Karl WeissMD, MSc, FRCPCProfesseur titulaire de cliniqueHôpital Maisonneuve-RosemontFaculté de médecine,Université de MontréalMontréal (Québec)

Harold Dion, MD, CCMF, FCMFComité exécutif du Collège desmédecins de famille du CanadaClinique médicale l’Actuel,Montréal (Québec)

Louise MalletB.Sc.Pharm., Pharm.D., CGPProfesseure titulaire de cliniqueFaculté de pharmacie,Université de MontréalPharmacienne en gériatrieCentre universitaire de santéMcGill

CTIONA clinique

Publié grâce à une subvention à visée éducative de Merck Frosst Canada Ltée

Ce qu’il faut savoir surle traitement de l’Herpès Zoster

Le zona est une pathologie virale banale mais potentiellement grave dans certaines situations.Le virus en cause est le virus varicella zoster (VZV), un membre des Herpesviridae appartenantà la sous-famille des Alphaherpesvirinae. Il est très contagieux et l’homme est son seul réser-voir. La primo-infection qu’il provoque est la varicelle qui confère une immunité définitive, puisce virus établit une infection latente dans les ganglions sensitifs, avec la possibilité d’une réac-tivation dont l’expression clinique est le zona.

Le zona est susceptible d’entraîner de nombreuses complications, parmi lesquelles des mani-festations neurologiques périphériques ou centrales de gravité variable. Ces complicationsdoivent être détectées et traitées de façon précoce pour en diminuer la sévérité.

Depuis l’an dernier, il est possible de prévenir, grâce à un vaccin, l’apparition de cette patho-logie ou l’intensité de ses manifestations.

ZONA

Action clinique est un document commandité,publié régulièrement afin de transmettre auxmédecins québécois les plus récentes donnéescliniques et thérapeutiques. Avant de prescriretout médicament, veuillez consulter la mono-graphie correspondante.

Cet article a été rendu possible grâce au soutiende Merck Frosst Canada Ltée. Les opinions etl’information qui y sont présentées sont cellesde l’auteur ou des auteurs et ne reflètent pasnécessairement les points de vue et opinionsde Merck Frosst Canada Ltée.

IMAGE:JOHNBA

VOSI/SCIENCEPH

OTO

LIBRARY

PerspectiveÉPIDÉMIOLOGIE

CANADIENNE DU ZONAAu Canada, 95% des adultes onteu la varicelle et présentent unrisque de voir apparaître unzona1. Le risque moyen estimé àvie d’une réactivation du VZV estde 28 %2. Le nombre estimé decas de zona par an est de 130 000,lesquels donnent lieu à 4 121hospitalisations et à 31 décès3.Le nombre estimé de cas denévralgies post-herpétiques seraitde 17 000 par an4.

INCIDENCE DU ZONASELON L’ÂGEL’incidence du zona augmenteavec l’âge: 67 % des cas de zonase présentent chez les personnesde plus de 50 ans et elle est envi-ron dix fois plus élevée chez lespersonnes de 80 ans que chezcelles de moins de 20 ans.

L’incidence du zona varieaussi avec le statut immunitairedes sujets atteints. Environ 92 %des cas de zona se présententchez des patients immunocom-pétents dont 68 % sont âgés de50 ans et plus, et environ 8 % descas se présentent chez despatients immuno-compromisavec peu de variation avec l’âge5.

Il est possible qu’un zonaapparaisse chez des enfants, maiscela reste un phénomène raresauf dans les cas d’immuno-suppression.

Étant donné la grande conta-giosité du VZV, les sujets quin’ont jamais eu la varicelle et quine sont donc pas immuniséspeuvent potentiellement contrac-ter l’affection en présence d’un

sujet souffrant d’un zona mais lacontagiosité est bien inférieure àcelle de la varicelle.

RÉCURRENCELa majorité des personnes

(93,9 %) ne verra apparaîtrequ’un seul épisode de zona6 et lerisque d’un second épisode dezona est similaire au risque d’unpremier épisode7.

DIAGNOSTICLe zona se manifeste d’abordpar une simple rougeur de lapeau puis par une éruption,une poussée de vésicules iden-tiques à celles de la varicellemais unilatérale et limitée à undermatome (territoire innervépar un ganglion sensitif rachi-dien ou crânien). Cette érup-t ion s ’accompagne e t es tsouvent précédée d’une névral-gie dans le même territoire. Onaura, selon le dermatomeatteint :� un zona intercostal dans 50 %

des cas (dermatome D5 àD12);

� un zona lombaire, abdominal,des membres inférieurs, sacré(15 % des cas avec possibilitéde rétention d’urine);

� un zona cervico-brachial, oucervical (territoire d’Arnold,C2 et C3);

� un zona crânien, qui, selon leganglion à partir duquel levirus est réactivé, sera :

� un zona ophtalmique, lié à laréactivation du VZV à partir duganglion de Gasser dans lapremière branche du triju-meau (V1, correspondant au

nerf ophtalmique). Ce zonaexpose à des risques delésions oculaires, notammentlorsque l’éruption est présen-te sur l’aile du nez et dans lanarine.

� un zona facial, lié à la réacti-vation du VZV à partir duganglion géniculé. Ce zonaassocie une éruption vési-culaire dans la zone deconduit auditif externe, uneperte du sens du goût dansles deux tiers antérieurs de lalangue et une paralysiefaciale ipsilatérale, ceciconstituant le syndrome deRamsay-Hunt.La douleur es t de type

brûlure ou de décharge élec-trique et il arrive rarement qu’ellesoit le seul symptôme du zona etque les vésicules n'apparaissentpas. La douleur peut être trèsvive ou modérée et on observeune diminution de la sensibilitécutanée parfois accompagnéed’adénopathie.

Les vésicules flétrissent endeux à trois jours, une croûteapparaît et persiste une dizainede jours avant de tomber et delaisser place à une zone dépri-mée et dépigmentée (cicatriceblanche). La cicatrisation peutpar fo i s durer jusqu ’à s ixsemaines. Les névralgies aiguëspersistent en général jusqu’à lacicatrisation.

Le diagnostic, difficile à poserinitialement, devient très simpledès lors qu’apparaissent ladouleur et la distribution desvésicules caractéristiques duzona.

MÉTHODES DIAGNOS-TIQUESDE LABORATOIRELes analyses sont très rarementnécessaires, surtout en externeoù le diagnostic est surtoutclinique.

A titre informatif, il existeplusieurs techniques diagnos-tiques du VZV:� Les examens utilisant une

technique d’immunofluo-rescence à partir d’un frottisobtenu en grattant les vésicules.

� La culture virale d’une lésioncutanée.

� La sérologie a peu d’utilitédans la phase aiguë de lamaladie sinon qu’une sérolo-gie VZV négative rend lediagnostic très improbablemais ne l’exclut pas complè-tement.

COMPLICATIONSDU ZONALes névralgies post-herpétiquessont la principale complicationdu zona. Ces douleurs très éprou-vantes persistent parfois jusqu’àsix mois après le début del’éruption. Leur fréquenceaugmente avec l’âge, l’intensitéde l’éruption et des douleurs, laloca l i sa t ion ophta lmique,l’immunodépression et l’absencede traitement précoce.

Selon la localisation du zona,des complications spécifiquessont observées.� Le zona ophtalmique, par

exemple, se complique dans50 % à 70 % des cas au niveauoculaire (kératite, uvéite, sclé-rite et épisclérite, rétinite,

nécrose rétinienne aiguë,neuropathie optique isché-mique, ulcération palpébrale,hyper- ou hypotonie oculaire).Des complications neurolo-giques (paralysie oculomo-trice, paralysie faciale, hémi-plégie controlatérale parvascularite) sont plus rarementobservées.

� Le zona lombosacré peuts’accompagner de rétentiond’urine et d’occlusion intesti-nale.

� Chez le greffé de la moelleosseuse, certaines complicationssystémiques peuvent survenir

� Enfin, quelle que soit la loca-lisation, des complicationsneurologiques rares maissévères (en dehors desnévralgies post-herpétiques)peuvent survenir (polyradicu-lonévrite, myélite et myélitetransverse).Les complications du zona

peuvent altérer sérieusement laqualité de vie des patients eninterférant notamment avec letravail, l’activité générale, lesommeil. Il y aurait au Canada2 000 cas de névralgies post-herpétiques par an3. Les consul-tations médicales, les arrêts detravail, les hospitalisations et lestraitements de ces complicationsreprésentent un fardeau pour lesystème de santé canadien. Parexemple, de 1994 à 2003, on arépertorié en Colombie-Britannique189 072 consultations médicales(11 460/an en moyenne), 4 695hospitalisations (389/an enmoyenne) et 29 décès dont lezona était la cause initiale. De

PERSPECTIVEOn estime qu’environ unepersonne sur trois développeraun zona au cours de sa vie. Lesfacteurs de risque pour la réacti-vation de l’herpès zoster sontl’âge (les personnes âgées de plusde 60 ans sont les plus touchéeset la moitié des personnes qui ontatteint l’âge de 80 ans auront souf-fert d’un épisode de zona),l’immunodépression (patientsatteints du VIH, greffés, etc.), lescancers lymphoprolifératifs etcertains médicaments (chimio-thérapie, corticostéroïdes).

La complicat ion la pluscourante du zona est la névralgiepost-herpétique (NPH – douleurpersistant plus de trois mois aprèsla résolution du rash) qui survientchez près de 50 % des personnesâgées de plus de 60 ans n’ayantpas été traitées et ce taux atteint75 % chez les personnes de plusde 75 ans. Elle peut être grave aupoint de nuire considérablementà la qualité de vie, de perturberle sommeil et de conduire à ladépression, voire au suicide.

Il est donc extrêmementimportant, en tant que médecin de

famille, d’enseigner à nos patientsde reconnaître les signes et symp-tômes du zona et de consulter leplus rapidement possible dans laphase aiguë de l’infection, afind’obtenir un traitement antiviralet de diminuer, par conséquent, lerisque de développer une NPH oud’autres complications. Il fautégalement prévenir le personnel(ou autres membres de l'équiperesponsables du triage) d’être àl’affût de ces cas, qui doivent êtrevus sans tarder.

On peut aussi offrir auxpatients le nouveau vaccin

(ZostavaxMD) qui sera disponibleau Canada à l'automne 2009 etdont les données scientifiquesont démontré une efficacité signi-ficative à réduire les cas de zonaet de NPH chez les personnesâgées de plus de 60 ans.

DIAGNOSTICEn règle générale, le diagnosticn’est pas difficile à poser. Unehistoire de symptômes prodro-miques de démangeaisons, desensations de brûlure ou d’unedouleur lancinante accompagnésde fièvre et/ou de maux de tête,

su iv ie de l ’appar i t ion debouquets de vésicules caractéris-tiques sur un placard érythéma-teux et longeant un dermatome,est généralement suffisant pourétablir un diagnostic clinique.

Toutefois, certaines présenta-tions peuvent être atypiques,surtout chez les personnes immu-nodéprimées (le rash n’apparaîtpas du tout, ou plus d’un derma-tome peut être atteint), et néces-siter une confirmation soit parun test d’identification virale parculture virale, soit par la tech-nique d’amplification des acides

Le point de vue du généraliste

3L’actualité médicale / 23 septembre 2009

ces 29 décès, 28 étaient despersonnes âgées de 65 ans et plusce qui représente un taux de5,5/million dans ce groupe d’âge9.

TRAITEMENT ANTIVIRALLe traitement antiviral permet deréduire à la fois les douleursaiguës et surtout les douleurspost-herpétiques, Il doit idéale-ment débuter dans les 48 à72 heures suivant le début del’éruption. Les antiviraux per osdonnés précocement réduisentl'incidence des complications,modifiant favorablement lepronostic de la maladie. L’utilitédes traitements prend de plus enplus d’importance selon l’âge despatients. On peut prescrire duvalacyclovir (1g 3 fois par jourpendant 7 jours) ou du famciclo-vir (500 mg 3 fois par jourpendant 7 jours). Le traitementdu zona ophtalmique en préven-tion des complications oculairesest effectué, quel que soit l’âge dupatient, avec du valacyclovir (voieorale, 1g 3 fois par jour pendant7 jours), et doit être très agressifafin d’éviter les conséquencesparfois sérieuses de cette entité.

Dans les cas sévères de zonadisséminé ou d’atteinte d’organecible chez les patients immuno-compromis, il est parfois néces-saire d’administrer le traitementpar voie parentérale.

L’utilisation des corticosté-roïdes est un sujet de contro-verse qui n'est pas encorecomplètement résolu. Certainesétudes ont démontré un effetbénéf ique sur la durée etl’intensité de la névrite.

MAÎTRISEDELADOULEURPour réduire les douleurs, desantalgiques (acétaminophène,ibuprofène) peuvent être suffi-sants dans certains cas. Si ce n’estpas le cas, il faut recourir à desanalgésiques plus puissants ou àdes benzodiazépines. Pour rédui-re les douleurs post-herpétiques,les principales molécules utili-sées sont l’amitriptyline, la gaba-pentine, la prégabaline et lacarbamazépine. Il est importantd’avoir un plan de traitement trèsénergique de la douleur.

Immunité et zonaL’immunité à médiation cellulaire(lymphocytes T) contre le VZVdiminue avec l’âge (figure 1). Au-dessous d’un certain seuil, le risquede voir apparaître un zonaaugmente. En stimulant cetteimmunité, il est possible de rédui-re ce risque, comme l’ontmontré lesauteurs d’une étude sur un vaccinvivant atténué, en fait le même quele vaccin contre la varicelle maisplus concentré10. Ce vaccin, leZostavaxMD, a été homologué le26 août 2008 par Santé Canada.

Traitement préventif du zonaet des algies post-herpétiquesUne étude à laquelle ont partici-pé 38 546 patients âgés de plusde 60 ans, répartis au hasard pourrecevoir le vaccin contre le zona(n=19 270) ou le placebo (n=19276), a mesuré l’efficacité de cevaccin sur le fardeau de la mala-die (premier critère d’évaluation)qui représentait une mesuretenant compte de la durée et dela sévérité des douleurs et de la

gêne totales associées au zonadans la population de l’étude. Ceparamètre comprenait notam-ment les douleurs post-herpé-tiques estimées par le question-na i re «Zo s t e r B r i e f pa inInventory», ainsi que la sévéritéde la maladie.

Plus de 95 % des patientsinclus ont terminé l’étude. Aubout d’un suivi de 3,1 années,315 cas de zona ont été diagnos-tiqués dans le groupe vacciné(n=19 254) contre 642 chez les19 247 sujets du groupe placebo,donc une efficacité du vaccin de61,1 % (p<0,001) sur le fardeaude la maladie comparativementau placebo. L’incidence desalgies post-herpétiques a étéréduite à 66,5 % (p<0,001) etl’incidence du zona à 51,3 %(p<0,001) chez les patients vacci-nés comparativement à ceux dugroupe placebo10. L’efficacité àréduire l’incidence du zona s’estrévélée maximale (64 %) chezles patients âgés de 60 à 69 ans.Elle était de 41 % chez les parti-cipants âgés de 70 à 79 ans et de18 % chez les sujets âgés de 80 anset plus.

L’Advisory Committee onImmunization Practices (ACIP)recommande qu’une seule dosede vaccin soit administrée auxadultes âgés de 60 ans et plus,qu’ils aient déjà subi ou non unépisode de varicelle ou de zona,à moins qu’il existe une contre-indication (anaphylaxie précé-dente aux composants du vaccin,états d’immunosuppressionsévères)11. Par précaution, il nefaut pas administrer le vaccin auxpersonnes qui vont subir unethérapie immunosuppressivedans moins de 14 jours11.

Une estimation du nombre depersonnes à vacciner au Canadapour prévenir les conséquencesmorbides du zona a été réaliséepar le Dr Brisson, du Départementde médecine sociale et préven-tive de l’Université Laval àQuébec12. Cette étude établit qu’ilfaudrait vacciner, dans la popula-tion âgée de 65 ans et plus :� 11 personnes pour éviter un

cas de zona,� 43 pour prévenir un cas de

douleurs post-herpétiques� 23 319 pour prévenir un décès

dû au zona,

� 3 762 pour prévenir la perted’une année de vie et

� 165 pour prévenir la perted’une année de vie ajustée surla qualité,

ceci en supposant que l’efficacitédu vaccin respectivement contrele zona et contre les névralgiespost-herpétiques est stable, auxvaleurs de 63 % et 67 %.

D’après l’auteur, les résultatsindiquent que le principal effetfavorable de la vaccination estde prévenir les conséquencesmorbides dues à la douleur(mesurées par la forte baisse dela qualité de la vie) plutôt que lamortalité.

Ainsi, même si l’impact de cevaccin sur la mortalité serait trèsfaible, il faut souligner le chiffretrès significatif de seulement43 personnes à vacciner pourprévenir un cas de douleurs post-herpétiques, avec ce que celaimplique comme économie sur lecoût médical et social de la priseen charge de ces douleurs etcomme bénéfice sur la qualitéde vie des patients.

PRONOSTICL’évolution du zona est en géné-ral bénigne, le pronostic étantlié aux algies post-herpétiqueset à certaines localisations(ophtalmique, faciale, lombo-sacrée). Chez l’immunodéprimé,le zona peut se généraliser ets’aggraver encore en devenantnécrotique. De plus, dans cettecatégorie de patients, il peut secompliquer d’atteinte d’organecible, et se caractérise par uneexcrétion très prolongée du virus.

nucléiques, faite à partir dessécrétions provenant des vési-cules ou des pustules.

TRAITEMENTLe but du traitement du zona viseà accélérer la guérison des plaies,limiter la sévérité et la durée dela douleur aiguë et chronique etréduire les complicat ions.L’application de compresseshumides, de la calamine ou dubicarbonate de soude peut aiderà soulager les douleurs cutanées.Les antihistaminiques oraux(hydroxyzine, diphenhydramine)

prescrits à une dose permettantle maximum de soulagementsans somnolence excessivepeuvent diminuer les déman-gea isons . Enf in , la pr i sed’antibiotiques (topique ou peros, selon la gravité) est indiquéeen présence d’une surinfection.

La douleur neuropathiquepeut être extrêmement sévère etne doit pas être sous-estimée.Elle peut parfois être traitée avecdes analgésiques en vente libre(acétaminophène, AINS), mais ilne faut pas hésiter à passer rapi-dement aux antidépresseurs tricy-

cliques, aux modulateurs de ladouleur, ou aux analgésiquesnarcotiques, si la personnen’obtient pas de soulagement,afin de diminuer le risque dedévelopper une NPH.

Finalement, la prise de médica-ments antiviraux permettra de dimi-nuer la réplication virale etl’inflammation dans les tissusnerveux qui est la source de ladouleur dans le zona. On disposede trois agents antiviraux: l’acyclovir(ZoviraxMD), le famciclovir(FamvirMD) et le valacyclovir(ValtrexMD). Il est préférable de

débuter le traitement dans la pério-de de 72 heures suivant l’apparitionde l’éruption cutanée, mais traiterégalement les patients se présentantaprès ce laps de temps de 72heurespeut permettre de prévenir lescomplications et la NPH.

PRONOSTICDans la plupart des cas, leslésions cutanées disparaissent entrois à quatre semaines. Lespersonnes à risque de dévelop-per des complications sont lespersonnes âgées de plus de 60 ans,les personnes immunodépri-

mées, ainsi que celles qui ontune douleur sévère, ou une largesurface cutanée atteinte. De plus,la présence de lésions sur le nezprévoit qu’une atteinte oculaireest imminente et une consultationen ophtalmologie est essentielle,tandis que des lésions autour del’oreille annoncent un syndromede Ramsay Hunt – qui peut imiterla paralysie de Bell. Toutes cespersonnes doivent être traitéesde façon énergique et il ne fautpas hésiter à référer les cas dedouleur réfractaire vers uneclinique de douleur.

FIGURE IL’IMMUNITÉ CELLULAIRE CONTRE LE VZVDÉCROÎT AVEC L’ÂGE

Publié grâce à une subvention à visée éducative de Merck Frosst Canada Ltée

30 40 50 60 70 80 85

FCR

(par

1000

000

CM

SP)

Âge (années)

6543210

CMSP: Cellules mononucléées du sang périphériqueFCR: Fréquence des cellules répondeuses.

Adaptée de Levin M et Coll. Résultats non publiés.

Publié grâce à une subvention à visée éducative de Merck Frosst Canada Ltée

Cet article a été rendu possible grâce au soutien deMerck Frosst Canada Ltée. Les opinions et l’informationqui y sont présentées sont celles de l’auteur ou desauteurs et ne reflètent pas nécessairement les points devue et opinions de Merck Frosst Canada Ltée.

Ce supplément est publié par:Le Groupe des publications d’affaires et professionnelles1200, avenue McGill College, bureau 800Montréal (Québec) H3B 4G7Tél.: 514 845-5141 � Téléc.: 514 843-2183

Cette publication ne peut être reproduite, en tout ouen partie, sans le consentement écrit de l’éditeur.Tous droits réservés. © 2009

INTRODUCTIONL’herpès zoster, est aussi connusous le nom de zona, debardeaux, ou sous le termeanglais « shingles », mot dérivédu latin cingulum qui veut direceinture. Le pharmacien commu-nautaire est souvent un despremiers intervenants consultéspar les patients; d’où l’importancede reconnaître la présentationclinique et les traitements.

PRÉSENTATIONCLINIQUEAu cours des jours précédantl’apparition des éruptions cuta-nées, le patient se plaint souventde fièvre et de douleurs radicu-laires unilatérales le long du nerfatteint. Chez la personne âgée,on note des céphalées ou dessymptômes non spécifiques.Après l’apparition des premièreslésions, les patients décrivent dessensations de douleur de typebrûlure, des picotements, desengourdissements, des déchargesélectriques ou des coups depoignard. Ces douleurs peuventêtre sévères chez 40 % à 50 % despatients et sont localisées au sitedu dermatome infecté. Les érup-tions cutanées typiques du zonasont disposées en bouquetsérythémateux sur une baseenflammée et apparaissentgraduellement pendant unepériode moyenne de 7 jourssur le trajet du nerf atteint.Environ 2 à 4 jours après leurapparition, les lésions se remplis-sent de liquide pour former desvésicules ou cloques. Les vési-cules sèchent et forment descroûtes environ 7 à 10 jours aprèsleur apparition. Les lésionspeuvent se présenter en 2 ou3 poussées successives et dispa-raissent après 2 à 6 semaines.

RISQUE DE CONTAGIONLe patient est contagieux dèsl’apparition des premières vési-cules. Le virus se transmet parcontact direct avec le liquideretrouvé dans les vésicules.Notons que les croûtes ne sontpas contagieuses; le patientdemeure donc contagieux

jusqu’à ce qu’une croûte soitformée sur la dernière lésion.À la maison, il n’est pas néces-saire d’isoler le patient. Il estcependant suggéré d’utiliser lesprécautions universelles et decouvrir les vésicules avec unecompresse. Les personnesn’ayant jamais eu la varicellepeuvent la contracter s’ils sontmis en contact direct avec lesvésicules du patient.

TRAITEMENTPréparations topiquesL’objectif du traitement topique àcourt terme consiste à diminuerles démangeaisons et à prévenirles infections. Des compressesd’eau tiède peuvent être appli-quées localement trois à quatrefois par jour pour soulager lepatient et aider à dissoudre lescroûtes. Une douche tièdepeut aussi soulager le patient.Les préparations d’acétated’aluminium (solution de Burow)et d’avoine colloïdale sontfréquemment utilisées dans lapratique, mais leur efficacité n’apas été démontrée dans les essaiscliniques. L’efficacité de la lotionde calamine n’a pas été prouvéeet son utilisation n’est pas recom-mandée.

Les antihistaminiques topiquessont contre-indiqués puisqu’ilspeuvent provoquer une hyper-sensibilité. Si les démangeaisonsne sont pas contrôlées locale-ment par l ’u t i l i sa t ion decompresses d’eau tiède, le diphe-nydramine par voie orale à raisonde 25 mg deux à trois fois parjour peut être prescrit. Attentionà la personne âgée : il fautsurveiller la somnolence, lesétourdissements et les chutes.Les antibiotiques topiques etl’acyclovir topique ne sont pasindiqués.

Antiviraux orauxLes objectifs du traitement avecles antiviraux consistent à rédui-re la réplication virale, à favori-ser la cicatrisation et à prévenir ladouleur associée au zona. L’effetle plus important est la diminu-tion à long terme de l’incidenceet de la durée de la douleur asso-ciée au zona.

Les antiviraux sont indiquésdans les conditions suivantes :1. Chez les patients immuno-

compétents de plus de 50 ans,dans les 72 heures suivant ledébut de l’apparition despremières lésions, puisque cespatients présentent un risque

accru de douleur associée auzona à long terme;

2. Chez les patients immuno-compétents de tout âgeprésentant une atteinte ophtal-mique même si le traitementdébute plus de 72 heuresaprès l ’ appar i t ion despremières lésions.

3. Chez les patients immuno-compétents de moins de 50 ansprésentant une douleur aiguësévère ou un syndrome prodro-mique sévère dans les 72 heuressuivant le début de l’apparitiondes premières lésions.Trois antiviraux sont actuel-

lement disponibles pour le trai-tement du zona: l’acyclovir, levalacyclovir et le famciclovir.Ces antiviraux, administrés parvoie orale dans les 72 heuressu ivan t l ’ appa r i t i on despremières lésions, diminuentle temps de guérison deslésions (disparition des vési-cules et des croûtes) de un àdeux jours, en moyenne, àcourt terme. L’effet le plusimportant est la réduction àlong terme de l’incidence et dela durée de la douleur asso-ciée au zona. Ces trois antivi-raux sont tous efficaces dans letraitement de l’herpès zoster.

Les effets indésirables des anti-viraux par voie orale sont rareset se limitent à la présence deproblèmes gastro-intestinaux telsque nausées ou vomissements.La prise du médicament pendantles repas peut atténuer les effetsgastro-intestinaux. Ils sont élimi-nés par voie rénale et les dosesdoivent être ajustées en fonc-tion de la clairance de la créati-nine du patient. La voie oraleest le plus souvent utilisée et lespréparations à privilégier pourfavoriser la fidélité au traitementsont le valacyclovir et le famci-clovir parce que le nombre deprises par jour est moindrequ’avec l’acyclovir. La durée dutraitement avec les antivirauxpar voie orale est de sept jours.Le tableau 1 présente les ajuste-ments de la posologie des anti-viraux selon la fonction rénale.

VACCINLe vaccin contre l’herpès zoster aété approuvé par Santé Canadaen août 2008. Ce vaccin, qui seradisponible à l’automne 2009, seraadministré aux personnes âgéesde plus de 60 ans, pour prévenirle zona.

Les études ont démontré quela réponse immunitaire estsemblable si le vaccin contrel’herpès zoster et le vaccincontre l’influenza sont adminis-trés séparément ou en mêmetemps. L’administration conco-mitante du vaccin herpès zosteret du vaccin influenza est bientolérée. Par contre, la réponseimmunitaire au vaccin zona estdiminuée lorsqu’il est administréen même temps que le vaccincon t re le pneumocoque ,Pneumovax23. I l est doncrecommandé de ne pas les admi-nistrer en même temps.

RéférenceMallet L. L’herpès zoster. Dans :Mallet L, Grenier L, Guimond J,BarbeauG, dir. Manuel des soinspharmaceutiques en gériatrie.Les Presses de l’Université Laval,Québec, 2003, p.437-448.

TABLEAU IAJUSTEMENT DE LA POSOLOGIE DES ANTIVIRAUXSELON LA FONCTION RÉNALE

ANTIVIRAL CLCR ML/MIN POSOLOGIE

Acyclovir > 25 800 mg toutes les 4 h, 5 fois par jour

10-25 800 mg toutes les 8 h

< 10 800 mg toutes les 12 h

Valacyclovir > 30 1 g toutes les 8 h

15-30 1 g toutes les 12 h

< 15 1 g toutes les 24 h

Famciclovir > 60 500 mg toutes les 8 h

40-59 500 mg toutes les 12 h

20-39 500 mg toutes les 24 h

< 20 250 mg toutes les 48 h

Le point de vue du pharmacien

Références1. CCDR-RMTC 2004 (30) DCC1: Mise

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