prévention et réparation de la déchirure périnéale pierre blanchet hôpital saint-françois...

Prévention et réparation Prévention et réparation de la déchirure de la déchirure

périnéalepérinéale

Pierre Blanchet

Hôpital Saint-François d’Assise

20 novembre 2009

Cette présentation peut aussi Cette présentation peut aussi servir d’auto-enseignement servir d’auto-enseignement

en permettant de revenir sur en permettant de revenir sur les animations précédentes les animations précédentes

au moyen des flèches de au moyen des flèches de votre ordinateur.votre ordinateur.

Note

Incidence de 3Incidence de 3ee et 4 et 4ee degré degré

0

50

100

150

200

91 92 93 94 95 96 97 98 99 00

50

100

150

200

91 92 93 94 95 96 97 98 99 0

4e degré 3e degré

HSS 1991-2000HSS 1991-2000

Ferdinand A.M.F. von Ritgen, Ferdinand A.M.F. von Ritgen, 18551855

« The complete protection of « The complete protection of the perineum has the perineum has

undoubtedly remain a weak undoubtedly remain a weak spot in our art. »spot in our art. »

OBJECTIFSOBJECTIFS

Revoir l’anatomie Savoir distinguer Savoir réparer Savoir prévenir

Revoir l’anatomie Savoir distinguer Savoir réparer Savoir prévenir

Anatomie du plancher Anatomie du plancher pelvienpelvien

Sphincter externe

Transverse du périnéesuperficiel et profond

Bulbocaverneux

Corps périnéal(noyau fibreux)

Releveur analPuborectal et pubococcygien

Lacérations vulvo-Lacérations vulvo-périnéalespérinéales Présentes chez 70% des

accouchées 20% restent avec

dyspareunie à long terme On remarque qu’il y a trois

plans à réparer(muqueuse vaginale, muscle et peau)

Noter aussi les déchirures latérales invisibles

1er degré 2ième degré3ième et

4ième degré

ClassificationClassification


1er degré1er degré muqueuse vaginale

peau du périnée

pas de muscle


2ième degré2ième degré muscles superficiels

du périnée (transverse)

la capsule intacte du

sphincter est souvent

visible

Épisiotomie?Épisiotomie?

Quand vous faites une épisio, vous provoquez d’emblée un 2ième degré

Technique 2Technique 2ièmeième degré degré

muqueuse vaginale

peau du périnée

muscle

Avec du Chromic2-0 ou du PGA 2-0, …


… débuter au bout de la lacéra-tion…



… afin d’attraper le vaisseau du coin

Pratiquer un surjet croisé


Pratiquer un surjet croisé hémostatique



Continuer sur la muqueuse vaginale …

… jusqu’à l’hymen …


… passer ensuite en sous-muqueux


… sans toucher au vestibule.



Ensuite, de la profondeur vers la peau…


…prendre le plan musculaire


… et serrer.


Descendre ensuite…


… vers la pointe de la déchirure.

Technique 2Technique 2ièmeième degré degré « profond »« profond »

Si la lacération est profonde, …


… fermer le plan musculaire profond …


… en 2-3 points séparés.


Continuer avec le plan musculaire superficiel…

… en surjet simple


Revenir sur la peau en sous-cuticulaire.


Réparation: Réparation: Chromic ou Chromic ou PGA?PGA?Réparation: Réparation: Chromic ou Chromic ou PGA?PGA?Méta-analyse: de 74 à 90 8 études classe B (3 des 4 critères)

- Attribution au traitement “ cachée ” (enveloppe opaque)

- méthode de randomisation (tables aléatoires)- documentation adéquate des exclusions

(intention to treat analysis)- évaluation de l’ “ outcome ” à l’aveugle

révisées par 2 auteurs

Méta-analyse: de 74 à 90 8 études classe B (3 des 4 critères)

- Attribution au traitement “ cachée ” (enveloppe opaque)

- méthode de randomisation (tables aléatoires)- documentation adéquate des exclusions

(intention to treat analysis)- évaluation de l’ “ outcome ” à l’aveugle

révisées par 2 auteurs

Kettle C, Johanson RB, Librairie Cochrane. Issue 3, 2001

Douleur précoce: avec PGA RR=0,62 (0,54-0,71)

Utilisation d’analgésiques avec PGA RR=0,63 (0,52-0,77)

Déhiscence de la plaie avec PGA RR=0,45 (0,29-0,70)

Douleur précoce: avec PGA RR=0,62 (0,54-0,71)

Utilisation d’analgésiques avec PGA RR=0,63 (0,52-0,77)

Déhiscence de la plaie avec PGA RR=0,45 (0,29-0,70)

Réparation: Réparation: Chromic ou Chromic ou PGA?PGA?Réparation: Réparation: Chromic ou Chromic ou PGA?PGA?

Librairie Cochrane. Issue 3, 2001

Nécessité de resuturer à 7 jours- 5 cas dans 2 études tous dans chromic

Douleur tardive ad 3 mois post-partum- n.s.: 1 seule étude

Dyspareunie 3 mois post-partum- n.s.: 2 études

Retrait des fils ad 3 mois post-partum avec PGA RR=2,01 (1,56-2,58)

Nécessité de resuturer à 7 jours- 5 cas dans 2 études tous dans chromic

Douleur tardive ad 3 mois post-partum- n.s.: 1 seule étude

Dyspareunie 3 mois post-partum- n.s.: 2 études

Retrait des fils ad 3 mois post-partum avec PGA RR=2,01 (1,56-2,58)



On recommande Vicryl rapide ou Dexon

(polyglycolic acid ou polyglactin)

On recommande Vicryl rapide ou Dexon

(polyglycolic acid ou polyglactin)

Conclusion



Pas d’évidencePas d’évidence

Antibiotiques Bains de siège Émollients pour les selles

Antibiotiques Bains de siège Émollients pour les selles


7 études randomisées sur la douleur

3822 femmes Points séparés RR=1 Sutures continues RR=0,70 (0,64-

0,76)

Si toutes les couches sont en continu RR=0,65 (0,60-0.71)

7 études randomisées sur la douleur

3822 femmes Points séparés RR=1 Sutures continues RR=0,70 (0,64-

0,76)

Si toutes les couches sont en continu RR=0,65 (0,60-0.71)

Surjet plutôt que pts Surjet plutôt que pts séparés?séparés?

Kettle C, Librairie Cochrane. Issue 3, 2007

Technique déchirure Technique déchirure compliquéecompliquée


Commencer par la déchirure qui saigne

Terminer la première déchirure


Continuer comme un 2ième degré


Déchirure petite lèvreDéchirure petite lèvre

Si elle est superficielle …

… prendre du chromic ou PGA 3-0 …


…faire un ou plusieurs points simples …


… ou en X si ça saigne…


Si la déchirure est totale …


… un point simple est placé à l’extrémité de la déchirure


Puis on rapproche la peau du côté interne …


… par des petits points séparés



On termine par le côté externe.


3ième degré3ième degré sphincter anal externe

déchirure partielle

ou complète la muqueuse rectale

est intacte

Pré-requisPré-requis


Technique 3Technique 3ièmeième degré degré (pré-(pré-requis)requis)

Pré-requis Avoir un excellent éclairage

Pré-requis Avoir un excellent éclairage


Pré-requis Avoir un excellent éclairage Obtenir une hémostase parfaite

Pré-requis Avoir un excellent éclairage Obtenir une hémostase parfaite


Pré-requis Avoir un excellent éclairage Obtenir une hémostase parfaite Pratiquer une bonne anesthésie locale

Pré-requis Avoir un excellent éclairage Obtenir une hémostase parfaite Pratiquer une bonne anesthésie locale



Utiliser 10 cc de xylocaïne 1% sans épi

Infiltrer sous cuticulaire en longeant le bord de la plaie


… et en retirant l’aiguille


Faire un point en x en débutant par la gaine du sphincter …

… en profondeur d’abord …


… en profondeur d’abord …

… puis en superficiel de l’autre côté…


… puis en superficiel de l’autre côté…


… reprendre en superficiel …


… et retourner en profondeur de l’autre côté…


3ième degré3ième degré sphincter anal externe

déchirure partielle

ou complète

4ième degré muqueuse rectale sphincter anal interne

Avant de passer à la réparation du 4ième degré, révisons l’anatomie du sphincter à la lumière de l’étude de Delancey

À l’aide de cadavres congelés, il a étudié les dimensions et les positions respectives du sphincter anal externe et interne

Avant de passer à la réparation du 4ième degré, révisons l’anatomie du sphincter à la lumière de l’étude de Delancey

À l’aide de cadavres congelés, il a étudié les dimensions et les positions respectives du sphincter anal externe et interne


Sphincter interne et Sphincter interne et externeexterne

Sphincter interne et Sphincter interne et externeexterne Delancey, Obstet Gynecol 1997;90:924

Vagin

Rectum

Sphincter externeSphincter externe

2 cm (20,7 mm) muscle strié squeeze tone participation dans

tonus au repos : 10-20%

2 cm (20,7 mm) muscle strié squeeze tone participation dans


Delancey, Obstet Gynecol 1997;90:924

Vagin

Rectum

Sphincter interneSphincter interne

3 cm (29,2 mm) épaississement

caudal de la musculeuse circulaire colique

muscle lisse participation dans


3 cm (29,2 mm) épaississement

caudal de la musculeuse circulaire colique

muscle lisse participation dans


Delancey, Obstet Gynecol 1997;90:924

Sphincter interne

Sphincter externe



Prendre d’abord la sous-muqueuse rectale au début de la déchirure …


… on prend alors automatiquement le sphincter interne


Faire des points séparés avec du fil 3-0


Pour ne pas perdre de vue le premier point, il faut le faire tenir par un aide


On poursuit en points séparés sur la sous-muqueuse rectale


On garde encore le premier point pour tout le premier plan


Le premier point du 2e plan enfouit le premier plan et solidifie le sphincter interne


On peut alors couper le fil du plan profond


Continuer au 3-0 pour enfouir complètement le premier plan


On termine ensuite comme un troisième degré

Réparation du sphincter Réparation du sphincter externe externe méthodeméthodeRéparation du sphincter Réparation du sphincter externe externe méthodeméthode Bout à bout

- traditionnelle

- 30-50% de dérangement du sphincter ext et/ou d ’incontinence

Chevauchement (overlap)- fréquente dans chirurgie d’incontinence anale

décalée de l’accouchement

- 80% de cure de l’incontinence

Bout à bout- traditionnelle

- 30-50% de dérangement du sphincter ext et/ou d ’incontinence

Chevauchement (overlap)- fréquente dans chirurgie d’incontinence anale

décalée de l’accouchement

- 80% de cure de l’incontinence

Réparation du sphincter Réparation du sphincter externe externe méthodeméthodeRéparation du sphincter Réparation du sphincter externe externe méthodeméthode Bout à bout Bout à bout Chevauchement Chevauchement

S. ext.

S. int.

Étude cas-contrôle n=30- meilleur succès avec chevauchement- incontinence anale dans 7% vs 43%

Essai randomisé n=112- aucune différence dans le % de succès

Mêmes conclusions en 2006

Étude cas-contrôle n=30- meilleur succès avec chevauchement- incontinence anale dans 7% vs 43%

Essai randomisé n=112- aucune différence dans le % de succès

Mêmes conclusions en 2006

Réparation du sphincter Réparation du sphincter externe externe méthodeméthodeRéparation du sphincter Réparation du sphincter externe externe méthodeméthodeSultan, BJ Obstet Gynaecol. 1999;106:318

Fitzpatrick, Am J Ob Gyn. 2000;183:1220

Fernando RJ, Cochrane 2006, Issue 3

Morbidité des trauma Morbidité des trauma anauxanaux Infection (abcès incl.) : 0,5 - 4% Déhiscence : 2 -10% Fistule rectovaginale : 0,3 - 3% Incontinence anale (gaz)

- augmente avec le temps: 17% à 3 mois 42%

à 2-4 ans- seulement 38% des femmes consultent

Infection (abcès incl.) : 0,5 - 4% Déhiscence : 2 -10% Fistule rectovaginale : 0,3 - 3% Incontinence anale (gaz)

- augmente avec le temps: 17% à 3 mois 42%

à 2-4 ans- seulement 38% des femmes consultentVenkatesh, Dis Colon Rectum,1989;32:1039.

Homsi,Obstet Gynecol Survey,1994;49:803.Goldaber, Am J Obstet Gynecol,1993;168:489.Tezschner, Br J Obstet Gynecol,1996;103:1034

Comment prévenir les Comment prévenir les déchiruresdéchirures

Éviter ou promouvoir l’épisiotomie?

Éviter l’accouchement instrumental?

Massage périnéal- Pendant l’accouchement? - Avant l’accouchement?

Protéger le périnée

Éviter ou promouvoir l’épisiotomie?

Éviter l’accouchement instrumental?

Massage périnéal- Pendant l’accouchement? - Avant l’accouchement?

Protéger le périnée

Utilisation restreinteUtilisation restreintevs libérale de l’épisiotomievs libérale de l’épisiotomie8 études randomisées (n = 5541 ptes) 28,4% vs 75,15% ont eu épisio Moins de trauma postérieurs

RR = 0.67 (0,49-0,91) Moins de sutures périnéales

RR = 0,71 (0,61-0,81) Moins de problèmes de guérison au jour 7

RR = 0,69 (0,56-0,85) Moins de 3ième et 4ième degré

RR = 0,78 (0,52-1,17)

8 études randomisées (n = 5541 ptes) 28,4% vs 75,15% ont eu épisio Moins de trauma postérieurs

RR = 0.67 (0,49-0,91) Moins de sutures périnéales

RR = 0,71 (0,61-0,81) Moins de problèmes de guérison au jour 7

RR = 0,69 (0,56-0,85) Moins de 3ième et 4ième degré

RR = 0,78 (0,52-1,17)

Carroli G, Cochrane 2008

Plus de trauma antérieurs RR = 1,84 (1,61-2,10)

La conclusion est CLAIRE :

L’évidence supporte l’utilisation restreinte de l’épisiotomie

Médio-latérale vs médiane ??? Pas de réponse dans Cochrane

Plus de trauma antérieurs RR = 1,84 (1,61-2,10)

La conclusion est CLAIRE :

L’évidence supporte l’utilisation restreinte de l’épisiotomie

Médio-latérale vs médiane ??? Pas de réponse dans Cochrane

Utilisation restreinteUtilisation restreintevs libérale de l’épisiotomievs libérale de l’épisiotomie

Caroli: Librairie Cochrane. Issue 4,2000

Moyens de diminuer les Moyens de diminuer les accouchements accouchements instrumentauxinstrumentaux

Moyens de diminuer les Moyens de diminuer les accouchements accouchements instrumentauxinstrumentaux Accompagnement en travail Syntocinon au 2ième stade Position verticale pH (ou SaO2?) si décélérations du CF? Diminuer l’épidurale en fin de 2ième stade? Non

(Torvaldsen S, Cochrane Database 2007) Approche plus libérale de la longueur du 2ième stade? Pression abdominale? Late pushing?

Accompagnement en travail Syntocinon au 2ième stade Position verticale pH (ou SaO2?) si décélérations du CF? Diminuer l’épidurale en fin de 2ième stade? Non

(Torvaldsen S, Cochrane Database 2007) Approche plus libérale de la longueur du 2ième stade? Pression abdominale? Late pushing?

Accouchement Accouchement instrumentalinstrumental Comparaison des ventouses et forceps 10 études classées D Analysées de façon indépendante par

les deux auteurs Issues

- État fœtal- Atteinte périnéale- Perception maternelle de la douleur

Comparaison des ventouses et forceps 10 études classées D Analysées de façon indépendante par

les deux auteurs Issues

- État fœtal- Atteinte périnéale- Perception maternelle de la douleur

Johanson R, Menon V, Bibliothèque Cochrane. Issue 2,1999

traumatisme maternel sévère RR 0,41 (0,33-0,50)

anest générale ou régionale

douleur pendant accouchement

douleur 24 hres après accouchement

% césarienne

Apgar 1 min Apgar 5 min: tendance à

céphalhématomes hémorragie rétinienne Mère moins inquiète du

bébé

Ventouse Forceps

RésultatsRésultatsJohanson R, Menon V, Bibliothèque Cochrane. Issue 2,1999

Late pushingLate pushing

Delayed pushing (2 hres)=936 G1

Early pushing=926 G1 Acc difficiles RR=0,79 (0,66-0,95) acc spontanés RR=1.09 (1,00-1,18)

Mais pH cordon <7,15 RR=2.45 (1.35-4.43)

Index de morbidité néonatale ≡

Donc moyen de acc difficile chez primi

Delayed pushing (2 hres)=936 G1

Early pushing=926 G1 Acc difficiles RR=0,79 (0,66-0,95) acc spontanés RR=1.09 (1,00-1,18)

Mais pH cordon <7,15 RR=2.45 (1.35-4.43)

Index de morbidité néonatale ≡

Donc moyen de acc difficile chez primi

Fraser W, Marcoux S, et al., Am J Obstet Gynecol 2000;182:1165-72

Massage du périnée Massage du périnée pendant l’accouchementpendant l’accouchement 1340 ptes primi ou multi Essai randomisé fait par sages-femmes

dans 5 centres australiens Massage + étirement du périnée à 2

doigts avec lubrifiant hydrosoluble à chaque contraction pendant le second

stade

1340 ptes primi ou multi Essai randomisé fait par sages-femmes

dans 5 centres australiens Massage + étirement du périnée à 2

doigts avec lubrifiant hydrosoluble à chaque contraction pendant le second

stade

Stamp G, BMJ 2001; 322:1277-80

Massage du périnée Massage du périnée pendant l’accouchementpendant l’accouchement

% périnée intact % 1er2e 3e et 4e degré douleur à 3 et 10 jours post-partum douleur,dyspareunie, reprise des

relations à 3 mois post-partum incontinence et urgence urinaire ou

rectale

% périnée intact % 1er2e 3e et 4e degré douleur à 3 et 10 jours post-partum douleur,dyspareunie, reprise des

relations à 3 mois post-partum incontinence et urgence urinaire ou

rectale

Stamp G, BMJ 2001; 322:1277-80

Aucune différence

Résultats

Massage du périnée Massage du périnée pendant la grossessependant la grossesse 1034 P0 (jamais accouchées par voie basse)

493 P>0 (déjà accouchées par voie basse) Essai randomisé fait dans 5 centres

québécois Massage du périnée à 1-2 doigts avec

huile d’amande douce pendant 10 min Quotidiennement à partir de 34-35

semaines Utilisation restreinte de l’épisiotomie

1034 P0 (jamais accouchées par voie basse)

493 P>0 (déjà accouchées par voie basse) Essai randomisé fait dans 5 centres

québécois Massage du périnée à 1-2 doigts avec

huile d’amande douce pendant 10 min Quotidiennement à partir de 34-35

semaines Utilisation restreinte de l’épisiotomie

Labrecque M, Obstet Gynecol 1999;180:593-600

Massage du périnée Massage du périnée pendant la grossessependant la grossesse

1er degré 60 (14,6%) 77 (18,5%)

2e degré 97 (23,6%) 96 (23%)Épisiotomie 111 (27%) 129 (30,9%)3e, 4e degré 43 (10,4%) 52 (12,5%)Suture non

périnéale 131 (31,9%) 137 (32,9%)Périnée intact 100 (24%) 63 (15%)

1er degré 60 (14,6%) 77 (18,5%)

2e degré 97 (23,6%) 96 (23%)Épisiotomie 111 (27%) 129 (30,9%)3e, 4e degré 43 (10,4%) 52 (12,5%)Suture non

périnéale 131 (31,9%) 137 (32,9%)Périnée intact 100 (24%) 63 (15%)

Résultats P0 Massagen=411

Contrôlen=417

p=.01

n.s.

n.s.

n.s.

n.s.

n.s.


Massage du périnée Massage du périnée pendant la grossessependant la grossesse

1er degré 54 (23,0%) 54 (22,4%)2e degré 63 (26,8%) 66 (27,4%)Épisiotomie 35 (14,9%) 41 (17,0%)3e, 4e degré 1 ( 0,4%) 2 ( 0,8%)Suture non périnéale

35 (14,9%) 47 (19,5%)Périnée intact 82 (34,9%) 78 (32,4%)

1er degré 54 (23,0%) 54 (22,4%)2e degré 63 (26,8%) 66 (27,4%)Épisiotomie 35 (14,9%) 41 (17,0%)3e, 4e degré 1 ( 0,4%) 2 ( 0,8%)Suture non périnéale

35 (14,9%) 47 (19,5%)Périnée intact 82 (34,9%) 78 (32,4%)

Résultats P>0 Massagen=235

Contrôlen=241

n.s.

n.s.

n.s.

n.s.

n.s.

n.s.


Massage du périnée Massage du périnée pendant la grossessependant la grossesseConclusion Le massage du périnée de 9% le

nombre de périnées intacts chez les femmes n’ayant jamais accouché par voie vaginale

On évite donc un cas de suture périnéale par 11 femmes G0 qui font le massage (15 femmes selon Cochrane 2006)

Conclusion Le massage du périnée de 9% le

nombre de périnées intacts chez les femmes n’ayant jamais accouché par voie vaginale

On évite donc un cas de suture périnéale par 11 femmes G0 qui font le massage (15 femmes selon Cochrane 2006)


Massage du périnée Massage du périnée pendant la grossessependant la grossesseConclusion Aucune différence chez les multipares L’étude a favorisé l’utilisation restreinte

de l’épisiotomie (29% chez les G0)

Les relations sexuelles sont probablement aussi efficaces

En effet quelle différence entre:

10 min/jr versus 20 min/2 jrs?

Conclusion Aucune différence chez les multipares L’étude a favorisé l’utilisation restreinte

de l’épisiotomie (29% chez les G0)

Les relations sexuelles sont probablement aussi efficaces

En effet quelle différence entre:

10 min/jr versus 20 min/2 jrs?


Sommaire sur laSommaire sur laprévention des déchiruresprévention des déchirures Épisiotomie?

Restreindre Accouchement instrumental?

Limiter par délai de poussée,Préférer la ventouse

Massage périnéalPendant l’accouchement? NonEn fin de grossesse? Oui

Protection du périnéeRechercher le plus petit Ø

Épisiotomie?Restreindre

Accouchement instrumental?Limiter par délai de poussée,Préférer la ventouse

Massage périnéalPendant l’accouchement? NonEn fin de grossesse? Oui

Protection du périnéeRechercher le plus petit Ø

Rechercher le plus petit Rechercher le plus petit ØØ

ITOAL

ITO

AL

ITO

TIQUE

La flexionLa flexion

La déflexionLa déflexion

L’allongement du périnéeL’allongement du périnée

Accentuer la flexion avec Accentuer la flexion avec main gauchemain gauche

Action inverse de main droite Action inverse de main droite pour défléchirpour défléchir

Retenir une déflexion trop Retenir une déflexion trop rapiderapide

Dégager l’occiput et les Dégager l’occiput et les bosses pariétalesbosses pariétales

RésuméRésumé

Arrondir l’épaule antérieureArrondir l’épaule antérieure

Ne pas oublier l’épaule Ne pas oublier l’épaule postérieurepostérieure

Ferdinand A.M.F. von Ritgen, Ferdinand A.M.F. von Ritgen, 18551855

La protection adéquate La protection adéquate

du périnée demeuredu périnée demeure

sans aucun doutesans aucun doute

un des points faibles un des points faibles de notre art.de notre art.

Merci de votre Merci de votre attentionattention

Making of ...Making of ...

prévention et réparation de la déchirure périnéale pierre blanchet hôpital saint-françois...

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