Prof.Rosanna Abbateprof. Medicina Interna

Coord. Metodologia Clinica (Met La Mec)

Ricevimento studenti:Giovedi ore 13-14

Edificio: Piastra 1 piano stanza 304r.abbate@dac.unifi.it

HEMOSTASIS

Coagulo-lytic Equilibrium

BLOOD-ENDOTHELIUM-TISSUES-SUBENDOTHELIUM

PROTECTS FROM

THROMBOSIS

PROTECTS FROM

HEMORRHAGE

i

Momenti dell’indagine diagnostica del malato EMORRAGICO

•Analisi del tipo di emorragia

•Accurata raccolta dell’anamnesi

•Esame clinico

•Indagini di laboratorio

Test di screening di I° livello

Conta piastrinica

(Att.ne pseudopiatrinopenia)

Tempo di sanguinamento (met.Mielke) vn fino a 9 min

Soltanto dopo:

ANAMNESI FAMILIARE

ANAMNESI PERSONALE

ANAMNESI FARMACOLOGICAESAME OBIETTIVO

Farmaci, cibi, spezie e vitamine che possono causare alterazioni funzionali

piastriniche

FANS Antibiotici β-Lattamici Farmaci cardiovascolari Farmaci psicoattivi Antistaminici Mezzi di contrasto Cibi Acidi grassi polinsaturi omega 3,Vit C, E Spezie

Tempo di sanguinamento allungato

Piastrinopenia

Piastrinopatia

•“intrinseca”

•“estrinseca”

Malattia di Von Willebrand

Test di aggregazione

Dosaggio fattore vW

Test di screening di I° livello

Conta piastrinica

Tempo di sanguinamento

PT

aPTT

Danno

Tromboplastina tissutale

+

VII

X

Xa

+

V

+

Ca

Protrombina

Trombina

Fibrinogeno

Fibrina

Fibrinolisi

aPTT PT

XII

XIIa

XI

XIa

IX

IXa

+

VIII

+

Ca

aPTT si allunga per livelli di fattore

VIII < 50%XI < 50%IX < 30%XII < 30%

Fibrinogeno < 100 mg/dLLivelli di eparina 0.15-0.2 U/mL

Cause di errore

Policitemia

Prelievo difficile

Provetta non riempita correttamente

Contaminazione eparina

Latenza fra prelievo ed esecuzione test > 2 ore

Fatt. VII < 50%Fatt. V < 50%Fatt. X < 50%Fatt.II < 30%

Fibrinogeno < 100 mg/dLParaproteine

Cause di errore

Policitemia

Prelievo difficile

Provetta non riempita correttamente

Contaminazione eparina

Latenza fra prelievo ed esecuzione test > 2 ore

PT si allunga per livelli di fattore

(( ))Patient’s PT in SecondsPatient’s PT in Seconds

Mean Normal PT in SecondsMean Normal PT in SecondsINR =INR =ISIISI

INR = International Normalized Ratio ISI = International Sensitivity IndexINR = International Normalized Ratio ISI = International Sensitivity Index

INR Equation

Centro Trombosi FirenzeCentro Trombosi Firenze

MeanMeanNormalNormal(Seconds)(Seconds)

PTRPTR ISIISI INRINR

1212

1212

1313

1111

14.514.5

1.31.3

1.51.5

1.61.6

2.22.2

2.62.6

AA

BB

CC

DD

EE

Patient’sPatient’sPTPT

(Seconds)(Seconds)

1616

1818

2121

2424

3838

ThromboplastinThromboplastinReagentReagent

How Different Thromboplastins Influence the PT Ratio and INR

Centro Trombosi FirenzeCentro Trombosi Firenze

MeanMeanNormalNormal(Seconds)(Seconds)

PTRPTR ISIISI INRINR

1212

1212

1313

1111

14.514.5

1.31.3

1.51.5

1.61.6

2.22.2

2.62.6

3.23.2

2.42.4

2.02.0

1.21.2

1.01.0

2.62.6

2.62.6

2.62.6

2.62.6

2.62.6

AA

BB

CC

DD

EE

Patient’sPatient’sPTPT

(Seconds)(Seconds)

1616

1818

2121

2424

3838

ThromboplastinThromboplastinreagentreagent

Centro Trombosi FirenzeCentro Trombosi Firenze

How Different Thromboplastins Influence the PT Ratio and INR

PTT N PT A

PTT N PT N

PTT A PT N

PTT A PT A

VII

A.O.

PTT N PT A

PTT N PT N

PTT A PT N

PTT A PT A

VII

A.O.

XII – PreK-HMWK

XI – VIII - IX

Eparina

Inibitori

PTT N PT A

PTT N PT N

PTT A PT N

PTT A PT A

Tempo di Trombina

A

Tempo di Trombina

NFibrinogeno

FDP

Eparina

Fattore X

Fattore V

Fattore II

PTT N PT A

PTT N PT N

PTT A PT N

PTT A PT A

Tempo di Trombina

A

Tempo di Reptilase

Fibrinogeno

FDP

Eparina

PTT N PT A

PTT N PT N

PTT A PT N

PTT A PT A

Fattore XIII

Fibrinolisi

Fattore VIII ?

TEST PER LO STUDIO DELL’ATTIVITA’ FIBRINOLITICA NELLA PRATICA CLINICA

• PAZIENTE EMORRAGICO:

tempo di lisi delle euglobulineAlfa 2 antiplasmina

Plasmin degradation

Fibrinogen Crosslinked fibrin

D E D

E DD

D E D D E D

D D

Clin Med Cardio, Fi

Reasons for elevated D-dimer

Increased fibrin formation

Increased fibrinolysis

Decreased clearance

Fibrinogen Fibrin D-dimer

Clin Med Cardio, Fi

Elevated D-dimer

AgingPregnancy

DICInflammationInfectionsMalignancyVenous thromboembolic diseaseCongestive heart failureCoronary artery diseaseMyocardial infarctionPost-surgery………….

Clin Med Cardio, Fi

D-dimer assays

Variable sensitivity and specificity

Cut-points vary

Standards are not the

sameClin Med Cardio, Fi

Plasmin degradation

Fibrinogen Crosslinked fibrin

D E D

E DD

D E D D E D

D D

Clin Med Cardio, Fi

Reasons for elevated D-dimer

Increased fibrin formation

Increased fibrinolysis

Decreased clearance

Fibrinogen Fibrin D-dimer

Clin Med Cardio, Fi

HEMOSTASIS

Coagulo-lytic Equilibrium

VASCULAR LESION

PATHOLOGICAL

ACTIVATION

BENEFICIALACTIVATION

BLOOD-ENDOTHELIUM-TISSUES-SUBENDOTHELIUM

PROTECTS FROM

THROMBOSIS

PROTECTS FROM

HEMORRHAGE

Clin Med Cardio, FiAmiral,1996

XII

XIIa

XI

XIa

IX

IXa

+

VIII

+

Ca

Danno

Tromboplastina tissutale

+

VII

X

Xa

+

V

+

Ca

Protrombina

Trombina

Fibrinogeno

Fibrina

Fibrinolisi

AT

XII

XIIa

XI

XIa

IX

IXa

+

VIII

+

Ca

Danno

Tromboplastina tissutale

+

VII

X

Xa

+

V

+

Ca

Protrombina

Trombina

Fibrinogeno

Fibrina

Fibrinolisi

PC-PS

VALUTAZIONE DEGLI INIBITORI FISIOLOGICI DELLA COAGULAZIONE

• Metodi immunologici e funzionali

• Variazione fisiologiche ( gravidanza)

• Influenze farmacologiche

(es: estroprogestinici, antivitamine k)

APCR

XIIXIIaXIXIa

IX

IXa+VIII

X

Xa

Via intrinseca Via estrinseca

lesione

TF+VIIa

Membrana delle piastrine

Complessoprotrombinasico

Membrana dellepiastrine

Superficie di contatto

Protrombina Trombina

+ PS

VaVa

Leiden

+ PSProteina CAttivata

THROMBOMODULIN

Thrombin Protein C

APC

Protein s

TFPAI

aPL

PGI2

EC

RICERCA DEGLI ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI NELLA

PRATICA CLINICA

• Lupus anticoagulant• Anticorpi anticardiolipina• Anticorpi antibeta 2 glicoproteina

• NECESSARIO ESCLUDERE CONDIZIONI INFIAMMATORIE E INFETTIVE e

• E’ OBBLIGATORIO CONFERMA DOPO 6 SETTIMANE

• Interferenza terapia anticoagulante

Markers of the haemostatic balanceActivation of Coagulation

Thrombin FXIIIa

Fibrinogen X-linked fibrin

Clin Med Cardiol, Fi

FXa

F1+2

Markers of the haemostatic balanceActivation of Coagulation

Thrombin FXIIIa

Fibrinogen Fibrin Monomer/Soluble Fibrin X-linked fibrin

Clin Med Cardiol, Fi

FXa

F1+2

TAT

Markers of the haemostatic balanceActivation of Coagulation

Activation of Fibrinolysis

Thrombin PlasminFXIIIa

Fibrinogen Fibrin Monomer/Soluble Fibrin

FPA,FPB

X-linked fibrin

Clin Med Cardiol, Fi

FXa

F1+2

TAT

D-Dimer

Clin Med Cardio, Fi

Limitations of Molecular Markers

Short half-lives for many of them

Clin Med Cardio, Fi

Limitations of Molecular Markers

Difficulties in blood collection

Laboratory technology

TEST PER LO STUDIO DELL’ATTIVITA’ FIBRINOLITICA NELLA PRATICA CLINICA

• PAZIENTE TROMBOFILICO:

Inibitore dell’attivatore del plasminogeno

Costo esami

PT € 3,09 € 1,50 aPTT € 4,64 € 1,50 Fibrinogeno € 2,63 € 1,50 Dosaggio fattori € 14,30 € 14,40 Dosaggio inibitori € 14,30 € 10D-Dimero € 13,53 € 35,2Lupus Anticoagulant € 18,59 € 7,5Anticorpi Anticardiolipina € 25,09 € 13,7 F1+2 € 4,64 € 17,7Omocisteina € 3,46 € 23,1Test genetici € 144,60 € 71,4

Tariffa per paz Costo