premiere consulation de la femme infertile cas cliniques clotilde dechanet service de médecine et...
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premiere consulation de la femme infertile
cas cliniques
premiere consulation de la femme infertile
cas cliniques
clotilde DechanetService de Médecine et de Biologie de la Reproduction
clotilde DechanetService de Médecine et de Biologie de la Reproduction
Mme AG, 32 ans et Mr TG 34 ans
désir de grossesse depuis 18 mois
atcd de 2 IVG par aspiration
cycles réguliers de 28 jours
pas de dysménorrhée
examen clinique normal
quel bilan demandez vous?
♀bilan hormonal: FSH, LH, E2 à J3
progestérone à J19, J21, J23
HSG
♂spermogramme, spermocytogramme
FSH = 6.7 UI/L
LH = 4.6 UI/L
E2 = 35 pg/mL
progestérone
J19 = 17 ng/mL
J21 = 26 ng/mL
J23 = 24 ng/mL
SMO:Vol 3.5 mLNb = 121 millions /mlMob a + b = 60%Vit = 75%Formes normales = 42%
diagnostic de l’infertilité?
hydrosalpinx
infertilité d’origine tubaire
CAT?
coelioscopie diagnostique et thérapeutique
cas clinique n°2cas clinique n°2
Mme AG (34 ans) et Mr AV (38 ans)
désir de grossesse depuis 2 ans
tabagisme 10 cig/J
ménarche = 15 ans
cycles de 45 - 60 jours
elle vous montre 6 courbes de température depuis 6 mois
poids = 68 kg
taille = 155
IMC = 29.9
diagnostic?
dysovulation
Syndrome des ovaires polykystiques
critères de Rotterdam
oligo spanioménorrhée
hyperandrogénie clinique ou biologique
> 12 follicules antraux (diamètre de 2 à 9 mm) à l’échographie
Syndrome des ovaires polykystiques
critères de Rotterdam
oligo spanioménorrhée
hyperandrogénie clinique ou biologique
> 12 follicules antraux (diamètre de 2 à 9 mm) à l’échographie
BILAN?
FSH, LH, E2 à J3 (post duphaston)
testostérone totale, Delta 4 androstène dione, SDHA, 17 OHP
progestérone à J19, J21, J23
PRL et TSH
échographie pelvienne (CFA et volume ovarien)
FSH = 6.7 UI/L
LH = 7.2 UI/L
E2 = 67 pg/mL
Progestérone (J19-21-23) = 1.2, 1.4 et 1.7
testostérone = 1.9 nmol/L (N < 1.7nmol/L)
delta 4 androstène dione = 12.5 nmol/L (2.5 - 12.5)
SDHA = 7.1 nmol/L (< 8 nmol/L)
PRL= 15 (3 - 23)
TSH = 1.6 mUI/L
SMO = Vol = 3 mLNb = 57 millions /mLVitalité = 80%Formes typiques= 39%Mobilité a + b = 25 + 35%
CAT?
contrat de poids +++
perte de 5% du poids +++
arrêt du tabac +++
induction de l’ovulation (citrate de clomifène)
Cas clinique N°3Cas clinique N°3Mme AH, agée de 26 ans
désir de grossesse depuis 18 mois
cycles de 27 jours
dysménorrhée 6/7, prise d’AINS
examen gynécologique: normal
Mr GH, agé de 28 ans
pas d’atcd particulier
CAT?
bilan à J3
FSH, LH, E2
progestéronémie en phase lutéale
HSG
spermogramme, spermocytogramme
Bilan à J3
FSH = 9 UI/L
LH = 5.6 UI/l
E2 = 49 pg/mL
Progestérone J19 = 12 ng/mL
SMO:Vol = 3.5 mLNb = 130 millions / mLVit = 76%Mob a + b = 35 + 20%FT = 42%
HSG normale
diagnostic et CAT?
infertilité inexpliquée
contexte de dysménorrhée
indication de coelioscopie diagnostique
endometriose stade I
• 1 an après, toujours pas de grossesse spontanée
• CAT?
• Bilan de réserve ovarienne
• AMP
• CFA = 5 + 7
• AMH = 3.4 ng/mL
• Quelle AMP?
• IIU
• FIV
cas clinique n°4cas clinique n°4
Mme GH, 39 ans et Mr ML, 36 ans
cycles réguliers de 27 jours
atcd : 1 grossesse spontanée il y 5 ans avec MAP à 30 SA et accouchement à 33 SA
désir de grossesse depuis 2 ans
diagnostics?
infertilité secondaire
accouchement prématuré
Bilan?
bilan d’infertilité
FSH, LH, E2
Progestéronémie J19, J21 et J23
HSG
Spermogramme, spermocytogramme
Bilan d’accouchement prématuré
HSG
HSC
FSH = 7.7 UI/L
LH = 3.4 UI/L
E2 = 52 pg/mL
Progestérone positive en phase lutéale
SMO:Vol = 3.5 mL
Nb = 18 millions / mLVit = 65 %
Mob a + b = 15 + 20%FT = 28%
Diagnostics?
infertilité secondaire d’origine masculine
cloison utérine
CAT?
Prise en charge chirurgicale de la cloison
Hystéroscopie diagnostique et thérapeutique
Recherche de béance cervico-isthmique +++
Résection de la cloison
AMP (FIV probable)
cas clinique n°5cas clinique n°5
Mme RT, 32 ans, d’origine guadeloupéenne et Mr DY, 34, ans
désir de grossesse depuis 2 ans
cycles réguliers de 29 jours
règles abondantes, d’une durée de 7 jours
examen clinique: utérus augmenté de taille
Elle vient avec des courbes de température
quel bilan demandez vous?
♀bilan hormonal: FSH, LH, E2 à J3
HSG
échographie pelvienne
♂spermogramme, spermocytogramme
Bilan hormonal
FSH = 5.8 UI/L
LH = 3.6 UI/L
E2 = 44 pg/mL
Spermogramme normal
diagnostic?
Fibromes utérins
rôle des fibromes utérins sur la fertilité?
CAT?
cartographie des fibromes par IRM
traitement chirurgical
cas clinique n°6cas clinique n°6
Mme MC (31 ans) et Mr FC (33 ans)
infertilité primaire depuis 5 ans
cycles de 25 jours, règles 4-5 jours
dysménorrhée (EVA = 6/10) primaire
pas de dyspareunie profonde
atcd de coelioscopie 6 ans auparavant pour algies pelviennes: endometriose avec adhésiolyse et kystectomie bilatérale pour endometriome
examen clinique
IMC = 21
speculum : RAS
TV= utérus retroversé, fixé
masse latéro-utérine
Bilan?
♀bilan hormonal: FSH, LH, E2 à J3
progestérone à J19, J21, J23
HSG
échographie pelvienne
♂spermogramme, spermocytogramme
FSH = 9.2
LH = 3.1
E2 = 21 pg/mL
Pg +
échographie pelvienne:
2 endométriomes bilatéraux= 30 x 25 mm à droite et 20 x 20 à gauche
SMO:vol = 3 mlNb = 12 Millions/mLMob (a + b) = 5 + 15Vit = 56%FT = 16%
diagnostic?
infertilité mixte
d’origine endométriosique
masculine
quelle est la prise en charge?
quels examens sont nécessaires?
FIV-ICSI
pas de prise en charge chirurgicale car indication de FIV-ICSI
chirurgie pré FIV avec kystectomie: délétère pour la réserve ovarienne
examen à demander:
Compte des follicules antraux
AMH
CFA = 2 + 3
AMH = 1.6 ng/mL
la patiente vous demande ses «chances de grossesse»
quels sont les facteurs pronostiques?
bon pronostic:
age jeune
mauvais pronostic
réserve ovarienne abaissée
durée d’infertilité longue
cas clinique N°7cas clinique N°7
Mme AF, 38 ans et Mr MB 40 ans
infertilité masculine (OATS sévère)
Première FIV-ICSI il y a 5 ans
désir d’une nouvelle grossesse
depuis environ 1 an:
cycle de 26 jours,
règles abondantes +++ (1 protection / 3H)
Examen clinique:IMC = 23TV : Utérus augmenté de volume, globuleux
Bilan ?
prescriptionsprescriptionsSMO
bilan hormonal
axe gonadotrope: FSH, LH, E2 à J3
ovulation: Pg à J21
réserve ovarienne: AMH et CFA à J3
bilan de cavité et tubaire: HSG
imagerie pelvienne: échographie
nombre, taille, effet sur la muqueuse +++
RésultatsRésultatsFSH = 6.7
LH = 4.1
E2 = 52 pg/mL
AMH = 1.9
CFA= 4 + 3
échographie pelvienne
fibrome intersticiel mesurant 65 mm x 45 mm, déformant la muqueuse
SMO:Nb= 16 Millions/mL
Mob (a + b) = 5 + 15Vit = 62%
FT = 25% dont 32% anomalies acrosomesTMS = 230 000 / 0.3mL
infertilité mixte
rôle du fibrome sur l’implantation?
CAT: traitement chirurgical pré FIV-ICSI