Questionnaire concernant l'interrogatoire conformémentà l'article 54, paragraphe 6 de la loi relative au séjour des étrangers

Vous êtes prié de remplir le questionnaire suivant en complément de votre demande de visa.

L'article 54, paragraphe 6, de la loi relative au séjour des étrangers stipule qu'un étranger est, en règle générale, expulsé d'Allemagne quand, dans un interrogatoire destiné à lever les doutes sur son entrée ou sur la poursuite de son séjour, il cache à la représentation allemande ou au service des étrangers qu'il a déjà effectué des séjours en Allemagne ou dans d'autres États, ou fournit des renseignements faux ou incomplets sur des questions importantes concer-nant ses relations avec des personnes ou des organisations soupçonnées de soutenir le terro-risme; l'expulsion qui en découle est seulement recevable si l'étranger a été expressément in-formé avant son interrogatoire du caractère juridique et sécuritaire de l'interrogatoire et des conséquences juridiques liées à des déclarations fausses ou incomplètes.

Remarque: ce formulaire est à remplir par tout demandeur et ne justifie aucun soupçon à l'égard de certains États ou de votre personne.

Veuillez répondre aux questions suivantes ou en confirmer le contenu:

1. Avez-vous déjà séjourné au cours de ces deux dernières années en République fédérale d'Allemagne ou dans d'autres États de l'Union européenne (sans compter le transit aé-roportuaire)? Si vrai, où, pendant combien de temps et dans quel but?

non vrai, prière de préciser

Avez-vous séjourné au cours de ces deux dernières années dans les régions ou États suivants (sans compter le transit aéroportuaire)?:

Afghanistan Albanie Azerbaïdjan Bahreïn BosnieIraq Iran Indonésie Yémen CachemireQatar Koweït Liban Oman PakistanPhilippines Arabie saou-

diteSomalie Soudan Syrie

Tchétchénie Ouzbékistan Émirats arabes unis

Veuillez indiquer si vous êtes concerné par les situations suivantes:

2. Je n'ai pas séjourné dans d'autres États (y compris en Allemagne) sous une autre iden-tité et / ou nationalité. vrai faux, prière de préciser

3. Je ne possède pas de documents d'identité établis sous une autre identité. vrai faux, prière de préciser

4. Je n'ai pas été et je ne suis pas membre d'une association armée. vrai faux, prière de préciser

5. Je n'ai jamais été inculpé ou condamné dans mon État d'origine ou dans un autre État pour appartenance à une association armée. vrai faux, prière de préciser

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6. Je n'ai jamais été dans un camp d'entraînement organine non étatique pour y suivre un entraînement militaire ou paramilitaire. Je n'ai jamais demandé à être enrôlé dans un tel camp d'entraînement et je n'y ai jamais été invité. vrai faux, prière de préciser

7. Je n'ai jamais planifié ou mené d'actions terroristes ou participé à la planification ou à la réalisation de telles actions. vrai faux, prière de préciser

En apposant votre signature, vous certifiez que vous avez été informé des conséquences juri-diques liées à des déclarations fausses ou incomplètes dans la procédure de visa.

Renseignement conformément à l’article 55 paragraphe 2 N°1 de la loi relative au séjour des étrangersL'article 55, paragraphe 1, en liaison avec l'article 55, paragraphe 2, numéro 1 de la loi sur le séjour des étrangers stipule qu'un étranger peut être expulsé d'Allemagne s'il a fourni, dans le cadre d'une demande de visa (y compris aux autorités d’un autre État appliquant la Conven-tion d’application de l’Accord de Schengen), des renseignements faux ou incomplets dans le but d'obtenir un titre de séjour.Le demandeur a l'obligation de fournir tous les renseignements en toute conscience. Toute dé-claration fausse ou incomplète faite intentionnellement peut entraîner le rejet de la demande de visa ou l'expulsion d'Allemagne du demandeur si un visa a déjà été délivré.En apposant sa signature, le demandeur certifie qu'il a été informé des conséquences juri-diques liées à des déclarations fausses ou incomplètes dans la procédure de visa.

Preuves justifiant le séjour en AllemagneJ’ai été informé qu’en cas d’une nouvelle demande de visa, il faudra prouver que le précédent visa qui m’a été délivré par l’Ambassade d’Allemagne avait comme destination principale la République fédérale d’Allemagne. En cas d’absence d’un cachet d’entrée sur le passeport, d’autre preuves justifiant le séjour en Allemagne me pourrant être demandées telles que notes d’hôtel, tickets de train, des photo.

Nécessité d’une assurance voyageJ’ai été informé de la nécessité de disposer d'une assurance-maladie en voyage adéquate pour mon premier séjour et lors de voyages ultérieurs sur le territoire des États membres. Cette as-surance voyage peut m’être demandée par la police frontières. La police frontières peut me re-fuser l’entrée, si je ne peux pas présenter les preuves d’avoir souscrit cette assurance.

_____________ ____________________________Lieu, date Signature

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