Un sage aux urgences

Pr. Wajdi Maazouzi

Oct. 2018

L’auteur déclare n’avoir aucunconflit d’intérêts concernantles données de sa conférence

Un « sage »

• Sage : raisonnable , prudent , sensé, sérieux – qui se conduitbien

• Aristote (IV éme s av JC) : Ethique à Nicomaque –guide debonne conduite

« phronésis » sagesse pratique/ sophia : sagesse théorique

« Urgences »

• Flux permanent de patients

• Disponibilité limitée en lits d’hospitalisation

• Relation non choisie mais imposée /absence de relation médecin-maladepréexistante

• Gestion de plusieurs situations de front ,sollicitations multiples

• Travail en équipe: dilution des responsabilités

• Action limitée dans le temps dans un espace réduit

• Urgences « ressenties » : se présentent aux urgences les personnes qui n’ontpu trouver au sein du mode programmé, la réponse à leur demande ,à leursouffrance.

Objectifs pédagogiques

• Connaitre les principes éthiques

• Connaitre leur application aux urgences

• Comprendre l’importance de la communication aux urgences

• Savoir comment améliorer la communication aux urgences

Principisme (Beauchamp/Childress 1979)

• Principe de bienfaisance /non malfaisance : Proscrire toute obstinationdéraisonnable : s’abstenir de tout acte disproportionné (futility) - Avoir lesouci de la qualité et de la dignité (et non sacralité) de la vie

• Respect d’autonomie : Respecter la volonté du patient

Recherche des directives anticipées obligatoire/ personne de confiance

-Avis donné à un moment précis n’est pas une décision permanente.

-Respect principe d’autonomie du patient souvent charge trop lourdepour les proches !!!

• Principe de justice distributive et d’équité : distribution équitable desressources (rares) /pas de discrimination

Théories Ethiques

• A)- Ethique de la réciprocité (règle d’or ): « traite les autres comme tu voudrais être traité »

• B) -Ethique de la vertu : juste milieu entre 2 excès qui permet de vivre avec bonheur (Aristote)

• C) - Ethique déontologique : impératif catégorique de Kant « ne pas mentir , ne pas tuer et tenir ses promesses »éthique de la conviction qui refuse les compromis

Quid du « Pieux mensonge ??? »

• D) - Ethique téléologique : éthique de la responsabilité qui mène à des compromis

Utilitarisme (ou conséquentialisme): Bentham J. (1748-1832)

Ethique et médecine d’urgence

• En médecine d’urgence, les problèmes éthiques acquièrent une acuitéparticulière.

• Discipline complexe : sollicite une équipe solidaire et responsable

• Discipline transversale : prend en compte la globalité d’une personne dans sadimension somatique, psychique, spirituelle, culturelle et sociale.

• « L’éthique des soins n’est pas soluble dans la mise en place de protocoles standardisés »

• l’urgence du « faire »prime sur la réflexion éthique

l’éthique n’est pas urgente / l’urgence n’est pas éthique (????)

• Les professionnels de santé peuvent-ils pour autant s’exonérer de toute responsabilité éthique en raison de l’urgence?

Smadja D. L’urgence vitale –Espace éthique 1999

N0N !!!!! Mêmes préoccupations éthiques que dans les autres services

Action rapide sans précipitation : « se hâter lentement » (oxymore)

« Ne jamais se hâter ni tarder » Marc Aurèle (II siècle ap JC)

Le tri/ « ce choix de l’ombre »(catastrophes naturelles , afflux massif d’accidentés ,épidémie …)

« Vivre c’est choisir et choisir c’est renoncer » A.Gide

• Tri maritime classique : « les femmes et les enfants d’abord! »

• Pas de conflits d’intérêts :séparation des rôles entre administratifs(décideurs) et soignants (défenseurs du patient)

• Politique de triage déclarée ouvertement.

• Décision prise sans discrimination aucune

• Priorité aux patients avec bon pronostic % ceux au mauvaispronostic – « Inégalités justes »

• Si pronostic identique : « premier arrivé premier servi »

réservation de lits !!!!! Catastrophe ferroviaire 16/10/18

Dilemme du tramway fou P.Foot (1967) - Hauser (2007)

Ethique téléologique: Utilitarisme

doctrine du « double effet »: dommage collatéral

2 lits avec respirateurs: 3 malades dont 1 très grave

Dilemme du « Fat man »

débrancher respirateur pour un autre patient?

Ethique déontologique

« Morituri » Prophétie auto-réalisée

• Mauvais pronostic LAT Décès ou handicap sévère

(croyance) (action)

Confirmation du pronostic

Becker KJ. et al, Neurology 2001

• Donner du temps au temps : réanimation d’attente -Il est urgent d’attendre

Objectifs pédagogiques

• Connaitre les principes éthiques

• Connaitre leur application aux urgences

• Comprendre l’importance de la communication

• Savoir comment améliorer la communication aux urgences

vulnérabilité du patient aux urgences

• Vulnerabilis : celui qui peut être blessé . renvoie à la fragilité de l’existence.

• De l’anxiété du problème médical… liée à son état de santé. crainte dudiagnostic …

• … A l’angoisse ontologique : venir consulter aux urgences actualise cettevulnérabilité inhérente à son état d’homme

• Le « bavardage » heideggérien passe par une manière de se servir du langage quibien loin d’aller à l’essentiel, l’occulte

• Le silence d’opposition du patient : défaut de compréhension du message,indétermination dans la réponse à donner , hostilité.

(« citadelle intérieure » des stoïciens)

Importance de la communication dans la relation soignant - soigné aux urgences

• « paternalisme » médical : le médecin imposant au malade, parfois sans explications, la décision qu’il jugeait la meilleure. « ordonnance »

• Relation asymétrique : L’un détient l’information , l’autre attend cette information.

• Information obligatoire : Loi 131-13( 2015) relative à l’exercice de la médecine Article 2

• ……. Tout médecin, quel que soit le secteur dont il relève ou le mode de son exercice…. est tenu d'observer les principes suivants :

………le droit du patient ou, le cas échéant, de son tuteur ou représentant légal, àl'information relative au diagnostic de sa maladie, sur les options desthérapeutiques possibles ainsi que le traitement prescrit et ses effets éventuelsprévisibles et les conséquences du refus de soins, sous réserve que les informationsprécitées soient enregistrées dans le dossier médical du patient

Les maladies actuelles de la communication

…« l’information est considérée comme un contenu de mots que détient le médecin;la communication est le processus qui permet de porter ce continu à la connaissancedes proches du patient » Kentish-Barnes N.

• Communiquer est un science (ou un art) pour lequel les médecins n’ont aucuneformation

• explications insuffisantes : non compréhension des informations -conflits entresoignants et soignés -laissent le malade (famille) aux prises avec ses questions, sesdoutes, ses angoisses

• manque de temps lié à l’hypertechnicité chronophage, à l’inadéquation deseffectifs médicaux et paramédicaux , aux tâches administratives de plus en pluslourdes . Le risque étant de voir notre pratique se déshumaniser.

La dimension éthique de la communication

• vise avant tout à restituer un sens à l’agir médical

• Vise à redonner une place de sujet à part entière à la personne soignée parl’échange des informations entre les différents intervenants du soin aux urgences

• « L’attente des patients dans la société actuelle nous invite à leur redistribuer lesinformations dont nous disposons, à en faire des partenaires de soin et non plusdes patients face au savoir médical ».

Propagation du virus du SIDA a accéléré de manière considérable la façon de voir les relations entre soignants et soignés

La communication verbale

• Première étape : expliquer pourquoi nous avons besoin des informations pourne pas paraître trop intrusifs et pour amener la personne à nous livrer lesdonnées.

• S’astreindre à adopter un vocabulaire à la fois clair, précis, concret etspécifique. Il ne s’agit pas seulement de savoir quoi dire mais comment le dire

• se mettre au niveau de son interlocuteur (vocabulaire moins riche) : facilite larelation en écartant toute attitude de domination.

• le silence d’invite : sert à observer les effets de ses mots sur le destinataire, àen attendre le feed-back et à le stimuler en vue d’une réponse

mais peut laisser survenir l’abîme de l’angoisse éprouvée par le patient

Communication non verbale

• L’anticipation est au cœur du processus de communication : préparer par desmots mais aussi par des regards , des attitudes

• L’empathie / compassion avec une juste distance émotionnelle

• « le geste peut apporter plus de sens que la phrase »

« Visage et discours sont liés. Le visage parle. Il parle, en ceci que c’est lui quirend possible et commence tout discours » E. Levinas, Ethique et infini 1982

« Avant que tu ne parles on doit pouvoir lire sur ton visage ce que tu vas dire »Marc Aurèle

• Annonce de la mauvaise nouvelle :attitude compassionnelle - lieu approprié

Situation spécifique de la communication pour les migrants et les minorités ethniques:

• l’existence de barrières linguistiques, de barrières socio-culturelles et deseffets des tensions interethniques, du racisme et de la discrimination

• médiateur interculturel : supprimer au maximum les conséquences de cesbarrières

ex : référence à un ‘djinn’ comme cause de l’épilepsie

• Au Maroc : pb des migrants et médecins subsahariens en formation +++

Aporie

• deux manières différentes :

- l’une très rigoureuse mettant en jeu une communication utile avectendance à la standardisation dans un but d’exhaustivité des données nécessaires àla résolution du problème médical,

- l’autre plus souple laissant la place à une expression plus libre de laparole pour permettre d’accéder à une vision plus globale de la situation pour lapersonne.

La vertu comme juste mesure

• Pour Aristote, la vertu est fille de bonnes habitudes. point de vertus sans pratiquede celles-ci

• La pratique de l’empathie permet de devenir empathique : prendre l’habituded’avoir une communication adaptée à chaque personne se présentant auxurgences permet de s’améliorer petit à petit dans l’accueil de tous.

• juste mesure entre l’exigence d’exhaustivité dans le recueil de données tendant àune standardisation de la parole et une empathie poussée à l’extrême écoutant lapersonne mais ne permettant pas de répondre de manière concrète à sonproblème médical.

Recommandations

• Prise de conscience : Culture de la communication, étudiants,paramédical, patients

• la formation à la communication : faculté ,instituts …

• Les enseignants : au cœur du problème.. Leur aptitude à lacommunication devrait être évaluée. « Curriculum caché »

• La gestion du temps : l’urgentiste doit disposer du temps nécessairepour accomplir cette mission. adéquation des effectifs médicaux etparamédicaux aux besoins -organisation interne des services hospitaliers -programmation rigoureuse des tâches

• communication plus souple alliant la rigueur nécessaire à une empathiedans l’écoute.

Conclusion

• Il faudrait pour le bonheur des états( pour la bonne marche des

urgences) que les philosophes fussent rois (urgentistes) ou que les

rois (urgentistes) fussent philosophes »

Platon