présentation bloc duodenoo pancreatique

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} Le duodénum et le pancréas par sa tête sontindissociables autant sur le plan anatomique

que pathologique, en raison de 3 éléments :

} leur encastrement} leur vascularisation commune} les voies pancréatiques s'abouchent dans le

duodénum.

 

Leurs manipulations sont de ce faitintriquées

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Etymologie

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}Partie initiale de l·intestin grêle ,se

distingue par :

} Il s·agit de la partie fixe de l intestingrêle

} sa situation profonde

}Son plus grand calibre

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D1 L1

D2 L1 L4

D3 L4

D4 L4 L2

 

BULBE 

Organe fixe

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Dispositif d amplification de la surfaced·absorption

1. Anses duodénales

2. Valvules conniventes

 

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3. Villosités intestinales:

4. Microvillosités:

 

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Histologie du duodénum

} La disposition desdifférentes couches

de la paroi estsemblable a celle dureste du tube digestifavec certainesparticularités au

niveau de lamuqueuse et de lasous muqueuse

 

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     2etages:

} Etage des villosités

} Etage des glandesde liberkühn

 

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} Epithélium prismatique simple a plateaustrié comportant différents types decellules:

 

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} L·axe des villositéscomporte un tissuconjonctif lâche, avec des

fibres réticulées, un musclede Brücke : expansionperpendiculaire de lamusculaire muqueuse, unvaisseau lymphatique encul de sac : le chylifèrecentral, un réseau decapillaires sanguins en

position sous épithéliale etde nombreux lymphocyteslibres.

    

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(CCK) est stimulée par le contact des peptideset des acides gras du bol alimentaire ; elleactive la sécrétion pancréatique

GIP :stimulée par le glucose et les lipides intestinaux ; elleinhibe la sécrétion d·HCl par les cellules bordantes maisstimule la sécrétion d·insuline pancréatique.

Cellules de paneth ont une sécrétion exocrine qui joue unrôle dans la protection de la muqueuse intestinaleCellules multipotante

 

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} Le tissu conjonctifde la sousmuqueuseduodénalecontient desglandes nommées

:

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(entérocytes) qui dégradent les protéinesen acides aminés

des sucpancréatiques destinés à la digestion decertains sucres et de certainesprotéines et la bile qui aide l·intestin aabsorber certaines graisses et certainesvitamines

un certain nombred·éléments assimilables comme le fer, lecalcium, certains glucides et certainslipides.

 

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Foie+vesicule

Pancreas+choledoque

Reins

Vaisseaux

Intestin colon

Péritoine Méso colon

 

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      -antérieurement :} le lobe droit du foie(lobe carré):} interet clinique: un kyste hydatique siégeant au niveau du lobe carré peut

comprimer le duodénum réalisant un sd de sténose du pylore} la vésicule biliaire

      -postérieurement :} artère gastroduodénale :sépare le segment fixe du segment mobile} interet clinique : Il existe des ulcères au niveau du duodénum postérieur=> peut

éroder l'artère => hgies graves;} conduit cholédoque} veine porte} veine cave inférieure (plus profondément)

      -inférieurement :} -la tête du pancréas

} Il faut savoir que le péritoine recouvre la moitié gauche de DI : cette partie et ditepéritonisée donc mobile. La moitié droite est retropéritonisée (présence depéritoine sur la face antérieure uniquement) donc non mobile.

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      antérieurement :} -le colon transverse et son méso} (Le colon transverse subdivise la cavité abdominale en deux partie sus et sous

méso cholique :au dessus : rapport avec le foie et en-dessous : rapport avec lesanses grêles ( jéjuno-iléum)).

      postérieurement :} -

le rein droit} -le bassinet du rein droit} -les vaisseaux rénaux} -muscle grand psoas droit} -VCI

      -médialement :} -la tête du pancréas} -le cholédoque

      -latéralement :

} -le foie (supérieurement)} -le colon ascendant (inférieurement)

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} En arrière de la racine du mesenter!     -antérieurement :} -les vaisseaux mésentériques : artère et veine mésentériques supérieurs} formant la pince mésentérique avec l'aorte} -les anses grêles ( jéjuno-iléum) avec le mésentère.

     -postérieurement :

} -l'aorte} -la veine cave inférieure} -postérieurement, à droite :} -le muscle psoas droit} -l'uretère droit

     -supérieurement :} -crochet ou processus incinédu pancréas

     -Inférieurement:} -les anses grêles

 

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     -antérieurement :} -méso colon transverse} -les anses grêles

     -postérieurement :} -le bord gauche de l'aorte} -le muscle grand psoasgauche} -(VMI)

     -inférieurement :

} -les anses grêles

     -supérieurement :} -le corps du pancréas

 

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} Ensuite, la jonction entre le D IV et la partie

proximale du Jéjunum forme un angle aigu :l'angle duodéno-jéjunal ou angle de Treitz. Lemuscle suspenseur du duodénum ou muscle deTreitz rattache cet angle postérieurement.

Angleduodeno

 jéjunal

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}pan=tout

}

Kreas=viandeouchaire

 

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}C·est la plus grosse glande de l·organiseayant un rapport étroit avec la digestion

} Il s·agit d une glande à la fois endocrineet exocrine

 

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embryologie

origine=endoderme

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}} Pancréas divisum: 5Pancréas divisum: 5--7%7%

Corrélation :pancréatite aiguë / pancréas divisum

Diagnostic par cholangio IRM

  

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}}

Pancréas annulaire(rare):Pancréas annulaire(rare):

Occlusionchezl·enfant

IRM: tissu enserrant le deuxième duodénum d'intensité similaire aureste du pancréas

 

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Anomalie de la jonctionbiliopancréatique (3%)

définie par un canal communinhabituellement long (15 mm) . Elleest retrouvée dans 33 à 83 % des

dilatations kystiques congénitalesdu cholédoque, l'hypothèse étantqu'elle est à l'origine d'un reflux desenzymes pan-créatiques dans lavoie biliaire principale aboutissant àla constitution d'un kyste ducholédoque. De même, l'incidencedu cancer de la vési-cule biliaire estplus fréquente chez les patientsayant une anomalie de jonction.

  

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Organeprofond

en aventde L2

Situationsus et sous

mescolique

Fixé a laparoi

abdominale post par

le fasciasde TREITZ

Solidaireavec lecadre

duodénal surtoute la

longueur deD2

Palpationclinique

impossible

l·intervention sur unetumeur de la tête dupancréas consiste àenlever et la tête et leduodénum car ils sont

intimement liés.

 

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Les 5 portions du pancréas

 

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REMARQUE

LE PANCREAS ESTUNE GLANDE 

FRAGILE ! EN CASDE DESTRUCTIONMECANIQUE IL NE SE RECONSTRUIT

PAS

 

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Les canaux pancréatiques

Wirsung

accessoire

Canauxpancréatiques

 

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AMPOULE DE VATER

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Pour pouvoir interpréter lesradiographies obtenue parcathétérisme rétrograde de lapapille(Wirsungographie)

Pour comprendre pourquoiles pathologies biliaires etpancréatiques sontliées.(abordé en physiologie)

Pour comprendre pourquoi

une tumeur de la tête dupancréas entraine unsyndrome de cholestase parcompression du cholédoque.

Bili -Wirsungographienormale

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exocrine endocrine

  

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Enzymes protéolytiques

Ribonuclease+desoxyribonuclease

Lipases:intert de leur dosage pr le dc despancréatites

amylases

Ph 7,5 à 8

alcalin

Tamponnele chymestomacal

 

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Digestion dessucres et des

protéines

Tamponner lechyme

digestif acide

 

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Cell delta:somatostatine

Cell beta: glucagon

Cell alpha: insuline

Cell F : PP

 

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70%

20%

5% 5%

insuline

glucagon

Somatostatine

Polypeptide

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Remarques

physiologiques

Sécrétion=1L/J mais baisse considérablementen cas de jeun

Injection rétrograde de bile dans le pancréas=nécrose ; mais la pression plus élevée dans le

canal pancréatique/VB empêche le reflux

Existence chez 70%ind d un canal commun ce

prolongement sur 5mm favorisant les reflux

Ceci explique la survenue depancréatite en cas d·obstruction

de l·ampoule de Vater

 

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Innervation pancréas:} Tête vague

} Plexus solaire encore appelé plexus

cliaque, composé par :* les ganglions cliaques ou semi-lunaires depart et d'autre de l'origine du tronc cliaque ;

* les ganglions mésentériques supérieurs de partet d'autre de l'origine de l'artère mésentérique

supérieure ;* les ganglions aortico-rénaux, en avant del'origine des artères rénales.

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Projection de

la douleur !

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Le pancréas est maintenu par le duodénumet le péritoine

Le corps est maintenu par l angle duodéno jéjunal

La queue est relativement libre et rattachée à 

la rate par l·épiplon pancreatico-splenique

 

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Organe retro péritonéal

Fixés a la paroipostérieure par lede

la queue du pancréasest libres

 

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} La tête du pancréas repose sur L1 L2 euxmême recouverts par le pilier droit du

diaphragme

} Entre ces vertèbres et le pancréass·interpose un tissu celluloadipeuxrenfermant l·aorte, la VCI et la veine

rénale droite

Dans les tumeurs pancréatiques ces vaisseaux sontcomprimés entrainant des dèmes des membres inferieurs

 

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} L'artère et la veine mésentériques supérieures passentdevant le pancréas de Winslow.

} La tête est subdivisée en deux parties par la racine duméso colon.

} Rapport de la partie sus-méso colique :} -antérieurement : l'estomac} -postérieurement :} -la veine cave inférieure} -les vaisseaux rénaux droits (artère et veine)} -la veine rénale gauche (début)} -le conduit cholédoque

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} toute la partie du col est sus-méso colique.

     -antérieurement :

} -le pylore, la région pylorique

     -postérieurement :

} -naissance des vaisseaux mésentériques supérieurs(artère et veine)

} -l'aorte

} -la réunion de la veine splénique et de la veinemésentérique supérieure qui constituent la veineporte

 

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Le rapport avec la veine porte

} La veine porte est au

contact du pancréas: dans

les cancers du pancréas,

son envahissement

est précoce: seuls 10% des

cancers du pancréas sontrésécable par la chirurgie

 

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} La limite entre le corps et la queue n'est pas bien déterminée.

     -bord supérieur : le corps est longé par les vaisseaux spléniques

     -antérieurement : face dorsale de l'estomac

     -dorsalement :} -bord gauche de l'aorte} -vaisseaux rénaux (artère et veine) gauches} -

face ventrale du rein

     -supérieurement : la glande surrénale

 

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} La queue est en rapport avec le hile de larate

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} Pour comprendre les scanner ou lepancréas est difficile a localiser.

 

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La chirurgie du pancréas

Difficulté de lachirurgie enraison de:

La fragilité dupancréas

Son rapportpostérieur avec

le confluentportal

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Techniques chirurgicales

} Pour enlever à droite

on fait une DPC

} Pour enlever à gauche

on fait une SPG

}On peut faire des

pancréatectomies totales«

}mais malade diabétique

 

Cancer de la tête du pancréas

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Cancer de la tête du pancréas

 

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IRM: dilatation canalaire

 

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} Le seul TRT à visée curative est chirurgical, ilconsiste en une exérèse de la tumeur et enun curage ganglionnaire.

- Splénopancréatectomie gauche si

cancer de la queue.- Dudénopancréatectomie céphalique: ou

on enlève l·antre, le pylore, le duodénum etla 1ere anse jéjunale.

} La chirurgie doit être précédée l·extirpabilité

par un bilan d·extension pour estimer onfaisant une IRM et echoendoscopie etlaparoscopie préopératoire

 

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Echo-endoscopie

Scanner 

Laparoscopie

La plupart des auteurs s'accordent pour considérer la présencede métastases hépatiques, péritonéales ou ganglionnairesdistales et l'existence d'un envahissement vasculaire artériel(artère mésentérique supérieure, tronc cliaque) comme unecontre-indication à une exérèse à visée curative

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Curage ganglionnaire

 

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Complications de la chirurgie

Fistulepancréatique

mortalité

Gastroparésie

Collection

purulenteabdominale

 

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}La DPC avec préservation pylorique a pouravantage théorique de réduire la duréeopératoire et d'améliorer le statutnutritionnel post opératoire

}curage reste impératif, car l'envahissement

des ganglions péri-gastriques distaux estretrouvé sur 14% des pièces de DPC pouradénocarcinome

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Dans l'état actuel des

données, la préservationpylorique n'est pas justifiéeau cours des DPC pour 

adénocarcinomepancréatique.

 

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Anastomose pancréatico-gastriqueou pancréatico- jéjunale ?

} plusieurs études suggèrent

que la réalisation d'uneanastomosepancréaticogastrique ne

diminue pas le risque defistule pancréatique

 

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}Cette étude confirme

le bénéfice de

l'érythromycine IVpour la prévention de

la gastro parésie

post-opératoire

après

duodénopancréatect

omie céphalique.

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