QI GONG 34 Académie d’arts énergétiques chinois L'ÉTOILE FILANTE 75, impasse du Dragon - 34090– MONTPELLIER ☎ 0 6 8 1 7 5 7 3 1 0

INSCRIPTION aux COURS – ANNÉE 201 . – 201 .

( 2 photos d’identité - certificat médical annuel) Nom- Prénom : Né(e) le : Adresse : Téléphone domicile : Téléphone travail : Portable : Courriel : Profession (facultatif) : Connaissez-vous le Qi Gong ? Comment nous avez-vous connus ? Quelles sont vos motivations ? Avez-vous un problème particulier dont vous voudriez me faire part ? ( réponse sur cette fiche ou sur rendez-vous) TARIFS : A d h é s io n a n n u e lle e t a s s u ra n ce ( o b lig a to ire ) Étoile Filante : 5€ licence Fédération Française : 33€ C o u rs d e Q i G o n g : p a ie m e n t a u ch o ix : -cotisation annuelle : 250€ o u cotisation trimestrielle : 93€ - cours à l'unité : 12€ -cours particuliers : 25€ S ta g e s : WE : 150€

O B JET SOMME DUE A d h é s io n a n n u e lle e t a s s u ra n ce

3 8€

TOTAL

PAIEMENT - Chèque à l’ordre de « l’Étoile Filante » ou espèces

s o m m e N ° c h è q u e à e n c a is s e r le N ° B o rd e re a u (ne rien

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