Procédure 39 BelVincent Delpuech 13255 Marseille cedex 06

Le Département MEDIG

Procédure pour la prévention d'escarre et de tout type de risque d'altération cutanéeN° de la procédure PRO/HAD/CH3R25f/B/2009

Source référence: protocole J. KERN- P. VASSEUR.

Définition:La peau est un organe fonctionnel qu'il faut protéger. Son intégrité peut être altérée par l'apparition deplaies à cicatriser. Une plaie est une rupture de tissus vivants superficielle ou profonde.

RISQUE D'ALTERATION DE L'ETAT CUTANE

Evaluation du patient:Echelle d'évaluation du risque à réaliser à la prise en charge du patient à son domicile.L'échelle d'évaluation utilisée sera l'échelle de 8raden (cf annexe 1) tout au long de la prise en charge dupatient.

A- Patient ayant une peau saine:Objectif: prévenir la rougeur.Action:• Hygiène corporelle (savon surgras)

~ Toilette complète une fois par jour:../ Bien sécher, insister dans les plis cutanés, espaces interdigitaux pour éviter la

macération,../ Si sécheresse cutanée: lait corporel../ Attention aux vêtements trop serrés (élastique, bouton, pression ... )../ Chaussures adaptées.

• Effleurage systématique des points d'appui:Exemple:~ SANYRENE® sur les points d'appui sur peau sèche~ CONVEEN PROTACT® sur peau humide~ Ne pas utiliser: Alcool, eau de toilette alcoolisée, BIAFINE®

L'effleurage s'effectue de préférence à main nue et consiste à travailler les tissus endouceur de façon large et circulaire autour de la zone à irriguer pour ramener le sangde la périphérie vers le centre.

B- Patient présentant une altération cutanée:Objectif: limiter l'évolution de la plaieAction:• Si érythème (rougeur)

~ Réévaluation: échelle de risque~ Supprimer les points d'appui:

../ Mise en place de supports appropriés: matelas à mémoire de forme,surmatelas à air, coussin de positionnement .....Attention: pas de surépaisseur entre le support d'aide à la prévention et lepatient.

../ Changer le patient de position régulièrement~ Evaluer et corriger les déséquilibres nutritionnels et hydriques

• Si désépidermisation (lésion ou plaie superficielle)~ Supprimer les points d'appui:

../ mise en place de supports appropriés: matelas à mémoire de forme,surmatelas à air, coussin de positionnement .....

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~ Mesures de mobilisation:./ Changements de position (notés sur le diagramme de soins)./ Eduquer et faire participer la famille aux mobilisations.

~ Au niveau de la plaie:./ Lavage de la plaie au sérum physiologique./ Séchage rigoureux des berges./ Mise en place d'un hydrocolloïde transparent./ Renouvellement suivant saturation (7 jours maximum).

La pause d'un hydrocolloïde n'exclut pas le massage/effleurage de la zone protégée.~ Réévaluer le patient si changement de l'état de santé~ Attention: pas d'utilisation d'Eosine® (en cas de lésions des plis cutanés,

l'utilisation de l'Eosine® est acceptée).

ALIMENT AnON-HYDRA TA nON

Vérification d'une hydratation adaptée par la diététicienneRation calorique adaptée par la diététicienneApports vitaminiques et en oligoélémentsRégime hyper protidiqueEquilibre entrée/sortieAdapter la texture de l'alimentation selon la dentition, l'état de la prothèse dentaire, les troublesde la déglutition.

SI INSUFFISANT

Apport de compléments nutritionnelsApport hydrique entéral, parentéral ou sous cutané.

CONSEILS POUR L'INFIRMIERE

Etat général du patientInformation au médecinLes différents supports: le lit du patient, le fauteuilSurveillance du poids du patient, de la pression artérielle quotidienne, de la température, del'hydratation, de la douleur (points d'appui)MobilisationsPour protéger le sacrum, poser une sonde urinaire ou un étui pénien pour les hommes (cf.protocole de soins et du suivi d'un sondage vésical clos à demeure PROT/HAD/CH2R16c4)Surveillance des points d'appuis (rappeler les points d'appuis)Effleurage des points d'appuis (passer sur la zone sans trop appuyer)Surveillance de l'évolution de l'escarre (Echelle de Braden)Pas d'utilisation d'alcool ou de produits alcoolisés (eau de Cologne ... ) qui dessèchent la peauPas d'éosine ou autres colorants qui cachent la rougeurPas de glaçon, sèche-cheveu, peau de mouton, bouée, sac collecteur d'urine.

CONSEILS POUR L'AIDE SOIGNANTE

Collaboration avec l'infirmièreChangements de position à chaque passageLit propre:

o Attention à la sonde urinaire qui passe sous le membre inférieur, l'urinal qui comprimela région périno-scrotale, les miettes de pain ...

Draps du lit tirés:o Pas de plis, ne pas border, éviter les surépaisseurs

Hygiène du malade parfaite (séchage complet en fin de toilette quotidienne)Hydratation régulière 1.5 litre par jour.

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ROLE DE LA FAMILLE

Faire participer le patient et la famille au maintien, au retour de l'autonomieInformer des risquesSolliciter l'entourage socio familialApprendre à la famille à mobiliser en douceur et à faire les effleurages sur peau saineFaire boire, stimuler le goût et l'appétit.

ANNEXE]

ECHELLE DE BRADEN (disponible dans le dossier de soins)

PERCEPTION SENSORIELLE Humidité Degré d'activitéphysique

Aucune diminution 4 Rarement humide 4 Marche régulière 4Légèrement diminuée 3 Humidité occasionnelle 3 Marche occasionnelle 3Très limitée 2 Humide 2 Au fauteuil 2Complètement limitée 1 Constamment mouillé 1 Confiné au lit 1SCORE = SCORE = SCORE =

Mobilité Nutrition Friction etcisaillement

Aucune limitation 4 Excellente 4 XLégèrement limitée 3 Adéquate 3 Aucun problème apparent 3Très limité 2 Probablement inadéquate 2 Problème potentiel 2Complètement immobile 1 Très pauvre 1 Problème 1SCORE = SCORE = SCORE =

SCORE FINAL = (De 6 à 8 = Élevé - De 9 à 13 = Moyen - De 14 à 17 = Faible - De 18 à 29 = Faible)

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ANNEXE 1

LOCALISATION DES PLAIES(Annexe 1, planche disponible dans le dossier du patient)

Les expressions bleues soulignées servent de liens vers les procédures et/ou formulaires auxquels elles font référence.

Rédigé par: l'EOHH

~'Fonction:Le : 19 novembre 2009

Vérifié par: Mme F. REMANT- Approuvé par: CLIN SADOLEFonction: Directrice AdjointeLe: 19 no re 2009

Visa:DiffusionDiffusion

Visa: .

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