Présentation du

projet MIRC

Mutualisation

de l’Imagerie médicale

en Région

Centre

Réunion d’information 28 Novembre 2013

Programme

Introduction – P. Expert

Présentation de la stratégie régionale pour l’imagerie –

PM Détour

Place du projet MIRC dans les projets régionaux - PM Détour

Les attentes des imageurs publics - Pr Sirinelli, Dr Debillon

Les attentes des imageurs privés - Dr Madeuf

Les attentes des directeurs d’établissements publics –

F. Gest, JP Tétard

Présentation du projet – C. Blanchetière, D. Adelh, Pr Rusch

Echanges avec la salle

Clôture de la journée

INTRODUCTION

Patrick EXPERT

PRÉSENTATION DE LA STRATÉGIE RÉGIONALE POUR L’IMAGERIE

Pierre-Marie DETOUR

PLACE DU PROJET MIRC DANS LES PROJETS RÉGIONAUX

Pierre-Marie DETOUR

LES ATTENTES DES IMAGEURS PUBLICS

Professeur SIRINELLI, Docteur DEBILLON

CHRU HÔPITAUX DE TOURS

PROJET MIRC : Trois services

PACS 94 % des centres participant au projet sont équipés

ARCHIVAGE NEUTRE EXTERNALISÉ Hébergement de données de santé à caractère

personnel

Centre hébergeur agréé pour 3 ans par le Ministre (CNIL, CAH)

Décret du 04/01/2006 et L1111-8

ÉCHANGE PARTAGE Avec les E.S. de la Région Centre

Avec les P.S. de la Région Centre (et hors Région)

Picture Archiving Communication System

Ensemble de systèmes informatiques permettant le stockage, l’archivage et la transmission des images médicales sous forme numérique.

Constitution d’un dossier imagerie accessible à tous les médecins d’un E.S.

Réponse à la croissance exponentielle des images produites

Consultation et interprétation des examens en temps réel sur console

Manipulation et traitement des images médicales avec outils avancés

Comparaison aux examens antérieurs

Diffusion aux cliniciens en temps réel

Règles de sécurité, de traçabilité, de confidentialité.

Stockage et archivage sur site

Stockage et Archivage

STOCKAGE ARCHIVAGE

Objectif médical Objectif médico-légal

Non réglementé Réglementé

Modifiable Infalsifiable

Temporaire Durée réglementée

Fiche SFR Archivage-Stockage Août 2013

Vendor Neutral Archive (VNA)

Centre hébergeur agréé

Indépendant du fournisseur et des formats

Séparé pour chaque établissement

Évolutif (modalités, cardio, anapath, OPH etc.)

Respect des standards (DICOM, HL7, IHE)

Respect des règles de conservation (20ans, 28ème année, 10 ans après )

Interopérabilité

Respect des règles d’archivage: Confidentialité : accès réglementé, sécurisé

Traçabilité : contrôle et historisation des accès

Sécurité des transferts réseaux

Intégrité : données d’origine non altérées

Réversibilité : restitution des images en fin de contrat

Paramétrage du cycle de vie

Modalités d’échange et de partage

Consentement patient (tracé dans le DPPI ou autre)

Sécurisation et traçabilité des accès d’un P.S.

Authentification par carte CPS

Code d’accès patient

INSC

Sécurisation des transferts réseaux

Rapprochement d’identités.

Modalités d’échange et partage

Pour un radiologue d’un E.S.

Accès au D.C. à partir d’une console PACS

Pre-fetching ou post-fetching

Outils de comparaison et de traitement du PACS

Possibilité de rapatriement de l’examen sur le PACS de l’E.S

Réconciliation d’identité possible sur le PACS sans altération des données du D.C.

Pour un professionnel de santé

Accès au D.C. à partir d’un P.C. (console client)

Viewer DICOM avec outils de traitement sur le D.C.

Echange et Partage

Avec les autres E.S.

Avec les centres d’imagerie de la Région Centre

Avec les professionnels de santé de ville

Médecins prescripteurs (généralistes ou spécialistes)

Médecins traitants

Avec les P.S. hors région

SIR

PACS

STOCKAGE

ARCHIVAGE

DIFFUSION

CLINIQUE

SIR

PACS

STOCKAGE

ARCHIVAGE

DIFFUSION

CLINIQUE

C.H. E.S.

SANS MIRC

C.H. E.S. SIR

PACS

ACCES

DES E.S.

DIFFUSION

CLINIQUE

SIR

PACS

ACCES

DES P.S.

DIFFUSION

CLINIQUE

VNA

AVEC MIRC

Gains attendus

Respect des obligations de conservation des images médicales

Sécuriser et garantir l’archivage et l’échange des données de santé

Doter les P.S. d’outils de traitement récents performants

Diminuer les temps inutiles (déplacement, accès au dossier)

Améliorer la continuité des soins

Accès aux antériorités, comparaison

Télé-expertise

Optimiser la prise en charge du patient

Améliorer les échanges entre E.S. et entre P.S.

Faciliter les staffs, RCP et études rétrospectives

Supprimer les supports physiques (CD, films)

Conclusion

La mutualisation des images médicales en Région Centre est un projet ambitieux permettant :

La mise à disposition des examens de radiologie à tous les professionnels de santé de la région voire hors région

Une prise en charge optimisée et efficiente des patients

Une sécurisation des accès aux données de santé à caractère personnel

Une coopération plus étroite entre E.S. et P.S.

D Sirinelli

MIRC: donner du sens à un projet !

Pour le radiologue d’un établissement

Pacs et/ou Archivage externalisés

Périmètre connu

Modèle nouveau

Pour le radiologue acteur régional de soin

Echange et partage

Nouvelle dimension à sa pratique

D Sirinelli

Importance du travail accompli

Participation des radiologues

Clarification du contenu

Complexité du dossier

nouveau modèle : externalisation

Solution adaptée à chaque établissement

Dans son contenu

Dans sa chronologie

D Sirinelli

PACS et Archivage

Faut-il en disposer ? OUI c’est une nécessité et une obligation

Le projet MIRC est une opportunité pour ceux qui n’en disposent pas encore

Pour ceux qui veulent externaliser

Double avantage Outil clef en main

Gain financier lié à la massification ?

D Sirinelli

L’externalisation est une révolution

Délégation transitoire de contraintes

conséquences sur les ressources internes

Conséquences financières Cout à l’acte

Investissement vers fonctionnement

Durée limitées des marchés publics

D Sirinelli

Echange et partage :

incontournable!!!!!

Le cœur stratégique du dossier MIRC

Indispensable pour de multiples raisons

La région est vaste

La ressource médicale diminue et se concentre

Le besoin d’expertise augmente

Les patients circulent

……..et leur dossiers encore plus

Fédérateur pour une région

D Sirinelli

Echange et partage : Qui doit le financer ?

Le producteur : non

L’utilisateur : il n’en a pas les moyens

Typiquement : un projet régional structurant

implication financière des tutelles !!!

Exemples multiples ailleurs

LES ATTENTES DES IMAGEURS PRIVÉS

Docteur MADEUF

LES ATTENTES DES DIRECTEURS D’ÉTABLISSEMENTS PUBLICS

Francis GEST, Jean-Paul TETARD

Projet MIRC

Offre d’achat unifié régional d’un stockage longue durée des dossiers d’imagerie médicale externalisé.

Mise en place d’un système régional d’échange et partage des dossiers d’imagerie médicale.

Offre d’achat unifié régional d’un PACS en mode SaaS.

D’un stockage longue durée des dossiers d’imagerie médicale externalisé :

Sécurisation technique des conditions d’exploitation et de stockage dans un environnement aux exigences croissantes, conforme à l’évolution des SI professionnels et en plus de tous les projets de SI déjà portés.

Optimisation des couts via un achat groupé

Possibilité nouvelle de satisfaire aux besoins techniques par un nouveau mode de tarification.

Offre d’achat unifié

Mise en place d’un système régional d’échange et partage des dossiers d’imagerie médicale

Amélioration de la prise en charge des patients par la

disponibilité garantie des antériorités existantes qui ne peuvent pas nécessairement être prises en compte pour leurs traitements actuels.

Amélioration de l’organisation pour les patients qui n’auront plus à devoir subir des examens redondants, couteux, générateurs de gêne et inutilement irradiants.

Satisfaire pour le patient et les professionnels libéraux aux exigences de partage des résultats pour les établissements publics

Système régional d’échange et partage

Mise en place d’un système régional d’échange et partage des dossiers d’imagerie médicale

Homogénéisation et facilitation des transferts de dossiers, voire des prises en charge en urgence thématiques : greffes, AVC, pédiatrie, néonatologie, TIU…

Support aux activités de télémédecine avec l’ambition d’intégrer le médico-social sanitaire au réseau

Facilitation de la réalisation de la permanence des soins quelles que soient les modalités d’organisation retenues.

Possibilité de support aux dossiers des réseaux régionaux de prise en charge : dossier cancérologie, diabète…

Amélioration de l’image des établissements et professionnels de santé en mettant en avant une organisation fluide et efficiente

Système régional d’échange et partage

Offre d’achat unifié régional d’un PACS en mode SaaS

Sécurisation technique des conditions d’exploitation et de stockage dans un environnement aux exigences croissantes

Intérêt régional d’une unification des logiciels de prise en charge, donc des procédures, et facilitation de la mise en place d’un partage des images

Optimisation des coûts via un achat groupé

Homogénéisation des dossiers d’imagerie médicale et facilitation de la mise en place d’un partage local ou régional des images entre professionnels

Possibilité nouvelle de satisfaire aux besoins techniques par un nouveau mode de tarification

PACS en mode SaaS

SECURISATION des SI des établissements

+

Mise en place d’une réelle CIRCULATION de l’Imagerie médicale au niveau régional POUR

LES PATIENTS

+

OPTIMISATION des COUTS pour l’archivage longue durée et les PACS

En résumé

Présentation du projet

Christian BLANCHETIERE, Didier ADELH, Professeur RUSCH

MBA consulting imagerie réseaux conseils & services

Sommaire

Projet MIRC

Services

Déroulement de la consultation

Liens avec les autres services de l’ENRS

Financement

Implication des établissements et structures

Étude médico-économique

PROJET MIRC

Etat d’avancement du projet

Gouvernance

Méthodologie

Synthèse

Attentes

Etat d'avancement du projet

Origine Le Programme Stratégique Régional de Santé de la

région CENTRE intègre un Projet des Systèmes d'Information qui vise, notamment, à faciliter les coopérations et les échanges d'informations entre professionnels de santé.

Il est ainsi apparu indispensable de permettre à tous les acteurs de la région de disposer d'outils d’échange et de partage d’images souples, performants et interopérables.

La Région Centre a été retenue dans le cadre de l’appel à projets STIC PACS lancé par la DGOS en juin 2011 pour la mise en œuvre du projet porté par le GCS Télésanté CENTRE « Mutualisation de l’Imagerie médicale en Région Centre » (MIRC).

Etat d'avancement du projet

Principales étapes franchies

Mise en place de la gouvernance

Etudes préalables

Analyse documentaire : Bilan des solutions techniques

existantes dans le domaine (Architectures – Modèles économiques)

Entretiens avec des personnes qualifiées pour prendre

en compte le contexte régional (ARS, G4 régional, experts)

Etat des lieux exhaustif : Entretiens / Questionnaires

auprès des établissements et structures

Lancement de la consultation

Dialogue avec les candidats (en cours)

Gouvernance

Composition du COPIL

Nom Prénom Fonction Etablissement / Institution

GRAMMONT Christine Médecin - Pôle Expertise médicale ARS du Centre

PIERRE Dominique Chargé de mission systèmes d'information

ARS du Centre

TETARD Jean-Paul Directeur Référent du Pôle Imagerie Médicale du CHRU de TOURS

Représentant FHF

SIRINELLI Dominique Pr. Chef de Pôle Imagerie CHRU de TOURS

DEBILLON Gilles Chef de Pôle Imagerie CHR ORLEANS

GEST Francis Directeur Système d'Information CHR ORLEANS

PERIER Noëlle Directeur Système d'Information CH BOURGES

WAYNBERGER Eric. Médecin Radiologue Imagerie 37

LECLERC Fabrice Responsable Informatique STIR - Imagerie 37

MADEUF Eric Médecin Radiologue – SCM du Gatinais Représentant du G4 Centre

FOURNIER Didier Directeur GIP RECIA

BLANCHETIERE Christian Chef de projet GCS Télésanté Centre

ADELH Didier Représentant de l’AMOA (invité permanent)

MBA Consulting

Synthèse état des lieux

Opérationnel

Programmé

Non programmé ou documenté

Public

Privé

Eléments déterminants pour le contour du projet MIRC régional : présence d’un RIS dans l’ES ou la structure présence d’un PACS dans l’ES ou la structure taux des établissements supportant de l’INS-C support de la CPS pour accéder aux données éligibilité Haut Débit volumétrie en nombre d’examens / an

Attentes exprimées lors de l’état des lieux

Archivage

Les Etablissements de soins dotés d’un PACS arrivant en limite de capacité d’archivage (CH de Bourges, CHRU de Tours), ont besoin de trouver une solution pérenne d’archivage, ces derniers devant opter entre un archivage externalisé ou l’extension des capacités d’archivage au niveau de l’ES.

Par ailleurs 68% des ES rencontrés ont montré un fort intérêt pour ce service.

Attentes exprimées lors de l’état des lieux

Ouverture à la médecine de ville

Des structures d’imagerie dotées d’un PACS souhaitent l’ouvrir aux cliniciens des cliniques associées ou à la médecine de ville (Imagerie 37, SCM Gâtinais), mais également les ES.

Au total 75% des ES et structures rencontrées ont montré un fort intérêt pour ce service .

Attentes exprimées lors de l’état des lieux

Accès aux antériorités récentes

Les professionnels de santé ont exprimé la nécessité d’accéder aux antériorités récentes quel que soit le site de production afin d’avoir une vision globale du dossier d’imagerie du patient, de faciliter la prise en charge en cas de transferts en évitant les examens redondants et de faciliter la télé expertise.

75% des ES et structures rencontrées ont montré un fort intérêt pour ce service.

SERVICES

Services métier retenus

Focus sur les services

Schéma fonctionnel

Focus sur les services métier

Archivage externalisé

Cible : établissements ou structures déjà dotés d’un PACS

Principale fonction : permettre à un établissement de stocker chez un hébergeur agréé extérieur sa production d’imagerie

Bénéfice recherché : réduire les couts et fiabiliser la conservation des examens d’imagerie antérieurs

Dépendance : doit pouvoir être souscrit seul sans les services de partage ni ceux de PACS

Focus sur les services métier

Partage et diffusion des examens

Cible : tous les professionnels de santé qu’ils soient dans établissement de soins publics ou privés, dans les structures productrices d’imagerie ou la médecine de ville

Principale fonction : permettre la consultation des examens d’imagerie antérieurs quel que soit le site de production

Bénéfice recherché : améliorer la prise en charge du patient, éviter la redondance des examens et limiter l’irradiation cumulée du patient

Dépendance : doit pouvoir être souscrit seul sans l’archivage

Focus sur les services métier

PACS

Cible : établissements ou structures non dotés d’un PACS ou souhaitant le renouveler

Principale fonction : assurer la gestion des images et leur diffusion au sein d’un établissement

Bénéfice recherché : acquérir une offre compétitive au moyen d’un processus d’achat simplifié

Dépendance : indissociable de l’Archivage

DÉROULEMENT DE LA CONSULTATION

Déroulement et organisation

Les groupes d’audition

Les étapes du dialogue

Planning jusqu’au choix de l’offre

Déroulement et organisation

1 procédure de consultation des entreprises en Dialogue Compétitif a été lancée le 9/07/2013.

10 Candidatures ont été reçues suite à l’AAPC.

3 candidats ont été retenus pour le dialogue, CARESTREAM, FUJI et ORANGE sur la base de la synthèse consensuelle établie par le groupe projet étendu aux experts métier du CHU de Tours et du CHR d’Orléans.

3 Groupes d’audition Technique, Fonctionnel et Financier ont été mis en place représentant les ES Publics CHU et CH, les ES Privés, les structures d’imagerie libérales, l’ARS et le groupe projet.

1 groupe restreint avec une composition similaire a traité les points à approfondir lors des réunions thématiques précédentes

Les groupes d’audition ES Nom Prénom Fonction Fonctionnel Technique Economique Restreint

CHR Orléans

GEST Francis DSIO BOUTIN Eliane RSI DEBILLON Gilles Radiologue ORANGE Stéphane Ingénieur

SCM Saint Martin

PROUST Francis Radiologue

GUERET Fabrice Cadre BELHABI Christine Radiologue

Groupe Alliance

BATY Didier DSI

CH Montargis

MORENO Evlyne Référent PACS CHARPENTIER Eric Chef de Projet

CH Bourges

COATRIEUX Arnaud Radiologue NEVEU Stany Système Réseaux

PERRIER Noëlle DSI

STIR 37

WAYNBERGER Eric Radiologue

LECLERC Fabrice Responsable Tech.

CH Chartres ROCHELLE Dominique RSI

CHU Tours

BAILLOUX Anne Marie Ingénieur Archiviste

DESTRIEUX Christophe Neurochirurgien

MARGAS Jean Marie Ingénieur Biomédical

MINARD Parick Référent PACS SIRINELLI Dominique Radiologue TÉTARD Jean Paul Directeur MERCIER Patrick DT Informatique

GCS BLANCHETIERE Christian Directeur du projet

ARS GRAMMONT Christine Responsable

Imagerie PIERRE Dominique CMSI

MBA consulting

ADELH Didier

MARTI BATLLE Ramon

Invité & présent

Invité & excusé

Etapes du dialogue

Phase

Etapes

du

dialogue

Contenu et éléments fournis par le pouvoir adjudicateur Dates

2013

Livrables fournis

par les candidats

Dates

2013

Phase 1

d’échange

sur les

différentes

dimensions

du projet

1ère Etape

Publication du Programme Fonctionnel Détaillé de

début de dialogue en même temps que le

règlement du dialogue

9/09 REPONSE INITIALE 27/09

2ème Etape

Audition technique architecture, intégration,

qualité de service et performances. 3/10 3/10

Audition fonctionnelle, présentation avec mise à

disposition d’outils en démonstration sur internet 2/10

OUTILS en

démonstration pour

tests par des experts

sélectionnés

2/10

Audition économique, présentation du ou des

modèles proposés, 8/10

SIMULATION sur des

cas représentatifs. 8/10

3ème Etape

Publication des points à approfondir et précisions

éventuelles par le pouvoir adjudicateur 16/10

COMPLEMENTS

d’information apportés 30/10

Audition sur des points spécifiques à approfondir 6/11 6/11

Phase 2 de

construction

de l’accord-

cadre

4ème Etape Publication du Programme Fonctionnel Détaillé

intermédiaire 13/11 OFFRE INTERMEDIAIRE 20/11

5ème Etape Audition sur la construction de l’accord-cadre 27/11 27/11

Clôture du dialogue planifiée le 6 Décembre à l’issue du Comité de Pilotage

Planning et avancement

LIEN AVEC LES AUTRES SERVICES DE L’ENRS

Convergence avec les autres projets régionaux

Effi-Odébit santé

Annuaires

Professionnels de santé

Structures

SSO

Identification unique des patients : silos vs service d’identification régional en complément de l’INS-C

FINANCEMENT

Préambule

Modalités de mise en œuvre du service de partage

Modèles économiques en fonction des services

Service d’ Archivage

Exemple ES raccordé à Effi-Odébit service Archivage seul

Exemple ES services PACS + Archivage

Modalités de déploiement du Service Partage

Pour que le service d’échange, de partage et de diffusion des images soit pleinement opérationnel, il est nécessaire d’atteindre rapidement une masse critique d’ES et de structures participants.

Aussi un modèle économique intégrant une part mutualisée du coût de ce service couvrant les frais de plate forme régionale et de mise en œuvre est privilégié.

Modèles économiques / services

Archivage Externalisé

Partage et diffusion des examens

PACS

Frais de mise en service

Forfait à charge de l’établissement

Forfait à charge de l’établissement Ou

Mutualisé (GCS)

Forfait à charge de l’établissement

Frais lié à l’usage

Prix à l’examen modulé par son volume informatique

Abonnement forfaitaire ou Prix à l’examen à charge de l’établissement Ou

Abonnement forfaitaire Mutualisé (GCS)

Prix à l’examen

Des démarches coordonnées avec l’ARS ont été engagées avec la région (SGAR et

CR) pour obtenir un financement pour la mutualisation du partage et contribuer à la

mise en œuvre initiale au niveau des ES et structures incluant le raccordement du

réseau Effi-Odébit santé

Exemple ES raccordé à Effi-Odébit service Archivage seul

63000 examens /an A B C

Frais de mise en service Archive (1)

26 150 € 25 000 € 38 398 €

Frais de mise en service Telco 10 Mbps

- - -

Frais annuels service archivage

37 130 € 48 500 € 46 683 €

Frais annuels Telco - - -

Reprise des données

0,21 € à 0,27 € selon le nombre d’examens

1 000 € / To 0,3 € / examen

Remarques • Prix indicatifs € HT dans l’état actuel du dialogue • (1) Comprend l’intégration front end RIS et DPI (demi interfaces) • Qos : Disponibilité 99,9%, GTR 4 heures, Support 24x7

Exemple ES services PACS + Archivage

84550 examens /an A B C

Frais de mise en service

Frais récurrents archivage

Reprise des données 0,21 € à 0,27 € selon le nombre d’examens

1 000 € / To 0,3 € / examen

Remarques • Prix indicatifs € HT dans l’état actuel du dialogue • (1) Comprend l’intégration front end RIS et DPI (1/2 interfaces) • Qos : Disponibilité 99,9%, GTR 4 heures, Support 24x7 • (2) intègre le coût Archivage

84 550 examens /an A B C

Frais de mise en service (1) 32 150 € 25 000 € 38 398 €

Frais de mise en service Telco 10 Mbps

3 000 € - -

Frais annuels service archivage

49 885 € 67 640 €

Frais annuels service PACS 50 730 € 55 803 € (2) 117 609 €

Frais annuels Telco 9 000 € 19 582 € 12 683 €

Reprise des données 0,21 € à 0,27 € selon le nombre d’examens

1 000 € / To 0,3 € / examen

EVALUATION MÉDICO ÉCONOMIQUE

Evaluation médico-économique

Appel à projet DGOS : PSTIC PACS

Programme Soutien aux

Technologies Innovantes et Coûteuses

Picture Archiving and Communication

Systems

Objectifs d’un Programme STIC :

Démontrer l’utilité clinique et

médico-économique d’une innovation

Evaluation Médico-

Economique

Choix d’indicateurs

Avant la mise en place : ♦ Coûts ♦ Ressources

Suite à la mise en place : ♦ Efficacité ♦ Résultat

Comment effectuer l’Evaluation Médico-économique ?

Recueil des données Recueil des données

Indicateurs d’efficacité et de résultat

Les attentes :

Diminution des actes redondants

Diminution des transferts

Diminution de l’irradiation

Les 3 axes de réflexion retenus

RCP

Transferts

Consultation Spécialistes

Indicateurs d’efficacité et de résultat

Choix des Indicateurs

Nombre de transferts

Nombre de transferts avec CMD les plus fréquentes

Nombre d’actes redondants

Nombre d’actes redondants avec irradiation du patient

Avant et Après

la mise en place

du Logiciel de partage

Indicateurs d’efficacité et de résultat

Recueil des données

Identification des acteurs : Transfert

Nombre de transferts

(Nombre d’actes d’imagerie redondants avec irradiation)

Recueil dans l’application du partage des informations

Etablissement

n°1

Etablissement

n°2

Etablissement

n°3

Etablissement

n°1 .

77

(19)

112

(37)

Etablissement

n°2

285

(143) .

247

(27)

Etablissement

n°3

221

(113)

206

(8) .

Destination → Provenance ↓

Indicateurs d’efficacité et de résultat

IMPLICATION DES ÉTABLISSEMENTS ET STRUCTURES

Matrice ES/ engagement / service

Dépt.

Archivage

Neutre

externalisé

long terme

Accès aux

antériorités

quel que soit

le site

producteur

Accès

médecine de

ville :

médecins

prescripteurs /

traitants

PACS en

mode service

(SaaS)Implication

18 CH Bourges OUI OUI OUI NON

28 CH Chartres Oui OUI Oui NON

28 CH Chateaudun OUI Choix OUI OUI

28 CH Nogent le rotrou NON Oui Oui NON

28 CH Dreux OUI OUI OUI OUI

36 CH Chateauroux OUI OUI OUI -

36 CH Issoudun

37 Stir 37 Oui Oui Oui S.O.

37 CHRU Tours Oui Oui Oui NON

37 CH Chinon

37 CH Loches

41 CH Blois OUI OUI OUI -

41 CH Amboise

41 SCM imagerie ST martin OUI OUI

45 CHR Orléans OUI OUI OUI NON

45 SCM GATINAIS OUI OUI

45 CH Agglométaion Montargeoise OUI OUI NON

45 Pôle de Santé Orléliance (1)

Intérêt manifesté pour le service

ECHANGES AVEC LA SALLE

Merci pour votre attention