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ouleurs Évaluation - Diagnostic - Traitement (2012) 13, 224—235

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

OTRE PRATIQUE

révalence de la douleur neuropathique, aiguë ethronique aux urgences du centre hospitalier delois�

revalence of acute and chronic neuropathic pains in the emergencyepartment of the hospital in Blois

Benjamin Yvert ∗, Benoît Lafon

UETD du centre hospitalier de Blois, CH de Blois, mail Pierre-Charlot, 41000 Blois, France

Recu le 25 janvier 2012 ; accepté le 22 aout 2012Disponible sur Internet le 13 octobre 2012

MOTS CLÉSPrévalence ;Douleurneuropathique ;DN4 ;Adultes ;Service d’accueil desurgences

Résumé Définies comme « la conséquence directe d’une lésion, d’une maladie ou d’un dys-fonctionnement du système somatosensoriel », les douleurs neuropathiques ont en communun ensemble de symptômes et de signes qui permettent de les distinguer des autrestypes de douleurs. Il n’existe cependant, à l’heure actuelle, aucun consensus internationalsur les critères diagnostiques d’une douleur neuropathique, mais le développement récentd’outils diagnostiques, validés et facilement utilisables dans la pratique quotidienne, telsque le DN4 a permis de mieux appréhender l’épidémiologie de cette entité. Nous présen-tons ici les résultats d’une étude prospective réalisée en 2008, à l’aide du questionnaireDN4, dont l’objectif principal est l’évaluation de la prévalence de la douleur neuropa-thique, aiguë et chronique, dans la population adulte consultant dans le service d’accueildes urgences du centre hospitalier de Blois quel qu’en soit le motif. L’analyse de cetteprévalence est détaillée par sexe, par tranches d’âge et par lieu de vie. Les objectifs

secondaires sont la recherche d’une relation entre l’intensité de la douleur et le score auDN4, l’analyse sémiologique de la douleur à partir des items du DN4, l’analyse des étio-logies et de l’influence des antécédents, et enfin, l’évaluation des thérapeutiques utilisées et du respect des recommandations thérapeutiques. Nos résultats montrent une prévalenced’environ 8 %, à l’instar des grandes enquêtes épidémiologiques en population générale,

� Travail de thèse de médecine générale (présentée et soutenue publiquement le 15 juin 2010 à la faculté de médecine de Tours).∗ Auteur correspondant. 53, rue Origet, 37000 Tours.

Adresse e-mail : dr.yvert.benjamin@gmail.fr (B. Yvert).

624-5687/$ — see front matter © 2012 Publié par Elsevier Masson SAS.ttp://dx.doi.org/10.1016/j.douler.2012.08.006

Prévalence de la douleur neuropathique, aiguë et chronique aux urgences de Blois 225

telle que celle de Bouhassira et al. publiée en 2008 (7 %). Si le questionnaire DN4 ne nous permetpas de faire le diagnostic de toutes les douleurs neuropathiques, il permet d’en reconnaître leplus grand nombre. Cela devrait favoriser l’adaptation du traitement antalgique des patientsconcernés.© 2012 Publié par Elsevier Masson SAS.

KEYWORDSPrevalence;Neuropathic pain;DN4;Adult population;Emergencydepartment

Summary Defined as ‘‘an arising pain resulting directly from a lesion or disease affecting thesomatosensory system’’, neuropathic pains have in common a set of symptoms and signs, whichallow them to be distinguished from the other types of pains. Until now, there is no internationalconsensus on the diagnostic criteria for neuropathic pains, but the recent development of toolsvalidated and easily usable in daily practice, such as the DN4, allowed a better epidemiologicalunderstanding. We present the results of a prospective study realized in 2008, using the DN4. Theaim is the evaluation of the prevalence for acute and chronic neuropathic pains in the adultpopulation consulting, whatever the reason, at the emergency department of Blois regionalhospital. The analysis of this prevalence is detailed by sex, by age bracket and by place ofresidence. The other objectives are the search for a relation between the intensity of the painand the score in the DN4, the pain semiological analysis through every DN4 items, the analysisof aetiology and influence of histories, and finally the evaluation of treatments used and of therespect for the therapeutic recommendations. Our results are showing a prevalence of about8%, like the epidemiological inquiries in general population, such as the survey of Bouhassiraet al. published in 2008 (7%). If the DN4 cannot be used to make the diagnosis for all of theneuropathic pains, it allows to recognize most of them. It should facilitate the adaptation ofthe analgesic treatment of the concerned patients.

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© 2012 Published by Elsevie

Introduction

Les douleurs dîtes neuropathiques sont actuellement défi-nies comme « la conséquence directe d’une lésion, d’unemaladie ou d’un dysfonctionnement du système soma-tosensoriel » [1]. Leurs origines étiologiques sont d’unetrès grande diversité de même que les symptômes parlesquelles elles se manifestent (brûlures, décharges élec-triques, engourdissement ou allodynie. . .). Il n’existe aucunconsensus international sur les critères d’un diagnostic quireste donc avant tout clinique et repose sur la concordanceanatomo-clinique entre cette symptomatologie particu-lière, le territoire neurologique (tronculaire, radiculaire,pléxique ou central), la lésion identifiée ou le contextepathologique évocateur. Cependant, dans de nombreusescirconstances, ce diagnostic peut être très malaisé en raisonde l’absence de lésion nerveuse connue, d’une topogra-phie atypique ou d’une intrication avec des douleurs nonneuropathiques. . . Ce n’est que récemment que des outilsspécifiques d’aide au diagnostic facilement utilisables dansla pratique quotidienne ont été validés. Ainsi, le DN4 a étévalidé en France en 2004. Ces douleurs sont souvent rebellesaux antalgiques classiques, d’évolution chronique et fré-quemment associées à une diminution de la qualité de vie ou

à des comorbidités en particulier neuropsychiques [3]. Selonles statistiques de la SFETD (Société francaise d’étude etde traitement de la douleur)1 fondée sur les questionnaires

1 Bruxelle J. Étude observationnelle des patients atteints de dou-leurs neuropathiques dans les structures de traitement de la douleuren France (1410 patients, 88 structures, mai-juin 2007). SFETD.2008 ; JTD du 21 Mars 2008 (http://www.sfetd-douleur.org).

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sson SAS.

ournis aux patients consultant en unité d’évaluation et deraitement de la douleur, il existe une réduction de leur acti-ité pour 67 % des patients en raison de leur état physiquet 48 % des patients à cause de leur état émotionnel. Parilleurs, 64 % de ces patients atteints de douleurs neuro-athiques sont en arrêt d’activité professionnelle (arrêt deravail, accident professionnel ou invalidité).

Ce type de douleur constitue donc unproblème de santé publique, leur reconnaissance

est primordiale surtout dans les servicesd’urgence où près de 80 % des patients se

plaignent de douleur [4].

opulation et méthode

es objectifs

’objectif principal de notre étude est l’évaluation de larévalence de la douleur neuropathique, aiguë et chro-ique, dans la population adulte consultant dans le service’accueil des urgences du centre hospitalier de Blois quelu’en soit le motif.

Les objectifs secondaires sont :l’analyse de la prévalence par lieu de vie (rural, semi-urbain ou urbain) ;

la recherche d’une relation entre l’intensité de la douleuret le diagnostic de douleur neuropathique ;l’analyse des réponses aux items du DN4, et des faux posi-tifs et faux négatifs à ce questionnaire ;

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l’analyse des étiologies de douleurs neuropathiques etla recherche d’une relation entre les antécédents et lediagnostic d’une douleur neuropathique ;et enfin, l’évaluation des thérapeutiques utilisées sur labase des recommandations de l’EFNS (European Federa-tion of Neurological Societies) publiée en 2006 par Attalet al. [5].

’échantillon

’étude épidémiologique a été menée de facon prospectiveur une période de recrutement étendue sur dix jours répar-is de mi-août à fin septembre 2008, en horaire de journéede 9 heures à 19 heures) au sein du service d’accueil desrgences du centre hospitalier de Blois.

Ont été inclus tous les patients de 18 ans et plus se pré-entant à l’entrée du service des urgences, quel que soit leurexe, leur nationalité, leur lieu de résidence, ou le motif deeur consultation. Ont été exclus les patients entrant danse service pour des urgences vitales, ainsi que les patientson communicants ou à la communication non fiable enaison d’une atteinte des fonctions supérieures (troublese la conscience, syndrome confusionnel, handicap men-al, démence. . .), d’une barrière linguistique ou d’un troublesychiatrique (état psychotique aiguë ou chronique décom-ensé, agitation aiguë. . .).

e questionnaire

e recueil des données a été réalisé par un questionnaireédical bref pour interférer le moins possible avec le che-inement du patient aux urgences. Nous l’avons soumis à

hacun des patients après son accueil dans le service desrgences par l’infirmière d’accueil et d’orientation, maisvant tout examen par un urgentiste. Chaque personne a éténformée du but de cette étude, de son déroulement et de saiberté d’y participer ou non. Les patients ont ensuite suivise cheminement normal des urgences. Une fois leurs dossiersonclus par l’urgentiste, le questionnaire a été enrichi du oues diagnostics portés par le médecin.

Ce questionnaire comporte :le recueil des données relatives à la description de lapopulation (âge, sexe, lieu de vie) ;l’évaluation de la douleur : localisation, caractère aigu(< 3 mois) ou chronique (≥ 3 mois), intensité par échellenumérique (EN) entre 0 (absence de douleur) et 10 (dou-leur la plus forte imaginable) et enfin, questionnaire DN4 ;l’évaluation des étiologies de douleur neuropathiqueet des antécédents des patients inclus sur la bases de11 catégories étiologique les plus fréquentes [6] : dou-leur de neuropathie alcoolique, douleur de neuropathiediabétique, autre polyneuropathie douloureuse (dontmaladies auto-immunes), douleur post-zostérienne, radi-culalgie et syndrome canalaire, douleur neuropathiquepost-accident vasculaire cérébral, douleur neuropathiquepost-traumatisme sévère ou poly-traumatisme, douleurneuropathique post-chirurgie à risque, douleur neuro-pathique liée à une néoplasie (tumorale ou iatrogène),

VIH/SIDA, autres causes (à préciser) ;l’évaluation des substances utilisées et du respect desrecommandations thérapeutiques par le relevé des trai-tements et posologies. Le traitement a été classé comme

e5ed

B. Yvert, B. Lafon

conforme aux recommandations si au moins une substance« recommandée » était donnée à posologie efficace.

hoix pour l’analyse de l’échantillon

’échantillon a été décrit selon les critères d’âge, de sexet de lieu de vie. Il a été comparé à la population du Loir ether afin de pouvoir extrapoler ces résultats par rapport à laopulation générale. L’âge a été défini en cinq groupes : les8 à 29 ans, les 30 à 44 ans, les 45 à 59 ans, les 60 à 74 ans,es plus de 75 ans. Ce choix de tranches d’âges a été retenufin d’assurer une comparaison avec les données Insee duecensement de 2006.

Concernant le lieu de vie, en absence de consensus plusécent que la Conférence de Prague de 1966, et compteenu de la taille des communes composant ce département,ous avons retenu comme zones urbaines celles comp-ant plus de 10 000 habitants, zones semi-urbaines entre000 et 10 000 habitants et zones rurales celles de moins de000 habitants.

Concernant l’analyse de nos objectifs, nousavons retenu comme porteur d’une douleur

neuropathique les patients exprimant pour aumoins une composante douloureuse une histoire

qui suggère une lésion ou une pathologiecompatible, dont la topographie

neuro-anatomique est cohérente et dont lequestionnaire DN4 est supérieur ou égal à 4.

Ces patients peuvent donc être porteurs de douleursixtes.

ésultats

opulation recrutée

ans cette étude de prévalence de la douleur neuropa-hique, nous avons inclus au total 307 patients (Tableau 1).’âge moyen étant de 52,3 ans et la répartition par âge allante 18 à 98 ans. Nous dénombrons 158 femmes (soit 51,5 %)ont l’âge moyen est de 53,9 ans, et 149 hommes (soit8,5 %) de moyenne d’âge 50,6 ans. La répartition suivante lieu de vie montre que 43 % des patients vivent en zoneurale, 25 % en zone semi-rurale et 32 % en zone urbaine.ur les 307 patients consultant aux urgences, 225 allèguentne douleur soit 73,3 % de l’effectif. Ce groupe se décom-ose en 111 hommes (49,3 %) et 114 femmes (50,6 %). Parmies patients, nous constatons une nette prédominance desouleurs aiguës (90 %) par rapport aux douleurs chroniques10 %) (p < 0,05).

bjectif principal

n diagnostic de douleur neuropathique a été porté pour6 personnes soit 8,5 % de l’ensemble des patients inclust 11,5 % des patients se plaignant d’une douleur à leur

ntrée (Tableau 2). L’âge moyen de ces patients est de2,6 ans. Parmi ces 26 patients, il y a 14 femmes (soit 54 %),t 12 hommes (soit 46 %), ce qui ne constitue pas uneifférence statistiquement significative. En revanche, nous

Prévalence de la douleur neuropathique, aiguë et chronique aux urgences de Blois 227

Tableau 1 Répartition de la population recrutée entermes de sexe, d’âge, de lieu de vie et de type dedouleur.

Caractéristiques principales dela population étudiée

n (%)

Nombre total de patients inclus 307 (100)

Suivant le sexeFemmes 158 (51,5)Hommes 149 (48,5)

Suivant l’âge18—29 ans 65 (21,2)30—44 ans 65 (21,2)45—59 ans 54 (17,6)60—74 ans 54 (17,6)Plus de 75 ans 69 (22,5)

Suivant le lieu de vieUrbain 98 (32)Semi-rural 77 (25)Rural 132 (43)

Suivant la douleurAucune 82 (27)Aiguë 203 (66)Chronique 22 (7)

Tableau 2 Prévalence de la douleur neuropathiquepour la population recrutée et par catégorie.

Prévalence de la DN (%)

Dans l’effectif total 8,5

Chez les patients douloureux 11,5

Suivant la durée d’évolution de la douleurAiguë 6Chronique 59

Suivant le lieu de vieUrbain 9,1Semi-rural 9Rural 7,7

Suivant le sexeFemme 8,9Homme 8,1

Par tranches d’âges18—29 ans 4,630—44 ans 13,845—59 ans 5,660—74 ans 7,4Plus de 75 ans 10,1

0

2

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18-29 30-44 45-59 60-74 > 75

DN aiguë

DN Chronique

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AfLneuropathique est de 4,9 (± 0,7). La répartition du nombrede patients en fonction du score est très concentrée surles scores 4 et 5, il n’y a pas dans notre étude de patients

DN : douleur neuropathique.

constatons que 13 patients souffrent d’une douleur neuropa-

thique chronique (50 %) et 13 d’une douleur aiguë (50 %), leschances de diagnostiquer une douleur neuropathiques sontdonc 21 fois plus importantes lorsque le patient se plaintd’une douleur chronique à son entrée (OR. CI 95 %). Il existe

ms

igure 1. Prévalences des douleurs neuropathiques aiguës ethroniques par tranches d’âge.

ar ailleurs une forte disparité d’âge suivant la chronicitée la douleur (Fig. 1) : les patients se plaignant d’une dou-eur aiguë ont une moyenne d’âge de 40 ans ; alors quees patients chroniques ont une moyenne d’âge de 65,3 ansp < 0,05).

bjectifs secondaires

nalyse de la répartition suivant le lieu de viea population de notre département est une population

forte dominante rurale, puisqu’elle se répartie de laanière suivante : urbains 26 %, semi-urbains 28 % et ruraux

6 %2. La population globale recrutée dans notre étudeontre une répartition par lieu de vie de 43 % de ruraux, 25 %e semi-ruraux et 32 % d’urbains, alors que celle des patientsorteurs d’une douleur neuropathique montre que seul 38 %abitent une zone rurale et 27 % une zone semi-rurale,ontre 35 % pour une zone urbaine. Il n’existe cependantas d’indépendance statistiquement significative entre cesroupes compte tenu de la taille de notre échantillon.

elation entre l’intensité de la douleur et leiagnostic de douleur neuropathique’intensité de la douleur a été évaluée par EN. Avec uneoyenne de 7,2, les patients ayant un diagnostic de dou-

eur neuropathique sont significativement plus douloureuxue ceux qui ont une douleur par excès de nociceptionont la moyenne est de 5,3 (p < 0,001). Le coefficient deorrélation (coefficient de Pearson) entre l’EN d’évaluatione l’intensité de la douleur et le questionnaire DN4 est de,46 ce qui montre qu’il existe un certain degré de corréla-ion entre ces deux paramètres (p < 0,001). Plus les patientsnt un score élevé au DN4, plus l’intensité de la douleurvaluée par EN est importante.

nalyse des réponses aux items du DN4, et desaux positifs et faux négatifs à ce questionnairee score DN4 moyen des patients souffrant d’une douleur

2 INSEE. (Institut national de la statistique et des études écono-iques). Recensement de la population francaise. 2006. Disponible

ur http://www.recensement.insee.fr.

228 B. Yvert, B. Lafon

0

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46

8

10

12

1416

18

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4 5 6 7 8 9 10

Figure 2. Répartition du nombre de patient souffrant de douleur neur

avec un score supérieur ou égal à 7 (Fig. 2). Les itemsdu DN4 les plus souvent positifs chez les 26 patients dontle diagnostic de douleur neuropathique a été retenu sont :l’engourdissement, les fourmillements et l’allodynie au frot-tement (Tableau 3).

Trois patients avaient un DN4 positif sans que le diag-nostic de douleur neuropathique n’ait été retenu, ils ontété considérés comme faux positifs pour cet outil. Lesdiagnostics retenus pour ces patients étaient une arthritemicrocristalline, un syndrome douloureux régional complexede type 1 et une fibromyalgie (Tableau 4). Quatre patientsavaient un contexte clinique et une topographie neuro-anatomique compatible mais un DN4 négatif. Ils ont étéconsidérés comme faux négatifs (Tableau 5), tous ont untraitement conforme aux recommandations de prise encharge des douleurs neuropathiques [5].

Évaluation des étiologies de douleursneuropathiques diagnostiquées et relations entreles antécédents et le diagnostic d’une douleurneuropathiqueLa principale catégorie étiologique de douleurs neuropa-thiques dans notre étude est celle des « radiculalgies etsyndromes canalaires » avec 11 des 26 patients diagnosti-qués (soit 42,3 %). Concernant la répartition des catégoriesétiologiques de douleurs neuropathiques en fonction de lachronicité (Fig. 3), nous remarquons une variété plus impor-tante des diagnostics pour les douleurs chroniques avechuit étiologies différentes contre cinq pour les douleurs

Tableau 3 Répartition des fréquences de réponsespositives aux items du questionnaire DN4 pour lespatients ayant une douleur neuropathique.

Items du questionnaire DN4 Réponses positives (%)

Brûlures 54Froid douloureux 19Décharges électriques 54Fourmillements 73Picotements 32Engourdissement 81Démangeaisons 31Hypoesthésie au tact 54Hypoesthésie à la piqûre 42Frottement 62

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opathique en fonction du score DN4.

iguës. Concernant la répartition des catégories étiolo-iques de douleurs neuropathiques en fonction du sexe,ous constatons principalement une surreprésentation desradiculalgies et syndromes canalaires » chez les femmes.es différences de répartition ne sont pas statistiquementignificatives compte tenu du petit échantillon analysé.

Les antécédents étudiées des étiologies de douleurs neu-opathiques sont retrouvées chez 34 % des patients entrantux urgences tous motifs confondus, mais chez 81 % desatients ayant une douleur neuropathique (p < 0,05).

valuation des thérapeutiques utilisées et duespect des recommandations thérapeutiquesn ce qui concerne les patients atteints d’une douleur aiguëe type neuropathique, six sur 13 (46 %) ont consulté leurédecin traitant pour cela et trois sur six (50 %) avaient à

eur entrée aux urgences un traitement actif sur ce type deouleurs sous la forme de tramadol à dose efficace.

En ce qui concerne les patients atteints d’unedouleur neuropathique chronique, tous ont

consulté leur médecin traitant pour cela et dixdes 13 patients (77 %) avaient, à leur entrée aux

urgences, un traitement respectant lesrecommandations thérapeutiques de l’ENFS [7].

La répartition des substances utilisées se fait de laanière suivante (Fig. 4) : sept sur dix avaient au moins un

ntiépileptique de type gabapentine ou prégabaline, quatrevaient au moins un opiacé, trois avaient au moins un anti-épresseur tricyclique et un avait un antidépresseur de typeRSNA. Pour les cinq patients qui étaient traités par unessociation, trois avaient un antiépileptique de type gaba-entine ou prégabaline avec un opiacé, un avait gabapentineu prégabaline avec un antidépresseur tricyclique, et enfin,n patient avait une association antidépresseur tricycliquet opiacé.

À noter que lors du recueil, cinq recevaient une benzo-iazépine dont trois du tétrazépam à titre de myorelaxant et

eux du clonazépam. Ces substances ont été systématique-ent prescrites dans le cadre d’une association : avec un

piacé pour le tétrazépam et avec antiépileptique adaptéu un opiacé pour le clonazépam.

Prévalence de la douleur neuropathique, aiguë et chronique aux urgences de Blois 229

Tableau 4 Caractéristiques des patients ayant un score DN4 positif sans que le diagnostic de douleur neuropathique nesoit retenu.

Patient 1 Patient 2 Patient 3

Étiologie Arthrite microcristalline 9 Aiguë

Intensité Douleur (EN) SDRC type 1 5 Chronique

Chronicité Fibromyalgie 6 Chronique

DN4Total DN4 4 4 4Brûlure 1 1 1Froid douloureux 0 0 0Décharges électriques 0 0 0Fourmillements 1 0 1Picotements 0 1 0Engourdissement 1 1 0Démangeaisons 0 0 1Hypoesthésie tact 0 0 0Hypoesthésie piqûre 0 0 0Frottement 1 1 1

lre

EN : échelle numérique.

Discussion

Dans l’histoire moderne de la médecine, la prise en compte

de la douleur par les praticiens est très récente, elle nedate réellement que de quelques décennies. La douleurneuropathique, par la complexité de ses mécanismes et

ét(

Tableau 5 Caractéristiques des patients porteurs de douleurs

Patients Étiologies DN4 Intens

Patient 1 Sciatalgie L5 gauche 3 2Patient 2 Plexus brachiale 2 3Patient 3 AVC ischémique 2 1Patient 4 Douleur de membre fantôme 3 2

EN : échelle numérique.

0

1

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3

4

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Figure 3. Répartition des étiologies de douleurs neuropathiques des p

es difficultés qu’elle présente, tant diagnostiques que thé-apeutiques, est longtemps restée en retrait. Il n’existencore à l’heure actuelle que relativement peu d’études

pidémiologiques sur ce sujet, réalisées sur la base des ques-ionnaires de dépistage validés dans la population généraleTableau 6).

neuropathiques avec un score DN4 négatif.

ité EN Chronicité Suivi des recommandationsthérapeutiques

Chronique Oui (prégabaline + tramadol)Chronique Oui (gabapentine)Chronique Oui (amitriptyline + Tramadol)Chronique Oui (prégabaline)

DN

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DN Aiguës

DN Chroniques

atients de notre étude.

230 B. Yvert, B. Lafon

0

5

10

15

20

25

30

Ligand α2-δ1 Opiacé Antidépresseur

Tricyclique

IRSNA Autre

antiépileptique

Benzodiazépine Sans traitement

Figure 4. La répartition en pourcentage de patients traités pour chaque substance analysée.

Tableau 6 Tableau récapitulatif des principales études de prévalence des douleurs avec symptômes neuropathiques.

Auteurs Journal Date depublication

Pays Effectif Méthode Questionnaire Résultat

Bouhassira et al. Pain 2008 France 23 712 Voie postale DN4 Prévalence 6,9 %

Dieleman et al. Pain 2008 Pays Bas 362 693 Suivi sur 3 ans Comitéd’expert

Incidence annuelle8,2 ‰b

Gustorff et al. Acta Anaesth.Scandinavica

2008 Autriche 7707 Courriel LANSS Prévalence 3,4 %a

Lecomte et al. Am. J. of Em.Med.

2010 France 1359 Consultation DN4 Prévalence 8,4 %

Pérez et al. Clinical DrugInvestigation

2009 Espagne 23 529 Consultation Cahier derecueilspécifique

Prévalence 3,25 %

Torrance et al. The Journalof Pain

2006 GrandeBretagne

6000 Voie postale LANSS Prévalence 8,2 %a

Toth et al. Pain Medicine 2009 Canada 1207 Téléphone DN4 Prévalence 21,2 %

a Études ne prenant en compte que les douleurs chroniques.b Étude ne comptabilisant que les douleurs neuropathiques pures.

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oncernant les échantillons de patientsecrutés

i la répartition par sexe des patients inclus dans notretude est relativement similaire à celle des autres étudesù elle est connue [7,8], l’âge moyen des patients inclus52,3 ans ± 22,6 ans dans notre étude) est légèrement supé-ieur à celui des autres études (43,4 ans (± 14,3 ans) pour’étude de Toth et al. [7] et 50,3 ans (± 17,1 ans) pour l’étudee Torrance et al. [8]). Bien que l’ensemble des protocoles’étude ne prévoient l’inclusion que des patients de 18 anst plus, il existe des différences importantes entre les modese recrutement : postale en Angleterre, entretiens télépho-iques au Canada et consultation aux urgences dans notrerotocole. Par ailleurs, nous avons réalisé notre étude dansn département dont la population a une moyenne d’âgeupérieure à la moyenne nationale2.

Enfin, l’analyse de la répartition du lieu de vie montre

a prédominance des patients ruraux (43 %), par rapport

ceux des zones urbaines (32 %) et semi-urbaines (25 %).ette répartition bien que très proche de celle de la popu-

ation de notre département ne reflète pas celle de la

gdda

opulation francaise. La seule autre enquête épidémiolo-ique, en population générale, qui analyse également ceritère est celle de Bouhassira et al. [9] réalisée en Francet publiée en 2008. Cette étude étant de dimension natio-ale, les définitions géographiques utilisées par Bouhassirat al. ne permettent pas une comparaison précise avec àelle de notre étude.

révalence de la douleur neuropathique chez’adulte

usqu’au milieu des années 2000, les données disponiblesur la prévalence de la douleur neuropathique étaient prin-ipalement celles d’études hospitalières conduites poures étiologies spécifiques telles que la neuropathie diabé-ique, la douleur post-zostérienne ou la douleur de membresantômes. . . En 1991, la compilation de ces données diversesar Bowsher [10] avait permis d’estimer cette prévalence

lobale en population générale à 1 %. L’utilisation par Gorees registres de santé de médecine générale du Royaume Unie l’année 2001, sur la base d’une sélection de diagnostics,vait permis d’évaluer cette prévalence à 1,6 % [11].

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Prévalence de la douleur neuropathique, aiguë et chronique

La validation de questionnaires d’interrogatoire issus duLANSS [12] ou du DN4 [2] ont permis de mieux appréhenderla prévalence de ces douleurs. C’est en 2006 qu’une nou-velle enquête anglaise réalisée par voie postale par Torranceet al. ont permis d’évaluer la prévalence de la douleur neu-ropathique a 8,2 % [8], cette valeur ne prenant en compteque des douleurs chroniques. En 2008, deux autres étudesde prévalence ont été publiées sur des douleurs chroniques :celle Gustorff et al. [13] en Autriche par voie électroniquesur un échantillon de personnes de 25 à 75 ans à 3,4 %, et sur-tout en France, STOPNEP, par Bouhassira et al. réalisée parvoie postale sur plus de 23 000 personnes grâce au DN4 à septitems (validé sous cette forme avec une sensibilité de 81,6 %et une spécificité de 85,7 % [2]) qui montre une prévalencede 6,9 % [9].

L’année suivante, deux nouvelles études de préva-lence sont publiées avec des résultats incluant cette foisdouleurs neuropathiques aiguës et chroniques : première-ment, l’étude espagnole de Pérez et al. qui a impliquée623 médecins traitants, répartis à travers toute l’Espagne,et qui a permis d’inclure 23 529 patients en une journéede consultation, montre une prévalence totale de 3,25 % etune prévalence pour les douleurs neuropathiques chroniquesde 1,7 % [14], deuxièmement, l’étude canadienne de Tothet al., réalisée au moyen d’entretiens téléphoniques quiretrouve une prévalence de 21,2 % (17,9 % pour les douleursneuropathiques chroniques) [7].

Enfin, en 2010, Lecomte et al. publient dans l’AmericanJournal of Emergency Medicine une étude réalisée auxurgences de l’hôpital Cochin à Paris, sur la base duquestionnaire DN4, qui observe une prévalence de 21 %(dont une prévalence de 18,4 % pour les douleurs neuro-pathiques aiguës) [15]. Notre étude observe que 8,5 % despatients adultes qui consultent au service des urgencesde l’hôpital de Blois sont porteurs d’une douleur neuropa-thique avec une répartition équitable entre douleur aiguë etchronique.

Les écarts entre ces résultats sont très importants, ilsreflètent les grandes différences qui existent entre les pro-tocoles d’études utilisés : par exemple dans notre cas etcelui de Lecomte et al., un recrutement aux urgences apu surestimer la prévalence de la douleur neuropathiquenotamment aiguë, la douleur étant un motif majeur deconsultation dans ce service. L’étude menée par Gustorffet al. présente un biais de sélection puisque réalisée parvoie électronique, moyen de communication qui n’est pasaccessible ou utilisable de facon aisée par tous. Pour ce quiconcerne l’étude de Toth et al., l’utilisation d’entretienstéléphoniques d’une part, limite l’inclusion aux abonnésdes compagnies de téléphone qui acceptent la diffusionde leur numéro de téléphone, d’autre part, peut sélec-tionner plus de douloureux car ceux qui répondent « auheures ouvrables » à domicile sont les « inactifs » incluantles plus âgés et les malades en arrêt, et exclure cer-taines catégories socioprofessionnelles suivant les périodesde recueil et enfin peut être gêné par la pratique dufiltrage des appels qui de l’aveu de l’auteur est une pra-tique fréquente en Amérique du nord (sur les 10 052 appels

téléphoniques seuls 1207 ont été exploitables pour cetteétude). De plus, les enquêtes postales, téléphoniques ouélectroniques compliquent l’établissement d’une bonneconcordance anatomo-clinique et le DN4, utilisé sous la

sSvd

urgences de Blois 231

orme d’auto-questionnaire à sept items, possède une moinsonne spécificité que sous sa forme complète.

ésultats par âges

a moyenne d’âge des patients souffrant de douleurs neu-opathiques de notre étude (52,6 ans) semble ce qui estoncordant avec les autres résultats disponibles : 47,8 ansour l’enquête de Toth et al. [7] et 52,3 ans pour l’étude’incidence de Dieleman et al. [16] qui tiennent compte deouleurs aiguës et chroniques. Elle est de 52,9 ans (± 15,5)our celle de Torrance et al. [8] qui ne recense que desouleurs chroniques. Ces moyennes d’âge pour les douleurseuropathiques sont toujours plus élevées que celles deschantillons globaux interrogés.

Ainsi, quelles que soient les différences deméthode et de population entre les études, il

semble effectivement que les douleursneuropathiques touchent préférentiellement

une population plus âgée.

Cela semble surtout vrai pour les douleurs neuropa-hiques chroniques, en effet l’analyse de la répartition parranches d’âge des douleurs neuropathiques chroniques deotre étude comme de celles de Bouhassira et al. (STOPNEP)9], de Gustorff et al. [13], de Dieleman (étude d’incidence)16] ou enfin, de l’étude observationnelle de la SFETD1 (bienue n’ayant pas d’unité de définition des tranches d’âge)ontrent toutes une augmentation de la survenue des dou-

eurs neuropathiques au cours de la seconde moitié de la vie.oncernant les douleurs neuropathiques aiguë, l’analyse de

a répartition par tranches d’âges de notre étude et de cellee Lecomte et al. sont convergentes vers le fait que les dou-eurs neuropathiques aiguës touchent une population pluseune que les douleurs chroniques. La principale explication

cela est probablement étiologique, les origines radicu-aires (sciatalgies et névralgies) et traumatiques sont lesauses prédominantes des douleurs neuropathiques aiguësans notre étude.

ésultats par sexes

a répartition par sexe des douleurs neuropathiques chro-iques, dans notre étude, est de 61,5 % de femmes pour8,5 % d’hommes. Pour les quatre études en populationénérale indiquant la répartition en pourcentage (Diele-an et al. [16], Hall et al. [17], Torrance et al. [8]

t Pérez et al. [14]) ainsi que pour l’étude observa-ionnelle de la SFTED1, les résultats sont concordant,ariant de 61 à 64 % de femmes. Par ailleurs, le calcule la prévalence des douleurs neuropathiques chroniquesans l’étude STOPNEP de Bouhassira et al. [9] est éga-ement supérieur pour les femmes avec 8,0 % contre,7 % pour les hommes. Pour l’étude canadienne de Totht al. [7], il semble que la prévalence soit égalementupérieure chez les femmes de facon statistiquement

ignificative, mais aucun résultat chiffré n’est mentionné.eule l’étude autrichienne de Gustorff et al., réalisée paroie électronique, obtient un rapport inverse avec 59 %’hommes contre 41 % de femmes. Bien que les résultats

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npa(4«msnpet une neuroplasticité centrale, pourraient avoir certainsmécanismes communs aux douleurs neuropathiques, faisantproposer le recours à certaines molécules comme la gaba-pentine [24]. Les sensations de brûlures, de paresthésies, de

32

e notre travail ne soient pas statistiquement significatifsompte tenu de la taille de notre échantillon, cette pré-ominance féminine est du même ordre de grandeur quea plupart des autres études. L’article publié par Gustorfft al. ne discute pas cette différence avec les autres étudeséalisées. De plus, il ne fournit pas les caractéristiques de’échantillon des répondeurs au questionnaire, nous ne pou-ons donc pas exclure un biais de sélection lié à l’utilisation’internet. Cette augmentation de prévalence chez lesemmes n’est pas expliquée par les échantillonnages desrincipales études réalisées, et ne serait pas spécifique à laouleur neuropathique. En effet, dans la revue de la littéra-ure clinique et expérimentale de Fillingim et al., publiée en009 et intitulée Sex, Gender and Pain [18], il existe une dif-érence femmes—hommes dans la prévalence de la plupartes autres types et causes de douleurs. Cette publicationouligne de nombreux mécanismes biologiques et psychoso-iaux qui pourraient y contribuer : l’activité des hormonesonadotropes, le système opioïde endogène et les systèmesopaminergiques et sérotoninergiques, le fonctionnementes récepteurs NMDA, l’environnement psychosocial ainsiue des facteurs cognitifs et affectifs. . .

Concernant la prévalence des douleurs neuropathiquesiguës, nous observons dans notre étude, une propor-ion plus importante d’hommes (53,8 %) que de femmes.ette donnée n’est pas statistiquement significative en rai-on du trop faible effectif de ce sous-groupe. L’étude deecomte et al. [15] ne détaillent pas spécifiquement lesonnées de répartition par sexe pour les douleurs neuro-athiques aiguës mais est la seule à pouvoir nous fournires informations puisqu’elle compte 90 % de patients neu-opathiques aigus. La proportion d’homme y est de 51 %,a différence n’est pas statistiquement significative avecelle des patients non neuropathiques (49 %). Des étudeslus larges sur l’épidémiologie des douleurs neuropathiquesiguës seront nécessaires pour étayer ou non, ces premièresonnées, et en comprendre les raisons.

ésultats par lieux de vie

ans notre travail, la prévalence des douleurs neu-opathiques est plus faible en zone rurale 7,7 % (dixes 130 ruraux) qu’en zone semi-urbaine 9 % (sept sur8 patients) ou urbaine 9,1 % (neuf sur 99 citadins). Seule’étude STOPNEP [9] détaille le lieu de vie des patientsnterrogés, elle montre une diminution de la prévalence desouleurs neuropathiques avec l’augmentation de la taillee la ville. Le premier facteur pour expliquer ces résul-ats opposés, est le manque de puissance de notre étude.outefois, il est possible que l’inclusion de nombreusesathologies aiguës aux urgences et que la structure socioé-onomique locale aient également participé à cela.

elation entre l’intensité de la douleur et leiagnostic de douleur neuropathique

otre analyse statistique montre une corrélation directentre intensité de la douleur évaluée par EN et le score

u DN4. Il n’existe pas, à l’heure actuelle, dans la litté-ature d’étude pouvant confirmer ce résultat. Cependant,outes les études comparant l’intensité de la douleur, quelleu’en soit la méthode d’évaluation, confirment que celle ci

er

B. Yvert, B. Lafon

st plus importante chez les patients ayant une composanteeuropathique et que cette douleur est en moyenne plusévère que les douleurs non neuropathiques [8,9,14,19].otre étude est trop petite pour affirmer ce résultat,lle nous permet cependant de soulever une question quievra être confirmée par d’autres études plus significa-ives.

nalyse des réponses aux items du DN4, etes faux positifs et faux négatifs à ceuestionnaire

oncernant la fréquence de réponses positives au DN4 poures items d’interrogatoire ainsi que pour les anomalies sen-itives à l’examen clinique, il existe une relativement bonneomogénéité des réponses entre notre étude et les autresonnées disponibles, notamment les tests de validation duN4 et du LANSS [2,7,15,20,21]. Aucun de ces items n’est niathognomonique ni spécifique de facon individuelle pour leiagnostic de douleur neuropathique, mais les réponses plusbservées sont l’engourdissement, les fourmillements et lesrûlures à l’interrogatoire et l’allodynie au frottement pour’examen clinique (Tableau 7).

Au cours de notre étude, trois patients avaient un ques-ionnaire DN4 supérieur ou égal à 4 sans que le diagnostice douleur neuropathique ne puisse être retenu. Le pre-ier patient faux positif de notre étude s’est présenté aux

rgences pour une douleur aiguë très intense (estimée àsur 10) étiquetée arthrite microcristalline. Il a réponduositivement aux items « brûlures », « engourdissements »t « fourmillements » et était positif à la recherche d’unellodynie par frottement. La sensation de brûlure ressentiest effectivement classique dans la réaction inflammatoire,uisqu’elle correspond à l’un des quatre signes cardinaux dea phase vasculo-exsudative3. Les notions d’hyperesthésie et’allodynie sont également décrites cliniquement de faconréquente lors des douleurs inflammatoires notamment poures arthrites microcristallines [22], et cela, en raison de phé-omènes de sensibilisation centrale et périphérique [23]. Laescription de paresthésies est moins classique du tableaulinique d’arthrite.

Le deuxième patient considéré comme faux positif dansotre étude, pour le questionnaire DN4, souffre depuislusieurs mois d’une douleur d’un membre inférieur quiété étiquetée syndrome douloureux régional complexe

SDRC) de type 1. Ce patient a obtenu un score au DN4 desur 10 en répondant positivement aux items « brûlures »,engourdissements » et « picotements », il présentait égale-ent une allodynie au frottement. Ce syndrome qui repose

ur trois concepts physiopathologiques : une inflammationeurogène facilitée par une libération accrue de neuro-eptides, une dysfonction du système nerveux sympathique

3 COFER. Item 112. Réaction inflammatoire. Aspects biologiquest cliniques, conduite à tenir. Collège francais des enseignants enhumatologie http://wwwlecofer.org.

Prévalence de la douleur neuropathique, aiguë et chronique aux urgences de Blois 233

Tableau 7 Tableau récapitulatif des fréquences de réponses positives pour chaque item du questionnaire DN4 chez lespatients présentant une douleur neuropathique.

Bennett, [21] Toth et al., [7] Bouhassira, 2008 Bouhassira, [2] Lecomte, 2010 Notre étude

Brûlures 60 — 27 47 30 43Froid dlx 58 26 40 79 87 83Décharges 67 23 64 73 54 74Fourmillements 68 26 65 66 60 66Picotements 59 24 59 59 71 66Engourdissement 54 19 54 73 54 75Démangeaisons — 36 21 29 27 31Hypoesthésie au

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Hypoesthésie à lapiqûre

57 — — 70 37 42

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Frottement 63 — —

même que l’allodynie et l’hyperesthésie mécaniques sontfréquentes dans ce type de pathologie [24,25].

Le dernier patient faux positif de notre étude souffred’une fibromyalgie depuis plusieurs années avec une inten-sité douloureuse restant importante (6 sur 10) et un scoreau DN4 de 4 sur 10. Ce patient a répondu positivement auxitems « brûlures », « démangeaisons » et « fourmillements »,il était également positif à la recherche d’une allodyniepar frottement. Les facteurs contribuant à la physiopa-thologie de la fibromyalgie [26] pourraient inclure unedysfonction des systèmes nerveux autonomes et neuroendo-crines, des facteurs de prédisposition génétique communsaux « troubles du spectre affectif » et des éléments envi-ronnementaux déclenchant comme une exposition à desfacteurs de stress, voire des traumatismes physiques etpsychosociaux [27] avec pour conséquences notammentune altération du traitement central des influx sensitifsavec amplification [28] et des déficits des voies inhibitricesdescendantes sérotoninergiques et noradrénergiques de ladouleur [29] contribuant à abaisser le seuil de perceptiondouloureuse.

L’évaluation de l’hyperalgésie ou del’allodynie peut se faire au niveau de la peau oudu tissu sous-cutané, la méthode la plus utilisée

étant la pression à la recherche d’unetendinomyosensibilité en des points bien définis

[30].

Les sensations de paresthésies comme les brûlures,l’engourdissement, les picotements ou les fourmillementssont également souvent décrites par les patients [31]. Lesdouleurs chroniques telles que le SDRC de type 1 et la fibro-myalgie, longtemps considérées comme psychogènes, n’ontpas encore de dénomination consensuelle et sont souventappelées « dysfonctionnelles ». Lors de la construction duquestionnaire DN4 et de sa validation en 2005 [2], ces syn-dromes douloureux ont été exclus. À l’inverse, le SDRC de

type 1 a été pris en compte pour la validation du LANSSpar Bennett en 2001 [21]. À l’occasion de la proposition deredéfinition des douleurs neuropathiques par l’IASP en 2008,comme une « douleur étant la conséquence directe d’une

oacG

42 62 62

ésion ou d’une maladie affectant le système somatosenso-iel », il a été rappelé que le débat pour leur intégration, ouon, de ces syndromes douloureux n’est pas encore tranchén raison du manque de données physiopathologiques qui lesntoure [1].

Les patients dits « faux négatifs » dans notre étude, sontes patients porteurs d’une douleur de type neuropathiquevec un score DN4 inférieur à 4. Ils bénéficient tous d’unerise en charge selon les recommandations en mono- ou enithérapie, souvent à posologie élevée, et dont les niveaux’intensité douloureuse sont faibles (EN 1 à 3 sur 10). Leait d’avoir un traitement spécifique adapté explique-t-ile résultat négatif au DN4 ? Cela est probable, mais faute’évaluation de la douleur antérieure chez ces patients,n ne peut pas l’affirmer. Contrairement au LANSS, il n’aas encore été spécifiquement rapporté dans la littératureédicale, pour le DN4, de données montrant une diminu-

ion du score sous traitement, mais cinq des items étantommuns à ces deux tests, il est envisageable qu’un telécanisme ait eu un impact [21]. Par ailleurs, la validationu DN4 a été réalisée pour des patients ayant une intensitéouloureuse supérieure ou égale à 4 sur 10, il n’est doncas à exclure que ce test manque de sensibilité pour desntensités douloureuses faibles.

tiologies des douleurs neuropathiques etntécédents

ans notre travail, l’anamnèse des patients recherchait desntécédents susceptibles d’expliquer des douleurs neuropa-hiques. Notre étude observe que 34 % des patients entrantux urgences ont au moins un antécédent parmi les catégo-ies que nous avons sélectionnées, alors que c’est le cas de1 % des patients neuropathiques. De plus, si la répartitiones antécédents ne diffère pas, de facon statistiquementignificative, entre la population générale et celle desatients souffrant d’une douleur neuropathique, les taux deéponses positives, pour chacun des antécédents, sont tou-ours supérieurs en cas de douleurs neuropathiques à ceux

bservés pour la population totale. Il n’existe pas d’étudeyant recherché la fréquence et la répartition des anté-édents pathologiques des patients neuropathiques. Seulsore et al. ont publié, en 2007, une enquête pour décrire les

234 B. Yvert, B. Lafon

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10

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Antidépresseurs Anti-épileptiques Opiacés Benzodiazepines

Dieleman (1999 - 2003)

Berger (2000)

Gore (2001)

Mc Dermott (2004)

Perez (2005)

Hans (2006)

Notre étude (2008)

Figure 5. Pourcentages de patients souffrant de douleurs neuropathiques traités pour chacune des substances analysés.

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aractéristiques et la prise en charge de patients atteints deouleurs neuropathiques périphériques [11]. Cette étude aecherché les comorbidités de presque 31 000 patients neu-opathiques recrutés grâce à la « general practice researchatabase » anglaise, qui est la plus grande base informa-isée de données médicales anonymisées dans le monde.lle montre que 52 % des patients neuropathiques ont auoins une des pathologies évolutives recherchées. Bien que

a comparaison directe de ces deux résultats soit impossible,es résultats vont dans le même sens.

Dans notre étude, la catégorie étiologique « radiculalgiest syndromes canalaires » est la plus représentée. Bien queotre effectif soit relativement réduit, cette donnée va danse sens des données de la littérature. Les études de Pérezt al. [14] et McDermott et al. [19] et de Dieleman et al. [16]ermettent d’évaluer l’importance des différentes étiolo-ies. Les principales étiologies de douleurs neuropathiquesont après les radiculopathies, les neuropathies diabétiquest post-zostériennes.

valuation des thérapeutiques utilisées et duespect des recommandations thérapeutiques

ans notre étude, 73 % de l’ensemble des patients souffrante douleur neuropathique recoivent un traitement médica-enteux, et nous observons que 50 % des patients inclus ont

u moins une substance conforme aux recommandations de’EFNS [5]. Concernant les autres études ayant analysé leshérapeutiques suivies par les patients porteur de douleurseuropathiques, 95 à 53 % des patients recevait au moinsne des substances analysées [16,32]. Cet écart est prin-ipalement dû à l’absence d’unité méthodologique pour’analyse des thérapeutiques recues : substances analyséesrès différentes suivant les enquêtes, recueil ponctuel desrescriptions dont la date après le diagnostic peut être fixesix mois après le diagnostic pour Dieleman et al. [16]) ouléatoire (moment de la consultation pour Pérez et al. [14],

l’inclusion pour Hans et al. [32]). . . Aucune de ces études

e précise la conformité des thérapeutiques suivies par rap-ort aux recommandations en vigueur à la date de recueiles données.

lnpn

Depuis 1999, plusieurs études se sont intéressées à la fré-uence d’utilisation des principaux médicaments prescritsour la douleur neuropathique [11,14,16,19,32,33]. Lesntidépresseurs tricycliques et/ou IRSNA occupent une placemportante dans cette prise en charge. Concernant lesntiépileptiques, il existe une augmentation nette de leurtilisation dans la seconde moitié des années 2000 qui pour-ait être lié à la généralisation du recours à la gabapentinet à la prégabaline notamment en médecine générale. Lespiacés, bien que actuellement recommandés en secondentention pour la composante neuropathique, notammentour l’allodynie statique, restent des antalgiques de recoursréquents notamment en raison de la fréquence des douleursixtes notamment radiculaires. De même la prescriptione benzodiazépine, bien que n’ayant pas prouvé d’activitéirecte sur la composante neuropathique de la douleur,es substances restent de recours fréquent comme co-ntalgique soit à titre de myorelaxant pour certainesouleurs mixtes, soit à titre d’anxiolytique en raison dutress et des troubles du sommeil qui jouent un rôle impor-ant dans ce type de douleur [32,34]. Les pourcentagese patients souffrant de douleurs neuropathiques traitésour chacune des substances analysés sont rappelés sur laig. 5.

onclusion

omme dans les études épidémiologiques déjà menées, nousonfirmons la prévalence de 8,4 % en population générale.otre recrutement aux urgences rend particulièrement fré-uent la nature aiguë de ce type de douleur (50 % des cas).es faux positifs et faux négatifs, qui sont probablement enien avec un traitement spécifique, sont rares. L’intensitée la douleur en cas de douleur neuropathique est fré-uemment supérieure à celle des douleurs par excès deociception dans un service d’urgence. Il semble y avoirn parallélisme entre le nombre d’items positifs au DN4 et

’intensité de la douleur. La reconnaissance de la douleureuropathique dès les urgences par l’utilisation du DN4 nousaraît intéressante car l’identification de ce type de douleurous incite à la mise en place d’un traitement spécifique

aux

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Prévalence de la douleur neuropathique, aiguë et chronique

qui permettra peut-être d’éviter le passage à la chroni-cité.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enrelation avec cet article.

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