Prise en charge de l’infertilité Prise en charge de l’infertilité

en 2012en 2012

S.Cens – H.Chauveau – C.UthurriagueS.Cens – H.Chauveau – C.Uthurriague

Biologistes – Laboratoire Biopyrénées – PauBiologistes – Laboratoire Biopyrénées – Pau

Centre d’AMP de PAU Centre d’AMP de PAU

Polyclinique de NavarrePolyclinique de Navarre

Prise en charge de l’infertilité Prise en charge de l’infertilité

en 2012en 2012

Bilan d’infertilitéBilan d’infertilité

Les techniques d’AMPLes techniques d’AMP

Les techniques d’avenirLes techniques d’avenir

La loi de bioéthique de 2011La loi de bioéthique de 2011

DébatDébat

BILAN INITIAL DU COUPLE BILAN INITIAL DU COUPLE

INFERTILE INFERTILE

EN 2012EN 2012

Introduction

• Infertilité - motif de consultation en médecine Infertilité - motif de consultation en médecine générale?générale?

• 500 000 couples consultent chaque année en France. 500 000 couples consultent chaque année en France.

• Deux constantes déterminantes dans la prise en Deux constantes déterminantes dans la prise en charge du couple:charge du couple:

            - La durée de l’infécondité- La durée de l’infécondité - L’âge de la patiente- L’âge de la patiente

Après un délai de:

- Un an: 24% des couples n’ont pas obtenu de grossesse.

- Deux ans : 11% des couples n’ont toujours pas obtenu de grossesse.

(données OBSEFF juillet 2011) 

-  - A cela il convient de prendre en compte le taux de Mortalité intra-utérin qui augmente avec l’age maternel.- Si le taux de fausses couches spontanées est de l’ordre de 15 à 20% par grossesse entre 20 et 30 ans, il avoisine 40% à l’âge de 40 ans.- A cette baisse de la fertilité en lien avec l’âge de la femme s’associe de manière paradoxale un recul de l’âge moyen de la première grossesse qui se situe actuellement en

Europe de l’ouest à 30 ans. -  - En conséquence : pour la femme-  - -         Avant l’âge de 30 ans : on peut temporiser et n’entreprendre des investigations qu’après un délais raisonnable d’un an de rapports réguliers- -         A partir de 35 ans : il ne faut plus perdre de temps et l’on entreprendra le bilan sans délais.-  

La durée de l’infécondité

L’âge de la patiente

Probabilité d'obtenir une grossesse (conduisant à une naissance vivante) selon l'âge en début de tentative : spontanément en 12 mois ou en 5 ans, au moyen d'un traitement d'aide médicale (deux tentatives de FIV)  (Leridon, 2009)

L’âge de la patiente (suite)

En conséquence pour la femme

 

- Avant 30 ans:

un an de rapports réguliers

- A partir de 35 ans :

bilan sans délai au delà de 6 mois d’infertilité

Le bilan initial du couple

Interrogatoire et examen des 2 membres du couple

 

Interrogatoire

- ancienneté de la stérilité.

-   réalité des  rapports sexuels et leur fréquence.

-   pour chacun des membres du couple :

* âge 

*  profession : notion d’exposition aux pesticides, à la chaleur pour l’homme.

* Consommation de médicaments, de tabac, d’alcool, de drogues (cannabis ++).

  * Notion de maternité ou de paternité d’une précédente union.

Recherche des antécédents chez la femme

ATCD gynécologiques : 

Age des premières règles, régularité des cycles, abondance et durée des menstruations.

Contraception avant le désir de grossesse ? si oui laquelle ou lesquelles (DIU ?)

ATCD d’infection gynécologique haute (salpingite) , notion de MST?

Recherche des antécédents chez la femme (suite)

ATCD obstétricaux:

Si grossesse antérieure:

- année de survenue, caractère spontané ou induit, AMP?

- avec le partenaire actuel ou non?

- issue de la grossesses (accouchement par voie basse, césarienne, GEU, FCS, IVG, IMG).

-    notion de curetage et/ou de complications infectieuses.

-    si GEU, notion de méthrotrexate ou TTT chirurgical (conservateur ou salpingectomie).

Recherche des antécédents chez la femme (suite)

ATCD médicaux :  pathologie chronique

anorexie mentale, sport à haut niveau 

ATCD chirurgicaux :

 Intervention abdomino-pelviennes cœlioscopie, endométriose

  ATCD familiaux :

 pathologie congénitale (mucoviscidose, anomalie chromosomique connue) exposition au Distilbène (si née avant

1977)

Recherche des antécédents chez l’homme

ATCD médicaux : 

-  développement pubertaire-  spina bifida, paraplégie-  une anomalie des organes génitaux (hypospadias),

- varicocèle

-   traumatisme testiculaire-   orchite ourlienne, infection urogénitale, MST, -   maladie générale (diabète), anomalie génétique

(mucoviscidose) 

Recherche des antécédents chez l’homme (suite)

ATCD chirurgicaux: 

-  Cryptorchidie uni ou bilatérale traitée trop tardivement

- Cure de hernie inguinale bilatérale

- Traitement chirurgical d’une varicocèle

L’examen clinique  de la femme 

Etude de la morphologie :

-Indice de masse corporelle (IMC) :* IMC< à 18 ou >à 35 = troubles de l’ovulation

-   Pilosité, présence d’acné (signes d’hyerandrogénie)

L’examen clinique  de la femme (suite)

Examen au spéculum :

- recherche d’une cloison vaginale - Visualisation du col de l’utérus : col double, col cicatriciel  Toucher vaginal :

- recherche d’une masse pathologique (fibrome, gros kyste ovarien)

- recherche de points douloureux utéro-sacrés (endomètriose)  Examen des seins:

- recherche d’un écoulement (hyperprolactinémie).

Palpation de la thyroïde

L’examen clinique  de l’homme

Etude de la morphologie: (klinefelter)

Examen des organes génitaux externes: - Mee d’une varicocèle

- Testicules (position, taille consistance)

- Epididymes : dilatations, kyste ou calcifications

- Déférents : agénésie

Causes de l’hypofécondité

cause évidente :      - trouble de la sexualité       - anomalie génitale féminine        - anomalie génitale masculine   cause supposée :(le bilan sera alors orienté)

 - pour la femme :    GEU, ATCD de salpingite hystérosalpingographie     Cycles irréguliers, spanioménorrhée, IMC anormal courbe ménothermique, bilan hormonal de base

- pour l’homme : Hypogonadisme, gynécomastie, exposition à des toxiques ou à la chaleur spermogramme

Causes de l’hypofécondité (suite)Démarche diagnostique initiale devant une stérilité du couple

Anamnèse du couple

Examen clinique du couple

Absence d’élément d’orientation

Bilan féminin Bilan du couple Bilan masculin

Courbe ménothermique Hystérosalpingographie Echographie Bilan hormonal

Test de Huhner Spermogramme Spermocytogramme

Bilan du couple : le test de Hunher

Conditions de réalisation : en phase pré-ovulatoire, 8 à 12 heures après un rapport sexuel.

SCORE 1 2 3

Ouverture du col Ponctiforme Perméable Béant

Abondande de la glaire Faible Moyenne Abondante

Filance 1 à 4 cm 5 à 8 cm > à 8 cm

cristallisation lineaire grossière parfaite

Eléments permettant le calcul du score d'Insler

score inf. ou egal à 8: sécrétion cervicale insuffisante

score sup. à 8: sécrétion cervicale satisfaisante

Bilan féminin : a) La courbe thermique :

 

Bilan féminin : b) L’hystérosalpingographie 

  - Réalisée après les règles et avant l’ovulation

- Contre-indications : l’infection et la grossesse

- Permet d’apprécier :

*   La cavité utérine : recherche d’une malformation (utérus cloisonné par ex.), d’une pathologie acquise (synéchie, polype, fibrome).

*   La perméabilité tubaire.

Bilan féminin :c) L’échographie 

Par voie endo-vaginale 

Elle permet :

      - de s’assurer de l’absence d’une anomalie utérine (fibrome, polype, cloison, utérus bicorne adénomyose).

      - d’explorer les annexes: recherche d’un kyste ovarien ou d’un hydrosalpinx.

    - d’estimer la réserve ovarienne: décompte des follicules antraux.

Elle ne permet pas d’apprécier la qualité des trompes.

Bilan féminin : d) Le bilan hormonal 

- Objectiver le fonctionnement ovarien et celui de l’axehypothalamo-hypophysaire.

- Dosages au 2ème ou 3ème jour du cycle:

* 17 béta-estradiol (E2) * FSH, LH

* AMH

Bilan féminin : d) Le bilan hormonal (suite)

   - E2 : évaluer la qualité de la sécrétion ovarienne

(40 Pg/ml à j3 du cycle)

- E2 insuffisance ovarienne débutante

- E2 insuffisance ovarienne avérée

insuffisance hypothalamo hypophysaire

  - FSH (inf. à 10 UI/L)

- FSH fonction ovarienne altérée

- FSH insuffisance hypophysaire

Bilan féminin : c) Le bilan hormonal (suite)

-  LH (4 UI/L)

- LH : OPK - LH insuffisance haute: hypothalamo-hypophysaire

hypogonadisme hypogonadothope

-  AMH (l’hormone anti-müllérienne): 2.00 et 6.80 ng/L

Bonne corrélation aux nombre de follicules antraux à l’échographie.AMH basse = réserve ovarienne altérée.

  

Bilan féminin : d) Le bilan hormonal (suite)

- TSH : l’hypothyroïdie est à l’origine d’une oligoménorrhée avec dysovulation, voire une aménorrhée.

- Prolactine : recherche d’un adénome hypophysaire (prolac. Sup. à 100 ng/mL) en dehors d’une prise médicamenteuse .

- Bilan androgènique (testostérone, delta-4-androstènedione, sulfate de DHA) devant des signes d’hyperandrogènies.

- Sérologies: HIV, Hépatite B et C, syphilis, toxoplasmose, rubéole.

Bilan masculin : le spermogramme

• Conditions de réalisation: - abstinence entre 2 et 8 jours

• Examen à répéter 2 fois à 3 mois d’intervalle en

cas d’anomalies.

Paramètres du spermogramme ( norme OMS 2010 )

NORMES OMS VALEURS NORMALES DEFINITION DE L'ANOMALIE

Volume de l'éjaculat 1,4 à 6 ml < à 1,5 ml : hypospermie

> à 6 ml : hyperspermie

pH 7,2 à 8

Leucocytes < à 1 million / ml > à 1 million / ml : Leucospermie

Vitalité > ou = à 58 %

Numération (par ml) > ou = à 15 millions / ml < à 15 millions / ml : oligospermie

> à 200 millions / ml : polyspermie

0 spz / ml : azoospermie

Mobilité des spermatozoïdes

A la première heure

Grade A: mobiles progressifs > ou = à 32 % < à 32 % : asthénospermie

Grade B: mobiles sur place Grades A + B > ou = à 40 %

Grade C: immobiles

Morphologie normales des spermatozoïdes > à 30 % (Classification David) < à 30 % : tératospermie

Répartition des causes d’infetilité

(Thonneau et al. Hum. Reprod. 2001)

EN PRATIQUE : 

-  Couple jeune, sans antécédent, désir de grossesse de moins d’un an, examen normal : rassurer, 2 courbes ménothermiques, un test de Hunher, temporiser 6 à 12 mois. 

-  Couple jeune, avec antécédent notable ou anomalie à l’examen clinique : débuter le bilan en fonction de l’histoire clinique ou des antécédents.  

- Couple moins jeune, femme âgée de plus de 35 ans ou désir de grossesse de plus de 18 mois: débuter le bilan d’emblée avec au minimum, dosages hormonaux, hystérosalpingographie, échographie et spermogramme.