Qualité de vie des personnes sous traitement antirétroviral

Dr Lascaux Anne-SophieService d’immunologie clinique

Hôpital Henri Mondor

Sujets abordés

1. Observance et éducation thérapeutique

2. Effets secondaires à long terme (cardiovasculaire, rein, os)

3. Prise en charge des accidents d’exposition

4. Conclusion

Définition de l’observance

• L’observance est un comportement de prise du traitement avec une assiduité et une régularité optimales, selon les conditions prescrites et expliquées par le médecin.

• L’adhésion, ou motivation du patient pour vivre au quotidien avec son traitement, en est l’un des déterminants.

• Cette notion s’intègre aujourd’hui dans le cadre plus large de l’éducation à la santé.

Les déterminants de l’observance dans l’infection par le VIH

Les facteurs susceptibles d’influer sur l’observance sontmultiples :

• Efficacité du traitement • Contraintes de prise • Effets indésirables (essentiellement ceux perçus par le patient)• Adhésion du patient à la stratégie thérapeutique,• Conditions de vie et leur évolution• Présence éventuelle d’une dépression (également corrélée, de

manière indépendante, à la progression clinique), • Organisation du système de soins

Causes d’interruption du traitement antirétroviral de 1ère ligne

Sous-étude de la cohorte ICONA évaluant la fréquence d’interruption de traitement antirétroviral de 1ère ligne et les facteurs prédictifs

d’interruption de traitement pour toxicité et échec chez 872 patients VIH+ initiant une trithérapie.

• 2 critères primaires ont été définis dans cette analyse :

- l’interruption de traitement pour cause d’intolérance à celui-ci (i.e. toxicité basée sur des données de laboratoire, intolérance gastro-intestinale, hypersensibilité, autre effets /symptômes indésirables)

- l’interruption de traitement pour décision clinique associée à une faible réponse virologique / immunologique ou des résultats cliniques

• L’interruption de traitement est définie comme la première fois où l’un des médicament dans un traitement combiné donné est arrêté

• La cause d’interruption de traitement est définie comme la raison associée à l’interruption d’un traitement prescrit dans une combinaison donnée

Causes principales d’arrêt des ARV chez patients naïfs

• Suivi médian sur 45 semaines: 312/862 patients (36.2%) ont arrêté le traitement.

I.CO.N.A. Study: Reasons for discontinuation of HAART

14% n=44

20%n=61

8%n=25

58%n=182

Toxicité

Echec virologique

Pb d’observance

Autre

d’Arminio Monforte A. et al. AIDS 2000;14:499–507

Une meilleure restauration immunitaire chez les patients observants

• Patients naïfs dont la trithérapie à base d’INNTI (n = 439) ou d’IP (n = 1 083) a été initiée entre le 1er aout 1996 et le 31 juillet 2000

• Stratification des patients en fonction de :• Observance :

• Patients observants • Patients non-observants (prise de moins de 75% du traitement pendant la 1er année de

traitement)

• Taux de CD4 à l’inclusion (parmi les patients observants et non-observants) :• < 50 cellules/mm3

• Entre 50 et 199 cellules/mm3

• ≥ 200 cellules/mm3

• Définition de la restauration immunitaire : gain de CD4 > 50 cellules/mm3

• Durée de suivi : 24 mois (5 périodes de suivi de 15 semaines)

Étude observationnelle évaluant l’impact de l’observance sur le niveau de restauration immunitaire chez 1 522 patients VIH sous ARV

Étude Wood (1/2)

0 6 12 18 240

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 6 12 18 240

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Patients ayant un taux de CD4 < 50 cellules/mm3 à l’inclusion

Patients ayant un taux de CD4 entre 50 et 199 cellules/mm3 à l’inclusion

Patients ayant un taux de CD4 ≥ 200 cellules/mm3 à l’inclusion

Probabilité cumulée d’un gain de CD4 ≥ 50 cellules/mm3 versus inclusion (Kaplan-Meier)

Délai depuis l’initiation de traitement (mois)

Délai depuis l’initiation de traitement (mois)

Délai depuis l’initiation de traitement (mois)

0 6 12 18 240

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Pro

babi

lité

de r

esta

urat

ion

imm

une

5

0 ce

llule

s/m

m3

91,7%

58,7%

Log-Rankp<0.001

Log-Rankp<0.001

88,8%

56,1%

Pro

babi

lité

de r

esta

urat

ion

imm

une

5

0 ce

llule

s/m

m3

Log-Rankp<0.001

91,9%

57,2%

Pro

babi

lité

de r

esta

urat

ion

imm

une

5

0 ce

llule

s/m

m3

75% Adhérent <75% Adhérent5. Wood E, et al. J Acquir Immune Defic Syndr. 2004 ; 35 : 261-8.

Près de 90% des patients observants ont un gain de CD4 ≥ 50 cellules/mm3 à 24 mois

Étude Wood (2/2)

Le degré d’observance est significativement associé au risque d’échec virologique

p < 0.001p < 0.001

Le degré d’observance était significativement corrélé au risque d’échec virologique (p<0.001). Une observance ≥ 95% (moins d’une erreur/sem) était associée à l’incidence d’échec virologique la plus faible.

Étude Paterson (2/2)

Relation entre observance et échec virologique

6. Paterson DL et al. Ann Intern Med 2000 ; 133 : 21-30.

Il existe une relation forte et statistiquement significative entre le degrés d’observance et le risque

de progression vers le stade SIDA

> 90%> 90%51 à 90%51 à 90%

≤ ≤ 50%50%

Niveau d’observance:Niveau d’observance:

Durée d’observation (mois)

Proportion de patients sans progression vers le stade SIDA en fonction du niveau d'observance

9. Bangsberg DR et al. AIDS 2001 ; 15 : 1181-3.

0 10 20 30 40 50 6052Simple oubli / trop occupé

46En déplacement

45Changement dans les habitudes quotidiennes

27Déprimé / dépassé

20Arrêt momentané du traitement

20A court de médicament

19Trop de comprimés

19Inquiétude sur une accoutumance aux produits

18Crainte de la toxicité du traitement

17Pour éviter les effets indésirables

17Crainte que les autres s’en aperçoivent

16Volonté d’oublier la maladie

14Confusion des instructions de prise

13Ne pense pas que le traitement améliore son état

10

A entendu dire que le traitement était néfaste

Raisons rapportées pour manquer des prises

%

9

Pour que le médicament dure plus longtemps

Pourquoi les patients manquent-ils des prises de leur traitement?

3. Gifford AL et al. JAIDS 2000 ; 23 : 386–395.

La tolérance est un facteur clé de l’observance

Bedtime dosing

No of bottles

No of copays

No of refills

Pill size

Diet restrictions

Adverse events

Dosing frequency

Total pills per day

Mean attribute importance score (%)

14

13

12

11

10

9

9

8

6

8

n=299

0 5 10 15

• Patients traités depuis longtemps: impact des différents items sur l’observance

• Le nombre total de comprimés, la fréquence des prises et les effets secondaires ont un impact majeur sur l’observance.

Stone VE, et al. J Acquir Immune Defic Syndr 2004;36:808–16

Mean scores for relative impact of attributeson adherence

No of prescriptions

Quels sont les besoins des patients infectés par le VIH en matière de prise de traitement ARV ?

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

>8 cps 8 cps 6 cps 4 cps 3 cps

% d

e p

atie

nts

pré

féra

nt

31%38%

59%

84%93%

1 prise / jour69%

62%

41%

16%

7%

2 prises / jour

Préférence des patients en fonction du nombre de prises et de comprimés

11. Moyle G et al. Int J STD & AIDS 2003 ; 14 (Suppl. 1) : 34-6.

27

18

16

12

Les effets secondaires digestifs sont une raison majeure d’arrêt du traitement

Patients (%) who discontinued HAART due to a particular AE*

Adapted from O’Brien ME et al., JAIDS 2003; 34:407–14

* >1 reason may have been noted from each individual

(n=84)30

25

20

15

10

5

0

Anaemia

Nausea

Diarrhoea

Vomiting

GI disturbance

Dysphagia

Headache

Insomnia

Hypersensitivityreaction / rash

Tiredness /fatigue

Dizziness

Neuropathy Abnormal absoluteneutrophil count

Pat

ient

s (%

)P

atie

nts

(%)

• Les patients préfèrent des traitements plus simples– Moins de comprimés– Moins de prises– Sans contrainte alimentaire– Moins d’effets secondaires digestifs

• Quand un traitement répond aux préférences du patient, celui-ci est plus souvent observant

• Associé à une bonne observance, un traitement a plus de chances d’être efficace

Quels sont les besoins des patients infectés par le VIH en matière de prise de traitement ARV ?

11. Moyle G et al. Int J STD & AIDS 2003 ; 14 (Suppl. 1) : 34-6.

En pratique

• Nombreux arrêts de traitement et problèmes d’observance

• Effets secondaires fréquents pour lesquels des solutions existent

• Nombre de comprimés et fréquence des prises à discuter au cas par cas

• Ne pas hésiter à en parler avec le médecin• Ne pas hésiter à demander de l’aide

A votre disposition

• Consultation d’observance et d’éducation thérapeutique depuis 3 ans

• Chrystel CHESNEL et Patricia RONCOLI• Tous les jours• Sur les conseils du médecin référent mais

aussi si vous le souhaitez• Questionnaire d’évaluation de satisfaction de

la consultation en cours de réalisation

Complications associées aux traitements antirétroviraux pris au

long cours

Co-facteurs

Maladie cardiovasculaire

Age, sexe, tabac, dyslipidémie, hypertension

Diabete Obesité, âge

Neurocognitive Obesité, âge

Maladie rénale Molécules néphrotoxiques; état renal initial

Maladie hépatique Hépatite virale chronique, alcool

Troubles osseux Inactivité physique, carence en Vit D

Toxicité au long cours des antiretroviraux

Risque cardiovasculaire

• Fréquence des maladies cardiovasculaires– Facteurs de risques importants (tabac)– Rôle des antirétroviraux (IP)– Rôle propre de l’infection par le VIH

• Scanner coronaire: VIH+ ont un âge coronaire > 15 ans/ VIH-

• Plaques d’athérome 59% chez VIH+ contre 34% chez VIH- chez sujets de 40 ans

IP

NNRTIs

Ad

jus

ted

rel

ativ

e ra

te (

95%

CI)

Exposition (années)

0.5

1.0

2.0

4.0

8.0

>65–62–3 3–4 4–50 1–2<1

Nouveaux IP ne sont probablement pas liés au même risque

Friis-Møller N, et al. N Engl J Med 2007;356:1723–35

Etude D:A:D: IP associées à une augmentation du risque d’infarctus du myocarde

Troubles métaboliques

• Perturbations du métabolisme lipidique multifactoriel– Antirétroviraux– Age– Etat nutritionnel– Inflammation liée au VIH– Prise en charge précoce car FDR cardiovasculaire

• Fréquence des troubles du métabolisme glucidique– Insulinorésistance 40% (IP)– Diabète 3%

Complications osseuses

• Ostéoporose 3 à 22%

• Ostéopénie 23 à 65%

• Carence en vitamine D Fréquente

Facteurs patient

• Femme

• Caucasian

• Histoire familiale

• Traitements (stéroïdes)

Facteurs mode de vie

• Tabac

• Manque d’exercice

• Alcool

HIV

• Durée de l’infection

• Niveau de charge virale

• Traitement antiretroviral

• Hypogonadisme

• Malnutrition – Carence vitamin D

1. NHS. Your Health. Your Choices. Osteoporosis. Available at www.nhs.co.uk/Conditions/Ostoeporosis/Pages/Causes.aspx 2. National Osteoporosis Foundation. Available at www.nof.org/prevention/risk/htm 3. Brown TT & Qaqish RB. AIDS 2006; 20:2165–2174 4. Bruera D, et al. AIDS 2003; 17:1917–1923 (N=142) 5. Fausto A, et al. Bone 2006; 38:893–897 (N=161) 5. Tebas P, et al AIDS 2000; 14:F63–F67 (N=112)

DMO et HIV

Fra

ctur

e pr

eval

ence

/100

per

sons

Overall comparison p=0.002

HIV+

HIV-

30-39 40-49 50-59 60-69 70-79

Years

Triant VA et al, J Clin Endocrinol Metab 2008;93:3499-3504

7

6

5

4

3

2

1

0

Prévalence des fractures selon le statut HIV status chez la femme

Complications rénales

• Liées au virus (HIVAN), aux médicaments, au diabète, aux co-infections et aux causes vasculaires

• 5% des patients ont une IRC

• Surveillance régulière de la fonction rénale et choisir des traitements peu néphrotoxiques

Toxicité rénale à long terme

Prévention de ces risques

• Règles hygiéno-diététiques• Cs diététicienne: enquête alimentaire• Exercice physique• Sevrage tabagique: AIDE+++

– Après IDM arrêt chez 51% des sujets VIH+ contre 80% VIH-

• Modification du traitement antirétroviral• Contrôle HTA• Prescription d’hypolipémiants• Prescription calcium et vitamine D• Surveillance de la fonction rénale

En pratique

• Connaissance par les médecins de ces complications

• Bilan annuel de dépistage de ces différents risques métaboliques

• Surveillance proposée par un bilan cardio-respiratoire préventif en HDJ

• Prendre en compte les conseils de vie

Prise en charge d’un accident d’exposition au VIH

Pratiques à risque

Rapport sexuel Probabilité/acte

Anal réceptif- partenaire VIH+ 0,8%

Vaginal réceptif- partenaire VIH+ 0,1%

Oral réceptif 0,04%

Modes de transmissionTransmission sexuelle

• VIH beaucoup moins contagieux que autres MST (syphilis 30%, hépatite B 3%, VIH 0,3%)

• Pénétration anale 5 fois plus à risque que pénétration vaginale

• Risque très faible avec rapports orogénitaux• Circoncision diminue de 2/3 le risque

d’infection chez l’homme• Risque nul: baiser

Modes de transmissionTransmission sexuelle

• Facteurs augmentant le risque de transmission:– Primo-infection ou stade SIDA– CD4 <200/mm3– Charge virale élevée– Infection ou lésion génitale associée ++– Ectopie du col chez femme– Rapport pendant les règles– Saignement lors du rapport (1er rapport, viol)

Bases du traitement

• Etudes sur premières étapes de l’infection:– Délai < 4-8h avant contact virus-cellule– Délai < 48h avant contact avec organes

lymphoïdes

• Etudes chez animal: PPE diminue risque• Prophylaxie femme enceinte: 15 1% • Etude cas-témoin (NEJM 1997): AZT diminue de

79% risque de contamination

Prophylaxie post-exposition (PPE)

• Prise en charge des ARV est assurée par l’Assurance-Maladie

• Prescription initiale par médecin référent ou médecin urgentiste formé qui devra orienter le sujet exposé vers le médecin référent dans les 48 heures qui suivent l’AES.

• La PPE doit être débutée le plus rapidement possible. Le temps écoulé entre l’AES et le début de la PPE pour obtenir l’efficacité optimale est inconnu, ainsi que la durée de la PPE.

• Les recommandations américaines et françaises proposent une durée de traitement de 4 semaines.

PPE• Association recommandée: efficacité augmentée

et résistance diminuée

• Trithérapie: Ténofovir + Emtricitabine + Lopinavir (TRUVADA + KALETRA)

• Eviter pour risque d’intolérance: abacavir, névirapine, efavirenz, indinavir et association d4T+ddI

• Autre selon traitement du patient source

Conduite à tenir lors d’un AES

• Se rendre aux urgences de l’hôpital

• Evaluation de risque

• Prescription d’une prophylaxie à débuter le plus rapidement possible pour une durée de 4 semaines

• Suivi dans le service d’Immunologie Clinique

Conclusion

• Maladie chronique nécessitant un suivi régulier

• Progrès thérapeutiques certains

• Toxicité au long cours des traitements

• Surveillance et prise en charge régulière