1 7 février 2005

Dr Sophie LAGARDE, S.A.M.U. 45

DMU – CHR ORLEANS

Prise en charge des Traumatismes Crâniens non chirurgicaux

2

Epidémiologie

SORTIE à DOMICILE

79 %

HOSPITALISATION

20 %

REANIMATION

1 %

1500 TRAUMA CRANIENS

2 %

100 000 consultations aux urgences

AVP

43%

Piétons 26%

CHUTES

34%

AUTRES

23%

Agressions 10%

CONTEXTE

Contexte

43%

34%

10% 13%

AVP

Chutes

Aggressions

Autres

Devenir des TC

6 mois 2 ans

Autonomie 51% 71%

Incapacité moyenne 28% 17%

Incapacité sévère 15% 10%

Végétatif 4% 2%

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Recommandations générales

•! Classification de Masters - Cf. conférence de consensus SRLF (Tours. 1990)

•! Tout traumatisme crânien doit être classé selon son risque évolutif d'après les groupes de Masters .

•! indispensable pour : –! demande des examens d'imageries –! conduite à tenir selon : notion de PC certaine, amnésie post-traumatique,

agitation, troubles mnésiques…

•! TDM cérébrale rapide particulièrement utile pour décision d'un transfert et/ou d'un geste neurochirurgical et d'une sortie rapide du malade.

•! Score de Glasgow < 13 !! groupe 3 de Masters !! implique une tomodensitométrie en urgence

GROUPE 1 GROUPE 2 GROUPE 3

Pas de radiographie du crâne

En l'absence de scanographie :

Radiographie du crâne possible

Surveillance clinique Pas de radiographie du

crâne

Retour au domicile avec surveillance

et Information Pas de signes de gravité

et amélioration Si surveillance à

domicile impossible: hospitalisation brève

Signes de gravité et ou aggravation

Scanographie et milieu neurochirurgical

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Classification de Masters

GROUPE 1 (risque faible)

Signes Patient sans symptôme Maux de tête Sensation de vertiges Hématome, blessure, contusion du cuir chevelu Absence de signe de groupe 2 et 3

Conduite à tenir

Il n'y a pas lieu de-Prescrire une radiographie. Il est impératif en revanche : - de retranscrire l'examer clinique par écrit, - d'informer le patient verbalement et par écrit de la surveillance à réaliser au domicile pour les jours suivants. Si la surveillance est possible, le retour à domicile est autorisé

GROUPE 2 (risque modéré)

Signes

- Histoire peu fiable des circonstances de l'accident, - Prise de substance pouvant interférer avec la conscience (alcool, drogue... ) - Suspicion de fracture clinique - Lésion pénétrante - Modification de la conscience au moment de l'accident ou dans les suites immédiates ou amnésie après l'accident, - Crise d'épilepsie ou convulsions après l'accident, - Vomissements - Maux de tête progressivement croissants.

Conduite à tenir

Centre hospitalier sans scanner : radiographie du crâne classique : la présence d'un trait de facture est alors un motif de transfert vers un centre hospitalier disposant d'un scanner. Dans les centres hospitaliers disposant d'un scanner, 2 attitudes sont possibles : - soit simple surveillance (24 à 48 heures habituellement) et réalisation d'un scanner selon l'évolution, - soit scanner d'emblée avec retour à domicile si le scanner est normal avec instructions écrites de surveillance.

GROUPE 3 (risque élevé)

Signes

- Altération du niveau de conscience - Diminution progressive de l'état de conscience - Signes neurologiques - Plaie pénétrante - Modification du relief osseux lors de la palpation - Polytraumatisme : minimum 2 lésions avec mise en Jeu du pronostic vital

Conduite à tenir - Radios du crâne inutiles - Scanner en urgence et transfert en neurochirurgie selon les données du scanner.

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Exemple de document à remettre au patient

Madame, Monsieur,

Une personne de votre entourage vient d'être victime d'un traumatisme crânien. L'examen effectué par le médecin des urgences est rassurant : le retour à domicile est sans risque. Néanmoins, votre surveillance sera attentive pendant les quarante-huit heures. Durant la journée, surveillez son comportement : est-il somnolent ? a-t-il des troubles de la conscience ? a-t-il son activité et ses jeux habituels. ? présente-il des troubles de l'équilibre ou des vertiges lors de la marche ? présente-t-il des difficultés à bouger un bras ou une jambe ? Durant la nuit, vous devez le réveiller toutes les trois heures pour vérifier sa conscience (voir s'il vous répond correctement) Votre surveillance portera aussi sur son état général : vomit-il fréquemment ? souffre-t-il d'un mal de tête, de façon intense et prolongée, ne cédant pas au suppositoire ou au cachet de Doliprane (ne lui donnez pas d'aspirine) ? pleure-t-il ou gémit-il sans cesse ? se plaint-il de voir trouble ou louche-t-il ? Dans le cas de l'apparition d'un ou de plusieurs de ces signes, il convient de prendre contact rapidement avec un médecin quelle que soit l'heure du jour ou de la nuit et de ramener la victime vers un hôpital afin d'effectuer des examens complémentaires. Pour cela, vous pouvez joindre : votre médecin de famille, les urgences de l'hôpital le plus proche de votre domicile le SAMU en composant le 15

Le Médecin du service

Des radiographies du crâne ont été effectuées Des radiographies du crâne n'ont pas été effectuées

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PHYSIO - PATH Le TC grave = 2 types d’agressions cérébrales DSC : Débit Sanguin Cérébral

ATTEINTE TRAUMATIQUE

Œdème cérébral

" PIC & # DSC

ISCHEMIE CEREBRALE

Définitive

Prévention

ACSOS

70 %

LCR 20 %

SANG

10 %

PIC =

10 mm Hg

La PIC résulte de l ’équilibre Contenant / Contenu

PIC : Pression Intracrânienne

7

Cerveau

Sang

LCR

L ’HTIC résulte d’un conflit d’espace entre les constituants

HTIC : HYPERTENSION Intra Crânienne

Volume cérébral

Epuisement des

Mécanismes

compensateurs

Engagement

cérébral

PIC

Zone de sécurité

Zone de transition

Zone de danger

8

DSC = PAM - PIC

DSC =

R

Variable

Constant

Compense les $ de PAM

Le DSC reste constant = Autorégulation

# la PAM compensée par # les résistances

" la PAM compensée par " les résistances

Si les Résistances sont effondrées ou dépassées, le

DSC devient exclusivement dépendant de la PAM et de la PIC

Le TC est une situation où la PIC est élevée PAM - PIC doit rester > 60 mm hg Gravité d ’un état de choc

9

AGRESSIONS CEREBRALES

Traumatiques Directes Indirectes (rotation, translation)

Ischémiques dues au trauma dues aux ACSOS

Cuir chevelu: Scalp (hémorragique) Crâne: Fractures simples, embarrures Cerveau: Contusion, plaie Vasculaires: Hémorragie, hématome

AGRESSIONS TRAUMATIQUES

LESIONS DIRECTES : dues à l ’impact

LESIONS INDIRECTES : par translation

par rotation

Lésions profondes: Dilacération de la substance

blanche

AGRESSIONS ISCHEMIQUES

1° dues au TRAUMATISME

2° dues aux EFFETS SYSTEMIQUES

(Aggressions Cérébrales Secondaires d’Oirgine Systémiques : ACSOS)

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AGRESSION ISCHEMIQUE

Traumatisme crânien

Lésions BHE, cellules, vaisseaux

Oedème => " secteur cérébral & sanguin

HTIC

PPC = PAM - PIC < 60 mm Hg

Ischémie cérébrale

Œdème vasogénique

Œdème cytotoxique

HTIC

Douleur Fièvre

Hypercapnie

Hyperglycémie

Convulsions Hypoxie

Accident Cérébral Secondaire

d ’Origine Systémique ACSOS

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MONITORAGE du DSC

DSC : PAM - PIC > 60 mmHg

PIC capteur intra-crânien PAM prise de PA: brassard ou sanglante

DOPPLER TRANSCRANIEN : DTC La Vitesse circulatoire du sang des artères sylviennes - est corrélée au DSC

Os

Dure mère

Arachnoïde

Parenchyme

Ventricule 1

(2) (3) 4

Capteur

1: extra dural

2: sous dural

3: intra parenchymateux

4: intra ventriculaire

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MONITORAGE de la SvJ O2

Extraction d ’O2

Jug Int

Carotide

O2 jugulaire (Solde) =

O2 carotide(Apport) - O2 extrait (Besoins)

SvJO2 reflète l’équilibre besoins/apports en O2

SvJ O2 = Apport en O2 - Besoins en O2

convulsions

douleur

!°

DSC

pO2

Hb < 55%

Hyperhémie

cérébrale

Infarctus

cérébral > 75%

13

Score de Glasgow

Signes de localisation

Signe de souffrance cérébrale

Recherche de fracture ouverte

Recherche de lésions associées

Score de Glasgow (GCS)

CALCUL selon l’ouverture des yeux (1-4) la réponse verbale (1-5) la réponse motrice (1-6)

INTERET DIAGNOSTIQUE chiffre le coma de 3 à 15 de façon objective permet les comparaisons

INTERET PRONOSTIQUE TC grave: GSC ! 8 GCS 3 : 76% $ GCS > 6 : 3% $

Score Adulte Enfant < 5 ans

Ouverture des yeux

4 spontanée

idem adulte 3 à la demande

2 à la douleur

1 aucune

Meilleure réponse verbale

5 orientée orientée

4 confuse mots

3 inappropriée sons

2 incompréhensible cris

1 aucune aucune

Meilleure réponse motrice

6 obéit aux ordres

idem adulte

5 localise la douleur

4 évitement non adapté

3 flexion à la douleur

2 extension à la douleur

1 aucune

15 Total 15

14

Signes de localisation

Pupilles : asymétrie, RPM Déficit SM Paralysie faciale

Signes de souffrance cérébrale

Convulsions Arythmie respiratoire Décérébration Décortication

Permettent de situer la lésion

Intérêt pronostique

Fracture ouverte

Embarrure

Écoulement (sang, LCR)

Lésions associées

VOISINAGE: Cou (rachis, Vx), Face

A DISTANCE: Thorax, abdomen etc

ABT

Vaccinations

Facteurs aggravants: ACSOS

Défaillance cardio-respiratoire

Fièvre

Convulsions

Anémie

15

La clinique est évolutive ! répéter les examens

La clinique est modifiée par les traitements (Sédation,Morphiniques, Curares)

le terrain (Tranquillisants, Alcool, Drogues, Déficit préexistant)

les lésions associées (Oculaires, Médullaires)

les défaillances associées (Défaillances Respiratoires, Circulatoires)

La TDM CEREBRALE

DESCRIPTION

Os

Parenchyme

Hémorragies et hématomes

Œdème (ligne médiane, ventricule)

Pneumencéphalie

INDICATIONS

Troubles de conscience (même fugaces) ou équivalents

Signes de localisation

Embarrure et plaie crânio-cérébrale

AUTRES EXAMENS COMPLEMENTAIRES

BILAN TRAUMATO

Rx - TDM Rachis cervical

Echo doppler carotidien

Selon les cas :…

BIOLOGIE

Hb

Gazométrie

Glycémie

Alcoolémie et recherche de drogues +/- toxiques

COMPLICATIONS

EXTRA CEREBRALES

troubles hydro électrolytiques

Phlébite - EP

Instabilité cardiorespiratoire

Escarres

Sepsis

Dénutrition

CEREBRALES

Engagement

Méningites

Séquelles

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Contrôle des détresses vitales

Respiratoire

Hémodynamique

Examen clinique

1° bilan neuro (GCS …)

Recherche de lésions associées (cou)

Mise en condition de transport

Minerve, coquille, antalgique …

PRISE EN CHARGE – SUR PLACE

MISE EN CONDITION

Protocolée et systématique… Conférence de Consensus - TC Grave - 1998

LIGNES DE CONDUITE ET SENS INTERDITS

•! Immobilisation, collier cervical

•! VVP, prélèvements, sérum phy; pas de G5% ; pas de soluté hypotonique (RL..)

•! Remplissage pour assurer PAM donc PPC (DSC) ; macromolécules; amines si nécessaires (noradrénaline ++)

•! GCS ! 8 => intubation systématique; protocole ISR (Crush induction : eto – celo - Sellick)

•! Sonde Nasogastrique INTERDITE : OROGASTRIQUE !!

L’hypotension tue.

Dans les premières 24h,

PAS < 90 mmHg pendant plus de 5 minutes => mortalité x 2,5

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Prévenir ACSOS : maintenir –! PAM = 90 PAS > 120 mmHg

–! Pa02 (>60) Sp02 > 95%

–! PCO2 EtC02

–! 37°C –! Attention anémie Hb ! 10 g/dl

–! Pupilles, HTIC

Mise en condition

Mise en condition complète; traitement complet; mannitol si nécessaire (signes d’engagement)

Pas de perte de temps inutile, orientation vers plateau technique adapté et prévenu donc prêt.

Transport rapide, monitoré..

Surveillance +++ et adaptation –! Ventilation

–! Perfusion (remplissage, amines)

–! Sédation - analgésie

–! Neuro… signes d’engagement :

Mannitol® 20%, 250 ml en 20 minutes

AUX URGENCES….? = au déchoquage

•! Poursuite du contrôle cardio-respiratoire

•! Sédation antalgie

•! Contrôle HTIC

•! 2° bilan neurologique

•! Recherche de lésions associées

•! Bilan biologique

•! Radiologique

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SORTIE des

URGENCES

Blocs opératoires Explorations complémentaires Réanimation

Mobilisation = Risque d!’agression cérébrale Une mauvaise destination aggrave le Pc Vital

Chirurgie d ’hémostase

TDM cérébral

Neurochirurgie

Autres blocs urgents

Réanimation

HSD opéré < 4h Récup: 60% $ 30% HSD opéré > 4h Récup: 10% $ 70%

Surveillance Hémodynamique, Ventilation Évolution neuro, PIC, DSC, SvJO2 Clinique TDM, EEG

% Agressions ischémiques Escarres, Nutrition, Nursing Infections, Surveillance, ABT, Vaccin, Thrombophlébite, Anticoagulants ??

Prévention du iatrogène CONTROLER, Fièvre, Douleur Convulsion, Hématose, PA, etc

Traitement de l ’HTIC Drainage du LCR, KT intra ventricul Hyperventilation, pCO2 & 35 Position : rectitude, Buste à 30° Mannitol, Effet suspensif 160g Na / l

EN REANIMATION