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Quelques urgences pédiatriques… Edition 2008
Coordinateur général
Dr. Thierry Carvelli Coordinateur CHR Citadelle
Pr. Jean-Paul Misson Auteur principal Dr. Renaud Viellevoye et les Docteurs…
Auteurs Relecture
T. Carvelli H. Boboli L. Collard O. Guidi A. Daron V. Heinrich B. Daron C. Hoyoux M-F Dresse JP. Misson JM. Dubru V. Pasquasy B. Derkenne G. Rondia E. Leclercq JP. Sacré P. Leroy V. Schmitz J. Lombet C. Richelle Pr. Segaye N. Mazoin
AM. Tomat M. Trippaerts Pr. Van Rijckevorsel
Quelques urgences pédiatriques…
Tous les mardis, au CHPLT de Verviers, nous nous réunissions pour synthétiser un protocole d’urgence. Le Dr. Viellevoye, assistant dans notre service, s’est montré passionné pour ce type de résumé pratique qui facilite notre activité médicale quotidienne. Dans ce contexte, nous avons décidé en équipe, de tenter de rédiger puis de réunir de manière utile et cohérente nos protocoles concernant quelques urgences pédiatriques essentielles.
Notre objectif a été de rester très proches des données fournies par la démarche de l’« evidence based medicine », tout en restant pratiques et simples.
Grâce au soutient du Pr. Misson, la première édition 2005 à été relue et complétée en élargissant l’équipe de rédaction pédiatrique au CHR Citadelle et au CHU des Bruyères.
Outre l’édition papier, les mises à jour seront disponibles en lecture et téléchargement sur le site internet :
www.pediatries.be Les commandes d’exemplaires
supplémentaires pourront être réalisées par courriel à [email protected]
Un grand merci à Renaud Viellevoye, au Dr Richelle, au Pr. Misson et à toutes les équipes médicales du CHPLT de Verviers, du CHR Citadelle et du CHU des Bruyères
En espérant que ce livret de poche sans prétention vous rendra service, nous vous souhaitons une bonne lecture…
Dr.ThierryCarvelli
Introduction
Chapitre 1 Urgences générales p 3 1.1 Gestion de la fièvre p. 4 1.2 Prise en charge des méningococcémies p. 5 1.3 Infection urinaire p. 9 1.4 Diabète inaugural p. 14 Chapitre 2 Urgences pneumologiques p.18 2.1. La crise d’asthme p. 19 2.2. La bronchiolite p. 31 2.3. La laryngite p. 40
Chapitre 3 Urgences digestives p.42 3.1. Gastro-entérites aiguës p. 43 3.2. Réhydratation IV p. 47 Chapitre 4 Urgences neurologiques p.48 4.1. Convulsions et état de mal épileptique p. 49 4.2. Traumatisme crânien p. 52
Chapitre 5 Urgences hématologiques p.53 5.1. Patient drépanocytaire en crise p. 54 -Evaluation de la douleur p 57 5.2. PTI aux urgences p. 61 5.3. Substances hémolysantes chez le patient déficient en G6PD p. 62 5.4. Piqûre accidentelle avec une seringue usagée
p. 63
Table des matières
Chapitre 6 Urgences cardiaques p.65 6.1. Les troubles du rythme p. 66 6.2. La crise hypertensive p. 69 6.3. La décompensation cardiaque p.70 6.4. Cyanose réfractaire du nouveau-né sur cardiopathie : usage des Prostaglandines p 73 6.5 Crise anoxique sur spasme infundibulaire p74 Chapitre 7 Intoxications p.75
7.1 Antidotes p. 76
7.2. Syndrome neurodysleptique p.77
7.3. Intoxication au CO p. 78
7.4. Intoxication aiguë au paracétamol p. 80
7.5. Intoxication au méthanol p. 84
1. URGENCES GENERALES
1.1 Gestion de la fièvre I. Généralités II. Les antithermiques 1.2 Prise en charge des méningococcémies I. Symptomatologie II. Stades III. Physiopathologie IV. Contact téléphonique V. Prise en charge VI. Prophylaxie des contacts 1.3 Infection urinaire I. Prélèvements II. Diagnostic
III. Clinique IV. Critères d’hospitalisation V. Antibiothérapie VI. Explorations
1.4 Diabète inaugural I. Diagnostic II. Prise en charge
A. Acidocétose modérée B. Acidocétose sévère
Tableau 1 – Prélèvements à effectuer
1.1 GESTION DE LA FIEVRE Auteur : Dr R. VIELLEVOYE Relecture : Dr N. MAZOIN, Dr V. HEINRICH
Références : Société française de pédiatrie 2004 Folia Pharmaco thérapeutica Juillet 2005 I. Généralités La fièvre se définit par une température supérieure ou égale à 38°C. En cas de fièvre :
• Ne pas trop couvrir l’enfant • Ne pas trop chauffer la pièce de séjour ou la
chambre • Donner à boire à volonté • Administrer des antithermiques régulièrement
II. Les antithermiques Toujours privilégier :
PARACETAMOL si possible par voie orale 15 mg/kg/dose (toutes les 6 heures)
OU 10 mg/kg/dose (toutes les 4 heures) SOLUTION SUPPOSITOIRE COMP Perdolan 32 mg/ml Bébé 100 mg
Jeunes enf 200 mg Enfant 350 mg Adulte 500 mg
160 mg 500 mg
Curpol Jr Sirop 120 mg/5 ml Sachets 120 mg/5 ml
Curpol 250 mg/5 ml 125 mg 250 mg
120mg
Dafalgan 30 mg/ml Nourrisson 80mg Jeune enf 150 mg Grand enf 300 mg Adulte 600 mg
500 mg 1000 mg
Si le paracétamol ne suffit pas à maintenir la fièvre en-dessous de 38,5°C et que l’enfant a plus de 3 mois et > 5 kg
IBUPROFEN 20 à 30 mg/kg/jour en 3 doses (toutes les 8 heures si nécessaire)
SIROP SACHETS COMP Junifen 100 mg/5 ml
avec ou sans sucre
Microgranules 200 mg
Dragées 200 mg
Malafene 100 mg/5 ml
1.2 PRISE EN CHARGE DES MENINGOCOCCEMIES Auteur : Dr R. VIELLEVOYE ET Dr N. MAZOIN Relecture :, Dr M. TRIPPAERTS
I. SymptomatologieI. SymptomatologieI. SymptomatologieI. Symptomatologie
Syndrome grippal (fièvre, myalgies), pétéchies, choc
septique fulminant (purpura fulminans), coagulation
anormale.
II. StadesII. StadesII. StadesII. Stades
(1) Sepsis : réaction inflammatoire
Tachycardie, fièvre, polypnée
(2) Sepsis sévère : sepsis + hypoperfusion tissulaire
Temps de recoloration capillaire >3sec, oligoanurie,
trouble de la conscience, acidose lactique
(3) Choc septique
Signes avant-coureurs (tachycardie, extrémités froides,
pouls périphériques peu palpés) puis hypotension
(4) Défaillance multisystémique
Coagulation Intra Vasculaire Disséminée, ARDS,
insuffisance rénale, insuffisance hépatique, SNC,...
III. Physiopathologie du choc septiqueIII. Physiopathologie du choc septiqueIII. Physiopathologie du choc septiqueIII. Physiopathologie du choc septique
Hypovolémie → Remplissage
Cardiogénique → Inotropes
Distributif → Vasopresseurs
IV. Contact téléphoniqueIV. Contact téléphoniqueIV. Contact téléphoniqueIV. Contact téléphonique
1. Présentation clinique
2. Niveau de conscience (= débit sanguin cérébral)
3. Rythme cardiaque (= degré de volémie)
4. Diurèse conservée ?
5. Durée du temps de recoloration capillaire
6. Nombre de voies d’accès en place
7. Traitements déjà administrés ?
Ceftriaxone 100 mg/kg IV ?
V. Prise en chargeV. Prise en chargeV. Prise en chargeV. Prise en charge
1. Bio
Sang complet (thrombopénie), CRP, pH, ac. lactique,
ions, Ca, TGO/TGP, CPK, coagulation, D-dimères,
cortisol (tube sec 2 ml), glycémie
2. Hémoculture
3. PL : JAMAIS A L’ADMISSION
SSI pas de choc, de trouble de la coagulation ni
d’HTIC.
4. Voie d’accès
a. Hypotension, pouls absents : intra-osseuse ou
voie centrale
b. Tension normale, pouls présents : voie
périphérique x2, voie centrale, intra-osseuse
5. Antibiothérapie :
Ceftriaxone Ceftriaxone Ceftriaxone Ceftriaxone 100 mg/kg 1x100 mg/kg 1x100 mg/kg 1x100 mg/kg 1x après hémoculture
6. Remplissage :
Colloïdes : LP LP LP LP ou Voluven 6%Voluven 6%Voluven 6%Voluven 6% (SSPP SSPP SSPP SSPP si < 1 an)
20 ml/kg/1h20 ml/kg/1h20 ml/kg/1h20 ml/kg/1h
Exceptionnellement 40Exceptionnellement 40Exceptionnellement 40Exceptionnellement 40----60 m60 m60 m60 ml/kg/1hl/kg/1hl/kg/1hl/kg/1h
7. Si plus de 2 remplissages nécessaires : Inotropes
DobutamineDobutamineDobutamineDobutamine
Adrénaline / NoradrénalineAdrénaline / NoradrénalineAdrénaline / NoradrénalineAdrénaline / Noradrénaline
8. Traitements complémentaires :
Choc réfractaire aux analeptiquesChoc réfractaire aux analeptiquesChoc réfractaire aux analeptiquesChoc réfractaire aux analeptiques
→ HydrocortisoneHydrocortisoneHydrocortisoneHydrocortisone 100 mg/M2/J en 4x
MOF MOF MOF MOF –––– insuffisance rénale insuffisance rénale insuffisance rénale insuffisance rénale
→ Lasix IVCLasix IVCLasix IVCLasix IVC – hémodiafiltrationhémodiafiltrationhémodiafiltrationhémodiafiltration
NéNéNéNécroses cutanéescroses cutanéescroses cutanéescroses cutanées
→ Bains hibitane, laisser à l’airBains hibitane, laisser à l’airBains hibitane, laisser à l’airBains hibitane, laisser à l’air
Ischémie des membresIschémie des membresIschémie des membresIschémie des membres
→ Eviter compressions et bandages, mettre de
l’ouate sur les extrémités, FFP, éviter la transfusion
de plaquettes
VI. Prophylaxie des contactsVI. Prophylaxie des contactsVI. Prophylaxie des contactsVI. Prophylaxie des contacts
QuiQuiQuiQui ???? Selon l’OMS :
« Personnes susceptibles d'avoir eu des contacts avec
les sécrétions buccales ou nasales d'une personne
atteinte d'une infection à méningocoque, dans les 7
jours précédant l'apparition de la maladie chez celle-ci.
Ces personnes présentent un risque accru de devenir
des cas secondaires. Elles englobent celles qui vivent
dans la même résidence que le cas, les contacts dans les
garderies, et les écoles maternelles, les contacts sexuels
ainsi que les autres personnes qui auraient pu être
exposées aux sécrétions naso-pharyngées du cas index.
Les contacts de classe ne sont généralement pas
considérés comme des contacts étroits, sauf s'il s'agit
d'une garderie ou d'une maternelle »
A noter qu'en milieu hospitalier, ne seront traités que
les membres du personnel ayant participé à des
manoeuvres de réanimation avec par exemple bouche à
bouche ou intubation ou placement d'une sonde
gastrique …
1. Informer l’inspection de l’hygiène
Dr Y. PIRENNE – Dr F. LEQUARRE
Tél : 04/364.14.00
GSM : 0477/57.57.94
Fax : 04/364.13.00
2. Traitement
A.A.A.A. Ri Ri Ri Rifampicinefampicinefampicinefampicine
< 1 mois : 5 mg/kg 2x/jour pdt 2 j5 mg/kg 2x/jour pdt 2 j5 mg/kg 2x/jour pdt 2 j5 mg/kg 2x/jour pdt 2 j.
1 mois–12 ans : 10 mg/kg 2x/jour pdt 2 j10 mg/kg 2x/jour pdt 2 j10 mg/kg 2x/jour pdt 2 j10 mg/kg 2x/jour pdt 2 j.
> 12 ans 600 mg : 2x/jour pdt 2 j600 mg : 2x/jour pdt 2 j600 mg : 2x/jour pdt 2 j600 mg : 2x/jour pdt 2 j.
Contre-indication : grossesse
Adapter les doses d'anti-épileptiques et anti-
coagulants, hypoglycémiants, corticoïdes
Les contraceptifs oraux sont également
éliminés plus rapidement
Attention : coloration des lentilles (port
déconseillé pendant le traitement) et des urines
Prescription :
rp/ Rifampicine vrac 300 mg
pf 1 gel
dt 8
s/ 2 gel /12h pdt 2 jours (adulte)
1 gel /12h pdt 2 jours (10-12 ans)
rp/ Rifampicine vrac 2 gr
Agar-agar 0,5 gr
Sirop de framboise 100 ml
pf 1 solution 20 mg/ml
s/ 10 mg/kg ttes les 12h pdt 2 jours
B. B. B. B. CiprofloxacinCiprofloxacinCiprofloxacinCiprofloxacin
Ciproxine 500 mg sécable
6 – 12 ans : 250 mg dose 250 mg dose 250 mg dose 250 mg dose unique
> 12 ans 500500500500 mg dose unique
Contre-indications :
Grossesse, hypersensibilité, maladie hépatique
grave, alcoolisme, porphyrie
C.C.C.C. Spiramycine Spiramycine Spiramycine Spiramycine (Rovamycine)
Si contre-indications
1cp p = 500 mg = 1.500.000 UI
> 1mois : 50 mg/kg/j (max 2 g) en 2x 50 mg/kg/j (max 2 g) en 2x 50 mg/kg/j (max 2 g) en 2x 50 mg/kg/j (max 2 g) en 2x
pdt 5 jou pdt 5 jou pdt 5 jou pdt 5 joursrsrsrs
Adulte : 1 gr 2x/j pdt 5 jours1 gr 2x/j pdt 5 jours1 gr 2x/j pdt 5 jours1 gr 2x/j pdt 5 jours
1.3 L'INFECTION URINAIRE1.3 L'INFECTION URINAIRE1.3 L'INFECTION URINAIRE1.3 L'INFECTION URINAIRE
Auteurs : Drs J. LOMBET et L. COLLARD
Synthèse : Dr R. VIELLEVOYE et T. CARVELLI
Relecture : Dr. J. LOMBET
I. PrélèvementI. PrélèvementI. PrélèvementI. Prélèvement
- Prélèvement d’urine :
• Non Stérile : Urinocol
- Désinfection soigneuse Hibidil ou HAC
- Risque de contamination 10-80%
- Doit être changé toutes les 30 minutes
� pour faire la tigette et le sédiment
� pas pour la culturepas pour la culturepas pour la culturepas pour la culture
• Stérile : Mi-jet après désinfection
Sondage
Ponction sus-pubienne
- Transport rapide au laboratoire (1 heure maximum).
II. Critères de diagnostic sur prélèvement urinaire fiableII. Critères de diagnostic sur prélèvement urinaire fiableII. Critères de diagnostic sur prélèvement urinaire fiableII. Critères de diagnostic sur prélèvement urinaire fiable
-A. En première ligneEn première ligneEn première ligneEn première ligne : tigette urinaire: tigette urinaire: tigette urinaire: tigette urinaire
Enfant suspect d’IU, non septique, >3 mois
Urinocol / Mi-jet
Tigette par l’infirmière
60 sec pour lecture
LE+ et/ou Ni+
Et/ou Sang+
LE-, Ni-, Sang-
Prélèvement Prélèvement Prélèvement Prélèvement
s s s stériletériletériletérile, fiable, fiable, fiable, fiable :
-au mi- jet
-sondage vésical
-ponction sus-
pubienne
Stop explorationsStop explorationsStop explorationsStop explorations
A revoir en
fonction en
l’évolution
clinique
Un prélèvement urinaire non correctementUn prélèvement urinaire non correctementUn prélèvement urinaire non correctementUn prélèvement urinaire non correctement mi mi mi mi----jet ou au jet ou au jet ou au jet ou au
sachet est source de résultats faussement positifs donc sachet est source de résultats faussement positifs donc sachet est source de résultats faussement positifs donc sachet est source de résultats faussement positifs donc
de traitements inutilesde traitements inutilesde traitements inutilesde traitements inutiles.
-B.... En seconde ligne En seconde ligne En seconde ligne En seconde ligne : : : : ++++sédimentsédimentsédimentsédiment urinaire urinaire urinaire urinaire :
Prélèvement sur urinePrélèvement sur urinePrélèvement sur urinePrélèvement sur urine
sondéesondéesondéesondée
Sensibilité %Sensibilité %Sensibilité %Sensibilité % Spécificité %Spécificité %Spécificité %Spécificité %
Leucocyte estérase (LE)Leucocyte estérase (LE)Leucocyte estérase (LE)Leucocyte estérase (LE) 83 (67-94) 78 (64-92)
Nitrites (Ni)Nitrites (Ni)Nitrites (Ni)Nitrites (Ni) 53 (15-82) 98 (90-100)
LE ou NiLE ou NiLE ou NiLE ou Ni 93 (90-100) 72 (58-91)
Sédiment (> 10 GB Sédiment (> 10 GB Sédiment (> 10 GB Sédiment (> 10 GB
////mm3mm3mm3mm3 ))))
73 (32-100) 81 (45-98)
GrammGrammGrammGramm 81 (16-99) 83 (11-100)
1 test positif1 test positif1 test positif1 test positif 99.8 (99-100) 70 (60-92)
C. . . . Le “Golden standard” Le “Golden standard” Le “Golden standard” Le “Golden standard” : la culture urinaire: la culture urinaire: la culture urinaire: la culture urinaire
-valeurs normales :
- Urinocol ou mi-jet < 100.000 germes
- Sondage < 10.000 – 50.000 germes
- Ponction sus pubienne : stérile
III. III. III. III. CritèresCritèresCritèresCritères : infection urinaire compliquée ou non: infection urinaire compliquée ou non: infection urinaire compliquée ou non: infection urinaire compliquée ou non ????
Infection urinaire Infection urinaire Infection urinaire Infection urinaire
compliquéecompliquéecompliquéecompliquée
Infection urinaire Infection urinaire Infection urinaire Infection urinaire
non compliquéenon compliquéenon compliquéenon compliquée
FièvreFièvreFièvreFièvre > 38,5° < 38,5°
Signes générauxSignes générauxSignes générauxSignes généraux Oui Non
Signes vésicauxSignes vésicauxSignes vésicauxSignes vésicaux Faibles Nets
DouleurDouleurDouleurDouleur Lombaire et
abdominale
Abdominale et
pelvienne
Palpation Palpation Palpation Palpation
lombairelombairelombairelombaire
Douloureuse Indolore
HématurieHématurieHématurieHématurie Faible Nette
ProtéinurieProtéinurieProtéinurieProtéinurie Nette Faible
CRPCRPCRPCRP Elevée Normale
EchographieEchographieEchographieEchographie Augmentation du
volume rénal.
Epaississement
des parois
pyéliques.
Epaississement
de la paroi
vésicale.
IV. Critères d’hospitalisationIV. Critères d’hospitalisationIV. Critères d’hospitalisationIV. Critères d’hospitalisation avec avec avec avec antibiothérapie IV antibiothérapie IV antibiothérapie IV antibiothérapie IV
Présence d’unununun des facteurs de risquesfacteurs de risquesfacteurs de risquesfacteurs de risques**** suivants :
- Age < 3 mois
- Etat septique
- Fièvre > 38.5°
- Uropathie connue
- Troubles digestifs (traitement per os mal toléré)
- Tests inflammatoires perturbés
- Altération de l’état général
=> sauf exception : antibiothérapie intra=> sauf exception : antibiothérapie intra=> sauf exception : antibiothérapie intra=> sauf exception : antibiothérapie intra----veineuseveineuseveineuseveineuse
Jusqu’à 6 mois, il est judicieux d’hospitaliser l’enfant au
moins 24 heures
V.V.V.V. Traitements Traitements Traitements Traitements : a: a: a: antibiothérapientibiothérapientibiothérapientibiothérapie
1. INFECTION URINAIRE AVEC FACTEUR DE RISQUE1. INFECTION URINAIRE AVEC FACTEUR DE RISQUE1. INFECTION URINAIRE AVEC FACTEUR DE RISQUE1. INFECTION URINAIRE AVEC FACTEUR DE RISQUE****
� Nourrisson < 1 mois
Protocole «Protocole «Protocole «Protocole « centre néonatalcentre néonatalcentre néonatalcentre néonatal »»»»
= Ponction lombaire préalable
R/ Amoxicilline Amoxicilline Amoxicilline Amoxicilline 100 mg/kg/j en 4x100 mg/kg/j en 4x100 mg/kg/j en 4x100 mg/kg/j en 4x
+ AmikacineAmikacineAmikacineAmikacine 15 mg/kg/j en 1x15 mg/kg/j en 1x15 mg/kg/j en 1x15 mg/kg/j en 1x
± CefotaximeCefotaximeCefotaximeCefotaxime 200 mg/200 mg/200 mg/200 mg/kg/j en 4xkg/j en 4xkg/j en 4xkg/j en 4x
selon l’état général
� Nourrisson de 1 à 2 mois
ou enfant de plus de 2 mois septique
Protocole «Protocole «Protocole «Protocole « enfant septiqueenfant septiqueenfant septiqueenfant septique »»»»
= Ponction lombaire si âge < 3 mois ou AEG
R/ CéfotaximeCéfotaximeCéfotaximeCéfotaxime 200 mg/kg/j en 4x200 mg/kg/j en 4x200 mg/kg/j en 4x200 mg/kg/j en 4x
+ Amikacine Amikacine Amikacine Amikacine 15 mg/kg/j en 1x15 mg/kg/j en 1x15 mg/kg/j en 1x15 mg/kg/j en 1x
� Enfant de plus de 2 mois non-septique
Protocole « Protocole « Protocole « Protocole « voie intraveineusevoie intraveineusevoie intraveineusevoie intraveineuse classique classique classique classique»»»»
- Si 1er épisode, absence d’uropathie et pas
d’antibiotique dans les 15 jours précédents
I. Age 2-18 mois
R/ CéfuroximeCéfuroximeCéfuroximeCéfuroxime 100 mg/kg/j en 3x100 mg/kg/j en 3x100 mg/kg/j en 3x100 mg/kg/j en 3x
II. Age > 18 mois
R/ Témocilline Témocilline Témocilline Témocilline 50 mg/kg/j en 2x50 mg/kg/j en 2x50 mg/kg/j en 2x50 mg/kg/j en 2x
-Si >1 épisode, uropathie connue ou prise
d’antibiotique dans les 15 jours précédents.
R/ Amoxicilline + clavulanateAmoxicilline + clavulanateAmoxicilline + clavulanateAmoxicilline + clavulanate 100 mg/kg/j en 4x100 mg/kg/j en 4x100 mg/kg/j en 4x100 mg/kg/j en 4x
ou CéfotaximeCéfotaximeCéfotaximeCéfotaxime (si Ampicilline dans les 15 jours
précédents) 200 mg/kg/j en 4x200 mg/kg/j en 4x200 mg/kg/j en 4x200 mg/kg/j en 4x
+ Amikacine Amikacine Amikacine Amikacine 15 mg/kg/j en 1x15 mg/kg/j en 1x15 mg/kg/j en 1x15 mg/kg/j en 1x
IMPORTANTIMPORTANTIMPORTANTIMPORTANT ::::
Parmi ces antibiotiques seuls l’ampicilline/amoxicilline
est efficace contre les Entérocoques....
� Durée de l’antibiothérapie intraveineuse
Le passage à l’antibiothérapie par voie orale est autorisé
lorsque les trois conditions suivantes sont réunies :
1. Minimum 48 heures
2. Jusqu’à obtention de l’antibiogramme
3. Apyrexie depuis 24 heures
AttentionAttentionAttentionAttention, il est souhaitable de prolonger
l’antibiothérapie intraveineuse pour les patients
suivants :
Age < 1 mois = 10 jours IV
Age < 3 mois = 5 jours IV
� Durée totale d’antibiothérapie : 10 jours au total
Relais per os avec un antibiotique dont le spectre est le
plus étroit possible et auquel le germe est sensible
(antibiogramme)
=> préférer Ampicilline, Céfadroxil et TMP/SMX plutôt
que Amoxi/Clav, céfuroxime axétil ou Quinolone
� Antibioprophylaxie
R/ Trimethoprime Trimethoprime Trimethoprime Trimethoprime 2 mg/kg/j en 12 mg/kg/j en 12 mg/kg/j en 12 mg/kg/j en 1----2x2x2x2x
Indication d’antibioprophylaxie jusqu’au résultat de la
cystographie (cfr ci-dessous).
Tripler la dose le jour précédant la cystographie, le jour-
même ainsi que le jour suivant.
Arrêt de l’antibioprophylaxie en cas de cystographie
négative.
2. INFECTION 2. INFECTION 2. INFECTION 2. INFECTION URINAIRE SANS FACTEUR DE RISQUE*URINAIRE SANS FACTEUR DE RISQUE*URINAIRE SANS FACTEUR DE RISQUE*URINAIRE SANS FACTEUR DE RISQUE*
R/ Céfadroxil Céfadroxil Céfadroxil Céfadroxil 75 mg/kg/j en 3x75 mg/kg/j en 3x75 mg/kg/j en 3x75 mg/kg/j en 3x
ou TMP/SMX TMP/SMX TMP/SMX TMP/SMX 6 mg/kg/j TMP en 2x6 mg/kg/j TMP en 2x6 mg/kg/j TMP en 2x6 mg/kg/j TMP en 2x
ou NitrofurantoïneNitrofurantoïneNitrofurantoïneNitrofurantoïne 6 mg/kg/j en 2x6 mg/kg/j en 2x6 mg/kg/j en 2x6 mg/kg/j en 2x
pendant 5 jours.
- Revoir l’enfant à J3 pour examen clinique, analyse
d’urine et biologie.
- Echographie de dépistage d’uropathie dans la
semaine.
- Revoir l’enfant à J15 pour s’assurer de la guérison et
récupérer les résultats d’échographie.
- Cystographie à prévoir.
VI. ExplorationsVI. ExplorationsVI. ExplorationsVI. Explorations
- Echographie entre J1 et J7
- DMSA précoce (J3-4) :
---- pas obligatoire pas obligatoire pas obligatoire pas obligatoire
- sensibilité de 85 %
- DMSA tardive (6 mois – 1 an) :
- recherche de cicatrices rénales
-*Cystographie
- dès que les urines sont stérilisées ou à 4-6
semaines post-infection, lorsque l’enfant se
trouve toujours sous antibioprophylaxie
- Urographie intra-veineuse inutileinutileinutileinutile.
1.4 LE DIABETE INAUGURAL
Auteurs : Dr. MC. LEBRETHON, Dr D. ROCOUR-BRUMIOUL Prof. J-P. BOURGUIGNON
Synthèse : Dr. R. VIELLEVOYE
I. Diagnostic
Hyperglycémie Acétonurie
Glycosurie Acidose
Polyurie Amaigrissement
Polydypsie
II. Prise en chargeII. Prise en chargeII. Prise en chargeII. Prise en charge
A. ACIDOCETOSE MODEREEA. ACIDOCETOSE MODEREEA. ACIDOCETOSE MODEREEA. ACIDOCETOSE MODEREE
Bon état général
Pas de trouble digestif compromettant la prise des aliments
ou de boissons
Pas de déshydratation sévère (< 10%)
BiologieBiologieBiologieBiologie
Hyperglycémie
Glycosurie +++ et Acétonurie +++
pH veineux > 7.2
Ionogramme normal ou subnormal
PRIMORDIALPRIMORDIALPRIMORDIALPRIMORDIAL
Prélèvements à faire chez le diabétique AVANTAVANTAVANTAVANT toute
insulinothérapie (voir Tableau 1 voir Tableau 1 voir Tableau 1 voir Tableau 1 )
TraitementTraitementTraitementTraitement
Si possible réhydratation oraleSi possible réhydratation oraleSi possible réhydratation oraleSi possible réhydratation orale
Eau 8cc/kg/h pdt 2 heures puis 2 litres/m2.
Perfusion si prise orale impossiblePerfusion si prise orale impossiblePerfusion si prise orale impossiblePerfusion si prise orale impossible
NaCl 0.9% pur pdt 2 heures (10cc/kg/h)
puis
½ Salin – ½ G5
+ 2 à 4 mEq K+/kg/24h ½ KCl (max 30 mEq/litre) – ½ KH2PO4
pour couvrir les besoins de base et le déficit hydrique
(base = 4cc/kg/h pour les kilos <10, 2cc/kg/h pour les kilos
10-20 et 1 cc/kg/h pour les kilos <20 ou 3 litres/m2/24h)
InsulinothérapieInsulinothérapieInsulinothérapieInsulinothérapie
Insuline SC : (0,5) à 1 UI/kg/24 h en 4-6 injections
Actrapid/Humulin regularActrapid/Humulin regularActrapid/Humulin regularActrapid/Humulin regular pdt 12-24 h
puis mélange rapide et Insulatard/NPHmélange rapide et Insulatard/NPHmélange rapide et Insulatard/NPHmélange rapide et Insulatard/NPH en 2 injections ensuite
AlimentationAlimentationAlimentationAlimentation
3 repas et 3 collations
Apport K+ per osApport K+ per osApport K+ per osApport K+ per os (si pas de perfusion)
UltraKUltraKUltraKUltraK : 1 à 2 mEq/j en 3 prises
SurveillanceSurveillanceSurveillanceSurveillance
Dextro toutes les 2 à 3h puis avant les repas.
Iono et pH veineux à H12 et H24
ObjectifsObjectifsObjectifsObjectifs
Glycémie entre 150 et 200 mg/dL
Cétonurie négative entre H24 et H48
B. ACIDOCETOSE SEVEREB. ACIDOCETOSE SEVEREB. ACIDOCETOSE SEVEREB. ACIDOCETOSE SEVERE
Déshydratation > 10%
Polypnée secondaire à l’acidose
Trouble de la conscience modéré à sévère
Troubles digestifs
BiologieBiologieBiologieBiologie
Hyperglycémie
Glycosurie +++ et Acétonurie +++
pH veineux < 7.2
Perturbations ioniques :
- hypoNa+ (surabaissée par l’hyperglycémie
→ Natrémie corrigée Natrémie corrigée Natrémie corrigée Natrémie corrigée : Na+ + [gly (mM/L) – 5]/3)
- hypoK+
Prise en chargePrise en chargePrise en chargePrise en charge
TechniqueTechniqueTechniqueTechnique
2 voies d’abord périphériques
ECG : signes d’hypokaliémie (onde T)
Sonde gastrique si troubles digestifs
Intubation si nécessaire
PRIMORDIALPRIMORDIALPRIMORDIALPRIMORDIAL
Prélèvements à faire chez le diabétique AVANTAVANTAVANTAVANT toute
insulinothérapie (voir Tableau 1voir Tableau 1voir Tableau 1voir Tableau 1)
TraitementTraitementTraitementTraitement
Réhydratation (1Réhydratation (1Réhydratation (1Réhydratation (1èreèreèreère voie) voie) voie) voie)
- Si choc : NaCl 0.9% ou Ringer lactate 20cc/kg en 20’
- Si pH < 7.0 : Bicar 14/1000 5cc/kg maximum, en 45’ (après
avis), sinon éviter les bicarbonates.
- Les deux premières heures
NaCl 0.9% 10cc/kg/heure
Sauf si Natrémie corrigée <130 : 7cc/kg/heure
>140 : 12 cc/kg/heure
+ KCl 13 mEq/250cc (sauf si hyperkaliémie, anurie ou
insuffisance rénale sévère. A adapter selon kaliémie)
- H3 à H24
½ Salin – ½ G5% si glycémie > 200
½ Salin – ½ G10% si glycémie < 200 mg/dL en adaptant les
proportions
+ 3 à 4 mEq/kg/24h avec ½ KCl (max 30 mEq/litre) et ½
KH2PO4 à adapter en fonction de la kaliémie
+ Gluconate calcique 0,25 g/250cc
Débit : 3L/m2/24 heure à adapter en fonction de la natrémie
Insulinothérapie (2Insulinothérapie (2Insulinothérapie (2Insulinothérapie (2èmeèmeèmeème voie) voie) voie) voie)
- Actrapid ou Humulin regularActrapid ou Humulin regularActrapid ou Humulin regularActrapid ou Humulin regular IV 0.1 UI/Kg/h (ne pas
dépasser 5 U/heure) à la pompe, dilué dans du sérum
physiologique.
- Diminuer le débit de la pompe de 50% si gly < 200 mg/dL
SurveillanceSurveillanceSurveillanceSurveillance
Iono + pH veineux H0, H2, H4, H6, H8, H16, H24
Dextro : toutes les heures puis toutes les 2 heures
Suivi PA, FR, scope, diurèse
ECG répétés
Rx thorax à l’entrée et à J1 (inhalation)
Surveillance neuro :
- céphalées (hypoglycémie, début d’œdème cérébral)
- convulsions précoces (microthromboses par hypernatrémie)
ObjectifsObjectifsObjectifsObjectifs
Glycémie autour de 200 mg/dL : adapter le soluté (G5 ou
G10) et le débit de l’insulinothérapie
Pas de normalisation de la glycémie avant H12
Acétonurie peut persister jusqu’à H48
ComplicationsComplicationsComplicationsComplications
Œdème cérébral aigu par hyponatrémie → remplissage
prudent
Complications cardiaques par hypokaliémie → dose de K+,
insuline, bicarbonate SN
TABLEAU 1 TABLEAU 1 TABLEAU 1 TABLEAU 1
PRELEVEMENTS A EFFECTUER CHEZ TOUT NOUVEAU DIABETIQUE AVANT
TOUTE INJECTION D’INSULINE
1.1.1.1. POUR LE BDR (Belgian Diabetes Registery)POUR LE BDR (Belgian Diabetes Registery)POUR LE BDR (Belgian Diabetes Registery)POUR LE BDR (Belgian Diabetes Registery)
2 tubes secs (sérum) pour dosage anticorps (à
centrifuger)
1 tube EDTA (sang total) pour HLA
A DEPOSER AU LABORATOIRE AVEC MENTION : « A ADRESSER LE JOUR-MEME AU BDR, LAARBEEKLAAN
101 A 1090 BRUXELLES »
2.2.2.2. POUR notre institution hospitalièrePOUR notre institution hospitalièrePOUR notre institution hospitalièrePOUR notre institution hospitalière
1 tube coagulé pour anticorps anti-insuline et îlots
de Langerhans
1 tube Na F (plasma) pour glycémie
1 tube hépariné (sang total) pour HbA1C
1 tube coagulé pour fructosamine
A DEPOSER AU LABO
GLYCEMIE : EN URGENCE - 3 AUTRES : EN ROUTINE
2. URGENCES PNEUMOLOGIQUES
2.1 La crise d’asthme I. Définition – physiopathologie II. Prise en charge
A. Diagnostic B. Evaluation de la gravité C. Essentiel thérapeutique D. Traitement
1. A domicile 2. Au cabinet 3. A l’hôpital 4. Aux soins intensifs
III. Pronostic
Annexe 1 – Estimation de gravité Annexe 2 – Patients à risque Annexe 3 – Normes DEP
2.2 La bronchiolite I. Définition et physiopathologie II. Diagnostic et histoire naturelle
III. Prise en charge a. Evaluation b. Recherche RSV c. Complications d. Traitements e. Ventilation artificielle f. Prévention g. Pronostic
IV. Contact téléphonique V. Prise en charge VI. Prophylaxie des contacts Annexe 1 – Score de gravité
Annexe 2 – Algorithme de prise en charge Annexe 3 – Critères de retour au domicile Annexe 4 – Critères d’hospitalisation
2.3 La laryngite oedémateuse I. Définition II. Diagnostic - physiopathologie
III. Prise en charge
2.1 LA CRISE D’ASTHME Auteur : Dr T. CARVELLI Relecture : Drs H. BOBOLI, J. LECLERCQ ,V. PASQUASY,
JP. SACRE, T. CARVELLI
Références :GINA 2006, Consensus liégeois 2003-7 I. Définition/physiopathologie Obstruction bronchique à début souvent brutal avec composante spastique et inflammatoire; les crises ont tendance à récidiver, elles sont classiquement réversibles parfois spontanément, sous l’effet d’un bronchodilatateur et/ou d’une corticothérapie.
II. Les éléments de la prise en charge
A. Diagnostic : Crises de dyspnée souvent avec sibilances, à prédominance expiratoire voire surdistension, d’apparition brutale, souvent précipitées par un contact avec un allergène, un irritant (tabac, effort…) ou une infection le plus souvent virale (parfois à mycoplasme ou chlamydia pneumoniae). Souvent notion de récidive et de réversibilité. B. Estimation de la gravité de la crise à H0, H1, H3 puis traitement adapté à la gravité Voir Annexe 1 et Schéma 1 C. Essentiel thérapeutique Objectifs en aigu : lutter contre l’hypoxie et lever l’obstruction bronchique et bronchiolaire. 1. Oxygénothérapie : si saturation <90-92% pour obtenir une saturation de l’Hb en O2 ≥ 94%-98% 2. Bronchodilatateurs : effet en minutes sur les muscles lisses spasmés péribronchiques 3. Corticothérapie par voie générale : effet en heures sur l’inflammation bronchique, donc nécessité de démarrer ce traitement le plus tôt possible : - si la crise d’asthme est sévère d’emblée ( Annexe 1) - si le patient est à risque de crises d’asthme rapidement sévères (Annexe 2)
D. Traitement de la crise d’asthme adapté à sa gravité
Schéma 1 : Schéma général de la prise en charge de la crise d’asthme du domicile, au cabinet du médecin et… à l’hôpital si nécessaire
Drs Carvelli et Derkenne Abréviations : AP: antécedents personnels ; AD :
aérosol-doseur ; B2 : beta2 agoniste
Schéma 2 : Les bronchodilatateurs en résumé Schéma 3 : Les Corticoïdes dans l’asthme en résumé
D.1 Crise d’asthme à domicile (gestion parentale) A. Tenter d’évaluer la sévérité : voir Annexe 1 B. Traiter :
• Premier choix au domicile : β-mimétique : SALBUTAMOL (Schéma 2) - soit < 5-6 ans : Aérosol doseur avec
chambre d’inhalation
- soit > 5-6 ans : A.D. +CH. I. ou Inhalateur automatique Airomir AH,Novolizer…
2 inhalations voire 4 inhalations en donnant 1 bouffée/minute Si nécessaire répéter à + 20 et +40 min.
• Deuxième choix ou en cas d’échec des aérosol-doseurs : Nébuliseur - Combivent MD ½ voire 1 flap ou - Ventolin 10 gouttes + LP 2 à 3 ml à min. 0 ; 20, 40 min. si nécessaire
C. Tenter de réévaluer :
• Si pas ok à minute 40-60 ou plus vite si crise d’emblée sévère ou rebelle : � appel au M.T., au 100 ou urgences de l’hôpital � Corticostéroïde (Schéma 3) - Célestone sol. buv. 0,2 mg/kg = 0,4 ml/kg ou
- Médrol 32 mg comp. 1 mg/kg
Répéter la dose durant 1 à max. 7 jours -/12 h durant 48 h puis -/24h vers 14 h durant 1 à max 5 j puis arrêt sec sans sevrage selon la prescription du médecin responsable.
D.2 Crise d’asthme au cabinet ou à domicile (gestion médicale extrahospitalière )
A. Tenter d’évaluer la sévérité : voir Annexe 1 B. Traiter :
• Premier choix au cabinet : β-mimétique : SALBUTAMOL (Schéma 2) - soit < 5-6 ans : Aérosol doseur avec
chambre d’inhalation
- soit > 5-6 ans : A.D. + Ch. I. /Inhalateur « automatique »
2-4 inhalations voire 8 inhalations en donnant 1 bouffée/minute Si nécessaire répéter à + 20 et +40 min.
• Deuxième choix ou en cas d’échec des aérosol-doseurs : Nébuliseur - Combivent MD ½ voire 1 flap ou - Ventolin 10-20 gouttes + LP 2 à 3 ml à min. 0 ; 20, 40 min. si nécessaire
C. Si crise d’asthme sévère d’emblée ou si
enfant à risque de crises d’asthme sévère (Annexe 1) :
� Corticostéroïde d’emblée (Schéma 3) - Célestone sol. buv. 0,2 mg/kg = 0,4 ml/kg ou
- Médrol 32 mg comp. 1 mg/kg � Hospitalisation certaine
D. Réévaluer la gravité de la crise : Annexe 1
A 40 et 60 minutes
� Crise légère : β2-mimétique
A répéter si nécessaire ttes les 4 à 6h � Crise modérée : corticostéroïde - Célestone sol. buv. 0,2 mg/kg = 0,4 ml/kg ou
- Médrol 32 mg comp. 1 mg/kg Hospitalisation à envisager � Crise sévère : corticostétoïde Célestone sol. buv. 0,2 mg/kg = 0,4 ml/kg ou
- Médrol 32 mg comp. 1 mg/kg Hospitalisation certaine Répéter la dose durant 1 à max. 7 jours
-/12 h durant 48 h puis -/24h vers 14 h durant 1 à max 5 j
puis arrêt sec sans sevrage E. Les jours suivants :
Diagnostics différentiels, facteurs déclenchants, observance, adaptation du traitement de fond, éducation du patient et de la famille….
D.3 Traitement de la crise d’asthme à l’hôpital
A. Traitement initial - HO
• O2 si saturation <90-92% pour obtenir une
saturation ≥94% • Nébulisation sous 02 (nébuliseur disposable
de qualité, exemple : Sidestream disposable (Gmedi,Mec…) : Ventolin (5 mg/ml) 10 à 20 gouttes + LP 1 à 2 ml (3 à 4 ml de liquide/aérosol) + Atrovent 1 flapule=250 µgr=2 ml (Reisman 1988) si crise d’emblée sévère
Durant 10 min. O2 à 6l /min. Si nécessaire toutes les 20 min durant 1h
• (Solu)Médrol 1 mg/kg IV ou per os (et donc hospitalisation) -si absence de réponse immédiate -si patient ayant déjà pris des corticoïdes oraux -si patient à risque de crises d’asthme sévères (Annexe 1) -si épisode sévère d'emblée
• Pas de sédation
B. Réévaluer la sévérité - H1 (Annexe 1)
• Episode très modéré: B2-mimétique ttes les 4 à 6 heures durant 24
à 48 heures
• Episode modéré: - Oxygénothérapie si saturation <90-92%. But : saturation > 94% - B2-mimétique + Atrovent ttes les 60 min durant 3 heures ou Ventolin 100 4 bouffées toute les heures pour obtenir une amélioration. - 2ème dose Corticothérapie : (Solu)Médrol 1 mg/kg IV ou per os ou Célestone 0,4ml/kg
• Episode sévère:
- Oxygénothérapie si saturation <90-92%. Si oxygénothépie, but : saturation > 94% - B2-mimétique + Atrovent ttes les 60 min ou en continu - 2ème dose Corticothérapie : SoluMédrol 1 mg/kg IV
- Envisager Magnesium sulfate 25-75 mg/kg (Max 2,5 g) IV en 20 minutes
- Hospitalisation - Envisager/avertir les SI. - Envisager le Ventolin Sous Cut., IM ou IV*
C. Réponse dans les 1-2 heures -H3
• Bonne : Durablement (60 min),
Examen clinique normal Pas de dyspnée Saturation > 95% sous air
(Débit de pointe=DEP >70%)
Attitude : - Retour à la maison (hospitalisation si facteur de risque) -Salbutamol 100 µgr AD 2 bouffées 4-6x/jour via chambre - Eventuellement Médrol 1 mg kg /12 h durant 48 h puis 1X/j durant 1 à 5 jours puis arrêt sans sevrage
-Revoir l’observance thérapeutique, le traitement de fond, s'assurer du follow up médical.
• Incomplète : Patient à risque Signes cliniques modérés Saturation sous air <95%
(DEP >50% mais <70%)
Attitude: - Hospitalisation obligatoire Monitorage FC, FR, saturation de l’Hb en O2, suivi PEF (quand possible) - Rx thorax : surdistension, atélectasie, pneumothorax… - Oxygénothérapie si saturation <90-92%. But : saturation > 94% -Nébulisation : Ventolin 10 à 20 gttes +-Atrovent 1 fl + LP 1 à 2 ml durant 10 min ttes les 4 heures. - Solumédrol 1 mg/kg IV deuxième dose puis ttes les 12 h durant 48 h. - Magnésium sulfate 25-75 mg/kg dose unique (Max 2,5 g) IV en 20 minutes Ne plus envisager l'aminophylline IV : de moins en moins préconisée. Ensuite, retour si amélioration avec critère de bonne réponse sans aucun traitement IV depuis 24 heures.
• Pauvre : Patient à risque Signes cliniques sévères
(DEP<30%) PCO2 >45mmHg PO2 <60mmHg
Attitude: La même qu’en cas de réponse incomplète au traitement et admission au SI.
D.4 Admission aux soins intensifs
A. Traitement de base - Rx thorax : surdistension, atélectasie, pneumothorax… - Oxygénothérapie si saturation <90-92%. But : saturation > 94% -Nébulisation : Ventolin 10 à 20 gttes +-Atrovent 1 fl + LP 1 à 2 ml durant 10 min ttes les 4 heures. - Solumédrol 1 mg/kg IV deuxième dose puis ttes les 12 h durant 48 h. - Magnésium sulfate 25-75 mg/kg, dose unique (Max 2,5 g) IV en 20 minutes
B. Traitement intensif
Sous monitoring : FC <180 à 200 /min Soit : - Ventolin 10 à 20 gttes + LP 2 à 3 ml toutes les heures - Nébulisation en continu Ventolin 0,5 mg/kg/h = 500 µg/kg/h =2 gouttes/kg/h; max 15mg/h avec O2 6l/min. - Salbutamol IV : 5 µgr/kg IVD en 5 min puis 0,5 à 1 µgr/kg/min IVC, monter par 0,5 µgr/kg, max 5 µgr/kg min, le pouls doit rester <200/minute NB : Ampoules de Ventolin: - IVD : Amp 500µgr/ml : administrer 0,01 ml/kg IV 5min. ou SC - IVC : Amp 1000µg/ml : 5ml + 500ml ½ G10 ½ LP = solution à 10µgr/ml
C. Ventilation artificielle
SI échec: PCO2>55-65 mmHg ou augmentant de plus de 5-10 mm Hg/h, épuisement respiratoire, acidose, désaturation, pouls paradoxal >30 mmHg � intuber et ventiler (10-15 ml/kg de VT, FR 8-15/min, PI<60 mmHg pour PCO2<60mmHg) sous Valium, Kétamine ou Halothane.
NB: la kinésithérapie respiratoire n'est pas utile chez les patients ayant un diaphragme et une toux efficaces. Elle est inutilement stressante si la dyspnée est importante.
III. Pronostic global en aigu selon GINA 70% pourront rentrer à la maison. 20% seront directement hospitalisés 10-20% récidiveront ( risque réduit par les corticoïdes) et seront hospitalisés secondairement. NB: les conseils ci-dessus doivent être adaptés à la situation clinique en collaboration avec le pédiatre ET/OU l'intensiviste de garde.
Dr. Carvelli Pneumologue Pédiatre.(2007) Annexes :
1. Estimation de la sévérité de la crise 2. Patients à risque de crise d’asthme
sévère 3. Normes DEP
Gaz du sang utiles si : 1. Crise sévère 2. PEF <40% 3. Sat Hb en O2 <90% 4. Signe de gravité ++ Tableau de classement en fonction de la sévérité simplifié selon GINA Très modérée Modérée Sévère pré-arrêt PAO2 air Normale >60 mmHg <60mmHg (+- cyanose) PaCO2 <45 mmHG <45 mmHg >45 mmHg L’hypercapnie se produit plus vite chez le petit enfant que chez l'adolescent.
Annexe 2 - Patients à risque de crise d’asthme sévère
donc -à hospitaliser systématiquement -à traiter de manière importante d’emblée
• AP de crises d’asthme majeures • AP d’intubation pour crise d’asthme • AP d’hospitalisation pour crise d’asthme • Réduction ou arrêt récent d’une corticothérapie • Non compliance au traitement • Difficultés socio-culturelles • Problèmes psychosociaux ou psychiatriques. AP : antécédents personnels
Annexe 3 - Normes de DEP Appareil de qualité ex : Mini-Whright
2.2 LA BRONCHIOLITE Auteur : Dr T. CARVELLI Relecture : Drs H. BOBOLI, J. LECLERCQ , V. PASQUASY, JP.
SACRE, T. CARVELLI
Références : Diagnosis and management of bronchiolitis American Academy of Pediatrics 2006; Cochrane database,.; Guidelines Cicinnati Hospital 2006, Consensus CHPLT Verviers-CHR Citadelle-CHU des Bruyères 2005-7
I. Définition/physiopathologie Maladie épidémique de l’enfant de moins de 2 ans, due une infection, le plus souvent à RSV (>50% des cas), parfois au parainfluenzae et plus rarement au mycoplasma pneumoniae à l’origine d’un œdème et d’une hypersécretion provoquant une obstruction des bronchioles. Cette obstruction n’est, en aigu, peu à pas réversible, donc peu à pas sensible aux bronchodilateurs et non améliorée par la corticothérapie.
II. Diagnostic/histoire naturelle
1. Chez l’enfant de moins de 2 ans, premier voire deuxième épisode : durant quelques jours rhinite, éternuements, fièvre à 38,5-39°c, anorexie. Dès ce stade, l’enfant de moins de 6 semaines est potentiellement à risque d’apnées (RSV) 2. Progressivement (heures-jours) dyspnée à prédominance expiratoire, toux paroxystique, wheezing, irritabilité, anorexie, polypnée (FR > 60/min), tirage IC et SC, battements des ailes du nez, surdistension, sibilances, sous-crépitants, foie et rate palpables, cyanose, satHb O2 <95. 3. Normalisation en ± 12 jours mais 10% des enfants présenteront une augmentation du risque de wheezing jusque l’âge 5 ans indépendamment de leur statut atopique.
III. Prise en charge de la bronchiolite
Suivre l’algorithme de prise en charge des annexes 2, 3 et 4 (pages 39 à 41)
1. Estimation de l’intensité de la dyspnée et de ses conséquences (voir annexe 1 p. 38)
-FR, wheezing, rétractions, saturation , FIO2. -Hypoxie : saturation < 92% -Anorexie : indication importante d’hospitalisation, corrélé au risque de surinfection
L'hypoxie est l'anomalie physiologique la plus essentielle. Il faut réaliser une oxymétrie de pouls à chaque admission de bronchiolite, en continu en cas d’affection modérée à sévère et/ou si facteur de risque car la clinique est parfois faussement rassurante.
Mais la saturation n'est pas fiable dans les situations suivantes: anémie, hypotension, hypothermie, <80% de saturation, pleurs. . 2. Recherche de l’AG RSV :
Utile principalement pour gérer le regroupement des bronchiolites à RSV dans les chambres communes et pour les patients de moins de 6 semaines, à risque d’apnée, devant donc être monitorisés 48 heures.
Modalités : sur aspiration naso-pharyngée : résultats dans les 2 heures.
Si AG RSV + et nourrisson de moins de 6 semaines (risque d’apnée) ou présentant un facteur de risque* de bronchiolite sévère : hospitalisation de prudence pour monitoring cardio-respiratoire.
3. Recherches des complications
Facteurs de risques* : nourrisson < 6 semaines avec RSV (+) (apnées), <12 semaines, bronchodysplasie, cardiopathie, immunodépression (forme sévère). A. Fréquentes OMA : fièvre, douleurs++ Bronchopneumonie : fièvre, abattement, anorexie++, souvent auscultation non informative
Radiographie thoracique, biologie inflammatoire, hémoculture : ssi claire suspicion clinique de bronchopneumonie bactérienne.
B. Plus rares Décompensation respiratoire ou cardio-respiratoire, SIADH avec hyponatrémie et convulsions, apnées, hypercapnie avec acidose respiratoire puis métabolique
4. Traitements
A. Indispensables
- Hydratation adéquate: fractionner les repas, si nécessaire sonde gastrique et gavages continus, si nécessaire perfusion (tachypnée, O2, apnées). Pouvoir assurer minimum 75%-50% des besoins de base per os sinon prévoir hospitalisation
- Oxygénothérapie O2 chaud et humidifié ( Hood, tube naso-pharyngé) Débuter si sat à <90-92 % sous air durablement. Stop oxygénothérapie si sat >94% plus de 12 heures à une FIO2 de 21% d’02.
- Monitorage des complications
B. Utiles - Désobstruction nasale Rinçage LP et si nécessaire aspiration nasale douce à la poire (voir : « Feuille de retour au domicile d’un nourrisson présentant une bronchiolite » dans espace patient sur www.pediatries.be) Les vasoconstricteurs nasaux ne sont pas recommendés - Position proclive à 30°
C. Parfois utiles donc à tester : - Bronchodilatateurs :
- Inefficace dans majorité des cas mais sensibilité individuelle (asthme du
nourrisson sous-jacent ?) - Possibilité de désaturation secondaire
Les bronchodilatateurs peuvent aggraver l'hypoxie. Ils doivent être, au départ, monitorisés par la saturation , la FR et la FC.
- L’adrénaline pourrait s’avérer plus efficace que les B2-mimétiques dans les bronchiolites modérées mais son efficacité est transitoire 30-60 minutes, à réserver à la pratique hospitalière
=> Donc nécessité d’une épreuve thérapeutique
En pratique si score total respiratoire* ≥2 (annexe 1) :
A.1 essai de Ventolin 10 gttes + LP 2 ml Si amélioration d’au moins une unité du score total respiratoire* à +30-60 min. continuer 4 à 6x/jour puis diminution progressive de 1 aérosol/12h. Si échec du Ventolin, passer à l’essai de l’adrénaline en milieu hospitalier B. 1 essai d’Adrénaline 1/1000 (donc 1mg/1ml) 1 ml + LP 3 ml ttes les 2 à 4 h Si au moins amélioration d’une unité du score total respiratoire* à + 30 min à 1 heures répéter 1 aérosol toutes les 4 h. Ensuite si le score total respiratoire<2 durant 48 heures, retirer 1 nébulisation toutes les 8h
Si échec de l’adrénaline arrêt de toute aérosolthérapie car démontrée inutile D. Rarement à non utiles - Atrovent : non recommandé seul ou en association avec les B2 adrénergiques - Ribavirine: ne semble pas efficace donc non indiquée - Corticoïdes : inefficaces à court et long terme - Nébulisations de liquide physiologique : clairement non recommandées (Gadomsky 1994 (A), Chodhury 1995(B) ; Ho 1991(B) - Antibiothérapie: pas systématiquement :
Risque d'infection bactérienne sévère secondaire <2%, pas prévenu par l'antibiothérapie d’emblée. Indication : si apnées récurrentes et anomalie de la
vascularisation (septicémie), détérioration aiguë, syndrome inflammatoire en augmentation, infiltrats à la RX
Amoxy-clav … Macrolide si évidence de Myc. Ou Chlam.
Pneum.
- Physiothérapie : non systématique car dans la majorité des publications la kinésithérapie respiratoire n’a pas prouvé son utilité dans le traitement de la bronchiolite non compliquée. Seul le désencombrement nasal semble utile. (Perotta 2005 M…)
5. La ventilation artificielle
- Si apnées récurrentes avec désaturations sévères ou acidose - Si sat <85% malgré Fio2>60%, mouvements thoraciques anarchiques, altération de la conscience (Weber: PaCO2>60 et PaO2<6O mmHG, sat <90 sous FIO2 ≥ 80% en O2). - La CPAP nasopharyngée peut aider à éviter la ventilation.
Idéalement FR 10-25/min, pression inspiratoire parfois jusqu'à 40 mmHg, temps inspiratoire 1-1,5 sec, tps expiratoire 2-3 sec. (car resist ↑ compl ↓). Garder ph > 7,28, paO2> 10 Kpascals.
Si FI02 40% et p. insp: <20 mmhg mettre en peep à 7 cm H20 durant 2 heures puis extuber si possible.
Liquides : apports normaux. AB si bronchopneumonie bactérienne suspectée L'intérêt de la ribavirine chez l'enfant intubé n'est pas prouvé alors que son usage est difficile sous ventilation artificielle.
Si échec ECMO: efficace.
Si ventilation artificielle : sédation Midazolam puis Hydrate de chloral par sonde gastrique ou Morphine, si nécessaire curarisation. 6. Prévention
Généralités :
Allaitement maternel exclusif et prolongé (protection relative)
Eviter les contages infectieux. Eviter tabagisme passif. Prévention des cas secondaires hospitaliers:
Une étude montre que la détection précoce du RSV, suivie d'une isolation, d'un lavage des mains, du port de gants et de tablier diminue la fréquence des cas secondaires de 9 à 26 %. Le lavage des mains, avant et après le contact avec l’enfant et les objets dans sa proximité, même après avoir enlever ses gants est fondamental. Les solutions alcooliques sont le premier choix, les savons antiseptiques peuvent convenir
Immunisation passive avec AC monoclonaux murins humanisés anti-RSV :Synagis 5 mg/kg/mois durant 5 mois à partir de novembre-décembre chez le nourrisson (<2 ans) à risque ( grand préma <35 sem, CLD, cardiopathie)
7. Pronostic
Bon : mortalité <1%. La mortalité des cas à risques (BDP, mucoviscidose, immunodéficience, cardiopathie) est passée de 37% en 1982 à 3,5% en 1988…
NB: Ces conseils doivent être adaptés à la situation clinique par le médecin traitant, pédiatre ou l'intensiviste de garde.
Annexe 1 – Score de gravité clinique de la bronchiolite Wainwright NEJM 2003, adapté Carvelli 2007
*
Annexe 2 - Algorithme de prise en charge
S e p t i q u e ,s i d é t r e s s e r e s p i r a t o i r e m a j e u r e
S c o r e b r o n c h i o l i t e + S a t u r H B O 2 a v a n t e t 1 0 ’ a p r è s …L P n a s a l - a s p i r a t i o n n a s a l e + A G R S V ( A d é n o P c r m y c . P )
S o i n s i n t e n s i f s . , t r a i t . d u c h o cA n t i b i o t h é r a p i e …
S c o r e < 2 e tS a t H b > = 9 4 % S c o r e > = 2
? C r i t è r e s d e s o r t ie
- T e s t d e b r o n c h o d i l a t a t i o n V e n t o li n 1 0 g t e s + L P 3 m l+ 1 h ? H o s p i . s e lo n c r i t è r e s
- S i S a t u r a t i o n < 9 2 % :O x y g é n o t h é r a p ie p o u r s a t . > = 9 4 % - 9 8 %
+ 3 0 à 6 0 m i n A m é l i o r a t i o n d u s c o r e
+ 3 0 - 6 0 m i n u t e sP a s d ’ a m é l i o r a t i o n d u s c o r e
N é b : 1 0 g t e s v e n t o l i n /+ L P 3 m l x 4 / J
S i s c o r e < 3 : - 1 a é r o s o l d . / 1 2 h
1 e s s a i : A d r é n a l i n e 1 m l + 3 m l d e L P / 3 0 ’
? C r i t è r e s d e s o r t i e
+ 3 0 ’ à 6 0 m i n u t e s : a m é l i o r a t i o nA d r é n a l i n e 1 m l + 3 m l + L P X 6 / J S i s c o r e < 3 - 1 a é r o s o l / 8 h e u r e s
P a s d ’ a m é l i o r a t i o nS t o p b r o n c h o d i l a t e u r s
? C r i t è r e s d e s o r t i e ? C r i t è r e s d e s o r t i e
O U IN O NN O N
1 è r e o u 2 è m e b r o n c h i o l i t e e t < 2 a n s
Annexe 3 – Critères de retour à domicile
C r i t è r e s d e m a i n t i e n o u d e r e t o u r à d o m i c i l e a p r è s 1 h e u r e d e p r i s e e n c h a r g e
( t o u s l e s c r i t è r e s n é c e s s a i r e s )
• F r é q u e n c e r e s p i r a t o i r e < 6 0 / m i n u t e• P a s d e c y a n o s e , s a t u r a t io n H B e n O 2 > = 9 4 % s o u s a i r
a m b i a n t à + 1 h e u r e d e p r is e e n c h a r g e • S c o r e r e s p i r a t o i r e t o t a l < 3• E n f a n t c a p a b l e d e s ’ h y d r a t e r > 2 / 3 d e s b e s o i n s d e b a s e
? > 2 l a n g e s b i e n h u m i d e s / J ? d y s p n é e a u b i b e r o n
• P a r e n t s c a p a b l e s m e n t a le m e n t e t s o c i a l e m e n t– d e s u r v e i l l e r l a d y s p n é e ( d y s p n é e a u b i b e r o n ? )– d ’a s p i r e r l e s s é c r é t i o n s n a s a le s– d e r é a l is e r le s n é b u l is a t i o n s s i n é c e s s a i r e
• P o s s i b i l i t é p r a t i q u e d ’ u n e s u r v e i l l a n c e m é d i c a l e f ia b l e e n a m b u l a t o i r e s i n é c e s s a i r e q u o t i d ie n n e
• > 6 s e m a i n e s• P a s d e p a t h o l o g i e g r a v e
– ( c a r d io p a t h i e , m u c o , B D P , im m u n o d é p r e s s io n , m y o p a t h ie , A P m a la i s e d u n o u r r i s s o n , A P p r é m a t u r i t é im p o r t a n t e … . )
Critères d’admission aux soins intensifs
• Apnées intermittentes
• FIO2> 60%• PcaCO2> 55 mmHG• Altération de la conscience
• Grunting
Annexe 4 – Critères d’hospitalisation au soins intensifs
Critères d’hospitalisation après 1 heure de prise en charge
(au moins 1 critère)
• Fréquence respiratoire >=60/minute• Saturation Hb en O2 <94%, cyanose• Score respiratoire total >=3• Intolérance alimentaire, incapacité de s’hydrater
>2/3 des besoins de base – <2 langes mouillés/J) au domicile, dyspnée au biberon?
• Notion d’apnée(s)• < 6 semaines • Incapacité parentale de traitement et de
surveillance fiable au domicile• Antécédent personnel de pathologie grave
– (cardiopathie, muco , BDP, immunodépression, myopathie….)
2.3 LA LARYNGITE OEDEMATEUSE Auteur : Dr T. CARVELLI
Références : HHuussbbyy 11999933,, KKaallsseenn 11999944,, WWeebbeerr 11999944 I. Définition Inflammation laryngée à l’origine d’une obstruction haute s’exprimant souvent et principalement par une toux aboyante, raucité de la voix, dyspnée principalement inspiratoire, stridor. II. Les éléments positifs du diagnostic et de la physiopathologie de façon très résumée
A. Laryngite striduleuse : - Allergie, virus, RGO, épithélium normal, œdème modéré. - 1 à 3 ans, pas à peu de signes infectieux : pas de fièvre ni de rhinite - Période inter -critique normale, début brutal - Humidification suffit
B. Laryngite oedémateuse : - Virus, épithélium cilié détruit, œdème important - 3- 6 ans, signes infectieux : fièvre modérée, rhinite - Symptômes laryngés progressifs, durables - L’humidification ne suffit pas - Evolution possible vers laryngo-trachéo-bronchite
C. Epiglottite :
- Haemophilus influenzae type B - 2- 7 ans, fièvre importante, aspect toxique - Aphonie et aphagie - Antibiothérapie par Claforan, intubation
III. Prise en charge en urgence de la laryngite oedémateuse :
A. D’emblée - O2 humidifié pour obtenir une saturation ≥ 95% - Ne pas coucher l’enfant sur le dos
B. Si dyspnée très importante et quasi constante à l’inspiration et à l’expiration : Aérosol d’Adrénaline 1/1000 4ml durant 10 min à 4 à 5 l/min d’O2 humidifié Effet très rapide (en minutes), à court terme (± 30 à 60 min)
C. Si dyspnée modérée à l’inspiration, et systématiquement après l’aérosol d’adrénaline :
Par ordre décroissant d’invasivité : -Soit : nébulisation : Traitement efficace et local (effet semi-rapide et durable)
Budesonide = Pulmicort 0,5 4 ml=2 mg durant 10 min à 4 à 5 l/min d’O2 humidifié. Puis si nécessaire Pulmicort 0,5 4ml ttes les 8 à 12 heures durant 1 à 3 jours
-Soit : corticothérapie par voie orale :
Efficace et meilleur marché mais corticothérapie générale (effet lent et durable)
-Sirop : Betamethasone = Célestone 0,4 à 0,8 ml /kg 1x/ j durant 1 à 3j ou -Comprimés : Methylprednisolone=Medrol 1 à 2 mg /kg le jour-même puis 2/3 de la dose le matin et 1/3 de la dose à 16 h durant 1 à 3 jours
-Soit : corticothérapie IV ou IM :
Si la voie orale n’est pas possible , si la laryngite est suraiguë: effet lent et durable
Dexaméthasone=Decadron 0,6 mg/kg IV/IM
DD.. HHoossppiittaalliissaattiioonn jjuussqquu’’àà ééttaatt eeuuppnnééiiqquuee ssttaabbllee dduurraanntt 44 hheeuurreess..
EE.. Si laryngite à répétition : rechercher RGO, allergie…
3. URGENCES DIGESTIVES
3.1. Gastro-entérites aiguës I. Diagnostic différentiel II. Degré de déshydratation III. Mise au point
IV. Critères d’hospitalisation V. Traitement VI. Bon usage des SRO VII. Composition des SRO VIII. A proscrire
3.2. Réhydratation IV I. Principes de base II. Choix de la perfusion
3.1 GASTRO-ENTERITES AIGUËS Auteurs : Dr R. VIELLEVOYE,: Dr Ch. RICHELLE Relecture : Dr. O. GUIDI
Références : ESPGHAN 2001, Revue de la Littérature 2005 DeWinkel, The treatment of diarrhea a manuel or physicians and other senior healt worker. WHO/CDR/95.3, Boisson "sport" : pas un liquide de réhydratation pour les enfants. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147:213-4 I. Diagnostic différentiel
-Invagination (6 à 24 mois)
-S.H.U
-Constipation (diarrhée de
reflux)
-Début d’une maladie
chronique (MICI, Gluten...)
-Occlusion intestinale
-Antibiotiques
-Infection extérieure au
tube digestif
-Appendicite aigüe
II. Degré de déshydratatiII. Degré de déshydratatiII. Degré de déshydratatiII. Degré de déshydratationononon
LégèreLégèreLégèreLégère
<5%<5%<5%<5%
Modérée Modérée Modérée Modérée
6666----9 %9 %9 %9 %
SévèreSévèreSévèreSévère
>=10%>=10%>=10%>=10%
EvaluerEvaluerEvaluerEvaluer
Etat général Alerte et vif Irritable,
agité
Léthargique,
inconscient
Yeux Normaux Enfoncés Secs et très
enfoncés
Larmes Présence Absence Absence
Bouche et langue Humide Sèche Très sèche
Soif Boit
normalement
Boit
avidement
Ne sait pas
boire
DéterminerDéterminerDéterminerDéterminer
Pli cutané Se rétablit
rapidement
Se rétablit
lentement
Persiste
Recoloration
capillaire
< 2 sec 2-3 sec > 3 sec
III. Mise au pointIII. Mise au pointIII. Mise au pointIII. Mise au point
A. Coproculture si fièvre + AEG + sang dans les selles
si sang dans les selles et âge < 6 mois
si séjour à l'étranger
si repas communautaire
si hospitalisation, crèche
si durée > 10 jours (Giardiase)
B. Bilan sanguin de déshydratation si déshydratation sévère ou hospitalisation
IV. Critères d'hospitalisationIV. Critères d'hospitalisationIV. Critères d'hospitalisationIV. Critères d'hospitalisation
-Déshydratation sévère
-Déshydratation modérée ouououou si risque élevé de déshydratation
(<7 kg ou > 6 selles/jour) avec parents ou enfant non fiables
ouououou si suivi à court terme (6 à 8 h) impossible
-Tableau septique avec altération de l’état général
-Nourrisson + sang dans les selles
-Nourrisson < 7 kg sans entourage fiable
V. TraitementV. TraitementV. TraitementV. Traitement
1. De 5 ans à 75 ans : rassurer, faire boire. = 90% de résolution après 10 jours
2. Hygiène des mains
3. Poursuivre l'allaitement maternel avec ou sans
Solution de Réhydratation Orale
4. Ne pas couper le lait artificiel Pas d'effet sur les vomissements, la durée de la diarrhée ou
la prise de poids
5. Ne pas utiliser de laits spéciaux d'emblée
6. En cas de déshydratation : stop lait artificiel 4 à 8 h
et remplacer par SRO (voir ci-dessous) pour corriger
le déficit hydrique puis reprendre normalement.
7. Antibiothérapie si :
a. Altération de l'état général + sang dans les selles
b. Etat septique → hospitalisation et antibiothérapie
adaptée (amoxyclav…)
8. Autres :
a. Antiseptiques : efficacité non prouvée
b. Lopéramide (Imodium) : déconseillé, jamais <2
ans
c. Adsorbants : efficacité non prouvée
d. Probiotiques : Perentérol efficace sur diarrhée
associée aux antibiotiques
e. Anti-émétiques :
� Métoclopramide (Primpéran) et
Dompéridone (Motilium) : pas recommandé
� Ondansetron : si vomissements
persistants+++ (8-15 kg 2 mg ; 16-30
kg : 4 mg ; >30 kg : 8 mg)
VI. Bon usage des SROVI. Bon usage des SROVI. Bon usage des SROVI. Bon usage des SRO
- Pas d’utilité si pas de déshydratation ou pas de risque de
déshydratation (<7 kg ou > 6 selles/jour).
- Ne pas ajouter d’additif (ex : grenadine) et ne pas utiliser
pour la préparation du lait artificiel car augmente l'osmolarité
- Si vomissements : petites gorgées: 5 ml/2 minutes
sonde naso-gastrique
-Contre-indication à la réhydratation orale :
Vomissements rebelles
Trouble de la conscience
Trouble de l’absorption (grêle court)
Deshydration sévère >10%
- Posologie :
50 à 100 ml/kg50 à 100 ml/kg50 à 100 ml/kg50 à 100 ml/kg en 4 à 8h4 à 8h4 à 8h4 à 8h
(=5% + pertes supplémentaires) +
10 ml/kg/selle liquide10 ml/kg/selle liquide10 ml/kg/selle liquide10 ml/kg/selle liquide ++++
2 ml/kg/vomissement2 ml/kg/vomissement2 ml/kg/vomissement2 ml/kg/vomissement
si risque de déshydratation
VII. Composition des SRO diVII. Composition des SRO diVII. Composition des SRO diVII. Composition des SRO disponibles en Belgiquesponibles en Belgiquesponibles en Belgiquesponibles en Belgique NomNomNomNom KcalKcalKcalKcal KH (g)KH (g)KH (g)KH (g) NaNaNaNa
mEqmEqmEqmEq
KKKK
mEqmEqmEqmEq
ClClClCl
mEqmEqmEqmEq
AlcaliAlcaliAlcaliAlcali OsmOsmOsmOsm
Alhydrate 320 DM 60
Sucr20
60 20 60 18
Citrate
250
GES 45 158 Gluc 20
Sucr 20
40 49 25 32
Bicarb.
Citrate
298
ORS 85 Gluc 20 60 25 55 10
Citrate
261
Serolyte 142 Gluc 15
Sucr 21
48,5 25 40 33,5
Acétate
Bicarb
281
Soparyx
avec
aspartame
120 Amid 27 60 20 50 10
Citrate
140
Gastrolyte 72 Gluc 5
Amid 10
72 16 64 8
Citrate
280
OMS 80 Gluc 20 90 10 40 30
Bicarb
311
DM = Dextrine-maltose, Gluc = glucose, Sucr = Sucrose, Amid =
Amidon
VIIVIIVIIVIII. A proscrire (à titre de comparaison)I. A proscrire (à titre de comparaison)I. A proscrire (à titre de comparaison)I. A proscrire (à titre de comparaison)
OsmolalitéOsmolalitéOsmolalitéOsmolalité NaNaNaNa
mEq/lmEq/lmEq/lmEq/l
KKKK
mEq/lmEq/lmEq/lmEq/l
Jus d'orange 587 1 46
Jus de pomme 694 0 27
Coca 469 - 750 1 - 2,5 0,15
Limonade 400 - 526 0,5 - 4,5 0 - 0,5
Boisson
"sportive"
350 9,6 0,6
SRO 140 - 311 40 - 90 10 – 49
3.2 REHYDRATATION IV Auteur : Dr R. VIELLEVOYE, Dr N. MAZOIN Relecture : Dr Ch. RICHELLE, AM. TOMAT
I. Principes de base
A. En fonction du choc :
LPLPLPLP :::: 10101010 àààà 20202020 ml/kgml/kgml/kgml/kg enenenen 15'15'15'15' àààà 60'60'60'60'
-Exclure méningite, SHU et diabète -
B. Réhydratation :
1. Besoins de baseBesoins de baseBesoins de baseBesoins de base (règle des 100-50-20)
Pour les 10 premiers kilos : 100 mL/kg/24 H100 mL/kg/24 H100 mL/kg/24 H100 mL/kg/24 H
Pour les kilos 10-20 : 50 mL/kg/24 H50 mL/kg/24 H50 mL/kg/24 H50 mL/kg/24 H
Pour les kilos > 20 : 20 mL/kg/24 H20 mL/kg/24 H20 mL/kg/24 H20 mL/kg/24 H
2. Perte de poidsPerte de poidsPerte de poidsPerte de poids (à corriger en 24-48 H)
Perte de poids /2 à ajouter aux besoins de base
3.3.3.3. Pertes à venir Pertes à venir Pertes à venir Pertes à venir :
Vomissements, diarrhée, résidus gastriques, T°
A rajouter au volume total
II. Choix de la perfusionII. Choix de la perfusionII. Choix de la perfusionII. Choix de la perfusion
En fonction de la natrémie
NaNaNaNa++++ < 130 < 130 < 130 < 130 NaNaNaNa++++ 130 130 130 130 ---- 150 150 150 150 NaNaNaNa+ + + + > 150> 150> 150> 150
Exclure intox au sel Na < 120
LP en G5%LP en G5%LP en G5%LP en G5% /4h/4h/4h/4h
pour donner
Na(mENa(mENa(mENa(mEq)=10x0,6xPdsq)=10x0,6xPdsq)=10x0,6xPdsq)=10x0,6xPds
Na 120-130
2/3 LP + 1/3 G10%2/3 LP + 1/3 G10%2/3 LP + 1/3 G10%2/3 LP + 1/3 G10%
(ou LP en G5%LP en G5%LP en G5%LP en G5%)
¼ en 4h et ¾ en 20h¼ en 4h et ¾ en 20h¼ en 4h et ¾ en 20h¼ en 4h et ¾ en 20h
1/2 LP + 1/2 G10%1/2 LP + 1/2 G10%1/2 LP + 1/2 G10%1/2 LP + 1/2 G10%
¼ en 4h et ¾ en 20h¼ en 4h et ¾ en 20h¼ en 4h et ¾ en 20h¼ en 4h et ¾ en 20h
Correction en 48hCorrection en 48hCorrection en 48hCorrection en 48h
avec avec avec avec ∆∆∆∆ Na = Na = Na = Na =
0,5 mEq/l/h max 0,5 mEq/l/h max 0,5 mEq/l/h max 0,5 mEq/l/h max
-HyperNa très sévère
1/2 LP + 1/2 G10%1/2 LP + 1/2 G10%1/2 LP + 1/2 G10%1/2 LP + 1/2 G10%
-HyperNa moins
sévère
1/3 LP + 2/3 G10%1/3 LP + 2/3 G10%1/3 LP + 2/3 G10%1/3 LP + 2/3 G10%
+ gluconate calciquegluconate calciquegluconate calciquegluconate calcique
2 ml/kg/24h2 ml/kg/24h2 ml/kg/24h2 ml/kg/24h
++++ KClKClKClKCl 2 à 4 mEq/kg/24h2 à 4 mEq/kg/24h2 à 4 mEq/kg/24h2 à 4 mEq/kg/24h (selon besoins ou hypoK)
ssi diurèse objectivée
4. URGENCES NEUROLOGIQUES
4.1. Convulsions et état de mal épileptique I. Algorithme de prise en charge
II. Attitude en fonction de l’âge devant une crise ne cédant pas aux benzodiazépines
III. Protocoles d’utilisation 4.2. Traumatisme crânien
I. Evaluation du score de Glasgow II. Situations urgentes III. Imagerie IV. Surveillance
Références : 1. Neuropédiatrie. P.Evrard, M.Tardieu. Progrès en
Pédiatrie 1999. Doin 2. Les syndromes épileptiques de l’enfant et de
l’adolescent.4ème édition 2005. J.Roger, M.Bureau, Ch. Dravet. John Libbey Eurotext.
3. Epilepsy in children. R. Guerrini. The Lancet. Vol 367 /2006 :499-523
4.1 CONVULSIONS ET ETAT DE MAL EPILEPTIQUE Auteurs : Drs P. LEROY et J-M. DUBRU Synthèse: Dr R. VIELLEVOYE Relecture : Pr. VAN RIJCKEVORSEL et Pr. MISSON
I. Algorithme de prise en charge
PAS DE REPONSE PAS DE REPONSE PAS DE REPONSE PAS DE REPONSE
APRES 1 HEUREAPRES 1 HEUREAPRES 1 HEUREAPRES 1 HEURE
Transfert médicalisé
aux SI CHR Citadelle
pour Narcose
(PentothalPentothalPentothalPentothal
Dose de charge
Charge 5 mg/kg5 mg/kg5 mg/kg5 mg/kg
Perf 1111----2 mg/kg/h2 mg/kg/h2 mg/kg/h2 mg/kg/h
+ monito EEG
PAS DE REPONSE A 5 MIPAS DE REPONSE A 5 MIPAS DE REPONSE A 5 MIPAS DE REPONSE A 5 MIN.N.N.N.
Ne plus donner de
Benzodiazépines
Attitude en fonction de l’âge (cfr ci-dessous)*
Si âge <8 ansSi âge <8 ansSi âge <8 ansSi âge <8 ans → ValiumValiumValiumValium IR 0,5 mg/kg (max 10 mg)0,5 mg/kg (max 10 mg)0,5 mg/kg (max 10 mg)0,5 mg/kg (max 10 mg)
Préparation : 1 amp. + 8cc LP (1mg = 1 mL)
Dose à administrer = 0,5 mL/kg/dose (max. 10 mg)
Si âge >8 ansSi âge >8 ansSi âge >8 ansSi âge >8 ans → Dormicum (Midazolam) Dormicum (Midazolam) Dormicum (Midazolam) Dormicum (Midazolam)
Présentation : 1 amp de 5 ml = 5 mg de Midazolam
Dose à administrer = 0,1 mg/kg 0,1 mg/kg 0,1 mg/kg 0,1 mg/kg IM/Intra-nasal (1x/narine)
ARRET DE LA CRISE EN 5 MIN.
• Hospitalisation d’office
• Bilan en urgence :
o BioBioBioBio :
SC, CRP, iono, glycémie,
Ca2+
+ Hémoculture (si fièvre)
+ CarboxyHb (cfr anamnèse)
+ pH, lactate, NH3 (si < 2
ans et apyrétique)
+ recherche intox
+ dosage médicaments (si
épileptique).
o RUSUCURUSUCURUSUCURUSUCU (si fièvre)
o PLPLPLPL (si < 2 ans)
o Rx thoraxRx thoraxRx thoraxRx thorax (selon clin.)
A NOTERA NOTERA NOTERA NOTER
-Aucune étude ne montre la
rapidité d’action du Temesta
Expidet.
-Midazolam Intra-Nasal en 1er
choix au lieu d’IR
II. Attitude en fonction de l’âge devant une crise ne cédant pas II. Attitude en fonction de l’âge devant une crise ne cédant pas II. Attitude en fonction de l’âge devant une crise ne cédant pas II. Attitude en fonction de l’âge devant une crise ne cédant pas
aux benzodiazépinesaux benzodiazépinesaux benzodiazépinesaux benzodiazépines ::::
< 3 mois< 3 mois< 3 mois< 3 mois 3 mois 3 mois 3 mois 3 mois –––– 2 ans 2 ans 2 ans 2 ans > 2 ans> 2 ans> 2 ans> 2 ans
PhénobarbitPhénobarbitPhénobarbitPhénobarbital IVal IVal IVal IV
Dose de charge :
20 mg/kg 20 mg/kg 20 mg/kg 20 mg/kg IVL
(100 mg/min max)
Attendre 20 minutes
puis si nécessaire :
10 mg/kg/dose10 mg/kg/dose10 mg/kg/dose10 mg/kg/dose IVL
toutes les 20 minutes
jusqu’à un total de
40-50 mg/kg
Dose d’entretien :
3333----5 mg/kg/jour5 mg/kg/jour5 mg/kg/jour5 mg/kg/jour
Puis SNPuis SNPuis SNPuis SN
Diphantoine IVDiphantoine IVDiphantoine IVDiphantoine IV
Dose de charge :
20 mg/kg 20 mg/kg 20 mg/kg 20 mg/kg IVLIVLIVLIVL
(25-50 mg/min max*)
Dose d’entretien :
5 mg/kg 2x/jour5 mg/kg 2x/jour5 mg/kg 2x/jour5 mg/kg 2x/jour
Diphantoine IVDiphantoine IVDiphantoine IVDiphantoine IV
Dose de charge :
20 mg/kg IVL20 mg/kg IVL20 mg/kg IVL20 mg/kg IVL
(25-50 mg/min max*)
Dose d’entretien :
5 mg/kg /j en 3 doses5 mg/kg /j en 3 doses5 mg/kg /j en 3 doses5 mg/kg /j en 3 doses
Si pas de réponseSi pas de réponseSi pas de réponseSi pas de réponse
à 15 min à 15 min à 15 min à 15 min ::::
Phénobarbital IVPhénobarbital IVPhénobarbital IVPhénobarbital IV
Dose de charge :
20 mg/kg 20 mg/kg 20 mg/kg 20 mg/kg IVL
(100 mg/min max)
Attendre 20 minutesAttendre 20 minutesAttendre 20 minutesAttendre 20 minutes
puis si nécessaire puis si nécessaire puis si nécessaire puis si nécessaire
10 mg/kg/dose10 mg/kg/dose10 mg/kg/dose10 mg/kg/dose IVL
toutes les 20 minutes
jusqu’à un total de 40-
50 mg/kg
Dose d’entretien :
3333----5 mg/kg/jour5 mg/kg/jour5 mg/kg/jour5 mg/kg/jour
Dépakine IVDépakine IVDépakine IVDépakine IV
Dose de charge :
20 mg/kg20 mg/kg20 mg/kg20 mg/kg en 3 à 5 min
Puis après 30 min :
Perfusion d’entretien : :
1 mg/kg/h1 mg/kg/h1 mg/kg/h1 mg/kg/h
(max 1g/24h)(max 1g/24h)(max 1g/24h)(max 1g/24h)
Si pas de réponse Si pas de réponse Si pas de réponse Si pas de réponse
à 30 minà 30 minà 30 minà 30 min
Diphantoine IVDiphantoine IVDiphantoine IVDiphantoine IV
Dose de charge :
20 mg/kg IVL20 mg/kg IVL20 mg/kg IVL20 mg/kg IVL
(25-50 mg/min max*)
Dose d’entretien :
5 mg/kg 3x/jour5 mg/kg 3x/jour5 mg/kg 3x/jour5 mg/kg 3x/jour
Bilan biologique :
- Glycémie, calcémie, ionogramme, urée, créatinine, bilan hépatique.
- Lactate, pyruvate, ammonium selon le contexte
Bilan infectieux (dont PL SN) Analyse d’urines avec recherche de corps cétoniques
PAS DE REPONSE : COMA BARBITURIQUE.
Transfert médicalisé au SI pour Narcose
PentothalPentothalPentothalPentothal : charge 5mg/kg – perf 1-2 mg/kg/h
+ monito EEG
NB : D’autres antiépileptiques peuvent être utilisés dans certains cas avant le coma barbiturique : lidocaïne, propofol, clonazépam…
III. Protocoles d’utIII. Protocoles d’utIII. Protocoles d’utIII. Protocoles d’utilisation ilisation ilisation ilisation
Valium (Diazepam )Valium (Diazepam )Valium (Diazepam )Valium (Diazepam )
= 0,5 mg/kg IR0,5 mg/kg IR0,5 mg/kg IR0,5 mg/kg IR ou IVLou IVLou IVLou IVL (2-5 mg/min) - maximum 10 mg
= Délai d’action : 3-10 minutes
= Préparation : 1 amp. 2 ml + 8c ml LP = 10 ml (1mg/ml)
Témesta (LorazépamTémesta (LorazépamTémesta (LorazépamTémesta (Lorazépam )
= 0,2 mg/kg IR0,2 mg/kg IR0,2 mg/kg IR0,2 mg/kg IR ou IVLou IVLou IVLou IVL (2mg/min) - maximum 4 mg
= Délai d’action : 1 à 30 minutes
= Préparation : 1 amp. 1 ml + 3 ml LP = 4 ml (1 mg/ml)
= Demi-vie plus longue et moins cardio-dépresseur que le
Valium
Phénobarbital sodiquePhénobarbital sodiquePhénobarbital sodiquePhénobarbital sodique
= 20 mg/kg IV lent 20 mg/kg IV lent 20 mg/kg IV lent 20 mg/kg IV lent (100 mg/min max)
= puis 10 mg/kg/dose10 mg/kg/dose10 mg/kg/dose10 mg/kg/dose IVL toutes les 20 minutes
jusqu’à un total de 40-50 mg/kg.
= Préparation : Dose à diluer dans une trousse de 50 ml de LP
à faire couler en 20 min. 1 amp. = 2 ml = 200 mg.
Dépakine (Valproate sodique)Dépakine (Valproate sodique)Dépakine (Valproate sodique)Dépakine (Valproate sodique)
= Posologie :
1. Non traité par Dépakine :
-bolus 20 mg/kg IVL bolus 20 mg/kg IVL bolus 20 mg/kg IVL bolus 20 mg/kg IVL en 3-5 min
-après 30 min : perf 1 mg/kg/hperf 1 mg/kg/hperf 1 mg/kg/hperf 1 mg/kg/h (max 1000 mg/24 h)
2. Déjà traité par Dépakine :
-perf 0,5perf 0,5perf 0,5perf 0,5----1 mg/kg/h1 mg/kg/h1 mg/kg/h1 mg/kg/h
= Préparation : 1 amp. = 400 mg/4 ml (poudre + solvant)
= Administration du produit pu, ne pas diluer. Compatible
avec solution de LP ou glucosé
DiphantoïneDiphantoïneDiphantoïneDiphantoïne
= 20 mg/20 mg/20 mg/20 mg/kgkgkgkg IV IV IV IV LLLLenteenteenteente
= Max 1g et 50 mg/min chez l’adolescent >40 kg
Max 500 mg et 25 mg/min chez enfant <40 kg
= Préparation : Dose à diluer dans une trousse de 50 ml de
LP. 1 amp. = 5 ml = 250 mg.
= Provoque bradycardie, bloc AV, hypotension → monitoring
CR indispensable ; toxicité hépatique possible.
4.2 TRAUMATISME CRANIEN Auteur : Dr R. VIELLEVOYE Relecture : Dr A. DARON
I. Evaluation du score de GlasgowI. Evaluation du score de GlasgowI. Evaluation du score de GlasgowI. Evaluation du score de Glasgow
II. Situations urgentesII. Situations urgentesII. Situations urgentesII. Situations urgentes
III. ImagerieIII. ImagerieIII. ImagerieIII. Imagerie
IV. SurveillanceIV. SurveillanceIV. SurveillanceIV. Surveillance
(1) Histoire de PC, vomissements, somnolence, irritabilité, céphalées,
amnésie.
(2) Hématome cuir chevelu, Glasgow, latéralisation, pupilles, signes
fracture base du crâne.
RX Crâne
Si < 2 ans et volumineux
hématome du cuir
chevelu
Scan cérébralScan cérébralScan cérébralScan cérébral
Perte de conscience > 5 min.
Reste symptomatique (1)
Signes fracture base du crâne
Score Glasgow < 12
Latéralisation
Pupilles anormales
Fracture du crâne à la Rx
Score Glasgow ≤ 8
Pupilles asymétriques et/ou latéralisation
Neurochirurgie en urgence
Scanner en urgence
RETOUR AU DOMICILERETOUR AU DOMICILERETOUR AU DOMICILERETOUR AU DOMICILE
Circonstances banales
(et)
Asymptomatique
(et)
Examen clinique normal
Parents fiables…
HOSPITALISATION HOSPITALISATION HOSPITALISATION HOSPITALISATION avec
surveillance neurologique
Circonstances inquiétantes
(et/ou)
Symptomatique (1)
(et/ou)
Examen clinique anormal (2)
oui non
5. URGENCES HEMATOLOGIQUES
5.1 Prise en charge du patient drépanocytaire « en crise »
I. Présentation clinique II. Critères d’hospitalisation III. Explorations
IV. Traitement Annexe 1 – Evaluation de la douleur 5.2 Que faire face à un PTI aux urgences
I. Diagnostic II. Evaluation III. Prélèvements IV. Traitement
5.3 Substances hémolysantes chez les patients
G6PD déficients I. Patients G6PD déficients de type A II. Patients G6PD déficients de type B
5.4 Piqûre accidentelle avec une seringue usagée
I. Réaliser des sérologies II. Vérifier le statut vaccinal III. Traitement
5.1 PRISE EN CHARGE DU PATIENT DREPANOCYTAIRE "EN CRISE"
Auteurs :Drs. M-F. DRESSE et R. VIELLEVOYE
Références : Association Action Drépanocytose, cahier
drépanocytose enfants, Dr Didier N’Gay
I. Présentation cI. Présentation cI. Présentation cI. Présentation clinique de la crise vasolinique de la crise vasolinique de la crise vasolinique de la crise vaso----occlusiveocclusiveocclusiveocclusive
1.1.1.1. Hand and Foot syndrome Hand and Foot syndrome Hand and Foot syndrome Hand and Foot syndrome
Assez caractéristique de la crise vaso-occlusive de
l'enfant de 6 mois à 1 anl'enfant de 6 mois à 1 anl'enfant de 6 mois à 1 anl'enfant de 6 mois à 1 an.
2.2.2.2. Crise cérébraleCrise cérébraleCrise cérébraleCrise cérébrale
Tableau d'accident ischémique transitoire ou somnolence,
convulsions, ...
Tout tableau neurologique inhabituel chez un enfant
drépanocytaire est suspect d'une crise cérébrale et doit
être pris en charge par une exsanguino-transfusion
partielle d'urgence.
3.3.3.3. Crise abdominaleCrise abdominaleCrise abdominaleCrise abdominale
Douleurs abdominales diffuses, abolition du
péristaltisme, distension abdominale.
La symptomatologie peut souvent être confondue avec un
abdomen chirurgical.abdomen chirurgical.abdomen chirurgical.abdomen chirurgical.
4.4.4.4. Crise ostéoCrise ostéoCrise ostéoCrise ostéo----articulairearticulairearticulairearticulaire
Les localisations préférentielles sont les os riches en tissu
hématopoïétique : vertèbres, sternum, côtes, grosses
articulations.
Plutôt chez l'enfant plus âgé et l’adulte, caractérisée par
des douleurs, une impotence, un gonflement localisé,
parfois de la température.
En cas de douleur localisée, le diagnostic différentiel à
évoquer est l'ostéomyélite.
5.5.5.5. Crise ostéoCrise ostéoCrise ostéoCrise ostéo----articulaire classique + crise pulmonairearticulaire classique + crise pulmonairearticulaire classique + crise pulmonairearticulaire classique + crise pulmonaire
La crise pulmonaire est caractérisée par une douleur
thoracique, de la fièvre, la présence de râles et d'un
frottement pleural. Parfois, seule la tachypnée est
présente au départ.
La leucocytose peut être élevée.
L'infiltrat radiologique peut être absent au départ.
Chez tout patient présentant des signes pulmonaires, il
est indispensable de réaliser une mesure de la PaO2
artérielle. Exsanguino-transfusion partielle à prévoir
d'urgence si hypoxie.
Les patients étant chroniquement anémiés, une
saturation SOSOSOSO2222<9<9<9<95%5%5%5% doit être considérée comme
PATHOLOGIQUEPATHOLOGIQUEPATHOLOGIQUEPATHOLOGIQUE
6.6.6.6. PriapismePriapismePriapismePriapisme
Le priapisme peut entraîner des séquelles fonctionnelles
importantes et est également une indication
d'exsanguino-transfusion partielle. II. Critères d’hospitalisation
- Crise douloureuse avec fièvre de plus de 38,5°C, léthargie,
pâleur (Hb < 5-6 g/dl)
Enfant < 2 ans : 38°C
- Gémissements
- Gonflement articulaire aigu
- Syndrome douloureux franc de plus de 24H
- Syndrome douloureux inhabituel par l’intensité
- Troubles neurologiques et ophtalmiques aigus
- Troubles respiratoires francs
- Priapisme aigu
- Hématurie, infection urinaire
- Boiterie persistante (Nécrose de hanche ? Epanchement
articulaire ?)
- Impossibilité d’assurer une hydratation suffisante
- Impossibilité d’une surveillance à domicile
- Urgences absolues à caractère vital :
- Anémie profonde
- Accident vasculaire cérébral
III. Explorations
1. Biologie + compat - Sang complet, réticulocytes, pH, tests hépatiques (bilirubine totale et directe), LDH, fonction rénale, tests inflammatoires, électrophorèse de l'Hb (avant transfusion !), dosage de l'HbF.
→ Anémie normocytaire Réticulocytose ↑ (5-15 %) Insuffisance rénale aiguë, choléstase Syndrome inflammatoire (parfois) - Frottis sanguin (si possible) → GR en faucille
2.2.2.2. Autres examens complémentaireAutres examens complémentaireAutres examens complémentaireAutres examens complémentairessss
- En fonction des symptômes
- Si fièvre : - Hémoculture
- Frottis de gorge
- RUSUCU
- Coproculture (Salmonelle)
- Autre (PL…)
- Rx thorax
IV. TraitementIV. TraitementIV. TraitementIV. Traitement
1. 1. 1. 1. Hyperhydratation alcalineHyperhydratation alcalineHyperhydratation alcalineHyperhydratation alcaline
= Retirer ¼ de la quantité d'un baxter de 500 ml ou 1 l de
G5% et remplacer par du LP.
= Ajouter le Bicar en "Y" si nécessaire.
= Placer une étiquette lisible du contenu sur le baxter +
date et heure.
Le pH urinaire doit être supérieur à 7,0
Si pH plus acide, il faut augmenter le Bicar.
2. 2. 2. 2. En cas de fièvre En cas de fièvre En cas de fièvre En cas de fièvre >38,5°>38,5°>38,5°>38,5°
-Hospitaliser
-Après le bilan bactériologique (voir ci-dessus),
commencer l'antibiothérapie IV d'office →→→→ couvrir Salmonelle, Pneumocoque, H. Influenzae et Staphylocoque doré
¾ G5% ¾ G5% ¾ G5% ¾ G5% ---- ¼ LP ¼ LP ¼ LP ¼ LP 3000 ml/m2/24h3000 ml/m2/24h3000 ml/m2/24h3000 ml/m2/24h
Si acidose métbolique non
compensée :
+ Bicarbonate de NaBicarbonate de NaBicarbonate de NaBicarbonate de Na++++ 3 mEq/Kg/24h3 mEq/Kg/24h3 mEq/Kg/24h3 mEq/Kg/24h
(Bicar 8,4% : 1 mEq=1 mL)
1er choix : Claforan IVClaforan IVClaforan IVClaforan IV 50505050----100 mg/kg/j en 4x100 mg/kg/j en 4x100 mg/kg/j en 4x100 mg/kg/j en 4x 2ème choix : Augmentin IVAugmentin IVAugmentin IVAugmentin IV 100 mg/kg/j en 3x100 mg/kg/j en 3x100 mg/kg/j en 3x100 mg/kg/j en 3x
3. 3. 3. 3. PPPPriseriseriserise en charge systématique de la douleur en charge systématique de la douleur en charge systématique de la douleur en charge systématique de la douleur
Evaluation par EVA, EVS ou OPS (cfr annexe p 67)
H0H0H0H0
A reçu antiD+ palier I et II A reçu antiD+ palier I et II A reçu antiD+ palier I et II A reçu antiD+ palier I et II
sans succès à domicilesans succès à domicilesans succès à domicilesans succès à domicile
Pas reçu d'antiD+Pas reçu d'antiD+Pas reçu d'antiD+Pas reçu d'antiD+
Passer directement au
palier III :
Morphine Morphine Morphine Morphine en bolus IV
0.1 mg/kg max 6/j0.1 mg/kg max 6/j0.1 mg/kg max 6/j0.1 mg/kg max 6/j
Douleur à réévaluer
toutes les 10101010 min.
+ 0.05 mg/kg/dose+ 0.05 mg/kg/dose+ 0.05 mg/kg/dose+ 0.05 mg/kg/dose
jusqu’à l’effet antalgique
ou
FentanylFentanylFentanylFentanyl
2.5 2.5 2.5 2.5 γγγγ/kg (0.05 ml/kg)/kg (0.05 ml/kg)/kg (0.05 ml/kg)/kg (0.05 ml/kg)
Palier I si EVA < 4 ou EVS
<2 ou OPS < 2
Paracétamol Paracétamol Paracétamol Paracétamol
15 mg/kg/dose/6h15 mg/kg/dose/6h15 mg/kg/dose/6h15 mg/kg/dose/6h PO/IV
et/ou
IbuprofèneIbuprofèneIbuprofèneIbuprofène 5 mg/kg/dose/6h
Palier II si EVA
> 4 ou EVS =2 ou OPS>2
ProdafalganProdafalganProdafalganProdafalgan
30 mg/kg/dose/6h30 mg/kg/dose/6h30 mg/kg/dose/6h30 mg/kg/dose/6h IV
Dès l’âge de 3 ans :
ValtranValtranValtranValtran 1 gtte/année d’âge/6h 1 gtte/année d’âge/6h 1 gtte/année d’âge/6h 1 gtte/année d’âge/6h
Ou Ou Ou Ou ContramalContramalContramalContramal
2 mg/kg2 mg/kg2 mg/kg2 mg/kg /6h /6h /6h /6h
Ou Ou Ou Ou CodéineCodéineCodéineCodéine
0.5 0.5 0.5 0.5 –––– 1 mg/kg/4h 1 mg/kg/4h 1 mg/kg/4h 1 mg/kg/4h
Si EVS > 1Si EVS > 1Si EVS > 1Si EVS > 1 EVA >4 ou OPS > 2 EVA >4 ou OPS > 2 EVA >4 ou OPS > 2 EVA >4 ou OPS > 2
30 min. après palier II30 min. après palier II30 min. après palier II30 min. après palier II
Faire un relais :
MorphineMorphineMorphineMorphine
20 20 20 20 γγγγ/kg/h/kg/h/kg/h/kg/h
ou
FentanylFentanylFentanylFentanyl
1111----3333γγγγ/kg/h/kg/h/kg/h/kg/h (0.02 à 0.06
ml/kg/h)
Palier III
Morphine Morphine Morphine Morphine en bolus IV
0.1 mg/kg max 6/j0.1 mg/kg max 6/j0.1 mg/kg max 6/j0.1 mg/kg max 6/j
Douleur à réévaluer toutes
les 10101010 min.
+ 0.05 mg/kg/dose+ 0.05 mg/kg/dose+ 0.05 mg/kg/dose+ 0.05 mg/kg/dose
jusqu’à l’effet antalgique
ou
FentanylFentanylFentanylFentanyl
2.5 2.5 2.5 2.5 γγγγ/kg (0.05 ml/kg)/kg (0.05 ml/kg)/kg (0.05 ml/kg)/kg (0.05 ml/kg)
SurveillerSurveillerSurveillerSurveiller conscience, FR, SaO2 /4 heures
RéévaluerRéévaluerRéévaluerRéévaluer D+ au moins /4h (si <5 ans : FC, sudation,
pleurs, prostration,…)
4. 4. 4. 4. Quand transfuser ?Quand transfuser ?Quand transfuser ?Quand transfuser ?
- Anémie sévère et brutale
- Séquestration splénique.- Anémie aplasique
(Parvovirus)
- Chirurgie
5.5.5.5. ExsanguinoExsanguinoExsanguinoExsanguino----transfusion partielletransfusion partielletransfusion partielletransfusion partielle
- Crise cérébrale
- Crise pulmonaire
- Priapisme
Si HSi HSi HSi Ht > 20 %t > 20 %t > 20 %t > 20 % : out 40cc de sang/kg
in 30 cc de conc GR/kg
+ Hartman 10cc/kg
Si Ht < 20%Si Ht < 20%Si Ht < 20%Si Ht < 20% : out 40 cc de sang/kg
in 40 cc de conc GR/kg
6.6.6.6. OxygèneOxygèneOxygèneOxygène
Si saturation de l’ Hb en O2 <92%.
Culot globulaire déleucocyté CMV (Culot globulaire déleucocyté CMV (Culot globulaire déleucocyté CMV (Culot globulaire déleucocyté CMV (----))))
Durée = Durée = Durée = Durée = 5 ml/kg/heure5 ml/kg/heure5 ml/kg/heure5 ml/kg/heure ne pas dépasser 1h30/pochene pas dépasser 1h30/pochene pas dépasser 1h30/pochene pas dépasser 1h30/poche
Annexe 1 - EVALUATION DE LA DOULEUR L'échelle visuelle analogique (EVA)
Cette échelle permet de chiffrer cette douleur si l'enfant a plus de 5 ou 6 ans et un développement psychomoteur normal. Elle utilise
le principe de l'auto-évaluation qui est le moyen le plus fiable de quantifier sa douleur. On présente à l'enfant la face non graduée (à droite), allant de l'absence de douleur à une douleur maximale. Il place par analogie au thermomètre le curseur sur la réglette présentée verticalement, en
fonction de ce qu'il ressent. L'autre côté de la réglette (à gauche) est gradué de 0 à 100 mm. L'enfant estime ainsi lui-même l'intensité de sa douleur.
L’échelle verbale simple (EVS) Cette échelle repose sur la description verbale ; de ce fait, elle est facile à comprendre. Le nombre plus réduit de réponses possibles (4 à 5 catégories) la rend moins sensible que l’échelle visuelle analogique. 0= douleur absente 1= douleur faible 2= douleur modérée 3= douleur intense
« Objective pain scale » (OPS) Echelle de douleur adaptée aux enfants de moins de 5 ans (Objective Pain-Discomfort scale). Un score dépassant le chiffre 2 nécessite une thérapeutique antalgique efficace. Observation Critère Score pleurs absents
présents mais enfant consolable présents mais enfant non consolable
0 1 2
mouvements absents intermittents, modérés permanents
0 1 2
agitation enfant calme ou endormi agitation modérée ne tient pas en place agitation désordonnée et intense, risque de se faire mal
0 1 2
expression verbale ou
corporelle
endormi ou calme exprime une douleur modérée, non localisée, inconfort global ou position jambes fléchies sur le tronc, bras croisés sur le corps douleur localisée verbalement ou désignée par la main ou position jambes fléchies sur le tronc, poings serrés et porte la main vers une zone douloureuse, ou cherche à la protéger.
0 1 2
5.2 QUE FAIRE FACE A UN PTI AUX URGENCES ? Auteur : Dr R. VIELLEVOYE Relecture : Dr M-F. DRESSE
I. S'assurer qu'il s'agit bien d'un PTI → Hépatomégalie ? Splénomégalie ? Adénopathies ? Hémoglobine ? Leucocytes ? LDH ? II. Evaluer la gravité des saignements
- Ecchymoses, pétéchies
- Saignements muqueux
→ Exacyl IVExacyl IVExacyl IVExacyl IV (sauf si hématurie)
Avis ORL si nécessaire
- Hémorragie "vitale"
→ Transfusion de plaquettesTransfusion de plaquettesTransfusion de plaquettesTransfusion de plaquettes
SplénectomieSplénectomieSplénectomieSplénectomie en urgence
III. III. III. III. PrélèvementsPrélèvementsPrélèvementsPrélèvements à effectuer dès à effectuer dès à effectuer dès à effectuer dès l'admissionl'admissionl'admissionl'admission
- Sang complet
- Bilan de coagulation (pas le temps de saignement)
- Anticorps anti-plaquettes
- 1 tube EDTA
- 1 tube coagulé
- Sérologies CMV - EBV - Hépatites A, B et C - HIV
IV. TraitementIV. TraitementIV. TraitementIV. Traitement
- Pas d'aspirine
- ExacylExacylExacylExacyl si nécessaire
- GammaglGammaglGammaglGammaglobulines IVobulines IVobulines IVobulines IV : 400 mg/kg/jour400 mg/kg/jour400 mg/kg/jour400 mg/kg/jour pendant 3 à 53 à 53 à 53 à 5 jours
selon l'évolution.
5.3 SUBSTANCES HEMOLYSANTES CHEZ LES SUJETS G6PD-DEFICIENTS
I. Sujets G6PD déficients type AI. Sujets G6PD déficients type AI. Sujets G6PD déficients type AI. Sujets G6PD déficients type A----
II. Sujets G6PD déficients type BII. Sujets G6PD déficients type BII. Sujets G6PD déficients type BII. Sujets G6PD déficients type B----
5.4 PIQ5.4 PIQ5.4 PIQ5.4 PIQÛRE ACCIDENTELLE AVEC UNE SERINGUE USAGEEÛRE ACCIDENTELLE AVEC UNE SERINGUE USAGEEÛRE ACCIDENTELLE AVEC UNE SERINGUE USAGEEÛRE ACCIDENTELLE AVEC UNE SERINGUE USAGEE Auteur : Dr R. VIELLEVOYE Relecture : Dr. V SCHMITZ
I. I. I. I. Réaliser des sérologiesRéaliser des sérologiesRéaliser des sérologiesRéaliser des sérologies
Hépatite B, Hépatite C et HIV.
II. Vérifier le statut vaccinalII. Vérifier le statut vaccinalII. Vérifier le statut vaccinalII. Vérifier le statut vaccinal
Hépatite B et le tétanos :
En cas de non vaccinations :
1. Pour HépatPour HépatPour HépatPour Hépatite Bite Bite Bite B :
• Gammaglobulines spécifiques Hépatite BGammaglobulines spécifiques Hépatite BGammaglobulines spécifiques Hépatite BGammaglobulines spécifiques Hépatite B 8 UI/kg8 UI/kg8 UI/kg8 UI/kg
IM à J0
• Vaccination Vaccination Vaccination Vaccination à J0, 1 mois, 2 mois et 12 mois
2. Pour TétanosPour TétanosPour TétanosPour Tétanos :
• Gammaglobulines spécifiques TétanosGammaglobulines spécifiques TétanosGammaglobulines spécifiques TétanosGammaglobulines spécifiques Tétanos 5 UI/kg5 UI/kg5 UI/kg5 UI/kg IM
à J0
• VaccinationVaccinationVaccinationVaccination à J0, 1 mois, 6 mois
III. TraitementIII. TraitementIII. TraitementIII. Traitement
Si l’anamnèse et l’examen clinique confortent la possibilité
d’une blessure avec une seringue potentiellement contaminée
il faut :
1. Expliquer en parallèle le faible risque de
transmission du VIH
2. Instaurer une bithérapie :
• Zidovudine (Rétrovir)Zidovudine (Rétrovir)Zidovudine (Rétrovir)Zidovudine (Rétrovir) 360 mg/m360 mg/m360 mg/m360 mg/m2222/jour/jour/jour/jour
en 2 prises par jour aux repas.
Lamivudine (Epivir)Lamivudine (Epivir)Lamivudine (Epivir)Lamivudine (Epivir) 8 mg/kg/jour8 mg/kg/jour8 mg/kg/jour8 mg/kg/jour
en 2 prises par jour aux repas.
OU
• Didanosine (Videx) Didanosine (Videx) Didanosine (Videx) Didanosine (Videx) 180 mg/m180 mg/m180 mg/m180 mg/m2222/jour/jour/jour/jour
en 1 prise par jour à jeun.
Stavudine (Zerit)Stavudine (Zerit)Stavudine (Zerit)Stavudine (Zerit) 2 mg/kg/jour2 mg/kg/jour2 mg/kg/jour2 mg/kg/jour
en 2 prises par jour aux repas.
---- Pour préparations et effets secondaires spécifiques Pour préparations et effets secondaires spécifiques Pour préparations et effets secondaires spécifiques Pour préparations et effets secondaires spécifiques : voir : voir : voir : voir
compendium .compendium .compendium .compendium .
En cas de piqûre dont la contamination est très probable
(piqûre avec une seringue de patient connu HIV), il faut :
1. Instaurer une trithérapie en ajoutant du NelfinavirNelfinavirNelfinavirNelfinavir
(Viracept)(Viracept)(Viracept)(Viracept) 110 mg/m110 mg/m110 mg/m110 mg/m2222/jour/jour/jour/jour en 2 prises par jour aux
repas en plus de la bithérapie 1 ou 2.
!!! Ce traitement doit être instauré le plus rapidement !!! Ce traitement doit être instauré le plus rapidement !!! Ce traitement doit être instauré le plus rapidement !!! Ce traitement doit être instauré le plus rapidement
possiblepossiblepossiblepossible !!!!!!!!!!!!
!!! Consultation à prévoir rapidement !!!!!! Consultation à prévoir rapidement !!!!!! Consultation à prévoir rapidement !!!!!! Consultation à prévoir rapidement !!!
6. URGENCES CARDIAQUES
6.1 Troubles du rythme
I. Tachycardie supraventriculaire Clinique
A. Diagnostic B. En pratique C. Traitement
II. Tachycardie ventriculaire et Fibrillation 6.2 Crise hypertensive
I. Symptomatologie II. Traitement d’urgence
6.3 Décompensation cardiaque I. Etiologies II. Traitement d’urgence
A. Position B. Oxygène C. Diurétiques D. Digitale E. Sédatifs F. Eau et électrolytes
III. Traitement au long terme
6.4 Cyanose réfractaire du nouveau-né sur cardiopathie : usage des Prostaglandines
I. Posologie II. Effets secondaires III. En pratique
6.5 Crise anoxique sur spasme infundibulaire
I. Mécanisme II. Traitement d’urgence
6.1 TROUBLES DU RYTHME Auteurs : Pr. M.C. SEGHAYE et Dr B. DARON, Relecture : Dr. G. RONDIA
I. La tachycardie supraventriculaireI. La tachycardie supraventriculaireI. La tachycardie supraventriculaireI. La tachycardie supraventriculaire
Le plus fréquent chez l’enfant
Etiologie :
• Idiopathique le plus souvent,
• WPW,
• Cardiopathie congénitale
220 à 290 / minute, complexes fins, RR réguliers :
• Foyer automatique (sinusal, atrial (OG ou OD), atrial
chaotique, nœud AV ou Faisceau de Hiss)
• Réentrées : flutter, fibrillation, jonctionnelles
réciproques, jonctionnelles avec faisceau aberrant.
A. A. A. A. DiagnosticDiagnosticDiagnosticDiagnostic
A la fois simple et complexe !
QRS fins : supraventriculaire …
Identifier les ondes P (tracé à 50 mm/sec et double
voltage)
- Axe en D2 (positif, isodiphasique, négatif ou
variable)
- Fréquence par rapport aux QRS :
- P > QRS : tachycardie avec foyer automatique SV
- P = QRS : voir réponse aux manœuvres vagales :
• P > QRS : tachycardie avec foyer automatique SV
• STOP tachycardie et P = QRS : réciproque
réentrée
• P < QRS : Tachycardie hissienne (!)
B. B. B. B. En pratiqueEn pratiqueEn pratiqueEn pratique
Apprécier l’état de défaillance cardiaque et pratiquer
éventuellement les manœuvres d’urgence (rare)
= Ventilation et choc électrique : de 0,25 à 2J/kg0,25 à 2J/kg0,25 à 2J/kg0,25 à 2J/kg
Si hémodynamique stable : on a le temps !
70 % : tachycardies réciproques � efficacité des
manœuvres vagales.
C.C.C.C. TraitementTraitementTraitementTraitement
1. Manœuvres vagales
� Toujours d'application, aussi à titre diagnostic.
� Ice Bag … 20 à 30 secondes
� Massage du sinus carotidien chez les plus grands (pas
de compression oculaire)
� AdénosineAdénosineAdénosineAdénosine : 0,1 mg/kg IV rap0,1 mg/kg IV rap0,1 mg/kg IV rap0,1 mg/kg IV rapideideideide :
• Réaction vagale puissante avec pause sinusale de
quelque secondes.
• Action de courte durée (1/2 vie de 10 secondes)
• Effet « tout ou rien » en cas de tachycardie
réciproque …
• SN : doses � par 0,05 mg/kg jusque 0,25 mg/kg0,05 mg/kg jusque 0,25 mg/kg0,05 mg/kg jusque 0,25 mg/kg0,05 mg/kg jusque 0,25 mg/kg
• Précautions : SONDE GASTRIQUE et ATROPINE +
PENLON
2. Digitalisation
� Digoxine IVDigoxine IVDigoxine IVDigoxine IV: 20 à 30 �g/kg20 à 30 �g/kg20 à 30 �g/kg20 à 30 �g/kg
� Per os ou IV (cfr tableau au chapitre
Décompensation cardiaque »)
� Efficacité après 6 à 48 heures
� Ne pas utiliser si WPW
� Prudence chez le nouveau-né et le prématuré
3. Amiodarone
� En cas d'échec
� Cordarone IVCordarone IVCordarone IVCordarone IV : 5 mg/kg5 mg/kg5 mg/kg5 mg/kg en 20 à 60 minutes, puis 10 à10 à10 à10 à
15 mg/kg/jour15 mg/kg/jour15 mg/kg/jour15 mg/kg/jour en infusion continue.
� Cordarone POCordarone POCordarone POCordarone PO : 500 à 1200 mg/m² de SC en IG.
� Toxicité hépatique et thyroïdienne
NB : Le VERAPAMIL VERAPAMIL VERAPAMIL VERAPAMIL (Isoptine) est contre-indiqué
II. Tachycardie ventriculaireII. Tachycardie ventriculaireII. Tachycardie ventriculaireII. Tachycardie ventriculaire et Fibrillation et Fibrillation et Fibrillation et Fibrillation
Traitement d’urgenceTraitement d’urgenceTraitement d’urgenceTraitement d’urgence
Etat hémodynamique d’asystolie …!
1. Effectuer une défibrillationdéfibrillationdéfibrillationdéfibrillation au moyen d’intensités
croissantes (2 à 4 J/kg2 à 4 J/kg2 à 4 J/kg2 à 4 J/kg).
2. Si la défibrillation est inefficace, administrer :
- Adrénaline IVAdrénaline IVAdrénaline IVAdrénaline IV (solution à 1/10000) 0,1 ml/0,1 ml/0,1 ml/0,1 ml/kg/dosekg/dosekg/dosekg/dose, soit
0,01 mg/kg IV (maximum : 5 à 10 ml).
- Par voie intra-trachéale, la dose est 10 fois plus élevée :
AdrénalineAdrénalineAdrénalineAdrénaline (solution à 1/1000) 0,1 ml/kg/dose0,1 ml/kg/dose0,1 ml/kg/dose0,1 ml/kg/dose, soit 0,1
mg/kg/dose IT, (maximum : 5 à 10 ml)
3. Si l’adrénaline est inefficace, administrer :
XylocaïneXylocaïneXylocaïneXylocaïne IVIVIVIV (solution à 2 %, soit 20 mg/ml) 1 1 1 1
mg/kg/dosemg/kg/dosemg/kg/dosemg/kg/dose en bolus ou Amiodarone IVAmiodarone IVAmiodarone IVAmiodarone IV (cfr ci-dessus)
4. Si la Xylocaïne est inefficace après 30 à 60 secondes :
répéter une défibrillationdéfibrillationdéfibrillationdéfibrillation, à raison de 4 J/kg4 J/kg4 J/kg4 J/kg.
En cas d‘intoxication digitalique : PhénytoïPhénytoïPhénytoïPhénytoïnenenene (15 mg/kg 15 mg/kg 15 mg/kg 15 mg/kg
IV en une heureIV en une heureIV en une heureIV en une heure) et anticorps antidigoxine sont indiqués.
6.2 CRISE HYPERTENSIVE
Auteurs : Pr. M.C. SEGHAYE et Dr B. DARON Relecture : Dr. G. RONDIA
I. SymptomatologieI. SymptomatologieI. SymptomatologieI. Symptomatologie
� Nouveau-né et nourrisson : défaillance cardiaque,
détresse respiratoire, convulsions …
� Grand enfant (~ adulte) : céphalées, fatigue, dyspnée,
épistaxis, troubles visuels, métrorragies, ataxie,
vomissements, altération de la conscience …
II. Traitement d’urgence en cas d’HTA menaçanteII. Traitement d’urgence en cas d’HTA menaçanteII. Traitement d’urgence en cas d’HTA menaçanteII. Traitement d’urgence en cas d’HTA menaçante
� Hospitalisation et bilan étiologique en urgence
� Traitement (avant résultats si signes cliniques) :
• AdalatAdalatAdalatAdalat (Nifédipine) (inhibiteur calcique) : per os 0.5 0.5 0.5 0.5
mg/kg/dosemg/kg/dosemg/kg/dosemg/kg/dose (aspirer le contenu de la gélule et
administrer sous la langue la dose voulue).
– Posologie d’attaque : 0,5 mg/kg/dose0,5 mg/kg/dose0,5 mg/kg/dose0,5 mg/kg/dose par voie
sublinguale (maximum chez le grand enfant : 20
mg/dose). Cette dose peut être répétée au besoin
une heure plus tard
– Posologie d’entretien : 0,2 à 0,5 mg/kg/dose0,2 à 0,5 mg/kg/dose0,2 à 0,5 mg/kg/dose0,2 à 0,5 mg/kg/dose par
voie sublinguale ou orale toutes les 6 à 8 heures
(maximum chez le grand enfant : 40 mg/24
heures)
– Principaux effets secondaires : tachycardie, flush
du visage.
• RydeneRydeneRydeneRydene (Nicardipine): IVP 1 �g/kg/min1 �g/kg/min1 �g/kg/min1 �g/kg/min à adapter en
fonction de la réponse ou 1 mg/kg/j1 mg/kg/j1 mg/kg/j1 mg/kg/j IVP
• LasixLasixLasixLasix : IV lent : 1 à 2 mg/kg/dose1 à 2 mg/kg/dose1 à 2 mg/kg/dose1 à 2 mg/kg/dose si surcharge
hydrosodée
• NB : Envisager l’administration de Nitroprussiate de Nitroprussiate de Nitroprussiate de Nitroprussiate de
SodiumSodiumSodiumSodium 1 µg/kg/min1 µg/kg/min1 µg/kg/min1 µg/kg/min, à titrer en fonction de la
réponse.
6.3 DECOMPENSATION CARDIAQUE Auteurs : Pr. M.C. SEGHAYE et Dr B. DARON Relecture : Dr. G. RONDIA
I. Etiologies I. Etiologies I. Etiologies I. Etiologies
� Cardiopathies congénitales, surtout avec shunt gauche-
droit : (CIV, canal artériel, canal atrioventriculaire)
� Myocardite
� Péricardite
� Endocardite
� Insuffisance rénale aiguë ou chronique
� Hypertension artérielle
� Fistule artério-veineuse
� Cardiopathie rhumatismale
� Arythmie chronique
� Hyperthyroïdie
II. Traitement d’urgenceII. Traitement d’urgenceII. Traitement d’urgenceII. Traitement d’urgence
A. PositionA. PositionA. PositionA. Position
Le patient est placé en position semi-assise.
B. OxygèneB. OxygèneB. OxygèneB. Oxygène
On administre de l’oxygène humidifiél’oxygène humidifiél’oxygène humidifiél’oxygène humidifié au moyen d’une
sonde sous-nasale, d’un masque ou d’une tente. Il faut
cependant savoir que l’oxygène peut abaisser la
résistance pulmonaire et, dans certains cas de shunt
gauche-droit, aggraver la défaillance ventriculaire
gauche.
C. DiurétiquesC. DiurétiquesC. DiurétiquesC. Diurétiques
Une amélioration rapide peut être obtenue par
l’administration d’une dose d’un diurétique à action
rapide comme le furosémidefurosémidefurosémidefurosémide (Lasix, 1 à 2 mg/kg/dose IM 1 à 2 mg/kg/dose IM 1 à 2 mg/kg/dose IM 1 à 2 mg/kg/dose IM
ou IVou IVou IVou IV; maximum chez le grand enfant : 100 mg/dose).
Cette dose peut être répétée au besoin deux à trois fois
par jour.
D. DigitaleD. DigitaleD. DigitaleD. Digitale
La digitalisation est indiquée dans la plupart des cas,
mais elle est contre-indiquée dans les circonstances
suivantes :
� tamponnade cardiaque
� bloc auriculo-ventriculaire complet
� myocardiopathie obstructive
Selon le degré d’urgence, la digitalisation peut être
réalisée par voie orale ou par voie intraveineuse.
1. Digoxine1. Digoxine1. Digoxine1. Digoxine PO :PO :PO :PO : Charge (�g/kg)Charge (�g/kg)Charge (�g/kg)Charge (�g/kg) EntretEntretEntretEntretien ien ien ien
(�g/kg/24 h.)(�g/kg/24 h.)(�g/kg/24 h.)(�g/kg/24 h.)
Prématuré 20 5
Nouveau-né
à terme
30 8
1 mois à 1 an 40 à 50 10 à 12
> 2 ans 30 à 40 8 à 10
Adolescents Maximum 1 mg Maximum : 0,5
mg/24 heures
La dose de charge se donne en trois fois : 1/2
immédiatement, 1/4 huit heures après et le 1/4
restant huit heures plus tard, à moduler en fonction
de la réponse clinique.
La dose d’entretien se donne en deux fois.
2. Digoxine2. Digoxine2. Digoxine2. Digoxine IVIVIVIV
La dose intraveineuse est de 75 % de la dose PO.
E. SédatifsE. SédatifsE. SédatifsE. Sédatifs
Au besoin, on peut administrer du DiazépamDiazépamDiazépamDiazépam 0,1 à0,1 à0,1 à0,1 à 0,2 0,2 0,2 0,2
mg/kg/dosemg/kg/dosemg/kg/dosemg/kg/dose PO ou IV à répéter au besoin toutes les 4 à 6
heures (maximum chez le grand enfant : 10 mg/dose) ou
de la morphinemorphinemorphinemorphine (0,1 à 0,2 mg/kg/dose0,1 à 0,2 mg/kg/dose0,1 à 0,2 mg/kg/dose0,1 à 0,2 mg/kg/dose SC, IM ou IV à
répéter au besoin toutes les 4 à 6 heures (maximum : 15
mg/dose).
F. Eau et électrolyteF. Eau et électrolyteF. Eau et électrolyteF. Eau et électrolytessss
Si un soluté est nécessaire, on choisit un soluté glucosé à
5 % sans sodium et on maintient le débit au minimum
possible.
III. Traitement à long termeIII. Traitement à long termeIII. Traitement à long termeIII. Traitement à long terme
Le traitement à la DigoxineDigoxineDigoxineDigoxine est généralement poursuivi.
De même le traitement diurétiquediurétiquediurétiquediurétique : on administre une
association de FurosémideFurosémideFurosémideFurosémide 1 à 3 mg/kg/jour 1 à 3 mg/kg/jour 1 à 3 mg/kg/jour 1 à 3 mg/kg/jour PO en 1 à 2
fois/jour; maximum chez le grand enfant : 100 mg/dose et de
SpironolactoneSpironolactoneSpironolactoneSpironolactone 1 à 3 mg/kg/jour1 à 3 mg/kg/jour1 à 3 mg/kg/jour1 à 3 mg/kg/jour PO en 1 à 2 fois/jour;
maximum chez le grand enfant : 150 mg/dose.
Restriction liquidienne et sodée avec apport calorique
suffisant.
En fonction de l’avis du cardiologue pédiatre, on envisage le
recours aux autres traitementsautres traitementsautres traitementsautres traitements : vasodilatateurs vasodilatateurs vasodilatateurs vasodilatateurs
périphériquespériphériquespériphériquespériphériques : inhibiteurs de l’enzyme de conversion ou
inhibiteurs calciques.
6.4 CYANOSE REFRACTAIRE DU NOUVEAU-NE SUR CARDIOPATHIE : USAGE DES PROSTAGLANDINES
Auteurs : Pr. M.C. SEGHAYE et Dr B. DARON
Utilisation des Prostaglandines dans le but de maintenir le
canal artériel ouvert.
ProstinProstinProstinProstin : 0,5 mg/ml
I. PosologieI. PosologieI. PosologieI. Posologie
Débit de perfusion initial : 0,05 à 0,1 0,05 à 0,1 0,05 à 0,1 0,05 à 0,1 µg/kg/minµg/kg/minµg/kg/minµg/kg/min
Dès que la saturation en O2 s’élève, diminuer le débit de
perfusion par 2 pour la maintenance.
II. Effets secondairesII. Effets secondairesII. Effets secondairesII. Effets secondaires
Hypotension, tachycardie, flushing, apnée, hypocalcémie,
hypoglycémie, diarrhée, inhibition de l’aggrégation
plaquettaire.
III. En pratiqueIII. En pratiqueIII. En pratiqueIII. En pratique
Diluer une ampoule de Prostin (1 ml = 500 µg) dans 49 ml de
Glucose 10% → 500 �g = 50 ml de solution → 10 �g/ml.
Débit de la solution (10 �g/ml) : 0,005 à 0,01 ml/kg/min soit
0,3 à 0,6 ml/kg/h (pour un enfant de 3 kg : environ 1 à 2
ml/heure).
6.5 CRISE ANOXIQUE SUR SPASME INFUNDIBULAIRE DANS LE CADRE DE LA TETRALOGIE DE FALLOT
Auteurs : Pr. M.C. SEGHAYE et Dr B. DARON
Circonstance habituelle chez les nourrissons : le matin au
réveil (en relative hypovolémie et hypotension…).
I. Mécanisme I. Mécanisme I. Mécanisme I. Mécanisme
Réveil + pleurs
= ↑ du tonus adrénergique et augmentation du gradient de pression sous-pulmonaire.
= ↑ du retour veineux systémique = ↑ du shunt droit-gauche et de la cyanose
II. Traitement d’urgenceII. Traitement d’urgenceII. Traitement d’urgenceII. Traitement d’urgence
D. Approche générale
E. Perfusion IV de solution physiologiquesolution physiologiquesolution physiologiquesolution physiologique 15 ml/kg15 ml/kg15 ml/kg15 ml/kg en
20 minutes.
F. MorphineMorphineMorphineMorphine 0,1 à 0,2 mg/kg SC, IV ou IM.0,1 à 0,2 mg/kg SC, IV ou IM.0,1 à 0,2 mg/kg SC, IV ou IM.0,1 à 0,2 mg/kg SC, IV ou IM.
G. Béta-bloquant :
---- Indéral IV Indéral IV Indéral IV Indéral IV : 0,1 à 0,15 mg/kg0,1 à 0,15 mg/kg0,1 à 0,15 mg/kg0,1 à 0,15 mg/kg (max 1 mg/kg/dose)
en 10 minutes
- Béta-bloquant à courte durée d’action préférable :
Brévibloc (EsmoloBrévibloc (EsmoloBrévibloc (EsmoloBrévibloc (Esmolol)l)l)l) 0,5 mg/kg en 5 minutes0,5 mg/kg en 5 minutes0,5 mg/kg en 5 minutes0,5 mg/kg en 5 minutes puis
entretient 0,025 à 0,1 mg/kg/min0,025 à 0,1 mg/kg/min0,025 à 0,1 mg/kg/min0,025 à 0,1 mg/kg/min.
H. Noradrénaline (LévophedNoradrénaline (LévophedNoradrénaline (LévophedNoradrénaline (Lévophed) ) ) ) 0,01 mg/kg0,01 mg/kg0,01 mg/kg0,01 mg/kg
7. INTOXICATIONS7. INTOXICATIONS7. INTOXICATIONS7. INTOXICATIONS
7.1 7.1 7.1 7.1 AntidotesAntidotesAntidotesAntidotes
7.27.27.27.2 Syndrome neurodysleptiqueSyndrome neurodysleptiqueSyndrome neurodysleptiqueSyndrome neurodysleptique I. Médicaments responsables II. Traitement
7.3 7.3 7.3 7.3 IntoxicatioIntoxicatioIntoxicatioIntoxication au COn au COn au COn au CO I. Gravité de l’intoxication II. Prise en charge III. Oxygénothérapie hyperbare
IV. Surveillance
7.4 Intoxication aiguë au paracétamol 7.4 Intoxication aiguë au paracétamol 7.4 Intoxication aiguë au paracétamol 7.4 Intoxication aiguë au paracétamol I. Manifestations cliniques II. Prise en charge III. Indications du traitement par N-Acétyl-
Cystéine IV. Protocole d’utilisation
7.5 Intoxication au méthanol 7.5 Intoxication au méthanol 7.5 Intoxication au méthanol 7.5 Intoxication au méthanol I. Sources II. Dose létale III. Manifestations cliniques IV. Prise en charge
7.1 ANTIDOTES7.1 ANTIDOTES7.1 ANTIDOTES7.1 ANTIDOTES
Auteur : Dr R. VIELLEVOYE
Relecture : Dr A. DARON
NALOXONE NALOXONE NALOXONE NALOXONE (NARCAN)(NARCAN)(NARCAN)(NARCAN) >< Morphine
• AMP. 1 mL = 0,4 mg
• Dose IV 0,01 mg/kg0,01 mg/kg0,01 mg/kg0,01 mg/kg (ou + si nécessaire)
ANEXATEANEXATEANEXATEANEXATE >< Benzodiazépines
Très rarement utilisé !!!
A réserver aux intoxications graves.
• AMP. 5 mL = 0,5 mg
1 mL = 0,1 mg
• Dose IV 0,01 mg/kg0,01 mg/kg0,01 mg/kg0,01 mg/kg (ou + si nécessaire)
ATROPATROPATROPATROPINEINEINEINE >< Insecticides organophosphorés
BLEU DE METHYLENEBLEU DE METHYLENEBLEU DE METHYLENEBLEU DE METHYLENE >< Agents méthémoglobinisants
ETHANOLETHANOLETHANOLETHANOL >< Ethylène glycol et méthanol
VITAMINE KVITAMINE KVITAMINE KVITAMINE K >< Warfarine
NNNN----ACETYLACETYLACETYLACETYL----CYSTEINECYSTEINECYSTEINECYSTEINE >< Paracétamol
02020202 >< CO
7.2 SYNDROME NEURODYSLEPTIQUE7.2 SYNDROME NEURODYSLEPTIQUE7.2 SYNDROME NEURODYSLEPTIQUE7.2 SYNDROME NEURODYSLEPTIQUE
Auteur : Dr R.VIELLEVOYE
Relecture : Dr A. DARON
I. Médicaments responsablesI. Médicaments responsablesI. Médicaments responsablesI. Médicaments responsables
Primpéran, Litican ou Motilum
II. TraitementII. TraitementII. TraitementII. Traitement
AkinetonAkinetonAkinetonAkineton = = = = anticholinergique, antiparkinsonien AmpouleAmpouleAmpouleAmpoule : : : : 5 mg/ml
NB : Kemadrin Kemadrin Kemadrin Kemadrin,,,, n’existe plus
1.1.1.1. PosologiePosologiePosologiePosologie
Dose adulteDose adulteDose adulteDose adulte : : : : ½ ½ ½ ½ →→→→ 1 ampoule 1 ampoule 1 ampoule 1 ampoule IM ou IV, à répéter SN 30
min après.
Dose enfantDose enfantDose enfantDose enfant : : : :
0→1 an : 1 mg1 mg1 mg1 mg (1/5 amp)
1→6 ans : 2 mg2 mg2 mg2 mg (2/5 amp)
6→10 ans : 3 mg3 mg3 mg3 mg (3/5 amp)
à répéter 30’ > SN
2.2.2.2. ContreContreContreContre----indicationsindicationsindicationsindications
Glaucome, iléus, mégacolon, sténose intestinale,
grossesse, pas d’étude pendant l’allaitement.
3.3.3.3. EffetEffetEffetEffets secondairess secondairess secondairess secondaires
Sécheresse buccale, trouble accommodation, rétention
urinaire, ↓ sudation, constipation, ↑FC ou ↓FC, fatigue, vertiges, céphalées.
Si intoxicationSi intoxicationSi intoxicationSi intoxication au Kémadrin :au Kémadrin :au Kémadrin :au Kémadrin : mydriase, sécheresse
muqueuses, FC↑, rougeur visage, ↑t°, atonie vésicale et intestinale, …
!! !! !! !! ⇒⇒⇒⇒ Collapsus cardio Collapsus cardio Collapsus cardio Collapsus cardio----vasculaire et apnée centralevasculaire et apnée centralevasculaire et apnée centralevasculaire et apnée centrale !!!!!!!!
Traitement de l’intoxicationTraitement de l’intoxicationTraitement de l’intoxicationTraitement de l’intoxication au Kémadrin : au Kémadrin : au Kémadrin : au Kémadrin :
• ProstigmineProstigmineProstigmineProstigmine
• Assistance cardio-respiratoire
• ↓ fièvre • Sondage vésical (antidote : CarbacholCarbacholCarbacholCarbachol si
rétention urinaire)
7.3 INTOXICATION AU CO7.3 INTOXICATION AU CO7.3 INTOXICATION AU CO7.3 INTOXICATION AU CO
Auteur : Dr Renaud VIELLEVOYE
Relectrice : Dr Aurore DARON
I. Gravité de l’intoxicationI. Gravité de l’intoxicationI. Gravité de l’intoxicationI. Gravité de l’intoxication
EN FONCTION DU DOSAGE DE LA CARBOXYHEMOGLOBINE
CarboxyHbCarboxyHbCarboxyHbCarboxyHb SymptomatologieSymptomatologieSymptomatologieSymptomatologie
0 à 10 % Absence de symptômes
10 à 20 % Céphalées
20 à 30 % Céphalées, nausées, vomissements
30 à 40 % Faiblesse, troubles visuels
40 à 50 % Confusion, syncope, tachycardie, tachypnée
50 à 60 % Somnolence, convulsions
> 60 % Coma, dépression myocardique et
respiratoire, décès
La valeur du taux d'HbCO à la biologie initiale doit être
interprétée en fonction d'une administration préalable d'O2 et
du délai entre l'intoxication et cette biologie.
II. Prise en chargeII. Prise en chargeII. Prise en chargeII. Prise en charge
1. Oxygénothérapie normobareOxygénothérapie normobareOxygénothérapie normobareOxygénothérapie normobare avec masque à haut
débit si :
a.a.a.a. Pas de signes neuros objectivésPas de signes neuros objectivésPas de signes neuros objectivésPas de signes neuros objectivés
b.b.b.b. OUOUOUOU signes légers (céphalées) signes légers (céphalées) signes légers (céphalées) signes légers (céphalées)
c.c.c.c. ETETETET taux HbCO 10taux HbCO 10taux HbCO 10taux HbCO 10----15% maximum15% maximum15% maximum15% maximum
2. Oxygénothérapie hyperbareOxygénothérapie hyperbareOxygénothérapie hyperbareOxygénothérapie hyperbare = caisson= caisson= caisson= caisson (implique
transfert vers CHR Citadelle) si :
a.a.a.a. Carboxyhémoglobine Carboxyhémoglobine Carboxyhémoglobine Carboxyhémoglobine ≥ 15 %≥ 15 %≥ 15 %≥ 15 %
b.b.b.b. Perte de connaissance ou comaPerte de connaissance ou comaPerte de connaissance ou comaPerte de connaissance ou coma
c.c.c.c. Symptomatologie neuro objectivée (autre Symptomatologie neuro objectivée (autre Symptomatologie neuro objectivée (autre Symptomatologie neuro objectivée (autre
que céphalées)que céphalées)que céphalées)que céphalées)
d.d.d.d. Troubles cardiaquesTroubles cardiaquesTroubles cardiaquesTroubles cardiaques
e.e.e.e. GrossesseGrossesseGrossesseGrossesse
III. Oxygénothérapie hyperbareIII. Oxygénothérapie hyperbareIII. Oxygénothérapie hyperbareIII. Oxygénothérapie hyperbare
- Avis ORL pour paracentèse
---- EEG : possibilité -de souffrance cérébrale
----d'encéphalopathie métabolique
----de comitialité
---- Scan cérébral d'emblée en cas de troubles
neurologiques importants (diagnostic différentiel).
- Réaliser une imagerie tardive en cas de dégradation ou
persistance des troubles neurologiques.
IV. SurveillanceIV. SurveillanceIV. SurveillanceIV. Surveillance
Taux de carboxyHb
PaO2
Equilibre acide-base
Remarque : Intoxication au CO = 10% de séquelles !
7.4 INTOXICATION AIGUË AU PARACETAMOL7.4 INTOXICATION AIGUË AU PARACETAMOL7.4 INTOXICATION AIGUË AU PARACETAMOL7.4 INTOXICATION AIGUË AU PARACETAMOL
Auteur : Dr R. VIELLEVOYE
Relecture : Dr N. MAZOIN
I. Manifestations cliniquesI. Manifestations cliniquesI. Manifestations cliniquesI. Manifestations cliniques
Hépatite toxique, vomissements, anorexie, douleur de
l'hypochondre droit, ictère, encéphalopathie hépatique jusqu’à
24 heures après l’ingestion.
II. Prise en charge II. Prise en charge II. Prise en charge II. Prise en charge
- Evacuation gastrique (rarement fait en pratique)
• Jusqu’à 1 à 2 heures après l’ingestion
• Jamais si coma ou convulsions.
• Sirop dSirop dSirop dSirop d’Ipéca’Ipéca’Ipéca’Ipéca : 6-12 mois 10 ml
1-10 ans 15 ml
> 10 ans 30 ml
- Charbon activé est inutile si NAC envisagé (peut interférer
avec le N.A.C.) !!!!!!!!
- Suivi des tests hépatiques et du paracétamol sanguin.
- Antidote : NNNN----AcétylAcétylAcétylAcétyl----Cystéine (NAC = Lysomucil)Cystéine (NAC = Lysomucil)Cystéine (NAC = Lysomucil)Cystéine (NAC = Lysomucil)
III. IndiIII. IndiIII. IndiIII. Indications du traitement antidote par Ncations du traitement antidote par Ncations du traitement antidote par Ncations du traitement antidote par N----AcétylAcétylAcétylAcétyl----Cystéine Cystéine Cystéine Cystéine
1.1.1.1. Mécanisme d’actionMécanisme d’actionMécanisme d’actionMécanisme d’action
Restaure les réserves de Glutathion (nécessaire pour
inactiver les métabolites toxiques du Paracétamol)
2.2.2.2. Sur base de la quantité ingéréeSur base de la quantité ingéréeSur base de la quantité ingéréeSur base de la quantité ingérée
I. Ingestion d’une dose toxique
Enfant > 150 mg> 150 mg> 150 mg> 150 mg/kg/kg/kg/kg en prise unique (adulte
> 100 mg/kg)
J. Toute ingestion d’une quantité inconnue ou
douteuse
3.3.3.3. Sur base du taux sanguinSur base du taux sanguinSur base du taux sanguinSur base du taux sanguin
Le traitement peut être débuté avant d’avoir les
résultats !
---- Taux paracétamol Taux paracétamol Taux paracétamol Taux paracétamol prélevé après la 4e h et se situant
au-dessus de la courbe 200 µg/ml à 4h et 30 µg/ml à la 15e h
---- Traiter sur base du taux sanguin Traiter sur base du taux sanguin Traiter sur base du taux sanguin Traiter sur base du taux sanguin n’est acceptable
que si on est sûr du moment exact de l’ingestion.
---- 2 2 2 2ndndndnd dosage dosage dosage dosage 2 à 4 h après le 1er dosage pour
déterminer le pic plasmatique
Le traitement par N-Acetyl-Cystéine est indiqué même
si :
Le patient est vu tardivement (plus de 10h après
l’ingestion)
Les tests hépatiques (transaminases) sont déjà perturbés.
4. 4. 4. 4. Nomogramme de RumackNomogramme de RumackNomogramme de RumackNomogramme de Rumack----MatthewMatthewMatthewMatthew
Ne pas utiliser i:
• Patients alcooliques • Prise répétée ou chronique de paracétamol
• Ingestion de paracétamol à libération prolongée ou associée à des substances qui retardent l’absorption intestinale (anticholinergiques)
• Incertitude du moment exact de l’ingestion
⇒ Dans ces cas traiter systématiquementtraiter systématiquementtraiter systématiquementtraiter systématiquement avec le N.A.C.
IV. Protocole d’utilisationIV. Protocole d’utilisationIV. Protocole d’utilisationIV. Protocole d’utilisation
1.1.1.1. Voie IVVoie IVVoie IVVoie IV
A. Avantages ::::
- Toujours possible (même si coma ou
vomissements)
- Permet de donner du charbon PO sans risque
d’interférence
B. Traitement pdt 20h :
Dose de charge : 150 mg/kg dans 250 ml 150 mg/kg dans 250 ml 150 mg/kg dans 250 ml 150 mg/kg dans 250 ml
de glucosé 5de glucosé 5de glucosé 5de glucosé 5%%%% en en en en 30 à 60 minutes30 à 60 minutes30 à 60 minutes30 à 60 minutes (débit
250 à 500 ml/h)
Puis 50 mg/kg dans 500 ml glucosé 550 mg/kg dans 500 ml glucosé 550 mg/kg dans 500 ml glucosé 550 mg/kg dans 500 ml glucosé 5%%%% en en en en
4h4h4h4h (débit 125 ml/h)
Puis 100 mg/kg dans 1000ml de glucosé 100 mg/kg dans 1000ml de glucosé 100 mg/kg dans 1000ml de glucosé 100 mg/kg dans 1000ml de glucosé
5555%%%% en 16h en 16h en 16h en 16h (débit 63ml/h)
C. Traitement pdt 48h :
En cas d’intoxication particulièrement grave ou
d’ingestion remontant à plus de 10h
Dose de charge : 140 mg/kg dans glucosé 140 mg/kg dans glucosé 140 mg/kg dans glucosé 140 mg/kg dans glucosé
à 5à 5à 5à 5%%%% en 1h en 1h en 1h en 1h
Puis 70 mg/kg toutes les 4h70 mg/kg toutes les 4h70 mg/kg toutes les 4h70 mg/kg toutes les 4h, chaque dose
étant perfusée en 1h
D. Forme Ampoules de Ampoules de Ampoules de Ampoules de LysomucilLysomucilLysomucilLysomucil
(300mg/ampoule)
E. Effets indésirables :
15 à 75 min après début de perfusion
Réaction anaphylactoïde avec nausées, vertiges,
vomissements, bronchospasme, tachycardie,
prurit, urticaire, œdème et collapsus.
2.2.2.2. Voie oraleVoie oraleVoie oraleVoie orale
Théorique car le NAC a très mauvais goût → nausées et
vomissements quasi systématiques.
A. Dose de charge : : : : 140 mg/kg140 mg/kg140 mg/kg140 mg/kg de N.A.C. (emploi
dans une solution à 5% dans l’eau ou jus) B. Dose d’entretien : : : : 70 mg/kg toutes les 4h70 mg/kg toutes les 4h70 mg/kg toutes les 4h70 mg/kg toutes les 4h, à 17
reprises (soit sur 68h)
C. Effets indésirables :
Nausées, vomissements, diarrhée, éruption
maculo-papuleuse
Effets secondaires doses-dépendants, liés à une réaction
pseudo-allergique.
Traitement antihistaminique et corticoïdes parfois
nécessaires (et diminuer la vitesse de perfusion)
7.5 INTOXICATION AU METHANOL7.5 INTOXICATION AU METHANOL7.5 INTOXICATION AU METHANOL7.5 INTOXICATION AU METHANOL
Auteur : Dr R. VIELLEVOYE
Relectrice : Dr N. MAZOIN
I. SourcesI. SourcesI. SourcesI. Sources
Antigel, liquide lave-glace automobile, combustible à fondue.
II. Dose létale II. Dose létale II. Dose létale II. Dose létale
2 à 3 ml/kg
III. Manifestations cliniquesIII. Manifestations cliniquesIII. Manifestations cliniquesIII. Manifestations cliniques
Nausées, vomissements, ataxie, troubles visuels, altération de
la conscience, dépression des fonctions vitales, acidose
métabolique.
IV. Prise en charge :IV. Prise en charge :IV. Prise en charge :IV. Prise en charge :
1. L’évacuation gastrique et le charbon de bois activé ne
sont pas utiles.
2. Détermination de la méthanolémie pour confirmer et
orienter, pH sanguin.
3. Antidote :
A. Ethanol PO Ethanol PO Ethanol PO Ethanol PO
Avec jus de fruit, solution à 20%
B. Ethanol IV Ethanol IV Ethanol IV Ethanol IV
Alcool pur à 95% + G5%, solution à 10% afin de
maintenir l’éthanolémie entre 1 g/l et 1,5 g/l.
4. Diurèse forcée inefficace.
5. Hémofiltration Hémofiltration Hémofiltration Hémofiltration
- si les fonctions vitales sont en jeu
- si la méthanolémie est > 0,5 g/l (15,5 mmol/l)
- si acidose métabolique grave
L’impression de cet ouvrage a été financée par la firme NUTRICIA que nous remercions chaleureusement pour son soutien précieux et constant.
Les commandes d’exemplaires supplémentaires peuvent être réalisées via
l’e-mail : thierry.carvelli@la poste.net Les mises à jour en continu sont disponibles sur le site www.pediatries.be
-espace professionnel
Quelques urgences pédiatriques…
Le but de cette édition 2008 est de vous fournir pour chaque sujet traité une synthèse correcte, claire et immé-diatement utilisable durant vos gardes.
Pour chaque chapitre, ont été réalisées une revue de la littérature puis une démarche de consensus avec les pédiatres de nos trois institutions.
Beaucoup d’articles devront encore être rédigés ou remis à jour dans nos nouvelles éditions. Si le cœur vous en dit, n’hésitez pas à nous envoyer vos remarques constructives ou une synthèse en format « WORD » sur votre sujet d’urgence de prédilection via l’e-mail [email protected] . Après une démarche de consensus pluri hospitalier, nous le mettrons en forme pour publication.
Si chacun, assistant ou pédiatre nous réalisions un seul article par an nous disposerions rapidement d’un recueil d’urgences pédiatriques de plus en plus complet et …à jour.
Nous vous rappelons enfin que cette édition et ses mises à jour en continu sont consultables et télé-chargeables sur le site
www.pédiatries.be
Bonne lecture et …bonne garde