prado, le service d’accompagnement à domicile après

PRADO Insuffisance cardiaque

Assurance Maladie de la Seine Saint-Denis

Équipe médicale en

établissement

Hospitalisation

Conseiller

Assurance

Maladie

Médecin

Traitant

Autres PS libéraux

Prestataires aide à la vie

Plateforme

Télé-suivi

Retour au domicile

Pa

rco

urs

pa

tie

nt

Objectif du service : fluidifier le parcours hôpital - ville

Le Conseiller de l’Assurance Maladie est un facilitateur entre les professionnels de santé de ville et le patient pour son retour à domicile et n’intervient pas dans les décisions médicales

PRADO, le service d’accompagnement à domicile après hospitalisation



Le service PRADO, priorité de l’Assurance Maladie

Objectifs globaux du service PRADO

Maternité

Chirurgie

Pathologies

chroniques

Le service PRADO est confirmé dans les priorités de la CNAMTS pour répondre aux enjeux du virage ambulatoire

de la Stratégie Nationale de Santé

Accompagner les mères et leur enfant en accompagnant la réduction de la durée de séjour

Proposer une prise en charge en ville quand l’équipe médicale estime que l’état du patient ne nécessite pas un séjour en SSR

Insuffisance cardiaque, BPCO, PAERPA : Eviter des ré-hospitalisations et des décès

Plaies chroniques : Diminuer les durées de cicatrisation et les récidives

Permettre au patient de

retourner au domicile dès que l’hospitalisation n’est

plus nécessaire

(=raccourcir les séjours qui peuvent l’être, répondre à la demande des patients)

Accompagner l’évolution des techniques médicales

qui favorisent le développement des

pratiques en ambulatoire et des hospitalisations plus

courtes

Eviter des organisations

d’aval trop coûteuses si elles ne sont pas

nécessaires

Adapter les circuits de prise en charge aux besoins du

patient

Eviter des ré-hospitalisations liées à une insuffisance de

suivi post-hospitalisation



A domicile

Le CAM est un interlocuteur administratif du patient ainsi qu’un relais vers d’autres acteurs si besoin

Durant l’hospitalisation

Le service s’adresse aux patients éligibles qui le souhaitent dès que l'hospitalisation n'est plus jugée nécessaire par l’équipe médicale

L’équipe médicale décide de l’éligibilité au service, demande son accord au patient pour la visite du CAM et détermine sa date de sortie

S’il n’en connaît pas, le patient choisit un ou des PS libéraux à l’aide de la liste de l’ensemble des PS de la circonscription et des circonscriptions limitrophes (issue de l’annuaire santé du site ameli) présentée par le CAM

Le CAM présente l’offre au patient éligible dans sa chambre

Le patient est libre d’accepter ou de refuser l’offre (sans incidence sur ses remboursements)

Le CAM vérifie que la 1ère visite de PS a bien eu lieu en appelant le patient le lendemain de la visite

Le patient signe le bulletin d’adhésion pour valider son inscription

Tout au long du service

Pour toute question d’ordre médical, le patient est orienté vers son médecin traitant et/ou les PS qui le suivent

Le PRADO intervient en complémentarité des dispositifs existants

Liste des éléments fondamentaux du service PRADO



Eléments clés du service PRADO IC

Objectif Anticiper les besoins du patient liés à son retour à domicile

et fluidifier le parcours hôpital - ville

Cible

Un service réservé aux patients :

Hospitalisés pour décompensation cardiaque

Jugés éligibles au service par l’équipe médicale dans la grille d’éligibilité

Affiliés au régime général (hors SLM)

Contenu

Un accompagnement personnalisé pour faciliter le retour à domicile

Une prise en charge par un IDE spécialement formé, un cardiologue et un médecin

généraliste

Un service d’éducation et d’incitation à l’auto-surveillance

Une aide à la vie temporaire, pour certains patients, pris en charge sous conditions par

l’AM

Rôle du conseiller

Facilitateur entre les professionnels de santé en ville et à l’hôpital pour organiser une

prise en charge efficace du patient à son retour à domicile

Interlocuteur privilégié du patient pour les questions d’ordre administratif et non

médical



GUIDE DU PARCOURS DE SOINS

Insuffisance cardiaque publié en juin 2014

Détermine le suivi minimal après une hospitalisation

pour décompensation :

consultation par le médecin traitant dans la

semaine après la sortie d’hospitalisation

consultation de contrôle par le cardiologue : 1

semaine à 2 mois après la sortie

Préconise une coordination des professionnels, une

implication du patient dans sa prise en charge et une

optimisation des traitements pharmacologiques et

non pharmacologiques par les médecins

Haute Autorité de Santé (HAS)

Validation du parcours élaboré par la CNAMTS

Validation du contenu scientifique des outils

Élaboration du e-learning pour la formation des

IDE

Aide à la sélection des établissements

expérimentateurs

Information des chefs de service des CHU des

sites expérimentateurs et de ceux de l’extension

Elle a été associée dans le cadre de l’élaboration du

service et participe à son évaluation

Société Française de Cardiologie (SFC)

Le service de l’Assurance Maladie s’appuie sur des recommandations

de la HAS et de la SFC



Les 6 étapes de l’offre PRADO

Pendant l’hospitalisation

De retour à domicile

Sortie d’hospitalisation

Éligibilité du patient au service par l’équipe médicale, demande de l’accord du patient

pour visite du CAM et détermination de la date de sortie

Prise en charge par les professionnels de santé(IDE, MT, cardiologue)

et les prestataires d’aide à la vie

Information par le CAM et adhésion du patient

Prise des rendez-vous par le CAM

avec les PS choisis par le patient

Remise au patient du carnet de suivi par l’équipe médicale

Initiation de la démarche d’aide à la vie si nécessaire

1

2

3

6

5

4



Pendant l’hospitalisation : Prise des RDV par le CAM

Objectif du conseiller de l’Assurance Maladie : Organiser le premier rendez vous du patient avec les

professionnels de santé libéraux à sa sortie d’hôpital

Contacte le médecin traitant pour organiser le 1er rendez-vous dans les 7 jours après la sortie d’hôpital et l‘informe de l’adhésion de son patient

Contacte l’IDE sélectionné par le patient (disponibilité, organisation du premier rendez-vous

et formation si nécessaire)

Contacte le cardiologue de ville pour organiser un rendez-vous 1 mois après la sortie, lorsqu’il n’y a pas de rendez-vous fixé avec le spécialiste hospitalier

Remet le carnet de suivi à l’équipe médicale après avoir renseigné la date des 1ers RDV et les coordonnées (CAM, PS …)

Signale au Médecin Conseil (MC) le 1er patient inclus de chaque MT

Visite ou contact téléphonique avec le médecin traitant au 1er patient inclus

Envoie ou remet les documents qui lui sont destinés

CAM

MC



Le carnet de suivi a deux objectifs :

Pour le patient : l’ informe sur sa maladie, son suivi, son traitement et l’aide à l’auto-surveillance

Pour les PS : facilite le suivi du patient, la coordination et la communication entre les PS Il est remis par l’équipe médicale au patient à la sortie d’hospitalisation

Rendez-vous

Numéros

d’urgence

Coordonnées

des professionnels

de santé et des

services sociaux

Rendez-vous

planifiés des

professionnels de

santé et des

prestataires d’aide

à la vie (si

nécessaire)

Le carnet de suivi : outil pour aider le patient à se prendre en charge

Support d’éducation

Insuffisance

cardiaque

Signes d’alerte

Alimentation

hyposodée

Traitements

Activité physique

adaptée

Auto-surveillance

Auto-surveillance

du poids

Détection des

signes d’alerte

Surveillance PS

Surveillance IDE

Surveillance

médecins /liaison

IDE/ adaptation

thérapeutique

Bilan IDE et

médecin des deux

premiers mois de

suivi



Le carnet de suivi : rendez-vous avec les PSL



Le carnet de suivi : support éducationnel



Le carnet de suivi : auto-surveillance



Le carnet de suivi : surveillance PS



De retour à domicile : la prise en charge autour du patient

CAM

Médecin traitant Cardiologue

IDE

Prestataire aide à la vie

Objectif pour le patient : Être pris en charge par les professionnels de santé libéraux qu’il a sélectionnés

Patient

Réalise les séances hebdomadaires de surveillance

et d’éducation à l’aide du carnet de suivi

Coordonne le suivi de son

patient en lien avec le cardiologue et l’IDE

Réalise une consultation précoce dans les 7 jours et une consultation longue 2 mois après la sortie d’hospitalisation

Assure la livraison des repas et/ou l’aide ménagère auprès du patient, en

coordination avec les services sociaux de l’AM ou CARSAT

Assure une consultation 1 mois après la sortie d’hospitalisation et le suivi en coordination avec le médecin traitant

contacte le patient par téléphone

Au 8ème jour : s’assure que le 1er rendez-vous avec le médecin traitant et l’IDE ont bien eu lieu

Au 2ème mois : s’assure que le rendez-vous avec le cardiologue a bien eu lieu et décision du MT de

poursuite des visites IDE lors de la consultation longue

Au 6ème mois : réalise un bilan de satisfaction avec le participant

prado, le service d’accompagnement à domicile après

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