MMéénopausenopause…………quand, commentquand, comment

traiter ?traiter ?

Jeudis de l’Europe.LYON 22 et 23

septembre 2006

Dr FrDr Frééddéérique COLLETrique COLLET

Les

Jeud

is d

e l'E

urop

e

Pas de règle

Testsnégatifs

pendant aumoins 3

moisconsécutifs

Pas de règlePas de règle

Savoir déterminerla ménopause confirmée

Aménorrhée secondaire d ’une année Le test au progestatif10 j consécutifs de progestatif par mois, pendant 3 mois (sans estrogène)

11erer MoisMois 22èèmeme MoisMois 33èèmeme MoisMoisProgestatifsProgestatifs ProgestatifsProgestatifsProgestatifsProgestatifs

MENOPAUSE CONFIRMEEMENOPAUSE CONFIRMEELes

Jeud

is d

e l'E

urop

e

Chez la femme hystérectomiséeDosage plasmatique

F.S.H. > 20 UI/l17 estradiol < 30 pg/l

Disparition de mastodynies cycliquespréexistantes

Chez la femme encore sous contraception oraleDosage au 7ème jour après la dernière prise

Savoir déterminerla ménopause confirmée

Les

Jeud

is d

e l'E

urop

e

Traitement Hormonal SubstitutifTraitement Hormonal Substitutif

Un estrogUn estrogèènenePour pallier la carence estrogénique

Un progestatifUn progestatifPour prévenir le cancer de l’endomètre

ZIEL H.K., FINKLE W., New Engl. J. Med., 1975;293:1167-1170RR 4 à 11 selon la dose, la durée, le type d’estrogène

GAMBRELL R.D., Am. J. Obstet. Gynecol., 1983;146:696-707

Etude prospective sur 3115 femmes suivies au moins 5 ans.

Les

Jeud

is d

e l'E

urop

e

Les Produits UtilisablesLes Produits UtilisablesLes PrLes Préésentations Ssentations Sééparparééeses

Les AssociationsLes Associations

Les EstrogLes Estrogèènesnes LesLes ProgestatifsProgestatifsVoie Orale

Voie Trans-dermique

Voie Nasale

Voie Vaginale

Avec 17βEstradiol

Voie Orale

CombinéesSéquentielles

Voie Trans-dermique

Avec Valerate d’Estradiol

Voie Orale

Voie Orale

Voie Vaginale

Voie Utérine

Séquentielles CombinéesSéquentiellesL

es

Jeud

is d

e l'E

urop

e

La Voie OraleLa Voie OraleLes EstrogLes Estrogèènesnes

1717EstradiolEstradiol

Estreva® 1,5 mg (R.S.S. 65%) Oromone® 1 et 2 mg (R.S.S. 65%) Provames® 1 et 2 mg (R.S.S. 65%) Estrofem® 1 et 2 mg (Non R.S.S.)

Les PrLes Préésentations Ssentations SééparparééesesLes

Jeud

is d

e l'E

urop

e

ValerateValerate dd ’’EstradiolEstradiolProgynova® 1 et 2 mg (Non R.S.S.)

EstrogEstrogèènes conjugunes conjuguééss ééquinsquinsPremarin® 0,625 et 1,25 mg (Non R.S.S.)

EstriolEstriolPhysiogine® 1 mg (R.S.S. 35%)

Les

Jeud

is d

e l'E

urop

e

patchs 17patchs 17 EstradiolEstradiolBi-hebdomadaires :

Dermestril® (25, 50, 100 g/24 h) (R.S.S. 65%)Estraderm® TTS (25, 50, 100 g/24 h) (R.S.S. 65%)Estradiol G gam (37,5, 50, 75, 100 g/24 h) (R.S.S. 65%)Menorest® (25, 37.5,50,75,100 g/24 h), (R.S.S. 65%)Oesclim® (25, 37.5,50, 75 g/24 h), (R.S.S. 65%)Systen® (50 g/24 h), (Non R.S.S.)Thaïs® (25,50,100 g/24 h) (R.S.S. 65%)

Hebdomadaires :Climara® (50 g/24 h), (R.S.S. 65%)Dermestril Septem® (25,50, 75 g/24 h), (R.S.S. 65%)Estrapatch® (40 et 60 g/24 h), (R.S.S. 65%)Femsept® (50,75,100 g/24 h), (R.S.S. 65%)Thaïs sept® (25,50,100 g/24 h) (R.S.S. 65%)

La Voie TransLa Voie Trans--DermiqueDermiqueLes

Jeud

is d

e l'E

urop

e

Gels 17Gels 17 EstradiolEstradiol

Estreva® gel (0,5 mg) (R.S.S. 65%)Delidose® (0,5 et 1 mg) (R.S.S. 65%)Oestrodose® (0,75 mg) (R.S.S. 65%)Oestrogel® (1,5 mg) (R.S.S. 65%)

Les

Jeud

is d

e l'E

urop

e

La Voie NasaleLa Voie Nasale

1717 estradiol en pulvestradiol en pulvéérisationrisation

Aerodiol® (150 g) (Non R.S.S.) :

1 pulvérisation dans chaque narine par jour

Arrêt de la commercialisation

Les

Jeud

is d

e l'E

urop

e

Estrogènes « faibles » à tropisme local

EstriolEstriolGydrelle® (R.S.S. 35%)

crèmePhysiogine® (R.S.S. 35%)

crème et ovulesTrophicrème® (R.S.S. 35%)

crème

PromestrienePromestrieneColpotrophine® (R.S.S. 35%)

crème et ovule

La Voie VaginaleLa Voie VaginaleLes

Jeud

is d

e l'E

urop

e

PogestPogestééronerone naturellenaturelleUtrogestan® 100 et 200 mg (R.S.S. 65%)Estima Gé 100 et 200 mg (R.S.S. 65%) Evapause Gé 100 mg (R.S.S. 65%)Ménaelle® 100 mg (R.S.S. 65%)

IsomIsomèère de la progestre de la progestééroneronedydrogestérone

Duphaston® 10 mg (R.S.S. 65%)

GroupeGroupe PregnanePregnanedérivés de la 17 hydroxyprogestérone

Colprone® (medrogestone) 5 mg (R.S.S. 65%)Gestoral® (acétate de medroxyprogestérone) 10 mg (R.S.S. 65%) Lutéran® (acétate de chlormadinone) 5 et 10 mg (R.S.S. 65%)

Les ProgestatifsLes Progestatifs

Per osTrans vaginale

Les

Jeud

is d

e l'E

urop

e

GroupeGroupe NorNor--pregnanepregnaneLutényl® (acétate de Nomegetrol) 5 mg (R.S.S. 65%)Surgestone® 0,125, 0,250 et 0,500 mg (promegestone) (R.S.S.

65%)

StStéérilet MIRENArilet MIRENA ®auau levonorgestrellevonorgestrelDiscussion du passage systémique

• Nul pour certains• Réel pour d’autres

MIRENA® 20μg/24h (R.S.S. 65%)MIRENA® 10μg/24h

Les

Jeud

is d

e l'E

urop

e

Par Voie OralePar Voie OraleAvec 17Avec 17 ββEstrodiolEstrodiol

CCombinombinééesesActivelle® 28 cps (R.S.S. 65 %)

17 Estradiol 1 mgAcétate de Norethisterone 0,5 mg

Kliogest® 28 cps (R.S.S. 65 %)17 Estradiol 2 mgAcétate de Norethesterone 1 mg

Angéliq® 28 cps (Non R.S.S)17 Estradiol 1 mgDrospirénone 2 mg

Les AssociationsLes AssociationsLes

Jeud

is d

e l'E

urop

e

SSééquentiellesquentiellesAvadene® 1 28 cps (R.S.S. 65 %)

17 Estradiol 1 mg 28 cpsgestodene 0,025 mg 12 derniers

Avadene® 2 (R.S.S. 65 %)Naemis® 24 cps (R.S.S. 65 %)

17 Estradiol 1,5 mg 24 cpsAcetate de Nomegestrol 3,75 mg 14 derniers

Successia® 1/0,025 28 cps (R.S.S. 65 %)17 Estradiol 1 mg 28 cpsGestodene 0,025 mg 12 derniers

Successia® 2/0,050 (R.S.S. 65 %)

Les

Jeud

is d

e l'E

urop

e

Climaston® 1 - 5 28 cps (R.S.S. 65 %)17 Estradiol 1 mg 28 cpsDydrogesterone 5 mg 14 derniers

Climaston® 1 - 10 (R.S.S.65 %)Climaston® 2 - 10 (R.S.S. 65 %)Trisequens® 28 cps (R.S.S. 65 %)

12 10 617 Estradiol 1 mg 2 mg 1 mgAcetate de Norethisterone 1 mg

Novofemme® 28 cps (R.S.S. 65 %)17 Estradiol 1 mgAcetate de Norethisterone 1 mg 12 derniers

Les

Jeud

is d

e l'E

urop

e

SSééquentielle hebdomadairequentielle hebdomadaire

Fem Sept combi® (R.S.S. 65 %)17 Estradiol 50 g/24 h 4 patchsLevonorgestrel 10 g/24 h 2 derniers patchs

Par Voie TransPar Voie Trans--DermiqueDermiqueLes

Jeud

is d

e l'E

urop

e

CombinCombinééeses Climodiene® 28 cps (R.S.S. 65 %)

Valerate d ’Estradiol 2 mgDienogest 2 mg

Duova® 1/2,5 28 cps (R.S.S. 65 %)Valerate d ’Estradiol 1 mgAcetate de Medroxyprogesterone 2,5 mg

Duova® 1/5 (R.S.S. 65 %) Duova® 2/5 (R.S.S. 65 %)

AvecAvec ValerateValerate dd’’EstradiolEstradiolLes

Jeud

is d

e l'E

urop

e

SSééquentiellesquentielles

Climene® 21 cps (R.S.S. 65 %)Valerate d ’Estradiol 2 mg 21 cpsAcetate de cyproterone 1 mg 10 derniers

Divina® 21 cps (R.S.S. 65 %)Valerate d ’Estradiol 2 mg 21 cpsAcetate de cyproterone 1 mg 10 derniers

Les

Jeud

is d

e l'E

urop

e

La Voie OraleLa Voie Orale

Absorption rapideAbsorption rapideEffet duEffet du «« premier passage hpremier passage héépatiquepatique »»

Augmentation de synthèse de la plupart des protéinesproduites par le foie d’où les effets secondairesmétaboliques et sur les facteurs de coagulation.

Pic de concentration plasmatique enPic de concentration plasmatique en8 heures8 heures DemiDemi--vie de 12 heuresvie de 12 heures

CaractCaractééristiques des voiesristiques des voiesdd’’administrationadministration

Les

Jeud

is d

e l'E

urop

e

NNiveau plasmatique diveau plasmatique d ’é’équilibre en 3quilibre en 3--4 jours4 jours

Pas de premier passage hPas de premier passage héépatiquepatiqueSCARABIN P.Y. ,Lancet, 2003;133:933-941, étude cas-temoins ; pas

d’augmentation du risque thromboembolique veineux avec 17 Estradiol

La Voie TransLa Voie Trans--Dermique et VaginaleDermique et Vaginale

La Voie NasaleLa Voie Nasale

Pic initial qui sature les rPic initial qui sature les réécepteurs sans tauxcepteurs sans tauxcirculantcirculant éélevlevéé

Pas de premier passage hPas de premier passage héépatiquepatiqueLes

Jeud

is d

e l'E

urop

e

Avec rAvec rèègles, les premigles, les premièères annres annéées :es :Administration séquentielle

Estrogène du 1° au 25 de chaque moisà dose minimum efficace

Progestatif du 12 au 25 de chaque moisà dose pleine

Association séquentielle

Sans rSans rèègles, aprgles, aprèès 2 ans de THS :s 2 ans de THS :Estrogène et progestatif du 1er au 26ème ou 28ème jour de

chaque moisprogestatifs à mi-dose

Association combinée intérêt du traitement discontinu : APOPTOSE

Sans progestatifsSans progestatifs si ATCD dsi ATCD d ’’hysthystéérectomierectomie

SchSchéémas Thmas ThéérapeutiquesrapeutiquesLes

Jeud

is d

e l'E

urop

e

Enquête postale chez 1500 femmes, taux de retour 82%

Disparition des rDisparition des rèèglesgles àà la mla méénopausenopauseSensation de liberté : 82% Perte de jeunesse : 42%

Traitement substitutifTraitement substitutifContinuer à avoir des règles

- pour une durée déterminée puis ne plus en avoir : 44%- de façon définitive : 8%

Ne plus avoir de règles dès le début du traitement- si aucun spotting : 56%- si spotting : 40%

ÉÉtude CLIMATS 2001tude CLIMATS 2001Les

Jeud

is d

e l'E

urop

e

CCœœur :ur :

Augmentation de la fraction d ’éjectionventriculaire

Les Effets SecondairesLes Effets SecondairesAvec les EstrogAvec les Estrogèènesnes

Sur le SystSur le Systèème Vasculaireme Vasculaire

Les

Jeud

is d

e l'E

urop

e

AArtrtèères :res :

Effet vasodilatateur avec chute résistancespériphériquesproduction de thromboxane synthèse de prostacyclineagrégabilité plaquettaireproduction endothéliale de NO (GISCLARD V. ,Pharmacol. Exp. Ther. , 1998 ; 244 : 19-22)Prévention de la strie lipidique 35% à 80% (HOLM P. ,Dan. Med. Bull. , 2001 ; 481 : 246-160)

C.R.P. (ROSS R. ,N.Engl.J.Med. , 1999 ; 340 : 115-125)

production des cytokines : d’interleukine 1 etd’interféron γqui accélèrent le processus athéromateuxet favorise la rupture de la plaque d’athérome

Les

Jeud

is d

e l'E

urop

e

Pression artPression artéériellerielle

Synthèse hépatique angiotensinogène- estrogènes conjugués : élévation modérée- 17 estradiol

per os : élévation modéréetrans-dermique : pas d ’action

Chiffres de pression artérielle- estrogènes conjugués (PEPI) : pas de modification- 17estradiol

per os : pas de modificationtrans-dermique : pas de modificationL

es

Jeud

is d

e l'E

urop

e

Facteurs de coagulationFacteurs de coagulation

Estrogènes conjugués-modérée facteurs VII, IX, X et duplasminogène-antithrombine

17 estradiol- per os : pas de modification- trans-dermique : pas de modification

Les

Jeud

is d

e l'E

urop

e

EstrogEstrogèènes conjugunes conjuguééssHDL cholestérolLDL cholestérol triglycérides lipoprotéine (a)

ValerateValerate dd ’’estradiol et 17estradiol et 17 estradiol per osestradiol per osModifications identiques

1717 estradiol transestradiol trans--dermiquedermiqueModifications plus discrètes voire absentes en 6 mois

Sur le MSur le Méétabolisme des Lipidestabolisme des Lipides

en 3 semaines

Les

Jeud

is d

e l'E

urop

e

EstrogEstrogèènes conjugunes conjuguééss la tolérance au glucose

1717 estradiolestradiolAmélioration de la tolérance au glucose

pour toutes voies d ’administrationchez femme normale et diabétique insulino-dépendante

Sur le MSur le Méétabolisme des Glucidestabolisme des GlucidesLes

Jeud

is d

e l'E

urop

e

NorNor--ststééroroïïdesdesHDL cholestérolapolipoprotéine A1

LDL cholestérol triglycéridesapolipoprotéine B

AutresAutresNeutralité métabolique (PEPI)

Avec les ProgestatifsAvec les ProgestatifsSur le MSur le Méétabolisme des Lipidestabolisme des Lipides

Les

Jeud

is d

e l'E

urop

e

NorNor--ststééroroïïdesdes tolérance glucose insulino-résistance

AutresAutresNeutralité métabolique

Sur le MSur le Méétabolisme des Glucidestabolisme des Glucides

Neutralité métabolique

Sur les Facteurs de CoagulationSur les Facteurs de Coagulation

Les

Jeud

is d

e l'E

urop

e

Effets bEffets béénnééfiques des estrogfiques des estrogèènes sur la MA.nes sur la MA.

La progestLa progestéérone :rone :Est vasodilatatriceEst un précurseur de la myélineStimule la stimulation de TGFαStimule le système adrénèrgique

Les EstrogLes Estrogèènes, les Progestatifsnes, les Progestatifset le Systet le Systèème Nerveux Centralme Nerveux Central

Les

Jeud

is d

e l'E

urop

e

LL’’acetateacetate dede medroxyprogesteronemedroxyprogesterone ss’’opposeopposeàà ll’’action des estrogaction des estrogèènesnesExpérimentalement chez la macaque :acétylcholinestérase (GIBBS R.B. Neuroscience, 2002

; 113 : 907-914)

En clinique chez la femme :marquage au SPECT du transporteur de l’

acétylcholinestérase (SMITH Y.R J.Clin.Endocrinol.Metab. , 2001 ;86 : 679-684)effet cognitif positif des estrogènes seuls puis

récupération (MULNARD R.A. JAMA, 2000 ; 283 : 1007-1015). Administration séquentielle en 3 phases.RICE M.M. Arch. Intern. Med. , 2000 ; 160 : 1641-1649 ,

etude prospective comparative.

Les

Jeud

is d

e l'E

urop

e

Augmentation de la densitAugmentation de la densitéémammographiquemammographique Étude PEPIGREENDALE G.A., J.Natl.Cancer.Inst. 2003 ; 95 : 30-37

ECE + MPA cyclique : 23,5 %ECE + MPA continu : 19,4 %ECE Seul : 3,5 %placebo : 0 %

CHRISTODOULAKOS G.E., Maturitas, 2003 ; 45 : 109 - 118ECE + NETA continu : 31,4 %ECE + MPA continu : 11,8 %ECE seul : 8 %

Les EstrogLes Estrogèènes, les Progestatifsnes, les Progestatifset le Seinet le Sein

Les

Jeud

is d

e l'E

urop

e

EREL C.T. Maturitas, 2001 ; 40 : 151-157ECE + MPA continu : 35 %ECE + MPA cyclique : 19 %ECE seul : 22 %

SENDAG F. Fertil.Steril. 2001 ; 76 : 445-450ECE + MPA continu : 23,5 %ECE + MPA cyclique : 2 %ECE seul : 4 %E2 + NETA continu : 34,1 %E2 + NETA cyclique : 2 %E2 seul : 4 %

LUNDSTRÖM E. Am.J. Obst.Gynecol 1999 ; 181 : 348-352E2 + NETA continu : 52 %E2 + NETA cyclique : 13 %E2 seul : 18 %

PERSSON I. J. Clin.Oncol. 1997 ; 15 : 3201-3207E2 + NETA continu : 28 %E2 + NETA cyclique : 10 %E2 seul : 5 %L

es

Jeud

is d

e l'E

urop

e

L ’augmentation de la densité mammographiquerégresse à l ’arrêt du traitement

RUTTER C.M., JAMA. 2001 ; 285 : 171-176 3 semainesHARVEY J.A., J.Natl.cancer. Inst. 1997 ; 89 : 1623-1625

Le THS : Augmente la densité radiologique

Les associations estro-progestatifs dans 25 % des cas enmoyenne

Les traitements continus ont une action plus importante queles cycliques

Les estrogènes seuls ont peu d ’effet

L’effet disparaît rapidement après l ’arrêt du traitement

Les

Jeud

is d

e l'E

urop

e

Les estrogLes estrogèènes favorisent la prolifnes favorisent la proliféérationrationcellulaire mammairecellulaire mammaire

L ’estradiol est peu prolifératif L ’estriol est très prolifératifor, le premier passage hépatique multiplie par 4 à6 la production d ’estriol (estriol sulfaté) Les dérivés sulfoconjugués sont très prolifératifs

Les

Jeud

is d

e l'E

urop

e

Action des Progestatifs sur le seinAction des Progestatifs sur le sein Protecteurs pour les uns, aggravant pour les autres

Les origines de la controverse

Cliniques : difficultés éthiques de faire des prélèvementssur des seins humains normaux or, la glandemammaire humaine est unique

Histologiques : difficultés d ’isoler- Le tissu normal du tissu pathologique- L ’épithélium du stroma

Biologiques : l ’action de la progestérone nécessite celledes estrogènes

Pharmacologiques : diversité des progestatifsLes

Jeud

is d

e l'E

urop

e

les modalités d’action selon le type deprogestatifs

La progestérone :– est pro-apoptique– inhibe la prolifération des cellules tumorales– induit la différenciation ductulo-lobulaire mais la présence d ’estrogènes

est nécessaire

Les dérivés non-pregnane réduisent la synthèse intramammaire d ’estrogènes.CHETRITE G.M. Anticancer. Research 2003 ; 23 : 4651-4656

Les norsteroïdes orientent le métabolisme des estrogènes versla voie des métabolites 16 hydroxylés qui favorisent laprolifération.Les

Jeud

is d

e l'E

urop

e

AbsoluesAbsoluesCancer du seinConnectivitesPorphyrieTumeurs hypophysairesAccident thrombo-embolique veineux évolutif ou récent

(dans les deux ans)Facteurs constitutionnels de thromboseAccident thrombotique artériel évolutif ou récentAntécédent d ’A.V.C ou d ’accident vasculaire artérielCardiopathie emboligèneDiabète compliqué d’angiopathieHypertriglycéridémieAffection hépatique aiguë

ContreContre--IndicationsIndications au THSau THSLes

Jeud

is d

e l'E

urop

e

Cancer de l ’endomètre (risque de maladie résiduelle)Antécédent thrombo-embolique veineux (voie trans-dermique)Hyperprolactinémie (IRM normale ou micro-adénome)Otospongiose (17 estradiol)Affections hépatiques sévères, cholestase gravidique

récurrente (voie trans-dermique, progestérone naturelle)H.T.A. (voie trans-dermique) Insuffisance rénale (voie trans-dermique)HypercholestérolémieFibrome utérinEndométrioseMastopathie bénigne avec atypie

DUPONT W.D, PAGE D.L, N.Engl.J.Med., 1985 ; 312 : 146-151

RelativesRelativesLes

Jeud

is d

e l'E

urop

e

Examen gynExamen gynéécologique, poids, TA :cologique, poids, TA :Initial ,Initial , àà 3 mois, puis tous les 6 mois .3 mois, puis tous les 6 mois .FCV annuel.FCV annuel.

CholestCholestéérol,triglycrol,triglycéérides,glycrides,glycéémie :mie :Initial,Initial, àà 6 mois puis tous les 5 ans.6 mois puis tous les 5 ans.

Mammographie :Mammographie :Initiale puis tous les 2 ans.Initiale puis tous les 2 ans.

Surveillance du THSSurveillance du THSLes

Jeud

is d

e l'E

urop

e

Sous dosageSous dosage en estrogen estrogèènes :nes :Persistante des symptômes climatériques

Bouffées de chaleurs ou sudations nocturnes Asthénie Sécheresse vaginaledoses estrogènes

Sur dosageSur dosage en estrogen estrogèènes :nes :Mastodynies Sensation de gonflement ou prise de poidsRègles abondantes et algies pelviennesMétrorragiesdoses estrogènes

TolToléérance Cliniquerance CliniqueLes

Jeud

is d

e l'E

urop

e

En PratiqueEn Pratique……MMéétrorragies sous THS strorragies sous THS sééquentielquentiel

MMéétrorragiestrorragies àà ll’’instauration duinstauration duTHS (3 premiers cycles)THS (3 premiers cycles)

VVéérifier lrifier l’’observanceobservance PasserPasser àà 14 jours de14 jours deprogestatifs voire plusprogestatifs voire plus

Disparition desDisparition desmméétrorragiestrorragies

Persistance desPersistance desmméétrorragiestrorragies

Exploration endomExploration endoméétrialetriale

Cause organiqueCause organique Pas de cause organiquePas de cause organique

Changer de progestatifChanger de progestatifLes

Jeud

is d

e l'E

urop

e

En PratiqueEn Pratique……MMéétrorragies sous THS strorragies sous THS sééquentielquentiel

MMéétrorragiestrorragies àà ll’’instauration duinstauration duTHS (3 premiers cycles)THS (3 premiers cycles)

VVéérifier lrifier l’’observanceobservance PasserPasser àà 14 jours de14 jours deprogestatifs voir plusprogestatifs voir plus

Disparition desDisparition desmméétrorragiestrorragies

Persistance desPersistance desmméétrorragiestrorragies

Exploration endomExploration endoméétrialetriale

Cause organiqueCause organique Pas de cause organiquePas de cause organique

Changer de progestatifChanger de progestatif

MMéétrorragies en cours de THStrorragies en cours de THS

Les

Jeud

is d

e l'E

urop

e

MMéétrorragies sous THS continutrorragies sous THS continuMMéétrorragiestrorragies àà ll’’instauration du THSinstauration du THS

(3 premiers cycles)(3 premiers cycles)

SpottingSpotting acceptacceptéés pars parla patientela patiente

Poursuite du THSPoursuite du THS

SpottingSpotting àà 6 mois6 mois

ExplorationExplorationendomendoméétrialetriale

MMéétrorragiestrorragiesabondantesabondantes

Exploration endomExploration endoméétrialetriale

Cause organiqueCause organique Pas de cause organiquePas de cause organique

Changer le progestatif ouChanger le progestatif ouTHS sTHS sééquentielquentielL

es

Jeud

is d

e l'E

urop

e

MMéétrorragies sous THS continutrorragies sous THS continuMMéétrorragiestrorragies àà ll’’instauration du THSinstauration du THS

(3 premiers cycles)(3 premiers cycles)MMéétrorragies en cours detrorragies en cours de

THSTHS

SpottingSpotting acceptacceptéés pars parla patientela patiente

Poursuite du THSPoursuite du THS

SpottingSpotting àà 6 mois6 mois

ExplorationExplorationendomendoméétrialetriale

MMéétrorragiestrorragiesabondantesabondantes

Exploration endomExploration endoméétrialetriale

Cause organiqueCause organique Pas de cause organiquePas de cause organique

Changer le progestatif ouChanger le progestatif ouTHS sTHS sééquentielquentielL

es

Jeud

is d

e l'E

urop

e

Mastodynies sous THSMastodynies sous THSDDèès les premierss les premiers

joursjours

Chaque fin de moisChaque fin de mois(entre le 20 et 25)(entre le 20 et 25)

AprAprèès 2 ou 3 cycless 2 ou 3 cycles

Chaque mois, dChaque mois, dèèssla prise desla prise desprogestatifsprogestatifs

RRééduire la posologie dduire la posologie d’’estrogestrogèènesnes

RRééduire les estrogduire les estrogèènes en fin de moisnes en fin de mois

SiSi tttttt continu, revenircontinu, revenir àà unun tttttt ssééquentielquentiel

SiSi tttttt ssééquentiel, suspendre le traitement 1 moisquentiel, suspendre le traitement 1 mois

Changer deChanger deprogestatifsprogestatifs

Reprendre en baissant laReprendre en baissant laposologie dposologie d’’estrogestrogèènesnes

Les

Jeud

is d

e l'E

urop

e