psychiatrie polycopie+complet septembre 2007+++

7/22/2019 Psychiatrie Polycopie+Complet Septembre 2007+++

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POLYCOPI DES QUESTIONS DE PSYCHIATRIEPOUR L'Examen Classant National

PSYCHIATRIE GENERALEVersion abrge (Septembre 2007)

Sous l'gide du Collge National Universitaire de Psychiatrie

Coordination : Pr Thibaut (CHU Rouen), Pr Lejoyeux (CHU Bichat)

TABLE DES MATIERES

Premire partie : Modules transdisciplinaires

Module 1 : Apprentissage de lexercice mdical

Question 1 - LA RELATION MDECIN-MALADE -LANNONCE DUNE MALADIE GRAVEp 3

Question 9 - HOSPITALISATION A LA DEMANDE D'UN TIERS ET HOSPITALISATIOND'OFFICE p 5

Question 13 - ORGANISATION DES SYSTMES DE SOINS FILIRES ET RSEAUX p 11

Module 2 : De la conception la naissance

Question 19 - TROUBLES PSYCHIQUES DE LA GROSSESSE ET DU POST-PARTUM p 15

Module 3 : Maturation et vulnrabilit

Question 40 - SEXUALITE NORMALE ET SES TROUBLES p 19

Question 41 - TROUBLES ANXIEUX TROUBLES PHOBIQUES, TROUBLES OBSESSIONNELSCOMPULSIFS, TROUBLES CONVERSIFS, ETAT DE STRESS POST TRAUMATIQUE ETTROUBLES DE LADAPTATION p 23

Question 42 - TROUBLES DU COMPORTEMENT ALIMENTAIRE DE LADULTE p 31

Question 43 - TROUBLES DU SOMMEIL DE L'ADULTE p 36

Question 44 - RISQUE ET CONDUITE SUICIDAIRES DE LADULTE : IDENTIFICATION ETPRISE EN CHARGE p 44

Question 45 - ADDICTIONS ET CONDUITES DOPANTES p 49

Question 46 SUJETS EN SITUATION DE PRECARITE p 64

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Question 47 - BASES PSYCHOPATHOLOGIQUES DE LA PSYCHOLOGIE MDICALE p 65

Question 48 DIFFERENTS TYPES DE TECHNIQUES PSYCHOTHERAPEUTIQUES (enattente) p 68

Module 4 : Handicap Incapacit - Dpendance

Question 52 - LE HANDICAP MENTAL : TUTELLE, CURATELLE, SAUVEGARDE DE JUSTICEp 71

Module 5 : Vieillissement

Question 63 - DEPRESSION CHEZ LE SUJET AGE p 75

Module 6 : Douleurs - Soins palliatifs - Accompagnement

Question 70 - DEUIL NORMAL ET PATHOLOGIQUE (ENFANT ET ADULTE) p 77

Module 10 : Cancrologie Onco hmatologie

Question 142 - PRISE EN CHARGE ET ACCOMPAGNEMENT DUN MALADE CANCREUX TOUS LES STADES DE SA MALADIE : PROBLMES PSYCHOLOGIQUES p 79

Module 11 : Synthse clinique et thrapeutique - De la plainte du patient la dcisionthrapeutique - Urgences

Question 168 - EFFET PLACEBO ET MDICAMENTS PLACEBO p 82

Question 177 - PRESCRIPTION ET SURVEILLANCE DES PSYCHOTROPES p 83

Question 183 - ACCUEIL D'UN SUJET VICTIME DE VIOLENCES SEXUELLES p 99

Question 184 - AGITATION ET DELIRE AIGU p 102

Question 191 - CRISE DANGOISSE AIGU ET ATTAQUE DE PANIQUE p 107

Deuxime partie : Maladies et grands syndromes

Question 266 NVROSE (ne figure plus au programme) p 110

Question 278 - PSYCHOSES ET DELIRE CHRONIQUE p 114

Question 285 - TROUBLES DE L'HUMEUR - TROUBLES BIPOLAIRES p 122

Question 286 - TROUBLES DE LA PERSONNALITE p 128

Question 289 - TROUBLES SOMATOFORMES p 132

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Question 1 - LA RELATION MDECIN - MALADE : LANNONCE DUNE MALADIE GRAVERdaction : M. Escande

Rsum :V. Fruntes et F. Limosin

Objectif gnral :

Connatre les grands principes de la relation mdecin-malade

La relation thrapeutique mdecin-malade est dtermine par de nombreux facteurs, individuels etsocioculturels. De mme que le malade ragit sa maladie en fonction de sa personnalit propre, lemdecin ragit face son malade par un certain nombre dattitudes conscientes et inconscientes quidpendent de sa personnalit et de son histoire, et qui sont susceptibles dinflchir le cours de la relationthrapeutique.

Les caractristiques gnrales de la relation mdecin-malade

Par ses symptmes, le malade ne demande pas quau mdecin-technicien de le gurir de sa maladie. Lesautres attentes sont celles de soutien, de rassurance, de scurit voire daffection. Le patient demandedonc son mdecin une vritable relation affective et une disponibilit, qui doivent rester compatibles aveclexigence de neutralit qui incombe au mdecin.Le mdecin ragit devant son malade non seulement comme un technicien averti des maladies, mais semontre galement plus ou moins sensible la souffrance de lautre, en fonction de sa propre histoire.

Ainsi la relation mdecin-patient a les caractristiques suivantes :-Cest une relation fondamentalement fonde sur lingalit et lasymtrie, puisque la demande dupatient le rend passif et dpendant, et puisque sa souffrance le mobilise et le diminue.-Cest une relation dattente et desprance mutuelle : le malade attend la gurison ou au moins lesoulagement, le soignant la reconnaissance de son pouvoir rparateur.-Cest une relation o le lieu dchange est avant tout le corps mais o la parole a sa place.-Cest une relation de confiance non galitaire, impliquant la distance et lasepsie.

Lapport du modle psychanalytiqueLa thorie psychanalytique a dfini le concept de transfert. Il sagit des ractions affectives conscientes etinconscientes quprouve le patient lgard de son mdecin. En effet, dans le cadre de la relation mdecin-malade des dsirs inconscients sont actualiss et un certain nombre de dsirs insatisfaits du patient vont seprojeter sur la personne du mdecin en ce quil reprsente inconsciemment un autre personnage.La thorie psychanalytique a aussi dfini le concept de contre-transfert comme les ractions affectivesconscientes et inconscientes quprouve le mdecin vis vis de son patient. Le plus souvent, le contre-transfert est positif, permettant une relation mdecin-malade de qualit caractrise par lempathie dumdecin et une action thrapeutique efficace. Un contre-transfert excessivement positif risque de conduire une identification massive au malade et/ou une perte dobjectivit dans les soins. Ailleurs, un contretransfert ngatif induisant lagressivit et des frustrations excessives du malade peut tre lorigine dchecsde la relation thrapeutique. Il en est de mme pour une absence de contre-transfert qui peut conduire une

froideur excessive.Lapport des travaux de M. BalintM. Balint, psychanalyste hongrois, a dvelopp une modalit originale dapproche de la relation mdecin-malade. Ces travaux sont issus de quelques constatations :

1.Il existe un certain nombre dinsuffisances de la mdecine traditionnelle, qui tudie plus les maladiesque les malades.2.Un tiers de lactivit professionnelle dun mdecin gnraliste ne relve que dune actionpsychothrapeutique.

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3.La relation mdecin-malade sorganise entre 2 ples extrmes de domination et de soumissionauxquels correspondent le pouvoir du mdecin et la fragilit du malade.

Pour Balint, le mdecin est un remde en soi, mme si son action est mdiatise par un mdicament. Ainsi,une meilleure matrise de la relation inter-individuelle doit permettre au mdecin dtablir avec son patient unchange affectif qui aura des vertus curatives.

Les obligations lies linformation, au consentement clair du patient, ainsi qu la communication dudossier mdical, ont fait volu la relation mdecin-patient dune position mdicale paternaliste , tropingalitaire, une relation plus autonome du patient. En pratique, et pour respecter le patient sans seddouaner de son rle, le mdecin se devra dexpliquer sa maladie au patient en adaptant son langage celui du patient.

Quelques situations pratiquesFace langoisse du patient : Lattitude la plus adapte est une coute bienveillante, centre sur lesproccupations du malade, associe une attitude de r-assurance et dexplication des symptmes.Face lagressivit : Les ractions dintolrance, voire dagressivit, du mdecin face lagressivit dupatient sont frquentes. Ces ractions sont viter car elles entranent souvent une escalade danslagressivit et une rupture de la relation thrapeutique. Lattitude la plus adapte consiste, dans la mesuredu possible reconnatre et nommer lmotion du patient, ne pas refuser le principe du dialogue mais sanschercher discuter rationnellement.

Face lhypocondrie : Lhypocondriaque confronte le mdecin limpuissance thrapeutique. Si le mdecinlaccepte, il vitera toute surenchre de mdicalisation qui prenniserait les troubles voire les aggraverait.

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Module 1 : Apprentissage de l'exercice mdical

Question 9 - HOSPITALISATION A LA DEMANDE D'UN TIERS ET HOSPITALISATION D'OFFICERdaction : JP Lpine, S Arbabzadeh-Bouchez, N. Lafay, JL Senon

Rsum : P Domenech et N Franck

Objectif gnral :

Argumenter les indications, les modalits d'application et les consquences de ces procdures.

La Loi du 27 Juin 1990 est relative aux droits et la protection des personnes hospitalises en raison detroubles mentaux et a pour objectif de protger les liberts individuelles. Elle prcise les droits gnraux despatients prsentant des troubles mentaux lors de leur hospitalisation et a amlior le contrle des conditionsdadmission de ces patients hospitaliss par rapport la loi de 1838 quelle a remplac. Le droit du patient une informationsur sa situation juridique et ses droits demeure toujours intact, ainsi que la communicationavec les autorits, lmission et la rception de courrier, consultation du rglement intrieur deltablissement

Hospitalisation libreLhospitalisation libre est le rgime habituel dhospitalisation dans les hpitaux gnraux publics. Ltat desant du patient justifie des soins hospitaliers. Le malade est consentant aux soins, et donne lui-mmelautorisation claire leur ralisation. Le consentement du malade est recevable si laltration ventuellede ses capacits mentales naltre pas son libre arbitre. Il peut donc comprendre linformation donne sur samaladie, et lintrt des soins proposs. Le cadre lgal est prvu par la loi du 27 juin 1990 et repris parlarticle 3211-3 du Code de la sant publique. En cas de demande dinterruption des soins par le patient,contre lavis de son mdecin qui estime que cela lexpose un risque, celui-ci demande la signature dunedcharge prcisant que la sortie se fait contre avis mdical. Si le patient refuse de signer ce document, cerefus doit tre constat par deux tmoins, pouvant appartenir au personnel soignant.

Hospitalisation la demande d'un tiers (HDT)LHDT est justifie lorsque la pathologie prsente par le patient rend son consentement clair au soin

impossible, que celui les refuse et que son tat rend indispensables des soins immdiats avec surveillanceen milieu hospitalier. Dans ce cas, une tierce personne peut faire la demande dadmission. Le tiers peut treun membre de la famille, un proche ou tout autre personne agissant dans lintrt du patient lexclusiondes personnels soignants ou de direction de ltablissement hospitalier daccueil (par contre une assistantesociale peut tre accepte comme tiers). Dans le cas dun mineur, lHDT na pas de support lgal : ilappartient au titulaire de lautorit parentale de prendre la responsabilit de lhospitalisation.

Quels sont les certificats ncessaires pour hospitaliser un patient en HDT ?

Demande dhospitalisation manant dun tiers:il sagit dune demande manuscrite et signe par le tiers. Elledoit prcisment identifier le tiers et le patient et doit imprativement comprendre les informations suivantes :nom, prnom, ge, profession et domicile de la tierce personne demandant lhospitalisation et du patient,ainsi que la nature de ces relations avec ce dernier. (voir annexe 2A)

Deux certificats mdicaux:datant de moins de 15 jours, rdigs par des mdecins titulaires dune thse demdecine, non obligatoirement psychiatres et inscrits au Conseil de lOrdre. Il est impratif de respecter uncertain formalisme lorsque ces certificats sont rdigs, sous peine de nullit et de leve de la mesure (voirannexe 2B).

Le premier certificat est rdig par un mdecin nexerant pas dans ltablissementhospitalier o le patientsera admis en HDT. Ce mdecin ne peut tre parent jusquau 4me degr ou alli avec le patient, la tiercepersonne demandant lhospitalisation, le directeur de ltablissement daccueil ou le deuxime mdecincertificateur.

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Le second certificat mdical doit tre rdig par un mdecin titulaire dune thse de mdecine, inscrit auConseil de lOrdre des Mdecins, non obligatoirement psychiatre et pouvant tre attach ltablissementqui accueillera le patient.Ces 2 mdecins ne peuvent tre allis ou parents jusquau 4me degr inclus, entre eux, avec le directeur deltablissement, le tiers demandeur, ou le patient hospitalis. Ainsi, le mdecin a la possibilit de rajouter laphrase suivante la fin de son certificat : Je certifie par ailleurs ntre ni parent ni alli au 4 me degrinclusivement avec la personne hospitalise et le tiers demandant lhospitalisation .Ces deux certificats ont pour but didentifier le mdecin rdacteur et le patient examin, de prciser lessignes cliniques constats, sans mention explicite de diagnostic, et dexpliquer en quoi elles justifient lancessit de soins immdiats en milieu hospitalier, et attestent que lobtention dun consentement clair ausoin est impossible. Tout fait non directement constat doit tre rapport au conditionnel, en prcisant sasource. Enfin, Il prcise le cadre lgal dans lequel se fait lhospitalisation : Art. L. 3212-1 du code de la santpubliqueen cas dHDT ou, titre exceptionnel et uniquement en cas de pril imminent pour la sant dupatient, selon une procdure d HDT durgence , selon lart. L. 3212-3 du code de la sant publique. Celle-ci autorise ladmission contrainte en milieu hospitalier la vue dun seul certificat (il ny a alors pas dedeuxime certificat mdical). Le reste de la procdure est par ailleurs identique celle de lHDT classique .La photocopie des papiers didentit du tiers demandeur et du patient aprs vrification des identits.

Quels sont les certificats ncessaires pour maintenir lhospitalisation la demande dun tiers ?

Chaque patient hospitalis en HDT devra faire trs rgulirement lobjet dun certificat mdical circonstancijustifiant son maintien sous ce mode dhospitalisation. Ils sont rdigs selon le mme modle que le premiercertificat.Le certificat immdiat, dit des 24 heures , rdig par un mdecin obligatoirement diffrent des 2 premiersLe certificat de quinzaine, rdig ds le 12ime jour aprs ladmission sous ce mode.Les certificats mensuels, rdigs de mois en mois aprs la quinzaine. Le premier certificat mensuel estrdig un mois aprs ladmission, donc 15 jours aprs le certificat de quinzaine.

Quelles sont les modalits de leve dune hospitalisation la demande dun tiers ?

Une fois le patient hospitalis, la leve de lHDT peut tre obtenue de diverses faons :Soit par un membre de la famille (conjoint, ascendants, descendants majeurs) ou par la personne qui a

sign la demande dadmission moins quun parent jusquau 6me

degr inclus soppose cette dcisionsans consultation du conseil de famille,Soit aprs un certificat mdical de leve dHDT manant dun psychiatre exerant dans ltablissement,Soit automatiquement par non production des certificats de quinzaine ou des certificats mensuels,Soit par dcision judiciaire prononce par le prsident de grande instance qui peut tre saisi par le procureurde la Rpublique, le patient et toute personne lui portant intrt.

Hospitalisation doffice (HO)LHO concerne les patients compromettant lordre public et la scurit des personnes. Il sagit alors dunemesure administrative prise par le prfet du dpartement (prfet de police Paris). La loi du 4 mars 2002subordonne lhospitalisation doffice trois conditions : lexistence dun trouble mental, la ncessit de soinsde ce trouble, et une atteinte grave l'ordre public.

Dans la procdure courante (Art. L. 3213.1), un mdecin extrieur ltablissement rdige un certificatmdical circonstanci et le prfet prononce, au vu de celui-ci, lhospitalisation doffice.

Dans la procdure durgence (Art. L. 3213.2), en cas de danger imminent pour la sret des personnes, lemdecin atteste par un avis mdical circonstanci (suivant le modle dun certificat) de la dangerosit dupatient. Le maire (commissaire de police Paris) peut alors prendre des mesures durgence et signer unarrt provisoire sur lequel le prfet statue sous 24 heures. Faute de confirmation prfectorale, larrtprovisoire du maire est caduc aprs 48 H.

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Une forme particulire dHO dcoule dun non-lieu judiciaire aprs application de larticle 122-1 du Codepnal qui tablit lirresponsabilit pnale. Dans ce cas, la sortie ne peut tre prononce par le prfet quaprsdeux expertises indpendantes et convergentes.

Quels sont les certificats ncessaires pour maintenir lhospitalisation doffice ?

Tout comme pour lHDT, la production de certificats aprs examen du patient hospitalis en HO estobligatoire.Un certificat immdiatdoit tre tabli dans les 24 H par un psychiatre de ltablissement.Un certificat de quinzainepuis des certificats mensuels, devant tre rdigs sur le modle du certificat initialselon le mme calendrier que dans le cas de lHDT (cf. 2.2).

Quelles sont les modalits de leve dune hospitalisation doffice ?

Une hospitalisation doffice peut tre leve de diffrentes manires, par dcision prfectorale:soit par la production dun certificat de demande de levedHO, rdig par un psychiatre et transmis dansles 24 heures au prfet qui doit statuer sans dlai,soit par dcision judiciaire, comme dans le cas dune leve dHDT o le prsident du tribunal de grandeinstance peut tre saisi par le procureur de la Rpublique, le patient ou toute personne lui portant intrt, soitaprs expertise de 2 psychiatresnappartenant pas ltablissement et choisis par le reprsentant de ltat,

tablissant que le patient nest dangereux ni pour lui-mme ni pour autrui.

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ANNEXE 1 : TABLEAU RECAPITULATIF

HL HDTHDT Pril Imminent

(L. 3212-3)HO

Demandeur Le malade lui-mme Un tiers Un tiers Arrt prfectoralLibre choix du

lieu de soin

Total Total (CHS) Total (CHS) non

Certificatmdical

Simple certificat 2 certificats mdicaux Un seul certificat mdicalconfirmant le pril imminent

Un certificat mdical

Permissions Autorises par ledirecteur aprs avisdu mdecin

Ncessit dun certificatde situation transmis auprfet

Ncessit dun certificat desituation transmis au prfet

Sur autorisation du prfet

Certificatsmdicaux

Aucun Certificat de 24 H, dequinzaine puis mensuels

Certificat de 24 H, dequinzaine puis mensuels

Certificat de 24 H, dequinzaine puis mensuels

Libertsgnrales

Celles de tout citoyen Limites celles renduesncessaires autraitement

Limites celles renduesncessaires au traitement

Limites celles renduesncessaires au traitement

Sortie Sur avis du mdecinContre avis mdical

Sur avis du mdecinAbsence des certificatsrglementairesSur demande de toutepersonne en dehors dupatient lui-mme

Sur avis du mdecinAbsence des certificatsrglementairesSur demande de toutepersonne en dehors dupatient lui-mme

Arrt prfectoralAbsence des certificatsrglementaires

Aprs expertise de deuxpsychiatresSur dcision judiciaire

ANNEXE 2 : EXEMPLES PRATIQUES

Hospitalisation la demande dun tiers

DEMANDE D'HOSPITALISATION SUR DEMANDE D'UN TIERS (modle de demande remplir par letiers)

Je, soussign, .(nom, prnom et nom de jeune fille s'il y a lieu), Domicili ., n leXX/XX/XXXX .., exerant la profession de .. (Identification prcise de ltat civil du tiers)

Ayant tel degr de parent avec le malade ou telles relations avec le malade

Demande l'admission en hospitalisation sur demande d'un tiers dans le service de psychiatrie de

De M. ..(nom, prnom et nom de jeune fille s'il y a lieu), Domicili ., n le XX/XX/XXXX .., exerant la profession de .., fils de ..et de ..(nom de jeune fille de la mre)(identification prcise de ltat civil du patient)

Suivant le certificat mdical dlivr par M. .., exerant . (identification prcise de ltatcivil du signataire du premier certificat)

leSignature

NE PAS OUBLIER LA PHOTOCOPIE DES PIECES DIDENTITE DU TIERS DEMANDEUR ET DUPATIENT AFIN DE VERIFIER LES IDENTITES DES PROTAGONISTES.

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HOSPITALISATION SUR DEMANDE D'UN TIERS (modle de certificat rdiger par le mdecin)

(1er certificat Mdical : Mdecin extrieur ltablissement daccueil, 2me certificat : Mdecinextrieur ou de l'tablissement)

Je soussign, Docteur exerant .. certifie avoir examin ce jour(identification du mdecin )

De M. .. (nom, prnom et nom de jeune fille s'il y a lieu), Domicili ., n le XX/XX/XXXX .. (Identification de ltat civil du patient)

Et avoir constat les troubles suivants : (dcrire ltat mental du malade et son comportement, agitation,dlire, ides de suicide... en insistant sur les lments cliniques proccupants qui permettent aussidapprcierles raisons de labsence de consentement et lurgence des soins appropris ; il nestpasobligatoire de mentionner le diagnostic)

En conclusion, ces troubles rendent impossible lobtention de son consentement clair. Son tatimpose des soins immdiats et une surveillance constante en milieu hospitalier. Ceci justifie sonhospitalisation sur demande d'un tiers dans un tablissement mentionn aux articles L.3212-1 ducode de la sant publique en vertu de la loi du 27 Juin 1990.

Date et signature du mdecin

HDT DURGENCE , uniquement en cas de pril imminent

(Certificat unique en cas d'urgence tabli par un seul mdecin)



Et avoir constat les troubles suivants : (dcrire ltat mental du malade et son comportement, agitation,

dlire, ides de suicide... en insistant sur les lments cliniques proccupants qui permettentdargumenter la notion de pril imminentet aussi dapprcier les raisons de labsence de consentementet lextrme urgence des soins appropris ; il nest pas obligatoire de mentionner le diagnostic)

En conclusion, il existe un pril imminent pour la sant du malade. Ces troubles rendent impossiblelobtention de son consentement clair. Son tat impose des soins immdiats et une surveillance constanteen milieu hospitalier. Ceci justifie son hospitalisation sur demande d'un tiers dans un tablissementmentionn aux articles L.3222-1 du Code de la sant publique en vertu de la loi du 27 Juin 1990 etconformment larticle L.3212-3 du mme code.


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HOSPITALISATION D'OFFICE (procdure normale, un seul mdecin extrieur)



Et avoir constat les troubles suivants : (dcrire ltat mental du malade et son comportement, agitation,violence, dlire, ides de suicide... en insistant sur les lments cliniques dmontrant la dangerosit pourle malade et ses proches en rappelant labsence de consentement et lurgence des soins appropris; il nest pas obligatoire de mentionner le diagnostic)

Ce comportement compromet gravement l'ordre public et la sret des personnes. Son tat justifieson hospitalisation d'office dans un tablissement mentionn aux articles L.3222-1 du Code de lasant publique en vertu de la loi du 27 Juin 1990, en application de l'article L.3222-1 de ce mmecode.


HOSPITALISATION D'OFFICE (procdure d'urgence : Certificat mdical type, un seul mdecin extrieur)


De M. ..(nom, prnom et nom de jeune fille s'il y a lieu), Domicili ., n le XX/XX/XXXX .. (Identification de ltat civil du patient)

Et avoir constat les troubles suivants : (dcrire ltat mental du malade et son comportement, agitation,violence, dlire, ides de suicide... en insistant sur les lments cliniques dmontrant la dangerosit pourle malade et ses proches en rappelant labsence de consentement et lurgence extrme des soinsappropris ; il nest pas obligatoire de mentionner le diagnostic possible).

Ce comportement compromet gravement l'ordre public et la sret des personnes. Son tat justifie

son hospitalisation d'office dans un tablissement mentionn aux articles L.3222-1 du Code de lasant publique en vertu de la loi du 27 Juin 1990, en application de l'article L.3222-1 de ce mmecode.


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Question 13 - ORGANISATION DES SYSTMES DE SOINS FILIRES ET RSEAUXRdaction : M.C.Hardy-Bayl

Rsum : P. Delamillieure

Objectifs gnraux :

Expliquer les principes de lorganisation du systme de soins propres la psychiatrie Expliquer les principes et finalits des filires et rseaux de soins en psychiatrie

Objectifs spcifiques:

Connatre lorganisation de la psychiatrie publique centre sur le secteur Connatre les diverses structures de soins en psychiatrie, hospitalires et extra-hospitalires : rle,

fonctions, indications Connatre le dispositif (hospitalier et extra-hospitalier) de prise en charge des urgences

psychiatriques

Les rseaux de sant dans les textesLes rseaux ont t dvelopps linitiative des professionnels soignants et ont concern les pathologiesdans lesquelles linterdpendance dacteurs diffrents tait forte (ex. pathologie sidenne).Larticle L. 6321-1 du Code de la sant publique prcise les missions des rseaux de sant : les rseauxde sant ont pour objet de favoriser laccs aux soins, la coordination, la continuit ou linterdisciplinarit desprises en charge sanitaires, notamment de celles qui sont spcifiques certaines populations, pathologiesou activits sanitaires. Ils assurent une prise en charge adapte aux besoins de la personne tant sur le plande lducation la sant, de la prvention, du diagnostic que des soins. Ils peuvent participer des actionsde sant publique. Ils procdent des actions dvaluation afin de garantir la qualit de leurs services etprestations .Ce texte, en formalisant les missions dun rseau de sant, le distingue dune part de toute offre de soinsexistant dj (notamment, pour la psychiatrie, de loffre publique du secteur psychiatrique) et dautre part detoute forme de collaborations confraternelles classiques (du type, rseaux personnaliss et informels decorrespondants habituels que possde tout mdecin ou professionnel sanitaire ou social).Le texte prsuppose que de tels rseaux sont ncessaires pour permettre damliorer loffre de soin l o unacteur (ou une institution) pris isolment ne pourrait le faire.

Deux types de dmarches diffrentes, toutes deux impliquant des liens partenariaux entre diversprofessionnels, peuvent relever de cette dfinition globale dun rseau de sant.

La premire dmarche caractrise des rseaux de prise en charge de pathologies spcifiques, sappuyantsur des protocoles de soins pour lesquels un consensus existe.Ces rseaux visent rpondre un problme de sant publique pour lequel des protocoles de soinsexistent ou seront rapidement labors. La dmarche repose sur une prise en charge selon un protocole

mdical et organisationnel dfini, appliqu par les diffrents professionnels en charge du patient pour unepathologie spcifique.Lvaluation de ce type de rseau repose pour lessentiel sur des donnes lies la file active (nombre depatients pris en charge dans le rseau, difficults rencontres dans lapplication du protocole (sortie despatients du protocole, situations durgence .) et sur llaboration et les volutions du ou des protocoles desoins pour les patients prsentant la pathologie cible du rseau.

Lautre dmarche caractrise les rseaux de coordination, (prcdemment nomms rseaux secondaires)qui posent le partenariat comme seul susceptible de rpondre des questions de nature organisationnellevoire de soins auquel aucun consensus pralable (protocoles de soins ou protocoles organisant la place et lamission de chaque acteur de sant) ne permet de rpondre.Une telle coordination large, collective, simpose quand le niveau dinterdpendance est lev entre lesacteurs. Elle est particulirement bien adapte des situations o les problmes de sant sont multiples ou

complexes, aux contours flous dont lvolution dans le temps et dans lespace est incertaine. Les problmeschroniques qui menacent lautonomie des personnes fragiles correspondent bien souvent un tel niveau decomplexit .

Rseaux de sant et psychiatrie


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Comme le stipule larticle D.766-1-2 du code de la sant publique, les rseaux de sant rpondent unbesoin de sant de la population, dans une aire gographique dfinie, prenant en compte lenvironnementsanitaire et social. En fonction de leur objet, les rseaux mettent en uvre des actions de prvention,dducation, de soin et de suivi sanitaire et social .Lenjeu dun rseau de sant en psychiatrie est de dcloisonner les espaces de soins (dont les oppositionssont bien connues), que traverse le patient au cours de sa trajectoire de sant, en particulier les diffrentesmodalits de fonctionnement des secteurs, de renforcer les liens ville - hpital et de dvelopper le

partenariat entre le champ sanitaire et le champ social. Il est essentiel de voir dans le dveloppement desrseaux de sant une opportunit de renouer avec une tradition de partenariat o les missions et lesspcificits de chacun sont poses dans le partage et o les dispositifs mis en uvre sont penss etappliqus en partenariat. La valeur ajoute dune coordination tient essentiellement la possibilit de mlersavoir acadmique et savoirs lis lexprience dune grande diversit dacteurs (psychiatres hospitaliers etlibraux, mdecins gnralistes, psychologues hospitaliers et libraux, personnels paramdicaux pour le seulchamp sanitaire) pour apporter les rponses les plus pertinentes, en ltat des connaissances actuelles, chaque situation clinique rencontre et dorienter le patient vers le professionnel le plus adapt son tat.En permettant damliorer lorganisation des soins, de travailler sur la place de chaque professionnel dans laprise en charge des patients, en crant un espace de confiance, de dbat entre professionnels partir deprises en charge communes de patients, le rseau permet de dplacer la question du plan organisationnel celui des pratiques professionnelles. Ce dbat est particulirement difficile, intressant et ncessaire ensant mentale, domaine dans lequel il nexiste pas de protocoles de soins, susceptibles de rpondre aux

questions cliniques poses. Cest pourquoi le rseau permet un travail essentiel, fondamental pour ladiscipline et la qualit relle de la prise en charge.

Le financement des rseauxSi la Loi permet dintgrer une grande diversit de rseaux, et rpond au fait que la mise en uvre et laconception mme dune organisation en rseau peut se poser de faons diffrentes selon les disciplinesmdicales concernes, selon lexistence ou non de protocoles ou de rfrentiels de soins, selon la place dela prvention et de linsertion, selon le nombre et la diversit des acteurs concerns, les obligations de toutrseau ont t plus prcisment dcrites par les organismes en charge de financer ce type de dispositif.Parmi ces enveloppes financires destines au dveloppement des rseaux, le fonds daide la qualit dessoins de ville (FAQSV), cr ( Article 25 de la loi de financement de la scurit sociale 98-1144 du 23-12-1998 pour 1999 modifi par les articles 25, 27 et 39 de la loi de financement pour 2002) au sein de la CaisseNationale de lAssurance Maladie des Travailleurs Salaris participe lamlioration de la qualit et de la

coordination des soins dispenss en ville et contribue au financement dactions concourant notamment lamlioration des pratiques professionnelles et leur valuation, la mise en place et au dveloppement deformes coordonnes de prise en charge et notamment des rseaux de soins liant des professionnels desant exerant en ville des tablissements de sant .

Larticle 36 de la Loi de financement de la scurit sociale 2001-1246 du 21/12/2001 pour 2002 cre laDotation des Dveloppements des Rseaux, sous la double responsabilit, au niveau rgional, du directeurde lAgence Rgionale de lHospitalisation et du directeur de lUnion Rgionale des caisses dassurancemaladie. Cette double responsabilit tmoigne du souci de coordonner loffre de soins de ville et hospitalire.Il est stipul dans cet article la ncessit pour prtendre au statut de rseau de sant de rpondre desconditions dorganisation, de fonctionnement et dvaluation prcis, fixs par dcret.Tout rseau de sant doit par ailleurs se doter dun statut juridique lui permettant de recevoir des fonds etdune plate-forme administrative et financire pour en assurer la gestion. Les formes juridiques relvent soit

de groupements de coopration sanitaire (GCS), de groupements dintrt conomiques (GIE), degroupements dintrt public (GIP) ou dassociations.

Les obligations des rseauxTout rseau doit rpondre un certain nombre de contraintes pour prtendre un financement, enparticulier il devra prciser :

a.la population concerne (pathologies et/ ou caractristiques de la population)b.les thmatiques du rseau : quelles sont les raisons qui ont prsid au lancement du projet? ce projetrpond-il une priorit de sant ? quelle est la valeur ajoute attendue du projet (en regard de loffreexistante) ?c.laire gographique : la notion de territoire de sant correspond bien au souci de voir slaborer unestructure de coordination territoriale des acteurs de sant pour une meilleure organisation de loffre de

soins au sein du territoire choisi. La notion de projet mdical de territoire vient souligner limportancede la comptence soignante dans llaboration de cette offre de soins.d.les objectifs oprationnels : nature des services rendus ? Actions mises en uvre ? indicateurs desuivi de ces objectifs, des services et des actions.

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Enfin un quatrime niveau est celui de la pertinence institutionnelle du rseauet qui implique de travailler surles cots globaux du rseaux (comptabilit analytique du rseau mais aussi analyse des dpensesconsacres la psychiatrie sur le demi-dpartement et de leur volution) et de les mettre en regard avec lesvolutions globales sur la zone gographique concerne. Ces volutions sont perceptibles travers denombreux indicateurs de natures diffrentes (critres en population gnrale, position des collectivitsterritoriales, volutions globales des files actives suivies en psychiatrie.), mais qui ne trouvent pas deplace dans les valuations anticipes par la DRDR.

Les rseaux : une rvolution des rapports professionnelsUn rseau de sant est un lieu de dbat, o les professionnels travaillent sur des dysfonctionnement deloffre de soin et proposent des solutions innovantes, en termes dactions spcifiques, de formation ou derajustement des relations entre professionnels. Cela demande une grande confiance entre acteurs de santet apporte une connaissance de loffre de soins et de ses potentialits quaucun autre lieu ne permet de lamme faon.Le travail en rseau est fond sur la crativit des professionnels, sur une libert nouvelle dans le travailautour dun projet et sur la confiance entre les partenaires. Aux matres mots du management des annes70-80, encadrement , planification , valuation quantifie viennent se substituer des notionscomme refus de la hirarchie, de lencadrement, de la planification , multiplicit des contacts , volutivit , rle des leaders . Le centre de laction devient le projet, sa ralisation, son valuation.

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Module 2 : De la conception la naissance

Question 19 -TROUBLES PSYCHIQUES DE LA GROSSESSE ET DU POST-PARTUMRdaction : F. Pinabel, C. Epelbaum, P. Hardy

Rsum : R. Gaillard et F. Bayl

Objectifs gnraux :

Connatre les principales questions concernant le projet parental, la contraception et la demande deconseil avant une grossesse (y compris le conseil gntique) chez la femme souffrant d'un troublepsychiatrique.

Dpister les facteurs de risque prdisposant un trouble psychique de la grossesse ou du postpartum.

Reconnatre les signes prcoces d'un trouble psychique en priode antnatale et post natale Connatre les principaux facteurs tiopathogniques de ces troubles, leurs modalits volutives et

leurs traitements. Connatre les principaux aspects de la grossesse chez le sujet prsentant un trouble

psychiatrique :

- effets de la grossesse sur les troubles mentaux,- traitements psychotropes et grossesse,- troubles mentaux et relations prcoces mre-enfant.

IntroductionToute grossesse est lorigine de profonds remaniements psycho-socio-biologiques. Chez la femmesouffrant de troubles psychiques, elle peut conduire une attnuation de ces derniers, ou au contraire leurexacerbation : qu'ils soient du registre thymique (dpression), anxieux/nvrotique ou psychotique, cestroubles peuvent s'accompagner d'une ractivation de l'angoisse lie aux conflits que pose, dans l'histoire dechacun, la cration d'un nouveau lien de filiation.Mme si le retentissement psycho-pathologique du milieu de vie (vnements, support social) dpendtroitement de l'histoire de chacun, l'tat de grossesse accrot la sensibilit des femmes l'attitude duconjoint, celle de l'entourage parental et aux conditions socio-conomiques.

Projet parental, demandes de conseils, contraception et procration chez la femme souffrant detroubles psychiatriques

Le projet parental :Dans la grande majorit des cas, les couples au sein desquels la femme prsente un trouble mental sontsusceptibles de former un projet parental au mme titre que les autres, mme si le trouble mental peutimposer certaines contraintes. Dans certains cas, cependant, le projet de grossesse ne s'intgre pasvritablement dans un projet parental. Le projet de grossesse entre ainsi parfois dans le cadre d'unprocessus dlirant : c'est le cas de dlires messianiques conduisant la femme vouloir "concevoir lesauveur du monde".

Les demandes de conseil :

La question est souvent aborde par le biais du risque de transmission de la maladie. La schizophrnie,comme la maladie maniaco-dpressive sont en effet des pathologies partiellement dtermines par desfacteurs gntiques et donc susceptibles de se transmettre d'une gnration l'autre. De fait la question durisque gntique n'est pas le seul facteur prendre en compte dans la rflexion qu'il convient de conduireavec le patient, homme ou femme : doivent galement tre voqus avec le sujet l'impact de la maternit surl'volution du trouble et, inversement, la rduction de la capacit assumer la fonction parentale que peutentraner la maladie.Le risque gntique :Les tudes familiales ont permis d'tablir les lments suivants :

Pour la schizophrnie (SZ) :-Risque de SZ en population gnrale : 1 %

-Risque de SZ en cas de proposant SZ :Pour les apparents du premier degr : 5-6 %Pour les apparents du deuxime degr : 3-4 %Pour les apparents du troisime degr : 2-3 %

Pour la maladie maniaco-dpressive de type trouble bipolaire (TB) :

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-Risque de TB en population gnrale : 1 %

-Risque de TB ou unipolaire (dpression) en cas de proposant bipolaire :Pour les apparents du premier degr : 25-30 %Pour les apparents du deuxime degr : 12-15 %Pour les apparents du troisime degr : 6-9 %

Ces donnes doivent tre relativises en rappelant que ces pathologies ne rpondent pas un mode detransmission autosomique dominant et que, en cas de transmission, la pntrance est trs variable (le

descendant pouvant exprimer une forme svre ou attnue de la maladie, voire pas de maladie du tout).Impact de la maternit sur l'volution du trouble :Mme si la grossesse peut avoir un effet positif sur l'volution de certains troublespsychiatriques, on peut observer linverse une aggravation de la pathologie, notamment lors du post-partum.Capacit assumer la fonction parentale :Ce troisime point doit galement tre abord dans les demandes de conseil. Pour l'enfant, plus que celuid'une transmission gntique de la maladie, le risque est souvent d'tre plac dans des conditions dedveloppement prcaire, la pathologie maternelle pouvant tre une source de carences affectives prcoces.

La contraception :Lorsque l'instabilit de la patiente rend trop incertaine l'observance des traitements, il est possible deproposer une contraception progestative injectable effet prolong ou un strilet plutt que des contraceptifs

oraux classiques.Une situation particulirement dlicate est celle des patientes qui ne disposent plus d'une relle autonomiede jugement (psychoses infantiles ; dbilit mentale, etc.) et qui, incapables d'assurer une contraceptionefficace, s'exposent de faon rpte au risque de grossesse par des conduites sexuelles incontrles.

L'interruption de grossesse :En cas de grossesse non dsire, la femme peut demander la ralisation d'une interruption mdicale degrossesse. Le cas chant, aprs expertise psychiatrique, une interruption de grossesse peut tre raliseau del des dlais lgaux habituels.

Les troubles psychiques pendant la grossesse

Aspects cliniques :

Les troubles psychopathologiques mineurs et les troubles anxieux :Les troubles psychopathologiques survenant pendant la grossesse sont le plus souventmineurs et transitoires. Il peut s'agir :- d'une irritabilit, de troubles des conduites alimentaires, type d'envies ou deboulimie ;- d'une anxit, frquente, surtout au cours du premier trimestre ; elle concernel'enfant venir (peur qu'il naisse malform ou mort), le droulement de lagrossesse et de l'accouchement, et les responsabilits futures (peur d'tre unemre incomptente).

Rarement, un trouble anxieux caractris peut apparatre durant la grossesse :- Trouble phobique- Trouble Obsessionnel Compulsif (TOC) : chez la femme, ce trouble dbute

l'occasion d'une grossesse dans 40 % des cas.Les dpressions gravidiques :Elles concerneraient environ 15 % des grossesses. Survenant dans 60 % des cas au cours du premiertrimestre de la grossesse, elles associent des symptmes dpressifs avec des plaintes somatiques, unequte affective et des vomissements, parfois incoercibles. Les dpressions mlancoliques surviennentsurtout au cours de la seconde partie de la grossesse :- elles ont parfois un aspect dlirant (thme de culpabilit, d'indignit) ou confusionnel.- il existe un risque de suicide non ngligeable.Les pisodes psychotiques :Les pisodes psychotiques sont rares au cours de la grossesse, qui a plutt un rleprotecteur vis--vis de ce type de pathologie.

Traitements :Les tats dysphoriques et anxieux bnficient d'une psychothrapie de soutienLe traitement en milieu hospitalier spcialis est indiqu en cas de dpression dlirante ou confuse oud'ides suicidairesLe traitement chimiothrapique (cf tableau rcapitulatif dans Question longue):

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-Au cours du premier trimestre, la rgle de prudence consiste ne pas prescrire depsychotropes (risque tratogne de ces molcules). Si l'indication est absolue, elle doit se fairesous surveillance obsttricale rapproche (chographie de dpistage des malformationsconnues pour les psychotropes utiliss).-Durant le second et le troisime trimestre, on utilisera prfrentiellement, en cas de ncessit :

des benzodiazpines doses modresdes neuroleptiques de la classe des phnothiazines (Largactil) ou Haldol

des antidpresseurs de la classe des imipraminiques (Anafranil, Tofranil, Laroxyl)-Concernant les thymorgulateurs :

Le lithium est contre-indiqu au cours du 1er trimestre de la grossesse, mais peut treutilis aprs celui-ci sous surveillance mdicale rapproche en maintenant une lithimiebasse.La carbamazpine (Tgrtol) et les drivs de l'acide valproque (Dpamide,Dpakote) peuvent tre utiliss en cas de ncessit avec une surveillancechographique au premier trimestre (risque d'anomalie de la fermeture du tube neural).

-Dans les dpressions svres, en particulier confuses, dlirantes ou rsistantes au traitementchimiothrapique, l'lectro-convulsivo-thrapie (ECT ou sismothrapie) peut tre propose sansinconvnients (si ce n'est ceux lis l'anesthsie).

Surveillance l'accouchement : dans la mesure o tous les psychotropes passent la barrire

hmatoplacentaire, une surveillance prolonge de lenfant peut tre ncessaire.

Les troubles psychiques du post partum

Le "Post-Partum Blues" ou "Baby Blues" (ou "syndrome du 3mejour")Il survient chez plus de la moiti des accouches, prfrentiellement dans les premiers jours qui suiventl'accouchement, en gnral entre le 3me et le 5me jour.Il est caractris par :- une asthnie- des plaintes somatiques- des troubles du sommeil- une labilit motionnelle, avec irritabilit- la peur de ne pas savoir s'occuper de l'enfant

Le post-partum blues ne dure que quelques jours. Sa rsolution gnralement rapide et spontane estfavorise par une attitude chaleureuse et maternante de l'entourage.

La dpression du post-partum :Elle survient dans les semaines qui suivent l'accouchement. Elle toucherait environ 15 % des accouches.Elle survient aprs un intervalle libre de 2 8 semaines aprs l'accouchement, mais parfois dans les suitesd'un "post-partum blues" qui se prolonge.Le syndrome dpressif saccompagne dun sentiment d'incapacit vis--vis de lenfant (avec culpabilit) etd'un handicap fonctionnel notable (difficults dans les activits quotidiennes). La mre peut prsenter desphobies d'impulsion lorsqu'elle est seule avec l'enfant : crainte d'tre pousse par une force intrieureirrsistible lui faire du mal, l'touffer, le dfenestrer).10 % seulement des dpressions du post-partum sont diagnostiques et traites : bien que l'volutionspontane soit le plus souvent spontanment favorable en plusieurs semaines ou mois, il est important de

les dpister et de les traiter prcocement. Ce type d'pisode peut rcidiver l'occasion des grossessessuivantes. Il peut galement tre inaugural d'un trouble dpressif rcurrent (jusqu' 40 % pour certainsauteurs).

Le traitement repose sur une chimiothrapie antidpressive (en gardant l'esprit le passage despsychotropes dans le lait en cas d'allaitement) et un soutien psychothrapique centr sur la relation mre-enfant.

Les psychoses puerprales :Leur incidence est estime 0.2 %. Dans la grande majorit des cas (80 %), des troubles de l'humeur(dpression, manie) sont au premier plan. Il s'agit alors, soit d'un pisode dysthymique maillant le coursd'une schizophrnie, soit d'un trouble de l'humeur avec caractristiques psychotiques.Aspects Cliniques :Le risque de dcompensation chez les femmes qui prsentent des antcdents psychiatriques est 25 foisplus important durant le premier mois aprs l'accouchement.Les psychoses dlirantes aigus :-Le dbut est brutal et survient dans les 3 premires semaines du post-partum.

-Le tableau est labile et polymorphe, avec :

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syndrome confusionnel (on parle dpisode confuso-dlirant) avec dsorientation spatiale ettemporelle, perplexit anxieuse,une altration de la conscience de soi,un onirisme (scnes oniriques),des fluctuations thymiques (la malade passe rapidement du dsespoir l'exaltation),un dlire le plus souvent centr sur la naissance et la relation l'enfant :

ngation du lien d'alliance (la patiente ne reconnat pas le pre) ;

ngation du lien de maternit (conviction que l'enfant n'est pas n, a t substitu ou estmort) ;la mre peut avoir le sentiment d'tre sous des influences malfiques, d'tre drogue ouhypnotise.

D'emble, il faut craindre un geste infanticide et/ou suicidaire, qui peut tre de ralisation brutale, ethospitaliser la patiente, si possible dans un centre mre-enfant spcialis dans l'abord de ces pathologies.Secondairement, l'volution est en rgle favorable sous traitement (chimiothrapie ou lectrochocs, quitrouvent dans ces tableaux une de leurs meilleures indications). Des rechutes sur un mode thymique sontpossibles court terme.Troubles de lhumeur :-L'accs maniaque : agitation est intense, ide de toute puissance, d'influence, de mission divine, volutionfrquente vers une phase dpressive.-L'accs mlancolique : un geste suicidaire et/ou infanticide est redouter (suicide altruiste).

Aspects thrapeutiques :-Une hospitalisation en milieu spcialis s'impose du fait du risque de suicide et/ou d'infanticide.

-Le traitement comporte la prescription de neuroleptiques et d'antidpresseurs en cas de dpression. L'ECTest souvent plus rapidement efficace que la chimiothrapie quelle que soit l'allure de la psychose puerprale.-Certaines units d'hospitalisation psychiatrique permettent une hospitalisation de la mre et de l'enfant. Lareprise des contacts entre la mre et l'enfant et la participation de la mre aux soins de l'enfant se feront trsprogressivement.-La mre doit tre prvenue du risque de rcidive d'une psychose puerprale en cas de nouvelle grossesse.

Troubles mentaux et relations prcoces mre-enfant (C. Epelbaum)Les troubles psychiques survenant pendant ou juste aprs la grossesse influencent la qualit desinteractions prcoces mre-bb.

Dpression maternelle du post-partum et relation prcoces :Une exprience est encore aujourd'hui prsente comme paradigmatique de l'influence de la dpressionmaternelle sur le dveloppement affectif du bb : il s'agit du " Still Face ". Dans cette exprience, ondemande une mre non dprime, face face avec son bb, de maintenir un visage morne, fig,indiffrent, quelles que soient les ractions de l'enfant. Dans un premier temps, celui-ci tente de sduire samre (cris, rires, ractions motionnelles bruyantes) puis il dtourne la tte, cherche fuir le visagematernel, voire devient lui-mme amimique.Dans les cas de dpression maternelle prolonge, il se passe un peu la mme chose. La raction de lenfantpeut soit se faire sur un mode symptomatique somatique (troubles alimentaires par exemple), soit sur unmode dpressif (bb amorphe).

Les pathologies dlirantes du post-partum :

Lenfant peut se trouver en danger vital immdiat (infanticide envisag par la mre comme seule librationetc .). La mre n'a pas non plus toujours conscience des besoins vitaux du bb. Il semble doncfondamental dans ces cas, dans un premier temps de protger l'enfant (hospitalisation maternelle), tout engardant l'esprit qu'il reste ncessaire de progressivement amnager des lieux o les rencontres mre-bbpuissent se drouler en scurit.

Les pathologies limites de la personnalit maternelle :Les mres souffrant dun trouble borderline ont tendance enfermer le bb dans une matrise trsimportante, lui dictant de faon plus ou moins violente, leur propre loi, sans tre l'coute des dsirs et desbesoins de leur enfant. Il est donc clair que le reprage de troubles de la personnalit maternelle pendant lagrossesse doit encourager mettre en place un suivi rapproch au sortir de la maternit.

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Premire partie : Modulestransdisciplinaires


Question 40 -SEXUALITE NORMALE ET SES TROUBLESRdaction : J. Tignol et F. ThibautRsum : V. Fruntes et F. Limosin

Objectifs gnraux :

Identifier les principaux troubles de la sexualit Dpister une affection organique en prsence d'un trouble sexuel Savoir aborder la question de la sexualit au cours d'une consultation

La sexualit normale

La plus grande efficacit et laccessibilit des mthodes contraceptives a particip une volution de lasexualit et un changement dans le statut et les rles sociaux des femmes et des hommes. Apparu il y aune vingtaine dannes, le risque de contamination par le virus VIH a galement beaucoup influ sur lespratiques sexuelles.

Sur le plan physiologique, la relation sexuelle est constitue de plusieurs phases successives, que ce soitchez lhomme ou chez la femme :- La phase dexcitation,caractrise chez lhomme par ltablissement de lrection, et chez la femme par lalubrification vaginale et la tumescence de la muqueuse du tiers infrieur du vagin.- La phase en plateau, avecralisation de lacte sexuel ; les phnomnes de la phase dexcitation y restentstables, au maximum de leur dveloppement.- Lorgasme, manifestation globale de lorganisme, dont la composante la plus importante est une sensationde plaisir intense ; chez lhomme lorgasme concide avec ljaculation ; chez la femme, lorgasme clitoridien,dclench par la stimulation du clitoris, et lorgasme vaginal , dclench par la stimulation intravaginale, ontles mmes manifestations physiologiques.- Lorgasme est suivi de la phase de rsolution, pendant laquelle les phnomnes de la phase dexcitationdiminuent rapidement ; chez lhomme, lorgasme est suivi dune priode rfractaire, pendant laquelle lastimulation sexuelle devient inefficace.

Lactivit sexuelle met en jeu non seulement ses effecteurs priphriques, leur vascularisation, leurinnervation, mais galement le systme nerveux central. A ce dernier niveau, la dopamine serait plusparticulirement implique dans les phnomnes de plaisir et de dsir, alors que la srotonine exercerait unrle anti-libido et retarderait lorgasme, les endorphines joueraient un rle dans la phase rfractaire.

Les donnes pidmiologiques en population gnrale ne permettent quimparfaitement de dfinir ce questune sexualit normale. Comptent surtout pour lindividu la pratique qui lui convient dans les limites de laloi et sa capacit trouver un quilibre et une satisfaction dans cette pratique.

Les troubles sexuels

Dysfonctions sexuelles (DS)

Les termes anciens dimpuissance et de frigidit, trop imprcis et pjoratifs, ne sont plus utiliss.

Les DS sont aujourdhui dcrites en rfrence la phase de la relation sexuelle qui est altre : troubles dudsir, de lexcitation et de lorgasme, auxquels il faut ajouter les troubles sexuels avec douleur. Leurcaractre permanent ou situationnel, leur anciennet, ainsi que le rle respectif des facteurs organiques etpsychologiques compltent leur description.Dans les pays occidentaux, la prvalence en population gnrale des DS est leve : chez lhomme, 8 10% de dysfonction rectile (DE), 15 30% djaculation prcoce (EP), 2 4% de trouble de lorgasme ; chezla femme, 30 % de trouble du dsir et de trouble de lorgasme.

Classification et clinique des DS (critres du DSM-IV) :

Troubles du dsir sexuel :- Baisse du dsir sexuel : Dficience (ou absence) persistante et rpte de fantaisies imaginatives dordresexuel et de dsir dactivit sexuelle.

- Aversion sexuelle : Aversion extrme, persistante ou rpte, et vitement de tout (ou presque tout)contact gnital avec un partenaire sexuel.Quand ces troubles ne sont pas lis une affection mdicale ou psychiatrique ou une substance, ilsrsultent souvent de problmes relationnels au sein du couple.

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Troubles de lexcitation sexuelle :- Incapacit persistante ou rpte atteindre, ou maintenir jusqu laccomplissement de lacte sexuel,une activit sexuelle adquate.Autant le trouble de lrection chez lhomme est facilement identifiable, autant le trouble de lexcitationphysique chez la femme est difficile valuer et diffrencier dun trouble du dsir.La dysfonction rectile est la DS la plus souvent repre et mdicalise, notamment grce lexistence detraitements varis et efficaces.

Troubles de lorgasme :- Trouble de lorgasme : Absence ou retard persistant ou rpt de lorgasme aprs une phase dexcitationsexuelle normale lors dune activit sexuelle, en tenant compte de lge du sujet.Du fait dune grande variabilit dans le type ou lintensit de la stimulation ncessaire pour dclencher unorgasme chez la femme, le diagnostic de trouble de lorgasme repose essentiellement sur son proprejugement et non celui du clinicien.- Ljaculation prcoce survient lors de stimulations sexuelles minimes avant, pendant, ou juste aprs lapntration, et avant que le sujet ne souhaite jaculer. Cest la DS masculine la plus frquente. La prise encharge thrapeutique relve de sexothrapie et/ou de traitements mdicamenteux.Troubles sexuels avec douleur :- Dyspareunie : Douleur gnitale persistante ou rpte associe aux rapports sexuels. Ce trouble estsouvent associ des lsions ou affections mdicales, plus frquentes chez la femme en raison desgrossesses et de leurs complications, mais peut tre uniquement li des facteurs psychologiques.

- Vaginisme : Spasme involontaire, rpt ou persistant, de la musculature du tiers externe du vaginperturbant les rapports sexuels. Traduisant un trouble psychologique de type phobique, le traitement peuttre cognitivo-comportemental.DS due une affection mdicale gnrale :Toutes les maladies affectant le dispositif physiologique ncessaire la sexualit peuvent entraner une DS.Elles comportent en gnral une smiologie sexuelle concomitante qui permet leur diagnostic. En dehorsde signes dappel cliniques, le seul examen complmentaire destin dceler une cause cache de DS,surtout lorsquil sagit dun trouble du dsir ou de lexcitation, est le dosage de la prolactine. Cet examennest nanmoins pas justifi en premire intention.DS induite par une substance : Certaines substances stimulantes comme lalcool sont aussi desstimulants sexuels et ne donnent de DS qu dose intoxicante. La cocane peut favoriser l'apparition deconduites sexuelles dviantes. Les opiacs par contre ne sont pas des stimulants sexuels et peuvent trefacteurs de DS des doses non intoxicantes. Les mdicaments frquemment facteurs de DS sont les

mdicaments anti-hormonaux, les antidpresseurs et les neuroleptiques, un moindre degr les diverstraitements de lhypertension artrielle.

Lexamen sexologiqueIl suit les procdures habituelles de lexamen mdical. Sa spcificit tient lembarras quil peut susciterchez le malade et le mdecin. Lentretien doit commencer par faire prciser les caractristiques du trouble,actuelles et passes. Il faut encourager le patient sexprimer avec ses propres termes et ne pas utiliser determes techniques sans les expliquer. On explore ensuite la vie sexuelle et relationnelle du sujet, sesantcdents personnels et familiaux, somatiques et psychiatriques, ses caractristiques psychologiques.Une attention particulire est porte au partenaire, du point de vue relationnel et sexuel. Lexamensomatique est recommand et peut tre confi un spcialiste urologue ou gyncologue.

Causes psychiques de DS

- La plupart des troubles psychiatriques, lexception de la manie, diminuent la sexualit. La dpression estle trouble mental le plus frquemment responsable de DS, bien que de faon inconstante dans ses formesde svrit modre. Les psychotropes peuvent ajouter leurs effets secondaires ceux de la maladie.- Les traumatismes sexuels actuels ou anciens sont des facteurs fortement pourvoyeurs de DS.- Les difficults lies la relation avec le conjoint sont souvent impliques dans la survenue de DS, etrelvent de prise en charge de couple.

Prise en charge thrapeutique

PsychothrapiesLes sexothrapies, dinspiration essentiellement cognitivo-comportementale, individuelles ou de couple, sontprincipalement orientes vers la composante anxit de performance de la DS. Il sagit dune anxitapparente lanxit sociale, qui saisit le sujet lorsquil doit effectuer publiquement une performance dont il

se sent incapable. Ici la performance est lacte sexuel et le public le (ou la) partenaire. Il sagitessentiellement de dplacer lapprhension de la performance sexuelle vers la recherche de sensations, decommunication et de plaisir corporel. Un autre objectif psychothrapique important est de dvelopper la

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communication dans le couple. Chez la femme il est galement essentiel de fournir une informationsur lesdiffrents mcanismes impliqus dans la sexualit.

Traitements mdicamenteux ou chirurgicaux :La dysfonction rectilepeut tre traite par :- Andrognes en cas de dficit avr.- Alpha-bloquants (yohimbine), defficacit dmontre, mais faible.

- Inhibiteurs de la 5-phosphodiestrase (PDE-5) intracaverneuse, qui favorisent laction de loxyde nitrique.Leur prototype est le sildenafil, premier produit actif par voie orale.- Apomorphine, daction centrale dopaminergique, administre en sub-lingual. Moins active que les produitsprcdents.- Vaso-dilatateurs actifs uniquement par injection intra-caverneuse (papavrine, phentolamine,prostaglandine E). La plupart procurent une rection dans les minutes qui suivent linjection,indpendamment de toute stimulation sexuelle.- Aspiration puis blocage lastique de la base du pnis (vacuum).- Prothses pniennes, semi-rigides, mallables ou gonflables, insrer chirurgicalement dans les corpscaverneux.Lefficacit de la clomipramine, de la paroxtine et de la sertraline sur ljaculation prcoce a t dmontredans des tudes en double insu contre placebo, des posologies relativement faibles.

Choix du traitement :Il ne dpend que partiellement de ltiologie. Dans le cas de troubles lis des facteurs psychologiquesprdominants ou exclusifs, les critres de choix du traitement doivent inclure les prfrences du patient etlefficacit des traitements antrieurs. Lorsquil existe un ou une partenaire stable, son implication dans lechoix du traitement doit tre envisage. Dans tous les cas, un accompagnement psychothrapique estsouhaitable.

Paraphilies

Il sagit de fantaisies imaginatives sexuellement excitantes, dimpulsions sexuelles ou de comportement,survenant de faon rpte et intense, et impliquant : des objets inanims, la souffrance ou lhumiliation desoi-mme ou de son partenaire, des enfants ou dautres personnes non consentantes.

Les principales paraphilies sont :

- Lexhibitionnisme, consistant exposer ses organes gnitaux devant une personne prise au dpourvu.- Le ftichisme, se traduisant par lutilisation dobjets inanims.- Le frotteurisme, acte de toucher et de se frotter contre une personne non consentante.- La pdophilie, activit sexuelle avec des enfants prpubres.- Le masochisme et le sadisme sexuels, dans lesquels le stimulus paraphile est la souffrance subie ouinflige.- Le voyeurisme, consistant observer une personne nue, ou en train de se dshabiller, ou en train davoirdes rapports sexuels, et qui ne sait pas quelle est observe.Les actes paraphiliques peuvent tre obligatoires et indispensables lors de lacte sexuel, ou pisodiques. Ilspeuvent tre vcus avec ou sans culpabilit et sentiment de honte.Les paraphilies sinstallent le plus souvent ladolescence ou chez ladulte jeune et sont dvolutionchronique. Elles sont souvent associes entre elles (ex pdophilie et exhibitionnisme). Dans 90 % des cas ils'agit de sujets de sexe masculin. Leur tiologie demeure mal comprise.

Les paraphilies qui impliquent un partenaire non consentant (viol) ou un enfant (pdophilie), ou encorel'exhibitionnisme, tombent sous le coup de la loi. On parle alors de dlinquance sexuelle.Sur le plan psychopathologique, on peut envisager les paraphilies comme des obsessions, un trouble ducontrle des impulsions, ou comme un comportement de type addictif. La force du dsir paraphile etlincapacit du sujet lui rsister malgr les inconvnients lgaux trs srieux quil implique sont en faveurde cette dernire hypothse.

Sur le plan thrapeutique, il existe des mthodes psychothrapiques spcifiques, dinspiration cognitivo-comportementale, dont le caractre principal est dtre directives et contrles. Elles visent la prise deconscience des consquences de la paraphilie, apprendre viter les occasions de la mettre en oeuvre, remplacer les ides et actes paraphiles par des ides et comportements non paraphiles, amliorer lesrelations sociales et modifier les distorsions cognitives frquentes concernant la sexualit.Les antidpresseurs inhibiteurs de la recapture de la srotonine sont actifs dans le traitement desparaphilies, probablement principalement par leur effet secondaire anti-libido. Actuellement leurs indicationssont limites l'exhibitionnisme et certaines formes de pdophilie dont le risque de passage l'acte paratpeu important.

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Les traitements anti-andrognes constituent un traitement efficace des paraphilies par suppression du dsir.Il en existe deux types : l'actate de cyprotrone (forme orale) ou les analogues de la GNRH (triptoreline ouleuproreline) (forme injectable libration prolonge). Ces traitements ne sont pas dnus d'effetssecondaires long terme (notamment modification de la densit osseuse avec risque dostoporose) et leurprescription est rserve aux patients chez lesquels un risque de passage l'acte est lev (violeurs,pdophiles), lorsque les autres traitements ont t inefficaces ou encore lorsque le niveau intellectuel dupatient est incompatible avec une psychothrapie. Ces traitements anti-andrognes ne peuvent tre

prescrits qu'avec le consentement du patient, aprs s'tre assur de l'achvement de la pubert et del'absence d'anomalies hormonales. La dure pendant laquelle le traitement anti-androgne doit tremaintenu ne fait pas l'objet d'un consensus.

Sur le plan pnal, la loi du 17 juin 1998, relative la rpression et la prvention des infractions sexuelles,ainsi qu' la protection des mineurs, place le juge d'application des peines au centre du dispositif, articulantle soin et le judiciaire. Si un suivi socio-judiciaire est dcid par le juge, aprs expertise mdicale, il comportel'obligation de se soumettre, pendant une dure dtermine par le jugement, des mesures de surveillanceet d'assistance (pouvant comprendre une injonction de soins) destines prvenir la rcidive. Aucuntraitement ne peut tre entrepris sans le consentement du condamn, mais si ce dernier refuse les soinsproposs, lincarcration peut tre dcide.

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Question 41 - TROUBLES ANXIEUX TROUBLES PHOBIQUES, TROUBLES OBSESSIONNELSCOMPULSIFS, TROUBLES CONVERSIFS, ETAT DE STRESS POST TRAUMATIQUE

ET TROUBLES DE LADAPTATION

Rdaction : JP Boulenger, C Piquet, E. Corruble, P. HardyRelecture : JP Boulenger, JP Lpine, J TignolRsum : P Domenech et N Franck

Objectifs gnraux

Diagnostiquer des manifestations d'anxit et/ou des troubles phobiques, troubles obsessionnelscompulsifs, troubles conversifs, tat de stress post traumatique et troubles de l'adaptation chezl'adulte et apprcier leur retentissement sur la vie du sujet.

Argumenter l'attitude thrapeutique et planifier le suivi du sujet

Objectifs spcifiques :

Anxit normale et pathologiqueConnatre la diffrence entre anxit normale et pathologiqueConnatre la dfinition du mot nvrose et la diffrence entre nvrose et psychoseConnatre les co-morbidits des troubles anxieuxConnatre la smiologie d'une crise d'angoisse aigu ou attaque de paniqueConnatre le traitement curatif d'une crise aigu d'angoisse

Trouble paniqueConnatre la dfinition du trouble panique et les critres diagnostiquesConnatre les modalits volutives possibles des attaques de paniqueConnatre les principes du traitement prventif des attaques de panique

Anxit gnralise

Connatre la dfinition de l'anxit gnraliseConnatre les principaux symptmes et les principes de traitement

PhobiesConnatre la dfinition d'une phobie et les modifications comportementales que peuvent induire les phobiesConnatre les diffrents types de phobiesSavoir diffrencier phobies et obsessionsConnatre les principaux traits de personnalit associs la nvrose phobiqueConnatre les principes du traitement de la nvrose phobique

Nvrose ou stress post-traumatique

Connatre les signes de l'tat de stress post-traumatiqueConnatre les principes du traitement de l'tat de stress post-traumatique et savoir que le pronostic estd'autant meilleur que le traitement est plus prcoce

Nvrose obsessionnelleConnatre la dfinition d'une obsessionConnatre les diffrents types d'obsessionsConnatre la dfinition des compulsionsConnatre les principaux traits de personnalit associs la nvrose obsessionnelle (ou TroublesObsessionnel Compulsif)Savoir qu'il existe des travaux biologiques concernant le Troubles Obsessionnel CompulsifConnatre les principes du traitement chimiothrapique et psychothrapique de la nvrose obsessionnelle

Trouble de l'adaptationSavoir diagnostiquer un trouble de l'adaptation, avec humeur anxieuse, avec humeur dpressive, ou mixte.

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IntroductionDepuis 1980, les expressions Troubles anxieux et Troubles de l'adaptation sont utilises par le ManuelDiagnostique et Statistique des Troubles Mentaux (DSM), classification de l'Association Amricaine dePsychiatrie (APA), pour dsigner deux grandes catgories de troubles mentaux :

Troubles anxieux : trouble panique (sans agoraphobie et avec agoraphobie), agoraphobie sans

antcdent de trouble panique, phobie spcifique, phobie sociale, trouble obsessionnel-compulsif,trouble tat de stress post-traumatique, trouble de stress aigu, trouble anxit gnralise, troubleanxieux d une affection mdicale gnrale, trouble anxieux induit par une substance.

Troubles de l'adaptation : troubles de l'adaptation avec humeur dpressive, trouble de l'adaptation avecanxit, trouble de l'adaptation avec anxit et humeur dpressive, trouble de l'adaptation avecperturbation des conduites, trouble de l'adaptation avec perturbation des motions et des conduites.

Plus rcemment, la 10me version de la Classification Internationale des Maladies (CIM-10), labore parl'Organisation Mondiale de la Sant (OMS), a galement introduit ces deux types de troubles, mais de faonplus discrte. Ceux-ci sont regroups parmi d'autres au sein d'une mme grande catgorie diagnostique,celle des "Troubles nvrotiques, troubles lis des facteurs de stress et troubles somatoformes" quicomporte les sous-catgories suivantes :

Troubles anxieux phobiques : agoraphobie (sans trouble panique ou avec trouble panique), phobies

sociales, phobies spcifiques (isoles), etc.Autres troubles anxieux : trouble panique, anxit gnralise, trouble anxieux et dpressif mixte, etc.Trouble obsessionnel-compulsifRactions un facteur de stress important et troubles de l'adaptation : raction aigu un facteur destress, tat de stress post-traumatique, troubles de l'adaptation (raction dpressive brve ; ractiondpressive prolonge, raction mixte, anxieuse et dpressive ; avec prdominance d'une perturbationd'autres motions ; avec prdominance d'une perturbation des conduites ; avec perturbation mixte desmotions et des conduites ; avec prdominance d'autres symptmes spcifis), etc.Troubles dissociatifs (de conversion)Troubles somatoformesAutres troubles nvrotiques

Jusquau dbut des annes 1970, la nosographie des troubles mentaux suivait une logique binaire. Lestroubles psychotiques-endognes-autonomes, taient opposs aux troubles nvrotiques-psychognes-ractionnels. Les psychiatres considraient ces derniers comme moins svres du fait de l'importancetiopathognique alors suppose exclusive des facteurs psychologiques et environnementaux. Le terme detrouble nvrotique retrouv dans la CIM-10 est en fait un vestige de la psychopathologie freudienne qui, audbut du XXme sicle, a utilis le terme nvrose issu des travaux de W. Cullen (qui, un sicle avant Freud,dsignait ainsi les affections du systme nerveux sans lsion dcelable), pour dsigner un ensemble detroubles dont ils distingueront deux grands types : les "nvroses actuelles" et les "nvroses dites detransfert".Aujourdhui, de nouveaux modles, complmentaires les uns les autres sont venus enrichir le champ de lapsychiatrie et de la psychologie. Parmi les modles psychologiques, on citera notamment lapport clinique etthrapeutique des thories cognitivo-comportementales. Parmi les modles neurobiologiques, on citera lesmodles mettant en jeu les neuromodulateurs centraux (noradrnaline, srotonine, GABA notamment), ceux

impliquant le systme nerveux autonome et la contribution grandissante des modles gntiques. Devant lamultiplicit de ces modles, il est apparu prfrable, au dbut des annes 80, de se rfrer pour lediagnostic des classifications descriptives unificatrices, pouvant galement servir de base des travauxscientifiques de qualit. C'est ainsi que le concept de nvrose a t remplac par d'autres catgoriesdiagnostiques, mieux dfinies, comme celles des troubles anxieuxet des troubles de l'adaptation dans lesdernires classifications internationales (CIM-10 et DSM-IV).

Les pathologies "ractionnelles" : troubles de ladaptation et tat de stress post-traumatiqueSi l'volution de la plupart des troubles mentaux et des conduites est sensible aux vnements de vie(l'apparition et la prennisation d'un pisode est souvent associe la survenue de stress psycho-sociaux),Les troubles de ladaptation et les tats de stress post-traumatiques sont particuliers par le rle spcifique etcentral dvnements de vie stressant dans leur dclenchement et leur maintient.

Troubles de ladaptationCes troubles se situent aux frontires du normal et du pathologique. Ils apparaissent rapidement (au plustard trois mois) aprs un ou plusieurs facteurs de stress clairement identifiables venant dborder lescapacits dadaptation du patient et ils cessent spontanment dans les six mois qui suivent leur disparition.

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souvent visuelles. Ils peuvent tre dclenchs par des lments actuels rappelant le traumatismeou lors de moments de relchement (ennui en classe, T.V., endormissement). Il peut tre associ la conviction que dautres traumatismes se produiront, un sentiment profond de vulnrabilit).Les rves rptitifs de certaines scnes traumatisantes. Association une hyperractivitvgtative (tremblement, palpitation, dyspne), hypervigilance, sursauts.-Comportements dvitement : refus dun trajet, dun lieu qui ressemble ou peut conduire au lieu

du traumatisme, tentative de blocage de certaines penses associes.

-Symptomatologie anxieuse non spcifique : plaintes somatiques, humeur dpressive-Fait suite une raction aigue prolonge ou apparition dcale par rapport au traumatisme,jusqu 6 mois aprs.

Ltat de stress post-traumatique nest souvent que la chronicisation dune raction aigu de stress, maispeut aussi survenir de manire retarde, (dans les jours ou les semaines qui suivent). On peut retrouver demanire plus variable un certain degr dmoussement affectif, une tendance lisolement, au dtachement,ou une modification notable de la vision du monde, ventuellement sous-tendue par des sentimentsmarqus de culpabilit ou de rejet. Dans environ un tiers des cas, une volution chronique est craindre. Laprobabilit de survenue de ce syndrome et son pronostic dpendent en partie du terrain sur lequel survientle traumatisme : comorbidits avec dautres troubles psychiatriques, troubles de personnalit.

-Dautres types de troubles (adaptation, dpression, trouble panique, phobies,...) sont galement

susceptibles dapparatre aprs un traumatisme violent, soit isolment, soit en association avec cesmanifestations.

Les troubles anxieuxLa vulnrabilit anxieuse est non seulement susceptible de se manifester loccasion dvnements de vie,traumatiques ou non, mais galement de manire apparemment spontane divers ges de la vie. Il ne fautpas mconnatre le problme des comorbidits entre troubles anxieux se traduisant pas de frquentesassociations chez les mmes individus, de manire contemporaine ou squentielle. Plusieurs tudeslongitudinales ont en particulier dmontr que les troubles anxieux constats chez lenfant ne se retrouvaientpas obligatoirement sous une forme identique chez ladulte, mais que leur prsence augmentait notablementle risque ultrieur de dveloppement dun trouble anxieux ou dpressif.

Lanxit gnralise (TAG)

Lanxit gnralise est frquente (5-10%) mais ne peut tre diagnostique que si ses symptmes durentdepuis plus de six mois. Dans ce cas, le trouble est caractris par une anxit et un sentiment de menaceaspcifique et diffus, qui ne peut tre associ un facteur dclenchant. Celle-ci nest pas justifie par deslments rellement menaants et apparat excessive avec anticipation ngative face aux vnementsfuturs... Les ruminations caractristiques de lanxit gnralise sont incontrlables, envahissantes, portentsur des sujets variables (la famille, le travail, la sant, la maison), et saccompagnent de symptmesdhypervigilance (tension, insomnie, fatigue, difficults de concentration, ractions de sursaut). Le TAG estsource dun handicap fonctionnel sans lequel le diagnostic du trouble ne saurait tre port.Le trouble comporte souvent des symptmes fonctionnels chroniques (douleurs musculaires ourachidiennes, cphales, insomnie, troubles digestifs ) qui peuvent tre source d'errance diagnostique enmdecine gnrale ou en consultation spcialise. Lanxit gnralise coexiste frquemment avec lesautres troubles anxieux et avec la dpression.

Les troubles phobiquesLes phobies spcifiquesTrs frquentes dans la population gnrale (10-15%), elles sont limites un stimulus dtermin (objet ousituation) comme la proximit de certains animaux, les endroits levs, les orages, lobscurit, la foule, lesespaces clos, la vue du sang Face au stimulus phobogne, la raction anxieuse est immdiate etsystmatique, pouvant parfois atteindre lintensit dune attaque de panique. On retrouve des phnomnesdanticipation anxieuse et des stratgies dvitement plus ou moins systmatiques. Le handicap fonctionnelest habituellement minime. Les phobies spcifiques apparaissent le plus souvent dans lenfance, restentstables au cours de lexistence, mais peuvent parfois saggraver lge adulte sous linfluence de facteursdivers : survenue dattaques de panique, traumatismes, vnements de vie, maladie (notamment chez lesujet g).La phobie socialeLanxit sociale pathologique se caractrise par une perturbation du fonctionnement social, permanente ou

rpte avec crainte ou vitement excessifs des trangers, des adultes ou des autres enfants. Le troubleinterfre de faon significative avec les relations sociales ; toute situation sociale nouvelle ou imposeprovoque une gne et un dsarroi marqus. Lenfant entretient nanmoins des relations sociales

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satisfaisantes avec les personnes connues et lattachement est normal aux parents ou dautres personnesfamilires.galement normale et adaptative chez les adolescents confronts aux modifications de leur tissu socio-relationnel, lanxit sociale peut saggraver cette poque de manire progressive jusqu constituer letableau de la phobie sociale, le plus frquent des troubles anxieux rencontr chez ladulte (8-10%). Dans cetrouble, lanxit relve principalement de la crainte dtre jug ngativement par autrui et se rvle doncessentiellement dans les situations dinteraction sociale notamment face aux inconnus, aux personnes du

sexe oppos ou celles occupant une position dautorit. Dans ces cas les patients apprhendent ou vitentdes situations comme les runions, le fait dcrire, de manger ou de tlphoner en public ou les situationsncessitant dinteragir avec un tiers ou de saffirmer face un interlocuteur. La peur de sexprimer en publicest toujours prsente mais ne saurait constituer elle seule un lment diagnostique suffisant tant elle estfrquente dans la population gnrale. Ces phobies sociales sont souvent expliques par les patients par lapeur de rougir, de trembler ou de bafouiller ou tout simplement celle quon ne remarque leur embarras ;contrairement au trac ou la timidit, elles entranent des consquences fonctionnelles handicapantes etdes complications qui, comme la dpression ou lalcoolisme, sont souvent rvlatrices de troubles voluantdj depuis plusieurs annes.Les phobies sociales surviennent plus frquemment chez des sujets chez lesquels un temprament qualifidinhibition comportementale la nouveaut et associe anxit et repli dans les situations non familires(notamment face des inconnus) et une ractivit sympathique exagre lors de ces confrontations.L'agoraphobie

L'agoraphobie est caractrise par la crainte d'tre confront certaines situations (espaces dcouverts,tre en dehors du domicile, magasins, foules, endroits publics, transports en commun ), qui sont de ce faitfrquemment vites. Il existe des liens complexes entre agoraphobie et trouble panique, que refltent lespositions diffrentes des classifications : la CIM-10, qui range l'"agoraphobie" parmi les "troubles phobiques",distingue entre "agoraphobie avec trouble panique" et "agoraphobie sans trouble panique", tandis que leDSM-IV (qui distingue entre "agoraphobie sans antcdents d'attaques de panique" et "trouble panique")met l'accent sur l'importance des attaques de panique en sparant le "trouble panique sans agoraphobie" etle "trouble panique avec agoraphobie".

Le trouble panique et lagoraphobie (voir question 191 module 11)Le trouble panique dbute brutalement chez un adulte jeune (25-35 ans) et rsulte de la rptitiondpisodes danxit aigus et spontans : les attaques de panique. Sa prvalence est denviron 1 2% chezladulte ; il est plus frquent chez la femme (2/3).

La rptition des crises va entraner chez certains individus lapparition dune anxit inter-critique de plusen plus importante, et constituer ainsi, de faon progressive, le trouble panique proprement dit. Cette anxitpeut alors revtir soit la forme dune anticipation permanente, le patient vivant dans la crainte de voir sereproduire ses crises de manire inopine, soit la forme dune anxit phobique, le patient vitant l'ensembledes situations dont il pourrait facilement s'chapper et dans lesquelles il ne pourrait tre facilement secouruen cas de nouvelle attaque de panique.Cest dans ce dernier cas quon parlera dagoraphobie avec attaque de panique, terme utilis pour dsigner,non seulement la peur de la place publique et des grands espaces, mais la diversit des situationsphobognes rencontres chez ces patients : endroits publics, foule, transports en commun, conduiteautomobile, ponts, tunnels, situations dimmobilit prolonge (coiffeur, encombrements), loignement dunple de scurit,...Le dclenchement du trouble panique est souvent conscutif des facteurs de stress dont la nature varie enfonction des sujets : surmenage, prise de toxiques, difficults personnelles ou professionnelles, deuils,

problmes mdicaux,... Contrairement la chronicit observe dans la plupart des troubles prcdemmentdcrits, lvolution du trouble panique peut tre rsolutive en quelques semaines quelques mois, mme sila vulnrabilit du patient lexpose des rechutes ultrieures. Dans dautres cas, une chronicisation estpossible malgr la disparition des crises de panique spontanes du fait de laggravation de lagoraphobie.

Le Trouble Obsessionnel-Compulsif (TOC)La prvalence du TOC est de 1 2 % avec une moyenne dge dapparition 10 ans et une volution leplus souvent chronique et progressive. Il associe de faon variable deux types de symptmes spcifiques :les obsessions et les compulsions. Les obsessions sont des ides, des penses, des impulsions ou desreprsentations persistantes qui sont vcues comme intrusives et inappropries et qui entranent uneanxit ou une souffrance importante. Les obsessions les plus communes sont des penses rptes decontamination, des doutes rpts, un besoin de placer les objets dans un ordre particulier, des impulsionsagressives ou inadaptes, des images sexuelles ou horribles,... Les compulsions sont des comportements

rptitifs ou des actes mentaux qui s'imposent au sujet et que lindividu se sent oblig dexcuter pourconjurer les obsessions, diminuer le niveau danxit ou dans lespoir quelles puissent entraner ou prvenirune situation ou un vnement redout (Exemple : laver, compter, vrifier, accumuler, rectifier). Lediagnostic est port lorsque les manifestations symptomatiques sont lorigine de sentiments marqus

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danxit ou de dtresse motionnelle, dune perte de temps importante (plus dune heure par jour), ou duneentrave au fonctionnement normal de lindividu (scolaire, social ou professionnel).Les troubles associent le plus souvent obsessions et compulsions, mais lun et lautre de ces lmentspeuvent aussi tre prsents isolment ; le patient reste toujours conscient du caractre absurde ou excessifde ses symptmes et cette autocritique le distingue des patients psychotiques chez lesquels ils peuventgalement tre rencontrs. Lvolution est le plus souvent chronique, revtant parfois des formes trsinvalidantes. Certains TOC peuvent dbuter la suite dun facteur de stress, dune grossesse ou dans les

suites de troubles du comportement alimentaire chez la femme. Contrairement une opinion largementrpandue, lexistence dune personnalit obsessionnelle nest pas un lment ncessaire au dveloppementdu trouble, ce dernier pouvant coexister avec dautres types de personnalit pathologique.

Le trouble conversif

Caractristiques du symptme de conversionabsence de substratum organique : l'examen clinique et les investigations complmentaires ne dclentpas de lsions organiques sinon des lsions banales (exemples classiques : becs de perroquet laradiographie de la colonne cervicale, "diverticules" coliques au lavement baryt) ;fluctuation dans le temps : recrudescence dans certains contextes (visite de la famille), attnuationvoire disparition sous l'effet de certaines suggestions ou de certains traitements placebos ;de manire inconstante : absence d'angoisse propos du symptme jusqu' "la belle indiffrence"

contrastant avec la dramatisation du symptme ;prsence de "bnfices secondaires" (sans oublier qu'il en existe aussi dans les maladies ordinaires)

-attentions particulires de l'entourage-congs de maladie prolongs, indemnits verses par une assurance-assistance permanente d'un proche parent-vitement de certaines situations (notamment les relations sexuelles, impossibilit de se rendre auchevet d'une mre dmente) ;

ne pas perdre de vue que certains symptmes de conversion sont manifestement ractionnels desvnements (dont la valeur traumatique doit s'valuer en fonction de la subjectivit du patient et non demanire gnrale).

Conduite tenir devant un symptme conversifToute problmatique de ce type suppose une approche psychothrapique. Le traitement du symptme en

soi "comme une maladie", produit des effets iatrognes : escalade dans les examens, les traitements, lesarrts de travail sans vritable bnfice thrapeutique.Les thrapies par suggestion, notamment l'hypnose mdicale, et toute thrapie qui s'appuie sur despratiques dites parallles (homopathie, acupuncture) dmontrent leur efficacit ds lors que ceux qui lesappliquent ont quelques talents psychothrapiques.

Autres troubles anxieuxTrouble anxieux d une affection mdicale gnrale :Ce trouble doit tre systmatiquement envisag chez tout sujet qui prsente des symptmes anxieux nontiquets du fait des lourdes implications en terme dorientation thrapeutique. En rgle gnrale, il sagitplutt dattaques de panique, ou danxit gnralise. Des symptmes obsessionnels compulsifs ouphobiques peuvent se rencontrer plus rarement associs certaines pathologies spcifiques. De manireplus gnrale, on retrouve ces symptmes dans de nombreuses pathologies mdicales :

-maladies neurologiques (tumeurs crbrales, traumatismes crbraux, crises comitiales,insuffisance vasculaire crbrale, hmorragies sous-arachnodiennes, migraines, encphalites,sclrose en plaques, pilepsie, maladie de Wilson, maladie de Huntington)- maladies cardio-respiratoires (troubles du rythme cardiaque, pathologie ischmique,insuffisance respiratoire, embolie pulmonaire)- maladies endocriniennes (thyrode, parathyrodes, hypophyse, surrnales,phochromocytome, diabte)- maladies infectieuses et maladies inflammatoires (lupus rythmateux dissmin, polyarthriterhumatode, pri-artrite noueuse, maladie de Horton), maladies mtaboliques (caren

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