quel diagnostic faites-vous et quel diagnostic ne faut-il pas faire? (À propos de 8 cas)

QUEL DIAGNOSTIC FAITES-VOUS ET QUEL DIAGNOSTIC NE FAUT-IL

PROPOS DE 8 CAS) PAS FAIRE ?

Jacqueline Ferrand a,, Frangois e Cornelis a Daniele Hugol b, Colette Marsan °

R(~sum6

Une serie de huit cas de cytologie cervicovaginale est presentee ici : cas plus ou moins difficiles, d'observation courante, qu'il faut connaftre, ainsi que des aspects moins frequents mais aisement reconnaissables pour qui les a vus une fois. Lee cas sent presentes selon le systeme des Questions/Reponses. La premiere pattie (Questions) est une illustration de chaque cas avec lee renseignements cliniques et le diagnostic cytologique propose. La deuxiCme partie (Reponses) propose les eventuelles causes d'erreurs, les diagnostics differentiels et le diagnostic definitif argument& Quelques remarques, basees sur la termino- Iogie utilisee, sent donnees en fin de chapitre.

Diagnostic cytologique sur images - Questions/R(~ponses.

S u m m a r y

A series of eight cases related to cytology of cervix is presented below. The cases illustrate classical or unusual but typical lesions, those that any cytopathologist must be able to recognise. The first part (Questions) is devoted to the presentation of each case, together with adequate clinial information and the proposed diagnosis. The second part (Answers) gives the differential diagnoses with comments and the definitive diagnosis• A few remarks about terminology are included.

Cytological image diagnosis - Questions and Answers.

a Service central d'anatomie et cytologie pathologiques Hepital Lariboisiere 2, rue Ambroise-Pare 75475 Paris cedex 10 b Service central d'anatomie pathologique HeteI-Dieu 1, place du Parvis Notre-Dame Paris cedex 4 °4, Quai du Marche-Neuf 75004 Pads

* Correspondance [email protected]

article re~;u le 20 mai, acceptd le 18 septembre 2003.

© Elsevier, Paris.

1. Quel est votre diagnostic ?

U ne serie de huit cas de cytologie cervicovaginale est presentee ici. Ce sent des cas plus ou moins difficiles, d'observation cou-

rante qu'il faut connattre ou des aspects moins frequents mais aisement reconnaissables pour qui lee a vus une fois.

Les cas sent presentes selon le systeme des Questions/Reponses.

Dane une premiere partie, nous proposons deux images cytologiques pour chaque cas, avec lee renseignements cliniques connus au moment de I'examen et le diagnostic cytologique propose.

Dans la deuxieme partie, egalement illustree par deux images par cas, histologiques ou cytologiques, nous proposons, en guise de commentaires, les eventuelles causes d'erreurs possibles et les diagnostics differentiels puis nous concluons par le diagnostic definitif argumente.

Quelques remarques, basees sur la terminologie utilisee et valables pour I'ensemble de la eerie de cas sent donnees en fin de chapitre.

• " r ' " " " " " " Redu e es e ements dun d agnost c cyto og que a deux mages par cas, n'est evidemment pas realiste. Meme si, parfois, comme le disait George Papanicolaou - s'opposant en cela & la conception de Virchow qui exigeait la presence de signes d'in- vasion des tissue sains pour affirmer la malignite - le diagnostic de cancer peut se faire sur une seule cellule (,, detached cells carry with them the stigmata of the disease ,,)*, il est clair que renseignement de la cytologie clinique gynecologique se base tout d'abord sur I'apprentissage du screening. Avant d'apprendre & lee interpreter, il faut apprendre & ,, trouver ,, lee elements parlants dane un fond d'elements sans interet dia- gnostique. Aussi peut-il sembler illogique de proposer au lecteur de faire un diagnostic de lesion sur deux images seulement. II va de soi que I'on n'est pas ici dane lee conditions reelles de I'ac- tivite de lecture, cytologique quotidienne. Nous avons voulu profiter ici de I occasion qui nous est proposee, dane un numero special de la RFL consacre & la cytolegie, de bene- ficier de la qualite habituelle de reproduction des images offerte par I editeur pour montrer des aspects qui, en thee- rie du moins, suffisent & orienter le diagnostic et nous avons choisi pour ce faire un titre volontairement provoquant. Le lecteur nous pardonnera.

Colette Marsan

* In: Diagnosis of uterine cancer by the vaginal smear, Preface, 194,3,

Revue Frangaise des Laboratoires, octobre 2003, N ° 356 31

Anatomie et cytologie pathologiques

1. Cas 1 (figures 1 et 2.)

1.1. Renseignements cl iniques

Patiente &gee de 27 ans. Deux grossesses dans les ant6c6dents. Frottis cervical systematique dans le cadre de I'exploration d'une masse pelvienne ayant augmente de volume depuis peu. Frottis normal deux mois auparavant.

1.2. Examen cytologique

Sur un fond de cellules superficielles et intermediaires, quelques structures glandulaires, d'aspect parfois nettement papillaire avec, au centre, des for- mations calcifi6es ou de mucus concr6t6 evoquant des psammomes.

1.3. Diagnostic cytologique

Aspect evocateur d'une tumeur maligne qui, compte tenu du contexte clinique, pourrait 6tre d'origine ovarienne. Fond propre.

2. Cas 2 (figures 3 et 4.)

2.1. Renseignements cliniques

Frottis cervicovaginaux de depistage systematique. Femme de 62 ans. Pas de traitement hormonal substitutif.

2.2. Examen cytologique

Frottis vaginal compose de cellules superficielles et intermediaires. Fond propre. Presence d'amas tumoraux et de petites trav6es de type glandulaire peu secr6tantes. Quelques aspects morulaires, des limites cellulaires tres nettes.

2.3. Diagnostic cytologique

Probable adenocarcinome endom6trial. Hypothese en accord avec la trophicit~ du frottis vaginal.

i

32 Revue Fran?aise des Laboratoires, octobre 2003, N ° 356

3. Cas 3 @u~es 5 et 6)

3.1. Renseignements cliniques Patiente de 48 ans presentant une volumineuse masse pelvienne et une an6mie. Frottis systematique. 25 e jour du cycle.

3.2. Examen cytologique Lambeau de petites cellules de type parabasal cyanophiles, mais & noyau anormalement dense. Quelques cellules de petite taille, souvent dysk6ratosiques.

3.3. Diagnostic cytologique Aspect evocateur d'une 16sion de haut grade. Examen histologique recommand&

4. Cas 4 @ u ~ 7 et 8J

4.1. Renseignements cliniques Patiente de 35 ans. Zone anormale & la colposcopie (transformation atypique grade I).

4.2. Examen cytologique Pr6sence de nombreuses cellules malpighiennes bien diff6renciees.

4.3. Diagnostic cytologique Metaplasie malpighienne (ou epidermdfde) de la zone de jonction.



5. Cas 5 (figures 9 et 10)

5.1. Renseignements cliniques Patiente de 43 ans. Ulceration du col et m@trorragies.

5.2. Examen cytologique Sur un fond hemorragique, inflammatoire et necrotique, nombreuses cellules tr@s atypiques de type malpighien, generalement isol6es les unes des autres, dont certaines sont bien differenci6es, & cytoplasme @osinophile.

5.3. Diagnostic cytologique Carcinome epidermdfde (ou malpighien). Biopsie de contr61e & effectuer.

6. C a s 6 (figures 11 et 12)

6.1. Renseignements cliniques Patiente de 77 ans, hospitalis6e pour bilan d'une polyarthrite rhuma- tdFde. Frottis syst@matique.

6,2. Examen cytologique Frottis atrophique postmenopausique comportant, outre les cellules basales normales ou dystrophiques et quelques leucocytes, d'assez nombreuses cellules d'aspect lymphdfde, isolees ou en amas.

6.3. Diagnostic cytologique Infiitrat lymphdi'de dont I'etiologie est & rechercher. On peut 6voquer une cervicite, sans exclure un lymphome mann.


7, Cas 7 (figures 13 et 14.)

7.1, R e n s e i g n e m e n t s c l i n iques

Patiente de 33 arts. Sterilet. Ectropion de la I~vre anterieure du col. Frottis syst6matique.

7.2. Examen cy to l og ique

Presence de nombreuses cellules parabasales de reparation dans un contexte tr6s inflammatoire. Mais il existe aussi quelques 61ements mal- pighiens de petite taille, parfois orangeophiles & la chromatine irr6guli~- rement r~partie et au rapport nucl6ocytoplasmique elev& On note, de plus, quelques volumineuses structures translucides (artefacts ?).

7.3. D iagnos t i c cy to l og ique

Lesion malpighienne de haut grade. Biopsie indiquee,

. . . . ...... . . . .


8.1. R e n s e i g n e m e n t s c l i n iques

Femme de 37 ans. Sterilet change il y a un an. Frottis systematique.


Frottis inflammatoire par places avec une trainee d'amas fonces (dep6ts de colorant, artefacts ? ...).

8.3. D iagnos t i c cy to l og ique

Frottis moyennement inflammatoire, Demande d'avis au sujet de la trainee de teinte foncee.

Revue Frangaise des Laboratoires, octobre 2003, N O 356 35


RF:PONSES

1. Cas 1 (figures 17 et l a)

1.1. Contr61e h i s t o l og i que de la m a s s e pe lv ienne

II s'agissait d'un cystadenocarcinome de I'ovaire sans infiltration du col ni de la cavite uterine. C'6tait donc la desquamation de la tumeur ovarienne au travers de la lumi~re tubaire, de la cavit6 uterine et du canal endocervical.

1.2. C o m m e n t a i r e s

II y avait plusieurs causes d'erreurs possibles. • 1 '~ c a u s e d ' e r r e u r : ne pas avoir vu, Iors du screening, les papilles tr6s peu nombreuses sur un frottis par ailleurs non inflammatoire. • 2" c a u s e d ' e r r e u r ." avoir vules ,, amas cellulaires ,,, mais ne pas les avoir reconnus comme papilles. On aurait fait alors le diagnostic d'ad6nocarcinome mais sans en pr6ciser I'origine ; le diagnos- t ic est exact mais moins precis, alors que le diagnostic d'6tiologie pouvait etre 6voqu& • 3 ° c a u s e d ' e r r e u r : avoir vu et reconnu papilles et psammomes, mais ne pas avoir confronte I'aspect cytologique et les renseignements cliniques. On aurait alors pu 6voquer d'autres cancers papillaires avec calcifications.

1.3. C o n c l u s i o n

Diagnostic : A d ~ n o c a r c i n o m e p a p i l l a i r e a v e c p s a m m e m e s dont I'origine la plus probable est ovarienne.

2, C a s 2 (figures 19 et 20)

2,1. H i s to l og ie

Biopsie d'endom~tre & la pipelle de Cormier. Ad6nocarcinome de I'endometre bien diff6renci6 de type papillaire.


II y a plusieurs diagnostics differentiels. • Un ad6nocarcinome de I'endocol dans sa forme endom~tdo ' fde. • Un ad~nocarcinome de I'ovaire : les papilles seraient plus grandes et il y aurait tr6s probablement des calcifications. • Une CIN2, il s'agit alors d'une lesion malpighienne de haut grade sans caract~re de maturation.

2.3. Conc lus i on

Le diagnostic cytologique est confirm6 par I'examen histologique (curetage biopsique) : A d ~ n o c a r c i n o m e e n d o m 6 t r i a l bien diff~- renci&

36 Revue Fran~aise des Laboratoires, octobre 2003, N ° 356


3. Cas 3 (figure~ 21 et 22)

3.1. Rense ignemen t comp lemen ta i r es

et sui te de I 'histoire

Amputation du col effectuee sans que les examens complementaires demandes aient 6t6 effectues au prealable.

3.2. D iagnos t i c h is to log ique

Cervicite jonctionnelle avec metaplasie malpighienne plus ou moins dystrophique de toute la zone de jonction, remontant dans le canal endocervical. Limites d'exerese en muqueuse saine. Absence de tout argument en faveur d'une virose, d'une dysplasie, d'un processus tumoral.

3.3. U l t6 r ieurement

Hysterectomie (en raison d'un volumineux fibrome qui correspondait & la masse pelvienne signalee Iors de I'examen cytologique initial). Absence de tout signe de malignit&


Devant une lesion consid6r6e comme un haut grade, les diagnostics diff6rentiels classiques sont les suivants :

• Une a t roph ie : les cellules basales seraient normales. Ici les cellules sont atypiques et il y a un pl~iomorphisme important. II ne peut pas s'agir de cellules basales atrophiques normales. • Une 16sion v i ra le : dans notre cas, il n'a ete vu ni koTIocytes, ni inclusions virales. • Une r(~paration i m m a t u r e ou r e m a n i e m e n t incompl~ tement diff6renci(~ : c'6tait le cas de notre observation.

3.5. Conc lus ion

Les diff6rents examens histologiques ont montre qu'il n'y avait pas de processus n6oplasique. II fallait donc porter le diagnostic de m e t a p l a s i e m a l p i g h i e n n e immature . II s'agit donc d'un ~ faux posit i f cyto logique ..


4.1. Examen h is to log ique

Effectue malgre le caract~re rassurant des frottis en raison des anomalies colposcopiques. Metap las ie malp igh ienne ,

4.2. Conc lus ion

Le diagnostic cytologique 6tait correct. II s'agit d'un cas plus simple, II n'y a pas de diagnostic differentiel.


Dossier scientifique Anatomie et cytologie pathologiques


5.1. Contr61e h is to log ique

Carcinome 6pidermo'l'de diff6renci6 mature infiltrant.


Le diagnostic propos6 6tait exact. Le caract6re infiltrant de la tumeur aurait pu etre 6voqu6 sur la pr6- sence du fond necrotique des frottis. Pas de diagnostic differentiel. II est important de demander un contr61e histologique pour affirmer le diagnostic porte en cytologie et son caractere infiltrant, car la strat6- gie th6rapeutique est differente.



En I'absence de lesion Iocalis6e du col, il n'est pas effectue de biop- sieet les frottis sont revus. On decouvre, parmi ces trafnees de petits lymphocytes, quelques rares follicules & centre clair, & type de centres germinatifs tr~s bien diff6renci6s, ainsi que de nombreux macrophages & corps tingibles renfermant des d6bris (probablement de noyaux de polynucleaires) qui avaient echapp6 au premier examen. En outre, il n'y a pas de lymphome mann connu chez cette patiente et les Iocalisations cervicales revelatrices de lymphome malin sont v6ri- tablement exceptionnelles.

6.2. Examen cy to log ique

I1 fallait donc affirmer, sur ces frottis, une cervic i te lymphocytaire (souvent appelee aussi ¢ervici te fo l l icu la i re) , 16sion rigoureuse- ment benigne.


7, Cas 7 (figures 29 et 30.)

7.1. Contr61e h i s t o l og i que

L'examen biopsique montre une lesion de dysplasie s6v~re associ6e & la presence de quelques oeufs de parasites & 6peron lat6ral ayant la morphologie d'oeufs de Schistosoma mansonL


La 16sion cytologique de haut grade a ete vue et correctement classee. Les oeufs de bilharzies n'ont pas 6te vus. Un arbre peut cacher la for¢t.


Lesion intra~pith~liale de haut grade associee a une bilhar- ziose du col (des renseignements cliniques complementaires per- mettent d'apprendre qu'il s'agissait d'une femme provenant de zones d'end6mie).



La description aurait de 6tre : amas encre de chine, en pelote de laine finement effiloch6e en p6ripherie.


Aspect compatible avec une actinomycose.

Revue Fran?aise des Laboratoires, octobre 2003, N ° 356 39


2. Commentaires g6neraux

La terminologie utilisee est celle de Bethesda 2001 (voir RFL n°346, octobre 2002, notamment le chapitre ,, Actualisation du syst~me de Bethesda >> de Christine Bergeron, p. 37-40). Cependant, nous don- nons ici quelques precisions sur certains termes utilis~s, dont maturation et dyskeratose.

Nous souhaitons en effet apporter quelques eclaircissements pour I'uti- lisation de ces termes. En effet maturation, en cytologie, ne doit pas avoir comme synonyme k6ratinisation. C'est pour cela que nous tenons & redonner quelques d~finitions.

2.1. Ma tu ra t i on

2.1.1. D~finition histologique II s'agit, dans le cas d'une cellule malpighienne, du terme ultime qu'une cellule malpighienne puisse atteindre dans son evolution, a savoir se charger en keratine.

2.1.1. D~finition cytologique

C'est la capacite pour une cellule malpighienne d'acquerir les carac- t~res cytoplasmiques d'une cellule intermediaire puis superficielle.

2.2. Kera t in isa t ion

Pour ce qui concerne la k6ratinisation, nous allons constater que c'est un peu plus complique.

2.2.1. D~finitions histologiques dermatologiques Nous rappellerons tout d'abord les definitions histologiques dermatologiques des k~ratinisations.

• L' hyperk6ra tose est definie comme une hyperplasie de la couche cornee.

• La parak~ratose est definie comme la persistance de noyaux dans les squames corn~es

• La dysk6ratose comme une cornification cellulaire clans le corps muqueux de Malpighi.

2.2.2. D~finitions cytologiques

Les definitions cytologiques de la keratinisation sont tres ambiguOs, car induites par des traductions non satisfaisantes de la langue anglo- saxonne. Ainsi, sont admises en gen6ral les definitions cytologiques suivantes en gyn6copathologie

• L 'hyperk6ra tose est une k6ratinisation trop abondante (grand nombre de cellules malighiennes anuc166es, jaune orange ou squames sur le frott is)

• La parak6ratose est la survenue de petites cellules malpighiennes polygonales ou aplaties au cytoplasme orangeophile au noyau pycnotique.

• La dysk~ratose : le mot est employe pour d6signer des petites cellules malpighiennes rondes (immature) au cytoplasme orangeophile et au noyau pycnotique.

Remarquons des & pr6sent que, pour la parak6ratose et la dyskeratose, les noyaux sont pycnotiques. Notons que la pycnose se definit comme un noyau dense compact r6tract6 noir d'encre apr~s colora- tion selon la technique de Papanicolaou. N'oublions pas que la taille ainsi que le contour du noyau pycnotique vont differer selon les carac- t~res du noyau initial.


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