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1ère rencontre d’oncogériatrieen Nouvelle-Aquitaine

Vendredi 16 mars 2018 de 9h30 à 16h

ANGOULEME

1ère Rencontre d’Oncogériatrie Nouvelle-Aquitaine

PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE DES CANCERS DIGESTIFS

DU SUJET AGE

Pr Muriel MathonnetChirurgien digestif & viscéral (CHU de Limoges)

Angoulême, le 16 mars 2018

• Plusieurs questions :

- Le patient âgé va-t’il décéder avec son cancer ou à causede son cancer ? Survie globale vs. Survie spécifique

- Le patient âgé va-t-il tolérer le traitement chirurgical de soncancer ? Prédiction du risque opératoire, évaluationfragilité des patients, morbi-mortalité postopératoire àcourt et à moyen terme

- Le traitement chirurgical du cancer va-t-il entrainer desbénéfices? Perte d’autonomie, maintien d’une qualitéde vie acceptable, demandes et attentes des patients

La chirurgie du cancer chez le sujet âgé

Niveau de preuve des études sur la prise en charge du cancer chez les sujets âgés


• France 2015 : 384 442 nouveaux cas de cancer 233 943 chez les personnes > 65 ans (60,9%) 135 423 chez les personnes > 75 ans (35,6%) 41 947 chez les personnes > 85 ans (10,9%)

• Projection en 2050 : 50% des patients > 75 ans

Le cancer: une pathologie du sujet âgé

Source: INCa, Situation du cancer en France en 2016 – www.e-cancer.fr


Incidence des cancers digestifs en fonction de l’âge

Source: INCa, Estimation nationale de l’incidence et de la mortalité par cancer en France entre 1980 et 2012

OrganeTous 65 ans et + 75 ans et + 85 ans et +

Nbre cas Nbre cas % Nbre cas % Nbre cas %

Côlon-rectum 42 152 29 929 71 19 039 45 6 636 16Pancréas 11 662 8 279 71 5 140 44 1 756 15Foie 8 723 5 839 67 3 088 35 687 8Estomac 6 556 4 741 72 3 154 48 1 180 18Œsophage 4 632 2 770 60 1 585 34 479 10


Particularité des sujets âgés au moment de la chirurgie : exemple du cancer du rectum

• Plus de sélection des patients

• 1998-2010: 55 867 patients

Pourcentage de patients opérés Stade tumoral au moment de la chirurgie


Particularité des sujets âgés avec cancer du rectum au moment de la chirurgie

• Sous-traitement: détail des interventions

Impact sur la qualité de vie?


Survie nette après diagnostic du cancer en fonction de l’âge

Source: INCa, Survie des personnes atteintes de cancer en France métropolitaine 1989-2013

Côlon

Œsophage

Estomac

Rectum


Résultats à long terme : survie spécifique au cancer identique

… à condition d’être en vie à 1 an!!

Survie relative Survie conditionnelle

Taux de mortalité à 1 an:- < 65 ans: 5%- > 75 ans: 20%

Survie relative Survie conditionnelle


Détails des complications postopératoires

• Plus de complications médicales (cardiaques et pulmonaires) mais morbidité chirurgicale identique:

- cancer colorectal:Alexiou C et al., J Thorac Cardiovasc Surg

1998.

- cancer œsophage:

Colorectal Cancer Collaborative Group, Lancet 2000.

Morbidité <70 ans 70-79 ans >80 ans PGlobale 25% 34% 36% 0,057Respiratoire 16% 25% 19% 0,094Cardiovasculaire 2% 7% 11% 0,003Fistule anastomotique 6% 5% 6% 0,99

Morbidité <65ans 65-74 ans 75-84 ans >85 ans PRespiratoire 5% 10% 12% 15% <0,001Cardiovasculaire 1% 2% 4% 4% <0,001Fistule anastomotique 4% 5% 4% 3% 0,26


Retentissement à moyen terme des complications postopératoires

Prévalence, % Mortalité à 6 mois, %Risque relatif

< 75 ans >= 75 ans < 75 ans >= 75 ans

Fistule anastomotique 11,5 10 8 57 6,94

Sepsis 6 5 22 64 2,93

Abcès 3 5 3 27 10,09

Morbidité cardiaque 3 9 17 50 2,92

Morbidité pulmonaire 7 12 6 26 4,04

Complication post-op 42 51 7 23 3,27


La chirurgie du cancer chez le sujet âgé : changer nos pratiques

Prise en charge au moment du diagnostic

Patient âgé

Pathologie, bilan d’extension

Arbre thérapeutique

PAS de contre-indication de la chirurgie chez le sujet âgéIndications conditionnées par 1. extension cancer

2. anesthésie


L’âge ne doit pas être perçu comme une limitation à la chirurgie !

• 251 chirurgiens (taux de réponse 11%)• Chirurgiens colorectaux et hépato-biliaires: 70%

Limite d’âge pour ne

pas proposer une

chirurgie élective pour

cancer


L’âge ne doit pas être perçu comme une limitation à la chirurgie !

• 251 chirurgiens (taux de réponse 11%)• Chirurgiens colorectaux et hépato-biliaires: 70%

Limite d’âge pour ne

pas proposer une

chirurgie élective pour

cancer

Mais: collaboration

avec oncogériatre

insuffisante


Les sujets âgés : une population hétérogène

Classification de Balducci

Espérance de vie

En bonne santé Vulnérable Fragile

Walter et al. JAMA 2001.


Amélioration de la prise en charge : l’évaluation gériatrique

Intérêts d’une évaluation gériatrique standardisée:apprécier la fragilité des patients

Pathologies

Dépendance Fragilité

Estimation espérance de vie

Complications postop, mortalité précoce

Confusion postopératoire

Hospitalisations non programmées

Décompensation comorbidité associée

Déclin cognitif ou fonctionnel

Toxicité traitements

Vulnérabilité sociale

Amélioration qualité de vie et compliance au traitement


Quand demander une évaluation oncogériatrique ?

Dépistage par questionnaire G8, dès 75 ans

Un score ≤ à 14 révèle une vulnérabilité́ou une fragilité́ gériatriques devant conduire à une consultation adaptée

• Etude ONCODAGE:• Etude multicentrique prospective française• G8 vs. EGS • 1 425 patients• G8 anormal dans 69% des cas• Sens: 77%; Spé: 64%• Bonne reproductibilité: kappa=0,65

Soubeyran P et al. J Clin Oncol 2011, 29 (suppl, abstr 9001)

Fragilité « clinique »


Évaluation du score G8 en pratique clinique

• 2010-2014: 130 patients ≥ 75 ans

• Evaluation score G8: 16%

• Score G8 ≤ 14: 57%

• 67% des patients avec score G8 ≤ 14 ont eu EGS

- Sous-utilisation score G8

- Pas de prise en compte des résultats du

score G8


Évaluation gériatrique « simplifiée »

• Etude prospective multicentrique

• 2008-2012: 280 patients >70 ans

• Complication majeure si Clavien >=3


Amélioration de la prise en charge : la préhabilitation

• «Préhabilitation»: intervention pour améliorer lacapacité fonctionnelle en prévision d'un stressphysiologique

• Programme d’exercices physiques préopératoire(exercices d’endurance et de renforcement musculaire)

• Ne réduit pas morbi-mortalité postopératoire maisaméliore récupération fonctionnelle et autonomie despatients

• Mais nécessite:- durée de 4-6 semaines avant chirurgie- un certain statut physique



Zone critiqueCap

acité

s fo

nctio

nnel

les

Temps

Capacités fonctionnelles de baseEvolution normale d’un sujet âgé

Evolution après préhabilitation

Evolution d’un sujet âgé fragile à haut risque

Date opératoire

Préhabilitation



Zone critiqueCap

acité

s fo

nctio

nnel

les

Temps


Evolution après préhabilitation


Date opératoire

Préhabilitation

Exercices de marche de 30 min, 3 fois par semaine pendant 1 mois


Préhabilitation : pas besoin d’en faire trop !

Groupe modéré: Marche + exercices de respiration

n=67

Groupe intensif: Vélo + renforcement musculairen=66Patient ≥ 18 ans

Chirurgie colorectale électiveASA ≤3

R

PériodeDistance après 6 min de marche

Groupe intensif Groupe modéréRéférence 474 m 494 mPréopératoire 464 m 503 m

Δ, valeur p - 11 m, p=0,15 + 9 m, p=0,20Postopératoire (10 semaines) 440 m 482 m

Δ, valeur p - 34 m, p<0,001 - 12 m, p=0,27


Préhabilitation : pas que l’amélioration de la capacité physique !

• Préhabilitation = programme multidisciplinaire visant à améliorer

- condition physique- état nutritionnel- anxiété préopératoire

• Dénutrition = facteur de risque de mortalité postopératoireAlves, Ann Surg 2007, Panis, Ann Surg 2011.

• Sarcopénie et cancer colorectal: - prévalence de 57% chez patients ≥70 ans

- augmentation * mortalité postopératoire* taux complications globale* taux complications infectieuses* durée d’hospitalisation

Broughman, J Geriatr Oncol 2015.

Levolger, Br J Surg 2015.

Amélioration de la prise en charge : la cœlioscopie


• Données du PMSI 2006-

2008

• 58% de patients ≥ 70 ans

• Mortalité postopératoire à 30 jours chez patient ≥70 ans: 4% (cœlio) vs. 8% (laparo), p<1.10-9

• Mais utilisation de la cœlio diffère avec l’âge:33% chez < 70 ans vs. 22% chez ≥ 70 ans

Zone critiqueCap

acité

s fo

nctio

nnel

les

Temps


Evolution après réhabilitation


ChirurgiePréhabilitation Réhabilitation

Amélioration de la prise en charge : la réhabilitation améliorée

Angoulême, le 16 mars 2018- patients ≥70 ans- Objectif principal: morbidité globale à 30 jours

Réhabilitation : inutile d’en demander trop !


• 2005-2011

• 606 patients (204 >75 ans)

• Objectifs:

- régime liquide à J1

- régime solide à J2

- mobilisation >8 h à J2

• Adhérence au programme de réhabilitation chez les sujets âgés

CONCLUSIONS


• Contre-indications de la chirurgie chez le sujet « très âgé »?:

Les MÊMES que pour les sujets plus jeunes- étendue de la maladie

- dues à l’anesthésie générale

• Ce qui est nécessaire: une meilleure organisation périopératoire- Evaluation Gériatrique Standardisée + Plan d’Intervention Gériatrique

- un changement des pratiques chirurgicales

- une adaptation des protocoles de réhabilitation précoce

Indications et contre-indications de la chirurgie chez le sujet «très âgé»

MERCI


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