quels avantages y a-t-il à réduire la fréquence cardiaque en préservant les autres paramètres...

Quels avantages y a-t-il à réduire la fréquence cardiaque

En préservant les autres paramètres hémodynamiques ?

21ème Congrès du CNCFParis le 9 Octobre 2009

PIERRE DOS SANTOS

Bordeaux - France

LA FRÉQUENCE CARDIAQUE : FACTEUR DE RISQUE DE MORTALITÉ ?

Age (années)

Année

1000 1200 1400 1600 1800 2000 2200

140

120

100

80

60

40

20

0

Accroissement de l’espérance de viechez l’homme

Fréquence cardiaque (min-1)

Espérance de vie (années)

Baleine

Baleine

Eléphant

ChevalLion

Ane

GirafeTigre

ChienChat

Marmotte

Singe

Rat

HamsterSouris

1000

600

100

50

20

20 40 60 80

Homme

300

Battements cardiaque/ vie chez les mammifères

7,3 x 10 8

Battements cardiaque/ vie chez les mammifères

7,3 x 10 8

LA FRÉQUENCE CARDIAQUE : FACTEUR DE RISQUE DE MORTALITÉ ?

Mortalité totale chez les hommes français avec ou sans HTA

Pro

bab

ilit

é d

e s

urv

ie

0,7

0,75

0,8

0,85

0,9

0,95

1

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Suivi (années)Suivi (années)

P = 0,0001P = 0,0001

FC <60 60 FC 80 80 FC 100 FC>100

Benetos A. Influence of heart rate on mortality in a french population. Hypertension. 1999;33:44-52.Benetos A. Influence of heart rate on mortality in a french population. Hypertension. 1999;33:44-52.

« Dans la population française,

une fréquence cardiaque de

repos élevée représente un

facteur prédictif indépendant*

de mortalité non CV dans les 2

sexes et de mortalité CV chez

les hommes, indépendamment de

l’âge ou de la présence d’une

hypertension artérielle »

LA FRÉQUENCE CARDIAQUE : FACTEUR DE RISQUE DE MORTALITÉ CARDIOVASCULAIRE

Benetos A. Influence of heart rate on mortality in a french population.

Hypertension. 1999;33:44-52.

Benetos A. Influence of heart rate on mortality in a french population.

Hypertension. 1999;33:44-52.

LA FRÉQUENCE CARDIAQUE : FACTEUR DE RISQUE DE MORTALITÉ CHEZ LE PATIENT À RISQUE CV ?

24 913 patients24 913 patients avec une pathologie coronairepathologie coronaire suspectée ou documentée, entrant dans le programme de recherche CASS (Coronary Artery Surgery Study)

SuiviSuivi : 14,7 années en moyenne (9,0 – 16,1 années)

Critères évalués, en fonction de la FC de repos :Critères évalués, en fonction de la FC de repos : Mortalité totale Mortalité cardiovasculaire Réhospitalisations d’origine cardiovasculaire

Ajustement sur différentes covariables :Ajustement sur différentes covariables : âge, sexe, hypertension, diabète, tabac, nombre de coronaires atteintes, FE, niveau d’activité physique, traitements (diurétiques, bêtabloquants, hypolipémiants, antiagrégants plaquettaires)

LA FRÉQUENCE CARDIAQUE : FACTEUR DE RISQUE DE MORTALITÉ CHEZ LE PATIENT À RISQUE CV ?

Fréquence cardiaque 62 bpm 83 bpm

Sur

vie

cum

ulée

Mortalité totale

0 5 10 15 20

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1.0

Années de suivi

p<0,0001p<0,0001

Mortalité cardiovasculaire

0 5 10 15 20

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1.0

Sur

vie

cum

ulée

Années de suivi

p<0,0001p<0,0001

Diaz A. et al. Long-term prognostic value of resting heart rate in patients with suspected or proven coronary artery disease. Eur Heart J 2005; 26:967-974

RELATION FC - MORTALITÉ CARDIOVASCULAIRE:

BASES PHYSIOPATHOLOGIQUES

Comment expliquer la relation

entre la fréquence cardiaque

et la mortalité

cardiovasculaire ?


BASES PHYSIOPATHOLOGIQUESPRINCIPAUX PARAMÈTRES INFLUENÇANT LES BESOINS ET LES

APPORTS EN OXYGÈNE

RÉSISTANCES VASCULAIRES CORONAIRES

DÉBIT SANGUIN CORONAIRE

BESOINS

FRÉQUENCE CARDIAQUE

CONTRACTILITÉ

TENSION PARIÉTALE

APPORTS

AUTORÉGULATION

FACTEURS NEURO-HUMORAUX

CONTRÔLE MÉTABOLIQUE DURÉE DE LA DIASTOLE

HÉMATOSE/CAPACITÉ DE TRANSPORT DE

L’OXYGÈNE

STÉNOSES


BASES PHYSIOPATHOLOGIQUES

EVENEMENTS CORONAIRES

Altération de

l'endothélium

Rupture de plaques

Athérosclérose

Stress mécaniquesur la paroi artérielle

Athérothrombose

FCFC

EFFETS DÉLÉTÈRES D'UNE AUGMENTATION DE FRÉQUENCE CARDIAQUE SUR L'ÉVOLUTION DE LA PATHOLOGIE CORONAIRE

INTÉRÊT D’UNE BAISSE ISOLÉE DE LA FRÉQUENCE CARDIAQUE

AUGMENTE LE TEMPS DE PERFUSION CORONAIRE DIASTOLIQUE

AUGMENTE LE TEMPS DE PERFUSION CORONAIRE DIASTOLIQUE

Colin P et al. J Pharmacol Exp Ther. 2004;308:236-240 Colin P et al. J Pharmacol Exp Ther. 2004;308:236-240 Laurence Lucats et al. EHJ; 2007

Dog model of myocardial ischemia(Cx stenosis)


Préserver la réserve de vasodilatation coronaire à

l’effort

Préserver la réserve de vasodilatation coronaire à

l’effort

* P <0.05 vs propranolol* P <0.05 vs propranolol

Simon L et al. J Pharmacol Exp Ther. 1995;275:659-666.Simon L et al. J Pharmacol Exp Ther. 1995;275:659-666.

DébutDébut ReposRepos Ex 5Ex 5 Ex 10Ex 10 Ex 12Ex 12

00

1010

2020

- 10- 10

- 20- 20

- 30- 30

- 40- 40

- 50- 50

CR

(km/h)(km/h)

* * vs b

aselin

e

(%)

vs b

aselin

e

(%)

* P <0.05 vs véhicule* P <0.05 vs véhicule

* P <0.05 vs propranolol* P <0.05 vs propranolol

Préserver la réserve de contractilité à l’effort

VéhiculeIvabradine (0,5 mg/kg)Propranolol (1 mg/kg)

Début Repos Ex 5 Ex 10 Ex 12

**

* * *

50

0

100

75

25

- 20

dP/dt max

**

*

125

(km/h)

vs b

aselin

e

(%)

vs b

aselin

e

(%)


Renal artery

-9 -8 -7 -6 -5 -40

20

40

60

80

100(n=13-15)

ACh (µM)

Dila

tatio

n (%

of

prec

ontr

actio

n)

*

†

Thorin et al, ESC2007

DL

DL+IVA

WT

* p<0.05 vs DL† p<0.05 vs WT

Préserver la fonction endothélialePréserver la fonction endothélialeExperimental design in dyslipidemic mice

IVA: 10 mg/kg/d, drinking water, 3 months of treatment

Richard et al, ESC 2007

Experimental design in rat LAD ligation 7 days before treatment

IVA: 10 mg/kg/d, diet, 3 months of treatment

** p<0.01 vs MIACh (logM)

% R

elax

atio

n

Coronary artery0

20

40

60

80

100-9 -8 -7 -5-6

**

**

Control (16)MI (17)

MI + IVA (23)


Adapté de Custodis F et al. Circulation 2008

Ralentir le développement de la plaque d’athérome chez l’animal

Sinus

aortique

Aorte

ascendante

http://circ.ahajournals.org/content/vol117/issue18/images/large/17FF3.jpeg


PAS DE RÉDUCTION DE L’EFFET ANTI ISCHÉMIQUE

Augmentation de la durée totale de l’exercice

(au trough, après 1 mois de traitement)

00 2020 4040 6060 8080

2 x 5 mg2 x 5 mg

Aténolol1 x 50 mgAténolol1 x 50 mg 60,0 sec60,0 sec

64,2* sec

SecSec

*p<0,001*p<0,001

p de non-inférioritép de non-infériorité

Tardif JC, Ford I, Tendera M, et al. On behalf of the INITIATIVE study investigators. Eur Heart J. 2003;24:Abstract 186.

Tardif JC, Ford I, Tendera M, et al. On behalf of the INITIATIVE study investigators. Eur Heart J. 2003;24:Abstract 186.

Etude

INITIATIVE

Angor stable

N=939

Ivabradine


% de cas d’hospitalisation pour IDM fatal ou non

Placebo

Ivabradine Ivabradine

P = 0,001

Hazard ratio = 0,64 (0,49 – 0,84)

Temps (années)

0 0,5 1 1,5 2

0

4

8

RRR 36%

RRR = Réduction du Risque RelatifK. Fox et al, Lancet, 2008; 372: 807-816

RÉDUIRE DE L’INCIDENCE DES ÉVÉNEMENTS ISCHÉMIQUES GRAVES CHEZ LE CORONARIEN

0 0,5 1 1,5 2

0

4

Placebo

Ivabradine Ivabradine

8

% de cas de revascularisation coronaire

P = 0,016

Hazard ratio = 0,70 (0,52 – 0,93)

RRR 30%

Patients avec FC ≥ 70 bpm

Temps (années)


* Réduction du risque relatifFox et al.Eur Heart J. ESC 2009

ANGINA

N = 712

31%*

73%*

24%*

42%*

N = 1507


54% avec FC70bpm

7

2

14

3838

0

5

10

15

20

25

30

35

40

<60 60-69 70-79 80-89 > or = 90

Dis

trib

ution e

n %

FC (bpm)

Lorgis et al. ACVD (2009) 102, 541-547

8922 coronariens stables en médecine générale, en France dont 97% suivis par un cardiologue PATIENTS INSUFFISAMMENT CONTRÔLÉS ?


Réduction exclusive de la FC

Réduction du risque d’ischémie2

Réduction du risque d’événements coronaires majeurs3

Réduction du stress oxydant et prévention de la dysfonction endothéliale

Prévention de l’athérosclérose1

Correction de Correction de apports/besoins en O2apports/besoins en O2

Prévention de Prévention de l’athérosclérosel’athérosclérose11

Effet sur la rupture de Effet sur la rupture de Plaque?Plaque?

1 Custodis F et al. Circulation 2008 2 Tardif JC et al. Eur Heart J. 2005 et 2009 3 Fox et al, Lancet, 2008; 372: 807-816

quels avantages y a-t-il à réduire la fréquence cardiaque en préservant les autres paramètres...

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