Principes et intérêt des autres monitorages de

l’hypertension intracranienne (SvjO2, mesure du métabolisme cérébral

régional)

Desebbe OlivierDESC réanimation médicale

Grenoble mai 2006

Agression cérébrale aigue

Lésions primaires

ACSOS (PA, PaO2, T°, PaCO2, Glycémie, Natrémie, Hb)agression cérébrale secondaire d'origine systémique Ischémie tissulaire

Lésions secondairesHD cérébrale: PPC, DSC

DSC

PPC

Métabolisme cérébralCMRO2

CO2

Fourcade AFAR 2006

PIC

Dop transcranienImagerie (PET scan)SvjO2

PtiO2Microdialyse

Couplage métabolique

TC

• Un simple monitorage par PIC ne permet pas de savoir si la pression de perfusion cérébrale est optimale

• Quelle est la PPC idéale pour DSC adapté au métabolisme cérébral (CMRO2) ?

• Quels sont les moyens permettant de supposer une adéquation du DSC à la CMRO2 ?

• Saturation veineuse jugulaire en O2 (SvjO2)

• Pression partielle tissulaire en O2 (PtiO2)

• Microdialyse (MD)

SvjO2: Principes/techniques

• Principe de Fick:SvjO2 =SaO2 - VO2 / (DSC x Hb x 1,34)SvjO2: saturation veineuse jugulaire en 02

SaO2: saturation artérielle en 02

VO2: consommation cérébrale en O2

SvjO2= adéquation entre apports (DSC, Hb, Sa02) et besoins en O2 (VO2)

SvjO2

• Pose du côté lésé ou du côté dominant si at diffuse

Vigué SFAR 1998

• Vérification radiologique+++ (confusion possible avec les veines faciales)

• SvjO2 < 50 % : ischémie cérébrale, facteur pronostique:– 116 patients, mortalité corrélée aux nombres d’épisodes de

désaturations veineuses– 17 % (0 épisode) vs 41 % ( 1 épisode) vs 68 % ( > 1)

Gopinath & al J Neurosurg Psych 1994; 57: 717-23

SvjO2 (> 75%) DSC inadapté à la VO2 cérébrale:– hyperhémie– un infarctus cérébral – Risque de migration du KT et de contamination par du sang

issu des veines de la face

SvjO2 intérêts• méthode de détection globale qui ne dépend

donc pas du site de l’ischémie mais de son importance

• Peut évaluer l’hypoperfusion cérébrale en l’absence de PIC– 26 patients; hémoragies ménigées, pose de clips – Monitorage de la SvjO2 permet de déterminer

une PAM minimaleMoss BJA 95

SvjO2 intérêts

• 353 patients, 178 SvjO2, groupe contrôle historique

• Modifications du traitement liées à la ventilation mortalité (9 vs 30%)

Cruz CCM 1998

SvjO2 en pratique courante• Interprétation des modifications de PPC

• Hyperventilation vasoconstriction PIC ↑ PPC DSC ↑ extraction en O2 SvjO2 Gopinath CCM 99

SvjO2 limites

• Ne peut détecter une ischémie focale • Risque thrombotique• Variations de valeurs selon le côté étudié

– 33 TC • différence moyenne 5,3% ± 5,1• 50% des patients ont une différence > 15%• Pas de corrélation TDM

Stocchetti N, Neurosurgery 1994

• Réel bénéfice non encore démontré

PtiO2

• KT en zone saineReflet entre apport et consommation en O2 Si : PtiO2

situation d’ischémie globale (PPC trop basse, hypocapnie, augmentation de CMRO2)

• KT en zone péri-lésionnellesurveiller la survenue d’évènements ischémiques et

les effets thérapeutiquesEx: surveillance territoire de l’ art cérébrale moy et survenue de

vasospasme post hémorragie méningée

Vespa Cur opin crit care 2006

• Seuil ischémique de PO2 : 20 mmHg à PaO2 normale

Détecter précocément l’ischémie secondaire

PtiO2

• PtiO2 pronostic Rose Cur op crit care 2006

• Risque infectieux très faible• Semble corrélée au débit sanguin

cérébral• Jaeger Acta Neurochirurgica 2005

PtiO2

• Outil pour déterminer un DSC idéal ?

• 13 patients, TC grave

• Évaluation à J0, J1, J2

DSC

PtiO2

Cremer, Anesth Analg 2004

PtiO2

• 427 TC , étude observationnelle• Déterminer PPC idéale

Karl L and all JNS 1996

PtiO2 limites

• Pas d’étude à ce jour montrant un bénéfice clinique du monitorage de la PtiO2

• Qu’est ce que l’on mesure? (ischémie, dysfonction métabolique)

Vespa Cur opin crit care 2006

• localisation difficile de la zone à étudier

• Dépend de la PaO2 et FIO2

Microdialyse principes• Concentration des

molécules dosées sont fonctions de– Taille et épaisseur

des pores de la mb semi-perméable

– Débit de perfusion ( 0,3 µl/min)

– Coefficient de diffusion du soluté dosé

MD, monitorage

• Glycérol: constituant des membranes cellulaires ( si lésion cellulaire)

• Glucose• Lactate• Pyruvate• Glutamate: ac am excitateur

augmente après agression

Microdialyse

• Corrélation rapport L/P sur pronostic des TC et des HSA

• Modifications des paramètres biochimiques avant augmentation de la PIC

Microdialyse: indications• Hémorragie sous

arachnoïdienne:• Cas nécessitant une

PIC • KT placé dans zone à

risque: (most likely the parent vessel territory).

• Marqueurs biochimiques sensible à l’ischémie: Glutamate et lactate/pyruvate

• TC graves• Localisation du KT: • Région frontale droite

si lésion diffuse• Zone péri lésionnelle

si lésion focale voire un KT en plus en zone saine

• lactate/pyruvate: marqueur biochimique le plus intéressant

modifier la PEC thérapeutique pour prévenir l’ischémie

Bellander, ICM 2004 consensus meeting on microdialysis

Microdialyse limites

• Équipement lourd, nécessité de manipulations itératives

• Monitorage discontinu• L/P témoin probable d’une dysoxie

cellulaireVespa Cur opin crit care 2006

Conclusion

• pas de valeur seuil de PPC permettant d'assurer l'absence d'ischémie cérébrale nécessité d’un monitorage multi-modal

• monitorage du métabolisme cérébral:vérifier si anomalie d’un objectif classique de la PEC se traduit par une majoration du risque ischémique.

• Risque de détecter une dysfonction métabolique et non l’ischémie

• Gain sur la survie et la morbidité à préciser

PAM

PIC

SvjO2

PtiO2

Dop trans-cranien

microdialyse

Marqueur endothélial ?

Marqueur mitochondrial ?

T°