prise en charge de lasthme aigu grave dr bouzfour service de rÉanimation mÉdicale clinique al...

Prise en charge Prise en charge de de

l’asthme aigu l’asthme aigu gravegrave

Dr BouzfourDr Bouzfour SERVICE DE RÉANIMATION MÉDICALESERVICE DE RÉANIMATION MÉDICALE

Clinique Al AzharClinique Al Azhar

2

PLANPLAN

1.1. RappelsRappels

2.2. Évaluation de la gravitéÉvaluation de la gravité

3.3. Traitement Traitement pharmacologiquepharmacologique

4.4. Assistance ventilatoireAssistance ventilatoire

3

RappelsRappels Définition:Définition:

Maladie Inflammatoire chronique des Maladie Inflammatoire chronique des voies aériennes, entrainant des voies aériennes, entrainant des symptômes d’obstruction, symptômes d’obstruction, diffusediffuse, , variablevariable et et réversible

EpidémiologieEpidémiologie

3 à 4 % de la population mondiale3 à 4 % de la population mondiale

Sujet jeuneSujet jeune

Milieu défavoriséMilieu défavorisé

Zone urbaineZone urbaine

4

RappelsRappels

PhysiopathologiePhysiopathologie

3 phénomènes:3 phénomènes:

- Broncho-constriction- Broncho-constriction

- Œdème de muqueuse bronchique- Œdème de muqueuse bronchique

- Hypersécrétion glandulaire- Hypersécrétion glandulaire Mécanisme:Mécanisme:

Allergènes → Mastocytes; Allergènes → Mastocytes; éosinophyles →Médiateurs éosinophyles →Médiateurs (histamine ,sérotonine)(histamine ,sérotonine)

5

RappelsRappels

PhysiopathologiePhysiopathologie

Conséquences ventilatoires:Conséquences ventilatoires: ↑ ↑ résistance à l’écoulement de l’airrésistance à l’écoulement de l’air ↑↑ Captation d’air à l’inspirationCaptation d’air à l’inspiration ↑↑ Volume pulmonaire télé-expiratoireVolume pulmonaire télé-expiratoire ↑↑ VRVR ↑↑ CRFCRF

→ → Hyperinflation dynamique = PEEPHyperinflation dynamique = PEEP

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RappelsRappels PhysiopathologiePhysiopathologie Conséquences hémodynamiquesConséquences hémodynamiques::

A l’inspiration:A l’inspiration: Dépression thoracique → ↑ Retour veineux Dépression thoracique → ↑ Retour veineux ↑↑Volume télé-diastolique du VDVolume télé-diastolique du VD ↑↑Pression trans-murale du VD = ↑post- chargePression trans-murale du VD = ↑post- charge ↑ ↑ Résistance à l’éjection aggravée par l’hyper-Résistance à l’éjection aggravée par l’hyper-

inflation et la vasoconstriction pulmonaire hypoxique inflation et la vasoconstriction pulmonaire hypoxique VPH VPH

HVD et ↓du VES du VGHVD et ↓du VES du VG A l’expiration:A l’expiration:

↑ ↑ Pressions intra-thoraciquesPressions intra-thoraciques ↑↑volume éjectévolume éjecté

Les variation de pression intra-thoraciques Les variation de pression intra-thoraciques entrainent des variations des volumes entrainent des variations des volumes d’éjection systolique: c’est le pouls d’éjection systolique: c’est le pouls paradoxal.paradoxal.

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Évaluation de la gravité Évaluation de la gravité (1)(1)

Signes de gravité extrêmeSignes de gravité extrême Troubles de conscience, pause respiratoire, collapsus, silence Troubles de conscience, pause respiratoire, collapsus, silence

auscultatoireauscultatoire TerrainTerrain

Asthme ancien, instable, sous-traité, déjà hospitalisé pour crise Asthme ancien, instable, sous-traité, déjà hospitalisé pour crise gravegrave

Faits récentsFaits récents fréquence et sévérité des crises, moindre sensibilité aux fréquence et sévérité des crises, moindre sensibilité aux

thérapeutiques usuelles, épisodes inter critiques de moins en thérapeutiques usuelles, épisodes inter critiques de moins en moins asymptomatiquesmoins asymptomatiques

CriseCrise Ressentie par le malade comme inhabituelle (évolution RAPIDE, Ressentie par le malade comme inhabituelle (évolution RAPIDE,

signes de gravité)signes de gravité) Difficulté à parler, tousser, orthopnée, agitation, sueurs, cyanoseDifficulté à parler, tousser, orthopnée, agitation, sueurs, cyanose Contraction permanente des muscles SCMContraction permanente des muscles SCM Fréquence respiratoire > 30 / minFréquence respiratoire > 30 / min Fréquence cardiaque > 120 / minFréquence cardiaque > 120 / min DEP < 150 L/minDEP < 150 L/min Normo ou hypercapnieNormo ou hypercapnie

8

Sexe masculinSexe masculin Hospitalisation pour crise d’asthme Hospitalisation pour crise d’asthme

dans l’année précédentedans l’année précédente Antécédent d’intubationAntécédent d’intubation Corticothérapie dans les 3 mois Corticothérapie dans les 3 mois

précédents pour crise d’asthmeprécédents pour crise d’asthme CH Marquette et al. ARRD 1992CH Marquette et al. ARRD 1992


9

Évaluation selon la réponse au traitement Évaluation selon la réponse au traitement par la mesure du DEPpar la mesure du DEP

DEP après 2 heures traitement standardiséDEP après 2 heures traitement standardisé 70%: bonne réponse (retour à domicile)70%: bonne réponse (retour à domicile) < 70%: réponse insuffisante (traitement < 70%: réponse insuffisante (traitement

complémentaire)complémentaire)

DEP 3-4 heures après renforcement DEP 3-4 heures après renforcement thérapeutiquethérapeutique > 70%: bonne réponse (retour à domicile)> 70%: bonne réponse (retour à domicile) Entre 50-70%: réponse intermédiaireEntre 50-70%: réponse intermédiaire < 50%: réponse insuffisante (hospitalisation)< 50%: réponse insuffisante (hospitalisation)

NIH 1997NIH 1997


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Diagnostic différentielDiagnostic différentiel

BPCOBPCO Corps étranger inhaléCorps étranger inhalé Lésion endo-bronchiqueLésion endo-bronchique Obstruction trachéale endo- ou Obstruction trachéale endo- ou

extra-thoraciqueextra-thoracique OAPOAP Dysfonction des cordes vocalesDysfonction des cordes vocales

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TRAITEMENT TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUEPHARMACOLOGIQUE

22-AGONISTES-AGONISTES ANTICHOLINERGIQUESANTICHOLINERGIQUES CORTICOÏDESCORTICOÏDES

12

22-AGONISTES (1)-AGONISTES (1) Sélectifs, relaxation fibre musculaire lisse Sélectifs, relaxation fibre musculaire lisse

bronchiquebronchique Première ligne: Première ligne: PRIORITÉPRIORITÉ

les plus efficaces en terme de bronchodilatation (facteur 4)les plus efficaces en terme de bronchodilatation (facteur 4) durée d’action courte (15 minutes)durée d’action courte (15 minutes) Index thérapeutique largeIndex thérapeutique large

Albuterol (Salbutamol, Albuterol (Salbutamol, ventoline), Terbutaline, Fenoterolventoline), Terbutaline, Fenoterol

Voie Voie INHALÉE PRÉFÉRENTIELLEINHALÉE PRÉFÉRENTIELLE, NÉBULISATION, NÉBULISATION Nébulisation > voie I.V. (Salmeron et al. AJRCCM 1994)Nébulisation > voie I.V. (Salmeron et al. AJRCCM 1994) Nébulisation continue = intermittente (Besbes-Ouanes et al. Nébulisation continue = intermittente (Besbes-Ouanes et al.

Ann Emerg Med 2000)Ann Emerg Med 2000) Vecteur Hélium - OVecteur Hélium - O22 = vecteur O = vecteur O22 (Hendersson et al. Ann Emerg (Hendersson et al. Ann Emerg

Med 1999)Med 1999) Autres voiesAutres voies

Inhalée par MDI avec chambre de mélange = nébulisation Inhalée par MDI avec chambre de mélange = nébulisation (Raimondi et al. Chest 1997). Mais peu de malades et pas (Raimondi et al. Chest 1997). Mais peu de malades et pas réellement AAGréellement AAG

Sous-cutanéeSous-cutanée Perfusion I.V.Perfusion I.V.

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22-AGONISTES (2)-AGONISTES (2)

POSOLOGIEPOSOLOGIE Nébulisation.Nébulisation. Salbutamol Salbutamol®®

5 mg (6-8 L/min O5 mg (6-8 L/min O22) en 15-20 min x 3 dans ) en 15-20 min x 3 dans la première heurela première heure

puis 5 mg/3 Hs ou 2,5 mg/H x 6 Hs.puis 5 mg/3 Hs ou 2,5 mg/H x 6 Hs. MDI avec chambre.MDI avec chambre. 2-4 bouffées de 100 mcg/5- 2-4 bouffées de 100 mcg/5-

10 min.10 min. Perfusion IV continue.Perfusion IV continue. Salbutamol Salbutamol

0,25-0,5 mg/h 0,25-0,5 mg/h 5 mg/h. 5 mg/h. AdrénalineAdrénaline

NébuliséeNébulisée (1-2 mg) ou (1-2 mg) ou sous-cutanéesous-cutanée (0,25-0,5 (0,25-0,5 mg) = salbutamol nébuliséemg) = salbutamol nébulisée

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ANTICHOLINERGIQUEANTICHOLINERGIQUESS

Inhibition récepteurs muscariniquesInhibition récepteurs muscariniques Deuxième ligne Deuxième ligne Bronchodilatation moins marquéeBronchodilatation moins marquée Délai action plus long (60-90 min)Délai action plus long (60-90 min) Anticholinergiques + Anticholinergiques + 22 agonistes > agonistes > 22

agonistes seulsagonistes seuls Bromure ipratropium en Bromure ipratropium en nébulisationnébulisation

500 mcg x 3 dans la première heure500 mcg x 3 dans la première heure Fénotérol + ipratropium (BronchodualFénotérol + ipratropium (Bronchodual®®),), salbutamol + ipratropium (Combiventsalbutamol + ipratropium (Combivent®®) )

en en MDI avec chambre inhalationMDI avec chambre inhalation. 4 . 4 bouffées/10 min x 3 hs bouffées/10 min x 3 hs (Rodrigo et al. AJRCCM 1998(Rodrigo et al. AJRCCM 1998).).

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GLUCO-CORTICOÏDESGLUCO-CORTICOÏDES Action : anti-inflammatoire, potentialise Action : anti-inflammatoire, potentialise 22--

agonistes agonistes Efficace sur l’obstruction bronchiqueEfficace sur l’obstruction bronchique Délai d’action Délai d’action à mettre en route dès la 1 à mettre en route dès la 1èreère

heure d’admissionheure d’admission Voie I.V. à préférer dans l’AAG – voie orale Voie I.V. à préférer dans l’AAG – voie orale

possiblepossible Posologie : 80-160 mg / jour en équivalent MPPosologie : 80-160 mg / jour en équivalent MP Durée : 7-10 joursDurée : 7-10 jours relais per os ou inhalé selon des modalités relais per os ou inhalé selon des modalités

non définitivesnon définitives

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AUTRES AGENTSAUTRES AGENTS ThéophyllineThéophylline: pas de place actuellement: pas de place actuellement Sulfate de magnésiumSulfate de magnésium

efficace sur l’obstruction bronchiqueefficace sur l’obstruction bronchique nébulisation ou IVnébulisation ou IV doses recommandées 1 - 2 g en 20 mindoses recommandées 1 - 2 g en 20 min Formes sévères ou résistantes Formes sévères ou résistantes

HéliumHélium inerteinerte Faible densité et viscosité cinématique élevéeFaible densité et viscosité cinématique élevée Favorise l’écoulement laminaire (nombre de Favorise l’écoulement laminaire (nombre de

Reynolds) et en écoulement turbulent Reynolds) et en écoulement turbulent P pour P pour obtenir un débit donnéobtenir un débit donné

Réduit les résistances bronchiques, l’hyperinflation Réduit les résistances bronchiques, l’hyperinflation et le travail respiratoireet le travail respiratoire

Peu de données contrôlées dans l’AAGPeu de données contrôlées dans l’AAGMcFadden AJRCCM 2003

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OXYGENEOXYGENE INDISPENSABLEINDISPENSABLE > 5 L/min> 5 L/min Masque à haute concentrationMasque à haute concentration Monitorage SpOMonitorage SpO22 (> 92%) (> 92%) Inégalités VInégalités VAA/Q /Q Inhibition VCHInhibition VCH Pas aggravation PaCOPas aggravation PaCO22

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VENTILATION VENTILATION MECANIQUEMECANIQUE

IndicationsIndications Pratique de l’intubation trachéalePratique de l’intubation trachéale Objectifs et réglages initiaux Objectifs et réglages initiaux Évaluation mécanique ventilatoireÉvaluation mécanique ventilatoire Poursuite du traitement Poursuite du traitement

pharmacologiquepharmacologique Traitements adjuvantsTraitements adjuvants complicationscomplications

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Assistance Assistance ventilatoireventilatoire

IndicationsIndications Forme d’emblée très graveForme d’emblée très grave

Troubles de conscienceTroubles de conscience BradypnéeBradypnée CyanoseCyanose gaspgasp

Aggravation progressive sous Aggravation progressive sous traitement médical optimaltraitement médical optimal Aspect clinique plus que PaCOAspect clinique plus que PaCO22

20

Indications intubation Indications intubation trachéaletrachéale

Signes de gravitéSignes de gravité Parole impossibleParole impossible Silence auscultatoireSilence auscultatoire Peak flow impossiblePeak flow impossible SomnolenceSomnolence AgitationAgitation CyanoseCyanose Pouls paradoxalPouls paradoxal

Signes d’alarmesSignes d’alarmes CollapsusCollapsus ComaComa AgitationAgitation Refus O2TRefus O2T Teint grisTeint gris Absence de tachy ou Absence de tachy ou

de bradycardiede bradycardie bradypnéebradypnée

Adnet conférence consensus 2002

21


IndicationsIndications Pratique de l’intubation trachéalePratique de l’intubation trachéale Objectifs et réglages initiauxObjectifs et réglages initiaux Évaluation mécanique ventilatoireÉvaluation mécanique ventilatoire Poursuite du traitement Poursuite du traitement


22

Pratique de l’intubation Pratique de l’intubation trachéaletrachéale

PréoxygénationPréoxygénation sous O sous O22 pur 3 min pur 3 min InductionInduction

Kétamine (Kétalar) 2 mg/kg IV puis Kétamine (Kétalar) 2 mg/kg IV puis Célocurine 1 mg/kg IVL patient assisCélocurine 1 mg/kg IVL patient assis

allonger le patient en DD dès la perte de allonger le patient en DD dès la perte de conscienceconscience

Manœuvre de SellickManœuvre de Sellick Pression cricoïdienne dès la perte de Pression cricoïdienne dès la perte de

conscience jusqu’à ce que ballonnet sonde conscience jusqu’à ce que ballonnet sonde intubation soit gonflé. A lever si intubation soit gonflé. A lever si vomissementvomissement

Intubation trachéaleIntubation trachéale voie oralevoie orale sous laryngoscopie directesous laryngoscopie directe Sonde de gros diamètre (8-8,5)Sonde de gros diamètre (8-8,5)

Conférence experts pour intubation en urgenceConférence experts pour intubation en urgence

23

Pratique de l’intubation Pratique de l’intubation trachéaletrachéale

Sédation – curarisationSédation – curarisation À débuter immédiatement après le À débuter immédiatement après le

geste d’intubation trachéalegeste d’intubation trachéale Pas de protocole spécifique Pas de protocole spécifique

recommandé pour l’AAGrecommandé pour l’AAG Curarisation peut être nécessaireCurarisation peut être nécessaire

24




25

Ventilation invasiveVentilation invasive

Objectif général Objectif général

« primum non nocere »« primum non nocere »

NE PAS AGGRAVER NE PAS AGGRAVER L’HYPERINFLATION L’HYPERINFLATION PULMONAIRE DYNAMIQUEPULMONAIRE DYNAMIQUE

ATTENDRE RECUPERATION ATTENDRE RECUPERATION

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Objectifs plus spécifiquesObjectifs plus spécifiques pH à maintenir au-dessus de 7,10 - 7,20pH à maintenir au-dessus de 7,10 - 7,20 Limiter amplitude de baisse de PaCOLimiter amplitude de baisse de PaCO22

Pression plateau < 30 cm HPression plateau < 30 cm H22OO Volume pulmonaire télé inspiratoire à Volume pulmonaire télé inspiratoire à

maintenir < 20 ml/kgmaintenir < 20 ml/kg

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Réglages initiauxRéglages initiaux Mode Mode volume contrôlévolume contrôlé Débit Débit constantconstant Débit inspiratoire instantané Débit inspiratoire instantané élevé élevé (100 L/min)(100 L/min) Volume courant Volume courant 6-8 ml/kg6-8 ml/kg Fréquence respiratoire basse (Fréquence respiratoire basse (6-10 par 6-10 par

minuteminute)) FiOFiO22 élevée élevée (> 60%)(> 60%) Temps expiratoire Temps expiratoire longlong PEPe = PEPe = 00 Espace mort instrumental Espace mort instrumental réduitréduit (chauffant, (chauffant,

raccord anneléraccord annelé))

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Asthme Aigu Grave phase initiale

• alarme de Pmax réglée proche de la Pmax initiale (10%)• Pplateau monitorée et maintenue 30 cm H20• V’E : alarme basse = valeur inférieure de 20% à la valeur

de base• PEPi à mesurer et garder < 10 cm H20• CRF mesurée avec objectif < 20 ml/kg ou 1,4 L

Monitorage respiratoire au cours de la ventilation artificielle

Conférence d’experts SRLF (Réanimation et Urgences 2000;9:393)

Spécificités malades obstructifs

29




30

Traitement Traitement pharmacologiquepharmacologique

Bronchodilatateurs administrés Bronchodilatateurs administrés par voie inhalée en VMpar voie inhalée en VM Chambre inhalationChambre inhalation Ligne inspiratoireLigne inspiratoire Arrêt humidificationArrêt humidification

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Traitements adjuvants Traitements adjuvants à la ventilation mécaniqueà la ventilation mécanique

Hélium Hélium peu de données dans AAGpeu de données dans AAG nécessite calibration débit-mètrenécessite calibration débit-mètre FiOFiO22 limitée (< 50%) limitée (< 50%)

Agents anesthésiquesAgents anesthésiques peu de donnéespeu de données toxicité (hépatique, rénale, arythmie, toxicité (hépatique, rénale, arythmie,

dépression myocardique, HIC)dépression myocardique, HIC) isofluraneisoflurane

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34

ComplicationsComplications

Hypotension artérielle Hypotension artérielle PneumothoraxPneumothoraxNeuromyopathieNeuromyopathieHypertension Hypertension

intracrânienneintracrânienne

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Résultats en Résultats en réanimationréanimation

2157

715

59

267

admis enreanimation

intubation

décès

complications

36

0

20

40

60

80

100

120

140

160

1967

1969

1971

1972

1977

1977

1979

1984

1986

1986

1988

1990

1990

1992

1993

1993

1995

1997

1998

1998

2000

2000

2001

no

mb

re

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

%

intubés % décès

37

bibliographiebibliographie Actualisation conférence de consensus 2002. Réanimation Actualisation conférence de consensus 2002. Réanimation

2002;11.2002;11. McFadden ER. AJRCMM 2003;168:740-759.McFadden ER. AJRCMM 2003;168:740-759. Corbridge TC, Hall JB. AJRCCM 1995;151:1296-1316.Corbridge TC, Hall JB. AJRCCM 1995;151:1296-1316. Tuxen DV et al. Am Rev Respir Dis 1992;148:1136-1142.Tuxen DV et al. Am Rev Respir Dis 1992;148:1136-1142. Marquette Ch et al. Am Rev Respir Dis 1992;146:76-81.Marquette Ch et al. Am Rev Respir Dis 1992;146:76-81. Rodrigo GJ et al. Chest 2002;126:160-165.Rodrigo GJ et al. Chest 2002;126:160-165. Rodrigo GJ et al. Chest 2003;123:1908-1915.Rodrigo GJ et al. Chest 2003;123:1908-1915. Leatherman JW et al. Crit Care Med 1996;24:541-546.Leatherman JW et al. Crit Care Med 1996;24:541-546. Salmeron S et al. AJRCCM 1994;149:1466-1470.Salmeron S et al. AJRCCM 1994;149:1466-1470.

prise en charge de lasthme aigu grave dr bouzfour service de rÉanimation mÉdicale clinique al...

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