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Prévention des risques en IRM

E. Schouman-Claeys S. Chillon N. Barrat S. Schmitt M.-C. Henry-Feugeas J.-P. Laissy

Abstract

Objectifs pédagogiques

Connaître les risques propres à l'IRM.

Prendre conscience de la nécessité d'organiser son site de façon à prévenir ces risques.

Messages à retenir

Les risques en IRM portent sur la santé des patients et du personnel amené à pénétrer sur le site, les effets personnels et l'équipement.

Les déclarations d'incidents et d'accidents augmentent, parallèlement à la banalisation de la technique et au nombre croissant d'équipements.

L'IRM justifie d'une politique de sécurité spécifique, d'un investissement ciblé des équipes et d'une vigilance de tous les acteurs.

2 JFR Octobre 2011, Hôpital Bichat, AP-HP

Des accidents pour certains graves

sous-estimés

sous-déclarés

FDA (Food and Drug Administration – USA)

« Un enfant de 6 ans passant une IRM tué par un obus ferromagnétique d’oxygène »

Base de données « MAUDE » (Manufacturer And User Facility Device Experience Database) sur la période 2004-2008 : + 310% d’accidents déclarés

Des équipements plus nombreux, plus puissants et une banalisation du risque

En revanche, une prise de conscience accrue du sujet « gestion des risques », des recommandations et des exemples d’audits de pratique disponibles (cf. références)


JFR Octobre 2011, Hôpital Bichat, AP-HP 4

Des risques pour tous : patients, personnel, matériel

Des risques pour quelles raisons ?

Le champ magnétique intense, permanent (même quand la machine est éteinte)

Les courants induits par les ondes de radiofréquence

Par ailleurs, des risques propres aux produits de contraste IRM (non traités ici)

Quels dommages potentiels ? [2]

Sur la santé :

• blessures/décès par projection de matériel ferro-magnétique

• délogement d’un implant ferro-magnétique interne (clip sur un anévrysme, agrafe, matériel de perfusion)

• dysfonctionnement/arrêt d’un matériel interne (exemple caricatural : le pace maker, le défibrillateur interne) ou externe (pompe…)

• Spécifiquement pour les patients

o brûlures du fait de l’échauffement de câbles externes ou de guides internes, d’agrafes chirurgicales ou de contact avec la gaine de l’aimant

o atteinte auditive

o conséquences des difficultés de surveillance liées aux difficultés d’accès au patient

Sur les effets personnels et le matériel :

• carte de crédit, montre, téléphone ….

• équipement IRM

Une responsabilité pénale potentielle du personnel.

Des risques : pour qui, pourquoi et lesquels ?


1. Faire de cette thématique un vrai sujet « qualité » :

1. S’investir pour conduire une réflexion propre au site

2. Considérer que la zone dans laquelle se trouve l’IRM est une enclave qui justifie de conditions d’accès et de règles de fonctionnement spécifiques

3. Elever la gestion des « risques en IRM » au rang des démarches qualité prioritaires en imagerie (avec la radioprotection, la prévention des accidents aux produits de contraste, l’identito-vigilance, le traitement de la douleur)

4. Désigner un référent de la sécurité en IRM

5. Systématiser le recensement des évènements indésirables sur le sujet

2. Visiter/Repenser son architecture, son aménagement intérieur et sa signalétique pour s’assurer qu’ils répondent aux recommandations

3. Réviser le déroulement des étapes de prise en charge : attribution des rendez-vous, accueil, entrée dans la salle de l’aimant, installation du patient

4. Formaliser les conduites : procédures, check-lists

5. Former/Informer le personnel, les patients et les différents intervenants (sans oublier le personnel de ménage et les services techniques)

6. Auditer les pratiques quotidiennes, et s’assurer de l’appropriation par le personnel des recommandations de sécurité.

Les principes


Cette segmentation suppose des barrières physiques séparant les différentes zones, et de contrôler le passage d’une zone à l’autre, et tout particulièrement les entrées en zones 3 et 4, par du personnel qualifié.

Architecture et zonage

Zone Contrôle Patients

Périphérie 1 Circulations menant à l’espace IRM, Autres zones de travail

Aucun Public

Espace IRM

2 Accueil IRM, Salle de préparation, Cabines

Accès réglementé Patients IRM en cours de vérification / préparation

3 Zone d’accès à l’aimant Accès strictement contrôlé

Patients et personnel contrôlé

4 Salle de l’aimant Accès strictement contrôlé

Patients sous surveillance

Les recommandations 2007 de l’ « ACR Guidance Document for safe MRI practices » [1] proposent de découper l’espace propre à l’IRM en zones de risque et de restrictions d’accès croissants


C’est quoi, une barrière physique ? Une porte dont l’ouverture est contrôlée, c’est-à-dire

sécurisée :

• actionnée non pas en appuyant simplement sur une clenche

• mais commandée par un digicode, un système de reconnaissance d’empreintes, une clé salto

• ou autocommandée après contrôle échange sur un visiophone, et à défaut un parlophone

• Proscrire en revanche la simple clenche ou bouton poussoir

La question des portiques métalliques : Ils ont pour limite une sensibilité imparfaite, mais surtout, sonnant

trop souvent, le personnel est tenté de désactiver les alarmes ou de perdre de sa réactivité à leur déclenchement.


Exemple de schéma d’implantation conforme

Zone 2

Zone 3

Zone 4

« SAS » d’accueil

Préparation

Commande

Technique

Accès réglementé

Accès strictement contrôlé

Commentaire : Le personnel aux commandes dispose à la fois : - d’une vue directe sur les entrées et sorties des zones 3 et 4 - d’un passage aisé en salle de préparation, zone d’interprétation et local technique


Interprétation

http://www.rolleco.fr/signaletique/pictogrammes-informations-collectives/pictogramme-homme-et-femme/

http://www.rolleco.fr/signaletique/pictogrammes-informations-collectives/pictogramme-homme-et-femme/

Une architecture adaptée n’est pas la panacée : les sécurisations d’ouverture de porte comme les règles de fonctionnement au quotidien doivent être adaptées à la géographie des locaux

Deux barrières sont à établir, en sus de la classique porte de la cage de Faraday commandant l’accès à l’aimant : L’entrée en zone IRM : passage de la zone 1 à la zone 2, afin d’identifier les

personnes devant être « contrôlées »

L’entrée en zone 3 : zone à partir de laquelle patients et personnel doivent avoir été reconnus comme « IRM compatibles »

Le personnel étant appelé à bouger, et ne pouvant pas surveiller en permanence les entrées, des systèmes de « verrouillage » doivent être mis en place : Vis-à-vis du personnel habilité : ouverture par code, lecture d’empreinte, voire clef

« salto », avec la réserve qu’ il s’agit d’un matériel ferromagnétique à déposer avant de passer en zone 3

Vis-à-vis des patients et du personnel non autorisé : contrôle des ouvertures de porte par le personnel habilité (par exemple visiophone avec porte commandée).

Architecture - Commentaires


« on n’entre pas dans l’enclave IRM comme dans un moulin »

Exemple de schéma d’implantation non conforme

Préparation

Commande Interprétation

Technique

Pas de zone 3 : Sas séparant la salle de préparation de la porte d’entrée IRM. Entrée indue dans la salle IRM

d’un patient non contrôlé aisément possible, notamment si la porte est ouverte.

Communication directe entre la salle de l’aimant et le couloir de circulation générale, si les deux portes se trouvent

simultanément ouvertes.

Pas de contrôle par les opérateurs de l’entrée dans la salle IRM


Zone 2 :

Sécurisation des effets personnels (des patients ainsi que du personnel) : rangements équipés de clés positionnés dans les cabines et/ou la salle de préparation ! déposer ces clés (magnétiques) sur un tableau surveillé par le personnel

Détection du matériel magnétique

• Avoir à disposition un détecteur de métaux (« aimant à main »), en sachant que cette recherche peut être prise en défaut.

Transbordement sur du matériel amagnétique

• brancards et fauteuils amagnétiques

Fixer le matériel magnétique que l’on pourrait être tenté d’acheminer en zones 3 et 4

Equipements mobiliers et biomédicaux autorisés


Zones 3 (et a fortiori 4) : matériel amagnétique Les équipements (respirateurs, chariots, pieds à perfusion, extincteurs…)

sont labellisés et étiquetés comme autorisés en IRM.

Par défaut, un équipement non labellisé comme autorisé n’a pas à être introduit dans ce périmètre.

Equipements mobiliers et biomédicaux autorisés


1. La recherche de contre-indications Elle doit être conduite de façon répétée, par différents intervenants, sans présumer des interrogatoires antérieurs

En amont du rendez-vous • lors de la demande d’examen (clinicien)

• lors du contact avec le patient pour lui attribuer son rendez-vous (patient externe)

Lors de l’accueil sur le site le jour de l’examen

2. L’identification et l’exclusion des éléments ferro-magnétiques portés, accolés ou liés au patient

Des vérifications avec deux objectifs


La recherche de contre-indications

IMPLANTS INTERNES Cardiaque : Pace-maker, Valve cardiaque, Défibrillateur interne

Prothèse (dont cochléaire)

Neurologique : Valve de dérivation ventriculaire , neurostimulateur

Balles et éclats métalliques

Contre-indication absolue , ou relative : à étudier ++

Plus de précisions sur

www.mrisafety.com

APPLICATIONS CUTANEES ou SOUS-CUTANEES

Tatouages*, Piercing Précautions particulières lors de l’installation

Implant sous-cutané Risque d’échauffement

* Les pigments utilisés peuvent contenir de l’oxyde de fer


Matériel de ménage Aspirateur, Cireuse, Balai métallique Utilisation sur les seules zones 2 et 3

sous contrôle strict.

La recherche d’objets/composants métalliques externes

Objets transportés Barrette/épingle à cheveux Badge d’identification Montre Semelle ferrée Stéthoscope

Contenu des poches : carte de crédit, ticket magnétique, agrafe, trombone, clé, ciseaux, coupe ongle, pièces de monnaie, stylo, téléphone, bip A ôter, et à déposer dans un casier

Matériel de transport du patient Chaise roulante, brancard A remplacer par de l’amagnétique Couverture (métallique ou non) A remplacer par une alèze

Composantes métalliques des vêtements Ceinture Fermeture éclair …

Le patient doit se dévêtir et porter une casaque papier/tissu sans bouton pression Le personnel doit porter un « pyjama de travail »

Matériel médical Pompe de perfusion (insuline, nutrition..) Matériel ventilation, Oxymètre Obus d’oxygène A remplacer par de l’amagnétique

Ou oxygène mural

Matériel apposé sur le patient Dentier, Aide auditive A ôter, et à déposer dans un casier


En pratique

Des fiches d’information assorties de « check-lists », sur support papier

renseignées par le patient lui-même

vérifiées par le personnel

au mieux signées par le patient et contre-signées par le personnel

Une inspection du patient


Lui porter une attention particulière Interrogatoire parfois difficile sinon impossible :

patient fatigué, désorienté, inconscient

Combiner les solutions de recours :

• lecture du dossier médical

• consultation des radiographies ou scanner

o du thorax (recherche de pace-maker)

o du crâne (recherche d’éclats métalliques) NB : circonspection particulière dans les cas de traumatismes crâniens aux circonstances imprécises

• examen du patient (cicatrices..)

• interrogatoire des proches. Un cliché ou un scanner du crâne peut également être utile pour rechercher d’éventuelles composantes métalliques

Matériel : perfusion, monitoring, etc…. Remplacer les pompes et appareils de surveillance par des appareils amagnétiques

Transfert des patients sur brancard amagnétique : attention aux objets métalliques masqués sous les draps

Le patient hospitalisé ou vu en urgence (1)


Se méfier des cases à cocher permettant, d’un trait, de biffer « absence de contre-indications »

Etre encore plus attentif dans les situations d’urgence

Le patient hospitalisé ou vu en urgence (2)


Assurer une communication bi-directionelle entre patient et personnel : Interphonie, dont le bon fonctionnement doit être vérifié

Compléter au besoin en mettant à disposition une sonnette d’appel

Porter une attention particulière au positionnement des câbles d’antennes, électrodes et tubulures (proscrire la formation de boucles).

Veiller à l’absence de contact direct entre le patient et les parois du tunnel (à défaut intercaler un matériel non conducteur

Alerter les patients porteurs de tatouages sur les risques de brûlure en leur demandant de se manifester immédiatement en cas de sensation d’échauffement. Faire particulièrement attention aux tatouages circulaires. Certains proposent l’applications de compresses froides.

Fournir des protections auditives.

Surveillance et installation des patients en salle


Et notamment en cas d’arrêt cardio-respiratoire :

Sortie immédiate du patient de la salle

Conduire les manœuvres de réanimation en salle de préparation.

En cas d’accident en salle


Bouton de « quench » permettant d’arrêter brutalement le champ magnétique

! Risques de dommages au système (notamment sur l’homogénéité du champ magnétique).

A utiliser dans seulement deux circonstances :

Sujet blessé ou bloqué par un objet métallique enclavé dans l’aimant

Incendie dans la salle

Le bouton coup de poing d’arrêt d’urgence en salle IRM


Les heures d’ouverture et de fermeture : personnel moins présent

Les interventions pour ménage ou maintenance : à conduire hors présence de patients, mais si possible en présence de personnel du site

La venue de personnel de santé extérieur, habitué à se déplacer dans l’hôpital sans autorisation spécifique :

Personnel d’autres services de soins

SAMU, classiquement pressé.

Les moments critiques


Elle combine

Une signalétique adaptée, détaillées plus loin

Des fiches d’information, posters, brochures, voire publications internet et intranet à l’attention des patients et des différentes catégories de personnel (gérant les rendez-vous, travaillant au sein de l’enclave IRM, du service d’imagerie, personnel de santé).

L’information sur les risques


La signalétique a pour buts :

De délimiter les zones : bien marquer les passages

• En zone 2 (entrée dans le périmètre IRM)

• En zone 3 (passage menant au SAS devant la porte de l’IRM)

• En zone 4 (porte de la machine IRM)

D’informer sur les risques

Les patients sont souvent âgés, mal voyants (lunettes rangées), voire illettrés : intérêt des gros caractères et des pictogrammes 1 image = 1000 mots

Il est capital d’informer le public et le personnel sur le fait que l’aimant fonctionne en permanence.

Signalétique / Sécurisation


Entrée zone 2

Affichage

informatif mais non alarmant



Entrée zone 2

En complément une ouverture commandée :

- par un visiophone

- et un détecteur (ici clef salto)



Cabine

L’attente en cabine se prête bien à une lecture attentive des affichages

Signalétique


Entrée zone 3

Combiner :

- affichage en hauteur - marquage au sol



Entrée zone 4

Porte placardée

(support souvent fourni par le constructeur)

Signalétique


1. Disposez-vous d’un référent sécurité en IRM ?

2. Des panonceaux situés sur les entrées en zones 3 et 4 matérialisent-ils bien les risques ?

3. Des barrières physiques protègent-elles bien toutes les entrées en zone 2 et 3 ? (NB : l’entrée en zone 4 est la porte de la cage de Faraday)

4. Ces barrières physiques étaient-elles bien fermées au moment de l’inspection, et non franchissables en l’absence d’autorisation spécifique ?

5. Les patients font-ils bien l’objet d’un interrogatoire à deux reprises pour la recherche de facteurs de risque (lors de la prise de RDV et à leur arrivée sur site)

6. Le questionnaire de recherche de facteurs de risque est-il en pratique courante formalisé et systématiquement disponible avant l’installation du patient en salle d’IRM ?

7. L’affichage dans les zones d’attente des patients (cabine) sensibilise-t-il bien le patient à la recherche de facteur de risque ?

8. Le personnel exerçant en IRM a-t-il bien reçu une formation initiale et continue sur le sujet des risques en IRM ?

9. Les rapports de maintenance font-ils état de la découverte d’éléments ferro-magnétiques fichés sur le matériel (pièces de monnaie, clés, barrettes… ?)

Les contrôles qualité en matière de sécurité IRM « Chek-list » d’inspection


Ces équipements présentent des risques accrus du fait de la puissance plus élevée du champ, par rapport au parc classique des machines 1,5 T.

Ils contraignent à prendre systématiquement en compte le poids du patient (limitation de la SAR).

L’installation d’une IRM 3T, comme d’ailleurs de tout nouvel équipement, est en fait une occasion unique pour repenser et améliorer l’ensemble des circuits et pratiques.

Les IRM 3T et plus…


1. Quel est le dommage potentiel

le plus grave ?

2. Quel est l’accident

le plus fréquent ?

3. Quels sont les moments

les plus critiques ?

Questions / Réponses


L’accident le plus fréquent est la brûlure.

En 2005, l’analyse des 389 évènements indésirables en IRM recensés les 10 années précédentes sur la base de données MAUDE (Manufacturer And User Facility Device Experience Database) de la FDA a montré que plus de 70% des accidents étaient des brûlures.



Le dommage potentiel le plus grave est le décès (9 cas sur les 389 évènements indésirables en IRM recensés sur la période 1995-2005 sur la base de données MAUDE (Manufacturer And User Facility Device Experience Database) de la FDA. Les décès étaient liés à des arrêts de pace-maker, pompe à insuline, mobilisation d’implant, blessure par projectile, asphyxie (cryogenic mishap



L’accident le plus fréquent est la brûlure. En 2005, l’analyse des 389 évènements indésirables en IRM recensés les 10 années précédentes sur la base de données MAUDE (Manufacturer And User Facility Device Experience Database) de la FDA a montré que plus de 70% des accidents étaient des brûlures.

Le dommage potentiel le plus grave est le décès (9 cas sur les 389 évènements indésirables en IRM recensés sur la période 1995-2005 sur la base de données MAUDE (Manufacturer And User Facility Device Experience Database) de la FDA. Les décès étaient liés à des arrêts de pace-maker, pompe à insuline, mobilisation d’implant, blessure par projectile, asphyxie (cryogenic mishap)

Un des moments très critiques est le passage du personnel d’entretien. Mais en fait tout moment est critique, ce d’autant que l’attention est moins importante. Ainsi devra-t-on être tout particulièrement scrupuleux pour des essais sur volontaires.



Sur notre site, ouverture en 2010 d’une IRM 3 T, avec l’objectif, dans un espace physique contraint, et une densité de patients en lit importante, de regrouper dans une zone IRM unique, deux machines, une 1,5 et une 3T

L’expression très claire, vis-à-vis du programmiste et des architectes, de l’objectif de sécuriser les accès

Une architecture répondant aux contraintes, mais, un an après l’ouverture, des améliorations encore attendues au niveau des aménagements intérieurs et des usages :

Un partage de l’utilisation des espaces d’attente dont il faut rappeler les règles :

• espace cabines, conçues de bonnes dimensions, permettant la mise en place des voies d’abord veineuse, réservé aux patients ne nécessitant pas de surveillance, mais ayant néanmoins la possibilité d’appeler en actionnant une sonnette

• salle de préparation réservée aux seuls patients non valides

En pratique, il faut respecter ces règles de répartition, même en cas

de faible affluence, car on ne peut présumer des flux ultérieurs (arrivée d’urgences notamment).

Et si nous parlions de la vraie vie…


Une discipline de fermeture de portes à l’intérieur de l’enclave IRM difficile à obtenir : à défaut le patient en salle de préparation dispose d’un accès direct à la porte de l’IRMl ; or le personnel juge qu’ouvrir une porte, quand bien même automatique, lui fait perdre du temps

Des difficultés à obtenir des aménagements permettant une sécurisation des entrées, non seulement « avant » (pour les patients), mais aussi « arrière », utilisées par le personnel du service d’imagerie et le personnel hospitalier. Les options retenues sont les suivantes :

• Entrées avant : télécommande par visiophone + clé salto pour le personnel autorisé)

• Entrée arrière : clé salto (NB : l’option empreinte digitale, pourtant plus adaptée à l’environnement IRM a été abandonnée pour des raisons d’acceptabilité et de traçabilité des entrées).

Et si nous parlions de la vraie vie… (2)


Leçons Tout est dans le détail

Ne pas désespérer, s’acharner …

Il faut savoir sensibiliser administratifs, architectes et personnel à nos besoins et aux règles de sécurité

Il faut aussi trouver des solutions de compromis en fonction des contraintes architecturales locales. Ainsi, sur notre site, la solution est bien adaptée à la surveillance de patients couchés ; toutefois elle n’offre pas, du pupitre de l’IRM, une vue directe sur la porte d’entrée de la salle IRM (cf. schéma en page suivante).

Et si nous parlions de la vraie vie… (3)


IRM 1,5T

IRM 3T

Zones à risque Champ magnétique

élevé

Plan de zonage IRM

Hôpital Bichat

Service de Radiologie

Réglementé

Strictement Contrôlé

Accès

Cabines Cabines

Entrée patients couchés

Entrées personnel

Acquisition

Accès aimant

Acquisition

Préparation

RDV

Accès aimant

Sortie de secours

Local technique

Local technique

3 4 2 2

Interprétation

Sas

1. Savoir et faire savoir que le champ magnétique est intense et permanent, même quand l’IRM est éteinte ++

2. Une vigilance constante :

ne jamais considérer que les contre-indications ont été antérieurement vérifiées,

se « méfier » des nouveaux (personnel, stagiaires…) et les former ; en revanche un patient est toujours un nouveau, car, depuis sa précédente venue, un pace-maker peut par exemple avoir été implanté

maintenir les portes en position fermée : les patients sont curieux et parfois désorientés

3. Une responsabilité pénale individuelle potentiellement engagée, en cas d’accident.

En conclusion, messages à retenir


Références

1. ACR Guidance Document for Safe MR Practices: 2007, AJR:188, June 2007

2. The joint Commission : Sentinel Event Alert, Issue 38, February 14, 2008: Preventing accidents and injuries in the MRI suite,

3. Evaluation of Magnetic Resonance Imaging Safety in Veterans Health Administration: Facilities Summary Report January 26, 2011


Références : Sites internet

1. Une base incontournable sur la compatibilité des matériels et de nombreux textes traitant de la sécurité en IRM MRIsafety.com

2. ACR Guidance Document for Safe MR Practice, publié en 2002 puis repris en 2007 www.acr.org

3. The Joint Commisssion Sentinel Event Alert on MRI safety issues ww.jointcommission.org

4. Institute for Magnetic Resonance, Safety, Education and Research (IMRSER) MRI Safety Guidelines www.imrser.org

5. MRI safety information for patients www.RadiologyInfo.org

6. The FDA Manufacturer and User Facility Deice Experience (MAUDE database) www.fda.gov

7. The Metal Detector Blog www.mrimetaldetector.com/blog

8. Une collection de projectiles métalliques recensés en IRM www.simplyphysics.com/flying_objects.html


http://www.acr.org/

http://www.acr.org/

http://www.jointcommission.org/

http://www.imrser.org/

http://www.radiologyinfo.org/

http://www.fda.gov/

http://www.simplyphysics.com/flying_objects.html

http://www.mrimetaldetector.com/blog

http://www.simplyphysics.com/flying_objects.html

1. Le bouton « de quench » en IRM : permet l’arrêt en urgence de l’émission des radiofréquences d’IRM

est à utiliser en cas d’incendie dans la salle IRM

entraîne un arrêt du fonctionnement de l’IRM de quelques heures

est un moyen approprié pour récupérer une épingle à cheveux projetée dans l’aimant

2. Peuvent entraîner des dommages corporels en IRM : un tatouage

le fil d’une électrode

un implant sous-cutané

une alliance en or

3. Qualifier de vrai ou faux les propositions suivantes : Un sas séparant la salle de préparation de la porte d’entrée de la pièce IRM est

nécessaire pour bien sécuriser l’accès à l’IRM

L’installation d’un portique métallique détecteur de métaux s’avère une excellente solution pour rechercher des contre-indications à l’IRM

Il faut vérifier l’absence de contact direct entre le patient et les parois du tunnel

Il faut vérifier l’absence de boucle dans les câbles au contact du patient (IRM avec synchronisation cardiaque)

On peut pénétrer sans précaution particulière dans une salle d’IRM lorsque la machine est éteinte

QCM : Questions


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