questionnaire santé et soins médicaux - irdes - institut de … · 2018. 7. 24. · 9 les dents...

Vu l’avis favorable du Conseil National de l’Information Statistique, cette enquête est reconnue d’intérêt général et de qualité statistique sans avoir de caractère obligatoire.

Label n° 2008X721AU du Conseil National de l’Information Statistique, valable pour l’année 2008.

En application de la loi n°51-711 du 7 juin 1951, les réponses à ce questionnaire sont protégées par le secret statistique et destinées à l’IRDES.

La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, s’applique aux réponses faites à la présente enquête.

Elle garantit aux personnes concernées un droit d’accès et de rectification pour les données les concernant. Ce droit peut être exercé auprès de ISL, 6 rue du 4 septembre 92130 Issy-les-Moulineaux.

Prénom : ...........................................................................................................

Date de naissance : |___|___| |___|___| |___|___|___|___|

Chaque personne du foyer doit remplir un questionnaire, il est très important qu’elle le remplisse elle-même. Si cela n’est pas possible (cas des enfants par exemple), une autre personne du foyer peut le faire pour elle.

Dans tous les cas, merci d’indiquer ci-dessous :

Prénom de la personne qui remplit ce questionnaire : ......................................................................

Date à laquelle vous remplissez ce questionnaire : .................. |___|___| |___|___| |___|___|___|___|

jour mois année

(réservé chiffr)

| _ |_ |

Vos réponses à ce questionnaire seront traitées de façon strictement anonyme.

Questionnaire santé et soins médicauxEnquête sur la Santé et la Protection Sociale 2008

|_8_| |___| |___| An Vag Enq

|___|___|___|___|___|___|___| |___|___| N° adresse N° individuel

...................................................................... |___|___|___|___| Prénom Année de naissance

(réservé enquêteur)

Les informations recueillies dans ce questionnaire contribuent à une meilleure connaissance de l’état de santé de la population et de son expérience du système de soins. Plus vous serez nombreux à participer, plus les résultats seront fiables. Toutefois, votre participation n’a pas de caractère obligatoire.

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1 Commentestvotreétatdesantégénéral?

1 Trèsbon

2 Bon

3 Moyen

4 Mauvais

5 Trèsmauvais

2 Souffrez-vous d’une maladie ou d’un problème desantéchronique?

1 Oui

2 Non

3 Jenesaispas

3 Etes-vouslimité(e)depuisaumoins6mois,àcaused’un problème de santé, dans les activités que lesgensfonthabituellement?

1 Oui,fortementlimité(e)

2 Oui,limité(e)

3 Non

4 Indiquez votrepoids: |___|___|___| kg

votretaille: |___| m |___|___| cm

(femmesenceintes,indiquezvotrepoidsavantgrossesse)

5 Portez-vous?

1 Deslunettesoudeslentilles

2 Uneprothèseauditive

3 Unecouronne,unbridge,unimplant

4 Undentierpartiel(ilvousrestedesdents)

5 Undentiercomplet(vousn’avezplusdedentàvous)

6 Unappareild’orthodontie

ouappareilderedressementdentaire

7 Aucunedespropositionsci-dessus

6 Avez-vousdéjàétéopéré(e)?

1 Oui

2 Non

Sioui,précisezlanaturedesinterventions:

...................................................................................

...................................................................................

7 Pouvez-vousnoter,entre0et10,votreétatdesanté?(0=entrèsmauvaisesanté,10=enexcellentesanté):

......................................................................................| _ |_ |

État de santé

8 Commentestvotreétatdesantébucco-dentaire(bouche,dents,gencives)?

1 Trèsbon

2 Bon

3 Moyen

4 Mauvais

5 Trèsmauvais

9 Hormis les dents de sagesse, combien avez-vousde dents absentes qui ne sont pas remplacées(paruneprothèsetypecouronne,bridge,appareildentaire…)?

1 Aucune

2 De1à4

3 De5à9

4 De10à14

5 15etplus

6 Toutes

7 Jenesaispas

10 Au cours des 12 derniers mois, avez-vous étégêné(e), dans votre vie quotidienne en raison del’étatdesantédevosdentsoudevotrebouche?(Ex : pour manger certains aliments durs, une pommeou un sandwich, pour sourire ou dans mes relationsprofessionnelles, personnelles, en raison de l’aspect demesdents)

1 Jamais

2 Detempsentempsouoccasionnellement

3 Souvent

11 Ces deux dernières années êtes-vous allé(e) chezledentiste:

1 Oui

Sioui,

1 Vousyêtesallé(e)seulement

quandvousaviezunproblème(douleurs,saignements…)?

2 Vousyêtesallé(e)aumoinsune

foispourunsimplecontrôle,sansavoirdeproblème.

2 Non

Sinon,

1 Vousn’yêtespasallé(e)carvous

n’avezpaseudeproblèmesdesantédentaire.

2 Vousn’yêtespasallé(e),malgré

desproblèmesdesantédentaire.

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12 Pouvez-vous voir clairement les caractèresd’imprimerie d’un journal SANS lunettesou lentilles de contact ou autre appareillagespécifique?

1 Oui,sansdifficulté Allezàlaquestion13

2 Non,j’aidesdifficultés

3 Non,jenepeuxpasdutout

Sinon, AVECdes lunettesou lentillesdecon-tact ou autre appareillage spécifique,pouvez-vous voir clairement les carac-tèresd’imprimeried’unjournal?

1 Oui,sansdifficulté

2 Non,j’aitoujoursdesdifficultés

3 Jen’aipasdelunettes,

nidelentillesdecontact,nid’appareillagespécifique

13 Pouvez-vous voir clairement le visage d’unepersonne qui se trouve à 4 mètres de vousSANS lunettes ou lentilles de contact ou autreappareillage spécifique?




Sinon, AVEC des lunettes ou lentilles decontactouautreappareillagespécifique,pouvez-vous voir clairement le visaged’unepersonnequisetrouveà4mètresdevous?



3 Jen’aipasdelunettes,

nidelentillesdecontact,nid’appareillagespécifique

14 Pouvez-vous entendre ce qui se dit dans uneconversation,SANSappareillageauditif?




Sinon, AVECunappareillageauditif,pouvez-vous entendre ce qui se dit dans uneconversation?



3 Jen’aipasd’appareillageauditif

15 Pouvez-vous monter et descendre les escaliers,sans difficulté, SANS appareillage ou l’aide dequelqu’un?




16 Pouvez-vous vous couper les ongles des orteils,sans difficulté, SANS appareillage ou l’aide dequelqu’un?




17 Pouvez-vous marcher 500 mètres, sans difficulté, SANSappareillageoul’aidedequelqu’un?




18 Vous arrive-t-il de ne pas vous souvenir à quelmomentdelajournéenoussommes?

1 Oui

2 Non

19 Avez-vous habituellement des difficultés pour fairevotretoilette?

1 Oui

2 Non

Sioui,

1 Jelafaisseul(e)

2 Jelafaisavecuneaide

20 Souffrez-vousfréquemmentdedouleurs?

1 Oui,trèsimportantes

2 Oui,importantes

3 Oui,peuimportantes

4 Non

21 Avezvousactuellementunedesaffectionssuivantes?

Sioui Etes-vous cochez traité(e) cettecase actuellement?

Otite............................................................... 1

Angine............................................................ 2

Sinusite.......................................................... 3

Rhinopharyngite............................................ 4

Bronchiteaiguë.............................................. 5

Grippeouétatgrippal.................................... 6

Page �

22 Aucoursdes12derniersmois,avez-vousrenoncéàvoirunmédecinouàdessoinsmédicauxdontvousaviezbesoin(dentiste,lunettes...)?

1 Oui

2 Non

Sioui,pourquoi?

1 Pourdesraisonsfinancières

2 Parcequec’étaittropcompliqué

3 Acausedudélaid’attente

4 Parcequejeredoutaisd’allervoir

unmédecinouundentiste

5 Parcequejepréféraisattendre

queleschosesaillentmieuxd’elles-mêmes

6 Pouruneautreraison

Précisez: ...................................................

23 Vous est-il arrivé dans les 12 derniers mois derencontrer des difficultés pour obtenir un rendez-vousavecunprofessionneldesanté?

1 Oui

2 Non

Sioui,était-ce?

1 Unmédecingénéraliste

2 Unmédecinspécialiste

3 Undentiste

4 Autre

Précisez: ...................................................

Si oui, quel(s) type(s) de difficultés ?...................................................................................................................................................................................................

24 Avez-vous déjà eu un test Hemoccult® (test derecherchedesangdanslesselles)?

1 Oui,ilyamoinsde2ans

2 Oui,ilyaplusde2ans

3 Non,jamais

4 Jenesaispas

25 Avez-vousdéjàeuunecoloscopie?



3 Non,jamais

Vous êtes une femme de 16 ans et plus, merci de répondre aux questions suivantes.Sinon, passez à la question 31 (ci-contre, page 5).

26 Avez-vousdéjàeuunfrottiscervico-utérin(appeléégalementfrottis)?


2 Oui,ilyaentre3et5ans


4 Non,jamais

Sioui,lemédecinquil’aréaliséétait:

1 Ungénéraliste

2 Ungynécologue

ouunobstétricien

3 Unautremédecinspécialiste

4 Unesage-femme

27 Avez-vousdéjàeuunemammograhie(radiographiedesseins)?


2 Oui,ilyaentre2et3ans


4 Non,jamais

Sioui,votremammographievousat-elleété:

1 proposéegratuitementdansle

cadredudépistageorganisé?(prisenchargeà100%)

2 prescriteparunmédecincarvous

aviezdessymptômesconcernantvosseins?

3 prescriteparunmédecinpour

simplesurveillance?

4 prescriteparunmédecinàvotre

demandeendehorsdetoutsymptôme?

28 Etes-vousménopausée?

1 Oui

2 Non

29 Prenez-vous un traitement hormonal pour laménopause?

1 Oui

2 Non

30 Souffrez-vousdepertesinvolontairesd’urines?

1 Oui,depuisplusd’1an

2 Oui,depuismoinsd’1an

3 Non

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31 Quelle(s)maladie(s)ouproblème(s)desantéavez-vousactuellement?

Sioui Avez-vous cochez ététraité(e) cettecase aucoursdes 12derniersmois?

1. Maladiesducœur,desartèresetdesveinesHypertensionartérielle.................................

01

Anginedepoitrine......................................... 02

Infarctusdumyocarde.................................. 03

Troublesdurythmecardiaque...................... 04

Accidentvasculairecérébral(attaques)avecousansséquelles...................................

05

Artéritedesmembresinférieurs(maladiedesartères).....................................

06

Varices............................................................ 07

Hémorroïdes.................................................. 08

Autres,précisez:.................................... 09

2. Cancer(s).Précisezlocalisationetannéedudiagnostic

1........................................ | _ | _ | _ | _ | 01

2....................................... | _ | _ | _ | _ | 02

3. MaladiesdespoumonsoudesbronchesBronchitechronique,emphysème,BPCO.....

01

Insuffisancerespiratoire................................ 02

Asthme........................................................... 03

Autres,précisez:.................................... 04

4. Maladiesnez/gorge/oreilleRhiniteallergique(rhumedesfoins)............

01

Autres,précisez:.................................... 02

Problèmed’audition,précisez:..............................................

03

5. MaladiesdesyeuxGlaucome.......................................................

01

Cataracte........................................................ 02

Strabisme....................................................... 03

Troublesdelavue(myopie,presbytie...),précisez:..............................................

04

Autres,précisez:.................................... 05

6. Maladiesdelaboucheetdesdents(déchausse-ment,caries,dentscassées,gencivesquisaignent,infection,etc.)Précisez:

...........................................................

...........................................................

01

7. ProblèmesdigestifsUlcèredel’estomacoududuodénum...........

01

Refluxœsophagien(refluxacide).................. 02

Douleursintestinaleschroniques,colite,diarrhéechronique........................................

03

Autres,précisez:.................................... 04

8. MaladiesdufoieCirrhosedufoie.............................................

01

Hépatiteschroniquesvirales......................... 02

Autres,précisez:.................................... 03

9. MaladiesconcernantlesosetlesarticulationsLombalgie(malderein),sciatique,lumbago

01

Arthrosedugenou......................................... 02

Arthrosedelahanche.................................... 03

Arthrose,autrelocalisationprécisez:..............................................

04

Scoliose.......................................................... 05

Ostéoporose................................................... 06

Polyarthriterhumatoïde................................ 07

Spondylarthriteankylosante......................... 08

Autres,précisez:.................................... 09

10. MaladiesouproblèmesgénitauxeturinairesInfectionsurinairesfréquentes.....................

01

Adénomedelaprostate................................. 02

Troublesdesrègles(cyclestrèsirréguliers,absencederègles)..........................................

03

Autres,précisez:................................... 04

11. MaladiesendocriniennesDiabète...........................................................

01

Affectiondelathyroïde(goitre,hyperouhypothyroïdie)...................

02

Tropdecholestéroloutriglycéridesdanslesang....................................................

03

Autres,précisez:................................... 04

12. MaladiesouproblèmespsychiquesDépression(dépressionnerveuse)................

01

Anxiété........................................................... 02

Troubleducomportementalimentaire......... 03

Autres,précisez:.................................... 04

13. MaladiesneurologiquesMigraine.........................................................

01

Épilepsie........................................................ 02

MaladiedeParkinson.................................... 03

Maladied’Alzheimer...................................... 04

Autres,précisez:.................................... 05

14. Maladiesdelapeau

Eczéma........................................................... 01

Psoriasis......................................................... 02

Autres,précisez:.................................... 03

15. Autresmaladies

Handicapmoteuracquis(amputation,séquelleaccident...).................

01

Infirmité,handicapdenaissance.................. 02

Autres,précisez:.................................... 03

32 Vous avez un ou plusieurs problèmes de santénefaisantpaspartiedecetteliste.Précisez:

............................................................................

............................................................................

33 Vousn’avezriencoché,pourquelleraison?

1 Jen’aiaucunemaladieouproblèmedesanté

2 Jerefusededéclarermesmaladiesouproblèmesdesanté

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34 Aucoursdeces4dernièressemaines,àquellefréquenceavez-vouséprouvélessentimentssuivants?*

Enpermanence

Trèssouvent

Souvent Quelquefois Rarement Jamais

-Vousêtes-voussenti(e)particulièrementnerveux(se)

1

2

3

4

5

6

-Vousêtes-voussenti(e)sidécouragé(e)queriennepouvaitvousremonterlemoral

1

2

3

4

5

6

-Vousêtes-voussenti(e)calmeetdétendu(e) 1

2

3

4

5

6

-Vousêtes-voussenti(e)tristeetabattu(e) 1

2

3

4

5

6

-Vousêtes-voussenti(e)heureux(se) 1

2

3

4

5

6

35 Au cours des dernières 24 heures, c’est-à-dire depuis hier à la même heure, avez-vous consommé desmédicaments?

Ne pas oublier les pilules et autres contraceptifs, les somnifères, les antidouleurs, les médicaments injectés (vaccins), les patchs (hormones, nicotine...), les crèmes et les pommades, etc.

1 Oui remplissezletableauci-dessous

2 Non

Nomduproduit(ycomprisdosage)

Formeetquantitécontenues

dansuneboîte

Pourquelproblèmedesantéavez-vouspris

cemédicament?

Quantitéconsomméedepuis

hieràlamêmeheure?

A-t-ilétéprescritpourvous-même,

c’est-à-direobtenuavecuneordonnance

àvotrenom?

Exemple : TILDIEM 300 mg, ASPRO 500mg, etc.

Exemple : boîte de 25 comprimés, flacon de 100 ml, boîte de 15 suppositoires, etc.

Exemple : hypertension, mal de tête, grippe, etc.

Exemple : 1 mesure, 3 comprimés 3 cuillères à café, etc.

Cochez la case correspon-dant à votre réponse :

Oui Non

1 2

1 2

1 2

1 2

1 2

1 2

1 2

1 2

1 2

1 2

1 2

1 2

1 2

1 2

1 2

1 2

*Extrait du manuel : Le questionnaire MOS SF-36 (Leplège, éditions Estem, 2001).

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36 Avez-vousdésignéunmédecintraitant?

1Oui

2Non

Sioui,est-ce...

1 Ungénéraliste

2 Unspécialiste

Précisezlaspécialité:....................................

37 Fumez-vousdefaçonhabituelle?

1Oui Sioui:

Combienfumez-vousparjour...........

decigarettes? ........................................| _ |_ |

depipes? ...............................................| _ |_ |

decigarillosoucigares? ......................| _ |_ |

Depuiscombiend’annéesfumez-vous? ......................................| _ |_ |

Fumez-voushabituellementàl’intérieurdevotrehabitation?

1Oui

2Non

Avez-vousdéjàessayéd’arrêterdefumer?

1Oui

2Non

Sioui:

Nombredetentativesd’arrêt:........... | _ |_ | Datedeladernièretentatived’arrêt:| _ |_ | | _ |_ | mo is année

2Non Sinon:

Avez-vousdéjàfumé?

1Oui

2Non

Sioui:

Pendant combiend’années:......... | _ |_ |

Datedel’arrêt:.. | _ |_ | | _ |_ | mo is année

38 Aucoursdes12derniersmois,avez-vousprisducannabis?

1 Oui

2 Non

Vous avez moins de 1� ans Allez directement à la question 56 (page 10).

Vous avez 1� ans ou plus Merci de répondre aux questions qui suivent.

Les 3 questions suivantes concernent votre consom-mation d’alcool des 12 derniers mois, et pas seulement des dernières semaines.

Alcool = toute boisson alcoolisée (vin, bière, whisky...)

Verres standard (10 grammes d’alcool) =

2,5 cl

de digestif

10 cl

de champagne

2,5 cl

de whisky

25 cl

de cidre ou bière

10 cl

de vin rouge / blanc

2,5 cl

de boisson anisée

autre apéritif

7 cl

39 Combiendefoisvousarrive-t-ildeconsommerdel’alcool?

1 Jamais passezàlaquestion42

2 1foisparmoisoumoins

3 2à4foisparmois

4 2à3foisparsemaine

5 4à6foisparsemaineouplus

6 Touslesjours

40 Combien de verres standard consommez-vous aucoursd’unejournéeordinaireoùvousbuvezdel’alcool(voirillustrationdu«verrestandard»ci-dessus)?

1 1ou2verres

2 3ou4verres

3 5ou6verres

4 7à9verres

5 10verresouplus

41 Combiendefoisvousarrive-t-ildeboire6verresstandardouplusaucoursd’unemêmeoccasion?

1 Jamais

2 Moinsd’1foisparmois

3 1foisparmois

4 1foisparsemaine

5 Chaquejouroupresque

42 Sivousneconsommezjamaisd’alcool,est-ce...(Nepasrépondresivousêtesconsommateur)

1 Acaused’uneconsommationantérieureexcessive?

2 Carvotreétatdesantéactuelnevouslepermetpas?

3 Pouruneautreraison?

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Les questions qui suivent, concernent votre sommeil.

43 Leplussouventensemaine,versquelleheure:

Eteignez-vouslalumière?Entre____h____et____h____

Vouslevez-vouslematin?Entre____h____et____h____

44 Leplussouventleweek-end,versquelleheure:

Eteignez-vouslalumière?Entre____h____et____h____

Vouslevez-vouslematin?Entre____h____et____h____

45 Voshorairesdecoucheretdeleversont-ilsliésàunrythmedécalé(3X8,travaildenuit...)?

1 Oui

2 Non

46 Aprèsunenuitdesommeilhabituelle,voussentez-vous?(uneseuleréponse)

1 Enformeetdispos

2 Bienreposé

3 Unpeufatigué

4 Trèsfatigué

47 Vousarrive-t-ildesomnoleroudevousendormirdanslessituationssuivantes?(sivousn’avezpasétérécemmentdansl’unedecessituations,pourrépondreàcesquestions,essayezd’imaginercommentcettesituationpourraitvousaffecter)

Nesomnolejamais

Faibleschancesdevousendormir

Chancesmoyennesdevousendormir

Forteschancesdevousendormir

-Assisentraindelire 1

2

3

4

-Entrainderegarderlatélévision 1

2

3

4

-Assis,inactif,dansunlieupublic(cinéma,théâtre,réunion)

1

2

3

4

-Commepassagerdansunevoiture(outransportencommun)roulantsansarrêtpendantuneheure

1

2

3

4

-Allongél’après-midilorsquelescirconstanceslepermettent

1

2

3

4

-Assisentraindeparleràquelqu’un 1

2

3

4

-Assisaucalmeaprèsundéjeunersansalcool 1

2

3

4

-Dansunevoitureimmobiliséequelquesminutesdansunencombrement

1

2

3

4

48 Vous arrive-t-il de ronfler au cours de la nuit ? (une seule réponse)

1 Non

2 Rarement

3 Souvent

4 Presquetouteslesnuits

5 Jenesaispas

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49 Vousa-t-onfaitremarquerqu’ilvousarrivaitd’arrêterderespirerpendantvotresommeil?

1 Oui

2 Non

50 Avez-vous...

Oui,aumoins3nuitsparsemaine

Oui,1ou2nuitsparsemaine

Oui,moinsd’1nuitparsemaine

Non

-Desdifficultésàvousendormir? 1

2

3

4

-Desréveilsnocturnesfréquents? 1

2

3

4

-Unréveiltropprécoce? 1

2

3

4

-Unsommeilnonrécupérateur? 1

2

3

4

-Unesensationdemanquedesommeil? 1

2

3

4

51 Depuiscombiendetempsvosproblèmesdesommeilont-ilscommencé?(uneseuleréponse)

1 Pasdeproblème

2 Moinsd’1mois

3 Entre1et3mois

4 Plusde3mois

52 Prenez-voushabituellementdesmédicamentspourdormir?

1 Oui

2 Non

Sioui,lesquels:................................................................................................................................................................................................................

53 Avez-vousdéjàconsultépourdesproblèmesdesommeil?

1 Oui

2 Non

54 Avez-vousdéjàeuunenregistrementdusommeilfaitàl’hôpitalouàvotredomicile?

1 Oui

2 Non

55 Unmédecinvousa-t-ildéjàditquevousaviezun«syndromed’apnéesdusommeil»?

1 Oui

2 Non

Médecin généraliste

Ne concerne pas : les médecins vus au cours d’une hospitalisation, en hôpital de jour, aux urgences d’une clinique ou d’un hôpital ou dans le cadre de la médecine du travail.

56 Aucoursdes12derniersmois,avez-vousvuaumoinsunefoisunmédecingénéralistepourvous-même?

1 Oui 2 Non Allez à la partie « Médecin spécialiste » (page 11).

57 Aucoursdeces12derniersmois,combiendefoisavez-vousvuungénéraliste?

| _ | _ | f o i s

58 Quand avez-vous vu un généraliste pour ladernièrefois?

| _ | _ | | _ | _ | _ | _ | moisannée

Les questions qui suivent concernent CETTE DERNIÈRE SÉANCE de généraliste.

59 Était-cevotremédecintraitant?

1 Oui

2 Non

Sinon, pourquoi?

1 Votremédecintraitant

(ousonremplaçant)étaitabsent

2 Vousétiezloindevotre

domicile(vacances,déplacement...)

3 C’étaiturgentetvotre

médecin(ousonremplaçant)n’étaitpasdisponible

4 Vousn’avezpasde

médecintraitant

5 Pouruneautreraison.

Précisez: ............................................

60 Cetteconsultationa-t-elleeulieu:

1 Àvotredomicile?

2 Danslecabinetdumédecin?

3 Àl’hôpitaloudansundispensaire?

4 Autre,précisez:.......................................................

61 Pourcetteconsultation(oucettevisite)avez-vousprisrendez-vous?

1

Oui

2

Non

Sioui: • Combiendetempss’estécoulé

entrelemomentoùvousavezprisrendez-vousetlaséance?(précisez heures ou jours). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

• Auriez-voussouhaité 1 Oui

obtenircerendez-vous 2 Non

plusrapidement? 3 Nsp

62 Pour quelle raison avez-vous vu le médecin ?Plusieurs réponses possibles

1 Pourunproblèmedesantédéjàsuivi Précisez:..................................................................

2 PourunproblèmedesantépourlequelvousconsultiezcemédecinpourlapremièrefoisPrécisez:.................................................................

3 Parcequevousétiezanxieux(se),stressé(e),

démoralisé(e),pourunproblèmepersonnelPrécisez:.................................................................

4 Parcequevoussouhaitiezvoirunspécialiste

5 Raisonadministrative(certificatmédical...)

6 Bilandepréventionouconseils

(diététique,bilanderoutine,départenvoyage,vaccination,contraception)

7 Autre,précisez:.......................................................

63 S’agissait-il,pourvous,d’unproblèmeurgent?

1Oui

2Non

64 Etait-cedanslecadred’unsuivirégulier?

1Oui

2Non

65 Lemédecinvousa-t-ildemandéderevenirlevoir?

1Oui

2Non

66 Lemédecinvousa-t-ilenvoyéauxurgences?

1 Oui

2 Non

67 Lemédecinvousa-t-ilenvoyévoirunspécialiste?

1

Oui

2

Non

Sioui,quelleestsaspécialité?

..........................................................

68 Lemédecinvousa-t-ilprescrit...

1 Desmédicaments?

2 Desexamensbiologiquesdusangoudesurines?

3 D’autresexamens(radiographie,échographie...)?

4 Unarrêtdetravail?

5 Aucuneprescription

6 Autre,précisez:.......................................................

MÉ

de

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st

e

69 Combien de temps le médecin a-t-il passé avecvous?

| _ | _ | minutes

70 Avez-vous eu le temps de discuter de votreproblèmedesantéaveclemédecin?

1 Oui,toutàfait

2 Oui,maisj’auraissouhaitéavoirplusdetemps

3 Jen’avaispasbesoindediscuter

4 Non

71 Avez-vous compris les explications de votremédecin?

1 Oui,toutàfait

2 Oui,enpartie

3 Non,jen’aipascompris

4 Jen’avaispasbesoind’explications

5 Ilnem’apasexpliqué

Médecin spécialiste

Ne concerne pas : les médecins spécialistes vus au cours d’une hospitalisation ou d’un passage aux urgences.

72 Aucoursdes12derniersmois,avez-vousvuaumoinsunefoisunmédecinspécialistepourvous-même?

1 Oui 2 Non Vous avez terminé ce questionnaire.

Sioui,dequel(s)spécialiste(s) Combiendefoiss’agissait-il? aucoursdesplusieurs réponses possibles 12derniersmois

Radiologue 01

|___|___|

Gynécologue 02

|___|___|

Ophtalmologue 03

|___|___|

Pédiatre 04

|___|___|

Dermatologue 05

|___|___|

Cardiologue 06

|___|___|

Rhumatologue 07

|___|___|

Psychiatre 08

|___|___|

ORL 09

|___|___|

Chirurgien 10

|___|___|

Gastro-entérologue 11

|___|___|

Pneumologue 12

|___|___|

Diabétologue,endocrinologue 13

|___|___|

Autre,précisez:

………………………………

14|___|___|

73 Quelleestlaspécialitédudernierspécialistequevousavezconsulté?

……………………………………………………………………………………

74 Quelleestladatedecettedernièreconsultation?

| _ | _ | | _ | _ | _ | _ | mois année

Les questions qui suivent concernent CETTE DERNIÈRE SÉANCE de spécialiste.

75 Cetteconsultationa-t-elleeulieu...

1 Danssoncabinet?

2 Dansuneclinique?

3 Al’hôpital?

4 Autre,précisez:.......................................................

76 Quivousaconseillécetteconsultation?

1 Personne,j’aiconsultédemoi-mêmemalgrél’avis

contrairedemonmédecintraitant

2 Personne,j’aiconsultédemoi-même

3 Monmédecintraitant

4 Unautremédecingénéraliste

5 Cemêmemédecinspécialiste

quim’aditderevenir

6 Unautremédecinspécialiste

7 Autre,précisez:.........................................................

77 Combiendetempss’estécouléentrelemomentoùvousavezprisrendez-vousetcetteconsultation?

| _ | _ |mois

OU | _ | _ |semaine(s)

OU | _ | _ |jour(s)

78 Auriez-vous souhaité obtenir cette consultationplusrapidement?

1 Oui

2 Non

�

79 Pour quelle(s) raison(s) avez-vous consulté cespécialiste?

Plusieurs réponses possibles

1 Pourunproblèmedesantédéjàsuivi Précisez:..................................................................

2 PourunproblèmedesantépourlequelvousconsultiezcemédecinpourlapremièrefoisPrécisez:.................................................................

3 Pourunbilandepréventionoudesconseils

(contraception,bilanderoutine...)

4 Pourunrenouvellementd’ordonnanced’un

problèmedesantédéjàconnu.Précisez:...................................................................

5 Autre.

Précisez:..................................................................

80 S’agissait-il,pourvous,d’unproblèmeurgent?

1Oui

2Non

81 Etait-cedanslecadred’unsuivirégulier?

1Oui

2Non

82 Aviez-vousdéjàconsultécespécialisteauparavant?

1 Oui

2 Non

83 Combiendetempslemédecina-t-ilpasséavecvous?

| _ | _ | minutes

84 Avez-vous eu le temps de discuter de votreproblèmedesantéaveclemédecin?

1 Oui,toutàfait

2 Oui,maisj’auraissouhaitéavoirplusdetemps

3 Jen’avaispasbesoindediscuter

4 Non

85 Avez-vous compris les explications de votremédecin?

1 Oui,toutàfait

2 Oui,enpartie

3 Non,jen’aipascompris

4 Jen’avaispasbesoind’explications

5 Ilnem’apasexpliqué

86 Lemédecinvousa-t-ildemandéderevenirlevoir?

1 Oui

2 Non

87 Le médecin vous a-t-il demandé de consultervotregénéraliste?

1 Oui

2 Non

88 Le médecin a-t-il pris contact avec votregénéraliste?

1 Oui,ilapriscontact

2 Non,iln’apaspriscontact

3 Jenesaispas

89 Le médecin vous a-t-il envoyé voir un autrespécialiste?

1

Oui

2

Non

Sioui,quelleestsaspécialité?

..........................................................

90 Combien avez-vous payé pour cetteconsultation?

| _ | _ | _ | e u r o s

91 Vousattendiez-vousàpayercettesomme?

1 Oui

2 Non,jepensaispayermoins

3 Non,jepensaispayerplus

92 A votre connaissance, ce médecin pratique-t-ildesdépassementsd’honoraires?

1 Oui

2 Non

3 Jenesaispas

Merci de votre participation.

questionnaire santé et soins médicaux - irdes - institut de … · 2018. 7. 24. · 9 les dents...

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