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Préparer et surveiller l'anesthésie jusqu'au post-opératoire cours - 1 sur 25 Ressources FPC.AnesAPO.COU.04.2012 © APForm 2012 / TOUS DROITS RÉSERVÉS SUPPORT DE COURS Le risque anesthésique et son évaluation Prise en charge de l’animal à opérer Préparer les produits d’anesthésie Préparer la voie veineuse Préparer et aider à l’intubation Prévenir l’hypothermie Préparer et contrôler l’appareil d’anesthésie et les autres appareils Assistance à l’inducation anesthésique Surveillance de l’anesthésie Savoir réagir en cas d’incident Préparer et surveiller le réveil La restitution de l’animal et le suivi post-opératoire A. Le risque anesthésique et son évaluation Pour toute intervention chirurgicale, l’anesthésie est requise pour : Supprimer les mouvements de l’animal Supprimer la douleur ressentie par l’animal Faciliter le travail du chirurgien Minimiser les risques Cependant, il existe toujours un risque anesthésique. Le risque de décès varie de 0.05 à 0.1% en médecine vétérinaire, soit 1 cas pour 1000 à 5000 (0.02 à 0.05% en médecine humaine). C’est pourquoi la décision d’opérer ou non un animal est prise par le praticien en fonction des bénéfices attendus (survie, qualité de vie…) et des risques (risque anesthésique, risque opératoire). D 1. Evaluation du risque par le praticien Certains facteurs contribuent à augmenter le risque anesthésique : Caractéristiques de l’animal : âge avancé, petit format, morphologie (brachycéphales), surpoids… Type d’intervention (durée anesthésie, lourdeur de l’intervention, situations d’urgence…) Etat général de l’animal (animal malade, accidenté). D 2. L’examen préopératoire de l’animal L’examen préopératoire est en principe systématique Il repose au minimum sur un examen clinique : - Etat général : poids, température, ganglions - Fonctions cardiaques et respiratoires : auscultation, muqueuses… Il est souvent complété par des examens complémentaires = bilan préopératoire. - Ces examens sont plus ou moins nombreux (selon l’animal, l’examen clinique, le type d’intervention, les habitudes du praticien…) - Ils peuvent varier en fonction de l’âge de l’animal, de son état de santé, etc. Préparer et surveiller l'anesthésie jusqu'au post-opératoire

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SUPPORT DE COURS

Le risque anesthésique et son évaluation

Prise en charge de l’animal à opérer

Préparer les produits d’anesthésie

Préparer la voie veineuse

Préparer et aider à l’intubation

Prévenir l’hypothermie

Préparer et contrôler l’appareil d’anesthésie et les autres appareils

Assistance à l’inducation anesthésique

Surveillance de l’anesthésie

Savoir réagir en cas d’incident

Préparer et surveiller le réveil

La restitution de l’animal et le suivi post-opératoire

A. Le risque anesthésique et son évaluation

Pour toute intervention chirurgicale, l’anesthésie est requise pour :

Supprimer les mouvements de l’animal Supprimer la douleur ressentie par l’animal Faciliter le travail du chirurgien Minimiser les risques

Cependant, il existe toujours un risque anesthésique. Le risque de décès varie de 0.05 à 0.1% en médecine

vétérinaire, soit 1 cas pour 1000 à 5000 (0.02 à 0.05% en médecine humaine).

C’est pourquoi la décision d’opérer ou non un animal est prise par le praticien en fonction des bénéfices

attendus (survie, qualité de vie…) et des risques (risque anesthésique, risque opératoire).

D 1. Evaluation du risque par le praticien

Certains facteurs contribuent à augmenter le risque anesthésique :

Caractéristiques de l’animal : âge avancé, petit format, morphologie (brachycéphales), surpoids… Type d’intervention (durée anesthésie, lourdeur de l’intervention, situations d’urgence…) Etat général de l’animal (animal malade, accidenté).

D 2. L’examen préopératoire de l’animal

L’examen préopératoire est en principe systématique Il repose au minimum sur un examen clinique :

- Etat général : poids, température, ganglions - Fonctions cardiaques et respiratoires : auscultation, muqueuses…

Il est souvent complété par des examens complémentaires = bilan préopératoire. - Ces examens sont plus ou moins nombreux (selon l’animal, l’examen clinique, le type d’intervention,

les habitudes du praticien…) - Ils peuvent varier en fonction de l’âge de l’animal, de son état de santé, etc.

Préparer et surveiller l'anesthésie jusqu'au post-opératoire

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Les examens complémentaires les plus courants

profil biochimique complet ou partiel. Il est souvent systématique pour les animaux âgés, car on peut soupçonner une insuffisance rénale ou hépatique chronique. - Urée, créatinine, analyse d’urine : analyse de la fonction rénale - PAL

1, PT, ALAT-ASAT : analyse de la fonction hépatique

- Glycémie : analyse du pancréas tests de coagulation profil hématologique :

- hématies = globules rouges (recherche d’une anémie) - leucocytes = globules blancs (recherche d’une surinfection)

radiographie du thorax : fonction cardiorespiratoire ECG (électrocardiographie) : fonction cardiaque

Le risque zéro n’existe pas. La décision d’opérer dépend du rapport bénéfices/risques. Le propriétaire

doit être clairement informé des risques avant d’accepter l’intervention (= consentement éclairé)

D 3. Rôles de l’ASV pour réduire le risque anesthésique : vue d’ensemble

Etape Rôles de l’ASV

Bilan préopératoire Rendez-vous préo-pératoire

Collecter le dossier médical

Préparation de l’animal Contrôles préopératoires, assistance pour l’installation de la voie IV,

l’intubation, installation de l’animal (matériel chauffant)

Préparation du matériel Disponibilité des produits, vérification / entretien du matériel

d’anesthésie et de monitoring

Surveillance de l’animal anesthésié Relevé des paramètres, signaler toute anomalie

Gestion des incidents de réanimation Assistance du praticien : gestes, mise à disposition des produits et

du matériel

Suivi postopératoire Surveillance du réveil, conseils client pour le post-opératoire

1 PAL : phosphatases alcalines, PT : Protéines totales, ALAT-ASAT : Alanine amino transférase et Aspartate amino

transférase

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B. Prendre en charge l’animal à opérer

D 1. Préparer la venue de l’animal : les consignes préopératoires

Respecter la diète alimentaire

12 heures minimum +/- diète hydrique La diète limite le risque de régurgitation et donc de fausse route (pneumonie par corps étranger) Quelques cas particuliers (décision du vétérinaire)

- Urgences (pas de diète) : le vétérinaire peut administrer un antivomitif - Jeunes non sevrés : jeûne réduit (1-2h) - Jeunes sevrés : jeûne réduit (4-6h) - Animaux polydipsiques : perfusion préopératoire

Apporter le dossier médical si celui-ci n’est pas conservé à la clinique

Carnet de santé, examens médicaux, antécédents médicaux et chirurgicaux…

L’animal doit venir attaché ou en boîte de transport

Animaux fugueurs : les enfermer la veille ou l’avant-veille

Remettre une fiche d’information préopératoire

L’ensemble des consignes relatives à l’intervention peuvent être données par écrit

D 2. Réceptionner l’animal

2.1. Remplir la fiche d’hospitalisation en présence du propriétaire :

Contrôler les informations relatives au propriétaire - Nom et coordonnées - Numéro de téléphone où le joindre dans la journée

Contrôler les informations relatives à l’animal - nom, âge, espèce, race, sexe, - identification précise - poids (pesée systématique)

Contrôler les informations relatives à l’intervention - Nature de l’intervention (attention, plusieurs interventions peuvent être prévues) - Localisation (ex: D/G, ant/post, nombre et emplacement de verrues…) - Vérifier le sexe de l’animal (si stérilisation) - Vérifier l’heure de dernière prise d’aliment / boisson - Interroger sur les éventuelles anomalies (santé…), les traitements en cours, les antécédents (ex: déjà

opéré le…, incidents d’anesthésie), - Vérifier les examens préopératoires faits ou à faire - L’heure de sortie - Les remarques (incertitude sur l’heure du dernier repas, agressivité, particularités…)

Clinique vétérinaire

Rue des animaux

12345 Laménagerie

Nom animal : Babouche Nom propriétaire : M Mme Lebeau

Madame, Monsieur, votre animal va subir une anesthésie le 18 Novembre pour l’intervention suivante

: ovariectomie

Veuillez s’il vous plaît respecter les consignes suivantes:

- la veille de l’intervention, retirer toute nourriture à partir de 22h - présenter votre animal à la clinique à 8h30, tenu en laisse ou enfermé dans un panier

Consignes particulières : apporter le dossier médical de Babouche

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2.2. Le consentement éclairé

Systématique en humaine, de plus en plus fréquent en chirurgie vétérinaire. Principe : le propriétaire atteste (par écrit) qu’il a bien été informé : nature de l’intervention, tarif, risque

anesthésique, complications… Le consentement éclairé est souvent formalisé dans un contrat de soins Intérêts :

- Décision prise en connaissance de cause - Limite les impayés - Protection juridique du praticien

2.3. Aspects psychologiques de la prise en charge de l’animal

parler positivement parler de l’animal en le regardant, l’appeler par son nom ne pas demander au propriétaire de vous accompagner au chenil

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C. Préparer les produits d’anesthésie

D 1. La prémédication

1.1. Objectifs de la prémédication

Limiter les réactions physiologiques indésirables (atropiniques) Faciliter la manipulation de l’animal (tranquillisants, sédatifs) Réduire la douleur per et post-opératoire (analgésiques, anti-inflammatoires) Diminuer les doses d’anesthésiques et prolonger leur action = potentialiser La prémédication se fait avant ou simultanément à l’anesthésie

Remarques importantes

Ne jamais laisser un animal pré-anesthésié sur une table sans surveillance (risque de chute).

Si l’animal est préanesthésié au chenil, il sera plus facile de le faire sortir de sa cage si vous lui avez

laissé un collier et une laisse

1.2. Les produits utilisés

1.2.1. Les atropiniques (vagolytiques)

le nerf vague réagit à l’anesthésie en ralentissant le cœur et en stimulant les sécrétions (salive, bronches, estomac). Les atropiniques évitent ces effets

Ex de produits - Atropine® (médicament humain, ampoules) - Robinul® (médicament vétérinaire, flacon)

1.2.2. Les sédatifs

Ils diminuent la vigilance de l’animal et provoquent une myorelaxation (relaxation des muscles). Exemples :

- Rompun®, Sedaxylan®, Paxman® (! vomissement chat) - Domitor®, Dorbene vet®, Medetor®, Sedator®, Dexdomitor®, Sedivet®, Romidys®. Ils possèdent des

antidotes (ex: Antisedan®, Revertor®) - Hypnovel® (humain, IM ou intranasal Lapin)

1.2.3. Les tranquillisants

Ils rendent l’animal somnolent, indifférent à son entourage. Exemples: - Calmivet®, Vetranquil® (médicament vétérinaire, flacon) - Valium®, Diazepam ® (humain, ampoules)

Sédatifs et tranquillisants préparent l’anesthésie. Ils relaxent l’animal, diminuent sa vigilance et sa

perception douloureuse. Ils assurent une meilleure action de l’anesthésique.

1.2.4. Les analgésiques centraux

Ce sont des antidouleurs puissants ; ils bloquent l’influx douloureux dans la moelle épinière et dans le cerveau.

Exemples : - Morphine® : médicament humain, ampoules. Stockage sous double clé avec registre des sorties

obligatoire. Ordonnances sécurisées. - Durogesic® : patch à action prolongée (pharmacie humaine ; mêmes règles de détention que la

morphine) – Se place 12-24h avant la chirurgie sur peau tondue et nettoyée à l’eau (ex: cou, thorax, abdomen). Recouvrir d’un pansement collé et noter l’heure de pose - Ne pas mettre le patch en contact avec une source de chaleur. Ne pas mettre d’éther dessus

- Dolorex® : flacon multi-ponctionnable (pharmacie vétérinaire). Non stupéfiant (stockage sous clé simple)

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1.2.5. Les anti-inflammatoires

Ils ont une action anti-inflammatoire et anti-douleur périphérique (sur le site opératoire). Principale utilisation : limiter la douleur post-opératoire

Voie d’administration: injectable, orale Exemples : Rimadyl®, Metacam®, Tolfedine®, Ketofen®

Les analgésiques (morphiniques, AINS) luttent contre la douleur opératoire avant, pendant, après

l’intervention.

Remarques valables pour tous les produits.

Vérifier et respecter les conditions de conservation des produits avant et après ouverture. Noter la

date d’ouverture sur les flacons

Contrôler très régulièrement les stocks, pour éviter tout risque de rupture

D 2. Les anesthésiques

2.1. Présentation des anesthésiques

Les anesthésiques sont des produits permettant d’obtenir l’anesthésie générale (tout le corps est anesthésié) ou locale (seule une partie du corps est anesthésié)

L’anesthésie = « intoxication » dosée, calculée et réversible permettant d’obtenir : - le sommeil artificiel (Narcose) - la perte de sensibilité douloureuse (Analgésie) - la relaxation musculaire (Myorésolution)

Pour obtenir ces effets, et/ou limiter la toxicité, il est parfois nécessaire d’associer plusieurs anesthésiques Les différents types d’anesthésie

- Anesthésie fixe = par injection de produits dans l’animal - Anesthésie gazeuse = par inhalation de gaz anesthésiques - Anesthésie locale = par injection/infiltration/contact

2.2. Les anesthésiques fixes = injectables

Barbituriques (Nesdonal®, Pentobarbital®) - Permettent l’intubation - Risque d’apnée - A diluer au dernier moment dans de l’eau distillée - IV stricte (sinon, risque de phlébite**)

** En cas d’injection péri veineuse de produit phlébogène il convient d’instiller en péri veineux un anesthésique local ; 1ml

de xylocaïne en petits injections sous cutanées et péri veineuses disséminées à périphérie du lieu d’injection

Dissociatifs (Ketamine®, Imalgène®, Clorketam®, Zoletil®) - Pas d’intubation (réflexe laryngé) - Hallucinogènes (réveil +/- agité) sous clé - L’animal dort les yeux ouverts ! Dessication cornée - IM ou IV (+ SC pour Zoletil, à diluer au dernier moment) - Conservation sous clé à l’abri de la lumière et de la chaleur (de nombreux vétérinaires stockent les

flacons entamés au réfrigérateur ; cette précaution est indispensable l’été)

Autres (Rapinovet®, Alfaxan®) - Sécurité mais effet bref (quelques mn) - IV stricte

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2.3. Les anesthésiques gazeux

Principaux produits utilisés : HALOTHANE®, FLUOTHANE®, ISOFLURANE® Ils sont véhiculés par un gaz porteur :

- Oxygène pur (O2)** - Air comprimé - Mélange O2 + N2O (protoxyde d’azote)

** Bouteille d’O2 : Couleur blanche. P° = 200 bars Explosive Stockage à l’extérieur, sous clé

2.4. Les anesthésiques locaux

Injectables (injection traçante, infiltration). Ex: Laocaïne®, Lurocaïne®, Xylovet® De contact: gel, spray. Ex: Tronothane® gel

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D. Préparer la voie veineuse

D 1. Intérêts

L’installation d’une voie veineuse permet d’injecter facilement et à tout moment :

Des anesthésiques fixes (induction et entretien) Du liquide de perfusion (maintien pression artérielle) Des produits de réanimation (stimulants cardio-respiratoires)

D 2. Matériel à préparer (rappel)

** Le cathéter est plus stable que le microperfuseur. Le choix de l’un ou de l’autre dépend de la durée de l’intervention, des

soins post-opératoires, de la sécurité recherchée, des habitudes du praticien.

Pour information, le vétérinaire peut appliquer localement du TRONOTHANE ND pour faire gonfler la veine,

avant de placer le dispositif intraveineux.

D 3. Installation de la voie veineuse

Exemples de situation où la voie veineuse est indispensable:

Si anesthésie fixe (injections d’entretien) Si intervention > 30 min Si risque anesthésique élevé

Rôles de l’ASV :

Mise à disposition du matériel Contention Préparation de l’abord veineux (tonte) Compression de la veine

D 4. Surveillance de la perfusion

Le vétérinaire ajuste la vitesse de perfusion en fonction de l’espèce (chat < chien), du poids, des pertes hydriques, de l’âge, de l’état de l’animal, du type d’intervention, etc.

Votre rôle est de surveiller ce débit, le remplissage de la poche, l’état de l’animal, et d’alerter le vétérinaire en cas d’anomalie.

Valeurs physiologiques usuelles pour des solutés isotoniques (NaCl 0.9% et Ringer lactate) : - 1 goutte par Kg et par minute pour les chats (1 goutte = 0.05 mL) - 2 gouttes par Kg et par minute pour les chiens

Exemples de débits moyens à ajuster par le praticien :

Chien 5kg 10kg 40kg

1 goutte / x sec 6 sec. 3 sec. 0,75 sec.

Chat 3kg 5kg 9kg

1 goutte / x sec 20 sec. 12 sec. 6 sec.

Volume de poche à prévoir : - Grand chien : 500 mL - Chat et petit chien : 100 – 250 mL

- sparadrap - épicrânienne ou cathéter**

- alcool - liquide de perfusion

- ciseaux - tubulure

- garrots

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E. Préparer et aider à l’intubation

D 1. Intérêts de l’intubation

Apporter le gaz anesthésique aux poumons Oxygéner les animaux (réveil, hypoxie…) via l’appareil d’anesthésie ou manuellement

Intéressante dans toutes les anesthésies générales, l’intubation est pratiquement indispensable dans les cas

suivants :

animaux à risques (brachycéphales, obèses, âgés, insuffisants rénaux / hépatiques…) chirurgies thoraciques (maintien de la ventilation pulmonaire) détartrages (évite l’inhalation de particules) chirurgies longues

Remarque : à cause du réflexe laryngé, seuls les animaux préalablement endormis ou en état de choc intense

peuvent être intubés.

D 2. Matériel nécessaire à l’intubation

2-3 sondes de diamètre et longueur adaptés à l’animal (le diamètre doit être suffisant pour permettre un bon débit gazeux mais pas trop important, pour ne pas léser le larynx), en bon état

gel lubrifiant et/ou anesthésique +/- spray anesthésique laryngoscope (éclairage + guide sonde) pas d’âne seringue de 5 ml pour gonfler le ballonnet compresses +/- pince tire-langue fixation : lien, adhésif

Remarques :

la longueur de la sonde doit être inférieure à la distance allant du bout du nez de l’animal jusqu’à l’entrée de sa poitrine (sinon : risque de cathétérisme d’une bronche souche => un seul poumon ventilé).

les brachycéphales ont souvent une trachée de petit diamètre

Poids animal <4kg 4,5 kg 10 à 12 kg 25 à 30 kg 35 à 40 kg 70 kg

Diamètre

sonde en mm 2.5 à 5 4-5 7.5 9 10 14

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« Boite à chat » masque silicone masques transparents PVC

Matériel essentiellement réservé aux animaux rétifs (oiseaux, écureuils, NAC…)

D 3. L’intubation : un acte vétérinaire

Vérifier que l’animal est bien endormi. Sinon : réflexe laryngé rejet de la sonde Lubrifier la sonde Anesthésier le larynx (++ chez le chat) Contenir l’animal

Anatomie de la région laryngée

Comment aider à l’intubation (acte vétérinaire) - préparer à l’avance tout le matériel, pour que le vétérinaire puisse intuber l’animal aussitôt après

l’induction - Gel anesthésique local sur la sonde - Spray à anesthésie locale sur le larynx - Faire basculer la tête en arrière, museau vers le haut maintenir par les oreilles et les incisives - L’opérateur, face à l’animal, tire sur la langue avec une compresse, visualise le fond de la gorge,

introduit doucement mais rapidement la sonde dans la trachée - Vérifier la présence dans la trachée (et non dans l’œsophage…) - Solidariser la sonde avec le museau (lien autour du museau ou derrière les oreilles) - Gonfler le ballonnet. Le gonflement doit être progressif. Il faut l’arrêter dès que l’étanchéité est

obtenue (immobilisation de la sonde). Un ajustement peropératoire est parfois nécessaire.

Remarques :

Chez le chat, la visualisation du fond de gorge est parfois plus facile en plaçant l’animal sur le dos, le spasme

du larynx, fréquent dans cette espèce peut être levé par l’utilisation de spray anesthésique local. En cas de

choc dans cette espèce l’intubation laryngée est impossible, le chirurgien procède alors à une trachéotomie.

Il est important de vérifier le positionnement de la sonde dans la trachée, car si elle est dans l’œsophage, il

n’y a pas d’anesthésie. Comment vérifier ce bon positionnement ?

Palpation trachéale en mobilisant la sonde ou appuyer fortement sur le thorax: souffle d’expiration par l’embout de la sonde

Palais mou

Larynx

Epiglotte

Langue

Trachée

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F. Prévenir l’hypothermie

L’anesthésie abaisse la température corporelle, d’où un risque d’hypothermie. Certains animaux sont

particulièrement sensibles à ce risque. Exemples :

Petit format NAC Insuffisants rénaux Animaux très jeunes ou âgés

Comment prévenir l’hypothermie ?

Intercaler un isolant entre la table et l’animal (couverture…) Bouillottes, matelas chauffant Eviter de mouiller ce qui est en contact avec l’animal Tiédir la perfusion

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G. Préparer et contrôler l’appareil d’anesthésie et les autres appareils

D 1. Principe de l’anesthésie gazeuse

L’appareil d’anesthésie gazeuse permet d’anesthésier un animal en lui faisant respirer un gaz anesthésique.

Le gaz porteur (oxygène, air comprimé, mélange oxygène – monoxyde d’azote) est propulsé dans le circuit

Il parvient à la cuve anesthésique, où se trouve l’anesthésique sous forme liquide Le gaz porteur se charge d’anesthésique Le gaz chargé d’anesthésique est inhalé par l’animal L’air expiré par l’animal est récupéré dans le circuit. Il renferme toujours de l’anesthésique. Le CO2 contenu dans l’air expiré est piégé par la chaux sodée, ce qui permet un recyclage de l’air expiré

chargé d’anesthésique dans les circuits fermés [dans les circuits dits « ouverts », il n’y a pas de recyclage : la consommation d’anesthésique est donc plus élevée. Le gaz anesthésique expiré est capturé par un piège, pour éviter qu’il ne se répande (toxicité hépatique)]

D 2. Les éléments importants du circuit

Le détendeur, placé sur les bouteilles de gaz porteur. Il abaisse la pression des gaz à 3.5 bars. Il est

équipé de 2 manomètres permettant de mesurer

- La pression dans la bouteille (niveau de remplissage de la bouteille) - La pression de service (environ 3.5 bars)

1. Les gaz vecteurs sont

propulsés dans le circuit

2. Les gaz

vecteurs

parviennent dans

la cuve

anesthésique

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Le débitmètre permet de régler le volume des

gaz mis à disposition du patient (à règler en

fonction du format de l’animal)

La cuve anesthésique (cuve de léchage) :

c’est le lieu de rencontre entre l’anesthésique et

le gaz porteur. Evaporation du liquide en gaz.

Réglage du pourcentage d’anesthésique : 1.5 à

2.5% (valeurs usuelles)

Le mélangeur (facultatif) mêle N2O et O2

Les valves inspiratoires et expiratoires leurs clapets permettent une circulation à sens unique de l’air.

Le ballon témoin de la respiration de l’animal.

Son volume doit être adapté au volume

pulmonaire de l’animal (ex : 1 litre pour 10 Kg, 2

litres pour 20 Kg)

Le canister à chaux sodée permet le piégeage

du CO2 et le recyclage du gaz anesthésique

résiduel dans le circuit (il n’est pas présent

dans tous les montages). Lorsque la chaux vire

au bleu, cela signifie qu’elle est saturée et qu’il

faut la remplacer.

Le piège à gaz anesthésique doit être placé à l’évacuation des gaz expirés par la valve d’échappement

dans les circuits ouverts (pas de recyclage de l’air chargé d’anesthésique), car les gaz anesthésiques sont

toxiques pour le foie.

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Le manomètre de pression du circuit gradué en cm d’H2O. Il indique la pression dans le circuit des gaz et

donc dans les alvéoles pulmonaires. Cette pression ne doit pas excéder 18cm d’H2O sinon risque de

rupture des alvéoles pulmonaires.

D 3. Les éléments du circuit de gazeuse à vérifier

Branchement du circuit - Ouverture des bouteilles - Vérification des raccordements - Fermeture du robinet de purge du canister à chaux sodée

Controle chaux sodée +/- remplacement Remplissage cuve anesthésique Etanchéité du circuit (selon le cas) Volume du ballon Fonctionnement des soupapes

- Soupape expiratoire:

◦ souffler -> pas de résistance

◦ inspirer -> blocage absolu - Soupape inspiratoire:

◦ inspirer -> pas de résistance

◦ souffler -> blocage absolu

◦ Fonctionnement de la respiration assistée

D 4. Les autres appareils à vérifier avant la chirurgie

Appareils de monitoring (voir plus loin) Bistouri électrique Scialétique Aspirateur chirurgical …

ATTENTION : Entretien/contrôle matériel + disponibilité:

- Consommables : sondes, embouts, chaux sodée, ballon - Produits : anesthésique, gaz…

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H – assistance à l’induction anesthésique

D 1. Conditions de l’induction

1.1. Les conditions environnementales

Fermeture des issues Atmosphère calme

- Isoler l’animal - Éviter tout va et vient intempestif

Matériel déjà préparé

1.2. La prémédication

La prémédication peut se faire 15-30 min avant l’induction (notamment pour les animaux agités ou risquant de l’être) ou en même temps que l’induction

Ne jamais laisser un animal prémédiqué ou anesthésié sans contention ni surveillance

D 2. Déroulement de l’induction

2.1. Anesthésie fixe

Injection IM (souvent couplée à la prémédication) : fréquent chez le chat, les animaux agressifs Ou injection IV (action plus rapide mais durée d’action plus brève) L’animal se détend puis se couche en quelques instants L’intubation peut être réalisée dans la foulée

2.2. Anesthésie gazeuse

L’induction se fait par injection (induction fixe) ou en gazeuse, avec un masque, ou en cuve L’intubation peut être réalisée dans la foulée : raccordement de la sonde au circuit de l’appareil

d’anesthésie puis mise en fonction de l’appareil, toujours à la demande du vétérinaire - Réglage débitmètre (selon taille de l’animal) - Réglage pourcentage d’anesthésique (valeurs usuelles : entre1.5 et 2.5%)

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I. Surveillance de l’anesthésie

Le vétérinaire se concentrant sur l’acte opératoire, l’ASV joue un rôle essentiel pour :

Relever et restituer les paramètres Alerter le vétérinaire en cas de problème

D 1. Les niveaux d’anesthésie générale

Anesthésie superficielle : phase d’endormissement et

de réveil, mais aussi moment particulièrement

douloureux de l’intervention (ex: traction ovaires chez la

chienne)

Animal semi-conscient, bouge, se plaint.

Accélération cardio-respiratoire (idem

endormissement et réveil)

Anesthésie adéquate

Animal inconscient, immobile, ne ressent pas la

douleur. Ralentissement cardio-respiratoire

modéré. Fonctions vitales préservées

Anesthésie toxique (Surdosage anesthésique : erreur

humaine, défaillance technique, défaillance de l’animal…)

Fonctions vitales déficientes, dépression cardio-

respiratoire, risque de mortalité.

D 2. Les paramètres d’anesthésie générale

2.1. Surveillance de la respiration

Que faut-il observer ? - Les mouvements du thorax : amplitude (grande/petite), rythme (régulier, irrégulier), fréquence

(nombre de mouvements par minute) - Les mouvements du ballon (gazeuse)

Signes d’une anesthésie correcte

- Fréquence =10-30 mouvements par min (bradypnée normale) Mémo: Fréquence normale à l’éveil = 40 mvts/mn (grands chiens) à 60 mvts/mn (chats

et petits chiens)

- Mouvements amples et réguliers - Synchronisation thoracique et abdominale

Quand alerter le vétérinaire ? - Accélération (tachypnée) = signe de réveil - Arrêt (apnée) = urgence absolue hors induction - Anomalies rythme ou amplitude:

◦ Discordance abdominale/ thoracique

◦ Tirage costal = inspiration pénible et prolongée

◦ Respiration superficielle = petits mouvements rapides

2.2. Surveillance de l’œil

Que faut-il observer ? - Le diamètre de la pupille - La position du globe dans l’orbite - Les réflexes de tapotement

Signes d’une anesthésie correcte

- Pupille normale (sauf kétamine : mydriase) - Globe oculaire basculé (sauf kétamine : oeil central) - Réflexe oculo-palpébral absent (réflexe oculo-palpébral = fermeture des paupières lors du tapotement

de l’angle interne de l’œil) - Réflexe cornéen absent (réflexe cornéen: fermeture des paupières lors du tapotement de la cornée)

NB: la cornée doit rester humide (sauf kétamine/tilétamine : cornée sèche)

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Quand alerter le vétérinaire ?

Anesthésie superficielle ◦ Œil central (sauf Kétamine) ou mobile

◦ Réflexe oculo-palpébral présent

◦ Diamètre pupillaire diminué (myosis)

Anesthésie superficielle ◦ Cornée sèche ou déformée

◦ Diamètre pupillaire augmenté (mydriase) - sauf Kétamine

2.3. Surveillance des muqueuses

Que faut-il observer ? - La couleur: rose, pâle, blanche (porcelaine), rouge, bleutée, violacée… - Le temps de remplissage vasculaire (TRV) = temps de recoloration après avoir pressé le dessous

de la langue ou la gencive

Signes d’une anesthésie correcte - Couleur rose - TRV (< 2 sec

Quand alerter le vétérinaire ?

- Modification de la couleur des muqueuses

Rouge ◦ Hyperthermie, congestion

Blanc ◦ Hypotension, anémie, pb vasculaire (hémorragie, choc)

Bleue (cyanose) ou violacée ◦ Hypoventilation, Pb respiratoire

- Temps de remplissage > 2s : Hypotension

2.4. Surveillance du pouls

Que faut-il observer ? - Pouls au niveau de l’artère sublinguale (base du frein de la langue) ou de l’artère fémorale (creux

inguinal) - Le pouls donne la fréquence cardiaque et une appréciation du rythme cardiaque en l’absence de

monitoring

Signes d’une anesthésie correcte - Pouls bien frappé, régulier - Chien : 60 à 120 bpm (battements par min) - Chat : 100-140 bpm

Quand alerter le vétérinaire ?

- Pouls filant, accéléré (! hémorragie) - Pouls irrégulier => arythmie

2.5. Surveillance du tonus musculaire

Comment s’évalue-t-il ? - Laxité de la mâchoire

Quand alerter le vétérinaire ?

- Contraction des muscles, la mâchoire s’ouvre difficilement

2.6. Surveillance de la température

Paramètre important chez les animaux jeunes, âgés et/ou de petit format (< 5Kg). La température normale est de 38-39°C. L’anesthésie, le choc opératoire font diminuer la T° corporelle

Quand alerter le vétérinaire ? - Température < 37,5°C

2.7. Fréquence des contrôles

Respiration : en permanence, sans attendre la demande du praticien (concentré sur son intervention)

Fréquence Cardiaque (FC), couleur des muqueuses, œil, etc. : au moins toutes les 5 min

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D 3. Surveiller le monitoring

3.1. Monitoring de la fonction cardiovasculaire

3.1.1. L’électrocardioscope ou monitoring cardiaque

Principe : mesurer l’activité électrique du cœur Le tracé de l’électrocardiogramme (ECG) permet de visualiser la forme, la fréquence et les modifications

du rythme Mise en place

- 3 électrodes (codes de couleur universels) - Disposition précise (2 aux ars, 1 à l’aine ou l’inverse) - Gel spécial ou alcool pour assurer un bon contact électrique - Pour information, la dérivation D2 est la plus utilisée

Que faire en cas de problème (modification de la forme, de la fréquence du tracé) ? - Monitorage clinique (pouls, stéthoscope) - Si ce monitorage est normal : procéder aux vérifications techniques

◦ Décrochage d’une pince ?

◦ Évaporation alcool ?

◦ Interférences (bistouri électrique) ?

◦ Écoulement de liquide sur une pince ?

◦ …

3.1.2. Mesure de la pression artérielle (PA)

Permet d’estimer l’efficacité de la pompe cardiaque et la résistance vasculaire => mesure de la perfusion tissulaire ( oxygénation des cellules)

Elle se mesure avec un manchon gonflable fixé sur la patte ou à la base de la queue Valeurs usuelles ?

- PA normale = 100 à 110 mm Hg (animal vigile ou anesthésié) Quand alerter le praticien ?

- Chute PA: risques de lésions tissulaires augmenter la perfusion - Augmentation PA risque hémorragique accru diminuer la perfusion

3.1.3. Le stéthoscope œsophagien

Surveillance activité cœur et respiration Se place dans l’œsophage après lubrification, dorsalement par rapport à la sonde endotrachéale Simple et bon marché

3.2. Monitoring de la fonction respiratoire

3.2.1. L’oxymètre

Oxymètre : mesure la saturation en O2 de l’hémoglobine sanguine Fixation par pince sur la langue Valeurs usuelles : 94-100% Quand alerter le praticien ?

- < 94% : hypoxémie - 75% : cyanose des muqueuses (après 2-3 min d’apnée)

Que faire en cas d’hypoxémie ? - Ventilation à l’oxygène pur

D2

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3.2.2. Le capnographe

Capteur placé en sortie de sonde trachéale permettant de mesurer la pression en CO2 des gaz respiratoires sur tout le cycle Alerte précoce en cas d’hypoventilation

Valeurs usuelles : P CO2 = 40-45 mm Hg Exemple de tracé normal RQ – Le capnomètre est un instrument plus simple, qui donne uniquement la valeur du CO2 en fin de plateau

Quand alerter le praticien ? - En cas de tracé anormal, d’élévation du taux de CO2 - Exemples d’anomalies :

3.2.3. Le détecteur d’apnée APALERT®

Contrôle de la respiration Il est relié à la sonde trachéale 3 boutons réglages

- fréquence respiratoire en-deçà de laquelle l’alarme se déclenche

- sensibilité de la mesure - sélection du délai (10-20-30-40-60 sec) entre l’apnée et

l’alarme. Extinction du signal en passant la main au-dessus du boîtier

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J. Savoir réagir en cas d’incident

D 1. Principaux problèmes durant l’induction

Incident Que faire ?

Sonde position intra- œsophagienne La retirer, la changer et la replacer (revérifier)

Sonde coudée La retirer et la repositionner

Secrétions respiratoires obstruant la sonde Aspirer (sonde urinaire + seringue)

Régurgitation (Risque de bronchopneumonie

par corps étranger)

Incliner la table de façon à mettre la tête en position basse

Apnée Tirer sur la langue, piquer le bout du museau, pincer le

sternum, appuyer sur le thorax, VENTILER

D 2. Principaux incidents/accidents durant l’anesthésie

Le vétérinaire doit être averti immédiatement de toute anomalie dans le comportement de l’animal, à

tout moment de la chirurgie et du réveil.

2.1. Le patient ne dort pas (Anesthésie insuffisante)

Quels contrôles ? Vérifier la voie veineuse (si anesthésie fixe), le pourcentage anesthésique, le débit d’O2, le raccordement des tuyaux, la position de l’animal, de la sonde (si anesthésie gaz.)

Que faire ? Sur demande du vétérinaire : - Augmenter très doucement le pourcentage de gaz anesthésique (! risque d’apnée voire d’arrêt

respiratoire si brutal !) - ou ré-injecter dans la tubulure la dose d'anesthésique fixe demandée.

2.2. Le patient dort trop (Anesthésie excessive)

Quels sont les signes d'alerte ? - Fréquence respiratoire < 8 - Mydriase (sauf kétamine) - Muqueuses pâles, TRV > 2 s - Fréquence cardiaque < 80 CN et < 100 CT - Pouls faible

Que faire ? Sur demande du vétérinaire :

- Baisser le pourcentage de gaz anesthésiant voire fermer le robinet - Augmenter le débit de perfusion - Ballonner toutes les 5 secondes en O2 - attention à ne pas passer trop vite en réveil

2.3. Incidents respiratoires : dyspnée

Difficultés respiratoires (mouvements anormaux, désynchronisation thoracique et abdominale)

Quels contrôles ? - Vérifier la valve expiratoire - Vérifier la sonde trachéale - Vérifier le positionnement de l’animal

Sur demande du vétérinaire :

- Ballonner - Assistance respiratoire si nécessaire

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2.4. Incidents respiratoires : tachypnée

Respiration rapide et superficielle Quels contrôles ? vérifier la profondeur de l’anesthésie Sur demande du vétérinaire : ballonner jusqu’à retour à la normale (éventuellement en permanence si

animal obèse)

2.5. Incidents respiratoires : apnée

Arrêt des mouvements respiratoires A la demande du vétérinaire, selon réactions de l'animal :

- Diminuer le pourcentage d’anesthésique - Tirer sur la langue, instiller quelques gouttes d'analeptique intranasal ou sublingual (ex: Respirot®) - Ballonner toutes les 5 secondes en O2 pur jusqu’à reprise des mouvements respiratoires, puis ré-

augmenter le gaz anesthésique - Aide à la réanimation respiratoire:

◦ injection analeptique respiratoire = Dopram®

◦ massage thoracique

◦ ventilation assistée

2.6. Les vomissements

Fausse route = présence de matières dans la trachée A la demande du vétérinaire :

- Animal en décubitus latéral, position déclive (tête vers le bas) - Enlever les débris dans la cavité buccale - Aspirer les secrétions présentes dans la sonde

2.7. Hémorragies

Signes d'appel ? - Pouls filant - Muqueuses blanches - TRV > 2 s - Modification de l’ECG (tachycardie)

Que faire ? A la demande du praticien : - Compresses et clamps, ligature - Augmenter le débit de la perfusion

2.8. Tachycardie, arrêt cardiaque

Signes d'appel ? - modification ECG (ralentissement ou accélération, anomalies…) +/- alerte moniteur - muqueuses blanches - stéthoscope : modification bruits cardiaques - A la demande du vétérinaire : - arrêt N2O et gaz anesthésique - produits de réanimation cardiaque (Robinul®, adrénaline, xylocaïne...) - +/- aide réanimation par massage cardiaque

D 3. La réanimation

Règle n°1 > réagir vite car l’arrêt cardiaque suit de très près l’arrêt respiratoire

Surveillance ++ du patient anesthésié Règle n°2 > toujours avoir à disposition les éléments du plateau de réanimation.

La liste suivante est composée de produits nécessaires au vétérinaire en cas d’accident anesthésique : arrêt

cardiaque, désordres cardiaques, arrêt respiratoire, choc, convulsions, hémorragie… la liste peut varier en

fonction des structures

L’emplacement de ces produits doit être parfaitement connu, et leur remplacement doit être assuré en cas

d’utilisation ou de péremption.

- ADRENALINE ND - NATISPRAYND

- XYLOCAINE ND - EXACYL ND

- DOPAMINE ND - ATROPINE ND

- DOPRAM ND - SOLUMEDROL ND

- FRECARDYL ND - VALIUM ND

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Pratique de la ventilation assistée

Quand ? - Lors d’arrêt respiratoire - Obligatoire également lors de chirurgie thoracique si l’appareil d’anesthésie gazeuse n’est pas muni

d’un respirateur. L’animal est impérativement intubé en intra trachéal Utilisation d’un ballon à ventilation manuelle= ballon d’embu

- Fréquence : 7 à 15 fois / min (toutes les 6 à 10 secondes) - S’il y a un manomètre sur le circuit ne pas dépasser la pression de 18 cm d’H2O - En l’absence de manomètre, observer le soulèvement de la cage thoracique (il doit être léger) - Intervenir en circuit ouvert ou semi-ouvert

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K. Préparer et surveiller le réveil

D 1. Le réveil

1.1. Préparation du réveil

Le réveil se prépare AVANT le dernier point cutané, car la fermeture de la plaie chirurgicale = moins douloureuse que l’acte (en général). Attention toutefois à prendre en compte les éventuels soins post-opératoires (radio de contrôle, pansement…)

En diminuant les doses d’anesthésique avant la fin de l’intervention, on accélère le réveil et on réduit le temps d’anesthésie. L’arrêt peut survenir 1 à 2 min avant la fin de l’intervention à la demande du praticien.

1.2. Déroulement du réveil

Retour progressif à un état de conscience normal Récupération du tonus musculaire : mouvements, déglutition, contrôle des sphincters… Délai variable selon l’état de l’animal, la durée de l’anesthésie, les produits utilisés (ex: anti-sédatifs) Attendre le retour des réflexes (oculopalpebral, déglutition) avant d’extuber l’animal et de le ramener au

chenil.

1.3. Optimiser le réveil

Placer l’animal au calme, dans le noir, dans une cage spacieuse. Eviter les caresses et les sollicitations. Bien fermer les cages.

Le placer en décubitus latéral, tête en extension (sur le côté opéré si thorax). Surveiller que les voies respiratoires soient dégagées, Surveiller la perfusion (tubulure non écrasée, débit, remplissage de la poche...) Réchauffer l’animal (bouillotte, lampe IR…), mais attention au risque de brûlures (ne jamais placer les

bouillottes directement au contact de l’animal) Surveiller attentivement tous les paramètres cliniques

- Fréquences cardiaque et respiratoire - Temps de remplissage vasculaire - Muqueuses - Température corporelle....

Surveiller la reprise des fonctions physiologiques (élimination). Nettoyer et sécher sans délai

1.4. Les incidents du réveil : comment réagir ?

Risques Que faire ?

Hypothermie Réchauffer : bouillottes, couvertures, lampe IR, coussin/couverture

chauffants

Hyperexcitation Semi-obscurité, calme

Fausse déglutition Attendre l’expulsion pour retirer la sonde

Mettre en décubitus latéral, tête en extension

Escarres (animaux âgés) Maintien au sec, sur des matelas

Perte de conscience Surveiller les paramètres et l’état de vigilance

Hémorragies Surveiller les pansements, les muqueuses, le TRV

Signaler sans délai au vétérinaire tout signe anormal

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L. La restitution de l’animal et le suivi post opératoire

Respecter l’horaire convenu En cas d’attente, expliquer et rassurer Donner les conseils pour les jours qui suivent (cf. ci-dessous) Remarque : les propriétaires apprécient qu’on leur décrive comment l’intervention et le réveil se sont passés.

Conseils pour le retour à domicile de l’animal opéré

Maintien au calme et au chaud Eau à disposition + un petit repas (50% quantité usuelle)

- Prévenir que l’animal peut refuser de manger le jour même - S’il ne s’alimente pas sous 24h, prévenir la clinique

Rappeler le traitement prescrit et l’importance de le respecter - Prévenir des éventuels effets secondaires

Maintien au calme et au chaud Signaler si l’animal se plaint beaucoup Surveiller le pansement : le protéger de l'humidité, prévenir si des sécrétions importantes sont observées,

en présence d’œdème (gonflement) ou de rougeur périphérique, si léchage permanent ou si douleur Prendre rendez-vous pour les contrôles éventuels et le retrait des points (sous 12j)

Pour conclure

Auxiliaire = relais entre l’animal anesthésié, le propriétaire et le chirurgien L’anesthésie = acte critique qui nécessite une vigilance et surveillance de tout instant

- Éviter les erreurs - Détecter précocement les problèmes

Anesthésie fixe

Induction par injection (IV, IM)

Entretien par injection à la demande

Pour information :

La voie IV :

- permet d’utiliser des doses plus faibles, - le produit agit plus rapidement - les doses sont plus faciles à ajuster - Mais le produit est éliminé plus rapidement : il faut répéter les administrations.

La voie IM est une alternative intéressante pour les animaux difficiles à manipuler

Les check list de fonctionnement de l’appareil d’anesthésie gazeuse (cf module 9.4)

Préopératoire chaque matin :

Ouverture de la bouteille d’oxygène Raccordement de la machine à la prise murale d’arrivée d’O2 Fermeture du robinet de purge du canister à chaux sodée Vérification des raccordements Vérification du fonctionnement des soupapes inspiratoires et expiratoires Niveau de remplissage en gaz anesthésique de la cuve à léchage Vérification du fonctionnement du débitmètre Adaptation de la taille du ballon au volume de l’animal

- Animaux âgés

- Animaux de petite taille

- Animaux obèses

- Animaux brachycéphales (persan, bouledogue, boxer…)

- Animaux présentant des pathologies cardiaques, respiratoires, rénales, hépatiques

- Animaux opérés en urgence

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Mise en fonction de l’appareil :

Sous la conduite du vétérinaire :

Raccordement de la sonde endotrachéale à l’appareil Régler le débitmètre en fonction de la taille de l’animal Régler la cuve anesthésique sur le pourcentage de mélange souhaité (entre 0 % et 4 ou 5% en fonction

des cuves) Au réveil : Laisser l’animal respirer de l’oxygène pur pendant quelques minutes

Postopératoire, fin de la journée chirurgicale :

Mise à 0 du débitmètre à O2 Vidange de la vapeur par ouverture du robinet de purge du canister à chaux sodée En cas de saturation de la chaux sodée (couleur bleue) remplacement de la chaux sodée et vérification de

l’étanchéité du circuit Ouverture de la valve d’échappement de surpression et démontage du tuyau expiratoire pour

déshumidifier Vérifier la date de validité du piège à halothane Débrancher l’appareil, fermer l’O2, vérifier le volume d’O2 restant dans la bouteille

Entretien de l’appareil :

Vérifier la salubrité des tuyaux plastiques (usage unique) et des ballons (nettoyage à l’eau tiède savonneuse et désinfection par trempage dans un produit bactéricide et sporicide)

Protéger l’extérieur des tuyaux de caoutchouc avec un spray silicone (souplesse) Prévoir le réétalonnage de la cuve anesthésique tous les 2 ans.