principes de base tube hors urgence - l3 bichat 2019-2020 · principes de base de l’imagerie du...
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Principes de base de l’imagerie du tube digestif
hors urgence
1 Octobre 2019Maxime Ronot - Hôpital Beaujon
Module UE 3 – Appareil digestif pour les DFGSM3
• 20% des questions ECN: imagerie–Questions validées par le CERF
• Pas d’item « imagerie »
http://cerf.radiologie.fr/enseignement/etudiants-medecine-preparation-ECNi/référentiel-imagerie
Principes de base de l’imagerie du tube digestif
1- Possibilités techniques2 - Sémiologie du tube3 – Mises en situation clinique
PLAN
• Radiographie• Echographie et Doppler• Tomodensitométrie• Imagerie par résonance
magnétique
Techniques d’imagerie
• Rayons X 2D: Projection plane du volume du corps (3D)
• Contraste par atténuation• Irradiant, par définition
Abdomen Sans PréparationOpacification digestive
Technique
Radiographie
4 tonalités de base - Aérique (ou gazeuse) - Lipidique (ou graisseuse)- Liquidienne- Calcique
Technique
Radiographie
On parle d’opacité
ASP
Technique
Radiographie
On parle d’opacité
bdomenansréparation
Technique
Radiographie
Quelle différence entre ces 2 clichés ?
ASP
Technique
Radiographie ASP
Très peu d’indications à quasiment plus utilisé
Technique
Radiographie Opacification
Opacification:Sulfate de barium (baryte) dilué
CI si suspicion fuite extra-digestiveHydrosolubles (gastrograffine)
CI si risque d’inhalation bronchique
Pas d’analyse extra-digestive, irradiant
Technique
Transit œsophagien– Opacification
orale– Incidences:
• face, profil, et ¾
Etude dynamique: reflux, gastroparésie…
Radiographie Opacification
Technique
Diverticule de ZenkerCancer œsophage
Radiographie Opacification
Pas d’analyse extra-digestive, irradiant & long à quasiment plus réalisé
Analyse muqueuse, calibre & répartition des anses
Technique
Transit du grêle– Opacification orale– Incidences:
• face, profil, et ¾
Radiographie Opacification
Technique
Opacification colon– Opacification basse ou
par stomie– Incidences:
• face, profil, et ¾
Montages chirurgicaux & segments exclus
Radiographie Opacification
Technique
Opacification colon– Opacification basse ou
par stomie– Incidences:
• face, profil, et ¾
Colon excluMontages chirurgicaux & segments exclus
Radiographie Opacification
Technique
Opacification colon– Opacification basse ou
par stomie– Incidences:
• face, profil, et ¾
Fistule anastomotique
Radiographie Opacification
Montages chirurgicaux & segments exclus
Ondes ultrasonoresImages dynamiques, en coupes
Technique
Echographie
Images iso-/ hyper- /hypo- /an- échogènes
Innocuité, disponible, rapide, peu couteux
Barrières acoustiques (os, air), opérateur dépendant
Tube:– Urgence:
appendicite ++– MICI– Etude des
vaisseaux: Doppler
Technique
Echographie
Rayons X 3Dimages statiques en coupes
Injection de produit de contraste iodé
Technique
Tomodensitométrie
Images iso-/ hyper- /hypo- denses
Spontanément ou après injection de produit de contraste
Technique
Tomodensitométrie
CONTRE-INDICATIONS (hors urgence vitale):Insuffisance rénale (clairance de la créatinine <30mL/min/m²)Allergie grave au produit de contrasteGrossesse
Disponible & rapideAnalyse paroi, mésentère et autres organesBilan d’extension carcinologique +++
Irradiant…et contre-indications
Protocoles:-Avec ou sans injection?
- Quel(s) temps d’acquisition?-Avec ou sans opacification/distension digestive?
Technique
Tomodensitométrie
Protocoles:-Avec ou sans injection?
- Quel(s) temps d’acquisition?-Avec ou sans opacification/distension digestive?
Technique
Tomodensitométrie
Protocoles:-Avec ou sans injection?
- Quel(s) temps d’acquisition?-Avec ou sans opacification/distension digestive?
Technique
Tomodensitométrie
Protocoles:-Avec ou sans injection?
- Quel(s) temps d’acquisition?-Avec ou sans opacification/distension digestive?
Technique
Tomodensitométrie
Technique
TDM Entéroscanner
Imagerie de l’intestin grêle
Technique– Dilatation à l’eau
• entéroclyse ou orale– Avec et sans
injection de pdc
Analyse paroi +++
Préparation digestive
Technique
TDM Coloscanner
Imagerie du colon
Technique– Dilatation
• à l’eau ou au produit de contraste
• par le bas ou stomie– Avec et sans injection
de pdcAnalyse paroi, tumeur infranchissable, CI coloscopie
Pas de dépistage (tumeur > 1cm)& injection (vs colo virtuelle)
Technique
TDM Coloscanner
Imagerie du colon
Technique– Dilatation
• à l’eau ou au produit de contraste
• par le bas ou stomie– Avec et sans injection
de pdc
Analyse paroi, tumeur infranchissable, CI coloscopie
Pas de dépistage (tumeur > 1cm)& injection (vs colo virtuelle)
Technique
Recherche de fistule +++
Paroi mal analysable
TDM Coloscanner
Imagerie du colon
Technique– Dilatation
• à l’eau ou au produit de contraste
• par le bas ou stomie– Avec et sans injection
de pdc
Intérêt d’opacifier par la stomie ?
Technique
Imagerie du colon
Technique•Distension colique à l’air ou au CO2•Double acquisition (décubitus et procubitus)
Pas d’injection de pdc, dépistage, coloscopie incomplète
Préparation colique
TDM Coloscopie virtuelle
Technique
TDM Coloscopie virtuelle
Technique
Polype sessile hyperplasique de 7 mm
TDM Coloscopie virtuelle
Technique
Adénome tubulaire de 6 mm
TDM Coloscopie virtuelle
Résonance magnétique nucléaire
«proton»: noyau d’hydrogènechamp magnétique intense 1,5 ou 3 Teslaacquisition d’un signal
Injection de produit de contraste gadoliné
Technique
Imagerie par résonnance magnétique
Images iso-/ hyper- /hypo- intensesSpontanément ou après injection de produit de contraste
Facteur de contraste – T1, T2, densité de proton– Suppression du signal de la graisse sur
certaines séquences
angio-, cholangio-, diffusion, « fonctionnelle »…
Images statiques et/ou dynamiques
Technique
Imagerie par résonnance magnétique
Technique
Imagerie par résonnance magnétique
CONTRE-INDICATIONSPacemakerClips métalliques ferromagnétiques«Relatives» (claustrophobie)
Non irradiantImagerie de contraste: analyse tissulaire
Disponibilité, résolution spatiale, cout élevé & contre-indications
Technique
IRM Entéro-IRM
Imagerie de l’intestin grêle
Technique– Dilatation au
mannitol• orale ou par sonde• hyperT2, hypoT1
– Avec et sans injection de gadolinium
Maladie de Crohn +++
Technique
IRM Rectum et périnée
Technique– Dilatation au gel
ou pas– Avec et sans
injection de gadolinium
Cancer du rectum et fistules ano-périnéales (Crohn)
1- Possibilités techniques2 - Sémiologie du tube3 – Mises en situation clinique
PLAN
• Détection– Y-a-t-il quelque chose ?
• Caractérisation– ok…mais qu’est ce que c’est?
• Suivi – Évolution, complications…
Sémiologie
Quelles sont les grandes questions posées au radiologue?
À chaque question d’imagerie, identifiez à quelle question devez vous répondre
• Indications• Sémiologie
Sémiologie
Examens
Connaître la différence…et comprendre quelle est la question
• Indications• Sémiologie
Sémiologie
signe sémiologique
+contexte clinique
=DIAGNOSTIC
Trouvez la brique dominante!
• Lumière–Masse/nodule/corps étranger– Dilatation/sténose
• Paroi– Épaisseur/masse– Rehaussement
• Autour–Graisse mésentérique: infiltration – Épanchement/pneumopéritoine
Sémiologie
Sémiologie
Paroi
Epaississement pariétal
Sémiologie
Paroi
Epaississement pariétal
Linite gastrique
Sémiologie
Paroi
Epaississement pariétal
ADK antral
Sémiologie
Paroi
Epaississement pariétal
Lipome grêle
Sémiologie
Paroi
Epaississement pariétal
Crohn
Sémiologie
Diminution de rehaussement pariétal
Paroi
Ischémie mésentérique aigue
Sémiologie
Augmentation de rehaussement pariétal
Paroi
Crohn
Sémiologie
Epaississement et rehaussement en cocarde
Paroi
Crohn
Sémiologie
Dilatation avec niveaux hydro-aéeriques
Lumière
Occlusion digestive
Sémiologie
Fécès sign
Lumière
Occlusion digestive
Sémiologie
Signes péritonéaux
Infiltration de la graisse péritonéaleappendicite
Sémiologie
Signes péritonéaux
Epanchement liquidien
Sémiologie
Signes péritonéaux
Collection
Sémiologie
Signes péritonéaux
Pneumopéritoine
Sémiologie
Signes péritonéaux
Pneumopéritoine
Perforation UGD
1- Possibilités techniques2 - Sémiologie du tube3 – Mises en situation clinique
PLAN
Clinique
A- il s’agit d’un scanner injectéB- la graisse péritonéale n’est pas infiltréeC- les anses digestives sont dilatéesD- l’examen est réalisé après distension intestinaleE- il faut compléter cet examen par une coloscopie
Homme 67ans. Altération de l’état général, rectorragie et anémie ferriprive. Pas de douleur, ni de sd inflammatoire biologique.
Clinique
A- il s’agit d’un scanner injectéB- la graisse péritonéale n’est pas infiltréeC- les anses digestives sont dilatéesD- l’examen est réalisé après distension intestinaleE- il faut compléter cet examen par une coloscopie
Homme 67ans. Altération de l’état général, rectorragie et anémie ferriprive. Pas de douleur, ni de sd inflammatoire biologique.
Clinique
Une coloscopie optique est réalisée et confirme votre suspicion clinique…un cancer du colon sigmoïde, infranchissableA- Le patient doit être opéré le plus vite possible, vous ne demandez pas d’autre examenB- Vous demandez une entéro-IRMC- Vous demandez une IRM du colonD- Vous demandez un scanner thoraco-abdomino-pelvien, avec coloscannerE- Vous demandez un TEP-TDM au FDG
Homme 67ans. Altération de l’état général, rectorragie et anémie ferriprive. Pas de douleur, ni de sd inflammatoire biologique.
Clinique
Une coloscopie optique est réalisée et confirme votre suspicion clinique…un cancer du colon sigmoïde, infranchissableA- Le patient doit être opéré le plus vite possible, vous ne demandez pas d’autre examenB- Vous demandez une entéro-IRMC- Vous demandez une IRM du colonD- Vous demandez un scanner thoraco-abdomino-pelvien, avec coloscannerE- Vous demandez un TEP-TDM au FDG
Homme 67ans. Altération de l’état général, rectorragie et anémie ferriprive. Pas de douleur, ni de sd inflammatoire biologique.
Clinique
Quel est le but du coloscanner ? Mieux voir la tumeur ?
Homme 67ans. Altération de l’état général, rectorragie et anémie ferriprive. Pas de douleur, ni de sd inflammatoire biologique.
Clinique
Que voyez-vous sur les 2 images de droite ?
Homme 67ans. Altération de l’état général, rectorragie et anémie ferriprive. Pas de douleur, ni de sd inflammatoire biologique.
Clinique
Homme 67ans. Altération de l’état général, rectorragie et anémie ferriprive. Pas de douleur, ni de sd inflammatoire biologique.
La femme du patient, âgée de 55ans est inquiète pour son colon…elle est asymptomatiqueA- Vous lui proposez une vidéo-capsuleB- Vous la rassurez: le cancer colorectal est une maladie rareC- Le dépistage du cancer colorectal se fait par scanner tous les 2 ans de 50 à 70 ansD- Le coloscanner est un excellent moyen de dépistageE- La coloscopie virtuelle est une alternative à la coloscopie en cas de test Hemoccult positif et de contre-indication à la coloscopie optique
Clinique
Homme 67ans. Altération de l’état général, rectorragie et anémie ferriprive. Pas de douleur, ni de sd inflammatoire biologique.
La femme du patient, âgée de 55ans est inquiète pour son colon…elle est asymptomatiqueA- Vous lui proposez une vidéo-capsuleB- Vous la rassurez: le cancer colorectal est une maladie rareC- Le dépistage du cancer colorectal se fait par scanner tous les 2 ans de 50 à 70 ansD- Le coloscanner est un excellent moyen de dépistageE- La coloscopie virtuelle est une alternative à la coloscopie en cas de test Hemoccult positif et de contre-indication à la coloscopie optique
Homme 23ans, suivi pour une MICI. Bilan de réévaluation.
Clinique
A- il s’agit d’un scannerB- l’IRM est pondérée en T2C- la TDM est l’examen de 1ère intention pour le suivi de cette maladieD- l’examen est réalisé après distension intestinaleE- la paroi jéjunale est épaissie
Une image, un diagnostic…Homme 23ans
Clinique
A- il s’agit d’un scannerB- l’IRM est pondérée en T2C- la TDM est l’examen de 1ère intention pour le suivi de cette maladieD- l’examen est réalisé après distension intestinaleE- la paroi jéjunale est épaissie
Maladie de Crohn
Clinique
Maladie de CrohnSémiologie:•Epaississement inflammatoire de la paroi digestive•Réaction du mésentère: infiltration, sclérolipomatose•Signes de complication: sténose, fistule, abcès, phlegmonUn examen pour le suivi: entéro-IRM
Principes de base de l’imagerie du tube digestif hors urgence
Œsophage, estomac, duodénum :•TOGD
•TDM
Grêle :•Entéro-scanner
•Entéro-IRM
•Videocapsule
Colon :•Lavement colique
•Colo TDM
Rectum :•IRM
•Echo-endo
Principes de base de l’imagerie du tube digestif
hors urgence
http://cerf.radiologie.fr/enseignement/etudiants-medecine-preparation-ECNi/référentiel-imagerie