quel bilan cardiovasculaire pour quel sportif ?
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Quel bilan cardiovasculaire pour quel sportif ?. François Carré. Hôpital Pontchaillou - Université Rennes 1. 6 ème Clinic Sport 20 mars 2009. La loi Française. Sportif de loisir Sportif de haut niveau d‘entraînement Visite de non contre-indication - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Quel bilan cardiovasculaire pour quel sportif ?
François CarréHôpital Pontchaillou - Université Rennes 1
6 ème Clinic Sport 20 mars 2009
La loi FrançaiseLa loi Française
Sportif de loisirSportif de haut niveau d‘entraînement
Visite de non contre-indication
Sportif de haut niveau de performance Sportif amateursSportifs professionnelsArrêté ministériel ou règlement spécifique
Pourquoi un bilan cardiovasculaire avant la pratique d’un sport ?
1 ) L’exercice physique est une contrainte majeure pour le système cardiovasculaire
3) Mort subite sur le terrain de sport : 90 % cas cause cardiovasculaire
D’après Corrado et al. NEJM 1998
2) Causes de contre-indication à la pratique du sport chez l’adulte jeune
Activité physique = activité à risque ?
Risque de mort subite
Corrado et al. J Am Coll Cardiol 2003
Entraîné
Siskovic N Engl J Med 1984
Risque d’accident cardiaque
Repos Exercice intense
100
1
Sédentaire
Sportif Non sportif
3
1
2
2,3
0,9
RR = 2,51.8-3.4 p<0.001
12-35 ans
La pratique sportive a des La pratique sportive a des effets bénéfiques indéniables effets bénéfiques indéniables sur la santé mais ….sur la santé mais ….lors de sa pratique intense le lors de sa pratique intense le risque cardiovasculaire est risque cardiovasculaire est transitoirement accrutransitoirement accru
Mort subite du sportif Mort subite du sportif = 90 % cardiovasculaire= 90 % cardiovasculaire
‘‘Sportif du dimanche’Sportif du dimanche’Age>35ansAge>35ansrisque CVrisque CV
Sportif entraînéSportif entraînéAge< 35ansAge< 35ansBonne hygiène de vieBonne hygiène de vie
Maladie Maladie Coronaire Coronaire 85 %’ 85 %’
Anomalie Anomalie cardiaque cardiaque constitutiveconstitutiveméconnueméconnue
Mort subite avant 35 ansMort subite avant 35 ans
Cardiomyopathie hypertrophiqueCardiomyopathie hypertrophique
Maladie arythmogène du ventricule droitMaladie arythmogène du ventricule droit
Anomalie congénitale des coronairesAnomalie congénitale des coronaires
Athérome coronaireAthérome coronaire
Dissection aortiqueDissection aortique
MyocarditeMyocardite
La loi FrançaiseLa loi Française
Sportif de loisirSportif de haut niveau d‘entraînement
Visite de non contre-indication
Sportif de haut niveau de performance Sportif amateursSportifs professionnelsArrêté ministériel ou règlement spécifique
Corrado D. et al Eur Heart J 2005; 26 : 426-430
Bilan cardiovasculaire de base
Antécédents familiaux
Famille proche Mort subite ou accident cardiaque précoce (<55 ans hommes et <65 ans femmes)
Maladie cardiovasculaire sévère
Interrogatoire dirigé
Antécédents personnels
Facteurs de risque et traitement
Interrogatoire dirigé
Souffle cardiaque ou vasculaire marqué
Asymétrie des pouls radiaux et fémoraux
Arythmie cardiaque
Pression artérielle aux deux bras
Signes musculosquelettiques et/ou oculaires évocateurs d’un syndrome de Marfan
Examen physique
Causes de mort subite avant 35 ansCauses de mort subite avant 35 ans
Cardiomyopathie hypertrophiqueCardiomyopathie hypertrophique
Maladie arythmogène du ventricule droitMaladie arythmogène du ventricule droit
Anomalie congénitale des coronairesAnomalie congénitale des coronaires
Athérome coronaireAthérome coronaire
Dissection aortiqueDissection aortique
MyocarditeMyocardite
Pourquoi un ECG de repos ?Pourquoi un ECG de repos ?
99 morts subites lors de la pratique sportive
21 MAVD 78 CMH
17 ECG pré mortem15 ECG anormaux 88%
53 ECG pré mortem51 ECG anormaux 96%
Maron BJ et al Circulation 1982Corrado D et al PACE 2002
Pourquoi un ECG de repos?
Pourquoi un ECG de repos : l’expérience italienne
Causes des morts subites aux USA
Maron BJ N Engl J Med 2003
n=387 Âge moyen : < 35 ans
CMH : 26%
Causes des morts subites en Vénétie
Corrado D J Am. Coll CArdiol 2003
n=55 Âge moyen : 23 ans
CMH : 0,2%
Efficacité de l’ECG, expérience italienne
3.6/100000
0.4/100000
Corrado D et al. JAMA 2006 296 1593-1601
Sédentaires
Sportifs
ECG de reposLES +
Examen clinique 3 - 6% anomalies CV vs ECG 60 %
Coût relativement faible
But détection anomalies silencieuses bilan CV ciblé
LES –
Se 98%, Spe 55-65%, VPP 7%, VPN 96%
Niveau de formation du médecin
Particularités du coeur d’athlèteMyerburg RJ, Vetter VL. Circulation 2007;116:2616-26 Corrado D, et al. JAMA 2006;296:1593-601 Lawless CE, Med Sci Sports Exerc 2008:40:787–98
ECG de repos dans la VNCI, éléments essentielsRéalisation et interprétation classiques de l’ECG
La question ECG normal ou non?
Pas de diagnostic étiologique
ECG du sportif tout venant est normalNe pas relier trop facilement des «bizarreries» ECG à la pratique sportive
De rares particularités ECG peuvent se voirchez certains sportifs de haut niveau d ‘entraînement surtout endurants
Indications de l’épreuve d ‘effort
Toujours ? NON
Dirigée ? OUI
Maladie coronaire
Arhythmies cardiaques
Limites de l’épreuve d ‘effort
L’EE détecte mal le risque
d’accident aigu
une EE « normale »
ne dispense pas d’une reprise progressive
EE réellement maximale mais…
Aucune EE ne remplace
l’épreuve du terrain Holter ++
Indications de l’ EE + analyse des échanges gazeux en cardiologie du sport ?
1- Bilan d’une symptomatologie chez un sportif :
Dyspnée
Cardiopathie étiquetée
+/- autre signe fonctionnel
2- Diagnostic différentiel du cœur d’athlète :
Cardiomyopathie hypertrophique
Dilatation ventriculaire majeure
Doute sur l’intégrité du système cardiovasculaire de l’athlète
Indications et limites de l’échocardiogrammeIndications et limites de l’échocardiogramme
Indication diagnostiqueIndication diagnostique
Pas d’intérêt pour le suivi de l’entraînementPas d’intérêt pour le suivi de l’entraînement
Obligatoire une fois dans la carrière des Obligatoire une fois dans la carrière des athlètes de haut niveau (ministère)athlètes de haut niveau (ministère)
Education du sportifEducation du sportifEtude de L. Chevalier et le CCS : 127 Accidents CV dont 40 décès en 1 an.
Prodromes 50 à 60 % des cas
Non respect des prodromes dans 40 % des cas !
Règles de bonne pratique du sport Clubcardiosport.com
La loi FrançaiseLa loi Française
Sportif de loisirSportif de haut niveau d‘entraînement
Visite de non contre-indication
Sportif de haut niveau de performance Sportif amateursSportifs professionnelsArrêté ministériel ou règlement spécifique
Arrêté février 2004- modifié juillet 2006Bilan médical PREALABLE inscription listes
sportifs haut niveau ou espoirs
1- Examen médical x 2 par an
2- ECG repos standardisé avec compte rendu médical x 1 par an
3- Echo transthoracique standardisé avec compte rendu médical X 1 fois dans carrière ( 2 si < 15 ans)
4- Epreuve d’effort maximale réalisée par un médecin selon les modalités en accord avec les données scientifiques actuelles
Le cœur d’athlète
Athlète ?
Entraînement6-8 h/semaine ≥ 6 mois≥ Essoufflement
Spécialité Aérobie Anaérobie
Performance
ECG ce que l’on peut voir chez l’athlète
Bradycardie sinusale ou avec rythme d’échappement < 50 bpm
Arythmie respiratoire
QRS amples isolésBAV I ou II avec Luciani-Wenckebach
Bloc de branche droit incomplet
Repolarisation précoce
Ondes T positives (haute, aplatie, bifide)
95%
ECG NORMAL chez 55 % des athlètes Explosifs > endurants
Corrado Eur Heart J 2007
Pelliccia Circulation 2000
Electrocardiogramme du sportif :Electrocardiogramme du sportif :
ce qui nécessite ce qui nécessite
un avis cardiologiqueun avis cardiologique
Onde PHypertrophie atriale gauche
Complexe QRS Axe QRS hyper droit ou gaucheHémibloc antérieur ou postérieur gauche
QRS amples avec hypertrophie atriale, déviation axiale, troubles repolarisation
Onde Q anormalement large et/ou profondeConduction
Blocs de branche complet, droit ou gauche
BAV deuxième degré avec onde P bloquée brutalement
BAV troisième degré
Wolff-Parkinson White
ECG de l’athlète : bilan cardiovasculaire justifiéD’après Corrado Eur Heart J 2007
La repolarisationSus-décalage du point J (>3mm) avec ST
horizontal
Ondes T négatives (>2 mm) dans au moins2 dérivations consécutives en dehors de aVR, D3 et V1
Sous-décalage du segment ST
QTc long > 440 homme et 460 femme
QTC court < 300
ECG de l’athlète : bilan cardiovasculaire justifié
D’après
Corrado D Eur Heart J 2007
Pelliccia Circulation 2000
Le rythme
Arythmies supra ventriculaires
Arythmies ventriculaires
Jamais banales chez un sportif toujours bilan cardiologique
ECG de l’athlète : bilan cardiovasculaire justifié
(D’après Corrado D Eur Heart J 2007, Pelliccia Circulation 2000)
Limites échographiques du cœur d’athlèteLimites échographiques du cœur d’athlèteDilatation harmonieuse avant tout + hypertrophie modeste avec fonctions systoliques normales et remplissage au moins normal
Adaptations modérées Diamètre + 3-6 mmParois + 2-3 mm Masse VG + 30 - 45 %Doute 3 à 5% des cas parois >13mm, DTDVG > 60mm , OG >45mm
Facteurs de variations Type d’entraînement endurance ++, aviron, cyclisme, ski de fond, natation et canoë-kayakSexe Homme> femmeRace Noir parois ++Dopage Anabolisants HVG concentrique, EPO HVG excentrique
ECG avant licence justifié
Interprétation classique
Particularités ECG athlète mineures
Avis cardiologique si doute
Que retenir ?
ECG de la cardiomyopathie hypertrophiqueECG de la cardiomyopathie hypertrophique
PP PRPR QRSQRS QTcQTc STST Onde TOnde T Troubles Troubles rythmerythme
(HAG)(HAG) RASRAS HVGHVG Ondes Q enOndes Q en D2,D3, Vf ou D2,D3, Vf ou D1,aVl,V5,V6D1,aVl,V5,V6 (axe gauche(axe gauche BBG,BBG, onde delta)onde delta)
RASRAS SousSous décalédécalé ou nonou non
InverséeInversée de V3 àV5de V3 àV5 (CMH (CMH apicale apicale T< 0 T< 0 géantes)géantes)
(FA)(FA)(ESV)(ESV)(TV)(TV)
Corrado D. et al Eur Heart J 2005
Données entre parenthèses moins fréquentes
ECG de la maladie arythmogène du VDECG de la maladie arythmogène du VD
PP PRPR QRSQRS QTcQTc STST Onde TOnde T Troubles Troubles rythmerythme
RASRAS RASRAS >110 ms V1-V3>110 ms V1-V3 Onde epsilon Onde epsilon V1-V3V1-V3 QRS peu ampleQRS peu ample ≤ ≤0,5 mv en D1-Vf0,5 mv en D1-Vf (BBD)(BBD)
RASRAS (Ascendant(AscendantV1-V3)V1-V3)
InverséeInverséeV1-V3V1-V3
ESV ESV retard retard gauchegauche(TV)(TV)
Corrado D. et al Eur Heart J 2005
ECG de la cardiopathie dilatée ECG de la cardiopathie dilatée
PP PRPR QRSQRS QTcQTc STST Onde TOnde T Troubles Troubles rythmerythme
(HAG)(HAG) (≥ 0,21s)(≥ 0,21s) BBGBBG RASRAS DescendantDescendant(Ascendant)(Ascendant)
InverséeInverséeD2,D3, VfD2,D3, Vfet/ou et/ou D1, Vl,V5,V6D1, Vl,V5,V6
ESVESV (TV)(TV)
Corrado D. et al Eur Heart J 2005
ECG du syndrome de Wolf-Parkinson-WhiteECG du syndrome de Wolf-Parkinson-White
PP PRPR QRSQRS QTcQTc STST Onde TOnde T Troubles Troubles rythmerythme
RASRAS <0,12 s<0,12 s Onde Onde deltadelta
RASRAS RASRAS RASRAS TSVTSV (FA)(FA)
(F. Marçon et al Cœur , 1988)
Critères du WPW selon âge
Onde delta
Corrado D. et al Eur Heart J 2005
ECG du syndrome de BrugadaECG du syndrome de Brugada
PP PRPR QRSQRS QTcQTc STST Onde TOnde T Troubles Troubles rythmerythme
RASRAS ≥ ≥ 0,21s0,21s Aspect Aspect S1,S2,S3S1,S2,S3(BBD)(BBD)(Axe (Axe gauche)gauche)
RASRAS Sus Sus décalage décalage rapidement rapidement descendantdescendant
<0 V1-V3<0 V1-V3 (TV (TV polymorphe)polymorphe) (FA)(FA)(Bradycardie (Bradycardie sinusale)sinusale)
D’après Wilde Eur. Heart J. 2002
Corrado D. et al Eur Heart J 2005
ECG du syndrome du QT longECG du syndrome du QT long
PP PRPR QRSQRS QTcQTc STST Onde TOnde T Troubles Troubles rythmerythme
RASRAS RASRAS RASRAS >440 homme>440 homme>460 femme>460 femme
RASRAS Bifide ou Bifide ou biphasiquebiphasique
ESVESV (Torsade (Torsade de pointe)de pointe)
Corrado D. et al Eur Heart J 2005
QT long
LQT1
LQT2
LQT3
QT long > 440 Hommes et 460 Femmes
ECG du syndrome du QT courtECG du syndrome du QT court
PP PRPR QRSQRS QTcQTc STST Onde TOnde T Troubles Troubles rythmerythme
RASRAS RASRAS RASRAS < 330< 330 RASRAS RASRAS FAFA TV polymorpheTV polymorphe
Corrado D. et al Eur Heart J 2005