommandation 3.4 : les chercheurs doiventdévelopper des procédures pour assurer que lesparticipants potentiels possèdent une bonnecompréhension de l’information fournie dans leprocédé de consentement et doivent décrire cesprocédures dans leurs protocoles de recherche.

Recommandation 3.5 : les chercheurs doivententrer en consultation avec les représentants dela communauté en vue de développer des moyensinnovateurs et efficaces de communiquer toutel’information nécessaire dans une manièrecompréhensible par les participants potentiels.Lorsque les représentants de la communauté nesont pas impliqués dans ce processus, leprotocole présenté au comité de revue d’éthiquedoit justifier la raison pour laquelle une telleimplication est impossible ou valide.

Reconnaître le rôle des autres dans le procédéde consentement

Dans certaines cultures, les investigateurs doiventobtenir la permission du chef de la communauté ou duconseil du village avant d’approcher les participantspotentiels de la recherche. Cependant, il est crucial dedistinguer entre d’une part l'obtention de la permissiond’entrer dans une communauté dans le but de conduireune recherche, et d’autre part l'obtention duconsentement informé individuel. Dans leurs rapports,les experts-conseils ont tous notés que le rôle des chefsde communautés ou les Anciens font part intégrale duprocédé de recrutement de participants pour larecherche. Bien que ces rapports utilisent typiquementla terminologie de consentement pour se référer à lapermission de la communauté ou de l’autorisation duchef de la communauté envers les chercheurs afin queces derniers aient la possibilité d’approcher lesindividus, la NBAC utilisera ce terme pour se référer àla permission ou l’autorisation donnée par un individuétant recruté comme participant dans la recherche.

Le besoin d’obtenir la permission du chef de lacommunauté avant d’approcher les individus, nesignifie en aucun cas de compromettre la normed’éthique exigeant le consentement volontaire informéde l’individu pour participer à la recherche. Gagner lapermission d’un chef de communauté n’est pasdifférent, dans beaucoup de circonstances, de l’exigencecommune dans ce pays d’obtenir la permission d’undirecteur d’école avant d’enrôler les élèves dans unerecherche, ou encore d’un directeur de maison de santéavant d’approcher les résidents. Un problème d’éthiques’élève uniquement lorsque le chef de la communautéplace une certaine pression sur les membres de la

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Résumé

communauté afin de les forcer à participer, et de ce faitcompromettant le consentement volontaire de l’individu.Aux vues de la NBAC, si le système politique d’un pays ou la situation locale rend le consentementvolontaire de l’individu impossible et ce fait est connupréalablement, dans ce cas où les chercheurs des Etats-Unis ne peuvent pas adhérer à la norme d’éthique defond du consentement informé, il serait inappropriéqu’ils choisissent un tel cadre.

Recommandation 3.6 : dans les lieux où la cultureou la coutume nécessite qu’une permission soitobtenue du représentant de la communauté avantque les chercheurs puissent approcher lesparticipants potentiels dans la recherche, leschercheurs doivent être sensibles à ces exigenceslocales. Cependant, en aucun cas la permissiond’un représentant d’une communauté ou d’unconseil remplacera l’obligation d’obtenir unconsentement volontaire informé d’un individucompétent.

Recommandation 3.7 : les chercheurs doivents’efforcer d’assurer que les individus consententà participer dans la recherche sans coercition ouincitation excessive de la part des chefs ou desreprésentants des communautés.

Membres Familiaux

Il est de coutume dans certaines sociétés, bien quenon requis, que les autres membres de la famille d’unparticipant potentiel dans la recherche soient impliquésdans le processus de consentement informé. Parexemple, dans les cultures dans lesquelles les hommesparlent pour leurs filles adultes célibataires et les marisparlent pour leurs femmes, une femme peut ne pasavoir la possibilité de consentir à sa participation dansla recherche pour elle-même et par elle-même. Dans laplupart des cas, le besoin d’impliquer la famille n’estpas un substitut pour le consentement individuel, maisest plutôt considéré comme une étape supplémentairedans le procédé. Dans beaucoup de cas, les membres dela famille peuvent être approchés avant qu’un individusoit demandé de participer dans un projet de recherche.Cependant, rechercher la permission des membres de lafamille sans impliquer les participants potentiels de la

recherche se sépare clairement de la norme d’éthique duconsentement informé. D’un autre côté, les participantspotentiels peuvent aussi choisir d’impliquer les autres,tels que les membres de la famille, dans le procédé deconsentement. En effet, impliquer les membres de lafamille ou les membres de la communauté dans leprocédé de consentement informé ne diminue pas, etmême souligne, la capacité de l’individu à faire sespropres choix et de donner son consentement informé(ou son refus).

Il est souvent possible d’obtenir le consentementindividuel informé, qui peut nécessiter et en faitbénéficier de l’implication de la famille ou des membresde la communauté, tout en préservant les normesculturelles. Une telle implication s’étend de l’offre defeuilles d’information écrite pour les participantspotentiels afin qu’ils puissent les partager et les discuteravec les membres de leurs familles, aux réunionscommunautaires durant lesquelles l’information estprésentée sur la recherche, et un consensuscommunautaire est obtenu. Lorsque le participantpotentiel désire impliquer les membres de la familledans la discussion de consentement, le chercheur doitprendre les mesures appropriées pour tenir compte dece besoin.

Recommandation 3.8 : lorsqu’un participantpotentiel d’une recherche désire impliquer lesmembres de la famille dans le procédé deconsentement, le chercheur doit prendre lesmesures appropriées pour tenir compte de cebesoin. Cependant, en aucun cas la permissiondes membres de la famille remplacera lanécessité du consentement volontaire informéd’un individu compétent.

Consentement des femmes

Une obligation stricte que le mari doit tout d’abordaccorder sa permission avant que les chercheurspuissent enrôler sa femme dans la recherche, traite lafemme comme subordonnée à son mari et commemoins qu’un individu tout à fait autonome. En réalité, ilpeut devenir impossible de conduire une recherche surdes problèmes de santé communs et sérieux quiaffectent uniquement les femmes sans impliquer le mari


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dans les procédures de consentement. Dans de tels cas,une conséquence vraisemblable serait le manque deconnaissances sur lesquelles les décisions de soins desanté seraient basées pour les femmes de ce pays. Leprospect de refuser un bénéfice substantiel pour toutesles femmes dans une culture ou un pays permet uneexception limitée de l’obligation que les chercheursutilisent les mêmes procédures dans le procédé deconsentement des femmes que pour les hommes, quipermettrait d’obtenir la permission d’un homme en plusdu consentement propre de la femme.

Recommandation 3.9 : les chercheurs doiventutiliser les mêmes procédures dans le procédé de consentement informé pour les femmes et les hommes. Cependant, les comités de revued’éthique peuvent accepter un procédé deconsentement dans lequel le consentementindividuel d’une femme de participer dans unerecherche est en supplément à la permission d’unhomme si toutes les conditions suivantes sontprésentes :

a) il serait impossible de conduire la recherchesans obtenir une telle permissionsupplémentaire ; et

b) ne pas conduire cette recherche pourraitdénier les bénéfices potentiels aux femmes dupays hôte ; et

c) des mesures pour le respect de l’autonomie deconsentement d’une femme de participer à larecherche sont tenues en compte dans la plusgrande mesure du possible.

En aucun cas une femme adulte compétente sera enrôlée dans une recherche seulement sousle consentement d’une autre personne ; sonconsentement individuel est toujours requis.

Minimiser le concept thérapeutique mal formé

Une barrière à la compréhension applicable, et auxaspects importants de toute recherche proposée, est cequi a été appelé le concept thérapeutique mal formé. Ce terme se réfère à l’impression que le but d’un essaiclinique est de bénéficier au patient individuel plutôt

que de rassembler des données dans le but decontribuer à la connaissance scientifique générale. Leconcept thérapeutique mal formé a été documenté dansune gamme large de pays développés et aussi de paysen voie de développement.

Il est important de distinguer la confusion quis’élève du concept thérapeutique mal formé depuis uneconsidération connexe. Dans le cadre de la recherche,les participants reçoivent souvent des soins cliniquesbénéfiques. Dans certains pays en voie dedéveloppement, le type et le niveau des soins cliniquesfournis aux participants de la recherche peuvent ne pasêtre disponibles aux individus à l’extérieur du contextede la recherche. Il n’est pas faux de croire que lesparticipants recevront probablement de bons soinscliniques durant la recherche. Il est cependant faux decroire que le but des essais cliniques est d’administrerun traitement plutôt que de conduire une recherche.Les chercheurs doivent rendre très clair aux participantsde la recherche, par le procédé de consentement initialet tout au cours de l’étude, quelles activités représententles éléments de la rechercher et quels éléments sont dessoins cliniques.

Recommandation 3.10 : les chercheurs travaillantdans les pays en voie de développement doiventindiquer dans leurs protocoles de recherche,comment ils minimiseront la possibilité que lesparticipants potentiels soient sous la fausseassomption que le but de la recherche etl’administration d’un traitement, plutôt que lacontribution aux connaissances scientifiques(voir également la Recommandation 3.2).

Mention des exigences procédurièresdans le procédé de consentement

Un nombre de questions peuvent s’élever durant leprocédé d’obtention du consentement informé, quidemandent une analyse approfondie avant dedéterminer quand il est nécessaire d’obtenir unconsentement par écrit et quand un consentement oralest permis ; lorsque, si jamais, il est approprié de retenirdes informations applicables et importantes desparticipants potentiels ; le besoin de certaines cultures

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Résumé

d’obtenir la permission d’un chef de la communauté ou d’un membre familial avant de rechercher leconsentement de l’individuel ; les normes de divulgationpour les participants de la recherche dans les culturesdans lesquelles le manque d’information de base sur lascience moderne ou le rejet des explications scientifiquessur la maladie en faveur de croyances non-scientifiquestraditionnelles.

En raison des variations culturelles qui peuvents’élever dans les essais cliniques internationaux, laCommission était tout spécialement intéressée auxproblèmes qui peuvent se développer lorsqu’on s’attendà ce que les chercheurs dans les pays en voie dedéveloppement adhèrent strictement aux impératifsprocéduriers et de fond des Etats-Unis pour leconsentement informé. La NBAC était particulièrementintéressée à explorer des moyens de traiter la situationqui se présente lorsque les différences culturelles entreles Etats-Unis et les autres pays, rendent difficile ouimpossible d’adhérer strictement aux réglementationsstipulant des procédures particulières pour obtenir unconsentement informé des participants individuels. Engénéral, il est important de distinguer les difficultésprocédurières de celles qui reflètent des différences defonds en normes d’éthique. Clairement, beaucoup plusde recherche est nécessaire sur ce sujet.

Recommandation 3.11 : les réglementations derecherche des Etats-Unis doivent être amendéespour permettre aux comités de revue d’éthiquede créer une exemption à l’exigence dedocuments de consentement par écrit signés, en accord avec les normes de la culture locale.Les comités de revue d’éthique doivent accorderces exemptions, uniquement si le protocole derecherche spécifie la façon dont les chercheurs et autres personnes peuvent vérifier que lesparticipants de la recherche ont donné leurconsentement volontaire informé.

Recommandation 3.12 : le Conseil national desanté ( National Institutes of Health), le Centrepour le contrôle et de la prévention de la maladie(CDC), et autres départements et agences desEtats-Unis doivent soutenir la recherche quicouvre spécifiquement le procédé duconsentement informé dans les situations

culturelles variées. De plus, les départements etles agences des Etats-Unis qui conduisent de larecherche internationale, doivent parrainer desséances de travail et des conférences durantlesquelles les chercheurs internationaux peuventpartager leurs connaissances sur le procédé duconsentement informé.

Accès aux bénéfices post-essai

Les discussions sur l’éthique de la recherche impliquantdes être humains se centrent habituellement sur desquestions relatives à la conception et l’approbation de la recherche, et comment les droits et la santé desindividus sont protégés lorsque ces derniers sontenrôlés dans des protocoles de recherche. La mêmechose est vraie des réglementations des Etats-Unis, qui mentionnent seulement marginalement ce qui seproduit après la conclusion d’un projet de recherche en exigeant que les participants de la recherche soientinformés à l’avance de la compensation, si applicable,offerte s’ils sont blessés durant la recherche. D’autresquestions sur ce qui se produit après la conclusion d’un essai sont ignorées par les lignes de conduite desEtats-Unis.

De ce fait, la question centrale dans le contexte de la recherche internationale comprend : Quels bénéfices(sous la forme d’une intervention médicale prouvée) doiventêtres offerts aux participants de la recherche, et par qui,après la fin de leur participation dans un essai, et quoi, siapplicable, doit être disponible aux autres dans lacommunauté ou le pays hôte ? Bien que ces questionssoient applicables en terme de l’évaluation éthique de larecherche –sans regard pour la location où la rechercheest conduite- elles sont posées avec une force spéciale,particulièrement vis à vis des maladies sérieuses quiaffectent un grand nombre de gens dans les pays envoie de développement. De ce fait, la question du genrede bénéfices, si applicables, que les parrains de larecherche doivent rendre disponibles aux participantsou aux autres dans le pays hôte à la conclusion del’essai clinique, est particulièrement significative pourceux qui vivent dans les pays en voie de développementdans lesquels ni le gouvernement ni la vaste majoritédes citoyens ont les moyens financiers d’obtenir


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l’intervention résultant de la recherche. Naturellement,ceci est spécialement important lorsqu’un médicamentest prouvé efficace durant l’essai clinique. Un aspectéthique valable qui distingue la plupart des pays en voiede développement des pays développés est le manqued’accès adéquat aux soins de santé par la grandemajorité de la population. Beaucoup de pays développésont depuis longtemps offerts un accès universel auxsoins de santé de base par l’intermédiaire d’un servicede santé national ou un système d’assurance d’une basegouvernementale. Cependant, dans le monde des paysen voie de développement, spécialement dans les pluspauvres pays de l’Afrique et de l’Asie, beaucoup moinsde service de soins de santé sont disponibles (s’ilsexistent), et dans les cas où ils sont disponibles, leuraccès en est limité sévèrement. L’accès aux soins desanté est une question importante en éthique derecherche, car une conception d’essai cliniqueéthiquement approprié requière une évaluation duniveau et de la nature des soins ou du traitementdisponible à l’extérieur du contexte de la recherche, tout autant que tout bénéfice de santé futur possibleprovenant de la recherche.

Reconnaissant qu’il est quelquefois difficile dedistinguer la recherche du traitement lorsque les soinsde santé intermédiaires sont inadéquats ou inexistants,il ne peut être dénier qu’il peut être difficile pour lesparticipants, dont la situation de santé peut être altéréepar leur participation dans l’essai clinique, de distinguerentre la participation dans la recherche et l’administrationde soin de santé clinique. En conséquence, si toutes lesinterventions par l’équipe de recherche s’arrêtent à la finde l’essai, les participants peuvent ressentir une perte etpenser que les chercheurs dans leur rôle clinique les ontabandonnés. Ce sens de perte peut prendre plusieursformes, la pire de celles-ci se produisant lorsque lesparticipants sont laissés dans une condition bien pire àla fin de l’essai qu’ils l’étaient avant le commencementde l’essai clinique. Etant dans une condition pire nesignifie pas qu’ils ont été blessés par la recherche. Cecipeut simplement signifier que leur condition médicale adétérioré car ils étaient dans ce qui a finalement été labranche la moins avantageuse du protocole. Une telleconclusion – particulièrement lorsque les participants

sont dans une condition pire qu’ils ne l’auraient été s’ilsavaient reçu le traitement standard ou s’ils avaient faitpartie de l’autre branche de l’essai- souligne le degréauquel un projet de recherche s’éloigne du sermentd’Hippocrate « tout d’abord, ne pas faire de mal », endépit des meilleures intentions et efforts de tous ceuxconcernés. Lorsque de tels résultats se produisent, lesefforts pour retourner les participants au moins en leurétat de pré-essai pourraient être regardés comme unetentative de renverser un résultat, qui autrement serait considéré comme contraire aux principes de non-malfaisance et de bienfaisance.

Ironiquement, les gens qui ont bénéficié d’uneintervention expérimentale peuvent aussi ressentir uneperte si l’intervention est discontinuée lorsque le projetse termine. On peut dire que ceci est un risque que leparticipant avait accepté lors de son enrôlement dansl’essai. Mais les participants qui sont malades lorsqu’ilsentrent dans le protocole de recherche, peuvent ne pascomplètement évaluer ce qu’ils ressentiront lorsqu’ilsdevront faire face à une détérioration de leur conditionmédicale (une fois l’essai terminé) après avoir toutd’abord ressenti une amélioration de leur condition,même si le résultat net est un retour au status quo ante.L’un des moyens de mitiger ou de réduire une telle perteexistentielle (l’expérience de la perte est perçue par leparticipant de la recherche) et de maintenir un niveauapproprié de confiance entre les participants potentielset l’entreprise de recherche, est de continuer à fourniraux participants de la recherche une interventiondémontrée avoir été efficace dans l’essai clinique, s’ils en ont encore besoin une fois l’essai terminé.

Recommandation 4.1 : les chercheurs et lesparrains des essais cliniques doivent produiredes efforts raisonnables et en toute bonne foie,avant l’initiation d’un essai, afin d’assurer à saconclusion, un accès continue pour tous lesparticipants ayant besoins d’interventionsexpérimentales lorsque ces dernières se sontprouvées efficaces pour les participants. Bien queles détails de ces arrangements dépendent d’unnombre de facteurs (y compris, mais non limitésaux résultats de l’essai), les protocoles derecherche doivent typiquement décrire la durée,l’étendue, et le financement d’un tel accès

continue. Lorsque aucun arrangement n’a éténégocié, les chercheurs doivent justifier cettesituation auprès du comité de revue d’éthique.

Fournir des bénéfices aux autres

Une fois qu’il est reconnu que les projets derecherche doivent quelquefois prévoir de fournir desbénéfices post-essai aux participants, une questions’élève sur la justice de la différenciation entre lesparticipants de l’essai passé et les autres nécessitant destraitements médicaux semblables dans la communautéhôte. La distinction entre les participants de la recherchepassée et ceux qui ne l’étaient pas, est-elle simplementarbitraire ? Appliquer un concept de justice concurrent,typiquement connu sous le nom de principe de justice–traiter les cas semblables d’une façon semblable, et traiterles cas différents d’une façon différente- à cette situationdemande une considération que si les membres de lafamille (ou les autres) qui souffrent de la même maladieque les participants doivent être traités comme « cassemblables » et recevoir un traitement efficace.Similairement, les revendications au traitementprovenant des gens qui étaient éligibles et disposés àparticiper à l’essai clinique, mais qui pour un nombrede raisons n’avaient pas été sélectionnés, comparablesaux revendications de ceux qui avaient été sélectionnés? Ou bien de tels cas sont-ils insuffisamment similairesparce que les participants ont pris le risque et ontsouffert les inconvénients de la recherche ?

Dans les vues de la NBAC, la distinction applicableentre les participants de la recherche et ceux des autresgroupes d’individus est que les participants de larecherche sont exposés aux risques et aux inconvénientsde l’étude. De plus, un rapport spécial existe entre lesparticipants et les chercheurs qui n’existe pas avec lesautres. Ceci représente les considérations d’éthique qui soutiennent l’argument d’offrir des interventionsefficaces aux participants de la recherche après laconclusion de l’essai.

Sous quel prétexte donc, peut-on justifier uneobligation éthique de rendre des interventions efficacesordinairement hors d’atteinte financièrement (ouimpossibles à administrer) disponibles aux membresd’une plus grande communauté ou un pays hôte ? Etantdonné que les iniquités globales en richesses et en

ressources sont si vastes, attendre des parrainsgouvernementaux ou industriels qu’ils redressent cetteiniquité globale est injuste et irréalisable, spécialementlorsque aucune obligation de telle sorte existe dansd’autres sphères des rapports internationaux.Typiquement, le but principal des essais clinique n’estpas de rechercher à redresser ces iniquités.

Recommandation 4.2 : les propositions derecherches soumises aux comités de revued’éthique doivent comprendre une explication dela façon sur laquelle les nouvelles interventionsprouvées efficaces basées sur la recherche,deviendront disponibles à quelques individus de la population ou à tous dans un pays hôte, au-delà des participants eux-mêmes. Lorsqueapplicable, les investigateurs doivent décriretoutes les négociations pré-recherche parmi lesparrains, les responsables des pays hôtes et lesparties appropriées autres désirant rendre cesinterventions disponibles. Dans les cas où lesinvestigateurs ne prévoient pas que desinterventions réussies deviendront disponibles àla population du pays hôte, ils doivent expliquerau comité(s) de revue d’éthique applicable laraison pour laquelle la recherche répond auxbesoins de santé du pays et présente un ratio derisque à bénéfice raisonnable.

Ces questions provoquent la question de savoir si lesparrains de la recherche doivent considérer la mise enplace d’arrangements, tels que des accords préalables(arrangements faits avant le commencement d’un essaiclinique qui présente la disponibilité post-essaid’interventions efficaces pour la communauté et/ou payshôte, après la conclusion de l’étude), qui permettraientque quelques-uns uns des fruits de la recherche soientdisponibles dans le pays hôte lorsque la recherche estterminée. De tels arrangements répondraient auxbesoins de santé du pays hôte. Les parties à ces accordscomprennent habituellement des combinaisons deproducteurs, parrains et utilisateurs potentiels desproduits de la recherche. Bien qu’un nombre limitéseulement d’accords préalables, formels (obligatoires endroit) ou informels, soient en place dans la recherchecollaboratrice d’aujourd’hui, il est utile de considérer lerôle que de tels accords joueront dans le futur.

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Résumé


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Recommandation 4.3 : dans la mesure du possible,avant le commencement de la recherche, desaccords doivent être négociés par les partiesapplicables pour rendre l’intervention efficace ouautres bénéfices de la recherche, disponible aupays hôte après la conclusion de l’étude.

Mécanismes pour assurer la protectiondes participants de la recherche dansles essais cliniques internationaux

Les deux approches principales utilisées pour assurer laprotection des participants humains aux essais cliniquesinternationaux sont 1) l’appui sur les processusd’assurance et revues par les Institutional Review Boards(IRB) pour ajouter et souligner les mesures locales oudéterminer qu’un pays hôte ou une institution d’unpays hôte possède en fait un système de protections quiest mis en place et qui est au moins équivalent à celuides Etats-Unis et 2) l’aide aux pays hôtes pour bâtir lacapacité de bâtir des essais cliniques indépendammentet de conduire leurs propres revues scientifiques etéthiques. De plus, une provision régulatrice permet desubstituer les procédures étrangères qui fournissent desprotections aux participants de la recherche qui sont «au moins équivalentes » à celles fournies dans la règlecommune. Une classification de la gamme et des limitesde ces mécanismes et de leur utilisation augmenteraientla confiance du public qu’un système valide deprotections est en place pour les participants dans lesessais cliniques conduits à l’étranger.

Négociation d’assurances de conformité

Les chercheurs ou les parrains et leurs collaborateursdes Etats-Unis rencontrent souvent des difficultés aveccertains des aspects procéduriers et administratifs desréglementations de recherche des Etats-Unis ou leurmise en place, et à l’occasion perçoivent lesréglementations des Etats-Unis comme excessivementrigides. Parmi les questions nombreuses entendues parla NBAC, celles relatives au procédé de négociationd’assurances en faisaient partie. Une assurance est undocument qu’une institution s’engage à conduire de larecherche éthiquement et en accord avec les

réglementations fédérales des Etats-Unis. Une assuranceapprouvée est préalablement indispensable à larecherche conduite ou parrainée par le gouvernementfédéral.

En décembre 2000, le U.S. Office of HumanResearch Protections (OHRP) a lancé une FederalWideAssurance (FWA)(Assurance fédérale large) et unprocessus d’inscription IRB. Le procédé pour le dépôtd’assurances institutionnelles avec OHRP pour protégerles participants humains de la recherche, a été simplifiéen remplaçant les Assurances de projet simples,multiples et coopératives par FWA, une pour larecherche domestique et une pour la rechercheinternationale. Chaque institution séparée légalementdoit obtenir sa propre FWA, et les assurancesapprouvées sous ce procédé couvriraient toutes lesrecherches humaines soutenues par les institutionsfédérales. Le système proposé élimine les documentsd’assurance à présent en place et les remplace par soit laFederalWide Domestic Assurance ou la FederalWideInternational Assurance (FederalWide domestique ouinternationale), couvrant toutes les recherches humainesaidées par le gouvernement fédéral.

La NBAC a été encouragée à prendre ces étapes pourréviser et simplifier le procédé courant d’assurance. Iln’est pas clair, au moment de cet écrit cependant, si leprocédé nouveau de la FWA éliminera les problèmesd’inconsistances qui existent parmi les agences tellesque le Département des services de santé et humains(DHHS), l’Agence pour le développement internationalet la Food and Drug Administration (FDA), ou lesdifficultés exprimées par les chercheurs qui sont familieravec le système d’assurance précédent. Par ailleurs, ildoit être noté que le procédé lui-même d’assurancen’offre pas de système infaillible de protections. Enraison du fait que des fautes ont été notées sur cesystème dans les institutions de recherche des Etats-Unis, une prudence doit être exercée de ne pas sereposer trop lourdement sur ce mécanisme simple pouroffrir des protections à l’étranger, spécialement lorsqu’iln’est pas clair que OHRP fournira une présence visibledans le pays hôte (au travers par exemple de visites desites). Cependant, il sera important d’évaluer le succèsde ces nouvelles initiatives.

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Résumé

Recommandation 5.1 : après une période te tempsappropriée, un organisme indépendant doitévaluer le nouveau procédé d’assurance étant misen place d’une façon compréhensive par le Officefor Human Research Protections (Bureau desprotections de recherche humaines).

Revue d’éthique

Il est à présent largement accepté que la rechercheimpliquant des participants humains doive êtreconduite seulement après qu’une revue d’éthiqueappropriée se soit produite. Lorsque la recherche estparrainée ou conduite en accord avec les réglementationsde recherche aux Etats-Unis (et dans les limites de cesréglementations), un IRB constitué et désigné d’unefaçon appropriée est habileté à faire cette évaluation.Cependant, les porte-parole des pays en voie dedéveloppement maintiennent que ceux qui vivent dansles pays dans lesquels la recherche est conduite setrouvent dans la meilleure position pour décider ce quiest approprié, plutôt que ceux pouvant ne pas êtrefamiliers avec les besoins locaux de santé et la culture.L’argument est que les comités qui sont familiers avecles chercheurs, les institutions, les participantspotentiels et autres facteurs associés à l’étude sont plusdisposés à fournir une revue plus soigneuse et pluscomplètement informée qu’un comité d’un autre groupequi se trouve géographiquement déplacé ou distant etque seulement les comités locaux peuvent exercer legenre de jugement balancé et raisonné requis pour larevue des protocoles de recherche. Le concept de revuelocal a été un point central du système des Etats-Unisdans la protection des participants humains. Cettequestion sur la norme devant être appliquée ou pas surla recherche parrainée ou conduite à l’étranger a été lecentre des délibérations de la Commission.

La NBAC a trouvé que la nécessité d’une revuelocale est occasionnellement testée et quelquefoisaffaiblie lorsque la recherche est conduite dans les paysen voie de développement. Dans certains cas, la revuepar un comité local crée un conflit d’intérêt potentiel–ou au moins un intérêt plus élevé à approuver larecherche- lorsque cela signifie que des fonds prisés derecherche seraient versés à une institution locale. Bienque plusieurs pays en voie de développement aient

institué des lignes de conduites nationales sur l’éthiquede la recherche, et dans certains pays, la revue d’éthiqueest devenue plus établie, beaucoup de difficultés et deproblèmes de revue locale demeurent, y compris lemanque d’expérience et d’expertise avec les principes etles procédés de revues d’éthique ; des conflits d’intérêtparmi les membres de comité ; le manque de ressourcespour maintenir les comités ; la durée du tempsd’obtention d’approbation ; et les problèmes relatifs àl’interprétation et la conformité aux réglementations des Etats-Unis.

Dans les vues de la NBAC, des efforts pourl’amélioration de la collaboration dans la recherchedoivent prendre en compte la capacité des comités derevue d’éthique dans les pays en voie de développementd’évaluer la recherche et le besoin des chercheurs et desparrains des Etats-Unis d’assurer que les projets derecherche, au minimum, soient conduits en accord avecles mêmes normes et mêmes exigences appliquées auxrecherches conduites aux Etats-Unis. Ceci a conduit laNBAC a conclure que lorsque des essais cliniquesimpliquent les Etats-Unis et des intérêts étrangers, cesprotocoles doivent être revus et approuvés par un IRBdes Etats-Unis et par un comité de revue d’éthique dansle pays hôte, sauf si le pays hôte ou l’institution du payshôte a déjà un système équivalent de protectionsd’éthique de fond en place.

D’une façon idéale, les systèmes équivalents (bienque pas nécessairement identiques) fournissant desprotections aux participants de la recherche dans lespays en voie de développement existeraient aux niveauxnationaux et institutionnels. Dans les pays dans lesquelsun système équivalent au système des Etats-Unis existeau niveau national, certaines institutions peuvent êtrecependant incapables de conduire la recherche enaccord avec ce système. Cependant, il est difficile deconcevoir des systèmes institutionnels déclaréséquivalents dans l’absence d’un système nationaléquivalent, bien que cela soit possible dans quelques casextrêmement rares. Lorsque des parrains multiplesparticipent à la recherche, possiblement de plusieurspays développés, déterminer quels comités de revued’éthique (et combien) sont requis pose des complexitéssupplémentaires. Des raisons légitimes possibles de


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questionner la capacité des pays hôtes à conduire unerevue d’éthique pouvant exister, la NBAC considèrequ’en ce qui concerne la recherche parrainée etconduite par les Etats-Unis, il sera nécessaire qu’uncomité de revue d’éthique du pays hôte et un IRB desEtats-Unis conduise une revue. Les provisionsrégulatrices de la FDA pour accepter des étudesétrangères n’étant pas conduites sous une application de drogue nouvelle de recherche ou une exemption de moyen nouveau ne mentionne pas si le système dupays étranger doit satisfaire les normes d’éthique.

Recommandation 5.2 : le gouvernement des Etats-Unis ne doit pas parrainer ou conduire des essais cliniques dans les pays en voie dedéveloppement, sauf si de tels essais ont reçuune approbation préalable d’un comité de revued’éthique dans le pays hôte et d’un Bureau derevue institutionnel des Etats-Unis. Cependant,si le système de protection des participantshumains du pays hôte ou d’une institutionparticulière d’un pays hôte, a été jugé par legouvernement des Etats-Unis atteindre toutes les protections d’éthique de fond soulignées sousla Recommandation 1l1, alors la revue par uncomité de revue d’éthique du pays hôteuniquement est suffisante.

Recommandation 5.3 : la FDA ne doit pas accepterde données pour essais cliniques conduits dansles pays en voie de développement, sauf si cesessais ont été approuvé par le comité de revued’éthique de ce pays hôte et d’un Bureau de revueinstitutionnel des Etats-Unis. Cependant, si lesystème de protection des participants humainsdu pays hôte ou d’une institution particulièred’un pays hôte a été jugé par le gouvernementdes Etats-Unis atteindre toutes les protectionsd’éthique de fond soulignées sous laRecommandation 1l1, alors la revue par uncomité de revue d’éthique du pays hôteuniquement est suffisante.

Le manque de ressources comme barrière à la revue d’éthique

Les comités de revue d’éthique des pays en voie dedéveloppement peuvent avoir des difficultés à respecterles réglementations des Etats-Unis parce qu’ils

manquent de fonds nécessaires pour compléter leursresponsabilités. Dans des rapports précédents, la NBACa reconnu qu’il existe des coûts relatifs à la protectiondes participants humains dans la recherche, et leschercheurs et les institutions ne doivent pas être placésdans une situation où ils doivent faire un choix entreconduire la recherche et protéger les participants. De ce fait, un moyen supplémentaire d’améliorer lesrecherches collaboratrices internationales est ce rendreles ressources nécessaires disponibles pour la conduitedes revues d’éthique.

Recommandation 5.4 : les agences fédérales etautres qui parrainent la recherche internationaledans les pays en voie de développement doiventfournir une aide financière pour les coûtsadministratifs et opérationnels de conformité dupays hôte avec des exigences pour la surveillancedes recherches impliquant les participantshumains.

Protections équivalentes

En dépit du fait que beaucoup de pays ontpromulgué des réglementations extensives ou ontofficiellement adopté les lignes de conduiteinternationales d’éthique invoquant de hautes normespour la recherche impliquant des participants humains,l’ancien Bureau pour la protection contre les risques dela recherche (OPRR) n’a jamais déterminé que les lignesde conduite ou les règles des autres pays – même despays comme l’Australie ou le Canada, ou l’éthique de larecherche est très parallèle (et dans des cas surpasse)celle des Etats-Unis- offre des protections égales à cellesoffertes par les réglementations des Etats-Unis. Si cesvariations ne peuvent être mitigées par des efforts joints,des difficultés peuvent s’élever dans la rechercheinternationale qui peuvent prévenir des rechercheséthiquement solides de progresser de l’avant.

En juin 2000, le OHRP est devenu l’agenceresponsable pour produire les déterminationsd’équivalence pour DHHS. Cependant, à la dateactuelle, OHRP n’a pas fourni de critère pourdéterminer ce qui constitue des protections équivalentesou produit de telles déterminations pour les lignes deconduites d’autres pays. Au lien d’avoir développé unprocédé pour faire des déterminations de protections

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Résumé

équivalentes, l’OPRR s’est reposé dans le passé sur sonprocédé usuel pour négocier des assurances avec lesinstitutions étrangères pour assurer une protectionadéquate des participants humains. En raison du faitque le nombre d’études parrainées par les Etats-Unis et entreprises en collaboration avec d’autres paysaugmente (y compris beaucoup d’études ayant desexigences procédurières différentes), il y a un besoind’améliorer l’efficacité de ces efforts par uneharmonisation et une compréhension plus grande, sans compromettre la protection des participants de la recherche. Un moyen doit être trouvé pour adhéreraux principes d’éthique de fond largement acceptés tout en évitant une imposition supplémentaire sur lesprocédures régulatrices qui sont propres aux Etats-Unis.

Recommandation 5.5 : le gouvernement des Etats-Unis doit identifier des critères procéduriers etun procédé pour déterminer si le système deprotection des participants humains d’un payshôte ou d’une institution particulière d’un payshôte, a atteint toutes les protections d’éthique defond énoncées sous Recommandation 1.1.

Bâtir la capacité de revue et de conduite desessais cliniques d’un pays hôte

Un aspect unique de la recherche collaboratriceinternationale est le degré auquel les payséconomiquement plus prospères peuvent améliorer etencourager une collaboration plus profonde en quittantla communauté ou le pays hôte dans une meilleuresituation comme résultat. Le genre de bénéfice quipourrait être réalisé comme résultat de la collaborationdépend des conditions de santé locales, de l’état dudéveloppement économique, et des capacitésscientifiques du pays hôte particulier. La provision desbénéfices post-essai aux participants ou autres sous laforme d’interventions efficaces est une option. Lavalidité de fournir un bénéfice autre qu’une interventiondépend de la nature du bénéfice et sur l’état dedéveloppement économique et technologique du payshôte. Dans la plupart des cas, offrir une assistance debâtir la capacité de recherche locale représente uneautre option viable. Ces deux options ne sontnaturellement pas exclusives. Mais la forme du bénéfice

importe peu, puisque le but ultime est de le fournirpour améliorer le bien être de la population du payshôte.

Les approches pour construire la capacité sontrelatives mais pas complètement liées sur la clarificationet l’amélioration des procédures courantes des Etats-Unis pour assurer la protection des participants de larecherche dans les essais cliniques internationaux. Leprogrès peut et doit se produire simultanément dans lesdeux secteurs. Construire la capacité de conduire de larecherche peut comprendre des activités prises par lesinvestigateurs ou les parrains durant un essai cliniquepour améliorer la possibilité des chercheurs du payshôte de conduire la recherche (par exemple la formationet l’éducation) ou de fournir une infrastructure derecherche (par exemple de l’équipement) pourpermettre aux études futures d’aller de l’avant.Construire la capacité de conduire des revues d’étudesscientifiques et d’éthique, d’un autre côté, estprincipalement une matière de fournir une formation etd’aider l’établissement de systèmes conçus pour la revuedes protocoles proposés et de maintenir des partenariatsmutuellement bénéfiques avec d’autres organismes derevue ayant plus d’expérience, y compris les IRB desEtats-Unis.

Pour améliorer les collaborations de recherche entreles nations en voie de développement et les nationsdéveloppées, il est important d’augmenter la capacitédes pays pauvres en ressources à devenir des partenairesencore plus significatifs dans la recherche collaboratriceinternationale. Rendre les ressources nécessairesdisponibles pour améliorer la capacité technique deconduite et de parrainer la recherche tout autant que lacapacité de mener des revues d’éthique préalables àbien, est un moyen d’aller de l’avant dans cet effort.

Recommandation 5.6 : où applicable, les parrainsdes Etats-Unis et les chercheurs doiventdévelopper et mettre des stratégies en place quiaide à bâtir la capacité locale pour la conception,la revue et la conduite d’essais cliniques dans lespays en voie de développement. Les projetsdoivent spécifier les plans pour l’inclusion oul’identification de fonds ou d’autres ressourcesnécessaires pour la construction d’une tellecapacité.


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Recommandation 5. 7 : où applicable, les parrainsdes Etats-Unis et les chercheurs doivent aider laconstruction de la capacité de comités de revued’éthique dans les pays en voie de développementpour bâtir une revue scientifique et éthique de larecherche collaboratrice internationale.

Conclusions

Les normes éthiques que la NBCA recommande pour la conduite de la recherche dans les autres pays sont des normes minimums. Les pays hôtes pourraienttrouver qu’il est appréciable d’adopter des protectionspour les participants humains de la recherche qui vontplus loin que les protections couramment fournies sousle système des Etats-Unis, si des normes supérieuresfavorisent les droits, la dignité et la sécurité desparticipants de la recherche tout autant que lacrédibilité des résultats de la recherche.

Les comportements éthiques et les engagements ne représentent pas des barrières à l’entreprise derecherche. En effet, le comportement éthique est nonseulement un ingrédient essentiel dans le maintient dusupport du public pour la recherche, mais il est aussiune part intégrale du procédé de planification, deconception, de mise en place et de surveillance de larecherche impliquant des êtres humains. Tout comme la bonne science requière une conception de rechercheappropriée, la considération de facteurs statistiques etun plan pour l’analyse des données, elle doit aussi êtrebasée sur des principes d’éthique solides. Seulementalors, la recherche peut être réussie dans son but d’êtreefficace et rentable, tout en contenant des protectionsappropriées pour les droits et le bien être desparticipants humains. Les chercheurs et les parrainsdoivent s’efforcer de conduire la recherche aux Etats-

Unis et à l’étranger d’une façon qui développe cesaspirations, même si, d’une façon regrettable, lesobstacles financiers, de logistique et de politiquepublique se trouvent souvent devant l’atteinteimmédiate de ce but.

Bien que les recommandations de ce rapport seciblent principalement sur les essais cliniques conduitspar les chercheurs ou les parrains des Etats-Unis chezles pays en voie de développement, il est important deconsidérer leur application dans d’autres secteurs de larecherche. Cependant, bien que beaucoup de questionsd’éthique qui s’élèvent des essais cliniques s’élèventégalement d’autres types de recherche, l’application,l’étendue et les implications des recommandations de laNBAC dans d’autres types d’études peuvent être trèsdifférentes. Similairement, beaucoup des autresquestions approchées dans ce rapport peuvents’appliquer également à la recherche conduite aux Etats-Unis.

Les relations, et à la limite le niveau de confianceétabli parmi les individus, les institutions, lescommunautés et les pays sont déterminés par desfacteurs complexes et souvent contradictoires, sociaux,culturels, politiques, économiques et historiques. Il estdonc essentiel que les parrains, les pays desquels ilsproviennent, et les chercheurs travaillent ensemble pouraméliorer ces collaborations en créant une atmosphèrebasée sur la confiance et le respect. Finalement, parceque l’attention continuera à être ciblée sur les questionsd’éthique et de politique qui proviennent de larecherche internationale en général et relative aux essaiscliniques en particulier, ce rapport fourni une autreoccasion de dialogue public continue sur la façon defournir une protection appropriée à tous les participantsde la recherche.

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Résumé

Notes1 Dans les rapports passés, la Commission a utilisé le terme sujethumain pour décrire un individu enrôlé en recherche. Ce terme estlargement utilisé et il est aussi trouvé dans la Politique fédéralepour la Protection des sujets humain (45 CFR 46). Pour beaucoupcependant, le terme sujet porte une image négative, impliquant une position diminuée de ceux qui sont enrôlés en recherche parrapport au chercheur. La NBAC reconnaît que simplement changerla terminologie ne peut atteindre le but désiré de la véritableparticipation par les individus qui se portent volontaires pour larecherche et la NBAC n’implique pas qu’un rôle véritablementparticipationniste est toujours le cas. Cependant, pour raisons desimplicité et d’un désir d’encourager un rôle plus égal pour lesvolontaires de la recherche, dans ce rapport le terme participantest adopté pour décrire ceux qui sont enrôlés dans la recherche.

2 Un rapport futur de la NBAC sur la surveillance de la rechercheconduite avec des participants humains aux Etats-Unis présenterales implications des résultats et des conclusions de ce rapport dansle contexte de la recherche domestique.

3 Aux Etats-Unis, les comités qui font les revues d’éthique des protocoles de recherche humaine sont appelés dans lesréglementations et les pratiques, Institutional Review Boards(IRBs). Dans les autres pays, des noms différents peuvent êtreutilisés, tels que comités de recherche d’éthique ou les comités de revue d’éthique. Dans ce rapport, les références et lesrecommandations qui sont spécifiques aux Etats-Unis ferontréférence à ces comités comme IRB. Les références et lesrecommandations qui se référent à de tels comités généralementsans regard pour leur location géographique seront référencéscomme comités de revue d’éthique.

4 Bien que ces protections s’appliquent généralement à toute larecherche impliquant plus qu’un risque minimum, il existe desexceptions dans certaines lignes de conduite pour l’exemption duconsentement informé dans la recherche impliquant un risqueminimal.

ISBN 1-931022-23-2

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