quelle place pour l’ordre dans … · 3.5. a l’épreuve des technologies de l’information et...

Rapport de la Commission nationale permanente adopté lors des Assises du Conseil national de l’Ordre des médecins du 27 juin 2009 Dr Jean-François CERFON, (Rapporteur) Drs Xavier DEAU, Marie-Elisabeth DELGA, Jean-Marie FAROUDJA, Jacques LUCAS, Francis MONTANE, Jacques MORNAT, François ROUSSELOT

QUELLE PLACE POUR L’ORDRE DANS L’ORGANISATION DU SYSTÈME DE SANTÉ :

Vers un projet institutionnel de l’Ordre des Médecins

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SOMMAIRE

Chapitre 1 …Introduction …………………………………………………… page 05

Chapitre 2 Les missions actuelles de l’Ordre ………………………..…….. page 07

2.1 Les missions confiées par l’Etat 2.1.1. Le Code de la Santé Publique

• Partie législative • Partie réglementaire

2.1.2. La loi du 4 mars 2002 2.1.3. Le Code de la Sécurité sociale 2.1.4. Les rôles de l’Ordre des médecins

• Un rôle moral • Un rôle administratif • Un rôle juridictionnel • Un rôle consultatif • Un rôle d’entraide

2.2 La présence de l’Ordre des médecins 2.3. La mission de l’Ordre aux yeux des médecins et de la société 2.4. Les points les plus importants des missions : aujourd’hui… et demain ?

2.4.1. Les règles communes de l’exercice 2.4 1.1 L’inscription 2.4 1.2 La validité des diplômes 2.4 1.3 Le dévouement nécessaire à un exercice 2.4 1.4 Les qualifications 2.4 1.5 La vérification des compétences 2.4 1.6 La défense de l’honneur de la profession 2.4 1.7 La défense de l’indépendance de la profession 2.4 1.8 Les contrats 2.4 1.9 Les sites distincts d’exercice 2.4 1.10 La surveillance des conditions d’exercice

2.4.2. L’organisation de la profession médicale 2.4.3. La FMC et EPP, le rôle de l’Ordre des médecins 2.4.4. La permanence des soins (PDS) 2.4.5. La démographie médicale

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2.4.6. la déontologie médicale 2.4.6.1 Pour l’exemple … 2.4.6.2 L’indépendance du médecin et de la médecine ?

2.5. C’est pourquoi il faut…

2.5.1. Participer au débat sociétal 2.5.2. Faire connaître et reconnaître l’autorité de l’Ordre… 2.5.3. Confirmer ses objectifs fondamentaux

Chapitre 3 Positionnement de l’Ordre dans la société ……..……………..… page 29

3.1. Organisation territoriale de l’offre de soins

3.2. Accès aux soins

3.2.1 La maison médicale est-elle un facture d’accès aux soins ? 3.2.2 La rémunération du médecin, instrument d’une politique d’accès aux

soins ?

3.2.2.1 La médecine libérale en désamour 3.2.2.2 A propos du Secteur II 3.2.2.3 L’exercice de la médecine privée 3.2.2.4 La rémunération salariée 3.2.2.5 La permanence des soins

3.2.3 L’installation contrainte…facteur d’accès aux soins médicaux ?

3.2.3.1 La liberté d’installation 3.2.3.2 Le choix d’installation 3.2.3.3 Contraintes et limitations à l’installation

3.2.4 Peut-on conclure par quelques propositions ?

3.3. Mobilité des médecins : Médecins Européens et extra-Européens inscrits au Tableau en France Libre prestation de service

3.3.1 Les médecins européens et extra-Européens 3.3.2 La libre prestation de service

3.4. Etudes - Formation médicale - Remplacements

3.4.1 Les études

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3.4.2 Les remplacements

… / …

Chapitre 3 (suite) Positionnement de l’Ordre dans la société …..……….….……. page 56

3.5. A l’épreuve des technologies de l’information et de la communication : Un nouveau champ d’engagement déontologique pour l’Ordre

3.6. Qualifications professionnelles et extension d’habilitation (référentiel métier)

3.6.1 Les travaux en cours au Conseil national de l’Ordre des médecins

3.7. Relation de l’Ordre avec l’organisation territoriale de l’offre de soins

3.7.1 Les partenaires

3.7.2 Les Agences Régionales de la Santé (ARS)

3.7.3 Les Acteurs de santé

3.8. Nouveaux modes de coopération entre les médecins et les professionnels de la santé

3.9. Relations de l’Ordre des médecins avec les Usagers de santé

3.9.1 Les associations d’Usagers de santé

3.9.1.1 Rôle des associations d’Usagers 3.9.1.2 Délivrance de l’agrément national

3.9.2 La procédure d’élaboration de la politique de santé et droits des usagers

de santé : les conférences de santé

3.9.2.1 Les commissions de relations avec les usagers et la qualité de la prise en charge

3.9.2.2 Les rapports des Usagers aux instances disciplinaires, ? de l’Ordre et ?, des professions médicales

3.9.3 Une place de choix pour l’Ordre des médecins

Bibliographie …………………………………………..…………………..…. page 88

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CHAPITRE I

Introduction

Docteur Jean-François CERFON

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1 INTRODUCTION

Docteur Jean-François CERFON Introduction A la veille de la mise en application de la loi « Hôpital Patients Santé et Territoires » l’Ordre des médecins revendique et à juste titre, sa place dans les Agences Régionales de Santé (ARS). Afin de pouvoir être entendu et reconnu par les pouvoirs publics comme un interlocuteur constructif et novateur, garant de la qualité et de l’accès aux soins, il est nécessaire de pouvoir porter un projet moderne en matière de politique de santé publique comme nous y invite l’article R 4127-2 du code de la santé publique. Nous sommes en effet confrontés à un défi : comment préserver l’éthique médicale et accompagner sous un aspect déontologique, les changements inéluctables de l’exercice médical confrontés à l’évolution permanente de la société, à l’explosion de nouvelles technologies ainsi qu’aux modifications des données démographiques ? Devant le poids envahissant de la réglementation encadrant aujourd’hui l’activité médicale, l’Ordre des médecins doit se poser en force de proposition et veiller à être le garant de la qualité de la médecine tant dans son aspect technique et scientifique que par la dimension humaine de la relation médecin malade. Nos missions ne doivent pas se cantonner dans l’application exclusive d’une déontologie figée définitivement dans un cadre rigide, qui inéluctablement deviendrait surannée : l’Ordre des médecins a su montrer sa capacité à faire évoluer notre code de déontologie médicale, comme cela a été le cas récemment pour l’article 85 pour les installations sur plusieurs sites ou l’article 37 sur la fin de vie. Nous devons continuer sans cesse à anticiper dans cette voie pour l’adapter aux évolutions de la société et de notre exercice. Aussi, la Commission Nationale Permanente (CNP) du Conseil national de l’Ordre des médecins a envisagé cette année, de faire des propositions sur des thèmes concernant l’organisation de la santé, comme l’accès au soins, la liberté d’installation, les modifications de la réglementation en matière de remplacement, les nouvelles modalités de rémunération ainsi que sur les nouvelles technologies de l’information ou les relations avec les associations d’usagers de la médecine ; autant de sujets majeurs en santé publique où notre institution doit affirmer sa place mais pourrait surtout être source d’idées novatrices. Face aux problèmes éthiques engendrés par les nouvelles contraintes économiques, une déontologie modernisée, plus opérationnelle qu’incantatoire, doit pouvoir apporter à nos confrères les repères nécessaires pour les accompagner dans leur exercice et aux partenaires institutionnels l’affirmation de la place que doit tenir l’Ordre dans l’organisation de la santé.

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CHAPITRE II

Les missions actuelles de l’Ordre des médecins

Docteur Xavier DEAU

Docteur Jean-Marie FAROUDJA

Docteur François ROUSSELOT

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2 LES MISSIONS ACTUELLES DE L’ORDRE DES MÉDECINS


« Prévoir, c'est à la fois supputer l'avenir et le préparer; prévoir ... c'est déjà agir. » Henri Fayol

Promouvoir la médecine en protégeant le patient afin de lui assurer des soins consciencieux et diligents, en favorisant l'épanouissement du médecin, en l'assistant dans ses difficultés, en l'aidant tout au long de sa carrière dans ses rapports avec ceux qui ont besoin de lui, souffrants ou pas encore...Voilà à quoi doit prétendre l'Ordre à travers les Missions qui lui sont confiées par l'Etat et à partir desquelles il doit s'efforcer de rayonner en proposant des solutions susceptibles d'obtenir l'agrément de tous sans s'écarter des principes éthiques et déontologiques qui constituent les piliers de l'Institution. L'Ordre doit rester incontournable dans ses missions historiques, rôle moral, administratif, juridictionnel, consultatif, d'entraide et s'interroger, à partir du constat d'aujourd'hui, sur le rôle qu'il pourra tenir demain. Au delà de sa mission déontologique, il doit aussi participer aux décisions relatives à l'organisation de la profession et à tous les débats concernant la santé. C'est en effet par son rôle d'expert, et de représentant de toute la profession, qu'il peut concourir à la réussite de l'inévitable évolution de la médecine face à une société dont le regard a changé. Il ne peut désormais rester enfermé, et cantonné, aux seules missions actuelles définies par les textes et se doit de faire vivre la déontologie au delà des limites que l'on voudrait lui imposer. Pour cela il faut d'abord consolider, et ré investir, les champs qui sont ceux de l'Institution. Il faut se faire mieux connaître et reconnaître, savoir être une force de propositions dans les domaines qui s'ouvrent aujourd'hui à la santé, et aux médecins, et, partant des missions actuelles de l'Ordre, se projeter dans les décennies prochaines, en imaginant ce que la médecine sera, et en essayant de trouver déjà des solutions pour demain...quand bien même quelques unes de celles proposées par la Commission Nationale Permanente (CNP) pourraient fâcher aujourd'hui...

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Avant d'envisager d'autres objectifs destinés à alimenter le projet institutionnel, et même si elles sont connues de tous, il n'est peut-être pas inutile de rappeler les missions qui incombent aujourd'hui à l'Ordre des médecins... se poser quelques questions... Ces missions...

Sont-elles bien connues ? Sont-elles bien remplies ? Ne sont-elles pas susceptibles d'être remises en cause ? Que peuvent-elles devenir ? Et comment les élargir ?

2.1. LES MISSIONS CONFIÉES PAR L'ÉTAT 2.1.1 Le code de la santé publique Les missions de l'Ordre des médecins sont définies par l'article L 4121-2 du code de la santé publique :

"L'Ordre des Médecins veille au maintien des principes de moralité, de probité, de compétence et de dévouement indispensables à l'exercice de la médecine et à l'observation, par tous ses membres, des devoirs professionnels ainsi que des règles édictées par le Code de Déontologie prévu à l'Article L. 4127-1 du présent titre. Il assure la défense de l'honneur et de l' indépendance de la profession médicale. Il peut organiser toutes oeuvres d'entraide et de retraite au bénéfice de ses membres et de leurs ayants droit. Il accomplit sa mission par l'intermédiaire des conseils départementaux, des conseils régionaux et du Conseil national de l’Ordre » .

Dans le code de la santé publique, outre ceux du code de déontologie médicale inclus dans le code de la santé publique depuis 2004 (R 4127-1 et suivants), une centaine d'articles mentionnent l'Ordre soit pour le charger de... soit pour participer à... Dans la partie lég islative

Première partie, Livre 1er Titre 1er

Droits des personnes malades et des usagers du système de santé.

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Quatrième partie, livre 1er Titre 1er - Conditions générales d'exercice, inscription au Tableau,

règles communes d'exercice de la profession Titre II - Organisation des professions médicales: l'Ordre, ses échelons,

ses chambres, procédures disciplinaires Titre III - Organisation de la profession de médecin, conditions d'exercice, règles d'organisation, FMC, accréditation de la qualité de la pratique... Titre VI - Exercice illégal...

Partie réglementaire Principalement

Première partie, livre 1er Titre 1er Hébergement des données de santé...

Quatrième partie sur l'exercice, livre 1er

Titre 1e r Des professions médicales Titre II . De l'Ordre, échelons, organisation des chambres et procédures disciplinaires - Chapitre VII - Déontologie (R 4127-1 à -112) Titre III - Chapitre III - Formation médicale continue - Chapitre V - Accréditation

Livre III : - AMU, PDS...,CODAMUPS... 2.1.2 La loi du 4 mars 2002 En ce qui concerne les missions de l'Ordre, le texte reprend l'essentiel des articles du code de déontologie sur un mode plus « social » visant à préciser les règles d'une « démocratie sanitaire » applicables aux citoyens et rendant l'Etat garant de leurs droits. La loi reprend aussi l'organisation de la profession et de l'Ordre des médecins, en particulier la création des nouveaux échelons ordinaux régionaux ainsi que le fonctionnement des nouvelles chambres disciplinaires. 2.1.3 Le Code de la Sécurité Sociale la loi relative à l'assurance maladie du 17 août 2004, dans ses articles 3, 11, 13, 21 prévoit que le Conseil national de l’Ordre des médecins soit spécifiquement consulté pour mettre en place le DMP, les accord conventionnels, interprofessionnels, les accords conclus entre les URCAM et les réseaux professionnels de santé, entre l'UNCAM et les fédérations nationales d' établissement de santé.

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On retrouve dans les articles du code de la sécurité sociale des champs d'intervention communs aux caisses et à l'Institution en particulier sur les dispositions conventionnelles, le contentieux disciplinaire, les sections des assurances sociales, les systèmes de contrôle, les chemins de l'information et de la transmission des données, de même que sur des points de déontologie directement issus du code des médecins. (code de la sécurité sociale : L 161, 162, 315...code de déontologie médicale : articles 50, 104...). Des droits des citoyens, inscrits dans le code de la santé publique, des règlements repris par la Loi de démocratie sanitaire du 4 mars 2002, des devoirs des médecins entre eux et envers leurs patients inscrits depuis longtemps dans le code de déontologie médicale... …On peut en déduire que l'Ordre des médecins, chargé de missions par l'Etat, a de multiples rôles à remplir. 2.1.4 LES RÔLES DE L'ORDRE A - Un rôle moral Le Conseil de l'Ordre doit veiller :

Au respect des lois et règlements qui régissent l’exercice de la profession (code de la santé publique et Conseil départemental des médecins, contenu dans la partie règlementaire) ;

A la qualité de l'exercice et à la compétence des praticiens ;

A ce titre, L'Ordre a la charge de concevoir et rédiger le code de déontologie médicale, de l'adapter aux nécessités de la profession en constante évolution technique, économique et sociale, de le faire évoluer dans l'intérêt des malades. Le code de déontologie proposé par l'Ordre, au Conseil d'Etat, est édicté sous forme de décret en Conseil d'Etat. Il appartient à l'Ordre des médecins de veiller à son application et à son respect. L'Ordre, organisme autonome, dont les conseillers sont élus par les médecins, est financé par eux seuls, ce qui en garantit l'indépendance. Il défend les intérêts des malades et les intérêts moraux de la profession. Il ne subit aucune tutelle, aucun contrôle (hormis celui du Conseil d'État en matière disciplinaire ou administrative). Il reste en toutes circonstances à l'écoute des médecins et des patients, le garant de leur relation privilégiée. S'il est l'interlocuteur et, éventuellement, le conseiller naturel des pouvoirs publics, aucune disposition légale ne permet de prétendre qu'il constitue "une courroie de transmission" du pouvoir à l'égard de la profession. B - Un rôle administratif

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L'Ordre dispose d'un pouvoir réglementaire.

"Les sujétions imposées par lui à ses membres ne pouvant être tenues pour légales que dans le cas et dans la mesure où les restrictions qu'elles assignent à une liberté dérivent nécessairement des obligations qui incombent à l'Ordre, et des mesures qu'impliquent ces obligations" (arrêt du Conseil d’Etat du 29 juillet 1950). Il doit établir et tenir à jour un tableau auquel ne peuvent être inscrits que les docteurs en médecine remplissant les conditions légales et les conditions de moralité requises. L'obligation d'inscription au tableau pour pouvoir effectuer des actes médicaux résulte des articles L. 4111-1 et L. 4121-1 du code de la santé publique... ...L'Ordre intervient également dans le processus de qualification des spécialistes, dans la surveillance des contrats où il peut imposer des clauses dites essentielles, dans les autorisations de sites distincts d'exercice, installations, etc. L'Ordre a une fonction de surveillance des conditions d'exercice de la profession ( remplacements, plaques, ordonnances, annonces...) fonction qui fait de lui, organisme strictement professionnel, le gérant d'un service public comme le reconnaissent non seulement des arrêts du Conseil d'Etat mais aussi les jurisprudences judiciaires. ». Le Conseil d'Etat contrôle les éventuels excès de pouvoir de l'Ordre en matière administrative.

C - Un rôle juridictionnel Avant le stade juridictionnel, les conseils départementaux gèrent les litiges qui surviennent entre médecins, entre médecins et patients, par le biais des commissions de conciliation telles que définies dans le code de santé publique et la loi du 4 mars 2002. Le législateur a voulu que les médecins puissent être jugés et éventuellement sanctionnés par leurs pairs connaissant bien les problèmes soulevés par les malades ou par l'exercice de la profession. Le rôle juridictionnel s'exerce au niveau régional par l'intermédiaire des chambres disciplinaires de première instance, présidées désormais par un magistrat non médecin, et en appel par la Section disciplinaire du Conseil national, présidée par un Conseiller d'Etat, membre de l'Ordre. Ce pouvoir résulte des dispositions du code de la santé publique ; il est contrôlé en ce qui concerne la légalité de ses décisions par le Conseil d'Etat, instance de cassation. D - Un rôle consultatif De par sa connaissance du terrain et des problèmes spécifiques liés à l'exercice de disciplines différentes, il est appelé à donner son avis sur les projets de règlements, décrets ou de lois qui lui sont soumis par les pouvoirs publics. E - Un rôle d’entraide

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Dans les difficultés rencontrées par les médecins et leurs familles, l’Ordre apporte un soutien psychologique et matériel au niveau national ou départemental lorsque cela est possible. 2.2 LA PRÉSENCE DE L'ORDRE DES MÉDECINS L'Ordre représente officiellement les 250.000 médecins inscrits à son Tableau. (article L 4121-1 du code de la santé publique: « l'Ordre regroupe obligatoirement tous les médecins habilités à exercer »). L'Ordre siège dans de nombreuses instances médicales, sanitaires, sociales et administratives (préfectorale, judiciaire, Université, Caisses d'assurance maladie, autres professions de santé, Haute Autorité de Santé (HAS), organismes sanitaires officiels..., sociétés savantes, Croix Rouge...représentation internationale AMM, CPME, CEOM...) Nous ne reprendrons pas la liste exhaustive de ces missions auxquelles l'Ordre participe, de façon habituelle ou occasionnelle, avec voix décisionnelle ou consultative, au niveau des commissions, sous commissions, et ponctuellement auprès des comités de pilotage, de suivi.. Il suffirait pour cela de consulter le rapport exhaustif présenté aux Assises de juin 2005. (rapporteur Dr Gérard Grillet). Rappelons simplement la nécessité de siéger partout où la présence de l'Ordre est prévue, souhaitée, ou admise, car il s'agit là, au delà d'une réponse de courtoisie, l'occasion de défendre les intérêts de la médecine et les positions officielles de l'Institution sans pour autant déborder sur des sujets qui sortent du champ défini et limité par les textes en vigueur. Toujours est-il que l'avis ordinal semble bien incontournable dès qu'il s'agit de questions relatives aux professions de santé, aux soins apportés aux patients, et à la santé publique proprement dite. 2.3 LA MISSION DE L'ORDRE AUX YEUX DES MÉDECINS ET DE LA SOCIÉTÉ En Grande-Bretagne, l'Ordre c'est « Protéger le patient et guider le médecin ». On ne peut mieux dire, et cette expression concise pourrait résumer l'article L 4121-2 du code de la santé publique qui fixe les missions de l'Ordre. Mais, est-ce bien la vision de nos concitoyens, et de nos confrères ? De nombreuses questions viennent à l'esprit :

Sont-ils, par exemple, persuadés de l'impartialité de l'Ordre en matière de discipline ?

L'Ordre défend-il les intérêts des patients, ou des médecins ? Est-ce que la

déontologie protège autant les uns que les autres ?

Pensent-ils que l'Ordre des médecins joue un rôle dans l'organisation de la profession ?

Est-il présent, compétent, réactif ?

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Comment les medias traduisent-elles les missions de l'Ordre ? Et nos confrères...

Estiment-ils l'Ordre suffisamment « puissant » pour défendre les intérêts moraux de la médecine ?

Savent-ils vraiment que l'Ordre n'est pas fait pour défendre leurs intérêts

purement matériels...? Le résultat de l'enquête publiée par le Conseil national de l’Ordre des médecins en avril 2006 donnait un aperçu de la perception de l'Ordre par les médecins et la société. Ainsi…

L’opinion des Médecins

52% des médecins interrogés connaissent mal le fonctionnement et l’organisation de l’Ordre des médecins ; pourtant 57% déclarent s’y intéresser ;

85% des médecins ne souhaitent pas devenir conseiller ordinal, et lorsqu’ils le

souhaitent, c’est dans l’instance la plus proche, celle du département (11%) ;

77% des médecins se disent intéressés par les positions prises par l’Ordre; les femmes sont plus intéressées que les hommes (83% contre 75%) ;

69% des médecins qui se souviennent d’une ou plusieurs prises de position se

disent en accord avec celles-ci.

L’opinion des Français

87% des Français déclarent connaître, « ne serait-ce que de nom », l’Ordre des médecin ;

78% des Français savent que l’Ordre des médecins est une instance disciplinaire

80% des personnes déclarent avoir une bonne opinion du Conseil national de

l’Ordre des médecins. Le Grand Public a donc une meilleure opinion de l’Ordre que les médecins eux-mêmes (59%) ;

61% des personnes interrogées sont d’accord pour estimer que « l’Ordre des

médecins juge en toute impartialité les conflits opposant les médecins et le Grand Public » ;

Pour près d’un Français sur deux (47%), l’Ordre des médecins est financé par le

ministère de la Santé. Seule une personne sur quatre (23%) fait des médecins, eux-mêmes, les financeurs de l’institution ;

Seuls 40% des Français déclarent avoir entendu parler d’une ou de plusieurs

prises de position de l’Ordre des Médecins au cours des cinq dernières années

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Au terme de cette enquête on pouvait donc se satisfaire de l'appréciation globalement positive de l'Institution même si la méconnaissance de l'organisation et du fonctionnement, et en particulier de prés de 50% des médecins, paraissait regrettable. C'est pourquoi il paraîtrait légitime de faire connaître encore mieux, au delà des simples aspects disciplinaires, l'étendue possible des prérogatives et missions de l'Ordre dans le champ d'application de l'organisation de la profession. Rappeler aux confrères que l'Ordre ne se résume pas à des « opérations de gendarmerie ». Loin s'en faut ! 2.4 LES POINTS LES PLUS IMPORTANTS DES MISSIONS aujourd'hui... et demain ? Si on se retourne sur les dix années passées, que de chemin parcouru dans le mode d'exercice de la médecine ! Que d'évolutions qui auraient pu être considérées comme des révolutions (salariat du médecin par un autre, sites multiples, tolérance en matière de remplacements, volontariat relatif de la permanence des soins... même si le principe en est éthiquement discutable et le résultat aléatoire ...) ! De ce qui est défini dans les textes, et en particulier dans le code de la santé publique, on est en droit de s'interroger aujourd'hui sur ce que pourraient devenir demain les missions de l'Ordre. Et qu'en sera t-il dans dix ans ? Que représentera l'Ordre face aux pouvoirs publics, aux caisses, à la Haute Autorité de Santé (HAS), aux médecins, à la population...? 2.4.1 Les règles communes d'exercice Entre autres...et principalement… 2.4.1.1 L’inscription des médecins à l’Ordre

L'inscription des médecins et la tenue du Tableau viennent d'évoluer à travers le principe du guichet unique et la mise en place du RPPS sous l'égide de l'Ordre; RPPS, y compris pour les étudiants du 3° cycle. L'Institution est ainsi chargée de collecter toutes informations sur les médecins. Cette base de données sera valide et opposable et évitera les distorsions régulièrement constatées en matière de démographie et de répartition des disciplines sur le territoire. Pour être inscrit au Tableau, tenu à jour par le conseil départemental, transmis aux services de l’Etat et à la connaissance du public, le médecin doit remplir les conditions requises et notamment les conditions nécessaires de moralités, d’indépendance et de compétence. Un refus du conseil départemental peut être frappé d’appel devant le conseil régional. Le Conseil national de l’Ordre des médecins peut faire appel d’une décision d’inscription.

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2.4.1.2 La validité des diplômes

C'est lors de l'inscription que l'Ordre départemental vérifie la validité des diplômes, tâche ardue depuis l'ouverture des frontières et de la facilité de « reproductique » nécessitant des décisions ordinales de contrôles plus adaptés et plus fiables en partenariat avec l'Université et les pays de l'Union Européenne. Ces principes fondamentaux, aux yeux de l'Ordre, ne pourront être régulièrement reconduits que s'il existe des accords et décisions communes dans le cadre d'échanges transfrontaliers permettant d'apprécier, outre le « statut disciplinaire », les qualités, capacités et compétences des praticiens, d'où qu'ils viennent, par le biais de dossiers communicables d'un pays à l'autre.

2.4.1.3 Le dévouement nécessaire à un exercice

Au delà des incantations du conseil départemental des médecins, comment pourra-t-on apprécier le dévouement nécessaire à un exercice conforme aux principes hippocratiques ? Ne s'agit-il pas là plutôt d'une simple possibilité d'évaluation a posteriori de problèmes médico-légaux ou de contentieux déballé devant les juridictions ? Il serait intéressant d'essayer de définir aujourd'hui les éléments permettant de conclure au dévouement du praticien. Ce dévouement n'était-il pas, jusque là, la disponibilité absolue du médecin alors que ce dernier, et on ne saurait lui en vouloir, déclare désormais ne plus vouloir être « taillable et corvéable à merci » ?

Xavier DEAU Jean-Marie FAROUDJA François ROUSSELOT

2.4.1.4 Les qualifications Les qualifications relèvent jusque là de la compétence de l'Ordre national des médecins. L’Ordre des Médecins doit garantir la compétence des médecins (cf. code de la santé publique). Ce devoir majeur passe par la reconnaissance d’une ou plusieurs qualifications. Celles-ci acquises, le médecin peut être inscrit au tableau de l’Ordre dans la rubrique correspondante, mais il ne pourra exercer, et ne faire état, que d’une seule qualification, même s’il en possède plusieurs, même si elles lui sont reconnues. S'il le souhaite, il pourra solliciter ultérieurement l'Ordre pour exercer l'une ou l'autre de ses qualifications précédemment acquises. I - Comment est-on qualifié ? A - La première situation, la plus simple et la plus fréquente, est celle du médecin qui a passé avec succès les épreuves organisées par la Faculté. Il dispose d’un diplôme qui est alors enregistré par l’Ordre. Il est automatiquement qualifié lors de son inscription au Tableau.

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B - La deuxième situation est également fréquente et bien organisée (décret n°2004-252 du 19 mars 2004 et arrêté du 30 juin 2004 ), elle existe depuis 1949. En France les diplômes universitaires qualifiants ne sont accessibles qu'au cours du cursus étudiant en post internat mais ne sont plus accessibles au cours de la carrière médicale professionnelle, d'où l'existence indispensable des commissions ordinales de qualifications. C’est la « procédure de qualification ». Elle s’adresse à des docteurs en médecine qui souhaitent obtenir une qualification de spécialiste. Ainsi tout médecin peut, au cours de sa carrière, prétendre à changer de spécialité d'exercice.

Cas particulier de la spécialité de médecine générale L'arrêté du 6 avril 2007 crée une Commission de qualification en première instance de spécialiste en médecine générale au niveau de chaque conseil départemental de l’Ordre des médecins. Attribuée à ces conseils jusqu'en 2010, date à laquelle elle sera relayée par une commission nationale, elle est destinée à permettre une harmonisation entre les anciens et nouveaux diplômés. La structure d’appel est nationale.

Pour les autres spécialités, la procédure de qualification se fait selon la procédure ci-après définie. Le montage peut paraître lourd, mais il garantit à la fois les droits du demandeur et l’obligation fondamentale de l’Ordre qui est de garantir la compétence du demandeur. C - La troisième situation est plus récente et complexe; elle est appelée à être de plus en plus souvent rencontrée. Il s’agit de la « reconnaissance des diplômes, certificats et autres titres de médecins spécialistes délivrés aux ressortissants des Etats membres des communautés européennes ». Relevant de l'arrêté du 16 octobre 1989, modifié à de multiples reprises depuis, ce processus est à rapprocher des dispositions prises par la France pour des médecins formés dans divers autres pays et liés par des accords particuliers. Deux procédures de reconnaissance de spécialités, et ainsi de qualification et d'inscription, coexistent sur le territoire français pour les médecins étrangers: Une procédure médecins européens(2005-36) - Une procédure médecins hors UE (PAE) - Voir annexe 3. D - Enfin, la quatrième et dernière situation. On y trouve tous les cas particuliers : problèmes de nationalité, de diplôme, de cursus, de situation politique etc… Les dossiers sont instruits au cas par cas. Les solutions si elles existent, s’apparentent en général au «parcours du combattant ».

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II- Procédure de qualification Les dispositions sont multiples et la vérification de ces qualifications représente pour l’Ordre une charge majeure. Il n’est pas utile de rentrer ici dans tous les détails. A côté des indispensables compétences des services techniques du Conseil national de l’Ordre des médecins (en particulier la section Formation et Compétences médicales), des élus ordinaux s’investissent largement dans la gestion des dossiers. Retenons simplement que… Les commissions nationales de qualification sont présidées par un universitaire et composées essentiellement d'universitaires. Ses membres sont désignés par le Ministère de la santé. Ces commissions expertisent le parcours du mandant au regard du socle de connaissance de la maquette universitaire du DES ou DESC 2 et au regard de l'ensemble des stages effectués dans des services agréés à la formation des internes. Ainsi ce n'est que si l'ensemble des connaissances acquises, la durée de formation, la qualité et la durée des stages effectués correspond au DES ou DESC 2 que le candidat peut prétendre à sa qualification. Si tous ces éléments ne sont pas satisfaits un sursis à statuer peut être proposé afin que le candidat puisse finaliser sa formation théorique ou pratique. Ces exigences nationales et communautaires de qualification sont basées sur l'arrêté du 22 septembre 2004 fixant la liste et la réglementation des diplômes d'études spécialisées de médecine. Mais demain… Toutes les qualifications pourraient être confiées à l'Université au motif évoqué que, délivrées par l'Ordre, elles deviennent contestables au niveau de la Commission Européenne... L'harmonisation, souhaitée ou réclamée dans de nombreux domaines, risque donc de mettre en péril des prérogatives jusque là particulièrement bien assumées, et en toute impartialité, par les commissions mises en place au sein de l'Institution. III La vérification de la compétence des médecins, est édictée dans le code de la santé publique Pour l'Ordre, responsable des compétences, et en particulier au delà des débuts d'exercice en cas de changement d'orientation, ou de validation des acquis de l’expérience (VAE), il faudra pouvoir ré évaluer les connaissances après une interruption d'activité par le biais du projet en cours de formation de type DIU pour la médecine générale.

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Il doit aussi, au moment de l'inscription, et conformément aux dispositions du Code de la santé publique, s'assurer d'une connaissance suffisante de la langue française et à plus forte raison depuis l'ouverture plus large des frontières. Qui mieux que l'Ordre des médecins pourrait se prévaloir d'une telle capacité d'évaluation nécessaire à l'accomplissement de sa mission et dans l'intérêt de tous ? 2.4.1.5 La vérification des compétences La vérification de la compétence des médecins, est édictée dans le code de la santé publique. Pour l'Ordre, responsable des compétences, et en particulier au delà des débuts d'exercice en cas de changement d'orientation, ou de validation des acquis de l’expérience (VAE), il faudra pouvoir ré évaluer les connaissances après une interruption d'activité par le biais du projet en cours de formation universitaire de type DIU... L'Ordre doit aussi, au moment de l'inscription, et conformément aux dispositions du code de la santé publique, s'assurer d'une connaissance suffisante de la langue française et à plus forte raison depuis l'ouverture plus large des frontières. Dans le projet de Loi HPST, alors qu'il n'était jusque là prévu que l'état pathologique du professionnel, l'article L4113-14 élargit la possibilité de suspension d'un médecin par le représentant de l'Etat sur le département à la notion d'insuffisance professionnelle. De même que les chambres disciplinaires pourront enjoindre à l'intéressé de suivre une formation si les faits reprochés à l'occasion d'une affaire relèvent d'une incompétence ou d'une insuffisance professionnelle (article L 4124-6-1) . 2.4.1.6 La défense de l’honneur de la profession Au sujet de la défense de l'honneur de la profession, il s'agit de la défense de l’honneur de la profession est une notion intangible qui doit être appliquée à tous les niveaux de l'Institution et en ne tolérant tolère aucune dérive, d'où qu'elle vienne. 2.4.1.7 La défense de l’indépendance de la profession Quant à la défense de l'indépendance de la profession, les relations nouvelles qui s'installent entre le pouvoir, les caisses et les médecins risquent fort de troubler ce qui paraît de plus en plus comme une utopie dépassée. La médecine libérale est-elle encore indépendante lorsque, prisonnière de la convention signée par les syndicats, elle subit les visites des délégués (non médecins) de l'Assurance maladie, lorsqu'elle est rappelée à l'ordre dans le choix de ses thérapeutiques par des médecins non exerçant, lors du contrôle du volume de ses prescriptions à travers des chiffres et pourcentages issus de froides statistiques ? La médecine salariée, la médecine du travail...ont elles encore l'indépendance que l'on exige avec insistance dans les contrats ? L'obligation de résultats en matière de chiffres dans le secteur public ne vient-elle pas perturber ces exigences déontologiques ?

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Et pourtant l'Ordre ne doit pas se départir de son rôle de défenseur des intérêts des malades et des intérêts moraux de la profession. Mais, conscient des dépenses abyssales signalées par les caisses, acteur responsable, l'Ordre ne peut éviter de s'interroger sur les limites devenues floues entre coût et prix de la santé. Demain des choix s'imposeront à la société; alors, quelle sera l'attitude de l'Institution devant des alternatives susceptibles de mettre à mal les principes qu 'elle a toujours, et à juste titre, défendus ? 2.4.1.8 Les contrats Les contrats indispensables aux médecins dans leurs engagements, particulièrement simples il y a quelques années, compliqués par l'augmentation du nombre d'associations sous diverses formes, puis de conflits d'intérêts de plus en plus pressants, enfin complexifiés par l'émergence des sociétés d'exercice libéral avec leurs composantes juridiques dépassant largement les limites de la simple déontologie, ont obligé les conseils départementaux à s'investir davantage afin d'apprendre, de conseiller, de contrôler, en endossant finalement des responsabilités qui risquent de les dépasser. L'Ordre national, en ce domaine, s'est particulièrement impliqué en innovant dans de nouveaux modes d'exercice, tels que collaboration libérale et salariée, en proposant des contrats type: contrat de médecine du travail, contrat de médecin coordonnateur..., une bible des SEL, référence en la matière... essayant ainsi, en facilitant le travail des conseils départementaux, de donner aux médecins des garanties déontologiques et statutaires dans des exercices autorisés par les textes de loi. L'arbitrage enfin, sous l'égide de l'Ordre, a permis d'envisager de nouvelles solutions rapides et élégantes à des conflits d'intérêts jusque là longs et coûteux. 2.4.1.9 Les sites distincts d’exercice Les sites distincts d'exercice, dénommés ainsi récemment, et grâce aux modifications apportées à l'article 85 du code de déontologie médicale des médecins, sont en mesure de prendre le relais des anciens cabinets secondaires d'utilisation et de conception trop restrictive et qui ne répondaient plus aux réalités d'exercice et de démographie. Cette possibilité nouvelle, et largement utilisée surtout par les sociétés d'exercice, exploitant là les tolérances de la loi, permet aux médecins de couvrir de plus larges territoires en faisant bénéficier la population d'un accès à des plateaux techniques évolués. 2.4.1.10 La surveillance des conditions d’exercice La surveillance des conditions d'exercice, tant dans la relation humaine que dans les moyens d'assumer matériellement et correctement la mission. Gestion aussi des remplacements élargissant désormais raisonnablement les modalités d'une pratique, - hélas peut-être -, en expansion et qui ont laissé place à des attitudes plus nuancées de la part des conseils départementaux conscients du caractère parfois obsolète de la déontologie écrite et des nécessités liées à la démographie de terrain. Il en sera question dans le chapitre traité par Marie Elisabeth Delga.

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2.4.2 L’organisation de la profession médicale A ce sujet l'Ordre a fait un grand pas dans la modernisation de ses structures, dans la création ex nihilo des conseils régionaux « administratifs », dans l'application des textes de Loi, et en particulier ceux du 4 mars 2002 modifiant l'organisation et le fonctionnement des chambres disciplinaires. L'Ordre voudrait obtenir une augmentation du nombre de représentants nationaux, reflet nécessaire d'une représentation équilibrée sur le territoire, et dans la durée des mandats, permettant ainsi d'entreprendre des travaux et de les mener à terme. Nous ne reviendrons pas sur… Les échelons ordinaux et les chambres disciplinaires de première instance (CDPI) et nationale (CDN), Section des Assurances Sociales (SAS...) si ce n'est pour réaffirmer le rôle de l'Ordre dans le règlement des litiges du simple contentieux géré au niveau départemental par les commissions dédiées, aux problèmes plus graves nécessitant, après la conciliation obligatoire, le transfert des affaires aux échelons disciplinaires hiérarchiques. L'Ordre doit réaffirmer, en matière de jugement, son impartialité vis à vis des parties désormais égalitaires en droit et la spécificité de cette juridiction disciplinaire à nulle autre pareille par la qualité de son appréciation avant tout humaniste, compréhensive, adaptée, sans aucun corporatisme et sans aucune compromission quant au respect de la déontologie au sujet de laquelle l'Ordre paraît encore le mieux placé pour en apprécier les dérives. Ces prérogatives pérennes sont intimement liées à la façon dont il exécute ce mandat accordé par l'Etat. Mais l'inclusion du conseil départemental des médecins dans le code de la santé publique pourrait risquer un jour de faire perdre à l'Ordre cette mission d'importance, à plus forte raison s'il manquait à la rigueur de son devoir. 2.4.3 La FMC, l’EPP et le développement professionnel continu, le rôle de l'Ordre Alors que la FMC, devoir déontologique, est organisée d'une façon formelle, ou informelle, depuis de nombreuses années et qu'elle a fait la preuve de son efficacité par le biais de rencontres sur le terrain réunissant médecins et intervenants, rencontres sponsorisées le plus souvent par les laboratoires, mais sans que les médecins en perdent pour autant leur indispensable indépendance, les dernières années ont vu se mettre en place des projets tendant à encadrer de manière administrative l'enseignement ainsi dispensé. La comptabilité de points et crédits, les difficultés d'agrément des structures à travers des dossiers opaques et incompréhensibles ont mis en danger la pérennité des bonnes volontés et découragé la plupart des médecins. Il semblerait qu'un temps d'arrêt actuellement observé pourrait être propice à une vision plus réaliste de la situation et à des décisions opportunes quant à la nécessité de poursuivre cette obligation déontologique contenue dans l'article 11 sous la seule responsabilité des intéressés et l'oeil attentif de l'Ordre qui doit être en la matière le maître d'oeuvre incontournable de la FMC. Ceci constitue une tâche apparemment plus importante, et plus valorisante, que les seules applications résultant de la loi sur les rapports « médecins industrie ».

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L'idée de lier étroitement FMC, EPP et Formation Professionnelle Conventionnelle (FPC), dans le droit fil des propositions ordinales, a déjà été affirmée par la Ministre. Par ailleurs, il ne faudrait pas, que pour répondre à des objectifs comptables, l'Etat confie ces missions à la seule Haute Autorité de Santé tel que pourtant prévu dans le rapport IGAS de fin 2008, puis dans le projet de loi HPST où il serait question de réunir FMC, Formation Professionnelle Conventionnelle et EPP sous la seule terminologie de "développement professionnel continu" (DPC). Ainsi on pourrait assister à la naissance d'un Conseil national du Développement Professionnel Continu regroupant l'Ordre, les associations de FMC, les syndicats, les sociétés savantes... La place exacte du CNFMC actuel n'est pas encore stabilisée. (Il n'existerait plus qu'un seul CNFMC rassemblant les hospitaliers les libéraux et les salariés). Ce nouveau conseil -CNDPC- devrait définir les orientations politiques et les thèmes prioritaires du développement professionnel continu sur avis des différentes instances représentées, et sur avis de la Haute Autorité de Santé. La Haute Autorité de Santé alimenterait la réflexion de ce conseil. Pour cela elle coordonne les avis de la Fédération des Sociétés Médicales représentant toutes les spécialités (FSM), les avis du ministère et les avis des différents organismes s'occupant de santé publique. La Haute Autorité de Santé proposera les modalités d'une évaluation formative à partir de recommandations pratiques. Les conseils départementaux seront chargés de collecter les justificatifs de DPC et d'user de leur pouvoir disciplinaire si nécessaire. Les différentes étapes de ce DPC seront fixées par décrets et l'ensemble du système formation évaluation devrait en être simplifié. Après la loi, et dans l'attente habituelle et patiente des décrets d'application, il faudra faire entendre sa voix... 2.4.4. La Permanence des Soins (PDS) Le médecin est auxiliaire du service public dans sa participation à la permanence des soins. Alors que l'Ordre a, de tous temps, organisé au niveau de la plupart de ses départements la garde médicale libérale sur le territoire, la situation de crise de 2002 a bouleversé ce fonctionnement. Le décret n° 2005-328 du 8 avril 2005 définissait néanmoins le rôle de l'Ordre départemental au service de l'Etat, en tant que pivot central, médiateur, organisateur de l'effection sur le terrain et de la participation à la régulation au niveau des centre 15, assurant ainsi la réponse aux demandes des patients dans l'intérêt général.

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Cette mission jusque là assurée par l'Ordre à la demande de l'Etat, risque d'être remise en question...et passer sous la coupe des Agences Régionales de Santé. Le volontariat, et en corollaire le non volontariat qui en a naturellement découlé, même s'il répondait à une situation de crise, est incontestablement à l'origine des problèmes que nous connaissons et du désengagement actuel de nombreux confrères. La sectorisation draconienne réclamée en avril 2008 par les pouvoirs publics a soulevé en de nombreux points du territoire des manifestations de protestation aboutissant à des situations ingérables. L'Etat promet donc de reprendre la main et si, dans le récent rapport Boennec, il est dit que l'Ordre est incontournable dans l'organisation de la Permanence des soins... et qu'il serait une faute qu'il n'y participe pas...il est bien dit qu'il s'agit d'un interlocuteur incontournable et utile auprès des médecins et qu'il fallait ...le recentrer sur la discipline et les sanctions à infliger aux contrevenants. Le même rapport précise qu'il faut confier la tenue des tableaux de garde aux seules Agence Régionale de Santé...alors que seuls les acteurs de terrain sont en mesure d'analyser les véritables besoins locaux en matière de soins. Une vision régionale de la permanence des soins marquera probablement la fin de l'organisation de la garde médicale libérale sur le territoire. Mais, en matière de Permanence des soins, les Conseils départementaux ne se sont-ils pas quelque peu désinvestis de leur mission ? Las de servir de médiateurs entre les médecins rarement du même avis, d'un département à l'autre, d'un secteur à l'autre, d'une ville à l'autre, d'un cabinet à l'autre, au sein d'un même cabinet... Entre les médecins et les pouvoirs publics, à travers les légitimes revendications des caisses qui paient des sommes astronomiques pour un résultat critiquable et qui, voulant un retour sur investissement, entrent de plain pied dans le débat. Le paiement des astreintes par les caisses créant une dépendance au sujet de laquelle il est légitime de s'interroger... Et comment désormais revenir à des propositions constructives ? Est-ce souhaitable tant les problèmes deviennent ardus dans l'inextricable complexité qui mêle l'Etat, les caisses, la permanence des soins, la démographie, la désertification et la susceptibilité des partenaires...? Et cependant, il faudrait rester intraitable sur les principes qui relèvent de notre compétence :

N'accepter de modification du système qu'avec l'accord des effecteurs et régulateurs libéraux

Refuser toute mise en danger des médecins en temps et en lieu d'intervention, en

fréquence de garde, en distances à parcourir

Refuser que, au prétexte d'impératifs pécuniaires, soit mise en danger la vie des patients ou leur légitime droit à bénéficier de soins compétents dans un délai raisonnable, quelque soit leur lieu de vie.

Veiller qu'en aucun cas le médecin ne puisse être poursuivi pour mise en danger

de la vie d'autrui ou de perte de chance devant une situation de gravité alors qu'il a répondu de son mieux aux « missions impossibles » découlant des décisions de l'Etat et en particulier de la réduction aberrante du nombre de secteurs de garde.

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2.4.5 La démographie médicale Alors que l'Ordre a toujours été en mesure de produire des documents de grande qualité, alors que les Missions régionales de santé ont abouti ces dernières années, sur des chiffres fluctuants, à des conclusions aléatoires, voire aberrantes, les Agences Régionales de Santé prévoient de couvrir désormais cet important chapitre ... Comment imposer notre vision, utiliser nos capacités en matière de démographie et peser dans les décisions concernant les études, les besoins, les installations...et tous les problèmes qui en découlent ? Qui mieux que l'Ordre peut produire des documents en temps réel et les interpréter au delà de la rigueur des chiffres ? Mais au delà des problèmes de démographie dont il est question à tous les niveaux, il ne faut pas oublier qu'ils ne sont pas spécifiques à la médecine et qu'ils se calquent sur d'autres problèmes démographiques plus généraux. La désertification générale des campagnes n'est pas le seul fait des médecins et ils en font les frais. Il faut chercher plus avant dans l'évolution sociétale, dans la féminisation de la profession, dans les occupations du conjoint, dans la proximité des services publics, dans le désir légitime de vouloir vivre, au delà de son métier, son statut d'homme et de citoyen. Il n'est pas impossible que le développement de nouvelles techniques, -de l'information en particulier-, puisse venir modifier la donne à travers la télé santé, la télémédecine, dont il sera question plus loin, sujets sur lesquels l'Ordre est en train de s'investir. 2.4.6 La déontologie médicale Au sujet de laquelle la mission ordinale, par excellence, est de la faire respecter... Le code de déontologie, production ancienne d'un « groupe », pouvait-il jusque là constituer un véritable « pouvoir ordinal » susceptible de protéger les médecins avant que le code ne soit inscrit dans le code de la santé publique ? Puisque telle pouvait être la question ... Jusqu'en 1997, avant qu'une Cour de Cassation admette qu'elle puisse constituer une faute civile, la faute déontologique ne relevait que d'une sanction disciplinaire. Qu'en est-il désormais aujourd'hui ? Qu'en sera t-il demain ? Abrogé en juillet 2004, le code de déontologie médicale a été incorporé en bloc dans la partie réglementaire du code de la Santé Publique (article R 4127-1 à 112) dans le but de satisfaire l'intérêt général et de « renforcer la puissance publique » (G. Koubi). Le Conseil national de l’Ordre des médecins, la plupart du temps réuni « en concile », prépare les articles du Code sous forme de projet ; pour l'instant il est le seul à pouvoir le faire avec efficience ; il n'en est pas le maître.

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C'est l'Etat qui l'édicte par décret et l'entérine désormais dans un Code étatique. Le code de la santé publique paraissait le mieux en mesure d'héberger ce code de déontologie. C'est fait. Et ainsi, si l'éthique demeure toujours personnelle et non codifiée, la déontologie est désormais institutionnelle. Cette modification, apparemment « bénigne », crée un lien nouveau entre le patient citoyen, la santé publique et le médecin. L'introduction dans le Code de la santé publique a apporté aux citoyens la possibilité d'avoir accès à leurs « droits de patients »....ils sauront aussi ce qu'ils peuvent en faire devant les juridictions diverses, de la plainte pour faute professionnelle au devoir non rempli d'information, d'écoute et de Conseil tel qu'énoncé dans l'article R 4127-7 du Code de la santé publique: « Le médecin doit écouter, examiner, conseiller ... Il doit leur apporter son concours en toutes circonstances. » On peut se demander si ces modifications, aboutissant à des règles codifiées, « ne se retourneront pas un jour contre les médecins qui les ont établies... » (Valérie Cabrol). Quoi qu'il en soit, la mission de l'Ordre est bien seulement de veiller à l'application de ce code. La déontologie doit évoluer et doit être adaptée, et loin de protéger les siens, même si elle reste un guide pour le médecin, elle ne saurait se cantonner à des règles devenues obsolètes. Elle doit devenir « vivante et incarnée ». (Conseil national de l’Ordre des médecins - plaquette éthique et qualité). Et c'est ainsi que ces dernières années l'Ordre, par le biais de proposition de modifications, a cherché à améliorer le Code en le mettant en conformité avec de nouveaux besoins, avec de nouvelles lois ou de nouvelles réponses à des questions de société. Ainsi en a t-il été des articles 36, 37, 38, 77, 85 ... Il faut aussi investir ou ré investir les comités d'éthique qui naissent un peu partout et qui, en partenariat avec les Commissions des Relations des Usagers et de la Qualité (CRUQ) risquent désormais de se substituer à l'action ordinale... Et si cette déontologie nous échappait un jour ? Valérie Cabrol écrit: : « ne doit-on pas craindre ... la fin de la déontologie dissoute dans les règles de droit traditionnelles ? » . 2.4.6.1 Pour exemple… Les dépassements, le tact et la mesure, la CMU...

La réputation possiblement non méritée par l'Ordre d'un manque de réactivité face aux abus dans les dépassements d'honoraires et dans les éventuels refus de prise en charge des patients bénéficiaires de la CMU ont amené l'Etat, alors qu'il ne fait pas la preuve de l'incurie de l'Ordre, à confier les sanctions aux Caisses d'assurance...

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Le décret étant paru au Journal Officiel du 31 décembre 2008, l'Ordre n'aura déjà pas à se prononcer ni sur le niveau de tolérance, au sujet duquel il s'était d'ailleurs interdit, à raison, tout « barème », ni sur la matérialité des faits issue de l'enquête menée par les services des caisses. Mais il faudra dorénavant espérer de leur part l'indispensable transmission des informations afin que l'Ordre puisse exercer son droit de poursuite, voire de sanction, si des dérives inacceptables étaient constatées de manière formelle et dans des procédures contradictoires indispensables à la sérénité du débat. Le pôle santé et sécurité des soins au service des usagers... Sous l'autorité du médiateur de la République, un médecin coordinateur est désormais chargé de « déminer » les conflits entre patients, médecins, établissements publics ou privés. Cette action concerne tout le contentieux lié aux droits des patients, aux violences et négligences, aux produits de santé. Associées aux CRUPEQ, ces nouvelles dispositions pré contentieuses risquent de se substituer aux conciliations ordinales prévues dans le code de la santé publique (L 4123-2 et R 4123-20). Ainsi l'action déontologique, que l'Ordre revendique à juste titre, désormais aussi entre les mains de « profanes », viendra s'empiler avec des prérogatives légales, -plutôt que légitimes-, accordées aux caisses ou aux service de l'Etat.

2.4.6.2 L’indépendance du médecin et de la médecine ? L'Etat, qui intervient pour imposer sa politique de santé en fonction de l'évolution de la société et des dépenses exponentielles, cet Etat parasite, à travers les caisses, l'exercice du médecin dans son quotidien, Délégués à l’Assurance Maladie (DAM), contrôle des prescriptions et des arrêts de travail, harcèlement administratif, paperasserie...). A ce sujet, il faudra se méfier de l'immixtion de plus en plus précise des Caisses dans la prise en charge du suivi des patients...(par exemple : Sophia, même si l'intention est bonne, même s'il s'agit d'un plus pour le malade...), dans la conclusion des contrats d'amélioration des pratiques individuelles (CAPI), d'objectifs possiblement illusoires, dits « au mérite », risquant de plus en plus d'aliéner l'indépendance du médecin en le soumettant aux contrôles et diktat des organismes payeurs. Car c'est ainsi que le système conventionnel engage les praticiens dans des « deals » constamment renouvelés sous le règne des contrats, des forfaits, du financement des astreintes...de l'implication de l'Etat dans l'organisation territoriale de la profession avec création de MMG, Maisons de Santé, MSR Pluri professionnelles, susceptibles de répondre, certes, à un besoin immédiat mais ouvrant, contre rétributions ou avantages matériels, la porte sur des horizons plus sombres en ce qui concerne le caractère libéral de l'exercice; pouvant même, in fine, devenir les dispensaires de demain occupés par des médecins itinérants et salariés de l'Etat... L'avis de l'Ordre, très souvent sollicité à l'échelon départemental et par les collectivités territoriales, ne semble pas l'être suffisamment au sommet de l'Etat et en particulier lorsqu'il s'agit des conditions mêmes de l'exercice de la profession alors que cette mission est parfaitement définie comme dévolue à l'Institution.

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Et ainsi, la marginalisation progressive de l'Ordre le bornant à sa seule mission d'application et de respect de la déontologie, permet aux pouvoirs publics d'avoir les coudées plus franches et de mener à terme une politique qu'il juge opportune. 2.5 C’EST POURQUOI IL FAUT…

A partir des missions actuelles, et sans pouvoir être exhaustif..: 2.5.1 Participer au débat sociétal Pour que l'Ordre puisse rebondir il faut devenir, ou redevenir, une force de propositions constructives, être en mesure de participer au débat sociétal dès qu'un problème se pose; se battre sur le plan législatif en faisant intervenir systématiquement tous les élus à travers un lobbying étendu à tout le territoire d'autant plus que ces édiles ont besoin du corps médical; participer aux débats éthiques au sujet desquels il est reconnu que l'Ordre doit s'exprimer et qu'il est attendu, et entendu, dans ses réponses. Ainsi, pour exemples, sur la participation systématique aux campagnes nationales, sur le vieillissement de la population qui pourrait, un jour, entraîner des choix..., la poursuite de la réflexion sur la fin de vie, le difficile problème des soins à apporter aux justiciables, l'utilisation des cellules souches, les éventuelles dérives liées à la procréation...et tous ces sujets enfin qui ont fait les beaux jours des « jeudis de l'Ordre »... 2.5.2 Faire connaître et reconnaître l'autorité de l'Ordre... A tout le monde, aux Institutions, aux organisations, et surtout aux médecins...en effaçant des images dépassées, en étant constamment sur le terrain, dans les réunions, en entrant à l'Université, en sollicitant des rencontres avec les étudiants, en organisant le compagnonnage... Il faut affirmer et pérenniser l'autorité morale liée à son indépendance en rappelant régulièrement les missions confiées par l'Etat et en gardant jalousement nos territoires d'intervention que d'aucun voudrait cantonner à la seule surveillance de l'application de la déontologie par les médecins. Suite à un exemple récent, ne pas laisser aux autorités judiciaires la possibilité de provoquer des entorses au respect du secret médical par les psychiatres alors que ces mêmes autorités ont en charge de le faire respecter. Il faut assurer sa crédibilité en gommant les différences de traitement en fonction du statut des médecins (4124-2, la loi HPST devrait y pourvoir), et en impliquant le service public, bien trop absent, dans les différents échelons ordinaux. Enfin, l'Ordre doit être à l'écoute des problèmes de tous les médecins y compris des étudiants pas encore thésés.

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2.5.3 Confirmer ses objectifs fondamentaux Les « dix principes pour une confiance partagée », et rappelés opportunément par le Conseil national de l’Ordre des médecins en 2008, et en insistant sur les items :

Exprimer l'éthique médicale dans la société d'aujourd'hui Maintenir d'une façon immuable la confiance des patients envers les médecins et

l'indépendance de leurs décisions médicales face à toute autre considération Garantir la qualité de la médecine et l'égalité d'accès aux soins

En proposant une réorganisation des soins primaires, en regardant ce qui se passe ailleurs.. (aux Etats Unis, disease management et mise en oeuvre du chronic care model) ... Il faut désormais considérer que le patient malade, après le premier contact avec son médecin, se verra de plus en plus inclus dans un réseau capable de lui apporter des soins « conformes aux données acquises de la science ». Ceci ne peut se concevoir que dans le cadre d'un exercice privilégiant la coopération des professionnels de santé et dans un seul but, celui de mieux prendre en charge le malade et sa pathologie...

En incitant les médecins généralistes à être effectivement des médecins de premier recours dans toute l'acceptation du mot...et pour cela en faisant respecter l'article 11 du code de déontologie médicale, en reconsidérant les obligations de la permanence des soins et tout ce qui constitue aujourd'hui le faisceau d'arguments justifiant une qualification de « spécialiste en médecine générale ».

En un mot, faire que le médecin de terrain soit en capacité de répondre aux besoins de proximité. Dans le suivi de l'évolution des pratiques de l'exercice médical, à tous les niveaux, l'Ordre doit être l'un des partenaires indiscutables et incontournables. A ce titre il ne saurait être exclu des décisions des futures et puissantes Agences Régionales de Santé.

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CHAPITRE III

Positionnement de l’Ordre dans la société

Docteur Marie-Elisabeth DELGA


Docteur Jacques MORNAT

Docteur Francis MONTANÉ

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3.1 - ORGANISATION TERRITORIALE DE L’OFFRE DE SOINS

3.2 - ACCÈS AUX SOINS

Docteur Jacques MORNAT En ce qui concerne l'accès aux soins médicaux sur le territoire national, un projet institutionnel ordinal doit s'appuyer sur des prévisions démographiques solidement étayées comme le sont celles du Conseil national de l’Ordre des médecins, mais aussi celles de l'INSEE pour se projeter à court comme à plus long terme. Si en l'an 2000, l'Office Mondial de la Santé avait classé le système français en tête pour ce qui concernait justement l'accès aux soins médicaux, il apparaît que celui-ci soit remis en cause pour ce qui semble une part croissante de la population vivant sur notre territoire national métropolitain et tout autant ultramarin. Comment dans un contexte où les médecins sont en nombre et densité jamais atteints jusque-là peut- on accepter qu'à la fois :

Des pans entiers de l'exercice médical soient quasi abandonnés ;

Des territoires croissants soient en voie de désertification médicale ;

Des populations de plus en plus nombreuses économiquement fragiles doivent renoncer à se soigner pour des raisons financières ;

Des praticiens, pénurie aidant, puissent imposer des barrages financiers ou non

à l'accès aux soins dans un contexte conventionnel ;

Que les associations de patients ou d'usagers, ne puissent être plus étroitement associés avec la structure ordinale ;

À l'inverse

Est-il équitable de remettre en cause le principe même de la médecine libérale qu'est la liberté d'installation?

Est-il justifiable que les jeunes médecins s'installent près des villes ou du soleil

tout comme le fait du reste la plus grande partie des patients potentiels ?

Est-il envisageable aussi de modifier les modes d'exercice ou de rémunération pour mieux aménager le territoire ?

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Se pose donc à l'évidence l'interpellation de l'Ordre des médecins par les patients et les associations de malades et d'usagers, les pouvoirs publics, mais aussi les professionnels médicaux de tout mode d'exercice, sur ce qui est ou pourrait être le rôle de l'Ordre des médecins dans la régulation professionnelle sur l'ensemble des territoires. Ce n'est pas ici le lieu de revenir à nouveau sur les problèmes démographiques actuellement en cours pour les quinze années ou vingt années à venir qui ne sont nullement du fait de l'ordre des médecins mais uniquement de la responsabilité des pouvoirs publics alliés pervers en l'occurrence avec l'assurance maladie et à notre corps défendant. Une prise de conscience de l'accès aux soins demain, se doit d'envisager deux avenirs, d'une part, dès demain certains accommodements pourraient aider nos confrères quinquagénaires à clore leur honorable carrière sans trop d'inconfort et de contraintes, mais la survie même de l'institution ordinale impose une plus large vision prospective. Il convient en effet de s'interroger sur les moyens susceptibles de permettre peut-être aux patients en 2015 - 2020 d'accéder correctement à des soins médicaux de qualité avec les médecins d’alors. Et donc de nous interroger sur une vision ordinale pour un projet organisationnel auquel nous pourrions adhérer voire proposer. Rappels

1. L'accès aux soins médicaux est un impératif de Santé publique impliquant au premier chef les pouvoirs publics pour qu' ils puissent le rendre possible, les médecins et donc l'Ordre des médecins dans le cadre de sa mission pour qu' ils puissent le rendre effectif, enfin les patients et usagers bénéficiaires de ces soins, mais aussi impliqués personnellement et plus récemment de façon solidaire par le milieu associatif dans cette démarche, sans qui rien ne sera efficace.

2. L'aménagement du territoire en ce qui concerne l'offre du soin médical est

d'abord du domaine régalien. C'est en effet l'Etat qui détermine le numerus clausus, le ratio des spécialités, la formation médicale, les modes d'exercice autorisés et le type de couverture sociale… Sans oublier les missions ordinales. Ses initiatives sont toutefois tempérées par les engagements communautaires d'une formation médicale de haut niveau et équivalente dans tous les états de l'Union européenne… Il ne peut non plus se comporter comme un état voyou vis à vis des autres pays en aspirant les diplômés venant d'ailleurs et doit prendre en compte le revenu moyen des médecins français qui n'est pas au plus haut niveau en Europe.

3. Il existe un contrat social passé entre les pouvoirs publics et le corps médical

selon des règles bien connues : d'une part le monopole de l'exercice médical confié au contrôle de l'ordre des médecins et d'autre part l'engagement de celui-ci de respecter et de contrôler les missions qui lui sont confiées et notamment de se mettre au service de la Santé publique autant qu'à celui de l'individu. Il n'est pas inutile ici de rappeler les engagements de moralité, probité compétence et dévouement que nous nous sommes, médecins, engagés à respecter et pour nous ordinaux de veiller à leur observance.

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4. Il convient de ne pas oublier les patients et leurs droits, précisés et renforcés depuis la loi 2002-303, qui se sont structurés en associations tant de patients que d'usagers et avec lesquels un parcours commun paraît nécessaire. Il s’agit là d’un partenariat doublement nécessaire puisqu’à la fois la confiance des patients doit s’accompagner d’une relation de qualité avec les associations qui les représentent, et d’autre part, la légitimité de l’Ordre des Médecins en sera renforcée.

L'accès aux soins est un serpent de mer puisque en 2006 déjà il y a trois ans la Commission Nationale Permanente rapportait "Comment conserver l'accès aux soins" où étaient évoquées les notions de temps médical versus temps médecin, de liberté d'installation ou non, de modes d'exercice, de médecine de soins pour évoquer enfin l'aménagement du territoire et pour conclure qu'il n'y a pas de déontologie sans indépendance et pas d'indépendance sans les moyens de l'assumer . Les faits sont têtus et le temps qui passe transforme les augures d'hier soit en évidence soit en mensonge. C'est pourtant bien la médecine de soins qui est en cause c'est-à-dire celle qui est le recours des patients et notamment la médecine générale dans la couverture du territoire et le recours à certaines spécialités du fait du secteur deux de la convention. Le mode d'exercice est aussi en cause. D'une part on observe chez nos jeunes confrères et peut-être surtout consœurs un attrait croissant et non démenti pour l'exercice salarié, hospitalier ou non, et a contrario, une désaffection pour l'exercice privé. 3.2.1 LA MÉDECINE GÉNÉRALE EN MAISON MÉDICALE

EST-ELLE UN FACTEUR D'ACCÈS AU SOINS ? Est acquise la certitude que d'ici dix à quinze ans il y aura 45 % de médecins généralistes en moins sur le territoire soit près de un sur deux, et ce, quelles que soient les raisons démographiques, économiques, professionnelles ou sociétales déjà longuement étudiées et recensées au sein de la Commission Nationale Permanente. On peut avancer aussi avec certitude que le mode d'exercice de la médecine générale choisie par la majorité de nos futures consœurs et confrères sera le salariat. On peut le regretter mais tout incite à conforter cette assertion : l'âge de la première installation a dépassé 38 ans et 60 % de nos jeunes praticiens optent pour le salariat, l'installation libérale devenant un pis aller, dévoreur de temps et de plus il manque une vision claire sur ce que sera demain cette médecine de premier recours. Quelles que soient les attitudes syndicales et quel que soit la légitimité de leurs demandes il apparaît d'évidence que les jeunes diplômés tout comme les étudiants en formation, pour la majorité d'entre eux, n'adhèrent plus à la structure libérale telle qu'actuellement offerte. La mort du cabinet libéral isolé en particulier rural est programmée à moyen terme et les cabinets de petits groupes sont en danger. On a vu ailleurs que la multiplication prévisible des exercices multi sites, encouragés par le Conseil de l'Ordre, feront que les cabinets médicaux ne seront plus territoire des médecins mais territoire des patients.

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Les mesures incitatives échouent les unes après les autres mis à part quelques effets d'aubaine pour la simple raison que le cabinet libéral fait aujourd'hui peur. Plus que des mesures conjoncturelles il est souhaitable que l'ordre des médecins apporte son expertise à des mesures structurelles. La mesure essentielle doit être la maison médicale et l’Ordre doit s’y investir pleinement De la même façon que les anciennes sous-préfectures ont disparu entre les deux guerres, tenant compte du fait que le train et le car avaient amélioré les transports hippomobiles d'antan et donc la mobilité des citoyens, il doit être demain possible de recentrer les moyens médicaux et mettre fin au maillage médical d'hier, de la même façon que le stéthoscope, l'appareil à tension et l'abaisse- langue qui étaient les outils d'investigation de base de la trousse médicale du praticien sont aujourd'hui notoirement insuffisants. La maison médicale sera le regroupement de professionnels médicaux et de santé constituant le pivot de premier recours au sein de territoires à définir mais suffisamment vastes pour regrouper un nombre suffisant de praticiens. Nos jeunes consœurs et confrères en majorité salariés n'auront ni le goût, ni les moyens, ni le temps d'y investir ou de gérer. Il va donc de soi que les investissements devront pouvoir provenir d'autres moyens que les professionnels. Un tel aménagement du territoire paraît du ressort de la collectivité, nationale, régionale ou locale, voire des milieux associatifs ou assurantiels. Pour ces investissements qui devront être stables et évolutifs et leurs fonctionnements pérennisés il n'apparaît pas très opportun de laisser le capital marchand s'en emparer car les arbitrages entre rentabilité et accès aux soins pourraient être inadéquats. De telles implantations devront disposer d'un équipement technique minimum permettant un fonctionnement en rapport avec les compétences et la technologie jugées nécessaires. Les professionnels susceptibles d'y exercer seront d'abord des médecins généralistes avec des statuts variables libéraux ou salariés, volontaires ou contraints mais aussi possiblement des consultations de spécialistes pourront y fonctionner. Bien entendu devra être envisagé l'exercice de professionnels de santé médicaux tels que chirurgiens-dentistes ou sages-femmes, mais aussi infirmières, masseurs- kinésithérapeutes... Sans oublier une pharmacie intégrée ou proche. La permanence des soins régulée y sera localisée. Ainsi conçus il sera à la portée des patients du secteur de consulter même en urgence. La mobilité des patients sera d'autant mieux acceptée que les distances seront raisonnables et arbitrées avec l'accord des patients représentés par leurs élus et leurs associations. Il va de soi qu'un tel avenir va justifier une adaptation ordinale au niveau départemental et régional concernant notamment les lieux d'implantation, leur importance, la superficie des territoires, ainsi que la coexistence pacifique avec l'existant local. En ce qui concerne le conseil national ce sont les contractualisations et les négociations organisationnelles avec les pouvoirs publics qui seront son lot. Il y a là une tâche en devenir où l’Ordre des médecins, et sans pour autant être maître d’œuvre, perçoit toute l’ampleur et doit s’y préparer.

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3.2.2 LA RÉMUNÉRATION DU MÉDECIN INSTRUMENT D’UNE POLITIQUE D’ACCÈS AUX SOINS ? L'exercice de la médecine libérale est actuellement en difficulté et probablement que le contrat social conventionnel deviendra difficile à faire fonctionner. 3.2.2.1 La médecine libérale en désamour Certes ce n'est pas d'aujourd'hui que la médecine libérale est réputée inflationniste et que le paiement à l'acte n'est probablement pas le meilleur système dans toutes les situations notamment les pathologies chroniques, la HAD, la prévention, les activités multidisciplinaires sans parler de télé-médecine. Elle est de plus en plus délaissée par les généralistes, ce dont témoignent le retard à l'installation peut-être bientôt 40 ans, , les courses à la spécialisation, les postes non choisis à l'Examen National Classant (ENC), les recherches de DU et DIU qui permettront de s'orienter vers un Médecin à Exercice Particulier (MEP), les remplaçants "professionnels"ne voulant pas poser leur plaque ou l'ayant retirée ce qui est très révélateur et parfois rançonnant les remplacés. On ne s'intéressera pas ici sur les motifs mais aux seuls constats. Pour ce qui concerne les spécialistes, les difficultés sont fonction des exercices; les spécialités, tels que anatomopathologistes, radiologues, biologistes voient poindre les capitaux non médicaux pour entrer dans les sociétés d'exercice et subissent les baisses régulières des revenus d'actes techniques. En ce qui concerne les spécialités cliniques le parcours de soin par le médecin traitant leur a porté un certain préjudice. Enfin pour les soignants à plateaux techniques dépendants, les coûts d'installation, les assurances, les astreintes et contraintes deviennent rebutants et les vocations se raréfient. 3.2.2.2 A propos du Secteur II On ne peut faire autrement que de s'interroger sur les dépassements d'honoraires à propos du secteur II conventionnel qui fait régulièrement la une des magazines.

• Quant à son fondement initial , il voulait être promotionnel et permettre des dépassements d'honoraires" personnalisés". Mais il est désormais fermé depuis si longtemps aux généralistes et ne s'ouvre pour les spécialistes qu'aux anciens chefs de clinique. Qu'en sera-t-il des chefs de clinique de médecine générale ?

• Il est à noter que tous ceux susceptibles de l'avoir, le réclament. On rappelle

que les engagements conventionnels des cotisations-retraites sont différents, mais on rappellera également que l'assurance maladie n'a pas rempli ses engagements sur l'ASV, ni sur la revalorisation des actes par la stagnation des actes techniques dans la nomenclature la manipulation de la CCAM.

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• Quant à son usage, il est quelque fois critiquable puisqu'il est apparu que les dépassements étaient parfois systématiques et identiques ; ce qui témoigne d'une méconnaissance du système mais aussi des règles déontologiques du tact et de la mesure; pire encore, certains dépassements atteignent des sommets difficiles à justifier eu égard aux tarifs de référence. Enfin, il est apparu que dans certains territoires, tous les spécialistes d'une même spécialité étant en secteur II restreignaient l'accès aux soins de manière inquiétante…

• On ne fera qu'effleurer le sujet de l'accès aux bénéficiaires de la CMU et

rappeler que l'attitude du Conseil national de l’Ordre des médecins est invariée et claire: Le bénéfice de cette couverture ne saurait en aucune façon constituer une légitime raison de refuser ses soins. Et de tels abus constituent des faits sanction nables par les juridictions disciplinaires mais aussi mettre possiblement en action la HALDE au pénal.

Il convient aussi de remarquer que les échos médiatiques affirmant que les refus de soins étaient fréquents ont depuis été relativisés après enquêtes tant des structures ordinales que de la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) et ramenés à très peu de cas.

• Il est juste de souligner aussi les commentaires des syndicats de chirurgiens

ou d'anesthésistes, dont les actes techniques restés depuis des lustres sans revalorisation, ne permettraient plus d'exercer dans le secteur I et d'offrir des soins de qualité. Le projet de secteur optionnel est une arlésienne qui ne voit toujours pas le jour malgré ses nombreux attraits selon ses défenseurs.

3.2.2.3 L’exercice de la médecine privée Il est enfin avéré que l'exercice de la médecine privée est devenu fort différent de celui d'une véritable profession libérale au fil du temps et sous l'influence des engagements conventionnels ou des réglementations. Il en est ainsi peu ou prou de la liberté de prescription, de la liberté d'exercice, du libre choix, des limitations tarifaires et puis demain peut-être de la liberté d'installation. Il ne restera plus pour le médecin que la liberté du temps de travail…à condition toutefois de répondre à l'urgence et de s'impliquer dans une montagne de paperasseries administratives.. qui sont des activités de service public. S'il fut une époque où les médecins étaient suspectés de trop faire d'actes, il semble que désormais on en soit bien aise en certains secteurs où l'on peut encore disposer d'un recours médical. La médecine libérale a par ailleurs fortement teinté son mode de rémunération à l'acte, par les rémunérations au forfait de la Permanence des soins, des Affections de longue durée et, autres médecins traitants ou référents 3.2.2.4 La rémunération salariée La rémunération salariale semble avoir les faveurs de nos jeunes consœurs et confrères. Sans vouloir porter de jugement, il est bien évident que cet attrait s'explique par l'absence d'engagement personnel d'investissement et le contrat de travail salarié jugé moins contraignant sur les astreintes et durée de travail hebdomadaires sans oublier la responsabilité civile professionnelle assurée pour l'essentiel par les employeurs.

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Elle permet d'organiser plus aisément une activité à temps partiel ou pour une durée limitée ce qui convient mieux à une mère de famille (ou un père). Le secteur hospitalier espère pouvoir ainsi recruter les effectifs nécessaires dans les limites de son budget lequel est en difficulté depuis si longtemps: ce n'est pas par hasard si les médecins à formation non européenne ont été recrutés d'abord dans les hôpitaux. Il apparaît désormais que les emplois médicaux y seraient encouragés sur le mode contractuel plutôt que statutaire plus souple, plus précaire et …moins coûteux en fin de carrière. Puisque rien n'est simple ici-bas on doit rappeler que le droit limité à une activité libérale au sein des hôpitaux est utilisé par de nombreux praticiens…à la satisfactions des gestionnaires mais que ceux qui ne l'utilisent pas reçoivent un supplément de traitement. Cette activité libérale peut exister sous régime conventionnel le plus souvent en secteur II voire hors convention. Il est important de noter que le pays serait dans l'incapacité totale de fonctionner si tous les médecins ressortaient demain du statut salarié. Le droit du travail ne pourrait permettre une activité telle qu'actuellement celle moyenne déployée par les médecins conventionnés .Il manquerait du jour au lendemain un tiers de temps médical sur tout le territoire. 3.2.2.5 La permanence des soins Quand à la Permanence des soins, mission de service public désormais, il convient au corps médical de l'assumer, quel que puisse être le mode d'exercice. On conçoit que dans l'exercice libéral d'un corps médical vieillissant, raréfié et débordé où l'organisation des gardes respecte le volontariat sauf réquisition qui ne pourrait qu'être exceptionnelle les CODAMUPS voire les Agences Régionales de Santé vont avoir du souci à se faire. Il peut paraître en effet plus facile de maîtriser ce problème avec un exercice salarié généralisé où le contrat de travail imposerait la participation à la Permanence des soins Et si cela devait dépasser les horaires hebdomadaires de travail, il est à penser qu'une réglementation spécifique se ferait jour. Pour autant, si le volontariat du Ministre Mattéï a porté un coup rude à l'organisation des gardes en médecine générale par les conseils départementaux, la réquisition ne saurait devenir un outil quotidien. Quel que soient les modes d'exercice pratiqués sur le territoire il est fondamental que l'Ordre s'implique pour que les praticiens respectent les engagements déontologiques que demeureront les principes de moralité, probité, compétence et de dévouement. Et qu'au bout du compte il soit assuré au médecin un revenu honorable et suffisant pour qu'il puisse vivre de son métier en préservant sa compétence, sans devoir aliéner son indépendance ni sa responsabilité. Ce revenu doit tenir compte du haut niveau de sa sélection initiale, de la durée de sa formation initiale et des obligations de formation continue. Et si un mode d'exercice salarié unique ou largement prédominant s'instaurait il devrait être aussi tenu compte de la libre circulation des diplômes

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3.2.3 L’INSTALLATION CONTRAINTE, FACTEUR D'ACCÈS AUX SOINS MÉDICAUX? Le principe de la liberté d'installation, fondement de la profession libérale peut-il et doit-il être remis en cause au nom de l'aménagement du territoire et de l'accès aux soins? Par ailleurs nul ne peut, tout au moins dans l’état actuel de la règlementation, être contraint à exercer en statut « libéral ». On sait que les jeunes médecins ont tendance à s'établir dans les régions urbaines notamment proches de leur CHU formateur et dans les régions clémentes et ensoleillées… tout comme du reste la grande partie des citoyens et donc leurs futurs patients. Mais aussi et peut-être surtout s’orientent vers l’exercice salarié Pour pallier cet engrenage observé depuis toujours mais négligé dans la période précédente du fait du grand nombre de diplômés arrivant sur le marché et qui souhaitaient alors s'installer très majoritairement en médecine privée il convient d'étudier les moyens d'obtenir un accès aux soins médicaux de qualité les plus également répartis possible. Il convient néanmoins de reconnaître que l'accès égal sur la totalité du territoire est difficile à réaliser quand dans le même temps on ferme des classes ou des bureaux de postes dans les régions moins peuplées. Il convient de raisonner non sur les seules distances mais sur les temps nécessaires pour accéder. Il convient donc que le premier recours médical, en l'occurrence le médecin de famille, référent ou traitant quel que soit son « appellation contrôlée » soit dans une proximité de temps de transport raisonnable. Il est de même nécessaire d'avoir sur un bassin de vie suffisant des spécialistes médicaux et chirurgicaux pour que les soins soient accessibles à tous. On a vu que les moyens incitatifs tels que zones franches, honoraires plus attrayants, fournitures de locaux professionnels, voire de matériels, ne semblent pas avoir raison des reculs à l'installation libérale Un des moyens proposé pour repeupler les secteurs médicaux abandonnés pourrait être de contraindre les jeunes diplômés à exercer dans ces secteurs. Soit par une nouvelle obligation civique de "servir"pendant une durée déterminée sur un tel secteur. Soit par une obligation contractuelle d'exercer en hôpital local pendant un certain temps. Une telle limitation, outre qu'elle ne sera pas populaire auprès des jeunes diplômés, risque de détourner plus encore de la médecine privée. 3.2.3.1 La liberté d'installation C'est un attribut consubstantiel de la profession libérale telle que celle d'avocat par exemple ce qui n'est pas le cas des officiers ministériels les notaires par exemple attachés à un territoire. Elle est encore acquise au corps médical mais on a bien vu que l'aménagement du territoire n'y trouve plus toujours son compte alors même que par ailleurs le caractère" libéral "de la profession est déjà problématique dans sa réalité quotidienne.

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On doit néanmoins se rappeler que celle-ci n'existe que dans le seul cadre de l'exercice privé : les emplois médicaux salariés qu'ils soient privés ou publics, administratifs, hospitaliers ne résultent pas du choix du seul praticien, mais de l'acceptation d'une offre préalable d'emploi scellée par engagement contractuel ou statutaire. Restreindre la liberté d'installation peut être vu comme "une obligation de service public qui n'est pas scandaleuse dans un système où les financements sont socialisés »( rapport Polton). Dans le même ordre d'idées on pourrait arguer que les études de médecine, longues et coûteuses sont financièrement assurées par l'État, l'étudiant fournissant son travail parfois aidé par des bourses mais ensuite salarié durant sa formation pratique à plein temps en troisième cycle. Une telle remise en cause de cette liberté traditionnelle ne saurait s'instaurer sans un préavis raisonnable vis-à-vis de nos futurs consœurs et confrères éventuellement concernés, de telle sorte qu'ils ne puissent se trouver devant cette obligation sans l'avoir au préalable connu et accepté. C'est certainement pourquoi le ministre de la santé Douste-Blazy avait annoncé en son temps alors qu'il ne saurait en être question avant 2013 c'est-à-dire le délai, alors, d'un cursus de formation. C'était peut-être une annonce. C'était à coup sûr qu'on y pensait déjà. 3.2.3.2 Le choix de l'installation Jusque-là l'installation n'a jamais été due au seul hasard, mais dirigée ou orientée par la conjonction de plusieurs facteurs. Pendant longtemps les seules considérations professionnelles ont prévalu : patientèle espérée fonction de la population et de la concurrence, des conditions techniques proposées, cabinet de groupe, plateaux techniques, conditions financières, contrats, etc.… Les choix stigmatisés actuellement en particulier les attirances pour les installations au soleil ou autour des grandes villes obéissent encore en partie à des considérations professionnelles : l'attraction méridionale ou urbaine est en partie conséquence de l'attraction des patients eux mêmes. D'autre part dans la période d'inflation médicale antérieure au numerus clausus et devant les difficultés d'installation dues à la concurrence, quitte a peu travailler, les jeunes avaient fait le choix de vivre au sud ou en ville plutôt que dans le nord et à la campagne. La féminisation joue également un rôle important. la femme devenant progressivement majoritaire dans la profession se doit de pouvoir y assumer sous double statut : le mariage est moins fréquent, plus tardif et les débuts de carrière se télescopent avec la période des maternités ce qui explique les arrêts d'exercice, le refus d'installation isolée voire de l'installation tout court et quand c'est possible le choix de spécialités bien spécifiques. 3.2.3.3 Contraintes et limitations à l'installation.

1. Limitations administratives des autorisations d'installation Celles-ci seraient bien entendu fonction, à la fois, des spécialités et des territoires. Il apparaît immédiatement que définir les besoins est déjà source de difficultés comme on l'a vu précédemment.

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Si une autorité sanitaire s'en trouvait chargée à quelque niveau que ce soit, départemental, régional ou national l'Ordre des médecins devrait y trouver une place puisqu'il représente les professionnels médicaux et qu'institutionnellement il est partie prenante dans la qualité des soins. Le but étant de mieux pourvoir les territoires déficitaires par le moyen de barrage à l'installation dans les zones bien trop pourvues. Il irait donc de soi que l'Ordre des médecins ait à connaître et à discuter des ratios proposables. De telles mesures devraient concerner toutes les spécialités, chacune appréciée en fonction des bassins de vie et donc impliquant tous les conseils départementaux en tenant compte des collaborations privées et publiques locales et régionales. Pour ce qui concerne la spécialité de médecine générale, le territoire pertinent serait infra départemental et tenant compte des secteurs de permanence des soins. On ne peut ignorer que des problèmes patrimoniaux pourront se poser concernant les sessions du cabinet ou de clientèle en zones excédentaires et les difficultés de rachat en zones déficitaires. La gestion de listes d'attente avec des prioritaires et les passe-droits risque de poser problèmes et difficultés. Et là encore l'expertise ordinale serait indiscutable.

2. L'installation transitoire préalable à une installation libre Celle-ci peut se concevoir de plusieurs manières mais il conviendrait de ne pas contrarier encore les trop rares vocations pour la médecine privée. Il pourrait notamment s'agir d'une obligation d'exercer dans une zone en pénurie constatée pendant une période déterminée, ce qui peut se concevoir aussi bien en médecine générale de premier recours que dans des spécialités cliniques à petit plateau technique pour autant que des facilités incitatives soient fournies par ailleurs Pour ce qui est des plateaux techniques conséquents la mesure est plus compliquée à organiser. S'il advient que l'exercice salarié soit plébiscité une autre possibilité serait d'instaurer un exercice, là encore à durée déterminée dans un poste hospitalier ou une maison médicale, à temps plein ou à temps partiel.

3. les contraintes conventionnelles De la même façon que l'interdiction de soigner les assurés sociaux équivaut à une interdiction d'exercer en pratique, de la même façon une restriction des conditions de conventionnement aurait un impact certain sur les installations… pour autant que l'appétence à l'exercice libéral reste manifeste. Le refus de convention en zones excédentaires peut être envisagé, et de même le conventionnement sélectif encore plus restrictif. De telles mesures nécessiteraient une autorité d'attribution non contestable, susceptible de recours, de listes d'attente etc. où l'Ordre des médecins devrait trouver un rôle indiscutable. De telles mesures seraient d'autant moins les bienvenues que la pénurie viendra lisser les différences de médicalisation selon les spécialités ou les territoires.

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La France n’est pas sans expérience sur ce sujet, pour exemple le fonctionne sur le Territoire de Nouvelle Calédonie avec des critères géographiques. Enfin, on ne pourra obliger à des exercices contraints que dans un cadre réglementaire et pour une durée limitée. Mais nullement à obliger à une installation privée. Sans préjuger enfin des discussions conventionnelles qui risquent, démographie aidant de devenir rudes, voire telles que des médecins en grand nombre soient déconventionnés… Ce qui pourrait amener l'Ordre des médecins à intervenir pour faire prévaloir les principes premiers de notre profession qui veut que chacun soit en situation de bénéficier des soins dont il est redevable. Au total il semble hasardeux de charger la barque par des contraintes supplémentaires alors qu’en 2008 moins de 10% des inscrits se sont déterminés pour un exercice libéral. Pour autant, si l’on envisage de maintenir un correct accès aux soins de premier recours, c’est donc bien vers les salariés qu’il conviendra de se tourner.

3.2.4 PEUT- ON CONCLURE PAR QUELQUES PROPOSITIONS ? L’Ordre ne peut que prendre en charge dès maintenant les problèmes organisationnels et éventuellement les aménagements du code de déontologie que les maisons médicales pluridisciplinaires vont poser. Pour ce faire se rapprocher des décideurs, collectivités territoriales pour l’essentiel, des bailleurs CNAMTS et MSA, cette dernière ayant déjà une réflexion et une expérience sur ce problème.

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Nous proposons L’offre des soins de toutes origines sera confiée aux Agences Régionales de Santé et il nous semblait aller de soi que l’Ordre des médecins y soit statutairement présent. Présentement tel n’est pas le cas. Certes cela enlève au conseil régional de l’Ordre des médecins une occasion unique de prouver son utilité en tant que partenaire compétent en santé publique et le mieux informé des réalités du terrain sur sa région mais on peut supposer que sa compétence avérée le rendra nécessaire et apprécié. A nous donc de nous y attacher.. Pour être mieux entendu il convient aussi de se rapprocher de nos confrères salariés et notamment hospitaliers pour les inciter à se rapprocher de l’Ordre dans ces temps menaçants pour leur indépendance professionnelle, et d’autant plus qu’ils seront la majorité des exerçants bientôt, et que la collaboration privé/public va justifier des rapports avec tous et modifier des rigidités et des habitudes. Les représentations ordinales à tous les niveaux devront en tenir compte sauf à déchanter un jour. Des partenariats internes paraissent évidents et depuis que les jeunes diplômés et futurs praticiens apportent leurs convictions auprès du Conseil national de l’Ordre des médecins, il nous paraît évident qu’il convient de leur faire une place au sein de l’Ordre et de la définir : celles et ceux qui vont nous remplacer d’abord avant de nous succéder ont le droit de frapper à la porte et nous avons le devoir de les accueillir. Nos confrères syndicalistes aussi bien libéraux qu’hospitaliers et salariés doivent demeurer interlocuteurs habituels pour tout ce qui concerne justement les moyens offerts de mieux permettre un accès aux soins de premier recours. A l’extérieur le partenariat obligé sera celui avec les associations de patients et d’usagers. Seul, il nous confirmera comme un partenaire compétent et souhaité en santé publique. Les structures ordinales se doivent de les considérer comme des interlocuteurs valables. Certains parmi nous pensent que leur place au sein de nos conseils est justifiée. En tout état de cause il convient que l’Ordre des médecins ait une réflexion sur ce sujet pour se prononcer voire la situer. D’autres partenariats restent évidemment nécessaires avec les Ordres des professions médicales et de santé pour pourvoir aux besoins de soins justifiant des nouveaux métiers intermédiaires entre le corps médical et les autres professions de santé dans le respect des obligations déontologiques des uns et des autres. Enfin, « last but not least », les pouvoirs publics restent un partenaire incontournable souvent difficile puisque notre tutelle : services de l’Etat, Haute Autorité de Santé (HAS), Caisses d’assurance maladie et aux niveaux régionaux, Agences Régionales de Santé regroupant les services des Directions Régionales des Affaires Sanitaires et Sociales et de la Direction des Affaires Sanitaires et Sociale (DASS). On sait bien d’expérience que ceux-là ne prennent volontiers en considération que les dossiers déjà élaborés et structurés. A nous de faire le nécessaire.

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3.3 MOBILITÉ DES MÉDECINS

Médecins Européens et extra-Européens inscrits au Tableau en France Libre prestation de service

Docteur Francis MONTANÉ Avant propos Dans l’avant-propos de l’Atlas de la Démographie médicale en France, Mme Irène Kahn-Bensaude, Présidente de la section Santé publique du Conseil national de l’Ordre des Médecins, porte à notre connaissance des données suivantes :

« De janvier 2007 à janvier 2008, le nombre de médecins en activité a augmenté en France métropolitaine de 0,03% et de 2,53% dans les DOM-TOM ; le nombre de retraités a augmenté de 3,4 % ce qui montre bien que les sorties sont supérieures aux entrées. Le numerus clausus, ridiculement bas ces dernières années et contre lequel le Conseil de l’Ordre se battait, en est bien responsable. » « Les retraités peuvent garder une activité, cette mesure était prise pour essayer de pallier au manque de médecins dans certaines régions, or on s’aperçoit que les 8,6% de médecins retraités qui ont gardé une activité sont concentrés autour de la méditerranée et dans la région Ile de France ». « Les nouveaux inscrits vont-ils s’installer, grâce aux incitations gouvernementales dans les zones désertifiées ? Les cartes montrent qu’ils restent dans les grandes villes, près des centres hospitalo-universitaires, qu’ils s’installent de plus en plus tard et que 66 % se dirigent vers une activité salariée alors que seuls 10 % choisissent l’activité libérale exclusive. ».

Devant ce constat indiscutable, plusieurs questions doivent être posées. Il nous faut essayer d’y répondre, sans complaisance mais avec de solides arguments. Eventuellement des propositions novatrices doivent être examinées :

A. L’apport des médecins européens et extra européens permet-il de combler certaines de nos insuffisances ?

B. La libre prestation de service, disposition nouvelle, améliore-t-elle ces difficultés démographiques ?

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3.3.1 LES MÉDECINS EUROPÉENS ET EXTRA-EUROPÉENS I – Les effectifs Au 1er janvier 2009, 9.631 médecins européens et extra-européens étaient inscrits au

Tableau de l’Ordre :

• 80 % ont une activité régulière - 8 % sont médecins remplaçants - 7 % sont temporairement sans activité pour convenance personne - 5 % sont retraités

• Un médecin sur deux exerce son activité en secteur hospitalier, suite logique à un

début de séjour en France, en formation dans le même établissement d’accueil.

• On dénombre 56 % de médecins européens ; les Belges sont les plus nombreux (16,37 %) suivi par les Roumains (12,04 %), les Allemands (10,89 %), les Algériens (10,26 %), les Italiens (8,30 %), les Marocains (7,69 %), les Tunisiens (4,85 %), les Espagnols (3,44 %).

• L’âge moyen des médecins européens est de 46 ans (43 ans pour les femmes, 48

ans pour les hommes donc légèrement plus jeunes que les médecins de nationalité française 49 ans).

- Il s’agit d’une population jeune (1/4 a moins de 40 ans). • Les spécialités exercées :

- 36 % sont en Médecine générale - 9,54 % sont en Anesthésie-Réanimation - 5,52 % sont en Psychiatre - 5,32 % sont en Pédiatrie - 5,14 % sont en Radiologie - 3,92 % sont en Cardiologie - 3,09 % sont en Chirurgie générale - 2,96 % sont en Gynécologie Obstétrique - 2,86 % sont en Ophtalmologie - 2,49 % sont en Chirurgie Orthopédique

• La répartition géographique montre une vraie implantation préférentielle en Ile-de-

France, Rhône-Alpes, Nord -Pas-de-Calais, PACA.. - Sont peu attractives : la Haute-Normandie, Basse-Normandie,

Franche-Comté, Auvergne, Limousin, Poitou-Charentes et Corse 17.351 médecins avaient acquis la nationalité française à cette date. On retrouve,

pratiquement les mêmes caractéristiques que l’activité, la répartition géographique et les spécialités exercées. Par contre, le mode d’exercice est différent avec une répartition quasi identique entre le secteur libéral et hospitalier. Ils sont légèrement plus âgés (âge moyen de 52 ans, respectivement de 49 ans pour les femmes et 53 ans pour les hommes).

Au 1er mars 2007 (nous ne disposons pas de chiffres plus récents : 6.788 médecins étrangers exercent

dans les hôpitaux, sans être inscrits au Tableau de l’Ordre (50 % FFI, 33 % praticiens attachés associés, 17 % assistants associés ou autres). 52 % rempliraient les conditions pour se présenter à l’examen pour obtenir la plénitude d’exercice (épreuves des vérifications des connaissances).

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II - Les aspects réglementaires Les conditions légales pour exercer la médecine en France sont prévues à l’article L 4111-1 du code de la santé publique :

« Nul ne peut exercer la profession de médecin, de chirurgien-dentiste ou de sage-femme s’il n’est : 1°) -Titulaire d’un diplôme, certificat ou autre titre mentionné aux articles L 4.131-1, L 4141-3 ou L 4151-5 ; 2°) - De nationalité française, de citoyenneté andorrane ou ressortissant d’un Etat membre de la Communauté européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen, du Maroc ou de la Tunisie, sous réserve de l’application, le cas échéant, soit des règles fixées au présent chapitre, soit de celles qui découlent d’engagements internationaux autres que ceux mentionnés au présent chapitre ; 3°) - Inscrit à un tableau de l’ordre des médecins, à un tableau de l’ordre des chirurgiens-dentistes ou à un tableau de l’ordre des sages-femmes, sous réserve des dispositions des articles L 4112-2 et L 4112-7».

Le lecteur trouvera les dispositions prévues en annexes de cette présentation. Elles concernent :

Les citoyens de l’Union européenne, titulaires de diplômes européens

Les citoyens de l’Union européenne, titulaires de diplômes de médecins obtenus hors UE et reconnus par un Etat membre autre que la France

Médecins non-citoyens de l’UE mais titulaire de diplômes européens

Les Médecins d’origine extra-européenne

Médecins à diplômes extra-européens, non inscrits au Tableau de l’Ordre mais

exerçant dans les hôpitaux français

Médecins à diplômes extra communautaires, inscrits temporairement au Tableau de l’Ordre

III - Les apports des médecins européens et extra-européens permettent-ils d’améliorer certaines de nos insuffisances ?

• Certainement, en ce qui concerne les établissements hospitaliers. Par ailleurs, ils sont en nombre non négligeable et 7% assurent des

remplacements

Il s’agit d’une population jeune

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Ils sont bien présents dans les spécialités en crise, mais cette présence doit

être relativisée compte tenu d’effectifs réduits

• En aucune manière, pour ce qui est de la répartition géographique, puisqu’ils exercent en priorité dans les zones déjà très largement pourvues.

IV - Pouvons-nous prévoir les flux migratoires pour les années à venir ?

• Les médecins des pays frontaliers sont bien présents dans nos effectifs et progressent très lentement

• Pour les pays entrants (Europe des 25), seule la Pologne est un pays possédant

un grand nombre de médecins… mais la plupart des candidats à l’expatriation rejoignent la Grande Bretagne pour des raisons salariales ou l’Allemagne pour des raisons linguistiques. Alors que les responsables polonais font état de milliers de départs, la France recueille seulement que 150 praticiens. Des deux derniers pays entrants (Europe des 27), seule la Roumanie possède une démographie médicale importante. En deux ans, nous avons, effectivement, reçu un très grand nombre de praticiens roumains (plus de 800), population francophone, jeune (38 ans), surtout féminine (pour les ¾) et salariée (pour 82%). Que nous réserve l’avenir, avec cette « filière » Roumaine ? Il est difficile d’y répondre… mais les conditions d’exercice en France, présentées par les agences de recrutement ne correspondent pas, bien souvent, à la réalité quotidienne. En outre, ces pays entrants, connaîtront, progressivement, une amélioration du niveau de vie qui rendra moins attractif les pays de l’Europe de l’ouest.

• A ce jour, nous ignorons tout des médecins français ayant quitté notre territoire

pour exercer dans un autre pays de l’Union européenne ou dans le reste du monde. Un travail analogue a celui réalisé en France, par le Conseil national de l’Ordre des médecins, est en cours en Europe, dans le cadre du Conseil européen des Ordres des Médecins (CEOM), organisation d’initiative française.

V - Les migrations internationales : enjeux politique, éthique et de santé publique ?

Il existe bien une pénurie de professionnels de santé dans le monde

C’est un défi pour les acteurs des systèmes de soins

C’est un défi pour la France

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Le 22 mai 2004, l’Assemblée générale de l’OMS, dans sa résolution 57.19 « De la migration internationale des personnels de santé : un défi pour les systèmes de santé des pays en développement » propose :

De freiner la fuite des cerveaux ; De développer des politiques de nature à en atténuer les effets ; De favoriser la prise de conscience des enjeux pour le plus grand nombre.

Le 12 décembre 2005, la Commission européenne, dans sa résolution « Stratégies d’actions communautaires concernant les pénuries des ressources humaines dans le secteur de la santé » , propose :

Un partenariat avec les pays exportateurs pour élaborer des solutions, conciliant besoin des professionnels de santé et maintient d’une offre de soins de qualité dans les pays d’origine ;

Ainsi que des aides budgétaires générales et sectorielles.

Il faut bien reconnaître que pour le moment, ces belles dispositions ont été sans effet ! Récemment, un Livre Vert des Professionnels de Santé a été proposé par la Communauté européenne qui consciente de ces difficultés, confirme ces dispositions. Cette situation est un défi pour les acteurs du système de soins car il faut trouver les ressources financières et organisationnelles pour encourager les médecins et les professionnels de santé à rester ou à retourner dans leur pays d’origine. Sont donc en question

La répartition des tâches entre professionnels de santé ;

La formation de nouvelles professions de santé ;

L’organisation de la mobilité internationale des étudiants et des enseignants.

Nous proposons

1. Un maintien de la réglementation en cours concernant l’inscription des médecins d’origine extra européenne ;

2. Des conventions d’Etat à Etat, précisant la durée et le contenu de la

formation de façon à éviter de former des praticiens dans des spécialités très sophistiquées qu’ils ne pourront exercer dans leur pays d’origine ;

3. Des conventions d’Etat à Etat, en ce qui concerne les échanges de

praticiens diplômés comme cela est déjà en préparation avec le Québec ;

4. De ne pas encourager une immigration sélective, disposition contraire à notre éthique car favorisant la fuite des meilleurs éléments indispensables, au système de soins de leur pays.

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3.3.2 LA LIBRE PRESTATION DE SERVICE De quoi s’agit-il ? A - Réglementation Article L 4112-7 du code de la santé publique. Le décret n° 2007 alinéa 1438 du 4 octobre 2007.

« Ces nouvelles dispositions permettent à un médecin ressortissant d’un Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’espace économique européen et titulaire de diplômes, certificats ou autres titres obtenus dans l’un de ces Etats, établi et exerçant légalement la profession de médecin dans un Etat membre autre que la France, de pouvoir réaliser une prestation sur le territoire français limité dans le temps ».

Le lecteur trouvera en annexes, les dispositions réglementaires. B - Quel est le bilan au bout d’un an de pratique Pour le moment, seulement 30 médecins, à majorité Belges, ont demandé à bénéficier de ces dispositions. La majorité présentait un dossier complet. Cinq n’ont pas donné suite à leur demande ou présentaient des dossiers incomplets. Les situations rencontrées sont :

Le prestataire qui preste une seule fois (un accouchement)

Le médecin du sport qui vient tous les ans pour le même événement sportif et qui ne soigne que les membres de son équipe

Le prestataire qui preste de façon régulière et pour plusieurs mois

Le prestataire qui utilise la prestation comme antichambre d’une future

inscription

Le prestataire qui est le remplaçant choisi et conseillé par un médecin français.

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C - En résumé Faisant fi des réticences de certains, et une fois les inévitables difficultés initiales rencontrées, il nous semble qu’il s’agit là d’un dispositif encore méconnu, donc peu utilisé, pouvant cependant améliorer notre situation et plus particulièrement en ce qui concerne la continuité des soins dans les zones rurales désertifiées et surtout certaines spécialités en crise où les équipes fonctionnent à « flux tendu ».

Nous proposons Une très large information auprès des médecins européens, syndicats, associations médicales, Ordres professionnels, devrait être envisagée par la Commission européenne, elle-même. Nous avons nous-mêmes entrepris une action de « lobbying » par l’intermédiaire de notre Bureau, récemment ouvert, à Bruxelles. Il faut cependant reconnaître que le Livre Vert des professionnels de Santé publié par la Commission européenne et actuellement en notre possession, ne fait pas état de ces nouvelles dispositions. Le Conseil national de l’Ordre des médecins, dans sa contribution à la consultation en cours, fera état de ses réflexions.

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3.4 - ÉTUDES - FORMATION MÉDICALE - REMPLACEMENT

Docteur Marie-Elisabeth DELGA 3.4.1 Les études médicales Compte tenu des difficultés rencontrées par la profession aussi bien dans le cursus des jeunes que dans leurs orientations, leurs qualifications, leurs installations...l'Ordre a son mot à dire... Il faut écouter les jeunes et les entendre, mais sans que cela se fasse aux dépens des principes fondamentaux qui ont jusque là permis de pérenniser déontologie et éthique. Les études apparaissent de plus en plus comme non adaptées à certains exercices. La médecine générale en est une preuve. On a voulu faire à juste titre des médecins de haute technicité, susceptibles de côtoyer l'excellence, pour utiliser des plateaux de pointe, en oubliant quelque peu, au-delà de la formation, de l'apprentissage du savoir et du savoir-faire, le nécessaire savoir-être, cet humanisme indispensable à toute pratique médicale On se rend compte que la campagne est désertée par les médecins, décriée par des étudiants qui ont franchi les stades successifs et difficiles de leur formation et qui entendent exercer les spécialités qu'ils ont fréquentées, choisies, là où ils le veulent . Il n’est pas question de les culpabiliser mais de leur offrir la possibilité de mettre à leur disposition une information complémentaire. Des kits pédagogiques sont en cours d'élaboration, sous l 'égide de l'Ordre, afin d'apporter aux étudiants les éléments indispensables destinés à leur faire connaître l'organisation de la profession et toutes les possibilités d'exercer. Le remplacement est un élément de choix.

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3.4.2 Les remplacements Le remplacement est l’action de remplacer une personne dans une fonction, en occurrence, un médecin dans son exercice professionnel. Actuellement il existe en France environ 10.000 médecins inscrits à l'Ordre en tant que remplaçants dont 59% sont des femmes, 41% des hommes, 73% sont généralistes, 27% spécialistes plus particulièrement : anesthésistes, radiologues, pédiatres, ophtalmologues, dermatologues, etc… (Schéma de l'Atlas démographie médicale 2008. Leur moyenne d’âge est de : 43 ans pour les hommes, 39 ans pour les femmes. Entre 1987 et 2007 cela représente une hausse de 573%, dont 25% de hausse entre 2007 et 2008. A. Pourquoi les remplaçants choisissent-ils ce mode d'exercice les transformant en

"intermittents de la profession" en vivant au jour le jour, au gré de leurs envies, de leurs besoins ?

Un remplaçant le reste-t-il parce qu'il a peur (de la corde au cou que représente à ses yeux) de l’installation, en redoute les contraintes de toutes sortes, apprécie l'excellente rentabilité de sa position, (alimentée par des appétits financiers gargantuesques et des exigences multiples et excessives trop souvent.) Les remplaçants peuvent se permettre un travail à la carte tellement la loi de l'offre et de la demande règne en maître absolu dans ce domaine. Chacun est libre de conduire sa vie comme il l’entend mais cet état de fait suggère quelques interrogations d'ordre déontologique, éthique, structurel qui nous aideront à envisager les modifications souhaitables. B. Les interrogations L’Ordre peut-il admettre que remplacement soit trop souvent synonyme d’abus de position dominante de la part du remplaçant ? L'état peut-il tolérer que l' étudiant en médecine dont il a largement financé les études ne lui rende pas en quelque sorte la monnaie de la pièce en transformant son titre professionnel en une sorte d' assurance vie à faire valoir si besoin , alors que de plus en plus de populations vivent dans un environnement en voie de démédicalisation voire franchement démédicalisé ? Le médecin remplaçant peut-il se satisfaire indéfiniment de ne pas pouvoir suivre une patientèle, de ne pas avoir son propre cadre d'exercice professionnel et y affirmer sa propre personnalité ?

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Est-il tout à fait normal qu’un pays comme le notre compte 10.000 médecins étrangers en exercice sur son sol (le même nombre que les médecins remplaçants) alors que leurs compétences seraient très utiles au progrès et au maintien de la santé dans leurs pays d'origine respective ? Est-il admissible que des chasseurs de têtes sillonnent l'Europe, à la demande de municipalités qui cherchent un médecin qui veuille bien venir s' installer chez eux ? N’est-il pas totalement intolérable que même à prix d'or trouver un remplaçant relève de l'impossible a fortiori si le médecin demandeur est installé en zone rurale et seul ? C. Les modifications… quelques pistes Il faut rendre sa finalité au remplacement, étape professionnelle indispensable au perfectionnement de connaissances fraîchement acquises en les mettant en pratique sur le terrain et en mettant à l'épreuve son propre savoir faire, savoir être, seul face au malade, hors du cadre hospitalier rassurant et protecteur. Pourquoi ne pas intégrer le remplacement au cursus universitaire en le rendant

obligatoire, qualifiant ? Il y a actuellement 5.700 étudiants inscrits en 3èmecycle. Au cours de ce 3ème cycle six mois de stage sont prévus chez le praticien ; n’est-ce pas trop long ? A ce stade de connaissances ne serait-il pas utile de le transformer en partie en semaines de remplacement effectif soit chez le maître de stage (désigné comme tel) soit chez tout autre médecin accepté par la faculté, avec passage obligé en zone médicalement défavorisée ? Par exemple, trois mois de stage, trois mois de remplacement dont un en zone déficitaire.

Ceci s’entend non seulement pour les généralistes, mais aussi les spécialistes avec pour premier objectif de faire connaître au jeune médecin la réalité des conditions d'exercice. S’il réfute telle ou telle installation à venir, que ce soit au moins en toute connaissance de cause et non avec des a priori infondés. Ne serait-il pas tout aussi utile de transformer les six mois du Stage Ambulatoire en Soin Primaire en Autonomie Supervisée (SASPAS) en six mois de véritables remplacements ?

Le fondement de ces modifications devrait reposer sur la création d’un véritable partenariat facultés - médecins installés - Ordre des médecins.

Ne faudrait-il pas créer un "pool national " inter-CHU des remplaçants, consultable sur

le site de chaque faculté, de l'Ordre national, relayé sur le site de chaque Conseil Départemental de l’Ordre des médecins à visée plus locale ou régionale, permettre ainsi à un étudiant de Paris de faire son stage de remplacement n'importe où en France.

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Le remplacement devrait donner lieu à l’élaboration d’un statut différent selon le niveau

d’avancement dans ses études du remplaçant. Le remplacement par un étudiant stagiaire en cours de 3ème cycle

Dès lors que l’étudiant a acquis le niveau de connaissances nécessaire, ce remplacement devrait devenir le SASPAS actuel, se déroulant dans la seconde partie du stage chez le praticien, par exemple. Le remplacement donnerait lieu alors à un contrat signé conjointement par la faculté, le remplaçant, le médecin et l’Ordre du département dans lequel se trouve le lieu de remplacement. La durée du remplacement serait limitée dans le temps mais renouvelée pour satisfaire au nombre de semaines requises. A - Le remplaçant serait

Sous la responsabilité administrative de la faculté dont il relève ;

Sa rémunération assurée par la faculté au titre d’étudiant ; (il restituerait donc l’intégralité des honoraires perçus au médecin remplacé) ;

Son autorisation de remplacement délivrée par le conseil départemental des

médecins, du département ou le siège de la faculté dont il dépend ;

Il devrait pouvoir utiliser la carte CPS du remplacé après accord de la CPAM du département concerné ;

Les feuilles de soins de prescriptions et autres formulaires administratifs fournis

par le remplacé avec mention de sa qualité de remplaçant ;

Il ne serait pas encore assujetti à la permanence des soins. B - Le médecin remplacé

Le médecin remplacé offrirait son outil de travail, son expérience. C’est un donnant/donnant.

Il devrait exercer un contrôle, une évaluation du travail effectué par le remplacé

et pouvoir répondre à toute interrogation du remplaçant, l’obligeant à ne pas s’éloigner, à être facilement joignable.

En contre partie, le médecin remplacé, devrait en priorité se conformer à ses

obligations de FMC pendant cette période

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Il percevrait la totalité des honoraires effectués par le remplaçant mais prendrait

en charge les frais de déplacement du remplaçant (IK) pendant la durée de l’accomplissement de ses obligations professionnelles.

Le remplacement par un étudiant en fin de 3ème cycle ou SASPAS actuel

Parvenu au terme de ses études le remplaçant doit bénéficier à ce stade d’une autonomie complète. Les modalités de remplacement resteraient globalement les mêmes que celles énoncées précédemment

Le remplaçant pourrait participer à la permanence des soins.

Le médecin remplacé pourrait s’absenter

Le médecin remplacé devrait participer tout ou partie aux frais d’hébergement et de déplacement du remplaçant pendant la durée du remplacement.

Au terme du remplacement un compte rendu effectué par le remplaçant

serait exposé au médecin remplacé, discuté avec lui et adressé à la faculté.. La gérance de cabinet par le médecin remplaçant non thésé

Lorsqu’un médecin décède, son cabinet peut être géré pendant un temps limité, et avec l’autorisation de l’Ordre départemental, par le biais d’un contrat de gérance passé entre les ayants droit et un médecin obligatoirement thèsé. La situation est particulière lorsqu’un médecin remplacé décède alors qu’il est remplacé par un médecin non thèsé. Normalement le remplacement doit cesser aussitôt, laissant la patientèle, remplaçant et famille dans une situation bien difficile. Il serait donc opportun de donner au président du conseil départemental la possibilité d’accorder la gérance de cabinet, dans l’urgence, soumettant cette décision à la séance plénière suivante de son conseil. Un contrat de gérance, avec les mêmes clauses, serait évidemment établi dans ce cas particulier comme avec un médecin thèsé. Devraient alors être prévenues, l’autorité préfectorale, les caisses d’assurance maladie, l’assurance en RCP du remplaçant. Une modification des textes est donc souhaitable.

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Le remplacement par un médecin thésé

C’est un médecin à part entière Le remplacement ne doit plus être une situation définitive et quelque peu fantaisiste mais répondre à des règles, à un statut. Il doit avoir une finalité, être limité dans le temps, (pour donner une possibilité de réflexion supplémentaire au choix d’un mode d’exercice par exemple : trois, quatre ans après la thèse) ? Le remplaçant doit s’engager à remplacer un nombre défini de semaines par an. Il doit aussi répondre à une certaine forme d’entraide professionnelle. C’est ce pool de médecins remplaçants thésés, qui doit alimenter en priorité les demandes de remplacements de médecins en arrêt de travail par maladies , accidents ou autres cas de force majeure, les tenues de clientèle encas de décès, sans oublier les médecins installés en zone sous médicalisée. Le remplacement donne lieu :

1 A la signature d’un contrat spécifique entre les deux parties adressé au conseil départemental de l’Ordre des médecins ou se déroule le remplacement ;

2 Le médecin remplaçant doit être personnellement assuré sur le plan

professionnel et personnel ;

3 Il est inscrit au conseil département de l’Ordre des médecins de son département de résidence principale ;

4 Les feuilles de soins, de prescription et autres formulaires administratifs

devraient être au nom du médecin remplaçant et non plus au nom du remplacé. Il devrait les utiliser pendant toute la durée de ses différents remplacements et mentionner le nom du médecin remplacé à l'inverse de ce qui se pratique actuellement. Ces formulaires étant attribués par la caisse primaire d’assurance maladie du département de son inscription à l’Ordre ;

5 Il doit posséder sa propre carte professionnelle de santé, son RPPS.

6 Le médecin thésé remplaçant assure lui-même sa déclaration auprès de la

CARMF, URSSAF; etc…. Contracte se propre d’assurance en responsabilité civile professionnelle ;

7 La rémunération ne serait plus effectuée par le médecin remplacé mais par le

remplaçant ;

8 Les actes perçus par le médecin remplaçant le serait dans le cadre conventionnel secteur I, quelle que soit l’appartenance conventionnelle du remplacé. Le médecin remplaçant est un autre que le médecin remplacé... L'appartenance à un autre secteur ne pouvant être accordée dans ce cadre là. Qu'il s'agisse d'un spécialiste ou d'un généraliste.

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9 Le reversement d'honoraires serait fait au médecin remplacé par le remplaçant (contrôle facile de la masse des actes effectués grâce la comptabilité journalière offerte par nos logiciels, voire auprès des caisses). Il serait au prorata de la totalité des actes effectués auxquels serait soustrait un pourcentage fixé représentant en quelque sorte la valeur locative de la clientèle du médecin remplacé (reposant par exemple sur la déclaration de choix du médecin traitant, évaluant le volume de clientèle pour les médecins généralistes , ou le RIAP pour tous) et les frais de fonctionnement du cabinet ramenés à la durée du remplacement (document fourni par le médecin remplacé validé par le cabinet comptable dont il dépend), valeurs respectives mentionnées dans le contrat de remplacement..

Le remplacement par un médecin retraité

Pour les médecins retraités les modalités pourraient être les mêmes que celles énoncées ci-dessus mais sans obligation d'effectuer un nombre déterminé de jours de remplacement par an. L'Ordre départemental ou le contrat de remplacement aura été signé devra adresser un exemplaire à la CARMF.

Nous proposons

Le remplacement doit être ce qu'il n'aurait jamais du cesser d'être : avoir une valeur formatrice irremplaçable sur le terrain non hospitalier, être synonyme de possibilités de perfectionnement, de services indispensables réciproques, de lien intergénérationnels non moins indispensables dans l'intérêt évident des malades et des médecins.

Il faut lui rendre ses lettres de noblesse, ne plus le laisser se dévoyer lamentablement en surenchère permanente au gré de seules prétentions financières exorbitantes où l'intérêt de la pratique médicale (en tant que telle) n'est plus l'intérêt primordial. L’Ordre se doit vraiment d’y réfléchir

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3.5 A L’ÉPREUVE DES TECHNOLOGIES DE L’INFORMATION ET DE LA COMMUNICATION

Un nouveau champ d’engagement déontologique pour l’Ordre

Docteur Jacques LUCAS Les technologies de l’information et de la communication (TIC) sont de plus en plus présentes dans le domaine de la santé. Elles sont même associées à l’exercice de la médecine, sous des aspects divers. L’ensemble de ces technologies, appliquées au domaine de la santé, est regroupé sous l’expression de « Systèmes d’information en santé » (SIS). La loi vient de créer une Agence des systèmes d’informations partagées en santé (ASIP). Elle s’est préoccupée aussi de renforcer les missions de la Haute Autorité de Santé (HAS) en matière d’information sur le Web. S’il s’agit de deux domaines distincts, ils se situent dans le même espace. L’ASIP est chargée de la structuration de la Communication informatique, qu’il s’agisse de la relance du « Dossier informatisé du patient », de l’interopérabilité des solutions d’échanges d’informations, des modes d’identification et d’authentification, de la télémédecine. La Haute Autorité de Santé est chargée de la certification de sites Internet dédiés à la santé. L’Ordre des médecins est partie prenante près de ces deux instances, soit pour les conseiller dans l’exercice de leurs missions, soit pour exercer les siennes propres, en réciprocité.

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En effet, dans un nouvel environnement technologique, qui représente une sorte de « révolution culturelle », l’Ordre doit reformuler l’expression de l'éthique et de la déontologie médicale, et ne pas laisser d’autres instances se charger de le faire à sa place. Cela requiert pour notre institution l’acquisition d’une expertise du domaine. En effet, ces technologies - comme l’ont toujours fait les progrès des sciences et des techniques et les formes nouvelles d’information et de communication – tendent à modifier en profondeur l’exercice professionnel, individuel et collectif. Elles ont déjà largement commencé à le faire. Nous pouvons citer par exemple :

- L’irruption d’Internet comme source d’informations, médicales ou

administratives, pour le patient ; - La création de sites web présentant les activités professionnelles, en

établissements de santé comme en cabinet ; - La constitution d’un dossier informatisé du patient ; - La mise « en ligne » des informations médicales d’un patient, sous la forme d’un

dossier électronique ; - La « virtualisation » de l’exercice de la médecine par télémédecine.

Ces technologies ont commencé à s’impacter dans l’organisation du système de santé. L’Etat en a pris la mesure, les assureurs en santé aussi, tout comme les instances européennes et les grands groupes industriels français, européens et mondiaux. La fascination que peuvent exercer les innovations technologiques ne doit pas conduire à négliger les principes éthiques fondamentaux qui s’attachent à la prise en charge des personnes malades. Il faut donc que l’Ordre s’implique en accompagnant ces évolutions d’exigences éthiques et déontologiques très concrètes. Il ne le pourra pas par la seule force du discours mais en sachant discerner dans ce nouveau paradigme - cette « révolution culturelle » - les progrès et les risques, afin de soutenir les premiers et de combattre les seconds. Les règles déontologiques qui fondent la relation de confiance des patients envers les médecins doivent être préservées. Pour cela même, elles doivent être traduites en termes adaptés à ce nouveau mode d’information et de communication mis au service des médecins, des patients et de la santé publique. L’Ordre doit donc se fixer comme objectif d’être ce garant, par l’expression ouverte et publique de recommandations de bonnes pratiques dans l’usage des TIC. Le Conseil national de l’Ordre s’est engagé dans ce domaine complexe en entreprenant un travail fondamental d’appropriation et de « doctrine ». Celui-ci doit être enrichi par les contributions constantes de tous les organes de notre institution.

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Nous segmenterons cet exposé en trois grands chapitres. Le lecteur pourra retrouver dans les publications récentes du Conseil national de l’Ordre des médecins, inscrites sur le site institutionnel, des développements plus conséquents :

1. L’informatisation de la santé et La relance du « Dossier informatisé du patient » ; 2. La Télémédecine ; 3. La déontologie médicale sur le Web santé.

L’informatisation de la santé et la relance du Dossier Informatisé du Patient

Tout le monde connaît la « saga du Dossier informatisé du patient (DMP) », ainsi que les rapports critiques formulés courant 2008 par les grands corps de contrôle de l’Etat (IGAS, IGF, CGTI, Cour des Comptes). Ces solides critiques ne remettent nullement en cause l’utilité d’un Dossier informatisé du patient partageable entre professionnels de santé avec l’accord du patient. Elles ne concernent que les politiques publiques qui ont été conduites en la matière. Quelque puisse être la pertinence de ces critiques -que le Conseil national de l’Ordre des médecins se borne à rappeler- les diverses « expérimentations » qui se sont déroulées ont pu permettre de prendre conscience de la complexité du sujet. Comment inscrire des données pertinentes pour la coordination des soins, comment autoriser l’accès à ces données, comment préserver le secret médical et la liberté du patient de ne livrer les informations qu’avec son consentement exprès ?

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Quel rôle l’Ordre peut-il tenir ?

1. L’Ordre doit être associé à la définition des nouveaux objectifs de la relance . - Faciliter la communication entre médecins (et entre autres professionnels de

santé), notamment la communication ambulatoire-hospitalisation par l’utilisation de messageries professionnelles interopérables entre elles.

- Respecter les principes de la loi de 2002 sur l’accès aux données en lecture par le patient et la traçabilité des accès.

- Sécuriser les échanges par l’authentification du médecin et du patient, le cryptage des données en stockage comme en circulation.

- L’Ordre doit donc s’engager, puisqu’il tient le Tableau, à constituer un « Annuaire central de référence », qui aurait vocation à inscrire les adresses électroniques et à venir peupler sur requête des annuaires décentralisés. A cet égard, le RPPS pourrait être le « concentrateur » des annuarisations de l’ensemble des professionnels de santé. Les autres ordres des professions de santé soutiennent cette solution.

- L’Ordre pourrait tenir le rôle de tiers de confiance en matière de « notarisation » des flux.

2. L’Ordre doit être associé à la Gouvernance nationale et aux déclinaisons

régionales qui en résultent . - L’Ordre n’a pas vocation à faire partie de l’exécutif du pilotage des Systèmes

nationaux d’information en santé et de l’Agence éponyme. En revanche il doit être en capacité de formuler publiquement ses préconisations d’ordre éthique sur les systèmes mis en œuvre et ses recommandations d’ordre déontologique vis-à-vis des médecins qui y participent. A ce titre un mode de travail permanent doit se trouver au sein de notre institution afin que les avis rendus et les engagements pris soient en harmonie.

- Dans cette expression éthique et déontologique l’Ordre devra veiller à ce que les solutions informatiques préservent strictement la confidentialité des données de santé ainsi que leur non exploitation à d’autres fins que celles pour lesquelles elles ont été recueillies. Le consentement explicite du patient doit donc être obtenu pour tous les usages qui seraient faits de ses données personnelles. L’Ordre doit nouer avec les associations reconnues ou agréées de patients une relation forte sur ce sujet, tant au plan national que régional afin de fonder le modèle du recueil du consentement et prévenir les contentieux.

- L’action constante du Conseil national a déjà permis : Par un amendement à la loi HPST, la lecture par le patient des traces des

accès à l’historique des remboursements de l’Assurance maladie Que le patient pourra refuser l’ouverture d’un Dossier informatisé du

patient sans que cela entraîne un moindre remboursement. Il pourra également à tout moment fermer le Dossier informatisé du patient qu’il aurait ouvert.

- L’Ordre doit être présent, aux côtés de la CNIL, dans la vigilance éthique lors

des procédures conduisant à l’agrément des hébergeurs et des serveurs de données de santé.

- L’Ordre doit assurer une veille juridique permanente sur les travaux de la Commission européenne afin que la portée de la Directive de 1995 relative à la protection des données personnelles ne soit pas affaiblie.

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La télémédecine L’utilisation des technologies de l’information et de la communication permettent la réalisation d’un acte médical à distance, dès lors qu’elles peuvent transférer les données qui sont habituellement recueillies par la présence physique au chevet du patient. Cet ensemble constitue la Télémédecine. Depuis les années 1990 cette forme de pratique a connu de nombreuses applications sans socle juridique formel. Cela souligne bien, s’il le fallait encore, que les sciences de la vie en général et la médecine en particulier utilisent les technologies émergentes dès lors qu’elles s’avèrent utiles dans le domaine scientifique ou médical, en s’affranchissement nécessairement dans leurs phases « expérimentales » des contraintes juridiques du modèle usuel. Aujourd’hui la fiabilité éprouvée des technologies de l’information et de la communication comme les bilans tirés des phases « expérimentales » permettent d’envisager une diffusion large et commune des pratiques de télémédecine. Cela nécessite évidemment d’appliquer les principes de la déontologie médicale, comme ceux qui sont également inscrits dans les codes de déontologie des autres professionnels de santé dont la coopération sera sollicitée. Le Conseil national de l’Ordre des médecins s’y est employé dès 2005 et à développer de façon explicite ses préconisations dans un document de « doctrine » publié en février 2009. Cela a largement contribué à faire inscrire dans la loi HPST de l’article suivant qui donne une assise juridique aux différentes formes de Télémédecine. « La télémédecine est une forme de pratique médicale à distance, en utilisant les technologies de l’information et de la communication. Elle met en rapport, entre eux ou avec un patient, un ou plusieurs professionnels de santé, parmi lesquels figure nécessairement un professionnel médical et, le cas échéant, d’autres professionnels apportant leurs soins au patient. « Elle permet d’établir un diagnostic, d’assurer, pour un patient à risque, un suivi à visée préventive ou un suivi post-thérapeutique, de requérir un avis spécialisé, de préparer une décision thérapeutique, de prescrire des produits, de prescrire ou de réaliser des prestations ou des actes ou d’effectuer une surveillance de l’état des patients. La définition des actes de télémédecine, ainsi que leurs conditions de mise en œuvre et de prise en charge financière sont fixées par décret. » Nous avons déjà développé la typologie des actes de Télémédecine (téléconsultation, télé expertise, télé assistance et télé surveillance) dans le Livre Blanc du Conseil national de l’Ordre des médecins consacré au sujet. Nous y renvoyons le lecteur. La définition de ces actes dans le décret visé par la loi leur donnera la pleine existence juridique et financière et permettra de préciser les régimes de responsabilités applicables. C’est sur ce socle stabilisé que cette pratique pourra se développer en fonction des besoins. Ces besoins sont multiples. Nous en évoquerons cinq, à simple titre d’illustration :

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1. Une pratique structurée de télémédecine peut s’avérer largement bénéfique dans

la prise en charge de patients dans les maisons de santé pluridisciplinaires appelées à se construire dans les zones démographiquement sensibles. L’équipement de ces structures en instrumentations utilisant les TIC sera de nature à y valoriser les pratiques professionnelles, à sécuriser la décision médicale, à éviter des déplacements fastidieux de personnes souvent âgées et seules pour des consultations à distance. Cette pratique s’appliquera tout autant dans les zones géographiquement isolées, en mer ou en montagne.

2. L’usage des TIC pourra également s’avérer bénéfique dans les hôpitaux locaux et

d’une manière générale, en raison de vieillissement de la population, dans les EHPAD.

3. Les Communautés hospitalières de territoire feront largement appel à la Télé

expertise entre un établissement de proximité et un centre référent, de même que la sur-spécialisation dans les groupements mono disciplinaires de spécialistes libéraux et leur exercice en sites multiples permettra par l’utilisation judicieuse des TIC de transférer des données objectives sans déplacer le patient.

4. Dans les pathologies chroniques, la mise en place de procédures de « télé suivi »

à distance pour des patients connus (comme certains insuffisants respiratoires, insuffisants cardiaques, insuffisants rénaux ou transplantés par exemple) permettra de limiter des déplacements multiples pour des patients fragiles.

5. La régulation des appels en permanence des soins et en aide médicale urgente

fera de plus en plus appel aux TIC dans la transmission sur le réseau territorial d’informations, de paramètre, de documents, de prescriptions, etc.

Les conditions de mise en œuvre de cette pratique supposent :

- La reconnaissance d’un besoin, soit en termes d’équipement territorial, soit en

termes d’organisation de l’expertise, soit en termes de coordination, de sécurité et d’urgence des soins.

- Ce besoin doit être lié à l’absence dans la proximité géographique d’une offre de

soins similaire et accessible dans des délais raisonnables, qu’il s’agisse d’une offre de premier recours ou d’exercice spécialisé. En exercice spécialisé la télémédecine est de nature à apporter l’avis spécialisé là où une installation ne serait pas faite, faute de besoins réguliers.

Il serait illusoire de vouloir lister l’ensemble des situations et l’ensemble de besoins où la mise en œuvre d’une pratique de Télémédecin serait utile. Cela reviendrait à nier conceptuellement toute innovation alors même que le progrès médical comme le progrès technologique apporteront sans cesse des formes de prises en charge adaptées à de nouvelles situations. C’est dans cette dimension que les avis déontologiques des conseils ordinaux seraient précieux. La déontologie n’est-elle pas « l’application de règles morales à des fins utiles » ? De toute évidence Sur ce sujet les contacts entre les différents ordres des professions de santé seraient de nature à dégager des solutions opérantes en situation bien réelle. La mise en synergie des ordres des professions de santé, face aux Agences Régionales de Santé, pourrait s’effectuer - par exemple - dans des Comités régionaux de liaison inter-Ordres, dont les conseils régionaux de l’Ordre des médecins (CROM) pourraient prendre l’initiative.

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Ce sont les raisons qui ont conduit le Conseil national de l’Ordre des médecins à préconiser qu’une pratique de Télémédecine ne puisse se développer qu’à partir de clauses essentielles fixées par la voie réglementaire et concernant :

- Les conventions de coopérations tant entre établissements qu’entre médecins et autres professionnels de santé

- Et les protocoles tant sur le versant technologique qu’en ce qui concerne les

procédures médicales appliquées dans cette forme de prise en charge. En raison même de ce dispositif de contractualisation les organes territoriaux de l’Ordre seraient amenés à donner leurs avis avant mise en œuvre. Le WEB santé

Les sites destinés au public :

1. La certification HAS-HON. La loi a posé que la Haute Autorité de Santé devait mettre en œuvre un processus de certification des sites de santé destiné à l’information du public. Cette certification n’a pas de caractère contraignant. Elle repose sur le volontariat. Elle vise à garantir au public que des critères de qualité ont été respectés. Un amendement inclus par la loi HPST impose de plus aux sites certifiés de créer des liens vers les sites officiels français donnant de l’information en santé. Le Conseil national de l’Ordre des médecins a soutenu cette volonté du législateur et est associé, au même titre que l’Académie de médecine au Comité de suivi de la certification. Le processus de vérification des critères de qualité a été confié par la HAS à une Association internationale non gouvernementale, reconnue par l’OMS, le Fondation HON (Health On the Net). Toutefois :

- La certification ne porte pas sur les contenus de l’information délivrée mais sur le processus qui permet une politique éditoriale de qualité. Les huit critères d’obtention sont rappelés en annexe de ce texte.

- La certification HAS-HON ne signifie pas une validation déontologique quant à

l’activité des médecins qui y participe. C’est pour cette raison que le Conseil national de l’Ordre des médecins a adopté :

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Un contrat-type régissant les relations d’un médecin et du responsable légal du site auquel il prête son concours,

Une base de recommandations sur la déontologie médicale sur le Web

santé, qui vient en appui du contrat mais qui s’étend aux situations où le médecin lui-même crée un site

Dans ces deux domaines, les conseils départementaux seront donc appelés à donner leur avis. En fonction de la diversité des situations pouvant être rencontrées, le Conseil national de l’Ordre des médecins a indiqué que ces publications seraient régulièrement mises à jour. Nous attendons donc les contributions des Conseils départementaux selon les situations auxquelles ils pourraient se trouver confrontés. Il fallait bien partir sur quelques bases, tirées de la lecture du code de déontologie médicale.

2. Le contrat-type - qui contient les clauses essentielles devant servir de base à l’analyse par les conseils départementaux pour avis sur les contrats particuliers passés entre un médecin et le responsable légal d’un site de santé - est en ligne sur le site du Conseil national de l’Ordre des médecins.

Il vise à garantir la préservation de l’indépendance du médecin et l’ensemble des principes de déontologie médicale dans cette forme particulière d’activité médicale. Ce contrat type a été remanié par rapport à une version antérieure afin de mieux répondre à de nouvelles situations, liées aux évolutions dans le domaine. Ce seront les difficultés qui surviendraient lors de l’application qu’en feront les conseils départementaux que ce contrat type pourra s’enrichir encore de clauses nouvelles. Celles-ci pourraient être rendues nécessaires en raison de la typologie évolutive des sites et notamment par l’apparition de forums ou sites coopératifs, constituant ce qu’il est convenu d’appeler le web 2.0.

3. La déontologie médicale sur le Web : le cas du site personnel du médecin. Le Conseil national de l’Ordre des médecins a estimé nécessaire d’émettre des recommandations en raison de l’apparition de sites personnels de médecins. Ces sites comportent deux aspects :

- « Une plaque virtuelle » ou présentation non publicitaire du cabinet. La présentation du médecin est soumise aux mêmes principes que ceux qui s’appliquent aux plaques professionnelles et mention sur ordonnances. Cette présentation est destinée à l’information du public. Toute forme de publicité ou de présentation commerciale est proscrite. Cette recommandation et ces rappels déontologiques s’appliquent aux médecins qui exercent leurs activités en Etablissements.

- Une base documentaire destinée à l’information en santé du public. Cette

situation, de plus en plus fréquemment rencontré reste soumise aux dispositions du code de déontologie médicale et l’Ordre recommande que lorsque le médecin souhaite inscrire des informations de cette nature il demande la certification HON.

Le web est devenu un média de plus en plus largement fréquenté. Il est tout à fait illusoire de vouloir y exercer une veille déontologique. En revanche l’émission de recommandations déontologiques vise à former un cadre de bonne pratique. Par nature, le web est très réactif et évolutif. Là encore ce sera l’observation de la vie réelle qui permettra à ces recommandations de se compléter en fonction des usages. Les principes demeurent ce sont leurs applications qui se diversifient.

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4. Les sites collaboratifs. L’indentification préalable. On voit apparaître des sites réservés aux médecins, qu’il s’agisse de sites dédiés à la FMC, à l’EPP, à la création d’un espace d’échanges professionnels coopératifs. Certains de ces sites sont ouverts à d’autres professionnels de santé. La vérification de l’identification du médecin est sollicitée par les responsables légaux de ces sites. On pourrait concevoir, ce qui serait l’idéal, que cette identification forte se fasse par la carte d’identité professionnelle électronique (carte convergée Ordre-cps). Nous n’en sommes pas encore là. En l’attente, le service informatique expérimente avec le service du tableau du Tableau la notification de l’inscription et de la qualification du praticien sur requête du site collaboratif. Cela souligne que la tenue du Tableau (inscription et qualification), activité essentielle pour les Ordres n’est pas une seule tâche administrative puisque cela débouche sur des applications multiples. Or les renseignements du Tableau ne sont de qualité que si les informations recueillies lors de l’inscription par les Conseils départementaux couvrent bien la totalité des champs nécessaires. En guise de conclusion

La médecine est passée de la seule tradition orale à la tradition écrite. Puis son apprentissage a incorporé les diapositives puis la télévision. Elle s’ouvre aujourd’hui vers le Numérique. Les TIC apporteront les mêmes progrès. Bientôt les nanotechnologies, aujourd’hui émergentes, apporteront leurs contributions. C’est dans ce nouveau champ, à l’épreuve des technologies de l’information et de la communication, que l’Ordre des médecins devra dire comment s’appliquent les principes fondamentaux de l’éthique et de la déontologie médicale que tout médecin s’est engagé sous serment à respecter. Les principes de moralité, de probité, de dévouement et de compétence.

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3.6 QUALIFICATIONS PROFESSIONNELLES ET EXTENSION D’HABILITATION

Le référentiel métier La Valorisation des Acquis de l’Expérience (VAE)

Docteur François ROUSSELOT

3.6.1 LES TRAVAUX EN COURS AU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MÉDECINS A - A propos de la Formation Médicale Initiale (FMI)

• Observons que c’est la Faculté qui gère en toute indépendance les programmes, leur contenu et leur organisation ;

• L’Ordre s’est exprimé à plusieurs reprises pour que l’Enseignement soit organisé

en modules qui s’imposeraient à tous et qui seraient enseignés partout à la même place dans le cursus. Le contenu du module lui-même reste à l’initiative de l’Université. Ceci favoriserait la mobilité des enseignés qui seraient ainsi assurés de ne pas étudier deux fois le même module ou de n’en étudier jamais un autre. Cela doit aussi permettre à terme l’homogénéisation des diplômes ;

• La construction européenne multiplie évidemment les cas de figure. L’Union

Européenne a développé le projet LMD concrétisé par les accords de Bologne puis de Berlin.

Le recours au système de « passerelles » est une des bases du projet. Les passerelles actuelles permettent à un diplômé d’accéder aux études d’une autre profession à condition de repasser certains examens nécessaires… L’application du dispositif LMD est bien difficilement réalisable en médecine : que faire d’un étudiant en médecine rendu en fin de « licence » (trois ans), sinon un médecin ? et réciproquement, quel licencié qui rejoindrait la filière médicale pourrait ignorer les connaissances des trois années de la « licence » de médecine ? L’Union Européenne a élaboré l’European Credit Transfer System (ECTS). Il s’agit d’un système de points destiné à faciliter la lecture et la comparaison des programmes d’études dans les différents pays européens. Il fait partie du processus de Bologne et en France a été pris en compte dans la réforme LMD. Nous reparlerons de cela en même temps que de la VAE.

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B - A propos de la FMC La FMC est l’actualisation des connaissances acquises dans le cadre de la FMI du professionnel. Il convient de s’en souvenir lorsque nous traiterons de la VAE. De plus, la future loi HPST prévoit comme nous l’avons indiqué précédemment, la création d’un Conseil National du Développement Professionnel Continu (CNDPC). A terme, il ne faudra plus parler de FMC mais de DPC. C - A propos des Référentiels Métiers Il s’agit d’un grand chantier parti d’une réflexion du Conseil national de l’Ordre des médecins qui revendique d’ailleurs la paternité de l’expression. « L’élaboration de référentiels est une première étape susceptible d’apporter des critères fiables à un futur dispositif d’évaluation des compétences professionnelles des médecins. Les Collèges assureraient la maîtrise d’œuvre et le Conseil national de l’Ordre des médecins la maîtrise d’ouvrage ».Yves Matillon Un référentiel métier/compétence identifie les éléments qui permettent de dire que s’ils sont réunis : « ce praticien est à sa place, je peux lui confier un de mes patients, je peux me confier à lui ». N’oublions pas qu’être compétent, ce n’est pas seulement avoir des compétences. Mais c’est aussi de savoir les mettre en pratique : c’est tout le problème du savoir et du savoir-faire. Etre compétent, c’est être capable d’agir dans des situations pratiques professionnelles pertinentes, en ayant recours à des ressources appropriées. Un médecin est compétent quand :

- Il sait gérer l’ensemble des situations clés qui composent son métier ;

- Car il possède et sait mobiliser de façon appropriée les ressources correspondantes.

I - QUE SONT CES RESSOURCES ? A. Il s’agit d’abord de ressources communes à toutes les spécialités

- Un savoir-faire de raisonnement clinique et de décision ; - Un savoir-faire d’information et de communication dans la relation avec le

patient ; - Un savoir-faire en termes de recherche clinique ; - Un savoir-faire relationnel ; - Un savoir-faire de travail en équipe et en réseau ; - Des savoir-faire de base dans les contextes juridiques et sociétaux ;

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B. Elles comprennent d’autre part des ressources spécifiques à la spécialité. Dans le cas

par exemple de la chirurgie

- Savoirs médicaux, scientifiques et techniques validés ; - Expériences pratiques validées et maîtrise des gestes chirurgicaux ;

II – QUE SONT LES COMPÉTENCES CORRESPONDANTES ? Toujours en restant dans notre exemple (le chirurgien) j’en citerai deux :

1. L’acquisition par compagnonnage C’est la méthode la meilleure en chirurgie, elle est validée par l’expérience . Or le compagnonnage n’apparaît pas dans la méthode universitaire d’acquisition des connaissances. L’Ordre ne le connaît pas non plus : ses bases de sa réflexion sont le diplôme et la durée des fonctions.

2. L‘empathie Grande inconnue de l’enseignement universitaire. Pourtant que vaut le professionnel sans elle ? Le chirurgien ne serait qu’un « ouvre-boîte » !

III – LES SITUATIONS CLÉS A - Elles sont toutes élaborées selon le schéma général ci dessous Pour chaque situation on distinguera la situation dite « normale » de la situation dite « d’urgence ». Et dans chacune de ces deux catégories est établi ce qu’il convient de faire :

• Pendant : réunion des éléments qui permettent le diagnostic ;

• Puis décision et prescription ;

• Contrôle de la mise en œuvre :délivrance des médicaments, réalisation des examens…

• En temps différé : Exemple : continuité de soins, résultats

anatomopathologiques, réunion pluridisciplinaire de cancérologie etc… B - Les situations clés Un nombre limité de situations (environ 5) sont identifiées et retenues. Leur parfaite gestion garantira la compétence du candidat

- Ou du praticien en « recertification » ; - Ou du praticien formé en dehors de l’Union Européenne ;

Le référentiel métier/compétences de l’urologie a retenu six situations :

1. Hématurie macroscopique

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2. Prise en charge de l’incontinence urinaire

3. Douleur scrotale aiguë

4. Prise en charge de l’hypertrophie bénigne de la prostate

5. Pyélonéphrite aiguë obstructive

6. Prise en charge des dysfonctions érectiles Trois arguments ont conduit à cette sélection. La situation clé :

1. Montre que la compétence dans telle technique (exemple l’endo-urologie) est indispensable pour l’exercice de la spécialité

2. balise le champ de la spécialité ( exemple les dysfonction érectiles) car sa prise en

charge par les urologues démontre que leur spécialité est une spécialité médico-chirurgicale

3. Enfin, illustre que la démarche retenue est applicable à d’autres situations de la

spécialité. Pour conclure, le Conseil national de l’Ordre des médecins autorise le médecin à exercer. A ce jour Il fonde son jugement sur des éléments fournis par le mandant, l’Université et l’administration hospitalière. Cet instantané d’une situation ne peut manifestement suffire. Le recours à un outil du type référentiel métier va améliorer considérablement la qualité de l’avis donné; mais un référentiel doit évoluer en permanence pour conserver sa pertinence. Les intervenants sont nombreux : l’université, le ministère, la nouvelle Fédération des Spécialités Médicales (FSM) où l’on retrouve les sociétés savantes, les collèges…la Haute Autorité de Santé (HAS), le Conseil National du Développement Professionnel Continu (CNDPC). Il ne faudrait pas que cela soit une usine à gaz de plus… D ) A propos de la libre circulation des personnes et des diplômes C’est un droit au sein de la Communauté Européenne. Nous nous heurtons essentiellement aux problèmes suivants :

- Les spécialités ne sont pas les mêmes d’un pays à l’autre. Seules 17 sur 52 sont communes à tous les Etats européens.

Des solutions existent d’ores et déjà suite à des décisions de européennes : exemple : Arrêté Hocsman, mais une jurisprudence par définition est une chose évolutive.

- La durée et le contenu des études recouvrent des différences parfois énormes : un chirurgien sera formé en quatorze ans au total ou six ans selon le pays.

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- Une décision récente de l’Union Européenne menace de sanctions la France si

elle ne transpose pas sans tarder les dispositions d’intégration des médecins Roumains et Bulgares dans sa législation.

III La VAE et les médecins On entend souvent dire que la VAE règlerait nos problèmes. Qu’en est-il au juste ?

*La VAE est un droit individuel instauré par différentes lois dont celle du 17 janvier 2002 dite de modernisation sociale. Elle est faite pour permettre d’obtenir tout ou partie d’un diplôme sur la base des acquis d’une expérience professionnelle.

Dans son rapport, le professeur Yves Matillon propose «la mise en œuvre d’une

VAE valorisante et dynamique permettant de garantir la compétence des professionnels de santé en tenant compte des acquis de l’expérience dans le temps, non seulement pour les professions paramédicales, mais également pour les professions médicales. » (Modalités et conditions d’évaluation des compétences professionnelles des métiers de la santé , août 2003 )

*Charlaine Durand précise « L’élaboration préalable de « référentiels de métiers et de

compétences » est incontournable. Ils devront s’exprimer en compétences et non en liste d’actes autorisés propres à la profession. » in Cadre de Santé, http://www.cadredesante.com/spip/spip.php?article228

A) Les passerelles en cours de FMI En fait, pour les médecins, il existe quelques passerelles en cours de FMI. Mais ce ne sont pas les trente places réservées en 2001 à huit professions de santé, avec dispense partielle du concours de 1° année, qui sont significatives d’une large volonté de faire bouger les choses. Il ne saurait être question non plus de la validation de l’exercice illégal d’une profession de santé. Suggestions

- La prise en compte des stages tels que prévus par le système ECTS. Pourrait être une garantie de cohérence et de reproductibilité.

- Le Centre National des Arts et Métiers (CNAM ) prend en compte par exemple

les heures de cours, les stages et le travail personnel.

http://www.cadredesante.com/spip/spip.php?article228

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B) Le transfert de compétences Ce qui existe également, c’est la possibilité d’utiliser transversalement des compétences, c'est-à-dire en pratique, de réaliser des transferts de compétences. Réflexion Ce n’est pas aujourd’hui la voie explorée par le Conseil national de l’Ordre des médecins qui préfère la délégation de tâches. C) Le Rapport Besson (septembre 2008) Il nous montre que le dispositif existant n’est pas une solution pour la profession de médecin. La VAE, six ans après son instauration par le législateur, a permis la certification de 26.000 titres et diplômes alors qu’on estime que six millions d’actifs sont concernés. De plus les diplômes certifiés concernent majoritairement :

1. les auxiliaires de vie ;

2. les assistantes de vie ;

3. le CAP petite enfance.

Ces trois diplômes représentent près de la moitié des certifications le l’année. Le Registre National de Certification Professionnelle (RNCP) , comporte près de 1800 titres et diplômes. Le titre de Docteur en médecine n’y apparaît pas, bien sûr. C’est la Commission Nationale de Certification Professionnelle (CNCP) qui intervient auprès des certificateurs pour parvenir à une meilleure articulation entre les référentiels métiers et les diplômes inscrits au Registre National de Certification Professionnelle (RNCP). Nous vous renvoyons à la lecture du rapport Besson qui fait un état des lieux, une analyse des procédures et propose des solutions (en particulier à propos des certificats de qualification professionnelle, page 61, - les habiletés, page 62, - le life-long-learning, page 64…). Que conclure ici ?

- La VAE existante n’est pas la solution à nos problèmes ; par contre la méthodologie, les critiques faites dans le rapport Besson, les projets élaborés sont utiles à notre réflexion.

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- La profession de médecin appartient au groupe des « métiers réglementés ». La VAE y interviendrait comme « VAE parcours ». Mais ce cadre n’est appliqué pour l’instant qu’à certaines catégories (exemple : permettre à l’auxiliaire de vie sociale de devenir aide-soignante).

En résumé La Commission Nationale Permanente suggère la mise en place de structures de travail au niveau du Conseil national de l’Ordre des médecins pour :

- Réflexions et élaboration d’un projet sur VAE et Professions médicales, et sur VAE et ECTS

- Réflexions et élaboration d’un projet sur la recertification, c'est-à-dire valeur de la qualification dans le temps. Il n’est pas possible d’exiger d’un médecin généraliste qui demande sa qualification de spécialiste en médecine générale qu’il n’ait pas interrompu ses activités de généraliste depuis plus de trois ans, tandis que le spécialiste de médecine générale, fraîchement diplômé, qui n’exercera pas sa spécialité garderait définitivement son titre.

La recertification est le deuxième chantier proposé par la Commission Nationale Permanente.

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3.7 RELATION DE L’ORDRE AVEC L’ORGANISATION TERRITORIALE DE L’OFFRE DE SOINS

Docteur Jean-Marie FAROUDJA 3.7.1 - Les Partenariats Il faut savoir augmenter le champ du partenariat avec les institutionnels. L'Ordre est reconnu comme étant un conseiller naturel des pouvoirs publics, au carrefour du monde de la santé (partenaire et non collaborateur...). Avec L'Etat, l'Haute Autorité de Santé, avec les Caisses... Il faut devenir « une instance de régulation des rapports sociaux collectifs » (Valérie Cabrol), occuper toutes les places offertes à titre décisionnel ou consultatif. Envahir tout espace qui nous paraît légitime… Aller vers un nouvel espace et système de santé... Afficher ses positions, susciter des avis sans pour autant en être prisonnier... Et clamer parfois sa différence, si telle est l'analyse de l'Ordre, sans oublier l'indispensable consensus « ordinal » permettant d'éviter les éventuelles et désastreuses cacophonies. 3.7.2 - Les Agences Régionales de la Santé (ARS) Sont chargées d'aménager l'offre de soins tant ambulatoires qu'hospitaliers. L'Ordre : conseiller naturel des pouvoirs publics...comment peut-on imaginer qu'il ne soit pas l'un des partenaires actifs de ce nouvel échelon ? Alors qu'y siègeront les représentants des usagers, alors que l'on était en droit de l'espérer, lors de la création de l'échelon régional, et bien, contre toute attente légitime, il n'a pas été prévu de sièges pour les nouveaux conseillers régionaux de l'Ordre des médecins. Si cette absence de siège avec voix décisionnelle était confirmée au niveau des futures Agences Régionales de la Santé, il est certain que la survie des Conseils régionaux de l’Ordre des médecins pourrait être menacée..., tout au moins dans son rôle de partenaire compétent en matière de santé publique.

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Peut-on se satisfaire d'une invitation polie, d'un « strapontin », lorsque les compétences de cet échelon régional seront requises, ou nécessaires, d'autant plus que seul l'Ordre, au delà de ses connaissances, peut se prévaloir de représenter l'ensemble du corps médical qu'il soit salarié, libéral, public ? Si la Région doit peser de tout son poids administratif, à condition de tenir compte des particularités des départements qu'elle représente, elle doit rester à l'écoute de gens de terrain au fait des besoins et des éventuels projets et ambitions qu'ils peuvent avoir pour leurs bassins de vie. 3.7.3 Les Acteur de santé Les maladies qui se développent, les épidémies, les médicaments et accidents iatrogènes... sur ces sujets, l'Ordre peut recueillir des informations quasiment en temps réel et, par le biais des NTIC, diffuser à l'ensemble du corps médical d'éventuelles directives de santé. Du « soin au malade » on passe progressivement à une médecine préventive, voire prédictive...de la médecine du malade à celle du bien portant...du pronostic d'une maladie à son anticipation...y compris génétique...Cette évolution inéluctable sonnera probablement un jour la fin d'une organisation qui visait, par le biais d'une solidarité nationale, à offrir à chacun des soins de qualité. Car le coût de la santé... jusqu'où pourra t-on aller lorsqu'on sait que les dépenses seront multipliées par 2 en 2050...? Situation paradoxale puisqu'on peut dire encore aujourd'hui : « tant que les dépenses de santé apportent plus qu'elles ne coûtent, il est optimal de les faire progresser » (Brigitte Dormont). Et il est bien normal que le but de notre métier soit bien celui d'entretenir la santé et de prolonger la vie dans des conditions acceptables et dignes. Mais « à quel prix » reste le « leit motiv ». La responsabilité de tout citoyen, de l'Etat, et du corps médical en particulier, est d'admettre que, devant les défis de demain, il faudra « Raisonner sans rationner » (Laurent Degos, Christian Saoult). L'Ordre ne saurait réagir autrement dans son rôle d'acteur de santé. Alors, peut-on imaginer que l'Ordre soit absent de ce débat éthique ?

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3.8 - NOUVEAUX MODES DE COOPÉRATION ENTRE MÉDECINS ET PROFESSIONNELS DE LA SANTÉ

Docteur Jean-François CERFON Le partage des rôles entre professionnels de santé, la coordination des compétences professionnelles autour du patient sont en perpétuelle évolution. Du fait des progrès de la recherche scientifique, de l’explosions des innovations technologiques, mais aussi en raison des transformations plus générales de la société et en particulier, des modifications de ses besoins en matière de soins, les métiers de la santé vont connaître dans les années à venir des changements majeurs. Une nouvelle répartition des tâches entre professionnels permettant une meilleur gestion du « temps médical disponible» pourrait offrir une perspective de réponse aux difficultés démographiques actuelles et à venir. Cette évolution s’insère en effet, dans une conjoncture de restriction prévisionnelle de la démographie professionnelle ; ce qui a pu la faire interpréter comme une simple volonté de substitution du médecin par un professionnel paramédical. De telles expériences fonctionnent du reste de façon satisfaisante depuis plusieurs années, dans différents pays, comme les Etats-Unis, le Canada ou l’Australie et même en Europe. En France, à la suite de la mission confiée au Pr. Berland, en 2003, le Ministre de la santé avait annoncé le lancement de plusieurs projets d’expérimentations portés par des équipes médicales volontaires. La loi d’orientation en santé publique du 9 août 2004, qui a été suivie par les deux arrêtés d’application de décembre 2004 (cinq projets) et du 30 mars 2006 (dix nouveaux projets et trois projets renouvelés), en créant le cadre juridique particulier à ces expérimentations, les a autorisé à titre exceptionnel, par dérogation temporaire. Entre décembre 2003 et octobre 2007, treize projets visant à apporter des éléments de réflexion sur les évolutions possibles des contours des métiers de la santé et sur les redéfinitions de ces contours ont été menées en France, en deux vagues successives. Les résultats de la première vague d’expérimentations ont été publiés en juin 2006 et montrent que la réalisation des actes identifiés dans chaque projet par des professionnels paramédicaux préalablement formés est faisable dans des conditions de sécurité satisfaisantes pour les patients. Il n’est pas étonnant de constater que cette notion, introduite initialement dans un contexte de carence démographique, plus que de recherche d’amélioration de la qualité des soins, ait été loin d’avoir suscité l’enthousiasme des médecins ni des même des paramédicaux ; les uns y voyant une dépossession du savoir faire,

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les autres manifestant, à juste titre, des inquiétudes quant à leur responsabilité et quant aux limites de leur formation. Beaucoup de nos confrères se sont, à juste titre, sentis menacés craignant pour le maintien du monopole de leur exercice. Que les pessimistes se rassurent, l’histoire nous montre que notre métier sera toujours fait d’innovations dont nous garderons la maîtrise jusqu’au moment où, la technique sera suffisamment évoluée et sécurisée pour pouvoir la confier à d’autres professionnels pendant que nous en développerons d’autres. L’exemple de la défibrillation cardiaque mérite d’être citée ici : voilà une technique qui nécessite une compétence de cardiologue ou de réanimateur et qui, après une évolution technologique, a pu se voir confiée, d’abord à des paramédicaux formés puis, remis aux mains du public, avec un niveau de sécurité remarquable. Pour être acceptables, ces expérimentations ne doivent pas avoir pour objet le remplacement d’un médecin par un autre professionnel pour de simples raisons d’effectifs disponibles. Les coopérations peuvent au contraire, être envisagées non seulement parce que l’évolution des technologies et les possibilités de la formation, ont rendu désormais possible le partage de certains actes entre médecins et paramédicaux formés et habilités à les réaliser en toute sécurité, mais aussi pour leurs effets d’ensemble sur l’organisation et la rationalisation des soins et l’optimisation des coûts. Dégagés de certaines contraintes matérielles répétitives, les médecins devraient en effet pouvoir mieux gérer leur activité en consacrant le temps ainsi épargné aux actes cliniques essentiels pour lesquels eux seuls sont qualifiés. ASPECTS SÉMANTIQUES L'utilisation des termes de « délégation et de transfert de tâches ou d’actes professionnels », ce qui n’est pas envisageable en droit actuel, est source de confusion pour des professionnels qui pourraient se croire habilités à autoriser d'autres professionnels à pratiquer certains actes. La délégation désigne l’action par laquelle le médecin confie à un autre professionnel

de santé la réalisation d’un acte de soin ou d’une tâche : Il est possible de déléguer ou transférer des actes de soins et des tâches. Un acte de soin est un ensemble cohérent d’actions et de pratiques mises en oeuvre pour participer au rétablissement ou à l’entretien de la santé d'une personne. Un acte de soin peut se décomposer en tâches, définies et limitées, qui peuvent être indépendantes dans leur réalisation. Dans un même acte de soin, certaines tâches peuvent donc être réalisées par des professionnels différents. La délégation comprend l'idée de supervision. La responsabilité du délégant (le médecin) reste engagée du fait de la décision de déléguer, la responsabilité du délégué (le professionnel non médical) est engagée dans la réalisation de l’acte.

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Le transfert est définit comme l’action de déplacer l’acte de soin, d’un corps

professionnel à un autre : les activités sont confiées dans leur totalité, y compris en termes de responsabilité, à une autre profession. Les professionnels non médicaux sont donc autonomes dans la décision et la réalisation.

La délégation et le transfert peuvent se faire à destination de corps professionnels existants mais il est également possible d’envisager, lorsque cela est pertinent, la création de nouveaux métiers. Dans tous les cas, le professionnel qui se voit déléguer ou transférer un acte de soin ou une tâche doit posséder les compétences nécessaires

La notion de compétence traduit la capacité d’un professionnel à combiner ses ressources propres pour agir dans une situation précise. Elle renvoie à la personne qui l’a acquise et qui la possède et elle ne peut donc pas se déléguer. Les compétences peuvent être spécifiques à un métier ou transversales à plusieurs métiers ».Aussi, afin d’éviter toute ambiguïté terminologique, on parlera plutôt de nouveau modes de coopération.

Le cadre juridique, doit dépasser l’approche nécessairement restrictive d’une liste d’actes autorisés par profession, pour évoluer vers une logique mixte, définissant les professions de santé par les missions qui leur sont confiées. A ce titre, il convient de modifier l’article L.4161-1 du code de la santé publique, consacré à l’exercice illégal de la médecine, renvoyant à l’arrêté du 6 janvier 1962, qui fixe la liste des actes médicaux pouvant être pratiqués exclusivement par des médecins, sous leur prescription ou sous leur contrôle immédiat. En effet, selon le droit pénal, seule la loi peut autoriser un professionnel à porter atteinte à l’intégrité corporelle d’un être humain et cette autorisation n’est ni transférable, ni « délégable ». Un médecin qui transférerait ou déléguerait certaines activités qui appartiennent à lui seul sur le plan légal, à un professionnel paramédical engagerait sa responsabilité pénale. En revanche, l’impact des nouvelles formes de coopération, dès lors que la loi les autorise sur la responsabilité civile des professionnels concernés, est lié au mode de collaboration entre ces professionnels (indépendants, salariés d’un même établissement ou engagés par un contrat de travail). Dans le cadre d’une coopération entre médicaux et paramédicaux au sein d’un établissement hospitalier, l’autorité fonctionnelle est attribuée au médecin au sein de l’équipe de soins alors que l’autorité hiérarchique est laissée à l’employeur au titre de la responsabilité du fait des préposés. Aussi, le cadre des responsabilités dévolu à chaque titulaire de l’autorité mérite d’être clairement défini. En effet, la coopération peut être organisée entre soignants « sous la responsabilité et la surveillance d’un médecin en mesure d’en contrôler l’exécution et d’intervenir immédiatement ».

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Les garanties assurantielles engagées pourront être décrites également sous l’angle

d’autres pratiques de coopérations interprofessionnelles en cours d’expérimentation, ou sur le modèle d’une répartition inspirée des articles R.4311-4, R.4311-7, R.4311-9 et R.4311-10 du Code de la santé publique, sur prescription médicale, ou sur prescription médicale à condition qu'un médecin puisse intervenir à tout moment.

En effet, l’engagement des garanties assurantielles dépend du lien juridique entre la personne qui accomplit l’acte, qui engage sa responsabilité propre ou celle de son employeur si elle est salariée, et le professionnel qui prescrit l’acte. La coopération entre professions de santé ne peut consister dans une forme délégation à caractère général. L’assuré doit, selon le code des assurances, déclarer l’étendue de son risque professionnel. La garantie n’est due par la compagnie que sur l’activité que l’assuré a déclaré exercer. Aussi, les éventuelles coopérations engagées devront-elles faire l’objet de déclarations auprès des compagnies d’assurance des acteurs de santé concernés.

LA FORMATION L’élaboration cohérente, structurée et homogène de référentiels, en mettant en évidence des savoir-faire ou des connaissances partagées ou spécifiques par métiers, devrait faciliter la mise en place de contenus de formation pour partie communs. Il convient aussi d’intégrer à ces réflexions les évolutions envisagées pour les professionnels de santé au niveau européen et surtout les enjeux liés à la mise en oeuvre du dispositif LMD ( Licence-Master-Doctorat )

- Le médecin doit pouvoir assumer la responsabilité de la coordination des soins confiés à chaque professionnel de santé, acteurs à part entière de la chaîne des soins.

« Il serait en effet totalement inopérant de permettre à plusieurs acteurs de niveau de formation différents de pouvoir effectuer les mêmes actes ce qui conduirait à la multiplication des actes », précisait le Pr. Berland. La proximité géographique est également en cause pour ce qui est de l’indépendance dans l’accomplissement de l’acte et, géographiquement, de l’accès à une compétence de recours. Ceci conduit à une réflexion sur de nouveaux modes d’organisation des soins en regroupant les professionnels concernés autour de plateaux techniques partagés.. A plusieurs reprises, le Conseil national de l’Ordre puis l’Académie de Médecine ont précisé leur position sur ce sujet et la Haute Autorité de Santé, après avoir mené plusieurs réunions de travail, a publié, en avril 2008, des recommandations visant à encadrer ces pratiques. Conditions d’organisation des coopérations entre médecins et autres professionnels de santé pour l’Ordre et l’Académie de Médecine :

- Les sociétés savantes et les collèges professionnels définissent les actes qui pourraient faire l’objet de nouvelles délégations ;

- Un l’inventaire et des évaluations des délégations déjà existantes (par exemple,

avec les infirmières anesthésistes, les infirmières puéricultrices, les manipulateurs en radiologie) doit être établi ;

- Les médecins doivent prendre une responsabilité dans l’enseignement des actes

délégués ;

- 78 -

- Les expérimentations déjà entreprises dont le cadre a été essentiellement

hospitalier et ciblées sur des pathologies déterminées doivent être complétées par des expérimentations concernant les soins de ville, les réseaux de soins constituant à cet égard un terrain privilégié.».

Les conditions de financement et de rémunération des différentes catégories de professionnels de santé doivent permettre développement des nouvelles formes de coopération. Si la tarification à l’activité peut constituer à l’hôpital un moteur pour le développement des coopérations en revanche, dans le secteur libéral particulièrement, on sera contraint d’imaginer de nouveaux modes de rémunération qui devront se substituer au paiement à l’acte. Il faut toutefois souligner que la Convention médicale de 2005 prévoit la possibilité pour un médecin, salariant au sein de son cabinet un auxiliaire médical, de facturer les actes effectués par ce professionnel . Article 4.1.1.4 du code de la sécurité sociale stipule :

« Lorsque les actes sont effectués par un auxiliaire médical, salarié d'un médecin, les feuilles de soins ou les supports sur lesquels sont portés les actes, doivent permettre l'identification nominale et codée du médecin employeur, suivie de l'identification de l'auxiliaire médical atteste la prestation de l'acte et le médecin le paiement des honoraires ; la signature du médecin sur la feuille de soins ou tout autre support engage sa responsabilité sur l'application, par l'auxiliaire médical, des cotations de la nomenclature générale des actes professionnels et des tarifs en vigueur ainsi que du code correspondant »

Toutefois, l’expérimentation de coopération entre orthoptiste et ophtalmologue n’est économiquement envisageable que pour des praticiens en secteur 2 ! Cependant, l’analyse des différentes expériences et de la répartition territoriale actuelle de l’ensemble des professions de santé laisse penser que ces mesures ne suffiront pas , à résoudre les questions liées à la démographie des professionnels de santé. Aussi, l’évaluation de ces premières expérimentations met en évidence le caractère nécessairement progressif et limité du développement des nouvelles formes de coopération : il ne s’agit ni de mobiliser l’ensemble des professionnels paramédicaux dans le cadre de ces coopérations ni de considérer que l’ensemble des activités puisse relever de ces coopérations. Il apparaît que la réalisation d’actes techniques bien identifiés qui ne relèvent pas aujourd’hui du champ d’intervention des professionnels paramédicaux peut leurs être confiée sous réserve de le prévoir dans le cadre des décrets d’actes, et d’organiser une formation leur permettant d’acquérir les compétences techniques nécessaires et enfin de se prémunir contre le risque d’une multiplication de ces actes. Les expérimentations initiées par le Ministère de la Santé ont montré que la réalisation d’actes dûment identifiés par des professionnels paramédicaux préalablement formés et exerçant dans un cadre législatif bien codifié, était faisable dans des conditions de sécurité satisfaisantes pour les patients mais pouvait aussi améliorer la disponibilité du temps médical. Toutefois l’évaluation de ces premières expérimentations met en évidence le caractère nécessairement progressif et limité du développement des nouvelles formes de coopérations qui ne pourront pas être étendues à tous les types d’activités et par conséquent ne sauraient être développées dans le seul but de combler des carences d’effectifs médicaux.

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En résumé

Les nouvelles formes de coopération appellent cependant une évolution des règles déontologiques, et renforcent le besoin d’une régulation professionnelle organisée dans laquelle l’Ordre doit s’investir ; la déontologie ne doit pas être un frein mais plutôt un moteur aux innovations.

Aussi, si l’on doit encourager la poursuite des réflexions sur ces nouvelles coopérations, l’Ordre des médecins y a un rôle majeur de coordination à jouer en particulier dans la relation avec les nouveaux ordres professionnels récemment créés, en encadrant ces pratiques dans un but essentiel de recherche de la qualité. Le médecin doit pouvoir assumer la responsabilité de la coordination des soins confiés à chaque professionnel de santé, acteurs à part entière de la chaîne des soins ce qui devrait permettre de se prémunir contre une multiplication d’actes non justifiés.

Si l’on ne peut attendre de ces nouvelles dispositions une réduction immédiate des dépenses de santé, en raison notamment des besoins en formation, le maintien, voire l’amélioration, de la qualité de la prise en charge des patients constitue un objectif premier et essentiel en termes d’efficience du système de santé

En contribuant à développer l’exercice pluri-professionnel, ces nouvelles formes de coopération peuvent également contribuer à renforcer , sous réserve d’en adapter les modalités financières, l’attractivité de l’exercice médical libéral qui pâtit aujourd’hui du caractère souvent trop individuel et isolé des conditions d’exercice. Par ailleurs, cet axe d’évolution des professions de santé devra demain s’articuler avec d’autres évolutions structurelles du système de santé liées, d’une part, à l’évolution du rôle des patients, en particulier avec l’éducation thérapeutique, et, d’autre part, à l’organisation des soins, notamment en ce qui concerne les soins primaires et l’évolution des frontières entre secteur social, médicosocial et sanitaire.

Mais pour conclure, on peut se demander si l’allègement, voire le transfert de tâches administratives ne contribuerait pas de manière plus efficace que l’extension des délégations d’actes à un gain de temps médical et à une amélioration de l’exercice…On sait en effet que 30% du temps médical est aujourd’hui occupé par les tâches administratives ! Ce sujet a été maintes fois évoqué sans qu’il ait pu déboucher sur des décisions concrètes. Il y a tout de même un espoir : une réflexion sur ce thème est en cours au ministère de la Santé.

Enfin, sur l’aspect financier, une révision de la nomenclature permettant de revaloriser les actes de consultations sous évalués par rapport à certains actes techniques serait le bien venu dans ce cadre !

___________

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3.9 - RELATION DE L’ORDRE AVEC LES USAGERS DE LA SANTÉ

Docteur Jean-François CERFON Les associations de malades et d'usagers, acteurs du système de santé des relations à développer avec l’Ordre des médecins. Une évolution récente La notion d’usager est souvent utilisée dans le cadre du service public et au cours des dernières décennies, différents outils et procédures ont été mis en place afin de mieux définir ou protéger la place de l’usager, de tenir compte de ses souhaits, ou de faire respecter ses droits. Ce mouvement s’inscrit dans une logique d’amélioration des services publics qui vise à associer le citoyen aux choix concernant ces services qu’il finance directement ou indirectement. Une telle démarche devrait contribuer à renforcer l’efficience des services publics. C’est ainsi qu’on été créés :

Le médiateur de la République (1976) . Les procédures de règlement non juridictionnelles des litiges administratifs . L’accès aux documents administratifs et la création de la Commission d’Accès

aux Documents Administratifs (CA.DA ) - loi du 17 juillet 1978) . La motivation des actes administratifs ( loi du 11 juillet 1979).

Dans le domaine de la santé, le droit à la parole pour l’usager, la mise en place des conditions lui permettant de s’exprimer, se sont peu à peu traduites dans des dispositions législatives, puis consacrées par la loi du 4 mars 2002, attachée à mieux définir et préciser les droits des malades. A la suite des « Etats généraux de la santé » qui se sont déroulés de 1998 à 1999, un groupe de travail, animé par M. Etienne Caniard, a été mis en place et chargé de faire des propositions. Le rapport intitulé «La place des usagers dans le système de santé », remis en mars 2000 au ministre chargé de la santé, retient :

« Qu’il ne saurait y avoir d’exercice effectif des droits individuels des personnes malades, difficiles à mettre en oeuvre car situés dans le cadre d’une relation, par nature déséquilibrée, sans le contrepoids d’une représentation collective des usagers ».

Le rapport préconise, en conséquence, de généraliser la représentation des usagers du système de santé afin de mettre en place « un partage harmonieux des responsabilités entre citoyens, usagers du système de santé, Etat et professionnels de santé ».

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Ces véritables mutations dans le débat public sur les questions de santé se sont également traduites dans une recommandation du Conseil de l’Europe, en février 2000, en faveur du développement de structures permettant la participation des citoyens et des patients au processus décisionnel concernant les soins de santé [Recommandation n° R 2000-5 du Comité des Ministres aux Etats Membres]. Par ailleurs, une mission sur la mise en oeuvre d'une union nationale des associations de représentation des malades a été confiée en mars 2003 à Alain-Michel Ceretti, dirigeant associatif, par le ministre de la Santé, Jean-François Mattéi. Certes, l’offre de soins en France ne saurait être confondue avec le seul service public, mais les conditions de son financement expliquent pourquoi la notion d’usager est employée de façon habituelle dans le monde de la santé y compris dans le cadre de la médecine libérale ou au sein des structures privées. Il est d’ailleurs évident que du point de vue de la personne malade, la structure juridique de l’institution à laquelle il a recours pour se soigner ne modifie pas sa perception de ses droits. Si l'idée d'améliorer la représentation des malades semble faire l'unanimité, sa mise en oeuvre reste problématique. Quelles difficultés soulève la représentation des usagers du système de santé ? La représentation des usagers soulève de réelles difficultés. Elles tiennent pour l'essentiel à la détermination de critères de représentativité conférant aux associations de malades ou d'usagers une légitimité réelle. La représentation des malades ne fait pas forcément l'unanimité, car elle n'assurerait qu'une démocratie sanitaire représentative. Pourquoi la démocratie sanitaire ne serait-elle pas plutôt participative ? Le risque de voir des "professionnels" de la représentation s'ériger en nouveau pouvoir n'est pas nul. La question de la détermination de la place et du rôle pertinents des associations n'est guère plus facile à résoudre. La loi de 2002 leur accorde une reconnaissance officielle et fixe des critères d'agrément. Certains ont regretté cependant qu'elle ne leur accorde pas la possibilité de mettre en mouvement l'action publique en cas d'inertie du ministère public ou de la victime. La participation du malade, et plus généralement de l’usager du système de santé, constitue pourtant un enjeu majeur dans l’élaboration des politiques de santé et pour l’évolution de notre système de soins. 3.9.1 Les Associations d’Usagers de Santé : organisation et réglementation L’organisation et le fonctionnement des associations regroupant des patients ont été, pour la première fois, précisés par la loi n° 99-477 du 9 juin 1999 visant à garantir le droit d’accès aux soins palliatifs, qui précise :

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“ Les associations qui organisent l’intervention des bénévoles se dotent d’une charte qui définit les principes qu’ils doivent respecter dans leur action. Ces principes comportent notamment le respect des opinions philosophiques et religieuses de la personne accompagnée, le respect de sa dignité et de son intimité, la discrétion, la confidentialité, l’absence d’interférence dans les soins. Les associations qui organisent l’intervention des bénévoles dans les établissements de santé publics ou privés et dans les établissements sociaux et médico-sociaux doivent conclure, avec les établissements concernés, une convention conforme à une convention type définie par décret en Conseil d'Etat… ”

Un arrêté du ministre de la santé et des solidarités en date du 11 août 2006 mentionne les quatorze premières associations bénéficiant d’un agrément national pour représenter les usagers dans les instances hospitalières ou de santé publique. L’appellation « association » recouvre des réalités très différentes. Trois grands types d’associations peuvent être distingués :

1. Celles qui sont constituées exclusivement de professionnels (par exemple l’Association d’aide aux toxicomanes, de prévention et de formation)

2. Celles qui sont constituées exclusivement de bénévoles et orientées vers une

population (patients atteints d’une pathologie spécifique)

3. Celles qui sont orientées vers une population mais dont une partie de l’activité est le fait de professionnels (Maison du Diabète, AIDES)

Certaines associations auront des « relais» avec le monde médical grâce à la présence en leur sein de professionnels de santé, alors que d’autres ne comprendront que des patients. Dans un souci d’éthique et d’efficacité, les associations sont soucieuses de se donner des règles de transparence financière, de fonctionnement démocratique CISS : collectif inter associatif sur la santé : le CISS est le regroupement, sur une plate-forme d'objectifs, des principales associations nationales concernées par le champ de la santé : association de personnes malades et handicapées (dont l'Association des Paralysés de France), associations familiales et de consommateurs. 3.9.1.1 Rôle des Associations d’Usagers de Santé Les associations agréées ont pour rôle de représenter les usagers du système de santé dans les instances hospitalières ou de santé publique (art. L.1114-1, al. 2,).

http://www.legifrance.gouv.fr/imagesJOE/2006/0824/joe_20060824_0195_0042.pdf

http://www.leciss.org/

http://www.leciss.org/

http://www.droit.univ-paris5.fr/cddm/modules.php?name=Encyclopedia&op=content&tid=658

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Les associations agréées ont pour rôle de représenter les usagers du système de santé dans les instances hospitalières ou de santé publique (art. L.1114-1, al. 2,). Outre leur participation aux Conseils d’administration des établissements de santé publiques ou privés, l’on peut citer aussi, à titre d’exemple, la présence des associations agréées au sein des Comités de protection des personnes (art.L.1123-2 du code de la santé publique ) de la Commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge (art. R. 1112-83 du code de la santé publique), du conseil d’administration de l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (art. R. 1142-43, 2 du code de la santé publique), de la Commission nationale des dispositifs médicaux (art. R. 5222-6, 3 du code de la santé publique). On relèvera toutefois que le texte qui avait prévu la représentation des usagers dans les chambres disciplinaires de première instance pour les litiges concernant les relations entre les professionnels membres du conseil de professions paramédicales et les usagers (art. L.4393-3 du code de la santé publique) et de la chambre disciplinaire nationale (art. L.4394-3, al.3 du code de la santé publique) du Conseil de l’ordre de certaines professions paramédicales devait finalement être abrogé par la loi 2006-n°1668 du21.12.2006. Agrément des associations représentant les usagers dans les instances hospitalières ou de santé publique. 3.9.1.2 Délivrance de l’agrément national Les critères examinés pour l’octroi d’un agrément sont énoncés par la loi 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé (article L. 1114-1 du code de la santé publique, complété par la loi 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique). Conditions à remplir Outre une condition d’ancienneté de trois années minimum, cinq critères sont pris en compte pour délivrer un agrément à une association d’usagers (art. R. 1114-1 à R. 1114-4 code de la santé publique). L’activité effective et publique en vue de la défense des droits des personnes malades et des usagers du système de santé. Cette activité s’apprécie à partir des actions menées par l’association pour la promotion de leurs droits auprès des pouvoirs publics, leur participation à l’élaboration des politiques de santé et leur représentation dans les instances hospitalières ou de santé publique ; les actions conduites en matière de la prévention, d’aide ou de soutien en faveur des personnes malades et des usagers du système de santé sont également examinées. La transparence de gestion évaluée par l’examen des documents financiers demandés.









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La représentativité attestée par un nombre suffisant de membres cotisant individuellement, eu égard au cadre territorial (national ou local) et au public auquel s’adresse l’association. Cependant, l’article R. 1114-3 du code de la santé prévoit une représentativité par défaut, et considère comme représentative une association qui justifie d’une large audience auprès des personnes qu’elle entend représenter ou défendre ; cette disposition offre aux associations regroupant des patients atteints de maladies rares la possibilité de prétendre à un agrément. Pour un agrément national, l’article R. 1114-9 retient le nombre de 5000 adhérents ou une répartition des membres sur au moins six régions dont aucune ne représente plus de 50 % du nombre total des membres. Cependant, dans son deuxième alinéa, l’article précise que les associations qui démontrent le caractère national de leur activité peuvent prétendre à un agrément national Les actions de formation notamment celles conduites par l’association pour ses membres (nature, fréquence, nombre, moyens consacrés) et d’information (réalisation et diffusion de publications, réunion d’information, permanences). L’indépendance doit être garantie à l’égard des professionnels de santé, des établissement de santé, services de santé et organismes dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic et de soins ainsi que des producteurs, exploitants et fournisseurs de santé. L’association doit aussi présenter des garanties suffisantes au regard des libertés individuelles. 3.9.2 La procédure d’élaboration de la politique de santé et droits des Usagers : les Conférences de santé La loi du 4 mars 2002 prévoit l'organisation au Parlement d'un débat spécifique sur les perspectives du gouvernement en matière de santé, avant la discussion de la loi de financement de la sécurité sociale, débat s'appuyant sur le rapport préparé par le Haut conseil de la santé publique et soumis à la Conférence nationale de santé. La Conférence nationale de santé donne un avis sur toute question que le Gouvernement lui soumet ; elle élabore un rapport annuel sur le respect des droits des usagers du système de santé (4) sur la base des rapports établis par les conseils régionaux de santé ; elle contribue à l'organisation de débats publics sur les questions de santé ou d'éthique médicale (articles L 1411-1-1 à 12). Les conférences régionales de santé ont directement reçu mission de s’intéresser au suivi des droits des usagers. En effet, au sein de chacune d’entre elles, le décret instituant les conférences régionales de santé garantit l’existence d’une formation spécialisée ayant pour mission d’élaborer un rapport sur le respect des droits des usagers, dans le ressort territorial régional, dans le domaine de la santé entendu au sens large.


http://www.ladocumentationfrancaise.fr/dossiers/droits-malades/glossaire.shtml#h

http://www.ladocumentationfrancaise.fr/dossiers/droits-malades/glossaire.shtml#h

http://www.ladocumentationfrancaise.fr/dossiers/droits-malades/glossaire.shtml#cns

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Projet de loi HPST : une place est prévue pour les usagers au Conseil de surveillance de l’Agence Régionale de l’Hospitalisation (ARH)

« Art. L. 1432-3. : Le Conseil de surveillance de l’Agence Régionale de Santé est présidé par le représentant de l’Etat dans la région. Il est composé de représentants de l’Etat, de membres des conseils et conseils d’administration des organismes locaux d’assurance-maladie de son ressort dont la caisse nationale désigne les membres, du Conseil de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, de représentants des collectivités territoriales, de personnalités qualifiées ainsi que de représentants des usagers élus ou désignés, selon des modalités définies par décret ».

3.9.2.1 Les commissions de relation avec les usagers et la qualité de la prise en charge

Loi n° 2004 - 806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique ;

Décret n° 2005-213 du 2 mars 2005 relatif à la commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge et modifiant le code de la santé publique ;

Arrêté du 15 Avril 2008 relatif au contenu du livret d'accueil

La commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge remplace la commission de conciliation. Les missions de la nouvelle commission sont précisées dans le code de la santé publique.

- Elle fait des propositions en matière d’accueil et de prise en charge, et, est

informée des plaintes ou réclamations ainsi que des suites données. A cet effet, elle peut avoir accès aux données médicales relatives aux plaintes ou réclamations sous réserve d’avoir préalablement obtenu l’accord écrit de la personne concernée ou de ses ayants-droits.

- Elle élabore un rapport annuel d’activité dont le contenu ne comporte que

des données anonymes.

- Ses missions se concentrent sur deux axes :

Veiller au respect des droits des usagers et contribuer à l’amélioration de la qualité de l’accueil des patients et de leurs proches. Faciliter les démarches des patients.

Et veiller à ce qu’ils puissent exprimer leurs griefs et être informés des

suites données à leurs demandes. 3.9.2.2 Les rapports des usagers aux instances disciplinaires des Ordres des professions médicales La loi du 4 mars 2002 a instauré des chambres disciplinaires indépendantes des formations administratives des conseils de l’Ordre.

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Peuvent ainsi désormais saisir la Chambre Disciplinaire de Première Instance (CDPI), par l’intermédiaire des institutions ordinales et devenir partie, à la procédure disciplinaire :

« Les patients, organismes locaux d’assurance maladie obligatoire, les médecins conseils, chefs ou responsables du service du contrôle médical placé auprès d’une caisse ou d’un organisme de la sécurité sociale, les associations de défense des droits des patient, les usagers du système de santé ou les personnes en situation de précarité »

Les contentieux avec les bénéficiaires des soins La loi a renforcé le rôle du plaignant en lui donnant désormais le statut de partie à la procédure; l’usager peut également saisir le président du Conseil national de l’Ordre des médecins en cas de carence du conseil départemental des médecins. En revanche, contrairement à ce qui existe pour les professions paramédicales ou dans les chambres disciplinaires de certains pays européens, le législateur n’a pas jugé utile de faire participer les associations d’usagers dans la composition des instances disciplinaires. L'article L.4123-2 du code de la santé publique précise qu'une commission de conciliation est créée auprès de chaque conseil départemental de l'Ordre. Composée d'au moins trois membres, elle est chargée de mener une conciliation entre le plaignant et le professionnel de santé concerné. La plainte n'est transmise à la chambre disciplinaire de première instance qu'en cas d'échec de la conciliation. De part son rôle de médiation l’Ordre doit pouvoir aller au devant des demandes des usagers de la médecine et anticiper les contentieux par des actions de communications ciblées sur les grands thème comme l’accès aux soins, les coûts de la santé et les problèmes posées par la fin de vie. Il serait intéressant d’établir des partenariats à l’instar de ce que la Conférence nationale de Santé a fait avec l’Institut Droit et Santé de la Faculté Descartes visant à proposer des évolutions législatives pour l’effectivité ou le renforcements des droits des usagers. 3.9.3 Une place de choix pour l’Ordre des médecins « L’entrée de l’usager dans le système de santé doit être un des leviers essentiels pour promouvoir l’amélioration de la qualité» concluait, dans son rapport Etienne Caniard. Pour autant leur reconnaissance, en temps que partenaires du système de soins, est loin d’être acceptée unanimement par le corps médical pour différentes raisons :

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1. Les nouveaux droits aux malades, risquent-ils pas de perturber la relation

médecins- patients ? La loi affiche la recherche d'un rééquilibrage de la relation médecin - patient en faisant de ce dernier un acteur de son traitement. Les médecins ont exprimé de grandes craintes quant au risque de dégradation de cette relation privilégiée ce qui les a souvent conduit à des attitudes de protection excessifs : la relation de défiance qui en résulte risquerait d’alimenter le contentieux médical. Aux devoirs du médecins affirmés par le code déontologie, on serait tenté d’opposer les droits des patients.

2. Les associations d’usagers dans le domaine de la santé sont mal connues des médecins qui, plus habitués au colloque singulier, ont plutôt souvent eu des attitudes de méfiance à leur égard. En outre ces associations représentent un monde hétérogène et il n’est pas toujours aisé pour les médecins et particulièrement dans l’exercice libéral de nouer un contact voire une relation de partenariat. Certains professionnels continuent à craindre de ces structures nouvelles une forme de contre pouvoir, de nature à compliquer et à judiciariser leur exercice, voire à mettre en cause leur indépendance. On peut également redouter des risques de dérive de type consumériste : le malade consommateur de prestations de santé, imbu de droits et sans conscience de devoirs corollaires allant jusqu’à imposer au médecin ses exigences thérapeutiques. Qui mieux que l’Ordre pourrait se charger d’établir des liens de confiance entre les praticiens et les associations agrées en garantissant des règles de fonctionnement et de respect mutuel ?

3. Les pouvoirs publics ont favorisé la représentation des usagers dans les

établissements de santé et dans les instances régionales

En revanche il n’existe pas d’équivalent pour le domaine de l’offre de soins spécifiquement médicale et en particulier concernant la médecine libérale.

Il y a là manifestement une place que les conseils régionaux administratifs devraient investir par les biais des conférences régionales de santé. L’amélioration des prises en charge des patients pourrait donner lieu à des relations, souvent dans une configuration triangulaire : association - médecine de ville/hôpital, comme cela a été proposé par M. G. Levasseur dans une publication de médecins généralistes libéraux de Bretagne. Ici encore les règles de fonctionnement, de respect mutuel, de transparence et d’éthique devraient être définies et garanties par les conseils de l’Ordre au niveau régional et national. N’est-ce pas aussi aux acteurs de santé eux-mêmes, d’améliorer la connaissance des droits des bénéficiaires du système de santé auprès de ceux qui prodiguent des soins ? Sur cet aspect, on peut relever que le programme des études de médecine ne comportait jusqu’alors aucun élément spécifique d’enseignement sur ce thème. Il faut par conséquent réfléchir aux moyens de faire évoluer les mentalités des soignants. La formation à l'éthique, aux droits de l'Homme dès les études médicales et le développement de la médiation devrait y contribuer. Les médecins pourront alors trouver dans une relation nouvelle avec les usagers, un allié qui leur apportera souvent un soutien en matière de communication, d’information ou d’éducation.

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En résumé

Depuis les dix dernières années, et notamment suite aux Etats Généraux de la Santé, considérant que la participation des usagers au système de soins constituait un enjeu majeur en santé publique, les associations d’usagers ont été progressivement intégrées par voie législative dans l’organisation du système de santé . Le Conseil de l’Ordre garant de la confiance que les malades peuvent avoir dans leurs médecins, mais aussi des droits et devoirs de chacun des partenaires de la relation, pourrait servir de courroie de transmission indispensable entre les représentants des associations et les médecins. En défendant une déontologie au service du patient et de la médecine l’Ordre des médecins doit affirmer son ambition de tenir une place dans l’organisation de la santé: dans le « manifeste pour la qualité de la médecine » publié récemment, l’Ordre énonce les bases d’une confiance renouvelée entre le patient, le médecin et au travers des associations d’usagers et la société .

- Pour garantir la qualité de la médecine, et l’égalité dans l’accès aux soins ; - Pour exprimer l’éthique médicale dans la société d’aujourd’hui ; - Pour maintenir, de façon immuable, la confiance des patients envers les

médecins, et l’indépendance de leurs décisions médicales face à toute autre considération.

Ainsi, déjà reconnue pour son rôle réglementaire de médiation et de conciliation, notre institution doit occuper une place de choix dans la relation avec les usagers en développant les actions de communication qui devraient permettre de limiter et d’anticiper les contentieux ; L’Ordre doit être pour la médecine et en particulier dans le domaine libéral ce que les commissions de relation avec les usagers sont aux établissements d’hospitalisation .L’Ordre doit s’engager plus activement dans la voie d’un partenariat avec les associations de patients au niveau des Conférences Régionales et Nationale de santé, en matière d’éducation à la santé, d’addictions ,de stratégies prise en charge des fins de vie , mais aussi d’information et de partage des responsabilités. Pour concrétiser ce partenariat, une réflexion doit être menée afin de proposer un siége de membre coopté, avec voie consultative au Conseil national de l’Ordre des médecins dans les CROM pour un membre représentant les associations d’usagers.

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BIBLIOGRAPHIE

Textes et cadre législatif L'ordonnance n° 96-346 sur l'hospitalisation adoptée le 24 avril 1996 consacre un titre aux

droits des malades la qualité de la prise en charge des patients devient un objectif essentiel des établissements de

soins une commission de conciliation est instaurée un livret d'accueil, contenant notamment la charte du patient hospitalisé, doit être

systématiquement remis au malade) création de l 'ANAES La loi du 4 mars 2002 introduit des dispositions particulières La place des associations de malades et d'usagers a été initialement modeste mais les Etats généraux de la santé de 1998-1999 avaient fait apparaître une demande d'un cadre d'expression et de participation des usagers du système de santé, et notamment par la reconnaissance du rôle de leurs association : l'article L 1112-5 nouveau du code de santé publique prévoit un cadre plus souple pour

l'intervention des bénévoles dans les établissements de santé l'article L 1114-1 institue des associations agréées de personnes malades et d'usagers du

système de santé qui ont vocation à représenter les usagers dans les différentes instances compétentes en matière de santé

l'article L 1114-2 leur donne la possibilité d'ester en justice pour défendre les intérêts

collectifs des usagers du système de santé l'article L 1114-3 crée un véritable statut aux représentants des usagers membres du

conseil d'administration d'un établissement public de santé, d'une instance consultative régionale ou nationale ou d'un établissement public national (agence sanitaire). Ils pourront bénéficier d'un droit au congé de représentation

L'article L 1112-3 nouveau du code de santé publique élargit et redéfinit le rôle des

commissions des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge : lieux d'information et de dialogue qui doivent être mis en place dans chaque établissement de santé, elles deviennent des outils d'amélioration de la qualité de la prise en charge des malades. La conciliation en cas de conflit est confiée à des commissions extérieures aux établissements de santé, au niveau régional (commissions régionales de conciliation et d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales)

… / …

http://www.legifrance.gouv.fr/texteconsolide/SPFAI.htm

http://www.ladocumentationfrancaise.fr/dossiers/droits-malades/glossaire.shtml#e

http://www.ladocumentationfrancaise.fr/dossiers/droits-malades/glossaire.shtml#e

http://www.ladocumentationfrancaise.fr/dossiers/droits-malades/glossaire.shtml#crciam

http://www.ladocumentationfrancaise.fr/dossiers/droits-malades/glossaire.shtml#crciam

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BIBLIOGRAPHIE

(SUITE) Textes et cadre législatif Décret n° 2005-1384 du 7 novembre 2005 relatif à l'agrément des associations et des

entreprises de services à la personne et modifiant le code du travail Arrêté du 15 novembre 2005 portant nomination à la Commission nationale l'agrément Arrêté du 17 janvier 2006 fixant la composition du dossier de demande d’agrément

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Références Place des usagers dans le système de santé : rapport et propositions du groupe animé par

E. Caniard. La documentation française 2000 Représentation de l'Ordre dans les autres instances médicales, sanitaires et sociales,

administratives. Assises Commission Nationale Permanente juin 2005 la codification de la déontologie médicale -Revue générale de droit médical,

n°16, 2005 Valérie Cabrol Opinion des Français et des médecins sur l'Ordre. Enquête avril 2006 Comment conserver l’accès aux soins - Commission Nationale Permanente (CNP) - juin

2006 - MM les Drs Bouet - Lagarde - Lucas - Montané - Mornat - Rousselot Dix principes pour une confiance partagée. BOM N°4 avril 2007 Le patient , le médecin et la société- Dix principes pour une confiance partagée Bulletin

Conseil national de l’Ordre des médecins (CNOM) avril 2007

… / …

http://www.legifrance.gouv.fr/WAspad/UnTexteDeJorf?numjo=SOCF0511920D

http://www.legifrance.gouv.fr/WAspad/UnTexteDeJorf?numjo=SOCF0511920D

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BIBLIOGRAPHIE

(SUITE) Références Les Médecins de nationalité européenne et extra européenne en France - Dr Francis Montané -

Dr Irène Kahn-Bensaude - Mme Gwenaëlle Lebreton-Lerouvillois - décembre 2007 - Conseil national de l’Ordre des médecins (CNOM)

Atlas de la Démographie Médicale en France - situation au 1er janvier 2008 - Dr Irène Kahn-

Bensaude - Etude 41 - septembre 2008 - Conseil national de l’Ordre des médecins (CNOM) Le Concours Médical - Pierre Louis Bras - Tome 130 n°15 du 7 octobre 2008 Rapport Boennec 2008 Ethique et Qualité - Plaquette du Conseil national de l’Ordre des médecins (CNOM) - 2008 Finalité des dépenses. Panorama du Médecin 12 janvier 2009 Régulation médico-économique des dépenses. Panorama du Médecin 12 janvier 2009 Promouvoir et faire respecter les droits des usagers du système de santé / neuf propositions de

la Conférence Nationale de Santé Le partenariat entre les associations d’usagers et les médecins généralistes Santé publique vol

18, n°3 p 363-373 Missions de l'Ordre - site du Conseil national de l’Ordre des médecins (CNOM

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ANNEXE 1

Accès à la profession de médecin : aspects réglementaires Conditions légales pour exercer la médecine en France – Dispositions du code de la santé publique Article L-4111-1 : Nul de peut exercer la profession de médecin (…) S’il n’est :

- Titulaire d’un diplôme reconnu

- Français, andorran, ressortissant d’un Etat membre de la communauté européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen, marocain ou tunisien

- Inscrit au tableau de l’Ordre des médecins Médecins exerçant au sein de l’Union Européenne : Directive 2005/36 Citoyens de l’Union Européenne, titulaires de diplômes européens:

- Soit le médecin est titulaire d’un diplôme de médecin bénéficiant de la reconnaissance automatique dans l’ensemble des Etats membres et la procédure d’inscription à l’Ordre est alors la même que pour un médecin français ;

- Soit le médecin est titulaire d’un diplôme ne bénéficiant pas de la reconnaissance automatique et c’est le régime général de reconnaissance qui s’applique. L’intéressé est soumis, à son choix, à une épreuve d’aptitude ou à un stage d’adaptation (dispositions non encore transposées en doit interne) ;

Directive 2005/36 Citoyens de l’Union européenne, titulaires de diplômes de médecin obtenus hors de l’Union européenne et reconnus par un Etat membre autre que la France doivent:

- Solliciter l’autorisation d’exercice auprès du Ministère de la santé en France (commission dite Hocsman) ;

- Solliciter ensuite l’inscription à l’Ordre ; - Soumettre leur dossier de qualification en tant que spécialiste auprès des commissions

de qualifications de la spécialité souhaitée ; Directive 2005/36 Les médecins non citoyens de l’Union Européenne mais titulaires de diplômes européens doivent :

- Solliciter une autorisation d’exercice auprès du Ministère de la santé via la commission chargée de la PAE, procédure d’autorisation d’exercice qui attribue également la qualification si elle est souhaitée ;

- Solliciter ensuite l’inscription à l’Ordre ; Inscription au Tableau de l’Ordre des médecins d’origine extra-européenne Doivent :

- Réussir les épreuves de vérifications des connaissances organisées par spécialités ;

- Réussir l’épreuve de maîtrise de la langue française ;

- Accomplir trois ans de fonctions hospitalières (dispenses possibles) ;

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- Passage devant la commission d’autorisation d’exercice qui émet un avis (représentants de l’Ordre, des Ministères de la Santé et de l’Enseignement supérieur, des réfugiés et apatrides et de la Fédération des Professionnels de santé) ;

En fonction de l’avis de la commission, suivi ou non par le Ministre :

- Avis positif: les médecins peuvent solliciter une inscription au tableau de l’Ordre ;

- Avis négatif ou sursis à statuer assorti de recommandations pour formations complémentaires ;

Médecins à diplômes extra-européens non-inscrits au Tableau de l’Ordre mais exerçant dans les hôpitaux françaisEn principe, ces médecins :

- Peuvent être recrutés dans les hôpitaux français en qualité de faisant fonction d’interne, praticiens associés et assistants associés ;

- Pour une durée limitée qui ne peut excéder la durée de leurs études en France dans le

cadre des formations médicales spécialisés ; Dans les faits : En 2007, le Ministère de la Santé en dénombre près de 7000 dont 3500 pourraient prétendre obtenir le droit d’exercer en France via la procédure d’autorisation d’exercice (PAE) mise en place pour régulariser la situation de ceux d’entre eux étant restés dans nos hôpitaux au-delà de la durée de leurs études. Médecins à diplômes extra - communautaires inscrits temporairement au Tableau de l’Ordre Les Praticiens titulaires de diplômes obtenus hors UE ayant occupé des fonctions hospitalo-universitaires dans leur pays de provenance pendant au moins trois ans (autorisation junior) ou six ans (autorisation senior) peuvent être autorisés par le ministre de la santé à exercer temporairement la médecine en France en vue :

- D’assurer des fonctions d’enseignement et de recherche et parallèlement être chargés de fonctions hospitalières (autorisation senior) ;

- De compléter leur formation et parallèlement être chargés de fonctions hospitalières

(autorisation junior) . Les migrations internationales, enjeux politique, éthique et de santé publique Pénurie des professionnels de santé dans le monde L’engagement de l’OMS

- Le 22 mai 2004, assemblée générale de la santé résolution 57.19 « la migration internationale du personnel de santé : un défi pour les systèmes de santé des pays en développement » :

freiner l’actuelle fuite des cerveaux ;

développer des politiques de nature à en atténuer les effets ;

favoriser la prise de conscience des enjeux par le plus grand nombre ;

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L’engagement de l’Union européenne

Le 12 décembre 2005, Commission européenne : « stratégie d’action communautaire concernant la pénurie de ressources humaines dans le secteur de la santé » :

- Partenariat avec les pays exportateurs pour élaborer des solutions conciliant besoins des

professionnels de santé et maintien d’une offre de soins de qualité dans le pays d’origine ;

- Aides budgétaires générales et sectorielle ; Un défi pour les acteurs du systèmes de soins

Trouver les ressources financières et organisationnelles pour encourager les médecins et les professionnels de santé à rester ou à retourner dans leur pays d’origine. En question :

- Répartition des tâches entre professionnels de santé ;

- Formation de nouvelles professions de santé ;

- Organisation de la mobilité internationale des étudiants et des enseignants ; Un défi pour la France

- Réforme des formations médicales spécialisées offertes à des étrangers ; - Convention d’Etat à Etat pour l’accès aux études médicales ; - Politique de l’immigration choisie ou sélective ;

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ANNEXE 2

Libre prestation de services Source : Section Ethique et Déontolog ie - CH/EDB -15-10-2007 du CNOM

L’article L. 4112-7 du code de la santé publique permet à un médecin d’exécuter temporairement ou occasionnellement des actes de sa profession sur le territoire français sans être inscrit au tableau de l’Ordre des médecins. L’exécution de ces actes est subordonnée à une déclaration préalable dont les modalités sont fixées par un décret en Conseil d’Etat. Le décret n° 2007-1438 du 4 octobre 2007 (publié au Journal Officiel du 6 octobre 2007) prévoit que le médecin doit adresser, avant la première prestation de services, une déclaration au Conseil national de l’Ordre des médecins. Le médecin doit répondre à un certain nombre de conditions pour pouvoir réaliser cette « prestation de services » :

1. Il doit être ressortissant d’un Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’Accord sur l’Espace économique européen et titulaire de diplômes, certificats ou autres titres obtenus dans l’un de ces Etats ;

2. Il doit être établi et exercer légalement la profession de médecin dans un État membre autre que la France ;

3. Avant la première prestation de services, il doit adresser au Conseil national de l’Ordre des médecins une déclaration, accompagnée de pièces justificatives. Le modèle de déclaration et la liste des pièces justificatives sont fixées par un arrêté du ministre de la santé.

En outre, le médecin prestataire doit apporter la preuve, par tous moyens, qu’il possède une connaissance suffisante de la langue française. En cas de doute, le Conseil national peut entendre l’intéressé, au besoin par l’intermédiaire du Conseil départemental. Lorsque la déclaration et les pièces justificatives sont complètes, le médecin est inscrit sur une liste spécifique tenue par le Conseil national. Il est dispensé du versement d’une cotisation. Le Conseil national doit adresser au médecin, dans un délai maximum de 15 jours, un récépissé précisant son numéro d’enregistrement, la discipline exercée par le médecin et la caisse primaire d’assurance maladie compétente. La déclaration de prestation de services est annuelle. Toutefois, le médecin doit informer le Conseil national de toute modification concernant la situation déclarée. Le médecin doit renouveler sa déclaration chaque année s’il compte exercer de manière temporaire et occasionnelle sur le territoire français. Le médecin prestataire de service est soumis aux règles professionnelles en vigueur sur le territoire français et à la juridiction disciplinaire compétente de l’Ordre des médecins. A cet égard, le médecin prestataire de services est tenu de communiquer au conseil départemental de l’Ordre des médecins dans le ressort duquel il réalise une prestation de services tous les contrats et avenants concernant son activité (article L. 4113-9 du code de la santé publique ; article 91 du code de déontologie médicale figurant sous l’article R. 4127-91 du code de la santé publique). Il convient de signaler que les remplacements effectués par des médecins européens non inscrits au tableau de l’Ordre des médecins français relèvent de la libre prestation de services. En conséquence, les médecins qui souhaitent se faire remplacer par un médecin prestataire de services ont la responsabilité de s’assurer que leur remplaçant :

- Maîtrise suffisamment la langue française ; - A bien les qualifications et les compétences requises pour prendre en charge les patients dans la

discipline concernée ; - Est bien assuré au titre de la responsabilité civile professionnelle

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ANNEXE 3

PROCÉDURE DE QUALIFICATION DES MÉDECINS EUROPÉENS (2005-36) ET PROCÉDURE MÉDECINS HORS UNION EUROPÉENNE (PAE) A- Médecins européens Reconnaissance automatique en application de la directive 2005-36 mais seules 17 des 52 spécialités européennes sont communes et reconnues sous la même dénomination.....ainsi les articles 13 et 14 prévoient qu'en cas de différence de dénomination, ou de maquette de spécialités, le médecin européen mandant a le choix entre un examen théorique ou un stage afin de compléter ses connaissances en vue d'obtenir la même spécialité que celle reconnue dans son pays d'accueil. Exemple: la néonatologie est reconnue spécialité en Roumanie mais seule la pédiatrie est reconnue en France....ainsi le néonatologiste roumain voulant travailler en France a le choix entre un examen théorique ou un stage avant de pouvoir être reconnu pédiatre et exercer en France. B- Médecins hors union européenne (PADHUE) Procédure d'Autorisation d'Exercer (PAE) Le médecin doit avoir validé 3 ans d'exercice dans un service agréé à la formation des internes, puis il passe un examen théorique dans sa spécialité et enfin cil doit comparaître devant la commission PAE sous l'autorité du ministère; mais cette commission est organisée par le Conseil national de l’Ordre des médecins et est assimilée à notre commission de qualification ordinale....avec une représentation supplémentaire d'un membre du syndicat des PADHUE et d'un de l'association des réfugiés politiques. Cette commission PAE siège au Conseil national de l’Ordre des médecins. Cette procédure est soumise à quota défini par le ministère. (Cf rapport PADHUE sur le site du Conseil national de l’Ordre des médecins) Cela paraît sans aucun doute très fastidieux mais c'est la triste réalité du système de qualification des médecins étrangers européens et non européens sur le territoire français.....créant incontestablement des discriminations positives ou négatives vis à vis des étudiants ou médecins français

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ANNEXE 4 PROCÉDURE DE QUALIFICATION

Transmission de la demande par le Conseil Départemental à la Commission Nationale de 1ère Instance de Qualification, pour avis

AVIS FAVORABLE SURSIS A STATUER AVIS DEFAVORABLE de la Commission pour complément d’informations de la Commission Qualification prononcée par le CD Si le CD n’est pas d’accord, il peut faire appel, Qualification refusée par le CD Si le CD n’est pas d’accord, il (notification au candidat, à la DASS et à la SS) le dossier doit être retourné à la C° d’Appel (notification au candidat) peut faire appel, le dossier doit avec avis motivé (délai 2 mois) être transmis à la C° d’Appel (délai 2 mois) Le candidat peut interjeter appel (délai 2 mois) ou représenter un dossier en 1ère Instance de Qualification Le CN peut se saisir exceptionnellement de cette décision (délai 2 mois)

Le dossier est transmis à la Commission Nationale d’Appel pour avis : favorable, défavorable ou sursis à statuer

Présentation du dossier à la Commission d’Etude des Appels en matière de qualification qui peut : - convoquer le candidat puis proposer au Conseil National de suivre ou ne pas suivre l’avis de la Commission Nationale d’Appel ; - prononcer un sursis à statuer dans l’attente de renseignements complémentaires ou proposer au Conseil National le renvoi du dossier devant la Commission Nationale d’Appel

L’avis de la Commission d’Etude des Appels en matière de qualification est présenté au Conseil National. En séance plénière le Conseil National prend sa décision. Il demande éventuellement à la Commission

Nationale d’Appel une nouvelle étude du dossier. A l’issue du renvoi en Commission Nationale d’Appel, le Conseil National accorde ou refuse la qualification par vote

Si désaccord, Pourvoi par l’intéressé devant le Conseil d’Etat

Source : Section FMQC du CNOM

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