QUAND LA TUBERCULOSE PASSE POUR

UNE TUMEUR A PROPOS DE 11 CAS

H Boujarnija H Ammor M Boubbou I Kamaoui M Maaroufi

S Tizniti N Sqalli Houssaini

Service de Radiologie

CHU Hassan II Fes

bull La forme pseudo tumorale de la tuberculose est rare

bull Elle constitue une entiteacute radio clinique trompeuse qui pose de vrais problegravemes de

diagnostic diffeacuterentiel

bull Un contexte eacutepideacutemiologique eacutevocateur une atteinte pulmonaire concomitante ou

des anteacuteceacutedents de tuberculose doivent faire eacutevoquer le diagnostic

bull Lrsquoimagerie joue un rocircle primordial pour le diagnostic et la prise en charge preacutecoce de

la tuberculose pseudo-tumorale gracircce essentiellement aux preacutelegravevements

radioguideacutes

bull Une fois la preuve histologique obtenue le traitement antibacillaire est souvent

efficace avec une bonne eacutevolution clinique et radiologique

bull Interrogatoire recherche les population agrave risque et la notion drsquoun contage infectieux

bull Preacutelegravevement local

bacteacuteriologie recherche la preacutesence du bacille de Koch (BK)

Histologie recherche le granulome eacutepitheacutelioiumlde et giganto cellulaire+- neacutecrose

caseacuteeuse

bull Preacutelegravevement agrave la recherche drsquoun BK pulmonaire ( BK cracircchats BK tubages BK urine)

bull Bilan drsquoextension de tuberculose

bull Lrsquoexamen clinique recherche la preacutesence drsquoadeacutenopathies drsquoheacutepatospleacutenomeacutegalie

bull LrsquoIntra dermo reacuteaction agrave la tuberculine recherche le caractegravere phlycteacutenulaire

bull TDM thoracoabdominopelvienne

bull Difficulteacute drsquoisolement du germe+++

bull Le diagnostic repose sur un ensemble drsquoarguments drsquoorientation

bull Dans lrsquoavenir Dosage de deacuteaminase adeacutenosine et PCR BK dans les formes extra

pulmonaires

bull Rapporter lrsquoaspect rare et particulier en imagerie de la

tuberculose pseudo-tumorale dans diffeacuterentes

localisations

bull Nous rapportons 11 cas de tuberculose pseudo tumorale colligeacutes au

service de radiologie du CHU FES sur une peacuteriode de 2 ans Tous nos

patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoun moyen drsquoimagerie (TDM IRM eacutechographie)

bull les localisations retrouveacutees sont pelvienne 4 cas ceacutereacutebrale 1 cas ileacuteo-

caecale 1 cas mammaire 1 cas osseuse 1 cas au niveau des parties

molles dans 1 cas pulmonaire 1 cas et atteinte multi visceacuterale un cas

bull Le diagnostic de tuberculose est confirmeacute par lrsquohistologie dans tous les cas

bull Lrsquoeacutevolution apregraves traitement est marqueacutee par une ameacutelioration clinique et

radiologique pour la majoriteacute de nos patients

bull Les signes cliniques drsquoappel tregraves varieacutes et non speacutecifiques pouvant orienter agrave tort vers un

cancer de lrsquoovaire (algies pelviennes masse pelviennehellip)

bull Sur le plan biologique lrsquoeacutetude bacteacuteriologique du liquide drsquoascite est peu contributive car

rarement positive

bull Lrsquoimagerie nrsquoest pas speacutecifique agrave lrsquoeacutechographique comme au scanner la leacutesion se

preacutesente sous forme drsquoune masse heacuteteacuterogegravene agrave double composante solide et kystique et

qui se rehausse de faccedilon intense par le produit de contraste au niveau de sa portion

charnue et de sa paroi (figure1)

bull Elle peut infiltrer la graisse de voisinage ou se fistuliser dans les organes adjacents

notamment le rectum

bull La fistulisation est hautement suggestive de lrsquoatteinte tuberculeuse mais non

speacutecifique

bull Le traitement est meacutedical le plus souvent La chirurgie restera la solution de recours

devant une masse compressive ou fistuliseacutee

bull En gyneacutecologie moderne lrsquoIRM est devenue de plus en plus utiliseacutee pour

lrsquoexploration des masses pelviennes

bull Elle permet une meilleure caracteacuterisation par rapport au scanner

bull Elle localise les leacutesions pelviennes et identifie leurs origines

bull Aide agrave eacuteviter une laparotomie chez certaines des patientes

bull La preacutesence de masses avec un rehaussement en anneau buttant contre les

parois pelviennes est hautement eacutevocatrice de tuberculose

bull Chez des patientes avec pyo-salpinx compliqueacute drsquoabcegraves tubo-ovariens la

seacutequence T2 peut montrer des zones hypo-intenses (contenu riche en proteacuteines)

des modifications inflammatoires sont aussi vues dans les tissus avoisinants

(figures 2 et 3)

bull Les masses tubo-ovariennes tuberculeuses sont des masses annexielles avec

ascite de grande abondance +- eacutepaississement tubaire ou nodulariteacutes le long de

la surface tubo ovarienne avec ou sans ADPs elles preacutesentent une paroi

irreacuteguliegravere lrsquointensiteacute du signal en T2 peut ecirctre basse et les parois internes

peuvent ecirctre cloisonneacutees ou nodulaires (figures 4 et 6)

bull Une forte adheacutesion des masses tubo ovariennes agrave lrsquouteacuterus ou aux autres

organes adjacents est observeacutee chez plus de 50 de patientes avec

une tuberculose geacutenitale

bull Des collections multiloculeacutees avec des septa internes sont souvent

trouveacutes au niveau du CDS de douglas et des autres portions de la caviteacute

peacuteritoneacuteale (figure7)

Cas n1

18ans ATCD drsquoun traumatisme abdominal

Distension abdominale

TDM abdomino pelvienne coupes axiales

bull Epanchement intra-peacuteritoneacuteal de grande

abondance contenant quelques cloisons et

englobant les anses intestinales qui sont agrave

disposition meacutediane associeacute agrave un

rehaussement du peacuteritoine parieacutetal

bull 2masses solidokystiques lateacuterouteacuterines

Tumeur bilateacuterale

de lrsquoovaire avec

carcinose

eacutevoqueacutee

Diagnostic redresseacute

chirurgie et histologie

tuberculose peacuteritoneacuteale

Figure 2 Eacutechographie pelvienne deux images lateacutero-uteacuterines oblongues agrave contenu

eacutechogegravene

16 ans douleur de la FI droite

- CRP 11 Cas n2

Cas n2

Figure 3 IRM pelvienne coupes axiales abc

seacutequences T2 d T1 gado+ Preacutesence de 2 formations

liquidiennes lateacutero-uteacuterines bilateacuterales de forme

tubuleacute agrave parois eacutepaissi rehausseacutee apregraves injection

du PC Le contenu des ces leacutesions est en

heacuteteacuterosignal avec un niveau liquide par endroit

Aspect normal des 2 ovaires et de lrsquouteacuterus

Histologie granulome eacutepitheacutelio-giganto cellulaire avec neacutecrose caseacuteeuse

( coloration heacutemateine-Eosine)

Cas n2

Cas 3 30 ans G6P6

Masse abdominopelvienne avec alteacuteration drsquoeacutetat geacuteneacuteral

Figure 4 TDM coupes axiales agrave lrsquoeacutetage abdominal C+

bull Deux masses lateacutero- uteacuterines bilateacuterales heacuteteacuterodenses avec composante

liquidienne et composante tissulaire modeacutereacutement rehausseacutee apregraves contraste

bull Ascite de grande abondance avec eacutepaississement et rehaussement

peacuteritoneacuteaux

Figure 5 TDM coupes axiales agrave lrsquoeacutetage thoracique a

fenecirctre parenchymateuse b fenecirctre meacutediastinale

bull Condensation parenchymateuse alveacuteolaire LIG

contenant une bronche dilateacutee avec micronodules

centro lobulaires entourant la leacutesion sus deacutecrite

bull ADP meacutediastinales neacutecroseacutees au centre

Cas 3 30 ans G6P6

Masse abdominopelvienne avec alteacuteration drsquoeacutetat geacuteneacuteral

Figure 6 IRM pelvienne a

coupe coronale T2 bc coupes

axiales T2 d coupe axiale T1

Gado + ascite de grande

abondance multi cloisonneacute

avec eacutepaississement et

rehaussement peacuteritoneacutealee

deux leacutesions lateacutero-uteacuterines de

forme globalement oblongue

avec une paroi eacutepaissi et

rehausseacutee apregraves injection de PC

et un contenu liquidien

composante charnue rehausseacutee

apregraves contraste

ovaires drsquoaspect normal Le diagnostic de tuberculose

a eacuteteacute eacutevoqueacute en imagerie sur

un faisceau drsquoarguments

Atteinte pulmonaire

concomittente eacutevocatrice

Ovaires normaux agrave lrsquoIRM

Cas 3

Lrsquohistologie a confirmeacute le diagnostic

Cas 4 18ans

Masse lateacutero uteacuterine gauche+ ascite de grande abondance

Figure 7IRM pelvienne coupes

axiales abc T2 dT1 efg T1

gado+ Masse lateacutero uteacuterine gauche

agrave preacutedominance kystique avec

cloisons fines rehausseacutees apres

contraste et renferment une structure

oblongue (trompe)

Cette masse englobe lrsquoovaire gauche

Absence de visualisation de lrsquoovaire

droit

La trompe droite est eacutegalement

dilateacutee agrave contenu liquidien impur(

hyposignal T2) et agrave paroi rehausseacutee

et eacutepaissie

Ascite avec nodules peacuteritoneacuteaux

Lrsquo histologie a poseacute le

diagnostic drsquoune atteinte

tuberculeuse annexielle et

peacuteritoneacuteale

Cas 4

Une tuberculose peacuteritoneacuteale et annexielle a eacuteteacute eacutevoqueacutee

vu lrsquoaspect impur du contenu liquidien des trompes et

lrsquoaspect normal de lrsquoovaire gauche englobeacute par la masse

Mais lrsquoabsence de visualisation de lrsquoovaire droit nous a

pousseacute agrave garder lrsquoeacuteventualiteacute drsquoune tumeur ovarienne en

second lieu

bull Dans la plupart des cas le diagnostic diffeacuterentiel entre

tuberculose et tumeur reste donc un problegraveme majeur

drsquoautant plus que la bilateacuteraliteacute le caractegravere heacuteteacuterogegravene de

la masse lrsquoassociation agrave des nodules peacuteritoneacuteaux

drsquoadeacutenopathies profondes et drsquoascite plaident en faveur

drsquoune tumeur ovarienne maligne avec carcinose peacuteritoneacuteale

bull Le CA125 est un marqueur qui est eacuteleveacute dans plus de 80 des cancers

ovariens

bull Neacuteanmoins son taux peut ecirctre eacuteleveacute dans des conditions normales

(grossesse menstruation) ou au cours drsquoaffections inflammatoires

chroniques (tuberculose) et nrsquoest donc pas un critegravere deacuteterminant pour

diffeacuterencier une tumeur maligne drsquoune tuberculose

bull En revanche le dosage du CA125 servirait dans la surveillance de

lrsquoefficaciteacute du traitement antibacillaire

bull Les biopsies transvaginales ou transabdominales eacutechoguideacutees peuvent

ecirctre proposeacutees en cas de suspicion drsquoorigine tuberculeuse

bull Le recours agrave lrsquoexploration chirurgicale est souvent neacutecessaire soit par

laparoscopie soit par laparotomie Cette derniegravere permet de poser le

diagnostic dans plus de 97 des cas

bull Dans la majoriteacute des cas le diagnostic de tuberculose reste une surprise agrave

lrsquoeacutetude histologique de la biopsie ou de la piegravece opeacuteratoire apregraves chirurgie

pour tumeur ovarienne

bull Elle permet de redresser le diagnostic en montrant le granulome

gigantocellulaire avec neacutecrose caseacuteeuse speacutecifique du bacille de Koch

bull La tuberculose pelvienne met en jeu la fertiliteacute des jeunes

patientes le risque drsquoinfertiliteacute tuboovarienne est estimeacute agrave

plus de 39 des cas

bull Localisation assez freacutequente et grave

bull Lrsquoatteinte est toujours secondaire mecircme si le foyer primitif reste latent

bull La disseacutemination se fait par voie heacutematogegravene

bull Son diagnostic doit se faire le plus rapidement possible afin de deacutemarrer

le traitement antibacillaire

bull le rocircle de lrsquoimagerie est de faire le diagnostic positif sans avoir recours aux

meacutethodes invasives

bull LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

bull Les meacutethodes drsquoimagerie par diffusion et par spectroscopie de proton sont

tregraves utiles pour eacutecarter certains diagnostics diffeacuterentiels

bull Leacutesion la plus freacutequente

bull Peuvent se localiser dans nrsquoimporte quelle partie du neacutevraxe ceacutereacutebral sus ou

sous-tentoriel ou meacutedullaire

bull Les localisations preacutefeacuterentielles intra-parenchymateuses sont la jonction

substance blanche et substance grise peacuteri-ventriculaires et la fosse ceacutereacutebrale

posteacuterieure

bull Souvent solitaires

bull Les formes multiples sont eacutevocatrices de lrsquoeacutetiologie tuberculeuse

bull Les tuberculomes non caseacuteifieacutes paraissent en hyposignal T1 et hypersignal T2

par rapport au parenchyme cerebral et se rehaussent de faccedilon intense et

homogegravene par le produit de contraste

bull Les tuberculomes caseacuteifieacutes agrave centre solide paraissent en hypo ou isosignal T1

et en hypo ou isosignal T2 et srsquoassocient souvent agrave de lrsquoœdegraveme perileacutesionnel

bull Les tuberculomes caseacuteifieacutes agrave centre neacutecrotique paraissent en hyposignal T1 et

hypersignal T2 et se rehaussent en peacuteripheacuterie par le produit de contraste

50ans tuberculose multifocale peacuteritoneacuteale + pleurale deacuteficit neurologique focal

Figure8 Leacutesion frontale droite de la jonction cortico-sous-corticale grossiegraverement

ovalaire isodense en C- rehausseacutee de faccedilon intense et heacutetrogegravene apregraves contraste

entoureacutee drsquoune plage hypodense drsquoœdegraveme peacuteri-leacutesionnel sans effet de masse sur les

structures de la ligne meacutediane

Figure9

- Sur la seacutequence de diffusion le centre leacutesionnel ne preacutesente pas de restriction de diffusion agrave lrsquoinverse

de la peacuteripheacuterie qui preacutesente une restriction Cette leacutesion est entoureacutee drsquoune large plage drsquoœdegraveme peacuteri-

leacutesionnel en hypersignal sans effet de masse sur la ligne meacutediane

- Lrsquoeacutetude spectroscopique de la leacutesion frontale montre un pic de choline avec choline NAA gt 2

2 ainsi qursquo un pic de lactates

la seacutemiologie IRM a plaideacute en faveur drsquoune origine tumorale en premier (meacutetastase gliome de haut

grade) Une tuberculose pseudo-tumorale nrsquoa pas eacuteteacute formellement eacutecarteacutee vu le contexte

bull Un aspect radioclinique particulier de la tuberculose intestinale est lrsquoaspect

pseudotumoral sa freacutequence est estimeacutee agrave 5

bull Cet aspect pseudotumoral impose drsquoautant plus pour une affection maligne qursquoil

srsquoinscrit dans un contexte drsquoalteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral

bull Sur le plan clinique la symptomatologie est atypique et deacuteroutante il peut srsquoagir

drsquoune alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral de douleurs abdominales de fiegravevre (qui est

inconstante) drsquoune masse abdominale palpable ou drsquoune visceacuteromeacutegalie

bull Des adeacutenopathies peacuteripheacuteriques inguinales et eacutepitrochleacuteennes peuvent aussi se

voir

bull Lrsquoimagerie constitue gracircce agrave lrsquoeacutecho et agrave la TDM une eacutetape deacutecisive quant au

diagnostic de cette forme pseudotumorale

bull Lrsquoatteinte intestinale preacutedomine au carrefour ileacuteocaeligcal et se preacutesente comme des

anses agglomeacutereacutees agrave paroi eacutepaissie de faccedilon habituellement concentrique

bull Cette atteinte peut inteacuteresser uniquement le caeligcum ou les derniegraveres anses ileacuteales

bull Lrsquoeacutepaississement parieacutetal habituellement concentrique peut quand il est excentreacute

agrave deacuteveloppement exophytique extrinsegraveque simuler plus une atteinte tumorale

qursquoune atteinte inflammatoire Drsquoautant plus qursquoil peut nrsquointeacuteresser qursquoune partie de

la paroi caeligcale habituellement le bord meacutesenteacuterique

bull Cet eacutepaississement peut ecirctre heacuteteacuterogegravene avec des foyers hypodenses en rapport

avec de la neacutecrose caseacuteeuse

bull Lrsquoassociation de lrsquoatteinte du carrefour ileacuteocaeligcal agrave des eacutepaississements de

lrsquointestin grecircle agrave distance avec reacutetreacutecissement luminal coupleacute ou non agrave une

dilatation en amont est tregraves suggestif drsquoune atteinte drsquoorigine tuberculeuse

bull Cependant lrsquoassociation de ces eacuteleacutements assez caracteacuteristiques nrsquoest pas de

regravegle et lrsquoatteinte tuberculeuse extra abdominale est souvent manquante De ce

fait le diagnostic de tuberculose reste difficile et lrsquoatteinte du carrefour ileacuteocaeligcal

peut simuler drsquoautres affections telles les maladies de Crohn une neacuteoplasie ou

une tumeur appendiculaire

Figure10 Important eacutepaississement parieacutetal digestif inteacuteressant la derniegravere anse ileacuteale et

le caecum circonfeacuterentiel reacutegulier et avec infiltration de la graisse de voisinage et de

multiples adeacutenomeacutegalies coelio-meacutesenteacuteriques dont la plupart sont partiellement

calcifieacutees

Figure11 Important eacutepaississement de la jonction ileacuteo-cœcale discregravetement hyperintense en

T2 rehausseacute apregraves injection de PC Il srsquoy associe des adeacutenomeacutegalies au niveau de la fosse

iliaque droite eacutetendues vers le meacutesentegravere dont certaines sont liqueacutefieacutees

Lrsquoexamen anatomopathologique a permis de retenir lrsquoorigine tuberculeuse

La mastite tuberculeuse est une pathologie rare mecircme dans les pays

drsquoendeacutemie

1048700 Certains facteurs favorisants ont eacuteteacute deacutecrits le traumatisme la lactation la

grossesse et les infections mammaires anteacuterieures

1048700 On deacutecrit

des formes primitives ougrave le sein est le seul foyer identifiable de tuberculose

des formes secondaires la mastite srsquointegravegre dans un tableau clinique plus

geacuteneacuteraliseacute La forme secondaire est plus freacutequente

bull Cependant certains aspects sont eacutevocateurs bien que non speacutecifiques

bull Abcegraves du sein reacutecidivant

bull Fistulisation cutaneacutee

bull Association agrave des adeacutenopathies axillaires ou sus claviculaires

La tuberculose peut simuler drsquoautres affections notamment le cancer du

sein chez la femme acircgeacutee

Trois formes

Masse drsquoeacutechostructure solide

hypoeacutechogegravene heacuteteacuterogegravene mal limiteacutee

renforccedilant les eacutechos en posteacuterieur

Masse hypoeacutechogegravene

heacuteteacuterogegravene bien limiteacutee avec

renforcement posteacuterieur (RP)

Leacutesion liquidienne mal limiteacutee agrave paroi eacutepaisse

avec un contenu finement eacutechogegravene deacuteclive

Une dilatation des canaux galactophores agrave

contenu eacutechogegravene

Ces diffeacuterents aspects ne sont pas speacutecifiques La preacutesence drsquoun trajet fistuleux

eacutetendu agrave partir de la masse est tregraves suggestif du diagnostic

Figure12 35ans leacutesion de la JQINT du sein droit de forme

ovalaire bien limiteacutee hypoeacutechogegravene heacuteteacuterogegravene atteacutenuant les eacutechos

en posteacuterieur classeacutee ACR4 biopsies eacutecho-guideacutees tuberculose

mammaire

Les aspects deacutecrits

Figure13 ADPs axillaires gauches confluentes neacutecroseacutees

Preacutesence eacutegalement drsquoune leacutesion mammaire proche du prolongement

axillaire du sein gauche ces leacutesions preacutesentent un rehaussement intense

preacutecoce et heacuteteacuterogegravene avec wash out tardif

Les aspects eacutechographiques et mammographiques se caracteacuterisent par leur

caractegravere variable et non speacutecifique Ces leacutesions sont de ce fait classeacutes ACR 4

bull une microbiopsie sous eacutechographie est indiqueacutee

bull une IRM est indiqueacutee afin de rechercher de petites images collecteacutees notamment devant un tableau clinique eacutevocateur

bull neacutecessite une mise agrave plat

Le diagnostic positif est histologique

bull Localisation osseuse 2 des localisations tuberculeuses

bull Localisation des tuberculoses osseuses disco-verteacutebrales 50 ( les plus

freacutequentes) autres ( phalanges meacutetatarseshellip)

bull Eacutevolution torpide le plus souvent

bull Douleur modeacutereacutee gonflement local

bull Horaire des douleurs souvent inflammatoire mais parfois meacutecanique

bull Syndrome infectieux discret eacutetat subfeacutebrile AEG modeacutereacutee

bull Biologie syndrome inflammatoire IDR+ (ou non hellip)

bull Eacutevolution

bull Gueacuterison sans seacutequelles 60 ( si traitement preacutecoce)

bull Seacutequelles gegravene jusqursquoagrave enraidissement articulaire

bull Rechute possible si traitement trop bref

bull Traitement essentiellement meacutedical

bull De courte dureacutee gueacuterison sans seacutequelle lorsqursquoil est administreacute

preacutecocement

bull Agrave long cours utiliseacute chez les patients ayant des anteacuteceacutedents de tuberculose

ou de destruction osseuse massive

bull Quant agrave la chirurgie sa place est tregraves limiteacutee selon les donneacutees de la litteacuterature

en dehors de la biopsie geste capital pour la certitude diagnostique

Lrsquoimagerie conventionnelle nrsquoest pas speacutecifique mais peut ecirctre tregraves eacutevocatrice(

caverne osseuse spina ventosa osteacuteopeacuteriostite) Lrsquoaspect peut ecirctre

pseudotumoral precirctant agrave confusion avec une tumeur maligne surtout lorsque

lrsquoeffraction corticale permet agrave lrsquoinfection de srsquoeacutetendre aux parties molles adjacentes

LrsquoIRM est surtout utile pour montrer lrsquoextension intra- et extra-osseuse lrsquoeacutetat de la

corticale par un hyposignal en T1 et un hypersignal en T2 avec rehaussement du

signal apregraves injection de gadolinium Mais elle reste non speacutecifique pour le

diagnostic positif

Figure 14 2 plages leacutesionnelles du tiers infeacuterieur

de la diaphyse feacutemorale en bilateacuteral intra

spongieuses en hyposignal modeacutereacute T1 et en

hypersignal T2 rehausseacutees par le PDC

Ces plages preacutesentent des limites floues Elles

rompent la corticale et infiltrent les parties

molles peacuteri osseuses

Il existe eacutegalement un eacutepanchement intra

articulaire du genou droit avec eacutepaississement

rehaussement synoviale pouvant traduire

une inoculation infectieuse agrave ce niveau

bull Lacircge moyen de la tuberculose pseudo-tumorale thoracique est supeacuterieur agrave celui

des formes communes 39 -568 ans

bull Une preacutedominance masculine a eacuteteacute rapporteacutee dans la litteacuterature

bull Le diagnostic de tuberculose pseudo-tumorale est souvent tardif

bull Les signes cliniques sont absents ou non speacutecifiques

bull Lexamen microscopique des crachats est souvent neacutegative

bull La taille des leacutesions est variable

bull Les contours peuvent ecirctre nets et reacuteguliers lobuleacutes et irreacuteguliers ou spiculeacutes

bull Les calcifications intra-leacutesionnelles peuvent ecirctre diffuses centrales ou

excentriques

bull Quand les leacutesions sont excaveacutees la paroi de lrsquoexcavation peut ecirctre eacutepaisse ou

fine et reacuteguliegravere

3 aspects TDM sont observeacutes au cours de la tuberculose pseudo tumorale

Nodules Condensations parenchyma-

teuses

Masses

bull Le rehaussement annulaire de la leacutesion est eacutevocateur de la tuberculose

bull Quand les leacutesions atteignent plusieurs lobes la tuberculose pulmonaire doit ecirctre

eacutevoqueacutee

bull Les leacutesions de tuberculeuse pseudo tumorale preacutedominent au niveau des

bull segments dorsaux et apicaux des lobes supeacuterieurs

bull segments apicaux des lobes infeacuterieurs (agrave droite + +)

bull Les masses et les nodules de tuberculose pseudo tumorale peuvent ecirctre de

siegravege peacuteripheacuteriques ou proximale

bull La TDM permet de rechercher les signes associeacutes aux nodules et aux masses de

tuberculose pseudo tumorale

bull Micronodules centro-lobulaire

bull Nodules acinaires peacuteri-leacutesionnelle ou controlateacuterale

bull Lrsquoaspect laquo drsquoarbre en bourgeonsraquo

bull Se pose essentiellement avec

bull le cancer pulmonaire

bull le lymphome

bull les meacutetastases cancer testiculaire+++

41ans Toux chronique avec alteacuteration drsquoeacutetat geacuteneacuteral Processus pulmonaire apical droit agrave la radiographie de

thorax

- Figure 15 condensation pulmonaire apicale droite bien

limiteacutee massivement liqueacutefieacutee et rehausseacutee de faccedilon

modeacutereacutee et heacuteteacuterogegravene apregraves contraste preacutesentant un

contact avec la paroi thoracique sans signes

drsquoenvahissement et sans lyse osseuse en regard elle

repose sur la grande scissure sans lrsquoenvahir Il srsquoy

associe agrave de multiples micronodules et nodules reacutealisant

un aspect en arbre agrave bourgeon

- ADPs meacutediastinales dont certaines sont agrave centre

neacutecroseacute

bull La tuberculose de la paroi thoracique est exceptionnelle

bull Ces localisations agrave la paroi thoracique inteacuteressent plus freacutequemment les cocirctes et

les espaces intercostaux latteinte du sternum est plus rare et celle de la

clavicule lest encore plus

bull Dautres types datteintes parieacutetales thoraciques demeurent exceptionnelles

notamment les abcegraves froids sous-costaux et les atteintes inteacuteressant

exclusivement les parties molles sans atteinte osseuse associeacutee

bull En outre latteinte de la paroi thoracique survient le plus souvent dans le cadre

dune tuberculose disseacutemineacutee

bull La pathogeacutenie nest pas univoque Une disseacutemination heacutematogegravene sanguine ou

lymphatique est eacutevoqueacutee dans les formes compliquant une tuberculose miliaire ou

sassociant agrave dautres atteintes extra-pulmonaires ou osseuses multifocales Une

atteinte par contiguiteacute ou par lintermeacutediaire du drainage lymphatique agrave partir dun

foyer tuberculeux thoracique sous-jacent est aussi possible

bull Lexpression clinique est variable le deacutebut est insidieux les signes locaux

ne deviennent eacutevidents quaux stades avanceacutes

bull Des fractures pathologiques du sternum ou des cocirctes ont eacuteteacute rapporteacutees

dailleurs le diagnostic dune pathologie tumorale est souvent porteacute au

deacutebut

bull Un aspect fluctuant peut ecirctre eacutevocateur de la nature infectieuse

bull La constatation dune fistule cutaneacutee est un signe tregraves suggestif de lorigine

tuberculeuse mais celle-ci peut compliquer une infection agrave pyogegravenes ou une

actinomycose

bull Lexamen histologique est un eacuteleacutement important du diagnostic

Elle permet dinventorier les eacuteventuelles autres localisations tissulaires et osseuses infra-

cliniques et non eacutevidentes agrave la radiographie conventionnelle

La radiographie conventionnelle

Elle a peu dinteacuterecirct notamment dans les stades de deacutebut on recherchera neacuteanmoins une

collection profonde sous pleurale

Aux stades avanceacutes les images en tout point compatibles avec une tumeur maligne

peuvent comporter une osteacuteolyse une rupture ou une reacuteaction peacuteriosteacutee une fracture

pathologique et une opaciteacute des parties molles

Leacutechographie thoracique

Elle est parfois dun grand apport en montrant un aspect hypoeacutechogegravene eacutevoquant le

caractegravere ramolli de la tumeacutefaction parieacutetale et permettant den guider la ponction pour

eacutetude bacteacuteriologique et la biopsie pour eacutetude histologique

La tomodensitomeacutetrie thoracique

Patient acircgeacute de 50 ans qui

consulte pour une toux

chronique avec alteacuteration de

lrsquoeacutetat geacuteneacuteral

Figure16 La radiographie

thoracique de face objective

une opaciteacute arrondie bien

limiteacutee se projetant sur lrsquoheacutemi-

thorax droit avec lyse costale

en regard

Figure17 Masse liquidienne parieacutetale sous pleurale en

regard de lrsquoarc posteacuterieur de D4 cerneacutee par une fine coque

rehausseacutee apregraves contraste se continuant avec de nombreuses

petites collections liquidiennes des gouttiegraveres paraverteacutebrales

et de lrsquoespace preacute-verteacutebral Ces collections paraverteacutebrales

deacuteterminent une collection eacutepidurale

- Il srsquoy associe des leacutesions osteacuteolytiques inteacuteressant les

corps verteacutebraux et les arcs posteacuterieurs des cocirctes

Sur les donneacutees scannographiques une origine tuberculeuse a aussi eacuteteacute eacutevoqueacutee le

diagnostic deacutefinitif de tuberculose a eacuteteacute obtenu apregraves eacutetude anatomopathologique

bull Les masses para-verteacutebrales peuvent ecirctre le reacutesultat de tumeurs beacutenignes ou

malignes

bull Du fait qursquoune varieacuteteacute de leacutesions rares ont des aspects radiologiques similaires

agrave des tumeurs para-verteacutebrales en cas drsquoune masse para-verteacutebrale il faut

eacutevoquer le diagnostic de tumeur maligne mais aussi celui de tuberculose

surtout dans un pays drsquoendeacutemie

bull Les atteintes diffuses ou multifocales de la tuberculose repreacutesentent 9 agrave 10 des

cas et surviennent le plus souvent chez les patients immunodeacuteprimeacutes surtout

atteints du VIH

bull Les symptocircmes de la tuberculose srsquoinstallent de faccedilon progressive

bull Le diagnostic est obtenu agrave partir des examens anatomopathologiques des

preacutelegravevements pour la tuberculose extra-pulmonaire tandis qursquoil est

bacteacuteriologique dans les formes bacillifegraveres

bull Lrsquoassociation agrave une miliaire tuberculeuse qui constitue agrave elle seule une forme

grave conditionne le pronostic vital du malade Dans cette situation un

diagnostic preacutecoce et un traitement drsquourgence srsquoimposent Le traitement repose

surtout sur la poly-chimiotheacuterapie antituberculeuse dont la dureacutee moyenne varie

selon les auteurs (entre 9 et 13 mois)

10 ans douleur abdominale + AEG+ fiegravevre

Figure 18

bull Multiples ADP agrave centre liqueacutefieacute intra et reacutetro peacuteritoneacuteales

venant au contact de la tegravete du pancreacuteas avec individualisation

au niveau de cette derniegravere drsquoune leacutesion nodulaire

bull Infiltration et eacutepaississement de la paroi gastrique

bull Leacutesion hypodense medio spleacutenique et reacutenale polaire infeacuterieure

gauche

bull Eacutepanchement pleural bilateacuteral

bull Eacutepanchement intrapeacuteritoneacuteal

Figure19

- Tassement verteacutebral responsable drsquoun discret recul du mur posteacuterieur sans anomalie de signal

du cordon meacutedullaire en regard avec discret hypersignal STIR rehausseacute tregraves modeacutereacutement apregraves

contraste des vertegravebres adjacentes

- Lrsquoinjection du PC objective la preacutesence de collection preacute-verteacutebrale

Mecircme patient preacutesentant un tassement verteacutebral sur une radiographie de controcircle

- Figure 20 IRM ceacutereacutebraleacoupe coronale T2 bcoupe axiale FLAIR c coupe axiale

T1 gado+ Leacutesion temporo-pariegravetale droite cortico sous corticale en hypersignal T2 et

Flair grossiegraverement arrondie entoureacutee drsquoun œdegraveme peacuteri leacutesionnel sans effet de masse

notable Lrsquoinjection de PDC note une prise de contraste annulaire

a b c

Une anneacutee apregraves le patient preacutesente un syndrome drsquoHTIC feacutebrile

bull La tuberculose dans sa forme pseudo tumorale est une entiteacute rare

bull Le caractegravere pseudo tumoral est eacutevoqueacute sur une leacutesion radiologique drsquoallure

neacuteoplasique

bull Le diagnostic de tuberculose doit ecirctre eacutevoqueacute devant toute atteinte drsquoallure tumorale

surtout dans un contexte eacutepideacutemiologique et clinique eacutevocateur

bull Il doit ecirctre confirmeacute par lrsquoeacutetude histologique

bull Ceci permettra une prise en charge preacutecoce de la tuberculose

bull S Semlali et al Les aspects en imagerie de la tuberculose du systegraveme

nerveux central J Radiol 200889209-20

bull N Chaouch et al Difficulteacute diagnostique de la tuberculose

bronchopulmonaire pseudotumorale Revue des Maladies Respiratoires

(2011) 28 9-13

bull S Bouabid et al Forme pseudotumorale de la tuberculose osseuseAgrave

propos drsquoune localisation au meacutetacarpe Chirurgie de la main 30 (2011) 140ndash

143

bull J Ben Hassouna et al Tuberculose mammaire eacutetude reacutetrospective de 65

casGyneacutecologie Obsteacutetrique amp Fertiliteacute 33 (2005) 870ndash876

bull N Hablani et al La tuberculose abdominale pseudo-tumorale J Radiol

2005861021-5

bull [L Akka et al La tuberculose ovarienne pseudotumorale agrave propos de quatre

cas Imagerie de la Femme (2009) 19 251mdash254

bull La forme pseudo tumorale de la tuberculose est rare

bull Elle pose de vrais problegravemes de diagnostic diffeacuterentiel

bull Lrsquoimagerie joue un rocircle primordial pour le diagnostic et la prise en charge preacutecoce

de la tuberculose pseudo-tumorale gracircce essentiellement aux preacutelegravevements

radioguideacutes

bull Le diagnostic deacutefinitif est histologique

bull Le traitement est meacutedical le plus souvent Le traitement chirurgical est reacuteserveacute agrave

certaines situations en fonction de la localisation

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudotumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudo-tumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

bull La forme pseudo tumorale de la tuberculose est rare

bull Elle constitue une entiteacute radio clinique trompeuse qui pose de vrais problegravemes de

diagnostic diffeacuterentiel

bull Un contexte eacutepideacutemiologique eacutevocateur une atteinte pulmonaire concomitante ou

des anteacuteceacutedents de tuberculose doivent faire eacutevoquer le diagnostic

bull Lrsquoimagerie joue un rocircle primordial pour le diagnostic et la prise en charge preacutecoce de

la tuberculose pseudo-tumorale gracircce essentiellement aux preacutelegravevements

radioguideacutes

bull Une fois la preuve histologique obtenue le traitement antibacillaire est souvent

efficace avec une bonne eacutevolution clinique et radiologique

bull Interrogatoire recherche les population agrave risque et la notion drsquoun contage infectieux

bull Preacutelegravevement local

bacteacuteriologie recherche la preacutesence du bacille de Koch (BK)

Histologie recherche le granulome eacutepitheacutelioiumlde et giganto cellulaire+- neacutecrose

caseacuteeuse

bull Preacutelegravevement agrave la recherche drsquoun BK pulmonaire ( BK cracircchats BK tubages BK urine)

bull Bilan drsquoextension de tuberculose

bull Lrsquoexamen clinique recherche la preacutesence drsquoadeacutenopathies drsquoheacutepatospleacutenomeacutegalie

bull LrsquoIntra dermo reacuteaction agrave la tuberculine recherche le caractegravere phlycteacutenulaire

bull TDM thoracoabdominopelvienne

bull Difficulteacute drsquoisolement du germe+++

bull Le diagnostic repose sur un ensemble drsquoarguments drsquoorientation

bull Dans lrsquoavenir Dosage de deacuteaminase adeacutenosine et PCR BK dans les formes extra

pulmonaires

bull Rapporter lrsquoaspect rare et particulier en imagerie de la

tuberculose pseudo-tumorale dans diffeacuterentes

localisations

bull Nous rapportons 11 cas de tuberculose pseudo tumorale colligeacutes au

service de radiologie du CHU FES sur une peacuteriode de 2 ans Tous nos

patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoun moyen drsquoimagerie (TDM IRM eacutechographie)

bull les localisations retrouveacutees sont pelvienne 4 cas ceacutereacutebrale 1 cas ileacuteo-

caecale 1 cas mammaire 1 cas osseuse 1 cas au niveau des parties

molles dans 1 cas pulmonaire 1 cas et atteinte multi visceacuterale un cas

bull Le diagnostic de tuberculose est confirmeacute par lrsquohistologie dans tous les cas

bull Lrsquoeacutevolution apregraves traitement est marqueacutee par une ameacutelioration clinique et

radiologique pour la majoriteacute de nos patients

bull Les signes cliniques drsquoappel tregraves varieacutes et non speacutecifiques pouvant orienter agrave tort vers un

cancer de lrsquoovaire (algies pelviennes masse pelviennehellip)

bull Sur le plan biologique lrsquoeacutetude bacteacuteriologique du liquide drsquoascite est peu contributive car

rarement positive

bull Lrsquoimagerie nrsquoest pas speacutecifique agrave lrsquoeacutechographique comme au scanner la leacutesion se

preacutesente sous forme drsquoune masse heacuteteacuterogegravene agrave double composante solide et kystique et

qui se rehausse de faccedilon intense par le produit de contraste au niveau de sa portion

charnue et de sa paroi (figure1)

bull Elle peut infiltrer la graisse de voisinage ou se fistuliser dans les organes adjacents

notamment le rectum

bull La fistulisation est hautement suggestive de lrsquoatteinte tuberculeuse mais non

speacutecifique

bull Le traitement est meacutedical le plus souvent La chirurgie restera la solution de recours

devant une masse compressive ou fistuliseacutee

bull En gyneacutecologie moderne lrsquoIRM est devenue de plus en plus utiliseacutee pour

lrsquoexploration des masses pelviennes

bull Elle permet une meilleure caracteacuterisation par rapport au scanner

bull Elle localise les leacutesions pelviennes et identifie leurs origines

bull Aide agrave eacuteviter une laparotomie chez certaines des patientes

bull La preacutesence de masses avec un rehaussement en anneau buttant contre les

parois pelviennes est hautement eacutevocatrice de tuberculose

bull Chez des patientes avec pyo-salpinx compliqueacute drsquoabcegraves tubo-ovariens la

seacutequence T2 peut montrer des zones hypo-intenses (contenu riche en proteacuteines)

des modifications inflammatoires sont aussi vues dans les tissus avoisinants

(figures 2 et 3)

bull Les masses tubo-ovariennes tuberculeuses sont des masses annexielles avec

ascite de grande abondance +- eacutepaississement tubaire ou nodulariteacutes le long de

la surface tubo ovarienne avec ou sans ADPs elles preacutesentent une paroi

irreacuteguliegravere lrsquointensiteacute du signal en T2 peut ecirctre basse et les parois internes

peuvent ecirctre cloisonneacutees ou nodulaires (figures 4 et 6)

bull Une forte adheacutesion des masses tubo ovariennes agrave lrsquouteacuterus ou aux autres

organes adjacents est observeacutee chez plus de 50 de patientes avec

une tuberculose geacutenitale

bull Des collections multiloculeacutees avec des septa internes sont souvent

trouveacutes au niveau du CDS de douglas et des autres portions de la caviteacute

peacuteritoneacuteale (figure7)

Cas n1

18ans ATCD drsquoun traumatisme abdominal

Distension abdominale

TDM abdomino pelvienne coupes axiales

bull Epanchement intra-peacuteritoneacuteal de grande

abondance contenant quelques cloisons et

englobant les anses intestinales qui sont agrave

disposition meacutediane associeacute agrave un

rehaussement du peacuteritoine parieacutetal

bull 2masses solidokystiques lateacuterouteacuterines

Tumeur bilateacuterale

de lrsquoovaire avec

carcinose

eacutevoqueacutee

Diagnostic redresseacute

chirurgie et histologie

tuberculose peacuteritoneacuteale

Figure 2 Eacutechographie pelvienne deux images lateacutero-uteacuterines oblongues agrave contenu

eacutechogegravene

16 ans douleur de la FI droite

- CRP 11 Cas n2

Cas n2

Figure 3 IRM pelvienne coupes axiales abc

seacutequences T2 d T1 gado+ Preacutesence de 2 formations

liquidiennes lateacutero-uteacuterines bilateacuterales de forme

tubuleacute agrave parois eacutepaissi rehausseacutee apregraves injection

du PC Le contenu des ces leacutesions est en

heacuteteacuterosignal avec un niveau liquide par endroit

Aspect normal des 2 ovaires et de lrsquouteacuterus

Histologie granulome eacutepitheacutelio-giganto cellulaire avec neacutecrose caseacuteeuse

( coloration heacutemateine-Eosine)

Cas n2

Cas 3 30 ans G6P6

Masse abdominopelvienne avec alteacuteration drsquoeacutetat geacuteneacuteral

Figure 4 TDM coupes axiales agrave lrsquoeacutetage abdominal C+

bull Deux masses lateacutero- uteacuterines bilateacuterales heacuteteacuterodenses avec composante

liquidienne et composante tissulaire modeacutereacutement rehausseacutee apregraves contraste

bull Ascite de grande abondance avec eacutepaississement et rehaussement

peacuteritoneacuteaux

Figure 5 TDM coupes axiales agrave lrsquoeacutetage thoracique a

fenecirctre parenchymateuse b fenecirctre meacutediastinale

bull Condensation parenchymateuse alveacuteolaire LIG

contenant une bronche dilateacutee avec micronodules

centro lobulaires entourant la leacutesion sus deacutecrite

bull ADP meacutediastinales neacutecroseacutees au centre

Cas 3 30 ans G6P6

Masse abdominopelvienne avec alteacuteration drsquoeacutetat geacuteneacuteral

Figure 6 IRM pelvienne a

coupe coronale T2 bc coupes

axiales T2 d coupe axiale T1

Gado + ascite de grande

abondance multi cloisonneacute

avec eacutepaississement et

rehaussement peacuteritoneacutealee

deux leacutesions lateacutero-uteacuterines de

forme globalement oblongue

avec une paroi eacutepaissi et

rehausseacutee apregraves injection de PC

et un contenu liquidien

composante charnue rehausseacutee

apregraves contraste

ovaires drsquoaspect normal Le diagnostic de tuberculose

a eacuteteacute eacutevoqueacute en imagerie sur

un faisceau drsquoarguments

Atteinte pulmonaire

concomittente eacutevocatrice

Ovaires normaux agrave lrsquoIRM

Cas 3

Lrsquohistologie a confirmeacute le diagnostic

Cas 4 18ans

Masse lateacutero uteacuterine gauche+ ascite de grande abondance

Figure 7IRM pelvienne coupes

axiales abc T2 dT1 efg T1

gado+ Masse lateacutero uteacuterine gauche

agrave preacutedominance kystique avec

cloisons fines rehausseacutees apres

contraste et renferment une structure

oblongue (trompe)

Cette masse englobe lrsquoovaire gauche

Absence de visualisation de lrsquoovaire

droit

La trompe droite est eacutegalement

dilateacutee agrave contenu liquidien impur(

hyposignal T2) et agrave paroi rehausseacutee

et eacutepaissie

Ascite avec nodules peacuteritoneacuteaux

Lrsquo histologie a poseacute le

diagnostic drsquoune atteinte

tuberculeuse annexielle et

peacuteritoneacuteale

Cas 4

Une tuberculose peacuteritoneacuteale et annexielle a eacuteteacute eacutevoqueacutee

vu lrsquoaspect impur du contenu liquidien des trompes et

lrsquoaspect normal de lrsquoovaire gauche englobeacute par la masse

Mais lrsquoabsence de visualisation de lrsquoovaire droit nous a

pousseacute agrave garder lrsquoeacuteventualiteacute drsquoune tumeur ovarienne en

second lieu

bull Dans la plupart des cas le diagnostic diffeacuterentiel entre

tuberculose et tumeur reste donc un problegraveme majeur

drsquoautant plus que la bilateacuteraliteacute le caractegravere heacuteteacuterogegravene de

la masse lrsquoassociation agrave des nodules peacuteritoneacuteaux

drsquoadeacutenopathies profondes et drsquoascite plaident en faveur

drsquoune tumeur ovarienne maligne avec carcinose peacuteritoneacuteale

bull Le CA125 est un marqueur qui est eacuteleveacute dans plus de 80 des cancers

ovariens

bull Neacuteanmoins son taux peut ecirctre eacuteleveacute dans des conditions normales

(grossesse menstruation) ou au cours drsquoaffections inflammatoires

chroniques (tuberculose) et nrsquoest donc pas un critegravere deacuteterminant pour

diffeacuterencier une tumeur maligne drsquoune tuberculose

bull En revanche le dosage du CA125 servirait dans la surveillance de

lrsquoefficaciteacute du traitement antibacillaire

bull Les biopsies transvaginales ou transabdominales eacutechoguideacutees peuvent

ecirctre proposeacutees en cas de suspicion drsquoorigine tuberculeuse

bull Le recours agrave lrsquoexploration chirurgicale est souvent neacutecessaire soit par

laparoscopie soit par laparotomie Cette derniegravere permet de poser le

diagnostic dans plus de 97 des cas

bull Dans la majoriteacute des cas le diagnostic de tuberculose reste une surprise agrave

lrsquoeacutetude histologique de la biopsie ou de la piegravece opeacuteratoire apregraves chirurgie

pour tumeur ovarienne

bull Elle permet de redresser le diagnostic en montrant le granulome

gigantocellulaire avec neacutecrose caseacuteeuse speacutecifique du bacille de Koch

bull La tuberculose pelvienne met en jeu la fertiliteacute des jeunes

patientes le risque drsquoinfertiliteacute tuboovarienne est estimeacute agrave

plus de 39 des cas

bull Localisation assez freacutequente et grave

bull Lrsquoatteinte est toujours secondaire mecircme si le foyer primitif reste latent

bull La disseacutemination se fait par voie heacutematogegravene

bull Son diagnostic doit se faire le plus rapidement possible afin de deacutemarrer

le traitement antibacillaire

bull le rocircle de lrsquoimagerie est de faire le diagnostic positif sans avoir recours aux

meacutethodes invasives

bull LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

bull Les meacutethodes drsquoimagerie par diffusion et par spectroscopie de proton sont

tregraves utiles pour eacutecarter certains diagnostics diffeacuterentiels

bull Leacutesion la plus freacutequente

bull Peuvent se localiser dans nrsquoimporte quelle partie du neacutevraxe ceacutereacutebral sus ou

sous-tentoriel ou meacutedullaire

bull Les localisations preacutefeacuterentielles intra-parenchymateuses sont la jonction

substance blanche et substance grise peacuteri-ventriculaires et la fosse ceacutereacutebrale

posteacuterieure

bull Souvent solitaires

bull Les formes multiples sont eacutevocatrices de lrsquoeacutetiologie tuberculeuse

bull Les tuberculomes non caseacuteifieacutes paraissent en hyposignal T1 et hypersignal T2

par rapport au parenchyme cerebral et se rehaussent de faccedilon intense et

homogegravene par le produit de contraste

bull Les tuberculomes caseacuteifieacutes agrave centre solide paraissent en hypo ou isosignal T1

et en hypo ou isosignal T2 et srsquoassocient souvent agrave de lrsquoœdegraveme perileacutesionnel

bull Les tuberculomes caseacuteifieacutes agrave centre neacutecrotique paraissent en hyposignal T1 et

hypersignal T2 et se rehaussent en peacuteripheacuterie par le produit de contraste

50ans tuberculose multifocale peacuteritoneacuteale + pleurale deacuteficit neurologique focal

Figure8 Leacutesion frontale droite de la jonction cortico-sous-corticale grossiegraverement

ovalaire isodense en C- rehausseacutee de faccedilon intense et heacutetrogegravene apregraves contraste

entoureacutee drsquoune plage hypodense drsquoœdegraveme peacuteri-leacutesionnel sans effet de masse sur les

structures de la ligne meacutediane

Figure9

- Sur la seacutequence de diffusion le centre leacutesionnel ne preacutesente pas de restriction de diffusion agrave lrsquoinverse

de la peacuteripheacuterie qui preacutesente une restriction Cette leacutesion est entoureacutee drsquoune large plage drsquoœdegraveme peacuteri-

leacutesionnel en hypersignal sans effet de masse sur la ligne meacutediane

- Lrsquoeacutetude spectroscopique de la leacutesion frontale montre un pic de choline avec choline NAA gt 2

2 ainsi qursquo un pic de lactates

la seacutemiologie IRM a plaideacute en faveur drsquoune origine tumorale en premier (meacutetastase gliome de haut

grade) Une tuberculose pseudo-tumorale nrsquoa pas eacuteteacute formellement eacutecarteacutee vu le contexte

bull Un aspect radioclinique particulier de la tuberculose intestinale est lrsquoaspect

pseudotumoral sa freacutequence est estimeacutee agrave 5

bull Cet aspect pseudotumoral impose drsquoautant plus pour une affection maligne qursquoil

srsquoinscrit dans un contexte drsquoalteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral

bull Sur le plan clinique la symptomatologie est atypique et deacuteroutante il peut srsquoagir

drsquoune alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral de douleurs abdominales de fiegravevre (qui est

inconstante) drsquoune masse abdominale palpable ou drsquoune visceacuteromeacutegalie

bull Des adeacutenopathies peacuteripheacuteriques inguinales et eacutepitrochleacuteennes peuvent aussi se

voir

bull Lrsquoimagerie constitue gracircce agrave lrsquoeacutecho et agrave la TDM une eacutetape deacutecisive quant au

diagnostic de cette forme pseudotumorale

bull Lrsquoatteinte intestinale preacutedomine au carrefour ileacuteocaeligcal et se preacutesente comme des

anses agglomeacutereacutees agrave paroi eacutepaissie de faccedilon habituellement concentrique

bull Cette atteinte peut inteacuteresser uniquement le caeligcum ou les derniegraveres anses ileacuteales

bull Lrsquoeacutepaississement parieacutetal habituellement concentrique peut quand il est excentreacute

agrave deacuteveloppement exophytique extrinsegraveque simuler plus une atteinte tumorale

qursquoune atteinte inflammatoire Drsquoautant plus qursquoil peut nrsquointeacuteresser qursquoune partie de

la paroi caeligcale habituellement le bord meacutesenteacuterique

bull Cet eacutepaississement peut ecirctre heacuteteacuterogegravene avec des foyers hypodenses en rapport

avec de la neacutecrose caseacuteeuse

bull Lrsquoassociation de lrsquoatteinte du carrefour ileacuteocaeligcal agrave des eacutepaississements de

lrsquointestin grecircle agrave distance avec reacutetreacutecissement luminal coupleacute ou non agrave une

dilatation en amont est tregraves suggestif drsquoune atteinte drsquoorigine tuberculeuse

bull Cependant lrsquoassociation de ces eacuteleacutements assez caracteacuteristiques nrsquoest pas de

regravegle et lrsquoatteinte tuberculeuse extra abdominale est souvent manquante De ce

fait le diagnostic de tuberculose reste difficile et lrsquoatteinte du carrefour ileacuteocaeligcal

peut simuler drsquoautres affections telles les maladies de Crohn une neacuteoplasie ou

une tumeur appendiculaire

Figure10 Important eacutepaississement parieacutetal digestif inteacuteressant la derniegravere anse ileacuteale et

le caecum circonfeacuterentiel reacutegulier et avec infiltration de la graisse de voisinage et de

multiples adeacutenomeacutegalies coelio-meacutesenteacuteriques dont la plupart sont partiellement

calcifieacutees

Figure11 Important eacutepaississement de la jonction ileacuteo-cœcale discregravetement hyperintense en

T2 rehausseacute apregraves injection de PC Il srsquoy associe des adeacutenomeacutegalies au niveau de la fosse

iliaque droite eacutetendues vers le meacutesentegravere dont certaines sont liqueacutefieacutees

Lrsquoexamen anatomopathologique a permis de retenir lrsquoorigine tuberculeuse

La mastite tuberculeuse est une pathologie rare mecircme dans les pays

drsquoendeacutemie

1048700 Certains facteurs favorisants ont eacuteteacute deacutecrits le traumatisme la lactation la

grossesse et les infections mammaires anteacuterieures

1048700 On deacutecrit

des formes primitives ougrave le sein est le seul foyer identifiable de tuberculose

des formes secondaires la mastite srsquointegravegre dans un tableau clinique plus

geacuteneacuteraliseacute La forme secondaire est plus freacutequente

bull Cependant certains aspects sont eacutevocateurs bien que non speacutecifiques

bull Abcegraves du sein reacutecidivant

bull Fistulisation cutaneacutee

bull Association agrave des adeacutenopathies axillaires ou sus claviculaires

La tuberculose peut simuler drsquoautres affections notamment le cancer du

sein chez la femme acircgeacutee

Trois formes

Masse drsquoeacutechostructure solide

hypoeacutechogegravene heacuteteacuterogegravene mal limiteacutee

renforccedilant les eacutechos en posteacuterieur

Masse hypoeacutechogegravene

heacuteteacuterogegravene bien limiteacutee avec

renforcement posteacuterieur (RP)

Leacutesion liquidienne mal limiteacutee agrave paroi eacutepaisse

avec un contenu finement eacutechogegravene deacuteclive

Une dilatation des canaux galactophores agrave

contenu eacutechogegravene

Ces diffeacuterents aspects ne sont pas speacutecifiques La preacutesence drsquoun trajet fistuleux

eacutetendu agrave partir de la masse est tregraves suggestif du diagnostic

Figure12 35ans leacutesion de la JQINT du sein droit de forme

ovalaire bien limiteacutee hypoeacutechogegravene heacuteteacuterogegravene atteacutenuant les eacutechos

en posteacuterieur classeacutee ACR4 biopsies eacutecho-guideacutees tuberculose

mammaire

Les aspects deacutecrits

Figure13 ADPs axillaires gauches confluentes neacutecroseacutees

Preacutesence eacutegalement drsquoune leacutesion mammaire proche du prolongement

axillaire du sein gauche ces leacutesions preacutesentent un rehaussement intense

preacutecoce et heacuteteacuterogegravene avec wash out tardif

Les aspects eacutechographiques et mammographiques se caracteacuterisent par leur

caractegravere variable et non speacutecifique Ces leacutesions sont de ce fait classeacutes ACR 4

bull une microbiopsie sous eacutechographie est indiqueacutee

bull une IRM est indiqueacutee afin de rechercher de petites images collecteacutees notamment devant un tableau clinique eacutevocateur

bull neacutecessite une mise agrave plat

Le diagnostic positif est histologique

bull Localisation osseuse 2 des localisations tuberculeuses

bull Localisation des tuberculoses osseuses disco-verteacutebrales 50 ( les plus

freacutequentes) autres ( phalanges meacutetatarseshellip)

bull Eacutevolution torpide le plus souvent

bull Douleur modeacutereacutee gonflement local

bull Horaire des douleurs souvent inflammatoire mais parfois meacutecanique

bull Syndrome infectieux discret eacutetat subfeacutebrile AEG modeacutereacutee

bull Biologie syndrome inflammatoire IDR+ (ou non hellip)

bull Eacutevolution

bull Gueacuterison sans seacutequelles 60 ( si traitement preacutecoce)

bull Seacutequelles gegravene jusqursquoagrave enraidissement articulaire

bull Rechute possible si traitement trop bref

bull Traitement essentiellement meacutedical

bull De courte dureacutee gueacuterison sans seacutequelle lorsqursquoil est administreacute

preacutecocement

bull Agrave long cours utiliseacute chez les patients ayant des anteacuteceacutedents de tuberculose

ou de destruction osseuse massive

bull Quant agrave la chirurgie sa place est tregraves limiteacutee selon les donneacutees de la litteacuterature

en dehors de la biopsie geste capital pour la certitude diagnostique

Lrsquoimagerie conventionnelle nrsquoest pas speacutecifique mais peut ecirctre tregraves eacutevocatrice(

caverne osseuse spina ventosa osteacuteopeacuteriostite) Lrsquoaspect peut ecirctre

pseudotumoral precirctant agrave confusion avec une tumeur maligne surtout lorsque

lrsquoeffraction corticale permet agrave lrsquoinfection de srsquoeacutetendre aux parties molles adjacentes

LrsquoIRM est surtout utile pour montrer lrsquoextension intra- et extra-osseuse lrsquoeacutetat de la

corticale par un hyposignal en T1 et un hypersignal en T2 avec rehaussement du

signal apregraves injection de gadolinium Mais elle reste non speacutecifique pour le

diagnostic positif

Figure 14 2 plages leacutesionnelles du tiers infeacuterieur

de la diaphyse feacutemorale en bilateacuteral intra

spongieuses en hyposignal modeacutereacute T1 et en

hypersignal T2 rehausseacutees par le PDC

Ces plages preacutesentent des limites floues Elles

rompent la corticale et infiltrent les parties

molles peacuteri osseuses

Il existe eacutegalement un eacutepanchement intra

articulaire du genou droit avec eacutepaississement

rehaussement synoviale pouvant traduire

une inoculation infectieuse agrave ce niveau

bull Lacircge moyen de la tuberculose pseudo-tumorale thoracique est supeacuterieur agrave celui

des formes communes 39 -568 ans

bull Une preacutedominance masculine a eacuteteacute rapporteacutee dans la litteacuterature

bull Le diagnostic de tuberculose pseudo-tumorale est souvent tardif

bull Les signes cliniques sont absents ou non speacutecifiques

bull Lexamen microscopique des crachats est souvent neacutegative

bull La taille des leacutesions est variable

bull Les contours peuvent ecirctre nets et reacuteguliers lobuleacutes et irreacuteguliers ou spiculeacutes

bull Les calcifications intra-leacutesionnelles peuvent ecirctre diffuses centrales ou

excentriques

bull Quand les leacutesions sont excaveacutees la paroi de lrsquoexcavation peut ecirctre eacutepaisse ou

fine et reacuteguliegravere

3 aspects TDM sont observeacutes au cours de la tuberculose pseudo tumorale

Nodules Condensations parenchyma-

teuses

Masses

bull Le rehaussement annulaire de la leacutesion est eacutevocateur de la tuberculose

bull Quand les leacutesions atteignent plusieurs lobes la tuberculose pulmonaire doit ecirctre

eacutevoqueacutee

bull Les leacutesions de tuberculeuse pseudo tumorale preacutedominent au niveau des

bull segments dorsaux et apicaux des lobes supeacuterieurs

bull segments apicaux des lobes infeacuterieurs (agrave droite + +)

bull Les masses et les nodules de tuberculose pseudo tumorale peuvent ecirctre de

siegravege peacuteripheacuteriques ou proximale

bull La TDM permet de rechercher les signes associeacutes aux nodules et aux masses de

tuberculose pseudo tumorale

bull Micronodules centro-lobulaire

bull Nodules acinaires peacuteri-leacutesionnelle ou controlateacuterale

bull Lrsquoaspect laquo drsquoarbre en bourgeonsraquo

bull Se pose essentiellement avec

bull le cancer pulmonaire

bull le lymphome

bull les meacutetastases cancer testiculaire+++

41ans Toux chronique avec alteacuteration drsquoeacutetat geacuteneacuteral Processus pulmonaire apical droit agrave la radiographie de

thorax

- Figure 15 condensation pulmonaire apicale droite bien

limiteacutee massivement liqueacutefieacutee et rehausseacutee de faccedilon

modeacutereacutee et heacuteteacuterogegravene apregraves contraste preacutesentant un

contact avec la paroi thoracique sans signes

drsquoenvahissement et sans lyse osseuse en regard elle

repose sur la grande scissure sans lrsquoenvahir Il srsquoy

associe agrave de multiples micronodules et nodules reacutealisant

un aspect en arbre agrave bourgeon

- ADPs meacutediastinales dont certaines sont agrave centre

neacutecroseacute

bull La tuberculose de la paroi thoracique est exceptionnelle

bull Ces localisations agrave la paroi thoracique inteacuteressent plus freacutequemment les cocirctes et

les espaces intercostaux latteinte du sternum est plus rare et celle de la

clavicule lest encore plus

bull Dautres types datteintes parieacutetales thoraciques demeurent exceptionnelles

notamment les abcegraves froids sous-costaux et les atteintes inteacuteressant

exclusivement les parties molles sans atteinte osseuse associeacutee

bull En outre latteinte de la paroi thoracique survient le plus souvent dans le cadre

dune tuberculose disseacutemineacutee

bull La pathogeacutenie nest pas univoque Une disseacutemination heacutematogegravene sanguine ou

lymphatique est eacutevoqueacutee dans les formes compliquant une tuberculose miliaire ou

sassociant agrave dautres atteintes extra-pulmonaires ou osseuses multifocales Une

atteinte par contiguiteacute ou par lintermeacutediaire du drainage lymphatique agrave partir dun

foyer tuberculeux thoracique sous-jacent est aussi possible

bull Lexpression clinique est variable le deacutebut est insidieux les signes locaux

ne deviennent eacutevidents quaux stades avanceacutes

bull Des fractures pathologiques du sternum ou des cocirctes ont eacuteteacute rapporteacutees

dailleurs le diagnostic dune pathologie tumorale est souvent porteacute au

deacutebut

bull Un aspect fluctuant peut ecirctre eacutevocateur de la nature infectieuse

bull La constatation dune fistule cutaneacutee est un signe tregraves suggestif de lorigine

tuberculeuse mais celle-ci peut compliquer une infection agrave pyogegravenes ou une

actinomycose

bull Lexamen histologique est un eacuteleacutement important du diagnostic

Elle permet dinventorier les eacuteventuelles autres localisations tissulaires et osseuses infra-

cliniques et non eacutevidentes agrave la radiographie conventionnelle

La radiographie conventionnelle

Elle a peu dinteacuterecirct notamment dans les stades de deacutebut on recherchera neacuteanmoins une

collection profonde sous pleurale

Aux stades avanceacutes les images en tout point compatibles avec une tumeur maligne

peuvent comporter une osteacuteolyse une rupture ou une reacuteaction peacuteriosteacutee une fracture

pathologique et une opaciteacute des parties molles

Leacutechographie thoracique

Elle est parfois dun grand apport en montrant un aspect hypoeacutechogegravene eacutevoquant le

caractegravere ramolli de la tumeacutefaction parieacutetale et permettant den guider la ponction pour

eacutetude bacteacuteriologique et la biopsie pour eacutetude histologique

La tomodensitomeacutetrie thoracique

Patient acircgeacute de 50 ans qui

consulte pour une toux

chronique avec alteacuteration de

lrsquoeacutetat geacuteneacuteral

Figure16 La radiographie

thoracique de face objective

une opaciteacute arrondie bien

limiteacutee se projetant sur lrsquoheacutemi-

thorax droit avec lyse costale

en regard

Figure17 Masse liquidienne parieacutetale sous pleurale en

regard de lrsquoarc posteacuterieur de D4 cerneacutee par une fine coque

rehausseacutee apregraves contraste se continuant avec de nombreuses

petites collections liquidiennes des gouttiegraveres paraverteacutebrales

et de lrsquoespace preacute-verteacutebral Ces collections paraverteacutebrales

deacuteterminent une collection eacutepidurale

- Il srsquoy associe des leacutesions osteacuteolytiques inteacuteressant les

corps verteacutebraux et les arcs posteacuterieurs des cocirctes

Sur les donneacutees scannographiques une origine tuberculeuse a aussi eacuteteacute eacutevoqueacutee le

diagnostic deacutefinitif de tuberculose a eacuteteacute obtenu apregraves eacutetude anatomopathologique

bull Les masses para-verteacutebrales peuvent ecirctre le reacutesultat de tumeurs beacutenignes ou

malignes

bull Du fait qursquoune varieacuteteacute de leacutesions rares ont des aspects radiologiques similaires

agrave des tumeurs para-verteacutebrales en cas drsquoune masse para-verteacutebrale il faut

eacutevoquer le diagnostic de tumeur maligne mais aussi celui de tuberculose

surtout dans un pays drsquoendeacutemie

bull Les atteintes diffuses ou multifocales de la tuberculose repreacutesentent 9 agrave 10 des

cas et surviennent le plus souvent chez les patients immunodeacuteprimeacutes surtout

atteints du VIH

bull Les symptocircmes de la tuberculose srsquoinstallent de faccedilon progressive

bull Le diagnostic est obtenu agrave partir des examens anatomopathologiques des

preacutelegravevements pour la tuberculose extra-pulmonaire tandis qursquoil est

bacteacuteriologique dans les formes bacillifegraveres

bull Lrsquoassociation agrave une miliaire tuberculeuse qui constitue agrave elle seule une forme

grave conditionne le pronostic vital du malade Dans cette situation un

diagnostic preacutecoce et un traitement drsquourgence srsquoimposent Le traitement repose

surtout sur la poly-chimiotheacuterapie antituberculeuse dont la dureacutee moyenne varie

selon les auteurs (entre 9 et 13 mois)

10 ans douleur abdominale + AEG+ fiegravevre

Figure 18

bull Multiples ADP agrave centre liqueacutefieacute intra et reacutetro peacuteritoneacuteales

venant au contact de la tegravete du pancreacuteas avec individualisation

au niveau de cette derniegravere drsquoune leacutesion nodulaire

bull Infiltration et eacutepaississement de la paroi gastrique

bull Leacutesion hypodense medio spleacutenique et reacutenale polaire infeacuterieure

gauche

bull Eacutepanchement pleural bilateacuteral

bull Eacutepanchement intrapeacuteritoneacuteal

Figure19

- Tassement verteacutebral responsable drsquoun discret recul du mur posteacuterieur sans anomalie de signal

du cordon meacutedullaire en regard avec discret hypersignal STIR rehausseacute tregraves modeacutereacutement apregraves

contraste des vertegravebres adjacentes

- Lrsquoinjection du PC objective la preacutesence de collection preacute-verteacutebrale

Mecircme patient preacutesentant un tassement verteacutebral sur une radiographie de controcircle

- Figure 20 IRM ceacutereacutebraleacoupe coronale T2 bcoupe axiale FLAIR c coupe axiale

T1 gado+ Leacutesion temporo-pariegravetale droite cortico sous corticale en hypersignal T2 et

Flair grossiegraverement arrondie entoureacutee drsquoun œdegraveme peacuteri leacutesionnel sans effet de masse

notable Lrsquoinjection de PDC note une prise de contraste annulaire

a b c

Une anneacutee apregraves le patient preacutesente un syndrome drsquoHTIC feacutebrile

bull La tuberculose dans sa forme pseudo tumorale est une entiteacute rare

bull Le caractegravere pseudo tumoral est eacutevoqueacute sur une leacutesion radiologique drsquoallure

neacuteoplasique

bull Le diagnostic de tuberculose doit ecirctre eacutevoqueacute devant toute atteinte drsquoallure tumorale

surtout dans un contexte eacutepideacutemiologique et clinique eacutevocateur

bull Il doit ecirctre confirmeacute par lrsquoeacutetude histologique

bull Ceci permettra une prise en charge preacutecoce de la tuberculose

bull S Semlali et al Les aspects en imagerie de la tuberculose du systegraveme

nerveux central J Radiol 200889209-20

bull N Chaouch et al Difficulteacute diagnostique de la tuberculose

bronchopulmonaire pseudotumorale Revue des Maladies Respiratoires

(2011) 28 9-13

bull S Bouabid et al Forme pseudotumorale de la tuberculose osseuseAgrave

propos drsquoune localisation au meacutetacarpe Chirurgie de la main 30 (2011) 140ndash

143

bull J Ben Hassouna et al Tuberculose mammaire eacutetude reacutetrospective de 65

casGyneacutecologie Obsteacutetrique amp Fertiliteacute 33 (2005) 870ndash876

bull N Hablani et al La tuberculose abdominale pseudo-tumorale J Radiol

2005861021-5

bull [L Akka et al La tuberculose ovarienne pseudotumorale agrave propos de quatre

cas Imagerie de la Femme (2009) 19 251mdash254

bull La forme pseudo tumorale de la tuberculose est rare

bull Elle pose de vrais problegravemes de diagnostic diffeacuterentiel

bull Lrsquoimagerie joue un rocircle primordial pour le diagnostic et la prise en charge preacutecoce

de la tuberculose pseudo-tumorale gracircce essentiellement aux preacutelegravevements

radioguideacutes

bull Le diagnostic deacutefinitif est histologique

bull Le traitement est meacutedical le plus souvent Le traitement chirurgical est reacuteserveacute agrave

certaines situations en fonction de la localisation

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudotumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudo-tumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

bull Interrogatoire recherche les population agrave risque et la notion drsquoun contage infectieux

bull Preacutelegravevement local

bacteacuteriologie recherche la preacutesence du bacille de Koch (BK)

Histologie recherche le granulome eacutepitheacutelioiumlde et giganto cellulaire+- neacutecrose

caseacuteeuse

bull Preacutelegravevement agrave la recherche drsquoun BK pulmonaire ( BK cracircchats BK tubages BK urine)

bull Bilan drsquoextension de tuberculose

bull Lrsquoexamen clinique recherche la preacutesence drsquoadeacutenopathies drsquoheacutepatospleacutenomeacutegalie

bull LrsquoIntra dermo reacuteaction agrave la tuberculine recherche le caractegravere phlycteacutenulaire

bull TDM thoracoabdominopelvienne

bull Difficulteacute drsquoisolement du germe+++

bull Le diagnostic repose sur un ensemble drsquoarguments drsquoorientation

bull Dans lrsquoavenir Dosage de deacuteaminase adeacutenosine et PCR BK dans les formes extra

pulmonaires

bull Rapporter lrsquoaspect rare et particulier en imagerie de la

tuberculose pseudo-tumorale dans diffeacuterentes

localisations

bull Nous rapportons 11 cas de tuberculose pseudo tumorale colligeacutes au

service de radiologie du CHU FES sur une peacuteriode de 2 ans Tous nos

patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoun moyen drsquoimagerie (TDM IRM eacutechographie)

bull les localisations retrouveacutees sont pelvienne 4 cas ceacutereacutebrale 1 cas ileacuteo-

caecale 1 cas mammaire 1 cas osseuse 1 cas au niveau des parties

molles dans 1 cas pulmonaire 1 cas et atteinte multi visceacuterale un cas

bull Le diagnostic de tuberculose est confirmeacute par lrsquohistologie dans tous les cas

bull Lrsquoeacutevolution apregraves traitement est marqueacutee par une ameacutelioration clinique et

radiologique pour la majoriteacute de nos patients

bull Les signes cliniques drsquoappel tregraves varieacutes et non speacutecifiques pouvant orienter agrave tort vers un

cancer de lrsquoovaire (algies pelviennes masse pelviennehellip)

bull Sur le plan biologique lrsquoeacutetude bacteacuteriologique du liquide drsquoascite est peu contributive car

rarement positive

bull Lrsquoimagerie nrsquoest pas speacutecifique agrave lrsquoeacutechographique comme au scanner la leacutesion se

preacutesente sous forme drsquoune masse heacuteteacuterogegravene agrave double composante solide et kystique et

qui se rehausse de faccedilon intense par le produit de contraste au niveau de sa portion

charnue et de sa paroi (figure1)

bull Elle peut infiltrer la graisse de voisinage ou se fistuliser dans les organes adjacents

notamment le rectum

bull La fistulisation est hautement suggestive de lrsquoatteinte tuberculeuse mais non

speacutecifique

bull Le traitement est meacutedical le plus souvent La chirurgie restera la solution de recours

devant une masse compressive ou fistuliseacutee

bull En gyneacutecologie moderne lrsquoIRM est devenue de plus en plus utiliseacutee pour

lrsquoexploration des masses pelviennes

bull Elle permet une meilleure caracteacuterisation par rapport au scanner

bull Elle localise les leacutesions pelviennes et identifie leurs origines

bull Aide agrave eacuteviter une laparotomie chez certaines des patientes

bull La preacutesence de masses avec un rehaussement en anneau buttant contre les

parois pelviennes est hautement eacutevocatrice de tuberculose

bull Chez des patientes avec pyo-salpinx compliqueacute drsquoabcegraves tubo-ovariens la

seacutequence T2 peut montrer des zones hypo-intenses (contenu riche en proteacuteines)

des modifications inflammatoires sont aussi vues dans les tissus avoisinants

(figures 2 et 3)

bull Les masses tubo-ovariennes tuberculeuses sont des masses annexielles avec

ascite de grande abondance +- eacutepaississement tubaire ou nodulariteacutes le long de

la surface tubo ovarienne avec ou sans ADPs elles preacutesentent une paroi

irreacuteguliegravere lrsquointensiteacute du signal en T2 peut ecirctre basse et les parois internes

peuvent ecirctre cloisonneacutees ou nodulaires (figures 4 et 6)

bull Une forte adheacutesion des masses tubo ovariennes agrave lrsquouteacuterus ou aux autres

organes adjacents est observeacutee chez plus de 50 de patientes avec

une tuberculose geacutenitale

bull Des collections multiloculeacutees avec des septa internes sont souvent

trouveacutes au niveau du CDS de douglas et des autres portions de la caviteacute

peacuteritoneacuteale (figure7)

Cas n1

18ans ATCD drsquoun traumatisme abdominal

Distension abdominale

TDM abdomino pelvienne coupes axiales

bull Epanchement intra-peacuteritoneacuteal de grande

abondance contenant quelques cloisons et

englobant les anses intestinales qui sont agrave

disposition meacutediane associeacute agrave un

rehaussement du peacuteritoine parieacutetal

bull 2masses solidokystiques lateacuterouteacuterines

Tumeur bilateacuterale

de lrsquoovaire avec

carcinose

eacutevoqueacutee

Diagnostic redresseacute

chirurgie et histologie

tuberculose peacuteritoneacuteale

Figure 2 Eacutechographie pelvienne deux images lateacutero-uteacuterines oblongues agrave contenu

eacutechogegravene

16 ans douleur de la FI droite

- CRP 11 Cas n2

Cas n2

Figure 3 IRM pelvienne coupes axiales abc

seacutequences T2 d T1 gado+ Preacutesence de 2 formations

liquidiennes lateacutero-uteacuterines bilateacuterales de forme

tubuleacute agrave parois eacutepaissi rehausseacutee apregraves injection

du PC Le contenu des ces leacutesions est en

heacuteteacuterosignal avec un niveau liquide par endroit

Aspect normal des 2 ovaires et de lrsquouteacuterus

Histologie granulome eacutepitheacutelio-giganto cellulaire avec neacutecrose caseacuteeuse

( coloration heacutemateine-Eosine)

Cas n2

Cas 3 30 ans G6P6

Masse abdominopelvienne avec alteacuteration drsquoeacutetat geacuteneacuteral

Figure 4 TDM coupes axiales agrave lrsquoeacutetage abdominal C+

bull Deux masses lateacutero- uteacuterines bilateacuterales heacuteteacuterodenses avec composante

liquidienne et composante tissulaire modeacutereacutement rehausseacutee apregraves contraste

bull Ascite de grande abondance avec eacutepaississement et rehaussement

peacuteritoneacuteaux

Figure 5 TDM coupes axiales agrave lrsquoeacutetage thoracique a

fenecirctre parenchymateuse b fenecirctre meacutediastinale

bull Condensation parenchymateuse alveacuteolaire LIG

contenant une bronche dilateacutee avec micronodules

centro lobulaires entourant la leacutesion sus deacutecrite

bull ADP meacutediastinales neacutecroseacutees au centre

Cas 3 30 ans G6P6

Masse abdominopelvienne avec alteacuteration drsquoeacutetat geacuteneacuteral

Figure 6 IRM pelvienne a

coupe coronale T2 bc coupes

axiales T2 d coupe axiale T1

Gado + ascite de grande

abondance multi cloisonneacute

avec eacutepaississement et

rehaussement peacuteritoneacutealee

deux leacutesions lateacutero-uteacuterines de

forme globalement oblongue

avec une paroi eacutepaissi et

rehausseacutee apregraves injection de PC

et un contenu liquidien

composante charnue rehausseacutee

apregraves contraste

ovaires drsquoaspect normal Le diagnostic de tuberculose

a eacuteteacute eacutevoqueacute en imagerie sur

un faisceau drsquoarguments

Atteinte pulmonaire

concomittente eacutevocatrice

Ovaires normaux agrave lrsquoIRM

Cas 3

Lrsquohistologie a confirmeacute le diagnostic

Cas 4 18ans

Masse lateacutero uteacuterine gauche+ ascite de grande abondance

Figure 7IRM pelvienne coupes

axiales abc T2 dT1 efg T1

gado+ Masse lateacutero uteacuterine gauche

agrave preacutedominance kystique avec

cloisons fines rehausseacutees apres

contraste et renferment une structure

oblongue (trompe)

Cette masse englobe lrsquoovaire gauche

Absence de visualisation de lrsquoovaire

droit

La trompe droite est eacutegalement

dilateacutee agrave contenu liquidien impur(

hyposignal T2) et agrave paroi rehausseacutee

et eacutepaissie

Ascite avec nodules peacuteritoneacuteaux

Lrsquo histologie a poseacute le

diagnostic drsquoune atteinte

tuberculeuse annexielle et

peacuteritoneacuteale

Cas 4

Une tuberculose peacuteritoneacuteale et annexielle a eacuteteacute eacutevoqueacutee

vu lrsquoaspect impur du contenu liquidien des trompes et

lrsquoaspect normal de lrsquoovaire gauche englobeacute par la masse

Mais lrsquoabsence de visualisation de lrsquoovaire droit nous a

pousseacute agrave garder lrsquoeacuteventualiteacute drsquoune tumeur ovarienne en

second lieu

bull Dans la plupart des cas le diagnostic diffeacuterentiel entre

tuberculose et tumeur reste donc un problegraveme majeur

drsquoautant plus que la bilateacuteraliteacute le caractegravere heacuteteacuterogegravene de

la masse lrsquoassociation agrave des nodules peacuteritoneacuteaux

drsquoadeacutenopathies profondes et drsquoascite plaident en faveur

drsquoune tumeur ovarienne maligne avec carcinose peacuteritoneacuteale

bull Le CA125 est un marqueur qui est eacuteleveacute dans plus de 80 des cancers

ovariens

bull Neacuteanmoins son taux peut ecirctre eacuteleveacute dans des conditions normales

(grossesse menstruation) ou au cours drsquoaffections inflammatoires

chroniques (tuberculose) et nrsquoest donc pas un critegravere deacuteterminant pour

diffeacuterencier une tumeur maligne drsquoune tuberculose

bull En revanche le dosage du CA125 servirait dans la surveillance de

lrsquoefficaciteacute du traitement antibacillaire

bull Les biopsies transvaginales ou transabdominales eacutechoguideacutees peuvent

ecirctre proposeacutees en cas de suspicion drsquoorigine tuberculeuse

bull Le recours agrave lrsquoexploration chirurgicale est souvent neacutecessaire soit par

laparoscopie soit par laparotomie Cette derniegravere permet de poser le

diagnostic dans plus de 97 des cas

bull Dans la majoriteacute des cas le diagnostic de tuberculose reste une surprise agrave

lrsquoeacutetude histologique de la biopsie ou de la piegravece opeacuteratoire apregraves chirurgie

pour tumeur ovarienne

bull Elle permet de redresser le diagnostic en montrant le granulome

gigantocellulaire avec neacutecrose caseacuteeuse speacutecifique du bacille de Koch

bull La tuberculose pelvienne met en jeu la fertiliteacute des jeunes

patientes le risque drsquoinfertiliteacute tuboovarienne est estimeacute agrave

plus de 39 des cas

bull Localisation assez freacutequente et grave

bull Lrsquoatteinte est toujours secondaire mecircme si le foyer primitif reste latent

bull La disseacutemination se fait par voie heacutematogegravene

bull Son diagnostic doit se faire le plus rapidement possible afin de deacutemarrer

le traitement antibacillaire

bull le rocircle de lrsquoimagerie est de faire le diagnostic positif sans avoir recours aux

meacutethodes invasives

bull LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

bull Les meacutethodes drsquoimagerie par diffusion et par spectroscopie de proton sont

tregraves utiles pour eacutecarter certains diagnostics diffeacuterentiels

bull Leacutesion la plus freacutequente

bull Peuvent se localiser dans nrsquoimporte quelle partie du neacutevraxe ceacutereacutebral sus ou

sous-tentoriel ou meacutedullaire

bull Les localisations preacutefeacuterentielles intra-parenchymateuses sont la jonction

substance blanche et substance grise peacuteri-ventriculaires et la fosse ceacutereacutebrale

posteacuterieure

bull Souvent solitaires

bull Les formes multiples sont eacutevocatrices de lrsquoeacutetiologie tuberculeuse

bull Les tuberculomes non caseacuteifieacutes paraissent en hyposignal T1 et hypersignal T2

par rapport au parenchyme cerebral et se rehaussent de faccedilon intense et

homogegravene par le produit de contraste

bull Les tuberculomes caseacuteifieacutes agrave centre solide paraissent en hypo ou isosignal T1

et en hypo ou isosignal T2 et srsquoassocient souvent agrave de lrsquoœdegraveme perileacutesionnel

bull Les tuberculomes caseacuteifieacutes agrave centre neacutecrotique paraissent en hyposignal T1 et

hypersignal T2 et se rehaussent en peacuteripheacuterie par le produit de contraste

50ans tuberculose multifocale peacuteritoneacuteale + pleurale deacuteficit neurologique focal

Figure8 Leacutesion frontale droite de la jonction cortico-sous-corticale grossiegraverement

ovalaire isodense en C- rehausseacutee de faccedilon intense et heacutetrogegravene apregraves contraste

entoureacutee drsquoune plage hypodense drsquoœdegraveme peacuteri-leacutesionnel sans effet de masse sur les

structures de la ligne meacutediane

Figure9

- Sur la seacutequence de diffusion le centre leacutesionnel ne preacutesente pas de restriction de diffusion agrave lrsquoinverse

de la peacuteripheacuterie qui preacutesente une restriction Cette leacutesion est entoureacutee drsquoune large plage drsquoœdegraveme peacuteri-

leacutesionnel en hypersignal sans effet de masse sur la ligne meacutediane

- Lrsquoeacutetude spectroscopique de la leacutesion frontale montre un pic de choline avec choline NAA gt 2

2 ainsi qursquo un pic de lactates

la seacutemiologie IRM a plaideacute en faveur drsquoune origine tumorale en premier (meacutetastase gliome de haut

grade) Une tuberculose pseudo-tumorale nrsquoa pas eacuteteacute formellement eacutecarteacutee vu le contexte

bull Un aspect radioclinique particulier de la tuberculose intestinale est lrsquoaspect

pseudotumoral sa freacutequence est estimeacutee agrave 5

bull Cet aspect pseudotumoral impose drsquoautant plus pour une affection maligne qursquoil

srsquoinscrit dans un contexte drsquoalteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral

bull Sur le plan clinique la symptomatologie est atypique et deacuteroutante il peut srsquoagir

drsquoune alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral de douleurs abdominales de fiegravevre (qui est

inconstante) drsquoune masse abdominale palpable ou drsquoune visceacuteromeacutegalie

bull Des adeacutenopathies peacuteripheacuteriques inguinales et eacutepitrochleacuteennes peuvent aussi se

voir

bull Lrsquoimagerie constitue gracircce agrave lrsquoeacutecho et agrave la TDM une eacutetape deacutecisive quant au

diagnostic de cette forme pseudotumorale

bull Lrsquoatteinte intestinale preacutedomine au carrefour ileacuteocaeligcal et se preacutesente comme des

anses agglomeacutereacutees agrave paroi eacutepaissie de faccedilon habituellement concentrique

bull Cette atteinte peut inteacuteresser uniquement le caeligcum ou les derniegraveres anses ileacuteales

bull Lrsquoeacutepaississement parieacutetal habituellement concentrique peut quand il est excentreacute

agrave deacuteveloppement exophytique extrinsegraveque simuler plus une atteinte tumorale

qursquoune atteinte inflammatoire Drsquoautant plus qursquoil peut nrsquointeacuteresser qursquoune partie de

la paroi caeligcale habituellement le bord meacutesenteacuterique

bull Cet eacutepaississement peut ecirctre heacuteteacuterogegravene avec des foyers hypodenses en rapport

avec de la neacutecrose caseacuteeuse

bull Lrsquoassociation de lrsquoatteinte du carrefour ileacuteocaeligcal agrave des eacutepaississements de

lrsquointestin grecircle agrave distance avec reacutetreacutecissement luminal coupleacute ou non agrave une

dilatation en amont est tregraves suggestif drsquoune atteinte drsquoorigine tuberculeuse

bull Cependant lrsquoassociation de ces eacuteleacutements assez caracteacuteristiques nrsquoest pas de

regravegle et lrsquoatteinte tuberculeuse extra abdominale est souvent manquante De ce

fait le diagnostic de tuberculose reste difficile et lrsquoatteinte du carrefour ileacuteocaeligcal

peut simuler drsquoautres affections telles les maladies de Crohn une neacuteoplasie ou

une tumeur appendiculaire

Figure10 Important eacutepaississement parieacutetal digestif inteacuteressant la derniegravere anse ileacuteale et

le caecum circonfeacuterentiel reacutegulier et avec infiltration de la graisse de voisinage et de

multiples adeacutenomeacutegalies coelio-meacutesenteacuteriques dont la plupart sont partiellement

calcifieacutees

Figure11 Important eacutepaississement de la jonction ileacuteo-cœcale discregravetement hyperintense en

T2 rehausseacute apregraves injection de PC Il srsquoy associe des adeacutenomeacutegalies au niveau de la fosse

iliaque droite eacutetendues vers le meacutesentegravere dont certaines sont liqueacutefieacutees

Lrsquoexamen anatomopathologique a permis de retenir lrsquoorigine tuberculeuse

La mastite tuberculeuse est une pathologie rare mecircme dans les pays

drsquoendeacutemie

1048700 Certains facteurs favorisants ont eacuteteacute deacutecrits le traumatisme la lactation la

grossesse et les infections mammaires anteacuterieures

1048700 On deacutecrit

des formes primitives ougrave le sein est le seul foyer identifiable de tuberculose

des formes secondaires la mastite srsquointegravegre dans un tableau clinique plus

geacuteneacuteraliseacute La forme secondaire est plus freacutequente

bull Cependant certains aspects sont eacutevocateurs bien que non speacutecifiques

bull Abcegraves du sein reacutecidivant

bull Fistulisation cutaneacutee

bull Association agrave des adeacutenopathies axillaires ou sus claviculaires

La tuberculose peut simuler drsquoautres affections notamment le cancer du

sein chez la femme acircgeacutee

Trois formes

Masse drsquoeacutechostructure solide

hypoeacutechogegravene heacuteteacuterogegravene mal limiteacutee

renforccedilant les eacutechos en posteacuterieur

Masse hypoeacutechogegravene

heacuteteacuterogegravene bien limiteacutee avec

renforcement posteacuterieur (RP)

Leacutesion liquidienne mal limiteacutee agrave paroi eacutepaisse

avec un contenu finement eacutechogegravene deacuteclive

Une dilatation des canaux galactophores agrave

contenu eacutechogegravene

Ces diffeacuterents aspects ne sont pas speacutecifiques La preacutesence drsquoun trajet fistuleux

eacutetendu agrave partir de la masse est tregraves suggestif du diagnostic

Figure12 35ans leacutesion de la JQINT du sein droit de forme

ovalaire bien limiteacutee hypoeacutechogegravene heacuteteacuterogegravene atteacutenuant les eacutechos

en posteacuterieur classeacutee ACR4 biopsies eacutecho-guideacutees tuberculose

mammaire

Les aspects deacutecrits

Figure13 ADPs axillaires gauches confluentes neacutecroseacutees

Preacutesence eacutegalement drsquoune leacutesion mammaire proche du prolongement

axillaire du sein gauche ces leacutesions preacutesentent un rehaussement intense

preacutecoce et heacuteteacuterogegravene avec wash out tardif

Les aspects eacutechographiques et mammographiques se caracteacuterisent par leur

caractegravere variable et non speacutecifique Ces leacutesions sont de ce fait classeacutes ACR 4

bull une microbiopsie sous eacutechographie est indiqueacutee

bull une IRM est indiqueacutee afin de rechercher de petites images collecteacutees notamment devant un tableau clinique eacutevocateur

bull neacutecessite une mise agrave plat

Le diagnostic positif est histologique

bull Localisation osseuse 2 des localisations tuberculeuses

bull Localisation des tuberculoses osseuses disco-verteacutebrales 50 ( les plus

freacutequentes) autres ( phalanges meacutetatarseshellip)

bull Eacutevolution torpide le plus souvent

bull Douleur modeacutereacutee gonflement local

bull Horaire des douleurs souvent inflammatoire mais parfois meacutecanique

bull Syndrome infectieux discret eacutetat subfeacutebrile AEG modeacutereacutee

bull Biologie syndrome inflammatoire IDR+ (ou non hellip)

bull Eacutevolution

bull Gueacuterison sans seacutequelles 60 ( si traitement preacutecoce)

bull Seacutequelles gegravene jusqursquoagrave enraidissement articulaire

bull Rechute possible si traitement trop bref

bull Traitement essentiellement meacutedical

bull De courte dureacutee gueacuterison sans seacutequelle lorsqursquoil est administreacute

preacutecocement

bull Agrave long cours utiliseacute chez les patients ayant des anteacuteceacutedents de tuberculose

ou de destruction osseuse massive

bull Quant agrave la chirurgie sa place est tregraves limiteacutee selon les donneacutees de la litteacuterature

en dehors de la biopsie geste capital pour la certitude diagnostique

Lrsquoimagerie conventionnelle nrsquoest pas speacutecifique mais peut ecirctre tregraves eacutevocatrice(

caverne osseuse spina ventosa osteacuteopeacuteriostite) Lrsquoaspect peut ecirctre

pseudotumoral precirctant agrave confusion avec une tumeur maligne surtout lorsque

lrsquoeffraction corticale permet agrave lrsquoinfection de srsquoeacutetendre aux parties molles adjacentes

LrsquoIRM est surtout utile pour montrer lrsquoextension intra- et extra-osseuse lrsquoeacutetat de la

corticale par un hyposignal en T1 et un hypersignal en T2 avec rehaussement du

signal apregraves injection de gadolinium Mais elle reste non speacutecifique pour le

diagnostic positif

Figure 14 2 plages leacutesionnelles du tiers infeacuterieur

de la diaphyse feacutemorale en bilateacuteral intra

spongieuses en hyposignal modeacutereacute T1 et en

hypersignal T2 rehausseacutees par le PDC

Ces plages preacutesentent des limites floues Elles

rompent la corticale et infiltrent les parties

molles peacuteri osseuses

Il existe eacutegalement un eacutepanchement intra

articulaire du genou droit avec eacutepaississement

rehaussement synoviale pouvant traduire

une inoculation infectieuse agrave ce niveau

bull Lacircge moyen de la tuberculose pseudo-tumorale thoracique est supeacuterieur agrave celui

des formes communes 39 -568 ans

bull Une preacutedominance masculine a eacuteteacute rapporteacutee dans la litteacuterature

bull Le diagnostic de tuberculose pseudo-tumorale est souvent tardif

bull Les signes cliniques sont absents ou non speacutecifiques

bull Lexamen microscopique des crachats est souvent neacutegative

bull La taille des leacutesions est variable

bull Les contours peuvent ecirctre nets et reacuteguliers lobuleacutes et irreacuteguliers ou spiculeacutes

bull Les calcifications intra-leacutesionnelles peuvent ecirctre diffuses centrales ou

excentriques

bull Quand les leacutesions sont excaveacutees la paroi de lrsquoexcavation peut ecirctre eacutepaisse ou

fine et reacuteguliegravere

3 aspects TDM sont observeacutes au cours de la tuberculose pseudo tumorale

Nodules Condensations parenchyma-

teuses

Masses

bull Le rehaussement annulaire de la leacutesion est eacutevocateur de la tuberculose

bull Quand les leacutesions atteignent plusieurs lobes la tuberculose pulmonaire doit ecirctre

eacutevoqueacutee

bull Les leacutesions de tuberculeuse pseudo tumorale preacutedominent au niveau des

bull segments dorsaux et apicaux des lobes supeacuterieurs

bull segments apicaux des lobes infeacuterieurs (agrave droite + +)

bull Les masses et les nodules de tuberculose pseudo tumorale peuvent ecirctre de

siegravege peacuteripheacuteriques ou proximale

bull La TDM permet de rechercher les signes associeacutes aux nodules et aux masses de

tuberculose pseudo tumorale

bull Micronodules centro-lobulaire

bull Nodules acinaires peacuteri-leacutesionnelle ou controlateacuterale

bull Lrsquoaspect laquo drsquoarbre en bourgeonsraquo

bull Se pose essentiellement avec

bull le cancer pulmonaire

bull le lymphome

bull les meacutetastases cancer testiculaire+++

41ans Toux chronique avec alteacuteration drsquoeacutetat geacuteneacuteral Processus pulmonaire apical droit agrave la radiographie de

thorax

- Figure 15 condensation pulmonaire apicale droite bien

limiteacutee massivement liqueacutefieacutee et rehausseacutee de faccedilon

modeacutereacutee et heacuteteacuterogegravene apregraves contraste preacutesentant un

contact avec la paroi thoracique sans signes

drsquoenvahissement et sans lyse osseuse en regard elle

repose sur la grande scissure sans lrsquoenvahir Il srsquoy

associe agrave de multiples micronodules et nodules reacutealisant

un aspect en arbre agrave bourgeon

- ADPs meacutediastinales dont certaines sont agrave centre

neacutecroseacute

bull La tuberculose de la paroi thoracique est exceptionnelle

bull Ces localisations agrave la paroi thoracique inteacuteressent plus freacutequemment les cocirctes et

les espaces intercostaux latteinte du sternum est plus rare et celle de la

clavicule lest encore plus

bull Dautres types datteintes parieacutetales thoraciques demeurent exceptionnelles

notamment les abcegraves froids sous-costaux et les atteintes inteacuteressant

exclusivement les parties molles sans atteinte osseuse associeacutee

bull En outre latteinte de la paroi thoracique survient le plus souvent dans le cadre

dune tuberculose disseacutemineacutee

bull La pathogeacutenie nest pas univoque Une disseacutemination heacutematogegravene sanguine ou

lymphatique est eacutevoqueacutee dans les formes compliquant une tuberculose miliaire ou

sassociant agrave dautres atteintes extra-pulmonaires ou osseuses multifocales Une

atteinte par contiguiteacute ou par lintermeacutediaire du drainage lymphatique agrave partir dun

foyer tuberculeux thoracique sous-jacent est aussi possible

bull Lexpression clinique est variable le deacutebut est insidieux les signes locaux

ne deviennent eacutevidents quaux stades avanceacutes

bull Des fractures pathologiques du sternum ou des cocirctes ont eacuteteacute rapporteacutees

dailleurs le diagnostic dune pathologie tumorale est souvent porteacute au

deacutebut

bull Un aspect fluctuant peut ecirctre eacutevocateur de la nature infectieuse

bull La constatation dune fistule cutaneacutee est un signe tregraves suggestif de lorigine

tuberculeuse mais celle-ci peut compliquer une infection agrave pyogegravenes ou une

actinomycose

bull Lexamen histologique est un eacuteleacutement important du diagnostic

Elle permet dinventorier les eacuteventuelles autres localisations tissulaires et osseuses infra-

cliniques et non eacutevidentes agrave la radiographie conventionnelle

La radiographie conventionnelle

Elle a peu dinteacuterecirct notamment dans les stades de deacutebut on recherchera neacuteanmoins une

collection profonde sous pleurale

Aux stades avanceacutes les images en tout point compatibles avec une tumeur maligne

peuvent comporter une osteacuteolyse une rupture ou une reacuteaction peacuteriosteacutee une fracture

pathologique et une opaciteacute des parties molles

Leacutechographie thoracique

Elle est parfois dun grand apport en montrant un aspect hypoeacutechogegravene eacutevoquant le

caractegravere ramolli de la tumeacutefaction parieacutetale et permettant den guider la ponction pour

eacutetude bacteacuteriologique et la biopsie pour eacutetude histologique

La tomodensitomeacutetrie thoracique

Patient acircgeacute de 50 ans qui

consulte pour une toux

chronique avec alteacuteration de

lrsquoeacutetat geacuteneacuteral

Figure16 La radiographie

thoracique de face objective

une opaciteacute arrondie bien

limiteacutee se projetant sur lrsquoheacutemi-

thorax droit avec lyse costale

en regard

Figure17 Masse liquidienne parieacutetale sous pleurale en

regard de lrsquoarc posteacuterieur de D4 cerneacutee par une fine coque

rehausseacutee apregraves contraste se continuant avec de nombreuses

petites collections liquidiennes des gouttiegraveres paraverteacutebrales

et de lrsquoespace preacute-verteacutebral Ces collections paraverteacutebrales

deacuteterminent une collection eacutepidurale

- Il srsquoy associe des leacutesions osteacuteolytiques inteacuteressant les

corps verteacutebraux et les arcs posteacuterieurs des cocirctes

Sur les donneacutees scannographiques une origine tuberculeuse a aussi eacuteteacute eacutevoqueacutee le

diagnostic deacutefinitif de tuberculose a eacuteteacute obtenu apregraves eacutetude anatomopathologique

bull Les masses para-verteacutebrales peuvent ecirctre le reacutesultat de tumeurs beacutenignes ou

malignes

bull Du fait qursquoune varieacuteteacute de leacutesions rares ont des aspects radiologiques similaires

agrave des tumeurs para-verteacutebrales en cas drsquoune masse para-verteacutebrale il faut

eacutevoquer le diagnostic de tumeur maligne mais aussi celui de tuberculose

surtout dans un pays drsquoendeacutemie

bull Les atteintes diffuses ou multifocales de la tuberculose repreacutesentent 9 agrave 10 des

cas et surviennent le plus souvent chez les patients immunodeacuteprimeacutes surtout

atteints du VIH

bull Les symptocircmes de la tuberculose srsquoinstallent de faccedilon progressive

bull Le diagnostic est obtenu agrave partir des examens anatomopathologiques des

preacutelegravevements pour la tuberculose extra-pulmonaire tandis qursquoil est

bacteacuteriologique dans les formes bacillifegraveres

bull Lrsquoassociation agrave une miliaire tuberculeuse qui constitue agrave elle seule une forme

grave conditionne le pronostic vital du malade Dans cette situation un

diagnostic preacutecoce et un traitement drsquourgence srsquoimposent Le traitement repose

surtout sur la poly-chimiotheacuterapie antituberculeuse dont la dureacutee moyenne varie

selon les auteurs (entre 9 et 13 mois)

10 ans douleur abdominale + AEG+ fiegravevre

Figure 18

bull Multiples ADP agrave centre liqueacutefieacute intra et reacutetro peacuteritoneacuteales

venant au contact de la tegravete du pancreacuteas avec individualisation

au niveau de cette derniegravere drsquoune leacutesion nodulaire

bull Infiltration et eacutepaississement de la paroi gastrique

bull Leacutesion hypodense medio spleacutenique et reacutenale polaire infeacuterieure

gauche

bull Eacutepanchement pleural bilateacuteral

bull Eacutepanchement intrapeacuteritoneacuteal

Figure19

- Tassement verteacutebral responsable drsquoun discret recul du mur posteacuterieur sans anomalie de signal

du cordon meacutedullaire en regard avec discret hypersignal STIR rehausseacute tregraves modeacutereacutement apregraves

contraste des vertegravebres adjacentes

- Lrsquoinjection du PC objective la preacutesence de collection preacute-verteacutebrale

Mecircme patient preacutesentant un tassement verteacutebral sur une radiographie de controcircle

- Figure 20 IRM ceacutereacutebraleacoupe coronale T2 bcoupe axiale FLAIR c coupe axiale

T1 gado+ Leacutesion temporo-pariegravetale droite cortico sous corticale en hypersignal T2 et

Flair grossiegraverement arrondie entoureacutee drsquoun œdegraveme peacuteri leacutesionnel sans effet de masse

notable Lrsquoinjection de PDC note une prise de contraste annulaire

a b c

Une anneacutee apregraves le patient preacutesente un syndrome drsquoHTIC feacutebrile

bull La tuberculose dans sa forme pseudo tumorale est une entiteacute rare

bull Le caractegravere pseudo tumoral est eacutevoqueacute sur une leacutesion radiologique drsquoallure

neacuteoplasique

bull Le diagnostic de tuberculose doit ecirctre eacutevoqueacute devant toute atteinte drsquoallure tumorale

surtout dans un contexte eacutepideacutemiologique et clinique eacutevocateur

bull Il doit ecirctre confirmeacute par lrsquoeacutetude histologique

bull Ceci permettra une prise en charge preacutecoce de la tuberculose

bull S Semlali et al Les aspects en imagerie de la tuberculose du systegraveme

nerveux central J Radiol 200889209-20

bull N Chaouch et al Difficulteacute diagnostique de la tuberculose

bronchopulmonaire pseudotumorale Revue des Maladies Respiratoires

(2011) 28 9-13

bull S Bouabid et al Forme pseudotumorale de la tuberculose osseuseAgrave

propos drsquoune localisation au meacutetacarpe Chirurgie de la main 30 (2011) 140ndash

143

bull J Ben Hassouna et al Tuberculose mammaire eacutetude reacutetrospective de 65

casGyneacutecologie Obsteacutetrique amp Fertiliteacute 33 (2005) 870ndash876

bull N Hablani et al La tuberculose abdominale pseudo-tumorale J Radiol

2005861021-5

bull [L Akka et al La tuberculose ovarienne pseudotumorale agrave propos de quatre

cas Imagerie de la Femme (2009) 19 251mdash254

bull La forme pseudo tumorale de la tuberculose est rare

bull Elle pose de vrais problegravemes de diagnostic diffeacuterentiel

bull Lrsquoimagerie joue un rocircle primordial pour le diagnostic et la prise en charge preacutecoce

de la tuberculose pseudo-tumorale gracircce essentiellement aux preacutelegravevements

radioguideacutes

bull Le diagnostic deacutefinitif est histologique

bull Le traitement est meacutedical le plus souvent Le traitement chirurgical est reacuteserveacute agrave

certaines situations en fonction de la localisation

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudotumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudo-tumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

bull Rapporter lrsquoaspect rare et particulier en imagerie de la

tuberculose pseudo-tumorale dans diffeacuterentes

localisations

bull Nous rapportons 11 cas de tuberculose pseudo tumorale colligeacutes au

service de radiologie du CHU FES sur une peacuteriode de 2 ans Tous nos

patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoun moyen drsquoimagerie (TDM IRM eacutechographie)

bull les localisations retrouveacutees sont pelvienne 4 cas ceacutereacutebrale 1 cas ileacuteo-

caecale 1 cas mammaire 1 cas osseuse 1 cas au niveau des parties

molles dans 1 cas pulmonaire 1 cas et atteinte multi visceacuterale un cas

bull Le diagnostic de tuberculose est confirmeacute par lrsquohistologie dans tous les cas

bull Lrsquoeacutevolution apregraves traitement est marqueacutee par une ameacutelioration clinique et

radiologique pour la majoriteacute de nos patients

bull Les signes cliniques drsquoappel tregraves varieacutes et non speacutecifiques pouvant orienter agrave tort vers un

cancer de lrsquoovaire (algies pelviennes masse pelviennehellip)

bull Sur le plan biologique lrsquoeacutetude bacteacuteriologique du liquide drsquoascite est peu contributive car

rarement positive

bull Lrsquoimagerie nrsquoest pas speacutecifique agrave lrsquoeacutechographique comme au scanner la leacutesion se

preacutesente sous forme drsquoune masse heacuteteacuterogegravene agrave double composante solide et kystique et

qui se rehausse de faccedilon intense par le produit de contraste au niveau de sa portion

charnue et de sa paroi (figure1)

bull Elle peut infiltrer la graisse de voisinage ou se fistuliser dans les organes adjacents

notamment le rectum

bull La fistulisation est hautement suggestive de lrsquoatteinte tuberculeuse mais non

speacutecifique

bull Le traitement est meacutedical le plus souvent La chirurgie restera la solution de recours

devant une masse compressive ou fistuliseacutee

bull En gyneacutecologie moderne lrsquoIRM est devenue de plus en plus utiliseacutee pour

lrsquoexploration des masses pelviennes

bull Elle permet une meilleure caracteacuterisation par rapport au scanner

bull Elle localise les leacutesions pelviennes et identifie leurs origines

bull Aide agrave eacuteviter une laparotomie chez certaines des patientes

bull La preacutesence de masses avec un rehaussement en anneau buttant contre les

parois pelviennes est hautement eacutevocatrice de tuberculose

bull Chez des patientes avec pyo-salpinx compliqueacute drsquoabcegraves tubo-ovariens la

seacutequence T2 peut montrer des zones hypo-intenses (contenu riche en proteacuteines)

des modifications inflammatoires sont aussi vues dans les tissus avoisinants

(figures 2 et 3)

bull Les masses tubo-ovariennes tuberculeuses sont des masses annexielles avec

ascite de grande abondance +- eacutepaississement tubaire ou nodulariteacutes le long de

la surface tubo ovarienne avec ou sans ADPs elles preacutesentent une paroi

irreacuteguliegravere lrsquointensiteacute du signal en T2 peut ecirctre basse et les parois internes

peuvent ecirctre cloisonneacutees ou nodulaires (figures 4 et 6)

bull Une forte adheacutesion des masses tubo ovariennes agrave lrsquouteacuterus ou aux autres

organes adjacents est observeacutee chez plus de 50 de patientes avec

une tuberculose geacutenitale

bull Des collections multiloculeacutees avec des septa internes sont souvent

trouveacutes au niveau du CDS de douglas et des autres portions de la caviteacute

peacuteritoneacuteale (figure7)

Cas n1

18ans ATCD drsquoun traumatisme abdominal

Distension abdominale

TDM abdomino pelvienne coupes axiales

bull Epanchement intra-peacuteritoneacuteal de grande

abondance contenant quelques cloisons et

englobant les anses intestinales qui sont agrave

disposition meacutediane associeacute agrave un

rehaussement du peacuteritoine parieacutetal

bull 2masses solidokystiques lateacuterouteacuterines

Tumeur bilateacuterale

de lrsquoovaire avec

carcinose

eacutevoqueacutee

Diagnostic redresseacute

chirurgie et histologie

tuberculose peacuteritoneacuteale

Figure 2 Eacutechographie pelvienne deux images lateacutero-uteacuterines oblongues agrave contenu

eacutechogegravene

16 ans douleur de la FI droite

- CRP 11 Cas n2

Cas n2

Figure 3 IRM pelvienne coupes axiales abc

seacutequences T2 d T1 gado+ Preacutesence de 2 formations

liquidiennes lateacutero-uteacuterines bilateacuterales de forme

tubuleacute agrave parois eacutepaissi rehausseacutee apregraves injection

du PC Le contenu des ces leacutesions est en

heacuteteacuterosignal avec un niveau liquide par endroit

Aspect normal des 2 ovaires et de lrsquouteacuterus

Histologie granulome eacutepitheacutelio-giganto cellulaire avec neacutecrose caseacuteeuse

( coloration heacutemateine-Eosine)

Cas n2

Cas 3 30 ans G6P6

Masse abdominopelvienne avec alteacuteration drsquoeacutetat geacuteneacuteral

Figure 4 TDM coupes axiales agrave lrsquoeacutetage abdominal C+

bull Deux masses lateacutero- uteacuterines bilateacuterales heacuteteacuterodenses avec composante

liquidienne et composante tissulaire modeacutereacutement rehausseacutee apregraves contraste

bull Ascite de grande abondance avec eacutepaississement et rehaussement

peacuteritoneacuteaux

Figure 5 TDM coupes axiales agrave lrsquoeacutetage thoracique a

fenecirctre parenchymateuse b fenecirctre meacutediastinale

bull Condensation parenchymateuse alveacuteolaire LIG

contenant une bronche dilateacutee avec micronodules

centro lobulaires entourant la leacutesion sus deacutecrite

bull ADP meacutediastinales neacutecroseacutees au centre

Cas 3 30 ans G6P6

Masse abdominopelvienne avec alteacuteration drsquoeacutetat geacuteneacuteral

Figure 6 IRM pelvienne a

coupe coronale T2 bc coupes

axiales T2 d coupe axiale T1

Gado + ascite de grande

abondance multi cloisonneacute

avec eacutepaississement et

rehaussement peacuteritoneacutealee

deux leacutesions lateacutero-uteacuterines de

forme globalement oblongue

avec une paroi eacutepaissi et

rehausseacutee apregraves injection de PC

et un contenu liquidien

composante charnue rehausseacutee

apregraves contraste

ovaires drsquoaspect normal Le diagnostic de tuberculose

a eacuteteacute eacutevoqueacute en imagerie sur

un faisceau drsquoarguments

Atteinte pulmonaire

concomittente eacutevocatrice

Ovaires normaux agrave lrsquoIRM

Cas 3

Lrsquohistologie a confirmeacute le diagnostic

Cas 4 18ans

Masse lateacutero uteacuterine gauche+ ascite de grande abondance

Figure 7IRM pelvienne coupes

axiales abc T2 dT1 efg T1

gado+ Masse lateacutero uteacuterine gauche

agrave preacutedominance kystique avec

cloisons fines rehausseacutees apres

contraste et renferment une structure

oblongue (trompe)

Cette masse englobe lrsquoovaire gauche

Absence de visualisation de lrsquoovaire

droit

La trompe droite est eacutegalement

dilateacutee agrave contenu liquidien impur(

hyposignal T2) et agrave paroi rehausseacutee

et eacutepaissie

Ascite avec nodules peacuteritoneacuteaux

Lrsquo histologie a poseacute le

diagnostic drsquoune atteinte

tuberculeuse annexielle et

peacuteritoneacuteale

Cas 4

Une tuberculose peacuteritoneacuteale et annexielle a eacuteteacute eacutevoqueacutee

vu lrsquoaspect impur du contenu liquidien des trompes et

lrsquoaspect normal de lrsquoovaire gauche englobeacute par la masse

Mais lrsquoabsence de visualisation de lrsquoovaire droit nous a

pousseacute agrave garder lrsquoeacuteventualiteacute drsquoune tumeur ovarienne en

second lieu

bull Dans la plupart des cas le diagnostic diffeacuterentiel entre

tuberculose et tumeur reste donc un problegraveme majeur

drsquoautant plus que la bilateacuteraliteacute le caractegravere heacuteteacuterogegravene de

la masse lrsquoassociation agrave des nodules peacuteritoneacuteaux

drsquoadeacutenopathies profondes et drsquoascite plaident en faveur

drsquoune tumeur ovarienne maligne avec carcinose peacuteritoneacuteale

bull Le CA125 est un marqueur qui est eacuteleveacute dans plus de 80 des cancers

ovariens

bull Neacuteanmoins son taux peut ecirctre eacuteleveacute dans des conditions normales

(grossesse menstruation) ou au cours drsquoaffections inflammatoires

chroniques (tuberculose) et nrsquoest donc pas un critegravere deacuteterminant pour

diffeacuterencier une tumeur maligne drsquoune tuberculose

bull En revanche le dosage du CA125 servirait dans la surveillance de

lrsquoefficaciteacute du traitement antibacillaire

bull Les biopsies transvaginales ou transabdominales eacutechoguideacutees peuvent

ecirctre proposeacutees en cas de suspicion drsquoorigine tuberculeuse

bull Le recours agrave lrsquoexploration chirurgicale est souvent neacutecessaire soit par

laparoscopie soit par laparotomie Cette derniegravere permet de poser le

diagnostic dans plus de 97 des cas

bull Dans la majoriteacute des cas le diagnostic de tuberculose reste une surprise agrave

lrsquoeacutetude histologique de la biopsie ou de la piegravece opeacuteratoire apregraves chirurgie

pour tumeur ovarienne

bull Elle permet de redresser le diagnostic en montrant le granulome

gigantocellulaire avec neacutecrose caseacuteeuse speacutecifique du bacille de Koch

bull La tuberculose pelvienne met en jeu la fertiliteacute des jeunes

patientes le risque drsquoinfertiliteacute tuboovarienne est estimeacute agrave

plus de 39 des cas

bull Localisation assez freacutequente et grave

bull Lrsquoatteinte est toujours secondaire mecircme si le foyer primitif reste latent

bull La disseacutemination se fait par voie heacutematogegravene

bull Son diagnostic doit se faire le plus rapidement possible afin de deacutemarrer

le traitement antibacillaire

bull le rocircle de lrsquoimagerie est de faire le diagnostic positif sans avoir recours aux

meacutethodes invasives

bull LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

bull Les meacutethodes drsquoimagerie par diffusion et par spectroscopie de proton sont

tregraves utiles pour eacutecarter certains diagnostics diffeacuterentiels

bull Leacutesion la plus freacutequente

bull Peuvent se localiser dans nrsquoimporte quelle partie du neacutevraxe ceacutereacutebral sus ou

sous-tentoriel ou meacutedullaire

bull Les localisations preacutefeacuterentielles intra-parenchymateuses sont la jonction

substance blanche et substance grise peacuteri-ventriculaires et la fosse ceacutereacutebrale

posteacuterieure

bull Souvent solitaires

bull Les formes multiples sont eacutevocatrices de lrsquoeacutetiologie tuberculeuse

bull Les tuberculomes non caseacuteifieacutes paraissent en hyposignal T1 et hypersignal T2

par rapport au parenchyme cerebral et se rehaussent de faccedilon intense et

homogegravene par le produit de contraste

bull Les tuberculomes caseacuteifieacutes agrave centre solide paraissent en hypo ou isosignal T1

et en hypo ou isosignal T2 et srsquoassocient souvent agrave de lrsquoœdegraveme perileacutesionnel

bull Les tuberculomes caseacuteifieacutes agrave centre neacutecrotique paraissent en hyposignal T1 et

hypersignal T2 et se rehaussent en peacuteripheacuterie par le produit de contraste

50ans tuberculose multifocale peacuteritoneacuteale + pleurale deacuteficit neurologique focal

Figure8 Leacutesion frontale droite de la jonction cortico-sous-corticale grossiegraverement

ovalaire isodense en C- rehausseacutee de faccedilon intense et heacutetrogegravene apregraves contraste

entoureacutee drsquoune plage hypodense drsquoœdegraveme peacuteri-leacutesionnel sans effet de masse sur les

structures de la ligne meacutediane

Figure9

- Sur la seacutequence de diffusion le centre leacutesionnel ne preacutesente pas de restriction de diffusion agrave lrsquoinverse

de la peacuteripheacuterie qui preacutesente une restriction Cette leacutesion est entoureacutee drsquoune large plage drsquoœdegraveme peacuteri-

leacutesionnel en hypersignal sans effet de masse sur la ligne meacutediane

- Lrsquoeacutetude spectroscopique de la leacutesion frontale montre un pic de choline avec choline NAA gt 2

2 ainsi qursquo un pic de lactates

la seacutemiologie IRM a plaideacute en faveur drsquoune origine tumorale en premier (meacutetastase gliome de haut

grade) Une tuberculose pseudo-tumorale nrsquoa pas eacuteteacute formellement eacutecarteacutee vu le contexte

bull Un aspect radioclinique particulier de la tuberculose intestinale est lrsquoaspect

pseudotumoral sa freacutequence est estimeacutee agrave 5

bull Cet aspect pseudotumoral impose drsquoautant plus pour une affection maligne qursquoil

srsquoinscrit dans un contexte drsquoalteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral

bull Sur le plan clinique la symptomatologie est atypique et deacuteroutante il peut srsquoagir

drsquoune alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral de douleurs abdominales de fiegravevre (qui est

inconstante) drsquoune masse abdominale palpable ou drsquoune visceacuteromeacutegalie

bull Des adeacutenopathies peacuteripheacuteriques inguinales et eacutepitrochleacuteennes peuvent aussi se

voir

bull Lrsquoimagerie constitue gracircce agrave lrsquoeacutecho et agrave la TDM une eacutetape deacutecisive quant au

diagnostic de cette forme pseudotumorale

bull Lrsquoatteinte intestinale preacutedomine au carrefour ileacuteocaeligcal et se preacutesente comme des

anses agglomeacutereacutees agrave paroi eacutepaissie de faccedilon habituellement concentrique

bull Cette atteinte peut inteacuteresser uniquement le caeligcum ou les derniegraveres anses ileacuteales

bull Lrsquoeacutepaississement parieacutetal habituellement concentrique peut quand il est excentreacute

agrave deacuteveloppement exophytique extrinsegraveque simuler plus une atteinte tumorale

qursquoune atteinte inflammatoire Drsquoautant plus qursquoil peut nrsquointeacuteresser qursquoune partie de

la paroi caeligcale habituellement le bord meacutesenteacuterique

bull Cet eacutepaississement peut ecirctre heacuteteacuterogegravene avec des foyers hypodenses en rapport

avec de la neacutecrose caseacuteeuse

bull Lrsquoassociation de lrsquoatteinte du carrefour ileacuteocaeligcal agrave des eacutepaississements de

lrsquointestin grecircle agrave distance avec reacutetreacutecissement luminal coupleacute ou non agrave une

dilatation en amont est tregraves suggestif drsquoune atteinte drsquoorigine tuberculeuse

bull Cependant lrsquoassociation de ces eacuteleacutements assez caracteacuteristiques nrsquoest pas de

regravegle et lrsquoatteinte tuberculeuse extra abdominale est souvent manquante De ce

fait le diagnostic de tuberculose reste difficile et lrsquoatteinte du carrefour ileacuteocaeligcal

peut simuler drsquoautres affections telles les maladies de Crohn une neacuteoplasie ou

une tumeur appendiculaire

Figure10 Important eacutepaississement parieacutetal digestif inteacuteressant la derniegravere anse ileacuteale et

le caecum circonfeacuterentiel reacutegulier et avec infiltration de la graisse de voisinage et de

multiples adeacutenomeacutegalies coelio-meacutesenteacuteriques dont la plupart sont partiellement

calcifieacutees

Figure11 Important eacutepaississement de la jonction ileacuteo-cœcale discregravetement hyperintense en

T2 rehausseacute apregraves injection de PC Il srsquoy associe des adeacutenomeacutegalies au niveau de la fosse

iliaque droite eacutetendues vers le meacutesentegravere dont certaines sont liqueacutefieacutees

Lrsquoexamen anatomopathologique a permis de retenir lrsquoorigine tuberculeuse

La mastite tuberculeuse est une pathologie rare mecircme dans les pays

drsquoendeacutemie

1048700 Certains facteurs favorisants ont eacuteteacute deacutecrits le traumatisme la lactation la

grossesse et les infections mammaires anteacuterieures

1048700 On deacutecrit

des formes primitives ougrave le sein est le seul foyer identifiable de tuberculose

des formes secondaires la mastite srsquointegravegre dans un tableau clinique plus

geacuteneacuteraliseacute La forme secondaire est plus freacutequente

bull Cependant certains aspects sont eacutevocateurs bien que non speacutecifiques

bull Abcegraves du sein reacutecidivant

bull Fistulisation cutaneacutee

bull Association agrave des adeacutenopathies axillaires ou sus claviculaires

La tuberculose peut simuler drsquoautres affections notamment le cancer du

sein chez la femme acircgeacutee

Trois formes

Masse drsquoeacutechostructure solide

hypoeacutechogegravene heacuteteacuterogegravene mal limiteacutee

renforccedilant les eacutechos en posteacuterieur

Masse hypoeacutechogegravene

heacuteteacuterogegravene bien limiteacutee avec

renforcement posteacuterieur (RP)

Leacutesion liquidienne mal limiteacutee agrave paroi eacutepaisse

avec un contenu finement eacutechogegravene deacuteclive

Une dilatation des canaux galactophores agrave

contenu eacutechogegravene

Ces diffeacuterents aspects ne sont pas speacutecifiques La preacutesence drsquoun trajet fistuleux

eacutetendu agrave partir de la masse est tregraves suggestif du diagnostic

Figure12 35ans leacutesion de la JQINT du sein droit de forme

ovalaire bien limiteacutee hypoeacutechogegravene heacuteteacuterogegravene atteacutenuant les eacutechos

en posteacuterieur classeacutee ACR4 biopsies eacutecho-guideacutees tuberculose

mammaire

Les aspects deacutecrits

Figure13 ADPs axillaires gauches confluentes neacutecroseacutees

Preacutesence eacutegalement drsquoune leacutesion mammaire proche du prolongement

axillaire du sein gauche ces leacutesions preacutesentent un rehaussement intense

preacutecoce et heacuteteacuterogegravene avec wash out tardif

Les aspects eacutechographiques et mammographiques se caracteacuterisent par leur

caractegravere variable et non speacutecifique Ces leacutesions sont de ce fait classeacutes ACR 4

bull une microbiopsie sous eacutechographie est indiqueacutee

bull une IRM est indiqueacutee afin de rechercher de petites images collecteacutees notamment devant un tableau clinique eacutevocateur

bull neacutecessite une mise agrave plat

Le diagnostic positif est histologique

bull Localisation osseuse 2 des localisations tuberculeuses

bull Localisation des tuberculoses osseuses disco-verteacutebrales 50 ( les plus

freacutequentes) autres ( phalanges meacutetatarseshellip)

bull Eacutevolution torpide le plus souvent

bull Douleur modeacutereacutee gonflement local

bull Horaire des douleurs souvent inflammatoire mais parfois meacutecanique

bull Syndrome infectieux discret eacutetat subfeacutebrile AEG modeacutereacutee

bull Biologie syndrome inflammatoire IDR+ (ou non hellip)

bull Eacutevolution

bull Gueacuterison sans seacutequelles 60 ( si traitement preacutecoce)

bull Seacutequelles gegravene jusqursquoagrave enraidissement articulaire

bull Rechute possible si traitement trop bref

bull Traitement essentiellement meacutedical

bull De courte dureacutee gueacuterison sans seacutequelle lorsqursquoil est administreacute

preacutecocement

bull Agrave long cours utiliseacute chez les patients ayant des anteacuteceacutedents de tuberculose

ou de destruction osseuse massive

bull Quant agrave la chirurgie sa place est tregraves limiteacutee selon les donneacutees de la litteacuterature

en dehors de la biopsie geste capital pour la certitude diagnostique

Lrsquoimagerie conventionnelle nrsquoest pas speacutecifique mais peut ecirctre tregraves eacutevocatrice(

caverne osseuse spina ventosa osteacuteopeacuteriostite) Lrsquoaspect peut ecirctre

pseudotumoral precirctant agrave confusion avec une tumeur maligne surtout lorsque

lrsquoeffraction corticale permet agrave lrsquoinfection de srsquoeacutetendre aux parties molles adjacentes

LrsquoIRM est surtout utile pour montrer lrsquoextension intra- et extra-osseuse lrsquoeacutetat de la

corticale par un hyposignal en T1 et un hypersignal en T2 avec rehaussement du

signal apregraves injection de gadolinium Mais elle reste non speacutecifique pour le

diagnostic positif

Figure 14 2 plages leacutesionnelles du tiers infeacuterieur

de la diaphyse feacutemorale en bilateacuteral intra

spongieuses en hyposignal modeacutereacute T1 et en

hypersignal T2 rehausseacutees par le PDC

Ces plages preacutesentent des limites floues Elles

rompent la corticale et infiltrent les parties

molles peacuteri osseuses

Il existe eacutegalement un eacutepanchement intra

articulaire du genou droit avec eacutepaississement

rehaussement synoviale pouvant traduire

une inoculation infectieuse agrave ce niveau

bull Lacircge moyen de la tuberculose pseudo-tumorale thoracique est supeacuterieur agrave celui

des formes communes 39 -568 ans

bull Une preacutedominance masculine a eacuteteacute rapporteacutee dans la litteacuterature

bull Le diagnostic de tuberculose pseudo-tumorale est souvent tardif

bull Les signes cliniques sont absents ou non speacutecifiques

bull Lexamen microscopique des crachats est souvent neacutegative

bull La taille des leacutesions est variable

bull Les contours peuvent ecirctre nets et reacuteguliers lobuleacutes et irreacuteguliers ou spiculeacutes

bull Les calcifications intra-leacutesionnelles peuvent ecirctre diffuses centrales ou

excentriques

bull Quand les leacutesions sont excaveacutees la paroi de lrsquoexcavation peut ecirctre eacutepaisse ou

fine et reacuteguliegravere

3 aspects TDM sont observeacutes au cours de la tuberculose pseudo tumorale

Nodules Condensations parenchyma-

teuses

Masses

bull Le rehaussement annulaire de la leacutesion est eacutevocateur de la tuberculose

bull Quand les leacutesions atteignent plusieurs lobes la tuberculose pulmonaire doit ecirctre

eacutevoqueacutee

bull Les leacutesions de tuberculeuse pseudo tumorale preacutedominent au niveau des

bull segments dorsaux et apicaux des lobes supeacuterieurs

bull segments apicaux des lobes infeacuterieurs (agrave droite + +)

bull Les masses et les nodules de tuberculose pseudo tumorale peuvent ecirctre de

siegravege peacuteripheacuteriques ou proximale

bull La TDM permet de rechercher les signes associeacutes aux nodules et aux masses de

tuberculose pseudo tumorale

bull Micronodules centro-lobulaire

bull Nodules acinaires peacuteri-leacutesionnelle ou controlateacuterale

bull Lrsquoaspect laquo drsquoarbre en bourgeonsraquo

bull Se pose essentiellement avec

bull le cancer pulmonaire

bull le lymphome

bull les meacutetastases cancer testiculaire+++

41ans Toux chronique avec alteacuteration drsquoeacutetat geacuteneacuteral Processus pulmonaire apical droit agrave la radiographie de

thorax

- Figure 15 condensation pulmonaire apicale droite bien

limiteacutee massivement liqueacutefieacutee et rehausseacutee de faccedilon

modeacutereacutee et heacuteteacuterogegravene apregraves contraste preacutesentant un

contact avec la paroi thoracique sans signes

drsquoenvahissement et sans lyse osseuse en regard elle

repose sur la grande scissure sans lrsquoenvahir Il srsquoy

associe agrave de multiples micronodules et nodules reacutealisant

un aspect en arbre agrave bourgeon

- ADPs meacutediastinales dont certaines sont agrave centre

neacutecroseacute

bull La tuberculose de la paroi thoracique est exceptionnelle

bull Ces localisations agrave la paroi thoracique inteacuteressent plus freacutequemment les cocirctes et

les espaces intercostaux latteinte du sternum est plus rare et celle de la

clavicule lest encore plus

bull Dautres types datteintes parieacutetales thoraciques demeurent exceptionnelles

notamment les abcegraves froids sous-costaux et les atteintes inteacuteressant

exclusivement les parties molles sans atteinte osseuse associeacutee

bull En outre latteinte de la paroi thoracique survient le plus souvent dans le cadre

dune tuberculose disseacutemineacutee

bull La pathogeacutenie nest pas univoque Une disseacutemination heacutematogegravene sanguine ou

lymphatique est eacutevoqueacutee dans les formes compliquant une tuberculose miliaire ou

sassociant agrave dautres atteintes extra-pulmonaires ou osseuses multifocales Une

atteinte par contiguiteacute ou par lintermeacutediaire du drainage lymphatique agrave partir dun

foyer tuberculeux thoracique sous-jacent est aussi possible

bull Lexpression clinique est variable le deacutebut est insidieux les signes locaux

ne deviennent eacutevidents quaux stades avanceacutes

bull Des fractures pathologiques du sternum ou des cocirctes ont eacuteteacute rapporteacutees

dailleurs le diagnostic dune pathologie tumorale est souvent porteacute au

deacutebut

bull Un aspect fluctuant peut ecirctre eacutevocateur de la nature infectieuse

bull La constatation dune fistule cutaneacutee est un signe tregraves suggestif de lorigine

tuberculeuse mais celle-ci peut compliquer une infection agrave pyogegravenes ou une

actinomycose

bull Lexamen histologique est un eacuteleacutement important du diagnostic

Elle permet dinventorier les eacuteventuelles autres localisations tissulaires et osseuses infra-

cliniques et non eacutevidentes agrave la radiographie conventionnelle

La radiographie conventionnelle

Elle a peu dinteacuterecirct notamment dans les stades de deacutebut on recherchera neacuteanmoins une

collection profonde sous pleurale

Aux stades avanceacutes les images en tout point compatibles avec une tumeur maligne

peuvent comporter une osteacuteolyse une rupture ou une reacuteaction peacuteriosteacutee une fracture

pathologique et une opaciteacute des parties molles

Leacutechographie thoracique

Elle est parfois dun grand apport en montrant un aspect hypoeacutechogegravene eacutevoquant le

caractegravere ramolli de la tumeacutefaction parieacutetale et permettant den guider la ponction pour

eacutetude bacteacuteriologique et la biopsie pour eacutetude histologique

La tomodensitomeacutetrie thoracique

Patient acircgeacute de 50 ans qui

consulte pour une toux

chronique avec alteacuteration de

lrsquoeacutetat geacuteneacuteral

Figure16 La radiographie

thoracique de face objective

une opaciteacute arrondie bien

limiteacutee se projetant sur lrsquoheacutemi-

thorax droit avec lyse costale

en regard

Figure17 Masse liquidienne parieacutetale sous pleurale en

regard de lrsquoarc posteacuterieur de D4 cerneacutee par une fine coque

rehausseacutee apregraves contraste se continuant avec de nombreuses

petites collections liquidiennes des gouttiegraveres paraverteacutebrales

et de lrsquoespace preacute-verteacutebral Ces collections paraverteacutebrales

deacuteterminent une collection eacutepidurale

- Il srsquoy associe des leacutesions osteacuteolytiques inteacuteressant les

corps verteacutebraux et les arcs posteacuterieurs des cocirctes

Sur les donneacutees scannographiques une origine tuberculeuse a aussi eacuteteacute eacutevoqueacutee le

diagnostic deacutefinitif de tuberculose a eacuteteacute obtenu apregraves eacutetude anatomopathologique

bull Les masses para-verteacutebrales peuvent ecirctre le reacutesultat de tumeurs beacutenignes ou

malignes

bull Du fait qursquoune varieacuteteacute de leacutesions rares ont des aspects radiologiques similaires

agrave des tumeurs para-verteacutebrales en cas drsquoune masse para-verteacutebrale il faut

eacutevoquer le diagnostic de tumeur maligne mais aussi celui de tuberculose

surtout dans un pays drsquoendeacutemie

bull Les atteintes diffuses ou multifocales de la tuberculose repreacutesentent 9 agrave 10 des

cas et surviennent le plus souvent chez les patients immunodeacuteprimeacutes surtout

atteints du VIH

bull Les symptocircmes de la tuberculose srsquoinstallent de faccedilon progressive

bull Le diagnostic est obtenu agrave partir des examens anatomopathologiques des

preacutelegravevements pour la tuberculose extra-pulmonaire tandis qursquoil est

bacteacuteriologique dans les formes bacillifegraveres

bull Lrsquoassociation agrave une miliaire tuberculeuse qui constitue agrave elle seule une forme

grave conditionne le pronostic vital du malade Dans cette situation un

diagnostic preacutecoce et un traitement drsquourgence srsquoimposent Le traitement repose

surtout sur la poly-chimiotheacuterapie antituberculeuse dont la dureacutee moyenne varie

selon les auteurs (entre 9 et 13 mois)

10 ans douleur abdominale + AEG+ fiegravevre

Figure 18

bull Multiples ADP agrave centre liqueacutefieacute intra et reacutetro peacuteritoneacuteales

venant au contact de la tegravete du pancreacuteas avec individualisation

au niveau de cette derniegravere drsquoune leacutesion nodulaire

bull Infiltration et eacutepaississement de la paroi gastrique

bull Leacutesion hypodense medio spleacutenique et reacutenale polaire infeacuterieure

gauche

bull Eacutepanchement pleural bilateacuteral

bull Eacutepanchement intrapeacuteritoneacuteal

Figure19

- Tassement verteacutebral responsable drsquoun discret recul du mur posteacuterieur sans anomalie de signal

du cordon meacutedullaire en regard avec discret hypersignal STIR rehausseacute tregraves modeacutereacutement apregraves

contraste des vertegravebres adjacentes

- Lrsquoinjection du PC objective la preacutesence de collection preacute-verteacutebrale

Mecircme patient preacutesentant un tassement verteacutebral sur une radiographie de controcircle

- Figure 20 IRM ceacutereacutebraleacoupe coronale T2 bcoupe axiale FLAIR c coupe axiale

T1 gado+ Leacutesion temporo-pariegravetale droite cortico sous corticale en hypersignal T2 et

Flair grossiegraverement arrondie entoureacutee drsquoun œdegraveme peacuteri leacutesionnel sans effet de masse

notable Lrsquoinjection de PDC note une prise de contraste annulaire

a b c

Une anneacutee apregraves le patient preacutesente un syndrome drsquoHTIC feacutebrile

bull La tuberculose dans sa forme pseudo tumorale est une entiteacute rare

bull Le caractegravere pseudo tumoral est eacutevoqueacute sur une leacutesion radiologique drsquoallure

neacuteoplasique

bull Le diagnostic de tuberculose doit ecirctre eacutevoqueacute devant toute atteinte drsquoallure tumorale

surtout dans un contexte eacutepideacutemiologique et clinique eacutevocateur

bull Il doit ecirctre confirmeacute par lrsquoeacutetude histologique

bull Ceci permettra une prise en charge preacutecoce de la tuberculose

bull S Semlali et al Les aspects en imagerie de la tuberculose du systegraveme

nerveux central J Radiol 200889209-20

bull N Chaouch et al Difficulteacute diagnostique de la tuberculose

bronchopulmonaire pseudotumorale Revue des Maladies Respiratoires

(2011) 28 9-13

bull S Bouabid et al Forme pseudotumorale de la tuberculose osseuseAgrave

propos drsquoune localisation au meacutetacarpe Chirurgie de la main 30 (2011) 140ndash

143

bull J Ben Hassouna et al Tuberculose mammaire eacutetude reacutetrospective de 65

casGyneacutecologie Obsteacutetrique amp Fertiliteacute 33 (2005) 870ndash876

bull N Hablani et al La tuberculose abdominale pseudo-tumorale J Radiol

2005861021-5

bull [L Akka et al La tuberculose ovarienne pseudotumorale agrave propos de quatre

cas Imagerie de la Femme (2009) 19 251mdash254

bull La forme pseudo tumorale de la tuberculose est rare

bull Elle pose de vrais problegravemes de diagnostic diffeacuterentiel

bull Lrsquoimagerie joue un rocircle primordial pour le diagnostic et la prise en charge preacutecoce

de la tuberculose pseudo-tumorale gracircce essentiellement aux preacutelegravevements

radioguideacutes

bull Le diagnostic deacutefinitif est histologique

bull Le traitement est meacutedical le plus souvent Le traitement chirurgical est reacuteserveacute agrave

certaines situations en fonction de la localisation

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudotumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudo-tumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

bull Nous rapportons 11 cas de tuberculose pseudo tumorale colligeacutes au

service de radiologie du CHU FES sur une peacuteriode de 2 ans Tous nos

patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoun moyen drsquoimagerie (TDM IRM eacutechographie)

bull les localisations retrouveacutees sont pelvienne 4 cas ceacutereacutebrale 1 cas ileacuteo-

caecale 1 cas mammaire 1 cas osseuse 1 cas au niveau des parties

molles dans 1 cas pulmonaire 1 cas et atteinte multi visceacuterale un cas

bull Le diagnostic de tuberculose est confirmeacute par lrsquohistologie dans tous les cas

bull Lrsquoeacutevolution apregraves traitement est marqueacutee par une ameacutelioration clinique et

radiologique pour la majoriteacute de nos patients

bull Les signes cliniques drsquoappel tregraves varieacutes et non speacutecifiques pouvant orienter agrave tort vers un

cancer de lrsquoovaire (algies pelviennes masse pelviennehellip)

bull Sur le plan biologique lrsquoeacutetude bacteacuteriologique du liquide drsquoascite est peu contributive car

rarement positive

bull Lrsquoimagerie nrsquoest pas speacutecifique agrave lrsquoeacutechographique comme au scanner la leacutesion se

preacutesente sous forme drsquoune masse heacuteteacuterogegravene agrave double composante solide et kystique et

qui se rehausse de faccedilon intense par le produit de contraste au niveau de sa portion

charnue et de sa paroi (figure1)

bull Elle peut infiltrer la graisse de voisinage ou se fistuliser dans les organes adjacents

notamment le rectum

bull La fistulisation est hautement suggestive de lrsquoatteinte tuberculeuse mais non

speacutecifique

bull Le traitement est meacutedical le plus souvent La chirurgie restera la solution de recours

devant une masse compressive ou fistuliseacutee

bull En gyneacutecologie moderne lrsquoIRM est devenue de plus en plus utiliseacutee pour

lrsquoexploration des masses pelviennes

bull Elle permet une meilleure caracteacuterisation par rapport au scanner

bull Elle localise les leacutesions pelviennes et identifie leurs origines

bull Aide agrave eacuteviter une laparotomie chez certaines des patientes

bull La preacutesence de masses avec un rehaussement en anneau buttant contre les

parois pelviennes est hautement eacutevocatrice de tuberculose

bull Chez des patientes avec pyo-salpinx compliqueacute drsquoabcegraves tubo-ovariens la

seacutequence T2 peut montrer des zones hypo-intenses (contenu riche en proteacuteines)

des modifications inflammatoires sont aussi vues dans les tissus avoisinants

(figures 2 et 3)

bull Les masses tubo-ovariennes tuberculeuses sont des masses annexielles avec

ascite de grande abondance +- eacutepaississement tubaire ou nodulariteacutes le long de

la surface tubo ovarienne avec ou sans ADPs elles preacutesentent une paroi

irreacuteguliegravere lrsquointensiteacute du signal en T2 peut ecirctre basse et les parois internes

peuvent ecirctre cloisonneacutees ou nodulaires (figures 4 et 6)

bull Une forte adheacutesion des masses tubo ovariennes agrave lrsquouteacuterus ou aux autres

organes adjacents est observeacutee chez plus de 50 de patientes avec

une tuberculose geacutenitale

bull Des collections multiloculeacutees avec des septa internes sont souvent

trouveacutes au niveau du CDS de douglas et des autres portions de la caviteacute

peacuteritoneacuteale (figure7)

Cas n1

18ans ATCD drsquoun traumatisme abdominal

Distension abdominale

TDM abdomino pelvienne coupes axiales

bull Epanchement intra-peacuteritoneacuteal de grande

abondance contenant quelques cloisons et

englobant les anses intestinales qui sont agrave

disposition meacutediane associeacute agrave un

rehaussement du peacuteritoine parieacutetal

bull 2masses solidokystiques lateacuterouteacuterines

Tumeur bilateacuterale

de lrsquoovaire avec

carcinose

eacutevoqueacutee

Diagnostic redresseacute

chirurgie et histologie

tuberculose peacuteritoneacuteale

Figure 2 Eacutechographie pelvienne deux images lateacutero-uteacuterines oblongues agrave contenu

eacutechogegravene

16 ans douleur de la FI droite

- CRP 11 Cas n2

Cas n2

Figure 3 IRM pelvienne coupes axiales abc

seacutequences T2 d T1 gado+ Preacutesence de 2 formations

liquidiennes lateacutero-uteacuterines bilateacuterales de forme

tubuleacute agrave parois eacutepaissi rehausseacutee apregraves injection

du PC Le contenu des ces leacutesions est en

heacuteteacuterosignal avec un niveau liquide par endroit

Aspect normal des 2 ovaires et de lrsquouteacuterus

Histologie granulome eacutepitheacutelio-giganto cellulaire avec neacutecrose caseacuteeuse

( coloration heacutemateine-Eosine)

Cas n2

Cas 3 30 ans G6P6

Masse abdominopelvienne avec alteacuteration drsquoeacutetat geacuteneacuteral

Figure 4 TDM coupes axiales agrave lrsquoeacutetage abdominal C+

bull Deux masses lateacutero- uteacuterines bilateacuterales heacuteteacuterodenses avec composante

liquidienne et composante tissulaire modeacutereacutement rehausseacutee apregraves contraste

bull Ascite de grande abondance avec eacutepaississement et rehaussement

peacuteritoneacuteaux

Figure 5 TDM coupes axiales agrave lrsquoeacutetage thoracique a

fenecirctre parenchymateuse b fenecirctre meacutediastinale

bull Condensation parenchymateuse alveacuteolaire LIG

contenant une bronche dilateacutee avec micronodules

centro lobulaires entourant la leacutesion sus deacutecrite

bull ADP meacutediastinales neacutecroseacutees au centre

Cas 3 30 ans G6P6

Masse abdominopelvienne avec alteacuteration drsquoeacutetat geacuteneacuteral

Figure 6 IRM pelvienne a

coupe coronale T2 bc coupes

axiales T2 d coupe axiale T1

Gado + ascite de grande

abondance multi cloisonneacute

avec eacutepaississement et

rehaussement peacuteritoneacutealee

deux leacutesions lateacutero-uteacuterines de

forme globalement oblongue

avec une paroi eacutepaissi et

rehausseacutee apregraves injection de PC

et un contenu liquidien

composante charnue rehausseacutee

apregraves contraste

ovaires drsquoaspect normal Le diagnostic de tuberculose

a eacuteteacute eacutevoqueacute en imagerie sur

un faisceau drsquoarguments

Atteinte pulmonaire

concomittente eacutevocatrice

Ovaires normaux agrave lrsquoIRM

Cas 3

Lrsquohistologie a confirmeacute le diagnostic

Cas 4 18ans

Masse lateacutero uteacuterine gauche+ ascite de grande abondance

Figure 7IRM pelvienne coupes

axiales abc T2 dT1 efg T1

gado+ Masse lateacutero uteacuterine gauche

agrave preacutedominance kystique avec

cloisons fines rehausseacutees apres

contraste et renferment une structure

oblongue (trompe)

Cette masse englobe lrsquoovaire gauche

Absence de visualisation de lrsquoovaire

droit

La trompe droite est eacutegalement

dilateacutee agrave contenu liquidien impur(

hyposignal T2) et agrave paroi rehausseacutee

et eacutepaissie

Ascite avec nodules peacuteritoneacuteaux

Lrsquo histologie a poseacute le

diagnostic drsquoune atteinte

tuberculeuse annexielle et

peacuteritoneacuteale

Cas 4

Une tuberculose peacuteritoneacuteale et annexielle a eacuteteacute eacutevoqueacutee

vu lrsquoaspect impur du contenu liquidien des trompes et

lrsquoaspect normal de lrsquoovaire gauche englobeacute par la masse

Mais lrsquoabsence de visualisation de lrsquoovaire droit nous a

pousseacute agrave garder lrsquoeacuteventualiteacute drsquoune tumeur ovarienne en

second lieu

bull Dans la plupart des cas le diagnostic diffeacuterentiel entre

tuberculose et tumeur reste donc un problegraveme majeur

drsquoautant plus que la bilateacuteraliteacute le caractegravere heacuteteacuterogegravene de

la masse lrsquoassociation agrave des nodules peacuteritoneacuteaux

drsquoadeacutenopathies profondes et drsquoascite plaident en faveur

drsquoune tumeur ovarienne maligne avec carcinose peacuteritoneacuteale

bull Le CA125 est un marqueur qui est eacuteleveacute dans plus de 80 des cancers

ovariens

bull Neacuteanmoins son taux peut ecirctre eacuteleveacute dans des conditions normales

(grossesse menstruation) ou au cours drsquoaffections inflammatoires

chroniques (tuberculose) et nrsquoest donc pas un critegravere deacuteterminant pour

diffeacuterencier une tumeur maligne drsquoune tuberculose

bull En revanche le dosage du CA125 servirait dans la surveillance de

lrsquoefficaciteacute du traitement antibacillaire

bull Les biopsies transvaginales ou transabdominales eacutechoguideacutees peuvent

ecirctre proposeacutees en cas de suspicion drsquoorigine tuberculeuse

bull Le recours agrave lrsquoexploration chirurgicale est souvent neacutecessaire soit par

laparoscopie soit par laparotomie Cette derniegravere permet de poser le

diagnostic dans plus de 97 des cas

bull Dans la majoriteacute des cas le diagnostic de tuberculose reste une surprise agrave

lrsquoeacutetude histologique de la biopsie ou de la piegravece opeacuteratoire apregraves chirurgie

pour tumeur ovarienne

bull Elle permet de redresser le diagnostic en montrant le granulome

gigantocellulaire avec neacutecrose caseacuteeuse speacutecifique du bacille de Koch

bull La tuberculose pelvienne met en jeu la fertiliteacute des jeunes

patientes le risque drsquoinfertiliteacute tuboovarienne est estimeacute agrave

plus de 39 des cas

bull Localisation assez freacutequente et grave

bull Lrsquoatteinte est toujours secondaire mecircme si le foyer primitif reste latent

bull La disseacutemination se fait par voie heacutematogegravene

bull Son diagnostic doit se faire le plus rapidement possible afin de deacutemarrer

le traitement antibacillaire

bull le rocircle de lrsquoimagerie est de faire le diagnostic positif sans avoir recours aux

meacutethodes invasives

bull LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

bull Les meacutethodes drsquoimagerie par diffusion et par spectroscopie de proton sont

tregraves utiles pour eacutecarter certains diagnostics diffeacuterentiels

bull Leacutesion la plus freacutequente

bull Peuvent se localiser dans nrsquoimporte quelle partie du neacutevraxe ceacutereacutebral sus ou

sous-tentoriel ou meacutedullaire

bull Les localisations preacutefeacuterentielles intra-parenchymateuses sont la jonction

substance blanche et substance grise peacuteri-ventriculaires et la fosse ceacutereacutebrale

posteacuterieure

bull Souvent solitaires

bull Les formes multiples sont eacutevocatrices de lrsquoeacutetiologie tuberculeuse

bull Les tuberculomes non caseacuteifieacutes paraissent en hyposignal T1 et hypersignal T2

par rapport au parenchyme cerebral et se rehaussent de faccedilon intense et

homogegravene par le produit de contraste

bull Les tuberculomes caseacuteifieacutes agrave centre solide paraissent en hypo ou isosignal T1

et en hypo ou isosignal T2 et srsquoassocient souvent agrave de lrsquoœdegraveme perileacutesionnel

bull Les tuberculomes caseacuteifieacutes agrave centre neacutecrotique paraissent en hyposignal T1 et

hypersignal T2 et se rehaussent en peacuteripheacuterie par le produit de contraste

50ans tuberculose multifocale peacuteritoneacuteale + pleurale deacuteficit neurologique focal

Figure8 Leacutesion frontale droite de la jonction cortico-sous-corticale grossiegraverement

ovalaire isodense en C- rehausseacutee de faccedilon intense et heacutetrogegravene apregraves contraste

entoureacutee drsquoune plage hypodense drsquoœdegraveme peacuteri-leacutesionnel sans effet de masse sur les

structures de la ligne meacutediane

Figure9

- Sur la seacutequence de diffusion le centre leacutesionnel ne preacutesente pas de restriction de diffusion agrave lrsquoinverse

de la peacuteripheacuterie qui preacutesente une restriction Cette leacutesion est entoureacutee drsquoune large plage drsquoœdegraveme peacuteri-

leacutesionnel en hypersignal sans effet de masse sur la ligne meacutediane

- Lrsquoeacutetude spectroscopique de la leacutesion frontale montre un pic de choline avec choline NAA gt 2

2 ainsi qursquo un pic de lactates

la seacutemiologie IRM a plaideacute en faveur drsquoune origine tumorale en premier (meacutetastase gliome de haut

grade) Une tuberculose pseudo-tumorale nrsquoa pas eacuteteacute formellement eacutecarteacutee vu le contexte

bull Un aspect radioclinique particulier de la tuberculose intestinale est lrsquoaspect

pseudotumoral sa freacutequence est estimeacutee agrave 5

bull Cet aspect pseudotumoral impose drsquoautant plus pour une affection maligne qursquoil

srsquoinscrit dans un contexte drsquoalteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral

bull Sur le plan clinique la symptomatologie est atypique et deacuteroutante il peut srsquoagir

drsquoune alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral de douleurs abdominales de fiegravevre (qui est

inconstante) drsquoune masse abdominale palpable ou drsquoune visceacuteromeacutegalie

bull Des adeacutenopathies peacuteripheacuteriques inguinales et eacutepitrochleacuteennes peuvent aussi se

voir

bull Lrsquoimagerie constitue gracircce agrave lrsquoeacutecho et agrave la TDM une eacutetape deacutecisive quant au

diagnostic de cette forme pseudotumorale

bull Lrsquoatteinte intestinale preacutedomine au carrefour ileacuteocaeligcal et se preacutesente comme des

anses agglomeacutereacutees agrave paroi eacutepaissie de faccedilon habituellement concentrique

bull Cette atteinte peut inteacuteresser uniquement le caeligcum ou les derniegraveres anses ileacuteales

bull Lrsquoeacutepaississement parieacutetal habituellement concentrique peut quand il est excentreacute

agrave deacuteveloppement exophytique extrinsegraveque simuler plus une atteinte tumorale

qursquoune atteinte inflammatoire Drsquoautant plus qursquoil peut nrsquointeacuteresser qursquoune partie de

la paroi caeligcale habituellement le bord meacutesenteacuterique

bull Cet eacutepaississement peut ecirctre heacuteteacuterogegravene avec des foyers hypodenses en rapport

avec de la neacutecrose caseacuteeuse

bull Lrsquoassociation de lrsquoatteinte du carrefour ileacuteocaeligcal agrave des eacutepaississements de

lrsquointestin grecircle agrave distance avec reacutetreacutecissement luminal coupleacute ou non agrave une

dilatation en amont est tregraves suggestif drsquoune atteinte drsquoorigine tuberculeuse

bull Cependant lrsquoassociation de ces eacuteleacutements assez caracteacuteristiques nrsquoest pas de

regravegle et lrsquoatteinte tuberculeuse extra abdominale est souvent manquante De ce

fait le diagnostic de tuberculose reste difficile et lrsquoatteinte du carrefour ileacuteocaeligcal

peut simuler drsquoautres affections telles les maladies de Crohn une neacuteoplasie ou

une tumeur appendiculaire

Figure10 Important eacutepaississement parieacutetal digestif inteacuteressant la derniegravere anse ileacuteale et

le caecum circonfeacuterentiel reacutegulier et avec infiltration de la graisse de voisinage et de

multiples adeacutenomeacutegalies coelio-meacutesenteacuteriques dont la plupart sont partiellement

calcifieacutees

Figure11 Important eacutepaississement de la jonction ileacuteo-cœcale discregravetement hyperintense en

T2 rehausseacute apregraves injection de PC Il srsquoy associe des adeacutenomeacutegalies au niveau de la fosse

iliaque droite eacutetendues vers le meacutesentegravere dont certaines sont liqueacutefieacutees

Lrsquoexamen anatomopathologique a permis de retenir lrsquoorigine tuberculeuse

La mastite tuberculeuse est une pathologie rare mecircme dans les pays

drsquoendeacutemie

1048700 Certains facteurs favorisants ont eacuteteacute deacutecrits le traumatisme la lactation la

grossesse et les infections mammaires anteacuterieures

1048700 On deacutecrit

des formes primitives ougrave le sein est le seul foyer identifiable de tuberculose

des formes secondaires la mastite srsquointegravegre dans un tableau clinique plus

geacuteneacuteraliseacute La forme secondaire est plus freacutequente

bull Cependant certains aspects sont eacutevocateurs bien que non speacutecifiques

bull Abcegraves du sein reacutecidivant

bull Fistulisation cutaneacutee

bull Association agrave des adeacutenopathies axillaires ou sus claviculaires

La tuberculose peut simuler drsquoautres affections notamment le cancer du

sein chez la femme acircgeacutee

Trois formes

Masse drsquoeacutechostructure solide

hypoeacutechogegravene heacuteteacuterogegravene mal limiteacutee

renforccedilant les eacutechos en posteacuterieur

Masse hypoeacutechogegravene

heacuteteacuterogegravene bien limiteacutee avec

renforcement posteacuterieur (RP)

Leacutesion liquidienne mal limiteacutee agrave paroi eacutepaisse

avec un contenu finement eacutechogegravene deacuteclive

Une dilatation des canaux galactophores agrave

contenu eacutechogegravene

Ces diffeacuterents aspects ne sont pas speacutecifiques La preacutesence drsquoun trajet fistuleux

eacutetendu agrave partir de la masse est tregraves suggestif du diagnostic

Figure12 35ans leacutesion de la JQINT du sein droit de forme

ovalaire bien limiteacutee hypoeacutechogegravene heacuteteacuterogegravene atteacutenuant les eacutechos

en posteacuterieur classeacutee ACR4 biopsies eacutecho-guideacutees tuberculose

mammaire

Les aspects deacutecrits

Figure13 ADPs axillaires gauches confluentes neacutecroseacutees

Preacutesence eacutegalement drsquoune leacutesion mammaire proche du prolongement

axillaire du sein gauche ces leacutesions preacutesentent un rehaussement intense

preacutecoce et heacuteteacuterogegravene avec wash out tardif

Les aspects eacutechographiques et mammographiques se caracteacuterisent par leur

caractegravere variable et non speacutecifique Ces leacutesions sont de ce fait classeacutes ACR 4

bull une microbiopsie sous eacutechographie est indiqueacutee

bull une IRM est indiqueacutee afin de rechercher de petites images collecteacutees notamment devant un tableau clinique eacutevocateur

bull neacutecessite une mise agrave plat

Le diagnostic positif est histologique

bull Localisation osseuse 2 des localisations tuberculeuses

bull Localisation des tuberculoses osseuses disco-verteacutebrales 50 ( les plus

freacutequentes) autres ( phalanges meacutetatarseshellip)

bull Eacutevolution torpide le plus souvent

bull Douleur modeacutereacutee gonflement local

bull Horaire des douleurs souvent inflammatoire mais parfois meacutecanique

bull Syndrome infectieux discret eacutetat subfeacutebrile AEG modeacutereacutee

bull Biologie syndrome inflammatoire IDR+ (ou non hellip)

bull Eacutevolution

bull Gueacuterison sans seacutequelles 60 ( si traitement preacutecoce)

bull Seacutequelles gegravene jusqursquoagrave enraidissement articulaire

bull Rechute possible si traitement trop bref

bull Traitement essentiellement meacutedical

bull De courte dureacutee gueacuterison sans seacutequelle lorsqursquoil est administreacute

preacutecocement

bull Agrave long cours utiliseacute chez les patients ayant des anteacuteceacutedents de tuberculose

ou de destruction osseuse massive

bull Quant agrave la chirurgie sa place est tregraves limiteacutee selon les donneacutees de la litteacuterature

en dehors de la biopsie geste capital pour la certitude diagnostique

Lrsquoimagerie conventionnelle nrsquoest pas speacutecifique mais peut ecirctre tregraves eacutevocatrice(

caverne osseuse spina ventosa osteacuteopeacuteriostite) Lrsquoaspect peut ecirctre

pseudotumoral precirctant agrave confusion avec une tumeur maligne surtout lorsque

lrsquoeffraction corticale permet agrave lrsquoinfection de srsquoeacutetendre aux parties molles adjacentes

LrsquoIRM est surtout utile pour montrer lrsquoextension intra- et extra-osseuse lrsquoeacutetat de la

corticale par un hyposignal en T1 et un hypersignal en T2 avec rehaussement du

signal apregraves injection de gadolinium Mais elle reste non speacutecifique pour le

diagnostic positif

Figure 14 2 plages leacutesionnelles du tiers infeacuterieur

de la diaphyse feacutemorale en bilateacuteral intra

spongieuses en hyposignal modeacutereacute T1 et en

hypersignal T2 rehausseacutees par le PDC

Ces plages preacutesentent des limites floues Elles

rompent la corticale et infiltrent les parties

molles peacuteri osseuses

Il existe eacutegalement un eacutepanchement intra

articulaire du genou droit avec eacutepaississement

rehaussement synoviale pouvant traduire

une inoculation infectieuse agrave ce niveau

bull Lacircge moyen de la tuberculose pseudo-tumorale thoracique est supeacuterieur agrave celui

des formes communes 39 -568 ans

bull Une preacutedominance masculine a eacuteteacute rapporteacutee dans la litteacuterature

bull Le diagnostic de tuberculose pseudo-tumorale est souvent tardif

bull Les signes cliniques sont absents ou non speacutecifiques

bull Lexamen microscopique des crachats est souvent neacutegative

bull La taille des leacutesions est variable

bull Les contours peuvent ecirctre nets et reacuteguliers lobuleacutes et irreacuteguliers ou spiculeacutes

bull Les calcifications intra-leacutesionnelles peuvent ecirctre diffuses centrales ou

excentriques

bull Quand les leacutesions sont excaveacutees la paroi de lrsquoexcavation peut ecirctre eacutepaisse ou

fine et reacuteguliegravere

3 aspects TDM sont observeacutes au cours de la tuberculose pseudo tumorale

Nodules Condensations parenchyma-

teuses

Masses

bull Le rehaussement annulaire de la leacutesion est eacutevocateur de la tuberculose

bull Quand les leacutesions atteignent plusieurs lobes la tuberculose pulmonaire doit ecirctre

eacutevoqueacutee

bull Les leacutesions de tuberculeuse pseudo tumorale preacutedominent au niveau des

bull segments dorsaux et apicaux des lobes supeacuterieurs

bull segments apicaux des lobes infeacuterieurs (agrave droite + +)

bull Les masses et les nodules de tuberculose pseudo tumorale peuvent ecirctre de

siegravege peacuteripheacuteriques ou proximale

bull La TDM permet de rechercher les signes associeacutes aux nodules et aux masses de

tuberculose pseudo tumorale

bull Micronodules centro-lobulaire

bull Nodules acinaires peacuteri-leacutesionnelle ou controlateacuterale

bull Lrsquoaspect laquo drsquoarbre en bourgeonsraquo

bull Se pose essentiellement avec

bull le cancer pulmonaire

bull le lymphome

bull les meacutetastases cancer testiculaire+++

41ans Toux chronique avec alteacuteration drsquoeacutetat geacuteneacuteral Processus pulmonaire apical droit agrave la radiographie de

thorax

- Figure 15 condensation pulmonaire apicale droite bien

limiteacutee massivement liqueacutefieacutee et rehausseacutee de faccedilon

modeacutereacutee et heacuteteacuterogegravene apregraves contraste preacutesentant un

contact avec la paroi thoracique sans signes

drsquoenvahissement et sans lyse osseuse en regard elle

repose sur la grande scissure sans lrsquoenvahir Il srsquoy

associe agrave de multiples micronodules et nodules reacutealisant

un aspect en arbre agrave bourgeon

- ADPs meacutediastinales dont certaines sont agrave centre

neacutecroseacute

bull La tuberculose de la paroi thoracique est exceptionnelle

bull Ces localisations agrave la paroi thoracique inteacuteressent plus freacutequemment les cocirctes et

les espaces intercostaux latteinte du sternum est plus rare et celle de la

clavicule lest encore plus

bull Dautres types datteintes parieacutetales thoraciques demeurent exceptionnelles

notamment les abcegraves froids sous-costaux et les atteintes inteacuteressant

exclusivement les parties molles sans atteinte osseuse associeacutee

bull En outre latteinte de la paroi thoracique survient le plus souvent dans le cadre

dune tuberculose disseacutemineacutee

bull La pathogeacutenie nest pas univoque Une disseacutemination heacutematogegravene sanguine ou

lymphatique est eacutevoqueacutee dans les formes compliquant une tuberculose miliaire ou

sassociant agrave dautres atteintes extra-pulmonaires ou osseuses multifocales Une

atteinte par contiguiteacute ou par lintermeacutediaire du drainage lymphatique agrave partir dun

foyer tuberculeux thoracique sous-jacent est aussi possible

bull Lexpression clinique est variable le deacutebut est insidieux les signes locaux

ne deviennent eacutevidents quaux stades avanceacutes

bull Des fractures pathologiques du sternum ou des cocirctes ont eacuteteacute rapporteacutees

dailleurs le diagnostic dune pathologie tumorale est souvent porteacute au

deacutebut

bull Un aspect fluctuant peut ecirctre eacutevocateur de la nature infectieuse

bull La constatation dune fistule cutaneacutee est un signe tregraves suggestif de lorigine

tuberculeuse mais celle-ci peut compliquer une infection agrave pyogegravenes ou une

actinomycose

bull Lexamen histologique est un eacuteleacutement important du diagnostic

Elle permet dinventorier les eacuteventuelles autres localisations tissulaires et osseuses infra-

cliniques et non eacutevidentes agrave la radiographie conventionnelle

La radiographie conventionnelle

Elle a peu dinteacuterecirct notamment dans les stades de deacutebut on recherchera neacuteanmoins une

collection profonde sous pleurale

Aux stades avanceacutes les images en tout point compatibles avec une tumeur maligne

peuvent comporter une osteacuteolyse une rupture ou une reacuteaction peacuteriosteacutee une fracture

pathologique et une opaciteacute des parties molles

Leacutechographie thoracique

Elle est parfois dun grand apport en montrant un aspect hypoeacutechogegravene eacutevoquant le

caractegravere ramolli de la tumeacutefaction parieacutetale et permettant den guider la ponction pour

eacutetude bacteacuteriologique et la biopsie pour eacutetude histologique

La tomodensitomeacutetrie thoracique

Patient acircgeacute de 50 ans qui

consulte pour une toux

chronique avec alteacuteration de

lrsquoeacutetat geacuteneacuteral

Figure16 La radiographie

thoracique de face objective

une opaciteacute arrondie bien

limiteacutee se projetant sur lrsquoheacutemi-

thorax droit avec lyse costale

en regard

Figure17 Masse liquidienne parieacutetale sous pleurale en

regard de lrsquoarc posteacuterieur de D4 cerneacutee par une fine coque

rehausseacutee apregraves contraste se continuant avec de nombreuses

petites collections liquidiennes des gouttiegraveres paraverteacutebrales

et de lrsquoespace preacute-verteacutebral Ces collections paraverteacutebrales

deacuteterminent une collection eacutepidurale

- Il srsquoy associe des leacutesions osteacuteolytiques inteacuteressant les

corps verteacutebraux et les arcs posteacuterieurs des cocirctes

Sur les donneacutees scannographiques une origine tuberculeuse a aussi eacuteteacute eacutevoqueacutee le

diagnostic deacutefinitif de tuberculose a eacuteteacute obtenu apregraves eacutetude anatomopathologique

bull Les masses para-verteacutebrales peuvent ecirctre le reacutesultat de tumeurs beacutenignes ou

malignes

bull Du fait qursquoune varieacuteteacute de leacutesions rares ont des aspects radiologiques similaires

agrave des tumeurs para-verteacutebrales en cas drsquoune masse para-verteacutebrale il faut

eacutevoquer le diagnostic de tumeur maligne mais aussi celui de tuberculose

surtout dans un pays drsquoendeacutemie

bull Les atteintes diffuses ou multifocales de la tuberculose repreacutesentent 9 agrave 10 des

cas et surviennent le plus souvent chez les patients immunodeacuteprimeacutes surtout

atteints du VIH

bull Les symptocircmes de la tuberculose srsquoinstallent de faccedilon progressive

bull Le diagnostic est obtenu agrave partir des examens anatomopathologiques des

preacutelegravevements pour la tuberculose extra-pulmonaire tandis qursquoil est

bacteacuteriologique dans les formes bacillifegraveres

bull Lrsquoassociation agrave une miliaire tuberculeuse qui constitue agrave elle seule une forme

grave conditionne le pronostic vital du malade Dans cette situation un

diagnostic preacutecoce et un traitement drsquourgence srsquoimposent Le traitement repose

surtout sur la poly-chimiotheacuterapie antituberculeuse dont la dureacutee moyenne varie

selon les auteurs (entre 9 et 13 mois)

10 ans douleur abdominale + AEG+ fiegravevre

Figure 18

bull Multiples ADP agrave centre liqueacutefieacute intra et reacutetro peacuteritoneacuteales

venant au contact de la tegravete du pancreacuteas avec individualisation

au niveau de cette derniegravere drsquoune leacutesion nodulaire

bull Infiltration et eacutepaississement de la paroi gastrique

bull Leacutesion hypodense medio spleacutenique et reacutenale polaire infeacuterieure

gauche

bull Eacutepanchement pleural bilateacuteral

bull Eacutepanchement intrapeacuteritoneacuteal

Figure19

- Tassement verteacutebral responsable drsquoun discret recul du mur posteacuterieur sans anomalie de signal

du cordon meacutedullaire en regard avec discret hypersignal STIR rehausseacute tregraves modeacutereacutement apregraves

contraste des vertegravebres adjacentes

- Lrsquoinjection du PC objective la preacutesence de collection preacute-verteacutebrale

Mecircme patient preacutesentant un tassement verteacutebral sur une radiographie de controcircle

- Figure 20 IRM ceacutereacutebraleacoupe coronale T2 bcoupe axiale FLAIR c coupe axiale

T1 gado+ Leacutesion temporo-pariegravetale droite cortico sous corticale en hypersignal T2 et

Flair grossiegraverement arrondie entoureacutee drsquoun œdegraveme peacuteri leacutesionnel sans effet de masse

notable Lrsquoinjection de PDC note une prise de contraste annulaire

a b c

Une anneacutee apregraves le patient preacutesente un syndrome drsquoHTIC feacutebrile

bull La tuberculose dans sa forme pseudo tumorale est une entiteacute rare

bull Le caractegravere pseudo tumoral est eacutevoqueacute sur une leacutesion radiologique drsquoallure

neacuteoplasique

bull Le diagnostic de tuberculose doit ecirctre eacutevoqueacute devant toute atteinte drsquoallure tumorale

surtout dans un contexte eacutepideacutemiologique et clinique eacutevocateur

bull Il doit ecirctre confirmeacute par lrsquoeacutetude histologique

bull Ceci permettra une prise en charge preacutecoce de la tuberculose

bull S Semlali et al Les aspects en imagerie de la tuberculose du systegraveme

nerveux central J Radiol 200889209-20

bull N Chaouch et al Difficulteacute diagnostique de la tuberculose

bronchopulmonaire pseudotumorale Revue des Maladies Respiratoires

(2011) 28 9-13

bull S Bouabid et al Forme pseudotumorale de la tuberculose osseuseAgrave

propos drsquoune localisation au meacutetacarpe Chirurgie de la main 30 (2011) 140ndash

143

bull J Ben Hassouna et al Tuberculose mammaire eacutetude reacutetrospective de 65

casGyneacutecologie Obsteacutetrique amp Fertiliteacute 33 (2005) 870ndash876

bull N Hablani et al La tuberculose abdominale pseudo-tumorale J Radiol

2005861021-5

bull [L Akka et al La tuberculose ovarienne pseudotumorale agrave propos de quatre

cas Imagerie de la Femme (2009) 19 251mdash254

bull La forme pseudo tumorale de la tuberculose est rare

bull Elle pose de vrais problegravemes de diagnostic diffeacuterentiel

bull Lrsquoimagerie joue un rocircle primordial pour le diagnostic et la prise en charge preacutecoce

de la tuberculose pseudo-tumorale gracircce essentiellement aux preacutelegravevements

radioguideacutes

bull Le diagnostic deacutefinitif est histologique

bull Le traitement est meacutedical le plus souvent Le traitement chirurgical est reacuteserveacute agrave

certaines situations en fonction de la localisation

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudotumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudo-tumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

bull les localisations retrouveacutees sont pelvienne 4 cas ceacutereacutebrale 1 cas ileacuteo-

caecale 1 cas mammaire 1 cas osseuse 1 cas au niveau des parties

molles dans 1 cas pulmonaire 1 cas et atteinte multi visceacuterale un cas

bull Le diagnostic de tuberculose est confirmeacute par lrsquohistologie dans tous les cas

bull Lrsquoeacutevolution apregraves traitement est marqueacutee par une ameacutelioration clinique et

radiologique pour la majoriteacute de nos patients

bull Les signes cliniques drsquoappel tregraves varieacutes et non speacutecifiques pouvant orienter agrave tort vers un

cancer de lrsquoovaire (algies pelviennes masse pelviennehellip)

bull Sur le plan biologique lrsquoeacutetude bacteacuteriologique du liquide drsquoascite est peu contributive car

rarement positive

bull Lrsquoimagerie nrsquoest pas speacutecifique agrave lrsquoeacutechographique comme au scanner la leacutesion se

preacutesente sous forme drsquoune masse heacuteteacuterogegravene agrave double composante solide et kystique et

qui se rehausse de faccedilon intense par le produit de contraste au niveau de sa portion

charnue et de sa paroi (figure1)

bull Elle peut infiltrer la graisse de voisinage ou se fistuliser dans les organes adjacents

notamment le rectum

bull La fistulisation est hautement suggestive de lrsquoatteinte tuberculeuse mais non

speacutecifique

bull Le traitement est meacutedical le plus souvent La chirurgie restera la solution de recours

devant une masse compressive ou fistuliseacutee

bull En gyneacutecologie moderne lrsquoIRM est devenue de plus en plus utiliseacutee pour

lrsquoexploration des masses pelviennes

bull Elle permet une meilleure caracteacuterisation par rapport au scanner

bull Elle localise les leacutesions pelviennes et identifie leurs origines

bull Aide agrave eacuteviter une laparotomie chez certaines des patientes

bull La preacutesence de masses avec un rehaussement en anneau buttant contre les

parois pelviennes est hautement eacutevocatrice de tuberculose

bull Chez des patientes avec pyo-salpinx compliqueacute drsquoabcegraves tubo-ovariens la

seacutequence T2 peut montrer des zones hypo-intenses (contenu riche en proteacuteines)

des modifications inflammatoires sont aussi vues dans les tissus avoisinants

(figures 2 et 3)

bull Les masses tubo-ovariennes tuberculeuses sont des masses annexielles avec

ascite de grande abondance +- eacutepaississement tubaire ou nodulariteacutes le long de

la surface tubo ovarienne avec ou sans ADPs elles preacutesentent une paroi

irreacuteguliegravere lrsquointensiteacute du signal en T2 peut ecirctre basse et les parois internes

peuvent ecirctre cloisonneacutees ou nodulaires (figures 4 et 6)

bull Une forte adheacutesion des masses tubo ovariennes agrave lrsquouteacuterus ou aux autres

organes adjacents est observeacutee chez plus de 50 de patientes avec

une tuberculose geacutenitale

bull Des collections multiloculeacutees avec des septa internes sont souvent

trouveacutes au niveau du CDS de douglas et des autres portions de la caviteacute

peacuteritoneacuteale (figure7)

Cas n1

18ans ATCD drsquoun traumatisme abdominal

Distension abdominale

TDM abdomino pelvienne coupes axiales

bull Epanchement intra-peacuteritoneacuteal de grande

abondance contenant quelques cloisons et

englobant les anses intestinales qui sont agrave

disposition meacutediane associeacute agrave un

rehaussement du peacuteritoine parieacutetal

bull 2masses solidokystiques lateacuterouteacuterines

Tumeur bilateacuterale

de lrsquoovaire avec

carcinose

eacutevoqueacutee

Diagnostic redresseacute

chirurgie et histologie

tuberculose peacuteritoneacuteale

Figure 2 Eacutechographie pelvienne deux images lateacutero-uteacuterines oblongues agrave contenu

eacutechogegravene

16 ans douleur de la FI droite

- CRP 11 Cas n2

Cas n2

Figure 3 IRM pelvienne coupes axiales abc

seacutequences T2 d T1 gado+ Preacutesence de 2 formations

liquidiennes lateacutero-uteacuterines bilateacuterales de forme

tubuleacute agrave parois eacutepaissi rehausseacutee apregraves injection

du PC Le contenu des ces leacutesions est en

heacuteteacuterosignal avec un niveau liquide par endroit

Aspect normal des 2 ovaires et de lrsquouteacuterus

Histologie granulome eacutepitheacutelio-giganto cellulaire avec neacutecrose caseacuteeuse

( coloration heacutemateine-Eosine)

Cas n2

Cas 3 30 ans G6P6

Masse abdominopelvienne avec alteacuteration drsquoeacutetat geacuteneacuteral

Figure 4 TDM coupes axiales agrave lrsquoeacutetage abdominal C+

bull Deux masses lateacutero- uteacuterines bilateacuterales heacuteteacuterodenses avec composante

liquidienne et composante tissulaire modeacutereacutement rehausseacutee apregraves contraste

bull Ascite de grande abondance avec eacutepaississement et rehaussement

peacuteritoneacuteaux

Figure 5 TDM coupes axiales agrave lrsquoeacutetage thoracique a

fenecirctre parenchymateuse b fenecirctre meacutediastinale

bull Condensation parenchymateuse alveacuteolaire LIG

contenant une bronche dilateacutee avec micronodules

centro lobulaires entourant la leacutesion sus deacutecrite

bull ADP meacutediastinales neacutecroseacutees au centre

Cas 3 30 ans G6P6

Masse abdominopelvienne avec alteacuteration drsquoeacutetat geacuteneacuteral

Figure 6 IRM pelvienne a

coupe coronale T2 bc coupes

axiales T2 d coupe axiale T1

Gado + ascite de grande

abondance multi cloisonneacute

avec eacutepaississement et

rehaussement peacuteritoneacutealee

deux leacutesions lateacutero-uteacuterines de

forme globalement oblongue

avec une paroi eacutepaissi et

rehausseacutee apregraves injection de PC

et un contenu liquidien

composante charnue rehausseacutee

apregraves contraste

ovaires drsquoaspect normal Le diagnostic de tuberculose

a eacuteteacute eacutevoqueacute en imagerie sur

un faisceau drsquoarguments

Atteinte pulmonaire

concomittente eacutevocatrice

Ovaires normaux agrave lrsquoIRM

Cas 3

Lrsquohistologie a confirmeacute le diagnostic

Cas 4 18ans

Masse lateacutero uteacuterine gauche+ ascite de grande abondance

Figure 7IRM pelvienne coupes

axiales abc T2 dT1 efg T1

gado+ Masse lateacutero uteacuterine gauche

agrave preacutedominance kystique avec

cloisons fines rehausseacutees apres

contraste et renferment une structure

oblongue (trompe)

Cette masse englobe lrsquoovaire gauche

Absence de visualisation de lrsquoovaire

droit

La trompe droite est eacutegalement

dilateacutee agrave contenu liquidien impur(

hyposignal T2) et agrave paroi rehausseacutee

et eacutepaissie

Ascite avec nodules peacuteritoneacuteaux

Lrsquo histologie a poseacute le

diagnostic drsquoune atteinte

tuberculeuse annexielle et

peacuteritoneacuteale

Cas 4

Une tuberculose peacuteritoneacuteale et annexielle a eacuteteacute eacutevoqueacutee

vu lrsquoaspect impur du contenu liquidien des trompes et

lrsquoaspect normal de lrsquoovaire gauche englobeacute par la masse

Mais lrsquoabsence de visualisation de lrsquoovaire droit nous a

pousseacute agrave garder lrsquoeacuteventualiteacute drsquoune tumeur ovarienne en

second lieu

bull Dans la plupart des cas le diagnostic diffeacuterentiel entre

tuberculose et tumeur reste donc un problegraveme majeur

drsquoautant plus que la bilateacuteraliteacute le caractegravere heacuteteacuterogegravene de

la masse lrsquoassociation agrave des nodules peacuteritoneacuteaux

drsquoadeacutenopathies profondes et drsquoascite plaident en faveur

drsquoune tumeur ovarienne maligne avec carcinose peacuteritoneacuteale

bull Le CA125 est un marqueur qui est eacuteleveacute dans plus de 80 des cancers

ovariens

bull Neacuteanmoins son taux peut ecirctre eacuteleveacute dans des conditions normales

(grossesse menstruation) ou au cours drsquoaffections inflammatoires

chroniques (tuberculose) et nrsquoest donc pas un critegravere deacuteterminant pour

diffeacuterencier une tumeur maligne drsquoune tuberculose

bull En revanche le dosage du CA125 servirait dans la surveillance de

lrsquoefficaciteacute du traitement antibacillaire

bull Les biopsies transvaginales ou transabdominales eacutechoguideacutees peuvent

ecirctre proposeacutees en cas de suspicion drsquoorigine tuberculeuse

bull Le recours agrave lrsquoexploration chirurgicale est souvent neacutecessaire soit par

laparoscopie soit par laparotomie Cette derniegravere permet de poser le

diagnostic dans plus de 97 des cas

bull Dans la majoriteacute des cas le diagnostic de tuberculose reste une surprise agrave

lrsquoeacutetude histologique de la biopsie ou de la piegravece opeacuteratoire apregraves chirurgie

pour tumeur ovarienne

bull Elle permet de redresser le diagnostic en montrant le granulome

gigantocellulaire avec neacutecrose caseacuteeuse speacutecifique du bacille de Koch

bull La tuberculose pelvienne met en jeu la fertiliteacute des jeunes

patientes le risque drsquoinfertiliteacute tuboovarienne est estimeacute agrave

plus de 39 des cas

bull Localisation assez freacutequente et grave

bull Lrsquoatteinte est toujours secondaire mecircme si le foyer primitif reste latent

bull La disseacutemination se fait par voie heacutematogegravene

bull Son diagnostic doit se faire le plus rapidement possible afin de deacutemarrer

le traitement antibacillaire

bull le rocircle de lrsquoimagerie est de faire le diagnostic positif sans avoir recours aux

meacutethodes invasives

bull LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

bull Les meacutethodes drsquoimagerie par diffusion et par spectroscopie de proton sont

tregraves utiles pour eacutecarter certains diagnostics diffeacuterentiels

bull Leacutesion la plus freacutequente

bull Peuvent se localiser dans nrsquoimporte quelle partie du neacutevraxe ceacutereacutebral sus ou

sous-tentoriel ou meacutedullaire

bull Les localisations preacutefeacuterentielles intra-parenchymateuses sont la jonction

substance blanche et substance grise peacuteri-ventriculaires et la fosse ceacutereacutebrale

posteacuterieure

bull Souvent solitaires

bull Les formes multiples sont eacutevocatrices de lrsquoeacutetiologie tuberculeuse

bull Les tuberculomes non caseacuteifieacutes paraissent en hyposignal T1 et hypersignal T2

par rapport au parenchyme cerebral et se rehaussent de faccedilon intense et

homogegravene par le produit de contraste

bull Les tuberculomes caseacuteifieacutes agrave centre solide paraissent en hypo ou isosignal T1

et en hypo ou isosignal T2 et srsquoassocient souvent agrave de lrsquoœdegraveme perileacutesionnel

bull Les tuberculomes caseacuteifieacutes agrave centre neacutecrotique paraissent en hyposignal T1 et

hypersignal T2 et se rehaussent en peacuteripheacuterie par le produit de contraste

50ans tuberculose multifocale peacuteritoneacuteale + pleurale deacuteficit neurologique focal

Figure8 Leacutesion frontale droite de la jonction cortico-sous-corticale grossiegraverement

ovalaire isodense en C- rehausseacutee de faccedilon intense et heacutetrogegravene apregraves contraste

entoureacutee drsquoune plage hypodense drsquoœdegraveme peacuteri-leacutesionnel sans effet de masse sur les

structures de la ligne meacutediane

Figure9

- Sur la seacutequence de diffusion le centre leacutesionnel ne preacutesente pas de restriction de diffusion agrave lrsquoinverse

de la peacuteripheacuterie qui preacutesente une restriction Cette leacutesion est entoureacutee drsquoune large plage drsquoœdegraveme peacuteri-

leacutesionnel en hypersignal sans effet de masse sur la ligne meacutediane

- Lrsquoeacutetude spectroscopique de la leacutesion frontale montre un pic de choline avec choline NAA gt 2

2 ainsi qursquo un pic de lactates

la seacutemiologie IRM a plaideacute en faveur drsquoune origine tumorale en premier (meacutetastase gliome de haut

grade) Une tuberculose pseudo-tumorale nrsquoa pas eacuteteacute formellement eacutecarteacutee vu le contexte

bull Un aspect radioclinique particulier de la tuberculose intestinale est lrsquoaspect

pseudotumoral sa freacutequence est estimeacutee agrave 5

bull Cet aspect pseudotumoral impose drsquoautant plus pour une affection maligne qursquoil

srsquoinscrit dans un contexte drsquoalteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral

bull Sur le plan clinique la symptomatologie est atypique et deacuteroutante il peut srsquoagir

drsquoune alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral de douleurs abdominales de fiegravevre (qui est

inconstante) drsquoune masse abdominale palpable ou drsquoune visceacuteromeacutegalie

bull Des adeacutenopathies peacuteripheacuteriques inguinales et eacutepitrochleacuteennes peuvent aussi se

voir

bull Lrsquoimagerie constitue gracircce agrave lrsquoeacutecho et agrave la TDM une eacutetape deacutecisive quant au

diagnostic de cette forme pseudotumorale

bull Lrsquoatteinte intestinale preacutedomine au carrefour ileacuteocaeligcal et se preacutesente comme des

anses agglomeacutereacutees agrave paroi eacutepaissie de faccedilon habituellement concentrique

bull Cette atteinte peut inteacuteresser uniquement le caeligcum ou les derniegraveres anses ileacuteales

bull Lrsquoeacutepaississement parieacutetal habituellement concentrique peut quand il est excentreacute

agrave deacuteveloppement exophytique extrinsegraveque simuler plus une atteinte tumorale

qursquoune atteinte inflammatoire Drsquoautant plus qursquoil peut nrsquointeacuteresser qursquoune partie de

la paroi caeligcale habituellement le bord meacutesenteacuterique

bull Cet eacutepaississement peut ecirctre heacuteteacuterogegravene avec des foyers hypodenses en rapport

avec de la neacutecrose caseacuteeuse

bull Lrsquoassociation de lrsquoatteinte du carrefour ileacuteocaeligcal agrave des eacutepaississements de

lrsquointestin grecircle agrave distance avec reacutetreacutecissement luminal coupleacute ou non agrave une

dilatation en amont est tregraves suggestif drsquoune atteinte drsquoorigine tuberculeuse

bull Cependant lrsquoassociation de ces eacuteleacutements assez caracteacuteristiques nrsquoest pas de

regravegle et lrsquoatteinte tuberculeuse extra abdominale est souvent manquante De ce

fait le diagnostic de tuberculose reste difficile et lrsquoatteinte du carrefour ileacuteocaeligcal

peut simuler drsquoautres affections telles les maladies de Crohn une neacuteoplasie ou

une tumeur appendiculaire

Figure10 Important eacutepaississement parieacutetal digestif inteacuteressant la derniegravere anse ileacuteale et

le caecum circonfeacuterentiel reacutegulier et avec infiltration de la graisse de voisinage et de

multiples adeacutenomeacutegalies coelio-meacutesenteacuteriques dont la plupart sont partiellement

calcifieacutees

Figure11 Important eacutepaississement de la jonction ileacuteo-cœcale discregravetement hyperintense en

T2 rehausseacute apregraves injection de PC Il srsquoy associe des adeacutenomeacutegalies au niveau de la fosse

iliaque droite eacutetendues vers le meacutesentegravere dont certaines sont liqueacutefieacutees

Lrsquoexamen anatomopathologique a permis de retenir lrsquoorigine tuberculeuse

La mastite tuberculeuse est une pathologie rare mecircme dans les pays

drsquoendeacutemie

1048700 Certains facteurs favorisants ont eacuteteacute deacutecrits le traumatisme la lactation la

grossesse et les infections mammaires anteacuterieures

1048700 On deacutecrit

des formes primitives ougrave le sein est le seul foyer identifiable de tuberculose

des formes secondaires la mastite srsquointegravegre dans un tableau clinique plus

geacuteneacuteraliseacute La forme secondaire est plus freacutequente

bull Cependant certains aspects sont eacutevocateurs bien que non speacutecifiques

bull Abcegraves du sein reacutecidivant

bull Fistulisation cutaneacutee

bull Association agrave des adeacutenopathies axillaires ou sus claviculaires

La tuberculose peut simuler drsquoautres affections notamment le cancer du

sein chez la femme acircgeacutee

Trois formes

Masse drsquoeacutechostructure solide

hypoeacutechogegravene heacuteteacuterogegravene mal limiteacutee

renforccedilant les eacutechos en posteacuterieur

Masse hypoeacutechogegravene

heacuteteacuterogegravene bien limiteacutee avec

renforcement posteacuterieur (RP)

Leacutesion liquidienne mal limiteacutee agrave paroi eacutepaisse

avec un contenu finement eacutechogegravene deacuteclive

Une dilatation des canaux galactophores agrave

contenu eacutechogegravene

Ces diffeacuterents aspects ne sont pas speacutecifiques La preacutesence drsquoun trajet fistuleux

eacutetendu agrave partir de la masse est tregraves suggestif du diagnostic

Figure12 35ans leacutesion de la JQINT du sein droit de forme

ovalaire bien limiteacutee hypoeacutechogegravene heacuteteacuterogegravene atteacutenuant les eacutechos

en posteacuterieur classeacutee ACR4 biopsies eacutecho-guideacutees tuberculose

mammaire

Les aspects deacutecrits

Figure13 ADPs axillaires gauches confluentes neacutecroseacutees

Preacutesence eacutegalement drsquoune leacutesion mammaire proche du prolongement

axillaire du sein gauche ces leacutesions preacutesentent un rehaussement intense

preacutecoce et heacuteteacuterogegravene avec wash out tardif

Les aspects eacutechographiques et mammographiques se caracteacuterisent par leur

caractegravere variable et non speacutecifique Ces leacutesions sont de ce fait classeacutes ACR 4

bull une microbiopsie sous eacutechographie est indiqueacutee

bull une IRM est indiqueacutee afin de rechercher de petites images collecteacutees notamment devant un tableau clinique eacutevocateur

bull neacutecessite une mise agrave plat

Le diagnostic positif est histologique

bull Localisation osseuse 2 des localisations tuberculeuses

bull Localisation des tuberculoses osseuses disco-verteacutebrales 50 ( les plus

freacutequentes) autres ( phalanges meacutetatarseshellip)

bull Eacutevolution torpide le plus souvent

bull Douleur modeacutereacutee gonflement local

bull Horaire des douleurs souvent inflammatoire mais parfois meacutecanique

bull Syndrome infectieux discret eacutetat subfeacutebrile AEG modeacutereacutee

bull Biologie syndrome inflammatoire IDR+ (ou non hellip)

bull Eacutevolution

bull Gueacuterison sans seacutequelles 60 ( si traitement preacutecoce)

bull Seacutequelles gegravene jusqursquoagrave enraidissement articulaire

bull Rechute possible si traitement trop bref

bull Traitement essentiellement meacutedical

bull De courte dureacutee gueacuterison sans seacutequelle lorsqursquoil est administreacute

preacutecocement

bull Agrave long cours utiliseacute chez les patients ayant des anteacuteceacutedents de tuberculose

ou de destruction osseuse massive

bull Quant agrave la chirurgie sa place est tregraves limiteacutee selon les donneacutees de la litteacuterature

en dehors de la biopsie geste capital pour la certitude diagnostique

Lrsquoimagerie conventionnelle nrsquoest pas speacutecifique mais peut ecirctre tregraves eacutevocatrice(

caverne osseuse spina ventosa osteacuteopeacuteriostite) Lrsquoaspect peut ecirctre

pseudotumoral precirctant agrave confusion avec une tumeur maligne surtout lorsque

lrsquoeffraction corticale permet agrave lrsquoinfection de srsquoeacutetendre aux parties molles adjacentes

LrsquoIRM est surtout utile pour montrer lrsquoextension intra- et extra-osseuse lrsquoeacutetat de la

corticale par un hyposignal en T1 et un hypersignal en T2 avec rehaussement du

signal apregraves injection de gadolinium Mais elle reste non speacutecifique pour le

diagnostic positif

Figure 14 2 plages leacutesionnelles du tiers infeacuterieur

de la diaphyse feacutemorale en bilateacuteral intra

spongieuses en hyposignal modeacutereacute T1 et en

hypersignal T2 rehausseacutees par le PDC

Ces plages preacutesentent des limites floues Elles

rompent la corticale et infiltrent les parties

molles peacuteri osseuses

Il existe eacutegalement un eacutepanchement intra

articulaire du genou droit avec eacutepaississement

rehaussement synoviale pouvant traduire

une inoculation infectieuse agrave ce niveau

bull Lacircge moyen de la tuberculose pseudo-tumorale thoracique est supeacuterieur agrave celui

des formes communes 39 -568 ans

bull Une preacutedominance masculine a eacuteteacute rapporteacutee dans la litteacuterature

bull Le diagnostic de tuberculose pseudo-tumorale est souvent tardif

bull Les signes cliniques sont absents ou non speacutecifiques

bull Lexamen microscopique des crachats est souvent neacutegative

bull La taille des leacutesions est variable

bull Les contours peuvent ecirctre nets et reacuteguliers lobuleacutes et irreacuteguliers ou spiculeacutes

bull Les calcifications intra-leacutesionnelles peuvent ecirctre diffuses centrales ou

excentriques

bull Quand les leacutesions sont excaveacutees la paroi de lrsquoexcavation peut ecirctre eacutepaisse ou

fine et reacuteguliegravere

3 aspects TDM sont observeacutes au cours de la tuberculose pseudo tumorale

Nodules Condensations parenchyma-

teuses

Masses

bull Le rehaussement annulaire de la leacutesion est eacutevocateur de la tuberculose

bull Quand les leacutesions atteignent plusieurs lobes la tuberculose pulmonaire doit ecirctre

eacutevoqueacutee

bull Les leacutesions de tuberculeuse pseudo tumorale preacutedominent au niveau des

bull segments dorsaux et apicaux des lobes supeacuterieurs

bull segments apicaux des lobes infeacuterieurs (agrave droite + +)

bull Les masses et les nodules de tuberculose pseudo tumorale peuvent ecirctre de

siegravege peacuteripheacuteriques ou proximale

bull La TDM permet de rechercher les signes associeacutes aux nodules et aux masses de

tuberculose pseudo tumorale

bull Micronodules centro-lobulaire

bull Nodules acinaires peacuteri-leacutesionnelle ou controlateacuterale

bull Lrsquoaspect laquo drsquoarbre en bourgeonsraquo

bull Se pose essentiellement avec

bull le cancer pulmonaire

bull le lymphome

bull les meacutetastases cancer testiculaire+++

41ans Toux chronique avec alteacuteration drsquoeacutetat geacuteneacuteral Processus pulmonaire apical droit agrave la radiographie de

thorax

- Figure 15 condensation pulmonaire apicale droite bien

limiteacutee massivement liqueacutefieacutee et rehausseacutee de faccedilon

modeacutereacutee et heacuteteacuterogegravene apregraves contraste preacutesentant un

contact avec la paroi thoracique sans signes

drsquoenvahissement et sans lyse osseuse en regard elle

repose sur la grande scissure sans lrsquoenvahir Il srsquoy

associe agrave de multiples micronodules et nodules reacutealisant

un aspect en arbre agrave bourgeon

- ADPs meacutediastinales dont certaines sont agrave centre

neacutecroseacute

bull La tuberculose de la paroi thoracique est exceptionnelle

bull Ces localisations agrave la paroi thoracique inteacuteressent plus freacutequemment les cocirctes et

les espaces intercostaux latteinte du sternum est plus rare et celle de la

clavicule lest encore plus

bull Dautres types datteintes parieacutetales thoraciques demeurent exceptionnelles

notamment les abcegraves froids sous-costaux et les atteintes inteacuteressant

exclusivement les parties molles sans atteinte osseuse associeacutee

bull En outre latteinte de la paroi thoracique survient le plus souvent dans le cadre

dune tuberculose disseacutemineacutee

bull La pathogeacutenie nest pas univoque Une disseacutemination heacutematogegravene sanguine ou

lymphatique est eacutevoqueacutee dans les formes compliquant une tuberculose miliaire ou

sassociant agrave dautres atteintes extra-pulmonaires ou osseuses multifocales Une

atteinte par contiguiteacute ou par lintermeacutediaire du drainage lymphatique agrave partir dun

foyer tuberculeux thoracique sous-jacent est aussi possible

bull Lexpression clinique est variable le deacutebut est insidieux les signes locaux

ne deviennent eacutevidents quaux stades avanceacutes

bull Des fractures pathologiques du sternum ou des cocirctes ont eacuteteacute rapporteacutees

dailleurs le diagnostic dune pathologie tumorale est souvent porteacute au

deacutebut

bull Un aspect fluctuant peut ecirctre eacutevocateur de la nature infectieuse

bull La constatation dune fistule cutaneacutee est un signe tregraves suggestif de lorigine

tuberculeuse mais celle-ci peut compliquer une infection agrave pyogegravenes ou une

actinomycose

bull Lexamen histologique est un eacuteleacutement important du diagnostic

Elle permet dinventorier les eacuteventuelles autres localisations tissulaires et osseuses infra-

cliniques et non eacutevidentes agrave la radiographie conventionnelle

La radiographie conventionnelle

Elle a peu dinteacuterecirct notamment dans les stades de deacutebut on recherchera neacuteanmoins une

collection profonde sous pleurale

Aux stades avanceacutes les images en tout point compatibles avec une tumeur maligne

peuvent comporter une osteacuteolyse une rupture ou une reacuteaction peacuteriosteacutee une fracture

pathologique et une opaciteacute des parties molles

Leacutechographie thoracique

Elle est parfois dun grand apport en montrant un aspect hypoeacutechogegravene eacutevoquant le

caractegravere ramolli de la tumeacutefaction parieacutetale et permettant den guider la ponction pour

eacutetude bacteacuteriologique et la biopsie pour eacutetude histologique

La tomodensitomeacutetrie thoracique

Patient acircgeacute de 50 ans qui

consulte pour une toux

chronique avec alteacuteration de

lrsquoeacutetat geacuteneacuteral

Figure16 La radiographie

thoracique de face objective

une opaciteacute arrondie bien

limiteacutee se projetant sur lrsquoheacutemi-

thorax droit avec lyse costale

en regard

Figure17 Masse liquidienne parieacutetale sous pleurale en

regard de lrsquoarc posteacuterieur de D4 cerneacutee par une fine coque

rehausseacutee apregraves contraste se continuant avec de nombreuses

petites collections liquidiennes des gouttiegraveres paraverteacutebrales

et de lrsquoespace preacute-verteacutebral Ces collections paraverteacutebrales

deacuteterminent une collection eacutepidurale

- Il srsquoy associe des leacutesions osteacuteolytiques inteacuteressant les

corps verteacutebraux et les arcs posteacuterieurs des cocirctes

Sur les donneacutees scannographiques une origine tuberculeuse a aussi eacuteteacute eacutevoqueacutee le

diagnostic deacutefinitif de tuberculose a eacuteteacute obtenu apregraves eacutetude anatomopathologique

bull Les masses para-verteacutebrales peuvent ecirctre le reacutesultat de tumeurs beacutenignes ou

malignes

bull Du fait qursquoune varieacuteteacute de leacutesions rares ont des aspects radiologiques similaires

agrave des tumeurs para-verteacutebrales en cas drsquoune masse para-verteacutebrale il faut

eacutevoquer le diagnostic de tumeur maligne mais aussi celui de tuberculose

surtout dans un pays drsquoendeacutemie

bull Les atteintes diffuses ou multifocales de la tuberculose repreacutesentent 9 agrave 10 des

cas et surviennent le plus souvent chez les patients immunodeacuteprimeacutes surtout

atteints du VIH

bull Les symptocircmes de la tuberculose srsquoinstallent de faccedilon progressive

bull Le diagnostic est obtenu agrave partir des examens anatomopathologiques des

preacutelegravevements pour la tuberculose extra-pulmonaire tandis qursquoil est

bacteacuteriologique dans les formes bacillifegraveres

bull Lrsquoassociation agrave une miliaire tuberculeuse qui constitue agrave elle seule une forme

grave conditionne le pronostic vital du malade Dans cette situation un

diagnostic preacutecoce et un traitement drsquourgence srsquoimposent Le traitement repose

surtout sur la poly-chimiotheacuterapie antituberculeuse dont la dureacutee moyenne varie

selon les auteurs (entre 9 et 13 mois)

10 ans douleur abdominale + AEG+ fiegravevre

Figure 18

bull Multiples ADP agrave centre liqueacutefieacute intra et reacutetro peacuteritoneacuteales

venant au contact de la tegravete du pancreacuteas avec individualisation

au niveau de cette derniegravere drsquoune leacutesion nodulaire

bull Infiltration et eacutepaississement de la paroi gastrique

bull Leacutesion hypodense medio spleacutenique et reacutenale polaire infeacuterieure

gauche

bull Eacutepanchement pleural bilateacuteral

bull Eacutepanchement intrapeacuteritoneacuteal

Figure19

- Tassement verteacutebral responsable drsquoun discret recul du mur posteacuterieur sans anomalie de signal

du cordon meacutedullaire en regard avec discret hypersignal STIR rehausseacute tregraves modeacutereacutement apregraves

contraste des vertegravebres adjacentes

- Lrsquoinjection du PC objective la preacutesence de collection preacute-verteacutebrale

Mecircme patient preacutesentant un tassement verteacutebral sur une radiographie de controcircle

- Figure 20 IRM ceacutereacutebraleacoupe coronale T2 bcoupe axiale FLAIR c coupe axiale

T1 gado+ Leacutesion temporo-pariegravetale droite cortico sous corticale en hypersignal T2 et

Flair grossiegraverement arrondie entoureacutee drsquoun œdegraveme peacuteri leacutesionnel sans effet de masse

notable Lrsquoinjection de PDC note une prise de contraste annulaire

a b c

Une anneacutee apregraves le patient preacutesente un syndrome drsquoHTIC feacutebrile

bull La tuberculose dans sa forme pseudo tumorale est une entiteacute rare

bull Le caractegravere pseudo tumoral est eacutevoqueacute sur une leacutesion radiologique drsquoallure

neacuteoplasique

bull Le diagnostic de tuberculose doit ecirctre eacutevoqueacute devant toute atteinte drsquoallure tumorale

surtout dans un contexte eacutepideacutemiologique et clinique eacutevocateur

bull Il doit ecirctre confirmeacute par lrsquoeacutetude histologique

bull Ceci permettra une prise en charge preacutecoce de la tuberculose

bull S Semlali et al Les aspects en imagerie de la tuberculose du systegraveme

nerveux central J Radiol 200889209-20

bull N Chaouch et al Difficulteacute diagnostique de la tuberculose

bronchopulmonaire pseudotumorale Revue des Maladies Respiratoires

(2011) 28 9-13

bull S Bouabid et al Forme pseudotumorale de la tuberculose osseuseAgrave

propos drsquoune localisation au meacutetacarpe Chirurgie de la main 30 (2011) 140ndash

143

bull J Ben Hassouna et al Tuberculose mammaire eacutetude reacutetrospective de 65

casGyneacutecologie Obsteacutetrique amp Fertiliteacute 33 (2005) 870ndash876

bull N Hablani et al La tuberculose abdominale pseudo-tumorale J Radiol

2005861021-5

bull [L Akka et al La tuberculose ovarienne pseudotumorale agrave propos de quatre

cas Imagerie de la Femme (2009) 19 251mdash254

bull La forme pseudo tumorale de la tuberculose est rare

bull Elle pose de vrais problegravemes de diagnostic diffeacuterentiel

bull Lrsquoimagerie joue un rocircle primordial pour le diagnostic et la prise en charge preacutecoce

de la tuberculose pseudo-tumorale gracircce essentiellement aux preacutelegravevements

radioguideacutes

bull Le diagnostic deacutefinitif est histologique

bull Le traitement est meacutedical le plus souvent Le traitement chirurgical est reacuteserveacute agrave

certaines situations en fonction de la localisation

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudotumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudo-tumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

bull Les signes cliniques drsquoappel tregraves varieacutes et non speacutecifiques pouvant orienter agrave tort vers un

cancer de lrsquoovaire (algies pelviennes masse pelviennehellip)

bull Sur le plan biologique lrsquoeacutetude bacteacuteriologique du liquide drsquoascite est peu contributive car

rarement positive

bull Lrsquoimagerie nrsquoest pas speacutecifique agrave lrsquoeacutechographique comme au scanner la leacutesion se

preacutesente sous forme drsquoune masse heacuteteacuterogegravene agrave double composante solide et kystique et

qui se rehausse de faccedilon intense par le produit de contraste au niveau de sa portion

charnue et de sa paroi (figure1)

bull Elle peut infiltrer la graisse de voisinage ou se fistuliser dans les organes adjacents

notamment le rectum

bull La fistulisation est hautement suggestive de lrsquoatteinte tuberculeuse mais non

speacutecifique

bull Le traitement est meacutedical le plus souvent La chirurgie restera la solution de recours

devant une masse compressive ou fistuliseacutee

bull En gyneacutecologie moderne lrsquoIRM est devenue de plus en plus utiliseacutee pour

lrsquoexploration des masses pelviennes

bull Elle permet une meilleure caracteacuterisation par rapport au scanner

bull Elle localise les leacutesions pelviennes et identifie leurs origines

bull Aide agrave eacuteviter une laparotomie chez certaines des patientes

bull La preacutesence de masses avec un rehaussement en anneau buttant contre les

parois pelviennes est hautement eacutevocatrice de tuberculose

bull Chez des patientes avec pyo-salpinx compliqueacute drsquoabcegraves tubo-ovariens la

seacutequence T2 peut montrer des zones hypo-intenses (contenu riche en proteacuteines)

des modifications inflammatoires sont aussi vues dans les tissus avoisinants

(figures 2 et 3)

bull Les masses tubo-ovariennes tuberculeuses sont des masses annexielles avec

ascite de grande abondance +- eacutepaississement tubaire ou nodulariteacutes le long de

la surface tubo ovarienne avec ou sans ADPs elles preacutesentent une paroi

irreacuteguliegravere lrsquointensiteacute du signal en T2 peut ecirctre basse et les parois internes

peuvent ecirctre cloisonneacutees ou nodulaires (figures 4 et 6)

bull Une forte adheacutesion des masses tubo ovariennes agrave lrsquouteacuterus ou aux autres

organes adjacents est observeacutee chez plus de 50 de patientes avec

une tuberculose geacutenitale

bull Des collections multiloculeacutees avec des septa internes sont souvent

trouveacutes au niveau du CDS de douglas et des autres portions de la caviteacute

peacuteritoneacuteale (figure7)

Cas n1

18ans ATCD drsquoun traumatisme abdominal

Distension abdominale

TDM abdomino pelvienne coupes axiales

bull Epanchement intra-peacuteritoneacuteal de grande

abondance contenant quelques cloisons et

englobant les anses intestinales qui sont agrave

disposition meacutediane associeacute agrave un

rehaussement du peacuteritoine parieacutetal

bull 2masses solidokystiques lateacuterouteacuterines

Tumeur bilateacuterale

de lrsquoovaire avec

carcinose

eacutevoqueacutee

Diagnostic redresseacute

chirurgie et histologie

tuberculose peacuteritoneacuteale

Figure 2 Eacutechographie pelvienne deux images lateacutero-uteacuterines oblongues agrave contenu

eacutechogegravene

16 ans douleur de la FI droite

- CRP 11 Cas n2

Cas n2

Figure 3 IRM pelvienne coupes axiales abc

seacutequences T2 d T1 gado+ Preacutesence de 2 formations

liquidiennes lateacutero-uteacuterines bilateacuterales de forme

tubuleacute agrave parois eacutepaissi rehausseacutee apregraves injection

du PC Le contenu des ces leacutesions est en

heacuteteacuterosignal avec un niveau liquide par endroit

Aspect normal des 2 ovaires et de lrsquouteacuterus

Histologie granulome eacutepitheacutelio-giganto cellulaire avec neacutecrose caseacuteeuse

( coloration heacutemateine-Eosine)

Cas n2

Cas 3 30 ans G6P6

Masse abdominopelvienne avec alteacuteration drsquoeacutetat geacuteneacuteral

Figure 4 TDM coupes axiales agrave lrsquoeacutetage abdominal C+

bull Deux masses lateacutero- uteacuterines bilateacuterales heacuteteacuterodenses avec composante

liquidienne et composante tissulaire modeacutereacutement rehausseacutee apregraves contraste

bull Ascite de grande abondance avec eacutepaississement et rehaussement

peacuteritoneacuteaux

Figure 5 TDM coupes axiales agrave lrsquoeacutetage thoracique a

fenecirctre parenchymateuse b fenecirctre meacutediastinale

bull Condensation parenchymateuse alveacuteolaire LIG

contenant une bronche dilateacutee avec micronodules

centro lobulaires entourant la leacutesion sus deacutecrite

bull ADP meacutediastinales neacutecroseacutees au centre

Cas 3 30 ans G6P6

Masse abdominopelvienne avec alteacuteration drsquoeacutetat geacuteneacuteral

Figure 6 IRM pelvienne a

coupe coronale T2 bc coupes

axiales T2 d coupe axiale T1

Gado + ascite de grande

abondance multi cloisonneacute

avec eacutepaississement et

rehaussement peacuteritoneacutealee

deux leacutesions lateacutero-uteacuterines de

forme globalement oblongue

avec une paroi eacutepaissi et

rehausseacutee apregraves injection de PC

et un contenu liquidien

composante charnue rehausseacutee

apregraves contraste

ovaires drsquoaspect normal Le diagnostic de tuberculose

a eacuteteacute eacutevoqueacute en imagerie sur

un faisceau drsquoarguments

Atteinte pulmonaire

concomittente eacutevocatrice

Ovaires normaux agrave lrsquoIRM

Cas 3

Lrsquohistologie a confirmeacute le diagnostic

Cas 4 18ans

Masse lateacutero uteacuterine gauche+ ascite de grande abondance

Figure 7IRM pelvienne coupes

axiales abc T2 dT1 efg T1

gado+ Masse lateacutero uteacuterine gauche

agrave preacutedominance kystique avec

cloisons fines rehausseacutees apres

contraste et renferment une structure

oblongue (trompe)

Cette masse englobe lrsquoovaire gauche

Absence de visualisation de lrsquoovaire

droit

La trompe droite est eacutegalement

dilateacutee agrave contenu liquidien impur(

hyposignal T2) et agrave paroi rehausseacutee

et eacutepaissie

Ascite avec nodules peacuteritoneacuteaux

Lrsquo histologie a poseacute le

diagnostic drsquoune atteinte

tuberculeuse annexielle et

peacuteritoneacuteale

Cas 4

Une tuberculose peacuteritoneacuteale et annexielle a eacuteteacute eacutevoqueacutee

vu lrsquoaspect impur du contenu liquidien des trompes et

lrsquoaspect normal de lrsquoovaire gauche englobeacute par la masse

Mais lrsquoabsence de visualisation de lrsquoovaire droit nous a

pousseacute agrave garder lrsquoeacuteventualiteacute drsquoune tumeur ovarienne en

second lieu

bull Dans la plupart des cas le diagnostic diffeacuterentiel entre

tuberculose et tumeur reste donc un problegraveme majeur

drsquoautant plus que la bilateacuteraliteacute le caractegravere heacuteteacuterogegravene de

la masse lrsquoassociation agrave des nodules peacuteritoneacuteaux

drsquoadeacutenopathies profondes et drsquoascite plaident en faveur

drsquoune tumeur ovarienne maligne avec carcinose peacuteritoneacuteale

bull Le CA125 est un marqueur qui est eacuteleveacute dans plus de 80 des cancers

ovariens

bull Neacuteanmoins son taux peut ecirctre eacuteleveacute dans des conditions normales

(grossesse menstruation) ou au cours drsquoaffections inflammatoires

chroniques (tuberculose) et nrsquoest donc pas un critegravere deacuteterminant pour

diffeacuterencier une tumeur maligne drsquoune tuberculose

bull En revanche le dosage du CA125 servirait dans la surveillance de

lrsquoefficaciteacute du traitement antibacillaire

bull Les biopsies transvaginales ou transabdominales eacutechoguideacutees peuvent

ecirctre proposeacutees en cas de suspicion drsquoorigine tuberculeuse

bull Le recours agrave lrsquoexploration chirurgicale est souvent neacutecessaire soit par

laparoscopie soit par laparotomie Cette derniegravere permet de poser le

diagnostic dans plus de 97 des cas

bull Dans la majoriteacute des cas le diagnostic de tuberculose reste une surprise agrave

lrsquoeacutetude histologique de la biopsie ou de la piegravece opeacuteratoire apregraves chirurgie

pour tumeur ovarienne

bull Elle permet de redresser le diagnostic en montrant le granulome

gigantocellulaire avec neacutecrose caseacuteeuse speacutecifique du bacille de Koch

bull La tuberculose pelvienne met en jeu la fertiliteacute des jeunes

patientes le risque drsquoinfertiliteacute tuboovarienne est estimeacute agrave

plus de 39 des cas

bull Localisation assez freacutequente et grave

bull Lrsquoatteinte est toujours secondaire mecircme si le foyer primitif reste latent

bull La disseacutemination se fait par voie heacutematogegravene

bull Son diagnostic doit se faire le plus rapidement possible afin de deacutemarrer

le traitement antibacillaire

bull le rocircle de lrsquoimagerie est de faire le diagnostic positif sans avoir recours aux

meacutethodes invasives

bull LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

bull Les meacutethodes drsquoimagerie par diffusion et par spectroscopie de proton sont

tregraves utiles pour eacutecarter certains diagnostics diffeacuterentiels

bull Leacutesion la plus freacutequente

bull Peuvent se localiser dans nrsquoimporte quelle partie du neacutevraxe ceacutereacutebral sus ou

sous-tentoriel ou meacutedullaire

bull Les localisations preacutefeacuterentielles intra-parenchymateuses sont la jonction

substance blanche et substance grise peacuteri-ventriculaires et la fosse ceacutereacutebrale

posteacuterieure

bull Souvent solitaires

bull Les formes multiples sont eacutevocatrices de lrsquoeacutetiologie tuberculeuse

bull Les tuberculomes non caseacuteifieacutes paraissent en hyposignal T1 et hypersignal T2

par rapport au parenchyme cerebral et se rehaussent de faccedilon intense et

homogegravene par le produit de contraste

bull Les tuberculomes caseacuteifieacutes agrave centre solide paraissent en hypo ou isosignal T1

et en hypo ou isosignal T2 et srsquoassocient souvent agrave de lrsquoœdegraveme perileacutesionnel

bull Les tuberculomes caseacuteifieacutes agrave centre neacutecrotique paraissent en hyposignal T1 et

hypersignal T2 et se rehaussent en peacuteripheacuterie par le produit de contraste

50ans tuberculose multifocale peacuteritoneacuteale + pleurale deacuteficit neurologique focal

Figure8 Leacutesion frontale droite de la jonction cortico-sous-corticale grossiegraverement

ovalaire isodense en C- rehausseacutee de faccedilon intense et heacutetrogegravene apregraves contraste

entoureacutee drsquoune plage hypodense drsquoœdegraveme peacuteri-leacutesionnel sans effet de masse sur les

structures de la ligne meacutediane

Figure9

- Sur la seacutequence de diffusion le centre leacutesionnel ne preacutesente pas de restriction de diffusion agrave lrsquoinverse

de la peacuteripheacuterie qui preacutesente une restriction Cette leacutesion est entoureacutee drsquoune large plage drsquoœdegraveme peacuteri-

leacutesionnel en hypersignal sans effet de masse sur la ligne meacutediane

- Lrsquoeacutetude spectroscopique de la leacutesion frontale montre un pic de choline avec choline NAA gt 2

2 ainsi qursquo un pic de lactates

la seacutemiologie IRM a plaideacute en faveur drsquoune origine tumorale en premier (meacutetastase gliome de haut

grade) Une tuberculose pseudo-tumorale nrsquoa pas eacuteteacute formellement eacutecarteacutee vu le contexte

bull Un aspect radioclinique particulier de la tuberculose intestinale est lrsquoaspect

pseudotumoral sa freacutequence est estimeacutee agrave 5

bull Cet aspect pseudotumoral impose drsquoautant plus pour une affection maligne qursquoil

srsquoinscrit dans un contexte drsquoalteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral

bull Sur le plan clinique la symptomatologie est atypique et deacuteroutante il peut srsquoagir

drsquoune alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral de douleurs abdominales de fiegravevre (qui est

inconstante) drsquoune masse abdominale palpable ou drsquoune visceacuteromeacutegalie

bull Des adeacutenopathies peacuteripheacuteriques inguinales et eacutepitrochleacuteennes peuvent aussi se

voir

bull Lrsquoimagerie constitue gracircce agrave lrsquoeacutecho et agrave la TDM une eacutetape deacutecisive quant au

diagnostic de cette forme pseudotumorale

bull Lrsquoatteinte intestinale preacutedomine au carrefour ileacuteocaeligcal et se preacutesente comme des

anses agglomeacutereacutees agrave paroi eacutepaissie de faccedilon habituellement concentrique

bull Cette atteinte peut inteacuteresser uniquement le caeligcum ou les derniegraveres anses ileacuteales

bull Lrsquoeacutepaississement parieacutetal habituellement concentrique peut quand il est excentreacute

agrave deacuteveloppement exophytique extrinsegraveque simuler plus une atteinte tumorale

qursquoune atteinte inflammatoire Drsquoautant plus qursquoil peut nrsquointeacuteresser qursquoune partie de

la paroi caeligcale habituellement le bord meacutesenteacuterique

bull Cet eacutepaississement peut ecirctre heacuteteacuterogegravene avec des foyers hypodenses en rapport

avec de la neacutecrose caseacuteeuse

bull Lrsquoassociation de lrsquoatteinte du carrefour ileacuteocaeligcal agrave des eacutepaississements de

lrsquointestin grecircle agrave distance avec reacutetreacutecissement luminal coupleacute ou non agrave une

dilatation en amont est tregraves suggestif drsquoune atteinte drsquoorigine tuberculeuse

bull Cependant lrsquoassociation de ces eacuteleacutements assez caracteacuteristiques nrsquoest pas de

regravegle et lrsquoatteinte tuberculeuse extra abdominale est souvent manquante De ce

fait le diagnostic de tuberculose reste difficile et lrsquoatteinte du carrefour ileacuteocaeligcal

peut simuler drsquoautres affections telles les maladies de Crohn une neacuteoplasie ou

une tumeur appendiculaire

Figure10 Important eacutepaississement parieacutetal digestif inteacuteressant la derniegravere anse ileacuteale et

le caecum circonfeacuterentiel reacutegulier et avec infiltration de la graisse de voisinage et de

multiples adeacutenomeacutegalies coelio-meacutesenteacuteriques dont la plupart sont partiellement

calcifieacutees

Figure11 Important eacutepaississement de la jonction ileacuteo-cœcale discregravetement hyperintense en

T2 rehausseacute apregraves injection de PC Il srsquoy associe des adeacutenomeacutegalies au niveau de la fosse

iliaque droite eacutetendues vers le meacutesentegravere dont certaines sont liqueacutefieacutees

Lrsquoexamen anatomopathologique a permis de retenir lrsquoorigine tuberculeuse

La mastite tuberculeuse est une pathologie rare mecircme dans les pays

drsquoendeacutemie

1048700 Certains facteurs favorisants ont eacuteteacute deacutecrits le traumatisme la lactation la

grossesse et les infections mammaires anteacuterieures

1048700 On deacutecrit

des formes primitives ougrave le sein est le seul foyer identifiable de tuberculose

des formes secondaires la mastite srsquointegravegre dans un tableau clinique plus

geacuteneacuteraliseacute La forme secondaire est plus freacutequente

bull Cependant certains aspects sont eacutevocateurs bien que non speacutecifiques

bull Abcegraves du sein reacutecidivant

bull Fistulisation cutaneacutee

bull Association agrave des adeacutenopathies axillaires ou sus claviculaires

La tuberculose peut simuler drsquoautres affections notamment le cancer du

sein chez la femme acircgeacutee

Trois formes

Masse drsquoeacutechostructure solide

hypoeacutechogegravene heacuteteacuterogegravene mal limiteacutee

renforccedilant les eacutechos en posteacuterieur

Masse hypoeacutechogegravene

heacuteteacuterogegravene bien limiteacutee avec

renforcement posteacuterieur (RP)

Leacutesion liquidienne mal limiteacutee agrave paroi eacutepaisse

avec un contenu finement eacutechogegravene deacuteclive

Une dilatation des canaux galactophores agrave

contenu eacutechogegravene

Ces diffeacuterents aspects ne sont pas speacutecifiques La preacutesence drsquoun trajet fistuleux

eacutetendu agrave partir de la masse est tregraves suggestif du diagnostic

Figure12 35ans leacutesion de la JQINT du sein droit de forme

ovalaire bien limiteacutee hypoeacutechogegravene heacuteteacuterogegravene atteacutenuant les eacutechos

en posteacuterieur classeacutee ACR4 biopsies eacutecho-guideacutees tuberculose

mammaire

Les aspects deacutecrits

Figure13 ADPs axillaires gauches confluentes neacutecroseacutees

Preacutesence eacutegalement drsquoune leacutesion mammaire proche du prolongement

axillaire du sein gauche ces leacutesions preacutesentent un rehaussement intense

preacutecoce et heacuteteacuterogegravene avec wash out tardif

Les aspects eacutechographiques et mammographiques se caracteacuterisent par leur

caractegravere variable et non speacutecifique Ces leacutesions sont de ce fait classeacutes ACR 4

bull une microbiopsie sous eacutechographie est indiqueacutee

bull une IRM est indiqueacutee afin de rechercher de petites images collecteacutees notamment devant un tableau clinique eacutevocateur

bull neacutecessite une mise agrave plat

Le diagnostic positif est histologique

bull Localisation osseuse 2 des localisations tuberculeuses

bull Localisation des tuberculoses osseuses disco-verteacutebrales 50 ( les plus

freacutequentes) autres ( phalanges meacutetatarseshellip)

bull Eacutevolution torpide le plus souvent

bull Douleur modeacutereacutee gonflement local

bull Horaire des douleurs souvent inflammatoire mais parfois meacutecanique

bull Syndrome infectieux discret eacutetat subfeacutebrile AEG modeacutereacutee

bull Biologie syndrome inflammatoire IDR+ (ou non hellip)

bull Eacutevolution

bull Gueacuterison sans seacutequelles 60 ( si traitement preacutecoce)

bull Seacutequelles gegravene jusqursquoagrave enraidissement articulaire

bull Rechute possible si traitement trop bref

bull Traitement essentiellement meacutedical

bull De courte dureacutee gueacuterison sans seacutequelle lorsqursquoil est administreacute

preacutecocement

bull Agrave long cours utiliseacute chez les patients ayant des anteacuteceacutedents de tuberculose

ou de destruction osseuse massive

bull Quant agrave la chirurgie sa place est tregraves limiteacutee selon les donneacutees de la litteacuterature

en dehors de la biopsie geste capital pour la certitude diagnostique

Lrsquoimagerie conventionnelle nrsquoest pas speacutecifique mais peut ecirctre tregraves eacutevocatrice(

caverne osseuse spina ventosa osteacuteopeacuteriostite) Lrsquoaspect peut ecirctre

pseudotumoral precirctant agrave confusion avec une tumeur maligne surtout lorsque

lrsquoeffraction corticale permet agrave lrsquoinfection de srsquoeacutetendre aux parties molles adjacentes

LrsquoIRM est surtout utile pour montrer lrsquoextension intra- et extra-osseuse lrsquoeacutetat de la

corticale par un hyposignal en T1 et un hypersignal en T2 avec rehaussement du

signal apregraves injection de gadolinium Mais elle reste non speacutecifique pour le

diagnostic positif

Figure 14 2 plages leacutesionnelles du tiers infeacuterieur

de la diaphyse feacutemorale en bilateacuteral intra

spongieuses en hyposignal modeacutereacute T1 et en

hypersignal T2 rehausseacutees par le PDC

Ces plages preacutesentent des limites floues Elles

rompent la corticale et infiltrent les parties

molles peacuteri osseuses

Il existe eacutegalement un eacutepanchement intra

articulaire du genou droit avec eacutepaississement

rehaussement synoviale pouvant traduire

une inoculation infectieuse agrave ce niveau

bull Lacircge moyen de la tuberculose pseudo-tumorale thoracique est supeacuterieur agrave celui

des formes communes 39 -568 ans

bull Une preacutedominance masculine a eacuteteacute rapporteacutee dans la litteacuterature

bull Le diagnostic de tuberculose pseudo-tumorale est souvent tardif

bull Les signes cliniques sont absents ou non speacutecifiques

bull Lexamen microscopique des crachats est souvent neacutegative

bull La taille des leacutesions est variable

bull Les contours peuvent ecirctre nets et reacuteguliers lobuleacutes et irreacuteguliers ou spiculeacutes

bull Les calcifications intra-leacutesionnelles peuvent ecirctre diffuses centrales ou

excentriques

bull Quand les leacutesions sont excaveacutees la paroi de lrsquoexcavation peut ecirctre eacutepaisse ou

fine et reacuteguliegravere

3 aspects TDM sont observeacutes au cours de la tuberculose pseudo tumorale

Nodules Condensations parenchyma-

teuses

Masses

bull Le rehaussement annulaire de la leacutesion est eacutevocateur de la tuberculose

bull Quand les leacutesions atteignent plusieurs lobes la tuberculose pulmonaire doit ecirctre

eacutevoqueacutee

bull Les leacutesions de tuberculeuse pseudo tumorale preacutedominent au niveau des

bull segments dorsaux et apicaux des lobes supeacuterieurs

bull segments apicaux des lobes infeacuterieurs (agrave droite + +)

bull Les masses et les nodules de tuberculose pseudo tumorale peuvent ecirctre de

siegravege peacuteripheacuteriques ou proximale

bull La TDM permet de rechercher les signes associeacutes aux nodules et aux masses de

tuberculose pseudo tumorale

bull Micronodules centro-lobulaire

bull Nodules acinaires peacuteri-leacutesionnelle ou controlateacuterale

bull Lrsquoaspect laquo drsquoarbre en bourgeonsraquo

bull Se pose essentiellement avec

bull le cancer pulmonaire

bull le lymphome

bull les meacutetastases cancer testiculaire+++

41ans Toux chronique avec alteacuteration drsquoeacutetat geacuteneacuteral Processus pulmonaire apical droit agrave la radiographie de

thorax

- Figure 15 condensation pulmonaire apicale droite bien

limiteacutee massivement liqueacutefieacutee et rehausseacutee de faccedilon

modeacutereacutee et heacuteteacuterogegravene apregraves contraste preacutesentant un

contact avec la paroi thoracique sans signes

drsquoenvahissement et sans lyse osseuse en regard elle

repose sur la grande scissure sans lrsquoenvahir Il srsquoy

associe agrave de multiples micronodules et nodules reacutealisant

un aspect en arbre agrave bourgeon

- ADPs meacutediastinales dont certaines sont agrave centre

neacutecroseacute

bull La tuberculose de la paroi thoracique est exceptionnelle

bull Ces localisations agrave la paroi thoracique inteacuteressent plus freacutequemment les cocirctes et

les espaces intercostaux latteinte du sternum est plus rare et celle de la

clavicule lest encore plus

bull Dautres types datteintes parieacutetales thoraciques demeurent exceptionnelles

notamment les abcegraves froids sous-costaux et les atteintes inteacuteressant

exclusivement les parties molles sans atteinte osseuse associeacutee

bull En outre latteinte de la paroi thoracique survient le plus souvent dans le cadre

dune tuberculose disseacutemineacutee

bull La pathogeacutenie nest pas univoque Une disseacutemination heacutematogegravene sanguine ou

lymphatique est eacutevoqueacutee dans les formes compliquant une tuberculose miliaire ou

sassociant agrave dautres atteintes extra-pulmonaires ou osseuses multifocales Une

atteinte par contiguiteacute ou par lintermeacutediaire du drainage lymphatique agrave partir dun

foyer tuberculeux thoracique sous-jacent est aussi possible

bull Lexpression clinique est variable le deacutebut est insidieux les signes locaux

ne deviennent eacutevidents quaux stades avanceacutes

bull Des fractures pathologiques du sternum ou des cocirctes ont eacuteteacute rapporteacutees

dailleurs le diagnostic dune pathologie tumorale est souvent porteacute au

deacutebut

bull Un aspect fluctuant peut ecirctre eacutevocateur de la nature infectieuse

bull La constatation dune fistule cutaneacutee est un signe tregraves suggestif de lorigine

tuberculeuse mais celle-ci peut compliquer une infection agrave pyogegravenes ou une

actinomycose

bull Lexamen histologique est un eacuteleacutement important du diagnostic

Elle permet dinventorier les eacuteventuelles autres localisations tissulaires et osseuses infra-

cliniques et non eacutevidentes agrave la radiographie conventionnelle

La radiographie conventionnelle

Elle a peu dinteacuterecirct notamment dans les stades de deacutebut on recherchera neacuteanmoins une

collection profonde sous pleurale

Aux stades avanceacutes les images en tout point compatibles avec une tumeur maligne

peuvent comporter une osteacuteolyse une rupture ou une reacuteaction peacuteriosteacutee une fracture

pathologique et une opaciteacute des parties molles

Leacutechographie thoracique

Elle est parfois dun grand apport en montrant un aspect hypoeacutechogegravene eacutevoquant le

caractegravere ramolli de la tumeacutefaction parieacutetale et permettant den guider la ponction pour

eacutetude bacteacuteriologique et la biopsie pour eacutetude histologique

La tomodensitomeacutetrie thoracique

Patient acircgeacute de 50 ans qui

consulte pour une toux

chronique avec alteacuteration de

lrsquoeacutetat geacuteneacuteral

Figure16 La radiographie

thoracique de face objective

une opaciteacute arrondie bien

limiteacutee se projetant sur lrsquoheacutemi-

thorax droit avec lyse costale

en regard

Figure17 Masse liquidienne parieacutetale sous pleurale en

regard de lrsquoarc posteacuterieur de D4 cerneacutee par une fine coque

rehausseacutee apregraves contraste se continuant avec de nombreuses

petites collections liquidiennes des gouttiegraveres paraverteacutebrales

et de lrsquoespace preacute-verteacutebral Ces collections paraverteacutebrales

deacuteterminent une collection eacutepidurale

- Il srsquoy associe des leacutesions osteacuteolytiques inteacuteressant les

corps verteacutebraux et les arcs posteacuterieurs des cocirctes

Sur les donneacutees scannographiques une origine tuberculeuse a aussi eacuteteacute eacutevoqueacutee le

diagnostic deacutefinitif de tuberculose a eacuteteacute obtenu apregraves eacutetude anatomopathologique

bull Les masses para-verteacutebrales peuvent ecirctre le reacutesultat de tumeurs beacutenignes ou

malignes

bull Du fait qursquoune varieacuteteacute de leacutesions rares ont des aspects radiologiques similaires

agrave des tumeurs para-verteacutebrales en cas drsquoune masse para-verteacutebrale il faut

eacutevoquer le diagnostic de tumeur maligne mais aussi celui de tuberculose

surtout dans un pays drsquoendeacutemie

bull Les atteintes diffuses ou multifocales de la tuberculose repreacutesentent 9 agrave 10 des

cas et surviennent le plus souvent chez les patients immunodeacuteprimeacutes surtout

atteints du VIH

bull Les symptocircmes de la tuberculose srsquoinstallent de faccedilon progressive

bull Le diagnostic est obtenu agrave partir des examens anatomopathologiques des

preacutelegravevements pour la tuberculose extra-pulmonaire tandis qursquoil est

bacteacuteriologique dans les formes bacillifegraveres

bull Lrsquoassociation agrave une miliaire tuberculeuse qui constitue agrave elle seule une forme

grave conditionne le pronostic vital du malade Dans cette situation un

diagnostic preacutecoce et un traitement drsquourgence srsquoimposent Le traitement repose

surtout sur la poly-chimiotheacuterapie antituberculeuse dont la dureacutee moyenne varie

selon les auteurs (entre 9 et 13 mois)

10 ans douleur abdominale + AEG+ fiegravevre

Figure 18

bull Multiples ADP agrave centre liqueacutefieacute intra et reacutetro peacuteritoneacuteales

venant au contact de la tegravete du pancreacuteas avec individualisation

au niveau de cette derniegravere drsquoune leacutesion nodulaire

bull Infiltration et eacutepaississement de la paroi gastrique

bull Leacutesion hypodense medio spleacutenique et reacutenale polaire infeacuterieure

gauche

bull Eacutepanchement pleural bilateacuteral

bull Eacutepanchement intrapeacuteritoneacuteal

Figure19

- Tassement verteacutebral responsable drsquoun discret recul du mur posteacuterieur sans anomalie de signal

du cordon meacutedullaire en regard avec discret hypersignal STIR rehausseacute tregraves modeacutereacutement apregraves

contraste des vertegravebres adjacentes

- Lrsquoinjection du PC objective la preacutesence de collection preacute-verteacutebrale

Mecircme patient preacutesentant un tassement verteacutebral sur une radiographie de controcircle

- Figure 20 IRM ceacutereacutebraleacoupe coronale T2 bcoupe axiale FLAIR c coupe axiale

T1 gado+ Leacutesion temporo-pariegravetale droite cortico sous corticale en hypersignal T2 et

Flair grossiegraverement arrondie entoureacutee drsquoun œdegraveme peacuteri leacutesionnel sans effet de masse

notable Lrsquoinjection de PDC note une prise de contraste annulaire

a b c

Une anneacutee apregraves le patient preacutesente un syndrome drsquoHTIC feacutebrile

bull La tuberculose dans sa forme pseudo tumorale est une entiteacute rare

bull Le caractegravere pseudo tumoral est eacutevoqueacute sur une leacutesion radiologique drsquoallure

neacuteoplasique

bull Le diagnostic de tuberculose doit ecirctre eacutevoqueacute devant toute atteinte drsquoallure tumorale

surtout dans un contexte eacutepideacutemiologique et clinique eacutevocateur

bull Il doit ecirctre confirmeacute par lrsquoeacutetude histologique

bull Ceci permettra une prise en charge preacutecoce de la tuberculose

bull S Semlali et al Les aspects en imagerie de la tuberculose du systegraveme

nerveux central J Radiol 200889209-20

bull N Chaouch et al Difficulteacute diagnostique de la tuberculose

bronchopulmonaire pseudotumorale Revue des Maladies Respiratoires

(2011) 28 9-13

bull S Bouabid et al Forme pseudotumorale de la tuberculose osseuseAgrave

propos drsquoune localisation au meacutetacarpe Chirurgie de la main 30 (2011) 140ndash

143

bull J Ben Hassouna et al Tuberculose mammaire eacutetude reacutetrospective de 65

casGyneacutecologie Obsteacutetrique amp Fertiliteacute 33 (2005) 870ndash876

bull N Hablani et al La tuberculose abdominale pseudo-tumorale J Radiol

2005861021-5

bull [L Akka et al La tuberculose ovarienne pseudotumorale agrave propos de quatre

cas Imagerie de la Femme (2009) 19 251mdash254

bull La forme pseudo tumorale de la tuberculose est rare

bull Elle pose de vrais problegravemes de diagnostic diffeacuterentiel

bull Lrsquoimagerie joue un rocircle primordial pour le diagnostic et la prise en charge preacutecoce

de la tuberculose pseudo-tumorale gracircce essentiellement aux preacutelegravevements

radioguideacutes

bull Le diagnostic deacutefinitif est histologique

bull Le traitement est meacutedical le plus souvent Le traitement chirurgical est reacuteserveacute agrave

certaines situations en fonction de la localisation

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudotumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudo-tumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

bull En gyneacutecologie moderne lrsquoIRM est devenue de plus en plus utiliseacutee pour

lrsquoexploration des masses pelviennes

bull Elle permet une meilleure caracteacuterisation par rapport au scanner

bull Elle localise les leacutesions pelviennes et identifie leurs origines

bull Aide agrave eacuteviter une laparotomie chez certaines des patientes

bull La preacutesence de masses avec un rehaussement en anneau buttant contre les

parois pelviennes est hautement eacutevocatrice de tuberculose

bull Chez des patientes avec pyo-salpinx compliqueacute drsquoabcegraves tubo-ovariens la

seacutequence T2 peut montrer des zones hypo-intenses (contenu riche en proteacuteines)

des modifications inflammatoires sont aussi vues dans les tissus avoisinants

(figures 2 et 3)

bull Les masses tubo-ovariennes tuberculeuses sont des masses annexielles avec

ascite de grande abondance +- eacutepaississement tubaire ou nodulariteacutes le long de

la surface tubo ovarienne avec ou sans ADPs elles preacutesentent une paroi

irreacuteguliegravere lrsquointensiteacute du signal en T2 peut ecirctre basse et les parois internes

peuvent ecirctre cloisonneacutees ou nodulaires (figures 4 et 6)

bull Une forte adheacutesion des masses tubo ovariennes agrave lrsquouteacuterus ou aux autres

organes adjacents est observeacutee chez plus de 50 de patientes avec

une tuberculose geacutenitale

bull Des collections multiloculeacutees avec des septa internes sont souvent

trouveacutes au niveau du CDS de douglas et des autres portions de la caviteacute

peacuteritoneacuteale (figure7)

Cas n1

18ans ATCD drsquoun traumatisme abdominal

Distension abdominale

TDM abdomino pelvienne coupes axiales

bull Epanchement intra-peacuteritoneacuteal de grande

abondance contenant quelques cloisons et

englobant les anses intestinales qui sont agrave

disposition meacutediane associeacute agrave un

rehaussement du peacuteritoine parieacutetal

bull 2masses solidokystiques lateacuterouteacuterines

Tumeur bilateacuterale

de lrsquoovaire avec

carcinose

eacutevoqueacutee

Diagnostic redresseacute

chirurgie et histologie

tuberculose peacuteritoneacuteale

Figure 2 Eacutechographie pelvienne deux images lateacutero-uteacuterines oblongues agrave contenu

eacutechogegravene

16 ans douleur de la FI droite

- CRP 11 Cas n2

Cas n2

Figure 3 IRM pelvienne coupes axiales abc

seacutequences T2 d T1 gado+ Preacutesence de 2 formations

liquidiennes lateacutero-uteacuterines bilateacuterales de forme

tubuleacute agrave parois eacutepaissi rehausseacutee apregraves injection

du PC Le contenu des ces leacutesions est en

heacuteteacuterosignal avec un niveau liquide par endroit

Aspect normal des 2 ovaires et de lrsquouteacuterus

Histologie granulome eacutepitheacutelio-giganto cellulaire avec neacutecrose caseacuteeuse

( coloration heacutemateine-Eosine)

Cas n2

Cas 3 30 ans G6P6

Masse abdominopelvienne avec alteacuteration drsquoeacutetat geacuteneacuteral

Figure 4 TDM coupes axiales agrave lrsquoeacutetage abdominal C+

bull Deux masses lateacutero- uteacuterines bilateacuterales heacuteteacuterodenses avec composante

liquidienne et composante tissulaire modeacutereacutement rehausseacutee apregraves contraste

bull Ascite de grande abondance avec eacutepaississement et rehaussement

peacuteritoneacuteaux

Figure 5 TDM coupes axiales agrave lrsquoeacutetage thoracique a

fenecirctre parenchymateuse b fenecirctre meacutediastinale

bull Condensation parenchymateuse alveacuteolaire LIG

contenant une bronche dilateacutee avec micronodules

centro lobulaires entourant la leacutesion sus deacutecrite

bull ADP meacutediastinales neacutecroseacutees au centre

Cas 3 30 ans G6P6

Masse abdominopelvienne avec alteacuteration drsquoeacutetat geacuteneacuteral

Figure 6 IRM pelvienne a

coupe coronale T2 bc coupes

axiales T2 d coupe axiale T1

Gado + ascite de grande

abondance multi cloisonneacute

avec eacutepaississement et

rehaussement peacuteritoneacutealee

deux leacutesions lateacutero-uteacuterines de

forme globalement oblongue

avec une paroi eacutepaissi et

rehausseacutee apregraves injection de PC

et un contenu liquidien

composante charnue rehausseacutee

apregraves contraste

ovaires drsquoaspect normal Le diagnostic de tuberculose

a eacuteteacute eacutevoqueacute en imagerie sur

un faisceau drsquoarguments

Atteinte pulmonaire

concomittente eacutevocatrice

Ovaires normaux agrave lrsquoIRM

Cas 3

Lrsquohistologie a confirmeacute le diagnostic

Cas 4 18ans

Masse lateacutero uteacuterine gauche+ ascite de grande abondance

Figure 7IRM pelvienne coupes

axiales abc T2 dT1 efg T1

gado+ Masse lateacutero uteacuterine gauche

agrave preacutedominance kystique avec

cloisons fines rehausseacutees apres

contraste et renferment une structure

oblongue (trompe)

Cette masse englobe lrsquoovaire gauche

Absence de visualisation de lrsquoovaire

droit

La trompe droite est eacutegalement

dilateacutee agrave contenu liquidien impur(

hyposignal T2) et agrave paroi rehausseacutee

et eacutepaissie

Ascite avec nodules peacuteritoneacuteaux

Lrsquo histologie a poseacute le

diagnostic drsquoune atteinte

tuberculeuse annexielle et

peacuteritoneacuteale

Cas 4

Une tuberculose peacuteritoneacuteale et annexielle a eacuteteacute eacutevoqueacutee

vu lrsquoaspect impur du contenu liquidien des trompes et

lrsquoaspect normal de lrsquoovaire gauche englobeacute par la masse

Mais lrsquoabsence de visualisation de lrsquoovaire droit nous a

pousseacute agrave garder lrsquoeacuteventualiteacute drsquoune tumeur ovarienne en

second lieu

bull Dans la plupart des cas le diagnostic diffeacuterentiel entre

tuberculose et tumeur reste donc un problegraveme majeur

drsquoautant plus que la bilateacuteraliteacute le caractegravere heacuteteacuterogegravene de

la masse lrsquoassociation agrave des nodules peacuteritoneacuteaux

drsquoadeacutenopathies profondes et drsquoascite plaident en faveur

drsquoune tumeur ovarienne maligne avec carcinose peacuteritoneacuteale

bull Le CA125 est un marqueur qui est eacuteleveacute dans plus de 80 des cancers

ovariens

bull Neacuteanmoins son taux peut ecirctre eacuteleveacute dans des conditions normales

(grossesse menstruation) ou au cours drsquoaffections inflammatoires

chroniques (tuberculose) et nrsquoest donc pas un critegravere deacuteterminant pour

diffeacuterencier une tumeur maligne drsquoune tuberculose

bull En revanche le dosage du CA125 servirait dans la surveillance de

lrsquoefficaciteacute du traitement antibacillaire

bull Les biopsies transvaginales ou transabdominales eacutechoguideacutees peuvent

ecirctre proposeacutees en cas de suspicion drsquoorigine tuberculeuse

bull Le recours agrave lrsquoexploration chirurgicale est souvent neacutecessaire soit par

laparoscopie soit par laparotomie Cette derniegravere permet de poser le

diagnostic dans plus de 97 des cas

bull Dans la majoriteacute des cas le diagnostic de tuberculose reste une surprise agrave

lrsquoeacutetude histologique de la biopsie ou de la piegravece opeacuteratoire apregraves chirurgie

pour tumeur ovarienne

bull Elle permet de redresser le diagnostic en montrant le granulome

gigantocellulaire avec neacutecrose caseacuteeuse speacutecifique du bacille de Koch

bull La tuberculose pelvienne met en jeu la fertiliteacute des jeunes

patientes le risque drsquoinfertiliteacute tuboovarienne est estimeacute agrave

plus de 39 des cas

bull Localisation assez freacutequente et grave

bull Lrsquoatteinte est toujours secondaire mecircme si le foyer primitif reste latent

bull La disseacutemination se fait par voie heacutematogegravene

bull Son diagnostic doit se faire le plus rapidement possible afin de deacutemarrer

le traitement antibacillaire

bull le rocircle de lrsquoimagerie est de faire le diagnostic positif sans avoir recours aux

meacutethodes invasives

bull LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

bull Les meacutethodes drsquoimagerie par diffusion et par spectroscopie de proton sont

tregraves utiles pour eacutecarter certains diagnostics diffeacuterentiels

bull Leacutesion la plus freacutequente

bull Peuvent se localiser dans nrsquoimporte quelle partie du neacutevraxe ceacutereacutebral sus ou

sous-tentoriel ou meacutedullaire

bull Les localisations preacutefeacuterentielles intra-parenchymateuses sont la jonction

substance blanche et substance grise peacuteri-ventriculaires et la fosse ceacutereacutebrale

posteacuterieure

bull Souvent solitaires

bull Les formes multiples sont eacutevocatrices de lrsquoeacutetiologie tuberculeuse

bull Les tuberculomes non caseacuteifieacutes paraissent en hyposignal T1 et hypersignal T2

par rapport au parenchyme cerebral et se rehaussent de faccedilon intense et

homogegravene par le produit de contraste

bull Les tuberculomes caseacuteifieacutes agrave centre solide paraissent en hypo ou isosignal T1

et en hypo ou isosignal T2 et srsquoassocient souvent agrave de lrsquoœdegraveme perileacutesionnel

bull Les tuberculomes caseacuteifieacutes agrave centre neacutecrotique paraissent en hyposignal T1 et

hypersignal T2 et se rehaussent en peacuteripheacuterie par le produit de contraste

50ans tuberculose multifocale peacuteritoneacuteale + pleurale deacuteficit neurologique focal

Figure8 Leacutesion frontale droite de la jonction cortico-sous-corticale grossiegraverement

ovalaire isodense en C- rehausseacutee de faccedilon intense et heacutetrogegravene apregraves contraste

entoureacutee drsquoune plage hypodense drsquoœdegraveme peacuteri-leacutesionnel sans effet de masse sur les

structures de la ligne meacutediane

Figure9

- Sur la seacutequence de diffusion le centre leacutesionnel ne preacutesente pas de restriction de diffusion agrave lrsquoinverse

de la peacuteripheacuterie qui preacutesente une restriction Cette leacutesion est entoureacutee drsquoune large plage drsquoœdegraveme peacuteri-

leacutesionnel en hypersignal sans effet de masse sur la ligne meacutediane

- Lrsquoeacutetude spectroscopique de la leacutesion frontale montre un pic de choline avec choline NAA gt 2

2 ainsi qursquo un pic de lactates

la seacutemiologie IRM a plaideacute en faveur drsquoune origine tumorale en premier (meacutetastase gliome de haut

grade) Une tuberculose pseudo-tumorale nrsquoa pas eacuteteacute formellement eacutecarteacutee vu le contexte

bull Un aspect radioclinique particulier de la tuberculose intestinale est lrsquoaspect

pseudotumoral sa freacutequence est estimeacutee agrave 5

bull Cet aspect pseudotumoral impose drsquoautant plus pour une affection maligne qursquoil

srsquoinscrit dans un contexte drsquoalteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral

bull Sur le plan clinique la symptomatologie est atypique et deacuteroutante il peut srsquoagir

drsquoune alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral de douleurs abdominales de fiegravevre (qui est

inconstante) drsquoune masse abdominale palpable ou drsquoune visceacuteromeacutegalie

bull Des adeacutenopathies peacuteripheacuteriques inguinales et eacutepitrochleacuteennes peuvent aussi se

voir

bull Lrsquoimagerie constitue gracircce agrave lrsquoeacutecho et agrave la TDM une eacutetape deacutecisive quant au

diagnostic de cette forme pseudotumorale

bull Lrsquoatteinte intestinale preacutedomine au carrefour ileacuteocaeligcal et se preacutesente comme des

anses agglomeacutereacutees agrave paroi eacutepaissie de faccedilon habituellement concentrique

bull Cette atteinte peut inteacuteresser uniquement le caeligcum ou les derniegraveres anses ileacuteales

bull Lrsquoeacutepaississement parieacutetal habituellement concentrique peut quand il est excentreacute

agrave deacuteveloppement exophytique extrinsegraveque simuler plus une atteinte tumorale

qursquoune atteinte inflammatoire Drsquoautant plus qursquoil peut nrsquointeacuteresser qursquoune partie de

la paroi caeligcale habituellement le bord meacutesenteacuterique

bull Cet eacutepaississement peut ecirctre heacuteteacuterogegravene avec des foyers hypodenses en rapport

avec de la neacutecrose caseacuteeuse

bull Lrsquoassociation de lrsquoatteinte du carrefour ileacuteocaeligcal agrave des eacutepaississements de

lrsquointestin grecircle agrave distance avec reacutetreacutecissement luminal coupleacute ou non agrave une

dilatation en amont est tregraves suggestif drsquoune atteinte drsquoorigine tuberculeuse

bull Cependant lrsquoassociation de ces eacuteleacutements assez caracteacuteristiques nrsquoest pas de

regravegle et lrsquoatteinte tuberculeuse extra abdominale est souvent manquante De ce

fait le diagnostic de tuberculose reste difficile et lrsquoatteinte du carrefour ileacuteocaeligcal

peut simuler drsquoautres affections telles les maladies de Crohn une neacuteoplasie ou

une tumeur appendiculaire

Figure10 Important eacutepaississement parieacutetal digestif inteacuteressant la derniegravere anse ileacuteale et

le caecum circonfeacuterentiel reacutegulier et avec infiltration de la graisse de voisinage et de

multiples adeacutenomeacutegalies coelio-meacutesenteacuteriques dont la plupart sont partiellement

calcifieacutees

Figure11 Important eacutepaississement de la jonction ileacuteo-cœcale discregravetement hyperintense en

T2 rehausseacute apregraves injection de PC Il srsquoy associe des adeacutenomeacutegalies au niveau de la fosse

iliaque droite eacutetendues vers le meacutesentegravere dont certaines sont liqueacutefieacutees

Lrsquoexamen anatomopathologique a permis de retenir lrsquoorigine tuberculeuse

La mastite tuberculeuse est une pathologie rare mecircme dans les pays

drsquoendeacutemie

1048700 Certains facteurs favorisants ont eacuteteacute deacutecrits le traumatisme la lactation la

grossesse et les infections mammaires anteacuterieures

1048700 On deacutecrit

des formes primitives ougrave le sein est le seul foyer identifiable de tuberculose

des formes secondaires la mastite srsquointegravegre dans un tableau clinique plus

geacuteneacuteraliseacute La forme secondaire est plus freacutequente

bull Cependant certains aspects sont eacutevocateurs bien que non speacutecifiques

bull Abcegraves du sein reacutecidivant

bull Fistulisation cutaneacutee

bull Association agrave des adeacutenopathies axillaires ou sus claviculaires

La tuberculose peut simuler drsquoautres affections notamment le cancer du

sein chez la femme acircgeacutee

Trois formes

Masse drsquoeacutechostructure solide

hypoeacutechogegravene heacuteteacuterogegravene mal limiteacutee

renforccedilant les eacutechos en posteacuterieur

Masse hypoeacutechogegravene

heacuteteacuterogegravene bien limiteacutee avec

renforcement posteacuterieur (RP)

Leacutesion liquidienne mal limiteacutee agrave paroi eacutepaisse

avec un contenu finement eacutechogegravene deacuteclive

Une dilatation des canaux galactophores agrave

contenu eacutechogegravene

Ces diffeacuterents aspects ne sont pas speacutecifiques La preacutesence drsquoun trajet fistuleux

eacutetendu agrave partir de la masse est tregraves suggestif du diagnostic

Figure12 35ans leacutesion de la JQINT du sein droit de forme

ovalaire bien limiteacutee hypoeacutechogegravene heacuteteacuterogegravene atteacutenuant les eacutechos

en posteacuterieur classeacutee ACR4 biopsies eacutecho-guideacutees tuberculose

mammaire

Les aspects deacutecrits

Figure13 ADPs axillaires gauches confluentes neacutecroseacutees

Preacutesence eacutegalement drsquoune leacutesion mammaire proche du prolongement

axillaire du sein gauche ces leacutesions preacutesentent un rehaussement intense

preacutecoce et heacuteteacuterogegravene avec wash out tardif

Les aspects eacutechographiques et mammographiques se caracteacuterisent par leur

caractegravere variable et non speacutecifique Ces leacutesions sont de ce fait classeacutes ACR 4

bull une microbiopsie sous eacutechographie est indiqueacutee

bull une IRM est indiqueacutee afin de rechercher de petites images collecteacutees notamment devant un tableau clinique eacutevocateur

bull neacutecessite une mise agrave plat

Le diagnostic positif est histologique

bull Localisation osseuse 2 des localisations tuberculeuses

bull Localisation des tuberculoses osseuses disco-verteacutebrales 50 ( les plus

freacutequentes) autres ( phalanges meacutetatarseshellip)

bull Eacutevolution torpide le plus souvent

bull Douleur modeacutereacutee gonflement local

bull Horaire des douleurs souvent inflammatoire mais parfois meacutecanique

bull Syndrome infectieux discret eacutetat subfeacutebrile AEG modeacutereacutee

bull Biologie syndrome inflammatoire IDR+ (ou non hellip)

bull Eacutevolution

bull Gueacuterison sans seacutequelles 60 ( si traitement preacutecoce)

bull Seacutequelles gegravene jusqursquoagrave enraidissement articulaire

bull Rechute possible si traitement trop bref

bull Traitement essentiellement meacutedical

bull De courte dureacutee gueacuterison sans seacutequelle lorsqursquoil est administreacute

preacutecocement

bull Agrave long cours utiliseacute chez les patients ayant des anteacuteceacutedents de tuberculose

ou de destruction osseuse massive

bull Quant agrave la chirurgie sa place est tregraves limiteacutee selon les donneacutees de la litteacuterature

en dehors de la biopsie geste capital pour la certitude diagnostique

Lrsquoimagerie conventionnelle nrsquoest pas speacutecifique mais peut ecirctre tregraves eacutevocatrice(

caverne osseuse spina ventosa osteacuteopeacuteriostite) Lrsquoaspect peut ecirctre

pseudotumoral precirctant agrave confusion avec une tumeur maligne surtout lorsque

lrsquoeffraction corticale permet agrave lrsquoinfection de srsquoeacutetendre aux parties molles adjacentes

LrsquoIRM est surtout utile pour montrer lrsquoextension intra- et extra-osseuse lrsquoeacutetat de la

corticale par un hyposignal en T1 et un hypersignal en T2 avec rehaussement du

signal apregraves injection de gadolinium Mais elle reste non speacutecifique pour le

diagnostic positif

Figure 14 2 plages leacutesionnelles du tiers infeacuterieur

de la diaphyse feacutemorale en bilateacuteral intra

spongieuses en hyposignal modeacutereacute T1 et en

hypersignal T2 rehausseacutees par le PDC

Ces plages preacutesentent des limites floues Elles

rompent la corticale et infiltrent les parties

molles peacuteri osseuses

Il existe eacutegalement un eacutepanchement intra

articulaire du genou droit avec eacutepaississement

rehaussement synoviale pouvant traduire

une inoculation infectieuse agrave ce niveau

bull Lacircge moyen de la tuberculose pseudo-tumorale thoracique est supeacuterieur agrave celui

des formes communes 39 -568 ans

bull Une preacutedominance masculine a eacuteteacute rapporteacutee dans la litteacuterature

bull Le diagnostic de tuberculose pseudo-tumorale est souvent tardif

bull Les signes cliniques sont absents ou non speacutecifiques

bull Lexamen microscopique des crachats est souvent neacutegative

bull La taille des leacutesions est variable

bull Les contours peuvent ecirctre nets et reacuteguliers lobuleacutes et irreacuteguliers ou spiculeacutes

bull Les calcifications intra-leacutesionnelles peuvent ecirctre diffuses centrales ou

excentriques

bull Quand les leacutesions sont excaveacutees la paroi de lrsquoexcavation peut ecirctre eacutepaisse ou

fine et reacuteguliegravere

3 aspects TDM sont observeacutes au cours de la tuberculose pseudo tumorale

Nodules Condensations parenchyma-

teuses

Masses

bull Le rehaussement annulaire de la leacutesion est eacutevocateur de la tuberculose

bull Quand les leacutesions atteignent plusieurs lobes la tuberculose pulmonaire doit ecirctre

eacutevoqueacutee

bull Les leacutesions de tuberculeuse pseudo tumorale preacutedominent au niveau des

bull segments dorsaux et apicaux des lobes supeacuterieurs

bull segments apicaux des lobes infeacuterieurs (agrave droite + +)

bull Les masses et les nodules de tuberculose pseudo tumorale peuvent ecirctre de

siegravege peacuteripheacuteriques ou proximale

bull La TDM permet de rechercher les signes associeacutes aux nodules et aux masses de

tuberculose pseudo tumorale

bull Micronodules centro-lobulaire

bull Nodules acinaires peacuteri-leacutesionnelle ou controlateacuterale

bull Lrsquoaspect laquo drsquoarbre en bourgeonsraquo

bull Se pose essentiellement avec

bull le cancer pulmonaire

bull le lymphome

bull les meacutetastases cancer testiculaire+++

41ans Toux chronique avec alteacuteration drsquoeacutetat geacuteneacuteral Processus pulmonaire apical droit agrave la radiographie de

thorax

- Figure 15 condensation pulmonaire apicale droite bien

limiteacutee massivement liqueacutefieacutee et rehausseacutee de faccedilon

modeacutereacutee et heacuteteacuterogegravene apregraves contraste preacutesentant un

contact avec la paroi thoracique sans signes

drsquoenvahissement et sans lyse osseuse en regard elle

repose sur la grande scissure sans lrsquoenvahir Il srsquoy

associe agrave de multiples micronodules et nodules reacutealisant

un aspect en arbre agrave bourgeon

- ADPs meacutediastinales dont certaines sont agrave centre

neacutecroseacute

bull La tuberculose de la paroi thoracique est exceptionnelle

bull Ces localisations agrave la paroi thoracique inteacuteressent plus freacutequemment les cocirctes et

les espaces intercostaux latteinte du sternum est plus rare et celle de la

clavicule lest encore plus

bull Dautres types datteintes parieacutetales thoraciques demeurent exceptionnelles

notamment les abcegraves froids sous-costaux et les atteintes inteacuteressant

exclusivement les parties molles sans atteinte osseuse associeacutee

bull En outre latteinte de la paroi thoracique survient le plus souvent dans le cadre

dune tuberculose disseacutemineacutee

bull La pathogeacutenie nest pas univoque Une disseacutemination heacutematogegravene sanguine ou

lymphatique est eacutevoqueacutee dans les formes compliquant une tuberculose miliaire ou

sassociant agrave dautres atteintes extra-pulmonaires ou osseuses multifocales Une

atteinte par contiguiteacute ou par lintermeacutediaire du drainage lymphatique agrave partir dun

foyer tuberculeux thoracique sous-jacent est aussi possible

bull Lexpression clinique est variable le deacutebut est insidieux les signes locaux

ne deviennent eacutevidents quaux stades avanceacutes

bull Des fractures pathologiques du sternum ou des cocirctes ont eacuteteacute rapporteacutees

dailleurs le diagnostic dune pathologie tumorale est souvent porteacute au

deacutebut

bull Un aspect fluctuant peut ecirctre eacutevocateur de la nature infectieuse

bull La constatation dune fistule cutaneacutee est un signe tregraves suggestif de lorigine

tuberculeuse mais celle-ci peut compliquer une infection agrave pyogegravenes ou une

actinomycose

bull Lexamen histologique est un eacuteleacutement important du diagnostic

Elle permet dinventorier les eacuteventuelles autres localisations tissulaires et osseuses infra-

cliniques et non eacutevidentes agrave la radiographie conventionnelle

La radiographie conventionnelle

Elle a peu dinteacuterecirct notamment dans les stades de deacutebut on recherchera neacuteanmoins une

collection profonde sous pleurale

Aux stades avanceacutes les images en tout point compatibles avec une tumeur maligne

peuvent comporter une osteacuteolyse une rupture ou une reacuteaction peacuteriosteacutee une fracture

pathologique et une opaciteacute des parties molles

Leacutechographie thoracique

Elle est parfois dun grand apport en montrant un aspect hypoeacutechogegravene eacutevoquant le

caractegravere ramolli de la tumeacutefaction parieacutetale et permettant den guider la ponction pour

eacutetude bacteacuteriologique et la biopsie pour eacutetude histologique

La tomodensitomeacutetrie thoracique

Patient acircgeacute de 50 ans qui

consulte pour une toux

chronique avec alteacuteration de

lrsquoeacutetat geacuteneacuteral

Figure16 La radiographie

thoracique de face objective

une opaciteacute arrondie bien

limiteacutee se projetant sur lrsquoheacutemi-

thorax droit avec lyse costale

en regard

Figure17 Masse liquidienne parieacutetale sous pleurale en

regard de lrsquoarc posteacuterieur de D4 cerneacutee par une fine coque

rehausseacutee apregraves contraste se continuant avec de nombreuses

petites collections liquidiennes des gouttiegraveres paraverteacutebrales

et de lrsquoespace preacute-verteacutebral Ces collections paraverteacutebrales

deacuteterminent une collection eacutepidurale

- Il srsquoy associe des leacutesions osteacuteolytiques inteacuteressant les

corps verteacutebraux et les arcs posteacuterieurs des cocirctes

Sur les donneacutees scannographiques une origine tuberculeuse a aussi eacuteteacute eacutevoqueacutee le

diagnostic deacutefinitif de tuberculose a eacuteteacute obtenu apregraves eacutetude anatomopathologique

bull Les masses para-verteacutebrales peuvent ecirctre le reacutesultat de tumeurs beacutenignes ou

malignes

bull Du fait qursquoune varieacuteteacute de leacutesions rares ont des aspects radiologiques similaires

agrave des tumeurs para-verteacutebrales en cas drsquoune masse para-verteacutebrale il faut

eacutevoquer le diagnostic de tumeur maligne mais aussi celui de tuberculose

surtout dans un pays drsquoendeacutemie

bull Les atteintes diffuses ou multifocales de la tuberculose repreacutesentent 9 agrave 10 des

cas et surviennent le plus souvent chez les patients immunodeacuteprimeacutes surtout

atteints du VIH

bull Les symptocircmes de la tuberculose srsquoinstallent de faccedilon progressive

bull Le diagnostic est obtenu agrave partir des examens anatomopathologiques des

preacutelegravevements pour la tuberculose extra-pulmonaire tandis qursquoil est

bacteacuteriologique dans les formes bacillifegraveres

bull Lrsquoassociation agrave une miliaire tuberculeuse qui constitue agrave elle seule une forme

grave conditionne le pronostic vital du malade Dans cette situation un

diagnostic preacutecoce et un traitement drsquourgence srsquoimposent Le traitement repose

surtout sur la poly-chimiotheacuterapie antituberculeuse dont la dureacutee moyenne varie

selon les auteurs (entre 9 et 13 mois)

10 ans douleur abdominale + AEG+ fiegravevre

Figure 18

bull Multiples ADP agrave centre liqueacutefieacute intra et reacutetro peacuteritoneacuteales

venant au contact de la tegravete du pancreacuteas avec individualisation

au niveau de cette derniegravere drsquoune leacutesion nodulaire

bull Infiltration et eacutepaississement de la paroi gastrique

bull Leacutesion hypodense medio spleacutenique et reacutenale polaire infeacuterieure

gauche

bull Eacutepanchement pleural bilateacuteral

bull Eacutepanchement intrapeacuteritoneacuteal

Figure19

- Tassement verteacutebral responsable drsquoun discret recul du mur posteacuterieur sans anomalie de signal

du cordon meacutedullaire en regard avec discret hypersignal STIR rehausseacute tregraves modeacutereacutement apregraves

contraste des vertegravebres adjacentes

- Lrsquoinjection du PC objective la preacutesence de collection preacute-verteacutebrale

Mecircme patient preacutesentant un tassement verteacutebral sur une radiographie de controcircle

- Figure 20 IRM ceacutereacutebraleacoupe coronale T2 bcoupe axiale FLAIR c coupe axiale

T1 gado+ Leacutesion temporo-pariegravetale droite cortico sous corticale en hypersignal T2 et

Flair grossiegraverement arrondie entoureacutee drsquoun œdegraveme peacuteri leacutesionnel sans effet de masse

notable Lrsquoinjection de PDC note une prise de contraste annulaire

a b c

Une anneacutee apregraves le patient preacutesente un syndrome drsquoHTIC feacutebrile

bull La tuberculose dans sa forme pseudo tumorale est une entiteacute rare

bull Le caractegravere pseudo tumoral est eacutevoqueacute sur une leacutesion radiologique drsquoallure

neacuteoplasique

bull Le diagnostic de tuberculose doit ecirctre eacutevoqueacute devant toute atteinte drsquoallure tumorale

surtout dans un contexte eacutepideacutemiologique et clinique eacutevocateur

bull Il doit ecirctre confirmeacute par lrsquoeacutetude histologique

bull Ceci permettra une prise en charge preacutecoce de la tuberculose

bull S Semlali et al Les aspects en imagerie de la tuberculose du systegraveme

nerveux central J Radiol 200889209-20

bull N Chaouch et al Difficulteacute diagnostique de la tuberculose

bronchopulmonaire pseudotumorale Revue des Maladies Respiratoires

(2011) 28 9-13

bull S Bouabid et al Forme pseudotumorale de la tuberculose osseuseAgrave

propos drsquoune localisation au meacutetacarpe Chirurgie de la main 30 (2011) 140ndash

143

bull J Ben Hassouna et al Tuberculose mammaire eacutetude reacutetrospective de 65

casGyneacutecologie Obsteacutetrique amp Fertiliteacute 33 (2005) 870ndash876

bull N Hablani et al La tuberculose abdominale pseudo-tumorale J Radiol

2005861021-5

bull [L Akka et al La tuberculose ovarienne pseudotumorale agrave propos de quatre

cas Imagerie de la Femme (2009) 19 251mdash254

bull La forme pseudo tumorale de la tuberculose est rare

bull Elle pose de vrais problegravemes de diagnostic diffeacuterentiel

bull Lrsquoimagerie joue un rocircle primordial pour le diagnostic et la prise en charge preacutecoce

de la tuberculose pseudo-tumorale gracircce essentiellement aux preacutelegravevements

radioguideacutes

bull Le diagnostic deacutefinitif est histologique

bull Le traitement est meacutedical le plus souvent Le traitement chirurgical est reacuteserveacute agrave

certaines situations en fonction de la localisation

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudotumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudo-tumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

bull La preacutesence de masses avec un rehaussement en anneau buttant contre les

parois pelviennes est hautement eacutevocatrice de tuberculose

bull Chez des patientes avec pyo-salpinx compliqueacute drsquoabcegraves tubo-ovariens la

seacutequence T2 peut montrer des zones hypo-intenses (contenu riche en proteacuteines)

des modifications inflammatoires sont aussi vues dans les tissus avoisinants

(figures 2 et 3)

bull Les masses tubo-ovariennes tuberculeuses sont des masses annexielles avec

ascite de grande abondance +- eacutepaississement tubaire ou nodulariteacutes le long de

la surface tubo ovarienne avec ou sans ADPs elles preacutesentent une paroi

irreacuteguliegravere lrsquointensiteacute du signal en T2 peut ecirctre basse et les parois internes

peuvent ecirctre cloisonneacutees ou nodulaires (figures 4 et 6)

bull Une forte adheacutesion des masses tubo ovariennes agrave lrsquouteacuterus ou aux autres

organes adjacents est observeacutee chez plus de 50 de patientes avec

une tuberculose geacutenitale

bull Des collections multiloculeacutees avec des septa internes sont souvent

trouveacutes au niveau du CDS de douglas et des autres portions de la caviteacute

peacuteritoneacuteale (figure7)

Cas n1

18ans ATCD drsquoun traumatisme abdominal

Distension abdominale

TDM abdomino pelvienne coupes axiales

bull Epanchement intra-peacuteritoneacuteal de grande

abondance contenant quelques cloisons et

englobant les anses intestinales qui sont agrave

disposition meacutediane associeacute agrave un

rehaussement du peacuteritoine parieacutetal

bull 2masses solidokystiques lateacuterouteacuterines

Tumeur bilateacuterale

de lrsquoovaire avec

carcinose

eacutevoqueacutee

Diagnostic redresseacute

chirurgie et histologie

tuberculose peacuteritoneacuteale

Figure 2 Eacutechographie pelvienne deux images lateacutero-uteacuterines oblongues agrave contenu

eacutechogegravene

16 ans douleur de la FI droite

- CRP 11 Cas n2

Cas n2

Figure 3 IRM pelvienne coupes axiales abc

seacutequences T2 d T1 gado+ Preacutesence de 2 formations

liquidiennes lateacutero-uteacuterines bilateacuterales de forme

tubuleacute agrave parois eacutepaissi rehausseacutee apregraves injection

du PC Le contenu des ces leacutesions est en

heacuteteacuterosignal avec un niveau liquide par endroit

Aspect normal des 2 ovaires et de lrsquouteacuterus

Histologie granulome eacutepitheacutelio-giganto cellulaire avec neacutecrose caseacuteeuse

( coloration heacutemateine-Eosine)

Cas n2

Cas 3 30 ans G6P6

Masse abdominopelvienne avec alteacuteration drsquoeacutetat geacuteneacuteral

Figure 4 TDM coupes axiales agrave lrsquoeacutetage abdominal C+

bull Deux masses lateacutero- uteacuterines bilateacuterales heacuteteacuterodenses avec composante

liquidienne et composante tissulaire modeacutereacutement rehausseacutee apregraves contraste

bull Ascite de grande abondance avec eacutepaississement et rehaussement

peacuteritoneacuteaux

Figure 5 TDM coupes axiales agrave lrsquoeacutetage thoracique a

fenecirctre parenchymateuse b fenecirctre meacutediastinale

bull Condensation parenchymateuse alveacuteolaire LIG

contenant une bronche dilateacutee avec micronodules

centro lobulaires entourant la leacutesion sus deacutecrite

bull ADP meacutediastinales neacutecroseacutees au centre

Cas 3 30 ans G6P6

Masse abdominopelvienne avec alteacuteration drsquoeacutetat geacuteneacuteral

Figure 6 IRM pelvienne a

coupe coronale T2 bc coupes

axiales T2 d coupe axiale T1

Gado + ascite de grande

abondance multi cloisonneacute

avec eacutepaississement et

rehaussement peacuteritoneacutealee

deux leacutesions lateacutero-uteacuterines de

forme globalement oblongue

avec une paroi eacutepaissi et

rehausseacutee apregraves injection de PC

et un contenu liquidien

composante charnue rehausseacutee

apregraves contraste

ovaires drsquoaspect normal Le diagnostic de tuberculose

a eacuteteacute eacutevoqueacute en imagerie sur

un faisceau drsquoarguments

Atteinte pulmonaire

concomittente eacutevocatrice

Ovaires normaux agrave lrsquoIRM

Cas 3

Lrsquohistologie a confirmeacute le diagnostic

Cas 4 18ans

Masse lateacutero uteacuterine gauche+ ascite de grande abondance

Figure 7IRM pelvienne coupes

axiales abc T2 dT1 efg T1

gado+ Masse lateacutero uteacuterine gauche

agrave preacutedominance kystique avec

cloisons fines rehausseacutees apres

contraste et renferment une structure

oblongue (trompe)

Cette masse englobe lrsquoovaire gauche

Absence de visualisation de lrsquoovaire

droit

La trompe droite est eacutegalement

dilateacutee agrave contenu liquidien impur(

hyposignal T2) et agrave paroi rehausseacutee

et eacutepaissie

Ascite avec nodules peacuteritoneacuteaux

Lrsquo histologie a poseacute le

diagnostic drsquoune atteinte

tuberculeuse annexielle et

peacuteritoneacuteale

Cas 4

Une tuberculose peacuteritoneacuteale et annexielle a eacuteteacute eacutevoqueacutee

vu lrsquoaspect impur du contenu liquidien des trompes et

lrsquoaspect normal de lrsquoovaire gauche englobeacute par la masse

Mais lrsquoabsence de visualisation de lrsquoovaire droit nous a

pousseacute agrave garder lrsquoeacuteventualiteacute drsquoune tumeur ovarienne en

second lieu

bull Dans la plupart des cas le diagnostic diffeacuterentiel entre

tuberculose et tumeur reste donc un problegraveme majeur

drsquoautant plus que la bilateacuteraliteacute le caractegravere heacuteteacuterogegravene de

la masse lrsquoassociation agrave des nodules peacuteritoneacuteaux

drsquoadeacutenopathies profondes et drsquoascite plaident en faveur

drsquoune tumeur ovarienne maligne avec carcinose peacuteritoneacuteale

bull Le CA125 est un marqueur qui est eacuteleveacute dans plus de 80 des cancers

ovariens

bull Neacuteanmoins son taux peut ecirctre eacuteleveacute dans des conditions normales

(grossesse menstruation) ou au cours drsquoaffections inflammatoires

chroniques (tuberculose) et nrsquoest donc pas un critegravere deacuteterminant pour

diffeacuterencier une tumeur maligne drsquoune tuberculose

bull En revanche le dosage du CA125 servirait dans la surveillance de

lrsquoefficaciteacute du traitement antibacillaire

bull Les biopsies transvaginales ou transabdominales eacutechoguideacutees peuvent

ecirctre proposeacutees en cas de suspicion drsquoorigine tuberculeuse

bull Le recours agrave lrsquoexploration chirurgicale est souvent neacutecessaire soit par

laparoscopie soit par laparotomie Cette derniegravere permet de poser le

diagnostic dans plus de 97 des cas

bull Dans la majoriteacute des cas le diagnostic de tuberculose reste une surprise agrave

lrsquoeacutetude histologique de la biopsie ou de la piegravece opeacuteratoire apregraves chirurgie

pour tumeur ovarienne

bull Elle permet de redresser le diagnostic en montrant le granulome

gigantocellulaire avec neacutecrose caseacuteeuse speacutecifique du bacille de Koch

bull La tuberculose pelvienne met en jeu la fertiliteacute des jeunes

patientes le risque drsquoinfertiliteacute tuboovarienne est estimeacute agrave

plus de 39 des cas

bull Localisation assez freacutequente et grave

bull Lrsquoatteinte est toujours secondaire mecircme si le foyer primitif reste latent

bull La disseacutemination se fait par voie heacutematogegravene

bull Son diagnostic doit se faire le plus rapidement possible afin de deacutemarrer

le traitement antibacillaire

bull le rocircle de lrsquoimagerie est de faire le diagnostic positif sans avoir recours aux

meacutethodes invasives

bull LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

bull Les meacutethodes drsquoimagerie par diffusion et par spectroscopie de proton sont

tregraves utiles pour eacutecarter certains diagnostics diffeacuterentiels

bull Leacutesion la plus freacutequente

bull Peuvent se localiser dans nrsquoimporte quelle partie du neacutevraxe ceacutereacutebral sus ou

sous-tentoriel ou meacutedullaire

bull Les localisations preacutefeacuterentielles intra-parenchymateuses sont la jonction

substance blanche et substance grise peacuteri-ventriculaires et la fosse ceacutereacutebrale

posteacuterieure

bull Souvent solitaires

bull Les formes multiples sont eacutevocatrices de lrsquoeacutetiologie tuberculeuse

bull Les tuberculomes non caseacuteifieacutes paraissent en hyposignal T1 et hypersignal T2

par rapport au parenchyme cerebral et se rehaussent de faccedilon intense et

homogegravene par le produit de contraste

bull Les tuberculomes caseacuteifieacutes agrave centre solide paraissent en hypo ou isosignal T1

et en hypo ou isosignal T2 et srsquoassocient souvent agrave de lrsquoœdegraveme perileacutesionnel

bull Les tuberculomes caseacuteifieacutes agrave centre neacutecrotique paraissent en hyposignal T1 et

hypersignal T2 et se rehaussent en peacuteripheacuterie par le produit de contraste

50ans tuberculose multifocale peacuteritoneacuteale + pleurale deacuteficit neurologique focal

Figure8 Leacutesion frontale droite de la jonction cortico-sous-corticale grossiegraverement

ovalaire isodense en C- rehausseacutee de faccedilon intense et heacutetrogegravene apregraves contraste

entoureacutee drsquoune plage hypodense drsquoœdegraveme peacuteri-leacutesionnel sans effet de masse sur les

structures de la ligne meacutediane

Figure9

- Sur la seacutequence de diffusion le centre leacutesionnel ne preacutesente pas de restriction de diffusion agrave lrsquoinverse

de la peacuteripheacuterie qui preacutesente une restriction Cette leacutesion est entoureacutee drsquoune large plage drsquoœdegraveme peacuteri-

leacutesionnel en hypersignal sans effet de masse sur la ligne meacutediane

- Lrsquoeacutetude spectroscopique de la leacutesion frontale montre un pic de choline avec choline NAA gt 2

2 ainsi qursquo un pic de lactates

la seacutemiologie IRM a plaideacute en faveur drsquoune origine tumorale en premier (meacutetastase gliome de haut

grade) Une tuberculose pseudo-tumorale nrsquoa pas eacuteteacute formellement eacutecarteacutee vu le contexte

bull Un aspect radioclinique particulier de la tuberculose intestinale est lrsquoaspect

pseudotumoral sa freacutequence est estimeacutee agrave 5

bull Cet aspect pseudotumoral impose drsquoautant plus pour une affection maligne qursquoil

srsquoinscrit dans un contexte drsquoalteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral

bull Sur le plan clinique la symptomatologie est atypique et deacuteroutante il peut srsquoagir

drsquoune alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral de douleurs abdominales de fiegravevre (qui est

inconstante) drsquoune masse abdominale palpable ou drsquoune visceacuteromeacutegalie

bull Des adeacutenopathies peacuteripheacuteriques inguinales et eacutepitrochleacuteennes peuvent aussi se

voir

bull Lrsquoimagerie constitue gracircce agrave lrsquoeacutecho et agrave la TDM une eacutetape deacutecisive quant au

diagnostic de cette forme pseudotumorale

bull Lrsquoatteinte intestinale preacutedomine au carrefour ileacuteocaeligcal et se preacutesente comme des

anses agglomeacutereacutees agrave paroi eacutepaissie de faccedilon habituellement concentrique

bull Cette atteinte peut inteacuteresser uniquement le caeligcum ou les derniegraveres anses ileacuteales

bull Lrsquoeacutepaississement parieacutetal habituellement concentrique peut quand il est excentreacute

agrave deacuteveloppement exophytique extrinsegraveque simuler plus une atteinte tumorale

qursquoune atteinte inflammatoire Drsquoautant plus qursquoil peut nrsquointeacuteresser qursquoune partie de

la paroi caeligcale habituellement le bord meacutesenteacuterique

bull Cet eacutepaississement peut ecirctre heacuteteacuterogegravene avec des foyers hypodenses en rapport

avec de la neacutecrose caseacuteeuse

bull Lrsquoassociation de lrsquoatteinte du carrefour ileacuteocaeligcal agrave des eacutepaississements de

lrsquointestin grecircle agrave distance avec reacutetreacutecissement luminal coupleacute ou non agrave une

dilatation en amont est tregraves suggestif drsquoune atteinte drsquoorigine tuberculeuse

bull Cependant lrsquoassociation de ces eacuteleacutements assez caracteacuteristiques nrsquoest pas de

regravegle et lrsquoatteinte tuberculeuse extra abdominale est souvent manquante De ce

fait le diagnostic de tuberculose reste difficile et lrsquoatteinte du carrefour ileacuteocaeligcal

peut simuler drsquoautres affections telles les maladies de Crohn une neacuteoplasie ou

une tumeur appendiculaire

Figure10 Important eacutepaississement parieacutetal digestif inteacuteressant la derniegravere anse ileacuteale et

le caecum circonfeacuterentiel reacutegulier et avec infiltration de la graisse de voisinage et de

multiples adeacutenomeacutegalies coelio-meacutesenteacuteriques dont la plupart sont partiellement

calcifieacutees

Figure11 Important eacutepaississement de la jonction ileacuteo-cœcale discregravetement hyperintense en

T2 rehausseacute apregraves injection de PC Il srsquoy associe des adeacutenomeacutegalies au niveau de la fosse

iliaque droite eacutetendues vers le meacutesentegravere dont certaines sont liqueacutefieacutees

Lrsquoexamen anatomopathologique a permis de retenir lrsquoorigine tuberculeuse

La mastite tuberculeuse est une pathologie rare mecircme dans les pays

drsquoendeacutemie

1048700 Certains facteurs favorisants ont eacuteteacute deacutecrits le traumatisme la lactation la

grossesse et les infections mammaires anteacuterieures

1048700 On deacutecrit

des formes primitives ougrave le sein est le seul foyer identifiable de tuberculose

des formes secondaires la mastite srsquointegravegre dans un tableau clinique plus

geacuteneacuteraliseacute La forme secondaire est plus freacutequente

bull Cependant certains aspects sont eacutevocateurs bien que non speacutecifiques

bull Abcegraves du sein reacutecidivant

bull Fistulisation cutaneacutee

bull Association agrave des adeacutenopathies axillaires ou sus claviculaires

La tuberculose peut simuler drsquoautres affections notamment le cancer du

sein chez la femme acircgeacutee

Trois formes

Masse drsquoeacutechostructure solide

hypoeacutechogegravene heacuteteacuterogegravene mal limiteacutee

renforccedilant les eacutechos en posteacuterieur

Masse hypoeacutechogegravene

heacuteteacuterogegravene bien limiteacutee avec

renforcement posteacuterieur (RP)

Leacutesion liquidienne mal limiteacutee agrave paroi eacutepaisse

avec un contenu finement eacutechogegravene deacuteclive

Une dilatation des canaux galactophores agrave

contenu eacutechogegravene

Ces diffeacuterents aspects ne sont pas speacutecifiques La preacutesence drsquoun trajet fistuleux

eacutetendu agrave partir de la masse est tregraves suggestif du diagnostic

Figure12 35ans leacutesion de la JQINT du sein droit de forme

ovalaire bien limiteacutee hypoeacutechogegravene heacuteteacuterogegravene atteacutenuant les eacutechos

en posteacuterieur classeacutee ACR4 biopsies eacutecho-guideacutees tuberculose

mammaire

Les aspects deacutecrits

Figure13 ADPs axillaires gauches confluentes neacutecroseacutees

Preacutesence eacutegalement drsquoune leacutesion mammaire proche du prolongement

axillaire du sein gauche ces leacutesions preacutesentent un rehaussement intense

preacutecoce et heacuteteacuterogegravene avec wash out tardif

Les aspects eacutechographiques et mammographiques se caracteacuterisent par leur

caractegravere variable et non speacutecifique Ces leacutesions sont de ce fait classeacutes ACR 4

bull une microbiopsie sous eacutechographie est indiqueacutee

bull une IRM est indiqueacutee afin de rechercher de petites images collecteacutees notamment devant un tableau clinique eacutevocateur

bull neacutecessite une mise agrave plat

Le diagnostic positif est histologique

bull Localisation osseuse 2 des localisations tuberculeuses

bull Localisation des tuberculoses osseuses disco-verteacutebrales 50 ( les plus

freacutequentes) autres ( phalanges meacutetatarseshellip)

bull Eacutevolution torpide le plus souvent

bull Douleur modeacutereacutee gonflement local

bull Horaire des douleurs souvent inflammatoire mais parfois meacutecanique

bull Syndrome infectieux discret eacutetat subfeacutebrile AEG modeacutereacutee

bull Biologie syndrome inflammatoire IDR+ (ou non hellip)

bull Eacutevolution

bull Gueacuterison sans seacutequelles 60 ( si traitement preacutecoce)

bull Seacutequelles gegravene jusqursquoagrave enraidissement articulaire

bull Rechute possible si traitement trop bref

bull Traitement essentiellement meacutedical

bull De courte dureacutee gueacuterison sans seacutequelle lorsqursquoil est administreacute

preacutecocement

bull Agrave long cours utiliseacute chez les patients ayant des anteacuteceacutedents de tuberculose

ou de destruction osseuse massive

bull Quant agrave la chirurgie sa place est tregraves limiteacutee selon les donneacutees de la litteacuterature

en dehors de la biopsie geste capital pour la certitude diagnostique

Lrsquoimagerie conventionnelle nrsquoest pas speacutecifique mais peut ecirctre tregraves eacutevocatrice(

caverne osseuse spina ventosa osteacuteopeacuteriostite) Lrsquoaspect peut ecirctre

pseudotumoral precirctant agrave confusion avec une tumeur maligne surtout lorsque

lrsquoeffraction corticale permet agrave lrsquoinfection de srsquoeacutetendre aux parties molles adjacentes

LrsquoIRM est surtout utile pour montrer lrsquoextension intra- et extra-osseuse lrsquoeacutetat de la

corticale par un hyposignal en T1 et un hypersignal en T2 avec rehaussement du

signal apregraves injection de gadolinium Mais elle reste non speacutecifique pour le

diagnostic positif

Figure 14 2 plages leacutesionnelles du tiers infeacuterieur

de la diaphyse feacutemorale en bilateacuteral intra

spongieuses en hyposignal modeacutereacute T1 et en

hypersignal T2 rehausseacutees par le PDC

Ces plages preacutesentent des limites floues Elles

rompent la corticale et infiltrent les parties

molles peacuteri osseuses

Il existe eacutegalement un eacutepanchement intra

articulaire du genou droit avec eacutepaississement

rehaussement synoviale pouvant traduire

une inoculation infectieuse agrave ce niveau

bull Lacircge moyen de la tuberculose pseudo-tumorale thoracique est supeacuterieur agrave celui

des formes communes 39 -568 ans

bull Une preacutedominance masculine a eacuteteacute rapporteacutee dans la litteacuterature

bull Le diagnostic de tuberculose pseudo-tumorale est souvent tardif

bull Les signes cliniques sont absents ou non speacutecifiques

bull Lexamen microscopique des crachats est souvent neacutegative

bull La taille des leacutesions est variable

bull Les contours peuvent ecirctre nets et reacuteguliers lobuleacutes et irreacuteguliers ou spiculeacutes

bull Les calcifications intra-leacutesionnelles peuvent ecirctre diffuses centrales ou

excentriques

bull Quand les leacutesions sont excaveacutees la paroi de lrsquoexcavation peut ecirctre eacutepaisse ou

fine et reacuteguliegravere

3 aspects TDM sont observeacutes au cours de la tuberculose pseudo tumorale

Nodules Condensations parenchyma-

teuses

Masses

bull Le rehaussement annulaire de la leacutesion est eacutevocateur de la tuberculose

bull Quand les leacutesions atteignent plusieurs lobes la tuberculose pulmonaire doit ecirctre

eacutevoqueacutee

bull Les leacutesions de tuberculeuse pseudo tumorale preacutedominent au niveau des

bull segments dorsaux et apicaux des lobes supeacuterieurs

bull segments apicaux des lobes infeacuterieurs (agrave droite + +)

bull Les masses et les nodules de tuberculose pseudo tumorale peuvent ecirctre de

siegravege peacuteripheacuteriques ou proximale

bull La TDM permet de rechercher les signes associeacutes aux nodules et aux masses de

tuberculose pseudo tumorale

bull Micronodules centro-lobulaire

bull Nodules acinaires peacuteri-leacutesionnelle ou controlateacuterale

bull Lrsquoaspect laquo drsquoarbre en bourgeonsraquo

bull Se pose essentiellement avec

bull le cancer pulmonaire

bull le lymphome

bull les meacutetastases cancer testiculaire+++

41ans Toux chronique avec alteacuteration drsquoeacutetat geacuteneacuteral Processus pulmonaire apical droit agrave la radiographie de

thorax

- Figure 15 condensation pulmonaire apicale droite bien

limiteacutee massivement liqueacutefieacutee et rehausseacutee de faccedilon

modeacutereacutee et heacuteteacuterogegravene apregraves contraste preacutesentant un

contact avec la paroi thoracique sans signes

drsquoenvahissement et sans lyse osseuse en regard elle

repose sur la grande scissure sans lrsquoenvahir Il srsquoy

associe agrave de multiples micronodules et nodules reacutealisant

un aspect en arbre agrave bourgeon

- ADPs meacutediastinales dont certaines sont agrave centre

neacutecroseacute

bull La tuberculose de la paroi thoracique est exceptionnelle

bull Ces localisations agrave la paroi thoracique inteacuteressent plus freacutequemment les cocirctes et

les espaces intercostaux latteinte du sternum est plus rare et celle de la

clavicule lest encore plus

bull Dautres types datteintes parieacutetales thoraciques demeurent exceptionnelles

notamment les abcegraves froids sous-costaux et les atteintes inteacuteressant

exclusivement les parties molles sans atteinte osseuse associeacutee

bull En outre latteinte de la paroi thoracique survient le plus souvent dans le cadre

dune tuberculose disseacutemineacutee

bull La pathogeacutenie nest pas univoque Une disseacutemination heacutematogegravene sanguine ou

lymphatique est eacutevoqueacutee dans les formes compliquant une tuberculose miliaire ou

sassociant agrave dautres atteintes extra-pulmonaires ou osseuses multifocales Une

atteinte par contiguiteacute ou par lintermeacutediaire du drainage lymphatique agrave partir dun

foyer tuberculeux thoracique sous-jacent est aussi possible

bull Lexpression clinique est variable le deacutebut est insidieux les signes locaux

ne deviennent eacutevidents quaux stades avanceacutes

bull Des fractures pathologiques du sternum ou des cocirctes ont eacuteteacute rapporteacutees

dailleurs le diagnostic dune pathologie tumorale est souvent porteacute au

deacutebut

bull Un aspect fluctuant peut ecirctre eacutevocateur de la nature infectieuse

bull La constatation dune fistule cutaneacutee est un signe tregraves suggestif de lorigine

tuberculeuse mais celle-ci peut compliquer une infection agrave pyogegravenes ou une

actinomycose

bull Lexamen histologique est un eacuteleacutement important du diagnostic

Elle permet dinventorier les eacuteventuelles autres localisations tissulaires et osseuses infra-

cliniques et non eacutevidentes agrave la radiographie conventionnelle

La radiographie conventionnelle

Elle a peu dinteacuterecirct notamment dans les stades de deacutebut on recherchera neacuteanmoins une

collection profonde sous pleurale

Aux stades avanceacutes les images en tout point compatibles avec une tumeur maligne

peuvent comporter une osteacuteolyse une rupture ou une reacuteaction peacuteriosteacutee une fracture

pathologique et une opaciteacute des parties molles

Leacutechographie thoracique

Elle est parfois dun grand apport en montrant un aspect hypoeacutechogegravene eacutevoquant le

caractegravere ramolli de la tumeacutefaction parieacutetale et permettant den guider la ponction pour

eacutetude bacteacuteriologique et la biopsie pour eacutetude histologique

La tomodensitomeacutetrie thoracique

Patient acircgeacute de 50 ans qui

consulte pour une toux

chronique avec alteacuteration de

lrsquoeacutetat geacuteneacuteral

Figure16 La radiographie

thoracique de face objective

une opaciteacute arrondie bien

limiteacutee se projetant sur lrsquoheacutemi-

thorax droit avec lyse costale

en regard

Figure17 Masse liquidienne parieacutetale sous pleurale en

regard de lrsquoarc posteacuterieur de D4 cerneacutee par une fine coque

rehausseacutee apregraves contraste se continuant avec de nombreuses

petites collections liquidiennes des gouttiegraveres paraverteacutebrales

et de lrsquoespace preacute-verteacutebral Ces collections paraverteacutebrales

deacuteterminent une collection eacutepidurale

- Il srsquoy associe des leacutesions osteacuteolytiques inteacuteressant les

corps verteacutebraux et les arcs posteacuterieurs des cocirctes

Sur les donneacutees scannographiques une origine tuberculeuse a aussi eacuteteacute eacutevoqueacutee le

diagnostic deacutefinitif de tuberculose a eacuteteacute obtenu apregraves eacutetude anatomopathologique

bull Les masses para-verteacutebrales peuvent ecirctre le reacutesultat de tumeurs beacutenignes ou

malignes

bull Du fait qursquoune varieacuteteacute de leacutesions rares ont des aspects radiologiques similaires

agrave des tumeurs para-verteacutebrales en cas drsquoune masse para-verteacutebrale il faut

eacutevoquer le diagnostic de tumeur maligne mais aussi celui de tuberculose

surtout dans un pays drsquoendeacutemie

bull Les atteintes diffuses ou multifocales de la tuberculose repreacutesentent 9 agrave 10 des

cas et surviennent le plus souvent chez les patients immunodeacuteprimeacutes surtout

atteints du VIH

bull Les symptocircmes de la tuberculose srsquoinstallent de faccedilon progressive

bull Le diagnostic est obtenu agrave partir des examens anatomopathologiques des

preacutelegravevements pour la tuberculose extra-pulmonaire tandis qursquoil est

bacteacuteriologique dans les formes bacillifegraveres

bull Lrsquoassociation agrave une miliaire tuberculeuse qui constitue agrave elle seule une forme

grave conditionne le pronostic vital du malade Dans cette situation un

diagnostic preacutecoce et un traitement drsquourgence srsquoimposent Le traitement repose

surtout sur la poly-chimiotheacuterapie antituberculeuse dont la dureacutee moyenne varie

selon les auteurs (entre 9 et 13 mois)

10 ans douleur abdominale + AEG+ fiegravevre

Figure 18

bull Multiples ADP agrave centre liqueacutefieacute intra et reacutetro peacuteritoneacuteales

venant au contact de la tegravete du pancreacuteas avec individualisation

au niveau de cette derniegravere drsquoune leacutesion nodulaire

bull Infiltration et eacutepaississement de la paroi gastrique

bull Leacutesion hypodense medio spleacutenique et reacutenale polaire infeacuterieure

gauche

bull Eacutepanchement pleural bilateacuteral

bull Eacutepanchement intrapeacuteritoneacuteal

Figure19

- Tassement verteacutebral responsable drsquoun discret recul du mur posteacuterieur sans anomalie de signal

du cordon meacutedullaire en regard avec discret hypersignal STIR rehausseacute tregraves modeacutereacutement apregraves

contraste des vertegravebres adjacentes

- Lrsquoinjection du PC objective la preacutesence de collection preacute-verteacutebrale

Mecircme patient preacutesentant un tassement verteacutebral sur une radiographie de controcircle

- Figure 20 IRM ceacutereacutebraleacoupe coronale T2 bcoupe axiale FLAIR c coupe axiale

T1 gado+ Leacutesion temporo-pariegravetale droite cortico sous corticale en hypersignal T2 et

Flair grossiegraverement arrondie entoureacutee drsquoun œdegraveme peacuteri leacutesionnel sans effet de masse

notable Lrsquoinjection de PDC note une prise de contraste annulaire

a b c

Une anneacutee apregraves le patient preacutesente un syndrome drsquoHTIC feacutebrile

bull La tuberculose dans sa forme pseudo tumorale est une entiteacute rare

bull Le caractegravere pseudo tumoral est eacutevoqueacute sur une leacutesion radiologique drsquoallure

neacuteoplasique

bull Le diagnostic de tuberculose doit ecirctre eacutevoqueacute devant toute atteinte drsquoallure tumorale

surtout dans un contexte eacutepideacutemiologique et clinique eacutevocateur

bull Il doit ecirctre confirmeacute par lrsquoeacutetude histologique

bull Ceci permettra une prise en charge preacutecoce de la tuberculose

bull S Semlali et al Les aspects en imagerie de la tuberculose du systegraveme

nerveux central J Radiol 200889209-20

bull N Chaouch et al Difficulteacute diagnostique de la tuberculose

bronchopulmonaire pseudotumorale Revue des Maladies Respiratoires

(2011) 28 9-13

bull S Bouabid et al Forme pseudotumorale de la tuberculose osseuseAgrave

propos drsquoune localisation au meacutetacarpe Chirurgie de la main 30 (2011) 140ndash

143

bull J Ben Hassouna et al Tuberculose mammaire eacutetude reacutetrospective de 65

casGyneacutecologie Obsteacutetrique amp Fertiliteacute 33 (2005) 870ndash876

bull N Hablani et al La tuberculose abdominale pseudo-tumorale J Radiol

2005861021-5

bull [L Akka et al La tuberculose ovarienne pseudotumorale agrave propos de quatre

cas Imagerie de la Femme (2009) 19 251mdash254

bull La forme pseudo tumorale de la tuberculose est rare

bull Elle pose de vrais problegravemes de diagnostic diffeacuterentiel

bull Lrsquoimagerie joue un rocircle primordial pour le diagnostic et la prise en charge preacutecoce

de la tuberculose pseudo-tumorale gracircce essentiellement aux preacutelegravevements

radioguideacutes

bull Le diagnostic deacutefinitif est histologique

bull Le traitement est meacutedical le plus souvent Le traitement chirurgical est reacuteserveacute agrave

certaines situations en fonction de la localisation

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudotumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudo-tumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

bull Une forte adheacutesion des masses tubo ovariennes agrave lrsquouteacuterus ou aux autres

organes adjacents est observeacutee chez plus de 50 de patientes avec

une tuberculose geacutenitale

bull Des collections multiloculeacutees avec des septa internes sont souvent

trouveacutes au niveau du CDS de douglas et des autres portions de la caviteacute

peacuteritoneacuteale (figure7)

Cas n1

18ans ATCD drsquoun traumatisme abdominal

Distension abdominale

TDM abdomino pelvienne coupes axiales

bull Epanchement intra-peacuteritoneacuteal de grande

abondance contenant quelques cloisons et

englobant les anses intestinales qui sont agrave

disposition meacutediane associeacute agrave un

rehaussement du peacuteritoine parieacutetal

bull 2masses solidokystiques lateacuterouteacuterines

Tumeur bilateacuterale

de lrsquoovaire avec

carcinose

eacutevoqueacutee

Diagnostic redresseacute

chirurgie et histologie

tuberculose peacuteritoneacuteale

Figure 2 Eacutechographie pelvienne deux images lateacutero-uteacuterines oblongues agrave contenu

eacutechogegravene

16 ans douleur de la FI droite

- CRP 11 Cas n2

Cas n2

Figure 3 IRM pelvienne coupes axiales abc

seacutequences T2 d T1 gado+ Preacutesence de 2 formations

liquidiennes lateacutero-uteacuterines bilateacuterales de forme

tubuleacute agrave parois eacutepaissi rehausseacutee apregraves injection

du PC Le contenu des ces leacutesions est en

heacuteteacuterosignal avec un niveau liquide par endroit

Aspect normal des 2 ovaires et de lrsquouteacuterus

Histologie granulome eacutepitheacutelio-giganto cellulaire avec neacutecrose caseacuteeuse

( coloration heacutemateine-Eosine)

Cas n2

Cas 3 30 ans G6P6

Masse abdominopelvienne avec alteacuteration drsquoeacutetat geacuteneacuteral

Figure 4 TDM coupes axiales agrave lrsquoeacutetage abdominal C+

bull Deux masses lateacutero- uteacuterines bilateacuterales heacuteteacuterodenses avec composante

liquidienne et composante tissulaire modeacutereacutement rehausseacutee apregraves contraste

bull Ascite de grande abondance avec eacutepaississement et rehaussement

peacuteritoneacuteaux

Figure 5 TDM coupes axiales agrave lrsquoeacutetage thoracique a

fenecirctre parenchymateuse b fenecirctre meacutediastinale

bull Condensation parenchymateuse alveacuteolaire LIG

contenant une bronche dilateacutee avec micronodules

centro lobulaires entourant la leacutesion sus deacutecrite

bull ADP meacutediastinales neacutecroseacutees au centre

Cas 3 30 ans G6P6

Masse abdominopelvienne avec alteacuteration drsquoeacutetat geacuteneacuteral

Figure 6 IRM pelvienne a

coupe coronale T2 bc coupes

axiales T2 d coupe axiale T1

Gado + ascite de grande

abondance multi cloisonneacute

avec eacutepaississement et

rehaussement peacuteritoneacutealee

deux leacutesions lateacutero-uteacuterines de

forme globalement oblongue

avec une paroi eacutepaissi et

rehausseacutee apregraves injection de PC

et un contenu liquidien

composante charnue rehausseacutee

apregraves contraste

ovaires drsquoaspect normal Le diagnostic de tuberculose

a eacuteteacute eacutevoqueacute en imagerie sur

un faisceau drsquoarguments

Atteinte pulmonaire

concomittente eacutevocatrice

Ovaires normaux agrave lrsquoIRM

Cas 3

Lrsquohistologie a confirmeacute le diagnostic

Cas 4 18ans

Masse lateacutero uteacuterine gauche+ ascite de grande abondance

Figure 7IRM pelvienne coupes

axiales abc T2 dT1 efg T1

gado+ Masse lateacutero uteacuterine gauche

agrave preacutedominance kystique avec

cloisons fines rehausseacutees apres

contraste et renferment une structure

oblongue (trompe)

Cette masse englobe lrsquoovaire gauche

Absence de visualisation de lrsquoovaire

droit

La trompe droite est eacutegalement

dilateacutee agrave contenu liquidien impur(

hyposignal T2) et agrave paroi rehausseacutee

et eacutepaissie

Ascite avec nodules peacuteritoneacuteaux

Lrsquo histologie a poseacute le

diagnostic drsquoune atteinte

tuberculeuse annexielle et

peacuteritoneacuteale

Cas 4

Une tuberculose peacuteritoneacuteale et annexielle a eacuteteacute eacutevoqueacutee

vu lrsquoaspect impur du contenu liquidien des trompes et

lrsquoaspect normal de lrsquoovaire gauche englobeacute par la masse

Mais lrsquoabsence de visualisation de lrsquoovaire droit nous a

pousseacute agrave garder lrsquoeacuteventualiteacute drsquoune tumeur ovarienne en

second lieu

bull Dans la plupart des cas le diagnostic diffeacuterentiel entre

tuberculose et tumeur reste donc un problegraveme majeur

drsquoautant plus que la bilateacuteraliteacute le caractegravere heacuteteacuterogegravene de

la masse lrsquoassociation agrave des nodules peacuteritoneacuteaux

drsquoadeacutenopathies profondes et drsquoascite plaident en faveur

drsquoune tumeur ovarienne maligne avec carcinose peacuteritoneacuteale

bull Le CA125 est un marqueur qui est eacuteleveacute dans plus de 80 des cancers

ovariens

bull Neacuteanmoins son taux peut ecirctre eacuteleveacute dans des conditions normales

(grossesse menstruation) ou au cours drsquoaffections inflammatoires

chroniques (tuberculose) et nrsquoest donc pas un critegravere deacuteterminant pour

diffeacuterencier une tumeur maligne drsquoune tuberculose

bull En revanche le dosage du CA125 servirait dans la surveillance de

lrsquoefficaciteacute du traitement antibacillaire

bull Les biopsies transvaginales ou transabdominales eacutechoguideacutees peuvent

ecirctre proposeacutees en cas de suspicion drsquoorigine tuberculeuse

bull Le recours agrave lrsquoexploration chirurgicale est souvent neacutecessaire soit par

laparoscopie soit par laparotomie Cette derniegravere permet de poser le

diagnostic dans plus de 97 des cas

bull Dans la majoriteacute des cas le diagnostic de tuberculose reste une surprise agrave

lrsquoeacutetude histologique de la biopsie ou de la piegravece opeacuteratoire apregraves chirurgie

pour tumeur ovarienne

bull Elle permet de redresser le diagnostic en montrant le granulome

gigantocellulaire avec neacutecrose caseacuteeuse speacutecifique du bacille de Koch

bull La tuberculose pelvienne met en jeu la fertiliteacute des jeunes

patientes le risque drsquoinfertiliteacute tuboovarienne est estimeacute agrave

plus de 39 des cas

bull Localisation assez freacutequente et grave

bull Lrsquoatteinte est toujours secondaire mecircme si le foyer primitif reste latent

bull La disseacutemination se fait par voie heacutematogegravene

bull Son diagnostic doit se faire le plus rapidement possible afin de deacutemarrer

le traitement antibacillaire

bull le rocircle de lrsquoimagerie est de faire le diagnostic positif sans avoir recours aux

meacutethodes invasives

bull LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

bull Les meacutethodes drsquoimagerie par diffusion et par spectroscopie de proton sont

tregraves utiles pour eacutecarter certains diagnostics diffeacuterentiels

bull Leacutesion la plus freacutequente

bull Peuvent se localiser dans nrsquoimporte quelle partie du neacutevraxe ceacutereacutebral sus ou

sous-tentoriel ou meacutedullaire

bull Les localisations preacutefeacuterentielles intra-parenchymateuses sont la jonction

substance blanche et substance grise peacuteri-ventriculaires et la fosse ceacutereacutebrale

posteacuterieure

bull Souvent solitaires

bull Les formes multiples sont eacutevocatrices de lrsquoeacutetiologie tuberculeuse

bull Les tuberculomes non caseacuteifieacutes paraissent en hyposignal T1 et hypersignal T2

par rapport au parenchyme cerebral et se rehaussent de faccedilon intense et

homogegravene par le produit de contraste

bull Les tuberculomes caseacuteifieacutes agrave centre solide paraissent en hypo ou isosignal T1

et en hypo ou isosignal T2 et srsquoassocient souvent agrave de lrsquoœdegraveme perileacutesionnel

bull Les tuberculomes caseacuteifieacutes agrave centre neacutecrotique paraissent en hyposignal T1 et

hypersignal T2 et se rehaussent en peacuteripheacuterie par le produit de contraste

50ans tuberculose multifocale peacuteritoneacuteale + pleurale deacuteficit neurologique focal

Figure8 Leacutesion frontale droite de la jonction cortico-sous-corticale grossiegraverement

ovalaire isodense en C- rehausseacutee de faccedilon intense et heacutetrogegravene apregraves contraste

entoureacutee drsquoune plage hypodense drsquoœdegraveme peacuteri-leacutesionnel sans effet de masse sur les

structures de la ligne meacutediane

Figure9

- Sur la seacutequence de diffusion le centre leacutesionnel ne preacutesente pas de restriction de diffusion agrave lrsquoinverse

de la peacuteripheacuterie qui preacutesente une restriction Cette leacutesion est entoureacutee drsquoune large plage drsquoœdegraveme peacuteri-

leacutesionnel en hypersignal sans effet de masse sur la ligne meacutediane

- Lrsquoeacutetude spectroscopique de la leacutesion frontale montre un pic de choline avec choline NAA gt 2

2 ainsi qursquo un pic de lactates

la seacutemiologie IRM a plaideacute en faveur drsquoune origine tumorale en premier (meacutetastase gliome de haut

grade) Une tuberculose pseudo-tumorale nrsquoa pas eacuteteacute formellement eacutecarteacutee vu le contexte

bull Un aspect radioclinique particulier de la tuberculose intestinale est lrsquoaspect

pseudotumoral sa freacutequence est estimeacutee agrave 5

bull Cet aspect pseudotumoral impose drsquoautant plus pour une affection maligne qursquoil

srsquoinscrit dans un contexte drsquoalteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral

bull Sur le plan clinique la symptomatologie est atypique et deacuteroutante il peut srsquoagir

drsquoune alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral de douleurs abdominales de fiegravevre (qui est

inconstante) drsquoune masse abdominale palpable ou drsquoune visceacuteromeacutegalie

bull Des adeacutenopathies peacuteripheacuteriques inguinales et eacutepitrochleacuteennes peuvent aussi se

voir

bull Lrsquoimagerie constitue gracircce agrave lrsquoeacutecho et agrave la TDM une eacutetape deacutecisive quant au

diagnostic de cette forme pseudotumorale

bull Lrsquoatteinte intestinale preacutedomine au carrefour ileacuteocaeligcal et se preacutesente comme des

anses agglomeacutereacutees agrave paroi eacutepaissie de faccedilon habituellement concentrique

bull Cette atteinte peut inteacuteresser uniquement le caeligcum ou les derniegraveres anses ileacuteales

bull Lrsquoeacutepaississement parieacutetal habituellement concentrique peut quand il est excentreacute

agrave deacuteveloppement exophytique extrinsegraveque simuler plus une atteinte tumorale

qursquoune atteinte inflammatoire Drsquoautant plus qursquoil peut nrsquointeacuteresser qursquoune partie de

la paroi caeligcale habituellement le bord meacutesenteacuterique

bull Cet eacutepaississement peut ecirctre heacuteteacuterogegravene avec des foyers hypodenses en rapport

avec de la neacutecrose caseacuteeuse

bull Lrsquoassociation de lrsquoatteinte du carrefour ileacuteocaeligcal agrave des eacutepaississements de

lrsquointestin grecircle agrave distance avec reacutetreacutecissement luminal coupleacute ou non agrave une

dilatation en amont est tregraves suggestif drsquoune atteinte drsquoorigine tuberculeuse

bull Cependant lrsquoassociation de ces eacuteleacutements assez caracteacuteristiques nrsquoest pas de

regravegle et lrsquoatteinte tuberculeuse extra abdominale est souvent manquante De ce

fait le diagnostic de tuberculose reste difficile et lrsquoatteinte du carrefour ileacuteocaeligcal

peut simuler drsquoautres affections telles les maladies de Crohn une neacuteoplasie ou

une tumeur appendiculaire

Figure10 Important eacutepaississement parieacutetal digestif inteacuteressant la derniegravere anse ileacuteale et

le caecum circonfeacuterentiel reacutegulier et avec infiltration de la graisse de voisinage et de

multiples adeacutenomeacutegalies coelio-meacutesenteacuteriques dont la plupart sont partiellement

calcifieacutees

Figure11 Important eacutepaississement de la jonction ileacuteo-cœcale discregravetement hyperintense en

T2 rehausseacute apregraves injection de PC Il srsquoy associe des adeacutenomeacutegalies au niveau de la fosse

iliaque droite eacutetendues vers le meacutesentegravere dont certaines sont liqueacutefieacutees

Lrsquoexamen anatomopathologique a permis de retenir lrsquoorigine tuberculeuse

La mastite tuberculeuse est une pathologie rare mecircme dans les pays

drsquoendeacutemie

1048700 Certains facteurs favorisants ont eacuteteacute deacutecrits le traumatisme la lactation la

grossesse et les infections mammaires anteacuterieures

1048700 On deacutecrit

des formes primitives ougrave le sein est le seul foyer identifiable de tuberculose

des formes secondaires la mastite srsquointegravegre dans un tableau clinique plus

geacuteneacuteraliseacute La forme secondaire est plus freacutequente

bull Cependant certains aspects sont eacutevocateurs bien que non speacutecifiques

bull Abcegraves du sein reacutecidivant

bull Fistulisation cutaneacutee

bull Association agrave des adeacutenopathies axillaires ou sus claviculaires

La tuberculose peut simuler drsquoautres affections notamment le cancer du

sein chez la femme acircgeacutee

Trois formes

Masse drsquoeacutechostructure solide

hypoeacutechogegravene heacuteteacuterogegravene mal limiteacutee

renforccedilant les eacutechos en posteacuterieur

Masse hypoeacutechogegravene

heacuteteacuterogegravene bien limiteacutee avec

renforcement posteacuterieur (RP)

Leacutesion liquidienne mal limiteacutee agrave paroi eacutepaisse

avec un contenu finement eacutechogegravene deacuteclive

Une dilatation des canaux galactophores agrave

contenu eacutechogegravene

Ces diffeacuterents aspects ne sont pas speacutecifiques La preacutesence drsquoun trajet fistuleux

eacutetendu agrave partir de la masse est tregraves suggestif du diagnostic

Figure12 35ans leacutesion de la JQINT du sein droit de forme

ovalaire bien limiteacutee hypoeacutechogegravene heacuteteacuterogegravene atteacutenuant les eacutechos

en posteacuterieur classeacutee ACR4 biopsies eacutecho-guideacutees tuberculose

mammaire

Les aspects deacutecrits

Figure13 ADPs axillaires gauches confluentes neacutecroseacutees

Preacutesence eacutegalement drsquoune leacutesion mammaire proche du prolongement

axillaire du sein gauche ces leacutesions preacutesentent un rehaussement intense

preacutecoce et heacuteteacuterogegravene avec wash out tardif

Les aspects eacutechographiques et mammographiques se caracteacuterisent par leur

caractegravere variable et non speacutecifique Ces leacutesions sont de ce fait classeacutes ACR 4

bull une microbiopsie sous eacutechographie est indiqueacutee

bull une IRM est indiqueacutee afin de rechercher de petites images collecteacutees notamment devant un tableau clinique eacutevocateur

bull neacutecessite une mise agrave plat

Le diagnostic positif est histologique

bull Localisation osseuse 2 des localisations tuberculeuses

bull Localisation des tuberculoses osseuses disco-verteacutebrales 50 ( les plus

freacutequentes) autres ( phalanges meacutetatarseshellip)

bull Eacutevolution torpide le plus souvent

bull Douleur modeacutereacutee gonflement local

bull Horaire des douleurs souvent inflammatoire mais parfois meacutecanique

bull Syndrome infectieux discret eacutetat subfeacutebrile AEG modeacutereacutee

bull Biologie syndrome inflammatoire IDR+ (ou non hellip)

bull Eacutevolution

bull Gueacuterison sans seacutequelles 60 ( si traitement preacutecoce)

bull Seacutequelles gegravene jusqursquoagrave enraidissement articulaire

bull Rechute possible si traitement trop bref

bull Traitement essentiellement meacutedical

bull De courte dureacutee gueacuterison sans seacutequelle lorsqursquoil est administreacute

preacutecocement

bull Agrave long cours utiliseacute chez les patients ayant des anteacuteceacutedents de tuberculose

ou de destruction osseuse massive

bull Quant agrave la chirurgie sa place est tregraves limiteacutee selon les donneacutees de la litteacuterature

en dehors de la biopsie geste capital pour la certitude diagnostique

Lrsquoimagerie conventionnelle nrsquoest pas speacutecifique mais peut ecirctre tregraves eacutevocatrice(

caverne osseuse spina ventosa osteacuteopeacuteriostite) Lrsquoaspect peut ecirctre

pseudotumoral precirctant agrave confusion avec une tumeur maligne surtout lorsque

lrsquoeffraction corticale permet agrave lrsquoinfection de srsquoeacutetendre aux parties molles adjacentes

LrsquoIRM est surtout utile pour montrer lrsquoextension intra- et extra-osseuse lrsquoeacutetat de la

corticale par un hyposignal en T1 et un hypersignal en T2 avec rehaussement du

signal apregraves injection de gadolinium Mais elle reste non speacutecifique pour le

diagnostic positif

Figure 14 2 plages leacutesionnelles du tiers infeacuterieur

de la diaphyse feacutemorale en bilateacuteral intra

spongieuses en hyposignal modeacutereacute T1 et en

hypersignal T2 rehausseacutees par le PDC

Ces plages preacutesentent des limites floues Elles

rompent la corticale et infiltrent les parties

molles peacuteri osseuses

Il existe eacutegalement un eacutepanchement intra

articulaire du genou droit avec eacutepaississement

rehaussement synoviale pouvant traduire

une inoculation infectieuse agrave ce niveau

bull Lacircge moyen de la tuberculose pseudo-tumorale thoracique est supeacuterieur agrave celui

des formes communes 39 -568 ans

bull Une preacutedominance masculine a eacuteteacute rapporteacutee dans la litteacuterature

bull Le diagnostic de tuberculose pseudo-tumorale est souvent tardif

bull Les signes cliniques sont absents ou non speacutecifiques

bull Lexamen microscopique des crachats est souvent neacutegative

bull La taille des leacutesions est variable

bull Les contours peuvent ecirctre nets et reacuteguliers lobuleacutes et irreacuteguliers ou spiculeacutes

bull Les calcifications intra-leacutesionnelles peuvent ecirctre diffuses centrales ou

excentriques

bull Quand les leacutesions sont excaveacutees la paroi de lrsquoexcavation peut ecirctre eacutepaisse ou

fine et reacuteguliegravere

3 aspects TDM sont observeacutes au cours de la tuberculose pseudo tumorale

Nodules Condensations parenchyma-

teuses

Masses

bull Le rehaussement annulaire de la leacutesion est eacutevocateur de la tuberculose

bull Quand les leacutesions atteignent plusieurs lobes la tuberculose pulmonaire doit ecirctre

eacutevoqueacutee

bull Les leacutesions de tuberculeuse pseudo tumorale preacutedominent au niveau des

bull segments dorsaux et apicaux des lobes supeacuterieurs

bull segments apicaux des lobes infeacuterieurs (agrave droite + +)

bull Les masses et les nodules de tuberculose pseudo tumorale peuvent ecirctre de

siegravege peacuteripheacuteriques ou proximale

bull La TDM permet de rechercher les signes associeacutes aux nodules et aux masses de

tuberculose pseudo tumorale

bull Micronodules centro-lobulaire

bull Nodules acinaires peacuteri-leacutesionnelle ou controlateacuterale

bull Lrsquoaspect laquo drsquoarbre en bourgeonsraquo

bull Se pose essentiellement avec

bull le cancer pulmonaire

bull le lymphome

bull les meacutetastases cancer testiculaire+++

41ans Toux chronique avec alteacuteration drsquoeacutetat geacuteneacuteral Processus pulmonaire apical droit agrave la radiographie de

thorax

- Figure 15 condensation pulmonaire apicale droite bien

limiteacutee massivement liqueacutefieacutee et rehausseacutee de faccedilon

modeacutereacutee et heacuteteacuterogegravene apregraves contraste preacutesentant un

contact avec la paroi thoracique sans signes

drsquoenvahissement et sans lyse osseuse en regard elle

repose sur la grande scissure sans lrsquoenvahir Il srsquoy

associe agrave de multiples micronodules et nodules reacutealisant

un aspect en arbre agrave bourgeon

- ADPs meacutediastinales dont certaines sont agrave centre

neacutecroseacute

bull La tuberculose de la paroi thoracique est exceptionnelle

bull Ces localisations agrave la paroi thoracique inteacuteressent plus freacutequemment les cocirctes et

les espaces intercostaux latteinte du sternum est plus rare et celle de la

clavicule lest encore plus

bull Dautres types datteintes parieacutetales thoraciques demeurent exceptionnelles

notamment les abcegraves froids sous-costaux et les atteintes inteacuteressant

exclusivement les parties molles sans atteinte osseuse associeacutee

bull En outre latteinte de la paroi thoracique survient le plus souvent dans le cadre

dune tuberculose disseacutemineacutee

bull La pathogeacutenie nest pas univoque Une disseacutemination heacutematogegravene sanguine ou

lymphatique est eacutevoqueacutee dans les formes compliquant une tuberculose miliaire ou

sassociant agrave dautres atteintes extra-pulmonaires ou osseuses multifocales Une

atteinte par contiguiteacute ou par lintermeacutediaire du drainage lymphatique agrave partir dun

foyer tuberculeux thoracique sous-jacent est aussi possible

bull Lexpression clinique est variable le deacutebut est insidieux les signes locaux

ne deviennent eacutevidents quaux stades avanceacutes

bull Des fractures pathologiques du sternum ou des cocirctes ont eacuteteacute rapporteacutees

dailleurs le diagnostic dune pathologie tumorale est souvent porteacute au

deacutebut

bull Un aspect fluctuant peut ecirctre eacutevocateur de la nature infectieuse

bull La constatation dune fistule cutaneacutee est un signe tregraves suggestif de lorigine

tuberculeuse mais celle-ci peut compliquer une infection agrave pyogegravenes ou une

actinomycose

bull Lexamen histologique est un eacuteleacutement important du diagnostic

Elle permet dinventorier les eacuteventuelles autres localisations tissulaires et osseuses infra-

cliniques et non eacutevidentes agrave la radiographie conventionnelle

La radiographie conventionnelle

Elle a peu dinteacuterecirct notamment dans les stades de deacutebut on recherchera neacuteanmoins une

collection profonde sous pleurale

Aux stades avanceacutes les images en tout point compatibles avec une tumeur maligne

peuvent comporter une osteacuteolyse une rupture ou une reacuteaction peacuteriosteacutee une fracture

pathologique et une opaciteacute des parties molles

Leacutechographie thoracique

Elle est parfois dun grand apport en montrant un aspect hypoeacutechogegravene eacutevoquant le

caractegravere ramolli de la tumeacutefaction parieacutetale et permettant den guider la ponction pour

eacutetude bacteacuteriologique et la biopsie pour eacutetude histologique

La tomodensitomeacutetrie thoracique

Patient acircgeacute de 50 ans qui

consulte pour une toux

chronique avec alteacuteration de

lrsquoeacutetat geacuteneacuteral

Figure16 La radiographie

thoracique de face objective

une opaciteacute arrondie bien

limiteacutee se projetant sur lrsquoheacutemi-

thorax droit avec lyse costale

en regard

Figure17 Masse liquidienne parieacutetale sous pleurale en

regard de lrsquoarc posteacuterieur de D4 cerneacutee par une fine coque

rehausseacutee apregraves contraste se continuant avec de nombreuses

petites collections liquidiennes des gouttiegraveres paraverteacutebrales

et de lrsquoespace preacute-verteacutebral Ces collections paraverteacutebrales

deacuteterminent une collection eacutepidurale

- Il srsquoy associe des leacutesions osteacuteolytiques inteacuteressant les

corps verteacutebraux et les arcs posteacuterieurs des cocirctes

Sur les donneacutees scannographiques une origine tuberculeuse a aussi eacuteteacute eacutevoqueacutee le

diagnostic deacutefinitif de tuberculose a eacuteteacute obtenu apregraves eacutetude anatomopathologique

bull Les masses para-verteacutebrales peuvent ecirctre le reacutesultat de tumeurs beacutenignes ou

malignes

bull Du fait qursquoune varieacuteteacute de leacutesions rares ont des aspects radiologiques similaires

agrave des tumeurs para-verteacutebrales en cas drsquoune masse para-verteacutebrale il faut

eacutevoquer le diagnostic de tumeur maligne mais aussi celui de tuberculose

surtout dans un pays drsquoendeacutemie

bull Les atteintes diffuses ou multifocales de la tuberculose repreacutesentent 9 agrave 10 des

cas et surviennent le plus souvent chez les patients immunodeacuteprimeacutes surtout

atteints du VIH

bull Les symptocircmes de la tuberculose srsquoinstallent de faccedilon progressive

bull Le diagnostic est obtenu agrave partir des examens anatomopathologiques des

preacutelegravevements pour la tuberculose extra-pulmonaire tandis qursquoil est

bacteacuteriologique dans les formes bacillifegraveres

bull Lrsquoassociation agrave une miliaire tuberculeuse qui constitue agrave elle seule une forme

grave conditionne le pronostic vital du malade Dans cette situation un

diagnostic preacutecoce et un traitement drsquourgence srsquoimposent Le traitement repose

surtout sur la poly-chimiotheacuterapie antituberculeuse dont la dureacutee moyenne varie

selon les auteurs (entre 9 et 13 mois)

10 ans douleur abdominale + AEG+ fiegravevre

Figure 18

bull Multiples ADP agrave centre liqueacutefieacute intra et reacutetro peacuteritoneacuteales

venant au contact de la tegravete du pancreacuteas avec individualisation

au niveau de cette derniegravere drsquoune leacutesion nodulaire

bull Infiltration et eacutepaississement de la paroi gastrique

bull Leacutesion hypodense medio spleacutenique et reacutenale polaire infeacuterieure

gauche

bull Eacutepanchement pleural bilateacuteral

bull Eacutepanchement intrapeacuteritoneacuteal

Figure19

- Tassement verteacutebral responsable drsquoun discret recul du mur posteacuterieur sans anomalie de signal

du cordon meacutedullaire en regard avec discret hypersignal STIR rehausseacute tregraves modeacutereacutement apregraves

contraste des vertegravebres adjacentes

- Lrsquoinjection du PC objective la preacutesence de collection preacute-verteacutebrale

Mecircme patient preacutesentant un tassement verteacutebral sur une radiographie de controcircle

- Figure 20 IRM ceacutereacutebraleacoupe coronale T2 bcoupe axiale FLAIR c coupe axiale

T1 gado+ Leacutesion temporo-pariegravetale droite cortico sous corticale en hypersignal T2 et

Flair grossiegraverement arrondie entoureacutee drsquoun œdegraveme peacuteri leacutesionnel sans effet de masse

notable Lrsquoinjection de PDC note une prise de contraste annulaire

a b c

Une anneacutee apregraves le patient preacutesente un syndrome drsquoHTIC feacutebrile

bull La tuberculose dans sa forme pseudo tumorale est une entiteacute rare

bull Le caractegravere pseudo tumoral est eacutevoqueacute sur une leacutesion radiologique drsquoallure

neacuteoplasique

bull Le diagnostic de tuberculose doit ecirctre eacutevoqueacute devant toute atteinte drsquoallure tumorale

surtout dans un contexte eacutepideacutemiologique et clinique eacutevocateur

bull Il doit ecirctre confirmeacute par lrsquoeacutetude histologique

bull Ceci permettra une prise en charge preacutecoce de la tuberculose

bull S Semlali et al Les aspects en imagerie de la tuberculose du systegraveme

nerveux central J Radiol 200889209-20

bull N Chaouch et al Difficulteacute diagnostique de la tuberculose

bronchopulmonaire pseudotumorale Revue des Maladies Respiratoires

(2011) 28 9-13

bull S Bouabid et al Forme pseudotumorale de la tuberculose osseuseAgrave

propos drsquoune localisation au meacutetacarpe Chirurgie de la main 30 (2011) 140ndash

143

bull J Ben Hassouna et al Tuberculose mammaire eacutetude reacutetrospective de 65

casGyneacutecologie Obsteacutetrique amp Fertiliteacute 33 (2005) 870ndash876

bull N Hablani et al La tuberculose abdominale pseudo-tumorale J Radiol

2005861021-5

bull [L Akka et al La tuberculose ovarienne pseudotumorale agrave propos de quatre

cas Imagerie de la Femme (2009) 19 251mdash254

bull La forme pseudo tumorale de la tuberculose est rare

bull Elle pose de vrais problegravemes de diagnostic diffeacuterentiel

bull Lrsquoimagerie joue un rocircle primordial pour le diagnostic et la prise en charge preacutecoce

de la tuberculose pseudo-tumorale gracircce essentiellement aux preacutelegravevements

radioguideacutes

bull Le diagnostic deacutefinitif est histologique

bull Le traitement est meacutedical le plus souvent Le traitement chirurgical est reacuteserveacute agrave

certaines situations en fonction de la localisation

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudotumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudo-tumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

Cas n1

18ans ATCD drsquoun traumatisme abdominal

Distension abdominale

TDM abdomino pelvienne coupes axiales

bull Epanchement intra-peacuteritoneacuteal de grande

abondance contenant quelques cloisons et

englobant les anses intestinales qui sont agrave

disposition meacutediane associeacute agrave un

rehaussement du peacuteritoine parieacutetal

bull 2masses solidokystiques lateacuterouteacuterines

Tumeur bilateacuterale

de lrsquoovaire avec

carcinose

eacutevoqueacutee

Diagnostic redresseacute

chirurgie et histologie

tuberculose peacuteritoneacuteale

Figure 2 Eacutechographie pelvienne deux images lateacutero-uteacuterines oblongues agrave contenu

eacutechogegravene

16 ans douleur de la FI droite

- CRP 11 Cas n2

Cas n2

Figure 3 IRM pelvienne coupes axiales abc

seacutequences T2 d T1 gado+ Preacutesence de 2 formations

liquidiennes lateacutero-uteacuterines bilateacuterales de forme

tubuleacute agrave parois eacutepaissi rehausseacutee apregraves injection

du PC Le contenu des ces leacutesions est en

heacuteteacuterosignal avec un niveau liquide par endroit

Aspect normal des 2 ovaires et de lrsquouteacuterus

Histologie granulome eacutepitheacutelio-giganto cellulaire avec neacutecrose caseacuteeuse

( coloration heacutemateine-Eosine)

Cas n2

Cas 3 30 ans G6P6

Masse abdominopelvienne avec alteacuteration drsquoeacutetat geacuteneacuteral

Figure 4 TDM coupes axiales agrave lrsquoeacutetage abdominal C+

bull Deux masses lateacutero- uteacuterines bilateacuterales heacuteteacuterodenses avec composante

liquidienne et composante tissulaire modeacutereacutement rehausseacutee apregraves contraste

bull Ascite de grande abondance avec eacutepaississement et rehaussement

peacuteritoneacuteaux

Figure 5 TDM coupes axiales agrave lrsquoeacutetage thoracique a

fenecirctre parenchymateuse b fenecirctre meacutediastinale

bull Condensation parenchymateuse alveacuteolaire LIG

contenant une bronche dilateacutee avec micronodules

centro lobulaires entourant la leacutesion sus deacutecrite

bull ADP meacutediastinales neacutecroseacutees au centre

Cas 3 30 ans G6P6

Masse abdominopelvienne avec alteacuteration drsquoeacutetat geacuteneacuteral

Figure 6 IRM pelvienne a

coupe coronale T2 bc coupes

axiales T2 d coupe axiale T1

Gado + ascite de grande

abondance multi cloisonneacute

avec eacutepaississement et

rehaussement peacuteritoneacutealee

deux leacutesions lateacutero-uteacuterines de

forme globalement oblongue

avec une paroi eacutepaissi et

rehausseacutee apregraves injection de PC

et un contenu liquidien

composante charnue rehausseacutee

apregraves contraste

ovaires drsquoaspect normal Le diagnostic de tuberculose

a eacuteteacute eacutevoqueacute en imagerie sur

un faisceau drsquoarguments

Atteinte pulmonaire

concomittente eacutevocatrice

Ovaires normaux agrave lrsquoIRM

Cas 3

Lrsquohistologie a confirmeacute le diagnostic

Cas 4 18ans

Masse lateacutero uteacuterine gauche+ ascite de grande abondance

Figure 7IRM pelvienne coupes

axiales abc T2 dT1 efg T1

gado+ Masse lateacutero uteacuterine gauche

agrave preacutedominance kystique avec

cloisons fines rehausseacutees apres

contraste et renferment une structure

oblongue (trompe)

Cette masse englobe lrsquoovaire gauche

Absence de visualisation de lrsquoovaire

droit

La trompe droite est eacutegalement

dilateacutee agrave contenu liquidien impur(

hyposignal T2) et agrave paroi rehausseacutee

et eacutepaissie

Ascite avec nodules peacuteritoneacuteaux

Lrsquo histologie a poseacute le

diagnostic drsquoune atteinte

tuberculeuse annexielle et

peacuteritoneacuteale

Cas 4

Une tuberculose peacuteritoneacuteale et annexielle a eacuteteacute eacutevoqueacutee

vu lrsquoaspect impur du contenu liquidien des trompes et

lrsquoaspect normal de lrsquoovaire gauche englobeacute par la masse

Mais lrsquoabsence de visualisation de lrsquoovaire droit nous a

pousseacute agrave garder lrsquoeacuteventualiteacute drsquoune tumeur ovarienne en

second lieu

bull Dans la plupart des cas le diagnostic diffeacuterentiel entre

tuberculose et tumeur reste donc un problegraveme majeur

drsquoautant plus que la bilateacuteraliteacute le caractegravere heacuteteacuterogegravene de

la masse lrsquoassociation agrave des nodules peacuteritoneacuteaux

drsquoadeacutenopathies profondes et drsquoascite plaident en faveur

drsquoune tumeur ovarienne maligne avec carcinose peacuteritoneacuteale

bull Le CA125 est un marqueur qui est eacuteleveacute dans plus de 80 des cancers

ovariens

bull Neacuteanmoins son taux peut ecirctre eacuteleveacute dans des conditions normales

(grossesse menstruation) ou au cours drsquoaffections inflammatoires

chroniques (tuberculose) et nrsquoest donc pas un critegravere deacuteterminant pour

diffeacuterencier une tumeur maligne drsquoune tuberculose

bull En revanche le dosage du CA125 servirait dans la surveillance de

lrsquoefficaciteacute du traitement antibacillaire

bull Les biopsies transvaginales ou transabdominales eacutechoguideacutees peuvent

ecirctre proposeacutees en cas de suspicion drsquoorigine tuberculeuse

bull Le recours agrave lrsquoexploration chirurgicale est souvent neacutecessaire soit par

laparoscopie soit par laparotomie Cette derniegravere permet de poser le

diagnostic dans plus de 97 des cas

bull Dans la majoriteacute des cas le diagnostic de tuberculose reste une surprise agrave

lrsquoeacutetude histologique de la biopsie ou de la piegravece opeacuteratoire apregraves chirurgie

pour tumeur ovarienne

bull Elle permet de redresser le diagnostic en montrant le granulome

gigantocellulaire avec neacutecrose caseacuteeuse speacutecifique du bacille de Koch

bull La tuberculose pelvienne met en jeu la fertiliteacute des jeunes

patientes le risque drsquoinfertiliteacute tuboovarienne est estimeacute agrave

plus de 39 des cas

bull Localisation assez freacutequente et grave

bull Lrsquoatteinte est toujours secondaire mecircme si le foyer primitif reste latent

bull La disseacutemination se fait par voie heacutematogegravene

bull Son diagnostic doit se faire le plus rapidement possible afin de deacutemarrer

le traitement antibacillaire

bull le rocircle de lrsquoimagerie est de faire le diagnostic positif sans avoir recours aux

meacutethodes invasives

bull LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

bull Les meacutethodes drsquoimagerie par diffusion et par spectroscopie de proton sont

tregraves utiles pour eacutecarter certains diagnostics diffeacuterentiels

bull Leacutesion la plus freacutequente

bull Peuvent se localiser dans nrsquoimporte quelle partie du neacutevraxe ceacutereacutebral sus ou

sous-tentoriel ou meacutedullaire

bull Les localisations preacutefeacuterentielles intra-parenchymateuses sont la jonction

substance blanche et substance grise peacuteri-ventriculaires et la fosse ceacutereacutebrale

posteacuterieure

bull Souvent solitaires

bull Les formes multiples sont eacutevocatrices de lrsquoeacutetiologie tuberculeuse

bull Les tuberculomes non caseacuteifieacutes paraissent en hyposignal T1 et hypersignal T2

par rapport au parenchyme cerebral et se rehaussent de faccedilon intense et

homogegravene par le produit de contraste

bull Les tuberculomes caseacuteifieacutes agrave centre solide paraissent en hypo ou isosignal T1

et en hypo ou isosignal T2 et srsquoassocient souvent agrave de lrsquoœdegraveme perileacutesionnel

bull Les tuberculomes caseacuteifieacutes agrave centre neacutecrotique paraissent en hyposignal T1 et

hypersignal T2 et se rehaussent en peacuteripheacuterie par le produit de contraste

50ans tuberculose multifocale peacuteritoneacuteale + pleurale deacuteficit neurologique focal

Figure8 Leacutesion frontale droite de la jonction cortico-sous-corticale grossiegraverement

ovalaire isodense en C- rehausseacutee de faccedilon intense et heacutetrogegravene apregraves contraste

entoureacutee drsquoune plage hypodense drsquoœdegraveme peacuteri-leacutesionnel sans effet de masse sur les

structures de la ligne meacutediane

Figure9

- Sur la seacutequence de diffusion le centre leacutesionnel ne preacutesente pas de restriction de diffusion agrave lrsquoinverse

de la peacuteripheacuterie qui preacutesente une restriction Cette leacutesion est entoureacutee drsquoune large plage drsquoœdegraveme peacuteri-

leacutesionnel en hypersignal sans effet de masse sur la ligne meacutediane

- Lrsquoeacutetude spectroscopique de la leacutesion frontale montre un pic de choline avec choline NAA gt 2

2 ainsi qursquo un pic de lactates

la seacutemiologie IRM a plaideacute en faveur drsquoune origine tumorale en premier (meacutetastase gliome de haut

grade) Une tuberculose pseudo-tumorale nrsquoa pas eacuteteacute formellement eacutecarteacutee vu le contexte

bull Un aspect radioclinique particulier de la tuberculose intestinale est lrsquoaspect

pseudotumoral sa freacutequence est estimeacutee agrave 5

bull Cet aspect pseudotumoral impose drsquoautant plus pour une affection maligne qursquoil

srsquoinscrit dans un contexte drsquoalteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral

bull Sur le plan clinique la symptomatologie est atypique et deacuteroutante il peut srsquoagir

drsquoune alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral de douleurs abdominales de fiegravevre (qui est

inconstante) drsquoune masse abdominale palpable ou drsquoune visceacuteromeacutegalie

bull Des adeacutenopathies peacuteripheacuteriques inguinales et eacutepitrochleacuteennes peuvent aussi se

voir

bull Lrsquoimagerie constitue gracircce agrave lrsquoeacutecho et agrave la TDM une eacutetape deacutecisive quant au

diagnostic de cette forme pseudotumorale

bull Lrsquoatteinte intestinale preacutedomine au carrefour ileacuteocaeligcal et se preacutesente comme des

anses agglomeacutereacutees agrave paroi eacutepaissie de faccedilon habituellement concentrique

bull Cette atteinte peut inteacuteresser uniquement le caeligcum ou les derniegraveres anses ileacuteales

bull Lrsquoeacutepaississement parieacutetal habituellement concentrique peut quand il est excentreacute

agrave deacuteveloppement exophytique extrinsegraveque simuler plus une atteinte tumorale

qursquoune atteinte inflammatoire Drsquoautant plus qursquoil peut nrsquointeacuteresser qursquoune partie de

la paroi caeligcale habituellement le bord meacutesenteacuterique

bull Cet eacutepaississement peut ecirctre heacuteteacuterogegravene avec des foyers hypodenses en rapport

avec de la neacutecrose caseacuteeuse

bull Lrsquoassociation de lrsquoatteinte du carrefour ileacuteocaeligcal agrave des eacutepaississements de

lrsquointestin grecircle agrave distance avec reacutetreacutecissement luminal coupleacute ou non agrave une

dilatation en amont est tregraves suggestif drsquoune atteinte drsquoorigine tuberculeuse

bull Cependant lrsquoassociation de ces eacuteleacutements assez caracteacuteristiques nrsquoest pas de

regravegle et lrsquoatteinte tuberculeuse extra abdominale est souvent manquante De ce

fait le diagnostic de tuberculose reste difficile et lrsquoatteinte du carrefour ileacuteocaeligcal

peut simuler drsquoautres affections telles les maladies de Crohn une neacuteoplasie ou

une tumeur appendiculaire

Figure10 Important eacutepaississement parieacutetal digestif inteacuteressant la derniegravere anse ileacuteale et

le caecum circonfeacuterentiel reacutegulier et avec infiltration de la graisse de voisinage et de

multiples adeacutenomeacutegalies coelio-meacutesenteacuteriques dont la plupart sont partiellement

calcifieacutees

Figure11 Important eacutepaississement de la jonction ileacuteo-cœcale discregravetement hyperintense en

T2 rehausseacute apregraves injection de PC Il srsquoy associe des adeacutenomeacutegalies au niveau de la fosse

iliaque droite eacutetendues vers le meacutesentegravere dont certaines sont liqueacutefieacutees

Lrsquoexamen anatomopathologique a permis de retenir lrsquoorigine tuberculeuse

La mastite tuberculeuse est une pathologie rare mecircme dans les pays

drsquoendeacutemie

1048700 Certains facteurs favorisants ont eacuteteacute deacutecrits le traumatisme la lactation la

grossesse et les infections mammaires anteacuterieures

1048700 On deacutecrit

des formes primitives ougrave le sein est le seul foyer identifiable de tuberculose

des formes secondaires la mastite srsquointegravegre dans un tableau clinique plus

geacuteneacuteraliseacute La forme secondaire est plus freacutequente

bull Cependant certains aspects sont eacutevocateurs bien que non speacutecifiques

bull Abcegraves du sein reacutecidivant

bull Fistulisation cutaneacutee

bull Association agrave des adeacutenopathies axillaires ou sus claviculaires

La tuberculose peut simuler drsquoautres affections notamment le cancer du

sein chez la femme acircgeacutee

Trois formes

Masse drsquoeacutechostructure solide

hypoeacutechogegravene heacuteteacuterogegravene mal limiteacutee

renforccedilant les eacutechos en posteacuterieur

Masse hypoeacutechogegravene

heacuteteacuterogegravene bien limiteacutee avec

renforcement posteacuterieur (RP)

Leacutesion liquidienne mal limiteacutee agrave paroi eacutepaisse

avec un contenu finement eacutechogegravene deacuteclive

Une dilatation des canaux galactophores agrave

contenu eacutechogegravene

Ces diffeacuterents aspects ne sont pas speacutecifiques La preacutesence drsquoun trajet fistuleux

eacutetendu agrave partir de la masse est tregraves suggestif du diagnostic

Figure12 35ans leacutesion de la JQINT du sein droit de forme

ovalaire bien limiteacutee hypoeacutechogegravene heacuteteacuterogegravene atteacutenuant les eacutechos

en posteacuterieur classeacutee ACR4 biopsies eacutecho-guideacutees tuberculose

mammaire

Les aspects deacutecrits

Figure13 ADPs axillaires gauches confluentes neacutecroseacutees

Preacutesence eacutegalement drsquoune leacutesion mammaire proche du prolongement

axillaire du sein gauche ces leacutesions preacutesentent un rehaussement intense

preacutecoce et heacuteteacuterogegravene avec wash out tardif

Les aspects eacutechographiques et mammographiques se caracteacuterisent par leur

caractegravere variable et non speacutecifique Ces leacutesions sont de ce fait classeacutes ACR 4

bull une microbiopsie sous eacutechographie est indiqueacutee

bull une IRM est indiqueacutee afin de rechercher de petites images collecteacutees notamment devant un tableau clinique eacutevocateur

bull neacutecessite une mise agrave plat

Le diagnostic positif est histologique

bull Localisation osseuse 2 des localisations tuberculeuses

bull Localisation des tuberculoses osseuses disco-verteacutebrales 50 ( les plus

freacutequentes) autres ( phalanges meacutetatarseshellip)

bull Eacutevolution torpide le plus souvent

bull Douleur modeacutereacutee gonflement local

bull Horaire des douleurs souvent inflammatoire mais parfois meacutecanique

bull Syndrome infectieux discret eacutetat subfeacutebrile AEG modeacutereacutee

bull Biologie syndrome inflammatoire IDR+ (ou non hellip)

bull Eacutevolution

bull Gueacuterison sans seacutequelles 60 ( si traitement preacutecoce)

bull Seacutequelles gegravene jusqursquoagrave enraidissement articulaire

bull Rechute possible si traitement trop bref

bull Traitement essentiellement meacutedical

bull De courte dureacutee gueacuterison sans seacutequelle lorsqursquoil est administreacute

preacutecocement

bull Agrave long cours utiliseacute chez les patients ayant des anteacuteceacutedents de tuberculose

ou de destruction osseuse massive

bull Quant agrave la chirurgie sa place est tregraves limiteacutee selon les donneacutees de la litteacuterature

en dehors de la biopsie geste capital pour la certitude diagnostique

Lrsquoimagerie conventionnelle nrsquoest pas speacutecifique mais peut ecirctre tregraves eacutevocatrice(

caverne osseuse spina ventosa osteacuteopeacuteriostite) Lrsquoaspect peut ecirctre

pseudotumoral precirctant agrave confusion avec une tumeur maligne surtout lorsque

lrsquoeffraction corticale permet agrave lrsquoinfection de srsquoeacutetendre aux parties molles adjacentes

LrsquoIRM est surtout utile pour montrer lrsquoextension intra- et extra-osseuse lrsquoeacutetat de la

corticale par un hyposignal en T1 et un hypersignal en T2 avec rehaussement du

signal apregraves injection de gadolinium Mais elle reste non speacutecifique pour le

diagnostic positif

Figure 14 2 plages leacutesionnelles du tiers infeacuterieur

de la diaphyse feacutemorale en bilateacuteral intra

spongieuses en hyposignal modeacutereacute T1 et en

hypersignal T2 rehausseacutees par le PDC

Ces plages preacutesentent des limites floues Elles

rompent la corticale et infiltrent les parties

molles peacuteri osseuses

Il existe eacutegalement un eacutepanchement intra

articulaire du genou droit avec eacutepaississement

rehaussement synoviale pouvant traduire

une inoculation infectieuse agrave ce niveau

bull Lacircge moyen de la tuberculose pseudo-tumorale thoracique est supeacuterieur agrave celui

des formes communes 39 -568 ans

bull Une preacutedominance masculine a eacuteteacute rapporteacutee dans la litteacuterature

bull Le diagnostic de tuberculose pseudo-tumorale est souvent tardif

bull Les signes cliniques sont absents ou non speacutecifiques

bull Lexamen microscopique des crachats est souvent neacutegative

bull La taille des leacutesions est variable

bull Les contours peuvent ecirctre nets et reacuteguliers lobuleacutes et irreacuteguliers ou spiculeacutes

bull Les calcifications intra-leacutesionnelles peuvent ecirctre diffuses centrales ou

excentriques

bull Quand les leacutesions sont excaveacutees la paroi de lrsquoexcavation peut ecirctre eacutepaisse ou

fine et reacuteguliegravere

3 aspects TDM sont observeacutes au cours de la tuberculose pseudo tumorale

Nodules Condensations parenchyma-

teuses

Masses

bull Le rehaussement annulaire de la leacutesion est eacutevocateur de la tuberculose

bull Quand les leacutesions atteignent plusieurs lobes la tuberculose pulmonaire doit ecirctre

eacutevoqueacutee

bull Les leacutesions de tuberculeuse pseudo tumorale preacutedominent au niveau des

bull segments dorsaux et apicaux des lobes supeacuterieurs

bull segments apicaux des lobes infeacuterieurs (agrave droite + +)

bull Les masses et les nodules de tuberculose pseudo tumorale peuvent ecirctre de

siegravege peacuteripheacuteriques ou proximale

bull La TDM permet de rechercher les signes associeacutes aux nodules et aux masses de

tuberculose pseudo tumorale

bull Micronodules centro-lobulaire

bull Nodules acinaires peacuteri-leacutesionnelle ou controlateacuterale

bull Lrsquoaspect laquo drsquoarbre en bourgeonsraquo

bull Se pose essentiellement avec

bull le cancer pulmonaire

bull le lymphome

bull les meacutetastases cancer testiculaire+++

41ans Toux chronique avec alteacuteration drsquoeacutetat geacuteneacuteral Processus pulmonaire apical droit agrave la radiographie de

thorax

- Figure 15 condensation pulmonaire apicale droite bien

limiteacutee massivement liqueacutefieacutee et rehausseacutee de faccedilon

modeacutereacutee et heacuteteacuterogegravene apregraves contraste preacutesentant un

contact avec la paroi thoracique sans signes

drsquoenvahissement et sans lyse osseuse en regard elle

repose sur la grande scissure sans lrsquoenvahir Il srsquoy

associe agrave de multiples micronodules et nodules reacutealisant

un aspect en arbre agrave bourgeon

- ADPs meacutediastinales dont certaines sont agrave centre

neacutecroseacute

bull La tuberculose de la paroi thoracique est exceptionnelle

bull Ces localisations agrave la paroi thoracique inteacuteressent plus freacutequemment les cocirctes et

les espaces intercostaux latteinte du sternum est plus rare et celle de la

clavicule lest encore plus

bull Dautres types datteintes parieacutetales thoraciques demeurent exceptionnelles

notamment les abcegraves froids sous-costaux et les atteintes inteacuteressant

exclusivement les parties molles sans atteinte osseuse associeacutee

bull En outre latteinte de la paroi thoracique survient le plus souvent dans le cadre

dune tuberculose disseacutemineacutee

bull La pathogeacutenie nest pas univoque Une disseacutemination heacutematogegravene sanguine ou

lymphatique est eacutevoqueacutee dans les formes compliquant une tuberculose miliaire ou

sassociant agrave dautres atteintes extra-pulmonaires ou osseuses multifocales Une

atteinte par contiguiteacute ou par lintermeacutediaire du drainage lymphatique agrave partir dun

foyer tuberculeux thoracique sous-jacent est aussi possible

bull Lexpression clinique est variable le deacutebut est insidieux les signes locaux

ne deviennent eacutevidents quaux stades avanceacutes

bull Des fractures pathologiques du sternum ou des cocirctes ont eacuteteacute rapporteacutees

dailleurs le diagnostic dune pathologie tumorale est souvent porteacute au

deacutebut

bull Un aspect fluctuant peut ecirctre eacutevocateur de la nature infectieuse

bull La constatation dune fistule cutaneacutee est un signe tregraves suggestif de lorigine

tuberculeuse mais celle-ci peut compliquer une infection agrave pyogegravenes ou une

actinomycose

bull Lexamen histologique est un eacuteleacutement important du diagnostic

Elle permet dinventorier les eacuteventuelles autres localisations tissulaires et osseuses infra-

cliniques et non eacutevidentes agrave la radiographie conventionnelle

La radiographie conventionnelle

Elle a peu dinteacuterecirct notamment dans les stades de deacutebut on recherchera neacuteanmoins une

collection profonde sous pleurale

Aux stades avanceacutes les images en tout point compatibles avec une tumeur maligne

peuvent comporter une osteacuteolyse une rupture ou une reacuteaction peacuteriosteacutee une fracture

pathologique et une opaciteacute des parties molles

Leacutechographie thoracique

Elle est parfois dun grand apport en montrant un aspect hypoeacutechogegravene eacutevoquant le

caractegravere ramolli de la tumeacutefaction parieacutetale et permettant den guider la ponction pour

eacutetude bacteacuteriologique et la biopsie pour eacutetude histologique

La tomodensitomeacutetrie thoracique

Patient acircgeacute de 50 ans qui

consulte pour une toux

chronique avec alteacuteration de

lrsquoeacutetat geacuteneacuteral

Figure16 La radiographie

thoracique de face objective

une opaciteacute arrondie bien

limiteacutee se projetant sur lrsquoheacutemi-

thorax droit avec lyse costale

en regard

Figure17 Masse liquidienne parieacutetale sous pleurale en

regard de lrsquoarc posteacuterieur de D4 cerneacutee par une fine coque

rehausseacutee apregraves contraste se continuant avec de nombreuses

petites collections liquidiennes des gouttiegraveres paraverteacutebrales

et de lrsquoespace preacute-verteacutebral Ces collections paraverteacutebrales

deacuteterminent une collection eacutepidurale

- Il srsquoy associe des leacutesions osteacuteolytiques inteacuteressant les

corps verteacutebraux et les arcs posteacuterieurs des cocirctes

Sur les donneacutees scannographiques une origine tuberculeuse a aussi eacuteteacute eacutevoqueacutee le

diagnostic deacutefinitif de tuberculose a eacuteteacute obtenu apregraves eacutetude anatomopathologique

bull Les masses para-verteacutebrales peuvent ecirctre le reacutesultat de tumeurs beacutenignes ou

malignes

bull Du fait qursquoune varieacuteteacute de leacutesions rares ont des aspects radiologiques similaires

agrave des tumeurs para-verteacutebrales en cas drsquoune masse para-verteacutebrale il faut

eacutevoquer le diagnostic de tumeur maligne mais aussi celui de tuberculose

surtout dans un pays drsquoendeacutemie

bull Les atteintes diffuses ou multifocales de la tuberculose repreacutesentent 9 agrave 10 des

cas et surviennent le plus souvent chez les patients immunodeacuteprimeacutes surtout

atteints du VIH

bull Les symptocircmes de la tuberculose srsquoinstallent de faccedilon progressive

bull Le diagnostic est obtenu agrave partir des examens anatomopathologiques des

preacutelegravevements pour la tuberculose extra-pulmonaire tandis qursquoil est

bacteacuteriologique dans les formes bacillifegraveres

bull Lrsquoassociation agrave une miliaire tuberculeuse qui constitue agrave elle seule une forme

grave conditionne le pronostic vital du malade Dans cette situation un

diagnostic preacutecoce et un traitement drsquourgence srsquoimposent Le traitement repose

surtout sur la poly-chimiotheacuterapie antituberculeuse dont la dureacutee moyenne varie

selon les auteurs (entre 9 et 13 mois)

10 ans douleur abdominale + AEG+ fiegravevre

Figure 18

bull Multiples ADP agrave centre liqueacutefieacute intra et reacutetro peacuteritoneacuteales

venant au contact de la tegravete du pancreacuteas avec individualisation

au niveau de cette derniegravere drsquoune leacutesion nodulaire

bull Infiltration et eacutepaississement de la paroi gastrique

bull Leacutesion hypodense medio spleacutenique et reacutenale polaire infeacuterieure

gauche

bull Eacutepanchement pleural bilateacuteral

bull Eacutepanchement intrapeacuteritoneacuteal

Figure19

- Tassement verteacutebral responsable drsquoun discret recul du mur posteacuterieur sans anomalie de signal

du cordon meacutedullaire en regard avec discret hypersignal STIR rehausseacute tregraves modeacutereacutement apregraves

contraste des vertegravebres adjacentes

- Lrsquoinjection du PC objective la preacutesence de collection preacute-verteacutebrale

Mecircme patient preacutesentant un tassement verteacutebral sur une radiographie de controcircle

- Figure 20 IRM ceacutereacutebraleacoupe coronale T2 bcoupe axiale FLAIR c coupe axiale

T1 gado+ Leacutesion temporo-pariegravetale droite cortico sous corticale en hypersignal T2 et

Flair grossiegraverement arrondie entoureacutee drsquoun œdegraveme peacuteri leacutesionnel sans effet de masse

notable Lrsquoinjection de PDC note une prise de contraste annulaire

a b c

Une anneacutee apregraves le patient preacutesente un syndrome drsquoHTIC feacutebrile

bull La tuberculose dans sa forme pseudo tumorale est une entiteacute rare

bull Le caractegravere pseudo tumoral est eacutevoqueacute sur une leacutesion radiologique drsquoallure

neacuteoplasique

bull Le diagnostic de tuberculose doit ecirctre eacutevoqueacute devant toute atteinte drsquoallure tumorale

surtout dans un contexte eacutepideacutemiologique et clinique eacutevocateur

bull Il doit ecirctre confirmeacute par lrsquoeacutetude histologique

bull Ceci permettra une prise en charge preacutecoce de la tuberculose

bull S Semlali et al Les aspects en imagerie de la tuberculose du systegraveme

nerveux central J Radiol 200889209-20

bull N Chaouch et al Difficulteacute diagnostique de la tuberculose

bronchopulmonaire pseudotumorale Revue des Maladies Respiratoires

(2011) 28 9-13

bull S Bouabid et al Forme pseudotumorale de la tuberculose osseuseAgrave

propos drsquoune localisation au meacutetacarpe Chirurgie de la main 30 (2011) 140ndash

143

bull J Ben Hassouna et al Tuberculose mammaire eacutetude reacutetrospective de 65

casGyneacutecologie Obsteacutetrique amp Fertiliteacute 33 (2005) 870ndash876

bull N Hablani et al La tuberculose abdominale pseudo-tumorale J Radiol

2005861021-5

bull [L Akka et al La tuberculose ovarienne pseudotumorale agrave propos de quatre

cas Imagerie de la Femme (2009) 19 251mdash254

bull La forme pseudo tumorale de la tuberculose est rare

bull Elle pose de vrais problegravemes de diagnostic diffeacuterentiel

bull Lrsquoimagerie joue un rocircle primordial pour le diagnostic et la prise en charge preacutecoce

de la tuberculose pseudo-tumorale gracircce essentiellement aux preacutelegravevements

radioguideacutes

bull Le diagnostic deacutefinitif est histologique

bull Le traitement est meacutedical le plus souvent Le traitement chirurgical est reacuteserveacute agrave

certaines situations en fonction de la localisation

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudotumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudo-tumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

Figure 2 Eacutechographie pelvienne deux images lateacutero-uteacuterines oblongues agrave contenu

eacutechogegravene

16 ans douleur de la FI droite

- CRP 11 Cas n2

Cas n2

Figure 3 IRM pelvienne coupes axiales abc

seacutequences T2 d T1 gado+ Preacutesence de 2 formations

liquidiennes lateacutero-uteacuterines bilateacuterales de forme

tubuleacute agrave parois eacutepaissi rehausseacutee apregraves injection

du PC Le contenu des ces leacutesions est en

heacuteteacuterosignal avec un niveau liquide par endroit

Aspect normal des 2 ovaires et de lrsquouteacuterus

Histologie granulome eacutepitheacutelio-giganto cellulaire avec neacutecrose caseacuteeuse

( coloration heacutemateine-Eosine)

Cas n2

Cas 3 30 ans G6P6

Masse abdominopelvienne avec alteacuteration drsquoeacutetat geacuteneacuteral

Figure 4 TDM coupes axiales agrave lrsquoeacutetage abdominal C+

bull Deux masses lateacutero- uteacuterines bilateacuterales heacuteteacuterodenses avec composante

liquidienne et composante tissulaire modeacutereacutement rehausseacutee apregraves contraste

bull Ascite de grande abondance avec eacutepaississement et rehaussement

peacuteritoneacuteaux

Figure 5 TDM coupes axiales agrave lrsquoeacutetage thoracique a

fenecirctre parenchymateuse b fenecirctre meacutediastinale

bull Condensation parenchymateuse alveacuteolaire LIG

contenant une bronche dilateacutee avec micronodules

centro lobulaires entourant la leacutesion sus deacutecrite

bull ADP meacutediastinales neacutecroseacutees au centre

Cas 3 30 ans G6P6

Masse abdominopelvienne avec alteacuteration drsquoeacutetat geacuteneacuteral

Figure 6 IRM pelvienne a

coupe coronale T2 bc coupes

axiales T2 d coupe axiale T1

Gado + ascite de grande

abondance multi cloisonneacute

avec eacutepaississement et

rehaussement peacuteritoneacutealee

deux leacutesions lateacutero-uteacuterines de

forme globalement oblongue

avec une paroi eacutepaissi et

rehausseacutee apregraves injection de PC

et un contenu liquidien

composante charnue rehausseacutee

apregraves contraste

ovaires drsquoaspect normal Le diagnostic de tuberculose

a eacuteteacute eacutevoqueacute en imagerie sur

un faisceau drsquoarguments

Atteinte pulmonaire

concomittente eacutevocatrice

Ovaires normaux agrave lrsquoIRM

Cas 3

Lrsquohistologie a confirmeacute le diagnostic

Cas 4 18ans

Masse lateacutero uteacuterine gauche+ ascite de grande abondance

Figure 7IRM pelvienne coupes

axiales abc T2 dT1 efg T1

gado+ Masse lateacutero uteacuterine gauche

agrave preacutedominance kystique avec

cloisons fines rehausseacutees apres

contraste et renferment une structure

oblongue (trompe)

Cette masse englobe lrsquoovaire gauche

Absence de visualisation de lrsquoovaire

droit

La trompe droite est eacutegalement

dilateacutee agrave contenu liquidien impur(

hyposignal T2) et agrave paroi rehausseacutee

et eacutepaissie

Ascite avec nodules peacuteritoneacuteaux

Lrsquo histologie a poseacute le

diagnostic drsquoune atteinte

tuberculeuse annexielle et

peacuteritoneacuteale

Cas 4

Une tuberculose peacuteritoneacuteale et annexielle a eacuteteacute eacutevoqueacutee

vu lrsquoaspect impur du contenu liquidien des trompes et

lrsquoaspect normal de lrsquoovaire gauche englobeacute par la masse

Mais lrsquoabsence de visualisation de lrsquoovaire droit nous a

pousseacute agrave garder lrsquoeacuteventualiteacute drsquoune tumeur ovarienne en

second lieu

bull Dans la plupart des cas le diagnostic diffeacuterentiel entre

tuberculose et tumeur reste donc un problegraveme majeur

drsquoautant plus que la bilateacuteraliteacute le caractegravere heacuteteacuterogegravene de

la masse lrsquoassociation agrave des nodules peacuteritoneacuteaux

drsquoadeacutenopathies profondes et drsquoascite plaident en faveur

drsquoune tumeur ovarienne maligne avec carcinose peacuteritoneacuteale

bull Le CA125 est un marqueur qui est eacuteleveacute dans plus de 80 des cancers

ovariens

bull Neacuteanmoins son taux peut ecirctre eacuteleveacute dans des conditions normales

(grossesse menstruation) ou au cours drsquoaffections inflammatoires

chroniques (tuberculose) et nrsquoest donc pas un critegravere deacuteterminant pour

diffeacuterencier une tumeur maligne drsquoune tuberculose

bull En revanche le dosage du CA125 servirait dans la surveillance de

lrsquoefficaciteacute du traitement antibacillaire

bull Les biopsies transvaginales ou transabdominales eacutechoguideacutees peuvent

ecirctre proposeacutees en cas de suspicion drsquoorigine tuberculeuse

bull Le recours agrave lrsquoexploration chirurgicale est souvent neacutecessaire soit par

laparoscopie soit par laparotomie Cette derniegravere permet de poser le

diagnostic dans plus de 97 des cas

bull Dans la majoriteacute des cas le diagnostic de tuberculose reste une surprise agrave

lrsquoeacutetude histologique de la biopsie ou de la piegravece opeacuteratoire apregraves chirurgie

pour tumeur ovarienne

bull Elle permet de redresser le diagnostic en montrant le granulome

gigantocellulaire avec neacutecrose caseacuteeuse speacutecifique du bacille de Koch

bull La tuberculose pelvienne met en jeu la fertiliteacute des jeunes

patientes le risque drsquoinfertiliteacute tuboovarienne est estimeacute agrave

plus de 39 des cas

bull Localisation assez freacutequente et grave

bull Lrsquoatteinte est toujours secondaire mecircme si le foyer primitif reste latent

bull La disseacutemination se fait par voie heacutematogegravene

bull Son diagnostic doit se faire le plus rapidement possible afin de deacutemarrer

le traitement antibacillaire

bull le rocircle de lrsquoimagerie est de faire le diagnostic positif sans avoir recours aux

meacutethodes invasives

bull LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

bull Les meacutethodes drsquoimagerie par diffusion et par spectroscopie de proton sont

tregraves utiles pour eacutecarter certains diagnostics diffeacuterentiels

bull Leacutesion la plus freacutequente

bull Peuvent se localiser dans nrsquoimporte quelle partie du neacutevraxe ceacutereacutebral sus ou

sous-tentoriel ou meacutedullaire

bull Les localisations preacutefeacuterentielles intra-parenchymateuses sont la jonction

substance blanche et substance grise peacuteri-ventriculaires et la fosse ceacutereacutebrale

posteacuterieure

bull Souvent solitaires

bull Les formes multiples sont eacutevocatrices de lrsquoeacutetiologie tuberculeuse

bull Les tuberculomes non caseacuteifieacutes paraissent en hyposignal T1 et hypersignal T2

par rapport au parenchyme cerebral et se rehaussent de faccedilon intense et

homogegravene par le produit de contraste

bull Les tuberculomes caseacuteifieacutes agrave centre solide paraissent en hypo ou isosignal T1

et en hypo ou isosignal T2 et srsquoassocient souvent agrave de lrsquoœdegraveme perileacutesionnel

bull Les tuberculomes caseacuteifieacutes agrave centre neacutecrotique paraissent en hyposignal T1 et

hypersignal T2 et se rehaussent en peacuteripheacuterie par le produit de contraste

50ans tuberculose multifocale peacuteritoneacuteale + pleurale deacuteficit neurologique focal

Figure8 Leacutesion frontale droite de la jonction cortico-sous-corticale grossiegraverement

ovalaire isodense en C- rehausseacutee de faccedilon intense et heacutetrogegravene apregraves contraste

entoureacutee drsquoune plage hypodense drsquoœdegraveme peacuteri-leacutesionnel sans effet de masse sur les

structures de la ligne meacutediane

Figure9

- Sur la seacutequence de diffusion le centre leacutesionnel ne preacutesente pas de restriction de diffusion agrave lrsquoinverse

de la peacuteripheacuterie qui preacutesente une restriction Cette leacutesion est entoureacutee drsquoune large plage drsquoœdegraveme peacuteri-

leacutesionnel en hypersignal sans effet de masse sur la ligne meacutediane

- Lrsquoeacutetude spectroscopique de la leacutesion frontale montre un pic de choline avec choline NAA gt 2

2 ainsi qursquo un pic de lactates

la seacutemiologie IRM a plaideacute en faveur drsquoune origine tumorale en premier (meacutetastase gliome de haut

grade) Une tuberculose pseudo-tumorale nrsquoa pas eacuteteacute formellement eacutecarteacutee vu le contexte

bull Un aspect radioclinique particulier de la tuberculose intestinale est lrsquoaspect

pseudotumoral sa freacutequence est estimeacutee agrave 5

bull Cet aspect pseudotumoral impose drsquoautant plus pour une affection maligne qursquoil

srsquoinscrit dans un contexte drsquoalteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral

bull Sur le plan clinique la symptomatologie est atypique et deacuteroutante il peut srsquoagir

drsquoune alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral de douleurs abdominales de fiegravevre (qui est

inconstante) drsquoune masse abdominale palpable ou drsquoune visceacuteromeacutegalie

bull Des adeacutenopathies peacuteripheacuteriques inguinales et eacutepitrochleacuteennes peuvent aussi se

voir

bull Lrsquoimagerie constitue gracircce agrave lrsquoeacutecho et agrave la TDM une eacutetape deacutecisive quant au

diagnostic de cette forme pseudotumorale

bull Lrsquoatteinte intestinale preacutedomine au carrefour ileacuteocaeligcal et se preacutesente comme des

anses agglomeacutereacutees agrave paroi eacutepaissie de faccedilon habituellement concentrique

bull Cette atteinte peut inteacuteresser uniquement le caeligcum ou les derniegraveres anses ileacuteales

bull Lrsquoeacutepaississement parieacutetal habituellement concentrique peut quand il est excentreacute

agrave deacuteveloppement exophytique extrinsegraveque simuler plus une atteinte tumorale

qursquoune atteinte inflammatoire Drsquoautant plus qursquoil peut nrsquointeacuteresser qursquoune partie de

la paroi caeligcale habituellement le bord meacutesenteacuterique

bull Cet eacutepaississement peut ecirctre heacuteteacuterogegravene avec des foyers hypodenses en rapport

avec de la neacutecrose caseacuteeuse

bull Lrsquoassociation de lrsquoatteinte du carrefour ileacuteocaeligcal agrave des eacutepaississements de

lrsquointestin grecircle agrave distance avec reacutetreacutecissement luminal coupleacute ou non agrave une

dilatation en amont est tregraves suggestif drsquoune atteinte drsquoorigine tuberculeuse

bull Cependant lrsquoassociation de ces eacuteleacutements assez caracteacuteristiques nrsquoest pas de

regravegle et lrsquoatteinte tuberculeuse extra abdominale est souvent manquante De ce

fait le diagnostic de tuberculose reste difficile et lrsquoatteinte du carrefour ileacuteocaeligcal

peut simuler drsquoautres affections telles les maladies de Crohn une neacuteoplasie ou

une tumeur appendiculaire

Figure10 Important eacutepaississement parieacutetal digestif inteacuteressant la derniegravere anse ileacuteale et

le caecum circonfeacuterentiel reacutegulier et avec infiltration de la graisse de voisinage et de

multiples adeacutenomeacutegalies coelio-meacutesenteacuteriques dont la plupart sont partiellement

calcifieacutees

Figure11 Important eacutepaississement de la jonction ileacuteo-cœcale discregravetement hyperintense en

T2 rehausseacute apregraves injection de PC Il srsquoy associe des adeacutenomeacutegalies au niveau de la fosse

iliaque droite eacutetendues vers le meacutesentegravere dont certaines sont liqueacutefieacutees

Lrsquoexamen anatomopathologique a permis de retenir lrsquoorigine tuberculeuse

La mastite tuberculeuse est une pathologie rare mecircme dans les pays

drsquoendeacutemie

1048700 Certains facteurs favorisants ont eacuteteacute deacutecrits le traumatisme la lactation la

grossesse et les infections mammaires anteacuterieures

1048700 On deacutecrit

des formes primitives ougrave le sein est le seul foyer identifiable de tuberculose

des formes secondaires la mastite srsquointegravegre dans un tableau clinique plus

geacuteneacuteraliseacute La forme secondaire est plus freacutequente

bull Cependant certains aspects sont eacutevocateurs bien que non speacutecifiques

bull Abcegraves du sein reacutecidivant

bull Fistulisation cutaneacutee

bull Association agrave des adeacutenopathies axillaires ou sus claviculaires

La tuberculose peut simuler drsquoautres affections notamment le cancer du

sein chez la femme acircgeacutee

Trois formes

Masse drsquoeacutechostructure solide

hypoeacutechogegravene heacuteteacuterogegravene mal limiteacutee

renforccedilant les eacutechos en posteacuterieur

Masse hypoeacutechogegravene

heacuteteacuterogegravene bien limiteacutee avec

renforcement posteacuterieur (RP)

Leacutesion liquidienne mal limiteacutee agrave paroi eacutepaisse

avec un contenu finement eacutechogegravene deacuteclive

Une dilatation des canaux galactophores agrave

contenu eacutechogegravene

Ces diffeacuterents aspects ne sont pas speacutecifiques La preacutesence drsquoun trajet fistuleux

eacutetendu agrave partir de la masse est tregraves suggestif du diagnostic

Figure12 35ans leacutesion de la JQINT du sein droit de forme

ovalaire bien limiteacutee hypoeacutechogegravene heacuteteacuterogegravene atteacutenuant les eacutechos

en posteacuterieur classeacutee ACR4 biopsies eacutecho-guideacutees tuberculose

mammaire

Les aspects deacutecrits

Figure13 ADPs axillaires gauches confluentes neacutecroseacutees

Preacutesence eacutegalement drsquoune leacutesion mammaire proche du prolongement

axillaire du sein gauche ces leacutesions preacutesentent un rehaussement intense

preacutecoce et heacuteteacuterogegravene avec wash out tardif

Les aspects eacutechographiques et mammographiques se caracteacuterisent par leur

caractegravere variable et non speacutecifique Ces leacutesions sont de ce fait classeacutes ACR 4

bull une microbiopsie sous eacutechographie est indiqueacutee

bull une IRM est indiqueacutee afin de rechercher de petites images collecteacutees notamment devant un tableau clinique eacutevocateur

bull neacutecessite une mise agrave plat

Le diagnostic positif est histologique

bull Localisation osseuse 2 des localisations tuberculeuses

bull Localisation des tuberculoses osseuses disco-verteacutebrales 50 ( les plus

freacutequentes) autres ( phalanges meacutetatarseshellip)

bull Eacutevolution torpide le plus souvent

bull Douleur modeacutereacutee gonflement local

bull Horaire des douleurs souvent inflammatoire mais parfois meacutecanique

bull Syndrome infectieux discret eacutetat subfeacutebrile AEG modeacutereacutee

bull Biologie syndrome inflammatoire IDR+ (ou non hellip)

bull Eacutevolution

bull Gueacuterison sans seacutequelles 60 ( si traitement preacutecoce)

bull Seacutequelles gegravene jusqursquoagrave enraidissement articulaire

bull Rechute possible si traitement trop bref

bull Traitement essentiellement meacutedical

bull De courte dureacutee gueacuterison sans seacutequelle lorsqursquoil est administreacute

preacutecocement

bull Agrave long cours utiliseacute chez les patients ayant des anteacuteceacutedents de tuberculose

ou de destruction osseuse massive

bull Quant agrave la chirurgie sa place est tregraves limiteacutee selon les donneacutees de la litteacuterature

en dehors de la biopsie geste capital pour la certitude diagnostique

Lrsquoimagerie conventionnelle nrsquoest pas speacutecifique mais peut ecirctre tregraves eacutevocatrice(

caverne osseuse spina ventosa osteacuteopeacuteriostite) Lrsquoaspect peut ecirctre

pseudotumoral precirctant agrave confusion avec une tumeur maligne surtout lorsque

lrsquoeffraction corticale permet agrave lrsquoinfection de srsquoeacutetendre aux parties molles adjacentes

LrsquoIRM est surtout utile pour montrer lrsquoextension intra- et extra-osseuse lrsquoeacutetat de la

corticale par un hyposignal en T1 et un hypersignal en T2 avec rehaussement du

signal apregraves injection de gadolinium Mais elle reste non speacutecifique pour le

diagnostic positif

Figure 14 2 plages leacutesionnelles du tiers infeacuterieur

de la diaphyse feacutemorale en bilateacuteral intra

spongieuses en hyposignal modeacutereacute T1 et en

hypersignal T2 rehausseacutees par le PDC

Ces plages preacutesentent des limites floues Elles

rompent la corticale et infiltrent les parties

molles peacuteri osseuses

Il existe eacutegalement un eacutepanchement intra

articulaire du genou droit avec eacutepaississement

rehaussement synoviale pouvant traduire

une inoculation infectieuse agrave ce niveau

bull Lacircge moyen de la tuberculose pseudo-tumorale thoracique est supeacuterieur agrave celui

des formes communes 39 -568 ans

bull Une preacutedominance masculine a eacuteteacute rapporteacutee dans la litteacuterature

bull Le diagnostic de tuberculose pseudo-tumorale est souvent tardif

bull Les signes cliniques sont absents ou non speacutecifiques

bull Lexamen microscopique des crachats est souvent neacutegative

bull La taille des leacutesions est variable

bull Les contours peuvent ecirctre nets et reacuteguliers lobuleacutes et irreacuteguliers ou spiculeacutes

bull Les calcifications intra-leacutesionnelles peuvent ecirctre diffuses centrales ou

excentriques

bull Quand les leacutesions sont excaveacutees la paroi de lrsquoexcavation peut ecirctre eacutepaisse ou

fine et reacuteguliegravere

3 aspects TDM sont observeacutes au cours de la tuberculose pseudo tumorale

Nodules Condensations parenchyma-

teuses

Masses

bull Le rehaussement annulaire de la leacutesion est eacutevocateur de la tuberculose

bull Quand les leacutesions atteignent plusieurs lobes la tuberculose pulmonaire doit ecirctre

eacutevoqueacutee

bull Les leacutesions de tuberculeuse pseudo tumorale preacutedominent au niveau des

bull segments dorsaux et apicaux des lobes supeacuterieurs

bull segments apicaux des lobes infeacuterieurs (agrave droite + +)

bull Les masses et les nodules de tuberculose pseudo tumorale peuvent ecirctre de

siegravege peacuteripheacuteriques ou proximale

bull La TDM permet de rechercher les signes associeacutes aux nodules et aux masses de

tuberculose pseudo tumorale

bull Micronodules centro-lobulaire

bull Nodules acinaires peacuteri-leacutesionnelle ou controlateacuterale

bull Lrsquoaspect laquo drsquoarbre en bourgeonsraquo

bull Se pose essentiellement avec

bull le cancer pulmonaire

bull le lymphome

bull les meacutetastases cancer testiculaire+++

41ans Toux chronique avec alteacuteration drsquoeacutetat geacuteneacuteral Processus pulmonaire apical droit agrave la radiographie de

thorax

- Figure 15 condensation pulmonaire apicale droite bien

limiteacutee massivement liqueacutefieacutee et rehausseacutee de faccedilon

modeacutereacutee et heacuteteacuterogegravene apregraves contraste preacutesentant un

contact avec la paroi thoracique sans signes

drsquoenvahissement et sans lyse osseuse en regard elle

repose sur la grande scissure sans lrsquoenvahir Il srsquoy

associe agrave de multiples micronodules et nodules reacutealisant

un aspect en arbre agrave bourgeon

- ADPs meacutediastinales dont certaines sont agrave centre

neacutecroseacute

bull La tuberculose de la paroi thoracique est exceptionnelle

bull Ces localisations agrave la paroi thoracique inteacuteressent plus freacutequemment les cocirctes et

les espaces intercostaux latteinte du sternum est plus rare et celle de la

clavicule lest encore plus

bull Dautres types datteintes parieacutetales thoraciques demeurent exceptionnelles

notamment les abcegraves froids sous-costaux et les atteintes inteacuteressant

exclusivement les parties molles sans atteinte osseuse associeacutee

bull En outre latteinte de la paroi thoracique survient le plus souvent dans le cadre

dune tuberculose disseacutemineacutee

bull La pathogeacutenie nest pas univoque Une disseacutemination heacutematogegravene sanguine ou

lymphatique est eacutevoqueacutee dans les formes compliquant une tuberculose miliaire ou

sassociant agrave dautres atteintes extra-pulmonaires ou osseuses multifocales Une

atteinte par contiguiteacute ou par lintermeacutediaire du drainage lymphatique agrave partir dun

foyer tuberculeux thoracique sous-jacent est aussi possible

bull Lexpression clinique est variable le deacutebut est insidieux les signes locaux

ne deviennent eacutevidents quaux stades avanceacutes

bull Des fractures pathologiques du sternum ou des cocirctes ont eacuteteacute rapporteacutees

dailleurs le diagnostic dune pathologie tumorale est souvent porteacute au

deacutebut

bull Un aspect fluctuant peut ecirctre eacutevocateur de la nature infectieuse

bull La constatation dune fistule cutaneacutee est un signe tregraves suggestif de lorigine

tuberculeuse mais celle-ci peut compliquer une infection agrave pyogegravenes ou une

actinomycose

bull Lexamen histologique est un eacuteleacutement important du diagnostic

Elle permet dinventorier les eacuteventuelles autres localisations tissulaires et osseuses infra-

cliniques et non eacutevidentes agrave la radiographie conventionnelle

La radiographie conventionnelle

Elle a peu dinteacuterecirct notamment dans les stades de deacutebut on recherchera neacuteanmoins une

collection profonde sous pleurale

Aux stades avanceacutes les images en tout point compatibles avec une tumeur maligne

peuvent comporter une osteacuteolyse une rupture ou une reacuteaction peacuteriosteacutee une fracture

pathologique et une opaciteacute des parties molles

Leacutechographie thoracique

Elle est parfois dun grand apport en montrant un aspect hypoeacutechogegravene eacutevoquant le

caractegravere ramolli de la tumeacutefaction parieacutetale et permettant den guider la ponction pour

eacutetude bacteacuteriologique et la biopsie pour eacutetude histologique

La tomodensitomeacutetrie thoracique

Patient acircgeacute de 50 ans qui

consulte pour une toux

chronique avec alteacuteration de

lrsquoeacutetat geacuteneacuteral

Figure16 La radiographie

thoracique de face objective

une opaciteacute arrondie bien

limiteacutee se projetant sur lrsquoheacutemi-

thorax droit avec lyse costale

en regard

Figure17 Masse liquidienne parieacutetale sous pleurale en

regard de lrsquoarc posteacuterieur de D4 cerneacutee par une fine coque

rehausseacutee apregraves contraste se continuant avec de nombreuses

petites collections liquidiennes des gouttiegraveres paraverteacutebrales

et de lrsquoespace preacute-verteacutebral Ces collections paraverteacutebrales

deacuteterminent une collection eacutepidurale

- Il srsquoy associe des leacutesions osteacuteolytiques inteacuteressant les

corps verteacutebraux et les arcs posteacuterieurs des cocirctes

Sur les donneacutees scannographiques une origine tuberculeuse a aussi eacuteteacute eacutevoqueacutee le

diagnostic deacutefinitif de tuberculose a eacuteteacute obtenu apregraves eacutetude anatomopathologique

bull Les masses para-verteacutebrales peuvent ecirctre le reacutesultat de tumeurs beacutenignes ou

malignes

bull Du fait qursquoune varieacuteteacute de leacutesions rares ont des aspects radiologiques similaires

agrave des tumeurs para-verteacutebrales en cas drsquoune masse para-verteacutebrale il faut

eacutevoquer le diagnostic de tumeur maligne mais aussi celui de tuberculose

surtout dans un pays drsquoendeacutemie

bull Les atteintes diffuses ou multifocales de la tuberculose repreacutesentent 9 agrave 10 des

cas et surviennent le plus souvent chez les patients immunodeacuteprimeacutes surtout

atteints du VIH

bull Les symptocircmes de la tuberculose srsquoinstallent de faccedilon progressive

bull Le diagnostic est obtenu agrave partir des examens anatomopathologiques des

preacutelegravevements pour la tuberculose extra-pulmonaire tandis qursquoil est

bacteacuteriologique dans les formes bacillifegraveres

bull Lrsquoassociation agrave une miliaire tuberculeuse qui constitue agrave elle seule une forme

grave conditionne le pronostic vital du malade Dans cette situation un

diagnostic preacutecoce et un traitement drsquourgence srsquoimposent Le traitement repose

surtout sur la poly-chimiotheacuterapie antituberculeuse dont la dureacutee moyenne varie

selon les auteurs (entre 9 et 13 mois)

10 ans douleur abdominale + AEG+ fiegravevre

Figure 18

bull Multiples ADP agrave centre liqueacutefieacute intra et reacutetro peacuteritoneacuteales

venant au contact de la tegravete du pancreacuteas avec individualisation

au niveau de cette derniegravere drsquoune leacutesion nodulaire

bull Infiltration et eacutepaississement de la paroi gastrique

bull Leacutesion hypodense medio spleacutenique et reacutenale polaire infeacuterieure

gauche

bull Eacutepanchement pleural bilateacuteral

bull Eacutepanchement intrapeacuteritoneacuteal

Figure19

- Tassement verteacutebral responsable drsquoun discret recul du mur posteacuterieur sans anomalie de signal

du cordon meacutedullaire en regard avec discret hypersignal STIR rehausseacute tregraves modeacutereacutement apregraves

contraste des vertegravebres adjacentes

- Lrsquoinjection du PC objective la preacutesence de collection preacute-verteacutebrale

Mecircme patient preacutesentant un tassement verteacutebral sur une radiographie de controcircle

- Figure 20 IRM ceacutereacutebraleacoupe coronale T2 bcoupe axiale FLAIR c coupe axiale

T1 gado+ Leacutesion temporo-pariegravetale droite cortico sous corticale en hypersignal T2 et

Flair grossiegraverement arrondie entoureacutee drsquoun œdegraveme peacuteri leacutesionnel sans effet de masse

notable Lrsquoinjection de PDC note une prise de contraste annulaire

a b c

Une anneacutee apregraves le patient preacutesente un syndrome drsquoHTIC feacutebrile

bull La tuberculose dans sa forme pseudo tumorale est une entiteacute rare

bull Le caractegravere pseudo tumoral est eacutevoqueacute sur une leacutesion radiologique drsquoallure

neacuteoplasique

bull Le diagnostic de tuberculose doit ecirctre eacutevoqueacute devant toute atteinte drsquoallure tumorale

surtout dans un contexte eacutepideacutemiologique et clinique eacutevocateur

bull Il doit ecirctre confirmeacute par lrsquoeacutetude histologique

bull Ceci permettra une prise en charge preacutecoce de la tuberculose

bull S Semlali et al Les aspects en imagerie de la tuberculose du systegraveme

nerveux central J Radiol 200889209-20

bull N Chaouch et al Difficulteacute diagnostique de la tuberculose

bronchopulmonaire pseudotumorale Revue des Maladies Respiratoires

(2011) 28 9-13

bull S Bouabid et al Forme pseudotumorale de la tuberculose osseuseAgrave

propos drsquoune localisation au meacutetacarpe Chirurgie de la main 30 (2011) 140ndash

143

bull J Ben Hassouna et al Tuberculose mammaire eacutetude reacutetrospective de 65

casGyneacutecologie Obsteacutetrique amp Fertiliteacute 33 (2005) 870ndash876

bull N Hablani et al La tuberculose abdominale pseudo-tumorale J Radiol

2005861021-5

bull [L Akka et al La tuberculose ovarienne pseudotumorale agrave propos de quatre

cas Imagerie de la Femme (2009) 19 251mdash254

bull La forme pseudo tumorale de la tuberculose est rare

bull Elle pose de vrais problegravemes de diagnostic diffeacuterentiel

bull Lrsquoimagerie joue un rocircle primordial pour le diagnostic et la prise en charge preacutecoce

de la tuberculose pseudo-tumorale gracircce essentiellement aux preacutelegravevements

radioguideacutes

bull Le diagnostic deacutefinitif est histologique

bull Le traitement est meacutedical le plus souvent Le traitement chirurgical est reacuteserveacute agrave

certaines situations en fonction de la localisation

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudotumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudo-tumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

Cas n2

Figure 3 IRM pelvienne coupes axiales abc

seacutequences T2 d T1 gado+ Preacutesence de 2 formations

liquidiennes lateacutero-uteacuterines bilateacuterales de forme

tubuleacute agrave parois eacutepaissi rehausseacutee apregraves injection

du PC Le contenu des ces leacutesions est en

heacuteteacuterosignal avec un niveau liquide par endroit

Aspect normal des 2 ovaires et de lrsquouteacuterus

Histologie granulome eacutepitheacutelio-giganto cellulaire avec neacutecrose caseacuteeuse

( coloration heacutemateine-Eosine)

Cas n2

Cas 3 30 ans G6P6

Masse abdominopelvienne avec alteacuteration drsquoeacutetat geacuteneacuteral

Figure 4 TDM coupes axiales agrave lrsquoeacutetage abdominal C+

bull Deux masses lateacutero- uteacuterines bilateacuterales heacuteteacuterodenses avec composante

liquidienne et composante tissulaire modeacutereacutement rehausseacutee apregraves contraste

bull Ascite de grande abondance avec eacutepaississement et rehaussement

peacuteritoneacuteaux

Figure 5 TDM coupes axiales agrave lrsquoeacutetage thoracique a

fenecirctre parenchymateuse b fenecirctre meacutediastinale

bull Condensation parenchymateuse alveacuteolaire LIG

contenant une bronche dilateacutee avec micronodules

centro lobulaires entourant la leacutesion sus deacutecrite

bull ADP meacutediastinales neacutecroseacutees au centre

Cas 3 30 ans G6P6

Masse abdominopelvienne avec alteacuteration drsquoeacutetat geacuteneacuteral

Figure 6 IRM pelvienne a

coupe coronale T2 bc coupes

axiales T2 d coupe axiale T1

Gado + ascite de grande

abondance multi cloisonneacute

avec eacutepaississement et

rehaussement peacuteritoneacutealee

deux leacutesions lateacutero-uteacuterines de

forme globalement oblongue

avec une paroi eacutepaissi et

rehausseacutee apregraves injection de PC

et un contenu liquidien

composante charnue rehausseacutee

apregraves contraste

ovaires drsquoaspect normal Le diagnostic de tuberculose

a eacuteteacute eacutevoqueacute en imagerie sur

un faisceau drsquoarguments

Atteinte pulmonaire

concomittente eacutevocatrice

Ovaires normaux agrave lrsquoIRM

Cas 3

Lrsquohistologie a confirmeacute le diagnostic

Cas 4 18ans

Masse lateacutero uteacuterine gauche+ ascite de grande abondance

Figure 7IRM pelvienne coupes

axiales abc T2 dT1 efg T1

gado+ Masse lateacutero uteacuterine gauche

agrave preacutedominance kystique avec

cloisons fines rehausseacutees apres

contraste et renferment une structure

oblongue (trompe)

Cette masse englobe lrsquoovaire gauche

Absence de visualisation de lrsquoovaire

droit

La trompe droite est eacutegalement

dilateacutee agrave contenu liquidien impur(

hyposignal T2) et agrave paroi rehausseacutee

et eacutepaissie

Ascite avec nodules peacuteritoneacuteaux

Lrsquo histologie a poseacute le

diagnostic drsquoune atteinte

tuberculeuse annexielle et

peacuteritoneacuteale

Cas 4

Une tuberculose peacuteritoneacuteale et annexielle a eacuteteacute eacutevoqueacutee

vu lrsquoaspect impur du contenu liquidien des trompes et

lrsquoaspect normal de lrsquoovaire gauche englobeacute par la masse

Mais lrsquoabsence de visualisation de lrsquoovaire droit nous a

pousseacute agrave garder lrsquoeacuteventualiteacute drsquoune tumeur ovarienne en

second lieu

bull Dans la plupart des cas le diagnostic diffeacuterentiel entre

tuberculose et tumeur reste donc un problegraveme majeur

drsquoautant plus que la bilateacuteraliteacute le caractegravere heacuteteacuterogegravene de

la masse lrsquoassociation agrave des nodules peacuteritoneacuteaux

drsquoadeacutenopathies profondes et drsquoascite plaident en faveur

drsquoune tumeur ovarienne maligne avec carcinose peacuteritoneacuteale

bull Le CA125 est un marqueur qui est eacuteleveacute dans plus de 80 des cancers

ovariens

bull Neacuteanmoins son taux peut ecirctre eacuteleveacute dans des conditions normales

(grossesse menstruation) ou au cours drsquoaffections inflammatoires

chroniques (tuberculose) et nrsquoest donc pas un critegravere deacuteterminant pour

diffeacuterencier une tumeur maligne drsquoune tuberculose

bull En revanche le dosage du CA125 servirait dans la surveillance de

lrsquoefficaciteacute du traitement antibacillaire

bull Les biopsies transvaginales ou transabdominales eacutechoguideacutees peuvent

ecirctre proposeacutees en cas de suspicion drsquoorigine tuberculeuse

bull Le recours agrave lrsquoexploration chirurgicale est souvent neacutecessaire soit par

laparoscopie soit par laparotomie Cette derniegravere permet de poser le

diagnostic dans plus de 97 des cas

bull Dans la majoriteacute des cas le diagnostic de tuberculose reste une surprise agrave

lrsquoeacutetude histologique de la biopsie ou de la piegravece opeacuteratoire apregraves chirurgie

pour tumeur ovarienne

bull Elle permet de redresser le diagnostic en montrant le granulome

gigantocellulaire avec neacutecrose caseacuteeuse speacutecifique du bacille de Koch

bull La tuberculose pelvienne met en jeu la fertiliteacute des jeunes

patientes le risque drsquoinfertiliteacute tuboovarienne est estimeacute agrave

plus de 39 des cas

bull Localisation assez freacutequente et grave

bull Lrsquoatteinte est toujours secondaire mecircme si le foyer primitif reste latent

bull La disseacutemination se fait par voie heacutematogegravene

bull Son diagnostic doit se faire le plus rapidement possible afin de deacutemarrer

le traitement antibacillaire

bull le rocircle de lrsquoimagerie est de faire le diagnostic positif sans avoir recours aux

meacutethodes invasives

bull LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

bull Les meacutethodes drsquoimagerie par diffusion et par spectroscopie de proton sont

tregraves utiles pour eacutecarter certains diagnostics diffeacuterentiels

bull Leacutesion la plus freacutequente

bull Peuvent se localiser dans nrsquoimporte quelle partie du neacutevraxe ceacutereacutebral sus ou

sous-tentoriel ou meacutedullaire

bull Les localisations preacutefeacuterentielles intra-parenchymateuses sont la jonction

substance blanche et substance grise peacuteri-ventriculaires et la fosse ceacutereacutebrale

posteacuterieure

bull Souvent solitaires

bull Les formes multiples sont eacutevocatrices de lrsquoeacutetiologie tuberculeuse

bull Les tuberculomes non caseacuteifieacutes paraissent en hyposignal T1 et hypersignal T2

par rapport au parenchyme cerebral et se rehaussent de faccedilon intense et

homogegravene par le produit de contraste

bull Les tuberculomes caseacuteifieacutes agrave centre solide paraissent en hypo ou isosignal T1

et en hypo ou isosignal T2 et srsquoassocient souvent agrave de lrsquoœdegraveme perileacutesionnel

bull Les tuberculomes caseacuteifieacutes agrave centre neacutecrotique paraissent en hyposignal T1 et

hypersignal T2 et se rehaussent en peacuteripheacuterie par le produit de contraste

50ans tuberculose multifocale peacuteritoneacuteale + pleurale deacuteficit neurologique focal

Figure8 Leacutesion frontale droite de la jonction cortico-sous-corticale grossiegraverement

ovalaire isodense en C- rehausseacutee de faccedilon intense et heacutetrogegravene apregraves contraste

entoureacutee drsquoune plage hypodense drsquoœdegraveme peacuteri-leacutesionnel sans effet de masse sur les

structures de la ligne meacutediane

Figure9

- Sur la seacutequence de diffusion le centre leacutesionnel ne preacutesente pas de restriction de diffusion agrave lrsquoinverse

de la peacuteripheacuterie qui preacutesente une restriction Cette leacutesion est entoureacutee drsquoune large plage drsquoœdegraveme peacuteri-

leacutesionnel en hypersignal sans effet de masse sur la ligne meacutediane

- Lrsquoeacutetude spectroscopique de la leacutesion frontale montre un pic de choline avec choline NAA gt 2

2 ainsi qursquo un pic de lactates

la seacutemiologie IRM a plaideacute en faveur drsquoune origine tumorale en premier (meacutetastase gliome de haut

grade) Une tuberculose pseudo-tumorale nrsquoa pas eacuteteacute formellement eacutecarteacutee vu le contexte

bull Un aspect radioclinique particulier de la tuberculose intestinale est lrsquoaspect

pseudotumoral sa freacutequence est estimeacutee agrave 5

bull Cet aspect pseudotumoral impose drsquoautant plus pour une affection maligne qursquoil

srsquoinscrit dans un contexte drsquoalteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral

bull Sur le plan clinique la symptomatologie est atypique et deacuteroutante il peut srsquoagir

drsquoune alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral de douleurs abdominales de fiegravevre (qui est

inconstante) drsquoune masse abdominale palpable ou drsquoune visceacuteromeacutegalie

bull Des adeacutenopathies peacuteripheacuteriques inguinales et eacutepitrochleacuteennes peuvent aussi se

voir

bull Lrsquoimagerie constitue gracircce agrave lrsquoeacutecho et agrave la TDM une eacutetape deacutecisive quant au

diagnostic de cette forme pseudotumorale

bull Lrsquoatteinte intestinale preacutedomine au carrefour ileacuteocaeligcal et se preacutesente comme des

anses agglomeacutereacutees agrave paroi eacutepaissie de faccedilon habituellement concentrique

bull Cette atteinte peut inteacuteresser uniquement le caeligcum ou les derniegraveres anses ileacuteales

bull Lrsquoeacutepaississement parieacutetal habituellement concentrique peut quand il est excentreacute

agrave deacuteveloppement exophytique extrinsegraveque simuler plus une atteinte tumorale

qursquoune atteinte inflammatoire Drsquoautant plus qursquoil peut nrsquointeacuteresser qursquoune partie de

la paroi caeligcale habituellement le bord meacutesenteacuterique

bull Cet eacutepaississement peut ecirctre heacuteteacuterogegravene avec des foyers hypodenses en rapport

avec de la neacutecrose caseacuteeuse

bull Lrsquoassociation de lrsquoatteinte du carrefour ileacuteocaeligcal agrave des eacutepaississements de

lrsquointestin grecircle agrave distance avec reacutetreacutecissement luminal coupleacute ou non agrave une

dilatation en amont est tregraves suggestif drsquoune atteinte drsquoorigine tuberculeuse

bull Cependant lrsquoassociation de ces eacuteleacutements assez caracteacuteristiques nrsquoest pas de

regravegle et lrsquoatteinte tuberculeuse extra abdominale est souvent manquante De ce

fait le diagnostic de tuberculose reste difficile et lrsquoatteinte du carrefour ileacuteocaeligcal

peut simuler drsquoautres affections telles les maladies de Crohn une neacuteoplasie ou

une tumeur appendiculaire

Figure10 Important eacutepaississement parieacutetal digestif inteacuteressant la derniegravere anse ileacuteale et

le caecum circonfeacuterentiel reacutegulier et avec infiltration de la graisse de voisinage et de

multiples adeacutenomeacutegalies coelio-meacutesenteacuteriques dont la plupart sont partiellement

calcifieacutees

Figure11 Important eacutepaississement de la jonction ileacuteo-cœcale discregravetement hyperintense en

T2 rehausseacute apregraves injection de PC Il srsquoy associe des adeacutenomeacutegalies au niveau de la fosse

iliaque droite eacutetendues vers le meacutesentegravere dont certaines sont liqueacutefieacutees

Lrsquoexamen anatomopathologique a permis de retenir lrsquoorigine tuberculeuse

La mastite tuberculeuse est une pathologie rare mecircme dans les pays

drsquoendeacutemie

1048700 Certains facteurs favorisants ont eacuteteacute deacutecrits le traumatisme la lactation la

grossesse et les infections mammaires anteacuterieures

1048700 On deacutecrit

des formes primitives ougrave le sein est le seul foyer identifiable de tuberculose

des formes secondaires la mastite srsquointegravegre dans un tableau clinique plus

geacuteneacuteraliseacute La forme secondaire est plus freacutequente

bull Cependant certains aspects sont eacutevocateurs bien que non speacutecifiques

bull Abcegraves du sein reacutecidivant

bull Fistulisation cutaneacutee

bull Association agrave des adeacutenopathies axillaires ou sus claviculaires

La tuberculose peut simuler drsquoautres affections notamment le cancer du

sein chez la femme acircgeacutee

Trois formes

Masse drsquoeacutechostructure solide

hypoeacutechogegravene heacuteteacuterogegravene mal limiteacutee

renforccedilant les eacutechos en posteacuterieur

Masse hypoeacutechogegravene

heacuteteacuterogegravene bien limiteacutee avec

renforcement posteacuterieur (RP)

Leacutesion liquidienne mal limiteacutee agrave paroi eacutepaisse

avec un contenu finement eacutechogegravene deacuteclive

Une dilatation des canaux galactophores agrave

contenu eacutechogegravene

Ces diffeacuterents aspects ne sont pas speacutecifiques La preacutesence drsquoun trajet fistuleux

eacutetendu agrave partir de la masse est tregraves suggestif du diagnostic

Figure12 35ans leacutesion de la JQINT du sein droit de forme

ovalaire bien limiteacutee hypoeacutechogegravene heacuteteacuterogegravene atteacutenuant les eacutechos

en posteacuterieur classeacutee ACR4 biopsies eacutecho-guideacutees tuberculose

mammaire

Les aspects deacutecrits

Figure13 ADPs axillaires gauches confluentes neacutecroseacutees

Preacutesence eacutegalement drsquoune leacutesion mammaire proche du prolongement

axillaire du sein gauche ces leacutesions preacutesentent un rehaussement intense

preacutecoce et heacuteteacuterogegravene avec wash out tardif

Les aspects eacutechographiques et mammographiques se caracteacuterisent par leur

caractegravere variable et non speacutecifique Ces leacutesions sont de ce fait classeacutes ACR 4

bull une microbiopsie sous eacutechographie est indiqueacutee

bull une IRM est indiqueacutee afin de rechercher de petites images collecteacutees notamment devant un tableau clinique eacutevocateur

bull neacutecessite une mise agrave plat

Le diagnostic positif est histologique

bull Localisation osseuse 2 des localisations tuberculeuses

bull Localisation des tuberculoses osseuses disco-verteacutebrales 50 ( les plus

freacutequentes) autres ( phalanges meacutetatarseshellip)

bull Eacutevolution torpide le plus souvent

bull Douleur modeacutereacutee gonflement local

bull Horaire des douleurs souvent inflammatoire mais parfois meacutecanique

bull Syndrome infectieux discret eacutetat subfeacutebrile AEG modeacutereacutee

bull Biologie syndrome inflammatoire IDR+ (ou non hellip)

bull Eacutevolution

bull Gueacuterison sans seacutequelles 60 ( si traitement preacutecoce)

bull Seacutequelles gegravene jusqursquoagrave enraidissement articulaire

bull Rechute possible si traitement trop bref

bull Traitement essentiellement meacutedical

bull De courte dureacutee gueacuterison sans seacutequelle lorsqursquoil est administreacute

preacutecocement

bull Agrave long cours utiliseacute chez les patients ayant des anteacuteceacutedents de tuberculose

ou de destruction osseuse massive

bull Quant agrave la chirurgie sa place est tregraves limiteacutee selon les donneacutees de la litteacuterature

en dehors de la biopsie geste capital pour la certitude diagnostique

Lrsquoimagerie conventionnelle nrsquoest pas speacutecifique mais peut ecirctre tregraves eacutevocatrice(

caverne osseuse spina ventosa osteacuteopeacuteriostite) Lrsquoaspect peut ecirctre

pseudotumoral precirctant agrave confusion avec une tumeur maligne surtout lorsque

lrsquoeffraction corticale permet agrave lrsquoinfection de srsquoeacutetendre aux parties molles adjacentes

LrsquoIRM est surtout utile pour montrer lrsquoextension intra- et extra-osseuse lrsquoeacutetat de la

corticale par un hyposignal en T1 et un hypersignal en T2 avec rehaussement du

signal apregraves injection de gadolinium Mais elle reste non speacutecifique pour le

diagnostic positif

Figure 14 2 plages leacutesionnelles du tiers infeacuterieur

de la diaphyse feacutemorale en bilateacuteral intra

spongieuses en hyposignal modeacutereacute T1 et en

hypersignal T2 rehausseacutees par le PDC

Ces plages preacutesentent des limites floues Elles

rompent la corticale et infiltrent les parties

molles peacuteri osseuses

Il existe eacutegalement un eacutepanchement intra

articulaire du genou droit avec eacutepaississement

rehaussement synoviale pouvant traduire

une inoculation infectieuse agrave ce niveau

bull Lacircge moyen de la tuberculose pseudo-tumorale thoracique est supeacuterieur agrave celui

des formes communes 39 -568 ans

bull Une preacutedominance masculine a eacuteteacute rapporteacutee dans la litteacuterature

bull Le diagnostic de tuberculose pseudo-tumorale est souvent tardif

bull Les signes cliniques sont absents ou non speacutecifiques

bull Lexamen microscopique des crachats est souvent neacutegative

bull La taille des leacutesions est variable

bull Les contours peuvent ecirctre nets et reacuteguliers lobuleacutes et irreacuteguliers ou spiculeacutes

bull Les calcifications intra-leacutesionnelles peuvent ecirctre diffuses centrales ou

excentriques

bull Quand les leacutesions sont excaveacutees la paroi de lrsquoexcavation peut ecirctre eacutepaisse ou

fine et reacuteguliegravere

3 aspects TDM sont observeacutes au cours de la tuberculose pseudo tumorale

Nodules Condensations parenchyma-

teuses

Masses

bull Le rehaussement annulaire de la leacutesion est eacutevocateur de la tuberculose

bull Quand les leacutesions atteignent plusieurs lobes la tuberculose pulmonaire doit ecirctre

eacutevoqueacutee

bull Les leacutesions de tuberculeuse pseudo tumorale preacutedominent au niveau des

bull segments dorsaux et apicaux des lobes supeacuterieurs

bull segments apicaux des lobes infeacuterieurs (agrave droite + +)

bull Les masses et les nodules de tuberculose pseudo tumorale peuvent ecirctre de

siegravege peacuteripheacuteriques ou proximale

bull La TDM permet de rechercher les signes associeacutes aux nodules et aux masses de

tuberculose pseudo tumorale

bull Micronodules centro-lobulaire

bull Nodules acinaires peacuteri-leacutesionnelle ou controlateacuterale

bull Lrsquoaspect laquo drsquoarbre en bourgeonsraquo

bull Se pose essentiellement avec

bull le cancer pulmonaire

bull le lymphome

bull les meacutetastases cancer testiculaire+++

41ans Toux chronique avec alteacuteration drsquoeacutetat geacuteneacuteral Processus pulmonaire apical droit agrave la radiographie de

thorax

- Figure 15 condensation pulmonaire apicale droite bien

limiteacutee massivement liqueacutefieacutee et rehausseacutee de faccedilon

modeacutereacutee et heacuteteacuterogegravene apregraves contraste preacutesentant un

contact avec la paroi thoracique sans signes

drsquoenvahissement et sans lyse osseuse en regard elle

repose sur la grande scissure sans lrsquoenvahir Il srsquoy

associe agrave de multiples micronodules et nodules reacutealisant

un aspect en arbre agrave bourgeon

- ADPs meacutediastinales dont certaines sont agrave centre

neacutecroseacute

bull La tuberculose de la paroi thoracique est exceptionnelle

bull Ces localisations agrave la paroi thoracique inteacuteressent plus freacutequemment les cocirctes et

les espaces intercostaux latteinte du sternum est plus rare et celle de la

clavicule lest encore plus

bull Dautres types datteintes parieacutetales thoraciques demeurent exceptionnelles

notamment les abcegraves froids sous-costaux et les atteintes inteacuteressant

exclusivement les parties molles sans atteinte osseuse associeacutee

bull En outre latteinte de la paroi thoracique survient le plus souvent dans le cadre

dune tuberculose disseacutemineacutee

bull La pathogeacutenie nest pas univoque Une disseacutemination heacutematogegravene sanguine ou

lymphatique est eacutevoqueacutee dans les formes compliquant une tuberculose miliaire ou

sassociant agrave dautres atteintes extra-pulmonaires ou osseuses multifocales Une

atteinte par contiguiteacute ou par lintermeacutediaire du drainage lymphatique agrave partir dun

foyer tuberculeux thoracique sous-jacent est aussi possible

bull Lexpression clinique est variable le deacutebut est insidieux les signes locaux

ne deviennent eacutevidents quaux stades avanceacutes

bull Des fractures pathologiques du sternum ou des cocirctes ont eacuteteacute rapporteacutees

dailleurs le diagnostic dune pathologie tumorale est souvent porteacute au

deacutebut

bull Un aspect fluctuant peut ecirctre eacutevocateur de la nature infectieuse

bull La constatation dune fistule cutaneacutee est un signe tregraves suggestif de lorigine

tuberculeuse mais celle-ci peut compliquer une infection agrave pyogegravenes ou une

actinomycose

bull Lexamen histologique est un eacuteleacutement important du diagnostic

Elle permet dinventorier les eacuteventuelles autres localisations tissulaires et osseuses infra-

cliniques et non eacutevidentes agrave la radiographie conventionnelle

La radiographie conventionnelle

Elle a peu dinteacuterecirct notamment dans les stades de deacutebut on recherchera neacuteanmoins une

collection profonde sous pleurale

Aux stades avanceacutes les images en tout point compatibles avec une tumeur maligne

peuvent comporter une osteacuteolyse une rupture ou une reacuteaction peacuteriosteacutee une fracture

pathologique et une opaciteacute des parties molles

Leacutechographie thoracique

Elle est parfois dun grand apport en montrant un aspect hypoeacutechogegravene eacutevoquant le

caractegravere ramolli de la tumeacutefaction parieacutetale et permettant den guider la ponction pour

eacutetude bacteacuteriologique et la biopsie pour eacutetude histologique

La tomodensitomeacutetrie thoracique

Patient acircgeacute de 50 ans qui

consulte pour une toux

chronique avec alteacuteration de

lrsquoeacutetat geacuteneacuteral

Figure16 La radiographie

thoracique de face objective

une opaciteacute arrondie bien

limiteacutee se projetant sur lrsquoheacutemi-

thorax droit avec lyse costale

en regard

Figure17 Masse liquidienne parieacutetale sous pleurale en

regard de lrsquoarc posteacuterieur de D4 cerneacutee par une fine coque

rehausseacutee apregraves contraste se continuant avec de nombreuses

petites collections liquidiennes des gouttiegraveres paraverteacutebrales

et de lrsquoespace preacute-verteacutebral Ces collections paraverteacutebrales

deacuteterminent une collection eacutepidurale

- Il srsquoy associe des leacutesions osteacuteolytiques inteacuteressant les

corps verteacutebraux et les arcs posteacuterieurs des cocirctes

Sur les donneacutees scannographiques une origine tuberculeuse a aussi eacuteteacute eacutevoqueacutee le

diagnostic deacutefinitif de tuberculose a eacuteteacute obtenu apregraves eacutetude anatomopathologique

bull Les masses para-verteacutebrales peuvent ecirctre le reacutesultat de tumeurs beacutenignes ou

malignes

bull Du fait qursquoune varieacuteteacute de leacutesions rares ont des aspects radiologiques similaires

agrave des tumeurs para-verteacutebrales en cas drsquoune masse para-verteacutebrale il faut

eacutevoquer le diagnostic de tumeur maligne mais aussi celui de tuberculose

surtout dans un pays drsquoendeacutemie

bull Les atteintes diffuses ou multifocales de la tuberculose repreacutesentent 9 agrave 10 des

cas et surviennent le plus souvent chez les patients immunodeacuteprimeacutes surtout

atteints du VIH

bull Les symptocircmes de la tuberculose srsquoinstallent de faccedilon progressive

bull Le diagnostic est obtenu agrave partir des examens anatomopathologiques des

preacutelegravevements pour la tuberculose extra-pulmonaire tandis qursquoil est

bacteacuteriologique dans les formes bacillifegraveres

bull Lrsquoassociation agrave une miliaire tuberculeuse qui constitue agrave elle seule une forme

grave conditionne le pronostic vital du malade Dans cette situation un

diagnostic preacutecoce et un traitement drsquourgence srsquoimposent Le traitement repose

surtout sur la poly-chimiotheacuterapie antituberculeuse dont la dureacutee moyenne varie

selon les auteurs (entre 9 et 13 mois)

10 ans douleur abdominale + AEG+ fiegravevre

Figure 18

bull Multiples ADP agrave centre liqueacutefieacute intra et reacutetro peacuteritoneacuteales

venant au contact de la tegravete du pancreacuteas avec individualisation

au niveau de cette derniegravere drsquoune leacutesion nodulaire

bull Infiltration et eacutepaississement de la paroi gastrique

bull Leacutesion hypodense medio spleacutenique et reacutenale polaire infeacuterieure

gauche

bull Eacutepanchement pleural bilateacuteral

bull Eacutepanchement intrapeacuteritoneacuteal

Figure19

- Tassement verteacutebral responsable drsquoun discret recul du mur posteacuterieur sans anomalie de signal

du cordon meacutedullaire en regard avec discret hypersignal STIR rehausseacute tregraves modeacutereacutement apregraves

contraste des vertegravebres adjacentes

- Lrsquoinjection du PC objective la preacutesence de collection preacute-verteacutebrale

Mecircme patient preacutesentant un tassement verteacutebral sur une radiographie de controcircle

- Figure 20 IRM ceacutereacutebraleacoupe coronale T2 bcoupe axiale FLAIR c coupe axiale

T1 gado+ Leacutesion temporo-pariegravetale droite cortico sous corticale en hypersignal T2 et

Flair grossiegraverement arrondie entoureacutee drsquoun œdegraveme peacuteri leacutesionnel sans effet de masse

notable Lrsquoinjection de PDC note une prise de contraste annulaire

a b c

Une anneacutee apregraves le patient preacutesente un syndrome drsquoHTIC feacutebrile

bull La tuberculose dans sa forme pseudo tumorale est une entiteacute rare

bull Le caractegravere pseudo tumoral est eacutevoqueacute sur une leacutesion radiologique drsquoallure

neacuteoplasique

bull Le diagnostic de tuberculose doit ecirctre eacutevoqueacute devant toute atteinte drsquoallure tumorale

surtout dans un contexte eacutepideacutemiologique et clinique eacutevocateur

bull Il doit ecirctre confirmeacute par lrsquoeacutetude histologique

bull Ceci permettra une prise en charge preacutecoce de la tuberculose

bull S Semlali et al Les aspects en imagerie de la tuberculose du systegraveme

nerveux central J Radiol 200889209-20

bull N Chaouch et al Difficulteacute diagnostique de la tuberculose

bronchopulmonaire pseudotumorale Revue des Maladies Respiratoires

(2011) 28 9-13

bull S Bouabid et al Forme pseudotumorale de la tuberculose osseuseAgrave

propos drsquoune localisation au meacutetacarpe Chirurgie de la main 30 (2011) 140ndash

143

bull J Ben Hassouna et al Tuberculose mammaire eacutetude reacutetrospective de 65

casGyneacutecologie Obsteacutetrique amp Fertiliteacute 33 (2005) 870ndash876

bull N Hablani et al La tuberculose abdominale pseudo-tumorale J Radiol

2005861021-5

bull [L Akka et al La tuberculose ovarienne pseudotumorale agrave propos de quatre

cas Imagerie de la Femme (2009) 19 251mdash254

bull La forme pseudo tumorale de la tuberculose est rare

bull Elle pose de vrais problegravemes de diagnostic diffeacuterentiel

bull Lrsquoimagerie joue un rocircle primordial pour le diagnostic et la prise en charge preacutecoce

de la tuberculose pseudo-tumorale gracircce essentiellement aux preacutelegravevements

radioguideacutes

bull Le diagnostic deacutefinitif est histologique

bull Le traitement est meacutedical le plus souvent Le traitement chirurgical est reacuteserveacute agrave

certaines situations en fonction de la localisation

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudotumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudo-tumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

Histologie granulome eacutepitheacutelio-giganto cellulaire avec neacutecrose caseacuteeuse

( coloration heacutemateine-Eosine)

Cas n2

Cas 3 30 ans G6P6

Masse abdominopelvienne avec alteacuteration drsquoeacutetat geacuteneacuteral

Figure 4 TDM coupes axiales agrave lrsquoeacutetage abdominal C+

bull Deux masses lateacutero- uteacuterines bilateacuterales heacuteteacuterodenses avec composante

liquidienne et composante tissulaire modeacutereacutement rehausseacutee apregraves contraste

bull Ascite de grande abondance avec eacutepaississement et rehaussement

peacuteritoneacuteaux

Figure 5 TDM coupes axiales agrave lrsquoeacutetage thoracique a

fenecirctre parenchymateuse b fenecirctre meacutediastinale

bull Condensation parenchymateuse alveacuteolaire LIG

contenant une bronche dilateacutee avec micronodules

centro lobulaires entourant la leacutesion sus deacutecrite

bull ADP meacutediastinales neacutecroseacutees au centre

Cas 3 30 ans G6P6

Masse abdominopelvienne avec alteacuteration drsquoeacutetat geacuteneacuteral

Figure 6 IRM pelvienne a

coupe coronale T2 bc coupes

axiales T2 d coupe axiale T1

Gado + ascite de grande

abondance multi cloisonneacute

avec eacutepaississement et

rehaussement peacuteritoneacutealee

deux leacutesions lateacutero-uteacuterines de

forme globalement oblongue

avec une paroi eacutepaissi et

rehausseacutee apregraves injection de PC

et un contenu liquidien

composante charnue rehausseacutee

apregraves contraste

ovaires drsquoaspect normal Le diagnostic de tuberculose

a eacuteteacute eacutevoqueacute en imagerie sur

un faisceau drsquoarguments

Atteinte pulmonaire

concomittente eacutevocatrice

Ovaires normaux agrave lrsquoIRM

Cas 3

Lrsquohistologie a confirmeacute le diagnostic

Cas 4 18ans

Masse lateacutero uteacuterine gauche+ ascite de grande abondance

Figure 7IRM pelvienne coupes

axiales abc T2 dT1 efg T1

gado+ Masse lateacutero uteacuterine gauche

agrave preacutedominance kystique avec

cloisons fines rehausseacutees apres

contraste et renferment une structure

oblongue (trompe)

Cette masse englobe lrsquoovaire gauche

Absence de visualisation de lrsquoovaire

droit

La trompe droite est eacutegalement

dilateacutee agrave contenu liquidien impur(

hyposignal T2) et agrave paroi rehausseacutee

et eacutepaissie

Ascite avec nodules peacuteritoneacuteaux

Lrsquo histologie a poseacute le

diagnostic drsquoune atteinte

tuberculeuse annexielle et

peacuteritoneacuteale

Cas 4

Une tuberculose peacuteritoneacuteale et annexielle a eacuteteacute eacutevoqueacutee

vu lrsquoaspect impur du contenu liquidien des trompes et

lrsquoaspect normal de lrsquoovaire gauche englobeacute par la masse

Mais lrsquoabsence de visualisation de lrsquoovaire droit nous a

pousseacute agrave garder lrsquoeacuteventualiteacute drsquoune tumeur ovarienne en

second lieu

bull Dans la plupart des cas le diagnostic diffeacuterentiel entre

tuberculose et tumeur reste donc un problegraveme majeur

drsquoautant plus que la bilateacuteraliteacute le caractegravere heacuteteacuterogegravene de

la masse lrsquoassociation agrave des nodules peacuteritoneacuteaux

drsquoadeacutenopathies profondes et drsquoascite plaident en faveur

drsquoune tumeur ovarienne maligne avec carcinose peacuteritoneacuteale

bull Le CA125 est un marqueur qui est eacuteleveacute dans plus de 80 des cancers

ovariens

bull Neacuteanmoins son taux peut ecirctre eacuteleveacute dans des conditions normales

(grossesse menstruation) ou au cours drsquoaffections inflammatoires

chroniques (tuberculose) et nrsquoest donc pas un critegravere deacuteterminant pour

diffeacuterencier une tumeur maligne drsquoune tuberculose

bull En revanche le dosage du CA125 servirait dans la surveillance de

lrsquoefficaciteacute du traitement antibacillaire

bull Les biopsies transvaginales ou transabdominales eacutechoguideacutees peuvent

ecirctre proposeacutees en cas de suspicion drsquoorigine tuberculeuse

bull Le recours agrave lrsquoexploration chirurgicale est souvent neacutecessaire soit par

laparoscopie soit par laparotomie Cette derniegravere permet de poser le

diagnostic dans plus de 97 des cas

bull Dans la majoriteacute des cas le diagnostic de tuberculose reste une surprise agrave

lrsquoeacutetude histologique de la biopsie ou de la piegravece opeacuteratoire apregraves chirurgie

pour tumeur ovarienne

bull Elle permet de redresser le diagnostic en montrant le granulome

gigantocellulaire avec neacutecrose caseacuteeuse speacutecifique du bacille de Koch

bull La tuberculose pelvienne met en jeu la fertiliteacute des jeunes

patientes le risque drsquoinfertiliteacute tuboovarienne est estimeacute agrave

plus de 39 des cas

bull Localisation assez freacutequente et grave

bull Lrsquoatteinte est toujours secondaire mecircme si le foyer primitif reste latent

bull La disseacutemination se fait par voie heacutematogegravene

bull Son diagnostic doit se faire le plus rapidement possible afin de deacutemarrer

le traitement antibacillaire

bull le rocircle de lrsquoimagerie est de faire le diagnostic positif sans avoir recours aux

meacutethodes invasives

bull LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

bull Les meacutethodes drsquoimagerie par diffusion et par spectroscopie de proton sont

tregraves utiles pour eacutecarter certains diagnostics diffeacuterentiels

bull Leacutesion la plus freacutequente

bull Peuvent se localiser dans nrsquoimporte quelle partie du neacutevraxe ceacutereacutebral sus ou

sous-tentoriel ou meacutedullaire

bull Les localisations preacutefeacuterentielles intra-parenchymateuses sont la jonction

substance blanche et substance grise peacuteri-ventriculaires et la fosse ceacutereacutebrale

posteacuterieure

bull Souvent solitaires

bull Les formes multiples sont eacutevocatrices de lrsquoeacutetiologie tuberculeuse

bull Les tuberculomes non caseacuteifieacutes paraissent en hyposignal T1 et hypersignal T2

par rapport au parenchyme cerebral et se rehaussent de faccedilon intense et

homogegravene par le produit de contraste

bull Les tuberculomes caseacuteifieacutes agrave centre solide paraissent en hypo ou isosignal T1

et en hypo ou isosignal T2 et srsquoassocient souvent agrave de lrsquoœdegraveme perileacutesionnel

bull Les tuberculomes caseacuteifieacutes agrave centre neacutecrotique paraissent en hyposignal T1 et

hypersignal T2 et se rehaussent en peacuteripheacuterie par le produit de contraste

50ans tuberculose multifocale peacuteritoneacuteale + pleurale deacuteficit neurologique focal

Figure8 Leacutesion frontale droite de la jonction cortico-sous-corticale grossiegraverement

ovalaire isodense en C- rehausseacutee de faccedilon intense et heacutetrogegravene apregraves contraste

entoureacutee drsquoune plage hypodense drsquoœdegraveme peacuteri-leacutesionnel sans effet de masse sur les

structures de la ligne meacutediane

Figure9

- Sur la seacutequence de diffusion le centre leacutesionnel ne preacutesente pas de restriction de diffusion agrave lrsquoinverse

de la peacuteripheacuterie qui preacutesente une restriction Cette leacutesion est entoureacutee drsquoune large plage drsquoœdegraveme peacuteri-

leacutesionnel en hypersignal sans effet de masse sur la ligne meacutediane

- Lrsquoeacutetude spectroscopique de la leacutesion frontale montre un pic de choline avec choline NAA gt 2

2 ainsi qursquo un pic de lactates

la seacutemiologie IRM a plaideacute en faveur drsquoune origine tumorale en premier (meacutetastase gliome de haut

grade) Une tuberculose pseudo-tumorale nrsquoa pas eacuteteacute formellement eacutecarteacutee vu le contexte

bull Un aspect radioclinique particulier de la tuberculose intestinale est lrsquoaspect

pseudotumoral sa freacutequence est estimeacutee agrave 5

bull Cet aspect pseudotumoral impose drsquoautant plus pour une affection maligne qursquoil

srsquoinscrit dans un contexte drsquoalteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral

bull Sur le plan clinique la symptomatologie est atypique et deacuteroutante il peut srsquoagir

drsquoune alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral de douleurs abdominales de fiegravevre (qui est

inconstante) drsquoune masse abdominale palpable ou drsquoune visceacuteromeacutegalie

bull Des adeacutenopathies peacuteripheacuteriques inguinales et eacutepitrochleacuteennes peuvent aussi se

voir

bull Lrsquoimagerie constitue gracircce agrave lrsquoeacutecho et agrave la TDM une eacutetape deacutecisive quant au

diagnostic de cette forme pseudotumorale

bull Lrsquoatteinte intestinale preacutedomine au carrefour ileacuteocaeligcal et se preacutesente comme des

anses agglomeacutereacutees agrave paroi eacutepaissie de faccedilon habituellement concentrique

bull Cette atteinte peut inteacuteresser uniquement le caeligcum ou les derniegraveres anses ileacuteales

bull Lrsquoeacutepaississement parieacutetal habituellement concentrique peut quand il est excentreacute

agrave deacuteveloppement exophytique extrinsegraveque simuler plus une atteinte tumorale

qursquoune atteinte inflammatoire Drsquoautant plus qursquoil peut nrsquointeacuteresser qursquoune partie de

la paroi caeligcale habituellement le bord meacutesenteacuterique

bull Cet eacutepaississement peut ecirctre heacuteteacuterogegravene avec des foyers hypodenses en rapport

avec de la neacutecrose caseacuteeuse

bull Lrsquoassociation de lrsquoatteinte du carrefour ileacuteocaeligcal agrave des eacutepaississements de

lrsquointestin grecircle agrave distance avec reacutetreacutecissement luminal coupleacute ou non agrave une

dilatation en amont est tregraves suggestif drsquoune atteinte drsquoorigine tuberculeuse

bull Cependant lrsquoassociation de ces eacuteleacutements assez caracteacuteristiques nrsquoest pas de

regravegle et lrsquoatteinte tuberculeuse extra abdominale est souvent manquante De ce

fait le diagnostic de tuberculose reste difficile et lrsquoatteinte du carrefour ileacuteocaeligcal

peut simuler drsquoautres affections telles les maladies de Crohn une neacuteoplasie ou

une tumeur appendiculaire

Figure10 Important eacutepaississement parieacutetal digestif inteacuteressant la derniegravere anse ileacuteale et

le caecum circonfeacuterentiel reacutegulier et avec infiltration de la graisse de voisinage et de

multiples adeacutenomeacutegalies coelio-meacutesenteacuteriques dont la plupart sont partiellement

calcifieacutees

Figure11 Important eacutepaississement de la jonction ileacuteo-cœcale discregravetement hyperintense en

T2 rehausseacute apregraves injection de PC Il srsquoy associe des adeacutenomeacutegalies au niveau de la fosse

iliaque droite eacutetendues vers le meacutesentegravere dont certaines sont liqueacutefieacutees

Lrsquoexamen anatomopathologique a permis de retenir lrsquoorigine tuberculeuse

La mastite tuberculeuse est une pathologie rare mecircme dans les pays

drsquoendeacutemie

1048700 Certains facteurs favorisants ont eacuteteacute deacutecrits le traumatisme la lactation la

grossesse et les infections mammaires anteacuterieures

1048700 On deacutecrit

des formes primitives ougrave le sein est le seul foyer identifiable de tuberculose

des formes secondaires la mastite srsquointegravegre dans un tableau clinique plus

geacuteneacuteraliseacute La forme secondaire est plus freacutequente

bull Cependant certains aspects sont eacutevocateurs bien que non speacutecifiques

bull Abcegraves du sein reacutecidivant

bull Fistulisation cutaneacutee

bull Association agrave des adeacutenopathies axillaires ou sus claviculaires

La tuberculose peut simuler drsquoautres affections notamment le cancer du

sein chez la femme acircgeacutee

Trois formes

Masse drsquoeacutechostructure solide

hypoeacutechogegravene heacuteteacuterogegravene mal limiteacutee

renforccedilant les eacutechos en posteacuterieur

Masse hypoeacutechogegravene

heacuteteacuterogegravene bien limiteacutee avec

renforcement posteacuterieur (RP)

Leacutesion liquidienne mal limiteacutee agrave paroi eacutepaisse

avec un contenu finement eacutechogegravene deacuteclive

Une dilatation des canaux galactophores agrave

contenu eacutechogegravene

Ces diffeacuterents aspects ne sont pas speacutecifiques La preacutesence drsquoun trajet fistuleux

eacutetendu agrave partir de la masse est tregraves suggestif du diagnostic

Figure12 35ans leacutesion de la JQINT du sein droit de forme

ovalaire bien limiteacutee hypoeacutechogegravene heacuteteacuterogegravene atteacutenuant les eacutechos

en posteacuterieur classeacutee ACR4 biopsies eacutecho-guideacutees tuberculose

mammaire

Les aspects deacutecrits

Figure13 ADPs axillaires gauches confluentes neacutecroseacutees

Preacutesence eacutegalement drsquoune leacutesion mammaire proche du prolongement

axillaire du sein gauche ces leacutesions preacutesentent un rehaussement intense

preacutecoce et heacuteteacuterogegravene avec wash out tardif

Les aspects eacutechographiques et mammographiques se caracteacuterisent par leur

caractegravere variable et non speacutecifique Ces leacutesions sont de ce fait classeacutes ACR 4

bull une microbiopsie sous eacutechographie est indiqueacutee

bull une IRM est indiqueacutee afin de rechercher de petites images collecteacutees notamment devant un tableau clinique eacutevocateur

bull neacutecessite une mise agrave plat

Le diagnostic positif est histologique

bull Localisation osseuse 2 des localisations tuberculeuses

bull Localisation des tuberculoses osseuses disco-verteacutebrales 50 ( les plus

freacutequentes) autres ( phalanges meacutetatarseshellip)

bull Eacutevolution torpide le plus souvent

bull Douleur modeacutereacutee gonflement local

bull Horaire des douleurs souvent inflammatoire mais parfois meacutecanique

bull Syndrome infectieux discret eacutetat subfeacutebrile AEG modeacutereacutee

bull Biologie syndrome inflammatoire IDR+ (ou non hellip)

bull Eacutevolution

bull Gueacuterison sans seacutequelles 60 ( si traitement preacutecoce)

bull Seacutequelles gegravene jusqursquoagrave enraidissement articulaire

bull Rechute possible si traitement trop bref

bull Traitement essentiellement meacutedical

bull De courte dureacutee gueacuterison sans seacutequelle lorsqursquoil est administreacute

preacutecocement

bull Agrave long cours utiliseacute chez les patients ayant des anteacuteceacutedents de tuberculose

ou de destruction osseuse massive

bull Quant agrave la chirurgie sa place est tregraves limiteacutee selon les donneacutees de la litteacuterature

en dehors de la biopsie geste capital pour la certitude diagnostique

Lrsquoimagerie conventionnelle nrsquoest pas speacutecifique mais peut ecirctre tregraves eacutevocatrice(

caverne osseuse spina ventosa osteacuteopeacuteriostite) Lrsquoaspect peut ecirctre

pseudotumoral precirctant agrave confusion avec une tumeur maligne surtout lorsque

lrsquoeffraction corticale permet agrave lrsquoinfection de srsquoeacutetendre aux parties molles adjacentes

LrsquoIRM est surtout utile pour montrer lrsquoextension intra- et extra-osseuse lrsquoeacutetat de la

corticale par un hyposignal en T1 et un hypersignal en T2 avec rehaussement du

signal apregraves injection de gadolinium Mais elle reste non speacutecifique pour le

diagnostic positif

Figure 14 2 plages leacutesionnelles du tiers infeacuterieur

de la diaphyse feacutemorale en bilateacuteral intra

spongieuses en hyposignal modeacutereacute T1 et en

hypersignal T2 rehausseacutees par le PDC

Ces plages preacutesentent des limites floues Elles

rompent la corticale et infiltrent les parties

molles peacuteri osseuses

Il existe eacutegalement un eacutepanchement intra

articulaire du genou droit avec eacutepaississement

rehaussement synoviale pouvant traduire

une inoculation infectieuse agrave ce niveau

bull Lacircge moyen de la tuberculose pseudo-tumorale thoracique est supeacuterieur agrave celui

des formes communes 39 -568 ans

bull Une preacutedominance masculine a eacuteteacute rapporteacutee dans la litteacuterature

bull Le diagnostic de tuberculose pseudo-tumorale est souvent tardif

bull Les signes cliniques sont absents ou non speacutecifiques

bull Lexamen microscopique des crachats est souvent neacutegative

bull La taille des leacutesions est variable

bull Les contours peuvent ecirctre nets et reacuteguliers lobuleacutes et irreacuteguliers ou spiculeacutes

bull Les calcifications intra-leacutesionnelles peuvent ecirctre diffuses centrales ou

excentriques

bull Quand les leacutesions sont excaveacutees la paroi de lrsquoexcavation peut ecirctre eacutepaisse ou

fine et reacuteguliegravere

3 aspects TDM sont observeacutes au cours de la tuberculose pseudo tumorale

Nodules Condensations parenchyma-

teuses

Masses

bull Le rehaussement annulaire de la leacutesion est eacutevocateur de la tuberculose

bull Quand les leacutesions atteignent plusieurs lobes la tuberculose pulmonaire doit ecirctre

eacutevoqueacutee

bull Les leacutesions de tuberculeuse pseudo tumorale preacutedominent au niveau des

bull segments dorsaux et apicaux des lobes supeacuterieurs

bull segments apicaux des lobes infeacuterieurs (agrave droite + +)

bull Les masses et les nodules de tuberculose pseudo tumorale peuvent ecirctre de

siegravege peacuteripheacuteriques ou proximale

bull La TDM permet de rechercher les signes associeacutes aux nodules et aux masses de

tuberculose pseudo tumorale

bull Micronodules centro-lobulaire

bull Nodules acinaires peacuteri-leacutesionnelle ou controlateacuterale

bull Lrsquoaspect laquo drsquoarbre en bourgeonsraquo

bull Se pose essentiellement avec

bull le cancer pulmonaire

bull le lymphome

bull les meacutetastases cancer testiculaire+++

41ans Toux chronique avec alteacuteration drsquoeacutetat geacuteneacuteral Processus pulmonaire apical droit agrave la radiographie de

thorax

- Figure 15 condensation pulmonaire apicale droite bien

limiteacutee massivement liqueacutefieacutee et rehausseacutee de faccedilon

modeacutereacutee et heacuteteacuterogegravene apregraves contraste preacutesentant un

contact avec la paroi thoracique sans signes

drsquoenvahissement et sans lyse osseuse en regard elle

repose sur la grande scissure sans lrsquoenvahir Il srsquoy

associe agrave de multiples micronodules et nodules reacutealisant

un aspect en arbre agrave bourgeon

- ADPs meacutediastinales dont certaines sont agrave centre

neacutecroseacute

bull La tuberculose de la paroi thoracique est exceptionnelle

bull Ces localisations agrave la paroi thoracique inteacuteressent plus freacutequemment les cocirctes et

les espaces intercostaux latteinte du sternum est plus rare et celle de la

clavicule lest encore plus

bull Dautres types datteintes parieacutetales thoraciques demeurent exceptionnelles

notamment les abcegraves froids sous-costaux et les atteintes inteacuteressant

exclusivement les parties molles sans atteinte osseuse associeacutee

bull En outre latteinte de la paroi thoracique survient le plus souvent dans le cadre

dune tuberculose disseacutemineacutee

bull La pathogeacutenie nest pas univoque Une disseacutemination heacutematogegravene sanguine ou

lymphatique est eacutevoqueacutee dans les formes compliquant une tuberculose miliaire ou

sassociant agrave dautres atteintes extra-pulmonaires ou osseuses multifocales Une

atteinte par contiguiteacute ou par lintermeacutediaire du drainage lymphatique agrave partir dun

foyer tuberculeux thoracique sous-jacent est aussi possible

bull Lexpression clinique est variable le deacutebut est insidieux les signes locaux

ne deviennent eacutevidents quaux stades avanceacutes

bull Des fractures pathologiques du sternum ou des cocirctes ont eacuteteacute rapporteacutees

dailleurs le diagnostic dune pathologie tumorale est souvent porteacute au

deacutebut

bull Un aspect fluctuant peut ecirctre eacutevocateur de la nature infectieuse

bull La constatation dune fistule cutaneacutee est un signe tregraves suggestif de lorigine

tuberculeuse mais celle-ci peut compliquer une infection agrave pyogegravenes ou une

actinomycose

bull Lexamen histologique est un eacuteleacutement important du diagnostic

Elle permet dinventorier les eacuteventuelles autres localisations tissulaires et osseuses infra-

cliniques et non eacutevidentes agrave la radiographie conventionnelle

La radiographie conventionnelle

Elle a peu dinteacuterecirct notamment dans les stades de deacutebut on recherchera neacuteanmoins une

collection profonde sous pleurale

Aux stades avanceacutes les images en tout point compatibles avec une tumeur maligne

peuvent comporter une osteacuteolyse une rupture ou une reacuteaction peacuteriosteacutee une fracture

pathologique et une opaciteacute des parties molles

Leacutechographie thoracique

Elle est parfois dun grand apport en montrant un aspect hypoeacutechogegravene eacutevoquant le

caractegravere ramolli de la tumeacutefaction parieacutetale et permettant den guider la ponction pour

eacutetude bacteacuteriologique et la biopsie pour eacutetude histologique

La tomodensitomeacutetrie thoracique

Patient acircgeacute de 50 ans qui

consulte pour une toux

chronique avec alteacuteration de

lrsquoeacutetat geacuteneacuteral

Figure16 La radiographie

thoracique de face objective

une opaciteacute arrondie bien

limiteacutee se projetant sur lrsquoheacutemi-

thorax droit avec lyse costale

en regard

Figure17 Masse liquidienne parieacutetale sous pleurale en

regard de lrsquoarc posteacuterieur de D4 cerneacutee par une fine coque

rehausseacutee apregraves contraste se continuant avec de nombreuses

petites collections liquidiennes des gouttiegraveres paraverteacutebrales

et de lrsquoespace preacute-verteacutebral Ces collections paraverteacutebrales

deacuteterminent une collection eacutepidurale

- Il srsquoy associe des leacutesions osteacuteolytiques inteacuteressant les

corps verteacutebraux et les arcs posteacuterieurs des cocirctes

Sur les donneacutees scannographiques une origine tuberculeuse a aussi eacuteteacute eacutevoqueacutee le

diagnostic deacutefinitif de tuberculose a eacuteteacute obtenu apregraves eacutetude anatomopathologique

bull Les masses para-verteacutebrales peuvent ecirctre le reacutesultat de tumeurs beacutenignes ou

malignes

bull Du fait qursquoune varieacuteteacute de leacutesions rares ont des aspects radiologiques similaires

agrave des tumeurs para-verteacutebrales en cas drsquoune masse para-verteacutebrale il faut

eacutevoquer le diagnostic de tumeur maligne mais aussi celui de tuberculose

surtout dans un pays drsquoendeacutemie

bull Les atteintes diffuses ou multifocales de la tuberculose repreacutesentent 9 agrave 10 des

cas et surviennent le plus souvent chez les patients immunodeacuteprimeacutes surtout

atteints du VIH

bull Les symptocircmes de la tuberculose srsquoinstallent de faccedilon progressive

bull Le diagnostic est obtenu agrave partir des examens anatomopathologiques des

preacutelegravevements pour la tuberculose extra-pulmonaire tandis qursquoil est

bacteacuteriologique dans les formes bacillifegraveres

bull Lrsquoassociation agrave une miliaire tuberculeuse qui constitue agrave elle seule une forme

grave conditionne le pronostic vital du malade Dans cette situation un

diagnostic preacutecoce et un traitement drsquourgence srsquoimposent Le traitement repose

surtout sur la poly-chimiotheacuterapie antituberculeuse dont la dureacutee moyenne varie

selon les auteurs (entre 9 et 13 mois)

10 ans douleur abdominale + AEG+ fiegravevre

Figure 18

bull Multiples ADP agrave centre liqueacutefieacute intra et reacutetro peacuteritoneacuteales

venant au contact de la tegravete du pancreacuteas avec individualisation

au niveau de cette derniegravere drsquoune leacutesion nodulaire

bull Infiltration et eacutepaississement de la paroi gastrique

bull Leacutesion hypodense medio spleacutenique et reacutenale polaire infeacuterieure

gauche

bull Eacutepanchement pleural bilateacuteral

bull Eacutepanchement intrapeacuteritoneacuteal

Figure19

- Tassement verteacutebral responsable drsquoun discret recul du mur posteacuterieur sans anomalie de signal

du cordon meacutedullaire en regard avec discret hypersignal STIR rehausseacute tregraves modeacutereacutement apregraves

contraste des vertegravebres adjacentes

- Lrsquoinjection du PC objective la preacutesence de collection preacute-verteacutebrale

Mecircme patient preacutesentant un tassement verteacutebral sur une radiographie de controcircle

- Figure 20 IRM ceacutereacutebraleacoupe coronale T2 bcoupe axiale FLAIR c coupe axiale

T1 gado+ Leacutesion temporo-pariegravetale droite cortico sous corticale en hypersignal T2 et

Flair grossiegraverement arrondie entoureacutee drsquoun œdegraveme peacuteri leacutesionnel sans effet de masse

notable Lrsquoinjection de PDC note une prise de contraste annulaire

a b c

Une anneacutee apregraves le patient preacutesente un syndrome drsquoHTIC feacutebrile

bull La tuberculose dans sa forme pseudo tumorale est une entiteacute rare

bull Le caractegravere pseudo tumoral est eacutevoqueacute sur une leacutesion radiologique drsquoallure

neacuteoplasique

bull Le diagnostic de tuberculose doit ecirctre eacutevoqueacute devant toute atteinte drsquoallure tumorale

surtout dans un contexte eacutepideacutemiologique et clinique eacutevocateur

bull Il doit ecirctre confirmeacute par lrsquoeacutetude histologique

bull Ceci permettra une prise en charge preacutecoce de la tuberculose

bull S Semlali et al Les aspects en imagerie de la tuberculose du systegraveme

nerveux central J Radiol 200889209-20

bull N Chaouch et al Difficulteacute diagnostique de la tuberculose

bronchopulmonaire pseudotumorale Revue des Maladies Respiratoires

(2011) 28 9-13

bull S Bouabid et al Forme pseudotumorale de la tuberculose osseuseAgrave

propos drsquoune localisation au meacutetacarpe Chirurgie de la main 30 (2011) 140ndash

143

bull J Ben Hassouna et al Tuberculose mammaire eacutetude reacutetrospective de 65

casGyneacutecologie Obsteacutetrique amp Fertiliteacute 33 (2005) 870ndash876

bull N Hablani et al La tuberculose abdominale pseudo-tumorale J Radiol

2005861021-5

bull [L Akka et al La tuberculose ovarienne pseudotumorale agrave propos de quatre

cas Imagerie de la Femme (2009) 19 251mdash254

bull La forme pseudo tumorale de la tuberculose est rare

bull Elle pose de vrais problegravemes de diagnostic diffeacuterentiel

bull Lrsquoimagerie joue un rocircle primordial pour le diagnostic et la prise en charge preacutecoce

de la tuberculose pseudo-tumorale gracircce essentiellement aux preacutelegravevements

radioguideacutes

bull Le diagnostic deacutefinitif est histologique

bull Le traitement est meacutedical le plus souvent Le traitement chirurgical est reacuteserveacute agrave

certaines situations en fonction de la localisation

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudotumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudo-tumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

Cas 3 30 ans G6P6

Masse abdominopelvienne avec alteacuteration drsquoeacutetat geacuteneacuteral

Figure 4 TDM coupes axiales agrave lrsquoeacutetage abdominal C+

bull Deux masses lateacutero- uteacuterines bilateacuterales heacuteteacuterodenses avec composante

liquidienne et composante tissulaire modeacutereacutement rehausseacutee apregraves contraste

bull Ascite de grande abondance avec eacutepaississement et rehaussement

peacuteritoneacuteaux

Figure 5 TDM coupes axiales agrave lrsquoeacutetage thoracique a

fenecirctre parenchymateuse b fenecirctre meacutediastinale

bull Condensation parenchymateuse alveacuteolaire LIG

contenant une bronche dilateacutee avec micronodules

centro lobulaires entourant la leacutesion sus deacutecrite

bull ADP meacutediastinales neacutecroseacutees au centre

Cas 3 30 ans G6P6

Masse abdominopelvienne avec alteacuteration drsquoeacutetat geacuteneacuteral

Figure 6 IRM pelvienne a

coupe coronale T2 bc coupes

axiales T2 d coupe axiale T1

Gado + ascite de grande

abondance multi cloisonneacute

avec eacutepaississement et

rehaussement peacuteritoneacutealee

deux leacutesions lateacutero-uteacuterines de

forme globalement oblongue

avec une paroi eacutepaissi et

rehausseacutee apregraves injection de PC

et un contenu liquidien

composante charnue rehausseacutee

apregraves contraste

ovaires drsquoaspect normal Le diagnostic de tuberculose

a eacuteteacute eacutevoqueacute en imagerie sur

un faisceau drsquoarguments

Atteinte pulmonaire

concomittente eacutevocatrice

Ovaires normaux agrave lrsquoIRM

Cas 3

Lrsquohistologie a confirmeacute le diagnostic

Cas 4 18ans

Masse lateacutero uteacuterine gauche+ ascite de grande abondance

Figure 7IRM pelvienne coupes

axiales abc T2 dT1 efg T1

gado+ Masse lateacutero uteacuterine gauche

agrave preacutedominance kystique avec

cloisons fines rehausseacutees apres

contraste et renferment une structure

oblongue (trompe)

Cette masse englobe lrsquoovaire gauche

Absence de visualisation de lrsquoovaire

droit

La trompe droite est eacutegalement

dilateacutee agrave contenu liquidien impur(

hyposignal T2) et agrave paroi rehausseacutee

et eacutepaissie

Ascite avec nodules peacuteritoneacuteaux

Lrsquo histologie a poseacute le

diagnostic drsquoune atteinte

tuberculeuse annexielle et

peacuteritoneacuteale

Cas 4

Une tuberculose peacuteritoneacuteale et annexielle a eacuteteacute eacutevoqueacutee

vu lrsquoaspect impur du contenu liquidien des trompes et

lrsquoaspect normal de lrsquoovaire gauche englobeacute par la masse

Mais lrsquoabsence de visualisation de lrsquoovaire droit nous a

pousseacute agrave garder lrsquoeacuteventualiteacute drsquoune tumeur ovarienne en

second lieu

bull Dans la plupart des cas le diagnostic diffeacuterentiel entre

tuberculose et tumeur reste donc un problegraveme majeur

drsquoautant plus que la bilateacuteraliteacute le caractegravere heacuteteacuterogegravene de

la masse lrsquoassociation agrave des nodules peacuteritoneacuteaux

drsquoadeacutenopathies profondes et drsquoascite plaident en faveur

drsquoune tumeur ovarienne maligne avec carcinose peacuteritoneacuteale

bull Le CA125 est un marqueur qui est eacuteleveacute dans plus de 80 des cancers

ovariens

bull Neacuteanmoins son taux peut ecirctre eacuteleveacute dans des conditions normales

(grossesse menstruation) ou au cours drsquoaffections inflammatoires

chroniques (tuberculose) et nrsquoest donc pas un critegravere deacuteterminant pour

diffeacuterencier une tumeur maligne drsquoune tuberculose

bull En revanche le dosage du CA125 servirait dans la surveillance de

lrsquoefficaciteacute du traitement antibacillaire

bull Les biopsies transvaginales ou transabdominales eacutechoguideacutees peuvent

ecirctre proposeacutees en cas de suspicion drsquoorigine tuberculeuse

bull Le recours agrave lrsquoexploration chirurgicale est souvent neacutecessaire soit par

laparoscopie soit par laparotomie Cette derniegravere permet de poser le

diagnostic dans plus de 97 des cas

bull Dans la majoriteacute des cas le diagnostic de tuberculose reste une surprise agrave

lrsquoeacutetude histologique de la biopsie ou de la piegravece opeacuteratoire apregraves chirurgie

pour tumeur ovarienne

bull Elle permet de redresser le diagnostic en montrant le granulome

gigantocellulaire avec neacutecrose caseacuteeuse speacutecifique du bacille de Koch

bull La tuberculose pelvienne met en jeu la fertiliteacute des jeunes

patientes le risque drsquoinfertiliteacute tuboovarienne est estimeacute agrave

plus de 39 des cas

bull Localisation assez freacutequente et grave

bull Lrsquoatteinte est toujours secondaire mecircme si le foyer primitif reste latent

bull La disseacutemination se fait par voie heacutematogegravene

bull Son diagnostic doit se faire le plus rapidement possible afin de deacutemarrer

le traitement antibacillaire

bull le rocircle de lrsquoimagerie est de faire le diagnostic positif sans avoir recours aux

meacutethodes invasives

bull LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

bull Les meacutethodes drsquoimagerie par diffusion et par spectroscopie de proton sont

tregraves utiles pour eacutecarter certains diagnostics diffeacuterentiels

bull Leacutesion la plus freacutequente

bull Peuvent se localiser dans nrsquoimporte quelle partie du neacutevraxe ceacutereacutebral sus ou

sous-tentoriel ou meacutedullaire

bull Les localisations preacutefeacuterentielles intra-parenchymateuses sont la jonction

substance blanche et substance grise peacuteri-ventriculaires et la fosse ceacutereacutebrale

posteacuterieure

bull Souvent solitaires

bull Les formes multiples sont eacutevocatrices de lrsquoeacutetiologie tuberculeuse

bull Les tuberculomes non caseacuteifieacutes paraissent en hyposignal T1 et hypersignal T2

par rapport au parenchyme cerebral et se rehaussent de faccedilon intense et

homogegravene par le produit de contraste

bull Les tuberculomes caseacuteifieacutes agrave centre solide paraissent en hypo ou isosignal T1

et en hypo ou isosignal T2 et srsquoassocient souvent agrave de lrsquoœdegraveme perileacutesionnel

bull Les tuberculomes caseacuteifieacutes agrave centre neacutecrotique paraissent en hyposignal T1 et

hypersignal T2 et se rehaussent en peacuteripheacuterie par le produit de contraste

50ans tuberculose multifocale peacuteritoneacuteale + pleurale deacuteficit neurologique focal

Figure8 Leacutesion frontale droite de la jonction cortico-sous-corticale grossiegraverement

ovalaire isodense en C- rehausseacutee de faccedilon intense et heacutetrogegravene apregraves contraste

entoureacutee drsquoune plage hypodense drsquoœdegraveme peacuteri-leacutesionnel sans effet de masse sur les

structures de la ligne meacutediane

Figure9

- Sur la seacutequence de diffusion le centre leacutesionnel ne preacutesente pas de restriction de diffusion agrave lrsquoinverse

de la peacuteripheacuterie qui preacutesente une restriction Cette leacutesion est entoureacutee drsquoune large plage drsquoœdegraveme peacuteri-

leacutesionnel en hypersignal sans effet de masse sur la ligne meacutediane

- Lrsquoeacutetude spectroscopique de la leacutesion frontale montre un pic de choline avec choline NAA gt 2

2 ainsi qursquo un pic de lactates

la seacutemiologie IRM a plaideacute en faveur drsquoune origine tumorale en premier (meacutetastase gliome de haut

grade) Une tuberculose pseudo-tumorale nrsquoa pas eacuteteacute formellement eacutecarteacutee vu le contexte

bull Un aspect radioclinique particulier de la tuberculose intestinale est lrsquoaspect

pseudotumoral sa freacutequence est estimeacutee agrave 5

bull Cet aspect pseudotumoral impose drsquoautant plus pour une affection maligne qursquoil

srsquoinscrit dans un contexte drsquoalteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral

bull Sur le plan clinique la symptomatologie est atypique et deacuteroutante il peut srsquoagir

drsquoune alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral de douleurs abdominales de fiegravevre (qui est

inconstante) drsquoune masse abdominale palpable ou drsquoune visceacuteromeacutegalie

bull Des adeacutenopathies peacuteripheacuteriques inguinales et eacutepitrochleacuteennes peuvent aussi se

voir

bull Lrsquoimagerie constitue gracircce agrave lrsquoeacutecho et agrave la TDM une eacutetape deacutecisive quant au

diagnostic de cette forme pseudotumorale

bull Lrsquoatteinte intestinale preacutedomine au carrefour ileacuteocaeligcal et se preacutesente comme des

anses agglomeacutereacutees agrave paroi eacutepaissie de faccedilon habituellement concentrique

bull Cette atteinte peut inteacuteresser uniquement le caeligcum ou les derniegraveres anses ileacuteales

bull Lrsquoeacutepaississement parieacutetal habituellement concentrique peut quand il est excentreacute

agrave deacuteveloppement exophytique extrinsegraveque simuler plus une atteinte tumorale

qursquoune atteinte inflammatoire Drsquoautant plus qursquoil peut nrsquointeacuteresser qursquoune partie de

la paroi caeligcale habituellement le bord meacutesenteacuterique

bull Cet eacutepaississement peut ecirctre heacuteteacuterogegravene avec des foyers hypodenses en rapport

avec de la neacutecrose caseacuteeuse

bull Lrsquoassociation de lrsquoatteinte du carrefour ileacuteocaeligcal agrave des eacutepaississements de

lrsquointestin grecircle agrave distance avec reacutetreacutecissement luminal coupleacute ou non agrave une

dilatation en amont est tregraves suggestif drsquoune atteinte drsquoorigine tuberculeuse

bull Cependant lrsquoassociation de ces eacuteleacutements assez caracteacuteristiques nrsquoest pas de

regravegle et lrsquoatteinte tuberculeuse extra abdominale est souvent manquante De ce

fait le diagnostic de tuberculose reste difficile et lrsquoatteinte du carrefour ileacuteocaeligcal

peut simuler drsquoautres affections telles les maladies de Crohn une neacuteoplasie ou

une tumeur appendiculaire

Figure10 Important eacutepaississement parieacutetal digestif inteacuteressant la derniegravere anse ileacuteale et

le caecum circonfeacuterentiel reacutegulier et avec infiltration de la graisse de voisinage et de

multiples adeacutenomeacutegalies coelio-meacutesenteacuteriques dont la plupart sont partiellement

calcifieacutees

Figure11 Important eacutepaississement de la jonction ileacuteo-cœcale discregravetement hyperintense en

T2 rehausseacute apregraves injection de PC Il srsquoy associe des adeacutenomeacutegalies au niveau de la fosse

iliaque droite eacutetendues vers le meacutesentegravere dont certaines sont liqueacutefieacutees

Lrsquoexamen anatomopathologique a permis de retenir lrsquoorigine tuberculeuse

La mastite tuberculeuse est une pathologie rare mecircme dans les pays

drsquoendeacutemie

1048700 Certains facteurs favorisants ont eacuteteacute deacutecrits le traumatisme la lactation la

grossesse et les infections mammaires anteacuterieures

1048700 On deacutecrit

des formes primitives ougrave le sein est le seul foyer identifiable de tuberculose

des formes secondaires la mastite srsquointegravegre dans un tableau clinique plus

geacuteneacuteraliseacute La forme secondaire est plus freacutequente

bull Cependant certains aspects sont eacutevocateurs bien que non speacutecifiques

bull Abcegraves du sein reacutecidivant

bull Fistulisation cutaneacutee

bull Association agrave des adeacutenopathies axillaires ou sus claviculaires

La tuberculose peut simuler drsquoautres affections notamment le cancer du

sein chez la femme acircgeacutee

Trois formes

Masse drsquoeacutechostructure solide

hypoeacutechogegravene heacuteteacuterogegravene mal limiteacutee

renforccedilant les eacutechos en posteacuterieur

Masse hypoeacutechogegravene

heacuteteacuterogegravene bien limiteacutee avec

renforcement posteacuterieur (RP)

Leacutesion liquidienne mal limiteacutee agrave paroi eacutepaisse

avec un contenu finement eacutechogegravene deacuteclive

Une dilatation des canaux galactophores agrave

contenu eacutechogegravene

Ces diffeacuterents aspects ne sont pas speacutecifiques La preacutesence drsquoun trajet fistuleux

eacutetendu agrave partir de la masse est tregraves suggestif du diagnostic

Figure12 35ans leacutesion de la JQINT du sein droit de forme

ovalaire bien limiteacutee hypoeacutechogegravene heacuteteacuterogegravene atteacutenuant les eacutechos

en posteacuterieur classeacutee ACR4 biopsies eacutecho-guideacutees tuberculose

mammaire

Les aspects deacutecrits

Figure13 ADPs axillaires gauches confluentes neacutecroseacutees

Preacutesence eacutegalement drsquoune leacutesion mammaire proche du prolongement

axillaire du sein gauche ces leacutesions preacutesentent un rehaussement intense

preacutecoce et heacuteteacuterogegravene avec wash out tardif

Les aspects eacutechographiques et mammographiques se caracteacuterisent par leur

caractegravere variable et non speacutecifique Ces leacutesions sont de ce fait classeacutes ACR 4

bull une microbiopsie sous eacutechographie est indiqueacutee

bull une IRM est indiqueacutee afin de rechercher de petites images collecteacutees notamment devant un tableau clinique eacutevocateur

bull neacutecessite une mise agrave plat

Le diagnostic positif est histologique

bull Localisation osseuse 2 des localisations tuberculeuses

bull Localisation des tuberculoses osseuses disco-verteacutebrales 50 ( les plus

freacutequentes) autres ( phalanges meacutetatarseshellip)

bull Eacutevolution torpide le plus souvent

bull Douleur modeacutereacutee gonflement local

bull Horaire des douleurs souvent inflammatoire mais parfois meacutecanique

bull Syndrome infectieux discret eacutetat subfeacutebrile AEG modeacutereacutee

bull Biologie syndrome inflammatoire IDR+ (ou non hellip)

bull Eacutevolution

bull Gueacuterison sans seacutequelles 60 ( si traitement preacutecoce)

bull Seacutequelles gegravene jusqursquoagrave enraidissement articulaire

bull Rechute possible si traitement trop bref

bull Traitement essentiellement meacutedical

bull De courte dureacutee gueacuterison sans seacutequelle lorsqursquoil est administreacute

preacutecocement

bull Agrave long cours utiliseacute chez les patients ayant des anteacuteceacutedents de tuberculose

ou de destruction osseuse massive

bull Quant agrave la chirurgie sa place est tregraves limiteacutee selon les donneacutees de la litteacuterature

en dehors de la biopsie geste capital pour la certitude diagnostique

Lrsquoimagerie conventionnelle nrsquoest pas speacutecifique mais peut ecirctre tregraves eacutevocatrice(

caverne osseuse spina ventosa osteacuteopeacuteriostite) Lrsquoaspect peut ecirctre

pseudotumoral precirctant agrave confusion avec une tumeur maligne surtout lorsque

lrsquoeffraction corticale permet agrave lrsquoinfection de srsquoeacutetendre aux parties molles adjacentes

LrsquoIRM est surtout utile pour montrer lrsquoextension intra- et extra-osseuse lrsquoeacutetat de la

corticale par un hyposignal en T1 et un hypersignal en T2 avec rehaussement du

signal apregraves injection de gadolinium Mais elle reste non speacutecifique pour le

diagnostic positif

Figure 14 2 plages leacutesionnelles du tiers infeacuterieur

de la diaphyse feacutemorale en bilateacuteral intra

spongieuses en hyposignal modeacutereacute T1 et en

hypersignal T2 rehausseacutees par le PDC

Ces plages preacutesentent des limites floues Elles

rompent la corticale et infiltrent les parties

molles peacuteri osseuses

Il existe eacutegalement un eacutepanchement intra

articulaire du genou droit avec eacutepaississement

rehaussement synoviale pouvant traduire

une inoculation infectieuse agrave ce niveau

bull Lacircge moyen de la tuberculose pseudo-tumorale thoracique est supeacuterieur agrave celui

des formes communes 39 -568 ans

bull Une preacutedominance masculine a eacuteteacute rapporteacutee dans la litteacuterature

bull Le diagnostic de tuberculose pseudo-tumorale est souvent tardif

bull Les signes cliniques sont absents ou non speacutecifiques

bull Lexamen microscopique des crachats est souvent neacutegative

bull La taille des leacutesions est variable

bull Les contours peuvent ecirctre nets et reacuteguliers lobuleacutes et irreacuteguliers ou spiculeacutes

bull Les calcifications intra-leacutesionnelles peuvent ecirctre diffuses centrales ou

excentriques

bull Quand les leacutesions sont excaveacutees la paroi de lrsquoexcavation peut ecirctre eacutepaisse ou

fine et reacuteguliegravere

3 aspects TDM sont observeacutes au cours de la tuberculose pseudo tumorale

Nodules Condensations parenchyma-

teuses

Masses

bull Le rehaussement annulaire de la leacutesion est eacutevocateur de la tuberculose

bull Quand les leacutesions atteignent plusieurs lobes la tuberculose pulmonaire doit ecirctre

eacutevoqueacutee

bull Les leacutesions de tuberculeuse pseudo tumorale preacutedominent au niveau des

bull segments dorsaux et apicaux des lobes supeacuterieurs

bull segments apicaux des lobes infeacuterieurs (agrave droite + +)

bull Les masses et les nodules de tuberculose pseudo tumorale peuvent ecirctre de

siegravege peacuteripheacuteriques ou proximale

bull La TDM permet de rechercher les signes associeacutes aux nodules et aux masses de

tuberculose pseudo tumorale

bull Micronodules centro-lobulaire

bull Nodules acinaires peacuteri-leacutesionnelle ou controlateacuterale

bull Lrsquoaspect laquo drsquoarbre en bourgeonsraquo

bull Se pose essentiellement avec

bull le cancer pulmonaire

bull le lymphome

bull les meacutetastases cancer testiculaire+++

41ans Toux chronique avec alteacuteration drsquoeacutetat geacuteneacuteral Processus pulmonaire apical droit agrave la radiographie de

thorax

- Figure 15 condensation pulmonaire apicale droite bien

limiteacutee massivement liqueacutefieacutee et rehausseacutee de faccedilon

modeacutereacutee et heacuteteacuterogegravene apregraves contraste preacutesentant un

contact avec la paroi thoracique sans signes

drsquoenvahissement et sans lyse osseuse en regard elle

repose sur la grande scissure sans lrsquoenvahir Il srsquoy

associe agrave de multiples micronodules et nodules reacutealisant

un aspect en arbre agrave bourgeon

- ADPs meacutediastinales dont certaines sont agrave centre

neacutecroseacute

bull La tuberculose de la paroi thoracique est exceptionnelle

bull Ces localisations agrave la paroi thoracique inteacuteressent plus freacutequemment les cocirctes et

les espaces intercostaux latteinte du sternum est plus rare et celle de la

clavicule lest encore plus

bull Dautres types datteintes parieacutetales thoraciques demeurent exceptionnelles

notamment les abcegraves froids sous-costaux et les atteintes inteacuteressant

exclusivement les parties molles sans atteinte osseuse associeacutee

bull En outre latteinte de la paroi thoracique survient le plus souvent dans le cadre

dune tuberculose disseacutemineacutee

bull La pathogeacutenie nest pas univoque Une disseacutemination heacutematogegravene sanguine ou

lymphatique est eacutevoqueacutee dans les formes compliquant une tuberculose miliaire ou

sassociant agrave dautres atteintes extra-pulmonaires ou osseuses multifocales Une

atteinte par contiguiteacute ou par lintermeacutediaire du drainage lymphatique agrave partir dun

foyer tuberculeux thoracique sous-jacent est aussi possible

bull Lexpression clinique est variable le deacutebut est insidieux les signes locaux

ne deviennent eacutevidents quaux stades avanceacutes

bull Des fractures pathologiques du sternum ou des cocirctes ont eacuteteacute rapporteacutees

dailleurs le diagnostic dune pathologie tumorale est souvent porteacute au

deacutebut

bull Un aspect fluctuant peut ecirctre eacutevocateur de la nature infectieuse

bull La constatation dune fistule cutaneacutee est un signe tregraves suggestif de lorigine

tuberculeuse mais celle-ci peut compliquer une infection agrave pyogegravenes ou une

actinomycose

bull Lexamen histologique est un eacuteleacutement important du diagnostic

Elle permet dinventorier les eacuteventuelles autres localisations tissulaires et osseuses infra-

cliniques et non eacutevidentes agrave la radiographie conventionnelle

La radiographie conventionnelle

Elle a peu dinteacuterecirct notamment dans les stades de deacutebut on recherchera neacuteanmoins une

collection profonde sous pleurale

Aux stades avanceacutes les images en tout point compatibles avec une tumeur maligne

peuvent comporter une osteacuteolyse une rupture ou une reacuteaction peacuteriosteacutee une fracture

pathologique et une opaciteacute des parties molles

Leacutechographie thoracique

Elle est parfois dun grand apport en montrant un aspect hypoeacutechogegravene eacutevoquant le

caractegravere ramolli de la tumeacutefaction parieacutetale et permettant den guider la ponction pour

eacutetude bacteacuteriologique et la biopsie pour eacutetude histologique

La tomodensitomeacutetrie thoracique

Patient acircgeacute de 50 ans qui

consulte pour une toux

chronique avec alteacuteration de

lrsquoeacutetat geacuteneacuteral

Figure16 La radiographie

thoracique de face objective

une opaciteacute arrondie bien

limiteacutee se projetant sur lrsquoheacutemi-

thorax droit avec lyse costale

en regard

Figure17 Masse liquidienne parieacutetale sous pleurale en

regard de lrsquoarc posteacuterieur de D4 cerneacutee par une fine coque

rehausseacutee apregraves contraste se continuant avec de nombreuses

petites collections liquidiennes des gouttiegraveres paraverteacutebrales

et de lrsquoespace preacute-verteacutebral Ces collections paraverteacutebrales

deacuteterminent une collection eacutepidurale

- Il srsquoy associe des leacutesions osteacuteolytiques inteacuteressant les

corps verteacutebraux et les arcs posteacuterieurs des cocirctes

Sur les donneacutees scannographiques une origine tuberculeuse a aussi eacuteteacute eacutevoqueacutee le

diagnostic deacutefinitif de tuberculose a eacuteteacute obtenu apregraves eacutetude anatomopathologique

bull Les masses para-verteacutebrales peuvent ecirctre le reacutesultat de tumeurs beacutenignes ou

malignes

bull Du fait qursquoune varieacuteteacute de leacutesions rares ont des aspects radiologiques similaires

agrave des tumeurs para-verteacutebrales en cas drsquoune masse para-verteacutebrale il faut

eacutevoquer le diagnostic de tumeur maligne mais aussi celui de tuberculose

surtout dans un pays drsquoendeacutemie

bull Les atteintes diffuses ou multifocales de la tuberculose repreacutesentent 9 agrave 10 des

cas et surviennent le plus souvent chez les patients immunodeacuteprimeacutes surtout

atteints du VIH

bull Les symptocircmes de la tuberculose srsquoinstallent de faccedilon progressive

bull Le diagnostic est obtenu agrave partir des examens anatomopathologiques des

preacutelegravevements pour la tuberculose extra-pulmonaire tandis qursquoil est

bacteacuteriologique dans les formes bacillifegraveres

bull Lrsquoassociation agrave une miliaire tuberculeuse qui constitue agrave elle seule une forme

grave conditionne le pronostic vital du malade Dans cette situation un

diagnostic preacutecoce et un traitement drsquourgence srsquoimposent Le traitement repose

surtout sur la poly-chimiotheacuterapie antituberculeuse dont la dureacutee moyenne varie

selon les auteurs (entre 9 et 13 mois)

10 ans douleur abdominale + AEG+ fiegravevre

Figure 18

bull Multiples ADP agrave centre liqueacutefieacute intra et reacutetro peacuteritoneacuteales

venant au contact de la tegravete du pancreacuteas avec individualisation

au niveau de cette derniegravere drsquoune leacutesion nodulaire

bull Infiltration et eacutepaississement de la paroi gastrique

bull Leacutesion hypodense medio spleacutenique et reacutenale polaire infeacuterieure

gauche

bull Eacutepanchement pleural bilateacuteral

bull Eacutepanchement intrapeacuteritoneacuteal

Figure19

- Tassement verteacutebral responsable drsquoun discret recul du mur posteacuterieur sans anomalie de signal

du cordon meacutedullaire en regard avec discret hypersignal STIR rehausseacute tregraves modeacutereacutement apregraves

contraste des vertegravebres adjacentes

- Lrsquoinjection du PC objective la preacutesence de collection preacute-verteacutebrale

Mecircme patient preacutesentant un tassement verteacutebral sur une radiographie de controcircle

- Figure 20 IRM ceacutereacutebraleacoupe coronale T2 bcoupe axiale FLAIR c coupe axiale

T1 gado+ Leacutesion temporo-pariegravetale droite cortico sous corticale en hypersignal T2 et

Flair grossiegraverement arrondie entoureacutee drsquoun œdegraveme peacuteri leacutesionnel sans effet de masse

notable Lrsquoinjection de PDC note une prise de contraste annulaire

a b c

Une anneacutee apregraves le patient preacutesente un syndrome drsquoHTIC feacutebrile

bull La tuberculose dans sa forme pseudo tumorale est une entiteacute rare

bull Le caractegravere pseudo tumoral est eacutevoqueacute sur une leacutesion radiologique drsquoallure

neacuteoplasique

bull Le diagnostic de tuberculose doit ecirctre eacutevoqueacute devant toute atteinte drsquoallure tumorale

surtout dans un contexte eacutepideacutemiologique et clinique eacutevocateur

bull Il doit ecirctre confirmeacute par lrsquoeacutetude histologique

bull Ceci permettra une prise en charge preacutecoce de la tuberculose

bull S Semlali et al Les aspects en imagerie de la tuberculose du systegraveme

nerveux central J Radiol 200889209-20

bull N Chaouch et al Difficulteacute diagnostique de la tuberculose

bronchopulmonaire pseudotumorale Revue des Maladies Respiratoires

(2011) 28 9-13

bull S Bouabid et al Forme pseudotumorale de la tuberculose osseuseAgrave

propos drsquoune localisation au meacutetacarpe Chirurgie de la main 30 (2011) 140ndash

143

bull J Ben Hassouna et al Tuberculose mammaire eacutetude reacutetrospective de 65

casGyneacutecologie Obsteacutetrique amp Fertiliteacute 33 (2005) 870ndash876

bull N Hablani et al La tuberculose abdominale pseudo-tumorale J Radiol

2005861021-5

bull [L Akka et al La tuberculose ovarienne pseudotumorale agrave propos de quatre

cas Imagerie de la Femme (2009) 19 251mdash254

bull La forme pseudo tumorale de la tuberculose est rare

bull Elle pose de vrais problegravemes de diagnostic diffeacuterentiel

bull Lrsquoimagerie joue un rocircle primordial pour le diagnostic et la prise en charge preacutecoce

de la tuberculose pseudo-tumorale gracircce essentiellement aux preacutelegravevements

radioguideacutes

bull Le diagnostic deacutefinitif est histologique

bull Le traitement est meacutedical le plus souvent Le traitement chirurgical est reacuteserveacute agrave

certaines situations en fonction de la localisation

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudotumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudo-tumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

Figure 5 TDM coupes axiales agrave lrsquoeacutetage thoracique a

fenecirctre parenchymateuse b fenecirctre meacutediastinale

bull Condensation parenchymateuse alveacuteolaire LIG

contenant une bronche dilateacutee avec micronodules

centro lobulaires entourant la leacutesion sus deacutecrite

bull ADP meacutediastinales neacutecroseacutees au centre

Cas 3 30 ans G6P6

Masse abdominopelvienne avec alteacuteration drsquoeacutetat geacuteneacuteral

Figure 6 IRM pelvienne a

coupe coronale T2 bc coupes

axiales T2 d coupe axiale T1

Gado + ascite de grande

abondance multi cloisonneacute

avec eacutepaississement et

rehaussement peacuteritoneacutealee

deux leacutesions lateacutero-uteacuterines de

forme globalement oblongue

avec une paroi eacutepaissi et

rehausseacutee apregraves injection de PC

et un contenu liquidien

composante charnue rehausseacutee

apregraves contraste

ovaires drsquoaspect normal Le diagnostic de tuberculose

a eacuteteacute eacutevoqueacute en imagerie sur

un faisceau drsquoarguments

Atteinte pulmonaire

concomittente eacutevocatrice

Ovaires normaux agrave lrsquoIRM

Cas 3

Lrsquohistologie a confirmeacute le diagnostic

Cas 4 18ans

Masse lateacutero uteacuterine gauche+ ascite de grande abondance

Figure 7IRM pelvienne coupes

axiales abc T2 dT1 efg T1

gado+ Masse lateacutero uteacuterine gauche

agrave preacutedominance kystique avec

cloisons fines rehausseacutees apres

contraste et renferment une structure

oblongue (trompe)

Cette masse englobe lrsquoovaire gauche

Absence de visualisation de lrsquoovaire

droit

La trompe droite est eacutegalement

dilateacutee agrave contenu liquidien impur(

hyposignal T2) et agrave paroi rehausseacutee

et eacutepaissie

Ascite avec nodules peacuteritoneacuteaux

Lrsquo histologie a poseacute le

diagnostic drsquoune atteinte

tuberculeuse annexielle et

peacuteritoneacuteale

Cas 4

Une tuberculose peacuteritoneacuteale et annexielle a eacuteteacute eacutevoqueacutee

vu lrsquoaspect impur du contenu liquidien des trompes et

lrsquoaspect normal de lrsquoovaire gauche englobeacute par la masse

Mais lrsquoabsence de visualisation de lrsquoovaire droit nous a

pousseacute agrave garder lrsquoeacuteventualiteacute drsquoune tumeur ovarienne en

second lieu

bull Dans la plupart des cas le diagnostic diffeacuterentiel entre

tuberculose et tumeur reste donc un problegraveme majeur

drsquoautant plus que la bilateacuteraliteacute le caractegravere heacuteteacuterogegravene de

la masse lrsquoassociation agrave des nodules peacuteritoneacuteaux

drsquoadeacutenopathies profondes et drsquoascite plaident en faveur

drsquoune tumeur ovarienne maligne avec carcinose peacuteritoneacuteale

bull Le CA125 est un marqueur qui est eacuteleveacute dans plus de 80 des cancers

ovariens

bull Neacuteanmoins son taux peut ecirctre eacuteleveacute dans des conditions normales

(grossesse menstruation) ou au cours drsquoaffections inflammatoires

chroniques (tuberculose) et nrsquoest donc pas un critegravere deacuteterminant pour

diffeacuterencier une tumeur maligne drsquoune tuberculose

bull En revanche le dosage du CA125 servirait dans la surveillance de

lrsquoefficaciteacute du traitement antibacillaire

bull Les biopsies transvaginales ou transabdominales eacutechoguideacutees peuvent

ecirctre proposeacutees en cas de suspicion drsquoorigine tuberculeuse

bull Le recours agrave lrsquoexploration chirurgicale est souvent neacutecessaire soit par

laparoscopie soit par laparotomie Cette derniegravere permet de poser le

diagnostic dans plus de 97 des cas

bull Dans la majoriteacute des cas le diagnostic de tuberculose reste une surprise agrave

lrsquoeacutetude histologique de la biopsie ou de la piegravece opeacuteratoire apregraves chirurgie

pour tumeur ovarienne

bull Elle permet de redresser le diagnostic en montrant le granulome

gigantocellulaire avec neacutecrose caseacuteeuse speacutecifique du bacille de Koch

bull La tuberculose pelvienne met en jeu la fertiliteacute des jeunes

patientes le risque drsquoinfertiliteacute tuboovarienne est estimeacute agrave

plus de 39 des cas

bull Localisation assez freacutequente et grave

bull Lrsquoatteinte est toujours secondaire mecircme si le foyer primitif reste latent

bull La disseacutemination se fait par voie heacutematogegravene

bull Son diagnostic doit se faire le plus rapidement possible afin de deacutemarrer

le traitement antibacillaire

bull le rocircle de lrsquoimagerie est de faire le diagnostic positif sans avoir recours aux

meacutethodes invasives

bull LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

bull Les meacutethodes drsquoimagerie par diffusion et par spectroscopie de proton sont

tregraves utiles pour eacutecarter certains diagnostics diffeacuterentiels

bull Leacutesion la plus freacutequente

bull Peuvent se localiser dans nrsquoimporte quelle partie du neacutevraxe ceacutereacutebral sus ou

sous-tentoriel ou meacutedullaire

bull Les localisations preacutefeacuterentielles intra-parenchymateuses sont la jonction

substance blanche et substance grise peacuteri-ventriculaires et la fosse ceacutereacutebrale

posteacuterieure

bull Souvent solitaires

bull Les formes multiples sont eacutevocatrices de lrsquoeacutetiologie tuberculeuse

bull Les tuberculomes non caseacuteifieacutes paraissent en hyposignal T1 et hypersignal T2

par rapport au parenchyme cerebral et se rehaussent de faccedilon intense et

homogegravene par le produit de contraste

bull Les tuberculomes caseacuteifieacutes agrave centre solide paraissent en hypo ou isosignal T1

et en hypo ou isosignal T2 et srsquoassocient souvent agrave de lrsquoœdegraveme perileacutesionnel

bull Les tuberculomes caseacuteifieacutes agrave centre neacutecrotique paraissent en hyposignal T1 et

hypersignal T2 et se rehaussent en peacuteripheacuterie par le produit de contraste

50ans tuberculose multifocale peacuteritoneacuteale + pleurale deacuteficit neurologique focal

Figure8 Leacutesion frontale droite de la jonction cortico-sous-corticale grossiegraverement

ovalaire isodense en C- rehausseacutee de faccedilon intense et heacutetrogegravene apregraves contraste

entoureacutee drsquoune plage hypodense drsquoœdegraveme peacuteri-leacutesionnel sans effet de masse sur les

structures de la ligne meacutediane

Figure9

- Sur la seacutequence de diffusion le centre leacutesionnel ne preacutesente pas de restriction de diffusion agrave lrsquoinverse

de la peacuteripheacuterie qui preacutesente une restriction Cette leacutesion est entoureacutee drsquoune large plage drsquoœdegraveme peacuteri-

leacutesionnel en hypersignal sans effet de masse sur la ligne meacutediane

- Lrsquoeacutetude spectroscopique de la leacutesion frontale montre un pic de choline avec choline NAA gt 2

2 ainsi qursquo un pic de lactates

la seacutemiologie IRM a plaideacute en faveur drsquoune origine tumorale en premier (meacutetastase gliome de haut

grade) Une tuberculose pseudo-tumorale nrsquoa pas eacuteteacute formellement eacutecarteacutee vu le contexte

bull Un aspect radioclinique particulier de la tuberculose intestinale est lrsquoaspect

pseudotumoral sa freacutequence est estimeacutee agrave 5

bull Cet aspect pseudotumoral impose drsquoautant plus pour une affection maligne qursquoil

srsquoinscrit dans un contexte drsquoalteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral

bull Sur le plan clinique la symptomatologie est atypique et deacuteroutante il peut srsquoagir

drsquoune alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral de douleurs abdominales de fiegravevre (qui est

inconstante) drsquoune masse abdominale palpable ou drsquoune visceacuteromeacutegalie

bull Des adeacutenopathies peacuteripheacuteriques inguinales et eacutepitrochleacuteennes peuvent aussi se

voir

bull Lrsquoimagerie constitue gracircce agrave lrsquoeacutecho et agrave la TDM une eacutetape deacutecisive quant au

diagnostic de cette forme pseudotumorale

bull Lrsquoatteinte intestinale preacutedomine au carrefour ileacuteocaeligcal et se preacutesente comme des

anses agglomeacutereacutees agrave paroi eacutepaissie de faccedilon habituellement concentrique

bull Cette atteinte peut inteacuteresser uniquement le caeligcum ou les derniegraveres anses ileacuteales

bull Lrsquoeacutepaississement parieacutetal habituellement concentrique peut quand il est excentreacute

agrave deacuteveloppement exophytique extrinsegraveque simuler plus une atteinte tumorale

qursquoune atteinte inflammatoire Drsquoautant plus qursquoil peut nrsquointeacuteresser qursquoune partie de

la paroi caeligcale habituellement le bord meacutesenteacuterique

bull Cet eacutepaississement peut ecirctre heacuteteacuterogegravene avec des foyers hypodenses en rapport

avec de la neacutecrose caseacuteeuse

bull Lrsquoassociation de lrsquoatteinte du carrefour ileacuteocaeligcal agrave des eacutepaississements de

lrsquointestin grecircle agrave distance avec reacutetreacutecissement luminal coupleacute ou non agrave une

dilatation en amont est tregraves suggestif drsquoune atteinte drsquoorigine tuberculeuse

bull Cependant lrsquoassociation de ces eacuteleacutements assez caracteacuteristiques nrsquoest pas de

regravegle et lrsquoatteinte tuberculeuse extra abdominale est souvent manquante De ce

fait le diagnostic de tuberculose reste difficile et lrsquoatteinte du carrefour ileacuteocaeligcal

peut simuler drsquoautres affections telles les maladies de Crohn une neacuteoplasie ou

une tumeur appendiculaire

Figure10 Important eacutepaississement parieacutetal digestif inteacuteressant la derniegravere anse ileacuteale et

le caecum circonfeacuterentiel reacutegulier et avec infiltration de la graisse de voisinage et de

multiples adeacutenomeacutegalies coelio-meacutesenteacuteriques dont la plupart sont partiellement

calcifieacutees

Figure11 Important eacutepaississement de la jonction ileacuteo-cœcale discregravetement hyperintense en

T2 rehausseacute apregraves injection de PC Il srsquoy associe des adeacutenomeacutegalies au niveau de la fosse

iliaque droite eacutetendues vers le meacutesentegravere dont certaines sont liqueacutefieacutees

Lrsquoexamen anatomopathologique a permis de retenir lrsquoorigine tuberculeuse

La mastite tuberculeuse est une pathologie rare mecircme dans les pays

drsquoendeacutemie

1048700 Certains facteurs favorisants ont eacuteteacute deacutecrits le traumatisme la lactation la

grossesse et les infections mammaires anteacuterieures

1048700 On deacutecrit

des formes primitives ougrave le sein est le seul foyer identifiable de tuberculose

des formes secondaires la mastite srsquointegravegre dans un tableau clinique plus

geacuteneacuteraliseacute La forme secondaire est plus freacutequente

bull Cependant certains aspects sont eacutevocateurs bien que non speacutecifiques

bull Abcegraves du sein reacutecidivant

bull Fistulisation cutaneacutee

bull Association agrave des adeacutenopathies axillaires ou sus claviculaires

La tuberculose peut simuler drsquoautres affections notamment le cancer du

sein chez la femme acircgeacutee

Trois formes

Masse drsquoeacutechostructure solide

hypoeacutechogegravene heacuteteacuterogegravene mal limiteacutee

renforccedilant les eacutechos en posteacuterieur

Masse hypoeacutechogegravene

heacuteteacuterogegravene bien limiteacutee avec

renforcement posteacuterieur (RP)

Leacutesion liquidienne mal limiteacutee agrave paroi eacutepaisse

avec un contenu finement eacutechogegravene deacuteclive

Une dilatation des canaux galactophores agrave

contenu eacutechogegravene

Ces diffeacuterents aspects ne sont pas speacutecifiques La preacutesence drsquoun trajet fistuleux

eacutetendu agrave partir de la masse est tregraves suggestif du diagnostic

Figure12 35ans leacutesion de la JQINT du sein droit de forme

ovalaire bien limiteacutee hypoeacutechogegravene heacuteteacuterogegravene atteacutenuant les eacutechos

en posteacuterieur classeacutee ACR4 biopsies eacutecho-guideacutees tuberculose

mammaire

Les aspects deacutecrits

Figure13 ADPs axillaires gauches confluentes neacutecroseacutees

Preacutesence eacutegalement drsquoune leacutesion mammaire proche du prolongement

axillaire du sein gauche ces leacutesions preacutesentent un rehaussement intense

preacutecoce et heacuteteacuterogegravene avec wash out tardif

Les aspects eacutechographiques et mammographiques se caracteacuterisent par leur

caractegravere variable et non speacutecifique Ces leacutesions sont de ce fait classeacutes ACR 4

bull une microbiopsie sous eacutechographie est indiqueacutee

bull une IRM est indiqueacutee afin de rechercher de petites images collecteacutees notamment devant un tableau clinique eacutevocateur

bull neacutecessite une mise agrave plat

Le diagnostic positif est histologique

bull Localisation osseuse 2 des localisations tuberculeuses

bull Localisation des tuberculoses osseuses disco-verteacutebrales 50 ( les plus

freacutequentes) autres ( phalanges meacutetatarseshellip)

bull Eacutevolution torpide le plus souvent

bull Douleur modeacutereacutee gonflement local

bull Horaire des douleurs souvent inflammatoire mais parfois meacutecanique

bull Syndrome infectieux discret eacutetat subfeacutebrile AEG modeacutereacutee

bull Biologie syndrome inflammatoire IDR+ (ou non hellip)

bull Eacutevolution

bull Gueacuterison sans seacutequelles 60 ( si traitement preacutecoce)

bull Seacutequelles gegravene jusqursquoagrave enraidissement articulaire

bull Rechute possible si traitement trop bref

bull Traitement essentiellement meacutedical

bull De courte dureacutee gueacuterison sans seacutequelle lorsqursquoil est administreacute

preacutecocement

bull Agrave long cours utiliseacute chez les patients ayant des anteacuteceacutedents de tuberculose

ou de destruction osseuse massive

bull Quant agrave la chirurgie sa place est tregraves limiteacutee selon les donneacutees de la litteacuterature

en dehors de la biopsie geste capital pour la certitude diagnostique

Lrsquoimagerie conventionnelle nrsquoest pas speacutecifique mais peut ecirctre tregraves eacutevocatrice(

caverne osseuse spina ventosa osteacuteopeacuteriostite) Lrsquoaspect peut ecirctre

pseudotumoral precirctant agrave confusion avec une tumeur maligne surtout lorsque

lrsquoeffraction corticale permet agrave lrsquoinfection de srsquoeacutetendre aux parties molles adjacentes

LrsquoIRM est surtout utile pour montrer lrsquoextension intra- et extra-osseuse lrsquoeacutetat de la

corticale par un hyposignal en T1 et un hypersignal en T2 avec rehaussement du

signal apregraves injection de gadolinium Mais elle reste non speacutecifique pour le

diagnostic positif

Figure 14 2 plages leacutesionnelles du tiers infeacuterieur

de la diaphyse feacutemorale en bilateacuteral intra

spongieuses en hyposignal modeacutereacute T1 et en

hypersignal T2 rehausseacutees par le PDC

Ces plages preacutesentent des limites floues Elles

rompent la corticale et infiltrent les parties

molles peacuteri osseuses

Il existe eacutegalement un eacutepanchement intra

articulaire du genou droit avec eacutepaississement

rehaussement synoviale pouvant traduire

une inoculation infectieuse agrave ce niveau

bull Lacircge moyen de la tuberculose pseudo-tumorale thoracique est supeacuterieur agrave celui

des formes communes 39 -568 ans

bull Une preacutedominance masculine a eacuteteacute rapporteacutee dans la litteacuterature

bull Le diagnostic de tuberculose pseudo-tumorale est souvent tardif

bull Les signes cliniques sont absents ou non speacutecifiques

bull Lexamen microscopique des crachats est souvent neacutegative

bull La taille des leacutesions est variable

bull Les contours peuvent ecirctre nets et reacuteguliers lobuleacutes et irreacuteguliers ou spiculeacutes

bull Les calcifications intra-leacutesionnelles peuvent ecirctre diffuses centrales ou

excentriques

bull Quand les leacutesions sont excaveacutees la paroi de lrsquoexcavation peut ecirctre eacutepaisse ou

fine et reacuteguliegravere

3 aspects TDM sont observeacutes au cours de la tuberculose pseudo tumorale

Nodules Condensations parenchyma-

teuses

Masses

bull Le rehaussement annulaire de la leacutesion est eacutevocateur de la tuberculose

bull Quand les leacutesions atteignent plusieurs lobes la tuberculose pulmonaire doit ecirctre

eacutevoqueacutee

bull Les leacutesions de tuberculeuse pseudo tumorale preacutedominent au niveau des

bull segments dorsaux et apicaux des lobes supeacuterieurs

bull segments apicaux des lobes infeacuterieurs (agrave droite + +)

bull Les masses et les nodules de tuberculose pseudo tumorale peuvent ecirctre de

siegravege peacuteripheacuteriques ou proximale

bull La TDM permet de rechercher les signes associeacutes aux nodules et aux masses de

tuberculose pseudo tumorale

bull Micronodules centro-lobulaire

bull Nodules acinaires peacuteri-leacutesionnelle ou controlateacuterale

bull Lrsquoaspect laquo drsquoarbre en bourgeonsraquo

bull Se pose essentiellement avec

bull le cancer pulmonaire

bull le lymphome

bull les meacutetastases cancer testiculaire+++

41ans Toux chronique avec alteacuteration drsquoeacutetat geacuteneacuteral Processus pulmonaire apical droit agrave la radiographie de

thorax

- Figure 15 condensation pulmonaire apicale droite bien

limiteacutee massivement liqueacutefieacutee et rehausseacutee de faccedilon

modeacutereacutee et heacuteteacuterogegravene apregraves contraste preacutesentant un

contact avec la paroi thoracique sans signes

drsquoenvahissement et sans lyse osseuse en regard elle

repose sur la grande scissure sans lrsquoenvahir Il srsquoy

associe agrave de multiples micronodules et nodules reacutealisant

un aspect en arbre agrave bourgeon

- ADPs meacutediastinales dont certaines sont agrave centre

neacutecroseacute

bull La tuberculose de la paroi thoracique est exceptionnelle

bull Ces localisations agrave la paroi thoracique inteacuteressent plus freacutequemment les cocirctes et

les espaces intercostaux latteinte du sternum est plus rare et celle de la

clavicule lest encore plus

bull Dautres types datteintes parieacutetales thoraciques demeurent exceptionnelles

notamment les abcegraves froids sous-costaux et les atteintes inteacuteressant

exclusivement les parties molles sans atteinte osseuse associeacutee

bull En outre latteinte de la paroi thoracique survient le plus souvent dans le cadre

dune tuberculose disseacutemineacutee

bull La pathogeacutenie nest pas univoque Une disseacutemination heacutematogegravene sanguine ou

lymphatique est eacutevoqueacutee dans les formes compliquant une tuberculose miliaire ou

sassociant agrave dautres atteintes extra-pulmonaires ou osseuses multifocales Une

atteinte par contiguiteacute ou par lintermeacutediaire du drainage lymphatique agrave partir dun

foyer tuberculeux thoracique sous-jacent est aussi possible

bull Lexpression clinique est variable le deacutebut est insidieux les signes locaux

ne deviennent eacutevidents quaux stades avanceacutes

bull Des fractures pathologiques du sternum ou des cocirctes ont eacuteteacute rapporteacutees

dailleurs le diagnostic dune pathologie tumorale est souvent porteacute au

deacutebut

bull Un aspect fluctuant peut ecirctre eacutevocateur de la nature infectieuse

bull La constatation dune fistule cutaneacutee est un signe tregraves suggestif de lorigine

tuberculeuse mais celle-ci peut compliquer une infection agrave pyogegravenes ou une

actinomycose

bull Lexamen histologique est un eacuteleacutement important du diagnostic

Elle permet dinventorier les eacuteventuelles autres localisations tissulaires et osseuses infra-

cliniques et non eacutevidentes agrave la radiographie conventionnelle

La radiographie conventionnelle

Elle a peu dinteacuterecirct notamment dans les stades de deacutebut on recherchera neacuteanmoins une

collection profonde sous pleurale

Aux stades avanceacutes les images en tout point compatibles avec une tumeur maligne

peuvent comporter une osteacuteolyse une rupture ou une reacuteaction peacuteriosteacutee une fracture

pathologique et une opaciteacute des parties molles

Leacutechographie thoracique

Elle est parfois dun grand apport en montrant un aspect hypoeacutechogegravene eacutevoquant le

caractegravere ramolli de la tumeacutefaction parieacutetale et permettant den guider la ponction pour

eacutetude bacteacuteriologique et la biopsie pour eacutetude histologique

La tomodensitomeacutetrie thoracique

Patient acircgeacute de 50 ans qui

consulte pour une toux

chronique avec alteacuteration de

lrsquoeacutetat geacuteneacuteral

Figure16 La radiographie

thoracique de face objective

une opaciteacute arrondie bien

limiteacutee se projetant sur lrsquoheacutemi-

thorax droit avec lyse costale

en regard

Figure17 Masse liquidienne parieacutetale sous pleurale en

regard de lrsquoarc posteacuterieur de D4 cerneacutee par une fine coque

rehausseacutee apregraves contraste se continuant avec de nombreuses

petites collections liquidiennes des gouttiegraveres paraverteacutebrales

et de lrsquoespace preacute-verteacutebral Ces collections paraverteacutebrales

deacuteterminent une collection eacutepidurale

- Il srsquoy associe des leacutesions osteacuteolytiques inteacuteressant les

corps verteacutebraux et les arcs posteacuterieurs des cocirctes

Sur les donneacutees scannographiques une origine tuberculeuse a aussi eacuteteacute eacutevoqueacutee le

diagnostic deacutefinitif de tuberculose a eacuteteacute obtenu apregraves eacutetude anatomopathologique

bull Les masses para-verteacutebrales peuvent ecirctre le reacutesultat de tumeurs beacutenignes ou

malignes

bull Du fait qursquoune varieacuteteacute de leacutesions rares ont des aspects radiologiques similaires

agrave des tumeurs para-verteacutebrales en cas drsquoune masse para-verteacutebrale il faut

eacutevoquer le diagnostic de tumeur maligne mais aussi celui de tuberculose

surtout dans un pays drsquoendeacutemie

bull Les atteintes diffuses ou multifocales de la tuberculose repreacutesentent 9 agrave 10 des

cas et surviennent le plus souvent chez les patients immunodeacuteprimeacutes surtout

atteints du VIH

bull Les symptocircmes de la tuberculose srsquoinstallent de faccedilon progressive

bull Le diagnostic est obtenu agrave partir des examens anatomopathologiques des

preacutelegravevements pour la tuberculose extra-pulmonaire tandis qursquoil est

bacteacuteriologique dans les formes bacillifegraveres

bull Lrsquoassociation agrave une miliaire tuberculeuse qui constitue agrave elle seule une forme

grave conditionne le pronostic vital du malade Dans cette situation un

diagnostic preacutecoce et un traitement drsquourgence srsquoimposent Le traitement repose

surtout sur la poly-chimiotheacuterapie antituberculeuse dont la dureacutee moyenne varie

selon les auteurs (entre 9 et 13 mois)

10 ans douleur abdominale + AEG+ fiegravevre

Figure 18

bull Multiples ADP agrave centre liqueacutefieacute intra et reacutetro peacuteritoneacuteales

venant au contact de la tegravete du pancreacuteas avec individualisation

au niveau de cette derniegravere drsquoune leacutesion nodulaire

bull Infiltration et eacutepaississement de la paroi gastrique

bull Leacutesion hypodense medio spleacutenique et reacutenale polaire infeacuterieure

gauche

bull Eacutepanchement pleural bilateacuteral

bull Eacutepanchement intrapeacuteritoneacuteal

Figure19

- Tassement verteacutebral responsable drsquoun discret recul du mur posteacuterieur sans anomalie de signal

du cordon meacutedullaire en regard avec discret hypersignal STIR rehausseacute tregraves modeacutereacutement apregraves

contraste des vertegravebres adjacentes

- Lrsquoinjection du PC objective la preacutesence de collection preacute-verteacutebrale

Mecircme patient preacutesentant un tassement verteacutebral sur une radiographie de controcircle

- Figure 20 IRM ceacutereacutebraleacoupe coronale T2 bcoupe axiale FLAIR c coupe axiale

T1 gado+ Leacutesion temporo-pariegravetale droite cortico sous corticale en hypersignal T2 et

Flair grossiegraverement arrondie entoureacutee drsquoun œdegraveme peacuteri leacutesionnel sans effet de masse

notable Lrsquoinjection de PDC note une prise de contraste annulaire

a b c

Une anneacutee apregraves le patient preacutesente un syndrome drsquoHTIC feacutebrile

bull La tuberculose dans sa forme pseudo tumorale est une entiteacute rare

bull Le caractegravere pseudo tumoral est eacutevoqueacute sur une leacutesion radiologique drsquoallure

neacuteoplasique

bull Le diagnostic de tuberculose doit ecirctre eacutevoqueacute devant toute atteinte drsquoallure tumorale

surtout dans un contexte eacutepideacutemiologique et clinique eacutevocateur

bull Il doit ecirctre confirmeacute par lrsquoeacutetude histologique

bull Ceci permettra une prise en charge preacutecoce de la tuberculose

bull S Semlali et al Les aspects en imagerie de la tuberculose du systegraveme

nerveux central J Radiol 200889209-20

bull N Chaouch et al Difficulteacute diagnostique de la tuberculose

bronchopulmonaire pseudotumorale Revue des Maladies Respiratoires

(2011) 28 9-13

bull S Bouabid et al Forme pseudotumorale de la tuberculose osseuseAgrave

propos drsquoune localisation au meacutetacarpe Chirurgie de la main 30 (2011) 140ndash

143

bull J Ben Hassouna et al Tuberculose mammaire eacutetude reacutetrospective de 65

casGyneacutecologie Obsteacutetrique amp Fertiliteacute 33 (2005) 870ndash876

bull N Hablani et al La tuberculose abdominale pseudo-tumorale J Radiol

2005861021-5

bull [L Akka et al La tuberculose ovarienne pseudotumorale agrave propos de quatre

cas Imagerie de la Femme (2009) 19 251mdash254

bull La forme pseudo tumorale de la tuberculose est rare

bull Elle pose de vrais problegravemes de diagnostic diffeacuterentiel

bull Lrsquoimagerie joue un rocircle primordial pour le diagnostic et la prise en charge preacutecoce

de la tuberculose pseudo-tumorale gracircce essentiellement aux preacutelegravevements

radioguideacutes

bull Le diagnostic deacutefinitif est histologique

bull Le traitement est meacutedical le plus souvent Le traitement chirurgical est reacuteserveacute agrave

certaines situations en fonction de la localisation

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudotumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudo-tumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

Figure 6 IRM pelvienne a

coupe coronale T2 bc coupes

axiales T2 d coupe axiale T1

Gado + ascite de grande

abondance multi cloisonneacute

avec eacutepaississement et

rehaussement peacuteritoneacutealee

deux leacutesions lateacutero-uteacuterines de

forme globalement oblongue

avec une paroi eacutepaissi et

rehausseacutee apregraves injection de PC

et un contenu liquidien

composante charnue rehausseacutee

apregraves contraste

ovaires drsquoaspect normal Le diagnostic de tuberculose

a eacuteteacute eacutevoqueacute en imagerie sur

un faisceau drsquoarguments

Atteinte pulmonaire

concomittente eacutevocatrice

Ovaires normaux agrave lrsquoIRM

Cas 3

Lrsquohistologie a confirmeacute le diagnostic

Cas 4 18ans

Masse lateacutero uteacuterine gauche+ ascite de grande abondance

Figure 7IRM pelvienne coupes

axiales abc T2 dT1 efg T1

gado+ Masse lateacutero uteacuterine gauche

agrave preacutedominance kystique avec

cloisons fines rehausseacutees apres

contraste et renferment une structure

oblongue (trompe)

Cette masse englobe lrsquoovaire gauche

Absence de visualisation de lrsquoovaire

droit

La trompe droite est eacutegalement

dilateacutee agrave contenu liquidien impur(

hyposignal T2) et agrave paroi rehausseacutee

et eacutepaissie

Ascite avec nodules peacuteritoneacuteaux

Lrsquo histologie a poseacute le

diagnostic drsquoune atteinte

tuberculeuse annexielle et

peacuteritoneacuteale

Cas 4

Une tuberculose peacuteritoneacuteale et annexielle a eacuteteacute eacutevoqueacutee

vu lrsquoaspect impur du contenu liquidien des trompes et

lrsquoaspect normal de lrsquoovaire gauche englobeacute par la masse

Mais lrsquoabsence de visualisation de lrsquoovaire droit nous a

pousseacute agrave garder lrsquoeacuteventualiteacute drsquoune tumeur ovarienne en

second lieu

bull Dans la plupart des cas le diagnostic diffeacuterentiel entre

tuberculose et tumeur reste donc un problegraveme majeur

drsquoautant plus que la bilateacuteraliteacute le caractegravere heacuteteacuterogegravene de

la masse lrsquoassociation agrave des nodules peacuteritoneacuteaux

drsquoadeacutenopathies profondes et drsquoascite plaident en faveur

drsquoune tumeur ovarienne maligne avec carcinose peacuteritoneacuteale

bull Le CA125 est un marqueur qui est eacuteleveacute dans plus de 80 des cancers

ovariens

bull Neacuteanmoins son taux peut ecirctre eacuteleveacute dans des conditions normales

(grossesse menstruation) ou au cours drsquoaffections inflammatoires

chroniques (tuberculose) et nrsquoest donc pas un critegravere deacuteterminant pour

diffeacuterencier une tumeur maligne drsquoune tuberculose

bull En revanche le dosage du CA125 servirait dans la surveillance de

lrsquoefficaciteacute du traitement antibacillaire

bull Les biopsies transvaginales ou transabdominales eacutechoguideacutees peuvent

ecirctre proposeacutees en cas de suspicion drsquoorigine tuberculeuse

bull Le recours agrave lrsquoexploration chirurgicale est souvent neacutecessaire soit par

laparoscopie soit par laparotomie Cette derniegravere permet de poser le

diagnostic dans plus de 97 des cas

bull Dans la majoriteacute des cas le diagnostic de tuberculose reste une surprise agrave

lrsquoeacutetude histologique de la biopsie ou de la piegravece opeacuteratoire apregraves chirurgie

pour tumeur ovarienne

bull Elle permet de redresser le diagnostic en montrant le granulome

gigantocellulaire avec neacutecrose caseacuteeuse speacutecifique du bacille de Koch

bull La tuberculose pelvienne met en jeu la fertiliteacute des jeunes

patientes le risque drsquoinfertiliteacute tuboovarienne est estimeacute agrave

plus de 39 des cas

bull Localisation assez freacutequente et grave

bull Lrsquoatteinte est toujours secondaire mecircme si le foyer primitif reste latent

bull La disseacutemination se fait par voie heacutematogegravene

bull Son diagnostic doit se faire le plus rapidement possible afin de deacutemarrer

le traitement antibacillaire

bull le rocircle de lrsquoimagerie est de faire le diagnostic positif sans avoir recours aux

meacutethodes invasives

bull LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

bull Les meacutethodes drsquoimagerie par diffusion et par spectroscopie de proton sont

tregraves utiles pour eacutecarter certains diagnostics diffeacuterentiels

bull Leacutesion la plus freacutequente

bull Peuvent se localiser dans nrsquoimporte quelle partie du neacutevraxe ceacutereacutebral sus ou

sous-tentoriel ou meacutedullaire

bull Les localisations preacutefeacuterentielles intra-parenchymateuses sont la jonction

substance blanche et substance grise peacuteri-ventriculaires et la fosse ceacutereacutebrale

posteacuterieure

bull Souvent solitaires

bull Les formes multiples sont eacutevocatrices de lrsquoeacutetiologie tuberculeuse

bull Les tuberculomes non caseacuteifieacutes paraissent en hyposignal T1 et hypersignal T2

par rapport au parenchyme cerebral et se rehaussent de faccedilon intense et

homogegravene par le produit de contraste

bull Les tuberculomes caseacuteifieacutes agrave centre solide paraissent en hypo ou isosignal T1

et en hypo ou isosignal T2 et srsquoassocient souvent agrave de lrsquoœdegraveme perileacutesionnel

bull Les tuberculomes caseacuteifieacutes agrave centre neacutecrotique paraissent en hyposignal T1 et

hypersignal T2 et se rehaussent en peacuteripheacuterie par le produit de contraste

50ans tuberculose multifocale peacuteritoneacuteale + pleurale deacuteficit neurologique focal

Figure8 Leacutesion frontale droite de la jonction cortico-sous-corticale grossiegraverement

ovalaire isodense en C- rehausseacutee de faccedilon intense et heacutetrogegravene apregraves contraste

entoureacutee drsquoune plage hypodense drsquoœdegraveme peacuteri-leacutesionnel sans effet de masse sur les

structures de la ligne meacutediane

Figure9

- Sur la seacutequence de diffusion le centre leacutesionnel ne preacutesente pas de restriction de diffusion agrave lrsquoinverse

de la peacuteripheacuterie qui preacutesente une restriction Cette leacutesion est entoureacutee drsquoune large plage drsquoœdegraveme peacuteri-

leacutesionnel en hypersignal sans effet de masse sur la ligne meacutediane

- Lrsquoeacutetude spectroscopique de la leacutesion frontale montre un pic de choline avec choline NAA gt 2

2 ainsi qursquo un pic de lactates

la seacutemiologie IRM a plaideacute en faveur drsquoune origine tumorale en premier (meacutetastase gliome de haut

grade) Une tuberculose pseudo-tumorale nrsquoa pas eacuteteacute formellement eacutecarteacutee vu le contexte

bull Un aspect radioclinique particulier de la tuberculose intestinale est lrsquoaspect

pseudotumoral sa freacutequence est estimeacutee agrave 5

bull Cet aspect pseudotumoral impose drsquoautant plus pour une affection maligne qursquoil

srsquoinscrit dans un contexte drsquoalteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral

bull Sur le plan clinique la symptomatologie est atypique et deacuteroutante il peut srsquoagir

drsquoune alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral de douleurs abdominales de fiegravevre (qui est

inconstante) drsquoune masse abdominale palpable ou drsquoune visceacuteromeacutegalie

bull Des adeacutenopathies peacuteripheacuteriques inguinales et eacutepitrochleacuteennes peuvent aussi se

voir

bull Lrsquoimagerie constitue gracircce agrave lrsquoeacutecho et agrave la TDM une eacutetape deacutecisive quant au

diagnostic de cette forme pseudotumorale

bull Lrsquoatteinte intestinale preacutedomine au carrefour ileacuteocaeligcal et se preacutesente comme des

anses agglomeacutereacutees agrave paroi eacutepaissie de faccedilon habituellement concentrique

bull Cette atteinte peut inteacuteresser uniquement le caeligcum ou les derniegraveres anses ileacuteales

bull Lrsquoeacutepaississement parieacutetal habituellement concentrique peut quand il est excentreacute

agrave deacuteveloppement exophytique extrinsegraveque simuler plus une atteinte tumorale

qursquoune atteinte inflammatoire Drsquoautant plus qursquoil peut nrsquointeacuteresser qursquoune partie de

la paroi caeligcale habituellement le bord meacutesenteacuterique

bull Cet eacutepaississement peut ecirctre heacuteteacuterogegravene avec des foyers hypodenses en rapport

avec de la neacutecrose caseacuteeuse

bull Lrsquoassociation de lrsquoatteinte du carrefour ileacuteocaeligcal agrave des eacutepaississements de

lrsquointestin grecircle agrave distance avec reacutetreacutecissement luminal coupleacute ou non agrave une

dilatation en amont est tregraves suggestif drsquoune atteinte drsquoorigine tuberculeuse

bull Cependant lrsquoassociation de ces eacuteleacutements assez caracteacuteristiques nrsquoest pas de

regravegle et lrsquoatteinte tuberculeuse extra abdominale est souvent manquante De ce

fait le diagnostic de tuberculose reste difficile et lrsquoatteinte du carrefour ileacuteocaeligcal

peut simuler drsquoautres affections telles les maladies de Crohn une neacuteoplasie ou

une tumeur appendiculaire

Figure10 Important eacutepaississement parieacutetal digestif inteacuteressant la derniegravere anse ileacuteale et

le caecum circonfeacuterentiel reacutegulier et avec infiltration de la graisse de voisinage et de

multiples adeacutenomeacutegalies coelio-meacutesenteacuteriques dont la plupart sont partiellement

calcifieacutees

Figure11 Important eacutepaississement de la jonction ileacuteo-cœcale discregravetement hyperintense en

T2 rehausseacute apregraves injection de PC Il srsquoy associe des adeacutenomeacutegalies au niveau de la fosse

iliaque droite eacutetendues vers le meacutesentegravere dont certaines sont liqueacutefieacutees

Lrsquoexamen anatomopathologique a permis de retenir lrsquoorigine tuberculeuse

La mastite tuberculeuse est une pathologie rare mecircme dans les pays

drsquoendeacutemie

1048700 Certains facteurs favorisants ont eacuteteacute deacutecrits le traumatisme la lactation la

grossesse et les infections mammaires anteacuterieures

1048700 On deacutecrit

des formes primitives ougrave le sein est le seul foyer identifiable de tuberculose

des formes secondaires la mastite srsquointegravegre dans un tableau clinique plus

geacuteneacuteraliseacute La forme secondaire est plus freacutequente

bull Cependant certains aspects sont eacutevocateurs bien que non speacutecifiques

bull Abcegraves du sein reacutecidivant

bull Fistulisation cutaneacutee

bull Association agrave des adeacutenopathies axillaires ou sus claviculaires

La tuberculose peut simuler drsquoautres affections notamment le cancer du

sein chez la femme acircgeacutee

Trois formes

Masse drsquoeacutechostructure solide

hypoeacutechogegravene heacuteteacuterogegravene mal limiteacutee

renforccedilant les eacutechos en posteacuterieur

Masse hypoeacutechogegravene

heacuteteacuterogegravene bien limiteacutee avec

renforcement posteacuterieur (RP)

Leacutesion liquidienne mal limiteacutee agrave paroi eacutepaisse

avec un contenu finement eacutechogegravene deacuteclive

Une dilatation des canaux galactophores agrave

contenu eacutechogegravene

Ces diffeacuterents aspects ne sont pas speacutecifiques La preacutesence drsquoun trajet fistuleux

eacutetendu agrave partir de la masse est tregraves suggestif du diagnostic

Figure12 35ans leacutesion de la JQINT du sein droit de forme

ovalaire bien limiteacutee hypoeacutechogegravene heacuteteacuterogegravene atteacutenuant les eacutechos

en posteacuterieur classeacutee ACR4 biopsies eacutecho-guideacutees tuberculose

mammaire

Les aspects deacutecrits

Figure13 ADPs axillaires gauches confluentes neacutecroseacutees

Preacutesence eacutegalement drsquoune leacutesion mammaire proche du prolongement

axillaire du sein gauche ces leacutesions preacutesentent un rehaussement intense

preacutecoce et heacuteteacuterogegravene avec wash out tardif

Les aspects eacutechographiques et mammographiques se caracteacuterisent par leur

caractegravere variable et non speacutecifique Ces leacutesions sont de ce fait classeacutes ACR 4

bull une microbiopsie sous eacutechographie est indiqueacutee

bull une IRM est indiqueacutee afin de rechercher de petites images collecteacutees notamment devant un tableau clinique eacutevocateur

bull neacutecessite une mise agrave plat

Le diagnostic positif est histologique

bull Localisation osseuse 2 des localisations tuberculeuses

bull Localisation des tuberculoses osseuses disco-verteacutebrales 50 ( les plus

freacutequentes) autres ( phalanges meacutetatarseshellip)

bull Eacutevolution torpide le plus souvent

bull Douleur modeacutereacutee gonflement local

bull Horaire des douleurs souvent inflammatoire mais parfois meacutecanique

bull Syndrome infectieux discret eacutetat subfeacutebrile AEG modeacutereacutee

bull Biologie syndrome inflammatoire IDR+ (ou non hellip)

bull Eacutevolution

bull Gueacuterison sans seacutequelles 60 ( si traitement preacutecoce)

bull Seacutequelles gegravene jusqursquoagrave enraidissement articulaire

bull Rechute possible si traitement trop bref

bull Traitement essentiellement meacutedical

bull De courte dureacutee gueacuterison sans seacutequelle lorsqursquoil est administreacute

preacutecocement

bull Agrave long cours utiliseacute chez les patients ayant des anteacuteceacutedents de tuberculose

ou de destruction osseuse massive

bull Quant agrave la chirurgie sa place est tregraves limiteacutee selon les donneacutees de la litteacuterature

en dehors de la biopsie geste capital pour la certitude diagnostique

Lrsquoimagerie conventionnelle nrsquoest pas speacutecifique mais peut ecirctre tregraves eacutevocatrice(

caverne osseuse spina ventosa osteacuteopeacuteriostite) Lrsquoaspect peut ecirctre

pseudotumoral precirctant agrave confusion avec une tumeur maligne surtout lorsque

lrsquoeffraction corticale permet agrave lrsquoinfection de srsquoeacutetendre aux parties molles adjacentes

LrsquoIRM est surtout utile pour montrer lrsquoextension intra- et extra-osseuse lrsquoeacutetat de la

corticale par un hyposignal en T1 et un hypersignal en T2 avec rehaussement du

signal apregraves injection de gadolinium Mais elle reste non speacutecifique pour le

diagnostic positif

Figure 14 2 plages leacutesionnelles du tiers infeacuterieur

de la diaphyse feacutemorale en bilateacuteral intra

spongieuses en hyposignal modeacutereacute T1 et en

hypersignal T2 rehausseacutees par le PDC

Ces plages preacutesentent des limites floues Elles

rompent la corticale et infiltrent les parties

molles peacuteri osseuses

Il existe eacutegalement un eacutepanchement intra

articulaire du genou droit avec eacutepaississement

rehaussement synoviale pouvant traduire

une inoculation infectieuse agrave ce niveau

bull Lacircge moyen de la tuberculose pseudo-tumorale thoracique est supeacuterieur agrave celui

des formes communes 39 -568 ans

bull Une preacutedominance masculine a eacuteteacute rapporteacutee dans la litteacuterature

bull Le diagnostic de tuberculose pseudo-tumorale est souvent tardif

bull Les signes cliniques sont absents ou non speacutecifiques

bull Lexamen microscopique des crachats est souvent neacutegative

bull La taille des leacutesions est variable

bull Les contours peuvent ecirctre nets et reacuteguliers lobuleacutes et irreacuteguliers ou spiculeacutes

bull Les calcifications intra-leacutesionnelles peuvent ecirctre diffuses centrales ou

excentriques

bull Quand les leacutesions sont excaveacutees la paroi de lrsquoexcavation peut ecirctre eacutepaisse ou

fine et reacuteguliegravere

3 aspects TDM sont observeacutes au cours de la tuberculose pseudo tumorale

Nodules Condensations parenchyma-

teuses

Masses

bull Le rehaussement annulaire de la leacutesion est eacutevocateur de la tuberculose

bull Quand les leacutesions atteignent plusieurs lobes la tuberculose pulmonaire doit ecirctre

eacutevoqueacutee

bull Les leacutesions de tuberculeuse pseudo tumorale preacutedominent au niveau des

bull segments dorsaux et apicaux des lobes supeacuterieurs

bull segments apicaux des lobes infeacuterieurs (agrave droite + +)

bull Les masses et les nodules de tuberculose pseudo tumorale peuvent ecirctre de

siegravege peacuteripheacuteriques ou proximale

bull La TDM permet de rechercher les signes associeacutes aux nodules et aux masses de

tuberculose pseudo tumorale

bull Micronodules centro-lobulaire

bull Nodules acinaires peacuteri-leacutesionnelle ou controlateacuterale

bull Lrsquoaspect laquo drsquoarbre en bourgeonsraquo

bull Se pose essentiellement avec

bull le cancer pulmonaire

bull le lymphome

bull les meacutetastases cancer testiculaire+++

41ans Toux chronique avec alteacuteration drsquoeacutetat geacuteneacuteral Processus pulmonaire apical droit agrave la radiographie de

thorax

- Figure 15 condensation pulmonaire apicale droite bien

limiteacutee massivement liqueacutefieacutee et rehausseacutee de faccedilon

modeacutereacutee et heacuteteacuterogegravene apregraves contraste preacutesentant un

contact avec la paroi thoracique sans signes

drsquoenvahissement et sans lyse osseuse en regard elle

repose sur la grande scissure sans lrsquoenvahir Il srsquoy

associe agrave de multiples micronodules et nodules reacutealisant

un aspect en arbre agrave bourgeon

- ADPs meacutediastinales dont certaines sont agrave centre

neacutecroseacute

bull La tuberculose de la paroi thoracique est exceptionnelle

bull Ces localisations agrave la paroi thoracique inteacuteressent plus freacutequemment les cocirctes et

les espaces intercostaux latteinte du sternum est plus rare et celle de la

clavicule lest encore plus

bull Dautres types datteintes parieacutetales thoraciques demeurent exceptionnelles

notamment les abcegraves froids sous-costaux et les atteintes inteacuteressant

exclusivement les parties molles sans atteinte osseuse associeacutee

bull En outre latteinte de la paroi thoracique survient le plus souvent dans le cadre

dune tuberculose disseacutemineacutee

bull La pathogeacutenie nest pas univoque Une disseacutemination heacutematogegravene sanguine ou

lymphatique est eacutevoqueacutee dans les formes compliquant une tuberculose miliaire ou

sassociant agrave dautres atteintes extra-pulmonaires ou osseuses multifocales Une

atteinte par contiguiteacute ou par lintermeacutediaire du drainage lymphatique agrave partir dun

foyer tuberculeux thoracique sous-jacent est aussi possible

bull Lexpression clinique est variable le deacutebut est insidieux les signes locaux

ne deviennent eacutevidents quaux stades avanceacutes

bull Des fractures pathologiques du sternum ou des cocirctes ont eacuteteacute rapporteacutees

dailleurs le diagnostic dune pathologie tumorale est souvent porteacute au

deacutebut

bull Un aspect fluctuant peut ecirctre eacutevocateur de la nature infectieuse

bull La constatation dune fistule cutaneacutee est un signe tregraves suggestif de lorigine

tuberculeuse mais celle-ci peut compliquer une infection agrave pyogegravenes ou une

actinomycose

bull Lexamen histologique est un eacuteleacutement important du diagnostic

Elle permet dinventorier les eacuteventuelles autres localisations tissulaires et osseuses infra-

cliniques et non eacutevidentes agrave la radiographie conventionnelle

La radiographie conventionnelle

Elle a peu dinteacuterecirct notamment dans les stades de deacutebut on recherchera neacuteanmoins une

collection profonde sous pleurale

Aux stades avanceacutes les images en tout point compatibles avec une tumeur maligne

peuvent comporter une osteacuteolyse une rupture ou une reacuteaction peacuteriosteacutee une fracture

pathologique et une opaciteacute des parties molles

Leacutechographie thoracique

Elle est parfois dun grand apport en montrant un aspect hypoeacutechogegravene eacutevoquant le

caractegravere ramolli de la tumeacutefaction parieacutetale et permettant den guider la ponction pour

eacutetude bacteacuteriologique et la biopsie pour eacutetude histologique

La tomodensitomeacutetrie thoracique

Patient acircgeacute de 50 ans qui

consulte pour une toux

chronique avec alteacuteration de

lrsquoeacutetat geacuteneacuteral

Figure16 La radiographie

thoracique de face objective

une opaciteacute arrondie bien

limiteacutee se projetant sur lrsquoheacutemi-

thorax droit avec lyse costale

en regard

Figure17 Masse liquidienne parieacutetale sous pleurale en

regard de lrsquoarc posteacuterieur de D4 cerneacutee par une fine coque

rehausseacutee apregraves contraste se continuant avec de nombreuses

petites collections liquidiennes des gouttiegraveres paraverteacutebrales

et de lrsquoespace preacute-verteacutebral Ces collections paraverteacutebrales

deacuteterminent une collection eacutepidurale

- Il srsquoy associe des leacutesions osteacuteolytiques inteacuteressant les

corps verteacutebraux et les arcs posteacuterieurs des cocirctes

Sur les donneacutees scannographiques une origine tuberculeuse a aussi eacuteteacute eacutevoqueacutee le

diagnostic deacutefinitif de tuberculose a eacuteteacute obtenu apregraves eacutetude anatomopathologique

bull Les masses para-verteacutebrales peuvent ecirctre le reacutesultat de tumeurs beacutenignes ou

malignes

bull Du fait qursquoune varieacuteteacute de leacutesions rares ont des aspects radiologiques similaires

agrave des tumeurs para-verteacutebrales en cas drsquoune masse para-verteacutebrale il faut

eacutevoquer le diagnostic de tumeur maligne mais aussi celui de tuberculose

surtout dans un pays drsquoendeacutemie

bull Les atteintes diffuses ou multifocales de la tuberculose repreacutesentent 9 agrave 10 des

cas et surviennent le plus souvent chez les patients immunodeacuteprimeacutes surtout

atteints du VIH

bull Les symptocircmes de la tuberculose srsquoinstallent de faccedilon progressive

bull Le diagnostic est obtenu agrave partir des examens anatomopathologiques des

preacutelegravevements pour la tuberculose extra-pulmonaire tandis qursquoil est

bacteacuteriologique dans les formes bacillifegraveres

bull Lrsquoassociation agrave une miliaire tuberculeuse qui constitue agrave elle seule une forme

grave conditionne le pronostic vital du malade Dans cette situation un

diagnostic preacutecoce et un traitement drsquourgence srsquoimposent Le traitement repose

surtout sur la poly-chimiotheacuterapie antituberculeuse dont la dureacutee moyenne varie

selon les auteurs (entre 9 et 13 mois)

10 ans douleur abdominale + AEG+ fiegravevre

Figure 18

bull Multiples ADP agrave centre liqueacutefieacute intra et reacutetro peacuteritoneacuteales

venant au contact de la tegravete du pancreacuteas avec individualisation

au niveau de cette derniegravere drsquoune leacutesion nodulaire

bull Infiltration et eacutepaississement de la paroi gastrique

bull Leacutesion hypodense medio spleacutenique et reacutenale polaire infeacuterieure

gauche

bull Eacutepanchement pleural bilateacuteral

bull Eacutepanchement intrapeacuteritoneacuteal

Figure19

- Tassement verteacutebral responsable drsquoun discret recul du mur posteacuterieur sans anomalie de signal

du cordon meacutedullaire en regard avec discret hypersignal STIR rehausseacute tregraves modeacutereacutement apregraves

contraste des vertegravebres adjacentes

- Lrsquoinjection du PC objective la preacutesence de collection preacute-verteacutebrale

Mecircme patient preacutesentant un tassement verteacutebral sur une radiographie de controcircle

- Figure 20 IRM ceacutereacutebraleacoupe coronale T2 bcoupe axiale FLAIR c coupe axiale

T1 gado+ Leacutesion temporo-pariegravetale droite cortico sous corticale en hypersignal T2 et

Flair grossiegraverement arrondie entoureacutee drsquoun œdegraveme peacuteri leacutesionnel sans effet de masse

notable Lrsquoinjection de PDC note une prise de contraste annulaire

a b c

Une anneacutee apregraves le patient preacutesente un syndrome drsquoHTIC feacutebrile

bull La tuberculose dans sa forme pseudo tumorale est une entiteacute rare

bull Le caractegravere pseudo tumoral est eacutevoqueacute sur une leacutesion radiologique drsquoallure

neacuteoplasique

bull Le diagnostic de tuberculose doit ecirctre eacutevoqueacute devant toute atteinte drsquoallure tumorale

surtout dans un contexte eacutepideacutemiologique et clinique eacutevocateur

bull Il doit ecirctre confirmeacute par lrsquoeacutetude histologique

bull Ceci permettra une prise en charge preacutecoce de la tuberculose

bull S Semlali et al Les aspects en imagerie de la tuberculose du systegraveme

nerveux central J Radiol 200889209-20

bull N Chaouch et al Difficulteacute diagnostique de la tuberculose

bronchopulmonaire pseudotumorale Revue des Maladies Respiratoires

(2011) 28 9-13

bull S Bouabid et al Forme pseudotumorale de la tuberculose osseuseAgrave

propos drsquoune localisation au meacutetacarpe Chirurgie de la main 30 (2011) 140ndash

143

bull J Ben Hassouna et al Tuberculose mammaire eacutetude reacutetrospective de 65

casGyneacutecologie Obsteacutetrique amp Fertiliteacute 33 (2005) 870ndash876

bull N Hablani et al La tuberculose abdominale pseudo-tumorale J Radiol

2005861021-5

bull [L Akka et al La tuberculose ovarienne pseudotumorale agrave propos de quatre

cas Imagerie de la Femme (2009) 19 251mdash254

bull La forme pseudo tumorale de la tuberculose est rare

bull Elle pose de vrais problegravemes de diagnostic diffeacuterentiel

bull Lrsquoimagerie joue un rocircle primordial pour le diagnostic et la prise en charge preacutecoce

de la tuberculose pseudo-tumorale gracircce essentiellement aux preacutelegravevements

radioguideacutes

bull Le diagnostic deacutefinitif est histologique

bull Le traitement est meacutedical le plus souvent Le traitement chirurgical est reacuteserveacute agrave

certaines situations en fonction de la localisation

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudotumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudo-tumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

Cas 4 18ans

Masse lateacutero uteacuterine gauche+ ascite de grande abondance

Figure 7IRM pelvienne coupes

axiales abc T2 dT1 efg T1

gado+ Masse lateacutero uteacuterine gauche

agrave preacutedominance kystique avec

cloisons fines rehausseacutees apres

contraste et renferment une structure

oblongue (trompe)

Cette masse englobe lrsquoovaire gauche

Absence de visualisation de lrsquoovaire

droit

La trompe droite est eacutegalement

dilateacutee agrave contenu liquidien impur(

hyposignal T2) et agrave paroi rehausseacutee

et eacutepaissie

Ascite avec nodules peacuteritoneacuteaux

Lrsquo histologie a poseacute le

diagnostic drsquoune atteinte

tuberculeuse annexielle et

peacuteritoneacuteale

Cas 4

Une tuberculose peacuteritoneacuteale et annexielle a eacuteteacute eacutevoqueacutee

vu lrsquoaspect impur du contenu liquidien des trompes et

lrsquoaspect normal de lrsquoovaire gauche englobeacute par la masse

Mais lrsquoabsence de visualisation de lrsquoovaire droit nous a

pousseacute agrave garder lrsquoeacuteventualiteacute drsquoune tumeur ovarienne en

second lieu

bull Dans la plupart des cas le diagnostic diffeacuterentiel entre

tuberculose et tumeur reste donc un problegraveme majeur

drsquoautant plus que la bilateacuteraliteacute le caractegravere heacuteteacuterogegravene de

la masse lrsquoassociation agrave des nodules peacuteritoneacuteaux

drsquoadeacutenopathies profondes et drsquoascite plaident en faveur

drsquoune tumeur ovarienne maligne avec carcinose peacuteritoneacuteale

bull Le CA125 est un marqueur qui est eacuteleveacute dans plus de 80 des cancers

ovariens

bull Neacuteanmoins son taux peut ecirctre eacuteleveacute dans des conditions normales

(grossesse menstruation) ou au cours drsquoaffections inflammatoires

chroniques (tuberculose) et nrsquoest donc pas un critegravere deacuteterminant pour

diffeacuterencier une tumeur maligne drsquoune tuberculose

bull En revanche le dosage du CA125 servirait dans la surveillance de

lrsquoefficaciteacute du traitement antibacillaire

bull Les biopsies transvaginales ou transabdominales eacutechoguideacutees peuvent

ecirctre proposeacutees en cas de suspicion drsquoorigine tuberculeuse

bull Le recours agrave lrsquoexploration chirurgicale est souvent neacutecessaire soit par

laparoscopie soit par laparotomie Cette derniegravere permet de poser le

diagnostic dans plus de 97 des cas

bull Dans la majoriteacute des cas le diagnostic de tuberculose reste une surprise agrave

lrsquoeacutetude histologique de la biopsie ou de la piegravece opeacuteratoire apregraves chirurgie

pour tumeur ovarienne

bull Elle permet de redresser le diagnostic en montrant le granulome

gigantocellulaire avec neacutecrose caseacuteeuse speacutecifique du bacille de Koch

bull La tuberculose pelvienne met en jeu la fertiliteacute des jeunes

patientes le risque drsquoinfertiliteacute tuboovarienne est estimeacute agrave

plus de 39 des cas

bull Localisation assez freacutequente et grave

bull Lrsquoatteinte est toujours secondaire mecircme si le foyer primitif reste latent

bull La disseacutemination se fait par voie heacutematogegravene

bull Son diagnostic doit se faire le plus rapidement possible afin de deacutemarrer

le traitement antibacillaire

bull le rocircle de lrsquoimagerie est de faire le diagnostic positif sans avoir recours aux

meacutethodes invasives

bull LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

bull Les meacutethodes drsquoimagerie par diffusion et par spectroscopie de proton sont

tregraves utiles pour eacutecarter certains diagnostics diffeacuterentiels

bull Leacutesion la plus freacutequente

bull Peuvent se localiser dans nrsquoimporte quelle partie du neacutevraxe ceacutereacutebral sus ou

sous-tentoriel ou meacutedullaire

bull Les localisations preacutefeacuterentielles intra-parenchymateuses sont la jonction

substance blanche et substance grise peacuteri-ventriculaires et la fosse ceacutereacutebrale

posteacuterieure

bull Souvent solitaires

bull Les formes multiples sont eacutevocatrices de lrsquoeacutetiologie tuberculeuse

bull Les tuberculomes non caseacuteifieacutes paraissent en hyposignal T1 et hypersignal T2

par rapport au parenchyme cerebral et se rehaussent de faccedilon intense et

homogegravene par le produit de contraste

bull Les tuberculomes caseacuteifieacutes agrave centre solide paraissent en hypo ou isosignal T1

et en hypo ou isosignal T2 et srsquoassocient souvent agrave de lrsquoœdegraveme perileacutesionnel

bull Les tuberculomes caseacuteifieacutes agrave centre neacutecrotique paraissent en hyposignal T1 et

hypersignal T2 et se rehaussent en peacuteripheacuterie par le produit de contraste

50ans tuberculose multifocale peacuteritoneacuteale + pleurale deacuteficit neurologique focal

Figure8 Leacutesion frontale droite de la jonction cortico-sous-corticale grossiegraverement

ovalaire isodense en C- rehausseacutee de faccedilon intense et heacutetrogegravene apregraves contraste

entoureacutee drsquoune plage hypodense drsquoœdegraveme peacuteri-leacutesionnel sans effet de masse sur les

structures de la ligne meacutediane

Figure9

- Sur la seacutequence de diffusion le centre leacutesionnel ne preacutesente pas de restriction de diffusion agrave lrsquoinverse

de la peacuteripheacuterie qui preacutesente une restriction Cette leacutesion est entoureacutee drsquoune large plage drsquoœdegraveme peacuteri-

leacutesionnel en hypersignal sans effet de masse sur la ligne meacutediane

- Lrsquoeacutetude spectroscopique de la leacutesion frontale montre un pic de choline avec choline NAA gt 2

2 ainsi qursquo un pic de lactates

la seacutemiologie IRM a plaideacute en faveur drsquoune origine tumorale en premier (meacutetastase gliome de haut

grade) Une tuberculose pseudo-tumorale nrsquoa pas eacuteteacute formellement eacutecarteacutee vu le contexte

bull Un aspect radioclinique particulier de la tuberculose intestinale est lrsquoaspect

pseudotumoral sa freacutequence est estimeacutee agrave 5

bull Cet aspect pseudotumoral impose drsquoautant plus pour une affection maligne qursquoil

srsquoinscrit dans un contexte drsquoalteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral

bull Sur le plan clinique la symptomatologie est atypique et deacuteroutante il peut srsquoagir

drsquoune alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral de douleurs abdominales de fiegravevre (qui est

inconstante) drsquoune masse abdominale palpable ou drsquoune visceacuteromeacutegalie

bull Des adeacutenopathies peacuteripheacuteriques inguinales et eacutepitrochleacuteennes peuvent aussi se

voir

bull Lrsquoimagerie constitue gracircce agrave lrsquoeacutecho et agrave la TDM une eacutetape deacutecisive quant au

diagnostic de cette forme pseudotumorale

bull Lrsquoatteinte intestinale preacutedomine au carrefour ileacuteocaeligcal et se preacutesente comme des

anses agglomeacutereacutees agrave paroi eacutepaissie de faccedilon habituellement concentrique

bull Cette atteinte peut inteacuteresser uniquement le caeligcum ou les derniegraveres anses ileacuteales

bull Lrsquoeacutepaississement parieacutetal habituellement concentrique peut quand il est excentreacute

agrave deacuteveloppement exophytique extrinsegraveque simuler plus une atteinte tumorale

qursquoune atteinte inflammatoire Drsquoautant plus qursquoil peut nrsquointeacuteresser qursquoune partie de

la paroi caeligcale habituellement le bord meacutesenteacuterique

bull Cet eacutepaississement peut ecirctre heacuteteacuterogegravene avec des foyers hypodenses en rapport

avec de la neacutecrose caseacuteeuse

bull Lrsquoassociation de lrsquoatteinte du carrefour ileacuteocaeligcal agrave des eacutepaississements de

lrsquointestin grecircle agrave distance avec reacutetreacutecissement luminal coupleacute ou non agrave une

dilatation en amont est tregraves suggestif drsquoune atteinte drsquoorigine tuberculeuse

bull Cependant lrsquoassociation de ces eacuteleacutements assez caracteacuteristiques nrsquoest pas de

regravegle et lrsquoatteinte tuberculeuse extra abdominale est souvent manquante De ce

fait le diagnostic de tuberculose reste difficile et lrsquoatteinte du carrefour ileacuteocaeligcal

peut simuler drsquoautres affections telles les maladies de Crohn une neacuteoplasie ou

une tumeur appendiculaire

Figure10 Important eacutepaississement parieacutetal digestif inteacuteressant la derniegravere anse ileacuteale et

le caecum circonfeacuterentiel reacutegulier et avec infiltration de la graisse de voisinage et de

multiples adeacutenomeacutegalies coelio-meacutesenteacuteriques dont la plupart sont partiellement

calcifieacutees

Figure11 Important eacutepaississement de la jonction ileacuteo-cœcale discregravetement hyperintense en

T2 rehausseacute apregraves injection de PC Il srsquoy associe des adeacutenomeacutegalies au niveau de la fosse

iliaque droite eacutetendues vers le meacutesentegravere dont certaines sont liqueacutefieacutees

Lrsquoexamen anatomopathologique a permis de retenir lrsquoorigine tuberculeuse

La mastite tuberculeuse est une pathologie rare mecircme dans les pays

drsquoendeacutemie

1048700 Certains facteurs favorisants ont eacuteteacute deacutecrits le traumatisme la lactation la

grossesse et les infections mammaires anteacuterieures

1048700 On deacutecrit

des formes primitives ougrave le sein est le seul foyer identifiable de tuberculose

des formes secondaires la mastite srsquointegravegre dans un tableau clinique plus

geacuteneacuteraliseacute La forme secondaire est plus freacutequente

bull Cependant certains aspects sont eacutevocateurs bien que non speacutecifiques

bull Abcegraves du sein reacutecidivant

bull Fistulisation cutaneacutee

bull Association agrave des adeacutenopathies axillaires ou sus claviculaires

La tuberculose peut simuler drsquoautres affections notamment le cancer du

sein chez la femme acircgeacutee

Trois formes

Masse drsquoeacutechostructure solide

hypoeacutechogegravene heacuteteacuterogegravene mal limiteacutee

renforccedilant les eacutechos en posteacuterieur

Masse hypoeacutechogegravene

heacuteteacuterogegravene bien limiteacutee avec

renforcement posteacuterieur (RP)

Leacutesion liquidienne mal limiteacutee agrave paroi eacutepaisse

avec un contenu finement eacutechogegravene deacuteclive

Une dilatation des canaux galactophores agrave

contenu eacutechogegravene

Ces diffeacuterents aspects ne sont pas speacutecifiques La preacutesence drsquoun trajet fistuleux

eacutetendu agrave partir de la masse est tregraves suggestif du diagnostic

Figure12 35ans leacutesion de la JQINT du sein droit de forme

ovalaire bien limiteacutee hypoeacutechogegravene heacuteteacuterogegravene atteacutenuant les eacutechos

en posteacuterieur classeacutee ACR4 biopsies eacutecho-guideacutees tuberculose

mammaire

Les aspects deacutecrits

Figure13 ADPs axillaires gauches confluentes neacutecroseacutees

Preacutesence eacutegalement drsquoune leacutesion mammaire proche du prolongement

axillaire du sein gauche ces leacutesions preacutesentent un rehaussement intense

preacutecoce et heacuteteacuterogegravene avec wash out tardif

Les aspects eacutechographiques et mammographiques se caracteacuterisent par leur

caractegravere variable et non speacutecifique Ces leacutesions sont de ce fait classeacutes ACR 4

bull une microbiopsie sous eacutechographie est indiqueacutee

bull une IRM est indiqueacutee afin de rechercher de petites images collecteacutees notamment devant un tableau clinique eacutevocateur

bull neacutecessite une mise agrave plat

Le diagnostic positif est histologique

bull Localisation osseuse 2 des localisations tuberculeuses

bull Localisation des tuberculoses osseuses disco-verteacutebrales 50 ( les plus

freacutequentes) autres ( phalanges meacutetatarseshellip)

bull Eacutevolution torpide le plus souvent

bull Douleur modeacutereacutee gonflement local

bull Horaire des douleurs souvent inflammatoire mais parfois meacutecanique

bull Syndrome infectieux discret eacutetat subfeacutebrile AEG modeacutereacutee

bull Biologie syndrome inflammatoire IDR+ (ou non hellip)

bull Eacutevolution

bull Gueacuterison sans seacutequelles 60 ( si traitement preacutecoce)

bull Seacutequelles gegravene jusqursquoagrave enraidissement articulaire

bull Rechute possible si traitement trop bref

bull Traitement essentiellement meacutedical

bull De courte dureacutee gueacuterison sans seacutequelle lorsqursquoil est administreacute

preacutecocement

bull Agrave long cours utiliseacute chez les patients ayant des anteacuteceacutedents de tuberculose

ou de destruction osseuse massive

bull Quant agrave la chirurgie sa place est tregraves limiteacutee selon les donneacutees de la litteacuterature

en dehors de la biopsie geste capital pour la certitude diagnostique

Lrsquoimagerie conventionnelle nrsquoest pas speacutecifique mais peut ecirctre tregraves eacutevocatrice(

caverne osseuse spina ventosa osteacuteopeacuteriostite) Lrsquoaspect peut ecirctre

pseudotumoral precirctant agrave confusion avec une tumeur maligne surtout lorsque

lrsquoeffraction corticale permet agrave lrsquoinfection de srsquoeacutetendre aux parties molles adjacentes

LrsquoIRM est surtout utile pour montrer lrsquoextension intra- et extra-osseuse lrsquoeacutetat de la

corticale par un hyposignal en T1 et un hypersignal en T2 avec rehaussement du

signal apregraves injection de gadolinium Mais elle reste non speacutecifique pour le

diagnostic positif

Figure 14 2 plages leacutesionnelles du tiers infeacuterieur

de la diaphyse feacutemorale en bilateacuteral intra

spongieuses en hyposignal modeacutereacute T1 et en

hypersignal T2 rehausseacutees par le PDC

Ces plages preacutesentent des limites floues Elles

rompent la corticale et infiltrent les parties

molles peacuteri osseuses

Il existe eacutegalement un eacutepanchement intra

articulaire du genou droit avec eacutepaississement

rehaussement synoviale pouvant traduire

une inoculation infectieuse agrave ce niveau

bull Lacircge moyen de la tuberculose pseudo-tumorale thoracique est supeacuterieur agrave celui

des formes communes 39 -568 ans

bull Une preacutedominance masculine a eacuteteacute rapporteacutee dans la litteacuterature

bull Le diagnostic de tuberculose pseudo-tumorale est souvent tardif

bull Les signes cliniques sont absents ou non speacutecifiques

bull Lexamen microscopique des crachats est souvent neacutegative

bull La taille des leacutesions est variable

bull Les contours peuvent ecirctre nets et reacuteguliers lobuleacutes et irreacuteguliers ou spiculeacutes

bull Les calcifications intra-leacutesionnelles peuvent ecirctre diffuses centrales ou

excentriques

bull Quand les leacutesions sont excaveacutees la paroi de lrsquoexcavation peut ecirctre eacutepaisse ou

fine et reacuteguliegravere

3 aspects TDM sont observeacutes au cours de la tuberculose pseudo tumorale

Nodules Condensations parenchyma-

teuses

Masses

bull Le rehaussement annulaire de la leacutesion est eacutevocateur de la tuberculose

bull Quand les leacutesions atteignent plusieurs lobes la tuberculose pulmonaire doit ecirctre

eacutevoqueacutee

bull Les leacutesions de tuberculeuse pseudo tumorale preacutedominent au niveau des

bull segments dorsaux et apicaux des lobes supeacuterieurs

bull segments apicaux des lobes infeacuterieurs (agrave droite + +)

bull Les masses et les nodules de tuberculose pseudo tumorale peuvent ecirctre de

siegravege peacuteripheacuteriques ou proximale

bull La TDM permet de rechercher les signes associeacutes aux nodules et aux masses de

tuberculose pseudo tumorale

bull Micronodules centro-lobulaire

bull Nodules acinaires peacuteri-leacutesionnelle ou controlateacuterale

bull Lrsquoaspect laquo drsquoarbre en bourgeonsraquo

bull Se pose essentiellement avec

bull le cancer pulmonaire

bull le lymphome

bull les meacutetastases cancer testiculaire+++

41ans Toux chronique avec alteacuteration drsquoeacutetat geacuteneacuteral Processus pulmonaire apical droit agrave la radiographie de

thorax

- Figure 15 condensation pulmonaire apicale droite bien

limiteacutee massivement liqueacutefieacutee et rehausseacutee de faccedilon

modeacutereacutee et heacuteteacuterogegravene apregraves contraste preacutesentant un

contact avec la paroi thoracique sans signes

drsquoenvahissement et sans lyse osseuse en regard elle

repose sur la grande scissure sans lrsquoenvahir Il srsquoy

associe agrave de multiples micronodules et nodules reacutealisant

un aspect en arbre agrave bourgeon

- ADPs meacutediastinales dont certaines sont agrave centre

neacutecroseacute

bull La tuberculose de la paroi thoracique est exceptionnelle

bull Ces localisations agrave la paroi thoracique inteacuteressent plus freacutequemment les cocirctes et

les espaces intercostaux latteinte du sternum est plus rare et celle de la

clavicule lest encore plus

bull Dautres types datteintes parieacutetales thoraciques demeurent exceptionnelles

notamment les abcegraves froids sous-costaux et les atteintes inteacuteressant

exclusivement les parties molles sans atteinte osseuse associeacutee

bull En outre latteinte de la paroi thoracique survient le plus souvent dans le cadre

dune tuberculose disseacutemineacutee

bull La pathogeacutenie nest pas univoque Une disseacutemination heacutematogegravene sanguine ou

lymphatique est eacutevoqueacutee dans les formes compliquant une tuberculose miliaire ou

sassociant agrave dautres atteintes extra-pulmonaires ou osseuses multifocales Une

atteinte par contiguiteacute ou par lintermeacutediaire du drainage lymphatique agrave partir dun

foyer tuberculeux thoracique sous-jacent est aussi possible

bull Lexpression clinique est variable le deacutebut est insidieux les signes locaux

ne deviennent eacutevidents quaux stades avanceacutes

bull Des fractures pathologiques du sternum ou des cocirctes ont eacuteteacute rapporteacutees

dailleurs le diagnostic dune pathologie tumorale est souvent porteacute au

deacutebut

bull Un aspect fluctuant peut ecirctre eacutevocateur de la nature infectieuse

bull La constatation dune fistule cutaneacutee est un signe tregraves suggestif de lorigine

tuberculeuse mais celle-ci peut compliquer une infection agrave pyogegravenes ou une

actinomycose

bull Lexamen histologique est un eacuteleacutement important du diagnostic

Elle permet dinventorier les eacuteventuelles autres localisations tissulaires et osseuses infra-

cliniques et non eacutevidentes agrave la radiographie conventionnelle

La radiographie conventionnelle

Elle a peu dinteacuterecirct notamment dans les stades de deacutebut on recherchera neacuteanmoins une

collection profonde sous pleurale

Aux stades avanceacutes les images en tout point compatibles avec une tumeur maligne

peuvent comporter une osteacuteolyse une rupture ou une reacuteaction peacuteriosteacutee une fracture

pathologique et une opaciteacute des parties molles

Leacutechographie thoracique

Elle est parfois dun grand apport en montrant un aspect hypoeacutechogegravene eacutevoquant le

caractegravere ramolli de la tumeacutefaction parieacutetale et permettant den guider la ponction pour

eacutetude bacteacuteriologique et la biopsie pour eacutetude histologique

La tomodensitomeacutetrie thoracique

Patient acircgeacute de 50 ans qui

consulte pour une toux

chronique avec alteacuteration de

lrsquoeacutetat geacuteneacuteral

Figure16 La radiographie

thoracique de face objective

une opaciteacute arrondie bien

limiteacutee se projetant sur lrsquoheacutemi-

thorax droit avec lyse costale

en regard

Figure17 Masse liquidienne parieacutetale sous pleurale en

regard de lrsquoarc posteacuterieur de D4 cerneacutee par une fine coque

rehausseacutee apregraves contraste se continuant avec de nombreuses

petites collections liquidiennes des gouttiegraveres paraverteacutebrales

et de lrsquoespace preacute-verteacutebral Ces collections paraverteacutebrales

deacuteterminent une collection eacutepidurale

- Il srsquoy associe des leacutesions osteacuteolytiques inteacuteressant les

corps verteacutebraux et les arcs posteacuterieurs des cocirctes

Sur les donneacutees scannographiques une origine tuberculeuse a aussi eacuteteacute eacutevoqueacutee le

diagnostic deacutefinitif de tuberculose a eacuteteacute obtenu apregraves eacutetude anatomopathologique

bull Les masses para-verteacutebrales peuvent ecirctre le reacutesultat de tumeurs beacutenignes ou

malignes

bull Du fait qursquoune varieacuteteacute de leacutesions rares ont des aspects radiologiques similaires

agrave des tumeurs para-verteacutebrales en cas drsquoune masse para-verteacutebrale il faut

eacutevoquer le diagnostic de tumeur maligne mais aussi celui de tuberculose

surtout dans un pays drsquoendeacutemie

bull Les atteintes diffuses ou multifocales de la tuberculose repreacutesentent 9 agrave 10 des

cas et surviennent le plus souvent chez les patients immunodeacuteprimeacutes surtout

atteints du VIH

bull Les symptocircmes de la tuberculose srsquoinstallent de faccedilon progressive

bull Le diagnostic est obtenu agrave partir des examens anatomopathologiques des

preacutelegravevements pour la tuberculose extra-pulmonaire tandis qursquoil est

bacteacuteriologique dans les formes bacillifegraveres

bull Lrsquoassociation agrave une miliaire tuberculeuse qui constitue agrave elle seule une forme

grave conditionne le pronostic vital du malade Dans cette situation un

diagnostic preacutecoce et un traitement drsquourgence srsquoimposent Le traitement repose

surtout sur la poly-chimiotheacuterapie antituberculeuse dont la dureacutee moyenne varie

selon les auteurs (entre 9 et 13 mois)

10 ans douleur abdominale + AEG+ fiegravevre

Figure 18

bull Multiples ADP agrave centre liqueacutefieacute intra et reacutetro peacuteritoneacuteales

venant au contact de la tegravete du pancreacuteas avec individualisation

au niveau de cette derniegravere drsquoune leacutesion nodulaire

bull Infiltration et eacutepaississement de la paroi gastrique

bull Leacutesion hypodense medio spleacutenique et reacutenale polaire infeacuterieure

gauche

bull Eacutepanchement pleural bilateacuteral

bull Eacutepanchement intrapeacuteritoneacuteal

Figure19

- Tassement verteacutebral responsable drsquoun discret recul du mur posteacuterieur sans anomalie de signal

du cordon meacutedullaire en regard avec discret hypersignal STIR rehausseacute tregraves modeacutereacutement apregraves

contraste des vertegravebres adjacentes

- Lrsquoinjection du PC objective la preacutesence de collection preacute-verteacutebrale

Mecircme patient preacutesentant un tassement verteacutebral sur une radiographie de controcircle

- Figure 20 IRM ceacutereacutebraleacoupe coronale T2 bcoupe axiale FLAIR c coupe axiale

T1 gado+ Leacutesion temporo-pariegravetale droite cortico sous corticale en hypersignal T2 et

Flair grossiegraverement arrondie entoureacutee drsquoun œdegraveme peacuteri leacutesionnel sans effet de masse

notable Lrsquoinjection de PDC note une prise de contraste annulaire

a b c

Une anneacutee apregraves le patient preacutesente un syndrome drsquoHTIC feacutebrile

bull La tuberculose dans sa forme pseudo tumorale est une entiteacute rare

bull Le caractegravere pseudo tumoral est eacutevoqueacute sur une leacutesion radiologique drsquoallure

neacuteoplasique

bull Le diagnostic de tuberculose doit ecirctre eacutevoqueacute devant toute atteinte drsquoallure tumorale

surtout dans un contexte eacutepideacutemiologique et clinique eacutevocateur

bull Il doit ecirctre confirmeacute par lrsquoeacutetude histologique

bull Ceci permettra une prise en charge preacutecoce de la tuberculose

bull S Semlali et al Les aspects en imagerie de la tuberculose du systegraveme

nerveux central J Radiol 200889209-20

bull N Chaouch et al Difficulteacute diagnostique de la tuberculose

bronchopulmonaire pseudotumorale Revue des Maladies Respiratoires

(2011) 28 9-13

bull S Bouabid et al Forme pseudotumorale de la tuberculose osseuseAgrave

propos drsquoune localisation au meacutetacarpe Chirurgie de la main 30 (2011) 140ndash

143

bull J Ben Hassouna et al Tuberculose mammaire eacutetude reacutetrospective de 65

casGyneacutecologie Obsteacutetrique amp Fertiliteacute 33 (2005) 870ndash876

bull N Hablani et al La tuberculose abdominale pseudo-tumorale J Radiol

2005861021-5

bull [L Akka et al La tuberculose ovarienne pseudotumorale agrave propos de quatre

cas Imagerie de la Femme (2009) 19 251mdash254

bull La forme pseudo tumorale de la tuberculose est rare

bull Elle pose de vrais problegravemes de diagnostic diffeacuterentiel

bull Lrsquoimagerie joue un rocircle primordial pour le diagnostic et la prise en charge preacutecoce

de la tuberculose pseudo-tumorale gracircce essentiellement aux preacutelegravevements

radioguideacutes

bull Le diagnostic deacutefinitif est histologique

bull Le traitement est meacutedical le plus souvent Le traitement chirurgical est reacuteserveacute agrave

certaines situations en fonction de la localisation

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudotumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudo-tumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

Lrsquo histologie a poseacute le

diagnostic drsquoune atteinte

tuberculeuse annexielle et

peacuteritoneacuteale

Cas 4

Une tuberculose peacuteritoneacuteale et annexielle a eacuteteacute eacutevoqueacutee

vu lrsquoaspect impur du contenu liquidien des trompes et

lrsquoaspect normal de lrsquoovaire gauche englobeacute par la masse

Mais lrsquoabsence de visualisation de lrsquoovaire droit nous a

pousseacute agrave garder lrsquoeacuteventualiteacute drsquoune tumeur ovarienne en

second lieu

bull Dans la plupart des cas le diagnostic diffeacuterentiel entre

tuberculose et tumeur reste donc un problegraveme majeur

drsquoautant plus que la bilateacuteraliteacute le caractegravere heacuteteacuterogegravene de

la masse lrsquoassociation agrave des nodules peacuteritoneacuteaux

drsquoadeacutenopathies profondes et drsquoascite plaident en faveur

drsquoune tumeur ovarienne maligne avec carcinose peacuteritoneacuteale

bull Le CA125 est un marqueur qui est eacuteleveacute dans plus de 80 des cancers

ovariens

bull Neacuteanmoins son taux peut ecirctre eacuteleveacute dans des conditions normales

(grossesse menstruation) ou au cours drsquoaffections inflammatoires

chroniques (tuberculose) et nrsquoest donc pas un critegravere deacuteterminant pour

diffeacuterencier une tumeur maligne drsquoune tuberculose

bull En revanche le dosage du CA125 servirait dans la surveillance de

lrsquoefficaciteacute du traitement antibacillaire

bull Les biopsies transvaginales ou transabdominales eacutechoguideacutees peuvent

ecirctre proposeacutees en cas de suspicion drsquoorigine tuberculeuse

bull Le recours agrave lrsquoexploration chirurgicale est souvent neacutecessaire soit par

laparoscopie soit par laparotomie Cette derniegravere permet de poser le

diagnostic dans plus de 97 des cas

bull Dans la majoriteacute des cas le diagnostic de tuberculose reste une surprise agrave

lrsquoeacutetude histologique de la biopsie ou de la piegravece opeacuteratoire apregraves chirurgie

pour tumeur ovarienne

bull Elle permet de redresser le diagnostic en montrant le granulome

gigantocellulaire avec neacutecrose caseacuteeuse speacutecifique du bacille de Koch

bull La tuberculose pelvienne met en jeu la fertiliteacute des jeunes

patientes le risque drsquoinfertiliteacute tuboovarienne est estimeacute agrave

plus de 39 des cas

bull Localisation assez freacutequente et grave

bull Lrsquoatteinte est toujours secondaire mecircme si le foyer primitif reste latent

bull La disseacutemination se fait par voie heacutematogegravene

bull Son diagnostic doit se faire le plus rapidement possible afin de deacutemarrer

le traitement antibacillaire

bull le rocircle de lrsquoimagerie est de faire le diagnostic positif sans avoir recours aux

meacutethodes invasives

bull LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

bull Les meacutethodes drsquoimagerie par diffusion et par spectroscopie de proton sont

tregraves utiles pour eacutecarter certains diagnostics diffeacuterentiels

bull Leacutesion la plus freacutequente

bull Peuvent se localiser dans nrsquoimporte quelle partie du neacutevraxe ceacutereacutebral sus ou

sous-tentoriel ou meacutedullaire

bull Les localisations preacutefeacuterentielles intra-parenchymateuses sont la jonction

substance blanche et substance grise peacuteri-ventriculaires et la fosse ceacutereacutebrale

posteacuterieure

bull Souvent solitaires

bull Les formes multiples sont eacutevocatrices de lrsquoeacutetiologie tuberculeuse

bull Les tuberculomes non caseacuteifieacutes paraissent en hyposignal T1 et hypersignal T2

par rapport au parenchyme cerebral et se rehaussent de faccedilon intense et

homogegravene par le produit de contraste

bull Les tuberculomes caseacuteifieacutes agrave centre solide paraissent en hypo ou isosignal T1

et en hypo ou isosignal T2 et srsquoassocient souvent agrave de lrsquoœdegraveme perileacutesionnel

bull Les tuberculomes caseacuteifieacutes agrave centre neacutecrotique paraissent en hyposignal T1 et

hypersignal T2 et se rehaussent en peacuteripheacuterie par le produit de contraste

50ans tuberculose multifocale peacuteritoneacuteale + pleurale deacuteficit neurologique focal

Figure8 Leacutesion frontale droite de la jonction cortico-sous-corticale grossiegraverement

ovalaire isodense en C- rehausseacutee de faccedilon intense et heacutetrogegravene apregraves contraste

entoureacutee drsquoune plage hypodense drsquoœdegraveme peacuteri-leacutesionnel sans effet de masse sur les

structures de la ligne meacutediane

Figure9

- Sur la seacutequence de diffusion le centre leacutesionnel ne preacutesente pas de restriction de diffusion agrave lrsquoinverse

de la peacuteripheacuterie qui preacutesente une restriction Cette leacutesion est entoureacutee drsquoune large plage drsquoœdegraveme peacuteri-

leacutesionnel en hypersignal sans effet de masse sur la ligne meacutediane

- Lrsquoeacutetude spectroscopique de la leacutesion frontale montre un pic de choline avec choline NAA gt 2

2 ainsi qursquo un pic de lactates

la seacutemiologie IRM a plaideacute en faveur drsquoune origine tumorale en premier (meacutetastase gliome de haut

grade) Une tuberculose pseudo-tumorale nrsquoa pas eacuteteacute formellement eacutecarteacutee vu le contexte

bull Un aspect radioclinique particulier de la tuberculose intestinale est lrsquoaspect

pseudotumoral sa freacutequence est estimeacutee agrave 5

bull Cet aspect pseudotumoral impose drsquoautant plus pour une affection maligne qursquoil

srsquoinscrit dans un contexte drsquoalteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral

bull Sur le plan clinique la symptomatologie est atypique et deacuteroutante il peut srsquoagir

drsquoune alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral de douleurs abdominales de fiegravevre (qui est

inconstante) drsquoune masse abdominale palpable ou drsquoune visceacuteromeacutegalie

bull Des adeacutenopathies peacuteripheacuteriques inguinales et eacutepitrochleacuteennes peuvent aussi se

voir

bull Lrsquoimagerie constitue gracircce agrave lrsquoeacutecho et agrave la TDM une eacutetape deacutecisive quant au

diagnostic de cette forme pseudotumorale

bull Lrsquoatteinte intestinale preacutedomine au carrefour ileacuteocaeligcal et se preacutesente comme des

anses agglomeacutereacutees agrave paroi eacutepaissie de faccedilon habituellement concentrique

bull Cette atteinte peut inteacuteresser uniquement le caeligcum ou les derniegraveres anses ileacuteales

bull Lrsquoeacutepaississement parieacutetal habituellement concentrique peut quand il est excentreacute

agrave deacuteveloppement exophytique extrinsegraveque simuler plus une atteinte tumorale

qursquoune atteinte inflammatoire Drsquoautant plus qursquoil peut nrsquointeacuteresser qursquoune partie de

la paroi caeligcale habituellement le bord meacutesenteacuterique

bull Cet eacutepaississement peut ecirctre heacuteteacuterogegravene avec des foyers hypodenses en rapport

avec de la neacutecrose caseacuteeuse

bull Lrsquoassociation de lrsquoatteinte du carrefour ileacuteocaeligcal agrave des eacutepaississements de

lrsquointestin grecircle agrave distance avec reacutetreacutecissement luminal coupleacute ou non agrave une

dilatation en amont est tregraves suggestif drsquoune atteinte drsquoorigine tuberculeuse

bull Cependant lrsquoassociation de ces eacuteleacutements assez caracteacuteristiques nrsquoest pas de

regravegle et lrsquoatteinte tuberculeuse extra abdominale est souvent manquante De ce

fait le diagnostic de tuberculose reste difficile et lrsquoatteinte du carrefour ileacuteocaeligcal

peut simuler drsquoautres affections telles les maladies de Crohn une neacuteoplasie ou

une tumeur appendiculaire

Figure10 Important eacutepaississement parieacutetal digestif inteacuteressant la derniegravere anse ileacuteale et

le caecum circonfeacuterentiel reacutegulier et avec infiltration de la graisse de voisinage et de

multiples adeacutenomeacutegalies coelio-meacutesenteacuteriques dont la plupart sont partiellement

calcifieacutees

Figure11 Important eacutepaississement de la jonction ileacuteo-cœcale discregravetement hyperintense en

T2 rehausseacute apregraves injection de PC Il srsquoy associe des adeacutenomeacutegalies au niveau de la fosse

iliaque droite eacutetendues vers le meacutesentegravere dont certaines sont liqueacutefieacutees

Lrsquoexamen anatomopathologique a permis de retenir lrsquoorigine tuberculeuse

La mastite tuberculeuse est une pathologie rare mecircme dans les pays

drsquoendeacutemie

1048700 Certains facteurs favorisants ont eacuteteacute deacutecrits le traumatisme la lactation la

grossesse et les infections mammaires anteacuterieures

1048700 On deacutecrit

des formes primitives ougrave le sein est le seul foyer identifiable de tuberculose

des formes secondaires la mastite srsquointegravegre dans un tableau clinique plus

geacuteneacuteraliseacute La forme secondaire est plus freacutequente

bull Cependant certains aspects sont eacutevocateurs bien que non speacutecifiques

bull Abcegraves du sein reacutecidivant

bull Fistulisation cutaneacutee

bull Association agrave des adeacutenopathies axillaires ou sus claviculaires

La tuberculose peut simuler drsquoautres affections notamment le cancer du

sein chez la femme acircgeacutee

Trois formes

Masse drsquoeacutechostructure solide

hypoeacutechogegravene heacuteteacuterogegravene mal limiteacutee

renforccedilant les eacutechos en posteacuterieur

Masse hypoeacutechogegravene

heacuteteacuterogegravene bien limiteacutee avec

renforcement posteacuterieur (RP)

Leacutesion liquidienne mal limiteacutee agrave paroi eacutepaisse

avec un contenu finement eacutechogegravene deacuteclive

Une dilatation des canaux galactophores agrave

contenu eacutechogegravene

Ces diffeacuterents aspects ne sont pas speacutecifiques La preacutesence drsquoun trajet fistuleux

eacutetendu agrave partir de la masse est tregraves suggestif du diagnostic

Figure12 35ans leacutesion de la JQINT du sein droit de forme

ovalaire bien limiteacutee hypoeacutechogegravene heacuteteacuterogegravene atteacutenuant les eacutechos

en posteacuterieur classeacutee ACR4 biopsies eacutecho-guideacutees tuberculose

mammaire

Les aspects deacutecrits

Figure13 ADPs axillaires gauches confluentes neacutecroseacutees

Preacutesence eacutegalement drsquoune leacutesion mammaire proche du prolongement

axillaire du sein gauche ces leacutesions preacutesentent un rehaussement intense

preacutecoce et heacuteteacuterogegravene avec wash out tardif

Les aspects eacutechographiques et mammographiques se caracteacuterisent par leur

caractegravere variable et non speacutecifique Ces leacutesions sont de ce fait classeacutes ACR 4

bull une microbiopsie sous eacutechographie est indiqueacutee

bull une IRM est indiqueacutee afin de rechercher de petites images collecteacutees notamment devant un tableau clinique eacutevocateur

bull neacutecessite une mise agrave plat

Le diagnostic positif est histologique

bull Localisation osseuse 2 des localisations tuberculeuses

bull Localisation des tuberculoses osseuses disco-verteacutebrales 50 ( les plus

freacutequentes) autres ( phalanges meacutetatarseshellip)

bull Eacutevolution torpide le plus souvent

bull Douleur modeacutereacutee gonflement local

bull Horaire des douleurs souvent inflammatoire mais parfois meacutecanique

bull Syndrome infectieux discret eacutetat subfeacutebrile AEG modeacutereacutee

bull Biologie syndrome inflammatoire IDR+ (ou non hellip)

bull Eacutevolution

bull Gueacuterison sans seacutequelles 60 ( si traitement preacutecoce)

bull Seacutequelles gegravene jusqursquoagrave enraidissement articulaire

bull Rechute possible si traitement trop bref

bull Traitement essentiellement meacutedical

bull De courte dureacutee gueacuterison sans seacutequelle lorsqursquoil est administreacute

preacutecocement

bull Agrave long cours utiliseacute chez les patients ayant des anteacuteceacutedents de tuberculose

ou de destruction osseuse massive

bull Quant agrave la chirurgie sa place est tregraves limiteacutee selon les donneacutees de la litteacuterature

en dehors de la biopsie geste capital pour la certitude diagnostique

Lrsquoimagerie conventionnelle nrsquoest pas speacutecifique mais peut ecirctre tregraves eacutevocatrice(

caverne osseuse spina ventosa osteacuteopeacuteriostite) Lrsquoaspect peut ecirctre

pseudotumoral precirctant agrave confusion avec une tumeur maligne surtout lorsque

lrsquoeffraction corticale permet agrave lrsquoinfection de srsquoeacutetendre aux parties molles adjacentes

LrsquoIRM est surtout utile pour montrer lrsquoextension intra- et extra-osseuse lrsquoeacutetat de la

corticale par un hyposignal en T1 et un hypersignal en T2 avec rehaussement du

signal apregraves injection de gadolinium Mais elle reste non speacutecifique pour le

diagnostic positif

Figure 14 2 plages leacutesionnelles du tiers infeacuterieur

de la diaphyse feacutemorale en bilateacuteral intra

spongieuses en hyposignal modeacutereacute T1 et en

hypersignal T2 rehausseacutees par le PDC

Ces plages preacutesentent des limites floues Elles

rompent la corticale et infiltrent les parties

molles peacuteri osseuses

Il existe eacutegalement un eacutepanchement intra

articulaire du genou droit avec eacutepaississement

rehaussement synoviale pouvant traduire

une inoculation infectieuse agrave ce niveau

bull Lacircge moyen de la tuberculose pseudo-tumorale thoracique est supeacuterieur agrave celui

des formes communes 39 -568 ans

bull Une preacutedominance masculine a eacuteteacute rapporteacutee dans la litteacuterature

bull Le diagnostic de tuberculose pseudo-tumorale est souvent tardif

bull Les signes cliniques sont absents ou non speacutecifiques

bull Lexamen microscopique des crachats est souvent neacutegative

bull La taille des leacutesions est variable

bull Les contours peuvent ecirctre nets et reacuteguliers lobuleacutes et irreacuteguliers ou spiculeacutes

bull Les calcifications intra-leacutesionnelles peuvent ecirctre diffuses centrales ou

excentriques

bull Quand les leacutesions sont excaveacutees la paroi de lrsquoexcavation peut ecirctre eacutepaisse ou

fine et reacuteguliegravere

3 aspects TDM sont observeacutes au cours de la tuberculose pseudo tumorale

Nodules Condensations parenchyma-

teuses

Masses

bull Le rehaussement annulaire de la leacutesion est eacutevocateur de la tuberculose

bull Quand les leacutesions atteignent plusieurs lobes la tuberculose pulmonaire doit ecirctre

eacutevoqueacutee

bull Les leacutesions de tuberculeuse pseudo tumorale preacutedominent au niveau des

bull segments dorsaux et apicaux des lobes supeacuterieurs

bull segments apicaux des lobes infeacuterieurs (agrave droite + +)

bull Les masses et les nodules de tuberculose pseudo tumorale peuvent ecirctre de

siegravege peacuteripheacuteriques ou proximale

bull La TDM permet de rechercher les signes associeacutes aux nodules et aux masses de

tuberculose pseudo tumorale

bull Micronodules centro-lobulaire

bull Nodules acinaires peacuteri-leacutesionnelle ou controlateacuterale

bull Lrsquoaspect laquo drsquoarbre en bourgeonsraquo

bull Se pose essentiellement avec

bull le cancer pulmonaire

bull le lymphome

bull les meacutetastases cancer testiculaire+++

41ans Toux chronique avec alteacuteration drsquoeacutetat geacuteneacuteral Processus pulmonaire apical droit agrave la radiographie de

thorax

- Figure 15 condensation pulmonaire apicale droite bien

limiteacutee massivement liqueacutefieacutee et rehausseacutee de faccedilon

modeacutereacutee et heacuteteacuterogegravene apregraves contraste preacutesentant un

contact avec la paroi thoracique sans signes

drsquoenvahissement et sans lyse osseuse en regard elle

repose sur la grande scissure sans lrsquoenvahir Il srsquoy

associe agrave de multiples micronodules et nodules reacutealisant

un aspect en arbre agrave bourgeon

- ADPs meacutediastinales dont certaines sont agrave centre

neacutecroseacute

bull La tuberculose de la paroi thoracique est exceptionnelle

bull Ces localisations agrave la paroi thoracique inteacuteressent plus freacutequemment les cocirctes et

les espaces intercostaux latteinte du sternum est plus rare et celle de la

clavicule lest encore plus

bull Dautres types datteintes parieacutetales thoraciques demeurent exceptionnelles

notamment les abcegraves froids sous-costaux et les atteintes inteacuteressant

exclusivement les parties molles sans atteinte osseuse associeacutee

bull En outre latteinte de la paroi thoracique survient le plus souvent dans le cadre

dune tuberculose disseacutemineacutee

bull La pathogeacutenie nest pas univoque Une disseacutemination heacutematogegravene sanguine ou

lymphatique est eacutevoqueacutee dans les formes compliquant une tuberculose miliaire ou

sassociant agrave dautres atteintes extra-pulmonaires ou osseuses multifocales Une

atteinte par contiguiteacute ou par lintermeacutediaire du drainage lymphatique agrave partir dun

foyer tuberculeux thoracique sous-jacent est aussi possible

bull Lexpression clinique est variable le deacutebut est insidieux les signes locaux

ne deviennent eacutevidents quaux stades avanceacutes

bull Des fractures pathologiques du sternum ou des cocirctes ont eacuteteacute rapporteacutees

dailleurs le diagnostic dune pathologie tumorale est souvent porteacute au

deacutebut

bull Un aspect fluctuant peut ecirctre eacutevocateur de la nature infectieuse

bull La constatation dune fistule cutaneacutee est un signe tregraves suggestif de lorigine

tuberculeuse mais celle-ci peut compliquer une infection agrave pyogegravenes ou une

actinomycose

bull Lexamen histologique est un eacuteleacutement important du diagnostic

Elle permet dinventorier les eacuteventuelles autres localisations tissulaires et osseuses infra-

cliniques et non eacutevidentes agrave la radiographie conventionnelle

La radiographie conventionnelle

Elle a peu dinteacuterecirct notamment dans les stades de deacutebut on recherchera neacuteanmoins une

collection profonde sous pleurale

Aux stades avanceacutes les images en tout point compatibles avec une tumeur maligne

peuvent comporter une osteacuteolyse une rupture ou une reacuteaction peacuteriosteacutee une fracture

pathologique et une opaciteacute des parties molles

Leacutechographie thoracique

Elle est parfois dun grand apport en montrant un aspect hypoeacutechogegravene eacutevoquant le

caractegravere ramolli de la tumeacutefaction parieacutetale et permettant den guider la ponction pour

eacutetude bacteacuteriologique et la biopsie pour eacutetude histologique

La tomodensitomeacutetrie thoracique

Patient acircgeacute de 50 ans qui

consulte pour une toux

chronique avec alteacuteration de

lrsquoeacutetat geacuteneacuteral

Figure16 La radiographie

thoracique de face objective

une opaciteacute arrondie bien

limiteacutee se projetant sur lrsquoheacutemi-

thorax droit avec lyse costale

en regard

Figure17 Masse liquidienne parieacutetale sous pleurale en

regard de lrsquoarc posteacuterieur de D4 cerneacutee par une fine coque

rehausseacutee apregraves contraste se continuant avec de nombreuses

petites collections liquidiennes des gouttiegraveres paraverteacutebrales

et de lrsquoespace preacute-verteacutebral Ces collections paraverteacutebrales

deacuteterminent une collection eacutepidurale

- Il srsquoy associe des leacutesions osteacuteolytiques inteacuteressant les

corps verteacutebraux et les arcs posteacuterieurs des cocirctes

Sur les donneacutees scannographiques une origine tuberculeuse a aussi eacuteteacute eacutevoqueacutee le

diagnostic deacutefinitif de tuberculose a eacuteteacute obtenu apregraves eacutetude anatomopathologique

bull Les masses para-verteacutebrales peuvent ecirctre le reacutesultat de tumeurs beacutenignes ou

malignes

bull Du fait qursquoune varieacuteteacute de leacutesions rares ont des aspects radiologiques similaires

agrave des tumeurs para-verteacutebrales en cas drsquoune masse para-verteacutebrale il faut

eacutevoquer le diagnostic de tumeur maligne mais aussi celui de tuberculose

surtout dans un pays drsquoendeacutemie

bull Les atteintes diffuses ou multifocales de la tuberculose repreacutesentent 9 agrave 10 des

cas et surviennent le plus souvent chez les patients immunodeacuteprimeacutes surtout

atteints du VIH

bull Les symptocircmes de la tuberculose srsquoinstallent de faccedilon progressive

bull Le diagnostic est obtenu agrave partir des examens anatomopathologiques des

preacutelegravevements pour la tuberculose extra-pulmonaire tandis qursquoil est

bacteacuteriologique dans les formes bacillifegraveres

bull Lrsquoassociation agrave une miliaire tuberculeuse qui constitue agrave elle seule une forme

grave conditionne le pronostic vital du malade Dans cette situation un

diagnostic preacutecoce et un traitement drsquourgence srsquoimposent Le traitement repose

surtout sur la poly-chimiotheacuterapie antituberculeuse dont la dureacutee moyenne varie

selon les auteurs (entre 9 et 13 mois)

10 ans douleur abdominale + AEG+ fiegravevre

Figure 18

bull Multiples ADP agrave centre liqueacutefieacute intra et reacutetro peacuteritoneacuteales

venant au contact de la tegravete du pancreacuteas avec individualisation

au niveau de cette derniegravere drsquoune leacutesion nodulaire

bull Infiltration et eacutepaississement de la paroi gastrique

bull Leacutesion hypodense medio spleacutenique et reacutenale polaire infeacuterieure

gauche

bull Eacutepanchement pleural bilateacuteral

bull Eacutepanchement intrapeacuteritoneacuteal

Figure19

- Tassement verteacutebral responsable drsquoun discret recul du mur posteacuterieur sans anomalie de signal

du cordon meacutedullaire en regard avec discret hypersignal STIR rehausseacute tregraves modeacutereacutement apregraves

contraste des vertegravebres adjacentes

- Lrsquoinjection du PC objective la preacutesence de collection preacute-verteacutebrale

Mecircme patient preacutesentant un tassement verteacutebral sur une radiographie de controcircle

- Figure 20 IRM ceacutereacutebraleacoupe coronale T2 bcoupe axiale FLAIR c coupe axiale

T1 gado+ Leacutesion temporo-pariegravetale droite cortico sous corticale en hypersignal T2 et

Flair grossiegraverement arrondie entoureacutee drsquoun œdegraveme peacuteri leacutesionnel sans effet de masse

notable Lrsquoinjection de PDC note une prise de contraste annulaire

a b c

Une anneacutee apregraves le patient preacutesente un syndrome drsquoHTIC feacutebrile

bull La tuberculose dans sa forme pseudo tumorale est une entiteacute rare

bull Le caractegravere pseudo tumoral est eacutevoqueacute sur une leacutesion radiologique drsquoallure

neacuteoplasique

bull Le diagnostic de tuberculose doit ecirctre eacutevoqueacute devant toute atteinte drsquoallure tumorale

surtout dans un contexte eacutepideacutemiologique et clinique eacutevocateur

bull Il doit ecirctre confirmeacute par lrsquoeacutetude histologique

bull Ceci permettra une prise en charge preacutecoce de la tuberculose

bull S Semlali et al Les aspects en imagerie de la tuberculose du systegraveme

nerveux central J Radiol 200889209-20

bull N Chaouch et al Difficulteacute diagnostique de la tuberculose

bronchopulmonaire pseudotumorale Revue des Maladies Respiratoires

(2011) 28 9-13

bull S Bouabid et al Forme pseudotumorale de la tuberculose osseuseAgrave

propos drsquoune localisation au meacutetacarpe Chirurgie de la main 30 (2011) 140ndash

143

bull J Ben Hassouna et al Tuberculose mammaire eacutetude reacutetrospective de 65

casGyneacutecologie Obsteacutetrique amp Fertiliteacute 33 (2005) 870ndash876

bull N Hablani et al La tuberculose abdominale pseudo-tumorale J Radiol

2005861021-5

bull [L Akka et al La tuberculose ovarienne pseudotumorale agrave propos de quatre

cas Imagerie de la Femme (2009) 19 251mdash254

bull La forme pseudo tumorale de la tuberculose est rare

bull Elle pose de vrais problegravemes de diagnostic diffeacuterentiel

bull Lrsquoimagerie joue un rocircle primordial pour le diagnostic et la prise en charge preacutecoce

de la tuberculose pseudo-tumorale gracircce essentiellement aux preacutelegravevements

radioguideacutes

bull Le diagnostic deacutefinitif est histologique

bull Le traitement est meacutedical le plus souvent Le traitement chirurgical est reacuteserveacute agrave

certaines situations en fonction de la localisation

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudotumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudo-tumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

bull Dans la plupart des cas le diagnostic diffeacuterentiel entre

tuberculose et tumeur reste donc un problegraveme majeur

drsquoautant plus que la bilateacuteraliteacute le caractegravere heacuteteacuterogegravene de

la masse lrsquoassociation agrave des nodules peacuteritoneacuteaux

drsquoadeacutenopathies profondes et drsquoascite plaident en faveur

drsquoune tumeur ovarienne maligne avec carcinose peacuteritoneacuteale

bull Le CA125 est un marqueur qui est eacuteleveacute dans plus de 80 des cancers

ovariens

bull Neacuteanmoins son taux peut ecirctre eacuteleveacute dans des conditions normales

(grossesse menstruation) ou au cours drsquoaffections inflammatoires

chroniques (tuberculose) et nrsquoest donc pas un critegravere deacuteterminant pour

diffeacuterencier une tumeur maligne drsquoune tuberculose

bull En revanche le dosage du CA125 servirait dans la surveillance de

lrsquoefficaciteacute du traitement antibacillaire

bull Les biopsies transvaginales ou transabdominales eacutechoguideacutees peuvent

ecirctre proposeacutees en cas de suspicion drsquoorigine tuberculeuse

bull Le recours agrave lrsquoexploration chirurgicale est souvent neacutecessaire soit par

laparoscopie soit par laparotomie Cette derniegravere permet de poser le

diagnostic dans plus de 97 des cas

bull Dans la majoriteacute des cas le diagnostic de tuberculose reste une surprise agrave

lrsquoeacutetude histologique de la biopsie ou de la piegravece opeacuteratoire apregraves chirurgie

pour tumeur ovarienne

bull Elle permet de redresser le diagnostic en montrant le granulome

gigantocellulaire avec neacutecrose caseacuteeuse speacutecifique du bacille de Koch

bull La tuberculose pelvienne met en jeu la fertiliteacute des jeunes

patientes le risque drsquoinfertiliteacute tuboovarienne est estimeacute agrave

plus de 39 des cas

bull Localisation assez freacutequente et grave

bull Lrsquoatteinte est toujours secondaire mecircme si le foyer primitif reste latent

bull La disseacutemination se fait par voie heacutematogegravene

bull Son diagnostic doit se faire le plus rapidement possible afin de deacutemarrer

le traitement antibacillaire

bull le rocircle de lrsquoimagerie est de faire le diagnostic positif sans avoir recours aux

meacutethodes invasives

bull LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

bull Les meacutethodes drsquoimagerie par diffusion et par spectroscopie de proton sont

tregraves utiles pour eacutecarter certains diagnostics diffeacuterentiels

bull Leacutesion la plus freacutequente

bull Peuvent se localiser dans nrsquoimporte quelle partie du neacutevraxe ceacutereacutebral sus ou

sous-tentoriel ou meacutedullaire

bull Les localisations preacutefeacuterentielles intra-parenchymateuses sont la jonction

substance blanche et substance grise peacuteri-ventriculaires et la fosse ceacutereacutebrale

posteacuterieure

bull Souvent solitaires

bull Les formes multiples sont eacutevocatrices de lrsquoeacutetiologie tuberculeuse

bull Les tuberculomes non caseacuteifieacutes paraissent en hyposignal T1 et hypersignal T2

par rapport au parenchyme cerebral et se rehaussent de faccedilon intense et

homogegravene par le produit de contraste

bull Les tuberculomes caseacuteifieacutes agrave centre solide paraissent en hypo ou isosignal T1

et en hypo ou isosignal T2 et srsquoassocient souvent agrave de lrsquoœdegraveme perileacutesionnel

bull Les tuberculomes caseacuteifieacutes agrave centre neacutecrotique paraissent en hyposignal T1 et

hypersignal T2 et se rehaussent en peacuteripheacuterie par le produit de contraste

50ans tuberculose multifocale peacuteritoneacuteale + pleurale deacuteficit neurologique focal

Figure8 Leacutesion frontale droite de la jonction cortico-sous-corticale grossiegraverement

ovalaire isodense en C- rehausseacutee de faccedilon intense et heacutetrogegravene apregraves contraste

entoureacutee drsquoune plage hypodense drsquoœdegraveme peacuteri-leacutesionnel sans effet de masse sur les

structures de la ligne meacutediane

Figure9

- Sur la seacutequence de diffusion le centre leacutesionnel ne preacutesente pas de restriction de diffusion agrave lrsquoinverse

de la peacuteripheacuterie qui preacutesente une restriction Cette leacutesion est entoureacutee drsquoune large plage drsquoœdegraveme peacuteri-

leacutesionnel en hypersignal sans effet de masse sur la ligne meacutediane

- Lrsquoeacutetude spectroscopique de la leacutesion frontale montre un pic de choline avec choline NAA gt 2

2 ainsi qursquo un pic de lactates

la seacutemiologie IRM a plaideacute en faveur drsquoune origine tumorale en premier (meacutetastase gliome de haut

grade) Une tuberculose pseudo-tumorale nrsquoa pas eacuteteacute formellement eacutecarteacutee vu le contexte

bull Un aspect radioclinique particulier de la tuberculose intestinale est lrsquoaspect

pseudotumoral sa freacutequence est estimeacutee agrave 5

bull Cet aspect pseudotumoral impose drsquoautant plus pour une affection maligne qursquoil

srsquoinscrit dans un contexte drsquoalteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral

bull Sur le plan clinique la symptomatologie est atypique et deacuteroutante il peut srsquoagir

drsquoune alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral de douleurs abdominales de fiegravevre (qui est

inconstante) drsquoune masse abdominale palpable ou drsquoune visceacuteromeacutegalie

bull Des adeacutenopathies peacuteripheacuteriques inguinales et eacutepitrochleacuteennes peuvent aussi se

voir

bull Lrsquoimagerie constitue gracircce agrave lrsquoeacutecho et agrave la TDM une eacutetape deacutecisive quant au

diagnostic de cette forme pseudotumorale

bull Lrsquoatteinte intestinale preacutedomine au carrefour ileacuteocaeligcal et se preacutesente comme des

anses agglomeacutereacutees agrave paroi eacutepaissie de faccedilon habituellement concentrique

bull Cette atteinte peut inteacuteresser uniquement le caeligcum ou les derniegraveres anses ileacuteales

bull Lrsquoeacutepaississement parieacutetal habituellement concentrique peut quand il est excentreacute

agrave deacuteveloppement exophytique extrinsegraveque simuler plus une atteinte tumorale

qursquoune atteinte inflammatoire Drsquoautant plus qursquoil peut nrsquointeacuteresser qursquoune partie de

la paroi caeligcale habituellement le bord meacutesenteacuterique

bull Cet eacutepaississement peut ecirctre heacuteteacuterogegravene avec des foyers hypodenses en rapport

avec de la neacutecrose caseacuteeuse

bull Lrsquoassociation de lrsquoatteinte du carrefour ileacuteocaeligcal agrave des eacutepaississements de

lrsquointestin grecircle agrave distance avec reacutetreacutecissement luminal coupleacute ou non agrave une

dilatation en amont est tregraves suggestif drsquoune atteinte drsquoorigine tuberculeuse

bull Cependant lrsquoassociation de ces eacuteleacutements assez caracteacuteristiques nrsquoest pas de

regravegle et lrsquoatteinte tuberculeuse extra abdominale est souvent manquante De ce

fait le diagnostic de tuberculose reste difficile et lrsquoatteinte du carrefour ileacuteocaeligcal

peut simuler drsquoautres affections telles les maladies de Crohn une neacuteoplasie ou

une tumeur appendiculaire

Figure10 Important eacutepaississement parieacutetal digestif inteacuteressant la derniegravere anse ileacuteale et

le caecum circonfeacuterentiel reacutegulier et avec infiltration de la graisse de voisinage et de

multiples adeacutenomeacutegalies coelio-meacutesenteacuteriques dont la plupart sont partiellement

calcifieacutees

Figure11 Important eacutepaississement de la jonction ileacuteo-cœcale discregravetement hyperintense en

T2 rehausseacute apregraves injection de PC Il srsquoy associe des adeacutenomeacutegalies au niveau de la fosse

iliaque droite eacutetendues vers le meacutesentegravere dont certaines sont liqueacutefieacutees

Lrsquoexamen anatomopathologique a permis de retenir lrsquoorigine tuberculeuse

La mastite tuberculeuse est une pathologie rare mecircme dans les pays

drsquoendeacutemie

1048700 Certains facteurs favorisants ont eacuteteacute deacutecrits le traumatisme la lactation la

grossesse et les infections mammaires anteacuterieures

1048700 On deacutecrit

des formes primitives ougrave le sein est le seul foyer identifiable de tuberculose

des formes secondaires la mastite srsquointegravegre dans un tableau clinique plus

geacuteneacuteraliseacute La forme secondaire est plus freacutequente

bull Cependant certains aspects sont eacutevocateurs bien que non speacutecifiques

bull Abcegraves du sein reacutecidivant

bull Fistulisation cutaneacutee

bull Association agrave des adeacutenopathies axillaires ou sus claviculaires

La tuberculose peut simuler drsquoautres affections notamment le cancer du

sein chez la femme acircgeacutee

Trois formes

Masse drsquoeacutechostructure solide

hypoeacutechogegravene heacuteteacuterogegravene mal limiteacutee

renforccedilant les eacutechos en posteacuterieur

Masse hypoeacutechogegravene

heacuteteacuterogegravene bien limiteacutee avec

renforcement posteacuterieur (RP)

Leacutesion liquidienne mal limiteacutee agrave paroi eacutepaisse

avec un contenu finement eacutechogegravene deacuteclive

Une dilatation des canaux galactophores agrave

contenu eacutechogegravene

Ces diffeacuterents aspects ne sont pas speacutecifiques La preacutesence drsquoun trajet fistuleux

eacutetendu agrave partir de la masse est tregraves suggestif du diagnostic

Figure12 35ans leacutesion de la JQINT du sein droit de forme

ovalaire bien limiteacutee hypoeacutechogegravene heacuteteacuterogegravene atteacutenuant les eacutechos

en posteacuterieur classeacutee ACR4 biopsies eacutecho-guideacutees tuberculose

mammaire

Les aspects deacutecrits

Figure13 ADPs axillaires gauches confluentes neacutecroseacutees

Preacutesence eacutegalement drsquoune leacutesion mammaire proche du prolongement

axillaire du sein gauche ces leacutesions preacutesentent un rehaussement intense

preacutecoce et heacuteteacuterogegravene avec wash out tardif

Les aspects eacutechographiques et mammographiques se caracteacuterisent par leur

caractegravere variable et non speacutecifique Ces leacutesions sont de ce fait classeacutes ACR 4

bull une microbiopsie sous eacutechographie est indiqueacutee

bull une IRM est indiqueacutee afin de rechercher de petites images collecteacutees notamment devant un tableau clinique eacutevocateur

bull neacutecessite une mise agrave plat

Le diagnostic positif est histologique

bull Localisation osseuse 2 des localisations tuberculeuses

bull Localisation des tuberculoses osseuses disco-verteacutebrales 50 ( les plus

freacutequentes) autres ( phalanges meacutetatarseshellip)

bull Eacutevolution torpide le plus souvent

bull Douleur modeacutereacutee gonflement local

bull Horaire des douleurs souvent inflammatoire mais parfois meacutecanique

bull Syndrome infectieux discret eacutetat subfeacutebrile AEG modeacutereacutee

bull Biologie syndrome inflammatoire IDR+ (ou non hellip)

bull Eacutevolution

bull Gueacuterison sans seacutequelles 60 ( si traitement preacutecoce)

bull Seacutequelles gegravene jusqursquoagrave enraidissement articulaire

bull Rechute possible si traitement trop bref

bull Traitement essentiellement meacutedical

bull De courte dureacutee gueacuterison sans seacutequelle lorsqursquoil est administreacute

preacutecocement

bull Agrave long cours utiliseacute chez les patients ayant des anteacuteceacutedents de tuberculose

ou de destruction osseuse massive

bull Quant agrave la chirurgie sa place est tregraves limiteacutee selon les donneacutees de la litteacuterature

en dehors de la biopsie geste capital pour la certitude diagnostique

Lrsquoimagerie conventionnelle nrsquoest pas speacutecifique mais peut ecirctre tregraves eacutevocatrice(

caverne osseuse spina ventosa osteacuteopeacuteriostite) Lrsquoaspect peut ecirctre

pseudotumoral precirctant agrave confusion avec une tumeur maligne surtout lorsque

lrsquoeffraction corticale permet agrave lrsquoinfection de srsquoeacutetendre aux parties molles adjacentes

LrsquoIRM est surtout utile pour montrer lrsquoextension intra- et extra-osseuse lrsquoeacutetat de la

corticale par un hyposignal en T1 et un hypersignal en T2 avec rehaussement du

signal apregraves injection de gadolinium Mais elle reste non speacutecifique pour le

diagnostic positif

Figure 14 2 plages leacutesionnelles du tiers infeacuterieur

de la diaphyse feacutemorale en bilateacuteral intra

spongieuses en hyposignal modeacutereacute T1 et en

hypersignal T2 rehausseacutees par le PDC

Ces plages preacutesentent des limites floues Elles

rompent la corticale et infiltrent les parties

molles peacuteri osseuses

Il existe eacutegalement un eacutepanchement intra

articulaire du genou droit avec eacutepaississement

rehaussement synoviale pouvant traduire

une inoculation infectieuse agrave ce niveau

bull Lacircge moyen de la tuberculose pseudo-tumorale thoracique est supeacuterieur agrave celui

des formes communes 39 -568 ans

bull Une preacutedominance masculine a eacuteteacute rapporteacutee dans la litteacuterature

bull Le diagnostic de tuberculose pseudo-tumorale est souvent tardif

bull Les signes cliniques sont absents ou non speacutecifiques

bull Lexamen microscopique des crachats est souvent neacutegative

bull La taille des leacutesions est variable

bull Les contours peuvent ecirctre nets et reacuteguliers lobuleacutes et irreacuteguliers ou spiculeacutes

bull Les calcifications intra-leacutesionnelles peuvent ecirctre diffuses centrales ou

excentriques

bull Quand les leacutesions sont excaveacutees la paroi de lrsquoexcavation peut ecirctre eacutepaisse ou

fine et reacuteguliegravere

3 aspects TDM sont observeacutes au cours de la tuberculose pseudo tumorale

Nodules Condensations parenchyma-

teuses

Masses

bull Le rehaussement annulaire de la leacutesion est eacutevocateur de la tuberculose

bull Quand les leacutesions atteignent plusieurs lobes la tuberculose pulmonaire doit ecirctre

eacutevoqueacutee

bull Les leacutesions de tuberculeuse pseudo tumorale preacutedominent au niveau des

bull segments dorsaux et apicaux des lobes supeacuterieurs

bull segments apicaux des lobes infeacuterieurs (agrave droite + +)

bull Les masses et les nodules de tuberculose pseudo tumorale peuvent ecirctre de

siegravege peacuteripheacuteriques ou proximale

bull La TDM permet de rechercher les signes associeacutes aux nodules et aux masses de

tuberculose pseudo tumorale

bull Micronodules centro-lobulaire

bull Nodules acinaires peacuteri-leacutesionnelle ou controlateacuterale

bull Lrsquoaspect laquo drsquoarbre en bourgeonsraquo

bull Se pose essentiellement avec

bull le cancer pulmonaire

bull le lymphome

bull les meacutetastases cancer testiculaire+++

41ans Toux chronique avec alteacuteration drsquoeacutetat geacuteneacuteral Processus pulmonaire apical droit agrave la radiographie de

thorax

- Figure 15 condensation pulmonaire apicale droite bien

limiteacutee massivement liqueacutefieacutee et rehausseacutee de faccedilon

modeacutereacutee et heacuteteacuterogegravene apregraves contraste preacutesentant un

contact avec la paroi thoracique sans signes

drsquoenvahissement et sans lyse osseuse en regard elle

repose sur la grande scissure sans lrsquoenvahir Il srsquoy

associe agrave de multiples micronodules et nodules reacutealisant

un aspect en arbre agrave bourgeon

- ADPs meacutediastinales dont certaines sont agrave centre

neacutecroseacute

bull La tuberculose de la paroi thoracique est exceptionnelle

bull Ces localisations agrave la paroi thoracique inteacuteressent plus freacutequemment les cocirctes et

les espaces intercostaux latteinte du sternum est plus rare et celle de la

clavicule lest encore plus

bull Dautres types datteintes parieacutetales thoraciques demeurent exceptionnelles

notamment les abcegraves froids sous-costaux et les atteintes inteacuteressant

exclusivement les parties molles sans atteinte osseuse associeacutee

bull En outre latteinte de la paroi thoracique survient le plus souvent dans le cadre

dune tuberculose disseacutemineacutee

bull La pathogeacutenie nest pas univoque Une disseacutemination heacutematogegravene sanguine ou

lymphatique est eacutevoqueacutee dans les formes compliquant une tuberculose miliaire ou

sassociant agrave dautres atteintes extra-pulmonaires ou osseuses multifocales Une

atteinte par contiguiteacute ou par lintermeacutediaire du drainage lymphatique agrave partir dun

foyer tuberculeux thoracique sous-jacent est aussi possible

bull Lexpression clinique est variable le deacutebut est insidieux les signes locaux

ne deviennent eacutevidents quaux stades avanceacutes

bull Des fractures pathologiques du sternum ou des cocirctes ont eacuteteacute rapporteacutees

dailleurs le diagnostic dune pathologie tumorale est souvent porteacute au

deacutebut

bull Un aspect fluctuant peut ecirctre eacutevocateur de la nature infectieuse

bull La constatation dune fistule cutaneacutee est un signe tregraves suggestif de lorigine

tuberculeuse mais celle-ci peut compliquer une infection agrave pyogegravenes ou une

actinomycose

bull Lexamen histologique est un eacuteleacutement important du diagnostic

Elle permet dinventorier les eacuteventuelles autres localisations tissulaires et osseuses infra-

cliniques et non eacutevidentes agrave la radiographie conventionnelle

La radiographie conventionnelle

Elle a peu dinteacuterecirct notamment dans les stades de deacutebut on recherchera neacuteanmoins une

collection profonde sous pleurale

Aux stades avanceacutes les images en tout point compatibles avec une tumeur maligne

peuvent comporter une osteacuteolyse une rupture ou une reacuteaction peacuteriosteacutee une fracture

pathologique et une opaciteacute des parties molles

Leacutechographie thoracique

Elle est parfois dun grand apport en montrant un aspect hypoeacutechogegravene eacutevoquant le

caractegravere ramolli de la tumeacutefaction parieacutetale et permettant den guider la ponction pour

eacutetude bacteacuteriologique et la biopsie pour eacutetude histologique

La tomodensitomeacutetrie thoracique

Patient acircgeacute de 50 ans qui

consulte pour une toux

chronique avec alteacuteration de

lrsquoeacutetat geacuteneacuteral

Figure16 La radiographie

thoracique de face objective

une opaciteacute arrondie bien

limiteacutee se projetant sur lrsquoheacutemi-

thorax droit avec lyse costale

en regard

Figure17 Masse liquidienne parieacutetale sous pleurale en

regard de lrsquoarc posteacuterieur de D4 cerneacutee par une fine coque

rehausseacutee apregraves contraste se continuant avec de nombreuses

petites collections liquidiennes des gouttiegraveres paraverteacutebrales

et de lrsquoespace preacute-verteacutebral Ces collections paraverteacutebrales

deacuteterminent une collection eacutepidurale

- Il srsquoy associe des leacutesions osteacuteolytiques inteacuteressant les

corps verteacutebraux et les arcs posteacuterieurs des cocirctes

Sur les donneacutees scannographiques une origine tuberculeuse a aussi eacuteteacute eacutevoqueacutee le

diagnostic deacutefinitif de tuberculose a eacuteteacute obtenu apregraves eacutetude anatomopathologique

bull Les masses para-verteacutebrales peuvent ecirctre le reacutesultat de tumeurs beacutenignes ou

malignes

bull Du fait qursquoune varieacuteteacute de leacutesions rares ont des aspects radiologiques similaires

agrave des tumeurs para-verteacutebrales en cas drsquoune masse para-verteacutebrale il faut

eacutevoquer le diagnostic de tumeur maligne mais aussi celui de tuberculose

surtout dans un pays drsquoendeacutemie

bull Les atteintes diffuses ou multifocales de la tuberculose repreacutesentent 9 agrave 10 des

cas et surviennent le plus souvent chez les patients immunodeacuteprimeacutes surtout

atteints du VIH

bull Les symptocircmes de la tuberculose srsquoinstallent de faccedilon progressive

bull Le diagnostic est obtenu agrave partir des examens anatomopathologiques des

preacutelegravevements pour la tuberculose extra-pulmonaire tandis qursquoil est

bacteacuteriologique dans les formes bacillifegraveres

bull Lrsquoassociation agrave une miliaire tuberculeuse qui constitue agrave elle seule une forme

grave conditionne le pronostic vital du malade Dans cette situation un

diagnostic preacutecoce et un traitement drsquourgence srsquoimposent Le traitement repose

surtout sur la poly-chimiotheacuterapie antituberculeuse dont la dureacutee moyenne varie

selon les auteurs (entre 9 et 13 mois)

10 ans douleur abdominale + AEG+ fiegravevre

Figure 18

bull Multiples ADP agrave centre liqueacutefieacute intra et reacutetro peacuteritoneacuteales

venant au contact de la tegravete du pancreacuteas avec individualisation

au niveau de cette derniegravere drsquoune leacutesion nodulaire

bull Infiltration et eacutepaississement de la paroi gastrique

bull Leacutesion hypodense medio spleacutenique et reacutenale polaire infeacuterieure

gauche

bull Eacutepanchement pleural bilateacuteral

bull Eacutepanchement intrapeacuteritoneacuteal

Figure19

- Tassement verteacutebral responsable drsquoun discret recul du mur posteacuterieur sans anomalie de signal

du cordon meacutedullaire en regard avec discret hypersignal STIR rehausseacute tregraves modeacutereacutement apregraves

contraste des vertegravebres adjacentes

- Lrsquoinjection du PC objective la preacutesence de collection preacute-verteacutebrale

Mecircme patient preacutesentant un tassement verteacutebral sur une radiographie de controcircle

- Figure 20 IRM ceacutereacutebraleacoupe coronale T2 bcoupe axiale FLAIR c coupe axiale

T1 gado+ Leacutesion temporo-pariegravetale droite cortico sous corticale en hypersignal T2 et

Flair grossiegraverement arrondie entoureacutee drsquoun œdegraveme peacuteri leacutesionnel sans effet de masse

notable Lrsquoinjection de PDC note une prise de contraste annulaire

a b c

Une anneacutee apregraves le patient preacutesente un syndrome drsquoHTIC feacutebrile

bull La tuberculose dans sa forme pseudo tumorale est une entiteacute rare

bull Le caractegravere pseudo tumoral est eacutevoqueacute sur une leacutesion radiologique drsquoallure

neacuteoplasique

bull Le diagnostic de tuberculose doit ecirctre eacutevoqueacute devant toute atteinte drsquoallure tumorale

surtout dans un contexte eacutepideacutemiologique et clinique eacutevocateur

bull Il doit ecirctre confirmeacute par lrsquoeacutetude histologique

bull Ceci permettra une prise en charge preacutecoce de la tuberculose

bull S Semlali et al Les aspects en imagerie de la tuberculose du systegraveme

nerveux central J Radiol 200889209-20

bull N Chaouch et al Difficulteacute diagnostique de la tuberculose

bronchopulmonaire pseudotumorale Revue des Maladies Respiratoires

(2011) 28 9-13

bull S Bouabid et al Forme pseudotumorale de la tuberculose osseuseAgrave

propos drsquoune localisation au meacutetacarpe Chirurgie de la main 30 (2011) 140ndash

143

bull J Ben Hassouna et al Tuberculose mammaire eacutetude reacutetrospective de 65

casGyneacutecologie Obsteacutetrique amp Fertiliteacute 33 (2005) 870ndash876

bull N Hablani et al La tuberculose abdominale pseudo-tumorale J Radiol

2005861021-5

bull [L Akka et al La tuberculose ovarienne pseudotumorale agrave propos de quatre

cas Imagerie de la Femme (2009) 19 251mdash254

bull La forme pseudo tumorale de la tuberculose est rare

bull Elle pose de vrais problegravemes de diagnostic diffeacuterentiel

bull Lrsquoimagerie joue un rocircle primordial pour le diagnostic et la prise en charge preacutecoce

de la tuberculose pseudo-tumorale gracircce essentiellement aux preacutelegravevements

radioguideacutes

bull Le diagnostic deacutefinitif est histologique

bull Le traitement est meacutedical le plus souvent Le traitement chirurgical est reacuteserveacute agrave

certaines situations en fonction de la localisation

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudotumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudo-tumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

bull Le CA125 est un marqueur qui est eacuteleveacute dans plus de 80 des cancers

ovariens

bull Neacuteanmoins son taux peut ecirctre eacuteleveacute dans des conditions normales

(grossesse menstruation) ou au cours drsquoaffections inflammatoires

chroniques (tuberculose) et nrsquoest donc pas un critegravere deacuteterminant pour

diffeacuterencier une tumeur maligne drsquoune tuberculose

bull En revanche le dosage du CA125 servirait dans la surveillance de

lrsquoefficaciteacute du traitement antibacillaire

bull Les biopsies transvaginales ou transabdominales eacutechoguideacutees peuvent

ecirctre proposeacutees en cas de suspicion drsquoorigine tuberculeuse

bull Le recours agrave lrsquoexploration chirurgicale est souvent neacutecessaire soit par

laparoscopie soit par laparotomie Cette derniegravere permet de poser le

diagnostic dans plus de 97 des cas

bull Dans la majoriteacute des cas le diagnostic de tuberculose reste une surprise agrave

lrsquoeacutetude histologique de la biopsie ou de la piegravece opeacuteratoire apregraves chirurgie

pour tumeur ovarienne

bull Elle permet de redresser le diagnostic en montrant le granulome

gigantocellulaire avec neacutecrose caseacuteeuse speacutecifique du bacille de Koch

bull La tuberculose pelvienne met en jeu la fertiliteacute des jeunes

patientes le risque drsquoinfertiliteacute tuboovarienne est estimeacute agrave

plus de 39 des cas

bull Localisation assez freacutequente et grave

bull Lrsquoatteinte est toujours secondaire mecircme si le foyer primitif reste latent

bull La disseacutemination se fait par voie heacutematogegravene

bull Son diagnostic doit se faire le plus rapidement possible afin de deacutemarrer

le traitement antibacillaire

bull le rocircle de lrsquoimagerie est de faire le diagnostic positif sans avoir recours aux

meacutethodes invasives

bull LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

bull Les meacutethodes drsquoimagerie par diffusion et par spectroscopie de proton sont

tregraves utiles pour eacutecarter certains diagnostics diffeacuterentiels

bull Leacutesion la plus freacutequente

bull Peuvent se localiser dans nrsquoimporte quelle partie du neacutevraxe ceacutereacutebral sus ou

sous-tentoriel ou meacutedullaire

bull Les localisations preacutefeacuterentielles intra-parenchymateuses sont la jonction

substance blanche et substance grise peacuteri-ventriculaires et la fosse ceacutereacutebrale

posteacuterieure

bull Souvent solitaires

bull Les formes multiples sont eacutevocatrices de lrsquoeacutetiologie tuberculeuse

bull Les tuberculomes non caseacuteifieacutes paraissent en hyposignal T1 et hypersignal T2

par rapport au parenchyme cerebral et se rehaussent de faccedilon intense et

homogegravene par le produit de contraste

bull Les tuberculomes caseacuteifieacutes agrave centre solide paraissent en hypo ou isosignal T1

et en hypo ou isosignal T2 et srsquoassocient souvent agrave de lrsquoœdegraveme perileacutesionnel

bull Les tuberculomes caseacuteifieacutes agrave centre neacutecrotique paraissent en hyposignal T1 et

hypersignal T2 et se rehaussent en peacuteripheacuterie par le produit de contraste

50ans tuberculose multifocale peacuteritoneacuteale + pleurale deacuteficit neurologique focal

Figure8 Leacutesion frontale droite de la jonction cortico-sous-corticale grossiegraverement

ovalaire isodense en C- rehausseacutee de faccedilon intense et heacutetrogegravene apregraves contraste

entoureacutee drsquoune plage hypodense drsquoœdegraveme peacuteri-leacutesionnel sans effet de masse sur les

structures de la ligne meacutediane

Figure9

- Sur la seacutequence de diffusion le centre leacutesionnel ne preacutesente pas de restriction de diffusion agrave lrsquoinverse

de la peacuteripheacuterie qui preacutesente une restriction Cette leacutesion est entoureacutee drsquoune large plage drsquoœdegraveme peacuteri-

leacutesionnel en hypersignal sans effet de masse sur la ligne meacutediane

- Lrsquoeacutetude spectroscopique de la leacutesion frontale montre un pic de choline avec choline NAA gt 2

2 ainsi qursquo un pic de lactates

la seacutemiologie IRM a plaideacute en faveur drsquoune origine tumorale en premier (meacutetastase gliome de haut

grade) Une tuberculose pseudo-tumorale nrsquoa pas eacuteteacute formellement eacutecarteacutee vu le contexte

bull Un aspect radioclinique particulier de la tuberculose intestinale est lrsquoaspect

pseudotumoral sa freacutequence est estimeacutee agrave 5

bull Cet aspect pseudotumoral impose drsquoautant plus pour une affection maligne qursquoil

srsquoinscrit dans un contexte drsquoalteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral

bull Sur le plan clinique la symptomatologie est atypique et deacuteroutante il peut srsquoagir

drsquoune alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral de douleurs abdominales de fiegravevre (qui est

inconstante) drsquoune masse abdominale palpable ou drsquoune visceacuteromeacutegalie

bull Des adeacutenopathies peacuteripheacuteriques inguinales et eacutepitrochleacuteennes peuvent aussi se

voir

bull Lrsquoimagerie constitue gracircce agrave lrsquoeacutecho et agrave la TDM une eacutetape deacutecisive quant au

diagnostic de cette forme pseudotumorale

bull Lrsquoatteinte intestinale preacutedomine au carrefour ileacuteocaeligcal et se preacutesente comme des

anses agglomeacutereacutees agrave paroi eacutepaissie de faccedilon habituellement concentrique

bull Cette atteinte peut inteacuteresser uniquement le caeligcum ou les derniegraveres anses ileacuteales

bull Lrsquoeacutepaississement parieacutetal habituellement concentrique peut quand il est excentreacute

agrave deacuteveloppement exophytique extrinsegraveque simuler plus une atteinte tumorale

qursquoune atteinte inflammatoire Drsquoautant plus qursquoil peut nrsquointeacuteresser qursquoune partie de

la paroi caeligcale habituellement le bord meacutesenteacuterique

bull Cet eacutepaississement peut ecirctre heacuteteacuterogegravene avec des foyers hypodenses en rapport

avec de la neacutecrose caseacuteeuse

bull Lrsquoassociation de lrsquoatteinte du carrefour ileacuteocaeligcal agrave des eacutepaississements de

lrsquointestin grecircle agrave distance avec reacutetreacutecissement luminal coupleacute ou non agrave une

dilatation en amont est tregraves suggestif drsquoune atteinte drsquoorigine tuberculeuse

bull Cependant lrsquoassociation de ces eacuteleacutements assez caracteacuteristiques nrsquoest pas de

regravegle et lrsquoatteinte tuberculeuse extra abdominale est souvent manquante De ce

fait le diagnostic de tuberculose reste difficile et lrsquoatteinte du carrefour ileacuteocaeligcal

peut simuler drsquoautres affections telles les maladies de Crohn une neacuteoplasie ou

une tumeur appendiculaire

Figure10 Important eacutepaississement parieacutetal digestif inteacuteressant la derniegravere anse ileacuteale et

le caecum circonfeacuterentiel reacutegulier et avec infiltration de la graisse de voisinage et de

multiples adeacutenomeacutegalies coelio-meacutesenteacuteriques dont la plupart sont partiellement

calcifieacutees

Figure11 Important eacutepaississement de la jonction ileacuteo-cœcale discregravetement hyperintense en

T2 rehausseacute apregraves injection de PC Il srsquoy associe des adeacutenomeacutegalies au niveau de la fosse

iliaque droite eacutetendues vers le meacutesentegravere dont certaines sont liqueacutefieacutees

Lrsquoexamen anatomopathologique a permis de retenir lrsquoorigine tuberculeuse

La mastite tuberculeuse est une pathologie rare mecircme dans les pays

drsquoendeacutemie

1048700 Certains facteurs favorisants ont eacuteteacute deacutecrits le traumatisme la lactation la

grossesse et les infections mammaires anteacuterieures

1048700 On deacutecrit

des formes primitives ougrave le sein est le seul foyer identifiable de tuberculose

des formes secondaires la mastite srsquointegravegre dans un tableau clinique plus

geacuteneacuteraliseacute La forme secondaire est plus freacutequente

bull Cependant certains aspects sont eacutevocateurs bien que non speacutecifiques

bull Abcegraves du sein reacutecidivant

bull Fistulisation cutaneacutee

bull Association agrave des adeacutenopathies axillaires ou sus claviculaires

La tuberculose peut simuler drsquoautres affections notamment le cancer du

sein chez la femme acircgeacutee

Trois formes

Masse drsquoeacutechostructure solide

hypoeacutechogegravene heacuteteacuterogegravene mal limiteacutee

renforccedilant les eacutechos en posteacuterieur

Masse hypoeacutechogegravene

heacuteteacuterogegravene bien limiteacutee avec

renforcement posteacuterieur (RP)

Leacutesion liquidienne mal limiteacutee agrave paroi eacutepaisse

avec un contenu finement eacutechogegravene deacuteclive

Une dilatation des canaux galactophores agrave

contenu eacutechogegravene

Ces diffeacuterents aspects ne sont pas speacutecifiques La preacutesence drsquoun trajet fistuleux

eacutetendu agrave partir de la masse est tregraves suggestif du diagnostic

Figure12 35ans leacutesion de la JQINT du sein droit de forme

ovalaire bien limiteacutee hypoeacutechogegravene heacuteteacuterogegravene atteacutenuant les eacutechos

en posteacuterieur classeacutee ACR4 biopsies eacutecho-guideacutees tuberculose

mammaire

Les aspects deacutecrits

Figure13 ADPs axillaires gauches confluentes neacutecroseacutees

Preacutesence eacutegalement drsquoune leacutesion mammaire proche du prolongement

axillaire du sein gauche ces leacutesions preacutesentent un rehaussement intense

preacutecoce et heacuteteacuterogegravene avec wash out tardif

Les aspects eacutechographiques et mammographiques se caracteacuterisent par leur

caractegravere variable et non speacutecifique Ces leacutesions sont de ce fait classeacutes ACR 4

bull une microbiopsie sous eacutechographie est indiqueacutee

bull une IRM est indiqueacutee afin de rechercher de petites images collecteacutees notamment devant un tableau clinique eacutevocateur

bull neacutecessite une mise agrave plat

Le diagnostic positif est histologique

bull Localisation osseuse 2 des localisations tuberculeuses

bull Localisation des tuberculoses osseuses disco-verteacutebrales 50 ( les plus

freacutequentes) autres ( phalanges meacutetatarseshellip)

bull Eacutevolution torpide le plus souvent

bull Douleur modeacutereacutee gonflement local

bull Horaire des douleurs souvent inflammatoire mais parfois meacutecanique

bull Syndrome infectieux discret eacutetat subfeacutebrile AEG modeacutereacutee

bull Biologie syndrome inflammatoire IDR+ (ou non hellip)

bull Eacutevolution

bull Gueacuterison sans seacutequelles 60 ( si traitement preacutecoce)

bull Seacutequelles gegravene jusqursquoagrave enraidissement articulaire

bull Rechute possible si traitement trop bref

bull Traitement essentiellement meacutedical

bull De courte dureacutee gueacuterison sans seacutequelle lorsqursquoil est administreacute

preacutecocement

bull Agrave long cours utiliseacute chez les patients ayant des anteacuteceacutedents de tuberculose

ou de destruction osseuse massive

bull Quant agrave la chirurgie sa place est tregraves limiteacutee selon les donneacutees de la litteacuterature

en dehors de la biopsie geste capital pour la certitude diagnostique

Lrsquoimagerie conventionnelle nrsquoest pas speacutecifique mais peut ecirctre tregraves eacutevocatrice(

caverne osseuse spina ventosa osteacuteopeacuteriostite) Lrsquoaspect peut ecirctre

pseudotumoral precirctant agrave confusion avec une tumeur maligne surtout lorsque

lrsquoeffraction corticale permet agrave lrsquoinfection de srsquoeacutetendre aux parties molles adjacentes

LrsquoIRM est surtout utile pour montrer lrsquoextension intra- et extra-osseuse lrsquoeacutetat de la

corticale par un hyposignal en T1 et un hypersignal en T2 avec rehaussement du

signal apregraves injection de gadolinium Mais elle reste non speacutecifique pour le

diagnostic positif

Figure 14 2 plages leacutesionnelles du tiers infeacuterieur

de la diaphyse feacutemorale en bilateacuteral intra

spongieuses en hyposignal modeacutereacute T1 et en

hypersignal T2 rehausseacutees par le PDC

Ces plages preacutesentent des limites floues Elles

rompent la corticale et infiltrent les parties

molles peacuteri osseuses

Il existe eacutegalement un eacutepanchement intra

articulaire du genou droit avec eacutepaississement

rehaussement synoviale pouvant traduire

une inoculation infectieuse agrave ce niveau

bull Lacircge moyen de la tuberculose pseudo-tumorale thoracique est supeacuterieur agrave celui

des formes communes 39 -568 ans

bull Une preacutedominance masculine a eacuteteacute rapporteacutee dans la litteacuterature

bull Le diagnostic de tuberculose pseudo-tumorale est souvent tardif

bull Les signes cliniques sont absents ou non speacutecifiques

bull Lexamen microscopique des crachats est souvent neacutegative

bull La taille des leacutesions est variable

bull Les contours peuvent ecirctre nets et reacuteguliers lobuleacutes et irreacuteguliers ou spiculeacutes

bull Les calcifications intra-leacutesionnelles peuvent ecirctre diffuses centrales ou

excentriques

bull Quand les leacutesions sont excaveacutees la paroi de lrsquoexcavation peut ecirctre eacutepaisse ou

fine et reacuteguliegravere

3 aspects TDM sont observeacutes au cours de la tuberculose pseudo tumorale

Nodules Condensations parenchyma-

teuses

Masses

bull Le rehaussement annulaire de la leacutesion est eacutevocateur de la tuberculose

bull Quand les leacutesions atteignent plusieurs lobes la tuberculose pulmonaire doit ecirctre

eacutevoqueacutee

bull Les leacutesions de tuberculeuse pseudo tumorale preacutedominent au niveau des

bull segments dorsaux et apicaux des lobes supeacuterieurs

bull segments apicaux des lobes infeacuterieurs (agrave droite + +)

bull Les masses et les nodules de tuberculose pseudo tumorale peuvent ecirctre de

siegravege peacuteripheacuteriques ou proximale

bull La TDM permet de rechercher les signes associeacutes aux nodules et aux masses de

tuberculose pseudo tumorale

bull Micronodules centro-lobulaire

bull Nodules acinaires peacuteri-leacutesionnelle ou controlateacuterale

bull Lrsquoaspect laquo drsquoarbre en bourgeonsraquo

bull Se pose essentiellement avec

bull le cancer pulmonaire

bull le lymphome

bull les meacutetastases cancer testiculaire+++

41ans Toux chronique avec alteacuteration drsquoeacutetat geacuteneacuteral Processus pulmonaire apical droit agrave la radiographie de

thorax

- Figure 15 condensation pulmonaire apicale droite bien

limiteacutee massivement liqueacutefieacutee et rehausseacutee de faccedilon

modeacutereacutee et heacuteteacuterogegravene apregraves contraste preacutesentant un

contact avec la paroi thoracique sans signes

drsquoenvahissement et sans lyse osseuse en regard elle

repose sur la grande scissure sans lrsquoenvahir Il srsquoy

associe agrave de multiples micronodules et nodules reacutealisant

un aspect en arbre agrave bourgeon

- ADPs meacutediastinales dont certaines sont agrave centre

neacutecroseacute

bull La tuberculose de la paroi thoracique est exceptionnelle

bull Ces localisations agrave la paroi thoracique inteacuteressent plus freacutequemment les cocirctes et

les espaces intercostaux latteinte du sternum est plus rare et celle de la

clavicule lest encore plus

bull Dautres types datteintes parieacutetales thoraciques demeurent exceptionnelles

notamment les abcegraves froids sous-costaux et les atteintes inteacuteressant

exclusivement les parties molles sans atteinte osseuse associeacutee

bull En outre latteinte de la paroi thoracique survient le plus souvent dans le cadre

dune tuberculose disseacutemineacutee

bull La pathogeacutenie nest pas univoque Une disseacutemination heacutematogegravene sanguine ou

lymphatique est eacutevoqueacutee dans les formes compliquant une tuberculose miliaire ou

sassociant agrave dautres atteintes extra-pulmonaires ou osseuses multifocales Une

atteinte par contiguiteacute ou par lintermeacutediaire du drainage lymphatique agrave partir dun

foyer tuberculeux thoracique sous-jacent est aussi possible

bull Lexpression clinique est variable le deacutebut est insidieux les signes locaux

ne deviennent eacutevidents quaux stades avanceacutes

bull Des fractures pathologiques du sternum ou des cocirctes ont eacuteteacute rapporteacutees

dailleurs le diagnostic dune pathologie tumorale est souvent porteacute au

deacutebut

bull Un aspect fluctuant peut ecirctre eacutevocateur de la nature infectieuse

bull La constatation dune fistule cutaneacutee est un signe tregraves suggestif de lorigine

tuberculeuse mais celle-ci peut compliquer une infection agrave pyogegravenes ou une

actinomycose

bull Lexamen histologique est un eacuteleacutement important du diagnostic

Elle permet dinventorier les eacuteventuelles autres localisations tissulaires et osseuses infra-

cliniques et non eacutevidentes agrave la radiographie conventionnelle

La radiographie conventionnelle

Elle a peu dinteacuterecirct notamment dans les stades de deacutebut on recherchera neacuteanmoins une

collection profonde sous pleurale

Aux stades avanceacutes les images en tout point compatibles avec une tumeur maligne

peuvent comporter une osteacuteolyse une rupture ou une reacuteaction peacuteriosteacutee une fracture

pathologique et une opaciteacute des parties molles

Leacutechographie thoracique

Elle est parfois dun grand apport en montrant un aspect hypoeacutechogegravene eacutevoquant le

caractegravere ramolli de la tumeacutefaction parieacutetale et permettant den guider la ponction pour

eacutetude bacteacuteriologique et la biopsie pour eacutetude histologique

La tomodensitomeacutetrie thoracique

Patient acircgeacute de 50 ans qui

consulte pour une toux

chronique avec alteacuteration de

lrsquoeacutetat geacuteneacuteral

Figure16 La radiographie

thoracique de face objective

une opaciteacute arrondie bien

limiteacutee se projetant sur lrsquoheacutemi-

thorax droit avec lyse costale

en regard

Figure17 Masse liquidienne parieacutetale sous pleurale en

regard de lrsquoarc posteacuterieur de D4 cerneacutee par une fine coque

rehausseacutee apregraves contraste se continuant avec de nombreuses

petites collections liquidiennes des gouttiegraveres paraverteacutebrales

et de lrsquoespace preacute-verteacutebral Ces collections paraverteacutebrales

deacuteterminent une collection eacutepidurale

- Il srsquoy associe des leacutesions osteacuteolytiques inteacuteressant les

corps verteacutebraux et les arcs posteacuterieurs des cocirctes

Sur les donneacutees scannographiques une origine tuberculeuse a aussi eacuteteacute eacutevoqueacutee le

diagnostic deacutefinitif de tuberculose a eacuteteacute obtenu apregraves eacutetude anatomopathologique

bull Les masses para-verteacutebrales peuvent ecirctre le reacutesultat de tumeurs beacutenignes ou

malignes

bull Du fait qursquoune varieacuteteacute de leacutesions rares ont des aspects radiologiques similaires

agrave des tumeurs para-verteacutebrales en cas drsquoune masse para-verteacutebrale il faut

eacutevoquer le diagnostic de tumeur maligne mais aussi celui de tuberculose

surtout dans un pays drsquoendeacutemie

bull Les atteintes diffuses ou multifocales de la tuberculose repreacutesentent 9 agrave 10 des

cas et surviennent le plus souvent chez les patients immunodeacuteprimeacutes surtout

atteints du VIH

bull Les symptocircmes de la tuberculose srsquoinstallent de faccedilon progressive

bull Le diagnostic est obtenu agrave partir des examens anatomopathologiques des

preacutelegravevements pour la tuberculose extra-pulmonaire tandis qursquoil est

bacteacuteriologique dans les formes bacillifegraveres

bull Lrsquoassociation agrave une miliaire tuberculeuse qui constitue agrave elle seule une forme

grave conditionne le pronostic vital du malade Dans cette situation un

diagnostic preacutecoce et un traitement drsquourgence srsquoimposent Le traitement repose

surtout sur la poly-chimiotheacuterapie antituberculeuse dont la dureacutee moyenne varie

selon les auteurs (entre 9 et 13 mois)

10 ans douleur abdominale + AEG+ fiegravevre

Figure 18

bull Multiples ADP agrave centre liqueacutefieacute intra et reacutetro peacuteritoneacuteales

venant au contact de la tegravete du pancreacuteas avec individualisation

au niveau de cette derniegravere drsquoune leacutesion nodulaire

bull Infiltration et eacutepaississement de la paroi gastrique

bull Leacutesion hypodense medio spleacutenique et reacutenale polaire infeacuterieure

gauche

bull Eacutepanchement pleural bilateacuteral

bull Eacutepanchement intrapeacuteritoneacuteal

Figure19

- Tassement verteacutebral responsable drsquoun discret recul du mur posteacuterieur sans anomalie de signal

du cordon meacutedullaire en regard avec discret hypersignal STIR rehausseacute tregraves modeacutereacutement apregraves

contraste des vertegravebres adjacentes

- Lrsquoinjection du PC objective la preacutesence de collection preacute-verteacutebrale

Mecircme patient preacutesentant un tassement verteacutebral sur une radiographie de controcircle

- Figure 20 IRM ceacutereacutebraleacoupe coronale T2 bcoupe axiale FLAIR c coupe axiale

T1 gado+ Leacutesion temporo-pariegravetale droite cortico sous corticale en hypersignal T2 et

Flair grossiegraverement arrondie entoureacutee drsquoun œdegraveme peacuteri leacutesionnel sans effet de masse

notable Lrsquoinjection de PDC note une prise de contraste annulaire

a b c

Une anneacutee apregraves le patient preacutesente un syndrome drsquoHTIC feacutebrile

bull La tuberculose dans sa forme pseudo tumorale est une entiteacute rare

bull Le caractegravere pseudo tumoral est eacutevoqueacute sur une leacutesion radiologique drsquoallure

neacuteoplasique

bull Le diagnostic de tuberculose doit ecirctre eacutevoqueacute devant toute atteinte drsquoallure tumorale

surtout dans un contexte eacutepideacutemiologique et clinique eacutevocateur

bull Il doit ecirctre confirmeacute par lrsquoeacutetude histologique

bull Ceci permettra une prise en charge preacutecoce de la tuberculose

bull S Semlali et al Les aspects en imagerie de la tuberculose du systegraveme

nerveux central J Radiol 200889209-20

bull N Chaouch et al Difficulteacute diagnostique de la tuberculose

bronchopulmonaire pseudotumorale Revue des Maladies Respiratoires

(2011) 28 9-13

bull S Bouabid et al Forme pseudotumorale de la tuberculose osseuseAgrave

propos drsquoune localisation au meacutetacarpe Chirurgie de la main 30 (2011) 140ndash

143

bull J Ben Hassouna et al Tuberculose mammaire eacutetude reacutetrospective de 65

casGyneacutecologie Obsteacutetrique amp Fertiliteacute 33 (2005) 870ndash876

bull N Hablani et al La tuberculose abdominale pseudo-tumorale J Radiol

2005861021-5

bull [L Akka et al La tuberculose ovarienne pseudotumorale agrave propos de quatre

cas Imagerie de la Femme (2009) 19 251mdash254

bull La forme pseudo tumorale de la tuberculose est rare

bull Elle pose de vrais problegravemes de diagnostic diffeacuterentiel

bull Lrsquoimagerie joue un rocircle primordial pour le diagnostic et la prise en charge preacutecoce

de la tuberculose pseudo-tumorale gracircce essentiellement aux preacutelegravevements

radioguideacutes

bull Le diagnostic deacutefinitif est histologique

bull Le traitement est meacutedical le plus souvent Le traitement chirurgical est reacuteserveacute agrave

certaines situations en fonction de la localisation

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudotumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudo-tumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

bull Les biopsies transvaginales ou transabdominales eacutechoguideacutees peuvent

ecirctre proposeacutees en cas de suspicion drsquoorigine tuberculeuse

bull Le recours agrave lrsquoexploration chirurgicale est souvent neacutecessaire soit par

laparoscopie soit par laparotomie Cette derniegravere permet de poser le

diagnostic dans plus de 97 des cas

bull Dans la majoriteacute des cas le diagnostic de tuberculose reste une surprise agrave

lrsquoeacutetude histologique de la biopsie ou de la piegravece opeacuteratoire apregraves chirurgie

pour tumeur ovarienne

bull Elle permet de redresser le diagnostic en montrant le granulome

gigantocellulaire avec neacutecrose caseacuteeuse speacutecifique du bacille de Koch

bull La tuberculose pelvienne met en jeu la fertiliteacute des jeunes

patientes le risque drsquoinfertiliteacute tuboovarienne est estimeacute agrave

plus de 39 des cas

bull Localisation assez freacutequente et grave

bull Lrsquoatteinte est toujours secondaire mecircme si le foyer primitif reste latent

bull La disseacutemination se fait par voie heacutematogegravene

bull Son diagnostic doit se faire le plus rapidement possible afin de deacutemarrer

le traitement antibacillaire

bull le rocircle de lrsquoimagerie est de faire le diagnostic positif sans avoir recours aux

meacutethodes invasives

bull LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

bull Les meacutethodes drsquoimagerie par diffusion et par spectroscopie de proton sont

tregraves utiles pour eacutecarter certains diagnostics diffeacuterentiels

bull Leacutesion la plus freacutequente

bull Peuvent se localiser dans nrsquoimporte quelle partie du neacutevraxe ceacutereacutebral sus ou

sous-tentoriel ou meacutedullaire

bull Les localisations preacutefeacuterentielles intra-parenchymateuses sont la jonction

substance blanche et substance grise peacuteri-ventriculaires et la fosse ceacutereacutebrale

posteacuterieure

bull Souvent solitaires

bull Les formes multiples sont eacutevocatrices de lrsquoeacutetiologie tuberculeuse

bull Les tuberculomes non caseacuteifieacutes paraissent en hyposignal T1 et hypersignal T2

par rapport au parenchyme cerebral et se rehaussent de faccedilon intense et

homogegravene par le produit de contraste

bull Les tuberculomes caseacuteifieacutes agrave centre solide paraissent en hypo ou isosignal T1

et en hypo ou isosignal T2 et srsquoassocient souvent agrave de lrsquoœdegraveme perileacutesionnel

bull Les tuberculomes caseacuteifieacutes agrave centre neacutecrotique paraissent en hyposignal T1 et

hypersignal T2 et se rehaussent en peacuteripheacuterie par le produit de contraste

50ans tuberculose multifocale peacuteritoneacuteale + pleurale deacuteficit neurologique focal

Figure8 Leacutesion frontale droite de la jonction cortico-sous-corticale grossiegraverement

ovalaire isodense en C- rehausseacutee de faccedilon intense et heacutetrogegravene apregraves contraste

entoureacutee drsquoune plage hypodense drsquoœdegraveme peacuteri-leacutesionnel sans effet de masse sur les

structures de la ligne meacutediane

Figure9

- Sur la seacutequence de diffusion le centre leacutesionnel ne preacutesente pas de restriction de diffusion agrave lrsquoinverse

de la peacuteripheacuterie qui preacutesente une restriction Cette leacutesion est entoureacutee drsquoune large plage drsquoœdegraveme peacuteri-

leacutesionnel en hypersignal sans effet de masse sur la ligne meacutediane

- Lrsquoeacutetude spectroscopique de la leacutesion frontale montre un pic de choline avec choline NAA gt 2

2 ainsi qursquo un pic de lactates

la seacutemiologie IRM a plaideacute en faveur drsquoune origine tumorale en premier (meacutetastase gliome de haut

grade) Une tuberculose pseudo-tumorale nrsquoa pas eacuteteacute formellement eacutecarteacutee vu le contexte

bull Un aspect radioclinique particulier de la tuberculose intestinale est lrsquoaspect

pseudotumoral sa freacutequence est estimeacutee agrave 5

bull Cet aspect pseudotumoral impose drsquoautant plus pour une affection maligne qursquoil

srsquoinscrit dans un contexte drsquoalteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral

bull Sur le plan clinique la symptomatologie est atypique et deacuteroutante il peut srsquoagir

drsquoune alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral de douleurs abdominales de fiegravevre (qui est

inconstante) drsquoune masse abdominale palpable ou drsquoune visceacuteromeacutegalie

bull Des adeacutenopathies peacuteripheacuteriques inguinales et eacutepitrochleacuteennes peuvent aussi se

voir

bull Lrsquoimagerie constitue gracircce agrave lrsquoeacutecho et agrave la TDM une eacutetape deacutecisive quant au

diagnostic de cette forme pseudotumorale

bull Lrsquoatteinte intestinale preacutedomine au carrefour ileacuteocaeligcal et se preacutesente comme des

anses agglomeacutereacutees agrave paroi eacutepaissie de faccedilon habituellement concentrique

bull Cette atteinte peut inteacuteresser uniquement le caeligcum ou les derniegraveres anses ileacuteales

bull Lrsquoeacutepaississement parieacutetal habituellement concentrique peut quand il est excentreacute

agrave deacuteveloppement exophytique extrinsegraveque simuler plus une atteinte tumorale

qursquoune atteinte inflammatoire Drsquoautant plus qursquoil peut nrsquointeacuteresser qursquoune partie de

la paroi caeligcale habituellement le bord meacutesenteacuterique

bull Cet eacutepaississement peut ecirctre heacuteteacuterogegravene avec des foyers hypodenses en rapport

avec de la neacutecrose caseacuteeuse

bull Lrsquoassociation de lrsquoatteinte du carrefour ileacuteocaeligcal agrave des eacutepaississements de

lrsquointestin grecircle agrave distance avec reacutetreacutecissement luminal coupleacute ou non agrave une

dilatation en amont est tregraves suggestif drsquoune atteinte drsquoorigine tuberculeuse

bull Cependant lrsquoassociation de ces eacuteleacutements assez caracteacuteristiques nrsquoest pas de

regravegle et lrsquoatteinte tuberculeuse extra abdominale est souvent manquante De ce

fait le diagnostic de tuberculose reste difficile et lrsquoatteinte du carrefour ileacuteocaeligcal

peut simuler drsquoautres affections telles les maladies de Crohn une neacuteoplasie ou

une tumeur appendiculaire

Figure10 Important eacutepaississement parieacutetal digestif inteacuteressant la derniegravere anse ileacuteale et

le caecum circonfeacuterentiel reacutegulier et avec infiltration de la graisse de voisinage et de

multiples adeacutenomeacutegalies coelio-meacutesenteacuteriques dont la plupart sont partiellement

calcifieacutees

Figure11 Important eacutepaississement de la jonction ileacuteo-cœcale discregravetement hyperintense en

T2 rehausseacute apregraves injection de PC Il srsquoy associe des adeacutenomeacutegalies au niveau de la fosse

iliaque droite eacutetendues vers le meacutesentegravere dont certaines sont liqueacutefieacutees

Lrsquoexamen anatomopathologique a permis de retenir lrsquoorigine tuberculeuse

La mastite tuberculeuse est une pathologie rare mecircme dans les pays

drsquoendeacutemie

1048700 Certains facteurs favorisants ont eacuteteacute deacutecrits le traumatisme la lactation la

grossesse et les infections mammaires anteacuterieures

1048700 On deacutecrit

des formes primitives ougrave le sein est le seul foyer identifiable de tuberculose

des formes secondaires la mastite srsquointegravegre dans un tableau clinique plus

geacuteneacuteraliseacute La forme secondaire est plus freacutequente

bull Cependant certains aspects sont eacutevocateurs bien que non speacutecifiques

bull Abcegraves du sein reacutecidivant

bull Fistulisation cutaneacutee

bull Association agrave des adeacutenopathies axillaires ou sus claviculaires

La tuberculose peut simuler drsquoautres affections notamment le cancer du

sein chez la femme acircgeacutee

Trois formes

Masse drsquoeacutechostructure solide

hypoeacutechogegravene heacuteteacuterogegravene mal limiteacutee

renforccedilant les eacutechos en posteacuterieur

Masse hypoeacutechogegravene

heacuteteacuterogegravene bien limiteacutee avec

renforcement posteacuterieur (RP)

Leacutesion liquidienne mal limiteacutee agrave paroi eacutepaisse

avec un contenu finement eacutechogegravene deacuteclive

Une dilatation des canaux galactophores agrave

contenu eacutechogegravene

Ces diffeacuterents aspects ne sont pas speacutecifiques La preacutesence drsquoun trajet fistuleux

eacutetendu agrave partir de la masse est tregraves suggestif du diagnostic

Figure12 35ans leacutesion de la JQINT du sein droit de forme

ovalaire bien limiteacutee hypoeacutechogegravene heacuteteacuterogegravene atteacutenuant les eacutechos

en posteacuterieur classeacutee ACR4 biopsies eacutecho-guideacutees tuberculose

mammaire

Les aspects deacutecrits

Figure13 ADPs axillaires gauches confluentes neacutecroseacutees

Preacutesence eacutegalement drsquoune leacutesion mammaire proche du prolongement

axillaire du sein gauche ces leacutesions preacutesentent un rehaussement intense

preacutecoce et heacuteteacuterogegravene avec wash out tardif

Les aspects eacutechographiques et mammographiques se caracteacuterisent par leur

caractegravere variable et non speacutecifique Ces leacutesions sont de ce fait classeacutes ACR 4

bull une microbiopsie sous eacutechographie est indiqueacutee

bull une IRM est indiqueacutee afin de rechercher de petites images collecteacutees notamment devant un tableau clinique eacutevocateur

bull neacutecessite une mise agrave plat

Le diagnostic positif est histologique

bull Localisation osseuse 2 des localisations tuberculeuses

bull Localisation des tuberculoses osseuses disco-verteacutebrales 50 ( les plus

freacutequentes) autres ( phalanges meacutetatarseshellip)

bull Eacutevolution torpide le plus souvent

bull Douleur modeacutereacutee gonflement local

bull Horaire des douleurs souvent inflammatoire mais parfois meacutecanique

bull Syndrome infectieux discret eacutetat subfeacutebrile AEG modeacutereacutee

bull Biologie syndrome inflammatoire IDR+ (ou non hellip)

bull Eacutevolution

bull Gueacuterison sans seacutequelles 60 ( si traitement preacutecoce)

bull Seacutequelles gegravene jusqursquoagrave enraidissement articulaire

bull Rechute possible si traitement trop bref

bull Traitement essentiellement meacutedical

bull De courte dureacutee gueacuterison sans seacutequelle lorsqursquoil est administreacute

preacutecocement

bull Agrave long cours utiliseacute chez les patients ayant des anteacuteceacutedents de tuberculose

ou de destruction osseuse massive

bull Quant agrave la chirurgie sa place est tregraves limiteacutee selon les donneacutees de la litteacuterature

en dehors de la biopsie geste capital pour la certitude diagnostique

Lrsquoimagerie conventionnelle nrsquoest pas speacutecifique mais peut ecirctre tregraves eacutevocatrice(

caverne osseuse spina ventosa osteacuteopeacuteriostite) Lrsquoaspect peut ecirctre

pseudotumoral precirctant agrave confusion avec une tumeur maligne surtout lorsque

lrsquoeffraction corticale permet agrave lrsquoinfection de srsquoeacutetendre aux parties molles adjacentes

LrsquoIRM est surtout utile pour montrer lrsquoextension intra- et extra-osseuse lrsquoeacutetat de la

corticale par un hyposignal en T1 et un hypersignal en T2 avec rehaussement du

signal apregraves injection de gadolinium Mais elle reste non speacutecifique pour le

diagnostic positif

Figure 14 2 plages leacutesionnelles du tiers infeacuterieur

de la diaphyse feacutemorale en bilateacuteral intra

spongieuses en hyposignal modeacutereacute T1 et en

hypersignal T2 rehausseacutees par le PDC

Ces plages preacutesentent des limites floues Elles

rompent la corticale et infiltrent les parties

molles peacuteri osseuses

Il existe eacutegalement un eacutepanchement intra

articulaire du genou droit avec eacutepaississement

rehaussement synoviale pouvant traduire

une inoculation infectieuse agrave ce niveau

bull Lacircge moyen de la tuberculose pseudo-tumorale thoracique est supeacuterieur agrave celui

des formes communes 39 -568 ans

bull Une preacutedominance masculine a eacuteteacute rapporteacutee dans la litteacuterature

bull Le diagnostic de tuberculose pseudo-tumorale est souvent tardif

bull Les signes cliniques sont absents ou non speacutecifiques

bull Lexamen microscopique des crachats est souvent neacutegative

bull La taille des leacutesions est variable

bull Les contours peuvent ecirctre nets et reacuteguliers lobuleacutes et irreacuteguliers ou spiculeacutes

bull Les calcifications intra-leacutesionnelles peuvent ecirctre diffuses centrales ou

excentriques

bull Quand les leacutesions sont excaveacutees la paroi de lrsquoexcavation peut ecirctre eacutepaisse ou

fine et reacuteguliegravere

3 aspects TDM sont observeacutes au cours de la tuberculose pseudo tumorale

Nodules Condensations parenchyma-

teuses

Masses

bull Le rehaussement annulaire de la leacutesion est eacutevocateur de la tuberculose

bull Quand les leacutesions atteignent plusieurs lobes la tuberculose pulmonaire doit ecirctre

eacutevoqueacutee

bull Les leacutesions de tuberculeuse pseudo tumorale preacutedominent au niveau des

bull segments dorsaux et apicaux des lobes supeacuterieurs

bull segments apicaux des lobes infeacuterieurs (agrave droite + +)

bull Les masses et les nodules de tuberculose pseudo tumorale peuvent ecirctre de

siegravege peacuteripheacuteriques ou proximale

bull La TDM permet de rechercher les signes associeacutes aux nodules et aux masses de

tuberculose pseudo tumorale

bull Micronodules centro-lobulaire

bull Nodules acinaires peacuteri-leacutesionnelle ou controlateacuterale

bull Lrsquoaspect laquo drsquoarbre en bourgeonsraquo

bull Se pose essentiellement avec

bull le cancer pulmonaire

bull le lymphome

bull les meacutetastases cancer testiculaire+++

41ans Toux chronique avec alteacuteration drsquoeacutetat geacuteneacuteral Processus pulmonaire apical droit agrave la radiographie de

thorax

- Figure 15 condensation pulmonaire apicale droite bien

limiteacutee massivement liqueacutefieacutee et rehausseacutee de faccedilon

modeacutereacutee et heacuteteacuterogegravene apregraves contraste preacutesentant un

contact avec la paroi thoracique sans signes

drsquoenvahissement et sans lyse osseuse en regard elle

repose sur la grande scissure sans lrsquoenvahir Il srsquoy

associe agrave de multiples micronodules et nodules reacutealisant

un aspect en arbre agrave bourgeon

- ADPs meacutediastinales dont certaines sont agrave centre

neacutecroseacute

bull La tuberculose de la paroi thoracique est exceptionnelle

bull Ces localisations agrave la paroi thoracique inteacuteressent plus freacutequemment les cocirctes et

les espaces intercostaux latteinte du sternum est plus rare et celle de la

clavicule lest encore plus

bull Dautres types datteintes parieacutetales thoraciques demeurent exceptionnelles

notamment les abcegraves froids sous-costaux et les atteintes inteacuteressant

exclusivement les parties molles sans atteinte osseuse associeacutee

bull En outre latteinte de la paroi thoracique survient le plus souvent dans le cadre

dune tuberculose disseacutemineacutee

bull La pathogeacutenie nest pas univoque Une disseacutemination heacutematogegravene sanguine ou

lymphatique est eacutevoqueacutee dans les formes compliquant une tuberculose miliaire ou

sassociant agrave dautres atteintes extra-pulmonaires ou osseuses multifocales Une

atteinte par contiguiteacute ou par lintermeacutediaire du drainage lymphatique agrave partir dun

foyer tuberculeux thoracique sous-jacent est aussi possible

bull Lexpression clinique est variable le deacutebut est insidieux les signes locaux

ne deviennent eacutevidents quaux stades avanceacutes

bull Des fractures pathologiques du sternum ou des cocirctes ont eacuteteacute rapporteacutees

dailleurs le diagnostic dune pathologie tumorale est souvent porteacute au

deacutebut

bull Un aspect fluctuant peut ecirctre eacutevocateur de la nature infectieuse

bull La constatation dune fistule cutaneacutee est un signe tregraves suggestif de lorigine

tuberculeuse mais celle-ci peut compliquer une infection agrave pyogegravenes ou une

actinomycose

bull Lexamen histologique est un eacuteleacutement important du diagnostic

Elle permet dinventorier les eacuteventuelles autres localisations tissulaires et osseuses infra-

cliniques et non eacutevidentes agrave la radiographie conventionnelle

La radiographie conventionnelle

Elle a peu dinteacuterecirct notamment dans les stades de deacutebut on recherchera neacuteanmoins une

collection profonde sous pleurale

Aux stades avanceacutes les images en tout point compatibles avec une tumeur maligne

peuvent comporter une osteacuteolyse une rupture ou une reacuteaction peacuteriosteacutee une fracture

pathologique et une opaciteacute des parties molles

Leacutechographie thoracique

Elle est parfois dun grand apport en montrant un aspect hypoeacutechogegravene eacutevoquant le

caractegravere ramolli de la tumeacutefaction parieacutetale et permettant den guider la ponction pour

eacutetude bacteacuteriologique et la biopsie pour eacutetude histologique

La tomodensitomeacutetrie thoracique

Patient acircgeacute de 50 ans qui

consulte pour une toux

chronique avec alteacuteration de

lrsquoeacutetat geacuteneacuteral

Figure16 La radiographie

thoracique de face objective

une opaciteacute arrondie bien

limiteacutee se projetant sur lrsquoheacutemi-

thorax droit avec lyse costale

en regard

Figure17 Masse liquidienne parieacutetale sous pleurale en

regard de lrsquoarc posteacuterieur de D4 cerneacutee par une fine coque

rehausseacutee apregraves contraste se continuant avec de nombreuses

petites collections liquidiennes des gouttiegraveres paraverteacutebrales

et de lrsquoespace preacute-verteacutebral Ces collections paraverteacutebrales

deacuteterminent une collection eacutepidurale

- Il srsquoy associe des leacutesions osteacuteolytiques inteacuteressant les

corps verteacutebraux et les arcs posteacuterieurs des cocirctes

Sur les donneacutees scannographiques une origine tuberculeuse a aussi eacuteteacute eacutevoqueacutee le

diagnostic deacutefinitif de tuberculose a eacuteteacute obtenu apregraves eacutetude anatomopathologique

bull Les masses para-verteacutebrales peuvent ecirctre le reacutesultat de tumeurs beacutenignes ou

malignes

bull Du fait qursquoune varieacuteteacute de leacutesions rares ont des aspects radiologiques similaires

agrave des tumeurs para-verteacutebrales en cas drsquoune masse para-verteacutebrale il faut

eacutevoquer le diagnostic de tumeur maligne mais aussi celui de tuberculose

surtout dans un pays drsquoendeacutemie

bull Les atteintes diffuses ou multifocales de la tuberculose repreacutesentent 9 agrave 10 des

cas et surviennent le plus souvent chez les patients immunodeacuteprimeacutes surtout

atteints du VIH

bull Les symptocircmes de la tuberculose srsquoinstallent de faccedilon progressive

bull Le diagnostic est obtenu agrave partir des examens anatomopathologiques des

preacutelegravevements pour la tuberculose extra-pulmonaire tandis qursquoil est

bacteacuteriologique dans les formes bacillifegraveres

bull Lrsquoassociation agrave une miliaire tuberculeuse qui constitue agrave elle seule une forme

grave conditionne le pronostic vital du malade Dans cette situation un

diagnostic preacutecoce et un traitement drsquourgence srsquoimposent Le traitement repose

surtout sur la poly-chimiotheacuterapie antituberculeuse dont la dureacutee moyenne varie

selon les auteurs (entre 9 et 13 mois)

10 ans douleur abdominale + AEG+ fiegravevre

Figure 18

bull Multiples ADP agrave centre liqueacutefieacute intra et reacutetro peacuteritoneacuteales

venant au contact de la tegravete du pancreacuteas avec individualisation

au niveau de cette derniegravere drsquoune leacutesion nodulaire

bull Infiltration et eacutepaississement de la paroi gastrique

bull Leacutesion hypodense medio spleacutenique et reacutenale polaire infeacuterieure

gauche

bull Eacutepanchement pleural bilateacuteral

bull Eacutepanchement intrapeacuteritoneacuteal

Figure19

- Tassement verteacutebral responsable drsquoun discret recul du mur posteacuterieur sans anomalie de signal

du cordon meacutedullaire en regard avec discret hypersignal STIR rehausseacute tregraves modeacutereacutement apregraves

contraste des vertegravebres adjacentes

- Lrsquoinjection du PC objective la preacutesence de collection preacute-verteacutebrale

Mecircme patient preacutesentant un tassement verteacutebral sur une radiographie de controcircle

- Figure 20 IRM ceacutereacutebraleacoupe coronale T2 bcoupe axiale FLAIR c coupe axiale

T1 gado+ Leacutesion temporo-pariegravetale droite cortico sous corticale en hypersignal T2 et

Flair grossiegraverement arrondie entoureacutee drsquoun œdegraveme peacuteri leacutesionnel sans effet de masse

notable Lrsquoinjection de PDC note une prise de contraste annulaire

a b c

Une anneacutee apregraves le patient preacutesente un syndrome drsquoHTIC feacutebrile

bull La tuberculose dans sa forme pseudo tumorale est une entiteacute rare

bull Le caractegravere pseudo tumoral est eacutevoqueacute sur une leacutesion radiologique drsquoallure

neacuteoplasique

bull Le diagnostic de tuberculose doit ecirctre eacutevoqueacute devant toute atteinte drsquoallure tumorale

surtout dans un contexte eacutepideacutemiologique et clinique eacutevocateur

bull Il doit ecirctre confirmeacute par lrsquoeacutetude histologique

bull Ceci permettra une prise en charge preacutecoce de la tuberculose

bull S Semlali et al Les aspects en imagerie de la tuberculose du systegraveme

nerveux central J Radiol 200889209-20

bull N Chaouch et al Difficulteacute diagnostique de la tuberculose

bronchopulmonaire pseudotumorale Revue des Maladies Respiratoires

(2011) 28 9-13

bull S Bouabid et al Forme pseudotumorale de la tuberculose osseuseAgrave

propos drsquoune localisation au meacutetacarpe Chirurgie de la main 30 (2011) 140ndash

143

bull J Ben Hassouna et al Tuberculose mammaire eacutetude reacutetrospective de 65

casGyneacutecologie Obsteacutetrique amp Fertiliteacute 33 (2005) 870ndash876

bull N Hablani et al La tuberculose abdominale pseudo-tumorale J Radiol

2005861021-5

bull [L Akka et al La tuberculose ovarienne pseudotumorale agrave propos de quatre

cas Imagerie de la Femme (2009) 19 251mdash254

bull La forme pseudo tumorale de la tuberculose est rare

bull Elle pose de vrais problegravemes de diagnostic diffeacuterentiel

bull Lrsquoimagerie joue un rocircle primordial pour le diagnostic et la prise en charge preacutecoce

de la tuberculose pseudo-tumorale gracircce essentiellement aux preacutelegravevements

radioguideacutes

bull Le diagnostic deacutefinitif est histologique

bull Le traitement est meacutedical le plus souvent Le traitement chirurgical est reacuteserveacute agrave

certaines situations en fonction de la localisation

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudotumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudo-tumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

bull La tuberculose pelvienne met en jeu la fertiliteacute des jeunes

patientes le risque drsquoinfertiliteacute tuboovarienne est estimeacute agrave

plus de 39 des cas

bull Localisation assez freacutequente et grave

bull Lrsquoatteinte est toujours secondaire mecircme si le foyer primitif reste latent

bull La disseacutemination se fait par voie heacutematogegravene

bull Son diagnostic doit se faire le plus rapidement possible afin de deacutemarrer

le traitement antibacillaire

bull le rocircle de lrsquoimagerie est de faire le diagnostic positif sans avoir recours aux

meacutethodes invasives

bull LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

bull Les meacutethodes drsquoimagerie par diffusion et par spectroscopie de proton sont

tregraves utiles pour eacutecarter certains diagnostics diffeacuterentiels

bull Leacutesion la plus freacutequente

bull Peuvent se localiser dans nrsquoimporte quelle partie du neacutevraxe ceacutereacutebral sus ou

sous-tentoriel ou meacutedullaire

bull Les localisations preacutefeacuterentielles intra-parenchymateuses sont la jonction

substance blanche et substance grise peacuteri-ventriculaires et la fosse ceacutereacutebrale

posteacuterieure

bull Souvent solitaires

bull Les formes multiples sont eacutevocatrices de lrsquoeacutetiologie tuberculeuse

bull Les tuberculomes non caseacuteifieacutes paraissent en hyposignal T1 et hypersignal T2

par rapport au parenchyme cerebral et se rehaussent de faccedilon intense et

homogegravene par le produit de contraste

bull Les tuberculomes caseacuteifieacutes agrave centre solide paraissent en hypo ou isosignal T1

et en hypo ou isosignal T2 et srsquoassocient souvent agrave de lrsquoœdegraveme perileacutesionnel

bull Les tuberculomes caseacuteifieacutes agrave centre neacutecrotique paraissent en hyposignal T1 et

hypersignal T2 et se rehaussent en peacuteripheacuterie par le produit de contraste

50ans tuberculose multifocale peacuteritoneacuteale + pleurale deacuteficit neurologique focal

Figure8 Leacutesion frontale droite de la jonction cortico-sous-corticale grossiegraverement

ovalaire isodense en C- rehausseacutee de faccedilon intense et heacutetrogegravene apregraves contraste

entoureacutee drsquoune plage hypodense drsquoœdegraveme peacuteri-leacutesionnel sans effet de masse sur les

structures de la ligne meacutediane

Figure9

- Sur la seacutequence de diffusion le centre leacutesionnel ne preacutesente pas de restriction de diffusion agrave lrsquoinverse

de la peacuteripheacuterie qui preacutesente une restriction Cette leacutesion est entoureacutee drsquoune large plage drsquoœdegraveme peacuteri-

leacutesionnel en hypersignal sans effet de masse sur la ligne meacutediane

- Lrsquoeacutetude spectroscopique de la leacutesion frontale montre un pic de choline avec choline NAA gt 2

2 ainsi qursquo un pic de lactates

la seacutemiologie IRM a plaideacute en faveur drsquoune origine tumorale en premier (meacutetastase gliome de haut

grade) Une tuberculose pseudo-tumorale nrsquoa pas eacuteteacute formellement eacutecarteacutee vu le contexte

bull Un aspect radioclinique particulier de la tuberculose intestinale est lrsquoaspect

pseudotumoral sa freacutequence est estimeacutee agrave 5

bull Cet aspect pseudotumoral impose drsquoautant plus pour une affection maligne qursquoil

srsquoinscrit dans un contexte drsquoalteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral

bull Sur le plan clinique la symptomatologie est atypique et deacuteroutante il peut srsquoagir

drsquoune alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral de douleurs abdominales de fiegravevre (qui est

inconstante) drsquoune masse abdominale palpable ou drsquoune visceacuteromeacutegalie

bull Des adeacutenopathies peacuteripheacuteriques inguinales et eacutepitrochleacuteennes peuvent aussi se

voir

bull Lrsquoimagerie constitue gracircce agrave lrsquoeacutecho et agrave la TDM une eacutetape deacutecisive quant au

diagnostic de cette forme pseudotumorale

bull Lrsquoatteinte intestinale preacutedomine au carrefour ileacuteocaeligcal et se preacutesente comme des

anses agglomeacutereacutees agrave paroi eacutepaissie de faccedilon habituellement concentrique

bull Cette atteinte peut inteacuteresser uniquement le caeligcum ou les derniegraveres anses ileacuteales

bull Lrsquoeacutepaississement parieacutetal habituellement concentrique peut quand il est excentreacute

agrave deacuteveloppement exophytique extrinsegraveque simuler plus une atteinte tumorale

qursquoune atteinte inflammatoire Drsquoautant plus qursquoil peut nrsquointeacuteresser qursquoune partie de

la paroi caeligcale habituellement le bord meacutesenteacuterique

bull Cet eacutepaississement peut ecirctre heacuteteacuterogegravene avec des foyers hypodenses en rapport

avec de la neacutecrose caseacuteeuse

bull Lrsquoassociation de lrsquoatteinte du carrefour ileacuteocaeligcal agrave des eacutepaississements de

lrsquointestin grecircle agrave distance avec reacutetreacutecissement luminal coupleacute ou non agrave une

dilatation en amont est tregraves suggestif drsquoune atteinte drsquoorigine tuberculeuse

bull Cependant lrsquoassociation de ces eacuteleacutements assez caracteacuteristiques nrsquoest pas de

regravegle et lrsquoatteinte tuberculeuse extra abdominale est souvent manquante De ce

fait le diagnostic de tuberculose reste difficile et lrsquoatteinte du carrefour ileacuteocaeligcal

peut simuler drsquoautres affections telles les maladies de Crohn une neacuteoplasie ou

une tumeur appendiculaire

Figure10 Important eacutepaississement parieacutetal digestif inteacuteressant la derniegravere anse ileacuteale et

le caecum circonfeacuterentiel reacutegulier et avec infiltration de la graisse de voisinage et de

multiples adeacutenomeacutegalies coelio-meacutesenteacuteriques dont la plupart sont partiellement

calcifieacutees

Figure11 Important eacutepaississement de la jonction ileacuteo-cœcale discregravetement hyperintense en

T2 rehausseacute apregraves injection de PC Il srsquoy associe des adeacutenomeacutegalies au niveau de la fosse

iliaque droite eacutetendues vers le meacutesentegravere dont certaines sont liqueacutefieacutees

Lrsquoexamen anatomopathologique a permis de retenir lrsquoorigine tuberculeuse

La mastite tuberculeuse est une pathologie rare mecircme dans les pays

drsquoendeacutemie

1048700 Certains facteurs favorisants ont eacuteteacute deacutecrits le traumatisme la lactation la

grossesse et les infections mammaires anteacuterieures

1048700 On deacutecrit

des formes primitives ougrave le sein est le seul foyer identifiable de tuberculose

des formes secondaires la mastite srsquointegravegre dans un tableau clinique plus

geacuteneacuteraliseacute La forme secondaire est plus freacutequente

bull Cependant certains aspects sont eacutevocateurs bien que non speacutecifiques

bull Abcegraves du sein reacutecidivant

bull Fistulisation cutaneacutee

bull Association agrave des adeacutenopathies axillaires ou sus claviculaires

La tuberculose peut simuler drsquoautres affections notamment le cancer du

sein chez la femme acircgeacutee

Trois formes

Masse drsquoeacutechostructure solide

hypoeacutechogegravene heacuteteacuterogegravene mal limiteacutee

renforccedilant les eacutechos en posteacuterieur

Masse hypoeacutechogegravene

heacuteteacuterogegravene bien limiteacutee avec

renforcement posteacuterieur (RP)

Leacutesion liquidienne mal limiteacutee agrave paroi eacutepaisse

avec un contenu finement eacutechogegravene deacuteclive

Une dilatation des canaux galactophores agrave

contenu eacutechogegravene

Ces diffeacuterents aspects ne sont pas speacutecifiques La preacutesence drsquoun trajet fistuleux

eacutetendu agrave partir de la masse est tregraves suggestif du diagnostic

Figure12 35ans leacutesion de la JQINT du sein droit de forme

ovalaire bien limiteacutee hypoeacutechogegravene heacuteteacuterogegravene atteacutenuant les eacutechos

en posteacuterieur classeacutee ACR4 biopsies eacutecho-guideacutees tuberculose

mammaire

Les aspects deacutecrits

Figure13 ADPs axillaires gauches confluentes neacutecroseacutees

Preacutesence eacutegalement drsquoune leacutesion mammaire proche du prolongement

axillaire du sein gauche ces leacutesions preacutesentent un rehaussement intense

preacutecoce et heacuteteacuterogegravene avec wash out tardif

Les aspects eacutechographiques et mammographiques se caracteacuterisent par leur

caractegravere variable et non speacutecifique Ces leacutesions sont de ce fait classeacutes ACR 4

bull une microbiopsie sous eacutechographie est indiqueacutee

bull une IRM est indiqueacutee afin de rechercher de petites images collecteacutees notamment devant un tableau clinique eacutevocateur

bull neacutecessite une mise agrave plat

Le diagnostic positif est histologique

bull Localisation osseuse 2 des localisations tuberculeuses

bull Localisation des tuberculoses osseuses disco-verteacutebrales 50 ( les plus

freacutequentes) autres ( phalanges meacutetatarseshellip)

bull Eacutevolution torpide le plus souvent

bull Douleur modeacutereacutee gonflement local

bull Horaire des douleurs souvent inflammatoire mais parfois meacutecanique

bull Syndrome infectieux discret eacutetat subfeacutebrile AEG modeacutereacutee

bull Biologie syndrome inflammatoire IDR+ (ou non hellip)

bull Eacutevolution

bull Gueacuterison sans seacutequelles 60 ( si traitement preacutecoce)

bull Seacutequelles gegravene jusqursquoagrave enraidissement articulaire

bull Rechute possible si traitement trop bref

bull Traitement essentiellement meacutedical

bull De courte dureacutee gueacuterison sans seacutequelle lorsqursquoil est administreacute

preacutecocement

bull Agrave long cours utiliseacute chez les patients ayant des anteacuteceacutedents de tuberculose

ou de destruction osseuse massive

bull Quant agrave la chirurgie sa place est tregraves limiteacutee selon les donneacutees de la litteacuterature

en dehors de la biopsie geste capital pour la certitude diagnostique

Lrsquoimagerie conventionnelle nrsquoest pas speacutecifique mais peut ecirctre tregraves eacutevocatrice(

caverne osseuse spina ventosa osteacuteopeacuteriostite) Lrsquoaspect peut ecirctre

pseudotumoral precirctant agrave confusion avec une tumeur maligne surtout lorsque

lrsquoeffraction corticale permet agrave lrsquoinfection de srsquoeacutetendre aux parties molles adjacentes

LrsquoIRM est surtout utile pour montrer lrsquoextension intra- et extra-osseuse lrsquoeacutetat de la

corticale par un hyposignal en T1 et un hypersignal en T2 avec rehaussement du

signal apregraves injection de gadolinium Mais elle reste non speacutecifique pour le

diagnostic positif

Figure 14 2 plages leacutesionnelles du tiers infeacuterieur

de la diaphyse feacutemorale en bilateacuteral intra

spongieuses en hyposignal modeacutereacute T1 et en

hypersignal T2 rehausseacutees par le PDC

Ces plages preacutesentent des limites floues Elles

rompent la corticale et infiltrent les parties

molles peacuteri osseuses

Il existe eacutegalement un eacutepanchement intra

articulaire du genou droit avec eacutepaississement

rehaussement synoviale pouvant traduire

une inoculation infectieuse agrave ce niveau

bull Lacircge moyen de la tuberculose pseudo-tumorale thoracique est supeacuterieur agrave celui

des formes communes 39 -568 ans

bull Une preacutedominance masculine a eacuteteacute rapporteacutee dans la litteacuterature

bull Le diagnostic de tuberculose pseudo-tumorale est souvent tardif

bull Les signes cliniques sont absents ou non speacutecifiques

bull Lexamen microscopique des crachats est souvent neacutegative

bull La taille des leacutesions est variable

bull Les contours peuvent ecirctre nets et reacuteguliers lobuleacutes et irreacuteguliers ou spiculeacutes

bull Les calcifications intra-leacutesionnelles peuvent ecirctre diffuses centrales ou

excentriques

bull Quand les leacutesions sont excaveacutees la paroi de lrsquoexcavation peut ecirctre eacutepaisse ou

fine et reacuteguliegravere

3 aspects TDM sont observeacutes au cours de la tuberculose pseudo tumorale

Nodules Condensations parenchyma-

teuses

Masses

bull Le rehaussement annulaire de la leacutesion est eacutevocateur de la tuberculose

bull Quand les leacutesions atteignent plusieurs lobes la tuberculose pulmonaire doit ecirctre

eacutevoqueacutee

bull Les leacutesions de tuberculeuse pseudo tumorale preacutedominent au niveau des

bull segments dorsaux et apicaux des lobes supeacuterieurs

bull segments apicaux des lobes infeacuterieurs (agrave droite + +)

bull Les masses et les nodules de tuberculose pseudo tumorale peuvent ecirctre de

siegravege peacuteripheacuteriques ou proximale

bull La TDM permet de rechercher les signes associeacutes aux nodules et aux masses de

tuberculose pseudo tumorale

bull Micronodules centro-lobulaire

bull Nodules acinaires peacuteri-leacutesionnelle ou controlateacuterale

bull Lrsquoaspect laquo drsquoarbre en bourgeonsraquo

bull Se pose essentiellement avec

bull le cancer pulmonaire

bull le lymphome

bull les meacutetastases cancer testiculaire+++

41ans Toux chronique avec alteacuteration drsquoeacutetat geacuteneacuteral Processus pulmonaire apical droit agrave la radiographie de

thorax

- Figure 15 condensation pulmonaire apicale droite bien

limiteacutee massivement liqueacutefieacutee et rehausseacutee de faccedilon

modeacutereacutee et heacuteteacuterogegravene apregraves contraste preacutesentant un

contact avec la paroi thoracique sans signes

drsquoenvahissement et sans lyse osseuse en regard elle

repose sur la grande scissure sans lrsquoenvahir Il srsquoy

associe agrave de multiples micronodules et nodules reacutealisant

un aspect en arbre agrave bourgeon

- ADPs meacutediastinales dont certaines sont agrave centre

neacutecroseacute

bull La tuberculose de la paroi thoracique est exceptionnelle

bull Ces localisations agrave la paroi thoracique inteacuteressent plus freacutequemment les cocirctes et

les espaces intercostaux latteinte du sternum est plus rare et celle de la

clavicule lest encore plus

bull Dautres types datteintes parieacutetales thoraciques demeurent exceptionnelles

notamment les abcegraves froids sous-costaux et les atteintes inteacuteressant

exclusivement les parties molles sans atteinte osseuse associeacutee

bull En outre latteinte de la paroi thoracique survient le plus souvent dans le cadre

dune tuberculose disseacutemineacutee

bull La pathogeacutenie nest pas univoque Une disseacutemination heacutematogegravene sanguine ou

lymphatique est eacutevoqueacutee dans les formes compliquant une tuberculose miliaire ou

sassociant agrave dautres atteintes extra-pulmonaires ou osseuses multifocales Une

atteinte par contiguiteacute ou par lintermeacutediaire du drainage lymphatique agrave partir dun

foyer tuberculeux thoracique sous-jacent est aussi possible

bull Lexpression clinique est variable le deacutebut est insidieux les signes locaux

ne deviennent eacutevidents quaux stades avanceacutes

bull Des fractures pathologiques du sternum ou des cocirctes ont eacuteteacute rapporteacutees

dailleurs le diagnostic dune pathologie tumorale est souvent porteacute au

deacutebut

bull Un aspect fluctuant peut ecirctre eacutevocateur de la nature infectieuse

bull La constatation dune fistule cutaneacutee est un signe tregraves suggestif de lorigine

tuberculeuse mais celle-ci peut compliquer une infection agrave pyogegravenes ou une

actinomycose

bull Lexamen histologique est un eacuteleacutement important du diagnostic

Elle permet dinventorier les eacuteventuelles autres localisations tissulaires et osseuses infra-

cliniques et non eacutevidentes agrave la radiographie conventionnelle

La radiographie conventionnelle

Elle a peu dinteacuterecirct notamment dans les stades de deacutebut on recherchera neacuteanmoins une

collection profonde sous pleurale

Aux stades avanceacutes les images en tout point compatibles avec une tumeur maligne

peuvent comporter une osteacuteolyse une rupture ou une reacuteaction peacuteriosteacutee une fracture

pathologique et une opaciteacute des parties molles

Leacutechographie thoracique

Elle est parfois dun grand apport en montrant un aspect hypoeacutechogegravene eacutevoquant le

caractegravere ramolli de la tumeacutefaction parieacutetale et permettant den guider la ponction pour

eacutetude bacteacuteriologique et la biopsie pour eacutetude histologique

La tomodensitomeacutetrie thoracique

Patient acircgeacute de 50 ans qui

consulte pour une toux

chronique avec alteacuteration de

lrsquoeacutetat geacuteneacuteral

Figure16 La radiographie

thoracique de face objective

une opaciteacute arrondie bien

limiteacutee se projetant sur lrsquoheacutemi-

thorax droit avec lyse costale

en regard

Figure17 Masse liquidienne parieacutetale sous pleurale en

regard de lrsquoarc posteacuterieur de D4 cerneacutee par une fine coque

rehausseacutee apregraves contraste se continuant avec de nombreuses

petites collections liquidiennes des gouttiegraveres paraverteacutebrales

et de lrsquoespace preacute-verteacutebral Ces collections paraverteacutebrales

deacuteterminent une collection eacutepidurale

- Il srsquoy associe des leacutesions osteacuteolytiques inteacuteressant les

corps verteacutebraux et les arcs posteacuterieurs des cocirctes

Sur les donneacutees scannographiques une origine tuberculeuse a aussi eacuteteacute eacutevoqueacutee le

diagnostic deacutefinitif de tuberculose a eacuteteacute obtenu apregraves eacutetude anatomopathologique

bull Les masses para-verteacutebrales peuvent ecirctre le reacutesultat de tumeurs beacutenignes ou

malignes

bull Du fait qursquoune varieacuteteacute de leacutesions rares ont des aspects radiologiques similaires

agrave des tumeurs para-verteacutebrales en cas drsquoune masse para-verteacutebrale il faut

eacutevoquer le diagnostic de tumeur maligne mais aussi celui de tuberculose

surtout dans un pays drsquoendeacutemie

bull Les atteintes diffuses ou multifocales de la tuberculose repreacutesentent 9 agrave 10 des

cas et surviennent le plus souvent chez les patients immunodeacuteprimeacutes surtout

atteints du VIH

bull Les symptocircmes de la tuberculose srsquoinstallent de faccedilon progressive

bull Le diagnostic est obtenu agrave partir des examens anatomopathologiques des

preacutelegravevements pour la tuberculose extra-pulmonaire tandis qursquoil est

bacteacuteriologique dans les formes bacillifegraveres

bull Lrsquoassociation agrave une miliaire tuberculeuse qui constitue agrave elle seule une forme

grave conditionne le pronostic vital du malade Dans cette situation un

diagnostic preacutecoce et un traitement drsquourgence srsquoimposent Le traitement repose

surtout sur la poly-chimiotheacuterapie antituberculeuse dont la dureacutee moyenne varie

selon les auteurs (entre 9 et 13 mois)

10 ans douleur abdominale + AEG+ fiegravevre

Figure 18

bull Multiples ADP agrave centre liqueacutefieacute intra et reacutetro peacuteritoneacuteales

venant au contact de la tegravete du pancreacuteas avec individualisation

au niveau de cette derniegravere drsquoune leacutesion nodulaire

bull Infiltration et eacutepaississement de la paroi gastrique

bull Leacutesion hypodense medio spleacutenique et reacutenale polaire infeacuterieure

gauche

bull Eacutepanchement pleural bilateacuteral

bull Eacutepanchement intrapeacuteritoneacuteal

Figure19

- Tassement verteacutebral responsable drsquoun discret recul du mur posteacuterieur sans anomalie de signal

du cordon meacutedullaire en regard avec discret hypersignal STIR rehausseacute tregraves modeacutereacutement apregraves

contraste des vertegravebres adjacentes

- Lrsquoinjection du PC objective la preacutesence de collection preacute-verteacutebrale

Mecircme patient preacutesentant un tassement verteacutebral sur une radiographie de controcircle

- Figure 20 IRM ceacutereacutebraleacoupe coronale T2 bcoupe axiale FLAIR c coupe axiale

T1 gado+ Leacutesion temporo-pariegravetale droite cortico sous corticale en hypersignal T2 et

Flair grossiegraverement arrondie entoureacutee drsquoun œdegraveme peacuteri leacutesionnel sans effet de masse

notable Lrsquoinjection de PDC note une prise de contraste annulaire

a b c

Une anneacutee apregraves le patient preacutesente un syndrome drsquoHTIC feacutebrile

bull La tuberculose dans sa forme pseudo tumorale est une entiteacute rare

bull Le caractegravere pseudo tumoral est eacutevoqueacute sur une leacutesion radiologique drsquoallure

neacuteoplasique

bull Le diagnostic de tuberculose doit ecirctre eacutevoqueacute devant toute atteinte drsquoallure tumorale

surtout dans un contexte eacutepideacutemiologique et clinique eacutevocateur

bull Il doit ecirctre confirmeacute par lrsquoeacutetude histologique

bull Ceci permettra une prise en charge preacutecoce de la tuberculose

bull S Semlali et al Les aspects en imagerie de la tuberculose du systegraveme

nerveux central J Radiol 200889209-20

bull N Chaouch et al Difficulteacute diagnostique de la tuberculose

bronchopulmonaire pseudotumorale Revue des Maladies Respiratoires

(2011) 28 9-13

bull S Bouabid et al Forme pseudotumorale de la tuberculose osseuseAgrave

propos drsquoune localisation au meacutetacarpe Chirurgie de la main 30 (2011) 140ndash

143

bull J Ben Hassouna et al Tuberculose mammaire eacutetude reacutetrospective de 65

casGyneacutecologie Obsteacutetrique amp Fertiliteacute 33 (2005) 870ndash876

bull N Hablani et al La tuberculose abdominale pseudo-tumorale J Radiol

2005861021-5

bull [L Akka et al La tuberculose ovarienne pseudotumorale agrave propos de quatre

cas Imagerie de la Femme (2009) 19 251mdash254

bull La forme pseudo tumorale de la tuberculose est rare

bull Elle pose de vrais problegravemes de diagnostic diffeacuterentiel

bull Lrsquoimagerie joue un rocircle primordial pour le diagnostic et la prise en charge preacutecoce

de la tuberculose pseudo-tumorale gracircce essentiellement aux preacutelegravevements

radioguideacutes

bull Le diagnostic deacutefinitif est histologique

bull Le traitement est meacutedical le plus souvent Le traitement chirurgical est reacuteserveacute agrave

certaines situations en fonction de la localisation

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudotumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudo-tumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

bull Localisation assez freacutequente et grave

bull Lrsquoatteinte est toujours secondaire mecircme si le foyer primitif reste latent

bull La disseacutemination se fait par voie heacutematogegravene

bull Son diagnostic doit se faire le plus rapidement possible afin de deacutemarrer

le traitement antibacillaire

bull le rocircle de lrsquoimagerie est de faire le diagnostic positif sans avoir recours aux

meacutethodes invasives

bull LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

bull Les meacutethodes drsquoimagerie par diffusion et par spectroscopie de proton sont

tregraves utiles pour eacutecarter certains diagnostics diffeacuterentiels

bull Leacutesion la plus freacutequente

bull Peuvent se localiser dans nrsquoimporte quelle partie du neacutevraxe ceacutereacutebral sus ou

sous-tentoriel ou meacutedullaire

bull Les localisations preacutefeacuterentielles intra-parenchymateuses sont la jonction

substance blanche et substance grise peacuteri-ventriculaires et la fosse ceacutereacutebrale

posteacuterieure

bull Souvent solitaires

bull Les formes multiples sont eacutevocatrices de lrsquoeacutetiologie tuberculeuse

bull Les tuberculomes non caseacuteifieacutes paraissent en hyposignal T1 et hypersignal T2

par rapport au parenchyme cerebral et se rehaussent de faccedilon intense et

homogegravene par le produit de contraste

bull Les tuberculomes caseacuteifieacutes agrave centre solide paraissent en hypo ou isosignal T1

et en hypo ou isosignal T2 et srsquoassocient souvent agrave de lrsquoœdegraveme perileacutesionnel

bull Les tuberculomes caseacuteifieacutes agrave centre neacutecrotique paraissent en hyposignal T1 et

hypersignal T2 et se rehaussent en peacuteripheacuterie par le produit de contraste

50ans tuberculose multifocale peacuteritoneacuteale + pleurale deacuteficit neurologique focal

Figure8 Leacutesion frontale droite de la jonction cortico-sous-corticale grossiegraverement

ovalaire isodense en C- rehausseacutee de faccedilon intense et heacutetrogegravene apregraves contraste

entoureacutee drsquoune plage hypodense drsquoœdegraveme peacuteri-leacutesionnel sans effet de masse sur les

structures de la ligne meacutediane

Figure9

- Sur la seacutequence de diffusion le centre leacutesionnel ne preacutesente pas de restriction de diffusion agrave lrsquoinverse

de la peacuteripheacuterie qui preacutesente une restriction Cette leacutesion est entoureacutee drsquoune large plage drsquoœdegraveme peacuteri-

leacutesionnel en hypersignal sans effet de masse sur la ligne meacutediane

- Lrsquoeacutetude spectroscopique de la leacutesion frontale montre un pic de choline avec choline NAA gt 2

2 ainsi qursquo un pic de lactates

la seacutemiologie IRM a plaideacute en faveur drsquoune origine tumorale en premier (meacutetastase gliome de haut

grade) Une tuberculose pseudo-tumorale nrsquoa pas eacuteteacute formellement eacutecarteacutee vu le contexte

bull Un aspect radioclinique particulier de la tuberculose intestinale est lrsquoaspect

pseudotumoral sa freacutequence est estimeacutee agrave 5

bull Cet aspect pseudotumoral impose drsquoautant plus pour une affection maligne qursquoil

srsquoinscrit dans un contexte drsquoalteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral

bull Sur le plan clinique la symptomatologie est atypique et deacuteroutante il peut srsquoagir

drsquoune alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral de douleurs abdominales de fiegravevre (qui est

inconstante) drsquoune masse abdominale palpable ou drsquoune visceacuteromeacutegalie

bull Des adeacutenopathies peacuteripheacuteriques inguinales et eacutepitrochleacuteennes peuvent aussi se

voir

bull Lrsquoimagerie constitue gracircce agrave lrsquoeacutecho et agrave la TDM une eacutetape deacutecisive quant au

diagnostic de cette forme pseudotumorale

bull Lrsquoatteinte intestinale preacutedomine au carrefour ileacuteocaeligcal et se preacutesente comme des

anses agglomeacutereacutees agrave paroi eacutepaissie de faccedilon habituellement concentrique

bull Cette atteinte peut inteacuteresser uniquement le caeligcum ou les derniegraveres anses ileacuteales

bull Lrsquoeacutepaississement parieacutetal habituellement concentrique peut quand il est excentreacute

agrave deacuteveloppement exophytique extrinsegraveque simuler plus une atteinte tumorale

qursquoune atteinte inflammatoire Drsquoautant plus qursquoil peut nrsquointeacuteresser qursquoune partie de

la paroi caeligcale habituellement le bord meacutesenteacuterique

bull Cet eacutepaississement peut ecirctre heacuteteacuterogegravene avec des foyers hypodenses en rapport

avec de la neacutecrose caseacuteeuse

bull Lrsquoassociation de lrsquoatteinte du carrefour ileacuteocaeligcal agrave des eacutepaississements de

lrsquointestin grecircle agrave distance avec reacutetreacutecissement luminal coupleacute ou non agrave une

dilatation en amont est tregraves suggestif drsquoune atteinte drsquoorigine tuberculeuse

bull Cependant lrsquoassociation de ces eacuteleacutements assez caracteacuteristiques nrsquoest pas de

regravegle et lrsquoatteinte tuberculeuse extra abdominale est souvent manquante De ce

fait le diagnostic de tuberculose reste difficile et lrsquoatteinte du carrefour ileacuteocaeligcal

peut simuler drsquoautres affections telles les maladies de Crohn une neacuteoplasie ou

une tumeur appendiculaire

Figure10 Important eacutepaississement parieacutetal digestif inteacuteressant la derniegravere anse ileacuteale et

le caecum circonfeacuterentiel reacutegulier et avec infiltration de la graisse de voisinage et de

multiples adeacutenomeacutegalies coelio-meacutesenteacuteriques dont la plupart sont partiellement

calcifieacutees

Figure11 Important eacutepaississement de la jonction ileacuteo-cœcale discregravetement hyperintense en

T2 rehausseacute apregraves injection de PC Il srsquoy associe des adeacutenomeacutegalies au niveau de la fosse

iliaque droite eacutetendues vers le meacutesentegravere dont certaines sont liqueacutefieacutees

Lrsquoexamen anatomopathologique a permis de retenir lrsquoorigine tuberculeuse

La mastite tuberculeuse est une pathologie rare mecircme dans les pays

drsquoendeacutemie

1048700 Certains facteurs favorisants ont eacuteteacute deacutecrits le traumatisme la lactation la

grossesse et les infections mammaires anteacuterieures

1048700 On deacutecrit

des formes primitives ougrave le sein est le seul foyer identifiable de tuberculose

des formes secondaires la mastite srsquointegravegre dans un tableau clinique plus

geacuteneacuteraliseacute La forme secondaire est plus freacutequente

bull Cependant certains aspects sont eacutevocateurs bien que non speacutecifiques

bull Abcegraves du sein reacutecidivant

bull Fistulisation cutaneacutee

bull Association agrave des adeacutenopathies axillaires ou sus claviculaires

La tuberculose peut simuler drsquoautres affections notamment le cancer du

sein chez la femme acircgeacutee

Trois formes

Masse drsquoeacutechostructure solide

hypoeacutechogegravene heacuteteacuterogegravene mal limiteacutee

renforccedilant les eacutechos en posteacuterieur

Masse hypoeacutechogegravene

heacuteteacuterogegravene bien limiteacutee avec

renforcement posteacuterieur (RP)

Leacutesion liquidienne mal limiteacutee agrave paroi eacutepaisse

avec un contenu finement eacutechogegravene deacuteclive

Une dilatation des canaux galactophores agrave

contenu eacutechogegravene

Ces diffeacuterents aspects ne sont pas speacutecifiques La preacutesence drsquoun trajet fistuleux

eacutetendu agrave partir de la masse est tregraves suggestif du diagnostic

Figure12 35ans leacutesion de la JQINT du sein droit de forme

ovalaire bien limiteacutee hypoeacutechogegravene heacuteteacuterogegravene atteacutenuant les eacutechos

en posteacuterieur classeacutee ACR4 biopsies eacutecho-guideacutees tuberculose

mammaire

Les aspects deacutecrits

Figure13 ADPs axillaires gauches confluentes neacutecroseacutees

Preacutesence eacutegalement drsquoune leacutesion mammaire proche du prolongement

axillaire du sein gauche ces leacutesions preacutesentent un rehaussement intense

preacutecoce et heacuteteacuterogegravene avec wash out tardif

Les aspects eacutechographiques et mammographiques se caracteacuterisent par leur

caractegravere variable et non speacutecifique Ces leacutesions sont de ce fait classeacutes ACR 4

bull une microbiopsie sous eacutechographie est indiqueacutee

bull une IRM est indiqueacutee afin de rechercher de petites images collecteacutees notamment devant un tableau clinique eacutevocateur

bull neacutecessite une mise agrave plat

Le diagnostic positif est histologique

bull Localisation osseuse 2 des localisations tuberculeuses

bull Localisation des tuberculoses osseuses disco-verteacutebrales 50 ( les plus

freacutequentes) autres ( phalanges meacutetatarseshellip)

bull Eacutevolution torpide le plus souvent

bull Douleur modeacutereacutee gonflement local

bull Horaire des douleurs souvent inflammatoire mais parfois meacutecanique

bull Syndrome infectieux discret eacutetat subfeacutebrile AEG modeacutereacutee

bull Biologie syndrome inflammatoire IDR+ (ou non hellip)

bull Eacutevolution

bull Gueacuterison sans seacutequelles 60 ( si traitement preacutecoce)

bull Seacutequelles gegravene jusqursquoagrave enraidissement articulaire

bull Rechute possible si traitement trop bref

bull Traitement essentiellement meacutedical

bull De courte dureacutee gueacuterison sans seacutequelle lorsqursquoil est administreacute

preacutecocement

bull Agrave long cours utiliseacute chez les patients ayant des anteacuteceacutedents de tuberculose

ou de destruction osseuse massive

bull Quant agrave la chirurgie sa place est tregraves limiteacutee selon les donneacutees de la litteacuterature

en dehors de la biopsie geste capital pour la certitude diagnostique

Lrsquoimagerie conventionnelle nrsquoest pas speacutecifique mais peut ecirctre tregraves eacutevocatrice(

caverne osseuse spina ventosa osteacuteopeacuteriostite) Lrsquoaspect peut ecirctre

pseudotumoral precirctant agrave confusion avec une tumeur maligne surtout lorsque

lrsquoeffraction corticale permet agrave lrsquoinfection de srsquoeacutetendre aux parties molles adjacentes

LrsquoIRM est surtout utile pour montrer lrsquoextension intra- et extra-osseuse lrsquoeacutetat de la

corticale par un hyposignal en T1 et un hypersignal en T2 avec rehaussement du

signal apregraves injection de gadolinium Mais elle reste non speacutecifique pour le

diagnostic positif

Figure 14 2 plages leacutesionnelles du tiers infeacuterieur

de la diaphyse feacutemorale en bilateacuteral intra

spongieuses en hyposignal modeacutereacute T1 et en

hypersignal T2 rehausseacutees par le PDC

Ces plages preacutesentent des limites floues Elles

rompent la corticale et infiltrent les parties

molles peacuteri osseuses

Il existe eacutegalement un eacutepanchement intra

articulaire du genou droit avec eacutepaississement

rehaussement synoviale pouvant traduire

une inoculation infectieuse agrave ce niveau

bull Lacircge moyen de la tuberculose pseudo-tumorale thoracique est supeacuterieur agrave celui

des formes communes 39 -568 ans

bull Une preacutedominance masculine a eacuteteacute rapporteacutee dans la litteacuterature

bull Le diagnostic de tuberculose pseudo-tumorale est souvent tardif

bull Les signes cliniques sont absents ou non speacutecifiques

bull Lexamen microscopique des crachats est souvent neacutegative

bull La taille des leacutesions est variable

bull Les contours peuvent ecirctre nets et reacuteguliers lobuleacutes et irreacuteguliers ou spiculeacutes

bull Les calcifications intra-leacutesionnelles peuvent ecirctre diffuses centrales ou

excentriques

bull Quand les leacutesions sont excaveacutees la paroi de lrsquoexcavation peut ecirctre eacutepaisse ou

fine et reacuteguliegravere

3 aspects TDM sont observeacutes au cours de la tuberculose pseudo tumorale

Nodules Condensations parenchyma-

teuses

Masses

bull Le rehaussement annulaire de la leacutesion est eacutevocateur de la tuberculose

bull Quand les leacutesions atteignent plusieurs lobes la tuberculose pulmonaire doit ecirctre

eacutevoqueacutee

bull Les leacutesions de tuberculeuse pseudo tumorale preacutedominent au niveau des

bull segments dorsaux et apicaux des lobes supeacuterieurs

bull segments apicaux des lobes infeacuterieurs (agrave droite + +)

bull Les masses et les nodules de tuberculose pseudo tumorale peuvent ecirctre de

siegravege peacuteripheacuteriques ou proximale

bull La TDM permet de rechercher les signes associeacutes aux nodules et aux masses de

tuberculose pseudo tumorale

bull Micronodules centro-lobulaire

bull Nodules acinaires peacuteri-leacutesionnelle ou controlateacuterale

bull Lrsquoaspect laquo drsquoarbre en bourgeonsraquo

bull Se pose essentiellement avec

bull le cancer pulmonaire

bull le lymphome

bull les meacutetastases cancer testiculaire+++

41ans Toux chronique avec alteacuteration drsquoeacutetat geacuteneacuteral Processus pulmonaire apical droit agrave la radiographie de

thorax

- Figure 15 condensation pulmonaire apicale droite bien

limiteacutee massivement liqueacutefieacutee et rehausseacutee de faccedilon

modeacutereacutee et heacuteteacuterogegravene apregraves contraste preacutesentant un

contact avec la paroi thoracique sans signes

drsquoenvahissement et sans lyse osseuse en regard elle

repose sur la grande scissure sans lrsquoenvahir Il srsquoy

associe agrave de multiples micronodules et nodules reacutealisant

un aspect en arbre agrave bourgeon

- ADPs meacutediastinales dont certaines sont agrave centre

neacutecroseacute

bull La tuberculose de la paroi thoracique est exceptionnelle

bull Ces localisations agrave la paroi thoracique inteacuteressent plus freacutequemment les cocirctes et

les espaces intercostaux latteinte du sternum est plus rare et celle de la

clavicule lest encore plus

bull Dautres types datteintes parieacutetales thoraciques demeurent exceptionnelles

notamment les abcegraves froids sous-costaux et les atteintes inteacuteressant

exclusivement les parties molles sans atteinte osseuse associeacutee

bull En outre latteinte de la paroi thoracique survient le plus souvent dans le cadre

dune tuberculose disseacutemineacutee

bull La pathogeacutenie nest pas univoque Une disseacutemination heacutematogegravene sanguine ou

lymphatique est eacutevoqueacutee dans les formes compliquant une tuberculose miliaire ou

sassociant agrave dautres atteintes extra-pulmonaires ou osseuses multifocales Une

atteinte par contiguiteacute ou par lintermeacutediaire du drainage lymphatique agrave partir dun

foyer tuberculeux thoracique sous-jacent est aussi possible

bull Lexpression clinique est variable le deacutebut est insidieux les signes locaux

ne deviennent eacutevidents quaux stades avanceacutes

bull Des fractures pathologiques du sternum ou des cocirctes ont eacuteteacute rapporteacutees

dailleurs le diagnostic dune pathologie tumorale est souvent porteacute au

deacutebut

bull Un aspect fluctuant peut ecirctre eacutevocateur de la nature infectieuse

bull La constatation dune fistule cutaneacutee est un signe tregraves suggestif de lorigine

tuberculeuse mais celle-ci peut compliquer une infection agrave pyogegravenes ou une

actinomycose

bull Lexamen histologique est un eacuteleacutement important du diagnostic

Elle permet dinventorier les eacuteventuelles autres localisations tissulaires et osseuses infra-

cliniques et non eacutevidentes agrave la radiographie conventionnelle

La radiographie conventionnelle

Elle a peu dinteacuterecirct notamment dans les stades de deacutebut on recherchera neacuteanmoins une

collection profonde sous pleurale

Aux stades avanceacutes les images en tout point compatibles avec une tumeur maligne

peuvent comporter une osteacuteolyse une rupture ou une reacuteaction peacuteriosteacutee une fracture

pathologique et une opaciteacute des parties molles

Leacutechographie thoracique

Elle est parfois dun grand apport en montrant un aspect hypoeacutechogegravene eacutevoquant le

caractegravere ramolli de la tumeacutefaction parieacutetale et permettant den guider la ponction pour

eacutetude bacteacuteriologique et la biopsie pour eacutetude histologique

La tomodensitomeacutetrie thoracique

Patient acircgeacute de 50 ans qui

consulte pour une toux

chronique avec alteacuteration de

lrsquoeacutetat geacuteneacuteral

Figure16 La radiographie

thoracique de face objective

une opaciteacute arrondie bien

limiteacutee se projetant sur lrsquoheacutemi-

thorax droit avec lyse costale

en regard

Figure17 Masse liquidienne parieacutetale sous pleurale en

regard de lrsquoarc posteacuterieur de D4 cerneacutee par une fine coque

rehausseacutee apregraves contraste se continuant avec de nombreuses

petites collections liquidiennes des gouttiegraveres paraverteacutebrales

et de lrsquoespace preacute-verteacutebral Ces collections paraverteacutebrales

deacuteterminent une collection eacutepidurale

- Il srsquoy associe des leacutesions osteacuteolytiques inteacuteressant les

corps verteacutebraux et les arcs posteacuterieurs des cocirctes

Sur les donneacutees scannographiques une origine tuberculeuse a aussi eacuteteacute eacutevoqueacutee le

diagnostic deacutefinitif de tuberculose a eacuteteacute obtenu apregraves eacutetude anatomopathologique

bull Les masses para-verteacutebrales peuvent ecirctre le reacutesultat de tumeurs beacutenignes ou

malignes

bull Du fait qursquoune varieacuteteacute de leacutesions rares ont des aspects radiologiques similaires

agrave des tumeurs para-verteacutebrales en cas drsquoune masse para-verteacutebrale il faut

eacutevoquer le diagnostic de tumeur maligne mais aussi celui de tuberculose

surtout dans un pays drsquoendeacutemie

bull Les atteintes diffuses ou multifocales de la tuberculose repreacutesentent 9 agrave 10 des

cas et surviennent le plus souvent chez les patients immunodeacuteprimeacutes surtout

atteints du VIH

bull Les symptocircmes de la tuberculose srsquoinstallent de faccedilon progressive

bull Le diagnostic est obtenu agrave partir des examens anatomopathologiques des

preacutelegravevements pour la tuberculose extra-pulmonaire tandis qursquoil est

bacteacuteriologique dans les formes bacillifegraveres

bull Lrsquoassociation agrave une miliaire tuberculeuse qui constitue agrave elle seule une forme

grave conditionne le pronostic vital du malade Dans cette situation un

diagnostic preacutecoce et un traitement drsquourgence srsquoimposent Le traitement repose

surtout sur la poly-chimiotheacuterapie antituberculeuse dont la dureacutee moyenne varie

selon les auteurs (entre 9 et 13 mois)

10 ans douleur abdominale + AEG+ fiegravevre

Figure 18

bull Multiples ADP agrave centre liqueacutefieacute intra et reacutetro peacuteritoneacuteales

venant au contact de la tegravete du pancreacuteas avec individualisation

au niveau de cette derniegravere drsquoune leacutesion nodulaire

bull Infiltration et eacutepaississement de la paroi gastrique

bull Leacutesion hypodense medio spleacutenique et reacutenale polaire infeacuterieure

gauche

bull Eacutepanchement pleural bilateacuteral

bull Eacutepanchement intrapeacuteritoneacuteal

Figure19

- Tassement verteacutebral responsable drsquoun discret recul du mur posteacuterieur sans anomalie de signal

du cordon meacutedullaire en regard avec discret hypersignal STIR rehausseacute tregraves modeacutereacutement apregraves

contraste des vertegravebres adjacentes

- Lrsquoinjection du PC objective la preacutesence de collection preacute-verteacutebrale

Mecircme patient preacutesentant un tassement verteacutebral sur une radiographie de controcircle

- Figure 20 IRM ceacutereacutebraleacoupe coronale T2 bcoupe axiale FLAIR c coupe axiale

T1 gado+ Leacutesion temporo-pariegravetale droite cortico sous corticale en hypersignal T2 et

Flair grossiegraverement arrondie entoureacutee drsquoun œdegraveme peacuteri leacutesionnel sans effet de masse

notable Lrsquoinjection de PDC note une prise de contraste annulaire

a b c

Une anneacutee apregraves le patient preacutesente un syndrome drsquoHTIC feacutebrile

bull La tuberculose dans sa forme pseudo tumorale est une entiteacute rare

bull Le caractegravere pseudo tumoral est eacutevoqueacute sur une leacutesion radiologique drsquoallure

neacuteoplasique

bull Le diagnostic de tuberculose doit ecirctre eacutevoqueacute devant toute atteinte drsquoallure tumorale

surtout dans un contexte eacutepideacutemiologique et clinique eacutevocateur

bull Il doit ecirctre confirmeacute par lrsquoeacutetude histologique

bull Ceci permettra une prise en charge preacutecoce de la tuberculose

bull S Semlali et al Les aspects en imagerie de la tuberculose du systegraveme

nerveux central J Radiol 200889209-20

bull N Chaouch et al Difficulteacute diagnostique de la tuberculose

bronchopulmonaire pseudotumorale Revue des Maladies Respiratoires

(2011) 28 9-13

bull S Bouabid et al Forme pseudotumorale de la tuberculose osseuseAgrave

propos drsquoune localisation au meacutetacarpe Chirurgie de la main 30 (2011) 140ndash

143

bull J Ben Hassouna et al Tuberculose mammaire eacutetude reacutetrospective de 65

casGyneacutecologie Obsteacutetrique amp Fertiliteacute 33 (2005) 870ndash876

bull N Hablani et al La tuberculose abdominale pseudo-tumorale J Radiol

2005861021-5

bull [L Akka et al La tuberculose ovarienne pseudotumorale agrave propos de quatre

cas Imagerie de la Femme (2009) 19 251mdash254

bull La forme pseudo tumorale de la tuberculose est rare

bull Elle pose de vrais problegravemes de diagnostic diffeacuterentiel

bull Lrsquoimagerie joue un rocircle primordial pour le diagnostic et la prise en charge preacutecoce

de la tuberculose pseudo-tumorale gracircce essentiellement aux preacutelegravevements

radioguideacutes

bull Le diagnostic deacutefinitif est histologique

bull Le traitement est meacutedical le plus souvent Le traitement chirurgical est reacuteserveacute agrave

certaines situations en fonction de la localisation

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudotumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudo-tumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

bull Leacutesion la plus freacutequente

bull Peuvent se localiser dans nrsquoimporte quelle partie du neacutevraxe ceacutereacutebral sus ou

sous-tentoriel ou meacutedullaire

bull Les localisations preacutefeacuterentielles intra-parenchymateuses sont la jonction

substance blanche et substance grise peacuteri-ventriculaires et la fosse ceacutereacutebrale

posteacuterieure

bull Souvent solitaires

bull Les formes multiples sont eacutevocatrices de lrsquoeacutetiologie tuberculeuse

bull Les tuberculomes non caseacuteifieacutes paraissent en hyposignal T1 et hypersignal T2

par rapport au parenchyme cerebral et se rehaussent de faccedilon intense et

homogegravene par le produit de contraste

bull Les tuberculomes caseacuteifieacutes agrave centre solide paraissent en hypo ou isosignal T1

et en hypo ou isosignal T2 et srsquoassocient souvent agrave de lrsquoœdegraveme perileacutesionnel

bull Les tuberculomes caseacuteifieacutes agrave centre neacutecrotique paraissent en hyposignal T1 et

hypersignal T2 et se rehaussent en peacuteripheacuterie par le produit de contraste

50ans tuberculose multifocale peacuteritoneacuteale + pleurale deacuteficit neurologique focal

Figure8 Leacutesion frontale droite de la jonction cortico-sous-corticale grossiegraverement

ovalaire isodense en C- rehausseacutee de faccedilon intense et heacutetrogegravene apregraves contraste

entoureacutee drsquoune plage hypodense drsquoœdegraveme peacuteri-leacutesionnel sans effet de masse sur les

structures de la ligne meacutediane

Figure9

- Sur la seacutequence de diffusion le centre leacutesionnel ne preacutesente pas de restriction de diffusion agrave lrsquoinverse

de la peacuteripheacuterie qui preacutesente une restriction Cette leacutesion est entoureacutee drsquoune large plage drsquoœdegraveme peacuteri-

leacutesionnel en hypersignal sans effet de masse sur la ligne meacutediane

- Lrsquoeacutetude spectroscopique de la leacutesion frontale montre un pic de choline avec choline NAA gt 2

2 ainsi qursquo un pic de lactates

la seacutemiologie IRM a plaideacute en faveur drsquoune origine tumorale en premier (meacutetastase gliome de haut

grade) Une tuberculose pseudo-tumorale nrsquoa pas eacuteteacute formellement eacutecarteacutee vu le contexte

bull Un aspect radioclinique particulier de la tuberculose intestinale est lrsquoaspect

pseudotumoral sa freacutequence est estimeacutee agrave 5

bull Cet aspect pseudotumoral impose drsquoautant plus pour une affection maligne qursquoil

srsquoinscrit dans un contexte drsquoalteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral

bull Sur le plan clinique la symptomatologie est atypique et deacuteroutante il peut srsquoagir

drsquoune alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral de douleurs abdominales de fiegravevre (qui est

inconstante) drsquoune masse abdominale palpable ou drsquoune visceacuteromeacutegalie

bull Des adeacutenopathies peacuteripheacuteriques inguinales et eacutepitrochleacuteennes peuvent aussi se

voir

bull Lrsquoimagerie constitue gracircce agrave lrsquoeacutecho et agrave la TDM une eacutetape deacutecisive quant au

diagnostic de cette forme pseudotumorale

bull Lrsquoatteinte intestinale preacutedomine au carrefour ileacuteocaeligcal et se preacutesente comme des

anses agglomeacutereacutees agrave paroi eacutepaissie de faccedilon habituellement concentrique

bull Cette atteinte peut inteacuteresser uniquement le caeligcum ou les derniegraveres anses ileacuteales

bull Lrsquoeacutepaississement parieacutetal habituellement concentrique peut quand il est excentreacute

agrave deacuteveloppement exophytique extrinsegraveque simuler plus une atteinte tumorale

qursquoune atteinte inflammatoire Drsquoautant plus qursquoil peut nrsquointeacuteresser qursquoune partie de

la paroi caeligcale habituellement le bord meacutesenteacuterique

bull Cet eacutepaississement peut ecirctre heacuteteacuterogegravene avec des foyers hypodenses en rapport

avec de la neacutecrose caseacuteeuse

bull Lrsquoassociation de lrsquoatteinte du carrefour ileacuteocaeligcal agrave des eacutepaississements de

lrsquointestin grecircle agrave distance avec reacutetreacutecissement luminal coupleacute ou non agrave une

dilatation en amont est tregraves suggestif drsquoune atteinte drsquoorigine tuberculeuse

bull Cependant lrsquoassociation de ces eacuteleacutements assez caracteacuteristiques nrsquoest pas de

regravegle et lrsquoatteinte tuberculeuse extra abdominale est souvent manquante De ce

fait le diagnostic de tuberculose reste difficile et lrsquoatteinte du carrefour ileacuteocaeligcal

peut simuler drsquoautres affections telles les maladies de Crohn une neacuteoplasie ou

une tumeur appendiculaire

Figure10 Important eacutepaississement parieacutetal digestif inteacuteressant la derniegravere anse ileacuteale et

le caecum circonfeacuterentiel reacutegulier et avec infiltration de la graisse de voisinage et de

multiples adeacutenomeacutegalies coelio-meacutesenteacuteriques dont la plupart sont partiellement

calcifieacutees

Figure11 Important eacutepaississement de la jonction ileacuteo-cœcale discregravetement hyperintense en

T2 rehausseacute apregraves injection de PC Il srsquoy associe des adeacutenomeacutegalies au niveau de la fosse

iliaque droite eacutetendues vers le meacutesentegravere dont certaines sont liqueacutefieacutees

Lrsquoexamen anatomopathologique a permis de retenir lrsquoorigine tuberculeuse

La mastite tuberculeuse est une pathologie rare mecircme dans les pays

drsquoendeacutemie

1048700 Certains facteurs favorisants ont eacuteteacute deacutecrits le traumatisme la lactation la

grossesse et les infections mammaires anteacuterieures

1048700 On deacutecrit

des formes primitives ougrave le sein est le seul foyer identifiable de tuberculose

des formes secondaires la mastite srsquointegravegre dans un tableau clinique plus

geacuteneacuteraliseacute La forme secondaire est plus freacutequente

bull Cependant certains aspects sont eacutevocateurs bien que non speacutecifiques

bull Abcegraves du sein reacutecidivant

bull Fistulisation cutaneacutee

bull Association agrave des adeacutenopathies axillaires ou sus claviculaires

La tuberculose peut simuler drsquoautres affections notamment le cancer du

sein chez la femme acircgeacutee

Trois formes

Masse drsquoeacutechostructure solide

hypoeacutechogegravene heacuteteacuterogegravene mal limiteacutee

renforccedilant les eacutechos en posteacuterieur

Masse hypoeacutechogegravene

heacuteteacuterogegravene bien limiteacutee avec

renforcement posteacuterieur (RP)

Leacutesion liquidienne mal limiteacutee agrave paroi eacutepaisse

avec un contenu finement eacutechogegravene deacuteclive

Une dilatation des canaux galactophores agrave

contenu eacutechogegravene

Ces diffeacuterents aspects ne sont pas speacutecifiques La preacutesence drsquoun trajet fistuleux

eacutetendu agrave partir de la masse est tregraves suggestif du diagnostic

Figure12 35ans leacutesion de la JQINT du sein droit de forme

ovalaire bien limiteacutee hypoeacutechogegravene heacuteteacuterogegravene atteacutenuant les eacutechos

en posteacuterieur classeacutee ACR4 biopsies eacutecho-guideacutees tuberculose

mammaire

Les aspects deacutecrits

Figure13 ADPs axillaires gauches confluentes neacutecroseacutees

Preacutesence eacutegalement drsquoune leacutesion mammaire proche du prolongement

axillaire du sein gauche ces leacutesions preacutesentent un rehaussement intense

preacutecoce et heacuteteacuterogegravene avec wash out tardif

Les aspects eacutechographiques et mammographiques se caracteacuterisent par leur

caractegravere variable et non speacutecifique Ces leacutesions sont de ce fait classeacutes ACR 4

bull une microbiopsie sous eacutechographie est indiqueacutee

bull une IRM est indiqueacutee afin de rechercher de petites images collecteacutees notamment devant un tableau clinique eacutevocateur

bull neacutecessite une mise agrave plat

Le diagnostic positif est histologique

bull Localisation osseuse 2 des localisations tuberculeuses

bull Localisation des tuberculoses osseuses disco-verteacutebrales 50 ( les plus

freacutequentes) autres ( phalanges meacutetatarseshellip)

bull Eacutevolution torpide le plus souvent

bull Douleur modeacutereacutee gonflement local

bull Horaire des douleurs souvent inflammatoire mais parfois meacutecanique

bull Syndrome infectieux discret eacutetat subfeacutebrile AEG modeacutereacutee

bull Biologie syndrome inflammatoire IDR+ (ou non hellip)

bull Eacutevolution

bull Gueacuterison sans seacutequelles 60 ( si traitement preacutecoce)

bull Seacutequelles gegravene jusqursquoagrave enraidissement articulaire

bull Rechute possible si traitement trop bref

bull Traitement essentiellement meacutedical

bull De courte dureacutee gueacuterison sans seacutequelle lorsqursquoil est administreacute

preacutecocement

bull Agrave long cours utiliseacute chez les patients ayant des anteacuteceacutedents de tuberculose

ou de destruction osseuse massive

bull Quant agrave la chirurgie sa place est tregraves limiteacutee selon les donneacutees de la litteacuterature

en dehors de la biopsie geste capital pour la certitude diagnostique

Lrsquoimagerie conventionnelle nrsquoest pas speacutecifique mais peut ecirctre tregraves eacutevocatrice(

caverne osseuse spina ventosa osteacuteopeacuteriostite) Lrsquoaspect peut ecirctre

pseudotumoral precirctant agrave confusion avec une tumeur maligne surtout lorsque

lrsquoeffraction corticale permet agrave lrsquoinfection de srsquoeacutetendre aux parties molles adjacentes

LrsquoIRM est surtout utile pour montrer lrsquoextension intra- et extra-osseuse lrsquoeacutetat de la

corticale par un hyposignal en T1 et un hypersignal en T2 avec rehaussement du

signal apregraves injection de gadolinium Mais elle reste non speacutecifique pour le

diagnostic positif

Figure 14 2 plages leacutesionnelles du tiers infeacuterieur

de la diaphyse feacutemorale en bilateacuteral intra

spongieuses en hyposignal modeacutereacute T1 et en

hypersignal T2 rehausseacutees par le PDC

Ces plages preacutesentent des limites floues Elles

rompent la corticale et infiltrent les parties

molles peacuteri osseuses

Il existe eacutegalement un eacutepanchement intra

articulaire du genou droit avec eacutepaississement

rehaussement synoviale pouvant traduire

une inoculation infectieuse agrave ce niveau

bull Lacircge moyen de la tuberculose pseudo-tumorale thoracique est supeacuterieur agrave celui

des formes communes 39 -568 ans

bull Une preacutedominance masculine a eacuteteacute rapporteacutee dans la litteacuterature

bull Le diagnostic de tuberculose pseudo-tumorale est souvent tardif

bull Les signes cliniques sont absents ou non speacutecifiques

bull Lexamen microscopique des crachats est souvent neacutegative

bull La taille des leacutesions est variable

bull Les contours peuvent ecirctre nets et reacuteguliers lobuleacutes et irreacuteguliers ou spiculeacutes

bull Les calcifications intra-leacutesionnelles peuvent ecirctre diffuses centrales ou

excentriques

bull Quand les leacutesions sont excaveacutees la paroi de lrsquoexcavation peut ecirctre eacutepaisse ou

fine et reacuteguliegravere

3 aspects TDM sont observeacutes au cours de la tuberculose pseudo tumorale

Nodules Condensations parenchyma-

teuses

Masses

bull Le rehaussement annulaire de la leacutesion est eacutevocateur de la tuberculose

bull Quand les leacutesions atteignent plusieurs lobes la tuberculose pulmonaire doit ecirctre

eacutevoqueacutee

bull Les leacutesions de tuberculeuse pseudo tumorale preacutedominent au niveau des

bull segments dorsaux et apicaux des lobes supeacuterieurs

bull segments apicaux des lobes infeacuterieurs (agrave droite + +)

bull Les masses et les nodules de tuberculose pseudo tumorale peuvent ecirctre de

siegravege peacuteripheacuteriques ou proximale

bull La TDM permet de rechercher les signes associeacutes aux nodules et aux masses de

tuberculose pseudo tumorale

bull Micronodules centro-lobulaire

bull Nodules acinaires peacuteri-leacutesionnelle ou controlateacuterale

bull Lrsquoaspect laquo drsquoarbre en bourgeonsraquo

bull Se pose essentiellement avec

bull le cancer pulmonaire

bull le lymphome

bull les meacutetastases cancer testiculaire+++

41ans Toux chronique avec alteacuteration drsquoeacutetat geacuteneacuteral Processus pulmonaire apical droit agrave la radiographie de

thorax

- Figure 15 condensation pulmonaire apicale droite bien

limiteacutee massivement liqueacutefieacutee et rehausseacutee de faccedilon

modeacutereacutee et heacuteteacuterogegravene apregraves contraste preacutesentant un

contact avec la paroi thoracique sans signes

drsquoenvahissement et sans lyse osseuse en regard elle

repose sur la grande scissure sans lrsquoenvahir Il srsquoy

associe agrave de multiples micronodules et nodules reacutealisant

un aspect en arbre agrave bourgeon

- ADPs meacutediastinales dont certaines sont agrave centre

neacutecroseacute

bull La tuberculose de la paroi thoracique est exceptionnelle

bull Ces localisations agrave la paroi thoracique inteacuteressent plus freacutequemment les cocirctes et

les espaces intercostaux latteinte du sternum est plus rare et celle de la

clavicule lest encore plus

bull Dautres types datteintes parieacutetales thoraciques demeurent exceptionnelles

notamment les abcegraves froids sous-costaux et les atteintes inteacuteressant

exclusivement les parties molles sans atteinte osseuse associeacutee

bull En outre latteinte de la paroi thoracique survient le plus souvent dans le cadre

dune tuberculose disseacutemineacutee

bull La pathogeacutenie nest pas univoque Une disseacutemination heacutematogegravene sanguine ou

lymphatique est eacutevoqueacutee dans les formes compliquant une tuberculose miliaire ou

sassociant agrave dautres atteintes extra-pulmonaires ou osseuses multifocales Une

atteinte par contiguiteacute ou par lintermeacutediaire du drainage lymphatique agrave partir dun

foyer tuberculeux thoracique sous-jacent est aussi possible

bull Lexpression clinique est variable le deacutebut est insidieux les signes locaux

ne deviennent eacutevidents quaux stades avanceacutes

bull Des fractures pathologiques du sternum ou des cocirctes ont eacuteteacute rapporteacutees

dailleurs le diagnostic dune pathologie tumorale est souvent porteacute au

deacutebut

bull Un aspect fluctuant peut ecirctre eacutevocateur de la nature infectieuse

bull La constatation dune fistule cutaneacutee est un signe tregraves suggestif de lorigine

tuberculeuse mais celle-ci peut compliquer une infection agrave pyogegravenes ou une

actinomycose

bull Lexamen histologique est un eacuteleacutement important du diagnostic

Elle permet dinventorier les eacuteventuelles autres localisations tissulaires et osseuses infra-

cliniques et non eacutevidentes agrave la radiographie conventionnelle

La radiographie conventionnelle

Elle a peu dinteacuterecirct notamment dans les stades de deacutebut on recherchera neacuteanmoins une

collection profonde sous pleurale

Aux stades avanceacutes les images en tout point compatibles avec une tumeur maligne

peuvent comporter une osteacuteolyse une rupture ou une reacuteaction peacuteriosteacutee une fracture

pathologique et une opaciteacute des parties molles

Leacutechographie thoracique

Elle est parfois dun grand apport en montrant un aspect hypoeacutechogegravene eacutevoquant le

caractegravere ramolli de la tumeacutefaction parieacutetale et permettant den guider la ponction pour

eacutetude bacteacuteriologique et la biopsie pour eacutetude histologique

La tomodensitomeacutetrie thoracique

Patient acircgeacute de 50 ans qui

consulte pour une toux

chronique avec alteacuteration de

lrsquoeacutetat geacuteneacuteral

Figure16 La radiographie

thoracique de face objective

une opaciteacute arrondie bien

limiteacutee se projetant sur lrsquoheacutemi-

thorax droit avec lyse costale

en regard

Figure17 Masse liquidienne parieacutetale sous pleurale en

regard de lrsquoarc posteacuterieur de D4 cerneacutee par une fine coque

rehausseacutee apregraves contraste se continuant avec de nombreuses

petites collections liquidiennes des gouttiegraveres paraverteacutebrales

et de lrsquoespace preacute-verteacutebral Ces collections paraverteacutebrales

deacuteterminent une collection eacutepidurale

- Il srsquoy associe des leacutesions osteacuteolytiques inteacuteressant les

corps verteacutebraux et les arcs posteacuterieurs des cocirctes

Sur les donneacutees scannographiques une origine tuberculeuse a aussi eacuteteacute eacutevoqueacutee le

diagnostic deacutefinitif de tuberculose a eacuteteacute obtenu apregraves eacutetude anatomopathologique

bull Les masses para-verteacutebrales peuvent ecirctre le reacutesultat de tumeurs beacutenignes ou

malignes

bull Du fait qursquoune varieacuteteacute de leacutesions rares ont des aspects radiologiques similaires

agrave des tumeurs para-verteacutebrales en cas drsquoune masse para-verteacutebrale il faut

eacutevoquer le diagnostic de tumeur maligne mais aussi celui de tuberculose

surtout dans un pays drsquoendeacutemie

bull Les atteintes diffuses ou multifocales de la tuberculose repreacutesentent 9 agrave 10 des

cas et surviennent le plus souvent chez les patients immunodeacuteprimeacutes surtout

atteints du VIH

bull Les symptocircmes de la tuberculose srsquoinstallent de faccedilon progressive

bull Le diagnostic est obtenu agrave partir des examens anatomopathologiques des

preacutelegravevements pour la tuberculose extra-pulmonaire tandis qursquoil est

bacteacuteriologique dans les formes bacillifegraveres

bull Lrsquoassociation agrave une miliaire tuberculeuse qui constitue agrave elle seule une forme

grave conditionne le pronostic vital du malade Dans cette situation un

diagnostic preacutecoce et un traitement drsquourgence srsquoimposent Le traitement repose

surtout sur la poly-chimiotheacuterapie antituberculeuse dont la dureacutee moyenne varie

selon les auteurs (entre 9 et 13 mois)

10 ans douleur abdominale + AEG+ fiegravevre

Figure 18

bull Multiples ADP agrave centre liqueacutefieacute intra et reacutetro peacuteritoneacuteales

venant au contact de la tegravete du pancreacuteas avec individualisation

au niveau de cette derniegravere drsquoune leacutesion nodulaire

bull Infiltration et eacutepaississement de la paroi gastrique

bull Leacutesion hypodense medio spleacutenique et reacutenale polaire infeacuterieure

gauche

bull Eacutepanchement pleural bilateacuteral

bull Eacutepanchement intrapeacuteritoneacuteal

Figure19

- Tassement verteacutebral responsable drsquoun discret recul du mur posteacuterieur sans anomalie de signal

du cordon meacutedullaire en regard avec discret hypersignal STIR rehausseacute tregraves modeacutereacutement apregraves

contraste des vertegravebres adjacentes

- Lrsquoinjection du PC objective la preacutesence de collection preacute-verteacutebrale

Mecircme patient preacutesentant un tassement verteacutebral sur une radiographie de controcircle

- Figure 20 IRM ceacutereacutebraleacoupe coronale T2 bcoupe axiale FLAIR c coupe axiale

T1 gado+ Leacutesion temporo-pariegravetale droite cortico sous corticale en hypersignal T2 et

Flair grossiegraverement arrondie entoureacutee drsquoun œdegraveme peacuteri leacutesionnel sans effet de masse

notable Lrsquoinjection de PDC note une prise de contraste annulaire

a b c

Une anneacutee apregraves le patient preacutesente un syndrome drsquoHTIC feacutebrile

bull La tuberculose dans sa forme pseudo tumorale est une entiteacute rare

bull Le caractegravere pseudo tumoral est eacutevoqueacute sur une leacutesion radiologique drsquoallure

neacuteoplasique

bull Le diagnostic de tuberculose doit ecirctre eacutevoqueacute devant toute atteinte drsquoallure tumorale

surtout dans un contexte eacutepideacutemiologique et clinique eacutevocateur

bull Il doit ecirctre confirmeacute par lrsquoeacutetude histologique

bull Ceci permettra une prise en charge preacutecoce de la tuberculose

bull S Semlali et al Les aspects en imagerie de la tuberculose du systegraveme

nerveux central J Radiol 200889209-20

bull N Chaouch et al Difficulteacute diagnostique de la tuberculose

bronchopulmonaire pseudotumorale Revue des Maladies Respiratoires

(2011) 28 9-13

bull S Bouabid et al Forme pseudotumorale de la tuberculose osseuseAgrave

propos drsquoune localisation au meacutetacarpe Chirurgie de la main 30 (2011) 140ndash

143

bull J Ben Hassouna et al Tuberculose mammaire eacutetude reacutetrospective de 65

casGyneacutecologie Obsteacutetrique amp Fertiliteacute 33 (2005) 870ndash876

bull N Hablani et al La tuberculose abdominale pseudo-tumorale J Radiol

2005861021-5

bull [L Akka et al La tuberculose ovarienne pseudotumorale agrave propos de quatre

cas Imagerie de la Femme (2009) 19 251mdash254

bull La forme pseudo tumorale de la tuberculose est rare

bull Elle pose de vrais problegravemes de diagnostic diffeacuterentiel

bull Lrsquoimagerie joue un rocircle primordial pour le diagnostic et la prise en charge preacutecoce

de la tuberculose pseudo-tumorale gracircce essentiellement aux preacutelegravevements

radioguideacutes

bull Le diagnostic deacutefinitif est histologique

bull Le traitement est meacutedical le plus souvent Le traitement chirurgical est reacuteserveacute agrave

certaines situations en fonction de la localisation

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudotumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudo-tumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

bull Les tuberculomes non caseacuteifieacutes paraissent en hyposignal T1 et hypersignal T2

par rapport au parenchyme cerebral et se rehaussent de faccedilon intense et

homogegravene par le produit de contraste

bull Les tuberculomes caseacuteifieacutes agrave centre solide paraissent en hypo ou isosignal T1

et en hypo ou isosignal T2 et srsquoassocient souvent agrave de lrsquoœdegraveme perileacutesionnel

bull Les tuberculomes caseacuteifieacutes agrave centre neacutecrotique paraissent en hyposignal T1 et

hypersignal T2 et se rehaussent en peacuteripheacuterie par le produit de contraste

50ans tuberculose multifocale peacuteritoneacuteale + pleurale deacuteficit neurologique focal

Figure8 Leacutesion frontale droite de la jonction cortico-sous-corticale grossiegraverement

ovalaire isodense en C- rehausseacutee de faccedilon intense et heacutetrogegravene apregraves contraste

entoureacutee drsquoune plage hypodense drsquoœdegraveme peacuteri-leacutesionnel sans effet de masse sur les

structures de la ligne meacutediane

Figure9

- Sur la seacutequence de diffusion le centre leacutesionnel ne preacutesente pas de restriction de diffusion agrave lrsquoinverse

de la peacuteripheacuterie qui preacutesente une restriction Cette leacutesion est entoureacutee drsquoune large plage drsquoœdegraveme peacuteri-

leacutesionnel en hypersignal sans effet de masse sur la ligne meacutediane

- Lrsquoeacutetude spectroscopique de la leacutesion frontale montre un pic de choline avec choline NAA gt 2

2 ainsi qursquo un pic de lactates

la seacutemiologie IRM a plaideacute en faveur drsquoune origine tumorale en premier (meacutetastase gliome de haut

grade) Une tuberculose pseudo-tumorale nrsquoa pas eacuteteacute formellement eacutecarteacutee vu le contexte

bull Un aspect radioclinique particulier de la tuberculose intestinale est lrsquoaspect

pseudotumoral sa freacutequence est estimeacutee agrave 5

bull Cet aspect pseudotumoral impose drsquoautant plus pour une affection maligne qursquoil

srsquoinscrit dans un contexte drsquoalteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral

bull Sur le plan clinique la symptomatologie est atypique et deacuteroutante il peut srsquoagir

drsquoune alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral de douleurs abdominales de fiegravevre (qui est

inconstante) drsquoune masse abdominale palpable ou drsquoune visceacuteromeacutegalie

bull Des adeacutenopathies peacuteripheacuteriques inguinales et eacutepitrochleacuteennes peuvent aussi se

voir

bull Lrsquoimagerie constitue gracircce agrave lrsquoeacutecho et agrave la TDM une eacutetape deacutecisive quant au

diagnostic de cette forme pseudotumorale

bull Lrsquoatteinte intestinale preacutedomine au carrefour ileacuteocaeligcal et se preacutesente comme des

anses agglomeacutereacutees agrave paroi eacutepaissie de faccedilon habituellement concentrique

bull Cette atteinte peut inteacuteresser uniquement le caeligcum ou les derniegraveres anses ileacuteales

bull Lrsquoeacutepaississement parieacutetal habituellement concentrique peut quand il est excentreacute

agrave deacuteveloppement exophytique extrinsegraveque simuler plus une atteinte tumorale

qursquoune atteinte inflammatoire Drsquoautant plus qursquoil peut nrsquointeacuteresser qursquoune partie de

la paroi caeligcale habituellement le bord meacutesenteacuterique

bull Cet eacutepaississement peut ecirctre heacuteteacuterogegravene avec des foyers hypodenses en rapport

avec de la neacutecrose caseacuteeuse

bull Lrsquoassociation de lrsquoatteinte du carrefour ileacuteocaeligcal agrave des eacutepaississements de

lrsquointestin grecircle agrave distance avec reacutetreacutecissement luminal coupleacute ou non agrave une

dilatation en amont est tregraves suggestif drsquoune atteinte drsquoorigine tuberculeuse

bull Cependant lrsquoassociation de ces eacuteleacutements assez caracteacuteristiques nrsquoest pas de

regravegle et lrsquoatteinte tuberculeuse extra abdominale est souvent manquante De ce

fait le diagnostic de tuberculose reste difficile et lrsquoatteinte du carrefour ileacuteocaeligcal

peut simuler drsquoautres affections telles les maladies de Crohn une neacuteoplasie ou

une tumeur appendiculaire

Figure10 Important eacutepaississement parieacutetal digestif inteacuteressant la derniegravere anse ileacuteale et

le caecum circonfeacuterentiel reacutegulier et avec infiltration de la graisse de voisinage et de

multiples adeacutenomeacutegalies coelio-meacutesenteacuteriques dont la plupart sont partiellement

calcifieacutees

Figure11 Important eacutepaississement de la jonction ileacuteo-cœcale discregravetement hyperintense en

T2 rehausseacute apregraves injection de PC Il srsquoy associe des adeacutenomeacutegalies au niveau de la fosse

iliaque droite eacutetendues vers le meacutesentegravere dont certaines sont liqueacutefieacutees

Lrsquoexamen anatomopathologique a permis de retenir lrsquoorigine tuberculeuse

La mastite tuberculeuse est une pathologie rare mecircme dans les pays

drsquoendeacutemie

1048700 Certains facteurs favorisants ont eacuteteacute deacutecrits le traumatisme la lactation la

grossesse et les infections mammaires anteacuterieures

1048700 On deacutecrit

des formes primitives ougrave le sein est le seul foyer identifiable de tuberculose

des formes secondaires la mastite srsquointegravegre dans un tableau clinique plus

geacuteneacuteraliseacute La forme secondaire est plus freacutequente

bull Cependant certains aspects sont eacutevocateurs bien que non speacutecifiques

bull Abcegraves du sein reacutecidivant

bull Fistulisation cutaneacutee

bull Association agrave des adeacutenopathies axillaires ou sus claviculaires

La tuberculose peut simuler drsquoautres affections notamment le cancer du

sein chez la femme acircgeacutee

Trois formes

Masse drsquoeacutechostructure solide

hypoeacutechogegravene heacuteteacuterogegravene mal limiteacutee

renforccedilant les eacutechos en posteacuterieur

Masse hypoeacutechogegravene

heacuteteacuterogegravene bien limiteacutee avec

renforcement posteacuterieur (RP)

Leacutesion liquidienne mal limiteacutee agrave paroi eacutepaisse

avec un contenu finement eacutechogegravene deacuteclive

Une dilatation des canaux galactophores agrave

contenu eacutechogegravene

Ces diffeacuterents aspects ne sont pas speacutecifiques La preacutesence drsquoun trajet fistuleux

eacutetendu agrave partir de la masse est tregraves suggestif du diagnostic

Figure12 35ans leacutesion de la JQINT du sein droit de forme

ovalaire bien limiteacutee hypoeacutechogegravene heacuteteacuterogegravene atteacutenuant les eacutechos

en posteacuterieur classeacutee ACR4 biopsies eacutecho-guideacutees tuberculose

mammaire

Les aspects deacutecrits

Figure13 ADPs axillaires gauches confluentes neacutecroseacutees

Preacutesence eacutegalement drsquoune leacutesion mammaire proche du prolongement

axillaire du sein gauche ces leacutesions preacutesentent un rehaussement intense

preacutecoce et heacuteteacuterogegravene avec wash out tardif

Les aspects eacutechographiques et mammographiques se caracteacuterisent par leur

caractegravere variable et non speacutecifique Ces leacutesions sont de ce fait classeacutes ACR 4

bull une microbiopsie sous eacutechographie est indiqueacutee

bull une IRM est indiqueacutee afin de rechercher de petites images collecteacutees notamment devant un tableau clinique eacutevocateur

bull neacutecessite une mise agrave plat

Le diagnostic positif est histologique

bull Localisation osseuse 2 des localisations tuberculeuses

bull Localisation des tuberculoses osseuses disco-verteacutebrales 50 ( les plus

freacutequentes) autres ( phalanges meacutetatarseshellip)

bull Eacutevolution torpide le plus souvent

bull Douleur modeacutereacutee gonflement local

bull Horaire des douleurs souvent inflammatoire mais parfois meacutecanique

bull Syndrome infectieux discret eacutetat subfeacutebrile AEG modeacutereacutee

bull Biologie syndrome inflammatoire IDR+ (ou non hellip)

bull Eacutevolution

bull Gueacuterison sans seacutequelles 60 ( si traitement preacutecoce)

bull Seacutequelles gegravene jusqursquoagrave enraidissement articulaire

bull Rechute possible si traitement trop bref

bull Traitement essentiellement meacutedical

bull De courte dureacutee gueacuterison sans seacutequelle lorsqursquoil est administreacute

preacutecocement

bull Agrave long cours utiliseacute chez les patients ayant des anteacuteceacutedents de tuberculose

ou de destruction osseuse massive

bull Quant agrave la chirurgie sa place est tregraves limiteacutee selon les donneacutees de la litteacuterature

en dehors de la biopsie geste capital pour la certitude diagnostique

Lrsquoimagerie conventionnelle nrsquoest pas speacutecifique mais peut ecirctre tregraves eacutevocatrice(

caverne osseuse spina ventosa osteacuteopeacuteriostite) Lrsquoaspect peut ecirctre

pseudotumoral precirctant agrave confusion avec une tumeur maligne surtout lorsque

lrsquoeffraction corticale permet agrave lrsquoinfection de srsquoeacutetendre aux parties molles adjacentes

LrsquoIRM est surtout utile pour montrer lrsquoextension intra- et extra-osseuse lrsquoeacutetat de la

corticale par un hyposignal en T1 et un hypersignal en T2 avec rehaussement du

signal apregraves injection de gadolinium Mais elle reste non speacutecifique pour le

diagnostic positif

Figure 14 2 plages leacutesionnelles du tiers infeacuterieur

de la diaphyse feacutemorale en bilateacuteral intra

spongieuses en hyposignal modeacutereacute T1 et en

hypersignal T2 rehausseacutees par le PDC

Ces plages preacutesentent des limites floues Elles

rompent la corticale et infiltrent les parties

molles peacuteri osseuses

Il existe eacutegalement un eacutepanchement intra

articulaire du genou droit avec eacutepaississement

rehaussement synoviale pouvant traduire

une inoculation infectieuse agrave ce niveau

bull Lacircge moyen de la tuberculose pseudo-tumorale thoracique est supeacuterieur agrave celui

des formes communes 39 -568 ans

bull Une preacutedominance masculine a eacuteteacute rapporteacutee dans la litteacuterature

bull Le diagnostic de tuberculose pseudo-tumorale est souvent tardif

bull Les signes cliniques sont absents ou non speacutecifiques

bull Lexamen microscopique des crachats est souvent neacutegative

bull La taille des leacutesions est variable

bull Les contours peuvent ecirctre nets et reacuteguliers lobuleacutes et irreacuteguliers ou spiculeacutes

bull Les calcifications intra-leacutesionnelles peuvent ecirctre diffuses centrales ou

excentriques

bull Quand les leacutesions sont excaveacutees la paroi de lrsquoexcavation peut ecirctre eacutepaisse ou

fine et reacuteguliegravere

3 aspects TDM sont observeacutes au cours de la tuberculose pseudo tumorale

Nodules Condensations parenchyma-

teuses

Masses

bull Le rehaussement annulaire de la leacutesion est eacutevocateur de la tuberculose

bull Quand les leacutesions atteignent plusieurs lobes la tuberculose pulmonaire doit ecirctre

eacutevoqueacutee

bull Les leacutesions de tuberculeuse pseudo tumorale preacutedominent au niveau des

bull segments dorsaux et apicaux des lobes supeacuterieurs

bull segments apicaux des lobes infeacuterieurs (agrave droite + +)

bull Les masses et les nodules de tuberculose pseudo tumorale peuvent ecirctre de

siegravege peacuteripheacuteriques ou proximale

bull La TDM permet de rechercher les signes associeacutes aux nodules et aux masses de

tuberculose pseudo tumorale

bull Micronodules centro-lobulaire

bull Nodules acinaires peacuteri-leacutesionnelle ou controlateacuterale

bull Lrsquoaspect laquo drsquoarbre en bourgeonsraquo

bull Se pose essentiellement avec

bull le cancer pulmonaire

bull le lymphome

bull les meacutetastases cancer testiculaire+++

41ans Toux chronique avec alteacuteration drsquoeacutetat geacuteneacuteral Processus pulmonaire apical droit agrave la radiographie de

thorax

- Figure 15 condensation pulmonaire apicale droite bien

limiteacutee massivement liqueacutefieacutee et rehausseacutee de faccedilon

modeacutereacutee et heacuteteacuterogegravene apregraves contraste preacutesentant un

contact avec la paroi thoracique sans signes

drsquoenvahissement et sans lyse osseuse en regard elle

repose sur la grande scissure sans lrsquoenvahir Il srsquoy

associe agrave de multiples micronodules et nodules reacutealisant

un aspect en arbre agrave bourgeon

- ADPs meacutediastinales dont certaines sont agrave centre

neacutecroseacute

bull La tuberculose de la paroi thoracique est exceptionnelle

bull Ces localisations agrave la paroi thoracique inteacuteressent plus freacutequemment les cocirctes et

les espaces intercostaux latteinte du sternum est plus rare et celle de la

clavicule lest encore plus

bull Dautres types datteintes parieacutetales thoraciques demeurent exceptionnelles

notamment les abcegraves froids sous-costaux et les atteintes inteacuteressant

exclusivement les parties molles sans atteinte osseuse associeacutee

bull En outre latteinte de la paroi thoracique survient le plus souvent dans le cadre

dune tuberculose disseacutemineacutee

bull La pathogeacutenie nest pas univoque Une disseacutemination heacutematogegravene sanguine ou

lymphatique est eacutevoqueacutee dans les formes compliquant une tuberculose miliaire ou

sassociant agrave dautres atteintes extra-pulmonaires ou osseuses multifocales Une

atteinte par contiguiteacute ou par lintermeacutediaire du drainage lymphatique agrave partir dun

foyer tuberculeux thoracique sous-jacent est aussi possible

bull Lexpression clinique est variable le deacutebut est insidieux les signes locaux

ne deviennent eacutevidents quaux stades avanceacutes

bull Des fractures pathologiques du sternum ou des cocirctes ont eacuteteacute rapporteacutees

dailleurs le diagnostic dune pathologie tumorale est souvent porteacute au

deacutebut

bull Un aspect fluctuant peut ecirctre eacutevocateur de la nature infectieuse

bull La constatation dune fistule cutaneacutee est un signe tregraves suggestif de lorigine

tuberculeuse mais celle-ci peut compliquer une infection agrave pyogegravenes ou une

actinomycose

bull Lexamen histologique est un eacuteleacutement important du diagnostic

Elle permet dinventorier les eacuteventuelles autres localisations tissulaires et osseuses infra-

cliniques et non eacutevidentes agrave la radiographie conventionnelle

La radiographie conventionnelle

Elle a peu dinteacuterecirct notamment dans les stades de deacutebut on recherchera neacuteanmoins une

collection profonde sous pleurale

Aux stades avanceacutes les images en tout point compatibles avec une tumeur maligne

peuvent comporter une osteacuteolyse une rupture ou une reacuteaction peacuteriosteacutee une fracture

pathologique et une opaciteacute des parties molles

Leacutechographie thoracique

Elle est parfois dun grand apport en montrant un aspect hypoeacutechogegravene eacutevoquant le

caractegravere ramolli de la tumeacutefaction parieacutetale et permettant den guider la ponction pour

eacutetude bacteacuteriologique et la biopsie pour eacutetude histologique

La tomodensitomeacutetrie thoracique

Patient acircgeacute de 50 ans qui

consulte pour une toux

chronique avec alteacuteration de

lrsquoeacutetat geacuteneacuteral

Figure16 La radiographie

thoracique de face objective

une opaciteacute arrondie bien

limiteacutee se projetant sur lrsquoheacutemi-

thorax droit avec lyse costale

en regard

Figure17 Masse liquidienne parieacutetale sous pleurale en

regard de lrsquoarc posteacuterieur de D4 cerneacutee par une fine coque

rehausseacutee apregraves contraste se continuant avec de nombreuses

petites collections liquidiennes des gouttiegraveres paraverteacutebrales

et de lrsquoespace preacute-verteacutebral Ces collections paraverteacutebrales

deacuteterminent une collection eacutepidurale

- Il srsquoy associe des leacutesions osteacuteolytiques inteacuteressant les

corps verteacutebraux et les arcs posteacuterieurs des cocirctes

Sur les donneacutees scannographiques une origine tuberculeuse a aussi eacuteteacute eacutevoqueacutee le

diagnostic deacutefinitif de tuberculose a eacuteteacute obtenu apregraves eacutetude anatomopathologique

bull Les masses para-verteacutebrales peuvent ecirctre le reacutesultat de tumeurs beacutenignes ou

malignes

bull Du fait qursquoune varieacuteteacute de leacutesions rares ont des aspects radiologiques similaires

agrave des tumeurs para-verteacutebrales en cas drsquoune masse para-verteacutebrale il faut

eacutevoquer le diagnostic de tumeur maligne mais aussi celui de tuberculose

surtout dans un pays drsquoendeacutemie

bull Les atteintes diffuses ou multifocales de la tuberculose repreacutesentent 9 agrave 10 des

cas et surviennent le plus souvent chez les patients immunodeacuteprimeacutes surtout

atteints du VIH

bull Les symptocircmes de la tuberculose srsquoinstallent de faccedilon progressive

bull Le diagnostic est obtenu agrave partir des examens anatomopathologiques des

preacutelegravevements pour la tuberculose extra-pulmonaire tandis qursquoil est

bacteacuteriologique dans les formes bacillifegraveres

bull Lrsquoassociation agrave une miliaire tuberculeuse qui constitue agrave elle seule une forme

grave conditionne le pronostic vital du malade Dans cette situation un

diagnostic preacutecoce et un traitement drsquourgence srsquoimposent Le traitement repose

surtout sur la poly-chimiotheacuterapie antituberculeuse dont la dureacutee moyenne varie

selon les auteurs (entre 9 et 13 mois)

10 ans douleur abdominale + AEG+ fiegravevre

Figure 18

bull Multiples ADP agrave centre liqueacutefieacute intra et reacutetro peacuteritoneacuteales

venant au contact de la tegravete du pancreacuteas avec individualisation

au niveau de cette derniegravere drsquoune leacutesion nodulaire

bull Infiltration et eacutepaississement de la paroi gastrique

bull Leacutesion hypodense medio spleacutenique et reacutenale polaire infeacuterieure

gauche

bull Eacutepanchement pleural bilateacuteral

bull Eacutepanchement intrapeacuteritoneacuteal

Figure19

- Tassement verteacutebral responsable drsquoun discret recul du mur posteacuterieur sans anomalie de signal

du cordon meacutedullaire en regard avec discret hypersignal STIR rehausseacute tregraves modeacutereacutement apregraves

contraste des vertegravebres adjacentes

- Lrsquoinjection du PC objective la preacutesence de collection preacute-verteacutebrale

Mecircme patient preacutesentant un tassement verteacutebral sur une radiographie de controcircle

- Figure 20 IRM ceacutereacutebraleacoupe coronale T2 bcoupe axiale FLAIR c coupe axiale

T1 gado+ Leacutesion temporo-pariegravetale droite cortico sous corticale en hypersignal T2 et

Flair grossiegraverement arrondie entoureacutee drsquoun œdegraveme peacuteri leacutesionnel sans effet de masse

notable Lrsquoinjection de PDC note une prise de contraste annulaire

a b c

Une anneacutee apregraves le patient preacutesente un syndrome drsquoHTIC feacutebrile

bull La tuberculose dans sa forme pseudo tumorale est une entiteacute rare

bull Le caractegravere pseudo tumoral est eacutevoqueacute sur une leacutesion radiologique drsquoallure

neacuteoplasique

bull Le diagnostic de tuberculose doit ecirctre eacutevoqueacute devant toute atteinte drsquoallure tumorale

surtout dans un contexte eacutepideacutemiologique et clinique eacutevocateur

bull Il doit ecirctre confirmeacute par lrsquoeacutetude histologique

bull Ceci permettra une prise en charge preacutecoce de la tuberculose

bull S Semlali et al Les aspects en imagerie de la tuberculose du systegraveme

nerveux central J Radiol 200889209-20

bull N Chaouch et al Difficulteacute diagnostique de la tuberculose

bronchopulmonaire pseudotumorale Revue des Maladies Respiratoires

(2011) 28 9-13

bull S Bouabid et al Forme pseudotumorale de la tuberculose osseuseAgrave

propos drsquoune localisation au meacutetacarpe Chirurgie de la main 30 (2011) 140ndash

143

bull J Ben Hassouna et al Tuberculose mammaire eacutetude reacutetrospective de 65

casGyneacutecologie Obsteacutetrique amp Fertiliteacute 33 (2005) 870ndash876

bull N Hablani et al La tuberculose abdominale pseudo-tumorale J Radiol

2005861021-5

bull [L Akka et al La tuberculose ovarienne pseudotumorale agrave propos de quatre

cas Imagerie de la Femme (2009) 19 251mdash254

bull La forme pseudo tumorale de la tuberculose est rare

bull Elle pose de vrais problegravemes de diagnostic diffeacuterentiel

bull Lrsquoimagerie joue un rocircle primordial pour le diagnostic et la prise en charge preacutecoce

de la tuberculose pseudo-tumorale gracircce essentiellement aux preacutelegravevements

radioguideacutes

bull Le diagnostic deacutefinitif est histologique

bull Le traitement est meacutedical le plus souvent Le traitement chirurgical est reacuteserveacute agrave

certaines situations en fonction de la localisation

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudotumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudo-tumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

50ans tuberculose multifocale peacuteritoneacuteale + pleurale deacuteficit neurologique focal

Figure8 Leacutesion frontale droite de la jonction cortico-sous-corticale grossiegraverement

ovalaire isodense en C- rehausseacutee de faccedilon intense et heacutetrogegravene apregraves contraste

entoureacutee drsquoune plage hypodense drsquoœdegraveme peacuteri-leacutesionnel sans effet de masse sur les

structures de la ligne meacutediane

Figure9

- Sur la seacutequence de diffusion le centre leacutesionnel ne preacutesente pas de restriction de diffusion agrave lrsquoinverse

de la peacuteripheacuterie qui preacutesente une restriction Cette leacutesion est entoureacutee drsquoune large plage drsquoœdegraveme peacuteri-

leacutesionnel en hypersignal sans effet de masse sur la ligne meacutediane

- Lrsquoeacutetude spectroscopique de la leacutesion frontale montre un pic de choline avec choline NAA gt 2

2 ainsi qursquo un pic de lactates

la seacutemiologie IRM a plaideacute en faveur drsquoune origine tumorale en premier (meacutetastase gliome de haut

grade) Une tuberculose pseudo-tumorale nrsquoa pas eacuteteacute formellement eacutecarteacutee vu le contexte

bull Un aspect radioclinique particulier de la tuberculose intestinale est lrsquoaspect

pseudotumoral sa freacutequence est estimeacutee agrave 5

bull Cet aspect pseudotumoral impose drsquoautant plus pour une affection maligne qursquoil

srsquoinscrit dans un contexte drsquoalteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral

bull Sur le plan clinique la symptomatologie est atypique et deacuteroutante il peut srsquoagir

drsquoune alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral de douleurs abdominales de fiegravevre (qui est

inconstante) drsquoune masse abdominale palpable ou drsquoune visceacuteromeacutegalie

bull Des adeacutenopathies peacuteripheacuteriques inguinales et eacutepitrochleacuteennes peuvent aussi se

voir

bull Lrsquoimagerie constitue gracircce agrave lrsquoeacutecho et agrave la TDM une eacutetape deacutecisive quant au

diagnostic de cette forme pseudotumorale

bull Lrsquoatteinte intestinale preacutedomine au carrefour ileacuteocaeligcal et se preacutesente comme des

anses agglomeacutereacutees agrave paroi eacutepaissie de faccedilon habituellement concentrique

bull Cette atteinte peut inteacuteresser uniquement le caeligcum ou les derniegraveres anses ileacuteales

bull Lrsquoeacutepaississement parieacutetal habituellement concentrique peut quand il est excentreacute

agrave deacuteveloppement exophytique extrinsegraveque simuler plus une atteinte tumorale

qursquoune atteinte inflammatoire Drsquoautant plus qursquoil peut nrsquointeacuteresser qursquoune partie de

la paroi caeligcale habituellement le bord meacutesenteacuterique

bull Cet eacutepaississement peut ecirctre heacuteteacuterogegravene avec des foyers hypodenses en rapport

avec de la neacutecrose caseacuteeuse

bull Lrsquoassociation de lrsquoatteinte du carrefour ileacuteocaeligcal agrave des eacutepaississements de

lrsquointestin grecircle agrave distance avec reacutetreacutecissement luminal coupleacute ou non agrave une

dilatation en amont est tregraves suggestif drsquoune atteinte drsquoorigine tuberculeuse

bull Cependant lrsquoassociation de ces eacuteleacutements assez caracteacuteristiques nrsquoest pas de

regravegle et lrsquoatteinte tuberculeuse extra abdominale est souvent manquante De ce

fait le diagnostic de tuberculose reste difficile et lrsquoatteinte du carrefour ileacuteocaeligcal

peut simuler drsquoautres affections telles les maladies de Crohn une neacuteoplasie ou

une tumeur appendiculaire

Figure10 Important eacutepaississement parieacutetal digestif inteacuteressant la derniegravere anse ileacuteale et

le caecum circonfeacuterentiel reacutegulier et avec infiltration de la graisse de voisinage et de

multiples adeacutenomeacutegalies coelio-meacutesenteacuteriques dont la plupart sont partiellement

calcifieacutees

Figure11 Important eacutepaississement de la jonction ileacuteo-cœcale discregravetement hyperintense en

T2 rehausseacute apregraves injection de PC Il srsquoy associe des adeacutenomeacutegalies au niveau de la fosse

iliaque droite eacutetendues vers le meacutesentegravere dont certaines sont liqueacutefieacutees

Lrsquoexamen anatomopathologique a permis de retenir lrsquoorigine tuberculeuse

La mastite tuberculeuse est une pathologie rare mecircme dans les pays

drsquoendeacutemie

1048700 Certains facteurs favorisants ont eacuteteacute deacutecrits le traumatisme la lactation la

grossesse et les infections mammaires anteacuterieures

1048700 On deacutecrit

des formes primitives ougrave le sein est le seul foyer identifiable de tuberculose

des formes secondaires la mastite srsquointegravegre dans un tableau clinique plus

geacuteneacuteraliseacute La forme secondaire est plus freacutequente

bull Cependant certains aspects sont eacutevocateurs bien que non speacutecifiques

bull Abcegraves du sein reacutecidivant

bull Fistulisation cutaneacutee

bull Association agrave des adeacutenopathies axillaires ou sus claviculaires

La tuberculose peut simuler drsquoautres affections notamment le cancer du

sein chez la femme acircgeacutee

Trois formes

Masse drsquoeacutechostructure solide

hypoeacutechogegravene heacuteteacuterogegravene mal limiteacutee

renforccedilant les eacutechos en posteacuterieur

Masse hypoeacutechogegravene

heacuteteacuterogegravene bien limiteacutee avec

renforcement posteacuterieur (RP)

Leacutesion liquidienne mal limiteacutee agrave paroi eacutepaisse

avec un contenu finement eacutechogegravene deacuteclive

Une dilatation des canaux galactophores agrave

contenu eacutechogegravene

Ces diffeacuterents aspects ne sont pas speacutecifiques La preacutesence drsquoun trajet fistuleux

eacutetendu agrave partir de la masse est tregraves suggestif du diagnostic

Figure12 35ans leacutesion de la JQINT du sein droit de forme

ovalaire bien limiteacutee hypoeacutechogegravene heacuteteacuterogegravene atteacutenuant les eacutechos

en posteacuterieur classeacutee ACR4 biopsies eacutecho-guideacutees tuberculose

mammaire

Les aspects deacutecrits

Figure13 ADPs axillaires gauches confluentes neacutecroseacutees

Preacutesence eacutegalement drsquoune leacutesion mammaire proche du prolongement

axillaire du sein gauche ces leacutesions preacutesentent un rehaussement intense

preacutecoce et heacuteteacuterogegravene avec wash out tardif

Les aspects eacutechographiques et mammographiques se caracteacuterisent par leur

caractegravere variable et non speacutecifique Ces leacutesions sont de ce fait classeacutes ACR 4

bull une microbiopsie sous eacutechographie est indiqueacutee

bull une IRM est indiqueacutee afin de rechercher de petites images collecteacutees notamment devant un tableau clinique eacutevocateur

bull neacutecessite une mise agrave plat

Le diagnostic positif est histologique

bull Localisation osseuse 2 des localisations tuberculeuses

bull Localisation des tuberculoses osseuses disco-verteacutebrales 50 ( les plus

freacutequentes) autres ( phalanges meacutetatarseshellip)

bull Eacutevolution torpide le plus souvent

bull Douleur modeacutereacutee gonflement local

bull Horaire des douleurs souvent inflammatoire mais parfois meacutecanique

bull Syndrome infectieux discret eacutetat subfeacutebrile AEG modeacutereacutee

bull Biologie syndrome inflammatoire IDR+ (ou non hellip)

bull Eacutevolution

bull Gueacuterison sans seacutequelles 60 ( si traitement preacutecoce)

bull Seacutequelles gegravene jusqursquoagrave enraidissement articulaire

bull Rechute possible si traitement trop bref

bull Traitement essentiellement meacutedical

bull De courte dureacutee gueacuterison sans seacutequelle lorsqursquoil est administreacute

preacutecocement

bull Agrave long cours utiliseacute chez les patients ayant des anteacuteceacutedents de tuberculose

ou de destruction osseuse massive

bull Quant agrave la chirurgie sa place est tregraves limiteacutee selon les donneacutees de la litteacuterature

en dehors de la biopsie geste capital pour la certitude diagnostique

Lrsquoimagerie conventionnelle nrsquoest pas speacutecifique mais peut ecirctre tregraves eacutevocatrice(

caverne osseuse spina ventosa osteacuteopeacuteriostite) Lrsquoaspect peut ecirctre

pseudotumoral precirctant agrave confusion avec une tumeur maligne surtout lorsque

lrsquoeffraction corticale permet agrave lrsquoinfection de srsquoeacutetendre aux parties molles adjacentes

LrsquoIRM est surtout utile pour montrer lrsquoextension intra- et extra-osseuse lrsquoeacutetat de la

corticale par un hyposignal en T1 et un hypersignal en T2 avec rehaussement du

signal apregraves injection de gadolinium Mais elle reste non speacutecifique pour le

diagnostic positif

Figure 14 2 plages leacutesionnelles du tiers infeacuterieur

de la diaphyse feacutemorale en bilateacuteral intra

spongieuses en hyposignal modeacutereacute T1 et en

hypersignal T2 rehausseacutees par le PDC

Ces plages preacutesentent des limites floues Elles

rompent la corticale et infiltrent les parties

molles peacuteri osseuses

Il existe eacutegalement un eacutepanchement intra

articulaire du genou droit avec eacutepaississement

rehaussement synoviale pouvant traduire

une inoculation infectieuse agrave ce niveau

bull Lacircge moyen de la tuberculose pseudo-tumorale thoracique est supeacuterieur agrave celui

des formes communes 39 -568 ans

bull Une preacutedominance masculine a eacuteteacute rapporteacutee dans la litteacuterature

bull Le diagnostic de tuberculose pseudo-tumorale est souvent tardif

bull Les signes cliniques sont absents ou non speacutecifiques

bull Lexamen microscopique des crachats est souvent neacutegative

bull La taille des leacutesions est variable

bull Les contours peuvent ecirctre nets et reacuteguliers lobuleacutes et irreacuteguliers ou spiculeacutes

bull Les calcifications intra-leacutesionnelles peuvent ecirctre diffuses centrales ou

excentriques

bull Quand les leacutesions sont excaveacutees la paroi de lrsquoexcavation peut ecirctre eacutepaisse ou

fine et reacuteguliegravere

3 aspects TDM sont observeacutes au cours de la tuberculose pseudo tumorale

Nodules Condensations parenchyma-

teuses

Masses

bull Le rehaussement annulaire de la leacutesion est eacutevocateur de la tuberculose

bull Quand les leacutesions atteignent plusieurs lobes la tuberculose pulmonaire doit ecirctre

eacutevoqueacutee

bull Les leacutesions de tuberculeuse pseudo tumorale preacutedominent au niveau des

bull segments dorsaux et apicaux des lobes supeacuterieurs

bull segments apicaux des lobes infeacuterieurs (agrave droite + +)

bull Les masses et les nodules de tuberculose pseudo tumorale peuvent ecirctre de

siegravege peacuteripheacuteriques ou proximale

bull La TDM permet de rechercher les signes associeacutes aux nodules et aux masses de

tuberculose pseudo tumorale

bull Micronodules centro-lobulaire

bull Nodules acinaires peacuteri-leacutesionnelle ou controlateacuterale

bull Lrsquoaspect laquo drsquoarbre en bourgeonsraquo

bull Se pose essentiellement avec

bull le cancer pulmonaire

bull le lymphome

bull les meacutetastases cancer testiculaire+++

41ans Toux chronique avec alteacuteration drsquoeacutetat geacuteneacuteral Processus pulmonaire apical droit agrave la radiographie de

thorax

- Figure 15 condensation pulmonaire apicale droite bien

limiteacutee massivement liqueacutefieacutee et rehausseacutee de faccedilon

modeacutereacutee et heacuteteacuterogegravene apregraves contraste preacutesentant un

contact avec la paroi thoracique sans signes

drsquoenvahissement et sans lyse osseuse en regard elle

repose sur la grande scissure sans lrsquoenvahir Il srsquoy

associe agrave de multiples micronodules et nodules reacutealisant

un aspect en arbre agrave bourgeon

- ADPs meacutediastinales dont certaines sont agrave centre

neacutecroseacute

bull La tuberculose de la paroi thoracique est exceptionnelle

bull Ces localisations agrave la paroi thoracique inteacuteressent plus freacutequemment les cocirctes et

les espaces intercostaux latteinte du sternum est plus rare et celle de la

clavicule lest encore plus

bull Dautres types datteintes parieacutetales thoraciques demeurent exceptionnelles

notamment les abcegraves froids sous-costaux et les atteintes inteacuteressant

exclusivement les parties molles sans atteinte osseuse associeacutee

bull En outre latteinte de la paroi thoracique survient le plus souvent dans le cadre

dune tuberculose disseacutemineacutee

bull La pathogeacutenie nest pas univoque Une disseacutemination heacutematogegravene sanguine ou

lymphatique est eacutevoqueacutee dans les formes compliquant une tuberculose miliaire ou

sassociant agrave dautres atteintes extra-pulmonaires ou osseuses multifocales Une

atteinte par contiguiteacute ou par lintermeacutediaire du drainage lymphatique agrave partir dun

foyer tuberculeux thoracique sous-jacent est aussi possible

bull Lexpression clinique est variable le deacutebut est insidieux les signes locaux

ne deviennent eacutevidents quaux stades avanceacutes

bull Des fractures pathologiques du sternum ou des cocirctes ont eacuteteacute rapporteacutees

dailleurs le diagnostic dune pathologie tumorale est souvent porteacute au

deacutebut

bull Un aspect fluctuant peut ecirctre eacutevocateur de la nature infectieuse

bull La constatation dune fistule cutaneacutee est un signe tregraves suggestif de lorigine

tuberculeuse mais celle-ci peut compliquer une infection agrave pyogegravenes ou une

actinomycose

bull Lexamen histologique est un eacuteleacutement important du diagnostic

Elle permet dinventorier les eacuteventuelles autres localisations tissulaires et osseuses infra-

cliniques et non eacutevidentes agrave la radiographie conventionnelle

La radiographie conventionnelle

Elle a peu dinteacuterecirct notamment dans les stades de deacutebut on recherchera neacuteanmoins une

collection profonde sous pleurale

Aux stades avanceacutes les images en tout point compatibles avec une tumeur maligne

peuvent comporter une osteacuteolyse une rupture ou une reacuteaction peacuteriosteacutee une fracture

pathologique et une opaciteacute des parties molles

Leacutechographie thoracique

Elle est parfois dun grand apport en montrant un aspect hypoeacutechogegravene eacutevoquant le

caractegravere ramolli de la tumeacutefaction parieacutetale et permettant den guider la ponction pour

eacutetude bacteacuteriologique et la biopsie pour eacutetude histologique

La tomodensitomeacutetrie thoracique

Patient acircgeacute de 50 ans qui

consulte pour une toux

chronique avec alteacuteration de

lrsquoeacutetat geacuteneacuteral

Figure16 La radiographie

thoracique de face objective

une opaciteacute arrondie bien

limiteacutee se projetant sur lrsquoheacutemi-

thorax droit avec lyse costale

en regard

Figure17 Masse liquidienne parieacutetale sous pleurale en

regard de lrsquoarc posteacuterieur de D4 cerneacutee par une fine coque

rehausseacutee apregraves contraste se continuant avec de nombreuses

petites collections liquidiennes des gouttiegraveres paraverteacutebrales

et de lrsquoespace preacute-verteacutebral Ces collections paraverteacutebrales

deacuteterminent une collection eacutepidurale

- Il srsquoy associe des leacutesions osteacuteolytiques inteacuteressant les

corps verteacutebraux et les arcs posteacuterieurs des cocirctes

Sur les donneacutees scannographiques une origine tuberculeuse a aussi eacuteteacute eacutevoqueacutee le

diagnostic deacutefinitif de tuberculose a eacuteteacute obtenu apregraves eacutetude anatomopathologique

bull Les masses para-verteacutebrales peuvent ecirctre le reacutesultat de tumeurs beacutenignes ou

malignes

bull Du fait qursquoune varieacuteteacute de leacutesions rares ont des aspects radiologiques similaires

agrave des tumeurs para-verteacutebrales en cas drsquoune masse para-verteacutebrale il faut

eacutevoquer le diagnostic de tumeur maligne mais aussi celui de tuberculose

surtout dans un pays drsquoendeacutemie

bull Les atteintes diffuses ou multifocales de la tuberculose repreacutesentent 9 agrave 10 des

cas et surviennent le plus souvent chez les patients immunodeacuteprimeacutes surtout

atteints du VIH

bull Les symptocircmes de la tuberculose srsquoinstallent de faccedilon progressive

bull Le diagnostic est obtenu agrave partir des examens anatomopathologiques des

preacutelegravevements pour la tuberculose extra-pulmonaire tandis qursquoil est

bacteacuteriologique dans les formes bacillifegraveres

bull Lrsquoassociation agrave une miliaire tuberculeuse qui constitue agrave elle seule une forme

grave conditionne le pronostic vital du malade Dans cette situation un

diagnostic preacutecoce et un traitement drsquourgence srsquoimposent Le traitement repose

surtout sur la poly-chimiotheacuterapie antituberculeuse dont la dureacutee moyenne varie

selon les auteurs (entre 9 et 13 mois)

10 ans douleur abdominale + AEG+ fiegravevre

Figure 18

bull Multiples ADP agrave centre liqueacutefieacute intra et reacutetro peacuteritoneacuteales

venant au contact de la tegravete du pancreacuteas avec individualisation

au niveau de cette derniegravere drsquoune leacutesion nodulaire

bull Infiltration et eacutepaississement de la paroi gastrique

bull Leacutesion hypodense medio spleacutenique et reacutenale polaire infeacuterieure

gauche

bull Eacutepanchement pleural bilateacuteral

bull Eacutepanchement intrapeacuteritoneacuteal

Figure19

- Tassement verteacutebral responsable drsquoun discret recul du mur posteacuterieur sans anomalie de signal

du cordon meacutedullaire en regard avec discret hypersignal STIR rehausseacute tregraves modeacutereacutement apregraves

contraste des vertegravebres adjacentes

- Lrsquoinjection du PC objective la preacutesence de collection preacute-verteacutebrale

Mecircme patient preacutesentant un tassement verteacutebral sur une radiographie de controcircle

- Figure 20 IRM ceacutereacutebraleacoupe coronale T2 bcoupe axiale FLAIR c coupe axiale

T1 gado+ Leacutesion temporo-pariegravetale droite cortico sous corticale en hypersignal T2 et

Flair grossiegraverement arrondie entoureacutee drsquoun œdegraveme peacuteri leacutesionnel sans effet de masse

notable Lrsquoinjection de PDC note une prise de contraste annulaire

a b c

Une anneacutee apregraves le patient preacutesente un syndrome drsquoHTIC feacutebrile

bull La tuberculose dans sa forme pseudo tumorale est une entiteacute rare

bull Le caractegravere pseudo tumoral est eacutevoqueacute sur une leacutesion radiologique drsquoallure

neacuteoplasique

bull Le diagnostic de tuberculose doit ecirctre eacutevoqueacute devant toute atteinte drsquoallure tumorale

surtout dans un contexte eacutepideacutemiologique et clinique eacutevocateur

bull Il doit ecirctre confirmeacute par lrsquoeacutetude histologique

bull Ceci permettra une prise en charge preacutecoce de la tuberculose

bull S Semlali et al Les aspects en imagerie de la tuberculose du systegraveme

nerveux central J Radiol 200889209-20

bull N Chaouch et al Difficulteacute diagnostique de la tuberculose

bronchopulmonaire pseudotumorale Revue des Maladies Respiratoires

(2011) 28 9-13

bull S Bouabid et al Forme pseudotumorale de la tuberculose osseuseAgrave

propos drsquoune localisation au meacutetacarpe Chirurgie de la main 30 (2011) 140ndash

143

bull J Ben Hassouna et al Tuberculose mammaire eacutetude reacutetrospective de 65

casGyneacutecologie Obsteacutetrique amp Fertiliteacute 33 (2005) 870ndash876

bull N Hablani et al La tuberculose abdominale pseudo-tumorale J Radiol

2005861021-5

bull [L Akka et al La tuberculose ovarienne pseudotumorale agrave propos de quatre

cas Imagerie de la Femme (2009) 19 251mdash254

bull La forme pseudo tumorale de la tuberculose est rare

bull Elle pose de vrais problegravemes de diagnostic diffeacuterentiel

bull Lrsquoimagerie joue un rocircle primordial pour le diagnostic et la prise en charge preacutecoce

de la tuberculose pseudo-tumorale gracircce essentiellement aux preacutelegravevements

radioguideacutes

bull Le diagnostic deacutefinitif est histologique

bull Le traitement est meacutedical le plus souvent Le traitement chirurgical est reacuteserveacute agrave

certaines situations en fonction de la localisation

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudotumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudo-tumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

Figure9

- Sur la seacutequence de diffusion le centre leacutesionnel ne preacutesente pas de restriction de diffusion agrave lrsquoinverse

de la peacuteripheacuterie qui preacutesente une restriction Cette leacutesion est entoureacutee drsquoune large plage drsquoœdegraveme peacuteri-

leacutesionnel en hypersignal sans effet de masse sur la ligne meacutediane

- Lrsquoeacutetude spectroscopique de la leacutesion frontale montre un pic de choline avec choline NAA gt 2

2 ainsi qursquo un pic de lactates

la seacutemiologie IRM a plaideacute en faveur drsquoune origine tumorale en premier (meacutetastase gliome de haut

grade) Une tuberculose pseudo-tumorale nrsquoa pas eacuteteacute formellement eacutecarteacutee vu le contexte

bull Un aspect radioclinique particulier de la tuberculose intestinale est lrsquoaspect

pseudotumoral sa freacutequence est estimeacutee agrave 5

bull Cet aspect pseudotumoral impose drsquoautant plus pour une affection maligne qursquoil

srsquoinscrit dans un contexte drsquoalteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral

bull Sur le plan clinique la symptomatologie est atypique et deacuteroutante il peut srsquoagir

drsquoune alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral de douleurs abdominales de fiegravevre (qui est

inconstante) drsquoune masse abdominale palpable ou drsquoune visceacuteromeacutegalie

bull Des adeacutenopathies peacuteripheacuteriques inguinales et eacutepitrochleacuteennes peuvent aussi se

voir

bull Lrsquoimagerie constitue gracircce agrave lrsquoeacutecho et agrave la TDM une eacutetape deacutecisive quant au

diagnostic de cette forme pseudotumorale

bull Lrsquoatteinte intestinale preacutedomine au carrefour ileacuteocaeligcal et se preacutesente comme des

anses agglomeacutereacutees agrave paroi eacutepaissie de faccedilon habituellement concentrique

bull Cette atteinte peut inteacuteresser uniquement le caeligcum ou les derniegraveres anses ileacuteales

bull Lrsquoeacutepaississement parieacutetal habituellement concentrique peut quand il est excentreacute

agrave deacuteveloppement exophytique extrinsegraveque simuler plus une atteinte tumorale

qursquoune atteinte inflammatoire Drsquoautant plus qursquoil peut nrsquointeacuteresser qursquoune partie de

la paroi caeligcale habituellement le bord meacutesenteacuterique

bull Cet eacutepaississement peut ecirctre heacuteteacuterogegravene avec des foyers hypodenses en rapport

avec de la neacutecrose caseacuteeuse

bull Lrsquoassociation de lrsquoatteinte du carrefour ileacuteocaeligcal agrave des eacutepaississements de

lrsquointestin grecircle agrave distance avec reacutetreacutecissement luminal coupleacute ou non agrave une

dilatation en amont est tregraves suggestif drsquoune atteinte drsquoorigine tuberculeuse

bull Cependant lrsquoassociation de ces eacuteleacutements assez caracteacuteristiques nrsquoest pas de

regravegle et lrsquoatteinte tuberculeuse extra abdominale est souvent manquante De ce

fait le diagnostic de tuberculose reste difficile et lrsquoatteinte du carrefour ileacuteocaeligcal

peut simuler drsquoautres affections telles les maladies de Crohn une neacuteoplasie ou

une tumeur appendiculaire

Figure10 Important eacutepaississement parieacutetal digestif inteacuteressant la derniegravere anse ileacuteale et

le caecum circonfeacuterentiel reacutegulier et avec infiltration de la graisse de voisinage et de

multiples adeacutenomeacutegalies coelio-meacutesenteacuteriques dont la plupart sont partiellement

calcifieacutees

Figure11 Important eacutepaississement de la jonction ileacuteo-cœcale discregravetement hyperintense en

T2 rehausseacute apregraves injection de PC Il srsquoy associe des adeacutenomeacutegalies au niveau de la fosse

iliaque droite eacutetendues vers le meacutesentegravere dont certaines sont liqueacutefieacutees

Lrsquoexamen anatomopathologique a permis de retenir lrsquoorigine tuberculeuse

La mastite tuberculeuse est une pathologie rare mecircme dans les pays

drsquoendeacutemie

1048700 Certains facteurs favorisants ont eacuteteacute deacutecrits le traumatisme la lactation la

grossesse et les infections mammaires anteacuterieures

1048700 On deacutecrit

des formes primitives ougrave le sein est le seul foyer identifiable de tuberculose

des formes secondaires la mastite srsquointegravegre dans un tableau clinique plus

geacuteneacuteraliseacute La forme secondaire est plus freacutequente

bull Cependant certains aspects sont eacutevocateurs bien que non speacutecifiques

bull Abcegraves du sein reacutecidivant

bull Fistulisation cutaneacutee

bull Association agrave des adeacutenopathies axillaires ou sus claviculaires

La tuberculose peut simuler drsquoautres affections notamment le cancer du

sein chez la femme acircgeacutee

Trois formes

Masse drsquoeacutechostructure solide

hypoeacutechogegravene heacuteteacuterogegravene mal limiteacutee

renforccedilant les eacutechos en posteacuterieur

Masse hypoeacutechogegravene

heacuteteacuterogegravene bien limiteacutee avec

renforcement posteacuterieur (RP)

Leacutesion liquidienne mal limiteacutee agrave paroi eacutepaisse

avec un contenu finement eacutechogegravene deacuteclive

Une dilatation des canaux galactophores agrave

contenu eacutechogegravene

Ces diffeacuterents aspects ne sont pas speacutecifiques La preacutesence drsquoun trajet fistuleux

eacutetendu agrave partir de la masse est tregraves suggestif du diagnostic

Figure12 35ans leacutesion de la JQINT du sein droit de forme

ovalaire bien limiteacutee hypoeacutechogegravene heacuteteacuterogegravene atteacutenuant les eacutechos

en posteacuterieur classeacutee ACR4 biopsies eacutecho-guideacutees tuberculose

mammaire

Les aspects deacutecrits

Figure13 ADPs axillaires gauches confluentes neacutecroseacutees

Preacutesence eacutegalement drsquoune leacutesion mammaire proche du prolongement

axillaire du sein gauche ces leacutesions preacutesentent un rehaussement intense

preacutecoce et heacuteteacuterogegravene avec wash out tardif

Les aspects eacutechographiques et mammographiques se caracteacuterisent par leur

caractegravere variable et non speacutecifique Ces leacutesions sont de ce fait classeacutes ACR 4

bull une microbiopsie sous eacutechographie est indiqueacutee

bull une IRM est indiqueacutee afin de rechercher de petites images collecteacutees notamment devant un tableau clinique eacutevocateur

bull neacutecessite une mise agrave plat

Le diagnostic positif est histologique

bull Localisation osseuse 2 des localisations tuberculeuses

bull Localisation des tuberculoses osseuses disco-verteacutebrales 50 ( les plus

freacutequentes) autres ( phalanges meacutetatarseshellip)

bull Eacutevolution torpide le plus souvent

bull Douleur modeacutereacutee gonflement local

bull Horaire des douleurs souvent inflammatoire mais parfois meacutecanique

bull Syndrome infectieux discret eacutetat subfeacutebrile AEG modeacutereacutee

bull Biologie syndrome inflammatoire IDR+ (ou non hellip)

bull Eacutevolution

bull Gueacuterison sans seacutequelles 60 ( si traitement preacutecoce)

bull Seacutequelles gegravene jusqursquoagrave enraidissement articulaire

bull Rechute possible si traitement trop bref

bull Traitement essentiellement meacutedical

bull De courte dureacutee gueacuterison sans seacutequelle lorsqursquoil est administreacute

preacutecocement

bull Agrave long cours utiliseacute chez les patients ayant des anteacuteceacutedents de tuberculose

ou de destruction osseuse massive

bull Quant agrave la chirurgie sa place est tregraves limiteacutee selon les donneacutees de la litteacuterature

en dehors de la biopsie geste capital pour la certitude diagnostique

Lrsquoimagerie conventionnelle nrsquoest pas speacutecifique mais peut ecirctre tregraves eacutevocatrice(

caverne osseuse spina ventosa osteacuteopeacuteriostite) Lrsquoaspect peut ecirctre

pseudotumoral precirctant agrave confusion avec une tumeur maligne surtout lorsque

lrsquoeffraction corticale permet agrave lrsquoinfection de srsquoeacutetendre aux parties molles adjacentes

LrsquoIRM est surtout utile pour montrer lrsquoextension intra- et extra-osseuse lrsquoeacutetat de la

corticale par un hyposignal en T1 et un hypersignal en T2 avec rehaussement du

signal apregraves injection de gadolinium Mais elle reste non speacutecifique pour le

diagnostic positif

Figure 14 2 plages leacutesionnelles du tiers infeacuterieur

de la diaphyse feacutemorale en bilateacuteral intra

spongieuses en hyposignal modeacutereacute T1 et en

hypersignal T2 rehausseacutees par le PDC

Ces plages preacutesentent des limites floues Elles

rompent la corticale et infiltrent les parties

molles peacuteri osseuses

Il existe eacutegalement un eacutepanchement intra

articulaire du genou droit avec eacutepaississement

rehaussement synoviale pouvant traduire

une inoculation infectieuse agrave ce niveau

bull Lacircge moyen de la tuberculose pseudo-tumorale thoracique est supeacuterieur agrave celui

des formes communes 39 -568 ans

bull Une preacutedominance masculine a eacuteteacute rapporteacutee dans la litteacuterature

bull Le diagnostic de tuberculose pseudo-tumorale est souvent tardif

bull Les signes cliniques sont absents ou non speacutecifiques

bull Lexamen microscopique des crachats est souvent neacutegative

bull La taille des leacutesions est variable

bull Les contours peuvent ecirctre nets et reacuteguliers lobuleacutes et irreacuteguliers ou spiculeacutes

bull Les calcifications intra-leacutesionnelles peuvent ecirctre diffuses centrales ou

excentriques

bull Quand les leacutesions sont excaveacutees la paroi de lrsquoexcavation peut ecirctre eacutepaisse ou

fine et reacuteguliegravere

3 aspects TDM sont observeacutes au cours de la tuberculose pseudo tumorale

Nodules Condensations parenchyma-

teuses

Masses

bull Le rehaussement annulaire de la leacutesion est eacutevocateur de la tuberculose

bull Quand les leacutesions atteignent plusieurs lobes la tuberculose pulmonaire doit ecirctre

eacutevoqueacutee

bull Les leacutesions de tuberculeuse pseudo tumorale preacutedominent au niveau des

bull segments dorsaux et apicaux des lobes supeacuterieurs

bull segments apicaux des lobes infeacuterieurs (agrave droite + +)

bull Les masses et les nodules de tuberculose pseudo tumorale peuvent ecirctre de

siegravege peacuteripheacuteriques ou proximale

bull La TDM permet de rechercher les signes associeacutes aux nodules et aux masses de

tuberculose pseudo tumorale

bull Micronodules centro-lobulaire

bull Nodules acinaires peacuteri-leacutesionnelle ou controlateacuterale

bull Lrsquoaspect laquo drsquoarbre en bourgeonsraquo

bull Se pose essentiellement avec

bull le cancer pulmonaire

bull le lymphome

bull les meacutetastases cancer testiculaire+++

41ans Toux chronique avec alteacuteration drsquoeacutetat geacuteneacuteral Processus pulmonaire apical droit agrave la radiographie de

thorax

- Figure 15 condensation pulmonaire apicale droite bien

limiteacutee massivement liqueacutefieacutee et rehausseacutee de faccedilon

modeacutereacutee et heacuteteacuterogegravene apregraves contraste preacutesentant un

contact avec la paroi thoracique sans signes

drsquoenvahissement et sans lyse osseuse en regard elle

repose sur la grande scissure sans lrsquoenvahir Il srsquoy

associe agrave de multiples micronodules et nodules reacutealisant

un aspect en arbre agrave bourgeon

- ADPs meacutediastinales dont certaines sont agrave centre

neacutecroseacute

bull La tuberculose de la paroi thoracique est exceptionnelle

bull Ces localisations agrave la paroi thoracique inteacuteressent plus freacutequemment les cocirctes et

les espaces intercostaux latteinte du sternum est plus rare et celle de la

clavicule lest encore plus

bull Dautres types datteintes parieacutetales thoraciques demeurent exceptionnelles

notamment les abcegraves froids sous-costaux et les atteintes inteacuteressant

exclusivement les parties molles sans atteinte osseuse associeacutee

bull En outre latteinte de la paroi thoracique survient le plus souvent dans le cadre

dune tuberculose disseacutemineacutee

bull La pathogeacutenie nest pas univoque Une disseacutemination heacutematogegravene sanguine ou

lymphatique est eacutevoqueacutee dans les formes compliquant une tuberculose miliaire ou

sassociant agrave dautres atteintes extra-pulmonaires ou osseuses multifocales Une

atteinte par contiguiteacute ou par lintermeacutediaire du drainage lymphatique agrave partir dun

foyer tuberculeux thoracique sous-jacent est aussi possible

bull Lexpression clinique est variable le deacutebut est insidieux les signes locaux

ne deviennent eacutevidents quaux stades avanceacutes

bull Des fractures pathologiques du sternum ou des cocirctes ont eacuteteacute rapporteacutees

dailleurs le diagnostic dune pathologie tumorale est souvent porteacute au

deacutebut

bull Un aspect fluctuant peut ecirctre eacutevocateur de la nature infectieuse

bull La constatation dune fistule cutaneacutee est un signe tregraves suggestif de lorigine

tuberculeuse mais celle-ci peut compliquer une infection agrave pyogegravenes ou une

actinomycose

bull Lexamen histologique est un eacuteleacutement important du diagnostic

Elle permet dinventorier les eacuteventuelles autres localisations tissulaires et osseuses infra-

cliniques et non eacutevidentes agrave la radiographie conventionnelle

La radiographie conventionnelle

Elle a peu dinteacuterecirct notamment dans les stades de deacutebut on recherchera neacuteanmoins une

collection profonde sous pleurale

Aux stades avanceacutes les images en tout point compatibles avec une tumeur maligne

peuvent comporter une osteacuteolyse une rupture ou une reacuteaction peacuteriosteacutee une fracture

pathologique et une opaciteacute des parties molles

Leacutechographie thoracique

Elle est parfois dun grand apport en montrant un aspect hypoeacutechogegravene eacutevoquant le

caractegravere ramolli de la tumeacutefaction parieacutetale et permettant den guider la ponction pour

eacutetude bacteacuteriologique et la biopsie pour eacutetude histologique

La tomodensitomeacutetrie thoracique

Patient acircgeacute de 50 ans qui

consulte pour une toux

chronique avec alteacuteration de

lrsquoeacutetat geacuteneacuteral

Figure16 La radiographie

thoracique de face objective

une opaciteacute arrondie bien

limiteacutee se projetant sur lrsquoheacutemi-

thorax droit avec lyse costale

en regard

Figure17 Masse liquidienne parieacutetale sous pleurale en

regard de lrsquoarc posteacuterieur de D4 cerneacutee par une fine coque

rehausseacutee apregraves contraste se continuant avec de nombreuses

petites collections liquidiennes des gouttiegraveres paraverteacutebrales

et de lrsquoespace preacute-verteacutebral Ces collections paraverteacutebrales

deacuteterminent une collection eacutepidurale

- Il srsquoy associe des leacutesions osteacuteolytiques inteacuteressant les

corps verteacutebraux et les arcs posteacuterieurs des cocirctes

Sur les donneacutees scannographiques une origine tuberculeuse a aussi eacuteteacute eacutevoqueacutee le

diagnostic deacutefinitif de tuberculose a eacuteteacute obtenu apregraves eacutetude anatomopathologique

bull Les masses para-verteacutebrales peuvent ecirctre le reacutesultat de tumeurs beacutenignes ou

malignes

bull Du fait qursquoune varieacuteteacute de leacutesions rares ont des aspects radiologiques similaires

agrave des tumeurs para-verteacutebrales en cas drsquoune masse para-verteacutebrale il faut

eacutevoquer le diagnostic de tumeur maligne mais aussi celui de tuberculose

surtout dans un pays drsquoendeacutemie

bull Les atteintes diffuses ou multifocales de la tuberculose repreacutesentent 9 agrave 10 des

cas et surviennent le plus souvent chez les patients immunodeacuteprimeacutes surtout

atteints du VIH

bull Les symptocircmes de la tuberculose srsquoinstallent de faccedilon progressive

bull Le diagnostic est obtenu agrave partir des examens anatomopathologiques des

preacutelegravevements pour la tuberculose extra-pulmonaire tandis qursquoil est

bacteacuteriologique dans les formes bacillifegraveres

bull Lrsquoassociation agrave une miliaire tuberculeuse qui constitue agrave elle seule une forme

grave conditionne le pronostic vital du malade Dans cette situation un

diagnostic preacutecoce et un traitement drsquourgence srsquoimposent Le traitement repose

surtout sur la poly-chimiotheacuterapie antituberculeuse dont la dureacutee moyenne varie

selon les auteurs (entre 9 et 13 mois)

10 ans douleur abdominale + AEG+ fiegravevre

Figure 18

bull Multiples ADP agrave centre liqueacutefieacute intra et reacutetro peacuteritoneacuteales

venant au contact de la tegravete du pancreacuteas avec individualisation

au niveau de cette derniegravere drsquoune leacutesion nodulaire

bull Infiltration et eacutepaississement de la paroi gastrique

bull Leacutesion hypodense medio spleacutenique et reacutenale polaire infeacuterieure

gauche

bull Eacutepanchement pleural bilateacuteral

bull Eacutepanchement intrapeacuteritoneacuteal

Figure19

- Tassement verteacutebral responsable drsquoun discret recul du mur posteacuterieur sans anomalie de signal

du cordon meacutedullaire en regard avec discret hypersignal STIR rehausseacute tregraves modeacutereacutement apregraves

contraste des vertegravebres adjacentes

- Lrsquoinjection du PC objective la preacutesence de collection preacute-verteacutebrale

Mecircme patient preacutesentant un tassement verteacutebral sur une radiographie de controcircle

- Figure 20 IRM ceacutereacutebraleacoupe coronale T2 bcoupe axiale FLAIR c coupe axiale

T1 gado+ Leacutesion temporo-pariegravetale droite cortico sous corticale en hypersignal T2 et

Flair grossiegraverement arrondie entoureacutee drsquoun œdegraveme peacuteri leacutesionnel sans effet de masse

notable Lrsquoinjection de PDC note une prise de contraste annulaire

a b c

Une anneacutee apregraves le patient preacutesente un syndrome drsquoHTIC feacutebrile

bull La tuberculose dans sa forme pseudo tumorale est une entiteacute rare

bull Le caractegravere pseudo tumoral est eacutevoqueacute sur une leacutesion radiologique drsquoallure

neacuteoplasique

bull Le diagnostic de tuberculose doit ecirctre eacutevoqueacute devant toute atteinte drsquoallure tumorale

surtout dans un contexte eacutepideacutemiologique et clinique eacutevocateur

bull Il doit ecirctre confirmeacute par lrsquoeacutetude histologique

bull Ceci permettra une prise en charge preacutecoce de la tuberculose

bull S Semlali et al Les aspects en imagerie de la tuberculose du systegraveme

nerveux central J Radiol 200889209-20

bull N Chaouch et al Difficulteacute diagnostique de la tuberculose

bronchopulmonaire pseudotumorale Revue des Maladies Respiratoires

(2011) 28 9-13

bull S Bouabid et al Forme pseudotumorale de la tuberculose osseuseAgrave

propos drsquoune localisation au meacutetacarpe Chirurgie de la main 30 (2011) 140ndash

143

bull J Ben Hassouna et al Tuberculose mammaire eacutetude reacutetrospective de 65

casGyneacutecologie Obsteacutetrique amp Fertiliteacute 33 (2005) 870ndash876

bull N Hablani et al La tuberculose abdominale pseudo-tumorale J Radiol

2005861021-5

bull [L Akka et al La tuberculose ovarienne pseudotumorale agrave propos de quatre

cas Imagerie de la Femme (2009) 19 251mdash254

bull La forme pseudo tumorale de la tuberculose est rare

bull Elle pose de vrais problegravemes de diagnostic diffeacuterentiel

bull Lrsquoimagerie joue un rocircle primordial pour le diagnostic et la prise en charge preacutecoce

de la tuberculose pseudo-tumorale gracircce essentiellement aux preacutelegravevements

radioguideacutes

bull Le diagnostic deacutefinitif est histologique

bull Le traitement est meacutedical le plus souvent Le traitement chirurgical est reacuteserveacute agrave

certaines situations en fonction de la localisation

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudotumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudo-tumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

bull Un aspect radioclinique particulier de la tuberculose intestinale est lrsquoaspect

pseudotumoral sa freacutequence est estimeacutee agrave 5

bull Cet aspect pseudotumoral impose drsquoautant plus pour une affection maligne qursquoil

srsquoinscrit dans un contexte drsquoalteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral

bull Sur le plan clinique la symptomatologie est atypique et deacuteroutante il peut srsquoagir

drsquoune alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral de douleurs abdominales de fiegravevre (qui est

inconstante) drsquoune masse abdominale palpable ou drsquoune visceacuteromeacutegalie

bull Des adeacutenopathies peacuteripheacuteriques inguinales et eacutepitrochleacuteennes peuvent aussi se

voir

bull Lrsquoimagerie constitue gracircce agrave lrsquoeacutecho et agrave la TDM une eacutetape deacutecisive quant au

diagnostic de cette forme pseudotumorale

bull Lrsquoatteinte intestinale preacutedomine au carrefour ileacuteocaeligcal et se preacutesente comme des

anses agglomeacutereacutees agrave paroi eacutepaissie de faccedilon habituellement concentrique

bull Cette atteinte peut inteacuteresser uniquement le caeligcum ou les derniegraveres anses ileacuteales

bull Lrsquoeacutepaississement parieacutetal habituellement concentrique peut quand il est excentreacute

agrave deacuteveloppement exophytique extrinsegraveque simuler plus une atteinte tumorale

qursquoune atteinte inflammatoire Drsquoautant plus qursquoil peut nrsquointeacuteresser qursquoune partie de

la paroi caeligcale habituellement le bord meacutesenteacuterique

bull Cet eacutepaississement peut ecirctre heacuteteacuterogegravene avec des foyers hypodenses en rapport

avec de la neacutecrose caseacuteeuse

bull Lrsquoassociation de lrsquoatteinte du carrefour ileacuteocaeligcal agrave des eacutepaississements de

lrsquointestin grecircle agrave distance avec reacutetreacutecissement luminal coupleacute ou non agrave une

dilatation en amont est tregraves suggestif drsquoune atteinte drsquoorigine tuberculeuse

bull Cependant lrsquoassociation de ces eacuteleacutements assez caracteacuteristiques nrsquoest pas de

regravegle et lrsquoatteinte tuberculeuse extra abdominale est souvent manquante De ce

fait le diagnostic de tuberculose reste difficile et lrsquoatteinte du carrefour ileacuteocaeligcal

peut simuler drsquoautres affections telles les maladies de Crohn une neacuteoplasie ou

une tumeur appendiculaire

Figure10 Important eacutepaississement parieacutetal digestif inteacuteressant la derniegravere anse ileacuteale et

le caecum circonfeacuterentiel reacutegulier et avec infiltration de la graisse de voisinage et de

multiples adeacutenomeacutegalies coelio-meacutesenteacuteriques dont la plupart sont partiellement

calcifieacutees

Figure11 Important eacutepaississement de la jonction ileacuteo-cœcale discregravetement hyperintense en

T2 rehausseacute apregraves injection de PC Il srsquoy associe des adeacutenomeacutegalies au niveau de la fosse

iliaque droite eacutetendues vers le meacutesentegravere dont certaines sont liqueacutefieacutees

Lrsquoexamen anatomopathologique a permis de retenir lrsquoorigine tuberculeuse

La mastite tuberculeuse est une pathologie rare mecircme dans les pays

drsquoendeacutemie

1048700 Certains facteurs favorisants ont eacuteteacute deacutecrits le traumatisme la lactation la

grossesse et les infections mammaires anteacuterieures

1048700 On deacutecrit

des formes primitives ougrave le sein est le seul foyer identifiable de tuberculose

des formes secondaires la mastite srsquointegravegre dans un tableau clinique plus

geacuteneacuteraliseacute La forme secondaire est plus freacutequente

bull Cependant certains aspects sont eacutevocateurs bien que non speacutecifiques

bull Abcegraves du sein reacutecidivant

bull Fistulisation cutaneacutee

bull Association agrave des adeacutenopathies axillaires ou sus claviculaires

La tuberculose peut simuler drsquoautres affections notamment le cancer du

sein chez la femme acircgeacutee

Trois formes

Masse drsquoeacutechostructure solide

hypoeacutechogegravene heacuteteacuterogegravene mal limiteacutee

renforccedilant les eacutechos en posteacuterieur

Masse hypoeacutechogegravene

heacuteteacuterogegravene bien limiteacutee avec

renforcement posteacuterieur (RP)

Leacutesion liquidienne mal limiteacutee agrave paroi eacutepaisse

avec un contenu finement eacutechogegravene deacuteclive

Une dilatation des canaux galactophores agrave

contenu eacutechogegravene

Ces diffeacuterents aspects ne sont pas speacutecifiques La preacutesence drsquoun trajet fistuleux

eacutetendu agrave partir de la masse est tregraves suggestif du diagnostic

Figure12 35ans leacutesion de la JQINT du sein droit de forme

ovalaire bien limiteacutee hypoeacutechogegravene heacuteteacuterogegravene atteacutenuant les eacutechos

en posteacuterieur classeacutee ACR4 biopsies eacutecho-guideacutees tuberculose

mammaire

Les aspects deacutecrits

Figure13 ADPs axillaires gauches confluentes neacutecroseacutees

Preacutesence eacutegalement drsquoune leacutesion mammaire proche du prolongement

axillaire du sein gauche ces leacutesions preacutesentent un rehaussement intense

preacutecoce et heacuteteacuterogegravene avec wash out tardif

Les aspects eacutechographiques et mammographiques se caracteacuterisent par leur

caractegravere variable et non speacutecifique Ces leacutesions sont de ce fait classeacutes ACR 4

bull une microbiopsie sous eacutechographie est indiqueacutee

bull une IRM est indiqueacutee afin de rechercher de petites images collecteacutees notamment devant un tableau clinique eacutevocateur

bull neacutecessite une mise agrave plat

Le diagnostic positif est histologique

bull Localisation osseuse 2 des localisations tuberculeuses

bull Localisation des tuberculoses osseuses disco-verteacutebrales 50 ( les plus

freacutequentes) autres ( phalanges meacutetatarseshellip)

bull Eacutevolution torpide le plus souvent

bull Douleur modeacutereacutee gonflement local

bull Horaire des douleurs souvent inflammatoire mais parfois meacutecanique

bull Syndrome infectieux discret eacutetat subfeacutebrile AEG modeacutereacutee

bull Biologie syndrome inflammatoire IDR+ (ou non hellip)

bull Eacutevolution

bull Gueacuterison sans seacutequelles 60 ( si traitement preacutecoce)

bull Seacutequelles gegravene jusqursquoagrave enraidissement articulaire

bull Rechute possible si traitement trop bref

bull Traitement essentiellement meacutedical

bull De courte dureacutee gueacuterison sans seacutequelle lorsqursquoil est administreacute

preacutecocement

bull Agrave long cours utiliseacute chez les patients ayant des anteacuteceacutedents de tuberculose

ou de destruction osseuse massive

bull Quant agrave la chirurgie sa place est tregraves limiteacutee selon les donneacutees de la litteacuterature

en dehors de la biopsie geste capital pour la certitude diagnostique

Lrsquoimagerie conventionnelle nrsquoest pas speacutecifique mais peut ecirctre tregraves eacutevocatrice(

caverne osseuse spina ventosa osteacuteopeacuteriostite) Lrsquoaspect peut ecirctre

pseudotumoral precirctant agrave confusion avec une tumeur maligne surtout lorsque

lrsquoeffraction corticale permet agrave lrsquoinfection de srsquoeacutetendre aux parties molles adjacentes

LrsquoIRM est surtout utile pour montrer lrsquoextension intra- et extra-osseuse lrsquoeacutetat de la

corticale par un hyposignal en T1 et un hypersignal en T2 avec rehaussement du

signal apregraves injection de gadolinium Mais elle reste non speacutecifique pour le

diagnostic positif

Figure 14 2 plages leacutesionnelles du tiers infeacuterieur

de la diaphyse feacutemorale en bilateacuteral intra

spongieuses en hyposignal modeacutereacute T1 et en

hypersignal T2 rehausseacutees par le PDC

Ces plages preacutesentent des limites floues Elles

rompent la corticale et infiltrent les parties

molles peacuteri osseuses

Il existe eacutegalement un eacutepanchement intra

articulaire du genou droit avec eacutepaississement

rehaussement synoviale pouvant traduire

une inoculation infectieuse agrave ce niveau

bull Lacircge moyen de la tuberculose pseudo-tumorale thoracique est supeacuterieur agrave celui

des formes communes 39 -568 ans

bull Une preacutedominance masculine a eacuteteacute rapporteacutee dans la litteacuterature

bull Le diagnostic de tuberculose pseudo-tumorale est souvent tardif

bull Les signes cliniques sont absents ou non speacutecifiques

bull Lexamen microscopique des crachats est souvent neacutegative

bull La taille des leacutesions est variable

bull Les contours peuvent ecirctre nets et reacuteguliers lobuleacutes et irreacuteguliers ou spiculeacutes

bull Les calcifications intra-leacutesionnelles peuvent ecirctre diffuses centrales ou

excentriques

bull Quand les leacutesions sont excaveacutees la paroi de lrsquoexcavation peut ecirctre eacutepaisse ou

fine et reacuteguliegravere

3 aspects TDM sont observeacutes au cours de la tuberculose pseudo tumorale

Nodules Condensations parenchyma-

teuses

Masses

bull Le rehaussement annulaire de la leacutesion est eacutevocateur de la tuberculose

bull Quand les leacutesions atteignent plusieurs lobes la tuberculose pulmonaire doit ecirctre

eacutevoqueacutee

bull Les leacutesions de tuberculeuse pseudo tumorale preacutedominent au niveau des

bull segments dorsaux et apicaux des lobes supeacuterieurs

bull segments apicaux des lobes infeacuterieurs (agrave droite + +)

bull Les masses et les nodules de tuberculose pseudo tumorale peuvent ecirctre de

siegravege peacuteripheacuteriques ou proximale

bull La TDM permet de rechercher les signes associeacutes aux nodules et aux masses de

tuberculose pseudo tumorale

bull Micronodules centro-lobulaire

bull Nodules acinaires peacuteri-leacutesionnelle ou controlateacuterale

bull Lrsquoaspect laquo drsquoarbre en bourgeonsraquo

bull Se pose essentiellement avec

bull le cancer pulmonaire

bull le lymphome

bull les meacutetastases cancer testiculaire+++

41ans Toux chronique avec alteacuteration drsquoeacutetat geacuteneacuteral Processus pulmonaire apical droit agrave la radiographie de

thorax

- Figure 15 condensation pulmonaire apicale droite bien

limiteacutee massivement liqueacutefieacutee et rehausseacutee de faccedilon

modeacutereacutee et heacuteteacuterogegravene apregraves contraste preacutesentant un

contact avec la paroi thoracique sans signes

drsquoenvahissement et sans lyse osseuse en regard elle

repose sur la grande scissure sans lrsquoenvahir Il srsquoy

associe agrave de multiples micronodules et nodules reacutealisant

un aspect en arbre agrave bourgeon

- ADPs meacutediastinales dont certaines sont agrave centre

neacutecroseacute

bull La tuberculose de la paroi thoracique est exceptionnelle

bull Ces localisations agrave la paroi thoracique inteacuteressent plus freacutequemment les cocirctes et

les espaces intercostaux latteinte du sternum est plus rare et celle de la

clavicule lest encore plus

bull Dautres types datteintes parieacutetales thoraciques demeurent exceptionnelles

notamment les abcegraves froids sous-costaux et les atteintes inteacuteressant

exclusivement les parties molles sans atteinte osseuse associeacutee

bull En outre latteinte de la paroi thoracique survient le plus souvent dans le cadre

dune tuberculose disseacutemineacutee

bull La pathogeacutenie nest pas univoque Une disseacutemination heacutematogegravene sanguine ou

lymphatique est eacutevoqueacutee dans les formes compliquant une tuberculose miliaire ou

sassociant agrave dautres atteintes extra-pulmonaires ou osseuses multifocales Une

atteinte par contiguiteacute ou par lintermeacutediaire du drainage lymphatique agrave partir dun

foyer tuberculeux thoracique sous-jacent est aussi possible

bull Lexpression clinique est variable le deacutebut est insidieux les signes locaux

ne deviennent eacutevidents quaux stades avanceacutes

bull Des fractures pathologiques du sternum ou des cocirctes ont eacuteteacute rapporteacutees

dailleurs le diagnostic dune pathologie tumorale est souvent porteacute au

deacutebut

bull Un aspect fluctuant peut ecirctre eacutevocateur de la nature infectieuse

bull La constatation dune fistule cutaneacutee est un signe tregraves suggestif de lorigine

tuberculeuse mais celle-ci peut compliquer une infection agrave pyogegravenes ou une

actinomycose

bull Lexamen histologique est un eacuteleacutement important du diagnostic

Elle permet dinventorier les eacuteventuelles autres localisations tissulaires et osseuses infra-

cliniques et non eacutevidentes agrave la radiographie conventionnelle

La radiographie conventionnelle

Elle a peu dinteacuterecirct notamment dans les stades de deacutebut on recherchera neacuteanmoins une

collection profonde sous pleurale

Aux stades avanceacutes les images en tout point compatibles avec une tumeur maligne

peuvent comporter une osteacuteolyse une rupture ou une reacuteaction peacuteriosteacutee une fracture

pathologique et une opaciteacute des parties molles

Leacutechographie thoracique

Elle est parfois dun grand apport en montrant un aspect hypoeacutechogegravene eacutevoquant le

caractegravere ramolli de la tumeacutefaction parieacutetale et permettant den guider la ponction pour

eacutetude bacteacuteriologique et la biopsie pour eacutetude histologique

La tomodensitomeacutetrie thoracique

Patient acircgeacute de 50 ans qui

consulte pour une toux

chronique avec alteacuteration de

lrsquoeacutetat geacuteneacuteral

Figure16 La radiographie

thoracique de face objective

une opaciteacute arrondie bien

limiteacutee se projetant sur lrsquoheacutemi-

thorax droit avec lyse costale

en regard

Figure17 Masse liquidienne parieacutetale sous pleurale en

regard de lrsquoarc posteacuterieur de D4 cerneacutee par une fine coque

rehausseacutee apregraves contraste se continuant avec de nombreuses

petites collections liquidiennes des gouttiegraveres paraverteacutebrales

et de lrsquoespace preacute-verteacutebral Ces collections paraverteacutebrales

deacuteterminent une collection eacutepidurale

- Il srsquoy associe des leacutesions osteacuteolytiques inteacuteressant les

corps verteacutebraux et les arcs posteacuterieurs des cocirctes

Sur les donneacutees scannographiques une origine tuberculeuse a aussi eacuteteacute eacutevoqueacutee le

diagnostic deacutefinitif de tuberculose a eacuteteacute obtenu apregraves eacutetude anatomopathologique

bull Les masses para-verteacutebrales peuvent ecirctre le reacutesultat de tumeurs beacutenignes ou

malignes

bull Du fait qursquoune varieacuteteacute de leacutesions rares ont des aspects radiologiques similaires

agrave des tumeurs para-verteacutebrales en cas drsquoune masse para-verteacutebrale il faut

eacutevoquer le diagnostic de tumeur maligne mais aussi celui de tuberculose

surtout dans un pays drsquoendeacutemie

bull Les atteintes diffuses ou multifocales de la tuberculose repreacutesentent 9 agrave 10 des

cas et surviennent le plus souvent chez les patients immunodeacuteprimeacutes surtout

atteints du VIH

bull Les symptocircmes de la tuberculose srsquoinstallent de faccedilon progressive

bull Le diagnostic est obtenu agrave partir des examens anatomopathologiques des

preacutelegravevements pour la tuberculose extra-pulmonaire tandis qursquoil est

bacteacuteriologique dans les formes bacillifegraveres

bull Lrsquoassociation agrave une miliaire tuberculeuse qui constitue agrave elle seule une forme

grave conditionne le pronostic vital du malade Dans cette situation un

diagnostic preacutecoce et un traitement drsquourgence srsquoimposent Le traitement repose

surtout sur la poly-chimiotheacuterapie antituberculeuse dont la dureacutee moyenne varie

selon les auteurs (entre 9 et 13 mois)

10 ans douleur abdominale + AEG+ fiegravevre

Figure 18

bull Multiples ADP agrave centre liqueacutefieacute intra et reacutetro peacuteritoneacuteales

venant au contact de la tegravete du pancreacuteas avec individualisation

au niveau de cette derniegravere drsquoune leacutesion nodulaire

bull Infiltration et eacutepaississement de la paroi gastrique

bull Leacutesion hypodense medio spleacutenique et reacutenale polaire infeacuterieure

gauche

bull Eacutepanchement pleural bilateacuteral

bull Eacutepanchement intrapeacuteritoneacuteal

Figure19

- Tassement verteacutebral responsable drsquoun discret recul du mur posteacuterieur sans anomalie de signal

du cordon meacutedullaire en regard avec discret hypersignal STIR rehausseacute tregraves modeacutereacutement apregraves

contraste des vertegravebres adjacentes

- Lrsquoinjection du PC objective la preacutesence de collection preacute-verteacutebrale

Mecircme patient preacutesentant un tassement verteacutebral sur une radiographie de controcircle

- Figure 20 IRM ceacutereacutebraleacoupe coronale T2 bcoupe axiale FLAIR c coupe axiale

T1 gado+ Leacutesion temporo-pariegravetale droite cortico sous corticale en hypersignal T2 et

Flair grossiegraverement arrondie entoureacutee drsquoun œdegraveme peacuteri leacutesionnel sans effet de masse

notable Lrsquoinjection de PDC note une prise de contraste annulaire

a b c

Une anneacutee apregraves le patient preacutesente un syndrome drsquoHTIC feacutebrile

bull La tuberculose dans sa forme pseudo tumorale est une entiteacute rare

bull Le caractegravere pseudo tumoral est eacutevoqueacute sur une leacutesion radiologique drsquoallure

neacuteoplasique

bull Le diagnostic de tuberculose doit ecirctre eacutevoqueacute devant toute atteinte drsquoallure tumorale

surtout dans un contexte eacutepideacutemiologique et clinique eacutevocateur

bull Il doit ecirctre confirmeacute par lrsquoeacutetude histologique

bull Ceci permettra une prise en charge preacutecoce de la tuberculose

bull S Semlali et al Les aspects en imagerie de la tuberculose du systegraveme

nerveux central J Radiol 200889209-20

bull N Chaouch et al Difficulteacute diagnostique de la tuberculose

bronchopulmonaire pseudotumorale Revue des Maladies Respiratoires

(2011) 28 9-13

bull S Bouabid et al Forme pseudotumorale de la tuberculose osseuseAgrave

propos drsquoune localisation au meacutetacarpe Chirurgie de la main 30 (2011) 140ndash

143

bull J Ben Hassouna et al Tuberculose mammaire eacutetude reacutetrospective de 65

casGyneacutecologie Obsteacutetrique amp Fertiliteacute 33 (2005) 870ndash876

bull N Hablani et al La tuberculose abdominale pseudo-tumorale J Radiol

2005861021-5

bull [L Akka et al La tuberculose ovarienne pseudotumorale agrave propos de quatre

cas Imagerie de la Femme (2009) 19 251mdash254

bull La forme pseudo tumorale de la tuberculose est rare

bull Elle pose de vrais problegravemes de diagnostic diffeacuterentiel

bull Lrsquoimagerie joue un rocircle primordial pour le diagnostic et la prise en charge preacutecoce

de la tuberculose pseudo-tumorale gracircce essentiellement aux preacutelegravevements

radioguideacutes

bull Le diagnostic deacutefinitif est histologique

bull Le traitement est meacutedical le plus souvent Le traitement chirurgical est reacuteserveacute agrave

certaines situations en fonction de la localisation

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudotumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudo-tumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

bull Lrsquoatteinte intestinale preacutedomine au carrefour ileacuteocaeligcal et se preacutesente comme des

anses agglomeacutereacutees agrave paroi eacutepaissie de faccedilon habituellement concentrique

bull Cette atteinte peut inteacuteresser uniquement le caeligcum ou les derniegraveres anses ileacuteales

bull Lrsquoeacutepaississement parieacutetal habituellement concentrique peut quand il est excentreacute

agrave deacuteveloppement exophytique extrinsegraveque simuler plus une atteinte tumorale

qursquoune atteinte inflammatoire Drsquoautant plus qursquoil peut nrsquointeacuteresser qursquoune partie de

la paroi caeligcale habituellement le bord meacutesenteacuterique

bull Cet eacutepaississement peut ecirctre heacuteteacuterogegravene avec des foyers hypodenses en rapport

avec de la neacutecrose caseacuteeuse

bull Lrsquoassociation de lrsquoatteinte du carrefour ileacuteocaeligcal agrave des eacutepaississements de

lrsquointestin grecircle agrave distance avec reacutetreacutecissement luminal coupleacute ou non agrave une

dilatation en amont est tregraves suggestif drsquoune atteinte drsquoorigine tuberculeuse

bull Cependant lrsquoassociation de ces eacuteleacutements assez caracteacuteristiques nrsquoest pas de

regravegle et lrsquoatteinte tuberculeuse extra abdominale est souvent manquante De ce

fait le diagnostic de tuberculose reste difficile et lrsquoatteinte du carrefour ileacuteocaeligcal

peut simuler drsquoautres affections telles les maladies de Crohn une neacuteoplasie ou

une tumeur appendiculaire

Figure10 Important eacutepaississement parieacutetal digestif inteacuteressant la derniegravere anse ileacuteale et

le caecum circonfeacuterentiel reacutegulier et avec infiltration de la graisse de voisinage et de

multiples adeacutenomeacutegalies coelio-meacutesenteacuteriques dont la plupart sont partiellement

calcifieacutees

Figure11 Important eacutepaississement de la jonction ileacuteo-cœcale discregravetement hyperintense en

T2 rehausseacute apregraves injection de PC Il srsquoy associe des adeacutenomeacutegalies au niveau de la fosse

iliaque droite eacutetendues vers le meacutesentegravere dont certaines sont liqueacutefieacutees

Lrsquoexamen anatomopathologique a permis de retenir lrsquoorigine tuberculeuse

La mastite tuberculeuse est une pathologie rare mecircme dans les pays

drsquoendeacutemie

1048700 Certains facteurs favorisants ont eacuteteacute deacutecrits le traumatisme la lactation la

grossesse et les infections mammaires anteacuterieures

1048700 On deacutecrit

des formes primitives ougrave le sein est le seul foyer identifiable de tuberculose

des formes secondaires la mastite srsquointegravegre dans un tableau clinique plus

geacuteneacuteraliseacute La forme secondaire est plus freacutequente

bull Cependant certains aspects sont eacutevocateurs bien que non speacutecifiques

bull Abcegraves du sein reacutecidivant

bull Fistulisation cutaneacutee

bull Association agrave des adeacutenopathies axillaires ou sus claviculaires

La tuberculose peut simuler drsquoautres affections notamment le cancer du

sein chez la femme acircgeacutee

Trois formes

Masse drsquoeacutechostructure solide

hypoeacutechogegravene heacuteteacuterogegravene mal limiteacutee

renforccedilant les eacutechos en posteacuterieur

Masse hypoeacutechogegravene

heacuteteacuterogegravene bien limiteacutee avec

renforcement posteacuterieur (RP)

Leacutesion liquidienne mal limiteacutee agrave paroi eacutepaisse

avec un contenu finement eacutechogegravene deacuteclive

Une dilatation des canaux galactophores agrave

contenu eacutechogegravene

Ces diffeacuterents aspects ne sont pas speacutecifiques La preacutesence drsquoun trajet fistuleux

eacutetendu agrave partir de la masse est tregraves suggestif du diagnostic

Figure12 35ans leacutesion de la JQINT du sein droit de forme

ovalaire bien limiteacutee hypoeacutechogegravene heacuteteacuterogegravene atteacutenuant les eacutechos

en posteacuterieur classeacutee ACR4 biopsies eacutecho-guideacutees tuberculose

mammaire

Les aspects deacutecrits

Figure13 ADPs axillaires gauches confluentes neacutecroseacutees

Preacutesence eacutegalement drsquoune leacutesion mammaire proche du prolongement

axillaire du sein gauche ces leacutesions preacutesentent un rehaussement intense

preacutecoce et heacuteteacuterogegravene avec wash out tardif

Les aspects eacutechographiques et mammographiques se caracteacuterisent par leur

caractegravere variable et non speacutecifique Ces leacutesions sont de ce fait classeacutes ACR 4

bull une microbiopsie sous eacutechographie est indiqueacutee

bull une IRM est indiqueacutee afin de rechercher de petites images collecteacutees notamment devant un tableau clinique eacutevocateur

bull neacutecessite une mise agrave plat

Le diagnostic positif est histologique

bull Localisation osseuse 2 des localisations tuberculeuses

bull Localisation des tuberculoses osseuses disco-verteacutebrales 50 ( les plus

freacutequentes) autres ( phalanges meacutetatarseshellip)

bull Eacutevolution torpide le plus souvent

bull Douleur modeacutereacutee gonflement local

bull Horaire des douleurs souvent inflammatoire mais parfois meacutecanique

bull Syndrome infectieux discret eacutetat subfeacutebrile AEG modeacutereacutee

bull Biologie syndrome inflammatoire IDR+ (ou non hellip)

bull Eacutevolution

bull Gueacuterison sans seacutequelles 60 ( si traitement preacutecoce)

bull Seacutequelles gegravene jusqursquoagrave enraidissement articulaire

bull Rechute possible si traitement trop bref

bull Traitement essentiellement meacutedical

bull De courte dureacutee gueacuterison sans seacutequelle lorsqursquoil est administreacute

preacutecocement

bull Agrave long cours utiliseacute chez les patients ayant des anteacuteceacutedents de tuberculose

ou de destruction osseuse massive

bull Quant agrave la chirurgie sa place est tregraves limiteacutee selon les donneacutees de la litteacuterature

en dehors de la biopsie geste capital pour la certitude diagnostique

Lrsquoimagerie conventionnelle nrsquoest pas speacutecifique mais peut ecirctre tregraves eacutevocatrice(

caverne osseuse spina ventosa osteacuteopeacuteriostite) Lrsquoaspect peut ecirctre

pseudotumoral precirctant agrave confusion avec une tumeur maligne surtout lorsque

lrsquoeffraction corticale permet agrave lrsquoinfection de srsquoeacutetendre aux parties molles adjacentes

LrsquoIRM est surtout utile pour montrer lrsquoextension intra- et extra-osseuse lrsquoeacutetat de la

corticale par un hyposignal en T1 et un hypersignal en T2 avec rehaussement du

signal apregraves injection de gadolinium Mais elle reste non speacutecifique pour le

diagnostic positif

Figure 14 2 plages leacutesionnelles du tiers infeacuterieur

de la diaphyse feacutemorale en bilateacuteral intra

spongieuses en hyposignal modeacutereacute T1 et en

hypersignal T2 rehausseacutees par le PDC

Ces plages preacutesentent des limites floues Elles

rompent la corticale et infiltrent les parties

molles peacuteri osseuses

Il existe eacutegalement un eacutepanchement intra

articulaire du genou droit avec eacutepaississement

rehaussement synoviale pouvant traduire

une inoculation infectieuse agrave ce niveau

bull Lacircge moyen de la tuberculose pseudo-tumorale thoracique est supeacuterieur agrave celui

des formes communes 39 -568 ans

bull Une preacutedominance masculine a eacuteteacute rapporteacutee dans la litteacuterature

bull Le diagnostic de tuberculose pseudo-tumorale est souvent tardif

bull Les signes cliniques sont absents ou non speacutecifiques

bull Lexamen microscopique des crachats est souvent neacutegative

bull La taille des leacutesions est variable

bull Les contours peuvent ecirctre nets et reacuteguliers lobuleacutes et irreacuteguliers ou spiculeacutes

bull Les calcifications intra-leacutesionnelles peuvent ecirctre diffuses centrales ou

excentriques

bull Quand les leacutesions sont excaveacutees la paroi de lrsquoexcavation peut ecirctre eacutepaisse ou

fine et reacuteguliegravere

3 aspects TDM sont observeacutes au cours de la tuberculose pseudo tumorale

Nodules Condensations parenchyma-

teuses

Masses

bull Le rehaussement annulaire de la leacutesion est eacutevocateur de la tuberculose

bull Quand les leacutesions atteignent plusieurs lobes la tuberculose pulmonaire doit ecirctre

eacutevoqueacutee

bull Les leacutesions de tuberculeuse pseudo tumorale preacutedominent au niveau des

bull segments dorsaux et apicaux des lobes supeacuterieurs

bull segments apicaux des lobes infeacuterieurs (agrave droite + +)

bull Les masses et les nodules de tuberculose pseudo tumorale peuvent ecirctre de

siegravege peacuteripheacuteriques ou proximale

bull La TDM permet de rechercher les signes associeacutes aux nodules et aux masses de

tuberculose pseudo tumorale

bull Micronodules centro-lobulaire

bull Nodules acinaires peacuteri-leacutesionnelle ou controlateacuterale

bull Lrsquoaspect laquo drsquoarbre en bourgeonsraquo

bull Se pose essentiellement avec

bull le cancer pulmonaire

bull le lymphome

bull les meacutetastases cancer testiculaire+++

41ans Toux chronique avec alteacuteration drsquoeacutetat geacuteneacuteral Processus pulmonaire apical droit agrave la radiographie de

thorax

- Figure 15 condensation pulmonaire apicale droite bien

limiteacutee massivement liqueacutefieacutee et rehausseacutee de faccedilon

modeacutereacutee et heacuteteacuterogegravene apregraves contraste preacutesentant un

contact avec la paroi thoracique sans signes

drsquoenvahissement et sans lyse osseuse en regard elle

repose sur la grande scissure sans lrsquoenvahir Il srsquoy

associe agrave de multiples micronodules et nodules reacutealisant

un aspect en arbre agrave bourgeon

- ADPs meacutediastinales dont certaines sont agrave centre

neacutecroseacute

bull La tuberculose de la paroi thoracique est exceptionnelle

bull Ces localisations agrave la paroi thoracique inteacuteressent plus freacutequemment les cocirctes et

les espaces intercostaux latteinte du sternum est plus rare et celle de la

clavicule lest encore plus

bull Dautres types datteintes parieacutetales thoraciques demeurent exceptionnelles

notamment les abcegraves froids sous-costaux et les atteintes inteacuteressant

exclusivement les parties molles sans atteinte osseuse associeacutee

bull En outre latteinte de la paroi thoracique survient le plus souvent dans le cadre

dune tuberculose disseacutemineacutee

bull La pathogeacutenie nest pas univoque Une disseacutemination heacutematogegravene sanguine ou

lymphatique est eacutevoqueacutee dans les formes compliquant une tuberculose miliaire ou

sassociant agrave dautres atteintes extra-pulmonaires ou osseuses multifocales Une

atteinte par contiguiteacute ou par lintermeacutediaire du drainage lymphatique agrave partir dun

foyer tuberculeux thoracique sous-jacent est aussi possible

bull Lexpression clinique est variable le deacutebut est insidieux les signes locaux

ne deviennent eacutevidents quaux stades avanceacutes

bull Des fractures pathologiques du sternum ou des cocirctes ont eacuteteacute rapporteacutees

dailleurs le diagnostic dune pathologie tumorale est souvent porteacute au

deacutebut

bull Un aspect fluctuant peut ecirctre eacutevocateur de la nature infectieuse

bull La constatation dune fistule cutaneacutee est un signe tregraves suggestif de lorigine

tuberculeuse mais celle-ci peut compliquer une infection agrave pyogegravenes ou une

actinomycose

bull Lexamen histologique est un eacuteleacutement important du diagnostic

Elle permet dinventorier les eacuteventuelles autres localisations tissulaires et osseuses infra-

cliniques et non eacutevidentes agrave la radiographie conventionnelle

La radiographie conventionnelle

Elle a peu dinteacuterecirct notamment dans les stades de deacutebut on recherchera neacuteanmoins une

collection profonde sous pleurale

Aux stades avanceacutes les images en tout point compatibles avec une tumeur maligne

peuvent comporter une osteacuteolyse une rupture ou une reacuteaction peacuteriosteacutee une fracture

pathologique et une opaciteacute des parties molles

Leacutechographie thoracique

Elle est parfois dun grand apport en montrant un aspect hypoeacutechogegravene eacutevoquant le

caractegravere ramolli de la tumeacutefaction parieacutetale et permettant den guider la ponction pour

eacutetude bacteacuteriologique et la biopsie pour eacutetude histologique

La tomodensitomeacutetrie thoracique

Patient acircgeacute de 50 ans qui

consulte pour une toux

chronique avec alteacuteration de

lrsquoeacutetat geacuteneacuteral

Figure16 La radiographie

thoracique de face objective

une opaciteacute arrondie bien

limiteacutee se projetant sur lrsquoheacutemi-

thorax droit avec lyse costale

en regard

Figure17 Masse liquidienne parieacutetale sous pleurale en

regard de lrsquoarc posteacuterieur de D4 cerneacutee par une fine coque

rehausseacutee apregraves contraste se continuant avec de nombreuses

petites collections liquidiennes des gouttiegraveres paraverteacutebrales

et de lrsquoespace preacute-verteacutebral Ces collections paraverteacutebrales

deacuteterminent une collection eacutepidurale

- Il srsquoy associe des leacutesions osteacuteolytiques inteacuteressant les

corps verteacutebraux et les arcs posteacuterieurs des cocirctes

Sur les donneacutees scannographiques une origine tuberculeuse a aussi eacuteteacute eacutevoqueacutee le

diagnostic deacutefinitif de tuberculose a eacuteteacute obtenu apregraves eacutetude anatomopathologique

bull Les masses para-verteacutebrales peuvent ecirctre le reacutesultat de tumeurs beacutenignes ou

malignes

bull Du fait qursquoune varieacuteteacute de leacutesions rares ont des aspects radiologiques similaires

agrave des tumeurs para-verteacutebrales en cas drsquoune masse para-verteacutebrale il faut

eacutevoquer le diagnostic de tumeur maligne mais aussi celui de tuberculose

surtout dans un pays drsquoendeacutemie

bull Les atteintes diffuses ou multifocales de la tuberculose repreacutesentent 9 agrave 10 des

cas et surviennent le plus souvent chez les patients immunodeacuteprimeacutes surtout

atteints du VIH

bull Les symptocircmes de la tuberculose srsquoinstallent de faccedilon progressive

bull Le diagnostic est obtenu agrave partir des examens anatomopathologiques des

preacutelegravevements pour la tuberculose extra-pulmonaire tandis qursquoil est

bacteacuteriologique dans les formes bacillifegraveres

bull Lrsquoassociation agrave une miliaire tuberculeuse qui constitue agrave elle seule une forme

grave conditionne le pronostic vital du malade Dans cette situation un

diagnostic preacutecoce et un traitement drsquourgence srsquoimposent Le traitement repose

surtout sur la poly-chimiotheacuterapie antituberculeuse dont la dureacutee moyenne varie

selon les auteurs (entre 9 et 13 mois)

10 ans douleur abdominale + AEG+ fiegravevre

Figure 18

bull Multiples ADP agrave centre liqueacutefieacute intra et reacutetro peacuteritoneacuteales

venant au contact de la tegravete du pancreacuteas avec individualisation

au niveau de cette derniegravere drsquoune leacutesion nodulaire

bull Infiltration et eacutepaississement de la paroi gastrique

bull Leacutesion hypodense medio spleacutenique et reacutenale polaire infeacuterieure

gauche

bull Eacutepanchement pleural bilateacuteral

bull Eacutepanchement intrapeacuteritoneacuteal

Figure19

- Tassement verteacutebral responsable drsquoun discret recul du mur posteacuterieur sans anomalie de signal

du cordon meacutedullaire en regard avec discret hypersignal STIR rehausseacute tregraves modeacutereacutement apregraves

contraste des vertegravebres adjacentes

- Lrsquoinjection du PC objective la preacutesence de collection preacute-verteacutebrale

Mecircme patient preacutesentant un tassement verteacutebral sur une radiographie de controcircle

- Figure 20 IRM ceacutereacutebraleacoupe coronale T2 bcoupe axiale FLAIR c coupe axiale

T1 gado+ Leacutesion temporo-pariegravetale droite cortico sous corticale en hypersignal T2 et

Flair grossiegraverement arrondie entoureacutee drsquoun œdegraveme peacuteri leacutesionnel sans effet de masse

notable Lrsquoinjection de PDC note une prise de contraste annulaire

a b c

Une anneacutee apregraves le patient preacutesente un syndrome drsquoHTIC feacutebrile

bull La tuberculose dans sa forme pseudo tumorale est une entiteacute rare

bull Le caractegravere pseudo tumoral est eacutevoqueacute sur une leacutesion radiologique drsquoallure

neacuteoplasique

bull Le diagnostic de tuberculose doit ecirctre eacutevoqueacute devant toute atteinte drsquoallure tumorale

surtout dans un contexte eacutepideacutemiologique et clinique eacutevocateur

bull Il doit ecirctre confirmeacute par lrsquoeacutetude histologique

bull Ceci permettra une prise en charge preacutecoce de la tuberculose

bull S Semlali et al Les aspects en imagerie de la tuberculose du systegraveme

nerveux central J Radiol 200889209-20

bull N Chaouch et al Difficulteacute diagnostique de la tuberculose

bronchopulmonaire pseudotumorale Revue des Maladies Respiratoires

(2011) 28 9-13

bull S Bouabid et al Forme pseudotumorale de la tuberculose osseuseAgrave

propos drsquoune localisation au meacutetacarpe Chirurgie de la main 30 (2011) 140ndash

143

bull J Ben Hassouna et al Tuberculose mammaire eacutetude reacutetrospective de 65

casGyneacutecologie Obsteacutetrique amp Fertiliteacute 33 (2005) 870ndash876

bull N Hablani et al La tuberculose abdominale pseudo-tumorale J Radiol

2005861021-5

bull [L Akka et al La tuberculose ovarienne pseudotumorale agrave propos de quatre

cas Imagerie de la Femme (2009) 19 251mdash254

bull La forme pseudo tumorale de la tuberculose est rare

bull Elle pose de vrais problegravemes de diagnostic diffeacuterentiel

bull Lrsquoimagerie joue un rocircle primordial pour le diagnostic et la prise en charge preacutecoce

de la tuberculose pseudo-tumorale gracircce essentiellement aux preacutelegravevements

radioguideacutes

bull Le diagnostic deacutefinitif est histologique

bull Le traitement est meacutedical le plus souvent Le traitement chirurgical est reacuteserveacute agrave

certaines situations en fonction de la localisation

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudotumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudo-tumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

bull Lrsquoassociation de lrsquoatteinte du carrefour ileacuteocaeligcal agrave des eacutepaississements de

lrsquointestin grecircle agrave distance avec reacutetreacutecissement luminal coupleacute ou non agrave une

dilatation en amont est tregraves suggestif drsquoune atteinte drsquoorigine tuberculeuse

bull Cependant lrsquoassociation de ces eacuteleacutements assez caracteacuteristiques nrsquoest pas de

regravegle et lrsquoatteinte tuberculeuse extra abdominale est souvent manquante De ce

fait le diagnostic de tuberculose reste difficile et lrsquoatteinte du carrefour ileacuteocaeligcal

peut simuler drsquoautres affections telles les maladies de Crohn une neacuteoplasie ou

une tumeur appendiculaire

Figure10 Important eacutepaississement parieacutetal digestif inteacuteressant la derniegravere anse ileacuteale et

le caecum circonfeacuterentiel reacutegulier et avec infiltration de la graisse de voisinage et de

multiples adeacutenomeacutegalies coelio-meacutesenteacuteriques dont la plupart sont partiellement

calcifieacutees

Figure11 Important eacutepaississement de la jonction ileacuteo-cœcale discregravetement hyperintense en

T2 rehausseacute apregraves injection de PC Il srsquoy associe des adeacutenomeacutegalies au niveau de la fosse

iliaque droite eacutetendues vers le meacutesentegravere dont certaines sont liqueacutefieacutees

Lrsquoexamen anatomopathologique a permis de retenir lrsquoorigine tuberculeuse

La mastite tuberculeuse est une pathologie rare mecircme dans les pays

drsquoendeacutemie

1048700 Certains facteurs favorisants ont eacuteteacute deacutecrits le traumatisme la lactation la

grossesse et les infections mammaires anteacuterieures

1048700 On deacutecrit

des formes primitives ougrave le sein est le seul foyer identifiable de tuberculose

des formes secondaires la mastite srsquointegravegre dans un tableau clinique plus

geacuteneacuteraliseacute La forme secondaire est plus freacutequente

bull Cependant certains aspects sont eacutevocateurs bien que non speacutecifiques

bull Abcegraves du sein reacutecidivant

bull Fistulisation cutaneacutee

bull Association agrave des adeacutenopathies axillaires ou sus claviculaires

La tuberculose peut simuler drsquoautres affections notamment le cancer du

sein chez la femme acircgeacutee

Trois formes

Masse drsquoeacutechostructure solide

hypoeacutechogegravene heacuteteacuterogegravene mal limiteacutee

renforccedilant les eacutechos en posteacuterieur

Masse hypoeacutechogegravene

heacuteteacuterogegravene bien limiteacutee avec

renforcement posteacuterieur (RP)

Leacutesion liquidienne mal limiteacutee agrave paroi eacutepaisse

avec un contenu finement eacutechogegravene deacuteclive

Une dilatation des canaux galactophores agrave

contenu eacutechogegravene

Ces diffeacuterents aspects ne sont pas speacutecifiques La preacutesence drsquoun trajet fistuleux

eacutetendu agrave partir de la masse est tregraves suggestif du diagnostic

Figure12 35ans leacutesion de la JQINT du sein droit de forme

ovalaire bien limiteacutee hypoeacutechogegravene heacuteteacuterogegravene atteacutenuant les eacutechos

en posteacuterieur classeacutee ACR4 biopsies eacutecho-guideacutees tuberculose

mammaire

Les aspects deacutecrits

Figure13 ADPs axillaires gauches confluentes neacutecroseacutees

Preacutesence eacutegalement drsquoune leacutesion mammaire proche du prolongement

axillaire du sein gauche ces leacutesions preacutesentent un rehaussement intense

preacutecoce et heacuteteacuterogegravene avec wash out tardif

Les aspects eacutechographiques et mammographiques se caracteacuterisent par leur

caractegravere variable et non speacutecifique Ces leacutesions sont de ce fait classeacutes ACR 4

bull une microbiopsie sous eacutechographie est indiqueacutee

bull une IRM est indiqueacutee afin de rechercher de petites images collecteacutees notamment devant un tableau clinique eacutevocateur

bull neacutecessite une mise agrave plat

Le diagnostic positif est histologique

bull Localisation osseuse 2 des localisations tuberculeuses

bull Localisation des tuberculoses osseuses disco-verteacutebrales 50 ( les plus

freacutequentes) autres ( phalanges meacutetatarseshellip)

bull Eacutevolution torpide le plus souvent

bull Douleur modeacutereacutee gonflement local

bull Horaire des douleurs souvent inflammatoire mais parfois meacutecanique

bull Syndrome infectieux discret eacutetat subfeacutebrile AEG modeacutereacutee

bull Biologie syndrome inflammatoire IDR+ (ou non hellip)

bull Eacutevolution

bull Gueacuterison sans seacutequelles 60 ( si traitement preacutecoce)

bull Seacutequelles gegravene jusqursquoagrave enraidissement articulaire

bull Rechute possible si traitement trop bref

bull Traitement essentiellement meacutedical

bull De courte dureacutee gueacuterison sans seacutequelle lorsqursquoil est administreacute

preacutecocement

bull Agrave long cours utiliseacute chez les patients ayant des anteacuteceacutedents de tuberculose

ou de destruction osseuse massive

bull Quant agrave la chirurgie sa place est tregraves limiteacutee selon les donneacutees de la litteacuterature

en dehors de la biopsie geste capital pour la certitude diagnostique

Lrsquoimagerie conventionnelle nrsquoest pas speacutecifique mais peut ecirctre tregraves eacutevocatrice(

caverne osseuse spina ventosa osteacuteopeacuteriostite) Lrsquoaspect peut ecirctre

pseudotumoral precirctant agrave confusion avec une tumeur maligne surtout lorsque

lrsquoeffraction corticale permet agrave lrsquoinfection de srsquoeacutetendre aux parties molles adjacentes

LrsquoIRM est surtout utile pour montrer lrsquoextension intra- et extra-osseuse lrsquoeacutetat de la

corticale par un hyposignal en T1 et un hypersignal en T2 avec rehaussement du

signal apregraves injection de gadolinium Mais elle reste non speacutecifique pour le

diagnostic positif

Figure 14 2 plages leacutesionnelles du tiers infeacuterieur

de la diaphyse feacutemorale en bilateacuteral intra

spongieuses en hyposignal modeacutereacute T1 et en

hypersignal T2 rehausseacutees par le PDC

Ces plages preacutesentent des limites floues Elles

rompent la corticale et infiltrent les parties

molles peacuteri osseuses

Il existe eacutegalement un eacutepanchement intra

articulaire du genou droit avec eacutepaississement

rehaussement synoviale pouvant traduire

une inoculation infectieuse agrave ce niveau

bull Lacircge moyen de la tuberculose pseudo-tumorale thoracique est supeacuterieur agrave celui

des formes communes 39 -568 ans

bull Une preacutedominance masculine a eacuteteacute rapporteacutee dans la litteacuterature

bull Le diagnostic de tuberculose pseudo-tumorale est souvent tardif

bull Les signes cliniques sont absents ou non speacutecifiques

bull Lexamen microscopique des crachats est souvent neacutegative

bull La taille des leacutesions est variable

bull Les contours peuvent ecirctre nets et reacuteguliers lobuleacutes et irreacuteguliers ou spiculeacutes

bull Les calcifications intra-leacutesionnelles peuvent ecirctre diffuses centrales ou

excentriques

bull Quand les leacutesions sont excaveacutees la paroi de lrsquoexcavation peut ecirctre eacutepaisse ou

fine et reacuteguliegravere

3 aspects TDM sont observeacutes au cours de la tuberculose pseudo tumorale

Nodules Condensations parenchyma-

teuses

Masses

bull Le rehaussement annulaire de la leacutesion est eacutevocateur de la tuberculose

bull Quand les leacutesions atteignent plusieurs lobes la tuberculose pulmonaire doit ecirctre

eacutevoqueacutee

bull Les leacutesions de tuberculeuse pseudo tumorale preacutedominent au niveau des

bull segments dorsaux et apicaux des lobes supeacuterieurs

bull segments apicaux des lobes infeacuterieurs (agrave droite + +)

bull Les masses et les nodules de tuberculose pseudo tumorale peuvent ecirctre de

siegravege peacuteripheacuteriques ou proximale

bull La TDM permet de rechercher les signes associeacutes aux nodules et aux masses de

tuberculose pseudo tumorale

bull Micronodules centro-lobulaire

bull Nodules acinaires peacuteri-leacutesionnelle ou controlateacuterale

bull Lrsquoaspect laquo drsquoarbre en bourgeonsraquo

bull Se pose essentiellement avec

bull le cancer pulmonaire

bull le lymphome

bull les meacutetastases cancer testiculaire+++

41ans Toux chronique avec alteacuteration drsquoeacutetat geacuteneacuteral Processus pulmonaire apical droit agrave la radiographie de

thorax

- Figure 15 condensation pulmonaire apicale droite bien

limiteacutee massivement liqueacutefieacutee et rehausseacutee de faccedilon

modeacutereacutee et heacuteteacuterogegravene apregraves contraste preacutesentant un

contact avec la paroi thoracique sans signes

drsquoenvahissement et sans lyse osseuse en regard elle

repose sur la grande scissure sans lrsquoenvahir Il srsquoy

associe agrave de multiples micronodules et nodules reacutealisant

un aspect en arbre agrave bourgeon

- ADPs meacutediastinales dont certaines sont agrave centre

neacutecroseacute

bull La tuberculose de la paroi thoracique est exceptionnelle

bull Ces localisations agrave la paroi thoracique inteacuteressent plus freacutequemment les cocirctes et

les espaces intercostaux latteinte du sternum est plus rare et celle de la

clavicule lest encore plus

bull Dautres types datteintes parieacutetales thoraciques demeurent exceptionnelles

notamment les abcegraves froids sous-costaux et les atteintes inteacuteressant

exclusivement les parties molles sans atteinte osseuse associeacutee

bull En outre latteinte de la paroi thoracique survient le plus souvent dans le cadre

dune tuberculose disseacutemineacutee

bull La pathogeacutenie nest pas univoque Une disseacutemination heacutematogegravene sanguine ou

lymphatique est eacutevoqueacutee dans les formes compliquant une tuberculose miliaire ou

sassociant agrave dautres atteintes extra-pulmonaires ou osseuses multifocales Une

atteinte par contiguiteacute ou par lintermeacutediaire du drainage lymphatique agrave partir dun

foyer tuberculeux thoracique sous-jacent est aussi possible

bull Lexpression clinique est variable le deacutebut est insidieux les signes locaux

ne deviennent eacutevidents quaux stades avanceacutes

bull Des fractures pathologiques du sternum ou des cocirctes ont eacuteteacute rapporteacutees

dailleurs le diagnostic dune pathologie tumorale est souvent porteacute au

deacutebut

bull Un aspect fluctuant peut ecirctre eacutevocateur de la nature infectieuse

bull La constatation dune fistule cutaneacutee est un signe tregraves suggestif de lorigine

tuberculeuse mais celle-ci peut compliquer une infection agrave pyogegravenes ou une

actinomycose

bull Lexamen histologique est un eacuteleacutement important du diagnostic

Elle permet dinventorier les eacuteventuelles autres localisations tissulaires et osseuses infra-

cliniques et non eacutevidentes agrave la radiographie conventionnelle

La radiographie conventionnelle

Elle a peu dinteacuterecirct notamment dans les stades de deacutebut on recherchera neacuteanmoins une

collection profonde sous pleurale

Aux stades avanceacutes les images en tout point compatibles avec une tumeur maligne

peuvent comporter une osteacuteolyse une rupture ou une reacuteaction peacuteriosteacutee une fracture

pathologique et une opaciteacute des parties molles

Leacutechographie thoracique

Elle est parfois dun grand apport en montrant un aspect hypoeacutechogegravene eacutevoquant le

caractegravere ramolli de la tumeacutefaction parieacutetale et permettant den guider la ponction pour

eacutetude bacteacuteriologique et la biopsie pour eacutetude histologique

La tomodensitomeacutetrie thoracique

Patient acircgeacute de 50 ans qui

consulte pour une toux

chronique avec alteacuteration de

lrsquoeacutetat geacuteneacuteral

Figure16 La radiographie

thoracique de face objective

une opaciteacute arrondie bien

limiteacutee se projetant sur lrsquoheacutemi-

thorax droit avec lyse costale

en regard

Figure17 Masse liquidienne parieacutetale sous pleurale en

regard de lrsquoarc posteacuterieur de D4 cerneacutee par une fine coque

rehausseacutee apregraves contraste se continuant avec de nombreuses

petites collections liquidiennes des gouttiegraveres paraverteacutebrales

et de lrsquoespace preacute-verteacutebral Ces collections paraverteacutebrales

deacuteterminent une collection eacutepidurale

- Il srsquoy associe des leacutesions osteacuteolytiques inteacuteressant les

corps verteacutebraux et les arcs posteacuterieurs des cocirctes

Sur les donneacutees scannographiques une origine tuberculeuse a aussi eacuteteacute eacutevoqueacutee le

diagnostic deacutefinitif de tuberculose a eacuteteacute obtenu apregraves eacutetude anatomopathologique

bull Les masses para-verteacutebrales peuvent ecirctre le reacutesultat de tumeurs beacutenignes ou

malignes

bull Du fait qursquoune varieacuteteacute de leacutesions rares ont des aspects radiologiques similaires

agrave des tumeurs para-verteacutebrales en cas drsquoune masse para-verteacutebrale il faut

eacutevoquer le diagnostic de tumeur maligne mais aussi celui de tuberculose

surtout dans un pays drsquoendeacutemie

bull Les atteintes diffuses ou multifocales de la tuberculose repreacutesentent 9 agrave 10 des

cas et surviennent le plus souvent chez les patients immunodeacuteprimeacutes surtout

atteints du VIH

bull Les symptocircmes de la tuberculose srsquoinstallent de faccedilon progressive

bull Le diagnostic est obtenu agrave partir des examens anatomopathologiques des

preacutelegravevements pour la tuberculose extra-pulmonaire tandis qursquoil est

bacteacuteriologique dans les formes bacillifegraveres

bull Lrsquoassociation agrave une miliaire tuberculeuse qui constitue agrave elle seule une forme

grave conditionne le pronostic vital du malade Dans cette situation un

diagnostic preacutecoce et un traitement drsquourgence srsquoimposent Le traitement repose

surtout sur la poly-chimiotheacuterapie antituberculeuse dont la dureacutee moyenne varie

selon les auteurs (entre 9 et 13 mois)

10 ans douleur abdominale + AEG+ fiegravevre

Figure 18

bull Multiples ADP agrave centre liqueacutefieacute intra et reacutetro peacuteritoneacuteales

venant au contact de la tegravete du pancreacuteas avec individualisation

au niveau de cette derniegravere drsquoune leacutesion nodulaire

bull Infiltration et eacutepaississement de la paroi gastrique

bull Leacutesion hypodense medio spleacutenique et reacutenale polaire infeacuterieure

gauche

bull Eacutepanchement pleural bilateacuteral

bull Eacutepanchement intrapeacuteritoneacuteal

Figure19

- Tassement verteacutebral responsable drsquoun discret recul du mur posteacuterieur sans anomalie de signal

du cordon meacutedullaire en regard avec discret hypersignal STIR rehausseacute tregraves modeacutereacutement apregraves

contraste des vertegravebres adjacentes

- Lrsquoinjection du PC objective la preacutesence de collection preacute-verteacutebrale

Mecircme patient preacutesentant un tassement verteacutebral sur une radiographie de controcircle

- Figure 20 IRM ceacutereacutebraleacoupe coronale T2 bcoupe axiale FLAIR c coupe axiale

T1 gado+ Leacutesion temporo-pariegravetale droite cortico sous corticale en hypersignal T2 et

Flair grossiegraverement arrondie entoureacutee drsquoun œdegraveme peacuteri leacutesionnel sans effet de masse

notable Lrsquoinjection de PDC note une prise de contraste annulaire

a b c

Une anneacutee apregraves le patient preacutesente un syndrome drsquoHTIC feacutebrile

bull La tuberculose dans sa forme pseudo tumorale est une entiteacute rare

bull Le caractegravere pseudo tumoral est eacutevoqueacute sur une leacutesion radiologique drsquoallure

neacuteoplasique

bull Le diagnostic de tuberculose doit ecirctre eacutevoqueacute devant toute atteinte drsquoallure tumorale

surtout dans un contexte eacutepideacutemiologique et clinique eacutevocateur

bull Il doit ecirctre confirmeacute par lrsquoeacutetude histologique

bull Ceci permettra une prise en charge preacutecoce de la tuberculose

bull S Semlali et al Les aspects en imagerie de la tuberculose du systegraveme

nerveux central J Radiol 200889209-20

bull N Chaouch et al Difficulteacute diagnostique de la tuberculose

bronchopulmonaire pseudotumorale Revue des Maladies Respiratoires

(2011) 28 9-13

bull S Bouabid et al Forme pseudotumorale de la tuberculose osseuseAgrave

propos drsquoune localisation au meacutetacarpe Chirurgie de la main 30 (2011) 140ndash

143

bull J Ben Hassouna et al Tuberculose mammaire eacutetude reacutetrospective de 65

casGyneacutecologie Obsteacutetrique amp Fertiliteacute 33 (2005) 870ndash876

bull N Hablani et al La tuberculose abdominale pseudo-tumorale J Radiol

2005861021-5

bull [L Akka et al La tuberculose ovarienne pseudotumorale agrave propos de quatre

cas Imagerie de la Femme (2009) 19 251mdash254

bull La forme pseudo tumorale de la tuberculose est rare

bull Elle pose de vrais problegravemes de diagnostic diffeacuterentiel

bull Lrsquoimagerie joue un rocircle primordial pour le diagnostic et la prise en charge preacutecoce

de la tuberculose pseudo-tumorale gracircce essentiellement aux preacutelegravevements

radioguideacutes

bull Le diagnostic deacutefinitif est histologique

bull Le traitement est meacutedical le plus souvent Le traitement chirurgical est reacuteserveacute agrave

certaines situations en fonction de la localisation

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudotumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudo-tumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

Figure10 Important eacutepaississement parieacutetal digestif inteacuteressant la derniegravere anse ileacuteale et

le caecum circonfeacuterentiel reacutegulier et avec infiltration de la graisse de voisinage et de

multiples adeacutenomeacutegalies coelio-meacutesenteacuteriques dont la plupart sont partiellement

calcifieacutees

Figure11 Important eacutepaississement de la jonction ileacuteo-cœcale discregravetement hyperintense en

T2 rehausseacute apregraves injection de PC Il srsquoy associe des adeacutenomeacutegalies au niveau de la fosse

iliaque droite eacutetendues vers le meacutesentegravere dont certaines sont liqueacutefieacutees

Lrsquoexamen anatomopathologique a permis de retenir lrsquoorigine tuberculeuse

La mastite tuberculeuse est une pathologie rare mecircme dans les pays

drsquoendeacutemie

1048700 Certains facteurs favorisants ont eacuteteacute deacutecrits le traumatisme la lactation la

grossesse et les infections mammaires anteacuterieures

1048700 On deacutecrit

des formes primitives ougrave le sein est le seul foyer identifiable de tuberculose

des formes secondaires la mastite srsquointegravegre dans un tableau clinique plus

geacuteneacuteraliseacute La forme secondaire est plus freacutequente

bull Cependant certains aspects sont eacutevocateurs bien que non speacutecifiques

bull Abcegraves du sein reacutecidivant

bull Fistulisation cutaneacutee

bull Association agrave des adeacutenopathies axillaires ou sus claviculaires

La tuberculose peut simuler drsquoautres affections notamment le cancer du

sein chez la femme acircgeacutee

Trois formes

Masse drsquoeacutechostructure solide

hypoeacutechogegravene heacuteteacuterogegravene mal limiteacutee

renforccedilant les eacutechos en posteacuterieur

Masse hypoeacutechogegravene

heacuteteacuterogegravene bien limiteacutee avec

renforcement posteacuterieur (RP)

Leacutesion liquidienne mal limiteacutee agrave paroi eacutepaisse

avec un contenu finement eacutechogegravene deacuteclive

Une dilatation des canaux galactophores agrave

contenu eacutechogegravene

Ces diffeacuterents aspects ne sont pas speacutecifiques La preacutesence drsquoun trajet fistuleux

eacutetendu agrave partir de la masse est tregraves suggestif du diagnostic

Figure12 35ans leacutesion de la JQINT du sein droit de forme

ovalaire bien limiteacutee hypoeacutechogegravene heacuteteacuterogegravene atteacutenuant les eacutechos

en posteacuterieur classeacutee ACR4 biopsies eacutecho-guideacutees tuberculose

mammaire

Les aspects deacutecrits

Figure13 ADPs axillaires gauches confluentes neacutecroseacutees

Preacutesence eacutegalement drsquoune leacutesion mammaire proche du prolongement

axillaire du sein gauche ces leacutesions preacutesentent un rehaussement intense

preacutecoce et heacuteteacuterogegravene avec wash out tardif

Les aspects eacutechographiques et mammographiques se caracteacuterisent par leur

caractegravere variable et non speacutecifique Ces leacutesions sont de ce fait classeacutes ACR 4

bull une microbiopsie sous eacutechographie est indiqueacutee

bull une IRM est indiqueacutee afin de rechercher de petites images collecteacutees notamment devant un tableau clinique eacutevocateur

bull neacutecessite une mise agrave plat

Le diagnostic positif est histologique

bull Localisation osseuse 2 des localisations tuberculeuses

bull Localisation des tuberculoses osseuses disco-verteacutebrales 50 ( les plus

freacutequentes) autres ( phalanges meacutetatarseshellip)

bull Eacutevolution torpide le plus souvent

bull Douleur modeacutereacutee gonflement local

bull Horaire des douleurs souvent inflammatoire mais parfois meacutecanique

bull Syndrome infectieux discret eacutetat subfeacutebrile AEG modeacutereacutee

bull Biologie syndrome inflammatoire IDR+ (ou non hellip)

bull Eacutevolution

bull Gueacuterison sans seacutequelles 60 ( si traitement preacutecoce)

bull Seacutequelles gegravene jusqursquoagrave enraidissement articulaire

bull Rechute possible si traitement trop bref

bull Traitement essentiellement meacutedical

bull De courte dureacutee gueacuterison sans seacutequelle lorsqursquoil est administreacute

preacutecocement

bull Agrave long cours utiliseacute chez les patients ayant des anteacuteceacutedents de tuberculose

ou de destruction osseuse massive

bull Quant agrave la chirurgie sa place est tregraves limiteacutee selon les donneacutees de la litteacuterature

en dehors de la biopsie geste capital pour la certitude diagnostique

Lrsquoimagerie conventionnelle nrsquoest pas speacutecifique mais peut ecirctre tregraves eacutevocatrice(

caverne osseuse spina ventosa osteacuteopeacuteriostite) Lrsquoaspect peut ecirctre

pseudotumoral precirctant agrave confusion avec une tumeur maligne surtout lorsque

lrsquoeffraction corticale permet agrave lrsquoinfection de srsquoeacutetendre aux parties molles adjacentes

LrsquoIRM est surtout utile pour montrer lrsquoextension intra- et extra-osseuse lrsquoeacutetat de la

corticale par un hyposignal en T1 et un hypersignal en T2 avec rehaussement du

signal apregraves injection de gadolinium Mais elle reste non speacutecifique pour le

diagnostic positif

Figure 14 2 plages leacutesionnelles du tiers infeacuterieur

de la diaphyse feacutemorale en bilateacuteral intra

spongieuses en hyposignal modeacutereacute T1 et en

hypersignal T2 rehausseacutees par le PDC

Ces plages preacutesentent des limites floues Elles

rompent la corticale et infiltrent les parties

molles peacuteri osseuses

Il existe eacutegalement un eacutepanchement intra

articulaire du genou droit avec eacutepaississement

rehaussement synoviale pouvant traduire

une inoculation infectieuse agrave ce niveau

bull Lacircge moyen de la tuberculose pseudo-tumorale thoracique est supeacuterieur agrave celui

des formes communes 39 -568 ans

bull Une preacutedominance masculine a eacuteteacute rapporteacutee dans la litteacuterature

bull Le diagnostic de tuberculose pseudo-tumorale est souvent tardif

bull Les signes cliniques sont absents ou non speacutecifiques

bull Lexamen microscopique des crachats est souvent neacutegative

bull La taille des leacutesions est variable

bull Les contours peuvent ecirctre nets et reacuteguliers lobuleacutes et irreacuteguliers ou spiculeacutes

bull Les calcifications intra-leacutesionnelles peuvent ecirctre diffuses centrales ou

excentriques

bull Quand les leacutesions sont excaveacutees la paroi de lrsquoexcavation peut ecirctre eacutepaisse ou

fine et reacuteguliegravere

3 aspects TDM sont observeacutes au cours de la tuberculose pseudo tumorale

Nodules Condensations parenchyma-

teuses

Masses

bull Le rehaussement annulaire de la leacutesion est eacutevocateur de la tuberculose

bull Quand les leacutesions atteignent plusieurs lobes la tuberculose pulmonaire doit ecirctre

eacutevoqueacutee

bull Les leacutesions de tuberculeuse pseudo tumorale preacutedominent au niveau des

bull segments dorsaux et apicaux des lobes supeacuterieurs

bull segments apicaux des lobes infeacuterieurs (agrave droite + +)

bull Les masses et les nodules de tuberculose pseudo tumorale peuvent ecirctre de

siegravege peacuteripheacuteriques ou proximale

bull La TDM permet de rechercher les signes associeacutes aux nodules et aux masses de

tuberculose pseudo tumorale

bull Micronodules centro-lobulaire

bull Nodules acinaires peacuteri-leacutesionnelle ou controlateacuterale

bull Lrsquoaspect laquo drsquoarbre en bourgeonsraquo

bull Se pose essentiellement avec

bull le cancer pulmonaire

bull le lymphome

bull les meacutetastases cancer testiculaire+++

41ans Toux chronique avec alteacuteration drsquoeacutetat geacuteneacuteral Processus pulmonaire apical droit agrave la radiographie de

thorax

- Figure 15 condensation pulmonaire apicale droite bien

limiteacutee massivement liqueacutefieacutee et rehausseacutee de faccedilon

modeacutereacutee et heacuteteacuterogegravene apregraves contraste preacutesentant un

contact avec la paroi thoracique sans signes

drsquoenvahissement et sans lyse osseuse en regard elle

repose sur la grande scissure sans lrsquoenvahir Il srsquoy

associe agrave de multiples micronodules et nodules reacutealisant

un aspect en arbre agrave bourgeon

- ADPs meacutediastinales dont certaines sont agrave centre

neacutecroseacute

bull La tuberculose de la paroi thoracique est exceptionnelle

bull Ces localisations agrave la paroi thoracique inteacuteressent plus freacutequemment les cocirctes et

les espaces intercostaux latteinte du sternum est plus rare et celle de la

clavicule lest encore plus

bull Dautres types datteintes parieacutetales thoraciques demeurent exceptionnelles

notamment les abcegraves froids sous-costaux et les atteintes inteacuteressant

exclusivement les parties molles sans atteinte osseuse associeacutee

bull En outre latteinte de la paroi thoracique survient le plus souvent dans le cadre

dune tuberculose disseacutemineacutee

bull La pathogeacutenie nest pas univoque Une disseacutemination heacutematogegravene sanguine ou

lymphatique est eacutevoqueacutee dans les formes compliquant une tuberculose miliaire ou

sassociant agrave dautres atteintes extra-pulmonaires ou osseuses multifocales Une

atteinte par contiguiteacute ou par lintermeacutediaire du drainage lymphatique agrave partir dun

foyer tuberculeux thoracique sous-jacent est aussi possible

bull Lexpression clinique est variable le deacutebut est insidieux les signes locaux

ne deviennent eacutevidents quaux stades avanceacutes

bull Des fractures pathologiques du sternum ou des cocirctes ont eacuteteacute rapporteacutees

dailleurs le diagnostic dune pathologie tumorale est souvent porteacute au

deacutebut

bull Un aspect fluctuant peut ecirctre eacutevocateur de la nature infectieuse

bull La constatation dune fistule cutaneacutee est un signe tregraves suggestif de lorigine

tuberculeuse mais celle-ci peut compliquer une infection agrave pyogegravenes ou une

actinomycose

bull Lexamen histologique est un eacuteleacutement important du diagnostic

Elle permet dinventorier les eacuteventuelles autres localisations tissulaires et osseuses infra-

cliniques et non eacutevidentes agrave la radiographie conventionnelle

La radiographie conventionnelle

Elle a peu dinteacuterecirct notamment dans les stades de deacutebut on recherchera neacuteanmoins une

collection profonde sous pleurale

Aux stades avanceacutes les images en tout point compatibles avec une tumeur maligne

peuvent comporter une osteacuteolyse une rupture ou une reacuteaction peacuteriosteacutee une fracture

pathologique et une opaciteacute des parties molles

Leacutechographie thoracique

Elle est parfois dun grand apport en montrant un aspect hypoeacutechogegravene eacutevoquant le

caractegravere ramolli de la tumeacutefaction parieacutetale et permettant den guider la ponction pour

eacutetude bacteacuteriologique et la biopsie pour eacutetude histologique

La tomodensitomeacutetrie thoracique

Patient acircgeacute de 50 ans qui

consulte pour une toux

chronique avec alteacuteration de

lrsquoeacutetat geacuteneacuteral

Figure16 La radiographie

thoracique de face objective

une opaciteacute arrondie bien

limiteacutee se projetant sur lrsquoheacutemi-

thorax droit avec lyse costale

en regard

Figure17 Masse liquidienne parieacutetale sous pleurale en

regard de lrsquoarc posteacuterieur de D4 cerneacutee par une fine coque

rehausseacutee apregraves contraste se continuant avec de nombreuses

petites collections liquidiennes des gouttiegraveres paraverteacutebrales

et de lrsquoespace preacute-verteacutebral Ces collections paraverteacutebrales

deacuteterminent une collection eacutepidurale

- Il srsquoy associe des leacutesions osteacuteolytiques inteacuteressant les

corps verteacutebraux et les arcs posteacuterieurs des cocirctes

Sur les donneacutees scannographiques une origine tuberculeuse a aussi eacuteteacute eacutevoqueacutee le

diagnostic deacutefinitif de tuberculose a eacuteteacute obtenu apregraves eacutetude anatomopathologique

bull Les masses para-verteacutebrales peuvent ecirctre le reacutesultat de tumeurs beacutenignes ou

malignes

bull Du fait qursquoune varieacuteteacute de leacutesions rares ont des aspects radiologiques similaires

agrave des tumeurs para-verteacutebrales en cas drsquoune masse para-verteacutebrale il faut

eacutevoquer le diagnostic de tumeur maligne mais aussi celui de tuberculose

surtout dans un pays drsquoendeacutemie

bull Les atteintes diffuses ou multifocales de la tuberculose repreacutesentent 9 agrave 10 des

cas et surviennent le plus souvent chez les patients immunodeacuteprimeacutes surtout

atteints du VIH

bull Les symptocircmes de la tuberculose srsquoinstallent de faccedilon progressive

bull Le diagnostic est obtenu agrave partir des examens anatomopathologiques des

preacutelegravevements pour la tuberculose extra-pulmonaire tandis qursquoil est

bacteacuteriologique dans les formes bacillifegraveres

bull Lrsquoassociation agrave une miliaire tuberculeuse qui constitue agrave elle seule une forme

grave conditionne le pronostic vital du malade Dans cette situation un

diagnostic preacutecoce et un traitement drsquourgence srsquoimposent Le traitement repose

surtout sur la poly-chimiotheacuterapie antituberculeuse dont la dureacutee moyenne varie

selon les auteurs (entre 9 et 13 mois)

10 ans douleur abdominale + AEG+ fiegravevre

Figure 18

bull Multiples ADP agrave centre liqueacutefieacute intra et reacutetro peacuteritoneacuteales

venant au contact de la tegravete du pancreacuteas avec individualisation

au niveau de cette derniegravere drsquoune leacutesion nodulaire

bull Infiltration et eacutepaississement de la paroi gastrique

bull Leacutesion hypodense medio spleacutenique et reacutenale polaire infeacuterieure

gauche

bull Eacutepanchement pleural bilateacuteral

bull Eacutepanchement intrapeacuteritoneacuteal

Figure19

- Tassement verteacutebral responsable drsquoun discret recul du mur posteacuterieur sans anomalie de signal

du cordon meacutedullaire en regard avec discret hypersignal STIR rehausseacute tregraves modeacutereacutement apregraves

contraste des vertegravebres adjacentes

- Lrsquoinjection du PC objective la preacutesence de collection preacute-verteacutebrale

Mecircme patient preacutesentant un tassement verteacutebral sur une radiographie de controcircle

- Figure 20 IRM ceacutereacutebraleacoupe coronale T2 bcoupe axiale FLAIR c coupe axiale

T1 gado+ Leacutesion temporo-pariegravetale droite cortico sous corticale en hypersignal T2 et

Flair grossiegraverement arrondie entoureacutee drsquoun œdegraveme peacuteri leacutesionnel sans effet de masse

notable Lrsquoinjection de PDC note une prise de contraste annulaire

a b c

Une anneacutee apregraves le patient preacutesente un syndrome drsquoHTIC feacutebrile

bull La tuberculose dans sa forme pseudo tumorale est une entiteacute rare

bull Le caractegravere pseudo tumoral est eacutevoqueacute sur une leacutesion radiologique drsquoallure

neacuteoplasique

bull Le diagnostic de tuberculose doit ecirctre eacutevoqueacute devant toute atteinte drsquoallure tumorale

surtout dans un contexte eacutepideacutemiologique et clinique eacutevocateur

bull Il doit ecirctre confirmeacute par lrsquoeacutetude histologique

bull Ceci permettra une prise en charge preacutecoce de la tuberculose

bull S Semlali et al Les aspects en imagerie de la tuberculose du systegraveme

nerveux central J Radiol 200889209-20

bull N Chaouch et al Difficulteacute diagnostique de la tuberculose

bronchopulmonaire pseudotumorale Revue des Maladies Respiratoires

(2011) 28 9-13

bull S Bouabid et al Forme pseudotumorale de la tuberculose osseuseAgrave

propos drsquoune localisation au meacutetacarpe Chirurgie de la main 30 (2011) 140ndash

143

bull J Ben Hassouna et al Tuberculose mammaire eacutetude reacutetrospective de 65

casGyneacutecologie Obsteacutetrique amp Fertiliteacute 33 (2005) 870ndash876

bull N Hablani et al La tuberculose abdominale pseudo-tumorale J Radiol

2005861021-5

bull [L Akka et al La tuberculose ovarienne pseudotumorale agrave propos de quatre

cas Imagerie de la Femme (2009) 19 251mdash254

bull La forme pseudo tumorale de la tuberculose est rare

bull Elle pose de vrais problegravemes de diagnostic diffeacuterentiel

bull Lrsquoimagerie joue un rocircle primordial pour le diagnostic et la prise en charge preacutecoce

de la tuberculose pseudo-tumorale gracircce essentiellement aux preacutelegravevements

radioguideacutes

bull Le diagnostic deacutefinitif est histologique

bull Le traitement est meacutedical le plus souvent Le traitement chirurgical est reacuteserveacute agrave

certaines situations en fonction de la localisation

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudotumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudo-tumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

Figure11 Important eacutepaississement de la jonction ileacuteo-cœcale discregravetement hyperintense en

T2 rehausseacute apregraves injection de PC Il srsquoy associe des adeacutenomeacutegalies au niveau de la fosse

iliaque droite eacutetendues vers le meacutesentegravere dont certaines sont liqueacutefieacutees

Lrsquoexamen anatomopathologique a permis de retenir lrsquoorigine tuberculeuse

La mastite tuberculeuse est une pathologie rare mecircme dans les pays

drsquoendeacutemie

1048700 Certains facteurs favorisants ont eacuteteacute deacutecrits le traumatisme la lactation la

grossesse et les infections mammaires anteacuterieures

1048700 On deacutecrit

des formes primitives ougrave le sein est le seul foyer identifiable de tuberculose

des formes secondaires la mastite srsquointegravegre dans un tableau clinique plus

geacuteneacuteraliseacute La forme secondaire est plus freacutequente

bull Cependant certains aspects sont eacutevocateurs bien que non speacutecifiques

bull Abcegraves du sein reacutecidivant

bull Fistulisation cutaneacutee

bull Association agrave des adeacutenopathies axillaires ou sus claviculaires

La tuberculose peut simuler drsquoautres affections notamment le cancer du

sein chez la femme acircgeacutee

Trois formes

Masse drsquoeacutechostructure solide

hypoeacutechogegravene heacuteteacuterogegravene mal limiteacutee

renforccedilant les eacutechos en posteacuterieur

Masse hypoeacutechogegravene

heacuteteacuterogegravene bien limiteacutee avec

renforcement posteacuterieur (RP)

Leacutesion liquidienne mal limiteacutee agrave paroi eacutepaisse

avec un contenu finement eacutechogegravene deacuteclive

Une dilatation des canaux galactophores agrave

contenu eacutechogegravene

Ces diffeacuterents aspects ne sont pas speacutecifiques La preacutesence drsquoun trajet fistuleux

eacutetendu agrave partir de la masse est tregraves suggestif du diagnostic

Figure12 35ans leacutesion de la JQINT du sein droit de forme

ovalaire bien limiteacutee hypoeacutechogegravene heacuteteacuterogegravene atteacutenuant les eacutechos

en posteacuterieur classeacutee ACR4 biopsies eacutecho-guideacutees tuberculose

mammaire

Les aspects deacutecrits

Figure13 ADPs axillaires gauches confluentes neacutecroseacutees

Preacutesence eacutegalement drsquoune leacutesion mammaire proche du prolongement

axillaire du sein gauche ces leacutesions preacutesentent un rehaussement intense

preacutecoce et heacuteteacuterogegravene avec wash out tardif

Les aspects eacutechographiques et mammographiques se caracteacuterisent par leur

caractegravere variable et non speacutecifique Ces leacutesions sont de ce fait classeacutes ACR 4

bull une microbiopsie sous eacutechographie est indiqueacutee

bull une IRM est indiqueacutee afin de rechercher de petites images collecteacutees notamment devant un tableau clinique eacutevocateur

bull neacutecessite une mise agrave plat

Le diagnostic positif est histologique

bull Localisation osseuse 2 des localisations tuberculeuses

bull Localisation des tuberculoses osseuses disco-verteacutebrales 50 ( les plus

freacutequentes) autres ( phalanges meacutetatarseshellip)

bull Eacutevolution torpide le plus souvent

bull Douleur modeacutereacutee gonflement local

bull Horaire des douleurs souvent inflammatoire mais parfois meacutecanique

bull Syndrome infectieux discret eacutetat subfeacutebrile AEG modeacutereacutee

bull Biologie syndrome inflammatoire IDR+ (ou non hellip)

bull Eacutevolution

bull Gueacuterison sans seacutequelles 60 ( si traitement preacutecoce)

bull Seacutequelles gegravene jusqursquoagrave enraidissement articulaire

bull Rechute possible si traitement trop bref

bull Traitement essentiellement meacutedical

bull De courte dureacutee gueacuterison sans seacutequelle lorsqursquoil est administreacute

preacutecocement

bull Agrave long cours utiliseacute chez les patients ayant des anteacuteceacutedents de tuberculose

ou de destruction osseuse massive

bull Quant agrave la chirurgie sa place est tregraves limiteacutee selon les donneacutees de la litteacuterature

en dehors de la biopsie geste capital pour la certitude diagnostique

Lrsquoimagerie conventionnelle nrsquoest pas speacutecifique mais peut ecirctre tregraves eacutevocatrice(

caverne osseuse spina ventosa osteacuteopeacuteriostite) Lrsquoaspect peut ecirctre

pseudotumoral precirctant agrave confusion avec une tumeur maligne surtout lorsque

lrsquoeffraction corticale permet agrave lrsquoinfection de srsquoeacutetendre aux parties molles adjacentes

LrsquoIRM est surtout utile pour montrer lrsquoextension intra- et extra-osseuse lrsquoeacutetat de la

corticale par un hyposignal en T1 et un hypersignal en T2 avec rehaussement du

signal apregraves injection de gadolinium Mais elle reste non speacutecifique pour le

diagnostic positif

Figure 14 2 plages leacutesionnelles du tiers infeacuterieur

de la diaphyse feacutemorale en bilateacuteral intra

spongieuses en hyposignal modeacutereacute T1 et en

hypersignal T2 rehausseacutees par le PDC

Ces plages preacutesentent des limites floues Elles

rompent la corticale et infiltrent les parties

molles peacuteri osseuses

Il existe eacutegalement un eacutepanchement intra

articulaire du genou droit avec eacutepaississement

rehaussement synoviale pouvant traduire

une inoculation infectieuse agrave ce niveau

bull Lacircge moyen de la tuberculose pseudo-tumorale thoracique est supeacuterieur agrave celui

des formes communes 39 -568 ans

bull Une preacutedominance masculine a eacuteteacute rapporteacutee dans la litteacuterature

bull Le diagnostic de tuberculose pseudo-tumorale est souvent tardif

bull Les signes cliniques sont absents ou non speacutecifiques

bull Lexamen microscopique des crachats est souvent neacutegative

bull La taille des leacutesions est variable

bull Les contours peuvent ecirctre nets et reacuteguliers lobuleacutes et irreacuteguliers ou spiculeacutes

bull Les calcifications intra-leacutesionnelles peuvent ecirctre diffuses centrales ou

excentriques

bull Quand les leacutesions sont excaveacutees la paroi de lrsquoexcavation peut ecirctre eacutepaisse ou

fine et reacuteguliegravere

3 aspects TDM sont observeacutes au cours de la tuberculose pseudo tumorale

Nodules Condensations parenchyma-

teuses

Masses

bull Le rehaussement annulaire de la leacutesion est eacutevocateur de la tuberculose

bull Quand les leacutesions atteignent plusieurs lobes la tuberculose pulmonaire doit ecirctre

eacutevoqueacutee

bull Les leacutesions de tuberculeuse pseudo tumorale preacutedominent au niveau des

bull segments dorsaux et apicaux des lobes supeacuterieurs

bull segments apicaux des lobes infeacuterieurs (agrave droite + +)

bull Les masses et les nodules de tuberculose pseudo tumorale peuvent ecirctre de

siegravege peacuteripheacuteriques ou proximale

bull La TDM permet de rechercher les signes associeacutes aux nodules et aux masses de

tuberculose pseudo tumorale

bull Micronodules centro-lobulaire

bull Nodules acinaires peacuteri-leacutesionnelle ou controlateacuterale

bull Lrsquoaspect laquo drsquoarbre en bourgeonsraquo

bull Se pose essentiellement avec

bull le cancer pulmonaire

bull le lymphome

bull les meacutetastases cancer testiculaire+++

41ans Toux chronique avec alteacuteration drsquoeacutetat geacuteneacuteral Processus pulmonaire apical droit agrave la radiographie de

thorax

- Figure 15 condensation pulmonaire apicale droite bien

limiteacutee massivement liqueacutefieacutee et rehausseacutee de faccedilon

modeacutereacutee et heacuteteacuterogegravene apregraves contraste preacutesentant un

contact avec la paroi thoracique sans signes

drsquoenvahissement et sans lyse osseuse en regard elle

repose sur la grande scissure sans lrsquoenvahir Il srsquoy

associe agrave de multiples micronodules et nodules reacutealisant

un aspect en arbre agrave bourgeon

- ADPs meacutediastinales dont certaines sont agrave centre

neacutecroseacute

bull La tuberculose de la paroi thoracique est exceptionnelle

bull Ces localisations agrave la paroi thoracique inteacuteressent plus freacutequemment les cocirctes et

les espaces intercostaux latteinte du sternum est plus rare et celle de la

clavicule lest encore plus

bull Dautres types datteintes parieacutetales thoraciques demeurent exceptionnelles

notamment les abcegraves froids sous-costaux et les atteintes inteacuteressant

exclusivement les parties molles sans atteinte osseuse associeacutee

bull En outre latteinte de la paroi thoracique survient le plus souvent dans le cadre

dune tuberculose disseacutemineacutee

bull La pathogeacutenie nest pas univoque Une disseacutemination heacutematogegravene sanguine ou

lymphatique est eacutevoqueacutee dans les formes compliquant une tuberculose miliaire ou

sassociant agrave dautres atteintes extra-pulmonaires ou osseuses multifocales Une

atteinte par contiguiteacute ou par lintermeacutediaire du drainage lymphatique agrave partir dun

foyer tuberculeux thoracique sous-jacent est aussi possible

bull Lexpression clinique est variable le deacutebut est insidieux les signes locaux

ne deviennent eacutevidents quaux stades avanceacutes

bull Des fractures pathologiques du sternum ou des cocirctes ont eacuteteacute rapporteacutees

dailleurs le diagnostic dune pathologie tumorale est souvent porteacute au

deacutebut

bull Un aspect fluctuant peut ecirctre eacutevocateur de la nature infectieuse

bull La constatation dune fistule cutaneacutee est un signe tregraves suggestif de lorigine

tuberculeuse mais celle-ci peut compliquer une infection agrave pyogegravenes ou une

actinomycose

bull Lexamen histologique est un eacuteleacutement important du diagnostic

Elle permet dinventorier les eacuteventuelles autres localisations tissulaires et osseuses infra-

cliniques et non eacutevidentes agrave la radiographie conventionnelle

La radiographie conventionnelle

Elle a peu dinteacuterecirct notamment dans les stades de deacutebut on recherchera neacuteanmoins une

collection profonde sous pleurale

Aux stades avanceacutes les images en tout point compatibles avec une tumeur maligne

peuvent comporter une osteacuteolyse une rupture ou une reacuteaction peacuteriosteacutee une fracture

pathologique et une opaciteacute des parties molles

Leacutechographie thoracique

Elle est parfois dun grand apport en montrant un aspect hypoeacutechogegravene eacutevoquant le

caractegravere ramolli de la tumeacutefaction parieacutetale et permettant den guider la ponction pour

eacutetude bacteacuteriologique et la biopsie pour eacutetude histologique

La tomodensitomeacutetrie thoracique

Patient acircgeacute de 50 ans qui

consulte pour une toux

chronique avec alteacuteration de

lrsquoeacutetat geacuteneacuteral

Figure16 La radiographie

thoracique de face objective

une opaciteacute arrondie bien

limiteacutee se projetant sur lrsquoheacutemi-

thorax droit avec lyse costale

en regard

Figure17 Masse liquidienne parieacutetale sous pleurale en

regard de lrsquoarc posteacuterieur de D4 cerneacutee par une fine coque

rehausseacutee apregraves contraste se continuant avec de nombreuses

petites collections liquidiennes des gouttiegraveres paraverteacutebrales

et de lrsquoespace preacute-verteacutebral Ces collections paraverteacutebrales

deacuteterminent une collection eacutepidurale

- Il srsquoy associe des leacutesions osteacuteolytiques inteacuteressant les

corps verteacutebraux et les arcs posteacuterieurs des cocirctes

Sur les donneacutees scannographiques une origine tuberculeuse a aussi eacuteteacute eacutevoqueacutee le

diagnostic deacutefinitif de tuberculose a eacuteteacute obtenu apregraves eacutetude anatomopathologique

bull Les masses para-verteacutebrales peuvent ecirctre le reacutesultat de tumeurs beacutenignes ou

malignes

bull Du fait qursquoune varieacuteteacute de leacutesions rares ont des aspects radiologiques similaires

agrave des tumeurs para-verteacutebrales en cas drsquoune masse para-verteacutebrale il faut

eacutevoquer le diagnostic de tumeur maligne mais aussi celui de tuberculose

surtout dans un pays drsquoendeacutemie

bull Les atteintes diffuses ou multifocales de la tuberculose repreacutesentent 9 agrave 10 des

cas et surviennent le plus souvent chez les patients immunodeacuteprimeacutes surtout

atteints du VIH

bull Les symptocircmes de la tuberculose srsquoinstallent de faccedilon progressive

bull Le diagnostic est obtenu agrave partir des examens anatomopathologiques des

preacutelegravevements pour la tuberculose extra-pulmonaire tandis qursquoil est

bacteacuteriologique dans les formes bacillifegraveres

bull Lrsquoassociation agrave une miliaire tuberculeuse qui constitue agrave elle seule une forme

grave conditionne le pronostic vital du malade Dans cette situation un

diagnostic preacutecoce et un traitement drsquourgence srsquoimposent Le traitement repose

surtout sur la poly-chimiotheacuterapie antituberculeuse dont la dureacutee moyenne varie

selon les auteurs (entre 9 et 13 mois)

10 ans douleur abdominale + AEG+ fiegravevre

Figure 18

bull Multiples ADP agrave centre liqueacutefieacute intra et reacutetro peacuteritoneacuteales

venant au contact de la tegravete du pancreacuteas avec individualisation

au niveau de cette derniegravere drsquoune leacutesion nodulaire

bull Infiltration et eacutepaississement de la paroi gastrique

bull Leacutesion hypodense medio spleacutenique et reacutenale polaire infeacuterieure

gauche

bull Eacutepanchement pleural bilateacuteral

bull Eacutepanchement intrapeacuteritoneacuteal

Figure19

- Tassement verteacutebral responsable drsquoun discret recul du mur posteacuterieur sans anomalie de signal

du cordon meacutedullaire en regard avec discret hypersignal STIR rehausseacute tregraves modeacutereacutement apregraves

contraste des vertegravebres adjacentes

- Lrsquoinjection du PC objective la preacutesence de collection preacute-verteacutebrale

Mecircme patient preacutesentant un tassement verteacutebral sur une radiographie de controcircle

- Figure 20 IRM ceacutereacutebraleacoupe coronale T2 bcoupe axiale FLAIR c coupe axiale

T1 gado+ Leacutesion temporo-pariegravetale droite cortico sous corticale en hypersignal T2 et

Flair grossiegraverement arrondie entoureacutee drsquoun œdegraveme peacuteri leacutesionnel sans effet de masse

notable Lrsquoinjection de PDC note une prise de contraste annulaire

a b c

Une anneacutee apregraves le patient preacutesente un syndrome drsquoHTIC feacutebrile

bull La tuberculose dans sa forme pseudo tumorale est une entiteacute rare

bull Le caractegravere pseudo tumoral est eacutevoqueacute sur une leacutesion radiologique drsquoallure

neacuteoplasique

bull Le diagnostic de tuberculose doit ecirctre eacutevoqueacute devant toute atteinte drsquoallure tumorale

surtout dans un contexte eacutepideacutemiologique et clinique eacutevocateur

bull Il doit ecirctre confirmeacute par lrsquoeacutetude histologique

bull Ceci permettra une prise en charge preacutecoce de la tuberculose

bull S Semlali et al Les aspects en imagerie de la tuberculose du systegraveme

nerveux central J Radiol 200889209-20

bull N Chaouch et al Difficulteacute diagnostique de la tuberculose

bronchopulmonaire pseudotumorale Revue des Maladies Respiratoires

(2011) 28 9-13

bull S Bouabid et al Forme pseudotumorale de la tuberculose osseuseAgrave

propos drsquoune localisation au meacutetacarpe Chirurgie de la main 30 (2011) 140ndash

143

bull J Ben Hassouna et al Tuberculose mammaire eacutetude reacutetrospective de 65

casGyneacutecologie Obsteacutetrique amp Fertiliteacute 33 (2005) 870ndash876

bull N Hablani et al La tuberculose abdominale pseudo-tumorale J Radiol

2005861021-5

bull [L Akka et al La tuberculose ovarienne pseudotumorale agrave propos de quatre

cas Imagerie de la Femme (2009) 19 251mdash254

bull La forme pseudo tumorale de la tuberculose est rare

bull Elle pose de vrais problegravemes de diagnostic diffeacuterentiel

bull Lrsquoimagerie joue un rocircle primordial pour le diagnostic et la prise en charge preacutecoce

de la tuberculose pseudo-tumorale gracircce essentiellement aux preacutelegravevements

radioguideacutes

bull Le diagnostic deacutefinitif est histologique

bull Le traitement est meacutedical le plus souvent Le traitement chirurgical est reacuteserveacute agrave

certaines situations en fonction de la localisation

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudotumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudo-tumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

Lrsquoexamen anatomopathologique a permis de retenir lrsquoorigine tuberculeuse

La mastite tuberculeuse est une pathologie rare mecircme dans les pays

drsquoendeacutemie

1048700 Certains facteurs favorisants ont eacuteteacute deacutecrits le traumatisme la lactation la

grossesse et les infections mammaires anteacuterieures

1048700 On deacutecrit

des formes primitives ougrave le sein est le seul foyer identifiable de tuberculose

des formes secondaires la mastite srsquointegravegre dans un tableau clinique plus

geacuteneacuteraliseacute La forme secondaire est plus freacutequente

bull Cependant certains aspects sont eacutevocateurs bien que non speacutecifiques

bull Abcegraves du sein reacutecidivant

bull Fistulisation cutaneacutee

bull Association agrave des adeacutenopathies axillaires ou sus claviculaires

La tuberculose peut simuler drsquoautres affections notamment le cancer du

sein chez la femme acircgeacutee

Trois formes

Masse drsquoeacutechostructure solide

hypoeacutechogegravene heacuteteacuterogegravene mal limiteacutee

renforccedilant les eacutechos en posteacuterieur

Masse hypoeacutechogegravene

heacuteteacuterogegravene bien limiteacutee avec

renforcement posteacuterieur (RP)

Leacutesion liquidienne mal limiteacutee agrave paroi eacutepaisse

avec un contenu finement eacutechogegravene deacuteclive

Une dilatation des canaux galactophores agrave

contenu eacutechogegravene

Ces diffeacuterents aspects ne sont pas speacutecifiques La preacutesence drsquoun trajet fistuleux

eacutetendu agrave partir de la masse est tregraves suggestif du diagnostic

Figure12 35ans leacutesion de la JQINT du sein droit de forme

ovalaire bien limiteacutee hypoeacutechogegravene heacuteteacuterogegravene atteacutenuant les eacutechos

en posteacuterieur classeacutee ACR4 biopsies eacutecho-guideacutees tuberculose

mammaire

Les aspects deacutecrits

Figure13 ADPs axillaires gauches confluentes neacutecroseacutees

Preacutesence eacutegalement drsquoune leacutesion mammaire proche du prolongement

axillaire du sein gauche ces leacutesions preacutesentent un rehaussement intense

preacutecoce et heacuteteacuterogegravene avec wash out tardif

Les aspects eacutechographiques et mammographiques se caracteacuterisent par leur

caractegravere variable et non speacutecifique Ces leacutesions sont de ce fait classeacutes ACR 4

bull une microbiopsie sous eacutechographie est indiqueacutee

bull une IRM est indiqueacutee afin de rechercher de petites images collecteacutees notamment devant un tableau clinique eacutevocateur

bull neacutecessite une mise agrave plat

Le diagnostic positif est histologique

bull Localisation osseuse 2 des localisations tuberculeuses

bull Localisation des tuberculoses osseuses disco-verteacutebrales 50 ( les plus

freacutequentes) autres ( phalanges meacutetatarseshellip)

bull Eacutevolution torpide le plus souvent

bull Douleur modeacutereacutee gonflement local

bull Horaire des douleurs souvent inflammatoire mais parfois meacutecanique

bull Syndrome infectieux discret eacutetat subfeacutebrile AEG modeacutereacutee

bull Biologie syndrome inflammatoire IDR+ (ou non hellip)

bull Eacutevolution

bull Gueacuterison sans seacutequelles 60 ( si traitement preacutecoce)

bull Seacutequelles gegravene jusqursquoagrave enraidissement articulaire

bull Rechute possible si traitement trop bref

bull Traitement essentiellement meacutedical

bull De courte dureacutee gueacuterison sans seacutequelle lorsqursquoil est administreacute

preacutecocement

bull Agrave long cours utiliseacute chez les patients ayant des anteacuteceacutedents de tuberculose

ou de destruction osseuse massive

bull Quant agrave la chirurgie sa place est tregraves limiteacutee selon les donneacutees de la litteacuterature

en dehors de la biopsie geste capital pour la certitude diagnostique

Lrsquoimagerie conventionnelle nrsquoest pas speacutecifique mais peut ecirctre tregraves eacutevocatrice(

caverne osseuse spina ventosa osteacuteopeacuteriostite) Lrsquoaspect peut ecirctre

pseudotumoral precirctant agrave confusion avec une tumeur maligne surtout lorsque

lrsquoeffraction corticale permet agrave lrsquoinfection de srsquoeacutetendre aux parties molles adjacentes

LrsquoIRM est surtout utile pour montrer lrsquoextension intra- et extra-osseuse lrsquoeacutetat de la

corticale par un hyposignal en T1 et un hypersignal en T2 avec rehaussement du

signal apregraves injection de gadolinium Mais elle reste non speacutecifique pour le

diagnostic positif

Figure 14 2 plages leacutesionnelles du tiers infeacuterieur

de la diaphyse feacutemorale en bilateacuteral intra

spongieuses en hyposignal modeacutereacute T1 et en

hypersignal T2 rehausseacutees par le PDC

Ces plages preacutesentent des limites floues Elles

rompent la corticale et infiltrent les parties

molles peacuteri osseuses

Il existe eacutegalement un eacutepanchement intra

articulaire du genou droit avec eacutepaississement

rehaussement synoviale pouvant traduire

une inoculation infectieuse agrave ce niveau

bull Lacircge moyen de la tuberculose pseudo-tumorale thoracique est supeacuterieur agrave celui

des formes communes 39 -568 ans

bull Une preacutedominance masculine a eacuteteacute rapporteacutee dans la litteacuterature

bull Le diagnostic de tuberculose pseudo-tumorale est souvent tardif

bull Les signes cliniques sont absents ou non speacutecifiques

bull Lexamen microscopique des crachats est souvent neacutegative

bull La taille des leacutesions est variable

bull Les contours peuvent ecirctre nets et reacuteguliers lobuleacutes et irreacuteguliers ou spiculeacutes

bull Les calcifications intra-leacutesionnelles peuvent ecirctre diffuses centrales ou

excentriques

bull Quand les leacutesions sont excaveacutees la paroi de lrsquoexcavation peut ecirctre eacutepaisse ou

fine et reacuteguliegravere

3 aspects TDM sont observeacutes au cours de la tuberculose pseudo tumorale

Nodules Condensations parenchyma-

teuses

Masses

bull Le rehaussement annulaire de la leacutesion est eacutevocateur de la tuberculose

bull Quand les leacutesions atteignent plusieurs lobes la tuberculose pulmonaire doit ecirctre

eacutevoqueacutee

bull Les leacutesions de tuberculeuse pseudo tumorale preacutedominent au niveau des

bull segments dorsaux et apicaux des lobes supeacuterieurs

bull segments apicaux des lobes infeacuterieurs (agrave droite + +)

bull Les masses et les nodules de tuberculose pseudo tumorale peuvent ecirctre de

siegravege peacuteripheacuteriques ou proximale

bull La TDM permet de rechercher les signes associeacutes aux nodules et aux masses de

tuberculose pseudo tumorale

bull Micronodules centro-lobulaire

bull Nodules acinaires peacuteri-leacutesionnelle ou controlateacuterale

bull Lrsquoaspect laquo drsquoarbre en bourgeonsraquo

bull Se pose essentiellement avec

bull le cancer pulmonaire

bull le lymphome

bull les meacutetastases cancer testiculaire+++

41ans Toux chronique avec alteacuteration drsquoeacutetat geacuteneacuteral Processus pulmonaire apical droit agrave la radiographie de

thorax

- Figure 15 condensation pulmonaire apicale droite bien

limiteacutee massivement liqueacutefieacutee et rehausseacutee de faccedilon

modeacutereacutee et heacuteteacuterogegravene apregraves contraste preacutesentant un

contact avec la paroi thoracique sans signes

drsquoenvahissement et sans lyse osseuse en regard elle

repose sur la grande scissure sans lrsquoenvahir Il srsquoy

associe agrave de multiples micronodules et nodules reacutealisant

un aspect en arbre agrave bourgeon

- ADPs meacutediastinales dont certaines sont agrave centre

neacutecroseacute

bull La tuberculose de la paroi thoracique est exceptionnelle

bull Ces localisations agrave la paroi thoracique inteacuteressent plus freacutequemment les cocirctes et

les espaces intercostaux latteinte du sternum est plus rare et celle de la

clavicule lest encore plus

bull Dautres types datteintes parieacutetales thoraciques demeurent exceptionnelles

notamment les abcegraves froids sous-costaux et les atteintes inteacuteressant

exclusivement les parties molles sans atteinte osseuse associeacutee

bull En outre latteinte de la paroi thoracique survient le plus souvent dans le cadre

dune tuberculose disseacutemineacutee

bull La pathogeacutenie nest pas univoque Une disseacutemination heacutematogegravene sanguine ou

lymphatique est eacutevoqueacutee dans les formes compliquant une tuberculose miliaire ou

sassociant agrave dautres atteintes extra-pulmonaires ou osseuses multifocales Une

atteinte par contiguiteacute ou par lintermeacutediaire du drainage lymphatique agrave partir dun

foyer tuberculeux thoracique sous-jacent est aussi possible

bull Lexpression clinique est variable le deacutebut est insidieux les signes locaux

ne deviennent eacutevidents quaux stades avanceacutes

bull Des fractures pathologiques du sternum ou des cocirctes ont eacuteteacute rapporteacutees

dailleurs le diagnostic dune pathologie tumorale est souvent porteacute au

deacutebut

bull Un aspect fluctuant peut ecirctre eacutevocateur de la nature infectieuse

bull La constatation dune fistule cutaneacutee est un signe tregraves suggestif de lorigine

tuberculeuse mais celle-ci peut compliquer une infection agrave pyogegravenes ou une

actinomycose

bull Lexamen histologique est un eacuteleacutement important du diagnostic

Elle permet dinventorier les eacuteventuelles autres localisations tissulaires et osseuses infra-

cliniques et non eacutevidentes agrave la radiographie conventionnelle

La radiographie conventionnelle

Elle a peu dinteacuterecirct notamment dans les stades de deacutebut on recherchera neacuteanmoins une

collection profonde sous pleurale

Aux stades avanceacutes les images en tout point compatibles avec une tumeur maligne

peuvent comporter une osteacuteolyse une rupture ou une reacuteaction peacuteriosteacutee une fracture

pathologique et une opaciteacute des parties molles

Leacutechographie thoracique

Elle est parfois dun grand apport en montrant un aspect hypoeacutechogegravene eacutevoquant le

caractegravere ramolli de la tumeacutefaction parieacutetale et permettant den guider la ponction pour

eacutetude bacteacuteriologique et la biopsie pour eacutetude histologique

La tomodensitomeacutetrie thoracique

Patient acircgeacute de 50 ans qui

consulte pour une toux

chronique avec alteacuteration de

lrsquoeacutetat geacuteneacuteral

Figure16 La radiographie

thoracique de face objective

une opaciteacute arrondie bien

limiteacutee se projetant sur lrsquoheacutemi-

thorax droit avec lyse costale

en regard

Figure17 Masse liquidienne parieacutetale sous pleurale en

regard de lrsquoarc posteacuterieur de D4 cerneacutee par une fine coque

rehausseacutee apregraves contraste se continuant avec de nombreuses

petites collections liquidiennes des gouttiegraveres paraverteacutebrales

et de lrsquoespace preacute-verteacutebral Ces collections paraverteacutebrales

deacuteterminent une collection eacutepidurale

- Il srsquoy associe des leacutesions osteacuteolytiques inteacuteressant les

corps verteacutebraux et les arcs posteacuterieurs des cocirctes

Sur les donneacutees scannographiques une origine tuberculeuse a aussi eacuteteacute eacutevoqueacutee le

diagnostic deacutefinitif de tuberculose a eacuteteacute obtenu apregraves eacutetude anatomopathologique

bull Les masses para-verteacutebrales peuvent ecirctre le reacutesultat de tumeurs beacutenignes ou

malignes

bull Du fait qursquoune varieacuteteacute de leacutesions rares ont des aspects radiologiques similaires

agrave des tumeurs para-verteacutebrales en cas drsquoune masse para-verteacutebrale il faut

eacutevoquer le diagnostic de tumeur maligne mais aussi celui de tuberculose

surtout dans un pays drsquoendeacutemie

bull Les atteintes diffuses ou multifocales de la tuberculose repreacutesentent 9 agrave 10 des

cas et surviennent le plus souvent chez les patients immunodeacuteprimeacutes surtout

atteints du VIH

bull Les symptocircmes de la tuberculose srsquoinstallent de faccedilon progressive

bull Le diagnostic est obtenu agrave partir des examens anatomopathologiques des

preacutelegravevements pour la tuberculose extra-pulmonaire tandis qursquoil est

bacteacuteriologique dans les formes bacillifegraveres

bull Lrsquoassociation agrave une miliaire tuberculeuse qui constitue agrave elle seule une forme

grave conditionne le pronostic vital du malade Dans cette situation un

diagnostic preacutecoce et un traitement drsquourgence srsquoimposent Le traitement repose

surtout sur la poly-chimiotheacuterapie antituberculeuse dont la dureacutee moyenne varie

selon les auteurs (entre 9 et 13 mois)

10 ans douleur abdominale + AEG+ fiegravevre

Figure 18

bull Multiples ADP agrave centre liqueacutefieacute intra et reacutetro peacuteritoneacuteales

venant au contact de la tegravete du pancreacuteas avec individualisation

au niveau de cette derniegravere drsquoune leacutesion nodulaire

bull Infiltration et eacutepaississement de la paroi gastrique

bull Leacutesion hypodense medio spleacutenique et reacutenale polaire infeacuterieure

gauche

bull Eacutepanchement pleural bilateacuteral

bull Eacutepanchement intrapeacuteritoneacuteal

Figure19

- Tassement verteacutebral responsable drsquoun discret recul du mur posteacuterieur sans anomalie de signal

du cordon meacutedullaire en regard avec discret hypersignal STIR rehausseacute tregraves modeacutereacutement apregraves

contraste des vertegravebres adjacentes

- Lrsquoinjection du PC objective la preacutesence de collection preacute-verteacutebrale

Mecircme patient preacutesentant un tassement verteacutebral sur une radiographie de controcircle

- Figure 20 IRM ceacutereacutebraleacoupe coronale T2 bcoupe axiale FLAIR c coupe axiale

T1 gado+ Leacutesion temporo-pariegravetale droite cortico sous corticale en hypersignal T2 et

Flair grossiegraverement arrondie entoureacutee drsquoun œdegraveme peacuteri leacutesionnel sans effet de masse

notable Lrsquoinjection de PDC note une prise de contraste annulaire

a b c

Une anneacutee apregraves le patient preacutesente un syndrome drsquoHTIC feacutebrile

bull La tuberculose dans sa forme pseudo tumorale est une entiteacute rare

bull Le caractegravere pseudo tumoral est eacutevoqueacute sur une leacutesion radiologique drsquoallure

neacuteoplasique

bull Le diagnostic de tuberculose doit ecirctre eacutevoqueacute devant toute atteinte drsquoallure tumorale

surtout dans un contexte eacutepideacutemiologique et clinique eacutevocateur

bull Il doit ecirctre confirmeacute par lrsquoeacutetude histologique

bull Ceci permettra une prise en charge preacutecoce de la tuberculose

bull S Semlali et al Les aspects en imagerie de la tuberculose du systegraveme

nerveux central J Radiol 200889209-20

bull N Chaouch et al Difficulteacute diagnostique de la tuberculose

bronchopulmonaire pseudotumorale Revue des Maladies Respiratoires

(2011) 28 9-13

bull S Bouabid et al Forme pseudotumorale de la tuberculose osseuseAgrave

propos drsquoune localisation au meacutetacarpe Chirurgie de la main 30 (2011) 140ndash

143

bull J Ben Hassouna et al Tuberculose mammaire eacutetude reacutetrospective de 65

casGyneacutecologie Obsteacutetrique amp Fertiliteacute 33 (2005) 870ndash876

bull N Hablani et al La tuberculose abdominale pseudo-tumorale J Radiol

2005861021-5

bull [L Akka et al La tuberculose ovarienne pseudotumorale agrave propos de quatre

cas Imagerie de la Femme (2009) 19 251mdash254

bull La forme pseudo tumorale de la tuberculose est rare

bull Elle pose de vrais problegravemes de diagnostic diffeacuterentiel

bull Lrsquoimagerie joue un rocircle primordial pour le diagnostic et la prise en charge preacutecoce

de la tuberculose pseudo-tumorale gracircce essentiellement aux preacutelegravevements

radioguideacutes

bull Le diagnostic deacutefinitif est histologique

bull Le traitement est meacutedical le plus souvent Le traitement chirurgical est reacuteserveacute agrave

certaines situations en fonction de la localisation

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudotumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudo-tumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

La mastite tuberculeuse est une pathologie rare mecircme dans les pays

drsquoendeacutemie

1048700 Certains facteurs favorisants ont eacuteteacute deacutecrits le traumatisme la lactation la

grossesse et les infections mammaires anteacuterieures

1048700 On deacutecrit

des formes primitives ougrave le sein est le seul foyer identifiable de tuberculose

des formes secondaires la mastite srsquointegravegre dans un tableau clinique plus

geacuteneacuteraliseacute La forme secondaire est plus freacutequente

bull Cependant certains aspects sont eacutevocateurs bien que non speacutecifiques

bull Abcegraves du sein reacutecidivant

bull Fistulisation cutaneacutee

bull Association agrave des adeacutenopathies axillaires ou sus claviculaires

La tuberculose peut simuler drsquoautres affections notamment le cancer du

sein chez la femme acircgeacutee

Trois formes

Masse drsquoeacutechostructure solide

hypoeacutechogegravene heacuteteacuterogegravene mal limiteacutee

renforccedilant les eacutechos en posteacuterieur

Masse hypoeacutechogegravene

heacuteteacuterogegravene bien limiteacutee avec

renforcement posteacuterieur (RP)

Leacutesion liquidienne mal limiteacutee agrave paroi eacutepaisse

avec un contenu finement eacutechogegravene deacuteclive

Une dilatation des canaux galactophores agrave

contenu eacutechogegravene

Ces diffeacuterents aspects ne sont pas speacutecifiques La preacutesence drsquoun trajet fistuleux

eacutetendu agrave partir de la masse est tregraves suggestif du diagnostic

Figure12 35ans leacutesion de la JQINT du sein droit de forme

ovalaire bien limiteacutee hypoeacutechogegravene heacuteteacuterogegravene atteacutenuant les eacutechos

en posteacuterieur classeacutee ACR4 biopsies eacutecho-guideacutees tuberculose

mammaire

Les aspects deacutecrits

Figure13 ADPs axillaires gauches confluentes neacutecroseacutees

Preacutesence eacutegalement drsquoune leacutesion mammaire proche du prolongement

axillaire du sein gauche ces leacutesions preacutesentent un rehaussement intense

preacutecoce et heacuteteacuterogegravene avec wash out tardif

Les aspects eacutechographiques et mammographiques se caracteacuterisent par leur

caractegravere variable et non speacutecifique Ces leacutesions sont de ce fait classeacutes ACR 4

bull une microbiopsie sous eacutechographie est indiqueacutee

bull une IRM est indiqueacutee afin de rechercher de petites images collecteacutees notamment devant un tableau clinique eacutevocateur

bull neacutecessite une mise agrave plat

Le diagnostic positif est histologique

bull Localisation osseuse 2 des localisations tuberculeuses

bull Localisation des tuberculoses osseuses disco-verteacutebrales 50 ( les plus

freacutequentes) autres ( phalanges meacutetatarseshellip)

bull Eacutevolution torpide le plus souvent

bull Douleur modeacutereacutee gonflement local

bull Horaire des douleurs souvent inflammatoire mais parfois meacutecanique

bull Syndrome infectieux discret eacutetat subfeacutebrile AEG modeacutereacutee

bull Biologie syndrome inflammatoire IDR+ (ou non hellip)

bull Eacutevolution

bull Gueacuterison sans seacutequelles 60 ( si traitement preacutecoce)

bull Seacutequelles gegravene jusqursquoagrave enraidissement articulaire

bull Rechute possible si traitement trop bref

bull Traitement essentiellement meacutedical

bull De courte dureacutee gueacuterison sans seacutequelle lorsqursquoil est administreacute

preacutecocement

bull Agrave long cours utiliseacute chez les patients ayant des anteacuteceacutedents de tuberculose

ou de destruction osseuse massive

bull Quant agrave la chirurgie sa place est tregraves limiteacutee selon les donneacutees de la litteacuterature

en dehors de la biopsie geste capital pour la certitude diagnostique

Lrsquoimagerie conventionnelle nrsquoest pas speacutecifique mais peut ecirctre tregraves eacutevocatrice(

caverne osseuse spina ventosa osteacuteopeacuteriostite) Lrsquoaspect peut ecirctre

pseudotumoral precirctant agrave confusion avec une tumeur maligne surtout lorsque

lrsquoeffraction corticale permet agrave lrsquoinfection de srsquoeacutetendre aux parties molles adjacentes

LrsquoIRM est surtout utile pour montrer lrsquoextension intra- et extra-osseuse lrsquoeacutetat de la

corticale par un hyposignal en T1 et un hypersignal en T2 avec rehaussement du

signal apregraves injection de gadolinium Mais elle reste non speacutecifique pour le

diagnostic positif

Figure 14 2 plages leacutesionnelles du tiers infeacuterieur

de la diaphyse feacutemorale en bilateacuteral intra

spongieuses en hyposignal modeacutereacute T1 et en

hypersignal T2 rehausseacutees par le PDC

Ces plages preacutesentent des limites floues Elles

rompent la corticale et infiltrent les parties

molles peacuteri osseuses

Il existe eacutegalement un eacutepanchement intra

articulaire du genou droit avec eacutepaississement

rehaussement synoviale pouvant traduire

une inoculation infectieuse agrave ce niveau

bull Lacircge moyen de la tuberculose pseudo-tumorale thoracique est supeacuterieur agrave celui

des formes communes 39 -568 ans

bull Une preacutedominance masculine a eacuteteacute rapporteacutee dans la litteacuterature

bull Le diagnostic de tuberculose pseudo-tumorale est souvent tardif

bull Les signes cliniques sont absents ou non speacutecifiques

bull Lexamen microscopique des crachats est souvent neacutegative

bull La taille des leacutesions est variable

bull Les contours peuvent ecirctre nets et reacuteguliers lobuleacutes et irreacuteguliers ou spiculeacutes

bull Les calcifications intra-leacutesionnelles peuvent ecirctre diffuses centrales ou

excentriques

bull Quand les leacutesions sont excaveacutees la paroi de lrsquoexcavation peut ecirctre eacutepaisse ou

fine et reacuteguliegravere

3 aspects TDM sont observeacutes au cours de la tuberculose pseudo tumorale

Nodules Condensations parenchyma-

teuses

Masses

bull Le rehaussement annulaire de la leacutesion est eacutevocateur de la tuberculose

bull Quand les leacutesions atteignent plusieurs lobes la tuberculose pulmonaire doit ecirctre

eacutevoqueacutee

bull Les leacutesions de tuberculeuse pseudo tumorale preacutedominent au niveau des

bull segments dorsaux et apicaux des lobes supeacuterieurs

bull segments apicaux des lobes infeacuterieurs (agrave droite + +)

bull Les masses et les nodules de tuberculose pseudo tumorale peuvent ecirctre de

siegravege peacuteripheacuteriques ou proximale

bull La TDM permet de rechercher les signes associeacutes aux nodules et aux masses de

tuberculose pseudo tumorale

bull Micronodules centro-lobulaire

bull Nodules acinaires peacuteri-leacutesionnelle ou controlateacuterale

bull Lrsquoaspect laquo drsquoarbre en bourgeonsraquo

bull Se pose essentiellement avec

bull le cancer pulmonaire

bull le lymphome

bull les meacutetastases cancer testiculaire+++

41ans Toux chronique avec alteacuteration drsquoeacutetat geacuteneacuteral Processus pulmonaire apical droit agrave la radiographie de

thorax

- Figure 15 condensation pulmonaire apicale droite bien

limiteacutee massivement liqueacutefieacutee et rehausseacutee de faccedilon

modeacutereacutee et heacuteteacuterogegravene apregraves contraste preacutesentant un

contact avec la paroi thoracique sans signes

drsquoenvahissement et sans lyse osseuse en regard elle

repose sur la grande scissure sans lrsquoenvahir Il srsquoy

associe agrave de multiples micronodules et nodules reacutealisant

un aspect en arbre agrave bourgeon

- ADPs meacutediastinales dont certaines sont agrave centre

neacutecroseacute

bull La tuberculose de la paroi thoracique est exceptionnelle

bull Ces localisations agrave la paroi thoracique inteacuteressent plus freacutequemment les cocirctes et

les espaces intercostaux latteinte du sternum est plus rare et celle de la

clavicule lest encore plus

bull Dautres types datteintes parieacutetales thoraciques demeurent exceptionnelles

notamment les abcegraves froids sous-costaux et les atteintes inteacuteressant

exclusivement les parties molles sans atteinte osseuse associeacutee

bull En outre latteinte de la paroi thoracique survient le plus souvent dans le cadre

dune tuberculose disseacutemineacutee

bull La pathogeacutenie nest pas univoque Une disseacutemination heacutematogegravene sanguine ou

lymphatique est eacutevoqueacutee dans les formes compliquant une tuberculose miliaire ou

sassociant agrave dautres atteintes extra-pulmonaires ou osseuses multifocales Une

atteinte par contiguiteacute ou par lintermeacutediaire du drainage lymphatique agrave partir dun

foyer tuberculeux thoracique sous-jacent est aussi possible

bull Lexpression clinique est variable le deacutebut est insidieux les signes locaux

ne deviennent eacutevidents quaux stades avanceacutes

bull Des fractures pathologiques du sternum ou des cocirctes ont eacuteteacute rapporteacutees

dailleurs le diagnostic dune pathologie tumorale est souvent porteacute au

deacutebut

bull Un aspect fluctuant peut ecirctre eacutevocateur de la nature infectieuse

bull La constatation dune fistule cutaneacutee est un signe tregraves suggestif de lorigine

tuberculeuse mais celle-ci peut compliquer une infection agrave pyogegravenes ou une

actinomycose

bull Lexamen histologique est un eacuteleacutement important du diagnostic

Elle permet dinventorier les eacuteventuelles autres localisations tissulaires et osseuses infra-

cliniques et non eacutevidentes agrave la radiographie conventionnelle

La radiographie conventionnelle

Elle a peu dinteacuterecirct notamment dans les stades de deacutebut on recherchera neacuteanmoins une

collection profonde sous pleurale

Aux stades avanceacutes les images en tout point compatibles avec une tumeur maligne

peuvent comporter une osteacuteolyse une rupture ou une reacuteaction peacuteriosteacutee une fracture

pathologique et une opaciteacute des parties molles

Leacutechographie thoracique

Elle est parfois dun grand apport en montrant un aspect hypoeacutechogegravene eacutevoquant le

caractegravere ramolli de la tumeacutefaction parieacutetale et permettant den guider la ponction pour

eacutetude bacteacuteriologique et la biopsie pour eacutetude histologique

La tomodensitomeacutetrie thoracique

Patient acircgeacute de 50 ans qui

consulte pour une toux

chronique avec alteacuteration de

lrsquoeacutetat geacuteneacuteral

Figure16 La radiographie

thoracique de face objective

une opaciteacute arrondie bien

limiteacutee se projetant sur lrsquoheacutemi-

thorax droit avec lyse costale

en regard

Figure17 Masse liquidienne parieacutetale sous pleurale en

regard de lrsquoarc posteacuterieur de D4 cerneacutee par une fine coque

rehausseacutee apregraves contraste se continuant avec de nombreuses

petites collections liquidiennes des gouttiegraveres paraverteacutebrales

et de lrsquoespace preacute-verteacutebral Ces collections paraverteacutebrales

deacuteterminent une collection eacutepidurale

- Il srsquoy associe des leacutesions osteacuteolytiques inteacuteressant les

corps verteacutebraux et les arcs posteacuterieurs des cocirctes

Sur les donneacutees scannographiques une origine tuberculeuse a aussi eacuteteacute eacutevoqueacutee le

diagnostic deacutefinitif de tuberculose a eacuteteacute obtenu apregraves eacutetude anatomopathologique

bull Les masses para-verteacutebrales peuvent ecirctre le reacutesultat de tumeurs beacutenignes ou

malignes

bull Du fait qursquoune varieacuteteacute de leacutesions rares ont des aspects radiologiques similaires

agrave des tumeurs para-verteacutebrales en cas drsquoune masse para-verteacutebrale il faut

eacutevoquer le diagnostic de tumeur maligne mais aussi celui de tuberculose

surtout dans un pays drsquoendeacutemie

bull Les atteintes diffuses ou multifocales de la tuberculose repreacutesentent 9 agrave 10 des

cas et surviennent le plus souvent chez les patients immunodeacuteprimeacutes surtout

atteints du VIH

bull Les symptocircmes de la tuberculose srsquoinstallent de faccedilon progressive

bull Le diagnostic est obtenu agrave partir des examens anatomopathologiques des

preacutelegravevements pour la tuberculose extra-pulmonaire tandis qursquoil est

bacteacuteriologique dans les formes bacillifegraveres

bull Lrsquoassociation agrave une miliaire tuberculeuse qui constitue agrave elle seule une forme

grave conditionne le pronostic vital du malade Dans cette situation un

diagnostic preacutecoce et un traitement drsquourgence srsquoimposent Le traitement repose

surtout sur la poly-chimiotheacuterapie antituberculeuse dont la dureacutee moyenne varie

selon les auteurs (entre 9 et 13 mois)

10 ans douleur abdominale + AEG+ fiegravevre

Figure 18

bull Multiples ADP agrave centre liqueacutefieacute intra et reacutetro peacuteritoneacuteales

venant au contact de la tegravete du pancreacuteas avec individualisation

au niveau de cette derniegravere drsquoune leacutesion nodulaire

bull Infiltration et eacutepaississement de la paroi gastrique

bull Leacutesion hypodense medio spleacutenique et reacutenale polaire infeacuterieure

gauche

bull Eacutepanchement pleural bilateacuteral

bull Eacutepanchement intrapeacuteritoneacuteal

Figure19

- Tassement verteacutebral responsable drsquoun discret recul du mur posteacuterieur sans anomalie de signal

du cordon meacutedullaire en regard avec discret hypersignal STIR rehausseacute tregraves modeacutereacutement apregraves

contraste des vertegravebres adjacentes

- Lrsquoinjection du PC objective la preacutesence de collection preacute-verteacutebrale

Mecircme patient preacutesentant un tassement verteacutebral sur une radiographie de controcircle

- Figure 20 IRM ceacutereacutebraleacoupe coronale T2 bcoupe axiale FLAIR c coupe axiale

T1 gado+ Leacutesion temporo-pariegravetale droite cortico sous corticale en hypersignal T2 et

Flair grossiegraverement arrondie entoureacutee drsquoun œdegraveme peacuteri leacutesionnel sans effet de masse

notable Lrsquoinjection de PDC note une prise de contraste annulaire

a b c

Une anneacutee apregraves le patient preacutesente un syndrome drsquoHTIC feacutebrile

bull La tuberculose dans sa forme pseudo tumorale est une entiteacute rare

bull Le caractegravere pseudo tumoral est eacutevoqueacute sur une leacutesion radiologique drsquoallure

neacuteoplasique

bull Le diagnostic de tuberculose doit ecirctre eacutevoqueacute devant toute atteinte drsquoallure tumorale

surtout dans un contexte eacutepideacutemiologique et clinique eacutevocateur

bull Il doit ecirctre confirmeacute par lrsquoeacutetude histologique

bull Ceci permettra une prise en charge preacutecoce de la tuberculose

bull S Semlali et al Les aspects en imagerie de la tuberculose du systegraveme

nerveux central J Radiol 200889209-20

bull N Chaouch et al Difficulteacute diagnostique de la tuberculose

bronchopulmonaire pseudotumorale Revue des Maladies Respiratoires

(2011) 28 9-13

bull S Bouabid et al Forme pseudotumorale de la tuberculose osseuseAgrave

propos drsquoune localisation au meacutetacarpe Chirurgie de la main 30 (2011) 140ndash

143

bull J Ben Hassouna et al Tuberculose mammaire eacutetude reacutetrospective de 65

casGyneacutecologie Obsteacutetrique amp Fertiliteacute 33 (2005) 870ndash876

bull N Hablani et al La tuberculose abdominale pseudo-tumorale J Radiol

2005861021-5

bull [L Akka et al La tuberculose ovarienne pseudotumorale agrave propos de quatre

cas Imagerie de la Femme (2009) 19 251mdash254

bull La forme pseudo tumorale de la tuberculose est rare

bull Elle pose de vrais problegravemes de diagnostic diffeacuterentiel

bull Lrsquoimagerie joue un rocircle primordial pour le diagnostic et la prise en charge preacutecoce

de la tuberculose pseudo-tumorale gracircce essentiellement aux preacutelegravevements

radioguideacutes

bull Le diagnostic deacutefinitif est histologique

bull Le traitement est meacutedical le plus souvent Le traitement chirurgical est reacuteserveacute agrave

certaines situations en fonction de la localisation

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudotumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudo-tumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

bull Cependant certains aspects sont eacutevocateurs bien que non speacutecifiques

bull Abcegraves du sein reacutecidivant

bull Fistulisation cutaneacutee

bull Association agrave des adeacutenopathies axillaires ou sus claviculaires

La tuberculose peut simuler drsquoautres affections notamment le cancer du

sein chez la femme acircgeacutee

Trois formes

Masse drsquoeacutechostructure solide

hypoeacutechogegravene heacuteteacuterogegravene mal limiteacutee

renforccedilant les eacutechos en posteacuterieur

Masse hypoeacutechogegravene

heacuteteacuterogegravene bien limiteacutee avec

renforcement posteacuterieur (RP)

Leacutesion liquidienne mal limiteacutee agrave paroi eacutepaisse

avec un contenu finement eacutechogegravene deacuteclive

Une dilatation des canaux galactophores agrave

contenu eacutechogegravene

Ces diffeacuterents aspects ne sont pas speacutecifiques La preacutesence drsquoun trajet fistuleux

eacutetendu agrave partir de la masse est tregraves suggestif du diagnostic

Figure12 35ans leacutesion de la JQINT du sein droit de forme

ovalaire bien limiteacutee hypoeacutechogegravene heacuteteacuterogegravene atteacutenuant les eacutechos

en posteacuterieur classeacutee ACR4 biopsies eacutecho-guideacutees tuberculose

mammaire

Les aspects deacutecrits

Figure13 ADPs axillaires gauches confluentes neacutecroseacutees

Preacutesence eacutegalement drsquoune leacutesion mammaire proche du prolongement

axillaire du sein gauche ces leacutesions preacutesentent un rehaussement intense

preacutecoce et heacuteteacuterogegravene avec wash out tardif

Les aspects eacutechographiques et mammographiques se caracteacuterisent par leur

caractegravere variable et non speacutecifique Ces leacutesions sont de ce fait classeacutes ACR 4

bull une microbiopsie sous eacutechographie est indiqueacutee

bull une IRM est indiqueacutee afin de rechercher de petites images collecteacutees notamment devant un tableau clinique eacutevocateur

bull neacutecessite une mise agrave plat

Le diagnostic positif est histologique

bull Localisation osseuse 2 des localisations tuberculeuses

bull Localisation des tuberculoses osseuses disco-verteacutebrales 50 ( les plus

freacutequentes) autres ( phalanges meacutetatarseshellip)

bull Eacutevolution torpide le plus souvent

bull Douleur modeacutereacutee gonflement local

bull Horaire des douleurs souvent inflammatoire mais parfois meacutecanique

bull Syndrome infectieux discret eacutetat subfeacutebrile AEG modeacutereacutee

bull Biologie syndrome inflammatoire IDR+ (ou non hellip)

bull Eacutevolution

bull Gueacuterison sans seacutequelles 60 ( si traitement preacutecoce)

bull Seacutequelles gegravene jusqursquoagrave enraidissement articulaire

bull Rechute possible si traitement trop bref

bull Traitement essentiellement meacutedical

bull De courte dureacutee gueacuterison sans seacutequelle lorsqursquoil est administreacute

preacutecocement

bull Agrave long cours utiliseacute chez les patients ayant des anteacuteceacutedents de tuberculose

ou de destruction osseuse massive

bull Quant agrave la chirurgie sa place est tregraves limiteacutee selon les donneacutees de la litteacuterature

en dehors de la biopsie geste capital pour la certitude diagnostique

Lrsquoimagerie conventionnelle nrsquoest pas speacutecifique mais peut ecirctre tregraves eacutevocatrice(

caverne osseuse spina ventosa osteacuteopeacuteriostite) Lrsquoaspect peut ecirctre

pseudotumoral precirctant agrave confusion avec une tumeur maligne surtout lorsque

lrsquoeffraction corticale permet agrave lrsquoinfection de srsquoeacutetendre aux parties molles adjacentes

LrsquoIRM est surtout utile pour montrer lrsquoextension intra- et extra-osseuse lrsquoeacutetat de la

corticale par un hyposignal en T1 et un hypersignal en T2 avec rehaussement du

signal apregraves injection de gadolinium Mais elle reste non speacutecifique pour le

diagnostic positif

Figure 14 2 plages leacutesionnelles du tiers infeacuterieur

de la diaphyse feacutemorale en bilateacuteral intra

spongieuses en hyposignal modeacutereacute T1 et en

hypersignal T2 rehausseacutees par le PDC

Ces plages preacutesentent des limites floues Elles

rompent la corticale et infiltrent les parties

molles peacuteri osseuses

Il existe eacutegalement un eacutepanchement intra

articulaire du genou droit avec eacutepaississement

rehaussement synoviale pouvant traduire

une inoculation infectieuse agrave ce niveau

bull Lacircge moyen de la tuberculose pseudo-tumorale thoracique est supeacuterieur agrave celui

des formes communes 39 -568 ans

bull Une preacutedominance masculine a eacuteteacute rapporteacutee dans la litteacuterature

bull Le diagnostic de tuberculose pseudo-tumorale est souvent tardif

bull Les signes cliniques sont absents ou non speacutecifiques

bull Lexamen microscopique des crachats est souvent neacutegative

bull La taille des leacutesions est variable

bull Les contours peuvent ecirctre nets et reacuteguliers lobuleacutes et irreacuteguliers ou spiculeacutes

bull Les calcifications intra-leacutesionnelles peuvent ecirctre diffuses centrales ou

excentriques

bull Quand les leacutesions sont excaveacutees la paroi de lrsquoexcavation peut ecirctre eacutepaisse ou

fine et reacuteguliegravere

3 aspects TDM sont observeacutes au cours de la tuberculose pseudo tumorale

Nodules Condensations parenchyma-

teuses

Masses

bull Le rehaussement annulaire de la leacutesion est eacutevocateur de la tuberculose

bull Quand les leacutesions atteignent plusieurs lobes la tuberculose pulmonaire doit ecirctre

eacutevoqueacutee

bull Les leacutesions de tuberculeuse pseudo tumorale preacutedominent au niveau des

bull segments dorsaux et apicaux des lobes supeacuterieurs

bull segments apicaux des lobes infeacuterieurs (agrave droite + +)

bull Les masses et les nodules de tuberculose pseudo tumorale peuvent ecirctre de

siegravege peacuteripheacuteriques ou proximale

bull La TDM permet de rechercher les signes associeacutes aux nodules et aux masses de

tuberculose pseudo tumorale

bull Micronodules centro-lobulaire

bull Nodules acinaires peacuteri-leacutesionnelle ou controlateacuterale

bull Lrsquoaspect laquo drsquoarbre en bourgeonsraquo

bull Se pose essentiellement avec

bull le cancer pulmonaire

bull le lymphome

bull les meacutetastases cancer testiculaire+++

41ans Toux chronique avec alteacuteration drsquoeacutetat geacuteneacuteral Processus pulmonaire apical droit agrave la radiographie de

thorax

- Figure 15 condensation pulmonaire apicale droite bien

limiteacutee massivement liqueacutefieacutee et rehausseacutee de faccedilon

modeacutereacutee et heacuteteacuterogegravene apregraves contraste preacutesentant un

contact avec la paroi thoracique sans signes

drsquoenvahissement et sans lyse osseuse en regard elle

repose sur la grande scissure sans lrsquoenvahir Il srsquoy

associe agrave de multiples micronodules et nodules reacutealisant

un aspect en arbre agrave bourgeon

- ADPs meacutediastinales dont certaines sont agrave centre

neacutecroseacute

bull La tuberculose de la paroi thoracique est exceptionnelle

bull Ces localisations agrave la paroi thoracique inteacuteressent plus freacutequemment les cocirctes et

les espaces intercostaux latteinte du sternum est plus rare et celle de la

clavicule lest encore plus

bull Dautres types datteintes parieacutetales thoraciques demeurent exceptionnelles

notamment les abcegraves froids sous-costaux et les atteintes inteacuteressant

exclusivement les parties molles sans atteinte osseuse associeacutee

bull En outre latteinte de la paroi thoracique survient le plus souvent dans le cadre

dune tuberculose disseacutemineacutee

bull La pathogeacutenie nest pas univoque Une disseacutemination heacutematogegravene sanguine ou

lymphatique est eacutevoqueacutee dans les formes compliquant une tuberculose miliaire ou

sassociant agrave dautres atteintes extra-pulmonaires ou osseuses multifocales Une

atteinte par contiguiteacute ou par lintermeacutediaire du drainage lymphatique agrave partir dun

foyer tuberculeux thoracique sous-jacent est aussi possible

bull Lexpression clinique est variable le deacutebut est insidieux les signes locaux

ne deviennent eacutevidents quaux stades avanceacutes

bull Des fractures pathologiques du sternum ou des cocirctes ont eacuteteacute rapporteacutees

dailleurs le diagnostic dune pathologie tumorale est souvent porteacute au

deacutebut

bull Un aspect fluctuant peut ecirctre eacutevocateur de la nature infectieuse

bull La constatation dune fistule cutaneacutee est un signe tregraves suggestif de lorigine

tuberculeuse mais celle-ci peut compliquer une infection agrave pyogegravenes ou une

actinomycose

bull Lexamen histologique est un eacuteleacutement important du diagnostic

Elle permet dinventorier les eacuteventuelles autres localisations tissulaires et osseuses infra-

cliniques et non eacutevidentes agrave la radiographie conventionnelle

La radiographie conventionnelle

Elle a peu dinteacuterecirct notamment dans les stades de deacutebut on recherchera neacuteanmoins une

collection profonde sous pleurale

Aux stades avanceacutes les images en tout point compatibles avec une tumeur maligne

peuvent comporter une osteacuteolyse une rupture ou une reacuteaction peacuteriosteacutee une fracture

pathologique et une opaciteacute des parties molles

Leacutechographie thoracique

Elle est parfois dun grand apport en montrant un aspect hypoeacutechogegravene eacutevoquant le

caractegravere ramolli de la tumeacutefaction parieacutetale et permettant den guider la ponction pour

eacutetude bacteacuteriologique et la biopsie pour eacutetude histologique

La tomodensitomeacutetrie thoracique

Patient acircgeacute de 50 ans qui

consulte pour une toux

chronique avec alteacuteration de

lrsquoeacutetat geacuteneacuteral

Figure16 La radiographie

thoracique de face objective

une opaciteacute arrondie bien

limiteacutee se projetant sur lrsquoheacutemi-

thorax droit avec lyse costale

en regard

Figure17 Masse liquidienne parieacutetale sous pleurale en

regard de lrsquoarc posteacuterieur de D4 cerneacutee par une fine coque

rehausseacutee apregraves contraste se continuant avec de nombreuses

petites collections liquidiennes des gouttiegraveres paraverteacutebrales

et de lrsquoespace preacute-verteacutebral Ces collections paraverteacutebrales

deacuteterminent une collection eacutepidurale

- Il srsquoy associe des leacutesions osteacuteolytiques inteacuteressant les

corps verteacutebraux et les arcs posteacuterieurs des cocirctes

Sur les donneacutees scannographiques une origine tuberculeuse a aussi eacuteteacute eacutevoqueacutee le

diagnostic deacutefinitif de tuberculose a eacuteteacute obtenu apregraves eacutetude anatomopathologique

bull Les masses para-verteacutebrales peuvent ecirctre le reacutesultat de tumeurs beacutenignes ou

malignes

bull Du fait qursquoune varieacuteteacute de leacutesions rares ont des aspects radiologiques similaires

agrave des tumeurs para-verteacutebrales en cas drsquoune masse para-verteacutebrale il faut

eacutevoquer le diagnostic de tumeur maligne mais aussi celui de tuberculose

surtout dans un pays drsquoendeacutemie

bull Les atteintes diffuses ou multifocales de la tuberculose repreacutesentent 9 agrave 10 des

cas et surviennent le plus souvent chez les patients immunodeacuteprimeacutes surtout

atteints du VIH

bull Les symptocircmes de la tuberculose srsquoinstallent de faccedilon progressive

bull Le diagnostic est obtenu agrave partir des examens anatomopathologiques des

preacutelegravevements pour la tuberculose extra-pulmonaire tandis qursquoil est

bacteacuteriologique dans les formes bacillifegraveres

bull Lrsquoassociation agrave une miliaire tuberculeuse qui constitue agrave elle seule une forme

grave conditionne le pronostic vital du malade Dans cette situation un

diagnostic preacutecoce et un traitement drsquourgence srsquoimposent Le traitement repose

surtout sur la poly-chimiotheacuterapie antituberculeuse dont la dureacutee moyenne varie

selon les auteurs (entre 9 et 13 mois)

10 ans douleur abdominale + AEG+ fiegravevre

Figure 18

bull Multiples ADP agrave centre liqueacutefieacute intra et reacutetro peacuteritoneacuteales

venant au contact de la tegravete du pancreacuteas avec individualisation

au niveau de cette derniegravere drsquoune leacutesion nodulaire

bull Infiltration et eacutepaississement de la paroi gastrique

bull Leacutesion hypodense medio spleacutenique et reacutenale polaire infeacuterieure

gauche

bull Eacutepanchement pleural bilateacuteral

bull Eacutepanchement intrapeacuteritoneacuteal

Figure19

- Tassement verteacutebral responsable drsquoun discret recul du mur posteacuterieur sans anomalie de signal

du cordon meacutedullaire en regard avec discret hypersignal STIR rehausseacute tregraves modeacutereacutement apregraves

contraste des vertegravebres adjacentes

- Lrsquoinjection du PC objective la preacutesence de collection preacute-verteacutebrale

Mecircme patient preacutesentant un tassement verteacutebral sur une radiographie de controcircle

- Figure 20 IRM ceacutereacutebraleacoupe coronale T2 bcoupe axiale FLAIR c coupe axiale

T1 gado+ Leacutesion temporo-pariegravetale droite cortico sous corticale en hypersignal T2 et

Flair grossiegraverement arrondie entoureacutee drsquoun œdegraveme peacuteri leacutesionnel sans effet de masse

notable Lrsquoinjection de PDC note une prise de contraste annulaire

a b c

Une anneacutee apregraves le patient preacutesente un syndrome drsquoHTIC feacutebrile

bull La tuberculose dans sa forme pseudo tumorale est une entiteacute rare

bull Le caractegravere pseudo tumoral est eacutevoqueacute sur une leacutesion radiologique drsquoallure

neacuteoplasique

bull Le diagnostic de tuberculose doit ecirctre eacutevoqueacute devant toute atteinte drsquoallure tumorale

surtout dans un contexte eacutepideacutemiologique et clinique eacutevocateur

bull Il doit ecirctre confirmeacute par lrsquoeacutetude histologique

bull Ceci permettra une prise en charge preacutecoce de la tuberculose

bull S Semlali et al Les aspects en imagerie de la tuberculose du systegraveme

nerveux central J Radiol 200889209-20

bull N Chaouch et al Difficulteacute diagnostique de la tuberculose

bronchopulmonaire pseudotumorale Revue des Maladies Respiratoires

(2011) 28 9-13

bull S Bouabid et al Forme pseudotumorale de la tuberculose osseuseAgrave

propos drsquoune localisation au meacutetacarpe Chirurgie de la main 30 (2011) 140ndash

143

bull J Ben Hassouna et al Tuberculose mammaire eacutetude reacutetrospective de 65

casGyneacutecologie Obsteacutetrique amp Fertiliteacute 33 (2005) 870ndash876

bull N Hablani et al La tuberculose abdominale pseudo-tumorale J Radiol

2005861021-5

bull [L Akka et al La tuberculose ovarienne pseudotumorale agrave propos de quatre

cas Imagerie de la Femme (2009) 19 251mdash254

bull La forme pseudo tumorale de la tuberculose est rare

bull Elle pose de vrais problegravemes de diagnostic diffeacuterentiel

bull Lrsquoimagerie joue un rocircle primordial pour le diagnostic et la prise en charge preacutecoce

de la tuberculose pseudo-tumorale gracircce essentiellement aux preacutelegravevements

radioguideacutes

bull Le diagnostic deacutefinitif est histologique

bull Le traitement est meacutedical le plus souvent Le traitement chirurgical est reacuteserveacute agrave

certaines situations en fonction de la localisation

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudotumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudo-tumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

Trois formes

Masse drsquoeacutechostructure solide

hypoeacutechogegravene heacuteteacuterogegravene mal limiteacutee

renforccedilant les eacutechos en posteacuterieur

Masse hypoeacutechogegravene

heacuteteacuterogegravene bien limiteacutee avec

renforcement posteacuterieur (RP)

Leacutesion liquidienne mal limiteacutee agrave paroi eacutepaisse

avec un contenu finement eacutechogegravene deacuteclive

Une dilatation des canaux galactophores agrave

contenu eacutechogegravene

Ces diffeacuterents aspects ne sont pas speacutecifiques La preacutesence drsquoun trajet fistuleux

eacutetendu agrave partir de la masse est tregraves suggestif du diagnostic

Figure12 35ans leacutesion de la JQINT du sein droit de forme

ovalaire bien limiteacutee hypoeacutechogegravene heacuteteacuterogegravene atteacutenuant les eacutechos

en posteacuterieur classeacutee ACR4 biopsies eacutecho-guideacutees tuberculose

mammaire

Les aspects deacutecrits

Figure13 ADPs axillaires gauches confluentes neacutecroseacutees

Preacutesence eacutegalement drsquoune leacutesion mammaire proche du prolongement

axillaire du sein gauche ces leacutesions preacutesentent un rehaussement intense

preacutecoce et heacuteteacuterogegravene avec wash out tardif

Les aspects eacutechographiques et mammographiques se caracteacuterisent par leur

caractegravere variable et non speacutecifique Ces leacutesions sont de ce fait classeacutes ACR 4

bull une microbiopsie sous eacutechographie est indiqueacutee

bull une IRM est indiqueacutee afin de rechercher de petites images collecteacutees notamment devant un tableau clinique eacutevocateur

bull neacutecessite une mise agrave plat

Le diagnostic positif est histologique

bull Localisation osseuse 2 des localisations tuberculeuses

bull Localisation des tuberculoses osseuses disco-verteacutebrales 50 ( les plus

freacutequentes) autres ( phalanges meacutetatarseshellip)

bull Eacutevolution torpide le plus souvent

bull Douleur modeacutereacutee gonflement local

bull Horaire des douleurs souvent inflammatoire mais parfois meacutecanique

bull Syndrome infectieux discret eacutetat subfeacutebrile AEG modeacutereacutee

bull Biologie syndrome inflammatoire IDR+ (ou non hellip)

bull Eacutevolution

bull Gueacuterison sans seacutequelles 60 ( si traitement preacutecoce)

bull Seacutequelles gegravene jusqursquoagrave enraidissement articulaire

bull Rechute possible si traitement trop bref

bull Traitement essentiellement meacutedical

bull De courte dureacutee gueacuterison sans seacutequelle lorsqursquoil est administreacute

preacutecocement

bull Agrave long cours utiliseacute chez les patients ayant des anteacuteceacutedents de tuberculose

ou de destruction osseuse massive

bull Quant agrave la chirurgie sa place est tregraves limiteacutee selon les donneacutees de la litteacuterature

en dehors de la biopsie geste capital pour la certitude diagnostique

Lrsquoimagerie conventionnelle nrsquoest pas speacutecifique mais peut ecirctre tregraves eacutevocatrice(

caverne osseuse spina ventosa osteacuteopeacuteriostite) Lrsquoaspect peut ecirctre

pseudotumoral precirctant agrave confusion avec une tumeur maligne surtout lorsque

lrsquoeffraction corticale permet agrave lrsquoinfection de srsquoeacutetendre aux parties molles adjacentes

LrsquoIRM est surtout utile pour montrer lrsquoextension intra- et extra-osseuse lrsquoeacutetat de la

corticale par un hyposignal en T1 et un hypersignal en T2 avec rehaussement du

signal apregraves injection de gadolinium Mais elle reste non speacutecifique pour le

diagnostic positif

Figure 14 2 plages leacutesionnelles du tiers infeacuterieur

de la diaphyse feacutemorale en bilateacuteral intra

spongieuses en hyposignal modeacutereacute T1 et en

hypersignal T2 rehausseacutees par le PDC

Ces plages preacutesentent des limites floues Elles

rompent la corticale et infiltrent les parties

molles peacuteri osseuses

Il existe eacutegalement un eacutepanchement intra

articulaire du genou droit avec eacutepaississement

rehaussement synoviale pouvant traduire

une inoculation infectieuse agrave ce niveau

bull Lacircge moyen de la tuberculose pseudo-tumorale thoracique est supeacuterieur agrave celui

des formes communes 39 -568 ans

bull Une preacutedominance masculine a eacuteteacute rapporteacutee dans la litteacuterature

bull Le diagnostic de tuberculose pseudo-tumorale est souvent tardif

bull Les signes cliniques sont absents ou non speacutecifiques

bull Lexamen microscopique des crachats est souvent neacutegative

bull La taille des leacutesions est variable

bull Les contours peuvent ecirctre nets et reacuteguliers lobuleacutes et irreacuteguliers ou spiculeacutes

bull Les calcifications intra-leacutesionnelles peuvent ecirctre diffuses centrales ou

excentriques

bull Quand les leacutesions sont excaveacutees la paroi de lrsquoexcavation peut ecirctre eacutepaisse ou

fine et reacuteguliegravere

3 aspects TDM sont observeacutes au cours de la tuberculose pseudo tumorale

Nodules Condensations parenchyma-

teuses

Masses

bull Le rehaussement annulaire de la leacutesion est eacutevocateur de la tuberculose

bull Quand les leacutesions atteignent plusieurs lobes la tuberculose pulmonaire doit ecirctre

eacutevoqueacutee

bull Les leacutesions de tuberculeuse pseudo tumorale preacutedominent au niveau des

bull segments dorsaux et apicaux des lobes supeacuterieurs

bull segments apicaux des lobes infeacuterieurs (agrave droite + +)

bull Les masses et les nodules de tuberculose pseudo tumorale peuvent ecirctre de

siegravege peacuteripheacuteriques ou proximale

bull La TDM permet de rechercher les signes associeacutes aux nodules et aux masses de

tuberculose pseudo tumorale

bull Micronodules centro-lobulaire

bull Nodules acinaires peacuteri-leacutesionnelle ou controlateacuterale

bull Lrsquoaspect laquo drsquoarbre en bourgeonsraquo

bull Se pose essentiellement avec

bull le cancer pulmonaire

bull le lymphome

bull les meacutetastases cancer testiculaire+++

41ans Toux chronique avec alteacuteration drsquoeacutetat geacuteneacuteral Processus pulmonaire apical droit agrave la radiographie de

thorax

- Figure 15 condensation pulmonaire apicale droite bien

limiteacutee massivement liqueacutefieacutee et rehausseacutee de faccedilon

modeacutereacutee et heacuteteacuterogegravene apregraves contraste preacutesentant un

contact avec la paroi thoracique sans signes

drsquoenvahissement et sans lyse osseuse en regard elle

repose sur la grande scissure sans lrsquoenvahir Il srsquoy

associe agrave de multiples micronodules et nodules reacutealisant

un aspect en arbre agrave bourgeon

- ADPs meacutediastinales dont certaines sont agrave centre

neacutecroseacute

bull La tuberculose de la paroi thoracique est exceptionnelle

bull Ces localisations agrave la paroi thoracique inteacuteressent plus freacutequemment les cocirctes et

les espaces intercostaux latteinte du sternum est plus rare et celle de la

clavicule lest encore plus

bull Dautres types datteintes parieacutetales thoraciques demeurent exceptionnelles

notamment les abcegraves froids sous-costaux et les atteintes inteacuteressant

exclusivement les parties molles sans atteinte osseuse associeacutee

bull En outre latteinte de la paroi thoracique survient le plus souvent dans le cadre

dune tuberculose disseacutemineacutee

bull La pathogeacutenie nest pas univoque Une disseacutemination heacutematogegravene sanguine ou

lymphatique est eacutevoqueacutee dans les formes compliquant une tuberculose miliaire ou

sassociant agrave dautres atteintes extra-pulmonaires ou osseuses multifocales Une

atteinte par contiguiteacute ou par lintermeacutediaire du drainage lymphatique agrave partir dun

foyer tuberculeux thoracique sous-jacent est aussi possible

bull Lexpression clinique est variable le deacutebut est insidieux les signes locaux

ne deviennent eacutevidents quaux stades avanceacutes

bull Des fractures pathologiques du sternum ou des cocirctes ont eacuteteacute rapporteacutees

dailleurs le diagnostic dune pathologie tumorale est souvent porteacute au

deacutebut

bull Un aspect fluctuant peut ecirctre eacutevocateur de la nature infectieuse

bull La constatation dune fistule cutaneacutee est un signe tregraves suggestif de lorigine

tuberculeuse mais celle-ci peut compliquer une infection agrave pyogegravenes ou une

actinomycose

bull Lexamen histologique est un eacuteleacutement important du diagnostic

Elle permet dinventorier les eacuteventuelles autres localisations tissulaires et osseuses infra-

cliniques et non eacutevidentes agrave la radiographie conventionnelle

La radiographie conventionnelle

Elle a peu dinteacuterecirct notamment dans les stades de deacutebut on recherchera neacuteanmoins une

collection profonde sous pleurale

Aux stades avanceacutes les images en tout point compatibles avec une tumeur maligne

peuvent comporter une osteacuteolyse une rupture ou une reacuteaction peacuteriosteacutee une fracture

pathologique et une opaciteacute des parties molles

Leacutechographie thoracique

Elle est parfois dun grand apport en montrant un aspect hypoeacutechogegravene eacutevoquant le

caractegravere ramolli de la tumeacutefaction parieacutetale et permettant den guider la ponction pour

eacutetude bacteacuteriologique et la biopsie pour eacutetude histologique

La tomodensitomeacutetrie thoracique

Patient acircgeacute de 50 ans qui

consulte pour une toux

chronique avec alteacuteration de

lrsquoeacutetat geacuteneacuteral

Figure16 La radiographie

thoracique de face objective

une opaciteacute arrondie bien

limiteacutee se projetant sur lrsquoheacutemi-

thorax droit avec lyse costale

en regard

Figure17 Masse liquidienne parieacutetale sous pleurale en

regard de lrsquoarc posteacuterieur de D4 cerneacutee par une fine coque

rehausseacutee apregraves contraste se continuant avec de nombreuses

petites collections liquidiennes des gouttiegraveres paraverteacutebrales

et de lrsquoespace preacute-verteacutebral Ces collections paraverteacutebrales

deacuteterminent une collection eacutepidurale

- Il srsquoy associe des leacutesions osteacuteolytiques inteacuteressant les

corps verteacutebraux et les arcs posteacuterieurs des cocirctes

Sur les donneacutees scannographiques une origine tuberculeuse a aussi eacuteteacute eacutevoqueacutee le

diagnostic deacutefinitif de tuberculose a eacuteteacute obtenu apregraves eacutetude anatomopathologique

bull Les masses para-verteacutebrales peuvent ecirctre le reacutesultat de tumeurs beacutenignes ou

malignes

bull Du fait qursquoune varieacuteteacute de leacutesions rares ont des aspects radiologiques similaires

agrave des tumeurs para-verteacutebrales en cas drsquoune masse para-verteacutebrale il faut

eacutevoquer le diagnostic de tumeur maligne mais aussi celui de tuberculose

surtout dans un pays drsquoendeacutemie

bull Les atteintes diffuses ou multifocales de la tuberculose repreacutesentent 9 agrave 10 des

cas et surviennent le plus souvent chez les patients immunodeacuteprimeacutes surtout

atteints du VIH

bull Les symptocircmes de la tuberculose srsquoinstallent de faccedilon progressive

bull Le diagnostic est obtenu agrave partir des examens anatomopathologiques des

preacutelegravevements pour la tuberculose extra-pulmonaire tandis qursquoil est

bacteacuteriologique dans les formes bacillifegraveres

bull Lrsquoassociation agrave une miliaire tuberculeuse qui constitue agrave elle seule une forme

grave conditionne le pronostic vital du malade Dans cette situation un

diagnostic preacutecoce et un traitement drsquourgence srsquoimposent Le traitement repose

surtout sur la poly-chimiotheacuterapie antituberculeuse dont la dureacutee moyenne varie

selon les auteurs (entre 9 et 13 mois)

10 ans douleur abdominale + AEG+ fiegravevre

Figure 18

bull Multiples ADP agrave centre liqueacutefieacute intra et reacutetro peacuteritoneacuteales

venant au contact de la tegravete du pancreacuteas avec individualisation

au niveau de cette derniegravere drsquoune leacutesion nodulaire

bull Infiltration et eacutepaississement de la paroi gastrique

bull Leacutesion hypodense medio spleacutenique et reacutenale polaire infeacuterieure

gauche

bull Eacutepanchement pleural bilateacuteral

bull Eacutepanchement intrapeacuteritoneacuteal

Figure19

- Tassement verteacutebral responsable drsquoun discret recul du mur posteacuterieur sans anomalie de signal

du cordon meacutedullaire en regard avec discret hypersignal STIR rehausseacute tregraves modeacutereacutement apregraves

contraste des vertegravebres adjacentes

- Lrsquoinjection du PC objective la preacutesence de collection preacute-verteacutebrale

Mecircme patient preacutesentant un tassement verteacutebral sur une radiographie de controcircle

- Figure 20 IRM ceacutereacutebraleacoupe coronale T2 bcoupe axiale FLAIR c coupe axiale

T1 gado+ Leacutesion temporo-pariegravetale droite cortico sous corticale en hypersignal T2 et

Flair grossiegraverement arrondie entoureacutee drsquoun œdegraveme peacuteri leacutesionnel sans effet de masse

notable Lrsquoinjection de PDC note une prise de contraste annulaire

a b c

Une anneacutee apregraves le patient preacutesente un syndrome drsquoHTIC feacutebrile

bull La tuberculose dans sa forme pseudo tumorale est une entiteacute rare

bull Le caractegravere pseudo tumoral est eacutevoqueacute sur une leacutesion radiologique drsquoallure

neacuteoplasique

bull Le diagnostic de tuberculose doit ecirctre eacutevoqueacute devant toute atteinte drsquoallure tumorale

surtout dans un contexte eacutepideacutemiologique et clinique eacutevocateur

bull Il doit ecirctre confirmeacute par lrsquoeacutetude histologique

bull Ceci permettra une prise en charge preacutecoce de la tuberculose

bull S Semlali et al Les aspects en imagerie de la tuberculose du systegraveme

nerveux central J Radiol 200889209-20

bull N Chaouch et al Difficulteacute diagnostique de la tuberculose

bronchopulmonaire pseudotumorale Revue des Maladies Respiratoires

(2011) 28 9-13

bull S Bouabid et al Forme pseudotumorale de la tuberculose osseuseAgrave

propos drsquoune localisation au meacutetacarpe Chirurgie de la main 30 (2011) 140ndash

143

bull J Ben Hassouna et al Tuberculose mammaire eacutetude reacutetrospective de 65

casGyneacutecologie Obsteacutetrique amp Fertiliteacute 33 (2005) 870ndash876

bull N Hablani et al La tuberculose abdominale pseudo-tumorale J Radiol

2005861021-5

bull [L Akka et al La tuberculose ovarienne pseudotumorale agrave propos de quatre

cas Imagerie de la Femme (2009) 19 251mdash254

bull La forme pseudo tumorale de la tuberculose est rare

bull Elle pose de vrais problegravemes de diagnostic diffeacuterentiel

bull Lrsquoimagerie joue un rocircle primordial pour le diagnostic et la prise en charge preacutecoce

de la tuberculose pseudo-tumorale gracircce essentiellement aux preacutelegravevements

radioguideacutes

bull Le diagnostic deacutefinitif est histologique

bull Le traitement est meacutedical le plus souvent Le traitement chirurgical est reacuteserveacute agrave

certaines situations en fonction de la localisation

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudotumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudo-tumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

Masse drsquoeacutechostructure solide

hypoeacutechogegravene heacuteteacuterogegravene mal limiteacutee

renforccedilant les eacutechos en posteacuterieur

Masse hypoeacutechogegravene

heacuteteacuterogegravene bien limiteacutee avec

renforcement posteacuterieur (RP)

Leacutesion liquidienne mal limiteacutee agrave paroi eacutepaisse

avec un contenu finement eacutechogegravene deacuteclive

Une dilatation des canaux galactophores agrave

contenu eacutechogegravene

Ces diffeacuterents aspects ne sont pas speacutecifiques La preacutesence drsquoun trajet fistuleux

eacutetendu agrave partir de la masse est tregraves suggestif du diagnostic

Figure12 35ans leacutesion de la JQINT du sein droit de forme

ovalaire bien limiteacutee hypoeacutechogegravene heacuteteacuterogegravene atteacutenuant les eacutechos

en posteacuterieur classeacutee ACR4 biopsies eacutecho-guideacutees tuberculose

mammaire

Les aspects deacutecrits

Figure13 ADPs axillaires gauches confluentes neacutecroseacutees

Preacutesence eacutegalement drsquoune leacutesion mammaire proche du prolongement

axillaire du sein gauche ces leacutesions preacutesentent un rehaussement intense

preacutecoce et heacuteteacuterogegravene avec wash out tardif

Les aspects eacutechographiques et mammographiques se caracteacuterisent par leur

caractegravere variable et non speacutecifique Ces leacutesions sont de ce fait classeacutes ACR 4

bull une microbiopsie sous eacutechographie est indiqueacutee

bull une IRM est indiqueacutee afin de rechercher de petites images collecteacutees notamment devant un tableau clinique eacutevocateur

bull neacutecessite une mise agrave plat

Le diagnostic positif est histologique

bull Localisation osseuse 2 des localisations tuberculeuses

bull Localisation des tuberculoses osseuses disco-verteacutebrales 50 ( les plus

freacutequentes) autres ( phalanges meacutetatarseshellip)

bull Eacutevolution torpide le plus souvent

bull Douleur modeacutereacutee gonflement local

bull Horaire des douleurs souvent inflammatoire mais parfois meacutecanique

bull Syndrome infectieux discret eacutetat subfeacutebrile AEG modeacutereacutee

bull Biologie syndrome inflammatoire IDR+ (ou non hellip)

bull Eacutevolution

bull Gueacuterison sans seacutequelles 60 ( si traitement preacutecoce)

bull Seacutequelles gegravene jusqursquoagrave enraidissement articulaire

bull Rechute possible si traitement trop bref

bull Traitement essentiellement meacutedical

bull De courte dureacutee gueacuterison sans seacutequelle lorsqursquoil est administreacute

preacutecocement

bull Agrave long cours utiliseacute chez les patients ayant des anteacuteceacutedents de tuberculose

ou de destruction osseuse massive

bull Quant agrave la chirurgie sa place est tregraves limiteacutee selon les donneacutees de la litteacuterature

en dehors de la biopsie geste capital pour la certitude diagnostique

Lrsquoimagerie conventionnelle nrsquoest pas speacutecifique mais peut ecirctre tregraves eacutevocatrice(

caverne osseuse spina ventosa osteacuteopeacuteriostite) Lrsquoaspect peut ecirctre

pseudotumoral precirctant agrave confusion avec une tumeur maligne surtout lorsque

lrsquoeffraction corticale permet agrave lrsquoinfection de srsquoeacutetendre aux parties molles adjacentes

LrsquoIRM est surtout utile pour montrer lrsquoextension intra- et extra-osseuse lrsquoeacutetat de la

corticale par un hyposignal en T1 et un hypersignal en T2 avec rehaussement du

signal apregraves injection de gadolinium Mais elle reste non speacutecifique pour le

diagnostic positif

Figure 14 2 plages leacutesionnelles du tiers infeacuterieur

de la diaphyse feacutemorale en bilateacuteral intra

spongieuses en hyposignal modeacutereacute T1 et en

hypersignal T2 rehausseacutees par le PDC

Ces plages preacutesentent des limites floues Elles

rompent la corticale et infiltrent les parties

molles peacuteri osseuses

Il existe eacutegalement un eacutepanchement intra

articulaire du genou droit avec eacutepaississement

rehaussement synoviale pouvant traduire

une inoculation infectieuse agrave ce niveau

bull Lacircge moyen de la tuberculose pseudo-tumorale thoracique est supeacuterieur agrave celui

des formes communes 39 -568 ans

bull Une preacutedominance masculine a eacuteteacute rapporteacutee dans la litteacuterature

bull Le diagnostic de tuberculose pseudo-tumorale est souvent tardif

bull Les signes cliniques sont absents ou non speacutecifiques

bull Lexamen microscopique des crachats est souvent neacutegative

bull La taille des leacutesions est variable

bull Les contours peuvent ecirctre nets et reacuteguliers lobuleacutes et irreacuteguliers ou spiculeacutes

bull Les calcifications intra-leacutesionnelles peuvent ecirctre diffuses centrales ou

excentriques

bull Quand les leacutesions sont excaveacutees la paroi de lrsquoexcavation peut ecirctre eacutepaisse ou

fine et reacuteguliegravere

3 aspects TDM sont observeacutes au cours de la tuberculose pseudo tumorale

Nodules Condensations parenchyma-

teuses

Masses

bull Le rehaussement annulaire de la leacutesion est eacutevocateur de la tuberculose

bull Quand les leacutesions atteignent plusieurs lobes la tuberculose pulmonaire doit ecirctre

eacutevoqueacutee

bull Les leacutesions de tuberculeuse pseudo tumorale preacutedominent au niveau des

bull segments dorsaux et apicaux des lobes supeacuterieurs

bull segments apicaux des lobes infeacuterieurs (agrave droite + +)

bull Les masses et les nodules de tuberculose pseudo tumorale peuvent ecirctre de

siegravege peacuteripheacuteriques ou proximale

bull La TDM permet de rechercher les signes associeacutes aux nodules et aux masses de

tuberculose pseudo tumorale

bull Micronodules centro-lobulaire

bull Nodules acinaires peacuteri-leacutesionnelle ou controlateacuterale

bull Lrsquoaspect laquo drsquoarbre en bourgeonsraquo

bull Se pose essentiellement avec

bull le cancer pulmonaire

bull le lymphome

bull les meacutetastases cancer testiculaire+++

41ans Toux chronique avec alteacuteration drsquoeacutetat geacuteneacuteral Processus pulmonaire apical droit agrave la radiographie de

thorax

- Figure 15 condensation pulmonaire apicale droite bien

limiteacutee massivement liqueacutefieacutee et rehausseacutee de faccedilon

modeacutereacutee et heacuteteacuterogegravene apregraves contraste preacutesentant un

contact avec la paroi thoracique sans signes

drsquoenvahissement et sans lyse osseuse en regard elle

repose sur la grande scissure sans lrsquoenvahir Il srsquoy

associe agrave de multiples micronodules et nodules reacutealisant

un aspect en arbre agrave bourgeon

- ADPs meacutediastinales dont certaines sont agrave centre

neacutecroseacute

bull La tuberculose de la paroi thoracique est exceptionnelle

bull Ces localisations agrave la paroi thoracique inteacuteressent plus freacutequemment les cocirctes et

les espaces intercostaux latteinte du sternum est plus rare et celle de la

clavicule lest encore plus

bull Dautres types datteintes parieacutetales thoraciques demeurent exceptionnelles

notamment les abcegraves froids sous-costaux et les atteintes inteacuteressant

exclusivement les parties molles sans atteinte osseuse associeacutee

bull En outre latteinte de la paroi thoracique survient le plus souvent dans le cadre

dune tuberculose disseacutemineacutee

bull La pathogeacutenie nest pas univoque Une disseacutemination heacutematogegravene sanguine ou

lymphatique est eacutevoqueacutee dans les formes compliquant une tuberculose miliaire ou

sassociant agrave dautres atteintes extra-pulmonaires ou osseuses multifocales Une

atteinte par contiguiteacute ou par lintermeacutediaire du drainage lymphatique agrave partir dun

foyer tuberculeux thoracique sous-jacent est aussi possible

bull Lexpression clinique est variable le deacutebut est insidieux les signes locaux

ne deviennent eacutevidents quaux stades avanceacutes

bull Des fractures pathologiques du sternum ou des cocirctes ont eacuteteacute rapporteacutees

dailleurs le diagnostic dune pathologie tumorale est souvent porteacute au

deacutebut

bull Un aspect fluctuant peut ecirctre eacutevocateur de la nature infectieuse

bull La constatation dune fistule cutaneacutee est un signe tregraves suggestif de lorigine

tuberculeuse mais celle-ci peut compliquer une infection agrave pyogegravenes ou une

actinomycose

bull Lexamen histologique est un eacuteleacutement important du diagnostic

Elle permet dinventorier les eacuteventuelles autres localisations tissulaires et osseuses infra-

cliniques et non eacutevidentes agrave la radiographie conventionnelle

La radiographie conventionnelle

Elle a peu dinteacuterecirct notamment dans les stades de deacutebut on recherchera neacuteanmoins une

collection profonde sous pleurale

Aux stades avanceacutes les images en tout point compatibles avec une tumeur maligne

peuvent comporter une osteacuteolyse une rupture ou une reacuteaction peacuteriosteacutee une fracture

pathologique et une opaciteacute des parties molles

Leacutechographie thoracique

Elle est parfois dun grand apport en montrant un aspect hypoeacutechogegravene eacutevoquant le

caractegravere ramolli de la tumeacutefaction parieacutetale et permettant den guider la ponction pour

eacutetude bacteacuteriologique et la biopsie pour eacutetude histologique

La tomodensitomeacutetrie thoracique

Patient acircgeacute de 50 ans qui

consulte pour une toux

chronique avec alteacuteration de

lrsquoeacutetat geacuteneacuteral

Figure16 La radiographie

thoracique de face objective

une opaciteacute arrondie bien

limiteacutee se projetant sur lrsquoheacutemi-

thorax droit avec lyse costale

en regard

Figure17 Masse liquidienne parieacutetale sous pleurale en

regard de lrsquoarc posteacuterieur de D4 cerneacutee par une fine coque

rehausseacutee apregraves contraste se continuant avec de nombreuses

petites collections liquidiennes des gouttiegraveres paraverteacutebrales

et de lrsquoespace preacute-verteacutebral Ces collections paraverteacutebrales

deacuteterminent une collection eacutepidurale

- Il srsquoy associe des leacutesions osteacuteolytiques inteacuteressant les

corps verteacutebraux et les arcs posteacuterieurs des cocirctes

Sur les donneacutees scannographiques une origine tuberculeuse a aussi eacuteteacute eacutevoqueacutee le

diagnostic deacutefinitif de tuberculose a eacuteteacute obtenu apregraves eacutetude anatomopathologique

bull Les masses para-verteacutebrales peuvent ecirctre le reacutesultat de tumeurs beacutenignes ou

malignes

bull Du fait qursquoune varieacuteteacute de leacutesions rares ont des aspects radiologiques similaires

agrave des tumeurs para-verteacutebrales en cas drsquoune masse para-verteacutebrale il faut

eacutevoquer le diagnostic de tumeur maligne mais aussi celui de tuberculose

surtout dans un pays drsquoendeacutemie

bull Les atteintes diffuses ou multifocales de la tuberculose repreacutesentent 9 agrave 10 des

cas et surviennent le plus souvent chez les patients immunodeacuteprimeacutes surtout

atteints du VIH

bull Les symptocircmes de la tuberculose srsquoinstallent de faccedilon progressive

bull Le diagnostic est obtenu agrave partir des examens anatomopathologiques des

preacutelegravevements pour la tuberculose extra-pulmonaire tandis qursquoil est

bacteacuteriologique dans les formes bacillifegraveres

bull Lrsquoassociation agrave une miliaire tuberculeuse qui constitue agrave elle seule une forme

grave conditionne le pronostic vital du malade Dans cette situation un

diagnostic preacutecoce et un traitement drsquourgence srsquoimposent Le traitement repose

surtout sur la poly-chimiotheacuterapie antituberculeuse dont la dureacutee moyenne varie

selon les auteurs (entre 9 et 13 mois)

10 ans douleur abdominale + AEG+ fiegravevre

Figure 18

bull Multiples ADP agrave centre liqueacutefieacute intra et reacutetro peacuteritoneacuteales

venant au contact de la tegravete du pancreacuteas avec individualisation

au niveau de cette derniegravere drsquoune leacutesion nodulaire

bull Infiltration et eacutepaississement de la paroi gastrique

bull Leacutesion hypodense medio spleacutenique et reacutenale polaire infeacuterieure

gauche

bull Eacutepanchement pleural bilateacuteral

bull Eacutepanchement intrapeacuteritoneacuteal

Figure19

- Tassement verteacutebral responsable drsquoun discret recul du mur posteacuterieur sans anomalie de signal

du cordon meacutedullaire en regard avec discret hypersignal STIR rehausseacute tregraves modeacutereacutement apregraves

contraste des vertegravebres adjacentes

- Lrsquoinjection du PC objective la preacutesence de collection preacute-verteacutebrale

Mecircme patient preacutesentant un tassement verteacutebral sur une radiographie de controcircle

- Figure 20 IRM ceacutereacutebraleacoupe coronale T2 bcoupe axiale FLAIR c coupe axiale

T1 gado+ Leacutesion temporo-pariegravetale droite cortico sous corticale en hypersignal T2 et

Flair grossiegraverement arrondie entoureacutee drsquoun œdegraveme peacuteri leacutesionnel sans effet de masse

notable Lrsquoinjection de PDC note une prise de contraste annulaire

a b c

Une anneacutee apregraves le patient preacutesente un syndrome drsquoHTIC feacutebrile

bull La tuberculose dans sa forme pseudo tumorale est une entiteacute rare

bull Le caractegravere pseudo tumoral est eacutevoqueacute sur une leacutesion radiologique drsquoallure

neacuteoplasique

bull Le diagnostic de tuberculose doit ecirctre eacutevoqueacute devant toute atteinte drsquoallure tumorale

surtout dans un contexte eacutepideacutemiologique et clinique eacutevocateur

bull Il doit ecirctre confirmeacute par lrsquoeacutetude histologique

bull Ceci permettra une prise en charge preacutecoce de la tuberculose

bull S Semlali et al Les aspects en imagerie de la tuberculose du systegraveme

nerveux central J Radiol 200889209-20

bull N Chaouch et al Difficulteacute diagnostique de la tuberculose

bronchopulmonaire pseudotumorale Revue des Maladies Respiratoires

(2011) 28 9-13

bull S Bouabid et al Forme pseudotumorale de la tuberculose osseuseAgrave

propos drsquoune localisation au meacutetacarpe Chirurgie de la main 30 (2011) 140ndash

143

bull J Ben Hassouna et al Tuberculose mammaire eacutetude reacutetrospective de 65

casGyneacutecologie Obsteacutetrique amp Fertiliteacute 33 (2005) 870ndash876

bull N Hablani et al La tuberculose abdominale pseudo-tumorale J Radiol

2005861021-5

bull [L Akka et al La tuberculose ovarienne pseudotumorale agrave propos de quatre

cas Imagerie de la Femme (2009) 19 251mdash254

bull La forme pseudo tumorale de la tuberculose est rare

bull Elle pose de vrais problegravemes de diagnostic diffeacuterentiel

bull Lrsquoimagerie joue un rocircle primordial pour le diagnostic et la prise en charge preacutecoce

de la tuberculose pseudo-tumorale gracircce essentiellement aux preacutelegravevements

radioguideacutes

bull Le diagnostic deacutefinitif est histologique

bull Le traitement est meacutedical le plus souvent Le traitement chirurgical est reacuteserveacute agrave

certaines situations en fonction de la localisation

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudotumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudo-tumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

Figure12 35ans leacutesion de la JQINT du sein droit de forme

ovalaire bien limiteacutee hypoeacutechogegravene heacuteteacuterogegravene atteacutenuant les eacutechos

en posteacuterieur classeacutee ACR4 biopsies eacutecho-guideacutees tuberculose

mammaire

Les aspects deacutecrits

Figure13 ADPs axillaires gauches confluentes neacutecroseacutees

Preacutesence eacutegalement drsquoune leacutesion mammaire proche du prolongement

axillaire du sein gauche ces leacutesions preacutesentent un rehaussement intense

preacutecoce et heacuteteacuterogegravene avec wash out tardif

Les aspects eacutechographiques et mammographiques se caracteacuterisent par leur

caractegravere variable et non speacutecifique Ces leacutesions sont de ce fait classeacutes ACR 4

bull une microbiopsie sous eacutechographie est indiqueacutee

bull une IRM est indiqueacutee afin de rechercher de petites images collecteacutees notamment devant un tableau clinique eacutevocateur

bull neacutecessite une mise agrave plat

Le diagnostic positif est histologique

bull Localisation osseuse 2 des localisations tuberculeuses

bull Localisation des tuberculoses osseuses disco-verteacutebrales 50 ( les plus

freacutequentes) autres ( phalanges meacutetatarseshellip)

bull Eacutevolution torpide le plus souvent

bull Douleur modeacutereacutee gonflement local

bull Horaire des douleurs souvent inflammatoire mais parfois meacutecanique

bull Syndrome infectieux discret eacutetat subfeacutebrile AEG modeacutereacutee

bull Biologie syndrome inflammatoire IDR+ (ou non hellip)

bull Eacutevolution

bull Gueacuterison sans seacutequelles 60 ( si traitement preacutecoce)

bull Seacutequelles gegravene jusqursquoagrave enraidissement articulaire

bull Rechute possible si traitement trop bref

bull Traitement essentiellement meacutedical

bull De courte dureacutee gueacuterison sans seacutequelle lorsqursquoil est administreacute

preacutecocement

bull Agrave long cours utiliseacute chez les patients ayant des anteacuteceacutedents de tuberculose

ou de destruction osseuse massive

bull Quant agrave la chirurgie sa place est tregraves limiteacutee selon les donneacutees de la litteacuterature

en dehors de la biopsie geste capital pour la certitude diagnostique

Lrsquoimagerie conventionnelle nrsquoest pas speacutecifique mais peut ecirctre tregraves eacutevocatrice(

caverne osseuse spina ventosa osteacuteopeacuteriostite) Lrsquoaspect peut ecirctre

pseudotumoral precirctant agrave confusion avec une tumeur maligne surtout lorsque

lrsquoeffraction corticale permet agrave lrsquoinfection de srsquoeacutetendre aux parties molles adjacentes

LrsquoIRM est surtout utile pour montrer lrsquoextension intra- et extra-osseuse lrsquoeacutetat de la

corticale par un hyposignal en T1 et un hypersignal en T2 avec rehaussement du

signal apregraves injection de gadolinium Mais elle reste non speacutecifique pour le

diagnostic positif

Figure 14 2 plages leacutesionnelles du tiers infeacuterieur

de la diaphyse feacutemorale en bilateacuteral intra

spongieuses en hyposignal modeacutereacute T1 et en

hypersignal T2 rehausseacutees par le PDC

Ces plages preacutesentent des limites floues Elles

rompent la corticale et infiltrent les parties

molles peacuteri osseuses

Il existe eacutegalement un eacutepanchement intra

articulaire du genou droit avec eacutepaississement

rehaussement synoviale pouvant traduire

une inoculation infectieuse agrave ce niveau

bull Lacircge moyen de la tuberculose pseudo-tumorale thoracique est supeacuterieur agrave celui

des formes communes 39 -568 ans

bull Une preacutedominance masculine a eacuteteacute rapporteacutee dans la litteacuterature

bull Le diagnostic de tuberculose pseudo-tumorale est souvent tardif

bull Les signes cliniques sont absents ou non speacutecifiques

bull Lexamen microscopique des crachats est souvent neacutegative

bull La taille des leacutesions est variable

bull Les contours peuvent ecirctre nets et reacuteguliers lobuleacutes et irreacuteguliers ou spiculeacutes

bull Les calcifications intra-leacutesionnelles peuvent ecirctre diffuses centrales ou

excentriques

bull Quand les leacutesions sont excaveacutees la paroi de lrsquoexcavation peut ecirctre eacutepaisse ou

fine et reacuteguliegravere

3 aspects TDM sont observeacutes au cours de la tuberculose pseudo tumorale

Nodules Condensations parenchyma-

teuses

Masses

bull Le rehaussement annulaire de la leacutesion est eacutevocateur de la tuberculose

bull Quand les leacutesions atteignent plusieurs lobes la tuberculose pulmonaire doit ecirctre

eacutevoqueacutee

bull Les leacutesions de tuberculeuse pseudo tumorale preacutedominent au niveau des

bull segments dorsaux et apicaux des lobes supeacuterieurs

bull segments apicaux des lobes infeacuterieurs (agrave droite + +)

bull Les masses et les nodules de tuberculose pseudo tumorale peuvent ecirctre de

siegravege peacuteripheacuteriques ou proximale

bull La TDM permet de rechercher les signes associeacutes aux nodules et aux masses de

tuberculose pseudo tumorale

bull Micronodules centro-lobulaire

bull Nodules acinaires peacuteri-leacutesionnelle ou controlateacuterale

bull Lrsquoaspect laquo drsquoarbre en bourgeonsraquo

bull Se pose essentiellement avec

bull le cancer pulmonaire

bull le lymphome

bull les meacutetastases cancer testiculaire+++

41ans Toux chronique avec alteacuteration drsquoeacutetat geacuteneacuteral Processus pulmonaire apical droit agrave la radiographie de

thorax

- Figure 15 condensation pulmonaire apicale droite bien

limiteacutee massivement liqueacutefieacutee et rehausseacutee de faccedilon

modeacutereacutee et heacuteteacuterogegravene apregraves contraste preacutesentant un

contact avec la paroi thoracique sans signes

drsquoenvahissement et sans lyse osseuse en regard elle

repose sur la grande scissure sans lrsquoenvahir Il srsquoy

associe agrave de multiples micronodules et nodules reacutealisant

un aspect en arbre agrave bourgeon

- ADPs meacutediastinales dont certaines sont agrave centre

neacutecroseacute

bull La tuberculose de la paroi thoracique est exceptionnelle

bull Ces localisations agrave la paroi thoracique inteacuteressent plus freacutequemment les cocirctes et

les espaces intercostaux latteinte du sternum est plus rare et celle de la

clavicule lest encore plus

bull Dautres types datteintes parieacutetales thoraciques demeurent exceptionnelles

notamment les abcegraves froids sous-costaux et les atteintes inteacuteressant

exclusivement les parties molles sans atteinte osseuse associeacutee

bull En outre latteinte de la paroi thoracique survient le plus souvent dans le cadre

dune tuberculose disseacutemineacutee

bull La pathogeacutenie nest pas univoque Une disseacutemination heacutematogegravene sanguine ou

lymphatique est eacutevoqueacutee dans les formes compliquant une tuberculose miliaire ou

sassociant agrave dautres atteintes extra-pulmonaires ou osseuses multifocales Une

atteinte par contiguiteacute ou par lintermeacutediaire du drainage lymphatique agrave partir dun

foyer tuberculeux thoracique sous-jacent est aussi possible

bull Lexpression clinique est variable le deacutebut est insidieux les signes locaux

ne deviennent eacutevidents quaux stades avanceacutes

bull Des fractures pathologiques du sternum ou des cocirctes ont eacuteteacute rapporteacutees

dailleurs le diagnostic dune pathologie tumorale est souvent porteacute au

deacutebut

bull Un aspect fluctuant peut ecirctre eacutevocateur de la nature infectieuse

bull La constatation dune fistule cutaneacutee est un signe tregraves suggestif de lorigine

tuberculeuse mais celle-ci peut compliquer une infection agrave pyogegravenes ou une

actinomycose

bull Lexamen histologique est un eacuteleacutement important du diagnostic

Elle permet dinventorier les eacuteventuelles autres localisations tissulaires et osseuses infra-

cliniques et non eacutevidentes agrave la radiographie conventionnelle

La radiographie conventionnelle

Elle a peu dinteacuterecirct notamment dans les stades de deacutebut on recherchera neacuteanmoins une

collection profonde sous pleurale

Aux stades avanceacutes les images en tout point compatibles avec une tumeur maligne

peuvent comporter une osteacuteolyse une rupture ou une reacuteaction peacuteriosteacutee une fracture

pathologique et une opaciteacute des parties molles

Leacutechographie thoracique

Elle est parfois dun grand apport en montrant un aspect hypoeacutechogegravene eacutevoquant le

caractegravere ramolli de la tumeacutefaction parieacutetale et permettant den guider la ponction pour

eacutetude bacteacuteriologique et la biopsie pour eacutetude histologique

La tomodensitomeacutetrie thoracique

Patient acircgeacute de 50 ans qui

consulte pour une toux

chronique avec alteacuteration de

lrsquoeacutetat geacuteneacuteral

Figure16 La radiographie

thoracique de face objective

une opaciteacute arrondie bien

limiteacutee se projetant sur lrsquoheacutemi-

thorax droit avec lyse costale

en regard

Figure17 Masse liquidienne parieacutetale sous pleurale en

regard de lrsquoarc posteacuterieur de D4 cerneacutee par une fine coque

rehausseacutee apregraves contraste se continuant avec de nombreuses

petites collections liquidiennes des gouttiegraveres paraverteacutebrales

et de lrsquoespace preacute-verteacutebral Ces collections paraverteacutebrales

deacuteterminent une collection eacutepidurale

- Il srsquoy associe des leacutesions osteacuteolytiques inteacuteressant les

corps verteacutebraux et les arcs posteacuterieurs des cocirctes

Sur les donneacutees scannographiques une origine tuberculeuse a aussi eacuteteacute eacutevoqueacutee le

diagnostic deacutefinitif de tuberculose a eacuteteacute obtenu apregraves eacutetude anatomopathologique

bull Les masses para-verteacutebrales peuvent ecirctre le reacutesultat de tumeurs beacutenignes ou

malignes

bull Du fait qursquoune varieacuteteacute de leacutesions rares ont des aspects radiologiques similaires

agrave des tumeurs para-verteacutebrales en cas drsquoune masse para-verteacutebrale il faut

eacutevoquer le diagnostic de tumeur maligne mais aussi celui de tuberculose

surtout dans un pays drsquoendeacutemie

bull Les atteintes diffuses ou multifocales de la tuberculose repreacutesentent 9 agrave 10 des

cas et surviennent le plus souvent chez les patients immunodeacuteprimeacutes surtout

atteints du VIH

bull Les symptocircmes de la tuberculose srsquoinstallent de faccedilon progressive

bull Le diagnostic est obtenu agrave partir des examens anatomopathologiques des

preacutelegravevements pour la tuberculose extra-pulmonaire tandis qursquoil est

bacteacuteriologique dans les formes bacillifegraveres

bull Lrsquoassociation agrave une miliaire tuberculeuse qui constitue agrave elle seule une forme

grave conditionne le pronostic vital du malade Dans cette situation un

diagnostic preacutecoce et un traitement drsquourgence srsquoimposent Le traitement repose

surtout sur la poly-chimiotheacuterapie antituberculeuse dont la dureacutee moyenne varie

selon les auteurs (entre 9 et 13 mois)

10 ans douleur abdominale + AEG+ fiegravevre

Figure 18

bull Multiples ADP agrave centre liqueacutefieacute intra et reacutetro peacuteritoneacuteales

venant au contact de la tegravete du pancreacuteas avec individualisation

au niveau de cette derniegravere drsquoune leacutesion nodulaire

bull Infiltration et eacutepaississement de la paroi gastrique

bull Leacutesion hypodense medio spleacutenique et reacutenale polaire infeacuterieure

gauche

bull Eacutepanchement pleural bilateacuteral

bull Eacutepanchement intrapeacuteritoneacuteal

Figure19

- Tassement verteacutebral responsable drsquoun discret recul du mur posteacuterieur sans anomalie de signal

du cordon meacutedullaire en regard avec discret hypersignal STIR rehausseacute tregraves modeacutereacutement apregraves

contraste des vertegravebres adjacentes

- Lrsquoinjection du PC objective la preacutesence de collection preacute-verteacutebrale

Mecircme patient preacutesentant un tassement verteacutebral sur une radiographie de controcircle

- Figure 20 IRM ceacutereacutebraleacoupe coronale T2 bcoupe axiale FLAIR c coupe axiale

T1 gado+ Leacutesion temporo-pariegravetale droite cortico sous corticale en hypersignal T2 et

Flair grossiegraverement arrondie entoureacutee drsquoun œdegraveme peacuteri leacutesionnel sans effet de masse

notable Lrsquoinjection de PDC note une prise de contraste annulaire

a b c

Une anneacutee apregraves le patient preacutesente un syndrome drsquoHTIC feacutebrile

bull La tuberculose dans sa forme pseudo tumorale est une entiteacute rare

bull Le caractegravere pseudo tumoral est eacutevoqueacute sur une leacutesion radiologique drsquoallure

neacuteoplasique

bull Le diagnostic de tuberculose doit ecirctre eacutevoqueacute devant toute atteinte drsquoallure tumorale

surtout dans un contexte eacutepideacutemiologique et clinique eacutevocateur

bull Il doit ecirctre confirmeacute par lrsquoeacutetude histologique

bull Ceci permettra une prise en charge preacutecoce de la tuberculose

bull S Semlali et al Les aspects en imagerie de la tuberculose du systegraveme

nerveux central J Radiol 200889209-20

bull N Chaouch et al Difficulteacute diagnostique de la tuberculose

bronchopulmonaire pseudotumorale Revue des Maladies Respiratoires

(2011) 28 9-13

bull S Bouabid et al Forme pseudotumorale de la tuberculose osseuseAgrave

propos drsquoune localisation au meacutetacarpe Chirurgie de la main 30 (2011) 140ndash

143

bull J Ben Hassouna et al Tuberculose mammaire eacutetude reacutetrospective de 65

casGyneacutecologie Obsteacutetrique amp Fertiliteacute 33 (2005) 870ndash876

bull N Hablani et al La tuberculose abdominale pseudo-tumorale J Radiol

2005861021-5

bull [L Akka et al La tuberculose ovarienne pseudotumorale agrave propos de quatre

cas Imagerie de la Femme (2009) 19 251mdash254

bull La forme pseudo tumorale de la tuberculose est rare

bull Elle pose de vrais problegravemes de diagnostic diffeacuterentiel

bull Lrsquoimagerie joue un rocircle primordial pour le diagnostic et la prise en charge preacutecoce

de la tuberculose pseudo-tumorale gracircce essentiellement aux preacutelegravevements

radioguideacutes

bull Le diagnostic deacutefinitif est histologique

bull Le traitement est meacutedical le plus souvent Le traitement chirurgical est reacuteserveacute agrave

certaines situations en fonction de la localisation

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudotumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudo-tumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

Les aspects deacutecrits

Figure13 ADPs axillaires gauches confluentes neacutecroseacutees

Preacutesence eacutegalement drsquoune leacutesion mammaire proche du prolongement

axillaire du sein gauche ces leacutesions preacutesentent un rehaussement intense

preacutecoce et heacuteteacuterogegravene avec wash out tardif

Les aspects eacutechographiques et mammographiques se caracteacuterisent par leur

caractegravere variable et non speacutecifique Ces leacutesions sont de ce fait classeacutes ACR 4

bull une microbiopsie sous eacutechographie est indiqueacutee

bull une IRM est indiqueacutee afin de rechercher de petites images collecteacutees notamment devant un tableau clinique eacutevocateur

bull neacutecessite une mise agrave plat

Le diagnostic positif est histologique

bull Localisation osseuse 2 des localisations tuberculeuses

bull Localisation des tuberculoses osseuses disco-verteacutebrales 50 ( les plus

freacutequentes) autres ( phalanges meacutetatarseshellip)

bull Eacutevolution torpide le plus souvent

bull Douleur modeacutereacutee gonflement local

bull Horaire des douleurs souvent inflammatoire mais parfois meacutecanique

bull Syndrome infectieux discret eacutetat subfeacutebrile AEG modeacutereacutee

bull Biologie syndrome inflammatoire IDR+ (ou non hellip)

bull Eacutevolution

bull Gueacuterison sans seacutequelles 60 ( si traitement preacutecoce)

bull Seacutequelles gegravene jusqursquoagrave enraidissement articulaire

bull Rechute possible si traitement trop bref

bull Traitement essentiellement meacutedical

bull De courte dureacutee gueacuterison sans seacutequelle lorsqursquoil est administreacute

preacutecocement

bull Agrave long cours utiliseacute chez les patients ayant des anteacuteceacutedents de tuberculose

ou de destruction osseuse massive

bull Quant agrave la chirurgie sa place est tregraves limiteacutee selon les donneacutees de la litteacuterature

en dehors de la biopsie geste capital pour la certitude diagnostique

Lrsquoimagerie conventionnelle nrsquoest pas speacutecifique mais peut ecirctre tregraves eacutevocatrice(

caverne osseuse spina ventosa osteacuteopeacuteriostite) Lrsquoaspect peut ecirctre

pseudotumoral precirctant agrave confusion avec une tumeur maligne surtout lorsque

lrsquoeffraction corticale permet agrave lrsquoinfection de srsquoeacutetendre aux parties molles adjacentes

LrsquoIRM est surtout utile pour montrer lrsquoextension intra- et extra-osseuse lrsquoeacutetat de la

corticale par un hyposignal en T1 et un hypersignal en T2 avec rehaussement du

signal apregraves injection de gadolinium Mais elle reste non speacutecifique pour le

diagnostic positif

Figure 14 2 plages leacutesionnelles du tiers infeacuterieur

de la diaphyse feacutemorale en bilateacuteral intra

spongieuses en hyposignal modeacutereacute T1 et en

hypersignal T2 rehausseacutees par le PDC

Ces plages preacutesentent des limites floues Elles

rompent la corticale et infiltrent les parties

molles peacuteri osseuses

Il existe eacutegalement un eacutepanchement intra

articulaire du genou droit avec eacutepaississement

rehaussement synoviale pouvant traduire

une inoculation infectieuse agrave ce niveau

bull Lacircge moyen de la tuberculose pseudo-tumorale thoracique est supeacuterieur agrave celui

des formes communes 39 -568 ans

bull Une preacutedominance masculine a eacuteteacute rapporteacutee dans la litteacuterature

bull Le diagnostic de tuberculose pseudo-tumorale est souvent tardif

bull Les signes cliniques sont absents ou non speacutecifiques

bull Lexamen microscopique des crachats est souvent neacutegative

bull La taille des leacutesions est variable

bull Les contours peuvent ecirctre nets et reacuteguliers lobuleacutes et irreacuteguliers ou spiculeacutes

bull Les calcifications intra-leacutesionnelles peuvent ecirctre diffuses centrales ou

excentriques

bull Quand les leacutesions sont excaveacutees la paroi de lrsquoexcavation peut ecirctre eacutepaisse ou

fine et reacuteguliegravere

3 aspects TDM sont observeacutes au cours de la tuberculose pseudo tumorale

Nodules Condensations parenchyma-

teuses

Masses

bull Le rehaussement annulaire de la leacutesion est eacutevocateur de la tuberculose

bull Quand les leacutesions atteignent plusieurs lobes la tuberculose pulmonaire doit ecirctre

eacutevoqueacutee

bull Les leacutesions de tuberculeuse pseudo tumorale preacutedominent au niveau des

bull segments dorsaux et apicaux des lobes supeacuterieurs

bull segments apicaux des lobes infeacuterieurs (agrave droite + +)

bull Les masses et les nodules de tuberculose pseudo tumorale peuvent ecirctre de

siegravege peacuteripheacuteriques ou proximale

bull La TDM permet de rechercher les signes associeacutes aux nodules et aux masses de

tuberculose pseudo tumorale

bull Micronodules centro-lobulaire

bull Nodules acinaires peacuteri-leacutesionnelle ou controlateacuterale

bull Lrsquoaspect laquo drsquoarbre en bourgeonsraquo

bull Se pose essentiellement avec

bull le cancer pulmonaire

bull le lymphome

bull les meacutetastases cancer testiculaire+++

41ans Toux chronique avec alteacuteration drsquoeacutetat geacuteneacuteral Processus pulmonaire apical droit agrave la radiographie de

thorax

- Figure 15 condensation pulmonaire apicale droite bien

limiteacutee massivement liqueacutefieacutee et rehausseacutee de faccedilon

modeacutereacutee et heacuteteacuterogegravene apregraves contraste preacutesentant un

contact avec la paroi thoracique sans signes

drsquoenvahissement et sans lyse osseuse en regard elle

repose sur la grande scissure sans lrsquoenvahir Il srsquoy

associe agrave de multiples micronodules et nodules reacutealisant

un aspect en arbre agrave bourgeon

- ADPs meacutediastinales dont certaines sont agrave centre

neacutecroseacute

bull La tuberculose de la paroi thoracique est exceptionnelle

bull Ces localisations agrave la paroi thoracique inteacuteressent plus freacutequemment les cocirctes et

les espaces intercostaux latteinte du sternum est plus rare et celle de la

clavicule lest encore plus

bull Dautres types datteintes parieacutetales thoraciques demeurent exceptionnelles

notamment les abcegraves froids sous-costaux et les atteintes inteacuteressant

exclusivement les parties molles sans atteinte osseuse associeacutee

bull En outre latteinte de la paroi thoracique survient le plus souvent dans le cadre

dune tuberculose disseacutemineacutee

bull La pathogeacutenie nest pas univoque Une disseacutemination heacutematogegravene sanguine ou

lymphatique est eacutevoqueacutee dans les formes compliquant une tuberculose miliaire ou

sassociant agrave dautres atteintes extra-pulmonaires ou osseuses multifocales Une

atteinte par contiguiteacute ou par lintermeacutediaire du drainage lymphatique agrave partir dun

foyer tuberculeux thoracique sous-jacent est aussi possible

bull Lexpression clinique est variable le deacutebut est insidieux les signes locaux

ne deviennent eacutevidents quaux stades avanceacutes

bull Des fractures pathologiques du sternum ou des cocirctes ont eacuteteacute rapporteacutees

dailleurs le diagnostic dune pathologie tumorale est souvent porteacute au

deacutebut

bull Un aspect fluctuant peut ecirctre eacutevocateur de la nature infectieuse

bull La constatation dune fistule cutaneacutee est un signe tregraves suggestif de lorigine

tuberculeuse mais celle-ci peut compliquer une infection agrave pyogegravenes ou une

actinomycose

bull Lexamen histologique est un eacuteleacutement important du diagnostic

Elle permet dinventorier les eacuteventuelles autres localisations tissulaires et osseuses infra-

cliniques et non eacutevidentes agrave la radiographie conventionnelle

La radiographie conventionnelle

Elle a peu dinteacuterecirct notamment dans les stades de deacutebut on recherchera neacuteanmoins une

collection profonde sous pleurale

Aux stades avanceacutes les images en tout point compatibles avec une tumeur maligne

peuvent comporter une osteacuteolyse une rupture ou une reacuteaction peacuteriosteacutee une fracture

pathologique et une opaciteacute des parties molles

Leacutechographie thoracique

Elle est parfois dun grand apport en montrant un aspect hypoeacutechogegravene eacutevoquant le

caractegravere ramolli de la tumeacutefaction parieacutetale et permettant den guider la ponction pour

eacutetude bacteacuteriologique et la biopsie pour eacutetude histologique

La tomodensitomeacutetrie thoracique

Patient acircgeacute de 50 ans qui

consulte pour une toux

chronique avec alteacuteration de

lrsquoeacutetat geacuteneacuteral

Figure16 La radiographie

thoracique de face objective

une opaciteacute arrondie bien

limiteacutee se projetant sur lrsquoheacutemi-

thorax droit avec lyse costale

en regard

Figure17 Masse liquidienne parieacutetale sous pleurale en

regard de lrsquoarc posteacuterieur de D4 cerneacutee par une fine coque

rehausseacutee apregraves contraste se continuant avec de nombreuses

petites collections liquidiennes des gouttiegraveres paraverteacutebrales

et de lrsquoespace preacute-verteacutebral Ces collections paraverteacutebrales

deacuteterminent une collection eacutepidurale

- Il srsquoy associe des leacutesions osteacuteolytiques inteacuteressant les

corps verteacutebraux et les arcs posteacuterieurs des cocirctes

Sur les donneacutees scannographiques une origine tuberculeuse a aussi eacuteteacute eacutevoqueacutee le

diagnostic deacutefinitif de tuberculose a eacuteteacute obtenu apregraves eacutetude anatomopathologique

bull Les masses para-verteacutebrales peuvent ecirctre le reacutesultat de tumeurs beacutenignes ou

malignes

bull Du fait qursquoune varieacuteteacute de leacutesions rares ont des aspects radiologiques similaires

agrave des tumeurs para-verteacutebrales en cas drsquoune masse para-verteacutebrale il faut

eacutevoquer le diagnostic de tumeur maligne mais aussi celui de tuberculose

surtout dans un pays drsquoendeacutemie

bull Les atteintes diffuses ou multifocales de la tuberculose repreacutesentent 9 agrave 10 des

cas et surviennent le plus souvent chez les patients immunodeacuteprimeacutes surtout

atteints du VIH

bull Les symptocircmes de la tuberculose srsquoinstallent de faccedilon progressive

bull Le diagnostic est obtenu agrave partir des examens anatomopathologiques des

preacutelegravevements pour la tuberculose extra-pulmonaire tandis qursquoil est

bacteacuteriologique dans les formes bacillifegraveres

bull Lrsquoassociation agrave une miliaire tuberculeuse qui constitue agrave elle seule une forme

grave conditionne le pronostic vital du malade Dans cette situation un

diagnostic preacutecoce et un traitement drsquourgence srsquoimposent Le traitement repose

surtout sur la poly-chimiotheacuterapie antituberculeuse dont la dureacutee moyenne varie

selon les auteurs (entre 9 et 13 mois)

10 ans douleur abdominale + AEG+ fiegravevre

Figure 18

bull Multiples ADP agrave centre liqueacutefieacute intra et reacutetro peacuteritoneacuteales

venant au contact de la tegravete du pancreacuteas avec individualisation

au niveau de cette derniegravere drsquoune leacutesion nodulaire

bull Infiltration et eacutepaississement de la paroi gastrique

bull Leacutesion hypodense medio spleacutenique et reacutenale polaire infeacuterieure

gauche

bull Eacutepanchement pleural bilateacuteral

bull Eacutepanchement intrapeacuteritoneacuteal

Figure19

- Tassement verteacutebral responsable drsquoun discret recul du mur posteacuterieur sans anomalie de signal

du cordon meacutedullaire en regard avec discret hypersignal STIR rehausseacute tregraves modeacutereacutement apregraves

contraste des vertegravebres adjacentes

- Lrsquoinjection du PC objective la preacutesence de collection preacute-verteacutebrale

Mecircme patient preacutesentant un tassement verteacutebral sur une radiographie de controcircle

- Figure 20 IRM ceacutereacutebraleacoupe coronale T2 bcoupe axiale FLAIR c coupe axiale

T1 gado+ Leacutesion temporo-pariegravetale droite cortico sous corticale en hypersignal T2 et

Flair grossiegraverement arrondie entoureacutee drsquoun œdegraveme peacuteri leacutesionnel sans effet de masse

notable Lrsquoinjection de PDC note une prise de contraste annulaire

a b c

Une anneacutee apregraves le patient preacutesente un syndrome drsquoHTIC feacutebrile

bull La tuberculose dans sa forme pseudo tumorale est une entiteacute rare

bull Le caractegravere pseudo tumoral est eacutevoqueacute sur une leacutesion radiologique drsquoallure

neacuteoplasique

bull Le diagnostic de tuberculose doit ecirctre eacutevoqueacute devant toute atteinte drsquoallure tumorale

surtout dans un contexte eacutepideacutemiologique et clinique eacutevocateur

bull Il doit ecirctre confirmeacute par lrsquoeacutetude histologique

bull Ceci permettra une prise en charge preacutecoce de la tuberculose

bull S Semlali et al Les aspects en imagerie de la tuberculose du systegraveme

nerveux central J Radiol 200889209-20

bull N Chaouch et al Difficulteacute diagnostique de la tuberculose

bronchopulmonaire pseudotumorale Revue des Maladies Respiratoires

(2011) 28 9-13

bull S Bouabid et al Forme pseudotumorale de la tuberculose osseuseAgrave

propos drsquoune localisation au meacutetacarpe Chirurgie de la main 30 (2011) 140ndash

143

bull J Ben Hassouna et al Tuberculose mammaire eacutetude reacutetrospective de 65

casGyneacutecologie Obsteacutetrique amp Fertiliteacute 33 (2005) 870ndash876

bull N Hablani et al La tuberculose abdominale pseudo-tumorale J Radiol

2005861021-5

bull [L Akka et al La tuberculose ovarienne pseudotumorale agrave propos de quatre

cas Imagerie de la Femme (2009) 19 251mdash254

bull La forme pseudo tumorale de la tuberculose est rare

bull Elle pose de vrais problegravemes de diagnostic diffeacuterentiel

bull Lrsquoimagerie joue un rocircle primordial pour le diagnostic et la prise en charge preacutecoce

de la tuberculose pseudo-tumorale gracircce essentiellement aux preacutelegravevements

radioguideacutes

bull Le diagnostic deacutefinitif est histologique

bull Le traitement est meacutedical le plus souvent Le traitement chirurgical est reacuteserveacute agrave

certaines situations en fonction de la localisation

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudotumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudo-tumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

Figure13 ADPs axillaires gauches confluentes neacutecroseacutees

Preacutesence eacutegalement drsquoune leacutesion mammaire proche du prolongement

axillaire du sein gauche ces leacutesions preacutesentent un rehaussement intense

preacutecoce et heacuteteacuterogegravene avec wash out tardif

Les aspects eacutechographiques et mammographiques se caracteacuterisent par leur

caractegravere variable et non speacutecifique Ces leacutesions sont de ce fait classeacutes ACR 4

bull une microbiopsie sous eacutechographie est indiqueacutee

bull une IRM est indiqueacutee afin de rechercher de petites images collecteacutees notamment devant un tableau clinique eacutevocateur

bull neacutecessite une mise agrave plat

Le diagnostic positif est histologique

bull Localisation osseuse 2 des localisations tuberculeuses

bull Localisation des tuberculoses osseuses disco-verteacutebrales 50 ( les plus

freacutequentes) autres ( phalanges meacutetatarseshellip)

bull Eacutevolution torpide le plus souvent

bull Douleur modeacutereacutee gonflement local

bull Horaire des douleurs souvent inflammatoire mais parfois meacutecanique

bull Syndrome infectieux discret eacutetat subfeacutebrile AEG modeacutereacutee

bull Biologie syndrome inflammatoire IDR+ (ou non hellip)

bull Eacutevolution

bull Gueacuterison sans seacutequelles 60 ( si traitement preacutecoce)

bull Seacutequelles gegravene jusqursquoagrave enraidissement articulaire

bull Rechute possible si traitement trop bref

bull Traitement essentiellement meacutedical

bull De courte dureacutee gueacuterison sans seacutequelle lorsqursquoil est administreacute

preacutecocement

bull Agrave long cours utiliseacute chez les patients ayant des anteacuteceacutedents de tuberculose

ou de destruction osseuse massive

bull Quant agrave la chirurgie sa place est tregraves limiteacutee selon les donneacutees de la litteacuterature

en dehors de la biopsie geste capital pour la certitude diagnostique

Lrsquoimagerie conventionnelle nrsquoest pas speacutecifique mais peut ecirctre tregraves eacutevocatrice(

caverne osseuse spina ventosa osteacuteopeacuteriostite) Lrsquoaspect peut ecirctre

pseudotumoral precirctant agrave confusion avec une tumeur maligne surtout lorsque

lrsquoeffraction corticale permet agrave lrsquoinfection de srsquoeacutetendre aux parties molles adjacentes

LrsquoIRM est surtout utile pour montrer lrsquoextension intra- et extra-osseuse lrsquoeacutetat de la

corticale par un hyposignal en T1 et un hypersignal en T2 avec rehaussement du

signal apregraves injection de gadolinium Mais elle reste non speacutecifique pour le

diagnostic positif

Figure 14 2 plages leacutesionnelles du tiers infeacuterieur

de la diaphyse feacutemorale en bilateacuteral intra

spongieuses en hyposignal modeacutereacute T1 et en

hypersignal T2 rehausseacutees par le PDC

Ces plages preacutesentent des limites floues Elles

rompent la corticale et infiltrent les parties

molles peacuteri osseuses

Il existe eacutegalement un eacutepanchement intra

articulaire du genou droit avec eacutepaississement

rehaussement synoviale pouvant traduire

une inoculation infectieuse agrave ce niveau

bull Lacircge moyen de la tuberculose pseudo-tumorale thoracique est supeacuterieur agrave celui

des formes communes 39 -568 ans

bull Une preacutedominance masculine a eacuteteacute rapporteacutee dans la litteacuterature

bull Le diagnostic de tuberculose pseudo-tumorale est souvent tardif

bull Les signes cliniques sont absents ou non speacutecifiques

bull Lexamen microscopique des crachats est souvent neacutegative

bull La taille des leacutesions est variable

bull Les contours peuvent ecirctre nets et reacuteguliers lobuleacutes et irreacuteguliers ou spiculeacutes

bull Les calcifications intra-leacutesionnelles peuvent ecirctre diffuses centrales ou

excentriques

bull Quand les leacutesions sont excaveacutees la paroi de lrsquoexcavation peut ecirctre eacutepaisse ou

fine et reacuteguliegravere

3 aspects TDM sont observeacutes au cours de la tuberculose pseudo tumorale

Nodules Condensations parenchyma-

teuses

Masses

bull Le rehaussement annulaire de la leacutesion est eacutevocateur de la tuberculose

bull Quand les leacutesions atteignent plusieurs lobes la tuberculose pulmonaire doit ecirctre

eacutevoqueacutee

bull Les leacutesions de tuberculeuse pseudo tumorale preacutedominent au niveau des

bull segments dorsaux et apicaux des lobes supeacuterieurs

bull segments apicaux des lobes infeacuterieurs (agrave droite + +)

bull Les masses et les nodules de tuberculose pseudo tumorale peuvent ecirctre de

siegravege peacuteripheacuteriques ou proximale

bull La TDM permet de rechercher les signes associeacutes aux nodules et aux masses de

tuberculose pseudo tumorale

bull Micronodules centro-lobulaire

bull Nodules acinaires peacuteri-leacutesionnelle ou controlateacuterale

bull Lrsquoaspect laquo drsquoarbre en bourgeonsraquo

bull Se pose essentiellement avec

bull le cancer pulmonaire

bull le lymphome

bull les meacutetastases cancer testiculaire+++

41ans Toux chronique avec alteacuteration drsquoeacutetat geacuteneacuteral Processus pulmonaire apical droit agrave la radiographie de

thorax

- Figure 15 condensation pulmonaire apicale droite bien

limiteacutee massivement liqueacutefieacutee et rehausseacutee de faccedilon

modeacutereacutee et heacuteteacuterogegravene apregraves contraste preacutesentant un

contact avec la paroi thoracique sans signes

drsquoenvahissement et sans lyse osseuse en regard elle

repose sur la grande scissure sans lrsquoenvahir Il srsquoy

associe agrave de multiples micronodules et nodules reacutealisant

un aspect en arbre agrave bourgeon

- ADPs meacutediastinales dont certaines sont agrave centre

neacutecroseacute

bull La tuberculose de la paroi thoracique est exceptionnelle

bull Ces localisations agrave la paroi thoracique inteacuteressent plus freacutequemment les cocirctes et

les espaces intercostaux latteinte du sternum est plus rare et celle de la

clavicule lest encore plus

bull Dautres types datteintes parieacutetales thoraciques demeurent exceptionnelles

notamment les abcegraves froids sous-costaux et les atteintes inteacuteressant

exclusivement les parties molles sans atteinte osseuse associeacutee

bull En outre latteinte de la paroi thoracique survient le plus souvent dans le cadre

dune tuberculose disseacutemineacutee

bull La pathogeacutenie nest pas univoque Une disseacutemination heacutematogegravene sanguine ou

lymphatique est eacutevoqueacutee dans les formes compliquant une tuberculose miliaire ou

sassociant agrave dautres atteintes extra-pulmonaires ou osseuses multifocales Une

atteinte par contiguiteacute ou par lintermeacutediaire du drainage lymphatique agrave partir dun

foyer tuberculeux thoracique sous-jacent est aussi possible

bull Lexpression clinique est variable le deacutebut est insidieux les signes locaux

ne deviennent eacutevidents quaux stades avanceacutes

bull Des fractures pathologiques du sternum ou des cocirctes ont eacuteteacute rapporteacutees

dailleurs le diagnostic dune pathologie tumorale est souvent porteacute au

deacutebut

bull Un aspect fluctuant peut ecirctre eacutevocateur de la nature infectieuse

bull La constatation dune fistule cutaneacutee est un signe tregraves suggestif de lorigine

tuberculeuse mais celle-ci peut compliquer une infection agrave pyogegravenes ou une

actinomycose

bull Lexamen histologique est un eacuteleacutement important du diagnostic

Elle permet dinventorier les eacuteventuelles autres localisations tissulaires et osseuses infra-

cliniques et non eacutevidentes agrave la radiographie conventionnelle

La radiographie conventionnelle

Elle a peu dinteacuterecirct notamment dans les stades de deacutebut on recherchera neacuteanmoins une

collection profonde sous pleurale

Aux stades avanceacutes les images en tout point compatibles avec une tumeur maligne

peuvent comporter une osteacuteolyse une rupture ou une reacuteaction peacuteriosteacutee une fracture

pathologique et une opaciteacute des parties molles

Leacutechographie thoracique

Elle est parfois dun grand apport en montrant un aspect hypoeacutechogegravene eacutevoquant le

caractegravere ramolli de la tumeacutefaction parieacutetale et permettant den guider la ponction pour

eacutetude bacteacuteriologique et la biopsie pour eacutetude histologique

La tomodensitomeacutetrie thoracique

Patient acircgeacute de 50 ans qui

consulte pour une toux

chronique avec alteacuteration de

lrsquoeacutetat geacuteneacuteral

Figure16 La radiographie

thoracique de face objective

une opaciteacute arrondie bien

limiteacutee se projetant sur lrsquoheacutemi-

thorax droit avec lyse costale

en regard

Figure17 Masse liquidienne parieacutetale sous pleurale en

regard de lrsquoarc posteacuterieur de D4 cerneacutee par une fine coque

rehausseacutee apregraves contraste se continuant avec de nombreuses

petites collections liquidiennes des gouttiegraveres paraverteacutebrales

et de lrsquoespace preacute-verteacutebral Ces collections paraverteacutebrales

deacuteterminent une collection eacutepidurale

- Il srsquoy associe des leacutesions osteacuteolytiques inteacuteressant les

corps verteacutebraux et les arcs posteacuterieurs des cocirctes

Sur les donneacutees scannographiques une origine tuberculeuse a aussi eacuteteacute eacutevoqueacutee le

diagnostic deacutefinitif de tuberculose a eacuteteacute obtenu apregraves eacutetude anatomopathologique

bull Les masses para-verteacutebrales peuvent ecirctre le reacutesultat de tumeurs beacutenignes ou

malignes

bull Du fait qursquoune varieacuteteacute de leacutesions rares ont des aspects radiologiques similaires

agrave des tumeurs para-verteacutebrales en cas drsquoune masse para-verteacutebrale il faut

eacutevoquer le diagnostic de tumeur maligne mais aussi celui de tuberculose

surtout dans un pays drsquoendeacutemie

bull Les atteintes diffuses ou multifocales de la tuberculose repreacutesentent 9 agrave 10 des

cas et surviennent le plus souvent chez les patients immunodeacuteprimeacutes surtout

atteints du VIH

bull Les symptocircmes de la tuberculose srsquoinstallent de faccedilon progressive

bull Le diagnostic est obtenu agrave partir des examens anatomopathologiques des

preacutelegravevements pour la tuberculose extra-pulmonaire tandis qursquoil est

bacteacuteriologique dans les formes bacillifegraveres

bull Lrsquoassociation agrave une miliaire tuberculeuse qui constitue agrave elle seule une forme

grave conditionne le pronostic vital du malade Dans cette situation un

diagnostic preacutecoce et un traitement drsquourgence srsquoimposent Le traitement repose

surtout sur la poly-chimiotheacuterapie antituberculeuse dont la dureacutee moyenne varie

selon les auteurs (entre 9 et 13 mois)

10 ans douleur abdominale + AEG+ fiegravevre

Figure 18

bull Multiples ADP agrave centre liqueacutefieacute intra et reacutetro peacuteritoneacuteales

venant au contact de la tegravete du pancreacuteas avec individualisation

au niveau de cette derniegravere drsquoune leacutesion nodulaire

bull Infiltration et eacutepaississement de la paroi gastrique

bull Leacutesion hypodense medio spleacutenique et reacutenale polaire infeacuterieure

gauche

bull Eacutepanchement pleural bilateacuteral

bull Eacutepanchement intrapeacuteritoneacuteal

Figure19

- Tassement verteacutebral responsable drsquoun discret recul du mur posteacuterieur sans anomalie de signal

du cordon meacutedullaire en regard avec discret hypersignal STIR rehausseacute tregraves modeacutereacutement apregraves

contraste des vertegravebres adjacentes

- Lrsquoinjection du PC objective la preacutesence de collection preacute-verteacutebrale

Mecircme patient preacutesentant un tassement verteacutebral sur une radiographie de controcircle

- Figure 20 IRM ceacutereacutebraleacoupe coronale T2 bcoupe axiale FLAIR c coupe axiale

T1 gado+ Leacutesion temporo-pariegravetale droite cortico sous corticale en hypersignal T2 et

Flair grossiegraverement arrondie entoureacutee drsquoun œdegraveme peacuteri leacutesionnel sans effet de masse

notable Lrsquoinjection de PDC note une prise de contraste annulaire

a b c

Une anneacutee apregraves le patient preacutesente un syndrome drsquoHTIC feacutebrile

bull La tuberculose dans sa forme pseudo tumorale est une entiteacute rare

bull Le caractegravere pseudo tumoral est eacutevoqueacute sur une leacutesion radiologique drsquoallure

neacuteoplasique

bull Le diagnostic de tuberculose doit ecirctre eacutevoqueacute devant toute atteinte drsquoallure tumorale

surtout dans un contexte eacutepideacutemiologique et clinique eacutevocateur

bull Il doit ecirctre confirmeacute par lrsquoeacutetude histologique

bull Ceci permettra une prise en charge preacutecoce de la tuberculose

bull S Semlali et al Les aspects en imagerie de la tuberculose du systegraveme

nerveux central J Radiol 200889209-20

bull N Chaouch et al Difficulteacute diagnostique de la tuberculose

bronchopulmonaire pseudotumorale Revue des Maladies Respiratoires

(2011) 28 9-13

bull S Bouabid et al Forme pseudotumorale de la tuberculose osseuseAgrave

propos drsquoune localisation au meacutetacarpe Chirurgie de la main 30 (2011) 140ndash

143

bull J Ben Hassouna et al Tuberculose mammaire eacutetude reacutetrospective de 65

casGyneacutecologie Obsteacutetrique amp Fertiliteacute 33 (2005) 870ndash876

bull N Hablani et al La tuberculose abdominale pseudo-tumorale J Radiol

2005861021-5

bull [L Akka et al La tuberculose ovarienne pseudotumorale agrave propos de quatre

cas Imagerie de la Femme (2009) 19 251mdash254

bull La forme pseudo tumorale de la tuberculose est rare

bull Elle pose de vrais problegravemes de diagnostic diffeacuterentiel

bull Lrsquoimagerie joue un rocircle primordial pour le diagnostic et la prise en charge preacutecoce

de la tuberculose pseudo-tumorale gracircce essentiellement aux preacutelegravevements

radioguideacutes

bull Le diagnostic deacutefinitif est histologique

bull Le traitement est meacutedical le plus souvent Le traitement chirurgical est reacuteserveacute agrave

certaines situations en fonction de la localisation

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudotumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudo-tumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

Les aspects eacutechographiques et mammographiques se caracteacuterisent par leur

caractegravere variable et non speacutecifique Ces leacutesions sont de ce fait classeacutes ACR 4

bull une microbiopsie sous eacutechographie est indiqueacutee

bull une IRM est indiqueacutee afin de rechercher de petites images collecteacutees notamment devant un tableau clinique eacutevocateur

bull neacutecessite une mise agrave plat

Le diagnostic positif est histologique

bull Localisation osseuse 2 des localisations tuberculeuses

bull Localisation des tuberculoses osseuses disco-verteacutebrales 50 ( les plus

freacutequentes) autres ( phalanges meacutetatarseshellip)

bull Eacutevolution torpide le plus souvent

bull Douleur modeacutereacutee gonflement local

bull Horaire des douleurs souvent inflammatoire mais parfois meacutecanique

bull Syndrome infectieux discret eacutetat subfeacutebrile AEG modeacutereacutee

bull Biologie syndrome inflammatoire IDR+ (ou non hellip)

bull Eacutevolution

bull Gueacuterison sans seacutequelles 60 ( si traitement preacutecoce)

bull Seacutequelles gegravene jusqursquoagrave enraidissement articulaire

bull Rechute possible si traitement trop bref

bull Traitement essentiellement meacutedical

bull De courte dureacutee gueacuterison sans seacutequelle lorsqursquoil est administreacute

preacutecocement

bull Agrave long cours utiliseacute chez les patients ayant des anteacuteceacutedents de tuberculose

ou de destruction osseuse massive

bull Quant agrave la chirurgie sa place est tregraves limiteacutee selon les donneacutees de la litteacuterature

en dehors de la biopsie geste capital pour la certitude diagnostique

Lrsquoimagerie conventionnelle nrsquoest pas speacutecifique mais peut ecirctre tregraves eacutevocatrice(

caverne osseuse spina ventosa osteacuteopeacuteriostite) Lrsquoaspect peut ecirctre

pseudotumoral precirctant agrave confusion avec une tumeur maligne surtout lorsque

lrsquoeffraction corticale permet agrave lrsquoinfection de srsquoeacutetendre aux parties molles adjacentes

LrsquoIRM est surtout utile pour montrer lrsquoextension intra- et extra-osseuse lrsquoeacutetat de la

corticale par un hyposignal en T1 et un hypersignal en T2 avec rehaussement du

signal apregraves injection de gadolinium Mais elle reste non speacutecifique pour le

diagnostic positif

Figure 14 2 plages leacutesionnelles du tiers infeacuterieur

de la diaphyse feacutemorale en bilateacuteral intra

spongieuses en hyposignal modeacutereacute T1 et en

hypersignal T2 rehausseacutees par le PDC

Ces plages preacutesentent des limites floues Elles

rompent la corticale et infiltrent les parties

molles peacuteri osseuses

Il existe eacutegalement un eacutepanchement intra

articulaire du genou droit avec eacutepaississement

rehaussement synoviale pouvant traduire

une inoculation infectieuse agrave ce niveau

bull Lacircge moyen de la tuberculose pseudo-tumorale thoracique est supeacuterieur agrave celui

des formes communes 39 -568 ans

bull Une preacutedominance masculine a eacuteteacute rapporteacutee dans la litteacuterature

bull Le diagnostic de tuberculose pseudo-tumorale est souvent tardif

bull Les signes cliniques sont absents ou non speacutecifiques

bull Lexamen microscopique des crachats est souvent neacutegative

bull La taille des leacutesions est variable

bull Les contours peuvent ecirctre nets et reacuteguliers lobuleacutes et irreacuteguliers ou spiculeacutes

bull Les calcifications intra-leacutesionnelles peuvent ecirctre diffuses centrales ou

excentriques

bull Quand les leacutesions sont excaveacutees la paroi de lrsquoexcavation peut ecirctre eacutepaisse ou

fine et reacuteguliegravere

3 aspects TDM sont observeacutes au cours de la tuberculose pseudo tumorale

Nodules Condensations parenchyma-

teuses

Masses

bull Le rehaussement annulaire de la leacutesion est eacutevocateur de la tuberculose

bull Quand les leacutesions atteignent plusieurs lobes la tuberculose pulmonaire doit ecirctre

eacutevoqueacutee

bull Les leacutesions de tuberculeuse pseudo tumorale preacutedominent au niveau des

bull segments dorsaux et apicaux des lobes supeacuterieurs

bull segments apicaux des lobes infeacuterieurs (agrave droite + +)

bull Les masses et les nodules de tuberculose pseudo tumorale peuvent ecirctre de

siegravege peacuteripheacuteriques ou proximale

bull La TDM permet de rechercher les signes associeacutes aux nodules et aux masses de

tuberculose pseudo tumorale

bull Micronodules centro-lobulaire

bull Nodules acinaires peacuteri-leacutesionnelle ou controlateacuterale

bull Lrsquoaspect laquo drsquoarbre en bourgeonsraquo

bull Se pose essentiellement avec

bull le cancer pulmonaire

bull le lymphome

bull les meacutetastases cancer testiculaire+++

41ans Toux chronique avec alteacuteration drsquoeacutetat geacuteneacuteral Processus pulmonaire apical droit agrave la radiographie de

thorax

- Figure 15 condensation pulmonaire apicale droite bien

limiteacutee massivement liqueacutefieacutee et rehausseacutee de faccedilon

modeacutereacutee et heacuteteacuterogegravene apregraves contraste preacutesentant un

contact avec la paroi thoracique sans signes

drsquoenvahissement et sans lyse osseuse en regard elle

repose sur la grande scissure sans lrsquoenvahir Il srsquoy

associe agrave de multiples micronodules et nodules reacutealisant

un aspect en arbre agrave bourgeon

- ADPs meacutediastinales dont certaines sont agrave centre

neacutecroseacute

bull La tuberculose de la paroi thoracique est exceptionnelle

bull Ces localisations agrave la paroi thoracique inteacuteressent plus freacutequemment les cocirctes et

les espaces intercostaux latteinte du sternum est plus rare et celle de la

clavicule lest encore plus

bull Dautres types datteintes parieacutetales thoraciques demeurent exceptionnelles

notamment les abcegraves froids sous-costaux et les atteintes inteacuteressant

exclusivement les parties molles sans atteinte osseuse associeacutee

bull En outre latteinte de la paroi thoracique survient le plus souvent dans le cadre

dune tuberculose disseacutemineacutee

bull La pathogeacutenie nest pas univoque Une disseacutemination heacutematogegravene sanguine ou

lymphatique est eacutevoqueacutee dans les formes compliquant une tuberculose miliaire ou

sassociant agrave dautres atteintes extra-pulmonaires ou osseuses multifocales Une

atteinte par contiguiteacute ou par lintermeacutediaire du drainage lymphatique agrave partir dun

foyer tuberculeux thoracique sous-jacent est aussi possible

bull Lexpression clinique est variable le deacutebut est insidieux les signes locaux

ne deviennent eacutevidents quaux stades avanceacutes

bull Des fractures pathologiques du sternum ou des cocirctes ont eacuteteacute rapporteacutees

dailleurs le diagnostic dune pathologie tumorale est souvent porteacute au

deacutebut

bull Un aspect fluctuant peut ecirctre eacutevocateur de la nature infectieuse

bull La constatation dune fistule cutaneacutee est un signe tregraves suggestif de lorigine

tuberculeuse mais celle-ci peut compliquer une infection agrave pyogegravenes ou une

actinomycose

bull Lexamen histologique est un eacuteleacutement important du diagnostic

Elle permet dinventorier les eacuteventuelles autres localisations tissulaires et osseuses infra-

cliniques et non eacutevidentes agrave la radiographie conventionnelle

La radiographie conventionnelle

Elle a peu dinteacuterecirct notamment dans les stades de deacutebut on recherchera neacuteanmoins une

collection profonde sous pleurale

Aux stades avanceacutes les images en tout point compatibles avec une tumeur maligne

peuvent comporter une osteacuteolyse une rupture ou une reacuteaction peacuteriosteacutee une fracture

pathologique et une opaciteacute des parties molles

Leacutechographie thoracique

Elle est parfois dun grand apport en montrant un aspect hypoeacutechogegravene eacutevoquant le

caractegravere ramolli de la tumeacutefaction parieacutetale et permettant den guider la ponction pour

eacutetude bacteacuteriologique et la biopsie pour eacutetude histologique

La tomodensitomeacutetrie thoracique

Patient acircgeacute de 50 ans qui

consulte pour une toux

chronique avec alteacuteration de

lrsquoeacutetat geacuteneacuteral

Figure16 La radiographie

thoracique de face objective

une opaciteacute arrondie bien

limiteacutee se projetant sur lrsquoheacutemi-

thorax droit avec lyse costale

en regard

Figure17 Masse liquidienne parieacutetale sous pleurale en

regard de lrsquoarc posteacuterieur de D4 cerneacutee par une fine coque

rehausseacutee apregraves contraste se continuant avec de nombreuses

petites collections liquidiennes des gouttiegraveres paraverteacutebrales

et de lrsquoespace preacute-verteacutebral Ces collections paraverteacutebrales

deacuteterminent une collection eacutepidurale

- Il srsquoy associe des leacutesions osteacuteolytiques inteacuteressant les

corps verteacutebraux et les arcs posteacuterieurs des cocirctes

Sur les donneacutees scannographiques une origine tuberculeuse a aussi eacuteteacute eacutevoqueacutee le

diagnostic deacutefinitif de tuberculose a eacuteteacute obtenu apregraves eacutetude anatomopathologique

bull Les masses para-verteacutebrales peuvent ecirctre le reacutesultat de tumeurs beacutenignes ou

malignes

bull Du fait qursquoune varieacuteteacute de leacutesions rares ont des aspects radiologiques similaires

agrave des tumeurs para-verteacutebrales en cas drsquoune masse para-verteacutebrale il faut

eacutevoquer le diagnostic de tumeur maligne mais aussi celui de tuberculose

surtout dans un pays drsquoendeacutemie

bull Les atteintes diffuses ou multifocales de la tuberculose repreacutesentent 9 agrave 10 des

cas et surviennent le plus souvent chez les patients immunodeacuteprimeacutes surtout

atteints du VIH

bull Les symptocircmes de la tuberculose srsquoinstallent de faccedilon progressive

bull Le diagnostic est obtenu agrave partir des examens anatomopathologiques des

preacutelegravevements pour la tuberculose extra-pulmonaire tandis qursquoil est

bacteacuteriologique dans les formes bacillifegraveres

bull Lrsquoassociation agrave une miliaire tuberculeuse qui constitue agrave elle seule une forme

grave conditionne le pronostic vital du malade Dans cette situation un

diagnostic preacutecoce et un traitement drsquourgence srsquoimposent Le traitement repose

surtout sur la poly-chimiotheacuterapie antituberculeuse dont la dureacutee moyenne varie

selon les auteurs (entre 9 et 13 mois)

10 ans douleur abdominale + AEG+ fiegravevre

Figure 18

bull Multiples ADP agrave centre liqueacutefieacute intra et reacutetro peacuteritoneacuteales

venant au contact de la tegravete du pancreacuteas avec individualisation

au niveau de cette derniegravere drsquoune leacutesion nodulaire

bull Infiltration et eacutepaississement de la paroi gastrique

bull Leacutesion hypodense medio spleacutenique et reacutenale polaire infeacuterieure

gauche

bull Eacutepanchement pleural bilateacuteral

bull Eacutepanchement intrapeacuteritoneacuteal

Figure19

- Tassement verteacutebral responsable drsquoun discret recul du mur posteacuterieur sans anomalie de signal

du cordon meacutedullaire en regard avec discret hypersignal STIR rehausseacute tregraves modeacutereacutement apregraves

contraste des vertegravebres adjacentes

- Lrsquoinjection du PC objective la preacutesence de collection preacute-verteacutebrale

Mecircme patient preacutesentant un tassement verteacutebral sur une radiographie de controcircle

- Figure 20 IRM ceacutereacutebraleacoupe coronale T2 bcoupe axiale FLAIR c coupe axiale

T1 gado+ Leacutesion temporo-pariegravetale droite cortico sous corticale en hypersignal T2 et

Flair grossiegraverement arrondie entoureacutee drsquoun œdegraveme peacuteri leacutesionnel sans effet de masse

notable Lrsquoinjection de PDC note une prise de contraste annulaire

a b c

Une anneacutee apregraves le patient preacutesente un syndrome drsquoHTIC feacutebrile

bull La tuberculose dans sa forme pseudo tumorale est une entiteacute rare

bull Le caractegravere pseudo tumoral est eacutevoqueacute sur une leacutesion radiologique drsquoallure

neacuteoplasique

bull Le diagnostic de tuberculose doit ecirctre eacutevoqueacute devant toute atteinte drsquoallure tumorale

surtout dans un contexte eacutepideacutemiologique et clinique eacutevocateur

bull Il doit ecirctre confirmeacute par lrsquoeacutetude histologique

bull Ceci permettra une prise en charge preacutecoce de la tuberculose

bull S Semlali et al Les aspects en imagerie de la tuberculose du systegraveme

nerveux central J Radiol 200889209-20

bull N Chaouch et al Difficulteacute diagnostique de la tuberculose

bronchopulmonaire pseudotumorale Revue des Maladies Respiratoires

(2011) 28 9-13

bull S Bouabid et al Forme pseudotumorale de la tuberculose osseuseAgrave

propos drsquoune localisation au meacutetacarpe Chirurgie de la main 30 (2011) 140ndash

143

bull J Ben Hassouna et al Tuberculose mammaire eacutetude reacutetrospective de 65

casGyneacutecologie Obsteacutetrique amp Fertiliteacute 33 (2005) 870ndash876

bull N Hablani et al La tuberculose abdominale pseudo-tumorale J Radiol

2005861021-5

bull [L Akka et al La tuberculose ovarienne pseudotumorale agrave propos de quatre

cas Imagerie de la Femme (2009) 19 251mdash254

bull La forme pseudo tumorale de la tuberculose est rare

bull Elle pose de vrais problegravemes de diagnostic diffeacuterentiel

bull Lrsquoimagerie joue un rocircle primordial pour le diagnostic et la prise en charge preacutecoce

de la tuberculose pseudo-tumorale gracircce essentiellement aux preacutelegravevements

radioguideacutes

bull Le diagnostic deacutefinitif est histologique

bull Le traitement est meacutedical le plus souvent Le traitement chirurgical est reacuteserveacute agrave

certaines situations en fonction de la localisation

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudotumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudo-tumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

bull Localisation osseuse 2 des localisations tuberculeuses

bull Localisation des tuberculoses osseuses disco-verteacutebrales 50 ( les plus

freacutequentes) autres ( phalanges meacutetatarseshellip)

bull Eacutevolution torpide le plus souvent

bull Douleur modeacutereacutee gonflement local

bull Horaire des douleurs souvent inflammatoire mais parfois meacutecanique

bull Syndrome infectieux discret eacutetat subfeacutebrile AEG modeacutereacutee

bull Biologie syndrome inflammatoire IDR+ (ou non hellip)

bull Eacutevolution

bull Gueacuterison sans seacutequelles 60 ( si traitement preacutecoce)

bull Seacutequelles gegravene jusqursquoagrave enraidissement articulaire

bull Rechute possible si traitement trop bref

bull Traitement essentiellement meacutedical

bull De courte dureacutee gueacuterison sans seacutequelle lorsqursquoil est administreacute

preacutecocement

bull Agrave long cours utiliseacute chez les patients ayant des anteacuteceacutedents de tuberculose

ou de destruction osseuse massive

bull Quant agrave la chirurgie sa place est tregraves limiteacutee selon les donneacutees de la litteacuterature

en dehors de la biopsie geste capital pour la certitude diagnostique

Lrsquoimagerie conventionnelle nrsquoest pas speacutecifique mais peut ecirctre tregraves eacutevocatrice(

caverne osseuse spina ventosa osteacuteopeacuteriostite) Lrsquoaspect peut ecirctre

pseudotumoral precirctant agrave confusion avec une tumeur maligne surtout lorsque

lrsquoeffraction corticale permet agrave lrsquoinfection de srsquoeacutetendre aux parties molles adjacentes

LrsquoIRM est surtout utile pour montrer lrsquoextension intra- et extra-osseuse lrsquoeacutetat de la

corticale par un hyposignal en T1 et un hypersignal en T2 avec rehaussement du

signal apregraves injection de gadolinium Mais elle reste non speacutecifique pour le

diagnostic positif

Figure 14 2 plages leacutesionnelles du tiers infeacuterieur

de la diaphyse feacutemorale en bilateacuteral intra

spongieuses en hyposignal modeacutereacute T1 et en

hypersignal T2 rehausseacutees par le PDC

Ces plages preacutesentent des limites floues Elles

rompent la corticale et infiltrent les parties

molles peacuteri osseuses

Il existe eacutegalement un eacutepanchement intra

articulaire du genou droit avec eacutepaississement

rehaussement synoviale pouvant traduire

une inoculation infectieuse agrave ce niveau

bull Lacircge moyen de la tuberculose pseudo-tumorale thoracique est supeacuterieur agrave celui

des formes communes 39 -568 ans

bull Une preacutedominance masculine a eacuteteacute rapporteacutee dans la litteacuterature

bull Le diagnostic de tuberculose pseudo-tumorale est souvent tardif

bull Les signes cliniques sont absents ou non speacutecifiques

bull Lexamen microscopique des crachats est souvent neacutegative

bull La taille des leacutesions est variable

bull Les contours peuvent ecirctre nets et reacuteguliers lobuleacutes et irreacuteguliers ou spiculeacutes

bull Les calcifications intra-leacutesionnelles peuvent ecirctre diffuses centrales ou

excentriques

bull Quand les leacutesions sont excaveacutees la paroi de lrsquoexcavation peut ecirctre eacutepaisse ou

fine et reacuteguliegravere

3 aspects TDM sont observeacutes au cours de la tuberculose pseudo tumorale

Nodules Condensations parenchyma-

teuses

Masses

bull Le rehaussement annulaire de la leacutesion est eacutevocateur de la tuberculose

bull Quand les leacutesions atteignent plusieurs lobes la tuberculose pulmonaire doit ecirctre

eacutevoqueacutee

bull Les leacutesions de tuberculeuse pseudo tumorale preacutedominent au niveau des

bull segments dorsaux et apicaux des lobes supeacuterieurs

bull segments apicaux des lobes infeacuterieurs (agrave droite + +)

bull Les masses et les nodules de tuberculose pseudo tumorale peuvent ecirctre de

siegravege peacuteripheacuteriques ou proximale

bull La TDM permet de rechercher les signes associeacutes aux nodules et aux masses de

tuberculose pseudo tumorale

bull Micronodules centro-lobulaire

bull Nodules acinaires peacuteri-leacutesionnelle ou controlateacuterale

bull Lrsquoaspect laquo drsquoarbre en bourgeonsraquo

bull Se pose essentiellement avec

bull le cancer pulmonaire

bull le lymphome

bull les meacutetastases cancer testiculaire+++

41ans Toux chronique avec alteacuteration drsquoeacutetat geacuteneacuteral Processus pulmonaire apical droit agrave la radiographie de

thorax

- Figure 15 condensation pulmonaire apicale droite bien

limiteacutee massivement liqueacutefieacutee et rehausseacutee de faccedilon

modeacutereacutee et heacuteteacuterogegravene apregraves contraste preacutesentant un

contact avec la paroi thoracique sans signes

drsquoenvahissement et sans lyse osseuse en regard elle

repose sur la grande scissure sans lrsquoenvahir Il srsquoy

associe agrave de multiples micronodules et nodules reacutealisant

un aspect en arbre agrave bourgeon

- ADPs meacutediastinales dont certaines sont agrave centre

neacutecroseacute

bull La tuberculose de la paroi thoracique est exceptionnelle

bull Ces localisations agrave la paroi thoracique inteacuteressent plus freacutequemment les cocirctes et

les espaces intercostaux latteinte du sternum est plus rare et celle de la

clavicule lest encore plus

bull Dautres types datteintes parieacutetales thoraciques demeurent exceptionnelles

notamment les abcegraves froids sous-costaux et les atteintes inteacuteressant

exclusivement les parties molles sans atteinte osseuse associeacutee

bull En outre latteinte de la paroi thoracique survient le plus souvent dans le cadre

dune tuberculose disseacutemineacutee

bull La pathogeacutenie nest pas univoque Une disseacutemination heacutematogegravene sanguine ou

lymphatique est eacutevoqueacutee dans les formes compliquant une tuberculose miliaire ou

sassociant agrave dautres atteintes extra-pulmonaires ou osseuses multifocales Une

atteinte par contiguiteacute ou par lintermeacutediaire du drainage lymphatique agrave partir dun

foyer tuberculeux thoracique sous-jacent est aussi possible

bull Lexpression clinique est variable le deacutebut est insidieux les signes locaux

ne deviennent eacutevidents quaux stades avanceacutes

bull Des fractures pathologiques du sternum ou des cocirctes ont eacuteteacute rapporteacutees

dailleurs le diagnostic dune pathologie tumorale est souvent porteacute au

deacutebut

bull Un aspect fluctuant peut ecirctre eacutevocateur de la nature infectieuse

bull La constatation dune fistule cutaneacutee est un signe tregraves suggestif de lorigine

tuberculeuse mais celle-ci peut compliquer une infection agrave pyogegravenes ou une

actinomycose

bull Lexamen histologique est un eacuteleacutement important du diagnostic

Elle permet dinventorier les eacuteventuelles autres localisations tissulaires et osseuses infra-

cliniques et non eacutevidentes agrave la radiographie conventionnelle

La radiographie conventionnelle

Elle a peu dinteacuterecirct notamment dans les stades de deacutebut on recherchera neacuteanmoins une

collection profonde sous pleurale

Aux stades avanceacutes les images en tout point compatibles avec une tumeur maligne

peuvent comporter une osteacuteolyse une rupture ou une reacuteaction peacuteriosteacutee une fracture

pathologique et une opaciteacute des parties molles

Leacutechographie thoracique

Elle est parfois dun grand apport en montrant un aspect hypoeacutechogegravene eacutevoquant le

caractegravere ramolli de la tumeacutefaction parieacutetale et permettant den guider la ponction pour

eacutetude bacteacuteriologique et la biopsie pour eacutetude histologique

La tomodensitomeacutetrie thoracique

Patient acircgeacute de 50 ans qui

consulte pour une toux

chronique avec alteacuteration de

lrsquoeacutetat geacuteneacuteral

Figure16 La radiographie

thoracique de face objective

une opaciteacute arrondie bien

limiteacutee se projetant sur lrsquoheacutemi-

thorax droit avec lyse costale

en regard

Figure17 Masse liquidienne parieacutetale sous pleurale en

regard de lrsquoarc posteacuterieur de D4 cerneacutee par une fine coque

rehausseacutee apregraves contraste se continuant avec de nombreuses

petites collections liquidiennes des gouttiegraveres paraverteacutebrales

et de lrsquoespace preacute-verteacutebral Ces collections paraverteacutebrales

deacuteterminent une collection eacutepidurale

- Il srsquoy associe des leacutesions osteacuteolytiques inteacuteressant les

corps verteacutebraux et les arcs posteacuterieurs des cocirctes

Sur les donneacutees scannographiques une origine tuberculeuse a aussi eacuteteacute eacutevoqueacutee le

diagnostic deacutefinitif de tuberculose a eacuteteacute obtenu apregraves eacutetude anatomopathologique

bull Les masses para-verteacutebrales peuvent ecirctre le reacutesultat de tumeurs beacutenignes ou

malignes

bull Du fait qursquoune varieacuteteacute de leacutesions rares ont des aspects radiologiques similaires

agrave des tumeurs para-verteacutebrales en cas drsquoune masse para-verteacutebrale il faut

eacutevoquer le diagnostic de tumeur maligne mais aussi celui de tuberculose

surtout dans un pays drsquoendeacutemie

bull Les atteintes diffuses ou multifocales de la tuberculose repreacutesentent 9 agrave 10 des

cas et surviennent le plus souvent chez les patients immunodeacuteprimeacutes surtout

atteints du VIH

bull Les symptocircmes de la tuberculose srsquoinstallent de faccedilon progressive

bull Le diagnostic est obtenu agrave partir des examens anatomopathologiques des

preacutelegravevements pour la tuberculose extra-pulmonaire tandis qursquoil est

bacteacuteriologique dans les formes bacillifegraveres

bull Lrsquoassociation agrave une miliaire tuberculeuse qui constitue agrave elle seule une forme

grave conditionne le pronostic vital du malade Dans cette situation un

diagnostic preacutecoce et un traitement drsquourgence srsquoimposent Le traitement repose

surtout sur la poly-chimiotheacuterapie antituberculeuse dont la dureacutee moyenne varie

selon les auteurs (entre 9 et 13 mois)

10 ans douleur abdominale + AEG+ fiegravevre

Figure 18

bull Multiples ADP agrave centre liqueacutefieacute intra et reacutetro peacuteritoneacuteales

venant au contact de la tegravete du pancreacuteas avec individualisation

au niveau de cette derniegravere drsquoune leacutesion nodulaire

bull Infiltration et eacutepaississement de la paroi gastrique

bull Leacutesion hypodense medio spleacutenique et reacutenale polaire infeacuterieure

gauche

bull Eacutepanchement pleural bilateacuteral

bull Eacutepanchement intrapeacuteritoneacuteal

Figure19

- Tassement verteacutebral responsable drsquoun discret recul du mur posteacuterieur sans anomalie de signal

du cordon meacutedullaire en regard avec discret hypersignal STIR rehausseacute tregraves modeacutereacutement apregraves

contraste des vertegravebres adjacentes

- Lrsquoinjection du PC objective la preacutesence de collection preacute-verteacutebrale

Mecircme patient preacutesentant un tassement verteacutebral sur une radiographie de controcircle

- Figure 20 IRM ceacutereacutebraleacoupe coronale T2 bcoupe axiale FLAIR c coupe axiale

T1 gado+ Leacutesion temporo-pariegravetale droite cortico sous corticale en hypersignal T2 et

Flair grossiegraverement arrondie entoureacutee drsquoun œdegraveme peacuteri leacutesionnel sans effet de masse

notable Lrsquoinjection de PDC note une prise de contraste annulaire

a b c

Une anneacutee apregraves le patient preacutesente un syndrome drsquoHTIC feacutebrile

bull La tuberculose dans sa forme pseudo tumorale est une entiteacute rare

bull Le caractegravere pseudo tumoral est eacutevoqueacute sur une leacutesion radiologique drsquoallure

neacuteoplasique

bull Le diagnostic de tuberculose doit ecirctre eacutevoqueacute devant toute atteinte drsquoallure tumorale

surtout dans un contexte eacutepideacutemiologique et clinique eacutevocateur

bull Il doit ecirctre confirmeacute par lrsquoeacutetude histologique

bull Ceci permettra une prise en charge preacutecoce de la tuberculose

bull S Semlali et al Les aspects en imagerie de la tuberculose du systegraveme

nerveux central J Radiol 200889209-20

bull N Chaouch et al Difficulteacute diagnostique de la tuberculose

bronchopulmonaire pseudotumorale Revue des Maladies Respiratoires

(2011) 28 9-13

bull S Bouabid et al Forme pseudotumorale de la tuberculose osseuseAgrave

propos drsquoune localisation au meacutetacarpe Chirurgie de la main 30 (2011) 140ndash

143

bull J Ben Hassouna et al Tuberculose mammaire eacutetude reacutetrospective de 65

casGyneacutecologie Obsteacutetrique amp Fertiliteacute 33 (2005) 870ndash876

bull N Hablani et al La tuberculose abdominale pseudo-tumorale J Radiol

2005861021-5

bull [L Akka et al La tuberculose ovarienne pseudotumorale agrave propos de quatre

cas Imagerie de la Femme (2009) 19 251mdash254

bull La forme pseudo tumorale de la tuberculose est rare

bull Elle pose de vrais problegravemes de diagnostic diffeacuterentiel

bull Lrsquoimagerie joue un rocircle primordial pour le diagnostic et la prise en charge preacutecoce

de la tuberculose pseudo-tumorale gracircce essentiellement aux preacutelegravevements

radioguideacutes

bull Le diagnostic deacutefinitif est histologique

bull Le traitement est meacutedical le plus souvent Le traitement chirurgical est reacuteserveacute agrave

certaines situations en fonction de la localisation

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudotumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudo-tumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

bull Traitement essentiellement meacutedical

bull De courte dureacutee gueacuterison sans seacutequelle lorsqursquoil est administreacute

preacutecocement

bull Agrave long cours utiliseacute chez les patients ayant des anteacuteceacutedents de tuberculose

ou de destruction osseuse massive

bull Quant agrave la chirurgie sa place est tregraves limiteacutee selon les donneacutees de la litteacuterature

en dehors de la biopsie geste capital pour la certitude diagnostique

Lrsquoimagerie conventionnelle nrsquoest pas speacutecifique mais peut ecirctre tregraves eacutevocatrice(

caverne osseuse spina ventosa osteacuteopeacuteriostite) Lrsquoaspect peut ecirctre

pseudotumoral precirctant agrave confusion avec une tumeur maligne surtout lorsque

lrsquoeffraction corticale permet agrave lrsquoinfection de srsquoeacutetendre aux parties molles adjacentes

LrsquoIRM est surtout utile pour montrer lrsquoextension intra- et extra-osseuse lrsquoeacutetat de la

corticale par un hyposignal en T1 et un hypersignal en T2 avec rehaussement du

signal apregraves injection de gadolinium Mais elle reste non speacutecifique pour le

diagnostic positif

Figure 14 2 plages leacutesionnelles du tiers infeacuterieur

de la diaphyse feacutemorale en bilateacuteral intra

spongieuses en hyposignal modeacutereacute T1 et en

hypersignal T2 rehausseacutees par le PDC

Ces plages preacutesentent des limites floues Elles

rompent la corticale et infiltrent les parties

molles peacuteri osseuses

Il existe eacutegalement un eacutepanchement intra

articulaire du genou droit avec eacutepaississement

rehaussement synoviale pouvant traduire

une inoculation infectieuse agrave ce niveau

bull Lacircge moyen de la tuberculose pseudo-tumorale thoracique est supeacuterieur agrave celui

des formes communes 39 -568 ans

bull Une preacutedominance masculine a eacuteteacute rapporteacutee dans la litteacuterature

bull Le diagnostic de tuberculose pseudo-tumorale est souvent tardif

bull Les signes cliniques sont absents ou non speacutecifiques

bull Lexamen microscopique des crachats est souvent neacutegative

bull La taille des leacutesions est variable

bull Les contours peuvent ecirctre nets et reacuteguliers lobuleacutes et irreacuteguliers ou spiculeacutes

bull Les calcifications intra-leacutesionnelles peuvent ecirctre diffuses centrales ou

excentriques

bull Quand les leacutesions sont excaveacutees la paroi de lrsquoexcavation peut ecirctre eacutepaisse ou

fine et reacuteguliegravere

3 aspects TDM sont observeacutes au cours de la tuberculose pseudo tumorale

Nodules Condensations parenchyma-

teuses

Masses

bull Le rehaussement annulaire de la leacutesion est eacutevocateur de la tuberculose

bull Quand les leacutesions atteignent plusieurs lobes la tuberculose pulmonaire doit ecirctre

eacutevoqueacutee

bull Les leacutesions de tuberculeuse pseudo tumorale preacutedominent au niveau des

bull segments dorsaux et apicaux des lobes supeacuterieurs

bull segments apicaux des lobes infeacuterieurs (agrave droite + +)

bull Les masses et les nodules de tuberculose pseudo tumorale peuvent ecirctre de

siegravege peacuteripheacuteriques ou proximale

bull La TDM permet de rechercher les signes associeacutes aux nodules et aux masses de

tuberculose pseudo tumorale

bull Micronodules centro-lobulaire

bull Nodules acinaires peacuteri-leacutesionnelle ou controlateacuterale

bull Lrsquoaspect laquo drsquoarbre en bourgeonsraquo

bull Se pose essentiellement avec

bull le cancer pulmonaire

bull le lymphome

bull les meacutetastases cancer testiculaire+++

41ans Toux chronique avec alteacuteration drsquoeacutetat geacuteneacuteral Processus pulmonaire apical droit agrave la radiographie de

thorax

- Figure 15 condensation pulmonaire apicale droite bien

limiteacutee massivement liqueacutefieacutee et rehausseacutee de faccedilon

modeacutereacutee et heacuteteacuterogegravene apregraves contraste preacutesentant un

contact avec la paroi thoracique sans signes

drsquoenvahissement et sans lyse osseuse en regard elle

repose sur la grande scissure sans lrsquoenvahir Il srsquoy

associe agrave de multiples micronodules et nodules reacutealisant

un aspect en arbre agrave bourgeon

- ADPs meacutediastinales dont certaines sont agrave centre

neacutecroseacute

bull La tuberculose de la paroi thoracique est exceptionnelle

bull Ces localisations agrave la paroi thoracique inteacuteressent plus freacutequemment les cocirctes et

les espaces intercostaux latteinte du sternum est plus rare et celle de la

clavicule lest encore plus

bull Dautres types datteintes parieacutetales thoraciques demeurent exceptionnelles

notamment les abcegraves froids sous-costaux et les atteintes inteacuteressant

exclusivement les parties molles sans atteinte osseuse associeacutee

bull En outre latteinte de la paroi thoracique survient le plus souvent dans le cadre

dune tuberculose disseacutemineacutee

bull La pathogeacutenie nest pas univoque Une disseacutemination heacutematogegravene sanguine ou

lymphatique est eacutevoqueacutee dans les formes compliquant une tuberculose miliaire ou

sassociant agrave dautres atteintes extra-pulmonaires ou osseuses multifocales Une

atteinte par contiguiteacute ou par lintermeacutediaire du drainage lymphatique agrave partir dun

foyer tuberculeux thoracique sous-jacent est aussi possible

bull Lexpression clinique est variable le deacutebut est insidieux les signes locaux

ne deviennent eacutevidents quaux stades avanceacutes

bull Des fractures pathologiques du sternum ou des cocirctes ont eacuteteacute rapporteacutees

dailleurs le diagnostic dune pathologie tumorale est souvent porteacute au

deacutebut

bull Un aspect fluctuant peut ecirctre eacutevocateur de la nature infectieuse

bull La constatation dune fistule cutaneacutee est un signe tregraves suggestif de lorigine

tuberculeuse mais celle-ci peut compliquer une infection agrave pyogegravenes ou une

actinomycose

bull Lexamen histologique est un eacuteleacutement important du diagnostic

Elle permet dinventorier les eacuteventuelles autres localisations tissulaires et osseuses infra-

cliniques et non eacutevidentes agrave la radiographie conventionnelle

La radiographie conventionnelle

Elle a peu dinteacuterecirct notamment dans les stades de deacutebut on recherchera neacuteanmoins une

collection profonde sous pleurale

Aux stades avanceacutes les images en tout point compatibles avec une tumeur maligne

peuvent comporter une osteacuteolyse une rupture ou une reacuteaction peacuteriosteacutee une fracture

pathologique et une opaciteacute des parties molles

Leacutechographie thoracique

Elle est parfois dun grand apport en montrant un aspect hypoeacutechogegravene eacutevoquant le

caractegravere ramolli de la tumeacutefaction parieacutetale et permettant den guider la ponction pour

eacutetude bacteacuteriologique et la biopsie pour eacutetude histologique

La tomodensitomeacutetrie thoracique

Patient acircgeacute de 50 ans qui

consulte pour une toux

chronique avec alteacuteration de

lrsquoeacutetat geacuteneacuteral

Figure16 La radiographie

thoracique de face objective

une opaciteacute arrondie bien

limiteacutee se projetant sur lrsquoheacutemi-

thorax droit avec lyse costale

en regard

Figure17 Masse liquidienne parieacutetale sous pleurale en

regard de lrsquoarc posteacuterieur de D4 cerneacutee par une fine coque

rehausseacutee apregraves contraste se continuant avec de nombreuses

petites collections liquidiennes des gouttiegraveres paraverteacutebrales

et de lrsquoespace preacute-verteacutebral Ces collections paraverteacutebrales

deacuteterminent une collection eacutepidurale

- Il srsquoy associe des leacutesions osteacuteolytiques inteacuteressant les

corps verteacutebraux et les arcs posteacuterieurs des cocirctes

Sur les donneacutees scannographiques une origine tuberculeuse a aussi eacuteteacute eacutevoqueacutee le

diagnostic deacutefinitif de tuberculose a eacuteteacute obtenu apregraves eacutetude anatomopathologique

bull Les masses para-verteacutebrales peuvent ecirctre le reacutesultat de tumeurs beacutenignes ou

malignes

bull Du fait qursquoune varieacuteteacute de leacutesions rares ont des aspects radiologiques similaires

agrave des tumeurs para-verteacutebrales en cas drsquoune masse para-verteacutebrale il faut

eacutevoquer le diagnostic de tumeur maligne mais aussi celui de tuberculose

surtout dans un pays drsquoendeacutemie

bull Les atteintes diffuses ou multifocales de la tuberculose repreacutesentent 9 agrave 10 des

cas et surviennent le plus souvent chez les patients immunodeacuteprimeacutes surtout

atteints du VIH

bull Les symptocircmes de la tuberculose srsquoinstallent de faccedilon progressive

bull Le diagnostic est obtenu agrave partir des examens anatomopathologiques des

preacutelegravevements pour la tuberculose extra-pulmonaire tandis qursquoil est

bacteacuteriologique dans les formes bacillifegraveres

bull Lrsquoassociation agrave une miliaire tuberculeuse qui constitue agrave elle seule une forme

grave conditionne le pronostic vital du malade Dans cette situation un

diagnostic preacutecoce et un traitement drsquourgence srsquoimposent Le traitement repose

surtout sur la poly-chimiotheacuterapie antituberculeuse dont la dureacutee moyenne varie

selon les auteurs (entre 9 et 13 mois)

10 ans douleur abdominale + AEG+ fiegravevre

Figure 18

bull Multiples ADP agrave centre liqueacutefieacute intra et reacutetro peacuteritoneacuteales

venant au contact de la tegravete du pancreacuteas avec individualisation

au niveau de cette derniegravere drsquoune leacutesion nodulaire

bull Infiltration et eacutepaississement de la paroi gastrique

bull Leacutesion hypodense medio spleacutenique et reacutenale polaire infeacuterieure

gauche

bull Eacutepanchement pleural bilateacuteral

bull Eacutepanchement intrapeacuteritoneacuteal

Figure19

- Tassement verteacutebral responsable drsquoun discret recul du mur posteacuterieur sans anomalie de signal

du cordon meacutedullaire en regard avec discret hypersignal STIR rehausseacute tregraves modeacutereacutement apregraves

contraste des vertegravebres adjacentes

- Lrsquoinjection du PC objective la preacutesence de collection preacute-verteacutebrale

Mecircme patient preacutesentant un tassement verteacutebral sur une radiographie de controcircle

- Figure 20 IRM ceacutereacutebraleacoupe coronale T2 bcoupe axiale FLAIR c coupe axiale

T1 gado+ Leacutesion temporo-pariegravetale droite cortico sous corticale en hypersignal T2 et

Flair grossiegraverement arrondie entoureacutee drsquoun œdegraveme peacuteri leacutesionnel sans effet de masse

notable Lrsquoinjection de PDC note une prise de contraste annulaire

a b c

Une anneacutee apregraves le patient preacutesente un syndrome drsquoHTIC feacutebrile

bull La tuberculose dans sa forme pseudo tumorale est une entiteacute rare

bull Le caractegravere pseudo tumoral est eacutevoqueacute sur une leacutesion radiologique drsquoallure

neacuteoplasique

bull Le diagnostic de tuberculose doit ecirctre eacutevoqueacute devant toute atteinte drsquoallure tumorale

surtout dans un contexte eacutepideacutemiologique et clinique eacutevocateur

bull Il doit ecirctre confirmeacute par lrsquoeacutetude histologique

bull Ceci permettra une prise en charge preacutecoce de la tuberculose

bull S Semlali et al Les aspects en imagerie de la tuberculose du systegraveme

nerveux central J Radiol 200889209-20

bull N Chaouch et al Difficulteacute diagnostique de la tuberculose

bronchopulmonaire pseudotumorale Revue des Maladies Respiratoires

(2011) 28 9-13

bull S Bouabid et al Forme pseudotumorale de la tuberculose osseuseAgrave

propos drsquoune localisation au meacutetacarpe Chirurgie de la main 30 (2011) 140ndash

143

bull J Ben Hassouna et al Tuberculose mammaire eacutetude reacutetrospective de 65

casGyneacutecologie Obsteacutetrique amp Fertiliteacute 33 (2005) 870ndash876

bull N Hablani et al La tuberculose abdominale pseudo-tumorale J Radiol

2005861021-5

bull [L Akka et al La tuberculose ovarienne pseudotumorale agrave propos de quatre

cas Imagerie de la Femme (2009) 19 251mdash254

bull La forme pseudo tumorale de la tuberculose est rare

bull Elle pose de vrais problegravemes de diagnostic diffeacuterentiel

bull Lrsquoimagerie joue un rocircle primordial pour le diagnostic et la prise en charge preacutecoce

de la tuberculose pseudo-tumorale gracircce essentiellement aux preacutelegravevements

radioguideacutes

bull Le diagnostic deacutefinitif est histologique

bull Le traitement est meacutedical le plus souvent Le traitement chirurgical est reacuteserveacute agrave

certaines situations en fonction de la localisation

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudotumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudo-tumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

Lrsquoimagerie conventionnelle nrsquoest pas speacutecifique mais peut ecirctre tregraves eacutevocatrice(

caverne osseuse spina ventosa osteacuteopeacuteriostite) Lrsquoaspect peut ecirctre

pseudotumoral precirctant agrave confusion avec une tumeur maligne surtout lorsque

lrsquoeffraction corticale permet agrave lrsquoinfection de srsquoeacutetendre aux parties molles adjacentes

LrsquoIRM est surtout utile pour montrer lrsquoextension intra- et extra-osseuse lrsquoeacutetat de la

corticale par un hyposignal en T1 et un hypersignal en T2 avec rehaussement du

signal apregraves injection de gadolinium Mais elle reste non speacutecifique pour le

diagnostic positif

Figure 14 2 plages leacutesionnelles du tiers infeacuterieur

de la diaphyse feacutemorale en bilateacuteral intra

spongieuses en hyposignal modeacutereacute T1 et en

hypersignal T2 rehausseacutees par le PDC

Ces plages preacutesentent des limites floues Elles

rompent la corticale et infiltrent les parties

molles peacuteri osseuses

Il existe eacutegalement un eacutepanchement intra

articulaire du genou droit avec eacutepaississement

rehaussement synoviale pouvant traduire

une inoculation infectieuse agrave ce niveau

bull Lacircge moyen de la tuberculose pseudo-tumorale thoracique est supeacuterieur agrave celui

des formes communes 39 -568 ans

bull Une preacutedominance masculine a eacuteteacute rapporteacutee dans la litteacuterature

bull Le diagnostic de tuberculose pseudo-tumorale est souvent tardif

bull Les signes cliniques sont absents ou non speacutecifiques

bull Lexamen microscopique des crachats est souvent neacutegative

bull La taille des leacutesions est variable

bull Les contours peuvent ecirctre nets et reacuteguliers lobuleacutes et irreacuteguliers ou spiculeacutes

bull Les calcifications intra-leacutesionnelles peuvent ecirctre diffuses centrales ou

excentriques

bull Quand les leacutesions sont excaveacutees la paroi de lrsquoexcavation peut ecirctre eacutepaisse ou

fine et reacuteguliegravere

3 aspects TDM sont observeacutes au cours de la tuberculose pseudo tumorale

Nodules Condensations parenchyma-

teuses

Masses

bull Le rehaussement annulaire de la leacutesion est eacutevocateur de la tuberculose

bull Quand les leacutesions atteignent plusieurs lobes la tuberculose pulmonaire doit ecirctre

eacutevoqueacutee

bull Les leacutesions de tuberculeuse pseudo tumorale preacutedominent au niveau des

bull segments dorsaux et apicaux des lobes supeacuterieurs

bull segments apicaux des lobes infeacuterieurs (agrave droite + +)

bull Les masses et les nodules de tuberculose pseudo tumorale peuvent ecirctre de

siegravege peacuteripheacuteriques ou proximale

bull La TDM permet de rechercher les signes associeacutes aux nodules et aux masses de

tuberculose pseudo tumorale

bull Micronodules centro-lobulaire

bull Nodules acinaires peacuteri-leacutesionnelle ou controlateacuterale

bull Lrsquoaspect laquo drsquoarbre en bourgeonsraquo

bull Se pose essentiellement avec

bull le cancer pulmonaire

bull le lymphome

bull les meacutetastases cancer testiculaire+++

41ans Toux chronique avec alteacuteration drsquoeacutetat geacuteneacuteral Processus pulmonaire apical droit agrave la radiographie de

thorax

- Figure 15 condensation pulmonaire apicale droite bien

limiteacutee massivement liqueacutefieacutee et rehausseacutee de faccedilon

modeacutereacutee et heacuteteacuterogegravene apregraves contraste preacutesentant un

contact avec la paroi thoracique sans signes

drsquoenvahissement et sans lyse osseuse en regard elle

repose sur la grande scissure sans lrsquoenvahir Il srsquoy

associe agrave de multiples micronodules et nodules reacutealisant

un aspect en arbre agrave bourgeon

- ADPs meacutediastinales dont certaines sont agrave centre

neacutecroseacute

bull La tuberculose de la paroi thoracique est exceptionnelle

bull Ces localisations agrave la paroi thoracique inteacuteressent plus freacutequemment les cocirctes et

les espaces intercostaux latteinte du sternum est plus rare et celle de la

clavicule lest encore plus

bull Dautres types datteintes parieacutetales thoraciques demeurent exceptionnelles

notamment les abcegraves froids sous-costaux et les atteintes inteacuteressant

exclusivement les parties molles sans atteinte osseuse associeacutee

bull En outre latteinte de la paroi thoracique survient le plus souvent dans le cadre

dune tuberculose disseacutemineacutee

bull La pathogeacutenie nest pas univoque Une disseacutemination heacutematogegravene sanguine ou

lymphatique est eacutevoqueacutee dans les formes compliquant une tuberculose miliaire ou

sassociant agrave dautres atteintes extra-pulmonaires ou osseuses multifocales Une

atteinte par contiguiteacute ou par lintermeacutediaire du drainage lymphatique agrave partir dun

foyer tuberculeux thoracique sous-jacent est aussi possible

bull Lexpression clinique est variable le deacutebut est insidieux les signes locaux

ne deviennent eacutevidents quaux stades avanceacutes

bull Des fractures pathologiques du sternum ou des cocirctes ont eacuteteacute rapporteacutees

dailleurs le diagnostic dune pathologie tumorale est souvent porteacute au

deacutebut

bull Un aspect fluctuant peut ecirctre eacutevocateur de la nature infectieuse

bull La constatation dune fistule cutaneacutee est un signe tregraves suggestif de lorigine

tuberculeuse mais celle-ci peut compliquer une infection agrave pyogegravenes ou une

actinomycose

bull Lexamen histologique est un eacuteleacutement important du diagnostic

Elle permet dinventorier les eacuteventuelles autres localisations tissulaires et osseuses infra-

cliniques et non eacutevidentes agrave la radiographie conventionnelle

La radiographie conventionnelle

Elle a peu dinteacuterecirct notamment dans les stades de deacutebut on recherchera neacuteanmoins une

collection profonde sous pleurale

Aux stades avanceacutes les images en tout point compatibles avec une tumeur maligne

peuvent comporter une osteacuteolyse une rupture ou une reacuteaction peacuteriosteacutee une fracture

pathologique et une opaciteacute des parties molles

Leacutechographie thoracique

Elle est parfois dun grand apport en montrant un aspect hypoeacutechogegravene eacutevoquant le

caractegravere ramolli de la tumeacutefaction parieacutetale et permettant den guider la ponction pour

eacutetude bacteacuteriologique et la biopsie pour eacutetude histologique

La tomodensitomeacutetrie thoracique

Patient acircgeacute de 50 ans qui

consulte pour une toux

chronique avec alteacuteration de

lrsquoeacutetat geacuteneacuteral

Figure16 La radiographie

thoracique de face objective

une opaciteacute arrondie bien

limiteacutee se projetant sur lrsquoheacutemi-

thorax droit avec lyse costale

en regard

Figure17 Masse liquidienne parieacutetale sous pleurale en

regard de lrsquoarc posteacuterieur de D4 cerneacutee par une fine coque

rehausseacutee apregraves contraste se continuant avec de nombreuses

petites collections liquidiennes des gouttiegraveres paraverteacutebrales

et de lrsquoespace preacute-verteacutebral Ces collections paraverteacutebrales

deacuteterminent une collection eacutepidurale

- Il srsquoy associe des leacutesions osteacuteolytiques inteacuteressant les

corps verteacutebraux et les arcs posteacuterieurs des cocirctes

Sur les donneacutees scannographiques une origine tuberculeuse a aussi eacuteteacute eacutevoqueacutee le

diagnostic deacutefinitif de tuberculose a eacuteteacute obtenu apregraves eacutetude anatomopathologique

bull Les masses para-verteacutebrales peuvent ecirctre le reacutesultat de tumeurs beacutenignes ou

malignes

bull Du fait qursquoune varieacuteteacute de leacutesions rares ont des aspects radiologiques similaires

agrave des tumeurs para-verteacutebrales en cas drsquoune masse para-verteacutebrale il faut

eacutevoquer le diagnostic de tumeur maligne mais aussi celui de tuberculose

surtout dans un pays drsquoendeacutemie

bull Les atteintes diffuses ou multifocales de la tuberculose repreacutesentent 9 agrave 10 des

cas et surviennent le plus souvent chez les patients immunodeacuteprimeacutes surtout

atteints du VIH

bull Les symptocircmes de la tuberculose srsquoinstallent de faccedilon progressive

bull Le diagnostic est obtenu agrave partir des examens anatomopathologiques des

preacutelegravevements pour la tuberculose extra-pulmonaire tandis qursquoil est

bacteacuteriologique dans les formes bacillifegraveres

bull Lrsquoassociation agrave une miliaire tuberculeuse qui constitue agrave elle seule une forme

grave conditionne le pronostic vital du malade Dans cette situation un

diagnostic preacutecoce et un traitement drsquourgence srsquoimposent Le traitement repose

surtout sur la poly-chimiotheacuterapie antituberculeuse dont la dureacutee moyenne varie

selon les auteurs (entre 9 et 13 mois)

10 ans douleur abdominale + AEG+ fiegravevre

Figure 18

bull Multiples ADP agrave centre liqueacutefieacute intra et reacutetro peacuteritoneacuteales

venant au contact de la tegravete du pancreacuteas avec individualisation

au niveau de cette derniegravere drsquoune leacutesion nodulaire

bull Infiltration et eacutepaississement de la paroi gastrique

bull Leacutesion hypodense medio spleacutenique et reacutenale polaire infeacuterieure

gauche

bull Eacutepanchement pleural bilateacuteral

bull Eacutepanchement intrapeacuteritoneacuteal

Figure19

- Tassement verteacutebral responsable drsquoun discret recul du mur posteacuterieur sans anomalie de signal

du cordon meacutedullaire en regard avec discret hypersignal STIR rehausseacute tregraves modeacutereacutement apregraves

contraste des vertegravebres adjacentes

- Lrsquoinjection du PC objective la preacutesence de collection preacute-verteacutebrale

Mecircme patient preacutesentant un tassement verteacutebral sur une radiographie de controcircle

- Figure 20 IRM ceacutereacutebraleacoupe coronale T2 bcoupe axiale FLAIR c coupe axiale

T1 gado+ Leacutesion temporo-pariegravetale droite cortico sous corticale en hypersignal T2 et

Flair grossiegraverement arrondie entoureacutee drsquoun œdegraveme peacuteri leacutesionnel sans effet de masse

notable Lrsquoinjection de PDC note une prise de contraste annulaire

a b c

Une anneacutee apregraves le patient preacutesente un syndrome drsquoHTIC feacutebrile

bull La tuberculose dans sa forme pseudo tumorale est une entiteacute rare

bull Le caractegravere pseudo tumoral est eacutevoqueacute sur une leacutesion radiologique drsquoallure

neacuteoplasique

bull Le diagnostic de tuberculose doit ecirctre eacutevoqueacute devant toute atteinte drsquoallure tumorale

surtout dans un contexte eacutepideacutemiologique et clinique eacutevocateur

bull Il doit ecirctre confirmeacute par lrsquoeacutetude histologique

bull Ceci permettra une prise en charge preacutecoce de la tuberculose

bull S Semlali et al Les aspects en imagerie de la tuberculose du systegraveme

nerveux central J Radiol 200889209-20

bull N Chaouch et al Difficulteacute diagnostique de la tuberculose

bronchopulmonaire pseudotumorale Revue des Maladies Respiratoires

(2011) 28 9-13

bull S Bouabid et al Forme pseudotumorale de la tuberculose osseuseAgrave

propos drsquoune localisation au meacutetacarpe Chirurgie de la main 30 (2011) 140ndash

143

bull J Ben Hassouna et al Tuberculose mammaire eacutetude reacutetrospective de 65

casGyneacutecologie Obsteacutetrique amp Fertiliteacute 33 (2005) 870ndash876

bull N Hablani et al La tuberculose abdominale pseudo-tumorale J Radiol

2005861021-5

bull [L Akka et al La tuberculose ovarienne pseudotumorale agrave propos de quatre

cas Imagerie de la Femme (2009) 19 251mdash254

bull La forme pseudo tumorale de la tuberculose est rare

bull Elle pose de vrais problegravemes de diagnostic diffeacuterentiel

bull Lrsquoimagerie joue un rocircle primordial pour le diagnostic et la prise en charge preacutecoce

de la tuberculose pseudo-tumorale gracircce essentiellement aux preacutelegravevements

radioguideacutes

bull Le diagnostic deacutefinitif est histologique

bull Le traitement est meacutedical le plus souvent Le traitement chirurgical est reacuteserveacute agrave

certaines situations en fonction de la localisation

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudotumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudo-tumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

Figure 14 2 plages leacutesionnelles du tiers infeacuterieur

de la diaphyse feacutemorale en bilateacuteral intra

spongieuses en hyposignal modeacutereacute T1 et en

hypersignal T2 rehausseacutees par le PDC

Ces plages preacutesentent des limites floues Elles

rompent la corticale et infiltrent les parties

molles peacuteri osseuses

Il existe eacutegalement un eacutepanchement intra

articulaire du genou droit avec eacutepaississement

rehaussement synoviale pouvant traduire

une inoculation infectieuse agrave ce niveau

bull Lacircge moyen de la tuberculose pseudo-tumorale thoracique est supeacuterieur agrave celui

des formes communes 39 -568 ans

bull Une preacutedominance masculine a eacuteteacute rapporteacutee dans la litteacuterature

bull Le diagnostic de tuberculose pseudo-tumorale est souvent tardif

bull Les signes cliniques sont absents ou non speacutecifiques

bull Lexamen microscopique des crachats est souvent neacutegative

bull La taille des leacutesions est variable

bull Les contours peuvent ecirctre nets et reacuteguliers lobuleacutes et irreacuteguliers ou spiculeacutes

bull Les calcifications intra-leacutesionnelles peuvent ecirctre diffuses centrales ou

excentriques

bull Quand les leacutesions sont excaveacutees la paroi de lrsquoexcavation peut ecirctre eacutepaisse ou

fine et reacuteguliegravere

3 aspects TDM sont observeacutes au cours de la tuberculose pseudo tumorale

Nodules Condensations parenchyma-

teuses

Masses

bull Le rehaussement annulaire de la leacutesion est eacutevocateur de la tuberculose

bull Quand les leacutesions atteignent plusieurs lobes la tuberculose pulmonaire doit ecirctre

eacutevoqueacutee

bull Les leacutesions de tuberculeuse pseudo tumorale preacutedominent au niveau des

bull segments dorsaux et apicaux des lobes supeacuterieurs

bull segments apicaux des lobes infeacuterieurs (agrave droite + +)

bull Les masses et les nodules de tuberculose pseudo tumorale peuvent ecirctre de

siegravege peacuteripheacuteriques ou proximale

bull La TDM permet de rechercher les signes associeacutes aux nodules et aux masses de

tuberculose pseudo tumorale

bull Micronodules centro-lobulaire

bull Nodules acinaires peacuteri-leacutesionnelle ou controlateacuterale

bull Lrsquoaspect laquo drsquoarbre en bourgeonsraquo

bull Se pose essentiellement avec

bull le cancer pulmonaire

bull le lymphome

bull les meacutetastases cancer testiculaire+++

41ans Toux chronique avec alteacuteration drsquoeacutetat geacuteneacuteral Processus pulmonaire apical droit agrave la radiographie de

thorax

- Figure 15 condensation pulmonaire apicale droite bien

limiteacutee massivement liqueacutefieacutee et rehausseacutee de faccedilon

modeacutereacutee et heacuteteacuterogegravene apregraves contraste preacutesentant un

contact avec la paroi thoracique sans signes

drsquoenvahissement et sans lyse osseuse en regard elle

repose sur la grande scissure sans lrsquoenvahir Il srsquoy

associe agrave de multiples micronodules et nodules reacutealisant

un aspect en arbre agrave bourgeon

- ADPs meacutediastinales dont certaines sont agrave centre

neacutecroseacute

bull La tuberculose de la paroi thoracique est exceptionnelle

bull Ces localisations agrave la paroi thoracique inteacuteressent plus freacutequemment les cocirctes et

les espaces intercostaux latteinte du sternum est plus rare et celle de la

clavicule lest encore plus

bull Dautres types datteintes parieacutetales thoraciques demeurent exceptionnelles

notamment les abcegraves froids sous-costaux et les atteintes inteacuteressant

exclusivement les parties molles sans atteinte osseuse associeacutee

bull En outre latteinte de la paroi thoracique survient le plus souvent dans le cadre

dune tuberculose disseacutemineacutee

bull La pathogeacutenie nest pas univoque Une disseacutemination heacutematogegravene sanguine ou

lymphatique est eacutevoqueacutee dans les formes compliquant une tuberculose miliaire ou

sassociant agrave dautres atteintes extra-pulmonaires ou osseuses multifocales Une

atteinte par contiguiteacute ou par lintermeacutediaire du drainage lymphatique agrave partir dun

foyer tuberculeux thoracique sous-jacent est aussi possible

bull Lexpression clinique est variable le deacutebut est insidieux les signes locaux

ne deviennent eacutevidents quaux stades avanceacutes

bull Des fractures pathologiques du sternum ou des cocirctes ont eacuteteacute rapporteacutees

dailleurs le diagnostic dune pathologie tumorale est souvent porteacute au

deacutebut

bull Un aspect fluctuant peut ecirctre eacutevocateur de la nature infectieuse

bull La constatation dune fistule cutaneacutee est un signe tregraves suggestif de lorigine

tuberculeuse mais celle-ci peut compliquer une infection agrave pyogegravenes ou une

actinomycose

bull Lexamen histologique est un eacuteleacutement important du diagnostic

Elle permet dinventorier les eacuteventuelles autres localisations tissulaires et osseuses infra-

cliniques et non eacutevidentes agrave la radiographie conventionnelle

La radiographie conventionnelle

Elle a peu dinteacuterecirct notamment dans les stades de deacutebut on recherchera neacuteanmoins une

collection profonde sous pleurale

Aux stades avanceacutes les images en tout point compatibles avec une tumeur maligne

peuvent comporter une osteacuteolyse une rupture ou une reacuteaction peacuteriosteacutee une fracture

pathologique et une opaciteacute des parties molles

Leacutechographie thoracique

Elle est parfois dun grand apport en montrant un aspect hypoeacutechogegravene eacutevoquant le

caractegravere ramolli de la tumeacutefaction parieacutetale et permettant den guider la ponction pour

eacutetude bacteacuteriologique et la biopsie pour eacutetude histologique

La tomodensitomeacutetrie thoracique

Patient acircgeacute de 50 ans qui

consulte pour une toux

chronique avec alteacuteration de

lrsquoeacutetat geacuteneacuteral

Figure16 La radiographie

thoracique de face objective

une opaciteacute arrondie bien

limiteacutee se projetant sur lrsquoheacutemi-

thorax droit avec lyse costale

en regard

Figure17 Masse liquidienne parieacutetale sous pleurale en

regard de lrsquoarc posteacuterieur de D4 cerneacutee par une fine coque

rehausseacutee apregraves contraste se continuant avec de nombreuses

petites collections liquidiennes des gouttiegraveres paraverteacutebrales

et de lrsquoespace preacute-verteacutebral Ces collections paraverteacutebrales

deacuteterminent une collection eacutepidurale

- Il srsquoy associe des leacutesions osteacuteolytiques inteacuteressant les

corps verteacutebraux et les arcs posteacuterieurs des cocirctes

Sur les donneacutees scannographiques une origine tuberculeuse a aussi eacuteteacute eacutevoqueacutee le

diagnostic deacutefinitif de tuberculose a eacuteteacute obtenu apregraves eacutetude anatomopathologique

bull Les masses para-verteacutebrales peuvent ecirctre le reacutesultat de tumeurs beacutenignes ou

malignes

bull Du fait qursquoune varieacuteteacute de leacutesions rares ont des aspects radiologiques similaires

agrave des tumeurs para-verteacutebrales en cas drsquoune masse para-verteacutebrale il faut

eacutevoquer le diagnostic de tumeur maligne mais aussi celui de tuberculose

surtout dans un pays drsquoendeacutemie

bull Les atteintes diffuses ou multifocales de la tuberculose repreacutesentent 9 agrave 10 des

cas et surviennent le plus souvent chez les patients immunodeacuteprimeacutes surtout

atteints du VIH

bull Les symptocircmes de la tuberculose srsquoinstallent de faccedilon progressive

bull Le diagnostic est obtenu agrave partir des examens anatomopathologiques des

preacutelegravevements pour la tuberculose extra-pulmonaire tandis qursquoil est

bacteacuteriologique dans les formes bacillifegraveres

bull Lrsquoassociation agrave une miliaire tuberculeuse qui constitue agrave elle seule une forme

grave conditionne le pronostic vital du malade Dans cette situation un

diagnostic preacutecoce et un traitement drsquourgence srsquoimposent Le traitement repose

surtout sur la poly-chimiotheacuterapie antituberculeuse dont la dureacutee moyenne varie

selon les auteurs (entre 9 et 13 mois)

10 ans douleur abdominale + AEG+ fiegravevre

Figure 18

bull Multiples ADP agrave centre liqueacutefieacute intra et reacutetro peacuteritoneacuteales

venant au contact de la tegravete du pancreacuteas avec individualisation

au niveau de cette derniegravere drsquoune leacutesion nodulaire

bull Infiltration et eacutepaississement de la paroi gastrique

bull Leacutesion hypodense medio spleacutenique et reacutenale polaire infeacuterieure

gauche

bull Eacutepanchement pleural bilateacuteral

bull Eacutepanchement intrapeacuteritoneacuteal

Figure19

- Tassement verteacutebral responsable drsquoun discret recul du mur posteacuterieur sans anomalie de signal

du cordon meacutedullaire en regard avec discret hypersignal STIR rehausseacute tregraves modeacutereacutement apregraves

contraste des vertegravebres adjacentes

- Lrsquoinjection du PC objective la preacutesence de collection preacute-verteacutebrale

Mecircme patient preacutesentant un tassement verteacutebral sur une radiographie de controcircle

- Figure 20 IRM ceacutereacutebraleacoupe coronale T2 bcoupe axiale FLAIR c coupe axiale

T1 gado+ Leacutesion temporo-pariegravetale droite cortico sous corticale en hypersignal T2 et

Flair grossiegraverement arrondie entoureacutee drsquoun œdegraveme peacuteri leacutesionnel sans effet de masse

notable Lrsquoinjection de PDC note une prise de contraste annulaire

a b c

Une anneacutee apregraves le patient preacutesente un syndrome drsquoHTIC feacutebrile

bull La tuberculose dans sa forme pseudo tumorale est une entiteacute rare

bull Le caractegravere pseudo tumoral est eacutevoqueacute sur une leacutesion radiologique drsquoallure

neacuteoplasique

bull Le diagnostic de tuberculose doit ecirctre eacutevoqueacute devant toute atteinte drsquoallure tumorale

surtout dans un contexte eacutepideacutemiologique et clinique eacutevocateur

bull Il doit ecirctre confirmeacute par lrsquoeacutetude histologique

bull Ceci permettra une prise en charge preacutecoce de la tuberculose

bull S Semlali et al Les aspects en imagerie de la tuberculose du systegraveme

nerveux central J Radiol 200889209-20

bull N Chaouch et al Difficulteacute diagnostique de la tuberculose

bronchopulmonaire pseudotumorale Revue des Maladies Respiratoires

(2011) 28 9-13

bull S Bouabid et al Forme pseudotumorale de la tuberculose osseuseAgrave

propos drsquoune localisation au meacutetacarpe Chirurgie de la main 30 (2011) 140ndash

143

bull J Ben Hassouna et al Tuberculose mammaire eacutetude reacutetrospective de 65

casGyneacutecologie Obsteacutetrique amp Fertiliteacute 33 (2005) 870ndash876

bull N Hablani et al La tuberculose abdominale pseudo-tumorale J Radiol

2005861021-5

bull [L Akka et al La tuberculose ovarienne pseudotumorale agrave propos de quatre

cas Imagerie de la Femme (2009) 19 251mdash254

bull La forme pseudo tumorale de la tuberculose est rare

bull Elle pose de vrais problegravemes de diagnostic diffeacuterentiel

bull Lrsquoimagerie joue un rocircle primordial pour le diagnostic et la prise en charge preacutecoce

de la tuberculose pseudo-tumorale gracircce essentiellement aux preacutelegravevements

radioguideacutes

bull Le diagnostic deacutefinitif est histologique

bull Le traitement est meacutedical le plus souvent Le traitement chirurgical est reacuteserveacute agrave

certaines situations en fonction de la localisation

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudotumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudo-tumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

bull Lacircge moyen de la tuberculose pseudo-tumorale thoracique est supeacuterieur agrave celui

des formes communes 39 -568 ans

bull Une preacutedominance masculine a eacuteteacute rapporteacutee dans la litteacuterature

bull Le diagnostic de tuberculose pseudo-tumorale est souvent tardif

bull Les signes cliniques sont absents ou non speacutecifiques

bull Lexamen microscopique des crachats est souvent neacutegative

bull La taille des leacutesions est variable

bull Les contours peuvent ecirctre nets et reacuteguliers lobuleacutes et irreacuteguliers ou spiculeacutes

bull Les calcifications intra-leacutesionnelles peuvent ecirctre diffuses centrales ou

excentriques

bull Quand les leacutesions sont excaveacutees la paroi de lrsquoexcavation peut ecirctre eacutepaisse ou

fine et reacuteguliegravere

3 aspects TDM sont observeacutes au cours de la tuberculose pseudo tumorale

Nodules Condensations parenchyma-

teuses

Masses

bull Le rehaussement annulaire de la leacutesion est eacutevocateur de la tuberculose

bull Quand les leacutesions atteignent plusieurs lobes la tuberculose pulmonaire doit ecirctre

eacutevoqueacutee

bull Les leacutesions de tuberculeuse pseudo tumorale preacutedominent au niveau des

bull segments dorsaux et apicaux des lobes supeacuterieurs

bull segments apicaux des lobes infeacuterieurs (agrave droite + +)

bull Les masses et les nodules de tuberculose pseudo tumorale peuvent ecirctre de

siegravege peacuteripheacuteriques ou proximale

bull La TDM permet de rechercher les signes associeacutes aux nodules et aux masses de

tuberculose pseudo tumorale

bull Micronodules centro-lobulaire

bull Nodules acinaires peacuteri-leacutesionnelle ou controlateacuterale

bull Lrsquoaspect laquo drsquoarbre en bourgeonsraquo

bull Se pose essentiellement avec

bull le cancer pulmonaire

bull le lymphome

bull les meacutetastases cancer testiculaire+++

41ans Toux chronique avec alteacuteration drsquoeacutetat geacuteneacuteral Processus pulmonaire apical droit agrave la radiographie de

thorax

- Figure 15 condensation pulmonaire apicale droite bien

limiteacutee massivement liqueacutefieacutee et rehausseacutee de faccedilon

modeacutereacutee et heacuteteacuterogegravene apregraves contraste preacutesentant un

contact avec la paroi thoracique sans signes

drsquoenvahissement et sans lyse osseuse en regard elle

repose sur la grande scissure sans lrsquoenvahir Il srsquoy

associe agrave de multiples micronodules et nodules reacutealisant

un aspect en arbre agrave bourgeon

- ADPs meacutediastinales dont certaines sont agrave centre

neacutecroseacute

bull La tuberculose de la paroi thoracique est exceptionnelle

bull Ces localisations agrave la paroi thoracique inteacuteressent plus freacutequemment les cocirctes et

les espaces intercostaux latteinte du sternum est plus rare et celle de la

clavicule lest encore plus

bull Dautres types datteintes parieacutetales thoraciques demeurent exceptionnelles

notamment les abcegraves froids sous-costaux et les atteintes inteacuteressant

exclusivement les parties molles sans atteinte osseuse associeacutee

bull En outre latteinte de la paroi thoracique survient le plus souvent dans le cadre

dune tuberculose disseacutemineacutee

bull La pathogeacutenie nest pas univoque Une disseacutemination heacutematogegravene sanguine ou

lymphatique est eacutevoqueacutee dans les formes compliquant une tuberculose miliaire ou

sassociant agrave dautres atteintes extra-pulmonaires ou osseuses multifocales Une

atteinte par contiguiteacute ou par lintermeacutediaire du drainage lymphatique agrave partir dun

foyer tuberculeux thoracique sous-jacent est aussi possible

bull Lexpression clinique est variable le deacutebut est insidieux les signes locaux

ne deviennent eacutevidents quaux stades avanceacutes

bull Des fractures pathologiques du sternum ou des cocirctes ont eacuteteacute rapporteacutees

dailleurs le diagnostic dune pathologie tumorale est souvent porteacute au

deacutebut

bull Un aspect fluctuant peut ecirctre eacutevocateur de la nature infectieuse

bull La constatation dune fistule cutaneacutee est un signe tregraves suggestif de lorigine

tuberculeuse mais celle-ci peut compliquer une infection agrave pyogegravenes ou une

actinomycose

bull Lexamen histologique est un eacuteleacutement important du diagnostic

Elle permet dinventorier les eacuteventuelles autres localisations tissulaires et osseuses infra-

cliniques et non eacutevidentes agrave la radiographie conventionnelle

La radiographie conventionnelle

Elle a peu dinteacuterecirct notamment dans les stades de deacutebut on recherchera neacuteanmoins une

collection profonde sous pleurale

Aux stades avanceacutes les images en tout point compatibles avec une tumeur maligne

peuvent comporter une osteacuteolyse une rupture ou une reacuteaction peacuteriosteacutee une fracture

pathologique et une opaciteacute des parties molles

Leacutechographie thoracique

Elle est parfois dun grand apport en montrant un aspect hypoeacutechogegravene eacutevoquant le

caractegravere ramolli de la tumeacutefaction parieacutetale et permettant den guider la ponction pour

eacutetude bacteacuteriologique et la biopsie pour eacutetude histologique

La tomodensitomeacutetrie thoracique

Patient acircgeacute de 50 ans qui

consulte pour une toux

chronique avec alteacuteration de

lrsquoeacutetat geacuteneacuteral

Figure16 La radiographie

thoracique de face objective

une opaciteacute arrondie bien

limiteacutee se projetant sur lrsquoheacutemi-

thorax droit avec lyse costale

en regard

Figure17 Masse liquidienne parieacutetale sous pleurale en

regard de lrsquoarc posteacuterieur de D4 cerneacutee par une fine coque

rehausseacutee apregraves contraste se continuant avec de nombreuses

petites collections liquidiennes des gouttiegraveres paraverteacutebrales

et de lrsquoespace preacute-verteacutebral Ces collections paraverteacutebrales

deacuteterminent une collection eacutepidurale

- Il srsquoy associe des leacutesions osteacuteolytiques inteacuteressant les

corps verteacutebraux et les arcs posteacuterieurs des cocirctes

Sur les donneacutees scannographiques une origine tuberculeuse a aussi eacuteteacute eacutevoqueacutee le

diagnostic deacutefinitif de tuberculose a eacuteteacute obtenu apregraves eacutetude anatomopathologique

bull Les masses para-verteacutebrales peuvent ecirctre le reacutesultat de tumeurs beacutenignes ou

malignes

bull Du fait qursquoune varieacuteteacute de leacutesions rares ont des aspects radiologiques similaires

agrave des tumeurs para-verteacutebrales en cas drsquoune masse para-verteacutebrale il faut

eacutevoquer le diagnostic de tumeur maligne mais aussi celui de tuberculose

surtout dans un pays drsquoendeacutemie

bull Les atteintes diffuses ou multifocales de la tuberculose repreacutesentent 9 agrave 10 des

cas et surviennent le plus souvent chez les patients immunodeacuteprimeacutes surtout

atteints du VIH

bull Les symptocircmes de la tuberculose srsquoinstallent de faccedilon progressive

bull Le diagnostic est obtenu agrave partir des examens anatomopathologiques des

preacutelegravevements pour la tuberculose extra-pulmonaire tandis qursquoil est

bacteacuteriologique dans les formes bacillifegraveres

bull Lrsquoassociation agrave une miliaire tuberculeuse qui constitue agrave elle seule une forme

grave conditionne le pronostic vital du malade Dans cette situation un

diagnostic preacutecoce et un traitement drsquourgence srsquoimposent Le traitement repose

surtout sur la poly-chimiotheacuterapie antituberculeuse dont la dureacutee moyenne varie

selon les auteurs (entre 9 et 13 mois)

10 ans douleur abdominale + AEG+ fiegravevre

Figure 18

bull Multiples ADP agrave centre liqueacutefieacute intra et reacutetro peacuteritoneacuteales

venant au contact de la tegravete du pancreacuteas avec individualisation

au niveau de cette derniegravere drsquoune leacutesion nodulaire

bull Infiltration et eacutepaississement de la paroi gastrique

bull Leacutesion hypodense medio spleacutenique et reacutenale polaire infeacuterieure

gauche

bull Eacutepanchement pleural bilateacuteral

bull Eacutepanchement intrapeacuteritoneacuteal

Figure19

- Tassement verteacutebral responsable drsquoun discret recul du mur posteacuterieur sans anomalie de signal

du cordon meacutedullaire en regard avec discret hypersignal STIR rehausseacute tregraves modeacutereacutement apregraves

contraste des vertegravebres adjacentes

- Lrsquoinjection du PC objective la preacutesence de collection preacute-verteacutebrale

Mecircme patient preacutesentant un tassement verteacutebral sur une radiographie de controcircle

- Figure 20 IRM ceacutereacutebraleacoupe coronale T2 bcoupe axiale FLAIR c coupe axiale

T1 gado+ Leacutesion temporo-pariegravetale droite cortico sous corticale en hypersignal T2 et

Flair grossiegraverement arrondie entoureacutee drsquoun œdegraveme peacuteri leacutesionnel sans effet de masse

notable Lrsquoinjection de PDC note une prise de contraste annulaire

a b c

Une anneacutee apregraves le patient preacutesente un syndrome drsquoHTIC feacutebrile

bull La tuberculose dans sa forme pseudo tumorale est une entiteacute rare

bull Le caractegravere pseudo tumoral est eacutevoqueacute sur une leacutesion radiologique drsquoallure

neacuteoplasique

bull Le diagnostic de tuberculose doit ecirctre eacutevoqueacute devant toute atteinte drsquoallure tumorale

surtout dans un contexte eacutepideacutemiologique et clinique eacutevocateur

bull Il doit ecirctre confirmeacute par lrsquoeacutetude histologique

bull Ceci permettra une prise en charge preacutecoce de la tuberculose

bull S Semlali et al Les aspects en imagerie de la tuberculose du systegraveme

nerveux central J Radiol 200889209-20

bull N Chaouch et al Difficulteacute diagnostique de la tuberculose

bronchopulmonaire pseudotumorale Revue des Maladies Respiratoires

(2011) 28 9-13

bull S Bouabid et al Forme pseudotumorale de la tuberculose osseuseAgrave

propos drsquoune localisation au meacutetacarpe Chirurgie de la main 30 (2011) 140ndash

143

bull J Ben Hassouna et al Tuberculose mammaire eacutetude reacutetrospective de 65

casGyneacutecologie Obsteacutetrique amp Fertiliteacute 33 (2005) 870ndash876

bull N Hablani et al La tuberculose abdominale pseudo-tumorale J Radiol

2005861021-5

bull [L Akka et al La tuberculose ovarienne pseudotumorale agrave propos de quatre

cas Imagerie de la Femme (2009) 19 251mdash254

bull La forme pseudo tumorale de la tuberculose est rare

bull Elle pose de vrais problegravemes de diagnostic diffeacuterentiel

bull Lrsquoimagerie joue un rocircle primordial pour le diagnostic et la prise en charge preacutecoce

de la tuberculose pseudo-tumorale gracircce essentiellement aux preacutelegravevements

radioguideacutes

bull Le diagnostic deacutefinitif est histologique

bull Le traitement est meacutedical le plus souvent Le traitement chirurgical est reacuteserveacute agrave

certaines situations en fonction de la localisation

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudotumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudo-tumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

bull La taille des leacutesions est variable

bull Les contours peuvent ecirctre nets et reacuteguliers lobuleacutes et irreacuteguliers ou spiculeacutes

bull Les calcifications intra-leacutesionnelles peuvent ecirctre diffuses centrales ou

excentriques

bull Quand les leacutesions sont excaveacutees la paroi de lrsquoexcavation peut ecirctre eacutepaisse ou

fine et reacuteguliegravere

3 aspects TDM sont observeacutes au cours de la tuberculose pseudo tumorale

Nodules Condensations parenchyma-

teuses

Masses

bull Le rehaussement annulaire de la leacutesion est eacutevocateur de la tuberculose

bull Quand les leacutesions atteignent plusieurs lobes la tuberculose pulmonaire doit ecirctre

eacutevoqueacutee

bull Les leacutesions de tuberculeuse pseudo tumorale preacutedominent au niveau des

bull segments dorsaux et apicaux des lobes supeacuterieurs

bull segments apicaux des lobes infeacuterieurs (agrave droite + +)

bull Les masses et les nodules de tuberculose pseudo tumorale peuvent ecirctre de

siegravege peacuteripheacuteriques ou proximale

bull La TDM permet de rechercher les signes associeacutes aux nodules et aux masses de

tuberculose pseudo tumorale

bull Micronodules centro-lobulaire

bull Nodules acinaires peacuteri-leacutesionnelle ou controlateacuterale

bull Lrsquoaspect laquo drsquoarbre en bourgeonsraquo

bull Se pose essentiellement avec

bull le cancer pulmonaire

bull le lymphome

bull les meacutetastases cancer testiculaire+++

41ans Toux chronique avec alteacuteration drsquoeacutetat geacuteneacuteral Processus pulmonaire apical droit agrave la radiographie de

thorax

- Figure 15 condensation pulmonaire apicale droite bien

limiteacutee massivement liqueacutefieacutee et rehausseacutee de faccedilon

modeacutereacutee et heacuteteacuterogegravene apregraves contraste preacutesentant un

contact avec la paroi thoracique sans signes

drsquoenvahissement et sans lyse osseuse en regard elle

repose sur la grande scissure sans lrsquoenvahir Il srsquoy

associe agrave de multiples micronodules et nodules reacutealisant

un aspect en arbre agrave bourgeon

- ADPs meacutediastinales dont certaines sont agrave centre

neacutecroseacute

bull La tuberculose de la paroi thoracique est exceptionnelle

bull Ces localisations agrave la paroi thoracique inteacuteressent plus freacutequemment les cocirctes et

les espaces intercostaux latteinte du sternum est plus rare et celle de la

clavicule lest encore plus

bull Dautres types datteintes parieacutetales thoraciques demeurent exceptionnelles

notamment les abcegraves froids sous-costaux et les atteintes inteacuteressant

exclusivement les parties molles sans atteinte osseuse associeacutee

bull En outre latteinte de la paroi thoracique survient le plus souvent dans le cadre

dune tuberculose disseacutemineacutee

bull La pathogeacutenie nest pas univoque Une disseacutemination heacutematogegravene sanguine ou

lymphatique est eacutevoqueacutee dans les formes compliquant une tuberculose miliaire ou

sassociant agrave dautres atteintes extra-pulmonaires ou osseuses multifocales Une

atteinte par contiguiteacute ou par lintermeacutediaire du drainage lymphatique agrave partir dun

foyer tuberculeux thoracique sous-jacent est aussi possible

bull Lexpression clinique est variable le deacutebut est insidieux les signes locaux

ne deviennent eacutevidents quaux stades avanceacutes

bull Des fractures pathologiques du sternum ou des cocirctes ont eacuteteacute rapporteacutees

dailleurs le diagnostic dune pathologie tumorale est souvent porteacute au

deacutebut

bull Un aspect fluctuant peut ecirctre eacutevocateur de la nature infectieuse

bull La constatation dune fistule cutaneacutee est un signe tregraves suggestif de lorigine

tuberculeuse mais celle-ci peut compliquer une infection agrave pyogegravenes ou une

actinomycose

bull Lexamen histologique est un eacuteleacutement important du diagnostic

Elle permet dinventorier les eacuteventuelles autres localisations tissulaires et osseuses infra-

cliniques et non eacutevidentes agrave la radiographie conventionnelle

La radiographie conventionnelle

Elle a peu dinteacuterecirct notamment dans les stades de deacutebut on recherchera neacuteanmoins une

collection profonde sous pleurale

Aux stades avanceacutes les images en tout point compatibles avec une tumeur maligne

peuvent comporter une osteacuteolyse une rupture ou une reacuteaction peacuteriosteacutee une fracture

pathologique et une opaciteacute des parties molles

Leacutechographie thoracique

Elle est parfois dun grand apport en montrant un aspect hypoeacutechogegravene eacutevoquant le

caractegravere ramolli de la tumeacutefaction parieacutetale et permettant den guider la ponction pour

eacutetude bacteacuteriologique et la biopsie pour eacutetude histologique

La tomodensitomeacutetrie thoracique

Patient acircgeacute de 50 ans qui

consulte pour une toux

chronique avec alteacuteration de

lrsquoeacutetat geacuteneacuteral

Figure16 La radiographie

thoracique de face objective

une opaciteacute arrondie bien

limiteacutee se projetant sur lrsquoheacutemi-

thorax droit avec lyse costale

en regard

Figure17 Masse liquidienne parieacutetale sous pleurale en

regard de lrsquoarc posteacuterieur de D4 cerneacutee par une fine coque

rehausseacutee apregraves contraste se continuant avec de nombreuses

petites collections liquidiennes des gouttiegraveres paraverteacutebrales

et de lrsquoespace preacute-verteacutebral Ces collections paraverteacutebrales

deacuteterminent une collection eacutepidurale

- Il srsquoy associe des leacutesions osteacuteolytiques inteacuteressant les

corps verteacutebraux et les arcs posteacuterieurs des cocirctes

Sur les donneacutees scannographiques une origine tuberculeuse a aussi eacuteteacute eacutevoqueacutee le

diagnostic deacutefinitif de tuberculose a eacuteteacute obtenu apregraves eacutetude anatomopathologique

bull Les masses para-verteacutebrales peuvent ecirctre le reacutesultat de tumeurs beacutenignes ou

malignes

bull Du fait qursquoune varieacuteteacute de leacutesions rares ont des aspects radiologiques similaires

agrave des tumeurs para-verteacutebrales en cas drsquoune masse para-verteacutebrale il faut

eacutevoquer le diagnostic de tumeur maligne mais aussi celui de tuberculose

surtout dans un pays drsquoendeacutemie

bull Les atteintes diffuses ou multifocales de la tuberculose repreacutesentent 9 agrave 10 des

cas et surviennent le plus souvent chez les patients immunodeacuteprimeacutes surtout

atteints du VIH

bull Les symptocircmes de la tuberculose srsquoinstallent de faccedilon progressive

bull Le diagnostic est obtenu agrave partir des examens anatomopathologiques des

preacutelegravevements pour la tuberculose extra-pulmonaire tandis qursquoil est

bacteacuteriologique dans les formes bacillifegraveres

bull Lrsquoassociation agrave une miliaire tuberculeuse qui constitue agrave elle seule une forme

grave conditionne le pronostic vital du malade Dans cette situation un

diagnostic preacutecoce et un traitement drsquourgence srsquoimposent Le traitement repose

surtout sur la poly-chimiotheacuterapie antituberculeuse dont la dureacutee moyenne varie

selon les auteurs (entre 9 et 13 mois)

10 ans douleur abdominale + AEG+ fiegravevre

Figure 18

bull Multiples ADP agrave centre liqueacutefieacute intra et reacutetro peacuteritoneacuteales

venant au contact de la tegravete du pancreacuteas avec individualisation

au niveau de cette derniegravere drsquoune leacutesion nodulaire

bull Infiltration et eacutepaississement de la paroi gastrique

bull Leacutesion hypodense medio spleacutenique et reacutenale polaire infeacuterieure

gauche

bull Eacutepanchement pleural bilateacuteral

bull Eacutepanchement intrapeacuteritoneacuteal

Figure19

- Tassement verteacutebral responsable drsquoun discret recul du mur posteacuterieur sans anomalie de signal

du cordon meacutedullaire en regard avec discret hypersignal STIR rehausseacute tregraves modeacutereacutement apregraves

contraste des vertegravebres adjacentes

- Lrsquoinjection du PC objective la preacutesence de collection preacute-verteacutebrale

Mecircme patient preacutesentant un tassement verteacutebral sur une radiographie de controcircle

- Figure 20 IRM ceacutereacutebraleacoupe coronale T2 bcoupe axiale FLAIR c coupe axiale

T1 gado+ Leacutesion temporo-pariegravetale droite cortico sous corticale en hypersignal T2 et

Flair grossiegraverement arrondie entoureacutee drsquoun œdegraveme peacuteri leacutesionnel sans effet de masse

notable Lrsquoinjection de PDC note une prise de contraste annulaire

a b c

Une anneacutee apregraves le patient preacutesente un syndrome drsquoHTIC feacutebrile

bull La tuberculose dans sa forme pseudo tumorale est une entiteacute rare

bull Le caractegravere pseudo tumoral est eacutevoqueacute sur une leacutesion radiologique drsquoallure

neacuteoplasique

bull Le diagnostic de tuberculose doit ecirctre eacutevoqueacute devant toute atteinte drsquoallure tumorale

surtout dans un contexte eacutepideacutemiologique et clinique eacutevocateur

bull Il doit ecirctre confirmeacute par lrsquoeacutetude histologique

bull Ceci permettra une prise en charge preacutecoce de la tuberculose

bull S Semlali et al Les aspects en imagerie de la tuberculose du systegraveme

nerveux central J Radiol 200889209-20

bull N Chaouch et al Difficulteacute diagnostique de la tuberculose

bronchopulmonaire pseudotumorale Revue des Maladies Respiratoires

(2011) 28 9-13

bull S Bouabid et al Forme pseudotumorale de la tuberculose osseuseAgrave

propos drsquoune localisation au meacutetacarpe Chirurgie de la main 30 (2011) 140ndash

143

bull J Ben Hassouna et al Tuberculose mammaire eacutetude reacutetrospective de 65

casGyneacutecologie Obsteacutetrique amp Fertiliteacute 33 (2005) 870ndash876

bull N Hablani et al La tuberculose abdominale pseudo-tumorale J Radiol

2005861021-5

bull [L Akka et al La tuberculose ovarienne pseudotumorale agrave propos de quatre

cas Imagerie de la Femme (2009) 19 251mdash254

bull La forme pseudo tumorale de la tuberculose est rare

bull Elle pose de vrais problegravemes de diagnostic diffeacuterentiel

bull Lrsquoimagerie joue un rocircle primordial pour le diagnostic et la prise en charge preacutecoce

de la tuberculose pseudo-tumorale gracircce essentiellement aux preacutelegravevements

radioguideacutes

bull Le diagnostic deacutefinitif est histologique

bull Le traitement est meacutedical le plus souvent Le traitement chirurgical est reacuteserveacute agrave

certaines situations en fonction de la localisation

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudotumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudo-tumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

bull Le rehaussement annulaire de la leacutesion est eacutevocateur de la tuberculose

bull Quand les leacutesions atteignent plusieurs lobes la tuberculose pulmonaire doit ecirctre

eacutevoqueacutee

bull Les leacutesions de tuberculeuse pseudo tumorale preacutedominent au niveau des

bull segments dorsaux et apicaux des lobes supeacuterieurs

bull segments apicaux des lobes infeacuterieurs (agrave droite + +)

bull Les masses et les nodules de tuberculose pseudo tumorale peuvent ecirctre de

siegravege peacuteripheacuteriques ou proximale

bull La TDM permet de rechercher les signes associeacutes aux nodules et aux masses de

tuberculose pseudo tumorale

bull Micronodules centro-lobulaire

bull Nodules acinaires peacuteri-leacutesionnelle ou controlateacuterale

bull Lrsquoaspect laquo drsquoarbre en bourgeonsraquo

bull Se pose essentiellement avec

bull le cancer pulmonaire

bull le lymphome

bull les meacutetastases cancer testiculaire+++

41ans Toux chronique avec alteacuteration drsquoeacutetat geacuteneacuteral Processus pulmonaire apical droit agrave la radiographie de

thorax

- Figure 15 condensation pulmonaire apicale droite bien

limiteacutee massivement liqueacutefieacutee et rehausseacutee de faccedilon

modeacutereacutee et heacuteteacuterogegravene apregraves contraste preacutesentant un

contact avec la paroi thoracique sans signes

drsquoenvahissement et sans lyse osseuse en regard elle

repose sur la grande scissure sans lrsquoenvahir Il srsquoy

associe agrave de multiples micronodules et nodules reacutealisant

un aspect en arbre agrave bourgeon

- ADPs meacutediastinales dont certaines sont agrave centre

neacutecroseacute

bull La tuberculose de la paroi thoracique est exceptionnelle

bull Ces localisations agrave la paroi thoracique inteacuteressent plus freacutequemment les cocirctes et

les espaces intercostaux latteinte du sternum est plus rare et celle de la

clavicule lest encore plus

bull Dautres types datteintes parieacutetales thoraciques demeurent exceptionnelles

notamment les abcegraves froids sous-costaux et les atteintes inteacuteressant

exclusivement les parties molles sans atteinte osseuse associeacutee

bull En outre latteinte de la paroi thoracique survient le plus souvent dans le cadre

dune tuberculose disseacutemineacutee

bull La pathogeacutenie nest pas univoque Une disseacutemination heacutematogegravene sanguine ou

lymphatique est eacutevoqueacutee dans les formes compliquant une tuberculose miliaire ou

sassociant agrave dautres atteintes extra-pulmonaires ou osseuses multifocales Une

atteinte par contiguiteacute ou par lintermeacutediaire du drainage lymphatique agrave partir dun

foyer tuberculeux thoracique sous-jacent est aussi possible

bull Lexpression clinique est variable le deacutebut est insidieux les signes locaux

ne deviennent eacutevidents quaux stades avanceacutes

bull Des fractures pathologiques du sternum ou des cocirctes ont eacuteteacute rapporteacutees

dailleurs le diagnostic dune pathologie tumorale est souvent porteacute au

deacutebut

bull Un aspect fluctuant peut ecirctre eacutevocateur de la nature infectieuse

bull La constatation dune fistule cutaneacutee est un signe tregraves suggestif de lorigine

tuberculeuse mais celle-ci peut compliquer une infection agrave pyogegravenes ou une

actinomycose

bull Lexamen histologique est un eacuteleacutement important du diagnostic

Elle permet dinventorier les eacuteventuelles autres localisations tissulaires et osseuses infra-

cliniques et non eacutevidentes agrave la radiographie conventionnelle

La radiographie conventionnelle

Elle a peu dinteacuterecirct notamment dans les stades de deacutebut on recherchera neacuteanmoins une

collection profonde sous pleurale

Aux stades avanceacutes les images en tout point compatibles avec une tumeur maligne

peuvent comporter une osteacuteolyse une rupture ou une reacuteaction peacuteriosteacutee une fracture

pathologique et une opaciteacute des parties molles

Leacutechographie thoracique

Elle est parfois dun grand apport en montrant un aspect hypoeacutechogegravene eacutevoquant le

caractegravere ramolli de la tumeacutefaction parieacutetale et permettant den guider la ponction pour

eacutetude bacteacuteriologique et la biopsie pour eacutetude histologique

La tomodensitomeacutetrie thoracique

Patient acircgeacute de 50 ans qui

consulte pour une toux

chronique avec alteacuteration de

lrsquoeacutetat geacuteneacuteral

Figure16 La radiographie

thoracique de face objective

une opaciteacute arrondie bien

limiteacutee se projetant sur lrsquoheacutemi-

thorax droit avec lyse costale

en regard

Figure17 Masse liquidienne parieacutetale sous pleurale en

regard de lrsquoarc posteacuterieur de D4 cerneacutee par une fine coque

rehausseacutee apregraves contraste se continuant avec de nombreuses

petites collections liquidiennes des gouttiegraveres paraverteacutebrales

et de lrsquoespace preacute-verteacutebral Ces collections paraverteacutebrales

deacuteterminent une collection eacutepidurale

- Il srsquoy associe des leacutesions osteacuteolytiques inteacuteressant les

corps verteacutebraux et les arcs posteacuterieurs des cocirctes

Sur les donneacutees scannographiques une origine tuberculeuse a aussi eacuteteacute eacutevoqueacutee le

diagnostic deacutefinitif de tuberculose a eacuteteacute obtenu apregraves eacutetude anatomopathologique

bull Les masses para-verteacutebrales peuvent ecirctre le reacutesultat de tumeurs beacutenignes ou

malignes

bull Du fait qursquoune varieacuteteacute de leacutesions rares ont des aspects radiologiques similaires

agrave des tumeurs para-verteacutebrales en cas drsquoune masse para-verteacutebrale il faut

eacutevoquer le diagnostic de tumeur maligne mais aussi celui de tuberculose

surtout dans un pays drsquoendeacutemie

bull Les atteintes diffuses ou multifocales de la tuberculose repreacutesentent 9 agrave 10 des

cas et surviennent le plus souvent chez les patients immunodeacuteprimeacutes surtout

atteints du VIH

bull Les symptocircmes de la tuberculose srsquoinstallent de faccedilon progressive

bull Le diagnostic est obtenu agrave partir des examens anatomopathologiques des

preacutelegravevements pour la tuberculose extra-pulmonaire tandis qursquoil est

bacteacuteriologique dans les formes bacillifegraveres

bull Lrsquoassociation agrave une miliaire tuberculeuse qui constitue agrave elle seule une forme

grave conditionne le pronostic vital du malade Dans cette situation un

diagnostic preacutecoce et un traitement drsquourgence srsquoimposent Le traitement repose

surtout sur la poly-chimiotheacuterapie antituberculeuse dont la dureacutee moyenne varie

selon les auteurs (entre 9 et 13 mois)

10 ans douleur abdominale + AEG+ fiegravevre

Figure 18

bull Multiples ADP agrave centre liqueacutefieacute intra et reacutetro peacuteritoneacuteales

venant au contact de la tegravete du pancreacuteas avec individualisation

au niveau de cette derniegravere drsquoune leacutesion nodulaire

bull Infiltration et eacutepaississement de la paroi gastrique

bull Leacutesion hypodense medio spleacutenique et reacutenale polaire infeacuterieure

gauche

bull Eacutepanchement pleural bilateacuteral

bull Eacutepanchement intrapeacuteritoneacuteal

Figure19

- Tassement verteacutebral responsable drsquoun discret recul du mur posteacuterieur sans anomalie de signal

du cordon meacutedullaire en regard avec discret hypersignal STIR rehausseacute tregraves modeacutereacutement apregraves

contraste des vertegravebres adjacentes

- Lrsquoinjection du PC objective la preacutesence de collection preacute-verteacutebrale

Mecircme patient preacutesentant un tassement verteacutebral sur une radiographie de controcircle

- Figure 20 IRM ceacutereacutebraleacoupe coronale T2 bcoupe axiale FLAIR c coupe axiale

T1 gado+ Leacutesion temporo-pariegravetale droite cortico sous corticale en hypersignal T2 et

Flair grossiegraverement arrondie entoureacutee drsquoun œdegraveme peacuteri leacutesionnel sans effet de masse

notable Lrsquoinjection de PDC note une prise de contraste annulaire

a b c

Une anneacutee apregraves le patient preacutesente un syndrome drsquoHTIC feacutebrile

bull La tuberculose dans sa forme pseudo tumorale est une entiteacute rare

bull Le caractegravere pseudo tumoral est eacutevoqueacute sur une leacutesion radiologique drsquoallure

neacuteoplasique

bull Le diagnostic de tuberculose doit ecirctre eacutevoqueacute devant toute atteinte drsquoallure tumorale

surtout dans un contexte eacutepideacutemiologique et clinique eacutevocateur

bull Il doit ecirctre confirmeacute par lrsquoeacutetude histologique

bull Ceci permettra une prise en charge preacutecoce de la tuberculose

bull S Semlali et al Les aspects en imagerie de la tuberculose du systegraveme

nerveux central J Radiol 200889209-20

bull N Chaouch et al Difficulteacute diagnostique de la tuberculose

bronchopulmonaire pseudotumorale Revue des Maladies Respiratoires

(2011) 28 9-13

bull S Bouabid et al Forme pseudotumorale de la tuberculose osseuseAgrave

propos drsquoune localisation au meacutetacarpe Chirurgie de la main 30 (2011) 140ndash

143

bull J Ben Hassouna et al Tuberculose mammaire eacutetude reacutetrospective de 65

casGyneacutecologie Obsteacutetrique amp Fertiliteacute 33 (2005) 870ndash876

bull N Hablani et al La tuberculose abdominale pseudo-tumorale J Radiol

2005861021-5

bull [L Akka et al La tuberculose ovarienne pseudotumorale agrave propos de quatre

cas Imagerie de la Femme (2009) 19 251mdash254

bull La forme pseudo tumorale de la tuberculose est rare

bull Elle pose de vrais problegravemes de diagnostic diffeacuterentiel

bull Lrsquoimagerie joue un rocircle primordial pour le diagnostic et la prise en charge preacutecoce

de la tuberculose pseudo-tumorale gracircce essentiellement aux preacutelegravevements

radioguideacutes

bull Le diagnostic deacutefinitif est histologique

bull Le traitement est meacutedical le plus souvent Le traitement chirurgical est reacuteserveacute agrave

certaines situations en fonction de la localisation

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudotumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudo-tumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

bull Se pose essentiellement avec

bull le cancer pulmonaire

bull le lymphome

bull les meacutetastases cancer testiculaire+++

41ans Toux chronique avec alteacuteration drsquoeacutetat geacuteneacuteral Processus pulmonaire apical droit agrave la radiographie de

thorax

- Figure 15 condensation pulmonaire apicale droite bien

limiteacutee massivement liqueacutefieacutee et rehausseacutee de faccedilon

modeacutereacutee et heacuteteacuterogegravene apregraves contraste preacutesentant un

contact avec la paroi thoracique sans signes

drsquoenvahissement et sans lyse osseuse en regard elle

repose sur la grande scissure sans lrsquoenvahir Il srsquoy

associe agrave de multiples micronodules et nodules reacutealisant

un aspect en arbre agrave bourgeon

- ADPs meacutediastinales dont certaines sont agrave centre

neacutecroseacute

bull La tuberculose de la paroi thoracique est exceptionnelle

bull Ces localisations agrave la paroi thoracique inteacuteressent plus freacutequemment les cocirctes et

les espaces intercostaux latteinte du sternum est plus rare et celle de la

clavicule lest encore plus

bull Dautres types datteintes parieacutetales thoraciques demeurent exceptionnelles

notamment les abcegraves froids sous-costaux et les atteintes inteacuteressant

exclusivement les parties molles sans atteinte osseuse associeacutee

bull En outre latteinte de la paroi thoracique survient le plus souvent dans le cadre

dune tuberculose disseacutemineacutee

bull La pathogeacutenie nest pas univoque Une disseacutemination heacutematogegravene sanguine ou

lymphatique est eacutevoqueacutee dans les formes compliquant une tuberculose miliaire ou

sassociant agrave dautres atteintes extra-pulmonaires ou osseuses multifocales Une

atteinte par contiguiteacute ou par lintermeacutediaire du drainage lymphatique agrave partir dun

foyer tuberculeux thoracique sous-jacent est aussi possible

bull Lexpression clinique est variable le deacutebut est insidieux les signes locaux

ne deviennent eacutevidents quaux stades avanceacutes

bull Des fractures pathologiques du sternum ou des cocirctes ont eacuteteacute rapporteacutees

dailleurs le diagnostic dune pathologie tumorale est souvent porteacute au

deacutebut

bull Un aspect fluctuant peut ecirctre eacutevocateur de la nature infectieuse

bull La constatation dune fistule cutaneacutee est un signe tregraves suggestif de lorigine

tuberculeuse mais celle-ci peut compliquer une infection agrave pyogegravenes ou une

actinomycose

bull Lexamen histologique est un eacuteleacutement important du diagnostic

Elle permet dinventorier les eacuteventuelles autres localisations tissulaires et osseuses infra-

cliniques et non eacutevidentes agrave la radiographie conventionnelle

La radiographie conventionnelle

Elle a peu dinteacuterecirct notamment dans les stades de deacutebut on recherchera neacuteanmoins une

collection profonde sous pleurale

Aux stades avanceacutes les images en tout point compatibles avec une tumeur maligne

peuvent comporter une osteacuteolyse une rupture ou une reacuteaction peacuteriosteacutee une fracture

pathologique et une opaciteacute des parties molles

Leacutechographie thoracique

Elle est parfois dun grand apport en montrant un aspect hypoeacutechogegravene eacutevoquant le

caractegravere ramolli de la tumeacutefaction parieacutetale et permettant den guider la ponction pour

eacutetude bacteacuteriologique et la biopsie pour eacutetude histologique

La tomodensitomeacutetrie thoracique

Patient acircgeacute de 50 ans qui

consulte pour une toux

chronique avec alteacuteration de

lrsquoeacutetat geacuteneacuteral

Figure16 La radiographie

thoracique de face objective

une opaciteacute arrondie bien

limiteacutee se projetant sur lrsquoheacutemi-

thorax droit avec lyse costale

en regard

Figure17 Masse liquidienne parieacutetale sous pleurale en

regard de lrsquoarc posteacuterieur de D4 cerneacutee par une fine coque

rehausseacutee apregraves contraste se continuant avec de nombreuses

petites collections liquidiennes des gouttiegraveres paraverteacutebrales

et de lrsquoespace preacute-verteacutebral Ces collections paraverteacutebrales

deacuteterminent une collection eacutepidurale

- Il srsquoy associe des leacutesions osteacuteolytiques inteacuteressant les

corps verteacutebraux et les arcs posteacuterieurs des cocirctes

Sur les donneacutees scannographiques une origine tuberculeuse a aussi eacuteteacute eacutevoqueacutee le

diagnostic deacutefinitif de tuberculose a eacuteteacute obtenu apregraves eacutetude anatomopathologique

bull Les masses para-verteacutebrales peuvent ecirctre le reacutesultat de tumeurs beacutenignes ou

malignes

bull Du fait qursquoune varieacuteteacute de leacutesions rares ont des aspects radiologiques similaires

agrave des tumeurs para-verteacutebrales en cas drsquoune masse para-verteacutebrale il faut

eacutevoquer le diagnostic de tumeur maligne mais aussi celui de tuberculose

surtout dans un pays drsquoendeacutemie

bull Les atteintes diffuses ou multifocales de la tuberculose repreacutesentent 9 agrave 10 des

cas et surviennent le plus souvent chez les patients immunodeacuteprimeacutes surtout

atteints du VIH

bull Les symptocircmes de la tuberculose srsquoinstallent de faccedilon progressive

bull Le diagnostic est obtenu agrave partir des examens anatomopathologiques des

preacutelegravevements pour la tuberculose extra-pulmonaire tandis qursquoil est

bacteacuteriologique dans les formes bacillifegraveres

bull Lrsquoassociation agrave une miliaire tuberculeuse qui constitue agrave elle seule une forme

grave conditionne le pronostic vital du malade Dans cette situation un

diagnostic preacutecoce et un traitement drsquourgence srsquoimposent Le traitement repose

surtout sur la poly-chimiotheacuterapie antituberculeuse dont la dureacutee moyenne varie

selon les auteurs (entre 9 et 13 mois)

10 ans douleur abdominale + AEG+ fiegravevre

Figure 18

bull Multiples ADP agrave centre liqueacutefieacute intra et reacutetro peacuteritoneacuteales

venant au contact de la tegravete du pancreacuteas avec individualisation

au niveau de cette derniegravere drsquoune leacutesion nodulaire

bull Infiltration et eacutepaississement de la paroi gastrique

bull Leacutesion hypodense medio spleacutenique et reacutenale polaire infeacuterieure

gauche

bull Eacutepanchement pleural bilateacuteral

bull Eacutepanchement intrapeacuteritoneacuteal

Figure19

- Tassement verteacutebral responsable drsquoun discret recul du mur posteacuterieur sans anomalie de signal

du cordon meacutedullaire en regard avec discret hypersignal STIR rehausseacute tregraves modeacutereacutement apregraves

contraste des vertegravebres adjacentes

- Lrsquoinjection du PC objective la preacutesence de collection preacute-verteacutebrale

Mecircme patient preacutesentant un tassement verteacutebral sur une radiographie de controcircle

- Figure 20 IRM ceacutereacutebraleacoupe coronale T2 bcoupe axiale FLAIR c coupe axiale

T1 gado+ Leacutesion temporo-pariegravetale droite cortico sous corticale en hypersignal T2 et

Flair grossiegraverement arrondie entoureacutee drsquoun œdegraveme peacuteri leacutesionnel sans effet de masse

notable Lrsquoinjection de PDC note une prise de contraste annulaire

a b c

Une anneacutee apregraves le patient preacutesente un syndrome drsquoHTIC feacutebrile

bull La tuberculose dans sa forme pseudo tumorale est une entiteacute rare

bull Le caractegravere pseudo tumoral est eacutevoqueacute sur une leacutesion radiologique drsquoallure

neacuteoplasique

bull Le diagnostic de tuberculose doit ecirctre eacutevoqueacute devant toute atteinte drsquoallure tumorale

surtout dans un contexte eacutepideacutemiologique et clinique eacutevocateur

bull Il doit ecirctre confirmeacute par lrsquoeacutetude histologique

bull Ceci permettra une prise en charge preacutecoce de la tuberculose

bull S Semlali et al Les aspects en imagerie de la tuberculose du systegraveme

nerveux central J Radiol 200889209-20

bull N Chaouch et al Difficulteacute diagnostique de la tuberculose

bronchopulmonaire pseudotumorale Revue des Maladies Respiratoires

(2011) 28 9-13

bull S Bouabid et al Forme pseudotumorale de la tuberculose osseuseAgrave

propos drsquoune localisation au meacutetacarpe Chirurgie de la main 30 (2011) 140ndash

143

bull J Ben Hassouna et al Tuberculose mammaire eacutetude reacutetrospective de 65

casGyneacutecologie Obsteacutetrique amp Fertiliteacute 33 (2005) 870ndash876

bull N Hablani et al La tuberculose abdominale pseudo-tumorale J Radiol

2005861021-5

bull [L Akka et al La tuberculose ovarienne pseudotumorale agrave propos de quatre

cas Imagerie de la Femme (2009) 19 251mdash254

bull La forme pseudo tumorale de la tuberculose est rare

bull Elle pose de vrais problegravemes de diagnostic diffeacuterentiel

bull Lrsquoimagerie joue un rocircle primordial pour le diagnostic et la prise en charge preacutecoce

de la tuberculose pseudo-tumorale gracircce essentiellement aux preacutelegravevements

radioguideacutes

bull Le diagnostic deacutefinitif est histologique

bull Le traitement est meacutedical le plus souvent Le traitement chirurgical est reacuteserveacute agrave

certaines situations en fonction de la localisation

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudotumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudo-tumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

41ans Toux chronique avec alteacuteration drsquoeacutetat geacuteneacuteral Processus pulmonaire apical droit agrave la radiographie de

thorax

- Figure 15 condensation pulmonaire apicale droite bien

limiteacutee massivement liqueacutefieacutee et rehausseacutee de faccedilon

modeacutereacutee et heacuteteacuterogegravene apregraves contraste preacutesentant un

contact avec la paroi thoracique sans signes

drsquoenvahissement et sans lyse osseuse en regard elle

repose sur la grande scissure sans lrsquoenvahir Il srsquoy

associe agrave de multiples micronodules et nodules reacutealisant

un aspect en arbre agrave bourgeon

- ADPs meacutediastinales dont certaines sont agrave centre

neacutecroseacute

bull La tuberculose de la paroi thoracique est exceptionnelle

bull Ces localisations agrave la paroi thoracique inteacuteressent plus freacutequemment les cocirctes et

les espaces intercostaux latteinte du sternum est plus rare et celle de la

clavicule lest encore plus

bull Dautres types datteintes parieacutetales thoraciques demeurent exceptionnelles

notamment les abcegraves froids sous-costaux et les atteintes inteacuteressant

exclusivement les parties molles sans atteinte osseuse associeacutee

bull En outre latteinte de la paroi thoracique survient le plus souvent dans le cadre

dune tuberculose disseacutemineacutee

bull La pathogeacutenie nest pas univoque Une disseacutemination heacutematogegravene sanguine ou

lymphatique est eacutevoqueacutee dans les formes compliquant une tuberculose miliaire ou

sassociant agrave dautres atteintes extra-pulmonaires ou osseuses multifocales Une

atteinte par contiguiteacute ou par lintermeacutediaire du drainage lymphatique agrave partir dun

foyer tuberculeux thoracique sous-jacent est aussi possible

bull Lexpression clinique est variable le deacutebut est insidieux les signes locaux

ne deviennent eacutevidents quaux stades avanceacutes

bull Des fractures pathologiques du sternum ou des cocirctes ont eacuteteacute rapporteacutees

dailleurs le diagnostic dune pathologie tumorale est souvent porteacute au

deacutebut

bull Un aspect fluctuant peut ecirctre eacutevocateur de la nature infectieuse

bull La constatation dune fistule cutaneacutee est un signe tregraves suggestif de lorigine

tuberculeuse mais celle-ci peut compliquer une infection agrave pyogegravenes ou une

actinomycose

bull Lexamen histologique est un eacuteleacutement important du diagnostic

Elle permet dinventorier les eacuteventuelles autres localisations tissulaires et osseuses infra-

cliniques et non eacutevidentes agrave la radiographie conventionnelle

La radiographie conventionnelle

Elle a peu dinteacuterecirct notamment dans les stades de deacutebut on recherchera neacuteanmoins une

collection profonde sous pleurale

Aux stades avanceacutes les images en tout point compatibles avec une tumeur maligne

peuvent comporter une osteacuteolyse une rupture ou une reacuteaction peacuteriosteacutee une fracture

pathologique et une opaciteacute des parties molles

Leacutechographie thoracique

Elle est parfois dun grand apport en montrant un aspect hypoeacutechogegravene eacutevoquant le

caractegravere ramolli de la tumeacutefaction parieacutetale et permettant den guider la ponction pour

eacutetude bacteacuteriologique et la biopsie pour eacutetude histologique

La tomodensitomeacutetrie thoracique

Patient acircgeacute de 50 ans qui

consulte pour une toux

chronique avec alteacuteration de

lrsquoeacutetat geacuteneacuteral

Figure16 La radiographie

thoracique de face objective

une opaciteacute arrondie bien

limiteacutee se projetant sur lrsquoheacutemi-

thorax droit avec lyse costale

en regard

Figure17 Masse liquidienne parieacutetale sous pleurale en

regard de lrsquoarc posteacuterieur de D4 cerneacutee par une fine coque

rehausseacutee apregraves contraste se continuant avec de nombreuses

petites collections liquidiennes des gouttiegraveres paraverteacutebrales

et de lrsquoespace preacute-verteacutebral Ces collections paraverteacutebrales

deacuteterminent une collection eacutepidurale

- Il srsquoy associe des leacutesions osteacuteolytiques inteacuteressant les

corps verteacutebraux et les arcs posteacuterieurs des cocirctes

Sur les donneacutees scannographiques une origine tuberculeuse a aussi eacuteteacute eacutevoqueacutee le

diagnostic deacutefinitif de tuberculose a eacuteteacute obtenu apregraves eacutetude anatomopathologique

bull Les masses para-verteacutebrales peuvent ecirctre le reacutesultat de tumeurs beacutenignes ou

malignes

bull Du fait qursquoune varieacuteteacute de leacutesions rares ont des aspects radiologiques similaires

agrave des tumeurs para-verteacutebrales en cas drsquoune masse para-verteacutebrale il faut

eacutevoquer le diagnostic de tumeur maligne mais aussi celui de tuberculose

surtout dans un pays drsquoendeacutemie

bull Les atteintes diffuses ou multifocales de la tuberculose repreacutesentent 9 agrave 10 des

cas et surviennent le plus souvent chez les patients immunodeacuteprimeacutes surtout

atteints du VIH

bull Les symptocircmes de la tuberculose srsquoinstallent de faccedilon progressive

bull Le diagnostic est obtenu agrave partir des examens anatomopathologiques des

preacutelegravevements pour la tuberculose extra-pulmonaire tandis qursquoil est

bacteacuteriologique dans les formes bacillifegraveres

bull Lrsquoassociation agrave une miliaire tuberculeuse qui constitue agrave elle seule une forme

grave conditionne le pronostic vital du malade Dans cette situation un

diagnostic preacutecoce et un traitement drsquourgence srsquoimposent Le traitement repose

surtout sur la poly-chimiotheacuterapie antituberculeuse dont la dureacutee moyenne varie

selon les auteurs (entre 9 et 13 mois)

10 ans douleur abdominale + AEG+ fiegravevre

Figure 18

bull Multiples ADP agrave centre liqueacutefieacute intra et reacutetro peacuteritoneacuteales

venant au contact de la tegravete du pancreacuteas avec individualisation

au niveau de cette derniegravere drsquoune leacutesion nodulaire

bull Infiltration et eacutepaississement de la paroi gastrique

bull Leacutesion hypodense medio spleacutenique et reacutenale polaire infeacuterieure

gauche

bull Eacutepanchement pleural bilateacuteral

bull Eacutepanchement intrapeacuteritoneacuteal

Figure19

- Tassement verteacutebral responsable drsquoun discret recul du mur posteacuterieur sans anomalie de signal

du cordon meacutedullaire en regard avec discret hypersignal STIR rehausseacute tregraves modeacutereacutement apregraves

contraste des vertegravebres adjacentes

- Lrsquoinjection du PC objective la preacutesence de collection preacute-verteacutebrale

Mecircme patient preacutesentant un tassement verteacutebral sur une radiographie de controcircle

- Figure 20 IRM ceacutereacutebraleacoupe coronale T2 bcoupe axiale FLAIR c coupe axiale

T1 gado+ Leacutesion temporo-pariegravetale droite cortico sous corticale en hypersignal T2 et

Flair grossiegraverement arrondie entoureacutee drsquoun œdegraveme peacuteri leacutesionnel sans effet de masse

notable Lrsquoinjection de PDC note une prise de contraste annulaire

a b c

Une anneacutee apregraves le patient preacutesente un syndrome drsquoHTIC feacutebrile

bull La tuberculose dans sa forme pseudo tumorale est une entiteacute rare

bull Le caractegravere pseudo tumoral est eacutevoqueacute sur une leacutesion radiologique drsquoallure

neacuteoplasique

bull Le diagnostic de tuberculose doit ecirctre eacutevoqueacute devant toute atteinte drsquoallure tumorale

surtout dans un contexte eacutepideacutemiologique et clinique eacutevocateur

bull Il doit ecirctre confirmeacute par lrsquoeacutetude histologique

bull Ceci permettra une prise en charge preacutecoce de la tuberculose

bull S Semlali et al Les aspects en imagerie de la tuberculose du systegraveme

nerveux central J Radiol 200889209-20

bull N Chaouch et al Difficulteacute diagnostique de la tuberculose

bronchopulmonaire pseudotumorale Revue des Maladies Respiratoires

(2011) 28 9-13

bull S Bouabid et al Forme pseudotumorale de la tuberculose osseuseAgrave

propos drsquoune localisation au meacutetacarpe Chirurgie de la main 30 (2011) 140ndash

143

bull J Ben Hassouna et al Tuberculose mammaire eacutetude reacutetrospective de 65

casGyneacutecologie Obsteacutetrique amp Fertiliteacute 33 (2005) 870ndash876

bull N Hablani et al La tuberculose abdominale pseudo-tumorale J Radiol

2005861021-5

bull [L Akka et al La tuberculose ovarienne pseudotumorale agrave propos de quatre

cas Imagerie de la Femme (2009) 19 251mdash254

bull La forme pseudo tumorale de la tuberculose est rare

bull Elle pose de vrais problegravemes de diagnostic diffeacuterentiel

bull Lrsquoimagerie joue un rocircle primordial pour le diagnostic et la prise en charge preacutecoce

de la tuberculose pseudo-tumorale gracircce essentiellement aux preacutelegravevements

radioguideacutes

bull Le diagnostic deacutefinitif est histologique

bull Le traitement est meacutedical le plus souvent Le traitement chirurgical est reacuteserveacute agrave

certaines situations en fonction de la localisation

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudotumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudo-tumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

bull La tuberculose de la paroi thoracique est exceptionnelle

bull Ces localisations agrave la paroi thoracique inteacuteressent plus freacutequemment les cocirctes et

les espaces intercostaux latteinte du sternum est plus rare et celle de la

clavicule lest encore plus

bull Dautres types datteintes parieacutetales thoraciques demeurent exceptionnelles

notamment les abcegraves froids sous-costaux et les atteintes inteacuteressant

exclusivement les parties molles sans atteinte osseuse associeacutee

bull En outre latteinte de la paroi thoracique survient le plus souvent dans le cadre

dune tuberculose disseacutemineacutee

bull La pathogeacutenie nest pas univoque Une disseacutemination heacutematogegravene sanguine ou

lymphatique est eacutevoqueacutee dans les formes compliquant une tuberculose miliaire ou

sassociant agrave dautres atteintes extra-pulmonaires ou osseuses multifocales Une

atteinte par contiguiteacute ou par lintermeacutediaire du drainage lymphatique agrave partir dun

foyer tuberculeux thoracique sous-jacent est aussi possible

bull Lexpression clinique est variable le deacutebut est insidieux les signes locaux

ne deviennent eacutevidents quaux stades avanceacutes

bull Des fractures pathologiques du sternum ou des cocirctes ont eacuteteacute rapporteacutees

dailleurs le diagnostic dune pathologie tumorale est souvent porteacute au

deacutebut

bull Un aspect fluctuant peut ecirctre eacutevocateur de la nature infectieuse

bull La constatation dune fistule cutaneacutee est un signe tregraves suggestif de lorigine

tuberculeuse mais celle-ci peut compliquer une infection agrave pyogegravenes ou une

actinomycose

bull Lexamen histologique est un eacuteleacutement important du diagnostic

Elle permet dinventorier les eacuteventuelles autres localisations tissulaires et osseuses infra-

cliniques et non eacutevidentes agrave la radiographie conventionnelle

La radiographie conventionnelle

Elle a peu dinteacuterecirct notamment dans les stades de deacutebut on recherchera neacuteanmoins une

collection profonde sous pleurale

Aux stades avanceacutes les images en tout point compatibles avec une tumeur maligne

peuvent comporter une osteacuteolyse une rupture ou une reacuteaction peacuteriosteacutee une fracture

pathologique et une opaciteacute des parties molles

Leacutechographie thoracique

Elle est parfois dun grand apport en montrant un aspect hypoeacutechogegravene eacutevoquant le

caractegravere ramolli de la tumeacutefaction parieacutetale et permettant den guider la ponction pour

eacutetude bacteacuteriologique et la biopsie pour eacutetude histologique

La tomodensitomeacutetrie thoracique

Patient acircgeacute de 50 ans qui

consulte pour une toux

chronique avec alteacuteration de

lrsquoeacutetat geacuteneacuteral

Figure16 La radiographie

thoracique de face objective

une opaciteacute arrondie bien

limiteacutee se projetant sur lrsquoheacutemi-

thorax droit avec lyse costale

en regard

Figure17 Masse liquidienne parieacutetale sous pleurale en

regard de lrsquoarc posteacuterieur de D4 cerneacutee par une fine coque

rehausseacutee apregraves contraste se continuant avec de nombreuses

petites collections liquidiennes des gouttiegraveres paraverteacutebrales

et de lrsquoespace preacute-verteacutebral Ces collections paraverteacutebrales

deacuteterminent une collection eacutepidurale

- Il srsquoy associe des leacutesions osteacuteolytiques inteacuteressant les

corps verteacutebraux et les arcs posteacuterieurs des cocirctes

Sur les donneacutees scannographiques une origine tuberculeuse a aussi eacuteteacute eacutevoqueacutee le

diagnostic deacutefinitif de tuberculose a eacuteteacute obtenu apregraves eacutetude anatomopathologique

bull Les masses para-verteacutebrales peuvent ecirctre le reacutesultat de tumeurs beacutenignes ou

malignes

bull Du fait qursquoune varieacuteteacute de leacutesions rares ont des aspects radiologiques similaires

agrave des tumeurs para-verteacutebrales en cas drsquoune masse para-verteacutebrale il faut

eacutevoquer le diagnostic de tumeur maligne mais aussi celui de tuberculose

surtout dans un pays drsquoendeacutemie

bull Les atteintes diffuses ou multifocales de la tuberculose repreacutesentent 9 agrave 10 des

cas et surviennent le plus souvent chez les patients immunodeacuteprimeacutes surtout

atteints du VIH

bull Les symptocircmes de la tuberculose srsquoinstallent de faccedilon progressive

bull Le diagnostic est obtenu agrave partir des examens anatomopathologiques des

preacutelegravevements pour la tuberculose extra-pulmonaire tandis qursquoil est

bacteacuteriologique dans les formes bacillifegraveres

bull Lrsquoassociation agrave une miliaire tuberculeuse qui constitue agrave elle seule une forme

grave conditionne le pronostic vital du malade Dans cette situation un

diagnostic preacutecoce et un traitement drsquourgence srsquoimposent Le traitement repose

surtout sur la poly-chimiotheacuterapie antituberculeuse dont la dureacutee moyenne varie

selon les auteurs (entre 9 et 13 mois)

10 ans douleur abdominale + AEG+ fiegravevre

Figure 18

bull Multiples ADP agrave centre liqueacutefieacute intra et reacutetro peacuteritoneacuteales

venant au contact de la tegravete du pancreacuteas avec individualisation

au niveau de cette derniegravere drsquoune leacutesion nodulaire

bull Infiltration et eacutepaississement de la paroi gastrique

bull Leacutesion hypodense medio spleacutenique et reacutenale polaire infeacuterieure

gauche

bull Eacutepanchement pleural bilateacuteral

bull Eacutepanchement intrapeacuteritoneacuteal

Figure19

- Tassement verteacutebral responsable drsquoun discret recul du mur posteacuterieur sans anomalie de signal

du cordon meacutedullaire en regard avec discret hypersignal STIR rehausseacute tregraves modeacutereacutement apregraves

contraste des vertegravebres adjacentes

- Lrsquoinjection du PC objective la preacutesence de collection preacute-verteacutebrale

Mecircme patient preacutesentant un tassement verteacutebral sur une radiographie de controcircle

- Figure 20 IRM ceacutereacutebraleacoupe coronale T2 bcoupe axiale FLAIR c coupe axiale

T1 gado+ Leacutesion temporo-pariegravetale droite cortico sous corticale en hypersignal T2 et

Flair grossiegraverement arrondie entoureacutee drsquoun œdegraveme peacuteri leacutesionnel sans effet de masse

notable Lrsquoinjection de PDC note une prise de contraste annulaire

a b c

Une anneacutee apregraves le patient preacutesente un syndrome drsquoHTIC feacutebrile

bull La tuberculose dans sa forme pseudo tumorale est une entiteacute rare

bull Le caractegravere pseudo tumoral est eacutevoqueacute sur une leacutesion radiologique drsquoallure

neacuteoplasique

bull Le diagnostic de tuberculose doit ecirctre eacutevoqueacute devant toute atteinte drsquoallure tumorale

surtout dans un contexte eacutepideacutemiologique et clinique eacutevocateur

bull Il doit ecirctre confirmeacute par lrsquoeacutetude histologique

bull Ceci permettra une prise en charge preacutecoce de la tuberculose

bull S Semlali et al Les aspects en imagerie de la tuberculose du systegraveme

nerveux central J Radiol 200889209-20

bull N Chaouch et al Difficulteacute diagnostique de la tuberculose

bronchopulmonaire pseudotumorale Revue des Maladies Respiratoires

(2011) 28 9-13

bull S Bouabid et al Forme pseudotumorale de la tuberculose osseuseAgrave

propos drsquoune localisation au meacutetacarpe Chirurgie de la main 30 (2011) 140ndash

143

bull J Ben Hassouna et al Tuberculose mammaire eacutetude reacutetrospective de 65

casGyneacutecologie Obsteacutetrique amp Fertiliteacute 33 (2005) 870ndash876

bull N Hablani et al La tuberculose abdominale pseudo-tumorale J Radiol

2005861021-5

bull [L Akka et al La tuberculose ovarienne pseudotumorale agrave propos de quatre

cas Imagerie de la Femme (2009) 19 251mdash254

bull La forme pseudo tumorale de la tuberculose est rare

bull Elle pose de vrais problegravemes de diagnostic diffeacuterentiel

bull Lrsquoimagerie joue un rocircle primordial pour le diagnostic et la prise en charge preacutecoce

de la tuberculose pseudo-tumorale gracircce essentiellement aux preacutelegravevements

radioguideacutes

bull Le diagnostic deacutefinitif est histologique

bull Le traitement est meacutedical le plus souvent Le traitement chirurgical est reacuteserveacute agrave

certaines situations en fonction de la localisation

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudotumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudo-tumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

bull Lexpression clinique est variable le deacutebut est insidieux les signes locaux

ne deviennent eacutevidents quaux stades avanceacutes

bull Des fractures pathologiques du sternum ou des cocirctes ont eacuteteacute rapporteacutees

dailleurs le diagnostic dune pathologie tumorale est souvent porteacute au

deacutebut

bull Un aspect fluctuant peut ecirctre eacutevocateur de la nature infectieuse

bull La constatation dune fistule cutaneacutee est un signe tregraves suggestif de lorigine

tuberculeuse mais celle-ci peut compliquer une infection agrave pyogegravenes ou une

actinomycose

bull Lexamen histologique est un eacuteleacutement important du diagnostic

Elle permet dinventorier les eacuteventuelles autres localisations tissulaires et osseuses infra-

cliniques et non eacutevidentes agrave la radiographie conventionnelle

La radiographie conventionnelle

Elle a peu dinteacuterecirct notamment dans les stades de deacutebut on recherchera neacuteanmoins une

collection profonde sous pleurale

Aux stades avanceacutes les images en tout point compatibles avec une tumeur maligne

peuvent comporter une osteacuteolyse une rupture ou une reacuteaction peacuteriosteacutee une fracture

pathologique et une opaciteacute des parties molles

Leacutechographie thoracique

Elle est parfois dun grand apport en montrant un aspect hypoeacutechogegravene eacutevoquant le

caractegravere ramolli de la tumeacutefaction parieacutetale et permettant den guider la ponction pour

eacutetude bacteacuteriologique et la biopsie pour eacutetude histologique

La tomodensitomeacutetrie thoracique

Patient acircgeacute de 50 ans qui

consulte pour une toux

chronique avec alteacuteration de

lrsquoeacutetat geacuteneacuteral

Figure16 La radiographie

thoracique de face objective

une opaciteacute arrondie bien

limiteacutee se projetant sur lrsquoheacutemi-

thorax droit avec lyse costale

en regard

Figure17 Masse liquidienne parieacutetale sous pleurale en

regard de lrsquoarc posteacuterieur de D4 cerneacutee par une fine coque

rehausseacutee apregraves contraste se continuant avec de nombreuses

petites collections liquidiennes des gouttiegraveres paraverteacutebrales

et de lrsquoespace preacute-verteacutebral Ces collections paraverteacutebrales

deacuteterminent une collection eacutepidurale

- Il srsquoy associe des leacutesions osteacuteolytiques inteacuteressant les

corps verteacutebraux et les arcs posteacuterieurs des cocirctes

Sur les donneacutees scannographiques une origine tuberculeuse a aussi eacuteteacute eacutevoqueacutee le

diagnostic deacutefinitif de tuberculose a eacuteteacute obtenu apregraves eacutetude anatomopathologique

bull Les masses para-verteacutebrales peuvent ecirctre le reacutesultat de tumeurs beacutenignes ou

malignes

bull Du fait qursquoune varieacuteteacute de leacutesions rares ont des aspects radiologiques similaires

agrave des tumeurs para-verteacutebrales en cas drsquoune masse para-verteacutebrale il faut

eacutevoquer le diagnostic de tumeur maligne mais aussi celui de tuberculose

surtout dans un pays drsquoendeacutemie

bull Les atteintes diffuses ou multifocales de la tuberculose repreacutesentent 9 agrave 10 des

cas et surviennent le plus souvent chez les patients immunodeacuteprimeacutes surtout

atteints du VIH

bull Les symptocircmes de la tuberculose srsquoinstallent de faccedilon progressive

bull Le diagnostic est obtenu agrave partir des examens anatomopathologiques des

preacutelegravevements pour la tuberculose extra-pulmonaire tandis qursquoil est

bacteacuteriologique dans les formes bacillifegraveres

bull Lrsquoassociation agrave une miliaire tuberculeuse qui constitue agrave elle seule une forme

grave conditionne le pronostic vital du malade Dans cette situation un

diagnostic preacutecoce et un traitement drsquourgence srsquoimposent Le traitement repose

surtout sur la poly-chimiotheacuterapie antituberculeuse dont la dureacutee moyenne varie

selon les auteurs (entre 9 et 13 mois)

10 ans douleur abdominale + AEG+ fiegravevre

Figure 18

bull Multiples ADP agrave centre liqueacutefieacute intra et reacutetro peacuteritoneacuteales

venant au contact de la tegravete du pancreacuteas avec individualisation

au niveau de cette derniegravere drsquoune leacutesion nodulaire

bull Infiltration et eacutepaississement de la paroi gastrique

bull Leacutesion hypodense medio spleacutenique et reacutenale polaire infeacuterieure

gauche

bull Eacutepanchement pleural bilateacuteral

bull Eacutepanchement intrapeacuteritoneacuteal

Figure19

- Tassement verteacutebral responsable drsquoun discret recul du mur posteacuterieur sans anomalie de signal

du cordon meacutedullaire en regard avec discret hypersignal STIR rehausseacute tregraves modeacutereacutement apregraves

contraste des vertegravebres adjacentes

- Lrsquoinjection du PC objective la preacutesence de collection preacute-verteacutebrale

Mecircme patient preacutesentant un tassement verteacutebral sur une radiographie de controcircle

- Figure 20 IRM ceacutereacutebraleacoupe coronale T2 bcoupe axiale FLAIR c coupe axiale

T1 gado+ Leacutesion temporo-pariegravetale droite cortico sous corticale en hypersignal T2 et

Flair grossiegraverement arrondie entoureacutee drsquoun œdegraveme peacuteri leacutesionnel sans effet de masse

notable Lrsquoinjection de PDC note une prise de contraste annulaire

a b c

Une anneacutee apregraves le patient preacutesente un syndrome drsquoHTIC feacutebrile

bull La tuberculose dans sa forme pseudo tumorale est une entiteacute rare

bull Le caractegravere pseudo tumoral est eacutevoqueacute sur une leacutesion radiologique drsquoallure

neacuteoplasique

bull Le diagnostic de tuberculose doit ecirctre eacutevoqueacute devant toute atteinte drsquoallure tumorale

surtout dans un contexte eacutepideacutemiologique et clinique eacutevocateur

bull Il doit ecirctre confirmeacute par lrsquoeacutetude histologique

bull Ceci permettra une prise en charge preacutecoce de la tuberculose

bull S Semlali et al Les aspects en imagerie de la tuberculose du systegraveme

nerveux central J Radiol 200889209-20

bull N Chaouch et al Difficulteacute diagnostique de la tuberculose

bronchopulmonaire pseudotumorale Revue des Maladies Respiratoires

(2011) 28 9-13

bull S Bouabid et al Forme pseudotumorale de la tuberculose osseuseAgrave

propos drsquoune localisation au meacutetacarpe Chirurgie de la main 30 (2011) 140ndash

143

bull J Ben Hassouna et al Tuberculose mammaire eacutetude reacutetrospective de 65

casGyneacutecologie Obsteacutetrique amp Fertiliteacute 33 (2005) 870ndash876

bull N Hablani et al La tuberculose abdominale pseudo-tumorale J Radiol

2005861021-5

bull [L Akka et al La tuberculose ovarienne pseudotumorale agrave propos de quatre

cas Imagerie de la Femme (2009) 19 251mdash254

bull La forme pseudo tumorale de la tuberculose est rare

bull Elle pose de vrais problegravemes de diagnostic diffeacuterentiel

bull Lrsquoimagerie joue un rocircle primordial pour le diagnostic et la prise en charge preacutecoce

de la tuberculose pseudo-tumorale gracircce essentiellement aux preacutelegravevements

radioguideacutes

bull Le diagnostic deacutefinitif est histologique

bull Le traitement est meacutedical le plus souvent Le traitement chirurgical est reacuteserveacute agrave

certaines situations en fonction de la localisation

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudotumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudo-tumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

Elle permet dinventorier les eacuteventuelles autres localisations tissulaires et osseuses infra-

cliniques et non eacutevidentes agrave la radiographie conventionnelle

La radiographie conventionnelle

Elle a peu dinteacuterecirct notamment dans les stades de deacutebut on recherchera neacuteanmoins une

collection profonde sous pleurale

Aux stades avanceacutes les images en tout point compatibles avec une tumeur maligne

peuvent comporter une osteacuteolyse une rupture ou une reacuteaction peacuteriosteacutee une fracture

pathologique et une opaciteacute des parties molles

Leacutechographie thoracique

Elle est parfois dun grand apport en montrant un aspect hypoeacutechogegravene eacutevoquant le

caractegravere ramolli de la tumeacutefaction parieacutetale et permettant den guider la ponction pour

eacutetude bacteacuteriologique et la biopsie pour eacutetude histologique

La tomodensitomeacutetrie thoracique

Patient acircgeacute de 50 ans qui

consulte pour une toux

chronique avec alteacuteration de

lrsquoeacutetat geacuteneacuteral

Figure16 La radiographie

thoracique de face objective

une opaciteacute arrondie bien

limiteacutee se projetant sur lrsquoheacutemi-

thorax droit avec lyse costale

en regard

Figure17 Masse liquidienne parieacutetale sous pleurale en

regard de lrsquoarc posteacuterieur de D4 cerneacutee par une fine coque

rehausseacutee apregraves contraste se continuant avec de nombreuses

petites collections liquidiennes des gouttiegraveres paraverteacutebrales

et de lrsquoespace preacute-verteacutebral Ces collections paraverteacutebrales

deacuteterminent une collection eacutepidurale

- Il srsquoy associe des leacutesions osteacuteolytiques inteacuteressant les

corps verteacutebraux et les arcs posteacuterieurs des cocirctes

Sur les donneacutees scannographiques une origine tuberculeuse a aussi eacuteteacute eacutevoqueacutee le

diagnostic deacutefinitif de tuberculose a eacuteteacute obtenu apregraves eacutetude anatomopathologique

bull Les masses para-verteacutebrales peuvent ecirctre le reacutesultat de tumeurs beacutenignes ou

malignes

bull Du fait qursquoune varieacuteteacute de leacutesions rares ont des aspects radiologiques similaires

agrave des tumeurs para-verteacutebrales en cas drsquoune masse para-verteacutebrale il faut

eacutevoquer le diagnostic de tumeur maligne mais aussi celui de tuberculose

surtout dans un pays drsquoendeacutemie

bull Les atteintes diffuses ou multifocales de la tuberculose repreacutesentent 9 agrave 10 des

cas et surviennent le plus souvent chez les patients immunodeacuteprimeacutes surtout

atteints du VIH

bull Les symptocircmes de la tuberculose srsquoinstallent de faccedilon progressive

bull Le diagnostic est obtenu agrave partir des examens anatomopathologiques des

preacutelegravevements pour la tuberculose extra-pulmonaire tandis qursquoil est

bacteacuteriologique dans les formes bacillifegraveres

bull Lrsquoassociation agrave une miliaire tuberculeuse qui constitue agrave elle seule une forme

grave conditionne le pronostic vital du malade Dans cette situation un

diagnostic preacutecoce et un traitement drsquourgence srsquoimposent Le traitement repose

surtout sur la poly-chimiotheacuterapie antituberculeuse dont la dureacutee moyenne varie

selon les auteurs (entre 9 et 13 mois)

10 ans douleur abdominale + AEG+ fiegravevre

Figure 18

bull Multiples ADP agrave centre liqueacutefieacute intra et reacutetro peacuteritoneacuteales

venant au contact de la tegravete du pancreacuteas avec individualisation

au niveau de cette derniegravere drsquoune leacutesion nodulaire

bull Infiltration et eacutepaississement de la paroi gastrique

bull Leacutesion hypodense medio spleacutenique et reacutenale polaire infeacuterieure

gauche

bull Eacutepanchement pleural bilateacuteral

bull Eacutepanchement intrapeacuteritoneacuteal

Figure19

- Tassement verteacutebral responsable drsquoun discret recul du mur posteacuterieur sans anomalie de signal

du cordon meacutedullaire en regard avec discret hypersignal STIR rehausseacute tregraves modeacutereacutement apregraves

contraste des vertegravebres adjacentes

- Lrsquoinjection du PC objective la preacutesence de collection preacute-verteacutebrale

Mecircme patient preacutesentant un tassement verteacutebral sur une radiographie de controcircle

- Figure 20 IRM ceacutereacutebraleacoupe coronale T2 bcoupe axiale FLAIR c coupe axiale

T1 gado+ Leacutesion temporo-pariegravetale droite cortico sous corticale en hypersignal T2 et

Flair grossiegraverement arrondie entoureacutee drsquoun œdegraveme peacuteri leacutesionnel sans effet de masse

notable Lrsquoinjection de PDC note une prise de contraste annulaire

a b c

Une anneacutee apregraves le patient preacutesente un syndrome drsquoHTIC feacutebrile

bull La tuberculose dans sa forme pseudo tumorale est une entiteacute rare

bull Le caractegravere pseudo tumoral est eacutevoqueacute sur une leacutesion radiologique drsquoallure

neacuteoplasique

bull Le diagnostic de tuberculose doit ecirctre eacutevoqueacute devant toute atteinte drsquoallure tumorale

surtout dans un contexte eacutepideacutemiologique et clinique eacutevocateur

bull Il doit ecirctre confirmeacute par lrsquoeacutetude histologique

bull Ceci permettra une prise en charge preacutecoce de la tuberculose

bull S Semlali et al Les aspects en imagerie de la tuberculose du systegraveme

nerveux central J Radiol 200889209-20

bull N Chaouch et al Difficulteacute diagnostique de la tuberculose

bronchopulmonaire pseudotumorale Revue des Maladies Respiratoires

(2011) 28 9-13

bull S Bouabid et al Forme pseudotumorale de la tuberculose osseuseAgrave

propos drsquoune localisation au meacutetacarpe Chirurgie de la main 30 (2011) 140ndash

143

bull J Ben Hassouna et al Tuberculose mammaire eacutetude reacutetrospective de 65

casGyneacutecologie Obsteacutetrique amp Fertiliteacute 33 (2005) 870ndash876

bull N Hablani et al La tuberculose abdominale pseudo-tumorale J Radiol

2005861021-5

bull [L Akka et al La tuberculose ovarienne pseudotumorale agrave propos de quatre

cas Imagerie de la Femme (2009) 19 251mdash254

bull La forme pseudo tumorale de la tuberculose est rare

bull Elle pose de vrais problegravemes de diagnostic diffeacuterentiel

bull Lrsquoimagerie joue un rocircle primordial pour le diagnostic et la prise en charge preacutecoce

de la tuberculose pseudo-tumorale gracircce essentiellement aux preacutelegravevements

radioguideacutes

bull Le diagnostic deacutefinitif est histologique

bull Le traitement est meacutedical le plus souvent Le traitement chirurgical est reacuteserveacute agrave

certaines situations en fonction de la localisation

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudotumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudo-tumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

Patient acircgeacute de 50 ans qui

consulte pour une toux

chronique avec alteacuteration de

lrsquoeacutetat geacuteneacuteral

Figure16 La radiographie

thoracique de face objective

une opaciteacute arrondie bien

limiteacutee se projetant sur lrsquoheacutemi-

thorax droit avec lyse costale

en regard

Figure17 Masse liquidienne parieacutetale sous pleurale en

regard de lrsquoarc posteacuterieur de D4 cerneacutee par une fine coque

rehausseacutee apregraves contraste se continuant avec de nombreuses

petites collections liquidiennes des gouttiegraveres paraverteacutebrales

et de lrsquoespace preacute-verteacutebral Ces collections paraverteacutebrales

deacuteterminent une collection eacutepidurale

- Il srsquoy associe des leacutesions osteacuteolytiques inteacuteressant les

corps verteacutebraux et les arcs posteacuterieurs des cocirctes

Sur les donneacutees scannographiques une origine tuberculeuse a aussi eacuteteacute eacutevoqueacutee le

diagnostic deacutefinitif de tuberculose a eacuteteacute obtenu apregraves eacutetude anatomopathologique

bull Les masses para-verteacutebrales peuvent ecirctre le reacutesultat de tumeurs beacutenignes ou

malignes

bull Du fait qursquoune varieacuteteacute de leacutesions rares ont des aspects radiologiques similaires

agrave des tumeurs para-verteacutebrales en cas drsquoune masse para-verteacutebrale il faut

eacutevoquer le diagnostic de tumeur maligne mais aussi celui de tuberculose

surtout dans un pays drsquoendeacutemie

bull Les atteintes diffuses ou multifocales de la tuberculose repreacutesentent 9 agrave 10 des

cas et surviennent le plus souvent chez les patients immunodeacuteprimeacutes surtout

atteints du VIH

bull Les symptocircmes de la tuberculose srsquoinstallent de faccedilon progressive

bull Le diagnostic est obtenu agrave partir des examens anatomopathologiques des

preacutelegravevements pour la tuberculose extra-pulmonaire tandis qursquoil est

bacteacuteriologique dans les formes bacillifegraveres

bull Lrsquoassociation agrave une miliaire tuberculeuse qui constitue agrave elle seule une forme

grave conditionne le pronostic vital du malade Dans cette situation un

diagnostic preacutecoce et un traitement drsquourgence srsquoimposent Le traitement repose

surtout sur la poly-chimiotheacuterapie antituberculeuse dont la dureacutee moyenne varie

selon les auteurs (entre 9 et 13 mois)

10 ans douleur abdominale + AEG+ fiegravevre

Figure 18

bull Multiples ADP agrave centre liqueacutefieacute intra et reacutetro peacuteritoneacuteales

venant au contact de la tegravete du pancreacuteas avec individualisation

au niveau de cette derniegravere drsquoune leacutesion nodulaire

bull Infiltration et eacutepaississement de la paroi gastrique

bull Leacutesion hypodense medio spleacutenique et reacutenale polaire infeacuterieure

gauche

bull Eacutepanchement pleural bilateacuteral

bull Eacutepanchement intrapeacuteritoneacuteal

Figure19

- Tassement verteacutebral responsable drsquoun discret recul du mur posteacuterieur sans anomalie de signal

du cordon meacutedullaire en regard avec discret hypersignal STIR rehausseacute tregraves modeacutereacutement apregraves

contraste des vertegravebres adjacentes

- Lrsquoinjection du PC objective la preacutesence de collection preacute-verteacutebrale

Mecircme patient preacutesentant un tassement verteacutebral sur une radiographie de controcircle

- Figure 20 IRM ceacutereacutebraleacoupe coronale T2 bcoupe axiale FLAIR c coupe axiale

T1 gado+ Leacutesion temporo-pariegravetale droite cortico sous corticale en hypersignal T2 et

Flair grossiegraverement arrondie entoureacutee drsquoun œdegraveme peacuteri leacutesionnel sans effet de masse

notable Lrsquoinjection de PDC note une prise de contraste annulaire

a b c

Une anneacutee apregraves le patient preacutesente un syndrome drsquoHTIC feacutebrile

bull La tuberculose dans sa forme pseudo tumorale est une entiteacute rare

bull Le caractegravere pseudo tumoral est eacutevoqueacute sur une leacutesion radiologique drsquoallure

neacuteoplasique

bull Le diagnostic de tuberculose doit ecirctre eacutevoqueacute devant toute atteinte drsquoallure tumorale

surtout dans un contexte eacutepideacutemiologique et clinique eacutevocateur

bull Il doit ecirctre confirmeacute par lrsquoeacutetude histologique

bull Ceci permettra une prise en charge preacutecoce de la tuberculose

bull S Semlali et al Les aspects en imagerie de la tuberculose du systegraveme

nerveux central J Radiol 200889209-20

bull N Chaouch et al Difficulteacute diagnostique de la tuberculose

bronchopulmonaire pseudotumorale Revue des Maladies Respiratoires

(2011) 28 9-13

bull S Bouabid et al Forme pseudotumorale de la tuberculose osseuseAgrave

propos drsquoune localisation au meacutetacarpe Chirurgie de la main 30 (2011) 140ndash

143

bull J Ben Hassouna et al Tuberculose mammaire eacutetude reacutetrospective de 65

casGyneacutecologie Obsteacutetrique amp Fertiliteacute 33 (2005) 870ndash876

bull N Hablani et al La tuberculose abdominale pseudo-tumorale J Radiol

2005861021-5

bull [L Akka et al La tuberculose ovarienne pseudotumorale agrave propos de quatre

cas Imagerie de la Femme (2009) 19 251mdash254

bull La forme pseudo tumorale de la tuberculose est rare

bull Elle pose de vrais problegravemes de diagnostic diffeacuterentiel

bull Lrsquoimagerie joue un rocircle primordial pour le diagnostic et la prise en charge preacutecoce

de la tuberculose pseudo-tumorale gracircce essentiellement aux preacutelegravevements

radioguideacutes

bull Le diagnostic deacutefinitif est histologique

bull Le traitement est meacutedical le plus souvent Le traitement chirurgical est reacuteserveacute agrave

certaines situations en fonction de la localisation

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudotumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudo-tumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

Figure17 Masse liquidienne parieacutetale sous pleurale en

regard de lrsquoarc posteacuterieur de D4 cerneacutee par une fine coque

rehausseacutee apregraves contraste se continuant avec de nombreuses

petites collections liquidiennes des gouttiegraveres paraverteacutebrales

et de lrsquoespace preacute-verteacutebral Ces collections paraverteacutebrales

deacuteterminent une collection eacutepidurale

- Il srsquoy associe des leacutesions osteacuteolytiques inteacuteressant les

corps verteacutebraux et les arcs posteacuterieurs des cocirctes

Sur les donneacutees scannographiques une origine tuberculeuse a aussi eacuteteacute eacutevoqueacutee le

diagnostic deacutefinitif de tuberculose a eacuteteacute obtenu apregraves eacutetude anatomopathologique

bull Les masses para-verteacutebrales peuvent ecirctre le reacutesultat de tumeurs beacutenignes ou

malignes

bull Du fait qursquoune varieacuteteacute de leacutesions rares ont des aspects radiologiques similaires

agrave des tumeurs para-verteacutebrales en cas drsquoune masse para-verteacutebrale il faut

eacutevoquer le diagnostic de tumeur maligne mais aussi celui de tuberculose

surtout dans un pays drsquoendeacutemie

bull Les atteintes diffuses ou multifocales de la tuberculose repreacutesentent 9 agrave 10 des

cas et surviennent le plus souvent chez les patients immunodeacuteprimeacutes surtout

atteints du VIH

bull Les symptocircmes de la tuberculose srsquoinstallent de faccedilon progressive

bull Le diagnostic est obtenu agrave partir des examens anatomopathologiques des

preacutelegravevements pour la tuberculose extra-pulmonaire tandis qursquoil est

bacteacuteriologique dans les formes bacillifegraveres

bull Lrsquoassociation agrave une miliaire tuberculeuse qui constitue agrave elle seule une forme

grave conditionne le pronostic vital du malade Dans cette situation un

diagnostic preacutecoce et un traitement drsquourgence srsquoimposent Le traitement repose

surtout sur la poly-chimiotheacuterapie antituberculeuse dont la dureacutee moyenne varie

selon les auteurs (entre 9 et 13 mois)

10 ans douleur abdominale + AEG+ fiegravevre

Figure 18

bull Multiples ADP agrave centre liqueacutefieacute intra et reacutetro peacuteritoneacuteales

venant au contact de la tegravete du pancreacuteas avec individualisation

au niveau de cette derniegravere drsquoune leacutesion nodulaire

bull Infiltration et eacutepaississement de la paroi gastrique

bull Leacutesion hypodense medio spleacutenique et reacutenale polaire infeacuterieure

gauche

bull Eacutepanchement pleural bilateacuteral

bull Eacutepanchement intrapeacuteritoneacuteal

Figure19

- Tassement verteacutebral responsable drsquoun discret recul du mur posteacuterieur sans anomalie de signal

du cordon meacutedullaire en regard avec discret hypersignal STIR rehausseacute tregraves modeacutereacutement apregraves

contraste des vertegravebres adjacentes

- Lrsquoinjection du PC objective la preacutesence de collection preacute-verteacutebrale

Mecircme patient preacutesentant un tassement verteacutebral sur une radiographie de controcircle

- Figure 20 IRM ceacutereacutebraleacoupe coronale T2 bcoupe axiale FLAIR c coupe axiale

T1 gado+ Leacutesion temporo-pariegravetale droite cortico sous corticale en hypersignal T2 et

Flair grossiegraverement arrondie entoureacutee drsquoun œdegraveme peacuteri leacutesionnel sans effet de masse

notable Lrsquoinjection de PDC note une prise de contraste annulaire

a b c

Une anneacutee apregraves le patient preacutesente un syndrome drsquoHTIC feacutebrile

bull La tuberculose dans sa forme pseudo tumorale est une entiteacute rare

bull Le caractegravere pseudo tumoral est eacutevoqueacute sur une leacutesion radiologique drsquoallure

neacuteoplasique

bull Le diagnostic de tuberculose doit ecirctre eacutevoqueacute devant toute atteinte drsquoallure tumorale

surtout dans un contexte eacutepideacutemiologique et clinique eacutevocateur

bull Il doit ecirctre confirmeacute par lrsquoeacutetude histologique

bull Ceci permettra une prise en charge preacutecoce de la tuberculose

bull S Semlali et al Les aspects en imagerie de la tuberculose du systegraveme

nerveux central J Radiol 200889209-20

bull N Chaouch et al Difficulteacute diagnostique de la tuberculose

bronchopulmonaire pseudotumorale Revue des Maladies Respiratoires

(2011) 28 9-13

bull S Bouabid et al Forme pseudotumorale de la tuberculose osseuseAgrave

propos drsquoune localisation au meacutetacarpe Chirurgie de la main 30 (2011) 140ndash

143

bull J Ben Hassouna et al Tuberculose mammaire eacutetude reacutetrospective de 65

casGyneacutecologie Obsteacutetrique amp Fertiliteacute 33 (2005) 870ndash876

bull N Hablani et al La tuberculose abdominale pseudo-tumorale J Radiol

2005861021-5

bull [L Akka et al La tuberculose ovarienne pseudotumorale agrave propos de quatre

cas Imagerie de la Femme (2009) 19 251mdash254

bull La forme pseudo tumorale de la tuberculose est rare

bull Elle pose de vrais problegravemes de diagnostic diffeacuterentiel

bull Lrsquoimagerie joue un rocircle primordial pour le diagnostic et la prise en charge preacutecoce

de la tuberculose pseudo-tumorale gracircce essentiellement aux preacutelegravevements

radioguideacutes

bull Le diagnostic deacutefinitif est histologique

bull Le traitement est meacutedical le plus souvent Le traitement chirurgical est reacuteserveacute agrave

certaines situations en fonction de la localisation

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudotumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudo-tumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

bull Les masses para-verteacutebrales peuvent ecirctre le reacutesultat de tumeurs beacutenignes ou

malignes

bull Du fait qursquoune varieacuteteacute de leacutesions rares ont des aspects radiologiques similaires

agrave des tumeurs para-verteacutebrales en cas drsquoune masse para-verteacutebrale il faut

eacutevoquer le diagnostic de tumeur maligne mais aussi celui de tuberculose

surtout dans un pays drsquoendeacutemie

bull Les atteintes diffuses ou multifocales de la tuberculose repreacutesentent 9 agrave 10 des

cas et surviennent le plus souvent chez les patients immunodeacuteprimeacutes surtout

atteints du VIH

bull Les symptocircmes de la tuberculose srsquoinstallent de faccedilon progressive

bull Le diagnostic est obtenu agrave partir des examens anatomopathologiques des

preacutelegravevements pour la tuberculose extra-pulmonaire tandis qursquoil est

bacteacuteriologique dans les formes bacillifegraveres

bull Lrsquoassociation agrave une miliaire tuberculeuse qui constitue agrave elle seule une forme

grave conditionne le pronostic vital du malade Dans cette situation un

diagnostic preacutecoce et un traitement drsquourgence srsquoimposent Le traitement repose

surtout sur la poly-chimiotheacuterapie antituberculeuse dont la dureacutee moyenne varie

selon les auteurs (entre 9 et 13 mois)

10 ans douleur abdominale + AEG+ fiegravevre

Figure 18

bull Multiples ADP agrave centre liqueacutefieacute intra et reacutetro peacuteritoneacuteales

venant au contact de la tegravete du pancreacuteas avec individualisation

au niveau de cette derniegravere drsquoune leacutesion nodulaire

bull Infiltration et eacutepaississement de la paroi gastrique

bull Leacutesion hypodense medio spleacutenique et reacutenale polaire infeacuterieure

gauche

bull Eacutepanchement pleural bilateacuteral

bull Eacutepanchement intrapeacuteritoneacuteal

Figure19

- Tassement verteacutebral responsable drsquoun discret recul du mur posteacuterieur sans anomalie de signal

du cordon meacutedullaire en regard avec discret hypersignal STIR rehausseacute tregraves modeacutereacutement apregraves

contraste des vertegravebres adjacentes

- Lrsquoinjection du PC objective la preacutesence de collection preacute-verteacutebrale

Mecircme patient preacutesentant un tassement verteacutebral sur une radiographie de controcircle

- Figure 20 IRM ceacutereacutebraleacoupe coronale T2 bcoupe axiale FLAIR c coupe axiale

T1 gado+ Leacutesion temporo-pariegravetale droite cortico sous corticale en hypersignal T2 et

Flair grossiegraverement arrondie entoureacutee drsquoun œdegraveme peacuteri leacutesionnel sans effet de masse

notable Lrsquoinjection de PDC note une prise de contraste annulaire

a b c

Une anneacutee apregraves le patient preacutesente un syndrome drsquoHTIC feacutebrile

bull La tuberculose dans sa forme pseudo tumorale est une entiteacute rare

bull Le caractegravere pseudo tumoral est eacutevoqueacute sur une leacutesion radiologique drsquoallure

neacuteoplasique

bull Le diagnostic de tuberculose doit ecirctre eacutevoqueacute devant toute atteinte drsquoallure tumorale

surtout dans un contexte eacutepideacutemiologique et clinique eacutevocateur

bull Il doit ecirctre confirmeacute par lrsquoeacutetude histologique

bull Ceci permettra une prise en charge preacutecoce de la tuberculose

bull S Semlali et al Les aspects en imagerie de la tuberculose du systegraveme

nerveux central J Radiol 200889209-20

bull N Chaouch et al Difficulteacute diagnostique de la tuberculose

bronchopulmonaire pseudotumorale Revue des Maladies Respiratoires

(2011) 28 9-13

bull S Bouabid et al Forme pseudotumorale de la tuberculose osseuseAgrave

propos drsquoune localisation au meacutetacarpe Chirurgie de la main 30 (2011) 140ndash

143

bull J Ben Hassouna et al Tuberculose mammaire eacutetude reacutetrospective de 65

casGyneacutecologie Obsteacutetrique amp Fertiliteacute 33 (2005) 870ndash876

bull N Hablani et al La tuberculose abdominale pseudo-tumorale J Radiol

2005861021-5

bull [L Akka et al La tuberculose ovarienne pseudotumorale agrave propos de quatre

cas Imagerie de la Femme (2009) 19 251mdash254

bull La forme pseudo tumorale de la tuberculose est rare

bull Elle pose de vrais problegravemes de diagnostic diffeacuterentiel

bull Lrsquoimagerie joue un rocircle primordial pour le diagnostic et la prise en charge preacutecoce

de la tuberculose pseudo-tumorale gracircce essentiellement aux preacutelegravevements

radioguideacutes

bull Le diagnostic deacutefinitif est histologique

bull Le traitement est meacutedical le plus souvent Le traitement chirurgical est reacuteserveacute agrave

certaines situations en fonction de la localisation

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudotumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudo-tumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

bull Les atteintes diffuses ou multifocales de la tuberculose repreacutesentent 9 agrave 10 des

cas et surviennent le plus souvent chez les patients immunodeacuteprimeacutes surtout

atteints du VIH

bull Les symptocircmes de la tuberculose srsquoinstallent de faccedilon progressive

bull Le diagnostic est obtenu agrave partir des examens anatomopathologiques des

preacutelegravevements pour la tuberculose extra-pulmonaire tandis qursquoil est

bacteacuteriologique dans les formes bacillifegraveres

bull Lrsquoassociation agrave une miliaire tuberculeuse qui constitue agrave elle seule une forme

grave conditionne le pronostic vital du malade Dans cette situation un

diagnostic preacutecoce et un traitement drsquourgence srsquoimposent Le traitement repose

surtout sur la poly-chimiotheacuterapie antituberculeuse dont la dureacutee moyenne varie

selon les auteurs (entre 9 et 13 mois)

10 ans douleur abdominale + AEG+ fiegravevre

Figure 18

bull Multiples ADP agrave centre liqueacutefieacute intra et reacutetro peacuteritoneacuteales

venant au contact de la tegravete du pancreacuteas avec individualisation

au niveau de cette derniegravere drsquoune leacutesion nodulaire

bull Infiltration et eacutepaississement de la paroi gastrique

bull Leacutesion hypodense medio spleacutenique et reacutenale polaire infeacuterieure

gauche

bull Eacutepanchement pleural bilateacuteral

bull Eacutepanchement intrapeacuteritoneacuteal

Figure19

- Tassement verteacutebral responsable drsquoun discret recul du mur posteacuterieur sans anomalie de signal

du cordon meacutedullaire en regard avec discret hypersignal STIR rehausseacute tregraves modeacutereacutement apregraves

contraste des vertegravebres adjacentes

- Lrsquoinjection du PC objective la preacutesence de collection preacute-verteacutebrale

Mecircme patient preacutesentant un tassement verteacutebral sur une radiographie de controcircle

- Figure 20 IRM ceacutereacutebraleacoupe coronale T2 bcoupe axiale FLAIR c coupe axiale

T1 gado+ Leacutesion temporo-pariegravetale droite cortico sous corticale en hypersignal T2 et

Flair grossiegraverement arrondie entoureacutee drsquoun œdegraveme peacuteri leacutesionnel sans effet de masse

notable Lrsquoinjection de PDC note une prise de contraste annulaire

a b c

Une anneacutee apregraves le patient preacutesente un syndrome drsquoHTIC feacutebrile

bull La tuberculose dans sa forme pseudo tumorale est une entiteacute rare

bull Le caractegravere pseudo tumoral est eacutevoqueacute sur une leacutesion radiologique drsquoallure

neacuteoplasique

bull Le diagnostic de tuberculose doit ecirctre eacutevoqueacute devant toute atteinte drsquoallure tumorale

surtout dans un contexte eacutepideacutemiologique et clinique eacutevocateur

bull Il doit ecirctre confirmeacute par lrsquoeacutetude histologique

bull Ceci permettra une prise en charge preacutecoce de la tuberculose

bull S Semlali et al Les aspects en imagerie de la tuberculose du systegraveme

nerveux central J Radiol 200889209-20

bull N Chaouch et al Difficulteacute diagnostique de la tuberculose

bronchopulmonaire pseudotumorale Revue des Maladies Respiratoires

(2011) 28 9-13

bull S Bouabid et al Forme pseudotumorale de la tuberculose osseuseAgrave

propos drsquoune localisation au meacutetacarpe Chirurgie de la main 30 (2011) 140ndash

143

bull J Ben Hassouna et al Tuberculose mammaire eacutetude reacutetrospective de 65

casGyneacutecologie Obsteacutetrique amp Fertiliteacute 33 (2005) 870ndash876

bull N Hablani et al La tuberculose abdominale pseudo-tumorale J Radiol

2005861021-5

bull [L Akka et al La tuberculose ovarienne pseudotumorale agrave propos de quatre

cas Imagerie de la Femme (2009) 19 251mdash254

bull La forme pseudo tumorale de la tuberculose est rare

bull Elle pose de vrais problegravemes de diagnostic diffeacuterentiel

bull Lrsquoimagerie joue un rocircle primordial pour le diagnostic et la prise en charge preacutecoce

de la tuberculose pseudo-tumorale gracircce essentiellement aux preacutelegravevements

radioguideacutes

bull Le diagnostic deacutefinitif est histologique

bull Le traitement est meacutedical le plus souvent Le traitement chirurgical est reacuteserveacute agrave

certaines situations en fonction de la localisation

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudotumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudo-tumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

10 ans douleur abdominale + AEG+ fiegravevre

Figure 18

bull Multiples ADP agrave centre liqueacutefieacute intra et reacutetro peacuteritoneacuteales

venant au contact de la tegravete du pancreacuteas avec individualisation

au niveau de cette derniegravere drsquoune leacutesion nodulaire

bull Infiltration et eacutepaississement de la paroi gastrique

bull Leacutesion hypodense medio spleacutenique et reacutenale polaire infeacuterieure

gauche

bull Eacutepanchement pleural bilateacuteral

bull Eacutepanchement intrapeacuteritoneacuteal

Figure19

- Tassement verteacutebral responsable drsquoun discret recul du mur posteacuterieur sans anomalie de signal

du cordon meacutedullaire en regard avec discret hypersignal STIR rehausseacute tregraves modeacutereacutement apregraves

contraste des vertegravebres adjacentes

- Lrsquoinjection du PC objective la preacutesence de collection preacute-verteacutebrale

Mecircme patient preacutesentant un tassement verteacutebral sur une radiographie de controcircle

- Figure 20 IRM ceacutereacutebraleacoupe coronale T2 bcoupe axiale FLAIR c coupe axiale

T1 gado+ Leacutesion temporo-pariegravetale droite cortico sous corticale en hypersignal T2 et

Flair grossiegraverement arrondie entoureacutee drsquoun œdegraveme peacuteri leacutesionnel sans effet de masse

notable Lrsquoinjection de PDC note une prise de contraste annulaire

a b c

Une anneacutee apregraves le patient preacutesente un syndrome drsquoHTIC feacutebrile

bull La tuberculose dans sa forme pseudo tumorale est une entiteacute rare

bull Le caractegravere pseudo tumoral est eacutevoqueacute sur une leacutesion radiologique drsquoallure

neacuteoplasique

bull Le diagnostic de tuberculose doit ecirctre eacutevoqueacute devant toute atteinte drsquoallure tumorale

surtout dans un contexte eacutepideacutemiologique et clinique eacutevocateur

bull Il doit ecirctre confirmeacute par lrsquoeacutetude histologique

bull Ceci permettra une prise en charge preacutecoce de la tuberculose

bull S Semlali et al Les aspects en imagerie de la tuberculose du systegraveme

nerveux central J Radiol 200889209-20

bull N Chaouch et al Difficulteacute diagnostique de la tuberculose

bronchopulmonaire pseudotumorale Revue des Maladies Respiratoires

(2011) 28 9-13

bull S Bouabid et al Forme pseudotumorale de la tuberculose osseuseAgrave

propos drsquoune localisation au meacutetacarpe Chirurgie de la main 30 (2011) 140ndash

143

bull J Ben Hassouna et al Tuberculose mammaire eacutetude reacutetrospective de 65

casGyneacutecologie Obsteacutetrique amp Fertiliteacute 33 (2005) 870ndash876

bull N Hablani et al La tuberculose abdominale pseudo-tumorale J Radiol

2005861021-5

bull [L Akka et al La tuberculose ovarienne pseudotumorale agrave propos de quatre

cas Imagerie de la Femme (2009) 19 251mdash254

bull La forme pseudo tumorale de la tuberculose est rare

bull Elle pose de vrais problegravemes de diagnostic diffeacuterentiel

bull Lrsquoimagerie joue un rocircle primordial pour le diagnostic et la prise en charge preacutecoce

de la tuberculose pseudo-tumorale gracircce essentiellement aux preacutelegravevements

radioguideacutes

bull Le diagnostic deacutefinitif est histologique

bull Le traitement est meacutedical le plus souvent Le traitement chirurgical est reacuteserveacute agrave

certaines situations en fonction de la localisation

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudotumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudo-tumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

Figure19

- Tassement verteacutebral responsable drsquoun discret recul du mur posteacuterieur sans anomalie de signal

du cordon meacutedullaire en regard avec discret hypersignal STIR rehausseacute tregraves modeacutereacutement apregraves

contraste des vertegravebres adjacentes

- Lrsquoinjection du PC objective la preacutesence de collection preacute-verteacutebrale

Mecircme patient preacutesentant un tassement verteacutebral sur une radiographie de controcircle

- Figure 20 IRM ceacutereacutebraleacoupe coronale T2 bcoupe axiale FLAIR c coupe axiale

T1 gado+ Leacutesion temporo-pariegravetale droite cortico sous corticale en hypersignal T2 et

Flair grossiegraverement arrondie entoureacutee drsquoun œdegraveme peacuteri leacutesionnel sans effet de masse

notable Lrsquoinjection de PDC note une prise de contraste annulaire

a b c

Une anneacutee apregraves le patient preacutesente un syndrome drsquoHTIC feacutebrile

bull La tuberculose dans sa forme pseudo tumorale est une entiteacute rare

bull Le caractegravere pseudo tumoral est eacutevoqueacute sur une leacutesion radiologique drsquoallure

neacuteoplasique

bull Le diagnostic de tuberculose doit ecirctre eacutevoqueacute devant toute atteinte drsquoallure tumorale

surtout dans un contexte eacutepideacutemiologique et clinique eacutevocateur

bull Il doit ecirctre confirmeacute par lrsquoeacutetude histologique

bull Ceci permettra une prise en charge preacutecoce de la tuberculose

bull S Semlali et al Les aspects en imagerie de la tuberculose du systegraveme

nerveux central J Radiol 200889209-20

bull N Chaouch et al Difficulteacute diagnostique de la tuberculose

bronchopulmonaire pseudotumorale Revue des Maladies Respiratoires

(2011) 28 9-13

bull S Bouabid et al Forme pseudotumorale de la tuberculose osseuseAgrave

propos drsquoune localisation au meacutetacarpe Chirurgie de la main 30 (2011) 140ndash

143

bull J Ben Hassouna et al Tuberculose mammaire eacutetude reacutetrospective de 65

casGyneacutecologie Obsteacutetrique amp Fertiliteacute 33 (2005) 870ndash876

bull N Hablani et al La tuberculose abdominale pseudo-tumorale J Radiol

2005861021-5

bull [L Akka et al La tuberculose ovarienne pseudotumorale agrave propos de quatre

cas Imagerie de la Femme (2009) 19 251mdash254

bull La forme pseudo tumorale de la tuberculose est rare

bull Elle pose de vrais problegravemes de diagnostic diffeacuterentiel

bull Lrsquoimagerie joue un rocircle primordial pour le diagnostic et la prise en charge preacutecoce

de la tuberculose pseudo-tumorale gracircce essentiellement aux preacutelegravevements

radioguideacutes

bull Le diagnostic deacutefinitif est histologique

bull Le traitement est meacutedical le plus souvent Le traitement chirurgical est reacuteserveacute agrave

certaines situations en fonction de la localisation

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudotumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudo-tumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

- Figure 20 IRM ceacutereacutebraleacoupe coronale T2 bcoupe axiale FLAIR c coupe axiale

T1 gado+ Leacutesion temporo-pariegravetale droite cortico sous corticale en hypersignal T2 et

Flair grossiegraverement arrondie entoureacutee drsquoun œdegraveme peacuteri leacutesionnel sans effet de masse

notable Lrsquoinjection de PDC note une prise de contraste annulaire

a b c

Une anneacutee apregraves le patient preacutesente un syndrome drsquoHTIC feacutebrile

bull La tuberculose dans sa forme pseudo tumorale est une entiteacute rare

bull Le caractegravere pseudo tumoral est eacutevoqueacute sur une leacutesion radiologique drsquoallure

neacuteoplasique

bull Le diagnostic de tuberculose doit ecirctre eacutevoqueacute devant toute atteinte drsquoallure tumorale

surtout dans un contexte eacutepideacutemiologique et clinique eacutevocateur

bull Il doit ecirctre confirmeacute par lrsquoeacutetude histologique

bull Ceci permettra une prise en charge preacutecoce de la tuberculose

bull S Semlali et al Les aspects en imagerie de la tuberculose du systegraveme

nerveux central J Radiol 200889209-20

bull N Chaouch et al Difficulteacute diagnostique de la tuberculose

bronchopulmonaire pseudotumorale Revue des Maladies Respiratoires

(2011) 28 9-13

bull S Bouabid et al Forme pseudotumorale de la tuberculose osseuseAgrave

propos drsquoune localisation au meacutetacarpe Chirurgie de la main 30 (2011) 140ndash

143

bull J Ben Hassouna et al Tuberculose mammaire eacutetude reacutetrospective de 65

casGyneacutecologie Obsteacutetrique amp Fertiliteacute 33 (2005) 870ndash876

bull N Hablani et al La tuberculose abdominale pseudo-tumorale J Radiol

2005861021-5

bull [L Akka et al La tuberculose ovarienne pseudotumorale agrave propos de quatre

cas Imagerie de la Femme (2009) 19 251mdash254

bull La forme pseudo tumorale de la tuberculose est rare

bull Elle pose de vrais problegravemes de diagnostic diffeacuterentiel

bull Lrsquoimagerie joue un rocircle primordial pour le diagnostic et la prise en charge preacutecoce

de la tuberculose pseudo-tumorale gracircce essentiellement aux preacutelegravevements

radioguideacutes

bull Le diagnostic deacutefinitif est histologique

bull Le traitement est meacutedical le plus souvent Le traitement chirurgical est reacuteserveacute agrave

certaines situations en fonction de la localisation

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudotumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudo-tumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

bull La tuberculose dans sa forme pseudo tumorale est une entiteacute rare

bull Le caractegravere pseudo tumoral est eacutevoqueacute sur une leacutesion radiologique drsquoallure

neacuteoplasique

bull Le diagnostic de tuberculose doit ecirctre eacutevoqueacute devant toute atteinte drsquoallure tumorale

surtout dans un contexte eacutepideacutemiologique et clinique eacutevocateur

bull Il doit ecirctre confirmeacute par lrsquoeacutetude histologique

bull Ceci permettra une prise en charge preacutecoce de la tuberculose

bull S Semlali et al Les aspects en imagerie de la tuberculose du systegraveme

nerveux central J Radiol 200889209-20

bull N Chaouch et al Difficulteacute diagnostique de la tuberculose

bronchopulmonaire pseudotumorale Revue des Maladies Respiratoires

(2011) 28 9-13

bull S Bouabid et al Forme pseudotumorale de la tuberculose osseuseAgrave

propos drsquoune localisation au meacutetacarpe Chirurgie de la main 30 (2011) 140ndash

143

bull J Ben Hassouna et al Tuberculose mammaire eacutetude reacutetrospective de 65

casGyneacutecologie Obsteacutetrique amp Fertiliteacute 33 (2005) 870ndash876

bull N Hablani et al La tuberculose abdominale pseudo-tumorale J Radiol

2005861021-5

bull [L Akka et al La tuberculose ovarienne pseudotumorale agrave propos de quatre

cas Imagerie de la Femme (2009) 19 251mdash254

bull La forme pseudo tumorale de la tuberculose est rare

bull Elle pose de vrais problegravemes de diagnostic diffeacuterentiel

bull Lrsquoimagerie joue un rocircle primordial pour le diagnostic et la prise en charge preacutecoce

de la tuberculose pseudo-tumorale gracircce essentiellement aux preacutelegravevements

radioguideacutes

bull Le diagnostic deacutefinitif est histologique

bull Le traitement est meacutedical le plus souvent Le traitement chirurgical est reacuteserveacute agrave

certaines situations en fonction de la localisation

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudotumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudo-tumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

bull S Semlali et al Les aspects en imagerie de la tuberculose du systegraveme

nerveux central J Radiol 200889209-20

bull N Chaouch et al Difficulteacute diagnostique de la tuberculose

bronchopulmonaire pseudotumorale Revue des Maladies Respiratoires

(2011) 28 9-13

bull S Bouabid et al Forme pseudotumorale de la tuberculose osseuseAgrave

propos drsquoune localisation au meacutetacarpe Chirurgie de la main 30 (2011) 140ndash

143

bull J Ben Hassouna et al Tuberculose mammaire eacutetude reacutetrospective de 65

casGyneacutecologie Obsteacutetrique amp Fertiliteacute 33 (2005) 870ndash876

bull N Hablani et al La tuberculose abdominale pseudo-tumorale J Radiol

2005861021-5

bull [L Akka et al La tuberculose ovarienne pseudotumorale agrave propos de quatre

cas Imagerie de la Femme (2009) 19 251mdash254

bull La forme pseudo tumorale de la tuberculose est rare

bull Elle pose de vrais problegravemes de diagnostic diffeacuterentiel

bull Lrsquoimagerie joue un rocircle primordial pour le diagnostic et la prise en charge preacutecoce

de la tuberculose pseudo-tumorale gracircce essentiellement aux preacutelegravevements

radioguideacutes

bull Le diagnostic deacutefinitif est histologique

bull Le traitement est meacutedical le plus souvent Le traitement chirurgical est reacuteserveacute agrave

certaines situations en fonction de la localisation

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudotumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudo-tumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

bull La forme pseudo tumorale de la tuberculose est rare

bull Elle pose de vrais problegravemes de diagnostic diffeacuterentiel

bull Lrsquoimagerie joue un rocircle primordial pour le diagnostic et la prise en charge preacutecoce

de la tuberculose pseudo-tumorale gracircce essentiellement aux preacutelegravevements

radioguideacutes

bull Le diagnostic deacutefinitif est histologique

bull Le traitement est meacutedical le plus souvent Le traitement chirurgical est reacuteserveacute agrave

certaines situations en fonction de la localisation

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudotumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudo-tumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudotumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudo-tumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique

1 Les leacutesions de la tuberculose mammaire

a Sont classeacutees ACR3

b Sont classeacutees ACR2

c Neacutecessitent une confirmation histologique

d Sont freacutequentes en pratique courante

2 La tuberculose du systegraveme nerveux central

a Localisation assez freacutequente et grave

b LrsquoIRM est beaucoup plus sensible que le scanner

c Le diagnostic est toujours facile

d Le traitement est toujours chirurgical

3 La tuberculose pulmonaire pseudo-tumorale

a Le diagnostic est souvent preacutecoce

b Le diagnostic est souvent tardif

c Se preacutesente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural

d Le diagnostic est histologique