PRISE EN CHARGE DU PATIENT COMATEUX

DEFINITION

• Koma (grec) : assoupissement• Perte totale ou partielle de la conscience, motricité et

sensibilité• Conservation ou non des fonctions respiratoire et

circulatoire• Un coma traduit une défaillance de la formation

réticulée activatrice ascendante (FRAA) qui constitue le support neurophysiologique de la vigilance

URGENCE DIAGNOSTIQUE ET THERAPEUTIQUEURGENCE DIAGNOSTIQUE ET THERAPEUTIQUE

DIAGNOSTIC

Examen clinique initial essentiel: - ventilation: coloration extrémités, lèvres,

mouvements respiratoires (polypnée, bradypnée, apnée), signes de lutte

- circulation: coloration, marbrures, pouls (arrêt cardiaque, tachycardie, bradycardie), pression artérielle

- températurePrendre en charge avant tout une urgence Prendre en charge avant tout une urgence

hémodynamique ou respiratoirehémodynamique ou respiratoire

Diagnostic et évaluation de la profondeur du coma = score de Glasgowscore de Glasgow

Y= ouverture des yeux

V= réponse verbale

M= réponse motrice

4: spontanée 5: orientée 6: sur ordre

3: au bruit 4: confuse 5: adaptée

2: à la douleur 3: inappropriée 4: retrait

1: aucune 2: incompréhensible 3: flexion (décortication)

1: aucune 2: extension (décerébration)

1:aucune

Diagnostic et évaluation de la profondeur du coma = score de Glasgowscore de Glasgow

• Score le plus utilisé car facilement reproductible• GSW=Y+V+M= 3 à 15• 8: score charnière en dessous duquel se situe l’état

de coma grave (profond)

l’etat neurologique peut conditionner les fonctions vitales

Glasgow Glasgow 8 8

• Les voies aériennes supérieures n’ont plus la garantie d’être protégées: reflux possible de liquide gastrique dans les poumons par insuffisance du réflexe nauséeux

• La ventilation peut être compromise par une chute en arrière de la langue et/ou par la dépression des centres respiratoires

IOTIOT

DIAGNOSTIC

EXAMEN NEUROLOGIQUE• Pupilles +++ : largeur (myosis, mydriase),

asymétrie (=anisocorie : signe d’HTIC), réactivité à la lumière

• Tonus• Motricité: recherche signes de localisation• Syndrôme méningé: raideur de nuque, Kernig• Mouvements épileptiques généralisés ou localisés

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

• Coma psychogène ou simulation (examen discordant)

• Locked-in Syndrome: réponse motrice impossible, mouvements oculaires possibles, conscience normale

• Hypersomnies, catalepsie

BILAN ETIOLOGIQUE

1-Clinique:• Interrogatoire de l’entourage: circonstances,

ATCD, maladie métabolique, tt en cours, intox médicamenteuse, intox CO

• Examen clinique complet: plaie, contusion, auscultation cardiopulm, vx du cou, examen neurologique+++

2- Paraclinique:• Glycémie capillaire+++• Bilan bio: iono sg, créat, GDSA, NFS, coag• Alcoolémie, toxiques• ECG• TDM cérébrale sans injection• +/- PL, EEG…

ETIOLOGIES

1-Comas neurologiques:• Comas traumatiques:

- installation rapide, notion de trauma

- coma agité ou calme, +/- signes localisation

- scanner +++ : HED, HSD, hématome intra cérébral, œdème cérébral, hémorragie méningée

- urgence neurochirurgicale ou surveillance spécifique du traumatisé crânien grave

1- Comas neurologiques (suite):• Coma avec signes neurologiques focaux: - début brutal: AVC ischémique ou hémorragique, scanner, surveillance le plus souvent - début progressif: tumeur cérébrale,

hydrocéphalie, HSD chronique, urgence neurochirurgicale +/- différée

• Coma avec signes méningés: - fébrile: méningite, méningo-encéphalite scanner puis PL, ATB - non fébrile: hémorragie méningée scanner, artério-embolisation, +/- neurochir• Coma post-critique ou EME

2- Comas métaboliques:• Hypoglycémie +++• Diabétique traité: hypoglycémie, acidocétose,

coma hyperosmolaire• Troubles hydroélectrolytiques graves:

hyponatrémie, déshydratation• Encéphalopathies métaboliques: insuffisance

rénale, hépatique, respiratoire• Hypothermie• Endocrinopathies: hypothyroïdie, insuffisance

surrénalienne

3- Comas toxiques:• Intoxications médicamenteuses• Intoxication alcoolique aigue• Intoxication au CO

CAS PARTICULIERS

• Mort cérébrale: conséquence d’un arrêt de la perfusion cérébrale, 1% des décès en France

- critères cliniques: coma profond sans circonstances confondantes (sédation, hypothermie, intox), absence de réflexes du TC, absence de ventilation spontanée (test débranchement)

- critères paracliniques: artério, angioTDM, EEG

Protocoles de réanimation d’organesProtocoles de réanimation d’organes

• Etat végétatif chronique: perte de conscience et de la vie de relation avec conservation des fonctions végétatives

- mécanisme: souffrance cérébrale initiale irréversible

- éveil apparent mais aucune manifestation des fonctions supérieures

- structure adaptée, nursing+++

PRISE EN CHARGE

1- Réanimation:• Ventilatoire: LVAS, PLS, SNG, IOT• Circulatoire: expansion volémique, vasoactifs• Neurologique: anticonvulsivant, sédation• Métabolique: normothermie, équilibre

glycémique, correction désordres hydroélectrolytiques ou acidobasiques …

2- Traitement étiologique

3- Surveillance en réanimation:Objectif: éviter aggravation des lésions• Hémodynamique: scope, PA invasive, diurèse

horaire, PVC• Respiratoire: SpO2,capno, paramètres du respi• Neurologique +++: conscience (Glasgow),

pupilles, scores d’analgésie-sédation• Elimination: diurèse, transit• Bilan entrées-sorties• Surveillance état cutané (escarres)• Infectieux• Paraclinique: bio+radio pulm/j, TDM, bactério

4- NursingObjectif: pallier à un état de dépendance totale• Respiratoire: lutte contre l’encombrement (aspi, kiné respi)• Soins oculaires: prévention lésions cornéennes• Soins ORL: soins de bouches, oreilles• Pansements: KT, trachéo, cicatrices• Nutrition: vérification SNG, fiche nutritionnelle• Prévention escarres• Toilette quotidienne, changes pluriquotidiens• Prévention complic infectieuses: surveillance KT, soins de

bouche, décontamination digestive• Stimulation neurologique en phase d’éveil

5- Soutien entourage