Prévention des escarres Référence N° 117

Date d’application Version Nombre d’annexe(s) :

02/02/2011 01 10

Date Nom Fonction

Rédaction 16/11/2010 Groupe de travail n°3.33 Cf annexe n°1 Vérification 14/01/2011 Aline GENAY Qualiticienne Validation 01/02/2011 COPIL Cf. CR du 01/02/2011

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Procédure � Protocole � Fiche technique � Enregistrement �

Objet / Champs d’application

Cette procédure décrit la conduite à tenir pour prévenir les escarres. Elle s’applique dans tous les secteurs d’activités de l’IRR et tous les professionnels sont concernés. Mots clés : Prévention - Escarres

Documents de référence : www.has-sante.fr www.escarres.fr

• H.A.S. - CNEDiMTS Prévention des escarres – Projet de nomenclature cahier des charges. Décembre 2009

• CHU Nancy. La prévention des escarres. 2003 • ANAES - Prévention et traitement des escarres de l’adulte et du sujet âgé. Conférence de consensus.

Texte des recommandations. Sous l’égide de l’A.N.A.E.S. Hopital Georges Pompidou. Paris. - Novembre 2001.

• MeaH.- Améliorer la prévention et la prise en charge des escarres. Bonnes pratiques organisationnelles. Ed. Berger Levrault. Septembre 2009.

• ROQUES C.- La prévention des escarres de l’enfant - Soins Pédiatriques Puériculture, 2009, n°249.-36-38.

• PAUCHET-TRAVERSAT A.F.- Développer une démarche éducative avec des patients à risque ou porteurs d’escarres. in Escarre, 2002, n°15, pages 9-12.

• REDDY M, GILL S.S. - Preventing pressure ulcers : a systematic review . - Jama, 2006 - Am Med Assoc.

Glossaire Glossaire : Ischémie : Diminution de l’apport sanguin artériel à un organe. Cette diminution entraîne une baisse de l’oxygénation des tissus de l’organe en dessous de ses besoins (hypoxie) et la perturbation, voire l’arrêt de sa fonction. Abréviations et définitions ANAES : Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé CHU : Centre Hospitalier Universitaire HAS : Haute Autorité de Santé IRR : Institut Régional de médecine physique et de Réadaptation MeaH : Mission nationale d’Expertise et d’Audit Hospitalier PEC : Prise en charge

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Généralités Définition de l'escarre

L’escarre est une lésion cutanée d’origine ischémique liée à une compression des tissus mous entre un plan dur et les saillies osseuses. On peut décrire trois types d’escarres selon la situation :

l’escarre « accidentelle » liée à un trouble temporaire de la mobilité et/ou de la conscience l’escarre « neurologique », conséquence d’une pathologie chronique motrice et/ou sensitive l’escarre « plurifactorielle » du sujet poly pathologique, confiné au lit et/ou au fauteuil.

L'escarre est une "plaie de pression". C’est une plaie consécutive à une hypoxie tissulaire provoquée par une pression excessive et prolongée.

Classification anatomo-clinique de l'escarre

Classification des stades de l’escarre du National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP ; 1998, www.npuap.org). Traduit de l’anglais par l’ANAES.

Stade I - Erythème : Le premier stade est une altération observable d’une peau intacte, liée à la pression et se manifestant par une modification d'une ou de plusieurs des caractéristiques suivantes en comparaison avec la zone corporelle adjacente ou controlatérale : température de la peau (chaleur ou froideur), consistance du tissu (ferme ou molle) et/ou sensibilité (douleur, démangeaisons). Chez les personnes à la peau claire, l’escarre apparaît comme une rougeur persistante localisée, alors que chez les personnes à la peau pigmentée, l’escarre peut être d’une teinte rouge, bleue ou violacée persistante. cf. annexe n°2 Stade II - Désépidermisation : Perte d’une partie de l’épaisseur de la peau; cette perte touche l'épiderme, le derme ou les deux. L’escarre est superficielle et se présente cliniquement comme une abrasion, une phlyctène ou une ulcération peu profonde. Stade III – Plaque de nécrose : Perte de toute l’épaisseur de la peau avec altération ou nécrose du tissu sous-cutané ; celle-ci peut s’étendre jusqu'au fascia, mais pas au-delà. L’escarre se présente cliniquement comme une ulcération profonde avec ou sans envahissement des tissus environnants. Stade IV – Ulcération profonde : Perte de toute l’épaisseur de la peau avec destruction importante des tissus, ou atteinte des muscles, des os, ou des structures de soutien (par exemple des tendons, des articulations). Un envahissement et des fistules peuvent être associés au stade IV de l’escarre.

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Les facteurs de risque de l'escarre

� Facteurs intrinsèques : inhérents au patient Age du patient Immobilité Troubles neurologiques Situation de fragilité cutanée Etat nutritionnel Hypoxémie (anémie, troubles circulatoires, respiratoires…)

Incontinence Statut orthopédique Maladies aiguës ou chroniques graves (et leur traitement, chimiothérapie, radiothérapie)

Etat psycho-comportemental

� Facteurs extrinsèques

Pression

Friction ou choc

Cisaillement

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Macération

Facteurs iatrogènes (appareillage, sondes, masques, systèmes d’attache, barrières,…).

Us et coutumes

� Friction Energique – Pétrissage

risque de décollement des plans cutanés les uns par rapport aux autres

� Alcool à 70° ou Eau de Cologne risque de déshydratation de la peau diminution des défenses naturelles locales

� Utilisation des antibiotiques locaux sélection des germes

� Badigeons aux colorants sur les zones atteintes masquent l’évolution de l’état cutané.

� Techniques de glaçage suivi de chaleur à combattre car agression de la micro-circulation Massage à la glace

risque de micro-thromboses définitives Utilisation du sèche-cheveux

dessèchement de la peau risque de brûlures (si troubles de la sensibilité)

� Poches d’eau sous les talons Provoque des sur pressions et de la macération

� Interpositions diverses entre le patient et le support d’aide à la prévention

Perte de l’efficacité du support.

Sommaire Pages 1 Echelles d’évaluation 5 2 Surveillance cutanée 6 3 Hygiène corporelle 7 4 Réfection du lit 8 5 Description des installations au lit et au fauteuil 9 6 Changement de position et suivi 11 7 Supports d’aide à la prévention : coussins, surmatelas et matelas 12 8 Equilibre nutritionnel 13 9 Education du patient et de son entourage 14

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1. Echelles d’évaluation Echelle d’évaluation du risque :

Si une échelle doit être utilisée, le choix se porte sur celle préconisée par l’HAS, à savoir :

Echelle de BRADEN (tableau 1) : descriptif de l’échelle (cf. annexe n°3)

Echelle de BRADEN adaptée pour les enfants : Echelle de BRADEN Q (tableau 2).

A Lay Saint Christophe, tous les patients sont considérés à risque dès leur arrivée au centre.

L’évaluation est réalisée : A l’entrée du patient Et lors de tout changement d’état.

Elle détermine le niveau de vigilance et la stratégie à adopter et particulièrement lorsque le score obtenu est inférieur à 15 (plus le score est bas, plus le risque est élevé. Voir échelles jointes.

Tableau 1 : Echelle de BRADEN : Adultes Tableau 2 : Echelle de BRADEN Q : Enfants

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2. Surveillance cutanée L’observation régulière de l’état cutané permet d’examiner les zones à risque et de détecter tout risque précoce d’altération. L’observation est systématique lors des mobilisations ou des soins d’hygiène. Cette observation s’accompagne d’un toucher permettant de vérifier toute induration ou chaleur en présence de personnes de peau noire.

Cette surveillance s’impose aussi souvent que les circonstances l’exigent :

A l’admission

Lors de toutes modifications de l’état de santé

A la toilette

Au changement de position et particulièrement au coucher

Au retrait d’appareillage

Lors du port d’un nouvel appareillage : orthèse, prothèse, aide technique, chaussure, sonde, masque …

Au départ et au retour d’une permission

A la sortie du patient.

La surveillance cutanée est l’affaire de tous les professionnels de santé

qui interviennent auprès du patient.

Toute modification de l’état cutané par rapport à l’état initial doit être

mentionnée dans le dossier du patient.

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3. Hygiène corporelle Principe

L’hygiène corporelle est un ensemble de soins apportés au corps pour le maintenir propre. Ces soins éliminent la sueur, les souillures, les bactéries et les cellules mortes. Objectifs

Assurer la propreté corporelle afin de favoriser le rôle protecteur et sécréteur de la peau

Assurer le bien être de la personne soignée

Prévenir l’irritation de la peau

Eviter la macération

Effectuer un bilan de l’état cutané

Techniques

Conforme aux règles institutionnelles, réalisée par l’AS, l’infirmière ou le personnel éducatif, elle doit être quotidienne et minutieuse sur les zones à risques :

le frottement énergique de la peau est un irritant physique

le savon mal rincé, la sueur, l’urine sont des irritants chimiques

Il est conseillé :

d’utiliser un savon liquide doux alcalin ne modifiant pas le pH

d’enlever toute trace de savon

de sécher la peau par tamponnement

d’effectuer des soins d’hygiène réguliers

de solliciter à heures régulières le patient incontinent pour aller aux toilettes

d’utiliser des moyens visant à isoler les urines et/ou les selles lorsque l’incontinence ne peut être levée

Au constat d’une peau fine, sèche, l’application légère à main nue (pour éviter l’échauffement de la peau) d’une crème hypoallergénique pour préserver l’équilibre physiologique de la peau et restaurer son film lipidique est recommandée. Elle maintiendra souplesse et hydratation de la peau. La présence de rougeur (stade 1 de l’escarre) interdit toute manipulation de la peau car la pression de celle-ci diminue le débit microcirculatoire et accentue la fragilisation des vaisseaux irrigants cette zone. Le massage et la friction des zones à risque sont à proscrire.

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4. Réfection du lit Réalisée par l’AS, l’infirmière ou le personnel éducatif. La réfection du lit vise à assurer la propreté et le confort du patient par :

le change de linge souillé et/ou humide

la désinfection des éléments du lit (matelas, matériel d’aide à la prévention)

la suppression des plis et corps étrangers (miettes de pain, objets divers)

la tension des draps adaptée au support : « les draps ne doivent pas être trop tendus afin de limiter ce que l'on appelle «l'effet hamac». Cet effet se déclenche lorsque le drap empêche une bonne pénétration du corps dans le support. Il se crée alors une contrainte de cisaillement de la peau des zones en sur-pression aux points anguleux pénétrant le plus dans le drap ».

En cas d’utilisation de supports d’aide à la prévention :

ne pas border le drap qui recouvre le support

ne pas ajouter d’épaisseurs supplémentaires entre la peau et le support (carrés absorbants, serviettes éponges, alèses…)

respecter les recommandations du fabricant

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5. Description des installations L’installation du patient doit rechercher la répartition des pressions la plus optimale en augmentant la surface d’appui du patient sur le support.

Aucune position n’est idéale. 5.1 Au Lit

Décubitus dorsal

Zones à risque Positionnement

Le décubitus dorsal strict doit être maintenu le moins longtemps possible et l’angle de relèvement du dossier du lit et du plan horizontal ne doit pas excéder 30°. La position semi-assise, dossier à 30°, peut être utilisée mais elle nécessite l’élévation des membres inférieurs pour éviter le glissement du patient (et donc les cisaillements).

Se référer à la prescription médicale pour les cas particuliers.

Décubitus semi-latéral oblique

Zones à risque Positionnement

Le décubitus latéral strict à 90° est interdit.

Poids

Surface d’appui Pression =

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Décubitus ventral (lit ou chariot)

Peu utilisé en prévention. Si toutefois nécessaire pour d’autres raisons, il convient de faire très attention aux zones à risque.

Zones à risque

5.2 Au Fauteuil

Zones à risque Positionnement

5.3 Matériel de positionnement

Coussins et accessoires de positionnement aident à l’installation correcte. Ils sont disponibles dans le commerce ou fabriqués artisanalement. Ils peuvent utilement compléter l’action des supports d’aide à la prévention.

10 °

5 cm

Angle d’inclinaison du dossier

Légère inclinaison de l’assise vers l’arrière

Sol

100°

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6. Changements de position et suivi La pression est le facteur le plus important de risque d’escarre non seulement par son intensité mais aussi par sa durée, c’est pourquoi il faut changer les patients de position :

En utilisant les différentes positions présentées dans le paragraphe « 4 – Description des installations » En réalisant ces changements toutes les 2 ou 3 heures :

o en tenant compte du patient : âge, pathologies, problèmes intercurrents o en tenant compte de ses besoins et de ses habitudes o L’alternance entre la position assise au fauteuil et la position couchée est recommandée.

Pour les patients à haut risque, le rythme de cette alternance doit être inférieur à 2 heures.

En sollicitant la mobilisation active du patient soit spontanée soit acquise en rééducation : retournement, auto-soulèvement, verticalisation, marche…

Schéma de prescription et de suivi des mobilisations (à insérer dans le dossier du patient)

���� cf. annexe n°4 à photocopier pour dossier du patient

Il faut également noter les difficultés rencontrées pour un bon suivi. Le changement de position est le moment opportun pour surveiller l’état cutané et surtout les zones à risque. Si une rougeur ou une lésion apparait dans une position, il faut décharger la zone par quelque moyen que ce soit : support, matériel de décharge, autre position, modification d’un appareillage…

La planification des changements de position et la transcription de leur

réalisation dans le dossier permettent d’assurer la continuité des soins.

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7. Supports d’aide à la prévention Les soignants qui doivent faire le choix du support d’aide à la prévention se référeront aux catégories d’indications des supports définies par la Commission Nationale d’Evaluation des Dispositifs Médicaux et des Technologies de Santé (CNEDiMTS) et s’appuieront sur l’arbre décisionnel élaboré par cette même commission (avis de la commission du 22 décembre 2009). 7.1 Pour les coussins :

Supports de fauteuil d’aide à la prévention d’escarre, description des catégories de coussins : cf. annexe n°5

Arbre décisionnel d’aide au choix d’une catégorie de coussin, en prévention des escarres, en fonction du cas clinique des patients : cf. annexe n°6

Pour les supports pneumatiques : à la mise en place du coussin, le thérapeute réalise le gonflage adéquat selon les recommandations du fournisseur du coussin choisi. Et si le patient doit en bénéficier au long cours, l’apprentissage du gonflage par celui-ci se déroulera dans le cadre de l’éducation. Il est important de surveiller, et d’apprendre au patient à surveiller, l’efficacité du support ou son gonflage s’il s’agit d’un coussin pneumatique. cf. annexe n°7. 7.2 Pour les surmatelas ou matelas :

Supports de lits d’aide à la prévention, description des catégories de surmatelas et matelas : cf. annexe n°8

Arbre décisionnel d’aide au choix d’une catégorie de matelas ou surmatelas, en prévention des

escarres, en fonction du cas clinique des patients : cf. annexe n°9

Remarque : l’utilisation d’une nappe munie de capteurs de pression peut apporter une aide à l’évaluation du risque et à l’évaluation de l’efficacité du support choisi pour chaque patient. Le matériel de positionnement peut compléter l’action des supports en cas de besoin (zone à décharger…).

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8. Equilibre nutritionnel 8.1 Evaluation de l’état nutritionnel (consensus HAS 2001)

Elle est pratiquée par l’équipe soignante et comprend : le poids la notion de perte de poids récente

Une perte de poids > 5 % du poids initial en 1 mois ou > 10% en 6 mois est un indicateur de dénutrition.

l’Indice de Masse Corporelle (IMC) : IMC = poids en kg / taille² en m IMC < 18.5 (personne < 70 ans) IMC < 21 (personne > 70 ans)

l’aspect clinique (atrophie cutanée, musculaire, du tissu graisseux sous cutané) qui peut être éventuellement complété par les mesures anthropométriques (périmètre brachial, pli cutané)

le dosage de l’albumine comme témoin d’un éventuel hypermétabolisme Albumine < 35 g/L Pré-albumine < 220 mg/L

l’évaluation des prises alimentaires par l’estimation des groupes d’aliments consommés une enquête plus qualitative et comportementale pour savoir si la personne s'alimente correctement.

Cet équilibre nutritionnel doit être assuré sous peine de voir s’installer une dénutrition. Toute surveillance nutritionnelle doit être tracée dans le dossier du patient.

8.2 Prise en charge nutritionnelle de l’escarre

Les indicateurs du statut nutritionnel doivent être surveillés. L’équilibre nutritionnel sera maintenu, voire rétabli en faisant appel le cas échéant à une diététicienne.

signifie une dénutrition

signifie une dénutrition

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9. Education du patient et de son entourage L’éducation du patient et de son entourage doit :

favoriser la participation aux soins

permettre l’adoption d’un comportement favorable au maintien de l’intégrité de la peau.

Si l’information est nécessaire dans tous les cas, l’éducation du patient et/ou de sa famille sera modulable en fonction du caractère temporaire ou permanent du risque d’escarre. Elle sera fonction de leurs capacités de compréhension, leurs capacités physiques, leur niveau de connaissance et leur motivation à apprendre.

Principaux axes éducatifs (liste non exhaustive)

Information claire et précise sur l’escarre : risques d’apparition, étiologies, mécanismes, conséquences

Hygiène corporelle : cf. paragraphes « 2 - hygiène corporelle » et « 3 - réfection du lit »

Habillage, il est conseillé au patient de porter : o des vêtements amples et souples, sans couture, en évitant les plis des vêtements au niveau des

surfaces d’appui o des sous-vêtements qui évitent la macération (coton de préférence) o des chaussures souples, d’une pointure supérieure à sa pointure habituelle, en vérifiant le bon

positionnement des orteils dans les chaussures.

Auto-surveillance des points d’appui avec miroir et reconnaissance des signes d’alerte

Installation correcte au lit ou au fauteuil

Bon état des supports et absence d’objets hétéroclites entre le support et la peau (téléphone, miettes de pain, briquet…)

Respect des précautions pour les transferts : éviter les chocs…

Conseils de changements de position, d’auto-soulèvements réguliers au fauteuil

Mise en place d’actions favorisant la continence

Bonne hygiène alimentaire

Hygiène de vie correcte Ces axes éducatifs sont à tracer selon les besoins sur les supports de liaison entre l’IRR et la famille ou les structures d’accueil.

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Evaluation du document

L’évaluation du respect de ce document est prévue une fois par an à l’aide du document en annexe n°10.