prise en charge de la douleur - ifsi dijon · m. 2 chantal jacquet ide ... l’évaluationaméliore...

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Chantal JACQUET IDE 2013 1

Prise en charge de ladouleur


Rappel des obligations

La prise en charge de la douleur est uneobligation légale .

Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relativeaux droits du malade et à la qualité du système desanté:

« Toute personne à le droit de recevoir des soinsvisant à soulager sa douleur. Celle ci doit être entoutes circonstances prévenue, évaluée, priseen compte et traitée. »…

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Décret n°2004-802 du 29juillet 2004…

Art R.4311-2-5°:…participe à la prévention, àl’évaluation et au soulagement de la douleur…

Art R-4311-5-19°….est habilité à pratiquer…enapplication d’une prescription médicale…injection etperfusion de produit ne contribuant pas auxtechniques d’anesthésie;…administration demédicaments…

Art R-4311-8….est habilité à entreprendre et àadapter les traitements antalgiques dans le cadre desprotocoles préétablis,écrits,datés et signés par lemédecin…


Définition OMS de ladouleur

Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable,associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle oudécrite en des termes évoquant une telle lésion.

Elle met en évidence toute lasubjectivité du ressenti de ladouleur.

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Les voies de la douleur

De l’agression à l’intégration corticale:

Activation des nocicepteursFibres spécifiques peu ou pas myélinisées(fibre A et C)Relais médullaire neurone spinalIntégration corticale


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Neuromédiateurs


Les voies de la douleur

Le système effecteur (réponse):

Réponse réflexe motrice de retraitActivation du système sympathique(tachycardie, HTA, polypnée)Sécrétion d’hormonesPlainte, comportement douloureux.

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Les systèmes inhibiteursModulent la transmission et la perception de la douleur

Le « Gate Control »portillon de la douleur

Les contrôles inhibiteurs supraspinauxdescendantsbloquent la transmission spinale des messages douloureux

Le système opioïde endogèneinhibe l’influx douloureux


Le Gate Control

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Les systèmesfacilitateurs

Stimulation nociceptive prolongée ou intenseaugmentation de la réaction nociceptive

Sensibilisation périphérique + on stimule un neurone de la douleur + il a

tendance à fonctionner seul hyperalgésie

Sensibilisation centrale récepteurs NMDA(sensibilisation, mémorisation)

Système anti opioïde: un excès de morphine = effet hyper-algésiant

La douleur appelle la douleur

Prise en charge précoce


Dépistage de la douleurLe dépistage c’est rechercher la présence de douleur chez unindividu, il doit :

être systématique au quotidien,- par une question,- par une observation,

obtenir un oui ou non,- tracé dans le dossier de soin. C’est impératif.

Si la réponse est oui , nous devons passer à l’étape suivante ,qui est l’évaluation.

Le dépistage est effectué par tous : AS, IDE , interne, médecin.

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Évaluation de la douleurC’est mettre une intensité au ressenti douloureux: chiffre ou mot.

Elle permet de quantifier, objectiver, suivre son évolution,vérifier l’efficacité du traitement et faciliter les décisionsantalgiques.

L’évaluation améliore la communication soignant / soigné etsoignant / soignant .

Il faut toujours utiliser la même échelle initiale pour le suivi.Une échelle adaptée au patient.

Elle doit être tracée dans le dossier de soin.Pratiquée par tous (AS, IDE, interne, médecin).Préciser la nature et les caractéristiques, c’est mieux.


Différentes ÉvaluationsAuto évaluation : unidimensionnelle > 6 ans

EN, EVA, EVS, EVR

: multidimensionnelle: QDSA > 12 ansQuestionnaire Douleur de Saint Antoine

Hétéro évaluation : évaluation faite par une tierce personne :Algoplus, ECPA (Evaluation Comportementale de la douleur chez laPersonne Agée): Doloplus, Payen (patient intubé et sédaté)Nombreuses échelles pédiatriques…

Évaluation de la douleur neurogène ou neuropathique: DN4

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Échelle DN4


Suite DN4

Forte probabilité de douleur neurogène à partir de 4/10 ,

100% à partir de 6 points positifs.

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Différentes classificationsde la douleur

Selon le mécanisme dans le temps:

- Douleur aiguë : c’est un symptôme, une alarme,c’est une aide au diagnostic,elle est le lit de la douleur chronique.

- Douleur chronique > à 3 / 6mois: c’est une maladie,elle détruit un individu physiquement, socialementet psychologiquement.


DOULEUR AIGUE / CHRONIQUEDOULEUR AIGUE / CHRONIQUE

maladie à part entièresymptômeValeur sémiologique

traitement de la douleurréadaptatif

traitement de la causecuratif

Objectifthérapeutique

pluridimensionnelmédical classiqueModèle decompréhension

Inadapté,appris, renforcéAdapté,réactionnelComportement

dépressionanxiétéComposanteaffective

plurifactorieluni factorielMécanisme

inutiledestructrice

« pathologique »

alarmeprotection

« physiologique »

Signification

Douleur chroniqueDouleur chroniqueDouleur aiguDouleur aiguëë

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* Douleur idiopathique: médicalement inexpliqué, fibromyalgie,glossodynie…Traitement: antidépresseurs,étirements,réentrainementphysique…

Selon le mécanisme physiopathologique:* Douleur nociceptive : mécanique , inflammatoire , spontanée,

reproductible, l’examen neurologique est normal.Traitement : antalgique classique, paliers 1- 2 et 3.

* Douleur neuropathique : lésions nerveuses, brûlures, fourmillement…Le territoire correspond à la lésion neurologique.

Traitement : anti-épileptiques et anti-dépresseurs…

* Douleur psychogène: Dysfonctionnement neuropsychique,Absence de signes cliniques ou para-cliniques. C’est unedouleur refuge,la douleur change fréquemment de place…Traitement : Consultation spécialisée

* Douleur mixte: association de plusieurs mécanismesphysiopathologiques. Traitement mixte.


PRINCIPES DEL’ANALGESIE

Objectif = EVA < 4Réévaluation de l’efficacité et des effetssecondaires +++Formation et entraînement de tout lepersonnel impliquéInformation du patient

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Moyens médicamenteuxDouleur nociceptive

Palier 1= douleur légère à modérée

Paracétamol : cp.,lyoc., suppo., IV1 g X 4 / jour au maxPrudence si insuffisance hépato cellulaireDélai d’action = 30 mndurée d’action = 6 hPrivilégier la voie per os +++

AspirineAINS

Vérifier la prise effective et régulière avant le passage au palier 2


Palier 2 = Antalgiques opioïdes faiblesdouleur non soulagée par le palier 1

Paracétamol / codéine ;400-500 mg / 20-30 mg

1 à 2 cp / 4 à 6 h, max 8 /JParacétamol / poudre d’opium / caféine: Lamaline ®

300mg / 10mg (=1mg morphine) / 30mg1 à 2 gel / prise / 4h (maxi 10/j)

Paracétamol /tramadol: Ixprim® , Zaldiar ®

325mg/ 37.5mg, LI1 à 2 cp/ 4 à 6 h, max 8/j

Existe en effervescent

Dihydrocodéine 60 mg : Dicodin® LP 1 cp / 12 h

Tramadol : LI, LP,Super LP, injectable, gouttes buvables

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Néfopam : Acupan®

palier 1 ou palier 2

- Antalgique non morphinique d’action centrale- Douleurs modérées- N’existe que sous forme injectable (PO aussi)- Injection IV lente (1 amp : au moins 30’), puis PSE 4 à 5

amp /J- Effets secondaires : action sympathomimétique,

vomissements, tachycardie, sueurs ,somnolence ,rétentiond’urine…

- Précaution: insuffisant hépatique et rénal- CI:<15ans, ATCD convulsion, trouble urétroprostatique, risque glaucome

- Associable aux morphiniques (potentialisation+++)


Palier 3 : douleur intense d’emblée ou nonsoulagée par 1 + 2 = opioïdes

Morphine orale:Morphine buvable(LI) : flacon individuel (150 mg / 30 mL)

Oramorph ® (LI): gouttes, ampoulesActiskénan® = LISkénan® = LPSevrédol ® = (LP)

Morphine IV:Titration, interdosePCA (analgésie controlée par le patient)

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Palier 3: suite

Buprénorphine : Temgésic® A éviter lorsqu’il y a risque deNalbuphine : Nubain® passage à la morphine.Hydromorphone : Sophidone®

OxycodoneOxycontin® : LPOxynorm® : LIOxynormoro® :LIOxynorm IV

Fentanyltransdermique : Durogésic®, Matrifen®

transmuqueux : ACTIQ ®

nasal : Instanyl® , Pecfent ®

sublingual : Abstral®, Effentora®


Agents et techniquesanalgésiques

Kétamine (anti NMDA)

A faible dose:action analgésique,anti hyperalgésique,diminution des risques de mémorisationet donc de chronicité

Douleur neuropathique et par excès de nociceptionEpargne morphinique

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Sites d’action desdifférents

traitements àvisés antalgiques


Patch : 25 µg / h~ 100Fentanyl transdermique2 mg30Buprénorphine8mg7.5Hydromorphone

30 mg2Oxycodone30 mg2Morphine SC20 mg3Morphine IV

Référence1Morphine orale100 à 200mgAcupan

360mg1/6Codéine300 mg1/5Tramadol180 mg1/3Dyhydrocodéine

Équivalence de dose deMORPHINE orale : 60 mg / 24 H

Coeff. deconversion

DCI

6 mg (si Morp PO > 90 mg / J)10méthadone30 mg2Nalbuphine sc

200 µg = 5 mgFentanyl transmuqueux

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Règle de conversion dela morphine

Selon la voie d’abord les doses ne sont pas équivalentes.La référence est toujours la voie per-os : ex. 60 mgLa règle est celle du 1 – 2 – 3

La dose per-os divisée par 2 = dose en S/C = 30 mgLa dose per-os divisée par 3 = dose en IV = 20 mg

Pour passer de IV au per-os , on multiplie par 3.Pour passer de IV à la S/C, on multiplie par 3 puis divise par 2.


Conversionmorphine / oxycodone

1 morphine PO = ½ oxycodone PO1 morphine IV = 1 oxycodone IV1 oxycodone PO = ½ oxycodone IV1 oxycodone PO = ½ oxycodone S/C1 oxycodone IV = 1 oxycodone S/C

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120 mg4 h30 mnACUPAN IV

3 à 4 g4 à 6h30 à 60mnEFFERALGAN CODEINE

400 mg6 h10 à 20mnCONTRAMAL IV

2 prises12 h40 mnCONTRAMAL LP

400 mg4 à 6 h20 à 60mnCONTRAMAL LI

3 à 4g4 à 6h15 à 30mnPERFALGAN

3 à 4g4 à 6 h30 à 60mnDAFALGAN

Posologie maxipar 24h

Duréeaction

DélaiAction


4 doses1 h à 1 h3010 à 20mnAbstral , Effentora ,Instanyl

1 / 3 jours72 h12 hDurogésic

6 prises4 h7 à 10 mnMorphine IV

6 prises4 h10 à 15 mnMorphine S/C

6 prises4 h30 à 45 mnMorphine POOxynorm

2 prises12 h2 hSkenan LP

6 prises4 h30 à 45 mnActiskenan LI

PosologiePar 24 h

Duréed’action

Délaid’action

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Douleursneuropathiques

Tramadol (contramal®,topalgic®…)Oxycodone (oxycontin® et oxynorm®)Lyrica®Anti épileptiques (rivotril®, neurontin®…)Limitation prescription Rivotril® à 12 sem. (arrêté du12/10/10)Anti dépresseurs, anxiolytiques (laroxyl®…)

Qutenza® (capsaïcine), nouveaux au CHU de Dijon en 2013.Versatis® (lidocaïne)TENS ++, blocs nerveuxMéthodes comportementalesÉquipe spécialisée = UF anti douleur 2889SAPO: 95841 ou secrétariat analgésie 93097

….


Les co-antalgiques

Médicamenteux :

- corticoïdes,- antispasmodiques,- benzodiazépines,- antidépresseurs,- biphosphonates,- radiothérapie…

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Mais aussi dans laprévention:

MEOPA (Kalinox , Entonox )

Lidocaïne et prilocaïne (Emla )

… Quand cela est nécessaire.


Kalinox Entonoxsur prescription médicale

MEOPA : Mélange Équimolaire en O2 et Protoxyde d’Azote.Actions : Antalgique, Anxiolytique et Sédative.analgésie de surface, euphorie et amnésie variable du geste.Effet et disparition rapide : 3mnIndications: soins douloureux de courte durée: < à 60 mnContre indications: nécessité d’O2 pur, pathologie gazeuse(pneumothorax, emphysème, embolie gazeuse, occlusion…)Effets secondaires: modification des perceptions sensorielles,pseudos rêves, nausées, vomissements, attitudes hilarantes,désorientation…Association d’antalgiques possibles: anest locale ,opioïdes…Supplémenter en vit B12 lors d’utilisation prolongée(mégaloblastose).

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EMLA sur prescription médicale

Actions : anesthésiant transcutané local,bloque la conduction nerveuse de façon totale et réversible,permet une anesthésie de 3 à 5 mm de profondeur,

Présentation : patch prêt à l’emploi, 1g de principe actif /10cm2,

: crème en tube de 5 à 30g accompagnée de pst occlusif.

Délai d’action: 1 à 2 h, selon la profondeur désirée, (maxi 4 h en place).

Durée d’action: 1à 2 h après retrait du patch,

: 15 à 20 mn sur muqueuse.

Contre indications : Méthémoglobinémie, porphyrie, hypersensibilisationaux composants.


Moyens nonmédicamenteux

-Electrothérapie: électrostimulation, TENS

-Thermothérapie: Chaud, froid

-Les ultra sons: active la circulation,améliore la réparation des tissus.

-Masso- kinésithérapie: passif, actif, orthèses

-Acupuncture

-Hypno relaxation, hypno analgésie

Changement de position, soutien psychologique, ostéopathie,musicothérapie, distraction…

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Recommandations

Respecter les paliers de l’OMS

Toujours débuter par un antalgique de palier I,Ne pas associer d’antalgiques de même palier,Ne pas associer des antalgiques de palier II et III,Association possible d’antalgiques paliers I et II ou I et III.

Mais Attention: Dafalgan et IxprimDafalgan et efferalgan codeïné


AttentionLe suivi est impératif, guidé par le délai, letemps d’action et la stabilisation de ladouleur.

Veillez au dépistage et à la prévention deseffets secondaires.

Pensez à la traçabilité de la douleur dans le dossier de soininfirmier et médical,

…c’est l’affaire de tous…

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Une source d’infocommune

Sur le réseau du CHU

Poste de travailCommun sur Gaïa,

Douleur….Sur internet

www.doloplus.com

www.institut-upsa-douleur.org

www.pediadol.org

www.cnrd.fr

SFETD ….


Règles de l’OMS

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Résultats étude Cellule Qualité

sur évaluation de la douleur

au CHU de DijonIndicateurs Pour l’Amélioration de la Qualité et la

Sécurité des Soins(IPAQSS)

en 2010

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Résultats IPAQSS 2008 – 2011Indicateurs Pour l’Amélioration de la Qualité et la Sécurité des Soins

21/09/12


TRD : conformité

le résultat d'au moins une évaluation de ladouleur est documenté dans le dossier dupatient non algique

Ou

les résultats d'au moins deux évaluations de ladouleur avec échelle sont documentésdans le dossier du patient algique

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TRD MCO (% de conformité)

0

20

40

60

80

100

Traçabilité de l'évaluation de la douleur 40 52 61 73

Réf. National 08 Réf. National 09 Réf. National 10 Réf. National 11

0

20

40

60

80

100

Traçabilité de l'évaluation de la douleur 5 6 30 19 46

CHU Dijon 07 CHU Dijon 08 CHU Dijon 09 CHU Dijon 10 CHU Dijon 11

TRD en MCO :évolution parrapport à 2010 enaugmentation


TRD MCO suite (% de conformité)

0

20

40

60

80

100


Ensemble desCHU 08

Ensemble desCHU 09

Ensemble desCHU 10

Ensemble desCHU 11

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40

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Etb Bourgogne 08 Etb Bourgogne 09 Etb Bourgogne 10 Etb Bourgogne 11

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