quand débuter une antibioprophylaxie ? quand prévoir une cystographie ? gen 16/01/2014 annie...
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Quand débuter une antibioprophylaxie ? Quand prévoir une cystographie ?
GEN 16/01/2014
Annie Lahoche, Remi Besson, René Priso
Critères Anténataux
• Dilatation pyelo-calicielle uni ou bilatérale > 4mm au 2ème trimestre, >7mm au 3ème trimestre
Dilatation urétérale Mégavessies : 3 cm 2ème trimestre, 6 cm 3ème
trimestre
Anomalie de nombre, de localisation, de taille ou d’échogénicité rénale
Faire une échographie post-natale
Dilatation pyélique uni ou bilatérale > 15 mm sans dilatation urétérale, ni anomalie vésicale
• Suspicion syndrome de jonction pyélo-urétérale
• Pas d’indication de cystographie durant le séjour en maternité
• ATB prophylaxie : Céfaclor 5mg/kg
• Contrôle échographique +/- scintigraphie au DTPA à 1 mois + cs uro/néphro
Dilatation pyélique uni ou bilatérale < 15 mm sans dilatation urétérale, ni anomalie vésicale
• Contrôle échographique à 1 mois + consultation uro ou néphro
• Pas d’ATBprophylaxie
• Suivi dépendant de la dilatation– Scintigraphie DTPA / cystographie peut être– Rien
Obstruction de la jonction pyélo-urétérale• Dilatation pyélo-calicielle sans dilatation urétérale• Unilatérale dans 85 à 90% des cas• Plus fréquente chez le garçon (65%)• Plus fréquente à gauche (60%)• Soit primitive par obstacle pariétale ou par obstacle
extrinsèque (vaisseau polaire)• Soit secondaire : post chir, lithiase, tumeur,
inflammatoire• Le diagnostic se fait par l’échographie qui confirme la
dilatation pyélocalicielle• Il est confirmé par la scintigraphie au DTPA ou Mag 3
Dilatation pyélourétérale uni ou bilatérale chez une fille
• ATB prophylaxie : Céfaclor 5mg/kg
• Indication de cystographie rétrograde non urgente à la recherche d’un reflux vésico-urétéral : A programmer à 4 à 6 semaines
• Consignes IU
• Suivi uro /néphro
Dilatation pyélourétérale uni ou bilatérale chez un garçon
• ATB prophylaxie : Céfaclor 5mg/kg• Cystographie par voie sus pubienne dés que
possible si arguments pour un obstacle sous vésical pour éliminer des valves de l’urètre postérieur
• Si valves : résection urgente• Si pas de valve : suivi de RVU (cs uro/néphro)• Si pas d’argument pour un obstacle : miction en
jet, absence de récessus ou d’anomalie vésicale en anté ou postnatale : la cystographie est à programmer à 4 à 6 semaines
Le Reflux Vésico-Urétéral
• Passage à contre courant de l’urine à travers de la jonction urétéro-vésicale
• Le RVU primaire est le résultat d’une anomalie intrinsèque congénitale du système physiologique anti-reflux qui subit une maturation durant la croissance et explique sa fréquente disparition spontanée
• Le RVU secondaire est la conséquence d’un obstacle sous jacent : valves urètre postérieur ou dysfonction vésicale
Le reflux vésico-urétéral
• Le diagnostic se fait par la cystographie (rétrograde chez les filles et sus-pubienne chez les garçons)
ATB prophylaxie
• Céfaclor 5 mg/kg : arrêt si pas de RVU ou si RVU grade 1à 3
• Poursuite pour les grades 4 et 5 avec relai par Bactrim ® 0.25ml/kg à partir de 2 mois
• Consignes IU
Valves de l’urètre postérieur• Obstacle sous-vésical sous forme de replis membraneux
: obstacle à l’écoulement des urines associé à un retentissement sur l’ensemble de la voie excrétrice
• Globe vésical à la naissance, anurie ou mictions saccadées, qqes fois mictions normales
• Décompression urgente des voies urinaires par sondage• Echographie et cystographie sus pubienne pour
confirmer le diagnostic• Résection de valves par voie endoscopique
• Prise en charge de l’IR et du syndrome de levée d’obstacle
ATB prophylaxie et prise en charge de l’IR
• Céfaclor 5 mg/kg : arrêt si pas de RVU ou si RVU grade 1à 3
• Poursuite pour les grades 4 et 5 avec relai par Bactrim ® 0,25ml/kg à partir de 2 mois
• Consignes IU
• Prise en charge de l’IR : ponction pli du coude, régime diet, CI AINS
• Suivi uro ET néphro
Mégauretère• Dilatation urétérale segmentaire ou totale
congénitale et malformatif.• Il peut être associé à un RVU et /ou obstructif• Il peut être secondaire à des VUP ou un
obstacle fonctionnel vésical• Le diagnostic est échographique par une mise
en évidence de la dilatation de l’uretère dans la zone lombaire et rétro-vésicale.
• Une cystographie doit être réalisée pour éliminer une RVU ou VUP
• Une scintigraphie au DTPA pour éliminer un obstacle
ATB prophylaxie
• Céfaclor 5 mg/kg : arrêt si pas de RVU ou si RVU grade 1à 3
• Poursuite pour les grades 4 et 5 avec relai par Bactrim ® 0,25ml/kg à partir de 2 mois
• Consignes IU
Duplication / urétérocèleAnomalie de nombre (pyélon) et ou de taille.
1. Système double complet. L’insertion des urétères dans la vessie est très souvent malformative, entrainant :1.1.Pyélon sup. dilaté, et +/- dilatation urétérale sur implantation ectopique ou sur
urétérocèle1.2.Pyélon inf. reflux vésico urétéral (+)1.3. Echographie post natal. Si absence d’urétérocèle Suivi chir avec contrôle écho, cystographie (+/-atbio) et +/- scinti
2. Système double incomplet. Les uretères des deux pyélons se rejoignent pour une insertion unique dans la vessie. Echographie post natal puis suivi chir avec contrôle écho et +/- cysto (+/-atbio)
3. Urétérocèle.
Sur système double (90%)
Echographie et cystographie post-natales en vue de la ponction de l’urétérocèle.
Suivi chir avec écho et cysto post ponction à la recherche d’un reflux sur pyélon sup (+/-atbio)
Scinti DTPA pour statuer sur la fonction séparée des pyélons en vue de la prise en charge chir ultérieure.
DMK
• Demander une échographie pelvienne chez la fille pour dépister une anomalie génitale associée
• Pas de cystographie• Pas d’antibioprophylaxie• CI aux AINS, pas de CI sport, régime diet
équilibré• Suivi néphro• Suivi uro si DMK très volumineuse avec
passage de la ligne médiane
• Fréquence des causes de DPC de diagnostic anténatal
Fréquence
DPC transitoire et physiologique
60%
Sténose de la jonction pyélo-urétérale
11%
Reflux vésico-urétéral
9%
Mégauretère obstructif ou non
4%
Urétérocèle 2%
Valves de l’urètre postérieur
1%
DMK 13%
En résumé• Examen clinique : malformation oreilles
ou des membres, appendices pré-auriculaires
• Jet urinaire (garçon)• Echographie rénale à la maternité• Antibioprophylaxie : céfaclor 5mg/kg/j si
dilatation pyélique > 15 mm ou dilatation pyélourétérale
• Cystographie urgente en cas de suspicion de valves urètre postérieur chez un garçon