PTME (option B+)

Dr Apollinaire Horo

Prof Titulaire UFRSMA

Service de gynécologie obstétrique CHU de Yopougon

2

Transmission mère-enfant du VIH

zones de risque maximal

• Près de 90% de

l’ensemble des enfants

infectés vivent en

Afrique sub saharienne

• Plus de 90% sont

infectés par transmission

mére enfant

Poids de l’épidémie pédiatrique

à VIH :

6-10% de l’épidémie mondiale

Introduction

• Fardeau du problème

• 330 000 enfants infectés par le VIH en 2011

• Chaque jour, plus de 1 200 enfants naissaient infectés par le VIH

• Epidémie pédiatrique à VIH problème des PVD

• Afrique (90% des cas) majorité des enfants nés infectés

Transmission mère-enfant (TME) en l’absence d’intervention

RISQUE ESTIME ET DEBUT EN L’ABSENCE D’INTERVENTION

MOMENT TAUX DE TRANSMISSION

Pendant la grossesse 5-10 %

Pendant le travail et l’accouchement 10-15 %

Pendant l’allaitement maternel 5-20 %

En général, sans allaitement maternel 15-25 %

En général, avec allaitement maternel pendant 6 mois 20-35 %

En général, avec allaitement maternel pendant 18-24

mois30-45 %

4

• Antiretroviral Pregnancy Registry Steering Committee. Antiretroviral pregnancy registry international interim report for 1 Jan 1989 - 31 janvier 2008. Wilmington, NC: Registry Coordinating

Center; 2008. Disponible à la page http://www.APRegistry.com. Consulté en octobre 2008.

• DeCock KM, Fowler MG, Mercier E, et al. Prevention of mother-to-child HIV transmission in resource-poor countries: translating research into policy and practice. JAMA. 2000;283(9):1175-

1182.

Facteurs de risque de la TME

• Tout ce qui altère les membranes

• Les infections sexuellement transmissibles

• Tout ce qui augmente la charge virale :

• La primo infection

• Un stade clinique 3 ou 4

• Des CD4 bas (< 350)

• Une co-infection (paludisme, hépatite chronique active…)

5

Riposte

• Recherche opérationnelle dès le début des années 1990

• Identifier les stratégies de réduction de la transmission mère-enfant du VIH,

• Eclairer la formulation des politiques de PTME

• Evaluer leur mise en œuvre

• Pays développés: • 1994: Essai ACTG 076/ANRS 024

• Réduction de la transmission mère-enfant du VIH possible.

• PVD• Côte d’Ivoire, Afrique du Sud, Thaïlande

APPORT DE LA RECHERCHE

TME : 14%-6%

Régimes court

d’ ARV

> 32 semaines

Alimentation de

remplacement

ou

Allaitement

1ère génération

1994-2002(ATG 076/Ditrame/retro-ci/Petra)

Short-course

ARV / ART

>28 semaines

Allaitement

+

Prophylaxie ARV

2012-2020

ART

> 14 semaines

Allaitement

TME : 6%-5% TME : <3%

2ième génération

2002-2014(Ditrame Plus)

3ième génération

2012-2020

Tendances en termes de baisse du risque de TME : évolution dans le temps de résultats des essais cliniques

0

5

10

15

20

25

30

35

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004MO IS DE P UIS L E DE B UT DU T R AIT E ME NT

TA

UX

DE

TR

AN

SM

ISS

ION

(%

)

E.-U. et Europe Thaïlande Afrique

McIntyre J, et al. Controversies in the Use of Nevirapine for the Prevention of Mother-to-Child Transmission. 12th CROI, Boston 2005, #8. Disponible à la page

http://www.retroconference.org/2007/display.asp?page=181. Consulté en août 2008.

L’allaitement exclusif permet de réduire le taux de transmission

Taux cumulé d’infections à VIH chez une grande cohorte de patients zimbabwéens

MBF (Mixed Breast Feeding ;

allaitement maternel et biberon)

PBF (Predominant Breast Feeding ;

allaitement maternel principalement)

EBF (allaitement maternel

exclusivement)

9Iliff P, Piwoz E, Tavengwa N, Zunguza C, Marinda E, Nathoo K, Moulton L, Ward B, ZVITAMBO Study Group. Early exclusive breastfeeding reduces

HIV-transmission and increases HIV-free survival. AIDS 2005, 19: 699-708.

PR

OP

OR

TIO

N D

’EN

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NT

S I

NF

EC

TE

S0,16

0,14

0,12

0,1

0,08

0,04

0,02

0,06

AGE EN JOURS

Riposte

• Progrès notables de la PTME• 2004-2008: de 10 à 45% des femmes enceintes vivant avec le VIH des

PVD sous ARV prévenir la TME

• Cependant• Niveaux de couverture par les services de PTME restent faibles

• Espoir • Eliminer presque totalement la transmission mère-enfant là où des

services de prévention sont accessibles

Orientation stratégique

12

Défis de la survie des mères et des enfants pour l’élimination de la TME ?

1/Femmes en âge de procréer

3/Femmes Vivant avec Le VIH

5/Femmes Enceintes Vivant avec Le VIH

7/Enfantsinfectés parle VIH

La PTME a besoin d’un meilleur passage à

l’échelle, d’utilisation et de la qualité des

services!

2/Prévenir nouvelles infections

4/Eviter les grossessesnon désirées

6/Prévenir la TME

Challenge de la PEC multidisciplinaire

A : Venir à la CPN

B : accepter, faire et rendre le résultat du test

C : évaluation clinique et immunitaire (CD4) de la femme enceinte

D : mettre la femme sous TARV (bonne observance)

E : accouchement propre

F : allaitement protégé G : prophylaxie ARV enfant

H : Diagnostic précoce enfant (PCR) et mise sous CTM

I : Maintien dans le système de soins de la mère et de l’enfant

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100 Une CPN

Couverture geographique

Depistage VIH FE

Défis 2 : Grand écart entre CPN1 , dépistage et utilisation des ARV chez les femmes enceintes (2008-2009)

PTME

• Goulots d’étranglements

• 1er goulot est d’ordre social:

• lourdeurs et croyances socioculturelles ( mariages précoces et

viols de jeunes filles vierges, stigmatisation et la crainte de

violences conjugales, et le faible statut social des femmes)

• 2nd goulot d’ordre institutionnel

• Accès et utilisation limités des services de santé

• 3ième goulot insuffisance des ressources financières

Accès universel aux services de PTME pour l’élimination de la TME

• Mise au point de méthodes innovantes pour encourager la participation

des communautés, et l’implication des partenaires masculin et des

familles

• Offre d’un paquet complet de services de SMNI et de santé de

reproduction de qualité, basé sur une approche axée sur le client, qui

intègre systématiquement toutes les composantes de la PTME

Accès universel aux services de PTME pour l’élimination de la TME

• Promotion des approches de délégation et de partage des tâches pour

combler le déficit en ressources humaines et décentraliser les services.

• Poursuite de la recherche pour l’identification de solutions aux

obstacles à la mise en œuvre effective et à l’accès universel aux

interventions de préventions

• Traduction de l’engagement politique en actions concrètes,

(financement des interventions de SMNI)

Situation épidémiologique Côte d’Ivoire

• Prévalence du VIH • Population générale : 3,7% (EDS-MICS 2011-2013)

• Femmes enceintes : 4,5% (2009)

• Profil des femmes enceintes infectées par le VIH• Gestité : 3 grossesses en médiane

• Nombre de CPN réalisées : médiane (3)

35% des femmes ≥4

Couverture géographique : Services de PTME• Régions sanitaires: 19 (100%)

• Districts sanitaires: 78/83 (94%)

• Formations sanitaires • Offre en CPN : 1283

• Offre en interventions de PTME : 554 soit 43% (981 en 2012)

Prise en charge en CPN

CPN recentrée

• Nombre minimum de 4 (plus au besoin)

• Axées sur:

• Recherche de facteurs de risque (démarche clinique, bilan

prénatal)

• échographie datation

• Femmes enceintes VIH

• Recherche infections et affections opportunistes

• Stadification OMS

• Bilan initial

CPN recentrée

• Impliquer très tôt le pédiatre ou tout autre personnel compétent

pour planifier déjà la prise en charge pédiatrique

• Mettre à contribution le travailleur social

• Faire un bilan pré-thérapeutique ou évaluer l’efficacité des

traitements antérieurs

CPN recentrée

• Assurer la disponibilité ARV

• Tenir compte toxicité et tératogénicité ARV utilisés

• Cotrimoxazole pour la prévention des infections opportunistes et

le paludisme (SP non indiquée)

• Prise en charge collégiale et bien planifiée

CPN recentrée

• Intérêt des ARV

• Réduit la charge virale

• Permet d’administrer une prophylaxie au fœtus par le passage du

médicament via la barrière placentaire.

• Permet de mettre en route un traitement pour la mère

• La prise en charge est antépartum, intrapartum et postpartum.

25

• U.S. Public Health Service Task Force. Recommendations for use of antiretroviral drugs in pregnant HIV-1-infected women for maternal health and interventions to reduce perinatal HIV-1

transmission in the United States. Juillet 2008.

• Organisation mondiale de la Santé. Antiretroviral drugs for treating pregnant women and preventing HIV infection in infants: toward universal access: Recommendations for a public health approach.

2006. Disponible à la page http://www.who.int/hiv/pub/en/index.html. Consulté en juillet 2008.

CPN recentrée

Prescription des ARV chez la femme enceinte VIH+

Quel schéma de traitement dans l’option B+

Prophylaxie OMS 2012 : Trois options pour la PTME

28

20102012

Formes combinées avec EFV

• Existent :• TDF + 3TC et EFV en 1 prise / jour

• TDF + FTC à associer à EFV en 1 prise / jour

• Coût annuel :• TDF + FTC ou 3TC et EFV : 150 USD par an

• TDF + FTC ou 3TC + EFV : 180 USD par an

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Directives nationales (Septembre 2015)

VIH1 VIH2 ou VIH1 ET 2

Femme enceinte séropositive au

VIHTDF + 3TC + EFV TDF + 3TC + LPV/r

Enfant né de mère séropositive

au VIHNVP pendant 4 semaines AZT pendant 4 semaines

Risque plus élevé de mutations

EFV NVP

tolérance Effets secondaires CNS disparaissent en 2-4 sem

Rash sévères et hépato-toxicité en particulier chez les femmes avec CD4 > 250

Steven JohnsonNon recommandé chez les femmes enceintes

avec CD4 > 350

interactions Pas ou peu d’interaction Concentrations réduites en présence de rifampicine

Simplicité 1 prise par jour 2 prises par jour et règles d’utilisation (1/2 dose 14j)

Efficacité virologique Les essais récents montrent une plus grande efficacité des régimes

associant EFV et TDF

résistances Risque plus élevé de mutations de résistance aux INNRT

coût annuel Drogue unique : 52 USDFDC : 180 USD

Drogue unique 31 USDFDC : 131 USD 31

Avantages de l’option B+

1. Une simplification supplémentaire des conditions à remplir pour

les programmes de PTME

2. Une protection étendue contre la transmission mère-enfant pour

les grossesses ultérieures, et ce dès le moment de la conception

32

Avantages de l’option B+

3. Un avantage important et continu en termes de prévention de

la transmission sexuelle dans les couples et chez les partenaires

sérodiscordants pour le VIH

4. Un avantage probable pour la santé de la femme en

commençant plus tôt le traitement et en évitant les risques de

l’arrêt et de la reprise d’un schéma associant trois ARV

33

Avantages de l’option B+

5. Un message simple pour les communautés – une fois le TAR

commencé, il doit être pris à vie.

34

Schéma de TARV chez une femme déjà exposée aux ARV par la PTME

Caractéristiques de l’exposition préalable

Recommandation

NVP (seule ou en association) sanscouverture d’INRT durant les 12 mois qui précèdent

Pas d’INNRT

Préférer : 2 INRT + IP

NVP (seule ou en association) aveccouverture d’INRT durant les 12 mois qui précèdent

Préférer : 2 INRT + INNRT

Faire un test de la charge virale à 6 mois (s’il est disponible) et changer pour un TAR de deuxième intention contenant un IP si la charge virale est supérieure à 5000 copies/ml

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Schéma de TARV chez une femme déjà exposée aux ARV par la PTME

Caractéristiques de l’exposition préalable

Recommandation

NVP (seule ou en association) avec ou sans couverture d’INRT

plus de 12 mois auparavant

2 INRT + INNRT

Faire un test de la charge virale à 6 mois (s’il est disponible) et changer pour un TAR de deuxième intention contenant un IP si la charge virale est

supérieure à 5000 copies/ml

36

37

Femme déjà sous TARV et qui est enceinte

1. Vérifier si le traitement ne contient pas d’ARV toxiques pour la mère ou l’enfant

- association ddI + d4T : risque d’acidose lactique

2. Vérifier l’efficacité du traitement :

- clinique

- CD4

- CV

3. Adapter le traitement

Modalités d’accouchement

Facteurs de risque de transmission VIH durant l’accouchement

• Mère sans ARV ou avec ARV trop tardifs

• CV élevée à proximité de l’accouchement (1000 copies /ml)

• Rupture prolongée des membranes si la CV n’est pas

indétectable (4H ou plus)

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Césarienne

• Césarienne (si réalisable)

• Charge virale supérieure à 1 000 copies/ml (ou détectable) ou CD4 < 350

000/mm3,en fin de grossesse ( 33 SA)

• Pas de traitement ARV préventif durant la grossesse ou si un traitement de

moins de mois sans charge virale de contrôle disponible.

• Réalisée avant la rupture des membranes

• programmée à 38 semaines d’aménorrhée

• Mère non compliante

Voie basse• Mère

• Méthodes de protection universelles

• Accouchement le plus atraumatique possible

• Limiter au maximum le délai entre la rupture des membranes et

l’accouchement (Respect de la PDE jusqu’à dilatation complète)

• S’il y a une rupture prématurée des membranes, Il faut

immédiatement induire le travail.

• Eviter les manœuvres obstétricales

• Limiter les gestes invasifs : éviter l’épisiotomie, ne pas traire le

cordon

Voie basse

• Nouveau-né

• Gestes atraumatiques

• Eviter les injections intamusculaires

• Nettoyer les yeux du nouveau-né avec du sérum

physiologique avant d’instiller le collyre antibiotique.

• Pratiquer une désobstruction prudente des narines et de

la gorge en évitant de léser les muqueuses.

• Aspiration douce de l’enfant

Rétention

• Préparation et accompagnement thérapeutique

• Information et sensibilisation

• Education thérapeutique

• Aide à l’observance

Observance/ETP

• Selon la définition de l’OMS, "l’éducation thérapeutique a pour but

d’aider les patients à acquérir ou maintenir les compétences dont ils

ont besoin pour gérer au mieux leur vie avec une maladie chronique.

• Actions

• de sensibilisation

• d’information

• d’apprentissage

• et d’accompagnement psychosocial

POINTS CLES A RETENIR

• Elargissement des modalités dépistage dés le premier

trimestre de la grossesse

• Débuter la trithérapie et la poursuivre à vie

• Prise en charge du couple mère-enfant

• Accompagnement psychosocial

• Prise en charge concertée

MERCI