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PROGRAMME RÉGIONALD’ÉVALUATION SPÉCIALISÉE

EN DÉPENDANCE

FONDEMENTS ET MODALITÉS D’ORGANISATION

La rédaction de ce document a été réalisée par :

Candide BeaumontConseillère aux affaires professionnellesAssociation des centres de réadaptation en dépendance du Québec (ACRDQ)

L’Association des centres de réadaptation en dépendance duQuébec (ACRDQ) est une association d’établissements du réseau de lasanté et des services sociaux. Sesmembres sont des centres de réadaptation ou des organismes apparentés qui offrent des servicesspécialisés aux personnes, jeunes ou adultes, aux prises avec des problèmes d’alcoolisme, de toxico-manie ou de jeu pathologique.

Les centres de réadaptation en dépendance (CRD), présents danstoutes les régions du Québec, offrent leurs services sur une baseexterne ou en hébergement. Il s‘agit de services d’accueil,

d’évaluation, de désintoxication,de réadaptation, de réinsertion sociale et professionnelle, de traitements de substitution, de services médicaux et de servicesde soutien à l’entourage.

L’Association offre des services de soutien à ses membres autantsur le plan clinique que sur le plande la gestion et leur fournit une tribune de partage de leur exper-tise, de leurs connaissances, deleurs réalités. De plus, l’Associationreprésente ses membres auprèsdes instances gouvernementaleset auprès d’un vaste réseau de partenaires avec qui ils sont en relation.

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TABLE DES MATIÈRES

PRINCIPALES CONTRIBUTIONS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

PARTIE 1LE PROgRAMME RégIONAL D’évALUATION SPéCIALISéE ET LE MANDAT DU COMITé DE L’ACRDQ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

PARTIE 2DES CONSTATS DE LA LITTéRATURE RELIéE AU PRéS 9

CONSTAT 1 Adapter les services à la nature de la dépendance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9CONSTAT 2 Reconnaître les besoins spécifiques des clientèles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10CONSTAT 3 Joindre la clientèle là où elle se trouve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10CONSTAT 4 Favoriser un accès rapide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11� Délais d’accès et taux d’abandon de la démarche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11� Délai d’accès et aggravation des problèmes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11� Stratégie de gestion pour un accès rapide aux services. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11CONSTAT 5 Accueillir efficacement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12� Procédures d’accueil simples . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12� Accueil centré sur le lien de confiance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12CONSTAT 6 Soutenir la motivation et l’engagement du client dans sa démarche. . . . . . . . . . . . . . . . . . 12CONSTAT 7 Impliquer des personnes importantes de l’entourage dès le début

de la démarche. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12CONSTAT 8 Accompagner la personne dans le continuum de services . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13CONSTAT 9 Appliquer un processus adapté d’évaluation spécialisée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13CONSTAT 10 Orienter en s’appuyant sur des critères d’appariement reconnus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14CONSTAT 11 Organiser efficacement l’évaluation spécialisée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14� Permettre l’accès aux services par plusieurs portes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14� Un guichet unique d’évaluation spécialisée ou non ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14� Collaborer et établir des ententes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

PARTIE 3LES fONDEMENTS DU PRéS ET DES éLéMENTS DE MISE EN OEUvRE D’UN PRéS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

fONDEMENT 1 L’accès par plusieurs portes aux services spécialisés en dépendance. . . . . . . . . . . . . . . 17� L’accès direct de la clientèle dépendante et de son entourage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18� L’accès par le CSSS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18� L’accès par le réseau des partenaires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18� Des services pour joindre la clientèle là où elle se trouve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

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fONDEMENT 2 Une orientation du client soumise à un ou à des mécanismes d’accès . . . . . . . . . . . . . 21� Le mécanisme d’accès jeunesse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21� Le mécanisme d’accès adulte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22fONDEMENT 3 Du personnel dédié à l’évaluation spécialisée des dépendances . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22fONDEMENT 4 Un accueil rapide, chaleureux et efficace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22fONDEMENT 5 Des activités de soutien et de maintien de la motivation en cas d’attente . . . . . . . . . . 23� Des objectifs de stabilisation et de motivation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23� Un protocole et des outils de soutien à l’attente et à la motivation à développer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23fONDEMENT 6 Une préoccupation essentielle envers l’entourage le plus tôt possible . . . . . . . . . . . . . 23� Implication de l’entourage comme partie prenante de la démarche de la personne dépendante . . . 24� Des services de soutien à l’entourage. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24fONDEMENT 7 Un processus et des outils d’évaluation et d’orientation spécialisés validés

en dépendance. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24� Les outils de détection pour les partenaires de la première ligne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24� Les outils d’évaluation et d’orientation pour les ressources d’hébergement certifiées

en dépendance. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25� Les outils du processus d’évaluation spécialisée en dépendance des CRD. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25� Un processus d’orientation continu inspiré des critères d’appariement comme ceux de l’ASAM. . . . . 26

PARTIE 4LES CONDITIONS D’IMPLANTATION ET DE RéUSSITE DU PRéS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

CONDITION 1 Volonté régionale d’implantation du programme. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29CONDITION 2 Implantation dans le respect des disparités régionales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30CONDITION 3 Gestion optimale des services pour répondre aux standards du PRÉS . . . . . . . . . . . . . . . 30� Sur le plan organisationnel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30� Sur le plan clinique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30� Sur le plan des ressources humaines, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30� Sur le plan de l’atteinte et du maintien des standards du PRÉS

(accessibilité, qualité, continuité, efficacité, efficience) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31CONDITION 4 Soutien financier réaliste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

PARTIE 5LES RECOMMANDATIONS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

L’organisation du Programme régional d’évaluation spécialisée en dépendance (PRÉS) . . . . . . . . . . . . . . . 33L’intervention clinique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38La formation et la supervision continues . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41La recherche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

PARTIE 6CONCLUSION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

RéféRENCES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

CONTRIBUTIONS

L’ACRDQ souhaite remercier pour leur contribution au présent docu-ment les membres du Comité sur le Programme régional d’évaluationspécialisée :

• Pierre Bourassa, Domrémy Mauricie/Centre-du-Québec, président du comité

• Candide Beaumont, ACRDQ

• Louise Dufour, Centre de réadaptation dépendances et santé mentalede l’Estrie (Centre Jean-Patrice Chiasson/Maison Saint-Georges)

• Lynne Duguay, Centre de réadaptation Ubald-Villeneuve

• Caroline Jacques, Centre de réadaptation Ubald-Villeneuve

• Nancy guilmette, CRD – SSS de Jonquière

• Marie Lecavalier, Centre Dollard-Cormier – Institut universitaire sur les dépendances

et pour la révision du document :

• Pierre Desrosiers et Lisa Massicotte, ACRDQ

AUTRES CONTRIBUTIONS

• Secrétariat : Renée Auger et Anne-Chantal Roy, ACRDQ

• Révision linguistique : Jacinthe Rouisse, ACRDQ

• Communications : Lucie Mongrain, ACRDQ

À toutes ces personnes, un grand merci.

Ce document est disponible en version PDF à l’adresse : www.acrdq.qc.ca

Dépôt légal 2010Bibliothèque et Archives nationales du Québec, 2010Bibliothèque et Archives Canada, 2010 ISBN 978-2-921628-13-9 (version imprimée)ISBN 978-2-921628-14-3 (version PDF)

Toute reproduction partielle ou totale de ce document est autorisée avecmention de la source.

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PARTIE 1LE PROgRAMME RégIONAL D’évALUATION SPéCIALISéE ET LE MANDAT DU COMITé DE L’ACRDQ

L’Offre de service 2007-2012 pour le Programme-services Dépendances du ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) (ministère de laSanté et des Services sociaux, 2008) confirme aux centres de réadaptationen dépendance (CRD) leurs responsabilités au regard de l’évaluation spécialisée, de la désintoxication, de la réadaptation, de la réinsertion sociale et du soutien à l’entourage. Dans le respect des principes de responsabilité populationnelle et de hiérarchisation des services, le MSSSy définit une gamme de services visant à prévenir, à réduire et à traiter les problèmes de dépendance sur l’ensemble du territoire québécois.

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Parmi les responsabilités confiéesaux CRD, figure l’implantation d’unprogramme régional d’évaluationspécialisée (PRÉS), lequel doit per-mettre l’accueil, l’évaluation etl’orientation de la personne dépen-dante et de son entourage qui né-cessitent des services spécialisésen dépendance. Le MSSS prévoitque ce programme sera mis enplace dans toutes les régions duQuébec pour favoriser l’accès auxservices et la réduction des délaisd’attente pour l’évaluation spécia-lisée en dépendance (ministère dela Santé et des Services sociaux,2008). Les objectifs du PRÉS sontaussi d’améliorer l’expertise visantà préciser le niveau de gravité de la dépendance, l’orientation desclientèles et le soutien des per-sonnes en attente de services deréadaptation.

De manière à soutenir ses mem-bres dans l’implantation du PRÉS,l’ACRDQ a mis en place un comitéde travail, formé d’experts des services de réadaptation, afin dedévelopper une compréhensioncommune de ce que représente un PRÉS en dépendance et d’enpréciser les fondements, la finalitéet les modalités d’organisation.L’ACRDQ propose aussi de définirles conditions nécessaires de réalisation et de fonctionnementd’un PRÉS en tenant compte desdynamiques et des particularitésrégionales ainsi que des expé-riences sur le terrain.

Le présent guide comporte quatre parties :

Une revue de littérature présen-tant les principaux constats enmatière d’accès, d’accueil, d’éva-luation et d’orientation vers les ser-vices spécialisés de réadaptation ;

Les principaux fondements duPRÉS découlant des bonnes pra-tiques et de l’expertise des CRD enla matière ;

Certaines conditions d’implanta-tion et de réussite du PRÉS tenantcompte des dynamiques et desparticularités régionales ;

Une série de recommandationsvisant l’implantation du PRÉS, à lafois sur le plan clinique, sur le plande l’organisation des services etsur ceux de la formation et de larecherche.

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PARTIE 2 DES CONSTATS DE LA LITTéRATURE RELIéE AU PRéS

Lorsque les personnes dépendantes consultent un CRD au Québec, leur situation s’améliore (Landry et al., 2001 ; Brochu et al. 2006). Or, à peine 8 à 10 % des personnes en besoin d’aide font appel aux services de réadaptation spécialisés. Parmi celles qui ont demandé de l’aide, plusieursne vont pas plus loin ou abandonnent le traitement avant de l’avoir complété. Des facteurs personnels, sociaux ou organisationnels, interreliéset dynamiques (Andersen, 1995 ; Rapp et al., 2006) peuvent expliquerpourquoi elles ne demandent ni ne reçoivent l’aide spécialisée dont ellesont besoin ou pourquoi elles ne persévèrent pas. La littérature propose différentes pistes de solution pour favoriser l’accès aux services de réadaptation spécialisés en dépendance, évaluer, orienter et soutenir efficacement la clientèle en cas d’attente et offrir une démarche de réadaptation adaptée aux besoins de chacun (Desrosiers, Ménard, Tremblay, Bertrand et Landry, 2010). Cette première partie du documentprésente les principaux constats reliés au PRÉS, tirés de la littérature.

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CONSTAT 1Adapter les services à lanature de la dépendance

Une partie de la population pré-sente une dépendance plutôt transitoire, ponctuelle et qui se résorbera probablement à courtou moyen terme (Coviello et al.,2001 ; Cunningham, 2000). Parcontre, une bonne partie de laclientèle dépendante présente des problèmes chroniques liés auxsubstances psychoactives. Parconséquent, l’organisation des ser-vices doit aussi prévoir un modèlede soins à long terme (McLellan,McKay, Forman, Cacciola et Kemp,2005a ; Scott et Dennis, 2009). Leprocessus d’accueil, d’évaluation,

d’orientation et d’accompagne-ment de la personne doit donc s’adapter à la nature de la dépendance.

Comme les CRD offrent des ser-vices spécialisés, ils sont suscepti-bles de recevoir cette clientèlenécessitant un suivi au long cours.Ainsi, les services offerts à la per-sonne vivant un problème chro-nique devraient tenir compte desinformations sur les épisodes anté-rieurs de soins, éviter les répéti-tions inutiles, permettre de tracerun état actuel de la situation del’usager de retour dans leurs services, établir des objectifs correspondant à son histoire dedépendance et de traitement.

CONSTAT 2Reconnaître les besoinsspécifiques des clientèles

Plusieurs chercheurs, dont BrianRush (2004), concluent que les pro-blématiques multiples constituentla norme lorsqu’une toxicomanieest présente. Connaître et tenircompte des problématiques co-existantes s’avère essentiel pourdesservir adéquatement la clien-tèle dépendante. Le SubstanceAbuse and Mental Health ServicesAdministration (SAMHSA) publieplusieurs manuels appuyés sur lesconnaissances et l’expérience cli-nique et de gestion. Ces manuelsproposent des protocoles de traitement visant des clientèles dépendantes manifestant des problèmes concomitants. Desguides de pratique publiés parl’ACRDQ présentent des recom-mandations pour mieux joindre,évaluer et orienter certaines de ces clientèles, comme les jeunes(Bertrand, Beaumont, Durand etMassicotte, 2006), les personnes vivant des troubles concomitantsde consommation, de jeu et desanté mentale (Beaumont, Charbonneau, Ménard et al., 2005)et les joueurs pathologiques (Desrosiers et Jacques, 2009).

CONSTAT 3Joindre la clientèle là oùelle se trouve

Selon la plus récente enquête duSAMHSA1, seulement 10 % de lapopulation des États-Unis qui au-rait eu besoin d’un traitement pourun problème d’alcool, de drogue illégale ou pour les deux l’a vrai-ment reçu. Parmi ces personnesqui avaient besoin d’une aidequ’elles n’ont pas eue, seulement4,8 % reconnaissaient qu’elles enavaient besoin et, parmi celles-ci,23,3 % ont dit qu’elles avaient fait un effort pour trouver un traitement.

Les caractéristiques comme l’âge,le sexe, l’éducation ne sont pas àelles seules utiles pour expliquerles raisons qui font qu’un individuse présente ou non en traitement(Kleinmann et al., 2002). Une étudemenée auprès d’abuseurs dedrogues révèle que les personnesn’accèdent pas à un traitementpour différentes raisons : elles nese perçoivent pas de problèmes oude besoins, leur réseau social estnégatif (peu développé), elles ontpeur du traitement, elles viventd’autres difficultés dans leur vieprivée, elles ont des horaires ne lepermettant pas, les traitements

sont peu accessibles ou elleséprouvent des difficultés décou-lant de l’organisation du systèmed’admission (Rapp, 2006).

Le Network for the Improvementof Addiction Treatment (NIATx), unréseau rattaché à l’Université duWisconsin visant à soutenir les organisations qui souhaitent améliorer l’accès et le maintien en traitement des personnes dépendantes conclut que, mêmelorsqu’elles sont détectées pard’autres services qu’elles consul-tent pour divers autres besoins, les personnes dépendantes sontrarement orientées par ceux-civers les services spécialisés en dépendance. À la suite d’une revuede littérature sur le sujet, Roche etFreeman (2004) concluent que,même si une intervention brèvepeut faire la différence pour inciterles personnes dépendantes à diminuer leur consommation ou à recourir à un traitement, les médecins ne se sentent pas légiti-més à faire pareille intervention,notamment parce qu’ils craignentque ces patients adoptent des« comportements difficiles, agressifs, manipulateurs » à leurégard.

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1 SUBSTANCE ABUSE AND MENTAL HEALTH SERVICES ADMINISTRATION (2009). Results from the 2008 National Survey on Drug Use and Health: National Findings, Officeof Applied Studies, NSDUH Series H-36, HHS Publication No. SMA 09-4434,. Rockville, MD., page 81 et suivantes. La section 7.3, d’où sont tirées ces données men-tionne seulement les traitements spécialisés pour un problème de dépendance à une substance psychotrope. Le traitement spécialisé est ici défini comme reçu àn’importe lequel des types suivants d’installations : hôpitaux (patient hospitalisé seulement), installations de réadaptation (patient en résidence ou en consultationexterne) ou centres de santé mentale. Il n’inclut pas une intervention effectuée dans une urgence hospitalière, un cabinet médical privé, un groupe d’entraide, uncentre de détention, ou en consultation externe d’un hôpital. Un individu est défini comme ayant besoin du traitement pour sa consommation d’alcool ou dedrogue s’il répond aux critères diagnostiques du DSM-IV (APA, 1994) d’abus ou de dépendance dans les 12 derniers mois ou s’il a reçu un traitement spécialisé pourl’utilisation d’alcool ou de médicament (drogue) illicite dans les 12 derniers mois.

Les services de première ligne, lesurgences hospitalières, les milieuxscolaires, les services de santémentale, les tribunaux et autres organisations fréquentés par lespersonnes pouvant être en besoinde soins spécialisés pour leur dé-pendance manquent souvent d’in-formation sur les services oud’incitatifs à y orienter leur clien-tèle. Il en est de même pour l’en-tourage de ces personnes. Lespersonnes dépendantes se présen-tent dans les services spécialisésuniquement lorsque leur conditionest très détériorée (NIATx, 2010).Pourtant, diverses modalités d’in-tervention utilisées pour joindreles personnes dépendantes là oùelles se trouvent se sont avéréesefficaces et efficientes (Booth,Corsi et Mikulich, 2003).

CONSTAT 4favoriser un accès rapide

� Délais D’accès et taux D’abanDon De la Dé-marche

Les personnes dépendantes hésitent à recourir à des servicesspécialisés de réadaptation. Ellesont aussi une faible tolérance àl’attente (Chun, Guydish, Silber etGleghorn, 2008). Lorsqu’une per-sonne demande de l’aide pour une dépendance, elle devrait doncrecevoir une réponse rapide et efficace. Plus l’attente est longuepour obtenir un traitement, plus letaux d’attrition est élevé. Donovanet al. (2001) ; Hser et al. (1998) indiquent que jusqu’à la moitié des personnes quitte la démarcheentre l’accueil et le début de la réadaptation. Même un courttemps d’attente peut découragerles personnes plus vulnérables oumoins motivées au traitement.

Dans un centre externe de réadap-tation pour personnes abusant de cocaïne, 72 % des participantsayant obtenu un rendez-vous dans un délai de 24 heures s’y sontprésentés comparativement à 41 % de ceux qui l’ont obtenu 3 jours plus tard et 38 % de ceuxdont le rendez-vous a été fixé 7 jours plus tard (Festinger, Lamb,Douglas, Marlowe et Kirby, 2002).Ainsi, la possibilité d’obtenir unepremière rencontre en moins desept jours augmente le taux de rétention au traitement (Gariti etal., 1995).

Selon les conclusions du NIATx,50 % seulement des personnes seprésentent à leur rencontre d’ac-cueil et 50 % de celles-ci partici-pent à une première rencontre, cequi signifie que seulement 25 % de celles qui ont demandé del’aide se rendent en traitement. Il faut donc viser à répondre le plusrapidement possible, sinon sur-le-champ, à toute demande d’aided’une personne dépendante.

� Délai D’accès et aggra-vation Des problèmes

Une étude québécoise (Cuillerieret Forget, 2002) démontrequ’après 15 jours d’attente plu-sieurs indicateurs de détériorationde la situation des personnesayant demandé l’aide d’un CRDs’accroissent de façon importante.Entre autres exemples, le nombrede signalements à la Direction dela protection de la jeunesse semultiplie par six, celui des hospita-lisations est cinq fois plus élevé, lesconsultations médicales se multi-plient par trois et la commission dedélits de même que le nombre depersonnes prenant des médica-ments doublent. Les personnes enattente auraient demandé de l’aide

à d’autres organismes publics (médecins, centres hospitaliers,CLSC, DPJ). L’accès rapide aux ser-vices prévient l’aggravation de lasituation découlant du maintiende la consommation abusive pen-dant l’attente (Chun et al., 2008).

� stratégie De gestion pour un accès rapiDe aux ser-vices

Plusieurs facteurs reliés à l’organi-sation des services constituent desbarrières à l’accès au traitement :des critères d’admission compli-qués, l’absence de services pourdes groupes qui ont des besoinsspécifiques, le manque de collaboration entre les organisa-tions et les listes d’attente (Rapp etal., 2006). Un sondage mené au-près de 147 centres de réadapta-tion américains documente lesmeilleures pratiques de gestion(McConnell, Hoffman, Quanbeck etMcCarty, 2009) : les organisationsqui déterminent des cibles claires,d’un certain niveau de difficulté etqui les communiquent adéquate-ment à leurs employés présententles listes d’attente les moinslongues.

Sur une période de 4 ans, NIATx indique avoir diminué de 34 % letemps d’attente et de 33 % le nom-bre des rendez-vous manqués. Lenombre d’admissions a augmentéde 21 % et le taux de rétention autraitement, de 22 %. L’applicationde mesures simples, comme télé-phoner la veille du premier rendez-vous pour le confirmer ou à la suited’un rendez-vous manqué pourvérifier si la personne est encoreintéressée, permet d’augmenterl’engagement en réadaptation (Gariti et al., 1995).

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CONSTAT 5Accueillir efficacement

� procéDures D’accueil simples

Un processus d’accueil et d’évalua-tion fluide et simple facilite l’accèsau traitement. Par exemple, il estsuggéré de s’assurer que la per-sonne en besoin d’aide reçoit uneréponse de vive voix plutôt qued’une boîte vocale, de mener desévaluations brèves et ciblées surles préoccupations particulières de chacun des clients, d’éviter lesrépétitions au cours du processusd’admission, de cerner les besoinscourants des clients (en garderie,en transport, en services de santémentale), de développer un système favorisant une réponse rapide et efficace à ces besoins,d’éliminer les délais, de s’assurer de communiquer clairement auclient la nature des services offerts(Ford et al., 2007).

� accueil centré sur le lien De confiance

Dès l’accueil, il faut viser à établir la confiance de la personne dépen-dante. Selon les résultats d’uneétude portant sur 327 centres deréadaptation américains en toxico-manie, on recommande notam-ment d’implanter un processusd’accueil et d’évaluation centré surle développement d’un lien deconfiance et orienté vers l’engage-ment de la personne en traite-ment. Pour les gestionnaires deCRD, il existe un consensus selonlequel la qualité de l’accueil estune dimension importante pour

favoriser l’accessibilité (Ford et al.,2007). Il est de plus en plus clairque ce lien constitue un facteur significatif de l’évolution de la per-sonne dépendante dans son pro-cessus d’accès au traitement.

Les recherches des dernières dé-cennies ont largement démontréqu’un thérapeute empathique, au-thentique et encourageant aug-mente les chances de succès(Mee-Lee, McLellan et Miller, 2010 ;Lebow, Kelly, Knobloch-Fedders et Moos, 2006). En corollaire, la littérature porte à notre attentionl’importance de garantir des relaisefficaces en cas de changement dethérapeute ou de services et deproposer un accompagnementcontinu pendant la démarche.

CONSTAT 6Soutenir la motivation etl’engagement du clientdans sa démarche

Il devient de plus en plus évidentqu’il faut favoriser l’engagementde la personne dès le début de sa démarche de changement et favoriser la persistance vers la réadaptation par des mesures soutenues (Mee-Lee, McLellan etMiller, 2010). S’il y a attente, cettepériode pourrait être consacrée à augmenter la motivation et à régler les problèmes prioritairesde chaque personne ou nuisant à son engagement dans le traite-ment, tels des problèmes de logement ou de santé (Miller etMiller, 2009).

Les recherches tendent à démon-trer que diverses approches motivationnelles sont efficaces à faire naître, à maintenir ou à augmenter la motivation à la réadaptation. L’entretien motiva-tionnel (EM) et la Motivational Enhancement Therapy (MET) sontde plus en plus considérés commedes pratiques prometteuses pourmener la personne dépendante del’évaluation jusqu’au traitement(Carroll et al., 2006). Parmi des mé-thodes prometteuses d’engage-ment, NIATx suggère d’impliquer leclient dans son plan de traitement,de découvrir les principales raisonsde l’absence à son rendez-vous, de l’aider à régler ses préoccupa-tions pressantes et d’utiliser des récompenses.

CONSTAT 7Impliquer des personnesimportantes de l’entou-rage dès le début de la démarche

Le rôle de la famille ou de mem-bres du réseau social s’est souventavéré significatif dans la décisionde demander de l’aide pour unedépendance. Reconnaître la capa-cité des membres de l’entourage à influencer le comportement deconsommation peut favoriser l’ac-cès aux services spécialisés et sou-tenir l’attente et la réadaptation.L’implication de l’entourage est importante pour influencer la personne dépendante à s’engagerdans un processus de réadaptation(Meyers, Miller, Hill et Tonigan,1998 et 2002 ; Miller, Meyers et Tonigan, 1999).

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CONSTAT 8Accompagner la personnedans le continuum de services

Plusieurs clients abandonnent àl’une ou l’autre des diverses étapesde leur démarche de changement(NIATx, 2003-2006). L’implicationd’un gestionnaire de cas ou d’unintervenant principal peut favori-ser notamment l’accessibilité et lacontinuité des services pour les personnes toxicomanes auxprises avec des besoins multiples(SAMHSA-TIPS, 1998). L’imposantetâche du gestionnaire de cas en toxicomanie comporte desfonctions :

• d’accueil, d’évaluation, d’orien-tation ;

• de soutien pendant la période d’attente de début de traitement ;

• d’aide circonstancielle à la résolution de problème et degestion des situations de crise ;

• d’aide à l’orientation au mo-ment du changement d’établis-sement et de recours auprèsdes établissements pour obte-nir des soins auxquels le client adroit ;

• de reprise de contact avec leclient en cas d’arrêt inopportundu traitement (ex. : rechute, expulsion d’un programme,etc.) ;

• de monitorage pour guider leparcours dans les services ;

• d’implication de la famille à participer au processus de rétablissement ;

• de simplification des liens entrela personne, son milieu scolaire,son travail et sa communauté etmême d’aide à répondre à desobligations légales.

L’implication d’un gestionnaire decas auprès d’adultes en attente de traitement augmente la proba-bilité que l’usager persévèrejusqu’au traitement prescrit (Rappet al., 2008). Ces stratégies de ges-tion de cas réduisent les délaisd’attente après l’évaluation (Carr,Xu, Redko, Lane et Rapp, 2008). Laproximité et l’accessibilité du ges-tionnaire de cas, particulièrementen milieu rural, augmentent la probabilité que la personne serende dans un programme de traitement (Vaughan-Sarrazin, Hallet Rick, 2000).

CONSTAT 9Appliquer un processusadapté d’évaluation spécialisée

Le processus d’évaluation doit per-mettre de reconnaître rapidementles aspects exigeant une orienta-tion prompte vers la ou les res-sources pouvant répondre à cesimpératifs et de déterminer le pland’intervention répondant aux be-soins de chaque personne dépen-dante. Les résultats des recherchesindiquent qu’afin d’assurer unmeilleur engagement dans le pro-cessus de changement il faut ré-pondre rapidement aux prioritésde la personne qui demande desservices pour sa dépendance : sesbesoins sont souvent urgents àcombler, sa situation peut se détériorer (Miller et Miller, 2009 ;Mee-Lee, McLellan et Miller, 2010).

Linehan propose la hiérarchisationsuivante des cibles d’intervention(Dimeff et Linehan, 2008) :

• Diminution des comportementsqui mettent la vie en danger defaçon imminente (ex. : suici-daires ou homicidaires) ;

• Diminution des comportementsqui interfèrent avec la thérapie(ex. : retard aux rendez-vous, absence, se présenter intoxiquéaux rencontres, etc.) ;

• Diminution des comportementsdont les conséquences dégra-dent la qualité de vie, toutd’abord l’abus de substanceslorsque présent, mais aussi lesans-abrisme, les troubles àl’axe, les problèmes de compor-tement, etc. ;

• Développement des habiletés(Desrosiers, Ménard, Tremblay,Bertrand et Landry, 2010).

Les outils d’évaluation utilisés devraient être valides, fiables et informatifs sur tous les aspectspermettant de comprendre etd’améliorer la situation d’une per-sonne dépendante. L’évaluationspécialisée en dépendance ne se limite pas à évaluer les besoins enservices de désintoxication ou lasphère de la consommation. Elledoit être complète, multidimen-sionnelle et continue. L‘évaluationdoit permettre également d’orien-ter la personne vers un traitementcomplet, multimodal ou à largespectre, dont les cibles ou objectifssont établis dans un plan d’inter-vention individualisé constitué de services dynamiques. Elle tientcompte des capacités, des difficul-tés, de la situation et des besoinsde la personne. Cette évaluationpermet d’orienter la personnedans le continuum de servicesselon qu’elle atteint ou non ses objectifs.

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Enfin, rappelons que plusieurs fac-teurs (honte, déni, problème demémoire…) peuvent contribuer àfausser l’évaluation des personnesdépendantes. Il peut donc êtreutile de consulter des sources d’in-formation autres que la personnedépendante (Santé Canada, 2002).

CONSTAT 10Orienter en s’appuyant surdes critères d’appariementreconnus

L’évaluation doit mener à l’orienta-tion de la personne vers les ser-vices requis. Le choix de critèresd’appariement efficaces entre la situation de la personne et cesservices s’avère donc crucial.

Bien que la recherche ne permettepas de conclure sur l’appariementidéal entre un traitement spéci-fique et des profils de clientèle, unlarge consensus s’établit chez lesexperts selon lequel des critèresd’appariement basés sur ceux del’American Society of AddictionMedicine (ASAM, 2001) servent àdéterminer l’orientation de la per-sonne dépendante vers le traite-ment disponible convenant lemieux à ses besoins actuels.

L’ASAM (Mee-Lee, 2009) proposede prendre d’abord en compte les besoins urgents ou à risqued’entraver le plus sérieusement letraitement de réadaptation en raison de troubles reliés à laconsommation ou au sevrage, à la santé physique ou à la santémentale. Pour les adolescents, les risques reliés à la condition

affective, cognitive, comporte-mentale conduisent à considéreraussi six sous-catégories, dont lamenace à la sécurité et au déve-loppement (Mee-Lee, 2008). Deplus en plus, l’ASAM insiste surl’importance d’utiliser d’abord lesbesoins exprimés par la personnecomme levier motivationnel autraitement (Mee-Lee, 2009). L’éva-luation devrait se poursuivre tout au long du processus dechangement et permettre d’adap-ter le traitement à la situation, aux capacités et aux besoins actuels de la personne à chacunedes étapes qu’elle traverse (Mee-Lee, Shulman, Fishman, Gastfriend et Griffith, 2001).

CONSTAT 11Organiser efficacementl’évaluation spécialisée

� permettre l’accès aux ser-vices par plusieurs portes

Le groupe de travail sur la stratégienationale canadienne sur le traite-ment conclut que les personneséprouvant des problèmes de dépendance « devraient toujoursrecevoir l’aide dont elles ont be-soin, peu importe le point d’accèspar lequel elles sont entrées. Unsystème bien pensé, complet etmultisectoriel est nécessaire pouratteindre cet objectif. Un tel sys-tème garantit également que lespersonnes reçoivent de l’aidelorsqu’elles doivent passer d’unsecteur à un autre » (Groupe detravail sur la stratégie nationale surle traitement, 2008).

� un guichet unique D’éva-luation spécialisée ou non ?

Des guichets centralisés d’évalua-tion, les Centralized Intake Units(CIU), ont été mis en place auxÉtats-Unis principalement dans lesannées 1990. Ces guichets ontcomme objectif d’évaluer le clientgrâce à des procédures standardi-sées et de l’orienter vers la res-source lui convenant le mieux. Ilssont organisés différemment lesuns des autres mais comportentgénéralement un seul point d’en-trée. Ils sont en mesure d’offrir uneévaluation spécialisée dans decourts délais et ils disposent d‘unsystème de gestion de l’informa-tion permettant de mieux gérer les trajectoires de services. Ces guichets s’apparentent aux méca-nismes d’accès pour les jeunesdéjà en application dans plusieursrégions du Québec et sont présen-tement sous évaluation.

Bien qu’il s’agisse d’une pratiqueassez novatrice, dont l’efficacité surl’amélioration de l’accès mais aussisur les résultats du traitement res-tent à valider par des recherchescomplémentaires (Dembo et al.,2005), certaines observations indi-quent que ce type d’organisationpeut être plus efficace dans des ré-gions à forte densité, là où il y aplusieurs établissements utilisantdes procédures différentes d’éva-luation et où un suivi de l’évolutionde la clientèle est plus difficile(Kraft et Dickinson, 1997). Il sembleque ce type de pratique ait permisd’améliorer l’accès aux traitementspour des adultes toxicomanes

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plus sévèrement atteints (Guydishet al., 2001) et qu’il ait l’avantaged’offrir des évaluations et desorientations standardisées, et ce,dans de meilleurs délais. Le réseauNIATx, quant à lui, conclut que cesont là des résultats associés à unmeilleur accès aux services.

� collaborer et établir Des ententes

Même si cela n’est pas évalué formellement, les résultats des CIUpourraient être liés à l’organisationdu service et à la qualité de la collaboration entre les partenairesimpliqués (NIATx, 2010).

Établir de solides collaborationsentre les partenaires concernés parles problèmes des personnes dé-pendantes pourra non seulementpermettre aux organisations depremière ligne de jouer un rôle important de détection et d’inter-vention précoce, mais aussi de reconnaître et d’orienter plus rapi-dement lorsque nécessaire vers les services spécialisés. Cibler lesendroits les plus fréquentés par lesdifférentes clientèles pourra facili-ter leur accès aux services spéciali-sés en réadaptation. L’accueil,l’évaluation et même la réadapta-tion auront souvent avantage à sedérouler dans ces milieux.

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fONDEMENT 1L’accès par plusieurs portesaux services spécialisés endépendance

L’accès aux services de réadapta-tion spécialisée constitue un réeldéfi. Au Québec, comme ailleursdans le monde, à peine 10 % despersonnes aux prises avec un pro-blème d’abus ou de dépendancegrave fait appel aux services desCRD. Pour améliorer ce taux de pénétration des services, il est souhaitable de diversifier les lieuxd’accès aux services.

Dans le traitement des dépen-dances, toutes les portes d’accèsaux services devraient donneraccès au PRÉS. Considérant le faible taux de personnes dépen-dantes faisant appel aux ser-vices spécialisés et l’importance de répondre rapidement à la demande d’aide lorsqu’elle est

formulée, il est souhaitable que la personne aux prises avec unedépendance reçoive une aide, peu importe le point d’accès parlequel elle est entrée. Bien qu’il soit important de porter une attention particulière à certainesclientèles (les femmes enceintes,les parents de jeunes enfants, les jeunes en difficulté, les per-sonnes aux prises avec des trou-bles mentaux), toutes les clientèlesaux prises avec une dépendancedevraient avoir accès au PRÉS, quel que soit l’accès qu’elles utilisent.

C’est pourquoi l’ACRDQ proposeque les demandes d’évaluationspécialisée puissent être achemi-nées au CRD, non seulement pardes centres de santé et de servicessociaux (CSSS) comme le suggèrela trajectoire de services du pro-gramme-services Dépendances,mais aussi par différents parte-naires, tels les centres jeunesse,

PARTIE 3 LES fONDEMENTS DU PRéS ET DES éLéMENTS DE MISE EN OEUvRE D’UN PRéS

Mieux joindre les personnes dépendantes, bien les accueillir, les évaluer,les orienter vers les services qu’elles requièrent dans des délais raisonna-bles, voilà qui constitue un défi de taille. Se basant sur les principauxconstats de la littérature et sur l’expérience éprouvée sur le terrain des CRDen cette matière, l’ACRDQ propose dans la présente section les principauxfondements d’un PRÉS et quelques exemples d’application parmi cellesdéjà mises en place par les CRD et leurs partenaires.

les centres hospitaliers, les centresde détention, les milieux de santémentale, la personne dépendanteelle-même ou son entourage.Chaque région devrait ajustercette trajectoire de manière à ga-rantir aux clientèles dépendantesl’accès le plus efficient aux servicesspécialisés.

� l’accès Direct De la clien-tèle DépenDante et De son entourage

Comme le prévoit la Loi sur les services de santé et les services sociaux du Québec, les personnesdépendantes ou les membresconcernés de leur entourage peu-vent se présenter directement au PRÉS du CRD. Les besoins enservices spécialisés y seront éva-lués à l’aide d’outils d’évaluationspécialisée valides et fiables. Sielles requièrent d’autres servicesque ceux de réadaptation spéciali-sée, elles seront accompagnéesjusqu’aux services requis par leursituation.

� l’accès par le csssLe MSSS indique clairement dansson Offre de service 2007-2012 Dépendances que « les CSSS doi-vent favoriser la détection des problèmes de toxicomanie et dejeu pathologique des personnesqui sont jointes par leurs servicesgénéraux et par les programmes-services. Les personnes présentantdes comportements à risque oudes problèmes de dépendance seront dirigées vers le service oul’établissement le mieux adapté àleurs besoins ».

Rappelons que les CSSS devraientêtre la principale porte d’entréedes services en dépendance. Ceux-ci sont responsables du repérage,de la détection des problèmes liésà la consommation de psycho-tropes et aux jeux de hasard etd’argent des personnes jointes parleurs services. Pour ce faire, ils ac-cueillent les personnes, détectentleurs problèmes et les oriententvers les services publics les mieuxadaptés à leurs besoins. Le déve-loppement de l’accès par le CSSSdoit être favorisé et soutenu.

Il est nécessaire que des ententesclaires soient établies avec les CSSSde façon à ce qu’ils assurent la ré-ponse aux besoins de la clientèledépendante dont ils sont respon-sables, par exemple sur le plan dela santé mentale, des problèmesde santé physique et de l’interven-tion précoce en dépendance.

� l’accès par le réseau Des partenaires

Divers autres partenaires rencon-trent régulièrement des personnesen besoin de services spécialisésen dépendance. Ils sont la plupartdu temps en contact avec cetteclientèle en raison de la présenced’autres problématiques. Il en estainsi des intervenants de centresjeunesse, des milieux scolaire oude santé mentale. Ces partenairessont invités à assurer la détectionde la clientèle à l’aide d’outils vali-dés, à la diriger, si elle le requiert,en suivant la trajectoire la plus effi-ciente du programme d’évaluationspécialisée de leur région. Si cesressources ne sont pas aptes à

effectuer pareille détection, ellespeuvent orienter la personne versle CSSS de son territoire.

Par ailleurs, certaines ressourcesd’hébergement certifiées œuvranten dépendance peuvent être ap-pelées à effectuer une évaluationsommaire de la clientèle qui seprésente chez elle, de manière àpréciser le niveau de soins requis.L’accès aux services spécialisés devrait être le plus fluide possible,utilisant le corridor le plus efficaceselon la situation décrite dans cedocument.

L’orientation directe vers les ser-vices spécialisés en dépendancepar un médecin, un employeur,l’école ou d’autres services ou organismes de la communautéayant détecté un problème d’abusou de dépendance devrait aussiêtre favorisée.

� Des services pour joinDrela clientèle là où elle se trouve

Faciliter l’accès aux services spécia-lisés en dépendance exige de ré-pondre à l’enjeu important d’offrirdes services là où la clientèle setrouve, plus particulièrement laclientèle prioritaire, afin de lui as-surer un meilleur accès à une éva-luation spécialisée. Les personnesdépendantes en besoin d’aideconnaissent de nombreux pro-blèmes associés. Elles sont peuorientées par d’autres services et sollicitent rarement les servicesspécialisés dont elles ont besoinou n’y persistent pas pour différentes raisons, incluant les

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barrières institutionnelles. Joindrecette clientèle vulnérable devientdonc une priorité des CRD. La mo-bilité des ressources dédiées poureffectuer des évaluations spéciali-sées dans les centres de détention,au tribunal, en milieu scolaire, encentre jeunesse et autres lieux où se trouve la clientèle est un élément important du PRÉS. À titred’exemples, voici quelques ser-vices ou programmes jugés pro-bants ou prometteurs :

• Une équipe de liaison spécia li-sée en dépendance dans les urgences hospitalières ;

• Des programmes visant les personnes vivant un problèmeconcomitant de santé mentale ;

• Des programmes visant lesjeunes dans les écoles ou encentre jeunesse identifiéscomme feu rouge au DEP-ADO ;

• Des programmes s’adressantaux personnes impliquées dansun itinéraire délinquant et dé-tectées dans les tribunaux, dansles centres de détention ou né-cessitant des interventions encommunauté ;

• Des programmes de traitementde substitution pour la clientèledite à bas seuil d’accessibilité ;

• Des programmes visant la fa-mille (pour les jeunes parents,les femmes enceintes, les mèresde jeunes enfants…) ;

• Des programmes visant despersonnes souffrant de défi-cience physique ;

• Des programmes d’évaluationdes besoins d’hébergement(PEBH).

Même si cela n’est pas évalué for-mellement, les résultats pourraientêtre liés à l’organisation du serviceet à la qualité de la collaborationentre les partenaires impliqués(NIATx, 2010).

� Les équipes de Liaison spécia-Lisées en dépendance à L’urgence

Selon l’Offre de service 2007-2012Dépendances du MSSS, les per-sonnes visées par le PRÉS sontcelles qui ont été détectées princi-palement par les CSSS et les ur-gences hospitalières de soinsgénéraux et spécialisés et orien-tées vers les CRD pour un pro-blème d’abus ou de dépendance àl’alcool, aux drogues ou aux jeuxde hasard.

L’action des équipes de liaison endépendance vise à mieux orienterles clientèles aux prises avec unproblème de dépendance, à met-tre fin au phénomène des portestournantes, à désengorger les urgences hospitalières, à diminuerla durée de séjour sur civière, brefà offrir le bon service à la bonne personne. Cette intervention aaussi permis d’atteindre des clien-tèles vulnérables, notammentcelles présentant un troubleconcomitant de dépendance et de santé mentale. Le personnel des urgences hospitalières effec-tue le repérage d’individus pré-sentant des signes d’abus ou dedépendance à une substance psychoactive ou au jeu patholo-gique. Le repérage de cas peut sefaire à l’aide d’outils validés ou parjugement clinique. La personneprésentant certains signes avant-coureurs d’une problématique detoxicomanie peut être dirigée versle personnel infirmier de l’équipede liaison du CRD qui procède à

une évaluation plus approfondie à l’aide d’outils validés et standar-disés. Selon le résultat obtenu, lapersonne sera orientée vers les services appropriés de premièreligne ou vers les services spéciali-sés en dépendance.

En plus des infirmières du CRD disponibles dans les urgences hospitalières, l’équipe de liaisonspécialisée est composée d’inter-venants psychosociaux qui aidentà la prise en charge rapide desclientèles détectées. Cette équipepeut avoir accès à des lits multi-fonctionnels d’hébergement àcourt terme en soutien à la réadap-tation, incluant la désintoxication.Si un lit n’est pas disponible enCRD, il peut être obtenu par en-tente de service avec des res-sources d’hébergement certifiées.Finalement, l’accès à des servicesde consultation psychiatrique etdes services de désintoxication devrait aussi être possible. LeGuide d’implantation : équipe de liaison spécialisée en dépendance à l’urgence (MSSS, 2008) proposeun modèle d’équipe de liaison hospitalière que les CRD pourrontadapter à leur réalité régionale.

Les premiers résultats du suivi del’implantation des équipes de liai-son dans une urgence hospitalièreen milieu urbain indiquent quecette mesure peut augmenter de500 par année le nombre de per-sonnes qui auront recours à desservices spécialisés de réadapta-tion. Plus de 70 % des personnesévaluées acceptent l’orientationproposée vers les services spéciali-sés en dépendance. L’ACRDQconclut que les expériencesconduites au Québec démontrentl’efficacité de l’équipe de liaisonspécialisée en dépendance, à la

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fois sur le plan de l’accessibilité desservices, de la continuité, de laqualité et de l’efficience.

� des services pour probLème concomitant de santé mentaLe

Les troubles concomitants de dé-pendance et de santé mentale,particulièrement les troubles del’humeur, les troubles anxieux etde la personnalité, sont la règleplutôt que l’exception parmi laclientèle requérant des servicesdes centres de réadaptation (Rush,2004 ; Beaumont, Charbonneau,Delisle, Landry, Ménard, Paquette,D. et al., (2005). Le Plan d’action ensanté mentale 2005-2010 (MSSS,2004) et l’Offre de service 2007-2012Dépendances (MSSS, 2007) souli-gnent l’importance de développerdes interfaces entre les services ensanté mentale et ceux en dépen-dance, afin que les personnes aientaccès aux services requis par leurcondition.

Bien que plusieurs CRD aient im-planté de telles collaborations avec des partenaires pour permet-tre de mieux dépister, évaluer etdesservir cette clientèle (Beau-mont, Charbonneau, Cuillerier,2008) les organisations reconnais-sent que les services actuels netiennent pas suffisamment comptedes besoins particuliers de la clientèle présentant des troublesconcomitants et des enjeux reliés à son traitement.

Le dépistage et l’évaluation destroubles concomitants demeurentun défi organisationnel et clinique.Récemment, et en s’inspirant des

meilleures pratiques dans le traite-ment des dépendances et de lasanté mentale, le CRD Le Virage etle CSSS Pierre-Boucher ont élaboréune organisation de services inté-grés pour mieux répondre à laclientèle présentant un problèmede dépendance ainsi qu’un troublede personnalité (limite ou narcis-sique) ou psychotique modéré etcomplexe ou grave et non stabi-lisé. Cette organisation de servicefavorise le dépistage des troublesconcomitants, leur évaluation et l’accès aux services requis (Kennedy, Phaneuf, Picard, 2010).

� Les services jeunes-parentsCertains CRD, tels le Centre Ubald-Villeneuve et le Pavillon Foster, of-frent déjà, en concertation avec uncentre jeunesse et la Cour du Qué-bec – Chambre de la jeunesse, unprogramme donnant un accèsprioritaire et offrant une prise encharge rapide et concertée,lorsque la situation le requiert, auxfemmes enceintes et aux parentsde jeunes enfants de 0 à 5 ans auxprises avec un problème de dé-pendance (Duguay, Olivier, 2009).

Ce type de programme peut aussijoindre les parents dont la pro-blématique de dépendance obligeà envisager le placement des enfants. Grâce à la collaborationentre le CRD, le tribunal, les directions de la protection de lajeunesse, ces programmes permet-tent de procéder à l’évaluation dela problématique de la consomma-tion et suggèrent un traitementapproprié. Ils visent à motiver les parents à s’inscrire dans une

démarche de réadaptation et à re-cevoir un traitement pour leur pro-blème de dépendance. De plus, lesinterventions permettent de lesrendre aptes à mieux remplir leurrôle parental pour assurer la pro-tection de leurs enfants (CentreDollard-Cormier, 2004).

� Les services d’évaLuation à La cour aduLte, en étabLissement de détention ou en communauté

Le service d’évaluation à la Couradulte (Brochu, Landry, 2010), vise à aider la magistrature dans la prise de décision inhérente auxbesoins de réadaptation en alcoo-lisme ou en toxicomanie des per-sonnes mises en accusation pourun délit. Un exemple de ce type deservices est offert par le CentreDollard-Cormier – IUD au Palais dejustice de Montréal. Il permet dedépister les consommateurs àrisques, d’évaluer le degré du be-soin d’aide lié à la consommationet de suggérer une orientationvers un niveau de service en fonc-tion du besoin défini, d’évaluer le risque de sevrage et de faire desrecommandations sur l’encadre-ment médical à assurer. Ce serviceest disponible à toutes les étapesdu processus judiciaire, mais sur-tout au moment de l’enquête surremise en liberté. L’équipe estconstituée d’un éducateur et d’uneinfirmière. Une entrevue avec leclient se déroule dans les locauxde la détention et le rapport en découlant est remis aux procureursqui s’en inspirent pour la suite desprocédures et l’orientation vers laressource nécessaire (Charbon-neau, Duclervil, 2010).

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Le Programme toxicomanie-justicedu Centre de réadaptation Ubald-Villeneuve, offert en collaborationavec le ministère de la Sécurité publique du Québec et l’établisse-ment de détention de Québec,permet d’appliquer sur place uneévaluation spécialisée en dépen-dance orientant vers un pro-gramme de réadaptation offertégalement en détention (Duguay,Olivier, 2009). Les agents de pro-bation et les agents des servicescorrectionnels sont aptes à effec-tuer la détection. Si une probléma-tique nécessite des services dedeuxième ligne, le professionneldu CRD œuvrant dans ce pro-gramme procède aux évaluationsspécialisées pour cette clientèle incarcérée, et ce, dans le milieumême de détention. En milieu ouvert, ce programme s’adresse à toute personne judiciarisée ayantun problème d’abus ou de dépen-dance aux substances psychoac-tives. Selon les besoins évalués par l’équipe régionale d’évaluationspécialisée, cette personne peutêtre suivie par le professionnel ducentre affecté au Programme toxi-comanie-justice ou être orientéevers les autres programmes offertsau centre.

� un programme ou des services de traitement de substitution pour La cLientèLe dite « à bas seuiL »

Les personnes ayant une dépen- dance aux opiacés ont accès à un programme de traitement de substitution (méthadone et buprénorphine) du CRD qui offreun suivi médical et pharmaceu-tique, ainsi que des services psy-chosociaux. Ces services sontégalement disponibles pour laclientèle dite « à bas seuil » et peu-vent être dispensés à la ressource

communautaire qui dessert uneclientèle toxicomane, tels Point derepère, dans la région de la Capi-tale-Nationale, ou Relais méthadone,associé au CRAN, et dont la mis-sion principale est la préventiondes infections transmissibles par le sang et le sexe. Ces services sont offerts près du milieu de viedes personnes vivant une pro-blématique importante deconsommation de drogues, particulièrement de drogues injectables. Ces derniers requièrentpeu ou pas de critères d’admis-sibilité ou d’exclusion et permet-tent d’offrir une variété de soinsmédicaux de base, ainsi que desservices psychosociaux (Duguay,Olivier, 2009).

fONDEMENT 2Une orientation du clientsoumise à un ou à des mécanismes d’accès

� le mécanisme D’accès jeunesse

Sous la responsabilité des CRD etmis en œuvre en concertation avecles partenaires offrant des servicesen toxicomanie pour les jeunes de12 à 17 ans, le mécanisme d’accèsjeunesse a pour principal objectifde favoriser une utilisation opti-male des services jeunesse en of-frant une trajectoire fluide à cetteclientèle particulière. Des méca-nismes d’accès jeunesse favorisantl’accessibilité aux services et unmeilleur appariement de la clien-tèle sont déjà implantés dans plu-sieurs régions, notamment dans larégion de la Capitale-Nationale, de la Mauricie et du Centre-du-Québec, des Laurentides et deMontréal. Des mécanismes d’accèsjeunesse sont également en cours

d’implantation dans certaines ré-gions du Québec et des modalitésdifférentes d’accessibilité aux ser-vices sont utilisées dans d’autresrégions.

L’orientation des jeunes présentantdes besoins de services spécialisésen toxicomanie vers ces méca nis -mes est assurée principalement pardes intervenants du milieu scolaire,des centres jeunesse, des organis -mes communautaires ou des CSSS.Les partenaires utilisent la grilleDEP-ADO pour déterminer l’admis-sibilité du jeune en service spécia-lisé. Le mécanisme d’accès jeu -nesse est présenté comme la ported’entrée pour les services spéciali-sés en dépendance (Régie régio-nale de la santé et des servicessociaux de Québec, 2001 ; CentreDollard-Cormier – IUD, 2006).

Les composantes administrativesimpliquent habituellement un co-mité consultatif consacré à la ges-tion et un comité clinique poursuperviser les cas plus complexes.Le mécanisme peut comporter dupersonnel de liaison, des évalua-teurs et du personnel de soutienqui reçoivent les demandes d’évaluation sur référence des partenaires, coordonnent les évaluations, valident les résultatset les orientations proposées, gèrent les inscriptions aux diffé-rents services et en assurent lesuivi.

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� le mécanisme D’accès aDulte

Seulement quelques régions duQuébec ont implanté un méca-nisme d’accès adulte. Par exemple,dans la région de Lanaudière, leCRD Le Tremplin implique des dis-pensateurs privés et communau-taires de services en dépendanceavec hébergement. Le DÉBA estl’outil actuellement utilisé pour dé-terminer l’admissibilité en servicesspécialisés en dépendance. Lefonctionnement est semblable àcelui décrit pour le mécanismed’accès jeunesse. Une premièreévaluation indique que ce méca-nisme est bien implanté et qu’ilremplit les objectifs visés.

Pour sa part, le Programme d’éva-luation des besoins d’héberge-ment (PEBH), coordonné parDomrémy Mauricie/Centre-du-Québec, est utilisé pour définir lebesoin d‘hébergement de la clien-tèle bénéficiaire de la sécurité durevenu et dirigée vers le pro-gramme par le ministère de l’Em-ploi et de la Solidarité sociale(MESS).

Chaque CRD articulera la coor-dination et l’organisation de ce oude ces mécanismes de la manièrequi lui paraîtra la plus pertinente.Dans tous les cas, un mécanismed’accès devrait disposer de procé-dures fluides de réception, d’éva-luation des demandes de plusieurssources et d’orientation vers lesressources appropriées.

fONDEMENT 3Du personnel dédié à l’éva-luation spécialisée des dé-pendances

Du personnel dédié à la fonctiond’évaluation spécialisée se chargede l’accueil, de l’évaluation et del’orientation des personnes qui né-cessitent des services spécialisésen dépendance. Il reçoit aussi lesdemandes des membres de l’en-tourage (proches et parents) d’unepersonne ayant un problème d’alcoolisme, de toxicomanie oude jeu pathologique.

L’équipe affectée à l’évaluationspécialisée de la dépendanceadulte peut comprendre du per-sonnel de liaison pour recevoir lesdemandes de service et planifierl’évaluation spécialisée ; des éva-luateurs pour accueillir les per-sonnes, effectuer l’évaluationspécialisée et orienter la personnevers le service approprié selon lesrésultats de cette évaluation etselon les critères d’appariementdéfinis ; un gestionnaire pour assu-rer la coordination de l’équipe ; dupersonnel administratif ; et du per-sonnel pour offrir les activités desoutien et de maintien de la moti-vation des personnes, gérer les si-tuations de crise se présentant àcette étape de l’intervention etsoutenir les évaluateurs sur le planclinique.

Dans les points de service du CRDoù il y a peu d’intervenants et où ladensité de population ne justifiepas l’augmentation du nombre de

ressources, chaque intervenant effectue la plupart du temps l’éva-luation et le traitement des per-sonnes présentant des problèmesd’abus ou de dépendance.L’ACRDQ suggère que chaque intervenant ainsi dédié partielle-ment au PRÉS soit considérécomme faisant partie d’une équiped’évaluation spécialisée décentrali-sée du CRD dont il relève et qu’ilsoit soutenu par le CRD pour qu’ilremplisse le plus efficacement pos-sible le mandat du PRÉS dans lesecteur qu’il dessert.

fONDEMENT 4Un accueil rapide, chaleu-reux et efficace

La première procédure d’orienta-tion survient dès la demanded’aide, alors qu’il faut déterminer sile demandeur peut recevoir lesservices du CRD et s’il a des be-soins urgents à satisfaire avant dele diriger vers une évaluation pluspoussée de ses problèmes de dépendance. Cela peut se faire autéléphone ou en personne, par discussion avec la personne en besoin ou un agent orienteur. Pouraugmenter leur capacité d’accueil,certains CRD effectuent cet accueilen groupe. Quelle que soit la mo-dalité de l’accueil, la recension des écrits précise qu’il s’agit d’uneétape déterminante et qu’une réponse rapide, chaleureuse et efficace augmente les chances quela personne s’engage plus avantdans sa démarche.

Une réponse adaptée à la de-mande devrait toujours être four-nie le plus tôt possible, idéalementsur-le-champ.

Selon les travaux réalisés par desexperts des CRD en réadaptationadulte, le délai pour attribuer unrendez-vous d’évaluation ne doitpas dépasser 14 jours et être demoins de 7 jours pour les clientèlesou les situations qui ont besoind’un accès prioritaire (jeunes,femmes enceintes, parents dejeunes enfants, personnes àrisques suicidaires et celles àrisques de sevrage).

fONDEMENT 5Des activités de soutien etde maintien de la motiva-tion en cas d’attente

Dans certaines régions, les délaisd’attente avant d’obtenir une éva-luation spécialisée constituent par-fois un obstacle à la poursuite del’intervention. Plusieurs CRD ontmis sur pied des activités degroupe ou des activités indivi-duelles pour accueillir, soutenir etmotiver la personne jusqu’à sonadmission ou son inscription enréadaptation. La question des dé-lais d’attente est très peu docu-mentée dans les CRD. Ainsi, leCentre de réadaptation Ubald-Villeneuve indique que « la mise en place d’un mécanisme d’accèsrégional concerté et coordonnéaux services publics spécialiséspermet d’obtenir une évaluationcomplète des besoins et de la sévérité de la dépendance enmoins de dix jours ouvrables. Tou-tefois, l’accès aux services de réa-daptation (traitement) demeurelong et préoccupant considérantles caractéristiques particulières

de la clientèle ». D’où l’importancede mettre en place certaines activités de soutien ou de maintiende la motivation durant cette at-tente (Tremblay, Tourigny, Gingraset Dumont, 2007).

� Des objectifs De stabilisa-tion et De motivation

Les activités de soutien à l’attentevisent principalement la stabilisa-tion de l’état de la personne, lemaintien ou l’augmentation de ses motivations au changement, le maintien de l’abstinence, d’uneconsommation non probléma-tique ou la réduction de ses mé-faits. Ces activités devraientfavoriser le passage vers le pro-gramme spécialisé leur convenantle mieux et les préparer à la réa-daptation. Elles pourraient parexemple donner de l’informationsupplémentaire sur la démarchede réadaptation notamment surles approches et les modalités proposées ou la préparer à mieuxprofiter d’un programme degroupe. Ces activités de soutien et de motivation au changement favorisent la rétention de la clien-tèle et facilitent l’intégration auxservices spécialisés subséquents.

� un protocole et Des ou-tils De soutien à l’attente et à la motivation à Déve-lopper

Le CRD devrait pouvoir offrir lesoutien en cas d’attente et favori-ser le maintien de la motivation le plus tôt possible après la de-mande d’aide. Un protocole et uncontenu d’activités de soutien et de motivation en cas d’attentedevraient être développés pourgarantir la persistance dans la démarche de changement malgrél’attente. Ce protocole est basé

sur des pratiques prometteusestels la relation de confiance, des réponses aux barrières au traite-ment, le maintien de la motivation,l’inclusion d’un membre de l’en-tourage le plus tôt possible dans la démarche et l’engagement dans le traitement. Il devrait êtreprésenté comme faisant partie de la réadaptation et comporterun plan d’encadrement ou des objectifs à atteindre afin de facili-ter l’engagement. Ces interven-tions doivent être adaptées à lanature chronique ou transitoire dela dépendance.

Des personnes qui doivent atten-dre trop longtemps pourraientabandonner leur démarche vers la réadaptation pendant leur pro-cessus d’évaluation. Il faut s’assurerqu’elles en auront quand même retiré des bénéfices leur permet-tant au moins de ne pas vivre cetabandon comme un échec. Deplus, il faut prévoir des moyenspour que la personne soit contac-tée advenant une absence ou undécrochage pendant cette périodecruciale de sa démarche.

fONDEMENT 6Une préoccupation essen-tielle envers l’entourage leplus tôt possible

Une proportion importante desQuébécois (39,6 %) affirment subirles conséquences négatives dé-coulant de la consommation ex-cessive d’alcool d’un de leursproches (Single, 1999). Les mem-bres de l’entourage sont affectéspar la personne dépendante et l’affectent en retour. Ils ont trèssouvent besoin d’aide mais peu-vent aussi se révéler un atout pour

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la réadaptation. Les problèmes etles solutions de la dépendancepassent par le système familial etle réseau social. Plusieurs centresde réadaptation ont déjà déve-loppé des services ou une pro-grammation permettant d’intégrerle plus rapidement possible desmembres de l’entourage, soit la famille immédiate (parents, fratrie,conjoint ou conjointe, enfant) ou toute personne ayant un lienindéniable avec une personne dé-pendante, aux services de réadap-tation offerts aux personnesdépendantes ainsi qu’une pro-grammation particulière pour les membres de l’entourage despersonnes dépendantes qui ne reçoivent pas de service du CRD.

� implication De l’entou-rage comme partie pre-nante De la Démarche De la personne DépenDante

Impliquer l’entourage permet detraiter les problèmes de consom-mation plus efficacement, maisaussi de consolider les liens fami-liaux. Le PRÉS devrait être porteur d’un message très clair : « Ici on encourage la participation desproches » (Cuillerier, Dufour, Gas-con, 2010). Cette participation detierces personnes peut se faire àl’une ou l’autre des étapes du processus : l’accueil, l’évaluation,l’orientation et la planification du traitement de la personne dé-pendante dans sa réadaptation(Groupe de travail sur la stratégienationale sur le traitement, 2008).De manière à évaluer adéquate-ment le problème de dépendance

et ses liens avec la dynamique del’entourage et de la communauté,les CRD sont encouragés à intégrerun ou des membres de l’entouragele plus tôt possible dans le proces-sus d’évaluation spécialisée. No-tamment, le CRD Le Virage le fait àl’aide d’un outil structuré permet-tant d’orienter efficacement et ra-pidement l’intervention ou un plande protection lorsque requis (vio-lence, suicide, perte financière).

� Des services De soutien à l’entourage

Selon les régions, le soutien à l’entourage est plus ou moinsstructuré. L’offre de service du CRD devrait inclure ce soutien, peu importe si la personne dépen-dante est elle-même prise encharge. Ainsi, au Centre de réa-daptation dépendances et santémentale de l’Estrie (Jean-Patrice-Chiasson/Maison Saint-Georges),on offre des activités de groupesde parents d’adultes dépendants(alcool, drogues, jeu patholo-gique), de conjoints et conjointesde personnes dépendantes et deparents d’adolescents. Au CRD LeVirage, on aide les personnes del’entourage à développer des stratégies visant à susciter unchangement chez leur proche dé-pendant et à l’inciter à formulerune demande de consultation. Onsouhaite aussi aider les personnesde l’entourage à améliorer leurpropre bien-être.

fONDEMENT 7Un processus et des outilsd’évaluation et d’orienta-tion spécialisés validés endépendance

Les outils d’évaluation et d’orienta-tion diffèrent selon la porte d’en-trée utilisée.

� les outils De Détectionpour les partenaires De la première ligne

Afin de déterminer le niveau deservice le mieux adapté, les CSSSet d’autres partenaires (notam-ment les écoles, les centres jeu-nesse…) utilisent des outils validéset standardisés de détection.

En ce qui concerne les adultes, une boîte à outils de détection et d’intervention précoce a été élaborée par un comité du RISQ(Recherche et intervention sur lessubstances psychoactives – Québec) pour les intervenants de première ligne. Ceux fréquem-ment utilisés pour les adultes sont le questionnaire Dépistageévaluation du besoin d’aide – Alcool/Drogues (DÉBA-A/D) et le questionnaire Dépistage évaluation du besoin d’aide – Jeu (DÉBA-Jeu) (Tremblay, Blanchette-Martin, 2009). Certainsmédecins de pratique privée utilisent aussi d’autres outils(CAGE, les critères du DSM-IV).

En ce qui concerne les jeunes, lagrande majorité des intervenantsde première ligne utilise la grille de dépistage de consommation

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problématique d’alcool et dedrogues chez les adolescents et lesadolescentes (DEP-ADO) (Germain,Guyon, Landry, Tremblay, Brunelleet Bergeron, 2007).

Cette pratique de détection doits’étendre à plusieurs autres milieuxoù se trouvent les clientèles dé-pendantes. Le CRD devrait soutenirle développement de ces pra-tiques et assurer que le relais versle PRÉS des personnes ainsi détec-tées s’effectue le plus rapidementet le plus efficacement possible.

� les outils D’évaluation et D’orientation pour lesressourcesD’hébergement certifiées en DépenDance

Il est souhaitable que le choix d’ou-tils d’orientation vers le niveau etle type de services spécialisés re-quis soit fait conjointement par leCRD et les ressources d’héberge-ment. Il peut s’agir d’un contenud’entrevue structurée d’accès oud’un outil validé d’orientation versles niveaux de services appropriés.À titre d’exemple, dans le cadre duProgramme d’évaluation du besoind’hébergement (PEBH), projet pilote réalisé dans la région de laMauricie/Centre-du-Québec, lesressources d’hébergement ont administré le NID-ÉP, qui devait parla suite être validé par une infir-mière du CRD, afin de confirmer l’orientation d’une personne dé-pendante vers le service approprié(Ménard, L’Espérance, 2009).

� les outils Du processusD’évaluation spécialiséeen DépenDance Des crD

� L’entrevue d’accueiLDans la plupart des CRD, il existeun premier niveau de procédurespermettant d’analyser et de

répondre rapidement à la de-mande d’aide de la personne dépendante. Cette première inter-vention du PRÉS vise à préciser et à traiter les besoins immédiats etles motifs de la demande requispar la situation, à statuer sur l’admissibilité de la personne auxservices spécialisés et à déterminerle degré de priorité à lui donner.Les CRD ont développé des procé-dures et des outils leur permettantd’effectuer une première orienta-tion rapide de la demande.

De l’avis de l’ACRDQ, un protocolede réponse à cette demande ini-tiale mériterait d’être développé etstandardisé de manière à s’assurerque, peu importe le lieu d’accèsaux services, la réponse à la clien-tèle sera adaptée, efficace et ra-pide, favorisant ainsi la poursuitede la démarche vers l’évaluationcomplète et la réadaptation. Ceprotocole devrait prévoir desmoyens de déterminer clairementla raison de la demande d’aide,mais aussi les empêchements pos-sibles à l’engagement plus avantdans le processus de changement.

� Le nid-ém, Le nid-ép et Les outiLs apparentés

Le NID-ÉM et le NID-ÉP, outilsd’orientation en sciences infir-mières aussi utilisés par les interve-nants psychosociaux, permettentde déterminer le niveau de soinsspécialisés à offrir. L’utilisation deces instruments de premier niveausert d’indicateurs d’abus ou de dé-pendance et oriente vers le servicespécialisé de réadaptation appro-prié, incluant la désintoxication. Il permet aussi une rétroaction de l’entretien motivationnel. Le Centre Domrémy Mauricie/Centre-du-Québec utilise ces outils pour guider le client vers le niveau de

service adéquat de sa program-mation. La grille Évaluation initialeen soins infirmiers de la clientèle dé-pendante développée par l’équipedu Centre Dollard-Cormier – IUDremplit aussi cette fonction. Ànotre connaissance, il n’existe pas d’outil d’orientation spécialisée qui soit validé présentement auQuébec.

� La batterie d’instruments du gLobaL appraisaL of individuaL needs (gain)

Pour planifier une intervention deréadaptation personnalisée, le CRDeffectue une évaluation spécialiséemultidimensionnelle en dépen-dance. Cette évaluation spécialiséedoit être fondée sur des outils vali-dés et standardisés qui visent àétablir le niveau d’abus ou de dépendance. La situation globale,les besoins et les capacités de lapersonne doivent être pris enconsidération.

Présentement l’Indice de gravitéde la toxicomanie (IGT) est l’outil leplus utilisé pour la clientèle franco-phone. L’outil utilisé par le méca-nisme d’accès pour évaluer lejeune est l’Indice de gravité d’unetoxicomanie pour les adolescents(IGT-adolescent) (Landry, Bergeron,Provost, Germain, Guyon et Desjardins, 2000). En 2008, les CRD membres de l’ACRDQ ontopté pour l’utilisation de la batte-rie d’instruments du Global Appraisal of Individual Needs(GAIN) (Dennis, White, Titus et Unsicker, 2006) pour effectuerl’évaluation spécialisée des adultes et des jeunes. Le GAIN, utilisé actuellement dans sa version anglaise par six CRD, est en cours de traduction et d’adap-tation en français.

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La batterie d’instruments du GAINest conçue pour effectuer la détection, l’évaluation et le suivides personnes dépendantes. Cesinstruments mesurent la sévéritédes comportements de dépen-dance et des troubles mentauxconcomitants. Les résultats del’évaluation servent de base à l’éla-boration du plan d’intervention(PI) ou, étant donné les besoinsconnexes habituels des personnesdépendantes, d’un plan de ser-vices individualisés (PSI). En s’ap-puyant sur les critères de l’ASAM eten dégageant des impressionsdiagnostiques selon le DSM, cesoutils permettent de recomman-der le niveau d’intensité de ser-vices facilitant la planification etl’arrimage des interventions desdifférents partenaires impliquésdans le continuum de services deréadaptation.

� un processus D’orienta-tion continu inspiré Des critères D’appariement comme ceux De l’asam

L’Offre de service 2007-2012 Dépen-dances du MSSS suggère quel’orientation de la personne dépen-dante soit fondée sur différents niveaux d’intensité de services, lesquels sont inspirés de l’ASAM,(2001). L’utilisation du GAIN devraitfaciliter l’orientation de la personneen tenant compte à la fois de cri-tères dimensionnels et des niveaux d’intensité de services proposéspar l’ASAM. Comme il a déjà étéprécisé dans une publication del’ACRDQ (Desrosiers, 2008), ces

critères d’appariement serventaussi à l’orientation vers les services de désintoxication. En ce qui concerne les jeunes, plusieurs régions ont développédifférentes grilles d’appariement.L’ACRDQ a récemment suggéré à ses membres une grille d’ap-pariement basée sur les critères de l’ASAM (Beaumont et al., 2010).

Les services spécialisés de réadap-tation ont le souci de vérifier continuellement l’évolution de lasituation et l’atteinte des objectifsde traitement de leurs clients ; lesservices sont ainsi régulièrementajustés selon la situation actuellede la personne. L’évaluation sepréoccupe aussi de déterminer lemoment de la fin de traitement,soit parce que les objectifs person-nels ont été atteints, soit parce qu’il est devenu clair qu’ils sont impossibles à atteindre.

Le tableau suivant résume les fon-dements sur lesquels repose leprocessus d’accueil, d’évaluation et d’orientation du PRÉS.

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27

Un programme d’évaluation dequalité permet d’orienter la per-sonne en besoin vers des servicesefficaces de réadaptation. Le guide de l’ACRDQ Les services de

réadaptation en toxicomanie auprès des adultes dans les centresde réadaptation en dépendance –Guide de pratique et offre de servicesde base (Desrosiers, Ménard,

Tremblay, Bertrand, Landry, 2010)constitue une référence pour établir le choix des meilleurs services.

Accueil• Répondre rapidement• Répondre chaleureusement • Répondre efficacement

Entrevue d’accueil• Traiter les urgences émergentes• Statuer sur l’admissibilité• Prioriser la clientèle• éliminer les barrières à l’engagement• Donner une réponse concernant le

principal besoin exprimé

Si attente• favoriser l’adhésion• Soutenir la motivation• Engager l’entourage• Approches probantes avec des

personnes dépendantes

Désintoxication• externe intensive• non hospitalière

avec hébergement en CRD ou

collaboration avec un partenaire

Réadaptation• externe (niveau 1, 2)

• interne (niveau 3)en CRD ou

collaboration avec un

partenaire

Programmes deréadaptation

pour clientèles particulières

Réinsertionsociale

Soutien à l’entourage

Acco

mp

agn

er les transitio

ns/

Prioriser la relatio

n/favo

riser la mo

tivation

et l’eng

agem

ent

Le client téléphone, se présente, a été joint làoù il se trouvait ou a été orienté vers le PRéS.

Premier contact

évaluation/Orientation

Programme de réadaptation

Orientation vers leservice requis du

CRD ou d’un partenaire selon

le cas

Principaux fondements du processus d’accueil,d’évaluation et d’orientation

CONDITION 1volonté régionale d’im-plantation du programme

Une des principales conditions ga-gnantes consiste à faire du PRÉSune priorité régionale. La respon sa-bilité de l’implantation du pro-gramme doit être clairementattribuée aux CRD, comme c’est lecas des mécanismes d’accès jeu-nesse. L’agence régionale devraitsoutenir l’effort de développementet de maintien du programme. Lamise sur pied d’un comité de coor-dination régionale s’assurant dubon fonctionnement et de la colla-boration des acteurs apparaît es-sentielle. Il veillera à la qualité del’accès, de l’évaluation spécialisée,des mesures de soutien et del’orientation de la clientèle. L’adhé-sion des différents paliers décision-nels, des parte naires du réseau de la santé et des services sociauxet des partenaires intersectoriels est également cruciale au fonction-nement efficace du programme.Des définitions communes de la

trajectoire de services, dont un suivi de l’évaluation originale, s’ap-puyant sur des outils de détection,d’évaluation, des critères d’apparie-ment et des protocoles de collabo-ration découlant des meilleurespratiques doivent être partagés parles partenaires.

Une clé de succès de l’implanta-tion du PRÉS réside dans la collaboration entre les différentsorganismes partenaires, afin d’assurer la continuité des services.L’ACRDQ souligne de façon parti- culière le besoin d’établir et de respecter des ententes de collabo-ration ou des protocoles permet-tant de déterminer promptementquels services sont les plus appro-priés au regard de leur accessibi-lité, de leur proximité et de leuradéquation. Le PRÉS doit prévoircomment les ressources d’héber-gement certifiées en dépendancepeuvent s’inscrire dans ce parte-nariat. Dans le contexte de l’élabo-ration des projets cliniques, les ententes de service ou de colla-boration constituent un des

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PARTIE 4LES CONDITIONS D’IMPLANTATION ET DE RéUSSITE DU PRéS

De façon à atteindre les objectifs visés en matière d’évaluation et d’orienta-tion, un certain nombre de conditions gagnantes et de modalités d’organi-sation seront nécessaires pour développer, démarrer et faire évoluer le PRÉS.

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mécanismes disponibles pour in-terpeller les partenaires du CSSS et susciter leur adhésion et leurmobilisation. Ces ententes peu-vent également être concluesentre le CSSS et les organismescommunautaires ou privés et lesdirections régionales de certainsministères.

CONDITION 2Implantation dans le res-pect des disparités régio-nales

L’offre de services de base des CRDse déploie différemment d’une ré-gion à l’autre en fonction des res-sources des CRD, mais aussi decelles des partenaires impliquésdans l’offre de services en dépen-dance. Le PRÉS que chaque régionsera appelée à développer devras’adapter aux différentes réalitésrégionales : éloignement, étenduedu territoire, caractère urbain ourural, densité de la population,mais aussi ressources disponibleset dynamiques de collaborationpropres à chacune.

CONDITION 3gestion optimale des ser-vices pour répondre auxstandards du PRéS

L’Offre de service 2007-2012 Dépendances du MSSS proposecertains standards dans la mise enplace du PRÉS. L’accessibilité, laqualité, la continuité, l’efficacité etl’efficience sont des critères sur lesquels les CRD appuient déjà

leurs pratiques pour offrir les meilleurs services à la clientèle et aux partenaires.

� sur le plan organisa-tionnel

La mise en place des fondementsdu PRÉS peut impliquer un rema-niement des structures, un dépla-cement de personnel, mais aussiun changement de pratiques cli-niques et de gestion. C’est un ser-vice sensible autant par sa nature(l’importance accordée à ce pre-mier contact pour la clientèle) que par la pression de la demande.Il importe donc d’ajuster pério-diquement les ressources qui y seront affectées en portant un regard continu sur l’atteinte desstandards d’efficacité attendus etl’augmentation documentée de laclientèle amenée à y participer.

� sur le plan cliniqueLa gravité de la problématique dedépendance, les besoins médicauxliés au sevrage ainsi que les nom-breuses problématiques concomi-tantes à celle de la dépendance(délinquance, troubles mentaux,etc.) impliquent un travail deconcertation avec les partenaireset l’utilisation d’expertise complé-mentaire. Par exemple, le CRD doitagir de façon proactive avec sescollaborateurs de la santé mentale,afin de permettre une interventionefficiente et concertée pour lesclientèles présentant des troublesconcomitants, pouvant impliquerle développement de protocolesd’évaluation complémentaires.

� sur le plan Des ressources humaines

Afin d’assurer l’expertise d’évalua-tion, il importe de développer lescompétences du personnel nou-vellement embauché et de favori-ser le perfectionnement desressources plus expérimentées.

La formation requise pour soutenirl’implantation du PRÉS comportedeux volets. Le premier s’adresseaux partenaires de la premièreligne et porte sur les outils de détection et d’intervention pré-coce ainsi que sur les modalités de référence et d’accès aux services spécialisés.

Le second volet concerne tout lepersonnel du CRD et traite des ou-tils d’évaluation spécialisée et de laconnaissance de l’Offre de service2007-2012 Dépendances du MSSS. Il tient compte également des cri-tères pour diriger la clientèle, de latrajectoire de service convenue sur le plan régional, mais aussi desapproches et des techniques pro-bantes propres à l’évaluation et au soutien, à l’attente et à la moti-vation. Une formation est déter-minante pour que le personnel détienne les connaissances, lescompétences et les outils néces-saires à l’exercice de ses fonctions.Le CRD offre une formation conti-nue avec supervision permettantd’acquérir et de développer lesconnaissances et les compétencesrequises. Cette supervision devraitgarantir la qualité de l’applicationdu processus d’évaluation etd’orientation par une vérificationassidue du respect des protocoles.

� sur le plan De l’atteinte et Du maintien Des stan-DarDs Du prés (accessibi-lité, qualité, continuité, efficacité, efficience)

La clientèle dépendante est diffi-cile à joindre. De plus, mêmelorsqu’elle demande de l’aide, elleannule fréquemment les rendez-vous, abandonne des activités et même le traitement. Il est donc

nécessaire d’établir une gestion rigoureuse, notamment des ren-dez-vous, et de découvrir certainsmoyens pour assurer l’efficience duservice d’accueil, d’évaluation etd’orientation.

Il importe d’établir des objectifsclairs, des mesures précises pourles atteindre et de maintenir desstandards liés aux délais, à la fré-

quentation et à la persistance dansle processus d’évaluation spéciali-sée. Le tableau suivant, inspiré deNIATx (2010), suggère les objectifsà atteindre et à maintenir pour fa-voriser l’accès et la persistance entraitement à différentes étapes clésdu processus d’évaluation.

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Le client se présente ou a été dirigé par un tiers.

Premiercontact

Siattente

évaluation/Orientation

Si attente

Programme de réadaptation

Augmenter le nombrede demandes

Réduire le temps d’attente entrela demande et le premier contact

Réduire le temps d’attente entrele premier contact et l’évaluation

Augmenter la persistance pendantl’attente de l’évaluation

Réduire le taux d’absentéisme à l’évaluation

Réduire le temps d’attente entre l’évaluation et la premièreactivité de réadaptation

Augmenter le taux de persistancejusqu’à l’inscription ou l’admissionen réadaptation

Objectifs à poursuivre pour améliorer l’accès au service et la persistance en traitement

(Adaptation de NIAtx)

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Le système d’information clientèlepour les services de réadaptationen dépendance (SIC-SRD) devraitpermettre de recueillir les donnéesnécessaires à la mesure d’indica-teurs de l’atteinte des objectifs duPRÉS dans le respect de ses stan-dards. Les régions et les établisse-ments développeront aussi sansdoute des moyens pour assurer lesuivi de leur PRÉS. Une gestion serrée des protocoles établis pouraugmenter et maintenir les ciblesde fréquentation des services, lesdélais de réponse, d’évaluation etd’orientation vers le service requiss’avère un ingrédient essentielpour atteindre les objectifs établis.NIATx suggère aussi des pratiquesprometteuses, des outils de me-sure pour favoriser l’améliorationdes services à chacune des étapesdu processus. Par exemple : prévoirdes périodes de consultation sans rendez-vous ; centraliser la prise de rendez-vous ; prendre plus derendez-vous simultanés sachantque plusieurs clients ne s’y présen-tent pas ; réassigner des tâchesnon cliniques au personnel non clinique ; prendre les rendez-vousdès le premier appel ; prévoir plusieurs objectifs à la premièrerencontre ; prévoir des rencontresde groupe ; réduire les obstacles àl’utilisation des services et la pape-rasse qui étire les délais et décou-rage la poursuite de la démarche.

CONDITION 4Soutien financier réaliste

Le MSSS et l’agence régionale doi-vent s’assurer que le CRD disposedes ressources nécessaires pourdéployer un PRÉS dans le respectdes standards d’accessibilité, dequalité, de continuité, d’efficacité et d’efficience décrits plus haut. Les CRD doivent disposer de personnel assigné à l’accueil, à l’évaluation, à l’orientation de la personne dépendante et à son accompagnement jusqu’à son entrée en réadap-tation. Un financement adéquat,incluant notamment un budgetsuffisant de remplacement de personnel en cas d’absence doitêtre prévu.

L’organisation de services de ceprogramme variera en fonction dedivers facteurs régionaux, tels ladensité de la population, le nom-bre d’intervenants disponibles, les distances à parcourir par lespersonnes dépendantes. La confi-guration de services et l’organisa-tion du PRÉS – par exemple, uneéquipe regroupée physiquementou décentralisée sur le territoire oudans les services – impliquera dessommes différentes.

Il faut s’assurer que l’atteinte desobjectifs d’accessibilité et de dimi-nution de délais d’évaluation duPRÉS ne créera pas de nouveauxproblèmes d’accès dans les autresprogrammes de réadaptation. Ilfaut également voir à ce que leCRD et ses partenaires desserventadéquatement la clientèle là oùelle se trouve et que le PRÉS puisserépondre à ses besoins et à ses caractéristiques propres (délin-quance, troubles mentaux…).

Un coffre à outils particulier pource programme s’appuyant sur desdonnées probantes reste à déve-lopper. Il devrait comprendre unprotocole complet concernanttout le parcours de la personne dépendante, dont des instrumentsvalidés et standardisés pour l’éva-luation. Également, des méca-nismes implantés dans l’esprit defavoriser l’accès aux services spécialisés de réadaptation, de-vront être déployés en fonctiondes réalités régionales.

L’organisation du Programme régional d’évaluation spécialisée en dépendance (PRéS)

1. mise en place, Danstoutes les régions Duquébec, D’un prés répon-Dant à la Définition, auxobjectifs et aux stan-DarDs énoncés Dans l’Of-fre de service 2007-2012 dépendances Du msss

Considérant que les CRD sont sou-cieux d’offrir aux personnes dé-pendantes et à leur entourage unaccès, un accueil, une évaluationspécialisée et une orientationadaptés à leur situation et à leursbesoins ;

Considérant que l’Offre de service2007-2012 Dépendances du MSSSpropose un ensemble de mesuresconstituant un PRÉS, qu’elle en définit les objectifs, les clientèlescibles et les standards de qualité et qu’elle en confie la responsa-bilité aux CRD ;

Considérant que l’organisation desservices et la configuration des ser-vices spécialisés en dépendancediffèrent d’une région à une autreet même à l’intérieur de chacunedes régions desservies par le CRD,selon qu’il s’agisse d’un secteur urbain, rural, éloigné ou étendu ;

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PARTIE 5 LES RECOMMANDATIONS

Les constats qui se dégagent de la littérature sur les pratiques probantesou prometteuses en matière d’accueil, d’évaluation et d’orientation de lapersonne dépendante et de son entourage, les opinions d’experts du réseau de la dépendance mènent à une série de recommandations poursoutenir le développement, l’implantation et le maintien d’un PRÉS adapté aux besoins des personnes dépendantes et de leur entourage. Ces recommandations portent sur l’organisation du PRÉS, l’intervention clinique, la formation et la supervision continues et la recherche.

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Les recommandations:

• que tous les CRD implantentun PRÉS, comportant des ser-vices d’accès, d’accueil, d’éva-luation et d’orientation despersonnes dépendantes balisépar les recommandations complémentaires du présentdocument ;

• que les CRD soient responsa-bles, en collaboration avecleurs partenaires de la santé etdes services sociaux et ceuxdes secteurs communautaire etprivé, de préciser les orienta-tions, le fonctionnement, le contenu, les ententes, la formation et la recherche quece programme exige ;

• que ce programme soit adaptéaux réalités de chacune des régions et réponde à la des-cription, aux objectifs et auxstandards de qualité décrits àla fiche 6 de l’Offre de service2007-2012 Dépendances duMSSS.

2. accessibilité accrue auprés par plusieurs porteset là où se trouve la personne DépenDante

Considérant que les CRD souhai tent augmenter le taux de pénétration de leurs services auprès de la population aux prises avec un problème d’abus ou de dépendance grave ;

Considérant les difficultés d’accèsaux services et l’ambivalence de laclientèle dépendante à recourir àdes services ;

Considérant que l’interventionfaite là où se trouvent certainesclientèles, notamment en milieuhospitalier, scolaire, correctionnel,en centre jeunesse, au tribunal de même que dans plusieurs dé-partements hospitaliers, est recon-nue comme meilleure pratiquepour joindre certaines clientèlesparticulières ;

Considérant qu’une proportion importante de personnes dépendantes, dont des clientèlesprioritaires, peut difficilement être jointe autrement que par detelles interventions ;

Considérant que la pratique démontre que les personnes dépendantes qui se présentent directement en CRD ont réelle-ment besoin de services spécialisés de réadaptation ;


• que le PRÉS soit organisé defaçon à permettre au plusgrand nombre possible de personnes dépendantes d’yavoir accès rapidement, celaavec fluidité et avec le moinsd’exigences possible et d’y êtreaccueilli efficacement ;

• que des mesures soient misesen œuvre, en concertation avecles partenaires, pour joindre lespersonnes dépendantes le plusprès possible des milieux oùelles se trouvent, par exempledans les écoles aux services depérinatalité, aux tribunaux etdans le milieu carcéral ;

• que ces mesures joignent plusparticulièrement les clientèlesprioritaires, soit les femmes enceintes, les parents dejeunes enfants, les jeunes en difficulté, les personnes aux prises avec des troublesconcomitants de consomma-tion et de santé mentale ;

• que les personnes se présen-tant directement dans un CRDpour y recevoir de l’aide pourune désintoxication ou uneréadaptation y soient desser-vies le plus rapidement possi-ble en tenant compte de latrajectoire et de l’organisationdes services sur le territoire ;

• que la personne dépendantesoit accompagnée et informéetout au long du processus d’accueil, d’évaluation etd’orientation ;

• que le CRD établisse des en-tentes formelles, claires et efficaces avec les partenairespublics, privés ou communau-taires afin que ces derniers s’assurent de la détection de laclientèle en besoin de servicesspécialisés en dépendance et la dirige lorsque requis vers lePRÉS. L’intervenant désigné duPRÉS devrait rencontrer les usagers ainsi détectés par lespartenaires le plus tôt possibleet à un endroit le plus accessi-ble possible selon le type declientèle.

3. soutien et appui au Déve-loppement D’un corriDorbiDirectionnel De ser-vices efficace entre lecsss et le prés Du crD

Considérant le nombre impor-tant de personnes vivant des problèmes associés à la dépen-dance qui sont traitées dans lesCSSS pour leur santé physique ou mentale ;

Considérant que les CSSS ont laresponsabilité de la détection desproblèmes de dépendance et deleur orientation, notamment versles services spécialisés en dépen-dance qu’ils requièrent, et qu’ilsdisposent d’outils fiables et validespour ce faire ;

Considérant les besoins qu’ont lespersonnes dépendantes de rece-voir, avant, pendant et après leurprise en charge par un CRD, diffé-rents services offerts par les CSSS ;


• que les CRD offrent aux CSSS leur expertise-conseil, notamment dans le cadre deformations au personnel de la première ligne pour les soutenir dans la détection etl’orientation des personnes dépendantes et soutiennentles efforts de mise en place du continuum de servicesentre la première ligne et lePRÉS sous la responsabilité des CRD ;

• que les CRD donnent une réponse rapide, de qualité, efficace et respectant les critères de priorité établis pourles clientèles aux demandesd’évaluation du CSSS et qu’ilss’assurent que les services duCSSS demeureront disponiblesrapidement aux clientèles duPRÉS.

4. accélération De l’implan-tation D’équipes De liai-son en urgence hospi-talière Dans toutes lesrégions, à la hauteur Dubesoin évalué, Dès que lessommes pour ce fairesont mises à la Disposi-tion Des crD

Considérant l’impact réel de la mise en place d’une équipe deliaison spécialisée en dépendancesur le désengorgement des ur-gences au Québec ainsi que soneffet de soutien des intervenantsdu milieu hospitalier quant à la réponse aux besoins de personnestraitées par d’autres départementsde l’hôpital ;

Considérant que plusieurs personnes évaluées par ceséquipes, dont celles vivant aussi des troubles mentaux, fontpartie de la clientèle prioritaire en dépendance, difficile à joindre autrement qu’en urgencehospitalière ;

Considérant qu’environ 80 % de la clientèle ayant bénéficié des services de l’équipe de liaison hospitalière ne recevait pas de services pour son problème de dépendance et que 70 % des personnes ainsi évaluées acceptent l’aide et l’orientation proposées ;

Considérant que les personnes utilisant les services d’urgencehospitalière vivent une crise pro-pice à l’initiation d’un changementet que les services de désintoxica-tion consti-tuent un accès privilé-gié à la réadaptation ;


• qu’aussitôt qu’un financementest mis à sa disposition, le CRDimplante, en collaboration avecson partenaire, l’équipe de liaison hospitalière spécialiséeen dépendance ;

• que le CRD dispose ou ait rapidement accès à des lits enmilieu de réadaptation pouraccueillir les personnes dépen-dantes et leur offrir les servicesqu’elles requièrent.

35

5. implantation Dans toutesles régions D’un méca-nisme D’accès aDulte, jeu-nesse ou mixte aDaptéaux caractéristiques ré-gionales et accueillanttoutes les clientèles

Considérant l’intention des CRD de joindre davantage la clientèle dépendante, de l’évaluer et de l’orienter rapide-ment et adéquatement ;

Considérant que l’Offre de service2007-2012 Dépendances du MSSSprévoit que les CRD offrent desservices adaptés aux besoins de la clientèle et s’appuyant sur le niveau d’intensité de services ambulatoires et résidentiels prévupar l’ASAM (niveau 1, 2 et 3) ;

Considérant que des critères d’appariement communs de qualité sont nécessaires pourorienter les personnes dépen-dantes vers le bon niveau de service ;

Considérant que plusieurs CRDn’ont présentement pas les res-sources nécessaires pour offrir lesservices d’hébergement requis àcertaines clientèles (principale-ment pour les jeunes, mais aussipour les adultes) et qu’ils doiventrecourir aux services offerts pardes partenaires pour combler cebesoin ;

Considérant qu’il existe plusieursorganismes communautaires ouprivés, certifiés ou en voie de l’être, qui disposent de places en résidence et de services complémentaires à ceux des CRD ;

Considérant qu’un mécanismed’accès structuré devrait per-mettre d’assurer un meilleur continuum de services en favo-risant l’implication des partenairesdans les démarches cliniques etadministratives ;


• que tous les CRD développentet appliquent, en collaborationavec leurs partenaires publics,privés et communautaires, des mécanismes structurésd’accès pour la clientèle adulteet pour la clientèle adoles-cente, mécanismes mixtes ou indépendants l’un de l’autre, pour accueillir toutesles demandes d’évaluation etd’orientation ;

• que le CRD s’assure, en collabo-ration avec les partenaires, queles mécanismes d’accès utili-sent des critères d’appariementcommuns de qualité répon-dant à des standards tels queceux de l’ASAM et qu’ils garan-tissent le meilleur continuumpossible de services et un pas-sage efficace de la personnedépendante entre les niveauxde soins ;

• que le CRD s’assure, en collabo-ration avec les partenaires, de la qualité des pratiques deces mécanismes et que tous les services vers lesquels despersonnes dépendantes sontdirigées soient certifiés et ten-dent à appliquer les meilleurespratiques ;

• que les ententes développéespour l’implantation des méca-nismes d’accès soient établiesde manière à ce que la trajec-toire de la clientèle s’effectue en toute connaissance des responsabilités respectives desorganisations en cause.

6. l’implantation D’équipes D’évaluation spécialiséeen DépenDance ou D’in-tervenants DéDiés à l’éva-luation Dans toutes lesrégions Du québec : l’uneDes composantes impor-tantes Du prés

Considérant les avantages d’un PRÉS appliqué par du personnel spécialisé et dédié à ces fonctions ;

Considérant que la désignation depersonnel spécifique pour appli-quer le PRÉS est l’une des condi-tions facilitant la qualité et lastandardisation des processus etdes activités du programme ;

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Considérant que le regroupementdu personnel à l’intérieur d’unemême équipe s’est avéré efficacedans certains centres pour dimi-nuer le temps d’attente et aug-menter le nombre d’évaluationseffectuées dans certaines régionsl’ayant expérimenté ;

Considérant que la désignationd’intervenants responsables del’évaluation spécialisée peut assurer une meilleure qualité et favoriser la standardisation ;

Considérant toutefois qu’un tel regroupement est impossible danscertaines régions ;


• que tous les CRD disposent dupersonnel (administratif, cli-nique et de soutien) pour im-planter et maintenir un PRÉSrépondant à l’Offre de service2007-2012 Dépendances duMSSS et adapté à la réalité dechacune des régions ;

• que, lorsque la densité de la population et l’effectif le per-mettent, ce personnel soit regroupé en équipes dédiées,centralisées ou décentraliséesdans divers points de service ou plus propices à l’interven-tion, et ce, selon les caractéris-tiques régionales ;

• Que, lorsque cela n’est pas indiqué, le CRD vise l’atteintedes objectifs du PRÉS par unerépartition adaptée et effi-ciente des effectifs qui lui sontalloués.

7. assurance De la qualitéDu prés

Considérant l’importance de s’assurer que le PRÉS répond auxstandards de pratique permettantde joindre et de desservir la clien-tèle dépendante ;

Considérant que la loi exige de cesétablissements qu’ils traitent toutesituation mettant en péril la vie oula sécurité ;

Considérant que la littérature et la pratique rapportent qu’untrop grand délai de réponse à une demande peut engendrer des détériorations importantes, occasionner des actes nuisibles et provoquer un taux élevé d’absence aux rendez-vous etl’abandon de la démarche avantl’admission en traitement ;

Considérant que les CRD utilisentdes moyens communs pour colli-ger de l’information sur les servicesqu’ils offrent (SIC-SRD) ;


• que les CRD, en collaborationavec leurs partenaires, adop-tent des pratiques visant à réduire au minimum les délaisentre la demande initiale, l’accueil, l’évaluation et ledébut de la réadaptation ;

• que les CRD s’assurent qu’entrela demande de service et la première intervention visant àamorcer le processus d’évalua-tion spécialisée le délai soit leplus court possible, sans dé-passer 14 jours et qu’il soit demoins de 7 jours pour les clien-tèles ou les situations qui ontbesoin d’un accès prioritaire(femmes enceintes, parents dejeunes enfants, personnes àrisques suicidaires et celles àrisques de sevrage) ;

• que les CRD visent à ce que le début du traitement sur-vienne rapidement après la demande de service et l’évalua-tion spécialisée ;

• que les CRD mettent en placedes activités de relance, desoutien pendant l’attente, demaintien de la motivation, depréparation à la réadaptationpour la clientèle soumise à desdélais ;

• que les CRD et leurs parte-naires appliquent des moyenspour réduire de façon impor-tante le taux d’absentéismeaux rendez-vous et aux activi-tés de soutien durant l’attenteet l’initiation au traitement ;

• que les CRD accentuent l’utili-sation de moyens de gestion dela liste d’attente adaptés aux caractéristiques de la clientèledépendante, par exemple qu’ilsutilisent le temps laissé disponi-ble par les absences et lesabandons pour desservir plusrapidement d’autres personnesdans le besoin, offrir des ser-vices sans rendez-vous, noterquand les personnes sontprêtes à se présenter advenantune absence à un rendez-vous ;

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• que les CRD mettent en placedes mécanismes de contrôle dela qualité du PRÉS. Ces mesuresdoivent notamment viser la facilité d’accès, la qualité de l’accueil, la qualité et l’efficacitéde l’évaluation et des critèresd’appariement utilisés, les délais de réponse, l’efficacitédes mécanismes d’orientationvers les services requis et descommunications avec les partenaires impliqués, la satis-faction de la clientèle, des partenaires et du personnel impliqué ;

• que des définitions et des mesures de l’atteinte de stan-dards d’accessibilité, de qualité,de continuité, d’efficacité etd’efficience du PRÉS soientadoptées par tous les CRD defaçon à permettre la compa-raison des pratiques, notam-ment la définition de « liste d’attente », dont le décompte devrait commencer dès la demande de service ;

• que les moyens mis en placesoient partagés entre les CRDet leurs partenaires pourconstituer une banque de mé-thodes pour améliorer la qua-lité, l’efficacité et l’efficience duPRÉS.

8. financement à la hau-teur Des objectifs Du prés

Considérant que l’Offre de service2007-2012 Dépendances du MSSSindique clairement les moyens àprendre et les services à dévelop-per dans chacune des régions duQuébec par chaque CRD pour déployer un PRÉS et que le centredoit disposer d’un budget spéci-fique pour appliquer les mesuresprévues ;

Considérant que le développe-ment, l’implantation et le suivi dece programme nécessitent plu-sieurs efforts de démarrage, demise en application et de maintiendes services ;

Considérant que les clientèles actuelles des CRD ne doivent pasêtre négligées à cause de l’implan-tation de mesures d’accès, d’ac-cueil, d’évaluation et d’orientationjoignant une clientèle plus lourdeet plus nombreuse ;


• que soit évalué le coût de lamise en place du PRÉS comme il est proposé dans la fiche 6 de l’Offre de service 2007-2012Dépendances du MSSS, baliséselon les présentes recomman-dations, adapté à sa région et assurant le financement nécessaire ;

• que le CRD s’assure que les ressources disponibles permet-tent également de desservir la clientèle dépendante moinslourde et n’ayant pas été déterminée comme clientèleprioritaire ;

• que le CRD prévoie et adopte,en collaboration avec des par-tenaires, des pratiques innova-trices permettant l’applicationd’un PRÉS.

L’intervention clinique

1. réponse aDaptée aux Différentes caractéris-tiques De la DépenDance,Des problèmes qui luisont associés et Des situations Dans les-quelles les personnes se présentent

Considérant que l’ACRDQ décrit ladépendance comme un phéno-mène multidimensionnel pouvantimpliquer des aspects biopsycho-sociaux en interaction et se pré-sentant sous différents modèles(ponctuels, aigus ou chroniques) età différents degrés de gravité ;

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Considérant que les problèmesprésentés par les personnes dépendantes peuvent nécessiterdes services d’urgence et d’inten-sités différentes et demander laprise en charge ou la collaborationde différentes ressources ;

Considérant que ces besoins peu-vent évoluer rapidement ;

Considérant l’importance de faciliter le processus menant à laréadaptation ;

Considérant l’importance d’un bonappariement des besoins et desservices ;


• que le processus, l’organisa-tion, les approches et les outilsdu PRÉS tiennent compte des dimensions biologiques, psychologiques et sociales pour favoriser l’accès, l’accueil,l’évaluation et l’orientation desusagers ;

• qu’au processus d’accès, d’ac-cueil, d’évaluation et d’orienta-tion de la clientèle s’ajoutent leplus rapidement possible desactivités de soutien à l’attenteet de préparation efficace versles services les plus adéquats à la situation de la personne dépendante ;

• que le processus, l’organisa-tion, les approches et les outilsdu PRÉS soient adaptés au besoin actuel de la personne,tenant compte de l’histoire deson problème, de l’histoire des services reçus et de l’évolutionde sa situation (chronicité, urgence, importance…) de manière à offrir une orientationrapide répondant à ses besoinsréels.

2. accès et accueil simple,rapiDe, soutenant, moti-vant et efficace

Considérant les caractéristiques de la population dépendante etses difficultés à recourir à de l’aideprofessionnelle ainsi qu’à mainte-nir sa motivation à poursuivre letraitement ;

Considérant l’ambivalence habi-tuelle des personnes dépendantesà modifier leurs habitudes de vie et de consommation et à deman-der l’aide des services de réadapta-tion pour le faire ;


• que dès la demande d’aide leclient présentant un problèmeurgent soit orienté vers uneressource disponible pour saprise en charge ou vers uneévaluation spécialisée en dépendance répondant à sa situation ;

• que le protocole de réponse àla demande d’aide soit simpleet rassurant ;

• que le protocole prévoie colliger les renseignements nécessaires et pertinents afinque les données relatives àl’âge, à la région, aux risquesliés à l’intoxication, au sevrage,au risque suicidaire, au pro-blème de santé physique oumentale, aux conditions envi-ronnementales (logement,nourriture, soutien, implicationde l’entourage) puissent êtreconsidérées efficacement ;

• que toutes les fois où cela estpossible, la demande d’aide etson analyse se fassent dans lamême intervention ou dansdes interventions très rappro-chées dans le temps et quecette analyse permette de déterminer rapidement l’offrede service la plus adaptée à la demande actuelle de chaquepersonne et de l’orienter rapi-dement ;

• que l’accueil des personnes dé-pendantes s’effectue le plus tôtpossible après la demande deservice, de façon courtoise, chaleureuse, simple et empa-thique dès le premier contacten personne ou par téléphone.

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3. processus D’évaluation spécialisée chaleureux, efficace et offrant un accompagnement sou-tenu

Considérant le fort taux d’absen-téisme et d’abandon rapportédans la littérature et dans la pra-tique avec cette clientèle, et ce, àtoutes les étapes du processusd’évaluation ;

Considérant les détériorationsconstatées chez des personnes enattente de services ;

Considérant qu’une préparationadéquate à la réadaptation, notamment par la réponse à des besoins ponctuels ou par desinterventions motivationnelles,peut améliorer l’implication dansla démarche de réadaptation ;

Considérant l’impact positif del’implication d’une personne del’entourage tôt dans la démarchede changement, particulièrementdans le cas des adolescents ;

Considérant l’importance d’unealliance efficace entre le client etl’intervenant dès les premierscontacts ;


• qu’une perspective motivation-nelle, adaptée à la demande et à la situation actuelle de lapersonne dépendante soitadoptée le plus tôt possibledans le PRÉS ;

• que les méthodes, les contenuset les instruments proposéspendant tout le processussoient simples et accessibles à la clientèle et le moins redondants possible pendantle processus ;

• qu’un membre de l’entouragesoit associé à la démarche afinde soutenir, de participer et decontribuer au processus dechangement, particulièrementdans le cas des adolescents ;

• qu’un intervenant désigné accompagne l’usager tout aulong du processus d’évaluationspécialisée et que le moinsd’intervenants possible alter-nent pendant cette étape menant au traitement ;

• qu’à toutes les étapes où desdélais d’attente risquent de décourager l’engagement d’une personne dépendante à s’inscrire dans une démarchede réadaptation, des activitésde soutien soient offertes pourfavoriser le maintien de la motivation, amorcer le traite-ment, permettre de mieux gérer les problèmes qui pour-raient nuire à son implication et impliquer l’entourage à sadémarche ;

• que les CRD utilisent des protocoles appuyés sur des pratiques probantes ou prometteuses pour soutenir les personnes en attente d’évaluation ou de réadapta-tion. Ces protocoles pourraientêtre développés et diffusés par l’ACRDQ ;

• qu’en cas d’une période d’attente importante un pland’accompagnement visant le maintien de la personne dépendante dans sa démarcheet sa préparation à son inser-tion en réadaptation soit élaboré avec celle-ci.

4. une évaluation spéciali-sée et une orientationaDaptées aux besoins, aux capacités et aux si-tuations Des personnesDépenDantes

Considérant que les besoins despersonnes dépendantes doiventêtre évalués à l’aide d’outils spécia-lisés mesurant le niveau d’intensitéde services requis pour répondreaux besoins multidimensionnels et à la situation spécifique de chacune d’elles ;

Considérant que les CRD ont récemment décidé d’utiliser leGAIN pour effectuer l’évaluationspécialisée en dépendance desadultes et des adolescents ;

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Considérant que l’Offre de service2007-2012 Dépendances du MSSSsuggère que les niveaux d’intensitéde services offerts par les CRDsoient basés sur ceux proposés par l’ASAM ;

Considérant que l’ASAM proposedes critères d’appariement propresaux adolescents et aux adultesbasés sur une évaluation multidi-mensionnelle de la situation despersonnes dépendantes et sur lesniveaux d’intensité de services àleur offrir ;

Considérant que les programmesde réadaptation des CRD devraientrefléter les différents niveaux d’intensité de services de l’ASAM et que les services des partenaires peuvent aussi être définis entermes d’intensité de services pour les différents besoins des personnes dépendantes ;

Considérant qu’une réflexion clinique menant à l’orientation devrait tenir compte de l’histoiredes problèmes et de l’histoire destraitements de chaque personnedépendante ;


• qu’une évaluation spécialiséecomplète de la situation et desbesoins soit effectuée rapide-ment après la demande de service à l’aide d’instrumentsfiables et valides, de la façon laplus conviviale possible et dansle moins de temps possible ;

• que, dans les cas où il n’est pas possible, souhaitable ou nécessaire de mener rapide-ment une évaluation spéciali-sée complète, soit menée leplus tôt possible une investiga-tion adaptée à la situation duclient, permettant une réponse adaptée à ses besoins urgentsou graves ou à sa situation ;

• qu’une investigation soit effec-tuée à l’aide d’instruments fiables, courts et simples à administrer pour toute clien-tèle déjà connue et évaluée ouà risque de décrocher rapide-ment du traitement ;

• que l’orientation vers le niveaurequis de service s’appuie surles recommandations et les critères de l’ASAM.

La formation et la supervi-sion continues

Considérant l’importance que lesintervenants du PRÉS possèdentles compétences requises pourbien recevoir, accompagner, éva-luer et orienter les personnes dé-pendantes ;

Considérant que les intervenantsdu PRÉS doivent aussi posséderdes compétences garantissant descollaborations efficaces avec descollègues et des partenaires ;


• que le programme de forma-tion du personnel des CRD vise l’acquisition et le maintiende compétences nécessairesdans les domaines spécifiquesde l’accueil, de la réponse aux situations urgentes, del’évaluation, de l’orientation,mais aussi de l’attente et de la préparation des personnes dépendantes ;

• que soit inclus, dans le cursusde base de la formation des cliniciens, l’étude des phénomènes liés aux subs-tances psychoactives et à la dépendance, des troublesconcomitants, des protocolesd’évaluation, de l’analyse clinique pour orientation, desapproches motivationnelles,des interventions de crise, del’évaluation du risque suici-daire, de l’intervention degroupe, de l’implication de l’en-tourage ainsi que du traite-ment de la dépendance auxopioïdes ;

• que les CRD assurent une formation et une supervisionclinique continues de leur personnel.

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La recherche

Considérant l’importance accordéepar les CRD à l’ajustement de leurspratiques, à la satisfaction de leurspartenaires et des personnes quirecourent à leurs services ;

Considérant que le PRÉS comporteplusieurs nouvelles pratiques ;


• que les CRD et leurs parte-naires s’assurent de l’évaluationcontinue des processus, des ac-tivités et des outils du PRÉS ;

• que l’Institut universitaire endépendance soit impliqué pour proposer aux CRD despratiques de pointe visantl’amélioration des processus,des activités et des outils d’évaluation spécialisée en dépendance et les résultats de leur application ;

• que les CRD intègrent dans eur établissement des activitésde recherche permettant defournir à leur personnel une rétroaction sur l’efficacité desactivités du PRÉS incluant lepoint de vue des personnesdépendantes ;

• que les CRD collaborent activement avec les groupes de recherche à l’enrichissementdes connaissances, à l’évalua-tion des pratiques et des instruments afin d’améliorer le PRÉS.

42

Le PRÉS s’organise autour de cettetrame : il tente de mieux joindre laclientèle là où elle se trouve, d’of-frir un accueil, une évaluation etune orientation rapides et appuyéssur des outils d’évaluation fiableset valides ainsi que des activitésd’attente reconnues efficaces.Qu’ils offrent ou non une équiped’évaluation spécialisée, centrali-sée ou non, les centres garantis-sent que des intervenants qualifiéssont en mesure d’effectuer uneévaluation standardisée de qualitéde la personne dépendante et deson entourage. Ils réévaluent fré-quemment la personne de ma-nière à lui offrir un service adapté àl’évolution de sa situation et l’ac-compagnent vers la prochaineétape ou ressource pertinente.

Aucun CRD ne peut répondre seulà ces défis. Il doit s’arrimer, le plusformellement possible, avec desressources favorisant l’implicationde la personne dépendante dans une démarche complète et

efficace. La dépendance interfé-rant aussi avec les autres problé-matiques de la clientèle, ces autresressources ne peuvent pas assurerseules un service efficace à despersonnes en besoin de servicesspécialisés en dépendance.

Les CRD se soucient depuis bienlongtemps de ces enjeux et ontdéveloppé plusieurs tactiquespour y répondre. Les résultats demeurent encore peu documen-tés, et il importe maintenant dedévelopper des mesures et des indicateurs permettant de mieuxconnaître la situation et la portéede ce qui est appliqué actuelle-ment ou de ce qui le sera pourmieux répondre aux défis de l’accès, de l’accueil, de l’évaluationet de l’orientation de la clientèledépendante. C’est avec enthou-siasme que l’ACRDQ et ses mem-bres saisissent l’occasion de cenouveau soutien que procure leProgramme régional d’évaluationspécialisée en dépendance (PRÉS).

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PARTIE 6 CONCLUSION

Les difficultés d’accès aux services spécialisés d’évaluation et les problèmes de persistance dans la démarche jusqu’aux services de réadaptation, exigent des intervenants et des CRD des pratiques propres à cette clientèle. Le processus, les outils d’accueil, d’évaluation et d’orientation doivent donc convenir aux diverses situations que présentent les personnes dépendantes. Accueil rapide, simple, chaleureux, efficace, engagement rapide, soutien en cas d’attente, implication précoce de l’entourage constituent des éléments clés pouraider à surmonter les premières barrières à la réadaptation.

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