quelle est la place du bilan neuropsychologique dans la prise en charge des patients souffrant...

5S154 Rev Neurol (Paris) 2004 ; 160 : Hors série 1, 5S154-5S163

Conférence de consensusTexte du groupe bibliographique

Quelle est la place du bilan neuropsychologique dans la priseen charge des patients souffrant d’une épilepsie partielle pharmaco-résistante ?L. Valton1 et C.-R. Mascott2

1Unité Chirurgie de l’Épilepsie, Service de Neurologie et d’Explorations Fonctionnelles du Système Nerveux,2Service de Neurochirurgie, Hôpital Rangueil, CHU Toulouse, France.

RÉSUMÉLa réalisation d’un bilan neuropsychologique fait partie des explorations essentielles dans la prise en charge des patients souffrant d’une épi-lepsie partielle pharmaco-résistante. Les patients se plaignent fréquemment de troubles cognitifs, en particulier de troubles de la mémoire.La plainte mnésique est principalement corrélée à des facteurs thymiques, mais aussi à l’altération objective du fonctionnement de lamémoire. Le bilan neuropsychologique permet fréquemment d’observer une atteinte cognitive chez les patients souffrant d’une épilepsiepharmaco-résistante, dont le profil dépend de la latéralisation et de la localisation de la zone épileptogène. Ceci a été particulièrement étudiéen cas d’épilepsie du lobe temporal et, plus récemment, pour les épilepsies extratemporales. L’évaluation préchirugicale donne égalementdes informations pronostiques sur le résultat épileptologique et sur le risque d’altération neuropsychologique postopératoire. Ainsi lesdonnées neuropsychologiques sont prises en compte dans la démarche de localisation de la zone épileptogène, mais aussi des zonesfonctionnelles à épargner.

Mots-clés : Épilepsie partielle pharmaco-résistante • Neuropsychologie • Chirurgie de l’épilepsie • Mémoire épisodique.

SUMMARY

What is the role of neuropsychological testing in the investigation and managment of pharmacologically intractable partial epilepsy?

L. Valton, C.-R. Mascott. Rev Neurol (Paris) 2004 ; 160 : Hors série1, 5S154-5S163.

Neuropsychological testing is an integral part of investigation and management of pharmacologically intractable epilepsy. Patients oftencomplain of cognitive difficulties, in particular memory disturbances. A review of the literature demonstrates that correlations betweensubjective memory difficulties and objective memory deficits are often poor with mood correlating more consistently with subjective complaints.Nevertheless, objective memory difficulties are often found, especially in patients with temporal lobe epilepsy. Many factors can contributeto cognitive difficulties in patients with pharmacoresistant partial epilepsy. These include brain pathology that may be the cause or theconsequence of chronic seizures (or both), physiological brain dysfunction due to epileptic activity and effects of antiepileptic medications.We review some of the abundant relevant literature. Neuropsychological evaluation is routinely used in pre-surgical evaluations of patientsand cognitive dysfunction has some degree of correlation with lateralization and localization of epileptic activity, thus helping to determine asurgical strategy. The goal of seizure control is tempered with an assessment of the potential cognitive loss resulting from resective surgery.A number of studies have addressed postoperative neuropsychological findings and it is universally recognized that patients who have highlevels of cognitive functioning in the areas targeted for resection (for instance verbal memory in dominant temporal lobe) show the greatestfunctional loss following surgery. More selective surgery probably results in some level of preservation of cognitive function.

Keywords: Intractable epilepsy • Neuropsychology • Epilepsy surgery • Memory.

Tirés à part : : L. VALTON, Service de Neurologie et d’Explorations Fonctionnelles du Système Nerveux, Hôpital Rangueil, 1, avenue du Professeur-J.-Poulhès, TSA 50032, 31059 Toulouse Cedex 9, France. E-mail : [email protected]

5S155© MASSON Texte du groupe bibliographique • Place du bilan neuropsychologique dans la prise en charge des EPPR ?

L. VALTON, C-R. MASCOTT

INTRODUCTION

De nombreux patients épileptiques se plaignent d’unealtération du fonctionnement cognitif, soit d’une sensa-tion de ralentissement cognitif global, soit d’une plaintemnésique. Diverses altérations objectives des fonctionscognitives ont été rapportées : troubles de l’attention(Fleck et al., 2002), troubles du langage, atteinte des fonc-tions exécutives (Silvia et al., 2003), mais surtout destroubles de la mémoire. Ces troubles sont plus fréquentsen cas d’épilepsie chronique pharmaco-résistante. La réa-lisation d’un bilan neuropsychologique au cours de l’éva-luation préchirurgicale des épilepsies partielle pharmaco-résistante (EPPR), participe à la démarche de localisationde la zone épileptogène (ZE) et d’appréciation du risquede retentissement neuropsychologique postopératoire. Undéficit mnésique est observé chez 5 p. 100 des patientsépileptiques après chirurgie du lobe temporal, ce qui enfait l’effet indésirable le plus fréquent de la chirurgie(Wiebe et al., 2001). Ainsi, dans la plupart des centresd’épileptologie, l’évaluation neuropsychologique fait par-tie des explorations réalisées chez les patients souffrantd’une EPPR pour répondre à des questions diagnostiqueset thérapeutiques :

1) évaluer la réalité d’une atteinte cognitive signalée parun patient, et déterminer la présence ou non d’une dégrada-tion cognitive (quelle est la signification de la plainte mné-sique ?) ;

2) évaluer les effets secondaires cognitifs des traitementsantiépileptiques, pour adapter le traitement en fonction ;

3) participer à la démarche de latéralisation et de locali-sation de la ZE ;

4) prévoir et constater le risque de déficit cognitif post-opératoire.

MÉTHODOLOGIE

Nous avons effectué une recherche la plus complète pos-sible, en partant d’articles de revue générale datant demoins de 7 ans (Rausch et al., 1997, Meador 2001), puisen explorant systématiquement la base de donnéesMedline avec les mots clés « epilepsy » et « neuropsycho-logy » (86 références), « epilepsy » et « memory » (599références), « refractory epilepsy » et « memory » (76 réfé-rences), « epilepsy et « QI », sur les 7 dernières années.Enfin, des questions spécifiques ont été explorées à partirdes articles cités en lien avec des articles les plus récents(2001-2004).

La littérature concernant ces questions est très abon-dante, les populations étudiées et la méthodologie utiliséesont très variables. La plupart des études concernent laprise en charge des patients souffrant d’une épilepsiepharmaco-résistante du lobe temporal. Cette revue de lalittérature a privilégié l’examen des questions concernantcette population.

Le bilan neuropsychologique

Les évaluations neuropsychologiques réalisées peuventêtre effectuées selon deux approches totalement différentes.

La méthode classique repose sur le travail d’un psycho-logue clinicien, au sein d’une équipe multidisciplinaire spé-cialisée dans la prise en charge des patients souffrant d’uneépilepsie chronique. Elle correspond à une analyse des dif-férents aspects du fonctionnement cognitif, mais aussi à uneévaluation du contexte psychologique, social et profession-nel qui peut à la fois retentir sur, et être en partie aggravé parles troubles cognitifs.

L’interprétation des résultats observés est confrontée auxdonnées de l’examen clinique, de la sémiologie épileptolo-gique et de l’imagerie morphologique et fonctionnelle.

Cette approche, bien que très consommatrice entemps, est préférée dans les évaluations pré et postchi-rurgicales. Dans de nombreuses études, l’évaluation aété réduite, parfois à une seule fonction (la mémoirehabituellement), et avec un seul test. Dans d’autresétudes, l’évaluation a été « globale », mais les résultatsrapportés ne sont pas toujours complets. Ainsi, dans denombreuses études, nous ne pouvons pas déterminer pré-cisément s’il existe ou non des facteurs de confusionconcernant la présence de troubles associés (dépression,troubles de l’attention, syndrome dysexécutif) pouvantretentir sur la fonction étudiée (essentiellement le QI etla mémoire). L’analyse des résultats des études est doncdifficile, et parfois limitée.

D’autres études ont utilisé des autoquestionnairesinformatisés ou non, remplis par les patients. C’est uneévaluation beaucoup plus rapide et plus économique. Denombreuses études portant sur l’effet cognitif des anti-épileptiques ont utilisé cette méthodologie. Les résultatsobtenus avec cette méthode permettent des conclusionsplus limitées.

Les résultats obtenus avec les deux méthodes ne sont pascomparables.

Un bilan global doit idéalement comporter une évalua-tion de l’intelligence et des différentes fonctions cognitives.

Les éléments pris en compte pour l’interprétation sont lacomparaison des résultats du patient aux normes, l’analysedu pattern des scores (relations, inconsistances), l’aspectqualitatif des réponses, le contexte individuel (psychoso-cial, médical, psychiatrique...).

L’évaluation de l’intelligence repose la plupart du tempssur la réalisation de la WAIS, de la WAIS revised ou,maintenant, de la 3e édition de la WAIS. C’est un examen« complet », mais très long (11 subtests).

Dans de nombreuses études, l’évaluation est réduite àquelques subtests ou à un groupe d’items de chaque subtests,posant alors le problème de la validité de l’évaluation du QI,dans ces conditions. L’utilisation du MMS de Folstein n’estpas adaptée à ce contexte.



L’évaluation de la mémoire est un des aspects prépondé-rants du bilan neuropsychologique dans cette population, etle nombre de publications y faisant référence est considé-rable. L’évaluation porte sur la mémoire de travail, lamémoire à court terme, et sur les différentes composantesde la mémoire à long terme. Le matériel verbal est évaluéprincipalement par le Wechsler Memory Scale (WMS,WMS-Revised, et WMS-R IIIe édition, en particulier lessubtests histoires logiques (LMI et LMII : logical memoryen rappel immédiat et différé après 60 minutes) et Verbalpaired associates (VPA), ou d’autres tests comme leCalifornia Verbal Learning Test (CVLT) et le Rey AuditoryVerbal Learning Test (Rey AVLT), ou le test de Grober etBuschke, qui sont basés sur l’apprentissage et le rappeld’une liste de mots. Le matériel non verbal est évalué par leWMS et WMS-R, en particulier les subtests de reproduc-tion visuelle, en rappel immédiat (VRI) et différé (VRII) etpar le rappel différé de la figure complexe de Rey.

Le bilan comportera également une évaluation du lan-gage (production, fluence, compréhension), des fonctionsvisuospatiales (visuoperception et visuoconstruction, copiede la figure de Rey), de la motricité, et des fonctions « fron-tales » (contrôle mental, attention, programmation..., avecle Trail Making Test, le Wisconsin, le Stroop, pour les plusfréquemment cités).

Enfin, le comportement et le fonctionnement psycho-social, peuvent également être évalués avec des tests vali-dés, mais variables et dépendant de la langue maternelledes patients explorés (Rausch et al., 1997).

QUELLE EST LA SIGNIFICATION DE LA PLAINTE MNÉSIQUE ?

Les patients épileptiques ressentent une altération de leurstatut mnésique plus fréquemment que les sujets contrôles.Thomson et al. ont observé que 54 p. 100 des patients épi-leptiques signalaient une limitation modérée à sévère deleur fonction mnésique, contre 23 p. 100 des sujetscontrôles (Thomson et Corcoran, 1992). Piazzini et al. ontégalement trouvé que la plainte mnésique est plus fréquente(p < 0,05) chez les patients épileptiques, que l’épilepsie soitpartielle (n = 100) ou généralisée idiopathique (n = 50), quechez les sujets contrôles (n = 50). La plainte mnésique étaitcorrélée à l’état thymique et pas au type ou à la durée del’épilepsie (Piazzini et al., 2001).

La plainte mnésique est subjective et ne reflète pas bienla présence d’une altération objective de la mémoire obser-vée par un bilan neuropsychologique adéquat. Dans uneétude multicentrique américaine sur 138 patients, la per-ception subjective de troubles de la mémoire était corréléede façon indépendante avec la présence de troubles objec-tifs de la mémoire et avec la présence de troubles del’humeur, ces derniers étant cependant le facteur prédictifprincipal (Elixhauser et al., 1999). Une autre étude mul-ticentrique récente s’est dédouanée des « troubles de

l’humeur », en comparant une population de 252 patientsépileptiques néerlandais, âgés de 16 à 60 ans, sans syn-drome dépressif, et un groupe de 111 sujets témoins(Hendriks et al., 2002). Les patients épileptiques ontrapporté significativement plus de difficultés mnésiquesglobales que les sujets contrôles. La plainte mnésique pré-dominait sur les items distractibilité et récupération d’infor-mations verbalisables complexes. Elle était corrélée avec laprésence d’une névrose, de plaintes somatoformes du sys-tème nerveux, l’âge et la durée de l’épilepsie. L’analysemultivariée a permis de confirmer que la plainte mnésiqueetait d’autant plus fréquente que les patients étaient plusâgés, avaient un QI plus élevé, avaient plus de tendancenévrotique. En revanche, elle a montré l’absence de corré-lation avec les autres variables démographiques ou cli-niques, telles que le syndrome épileptique (idiopathique vssymptomatique), la présence d’une lésion sur l’IRM, lalocalisation (temporale vs bitemporale vs extra temporale),la latéralisation du foyer épileptogène, ou la lourdeur dutraitement (mono vs polythérapie). Enfin, chez des patientsayant bénéficié d’une lobectomie temporale en traitementd’une épilepsie réfractaire (n = 65), la plainte mnésiquen’était pas corrélée à la présence d’un déficit mnésiqueobjectif, mais plutôt aux variables suivantes : résultat épi-leptologique, présence d’effets indésirables médicamen-teux, détresse morale (Sawrie et al., 1999).

LES MÉDICAMENTS ANTIÉPILEPTIQUESPEUVENT-ILS AVOIR UN RETENTISSEMENTSUR LES PERFORMANCES COGNITIVESDES PATIENTS ?

Il existe une littérature très abondante sur ce sujet, revueen détail par Meador récemment (Meador 2001 ; 2002). Lepossible retentissement des antiépileptiques sur le plancognitif a été évoqué depuis longtemps par les patients eux-mêmes et par les thérapeutes. Le risque d’effets indési-rables cognitifs paraît plus important en cas de polythérapieet quand la posologie des antiépileptiques ou quand le tauxsérique des antiépileptiques est élevé (Meador et Loring,1991). La réduction du nombre d’antiépileptiques a étéreconnue comme un facteur d’amélioration des troublescognitifs (Shorvon et Reynolds, 1979). Les troubles les plusfréquemment observés sont une bradypsychie et destroubles de l’attention, eux-mêmes potentiellement respon-sables d’une altération des performances mnésiques. Leretentissement cognitif paraît plus important avec les ben-zodiazépines et les barbituriques qu’avec la phénytoine, lacarbamazépine ou le valproate de sodium (Meador etLoring, 1991). Le retentissement spécifique du traitement aété évalué par des études chez des volontaires sains : lefonctionnement cognitif était significativement dégradépendant la période sous traitement. L’altération était plussévère sous phénobarbital que sous phénytoine ou valproate(Meador et al., 1995). Dans une autre étude, aucune diffé-rence n’était remarquée entre les effets de la carbamazépine



et de la phénytoine (Meador et al., 1991). Les études réali-sées chez les patients retrouvent un effet cognitif modestedu traitement sans différence statistiquement significativeentre les différents antiépileptiques utilisés : phénobarbital,primidone, carbamazépine et phénytoine (Smith et al.,1987), carbamazépine et phénytoine (Pullianen et al.,1994).

D’autres études ont cherché à déterminer si les nouveauxantiépileptiques provoquaient moins de perturbationscognitives que les anciens. Ainsi, certains effets indési-rables ont été rapportés plus fréquemment dans le groupetraité que dans le groupe sous placebo comme la somno-lence avec le gabapentin (Leach et al., 1997), les troublesde l’humeur et du comportement avec le vigabatrin, maispas nécessairement plus qu’avec les autres antiépileptiques(Ferrie et al., 1996), la somnolence, le ralentissement, lestroubles de la mémoire et du langage avec le topiramate. Legabapentin et la lamotrigine paraissent avoir moins deretentissement cognitif que le topiramate (Martin R et al.,1999). Les nouveaux antiépileptiques sont réputés mieuxtolérés que les anciens, en particulier la lamotrigine, legabapentin, et l’oxcarbazépine (Smith et al., 1993).Cependant, il s’agit encore de données parcellaires quireposent pour la plupart sur de petites séries. Cela mérited’être étayé par de plus larges études.

Troubles cognitifs observés dans les EPPR

De nombreux patients épileptiques souffrent de troublescognitifs. Les troubles rapportés concernent l’intelligence,l’attention (Fleck et al., 2002), les fonctions motrices, lelangage, les fonctions exécutives (Silvia et al., 2003), etsurtout la mémoire. Pulliainen et al. (2000) ont observéque, même en l’absence de tout traitement, les patients (52patients adultes avec une épilepsie partielle ou généralisée)avaient plus de troubles cognitifs que les sujets contrôlesdans les domaines des tâches visuomotrices, de la flexibi-lité mentale ou de la mémoire. Dans cette population, legroupe symptomatique est associé à un plus fort risque deproblèmes cognitifs (Pulliainen et al., 2000). Dans uneautre étude portant sur une population de patients (n = 201)avec une épilepsie partielle symptomatique, évalués avantadministration d’un traitement antiépileptique, les sujetscontrôles (n = 45) ont des performances significativementsupérieures, pour la rapidité d’exécution motrice et lamémoire (en apprentissage et en rappel), en particulier pourla mémoire verbale. Les patients avec des crises secondai-rement généralisées (n = 119) avaient des performancesencore moins bonnes (Prevey et al., 1998). La prévalencedes troubles de la mémoire dans la population des patientsavec une épilepsie réfractaire est estimée entre 20 à 50 p.100 (Aldenkamp et al., 1999).

La sévérité de l’épilepsie évaluée par la chronicité del’épilepsie ou la sévérité des crises, est corrélée à un plusfort risque d’altération de la mémoire : une durée prolongéede l’épilepsie, une fréquence élevée des crises (Dikmen et

Matthews, 1977) des crises partielles (> 5/mois), ou descrises généralisées (> 100 au cours des 20 dernièresannées), la survenue de traumatismes crâniens récidivants(Bergin et al., 2000), la survenue de crises généraliséesnombreuses (> 00), ou d’état de mal épileptique (Dodrill1986).

Mais d’autres facteurs de risque d’altération des perfor-mances mnésiques ou cognitives ont également été indivi-dualisés tels qu’un âge précoce de début des crises (Dodrill,1986 ; Lespinet et al., 2002), l’âge chronologique (Loiseauet al., 1982), l’étiologie (Dodrill, 1993), le niveau d’éduca-tion (Loiseau et al., 1982 ; Lespinet et al., 2002), les traite-ments (Meador, 2001), ou la localisation temporale de laZE (Bergin et al., 2000).

Dans les épilepsies temporales (ET), les études rapportentune altération du QI (Jokeit et Ebner, 1999), des troubles dela mémoire, mais également du langage (fluence verbale), etde l’attention (Helmstaedter et al., 2003). Les troubles de lamémoire peuvent concerner la mémoire à court terme et sur-tout la mémoire à long terme, en particulier la mémoire épi-sodique (Williamson et al., 1993). La mémoire épisodique,en particulier verbale, est plus déficitaire chez des patientssouffrant d’une ET (n = 55) que chez les sujets contrôles(n = 46) (Aikia et al., 2001). La mémoire sémantique appa-raît également plus déficitaire dans les ET (33 patients) quedans d’autres populations : épilepsie partielle extratempo-rale (n = 33), épilepsie généralisée (n = 10), témoins (n = 30)(Bergin et al., 2000).

Nous retrouvons chez des patients souffrant d’une ET(n = 209) que la chronicité de l’épilepsie est un facteurd’altération cognitive : les patients dont l’épilepsie évoluaitdepuis plus de 30 ans avaient des performances significati-vement pires à l’échelle complète du QI, que ceux dontl’épilepsie évoluait depuis moins de 30 ans (Jokeit etEbner, 1999). C’est ce qu’ont retrouvé Aikia et al. en com-parant les performances en mémoire verbale (évaluée avecdes subtests de la WMS) chez 39 patients avec une épilep-sie nouvellement diagnostiquée, non traitée du lobe tempo-ral gauche, et chez 16 patients avec une ET gauche chro-nique (évoluant depuis plus de 10 ans), ainsi que chez 46sujets contrôles. Les performances en reconnaissance(apprentissage de liste de mots, Rey AVLT), étaient moinsbonnes dans le groupe ET chronique que dans le groupe ETnouvellement diagnostiquées (Aikia et al., 2001). Chez despatients souffrant d’une EPPR du lobe temporal (n = 56),les facteurs prédictifs principaux sur les performances mné-siques, tant sur le matériel verbal que non verbal, en rappelimmédiat et différé étaient le niveau d’éducation et l’âge desurvenue précoce des premières crises (avant 5 ans)(Lespinet et al., 2002). Ces variables doivent être considé-rées dans toutes comparaisons d’autres variables, en parti-culier lorsque l’on compare les groupes temporaux droits etgauches.

Chez le droitier, il est classiquement reconnu que le défi-cit mnésique prédomine plutôt sur le matériel verbal en casde ZE latéralisée du côté dominant (Hermann et al., 1987 ;



Delanney et al., 1980 ; Selwa et al., 1994), plutôt que sur lematériel visuospatial dans le cas contraire (Delanney et al.,1980 ; Helmsteadter et al., 1991). Par ailleurs, dansd’autres études, le bilan neuropsychologique préopératoirene montre pas de différence significative dans le fonction-nement mnésique entre les groupes ET droite et gauche(Mayeux et al., 1980 ; Abrahams et al., 1997 ; Martin et al.,2002). Cependant, il s’agit souvent d’études sur un nombrelimité de patients.

Le fonctionnement cognitif paraît globalement moinsbon en cas de ZE latéralisée sur l’hémisphère dominant,pour les performances verbales, mais aussi pour les perfor-mances non verbales (Selwa et al., 1994 ; Hermann et al.,1987 ; Lespinet et al. 2002). Dans une population de 31patients évalués avant et après lobectomie temporale (14 àdroite, 17 à gauche), Selwa et al. ont trouvé que lesmoyennes du QI total, du QI performance, du QI verbal, etdu QM (à la WMS) étaient significativement inférieursdans le groupe avec ET gauche (Selwa et al., 1994).Hermann et al. ont remarqué que les patients du groupe ETgauche (n = 15) avaient de moins bonnes capacités enapprentissage verbal, en mémoire immédiate, et pour lerappel des informations verbales (California VerbalLearning Test) comparé à celles des groupes ET droite (n =15), et sujets contrôles (n = 15) (Hermann et al., 1987). Lesmêmes auteurs ont retrouvé dans une population plusimportante de 107 adultes avec une EPPR temporale unila-térale gauche (n = 62) ou droite (n = 45) testés de façonconsécutive dont 66 avec une sclérose hippocampique(SH+), et 41 sans (SH–) que l’altération de la mémoireverbale était significativement plus altérée en cas d’ETavec sclérose hippocampique gauche (Hermann et al.,1997).

L’origine de ce déficit mnésique paraît « lésionnel », enrapport avec un dysfonctionnement de la région temporalemésiale. Hermann et al. ont montré en effet que les patientsavec une épilepsie temporale gauche et une sclérose hippo-campique (SH) avaient des scores inférieurs à ceux obtenuspar les patients temporaux gauches sans sclérose hippo-campique, à deux épreuves de mémoire verbale (mémoireimmédiate et différée ainsi que le pourcentage de rétentionde l’histoire logique de la WMS, et le rappel libre immédiatet différé des mots dans le CVLT). Cette étude a égalementmis en évidence la présence de difficultés aux épreuvesvisuelles de la WMS, plus importantes pour les patientsavec une épilepsie temporale droite et une SH que pour lespatients temporaux droits sans SH. Non seulement la pré-sence d’une SH paraît être un facteur prédictif de la pré-sence de troubles mnésiques chez les patients présentantune épilepsie temporale (Hermann et al., 1997), mais lasévérité du déficit mnésique paraît corrélée au degré dedéperdition neuronale de l’hippocampe malade (Sass et al.,1990). Sass et al. ont également montré que lorsque l’épi-lepsie temporale est en lien avec une lésion structurale detous types (tumeurs, malformation vasculaire, kyste arach-noïdien, dysplasie), les troubles de la mémoire verbale sont

corrélés avec la déperdition neuronale hippocampiquegauche (Sass et al., 1995). De même, l’hypométabolismedu lobe temporal gauche, mesuré en TEP-FDG dans unepopulation d’épileptique, est corrélé avec des troubles de lamémoire verbale (Rausch et al., 1994).

Cependant, les outils neuropsychologiques standards neparaissent pas toujours suffisants pour donner des résultatsopérationnels au niveau individuel. Récemment, Baker, etal. ont montré que le test de Wechsler mémoire dans sadernière version (WMS-III), est sévèrement limité pourdéterminer le côté pathologique dans une population de99 patients consécutifs, avec une EPPR temporale unilatéra-le, affirmée sur les données d’un bilan préchirurgical. Dansle groupe ET droite, les patients réussissaient significative-ment moins bien pour les épreuves de mémoire visuelleimmédiate et retardée que dans les épreuves de mémoireverbale. En revanche, pour le groupe des patients « ETgauche », les performances pour la mémoire verbale etvisuelle n’étaient pas significativement différentes. Autotal, l’utilisation des résultats du WMS-III pour latéraliserla ZE était relativement bonne dans le groupe temporaldroit (correcte dans 50 p. 100 des cas, controlatérale dans 2p. 100 des cas, neutre dans 48 p. 100), mauvaise dans legroupe temporal gauche (correcte 24 p. 100, controlatérale25 p. 100, neutre 51 p. 100) (Baker et al., 2003). Dans uneautre étude, l’utilisation de la version précédente du WMS(WMS-R) permettait de latéraliser la ZE de façon plus spé-cifique pour le groupe « épilepsie temporale gauche »(Moore et Baker, 1997).

Au total, globalement, les outils neuropsychologiquesutilisés actuellement pour tester la mémoire épisodique per-mettent de retrouver une latéralisation des troubles (déficità prédominance verbale en cas de ZE gauche, à prédomi-nance visuospatiale en cas de ZE droite), en analyse degroupe. En revanche, au niveau individuel, les résultats dubilan sont d’interprétation beaucoup plus délicate. Ils doi-vent être confrontés aux données anamnestique (âge de sur-venue des premières crises), électrocliniques, de l’imageriemorphologique (étiologie, présence d’une sclérose hippo-campique uni ou bilatérale), de l’imagerie fonctionnelle...

Évaluation postopératoire

La plupart des études concernent les patients opérés pourune EPPR du lobe temporal. Les données concernantd’autres populations (EPPR extratemporales), ou des tech-niques particulières (callosotomies, transsections souspiales), sont rares (AHRQ 2003).

On peut cependant observer que les patients souffrantd’une EPPR frontale présentent des troubles des fonctionsexécutives. Dans une étude, le bilan neuropsychologiqueréalisé 3 mois après chirurgie de l’épilepsie montrait uneamélioration des fonctions frontales dans le groupe despatients avec une épilepsie temporale (n = 45), alors que lespatients avec une épilepsie frontale (n = 33) montraient unealtération des mêmes fonctions. Dans le groupe EPPR



frontale, les patients libres de crise ont une amélioration deleur mémoire à court terme. Le risque d’altération cognitiveest plus important en cas de chirurgie des régions centraleset précentrales prémotrices, en particulier du côté dominant(Helmstaedter et al., 1998).

Pour les EPPR temporales, plusieurs études font étatd’une modification significative du QI moyen (diminutionou augmentation d’au moins une ou 2 déviations standard)entre les tests réalisés en pré et postchirurgical.

MODIFICATION DU QI VERBAL APRÈS CHIRURGIE

DU LOBE TEMPORAL

Nous retrouvons 6 études, totalisant 449 patients, qui pré-cisent d’une part le nombre de patients ayant présenté unemodification significative du QI, et les valeurs moyennes duQI en pré et postopératoire (Miranda et Smith, 2001 ;Robinson et al., 2000 ; Westerveld et al., 2000 ; Chelune etal., 1993 ; Ivnik et al., 1988 ; Powell et al., 1985). Globale-ment, le QI n’est pas modifié après chirurgie du lobe tem-poral. Cependant, au niveau individuel, nous observons que10,5 p. 100 des patients ont présenté une diminution signifi-cative du QI, et 13,6 p. 100 une augmentation significative.

L’apparition ou l’aggravation de troubles de la mémoireest un des effets secondaires possibles de la chirurgie del’épilepsie. C’est potentiellement le risque neuropsycholo-gique le plus grave (cas H M), c’est certainement le plusredouté et le plus étudié. L’analyse de la littérature retrouve600 publications dont près de 300 depuis 1997.

L’analyse détaillée de cette littérature est rendue difficilepar l’hétérogénéité des populations, des tests utilisés, desvariables recueillies. Dans un document récent réalisé parl’AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality),seules 5 études portant sur 342 patients ont été retenuespour évaluer (au moyen de la WMS) l’évolution du statutmnésique des patients après chirurgie du lobe temporal(Powell et al., 1985 ; Ojemann et Dodrill, 1985 ; Ivnik etal., 1988 ; Chelune et al., 1993 ; Canizares et al., 2000).Parmi ces patients, 95 (28 p 100) ont présenté une diminu-tion significative du score mnésique (de 9,1 à 61,5 p. 100)et 75 (22 p. 100) ont présenté une augmentation significa-tive (de 1 à 34 p. 100). Seule une de ces études possède ungroupe contrôle. Dans cette étude, 28/96 patients versus1/40 contrôles ont présenté une diminution significative duscore mnésique, et 1/96 patients versus 2/40 contrôles ontprésenté une amélioration significative du score mnésique(Chelune et al., 1993).

Le risque de déficit cognitif après chirurgie est clairementdifférent en fonction du côté de la résection. En particulier,nous retrouvons de façon consistante, mais pas toujourssignificative, une aggravation de la mémoire verbale aprèsrésection du lobe temporal gauche lorsque ce lobe est domi-nant pour le langage (Milner, 1975 ; Rausch et Crandall,1982 ; Hermann et al., 1992 ; Gleissner et al., 2002 ; Martinet al., 2002 ; Rausch et al., 2003 ; Helmsteadter et al., 2003).Ce déficit est mis en évidence tant sur la mémoire immé-

diate que sur la mémoire épisodique, par plusieurs tests :apprentissage des paires de mots (WMS), rappel immédiatdes histoires logiques (WMS), rappel différé des paires demots (WMS) (Rausch et al., 2003). En revanche, après unerésection du lobe temporal droit, les modifications cogni-tives sont moins souvent observées et moins prévisibles(Ivnik et al., 1987 ; Naugle et al., 1993 ; Rausch et al.,2003). Il peut s’agir d’une amélioration de la mémoire épi-sodique verbale (rappel différé des histoires logiques)(Martin et al., 2002) ou d’un déficit de la mémoire épiso-dique visuospatiale (rappel différé de la figure de Rey).Cependant, bien que les résultats de ce test étaient généra-lement moins bons dans le groupe des patients avec lobec-tomie temporale droite par rapport au groupe des patientsavec lobectomie temporale gauche, la différence entre lesdeux groupes n’était pas significative (Martin et al., 2002 ;Rausch et al., 2003), amenant à rechercher des tests neuro-psychologiques plus sensibles, mettant en particulier en jeula mémoire spatiale ou topographique (Abrahams et al.,1997, Spiers et al., 2001). Enfin, Glosser et al. ont comparéles capacités de dénomination et de reconnaissance devisages de personnages célèbres, dans 4 groupes de patients(épilepsie temporale gauche (ETG = 8), lobectomie tempo-rale gauche (LTG = 16), épilepsie temporale droite (ETD =13), lobectomie temporale droite (LTD = 26). Tout d’abord,ils ont retrouvé un effet de latéralisation, avec un déficit dela mémoire épisodique verbale (rappel de mots) plusimportant dans les deux groupes ETG et LTG, et un déficitplus important pour la mémoire épisodique visuelle (rappelde visages nouveaux) dans les deux groupes ETD et LTD.Ensuite, ils ont retrouvé un effet spécifique de la chirurgieconstatant que les patients du groupe LTG sont significati-vement plus déficitaires que ceux des 3 autres groupes pourla dénomination des visages des personnages célèbres,mais que pour l’identification correcte des personnages(nom, fonction...), les patients du groupe LTD étaient signi-ficativement plus déficitaires que ceux des 3 autres grou-pes, identifiant ce groupe comme étant particulièrementà risque de prosopagnosie (Glosser et al., 2003). Jones-Gotman et al. ont également retrouvé des résultats clairsdans une étude multicentrique portant sur une populationde 71 patients et de 40 sujets contrôles. Le test utilisé repo-sait sur 2 listes de 13 items, l’une de mots abstraits, l’autrede dessins abstraits. Le rappel différé de la liste de motsétait significativement moins bon dans les 3 groupes depatients opérés du lobe temporal gauche par rapport auxtémoins. Le rappel différé de la liste des dessins abstraitsétait significativement moins bon dans les 3 groupes depatients opérés du lobe temporal droit (Jones-Gotman etal., 1997). Le déficit de la mémoire verbale, observé aprèslobectomie temporale gauche, persiste 5 ans après la chi-rurgie (Helmsteadter et al., 2000). Dans un groupe depatients suivis 1 an et plus de 9 ans après une lobectomietemporale pour chirurgie de l’épilepsie, le fonctionnementde la mémoire était aggravé chez tous les patients lors del’évaluation tardive par rapport à l’évaluation précoce. Celatouchait de la même façon un groupe de patients souffrant



d’une épilepsie partielle réfractaire non opérée. Cependant,l’altération tardive de la mémoire était significativementplus sévère sur la mémoire verbale que sur la mémoirevisuelle, significativement plus sévère dans le groupelobectomie gauche (n = 21), et dans le groupe non opéré(n = 8) que dans le groupe lobectomie droite (n = 23). Parailleurs, le risque d’une altération précoce (suivi à 1 an) dela mémoire verbale est d’autant plus important que le scorecognitif initial (préopératoire) était élevé. Le facteur pré-dictif principal d’une altération tardive de la mémoire ver-bale (rappel différé des paires de mots) était la variablelobectomie temporale gauche (Rausch et al., 2003). Dansune population de patients souffrant d’une EPPR tempo-rale, dont 147 traités chirurgicalement et 102 traités médi-calement, Helmsteadter et al. ont retrouvé que 50 p. 100des patients du groupe médical et 60 p. 100 du groupechirurgical présentaient un déclin des fonctions mnésiqueslors d’une réévaluation 2 à 10 ans après l’évaluation initiale(T3). Le déficit s’installait plus vite dans le groupe chirur-gical (évaluation intermédiaire 1 an après la chirurgie = T2)et dépassait celui observé dans le groupe médical en cas delobectomie temporale gauche (n = 72), et en cas de persis-tance des crises. En revanche, chez les patients libres decrises du groupe chirurgical (63 p. 100 contre 12 p. 100dans le groupe médical), il y avait stabilisation des fonc-tions non mnésiques à T2, et des fonctions mnésiques à T3(Helmsteadter et al., 2003).

LE TYPE DE CHIRURGIE DU LOBE TEMPORAL INFLUENCE-T-IL LA SÉVÉRITEDU TROUBLE DE LA MÉMOIRE ?

C’est la question à laquelle Jones-Gotman et al., ontcherché à répondre en comparant les résultats obtenus auxtests de mémoire décrits ci-dessus, dans le groupe despatients opérés dans trois centres qui sont réputés utiliser defaçon standard des procédures chirurgicales différentes.Chez les patients du groupe 1 (n = 23, Montréal), la procé-dure chirurgicale correspond à une lobectomie temporaleantérieure incluant l’amygdale et une portion de l’hippo-campe (LTA), chez les patients du groupe 2 (n = 23,Dublin), il s’agit d’une résection temporale latérale épar-gnant la région amygdalohippocampique (TL), chez lespatients du groupe 3 (n = 25, Zurich), la résection concernesélectivement la région temporale mésiale et basale épar-gnant le néocortex (AHS). Les auteurs ont constaté que lesrésultats au test de mémoire (comparaison rappel différéverbal versus visuel) dépendaient de la latéralisation de larésection (droite versus gauche), mais pas du type de résec-tion effectuée (LTA, AHS, TL). Cependant, ces résultats nesont pas parfaitement concluants, parce que les effectifs desgroupes comparés sont petits (6 groupes de 11 à 14patients) et que, d’autre part, les résections effectuées necorrespondent pas toutes aux paramètres prévus. En parti-culier, l’analyse volumétrique de l’extension de la résectionrévèle que celle-ci concerne largement la région amygdalo-

hippocampique dans les groupes LTA, AHS, mais aussipour 17 des 23 patients TL. Tenant compte de cette limite,les auteurs ont comparés les résultats en fonction del’importance (> 50 p. 100 versus < 50 p. 100) de la résec-tion sur les structures mésiales (amygdale, hippocampe,gyrus parahippocampique), sans trouver de différencesignificative (Jones-Gotman et al., 1997). En revanche, desétudes plus récentes monocentriques soutiennent l’hypo-thèse selon laquelle la taille de la résection est corrélée àl’évolution du bilan neuropsychologique entre les évalua-tions pré et postopératoires. Graydon et al. ont constaté quedans le groupe LTG (n = 19), la résection des régions infé-rolatérales et basales étaient corrélées avec l’évolution duQI performance, et que dans le groupe LTD (n = 19), larésection des régions hippocampiques et basales étaientcorrélées avec l’évolution de la mémoire épisodique visuo-spatiale (Graydon et al., 2001). Helmsteadter et al. ontobservé la survenue d’un déclin de la mémoire verbaleaprès chirurgie de lobe temporal gauche plus rapide en casde lobectomie des deux tiers antérieurs (n = 107) qu’en casd’amygdalohippocampectomie sélective (n = 80) (Helm-steadter et al., 2002). La taille de la résection (lobectomiedes deux tiers antérieurs (n = 70) versus amygdalohippo-campectomie sélective ou lésionnectomie (n = 77) est unfacteur de risque significatif indépendant de déclin de lamémoire verbale en apprentissage et en rappel différé(Helmsteadter et al., 2003). Hermann et al. ont trouvé dansune population de 217 patients EPPR traités par lobectomietemporale gauche que le risque de présenter une aggravationdans les capacités de dénomination était d’autant plus impor-tant que la résection s’étendait plus sur le cortex temporolaté-ral, et que l’épilepsie avait débuté tard (Hermann et al., 1999).

D’après Selwa et al., les facteurs de risque d’altérationmnésique en postopératoire les plus fréquemment retrouvéssont :

– le côté de l’intervention. Les déficits sont plus impor-tants après une résection sur le lobe dominant pour le lan-gage (Graydon et al., 2001 ; Rausch et al., 2003 ; Helm-steadter et al., 2002 ; 2003) ;

– les résultats aux test préopératoires. Plus les résultatsaux tests préopératoires (QI total, QI verbal, QM du WMS,et rappel visuel) sont élevés, plus le déclin aux tests post-opératoires est important. Cela est surtout vrai en cas derésection temporale gauche mais également dans unemoidre mesure en cas de résection temporale droite(Rausch et al., 2003 ; Helmsteadter et al., 2003) ;

– l’âge au moment de l’intervention. Le risque d’aggra-vation du QI total en postopératoire est plus important chezles patients les plus âgés (Hermann et al., 1999 ; Helm-steadter et al., 2002).

– le résultat épileptologique de la chirurgie : l’aggrava-tion du score du QI verbal était plus importante chez lespatients opérés du côté dominant pour le langage qui conti-nuaient à présenter des crises après l’opération. (Selwa etal., 1994 ; Helmsteadter et al., 2002 ; 2003).



Pour certains auteurs, les résultats au test de Wada per-mettraient de mieux apprécier le risque d’aggravation de lamémoire verbale après LTA que les résultats du bilan neu-ropsychologique préopératoire (Chiaravalloti et Glosser,2001 ; Sabsevitz et al., 2001).

CONCLUSION

Le bilan neuropsychologique fait partie des explorationsutiles pour la prise en charge diagnostique et thérapeutiquedes EPPR. Il permet d’évaluer la signification d’une plaintecognitive, en particulier mnésique, qui peut révéler destroubles cognitifs objectifs, mais est principalement secon-daire à la présence de troubles thymiques ou psychoso-ciaux. Au cours du bilan préopératoire, les résultats neuro-psychologiques participent à la démarche de localisation dela ZE. Certaines caractéristiques du déficit ont une signifi-cation localisatrice telle que l’altération de la mémoire épi-sodique verbale en cas d’épilepsie de la face mésiale dulobe temporal dominant. Cependant, la valeur de cesrésultats reste faible au niveau individuel. En effet, ilsdépendent également d’autres variables que la localisa-tion de la ZE, telle que l’âge de survenue des premièrescrises... Leur signification doit être interprétée en fonc-tion des données anamnestiques, électrocliniques etd’imagerie. Le risque de déficit neuropsychologiqueaprès chirurgie de l’épilepsie est important, et ce parti-culièrement en cas d’intervention sur l’hémisphèredominant. Il est également corrélé aux résultats du bilanneuropsychologique préopératoire, à la taille de la résec-tion, mais surtout à la qualité du résultat épileptologique,les patients libérés des crises montrant la meilleure évo-lution sur le plan neuropsychologique.

Remerciements

Nous remercions Mesdames F. Marlats et A. Rous de Feneyrol quinous ont éclairé de leur expérience clinique dans l’évaluation neuro-psychologique des patients souffrant d’une épilepsie partielle pharmaco-résistante.

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quelle est la place du bilan neuropsychologique dans la prise en charge des patients souffrant...

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