pour de meilleurs soins nutritionnels - rreva-na...l’éhelon égional m v/rv de na peut être...

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Edito La nouvelle anneacutee srsquoannonce riche en termes de projets visant agrave poursuivre lrsquoameacutelioration de la qualiteacute et de la seacutecuriteacute de la prise en charge des usagers du systegraveme de santeacute reacuteactualisations de la strateacutegie

nationale de santeacute (SNS) du programme national de seacutecuriteacute du patient (PNSP) du projet reacutegional de santeacute (PRS) deacuteveloppement drsquoactions en faveur de la preacutevention des infections de la pertinence des soins deacuteploiement du dossier meacutedical partageacute (DMP) de services reacutegionaux de partage de donneacutees drsquoe-santeacute ouverture de rreva-nafrhellip

Lrsquoeacutequipe eacuteditoriale de Briques continuera drsquoaccompagner ces nouveaux outils et de rechercher les cleacutes susceptibles drsquoen faciliter la compreacutehension et le bon usage Nrsquoheacutesitez pas agrave la solliciter Et agrave donner votre opinion sur le bulletin en reacutepondant au sondage en ligne proposeacute en page 4 de ce numeacutero

En attendant nous adressons nos meilleurs vœux pour 2018 agrave tous les lecteurs et contributeurs de Briques

Pour de meilleurs soins nutritionnels De quoi srsquoagit-il

Le reacuteseau de santeacute ARS Limousin Nutrition (LINUT) est une structure originale qui intervient sur le territoire du Limousin (Haute-Vienne Corregraveze Creuse) dans une zone de population acircgeacutee Ses activiteacutes sont toutes en lien avec lrsquoalimentationnutrition des patients en institutions (EHPAD) ou agrave domicile Cette plateforme financeacutee par le fonds drsquoinvestissement reacutegional (FIR) de lrsquoARS Nouvelle-Aquitaine est la seule de ce type en Europe Environ 200 meacutedecins la plupart geacuteneacuteralistes et 100 EHPAD sont conventionneacutes avec LINUT

Quelles activiteacutes

1 Lrsquoactiviteacute de formation et drsquoinformation est importante (au moins 15 formation par semaine) srsquoadressant aux professionnels de santeacute mais aussi aux personnels administratifs aux cuisiniers drsquoeacutetablissements de santeacute ou meacutedico-sociaux et au grand public La structure est agreacuteeacutee organisme de formation

2 Des activiteacutes drsquoeacutevaluation nutritionnelle et de conseils theacuterapeutiques touchent une file active drsquoenviron 500 patients soit en EHPAD soit agrave domicile (insuffisants reacutenaux ou respiratoires maladies heacutematologiques patients acircgeacutes en sortie de SSR ou drsquohospitalisation maladie de Charcot) Ces actions sont inteacutegreacutees dans les parcours de soins des patients

3 LINUT propose une aide preacutesentielle lors des commissions de menus des EHPAD mais aussi par voie eacutelectronique des conseils et validations portant sur les plans alimentaires et les menus saisonniers des EHPAD

4 Lrsquoactiviteacute de production de documents outils et conseils nutritionnels pour diffeacuterentes situations et pathologies est notable (voir les fiches les preacutesentations Powerpoint les outils qui sont accessibles sur le site wwwlinutfr)

5 Enfin LINUT produit des eacutetudes scientifiques qui rapportent les reacutesultats drsquoactions de prise en charge des personnes acircgeacutees ou de preacutevention (partenariats avec le deacutepartement de la Haute-Vienne la Ville de Limoges le Ministegravere de la Santeacute et la Socieacuteteacute Francophone de Nutrition Clinique et Meacutetabolisme)

Comment en savoir plus

Nrsquoheacutesitez pas agrave taper directement LINUT sur Internet et vous serez sur le site ou bien vous pouvez contacter la structure au 05 55 78 64 36 ou par e-mail agrave linutwanadoofr

Astuces pour lrsquoutilisation du portail de signalement Le portail pose des problegravemes de compatibiliteacute avec les anciennes versions de Microsoft Internet

explorer (lt IE 8) En cas de difficulteacute il vaut mieux lui preacutefeacuterer un autre navigateur Internet comme Mozilla Firefox ou Google Chrome

Numeacutero 5 ndash Janvier 2018

Bulletin reacutegional drsquoinformation pour la qualiteacute et la seacutecuriteacute en santeacute

Directeur de la publication

Michel Laforcade

Reacutedac-chef

Bernard Tabuteau (ARS)

Comiteacute eacuteditorial

Ameacutelie Daveluy (CRPVCEIP)

Marylegravene Fabre (ARS)

Reacutegine Leacuteculeacutee (PRAGE)

Michel Marsand (PSV)

Julie Rongegravere (CCECQA)

Myriam Roudaut (OMEDIT)

Camille Testas (CRMRV)

Anne-Gaeumllle Venier (CPIAS)

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Echelon reacutegional de mateacuteriovigilance et reacuteactovigilance La mateacuteriovigilance (MV) a pour objet la surveillance des incidents et risques drsquoincidents reacutesultants de lrsquoutilisation des dispositifs meacutedicaux mis sur le marcheacute afin de prendre les mesures preacuteventives ou

correctives approprieacutees La reacuteactovigilance (RV) fait de mecircme pour les dispositifs meacutedicaux de diagnostic in vitro Leur pilotage national est assureacute par lrsquoAgence nationale de seacutecuriteacute du meacutedicament et des produits de santeacute (ANSM)

Comment signaler les incidents de MV et RV

minus Dans les eacutetablissements de santeacute les professionnels de santeacute les deacuteclarent aupregraves des correspondants locaux de mateacuteriovigilance (CLMV) et des correspondants locaux de reacuteactovigilance (CLRV) de leur structure Les CLMVRV se chargent drsquoeffectuer le signalement de ces incidents agrave lrsquoANSM

minus Hors eacutetablissement de santeacute un professionnel de santeacute ou tout utilisateur deacuteclare directement les incidents agrave lrsquoANSM via le portail de signalement des eacuteveacutenements sanitaires indeacutesirables ou la fiche CERFA 1024605

Depuis 2014 deux reacutegions telles que lrsquoAquitaine et le Nord Pas-de-Calais ont beacuteneacuteficieacute de la mise en place agrave titre expeacuterimental drsquoun eacutechelon reacutegional de mateacuteriovigilance et reacuteactovigilance

Depuis 2016 lrsquoexpeacuterimentation a eacuteteacute eacutetendue agrave 6 reacutegions pilotes Nouvelle-Aquitaine Occitanie Haut de France Ile de France Provence-Alpes-Cocircte drsquoAzur et Auvergne-Rhocircne Alpes

Les objectifs de lrsquoeacutechelon reacutegional sont drsquoanimer et de consolider la MV et la RV dans la reacutegion A ce titre il

- preacute-analyse les incidents de MV et RV survenus en Nouvelle-Aquitaine et deacuteclareacutes aupregraves de lrsquoANSM

- tient agrave jour lrsquoannuaire reacutegional des CLMV et CLRV

- favorise le signalement des incidents sur les plans quantitatif et qualitatif via des formations et la diffusion drsquoinformations (ex journal reacutegional)

- facilite les eacutechanges drsquoinformations ascendants et descendants entre les correspondants locaux et lrsquoANSM

- eacutelabore et diffuse le Journal reacutegional de mateacuteriovigilance et reacuteactovigilance (5 numeacuteros agrave ce jour)

- reacutepond aux demandes drsquoinformations et de formations exprimeacutees par les correspondants locaux et lrsquoANSM

- relaye les enquecirctes de lrsquoANSM

- participe aux Comiteacutes Techniques de MV et RV organiseacutes par lrsquoANSM

- est membre du bureau du RREVA-NA et participe aux reacuteunions reacutegionales de seacutecuriteacute sanitaire (laquo Matinales des vigilances raquo) en lien avec lrsquoARS NA

En Nouvelle-Aquitaine lrsquoeacutechelon reacutegional est baseacute au CHU de Bordeaux Il se compose drsquoun correspondant reacutegional de mateacuteriovigilance et reacuteactovigilance (CRMRV) le Dr C RIBAS et drsquoun deacuteleacutegataire Mme C TESTAS

Lrsquoeacutechelon reacutegional MVRV de NA peut ecirctre contacteacute par mail materiovigilance-reactovigilanceaquitainechu-bordeauxfr ou par teacuteleacutephone au 05 57 82 16 63

Planegravete Krypton e-santeacute et identitovigilance Une instruction a preacuteciseacute en 2016 les missions des ARS en matiegravere de systegravemes drsquoinformation de

santeacute Une des prioriteacutes eacutetait de mettre en place un socle de services numeacuteriques reacutegional pour le lrsquoeacutechange de donneacutees seacutecuriseacutees de donneacutees de santeacute

Un groupe de travail a eacuteteacute mis en place en feacutevrier 2016 pour deacutefinir les besoins neacuteo-aquitains en termes drsquoeacutechanges et de partage de fichiers drsquoimages meacutedicales baptiseacute laquo Projet Krypton raquo Il est tregraves vite devenu eacutevident que lrsquoeacutechange drsquoinformations meacutedicales ne pouvait ecirctre seacutecuriseacute que par la mise en place concomitante drsquoun serveur deacutedieacute au rapprochement drsquoidentiteacutes entre structures utilisatrices

Un nouveau groupe de travail deacutedieacute agrave lrsquoidentitovigilance a donc eacuteteacute mis en place Il a notamment publieacute en juin 2017 un reacutefeacuterentiel reacutegional deacutedieacute agrave cette theacutematique (cf Briques ndeg 3)

Un marcheacute public a eacuteteacute lanceacute en feacutevier 2017 pour la fourniture de 2 lots ① services e-santeacute autour de lrsquoimagerie meacutedicale ② serveur reacutegional de rapprochement drsquoidentiteacutes Les industriels ont eacuteteacute retenus en deacutecembre dernier La mise en place des serveurs devrait se faire au cours du premier semestre 2018

Le groupe de travail reacutegional sur lrsquoidentitovigilance (GTRIV) poursuit son travail en publiant 2 Fiches pratiques qui complegravetent le Reacutefeacuterentiel de bonne pratique et sont comme lui teacuteleacutechargeables sur la page laquo identitovigilance raquo de lrsquoARS NA

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Seacutecuriteacute de la prise en charge meacutedicamenteuse Chaque anneacutee les meacutedicaments repreacutesentent 30 des eacuteveacutenements indeacutesirables graves associeacutes aux soins (EIGS) qui sont signaleacutes agrave lrsquoARS Nouvelle-Aquitaine Ce constat corrobore les observations de la

Haute autoriteacute de santeacute (HAS) sur la neacutecessiteacute de renforcer le management de la qualiteacute de la prise en charge meacutedicamenteuse (QPECM) du patient

Le reacuteseau reacutegional de vigilances et drsquoappui (RREVA-NA) a deacutecideacute de constituer plusieurs groupes de travail deacutedieacutes agrave cette theacutematique sous lrsquoeacutegide des centres reacutegionaux de pharmacovigilance (CRPV) drsquoaddictovigilance (CEIP) du centre antipoison (CAP-TV) de lrsquoOMEDIT de la PRAGE du CCECQA et de lrsquoARS NA Ils sont en cours de mise en place sur les thegravemes pertinence des prescriptions meacutedicamenteuses signalement et gestion des eacuteveacutenements et effets indeacutesirables drsquoorigine meacutedicamenteuse falsification drsquoordonnances circuit du meacutedicament en EHPAD gestion des antidotes

Des professionnels de santeacute et des repreacutesentants drsquousagers seront inviteacutes agrave inteacutegrer ces groupes qui ont comme objectif principal de conduire des actions destineacutees agrave ameacuteliorer la seacutecuriteacute de la prise en charge meacutedicamenteuse dans la reacutegion Elles complegraveteront les opeacuterations deacutejagrave meneacutes en reacutegion sur ce thegraveme

Eveacuteneacutements significatifs en radioprotection LrsquoAutoriteacute de sucircreteacute nucleacuteaire (ASN) ouvre un nouveau portail de teacuteleacutedeacuteclaration pour signaler les eacuteveacutenements significatifs en radioprotection (ESR) relatifs agrave lrsquoensemble des applications meacutedicales

utilisant des rayonnements ionisants radiotheacuterapie meacutedecine nucleacuteaire pratiques interventionnelles et radioguideacutees scanographie radiologie conventionnelle et dentaire

Le site (Teleservicesasnfr) sera agrave terme inteacutegreacute au portail de signalement des eacuteveacutenements sanitaires indeacutesirables La deacuteclaration drsquoESR est automatiquement transmise - agrave lrsquoASN et agrave lrsquoARS pour tous les eacuteveacutenements concernant le patient - agrave lrsquoAgence nationale de seacutecuriteacute du meacutedicament et des produits de santeacute (ANSM) pour ceux qui relegravevent de la

mateacuteriovigilance ou de la pharmacovigilance (meacutedicaments radiopharmaceutiques)

Actualiteacutes reacuteglementaires Arrecircteacute du 19 deacutecembre 2017 relatif au formulaire de deacuteclaration dun eacuteveacutenement indeacutesirable

grave associeacute agrave des soins et aux modaliteacutes de transmission agrave la Haute autoriteacute de santeacute Il preacutecise dans ses annexes les diffeacuterents champs qui doivent ecirctre renseigneacutes sur le portail de signalement pour lrsquoenvoi des volets 1 et 2 de deacuteclaration drsquoEIGS

Arrecircteacute du 15 deacutecembre 2017 fixant les modaliteacutes de calcul du montant de la dotation alloueacutee aux eacutetablissements de santeacute en application de larticle L 162-23-15 Il fixe les critegraveres de cotation des reacutesultats obtenus et des efforts drsquoameacutelioration mis en œuvre pour le dispositif drsquoincitation financiegravere agrave lrsquoameacutelioration de la qualiteacute (IFAQ)

Publication du calendrier des campagnes 2018 pour les indicateurs qualiteacute et seacutecuriteacute des soins (IQSS) par la Haute autoriteacute de santeacute (HAS) Cela concerne le recueil par les eacutetablissements concerneacutes - des eacutevaluations des dossiers tireacutes au sort pour les indicateurs transversaux du 1er mars au 15 juin 2018 - des donneacutees associeacutees au thegraveme infections associeacutees aux soins (IAS) du 26 mars au 14 mai 2018

Dotations IFAQ 2017 Lrsquoincitation financiegravere agrave lrsquoameacutelioration de la qualiteacute (IFAQ) consiste agrave reacutemuneacuterer les eacutetablissements de santeacute (MCO HAD dialyse puis SSR depuis 2017) qui sont les mieux coteacutes au niveau national (2 premiers deacuteciles soit 20) pour les reacutesultats obtenus en termes de qualiteacute et de seacutecuriteacute des soins

Pour la Nouvelle-Aquitaine 54 structures avaient eacuteteacute reacutecompenseacutees en 2016 (cf Briques ndeg 2) avec une dotation reacutegionale totale de 2 770 337 euro Pour la campagne 2017 ce sont 68 eacutetablissements neacuteo-aquitains qui sont au tableau drsquohonneur Les dotations reacutegionales IFAQ attribueacutees en 2017 vont de 15 000 euro (dotation minimum) agrave 500 000 euro (dotation maximum attribueacutee agrave au CHU de Poitiers) pour un total de 3 797 725 euro

Feacutelicitations agrave tous les laureacuteats et rendez-vous pour la campagne drsquoindicateurs 2018

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Le quizz Professionnels de santeacute usagers connaissez-vous les preacutecautions standard (PS) drsquohygiegravene qui

permettent de limiter la transmission des microorganismes agrave lrsquooccasion des soins

Ndeg Proposition Vrai Faux

1 Les PS ne concernent que les eacutetablissements de santeacute

2 Les PS sont agrave appliquer quel que soit le statut infectieux du patient

3 La deacutesinfection des mains par friction avec un produit hydro-alcoolique est la technique de reacutefeacuterence drsquohygiegravene de mains pour un soin en lrsquoabsence de souillure visible

4 Le port de gants est le meilleur moyen de ne pas transmettre de microbes entre 2 patients

5 Il faut faire porter un masque aux usagers susceptibles de preacutesenter une infection respiratoire (toux)

6 En cas de projection de liquide biologique sur les yeux il faut rincer sans deacutelai et abondamment

7 Il faut utiliser des gants pour masser le dos drsquoun patientreacutesident avec une huile de massage

8 Mettre du produit hydro-alcoolique sur les gants eacutevite drsquoavoir agrave les changer entre 2 soins

9 Une sage femme doit porter un masque pendant un accouchement

10 Un kineacutesitheacuterapeute doit porter un eacutequipement de protection du visage (masque + lunettesvisiegravere) pendant la reacuteeacuteducation respiratoire des patientsreacutesidents

Votre avis nous inteacuteresse Donnez votre opinion sur Briques en reacutepondant agrave un court sondage en ligne (lt 5 minutes) Les

reacutesultats seront publieacutes dans un prochain numeacutero de Briques

Ce bulletin est le vocirctre Nrsquoheacutesitez pas agrave le partager agrave le faire connaicirctre autour de vous agrave le faire vivre en partageant vos expeacuteriences Professionnels ou usagers vous pouvez

- contacter lrsquoeacutequipe eacuteditoriale pour adresser vos commentaires ainsi que vos propositions personnelles ou collectives de contributions au bulletin ars-na-polquasarssantefr

- suivre lrsquoactualiteacute du bulletin et de ses followers sur Twitter BriquesJournal

- vous inscrire ici pour recevoir les prochains avis de parution de Briques

Q1 Faux les PS concernent tous les professionnels de santeacute quel que soit le lieu de soins (R5) ndash Q2 Vrai (R5) ndash Q3 Vrai utiliser un PHA est plus efficace plus rapide et permet drsquoecirctre au plus pregraves du soin (R8) ndash Q4 Faux Le port de gants par excegraves lorsqursquoils ne sont pas recommandeacutes augmente le risque de transmission croiseacutee (R1) ndash Q5 Vrai notamment en peacuteriode drsquoeacutepideacutemie saisonniegravere (R19) ndash Q6 Vrai cela doit ecirctre formaliseacute dans la conduite agrave tenir en cas drsquoaccident drsquoexposition au sang agrave disposition des soignants (R26) ndash Q7 Faux les soins sur peau saine srsquoeffectuent sans gant (R12) ndash Q8 Faux cela ne fait partie drsquoaucune recommandation de bonne pratique et cela peut accroitre la porositeacute des gants ndash Q9 Vrai degraves la rupture des membranes pour proteacuteger pour proteacuteger la parturiente et se proteacuteger (R18) ndash 10 Vrai tout personnel soignant exposeacute au risque de contamination par un produit biologique drsquoorigine humaine doit porter une protection adapteacutee (R18)

NB les reacutefeacuterences entre parenthegraveses renvoient aux recommandations sur les preacutecautions standard mises agrave jour en juin 2017 par la socieacuteteacute franccedilaise drsquohygiegravene hospitaliegravere (SF2H)

Solutions du quizz

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Edito Le 19 avril 2017 le reacuteseau reacutegional de vigilances et drsquoappui de Nouvelle-Aquitaine (RREVA-NA) eacutetait officiellement installeacute Le bilan des premiers mois de fonctionnement a eacuteteacute reacutealiseacute agrave lrsquooccasion de sa

reacuteunion pleacuteniegravere annuelle le 21 mars 2018 Les reacutesultats semblent satisfaire les parties prenantes comme les eacutevaluateurs nationaux que lrsquoARS a reccedilus reacutecemment

Briques lrsquoun de ses vecteurs de communication a eacutegalement vu le jour en avril 2017 Le sondage reacutealiseacute en deacutebut drsquoanneacutee 2018 aupregraves de ses lecteurs (voir plus loin) montre des retours tregraves positifs Nous sommes donc particuliegraverement fiers de vous proposer le 6e numeacutero Pour qursquoil reacuteponde complegravetement aux attentes il faudrait toutefois que les professionnels des domaines sanitaire et meacutedicosocial se mobilisent pour partager leurs expeacuteriences agrave travers le bulletin les membres du comiteacute eacuteditorial peuvent apporter leur appui dans cette deacutemarche

En direct avec nos coordonnateurs reacutegionaux drsquoheacutemovigilance Qursquoest-ce que lrsquoheacutemovigilance

Eacuteleacutement de la seacutecuriteacute transfusionnelle lheacutemovigilance a pour objet lensemble des proceacutedures de

surveillance et deacutevaluation des incidents et des effets indeacutesirables survenant chez les donneurs ou les receveurs de produits sanguins labiles (PSL) Elle porte sur lensemble de la chaicircne transfusionnelle allant de la collecte des PSL jusquau suivi des receveurs Elle comprend eacutegalement le suivi eacutepideacutemiologique des donneurs

Comment lrsquoheacutemovigilance est-elle organiseacutee dans la reacutegion Nouvelle-Aquitaine

LrsquoARS dispose de 3 coordonnateurs reacutegionaux drsquoheacutemovigilance et de seacutecuriteacute transfusionnelle (CRHST) Ils sont en charge des 126 eacutetablissements de santeacute transfuseurs de la reacutegion Reacutefeacuterents meacutedicaux en heacutemovigilance et seacutecuriteacute transfusionnelle ils sont chargeacutes de la gestion des signalements drsquoincidents et accidents de la veille sanitaire et du soutien aux eacutetablissements de santeacute dans ce domaine Dans ce cadre ils assurent - la coordination de lrsquoheacutemovigilance sur le plan reacutegional - lrsquoanimation du reacuteseau des heacutemovigilants locaux - la formation de ces reacutefeacuterents agrave utiliser et maitriser lrsquoapplication nationale deacutedieacutee aux signalements en rapport

avec lrsquoheacutemovigilance (e-FIT) - lrsquoinspection et le renouvellement des autorisations des deacutepocircts de sang - la reacutealisation des bilans drsquoactiviteacute transfusionnelle en reacutegion - la participation aux diffeacuterents groupes et ateliers nationaux organiseacutes par lrsquoANSM - la participation aux activiteacutes du reacuteseau reacutegional de vigilance et drsquoappui de Nouvelle-Aquitaine (RREVA-NA)

Que repreacutesente lrsquoheacutemovigilance en Nouvelle-Aquitaine sur le plan quantitatif

- 268 924 produits sanguins labiles (PSL) transfuseacutes en 2016 o 220 536 concentreacutes de globules rouges o 25 763 concentreacutes de plaquettes o 22 624 plasmas et 3 granulocytes - environ 300 000 dons de sang effectueacutes en 2017 - 1008 effets indeacutesirables deacuteclareacutes pour les receveurs

toutes imputabiliteacutes confondues - 201 incidents graves ou incidents de la chaine transfusionnelle

- 530 effets indeacutesirables graves pour les donneurs - 183 informations post don

pour la deacutefinition des termes relatifs aux eacuteveacutenements indeacutesirables consulter lrsquoarticle R1221-23 du CSP

Numeacutero 6 ndash Avril 2018



Michel Laforcade

Reacutedac-chef










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Le CCECQA [seacuteka] crsquoest quoi

Ah les sigles

Lrsquoacronyme CCECQA crsquoest pour Comiteacute de Coordination de lrsquoEacutevaluation Clinique et de la Qualiteacute en Nouvelle-Aquitaine

Crsquoest une structure reacutegionale drsquoappui (SRA) agrave la qualiteacute des soins et seacutecuriteacute des patients qui accompagne les professionnels des eacutetablissements sanitaires (ES) et meacutedico-sociaux (ESMS) en Nouvelle-Aquitaine Elle propose des meacutethodologies et outils innovants des accompagnements de projets et des campagnes drsquoeacutevaluation des formations et des retours dexpeacuteriences en matiegravere de qualiteacute et de gestion des risques (QGDR)

Ses principales theacutematiques de travail sont en lien avec la culture seacutecuriteacute la pertinence des soins les parcours de santeacute les eacutevaluations interne et externe lrsquoaccompagnement agrave la certification et le partenariat avec les usagers

Le CCECQA participe eacutegalement agrave des projets de recherche avec les membres de la Feacutedeacuteration des Organismes Reacutegionaux et territoriaux pour lrsquoAmeacutelioration des Pratiques et organisations en santeacute (FORAP)

Le CCECQA integravegre la PRAGE (Plateforme reacutegionale drsquoappui agrave la gestion des eacuteveacutenements indeacutesirables graves preacutesenteacutee dans le ndeg 2 de Briques) et ETAPE (Cellule reacutegionale deacuteducation theacuterapeutique ameacutelioration des pratiques et eacutevaluation) qui permettent aux eacutetablissements de beacuteneacuteficier drsquoune aide pour lrsquoanalyse des eacuteveacutenements indeacutesirables graves et leacutevaluation des programmes deacuteducation theacuterapeutique

Le CCECQA est membre du RREVA-NA et contribue agrave la reacutedaction de Briques

Les lecteurs de Briques ont la parole Le sondage en ligne proposeacute dans le ndeg 5 de Briques est deacutesormais clocirctureacute Lrsquoeacutequipe eacuteditoriale remercie

chaleureusement les 84 personnes qui y ont participeacute Les reacutesultats ont eacuteteacute preacutesenteacutes en reacuteunion pleacuteniegravere du RREVA-NA le 21 mars dernier Ils font lrsquoobjet drsquoun document deacutetailleacute publieacute sur le site du RREVA-NA dont voici un rapide reacutesumeacute

- 79 des sondeacutes sont Neacuteo-Aquitains la renommeacutee du bulletin deacutepasse donc les frontiegraveres reacutegionales

- 51 des reacutepondants ont un profil laquo qualiticien raquo les autres sont meacutedecins pharmaciens infirmiers cadres de santeacute directeurs usagers 65 exercent en eacutetablissement de santeacute 15 en secteur meacutedicosocial

- Les participants se deacuteclarent laquo tregraves satisfaits raquo (70) ou laquo satisfaits raquo (30) de la forme et du contenu

- Le format eacutelectronique plait agrave la majoriteacute agrave signaler que les 13 qui preacutefegraverent lire la version papier se privent des nombreux liens hypertextes contextuels que propose le bulletin

- Les lecteurs ont tendance agrave partager les informations du bulletin en les relayant indirectement au sein de leur structure drsquoexercice par exemple via le journal interne de leur eacutetablissement

- Certains font part drsquoattentes encore incomplegravetement satisfaites en termes o drsquoexpeacuteriences de terrain rarr crsquoest une proposition faite par le bulletin agrave tous ses lecteurs depuis le

1er numeacutero mais les contributeurs restent en nombre insuffisant o drsquoarticles davantage centreacutes sur le meacutedicosocial rarr il faudrait lagrave encore pouvoir srsquoappuyer sur des

correspondants externes ou a minima recevoir des indications sur les thegravemes agrave aborder en prioriteacute

On compte sur vous chers lecteurs pour nous aider agrave enrichir le contenu de Briques degraves le ndeg 7 Mecircme si vous avez des doutes sur vos habileteacutes reacutedactionnelles prenez contact avec lrsquoeacutequipe eacuteditoriale qui se fera un plaisir de vous aider agrave valoriser votre expeacuterience

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Deacuteclarer un eacuteveacutenement sanitaire indeacutesirable Parmi les documents mis agrave disposition sur le site du RREVA-NA il faut signaler le travail collectif du

reacuteseau pour formaliser une synthegravese des obligations en termes de signalement des eacuteveacutenements sanitaires indeacutesirables Ce document important est destineacute agrave eacuteclairer les professionnels ainsi que les usagers de la santeacute sur ce domaine essentiel pour ameacuteliorer la seacutecuriteacute des prises en charge (cf plus haut) Il apporte des reacuteponses aux questions suivantes Qursquoest-ce qursquoun eacuteveacutenement indeacutesirable Pourquoi le deacuteclarer Comment le signaler Quels sont mes interlocuteurs en reacutegion Nouvelle-Aquitaine

Connaicirctre ou punir il faut choisir Cette formule du sociologue Christian Morel utiliseacutee lors drsquoun colloque sur les eacuteveacutenements

indeacutesirables associeacutes aux soins en novembre 2016 reflegravete parfaitement les enjeux du signalement et de lrsquoanalyse des accidents dans le monde de la santeacute Ils concernent aussi bien lrsquohocircpital le secteur meacutedicosocial que les prises en charge ambulatoires Lrsquoerreur commise ndash ou eacuteviteacutee de justesse ndash est une source preacutecieuse de renseignements susceptibles drsquoeacuteviter la survenue drsquoautres eacuteveacutenements indeacutesirables ou drsquoen limiter lrsquoimpact Encore faut-il que la menace de la punition ne dissuade pas les professionnels de signaler les faits et que la crainte du jugement des autres nrsquoempecircche pas lrsquoobjectiviteacute des analyses

On sait depuis longtemps qursquoun accident est rarement la conseacutequence drsquoune erreur isoleacutee mais qursquoil est lieacute agrave une chaicircne de deacutefaillances dans des barriegraveres de seacutecuriteacute symboliseacutees par le modegravele des plaques de James Reason (cf Concepts et points cleacutes pour aborder la seacutecuriteacute des soins HAS 2010) On peut citer les facteurs qui ont favoriseacute la survenue de lrsquoeacuteveacutenement indeacutesirable comme la mauvaise organisation du parcours de santeacute

lrsquoinsuffisance de partage drsquoinformations les interruptions multiples qui empecircchent un professionnel de se concentrer sur une tacircche

deacutelicate ou encore ceux qui concourent au retard de sa prise en charge comme le deacutefaut de reconnaissance de la graviteacute les heacutesitations sur les

mesures agrave prendre ou sur lrsquoutilisation du mateacuteriel drsquourgence lrsquoabsence de concertation ou drsquoeacutecoute au sein de lrsquoeacutequipe etc

Seule une analyse approfondie des causes de lrsquoeacuteveacutenement conduite de faccedilon transparente et sans preacutejugeacutes sera de nature agrave identifier les diffeacuterents facteurs ayant favoriseacute la survenue de lrsquoaccident Et donc de mettre en œuvre les actions preacuteventives ou correctives destineacutees agrave seacutecuriser les futures prises en charge mise en place drsquooutils de surveillance de communication entre professionnels de proceacutedures drsquoalerte ameacutelioration du partage des informations tout au long du parcours de santeacute seacutecurisation des conditions de reacutealisation des actes agrave risque eacutevaluation des pratiques professionnelles utilisation de la simulation pour srsquoentraicircner agrave la prise en charge des situations agrave risques les plus probables renforcement du travail en eacutequipe etc

Il est donc essentiel de mettre en place les conditions favorables au signalement et agrave lrsquoanalyse des eacuteveacutenements indeacutesirables en menant une politique de laquo non punition raquo On nrsquooubliera pas non plus de partager le plus largement possible ces retours drsquoexpeacuteriences afin que les autres puissent eacutegalement srsquoenrichir drsquoeacuteveacutenements qursquoils nrsquoont pas veacutecus et qursquoils puissent engager agrave leur tour les mesures eacutevitant la reacutepeacutetition des mecircmes erreurshellip

Un petit nouveau sur la toile Ainsi que Briques lrsquoavait annonceacute dans son numeacutero preacuteceacutedent le site wwwrreva-nafr du reacuteseau

reacutegional de vigilances et drsquoappui de Nouvelle-Aquitaine est deacutesormais en ligne Vous y trouverez des informations sur le RREVA-NA et ses actions des documents mis agrave disposition sur les thegravemes de la qualiteacute et de la seacutecuriteacute en santeacute et bien eacutevidemment tous les numeacuteros de Briques

Le site srsquoenrichissant progressivement ne manquez pas de suivre la page Actualiteacutes

laquo Lrsquohomme intelligent apprend de ses erreurs

Le sage apprend de celles des autres raquo

laquo La vraie faute est celle qursquoon ne corrige pas raquo

Confucius

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Crsquoest arriveacute ailleurshellip Et chez vous quel est le risque Agrave propos drsquoun eacuteveacutenement indeacutesirable drsquoorigine meacutedicamenteuse

Une patiente de 83 ans est transfeacutereacutee un vendredi soir dun eacutetablissement hospitalier vers une structure de soins de suite et de reacuteadaptation (SSR) pour poursuite du traitement fonctionnel de

plusieurs fracturestassements verteacutebraux

Elle preacutesente de nombreuses comorbiditeacutes dont une polyarthrite rhumatoiumlde ancienne traiteacutee par meacutethotrexate 10 mg (soit 4 comprimeacutes de 25 mg) agrave prendre 1 fois par semaine Le courrier qui laccompagne ne reprend pas le deacutetail de son traitement et ce nest que par une communication teacuteleacutephonique en urgence que celui-ci peut ecirctre connu Le traitement est prescrit degraves son admission ce qui permet agrave la pharmacie dofficine voisine drsquohonorer lrsquoordonnance sans deacutelai

Durant le seacutejour lattention des soignants est essentiellement focaliseacutee par leacutequilibration difficile du diabegravete insulino-deacutependant Du fait de lrsquoapparition drsquoune inflammation digestive invalidante (mucite) un bilan biologique est prescrit une dizaine de jours plus tard Les reacutesultats reacutevegravelent une leucopeacutenie (baisse du nombre de globules blancs) grave En reprenant le dossier le meacutedecin srsquoaperccediloit de lrsquoerreur de prescription et de dispensation du meacutethotrexate aboutissant agrave ladministration 10 mg par jour au lieu de 10 mg par semaine

La patiente est transfeacutereacutee en reacuteanimation ougrave elle deacutecegravede malheureusement quelques jours plus tard dans un tableau daplasie meacutedullaire complegravete

Retour drsquoexpeacuterience

Lrsquoanalyse approfondie de cet eacuteveacutenement indeacutesirable grave associeacute aux soins (EIGS) mis en ligne par la PRAGE peut ecirctre consulteacutee agrave lrsquoadresse suivante httpwwwccecqaassofrsitesccecqaaquisanteprivfilesrex_37pdf

Notion de laquo never event raquo

Lrsquoerreur de rythme drsquoadministration du meacutethotrexate par voie orale nrsquoest pas exceptionnelle Elle fait pourtant partie la liste des eacuteveacutenements qui ne devraient jamais arriver (laquo never events raquo) publieacutee sur le site de lrsquoAgence nationale de seacutecuriteacute du meacutedicament (ANSM) Cette liste meacuterite drsquoecirctre connue par tout professionnel de santeacute participant la seacutecuriteacute de la prise en charge meacutedicamenteuse (barriegravere ndeg 1) Une alerte de seacutecuriteacute au praticien devrait ecirctre afficheacutee par tout logiciel drsquoaide agrave la prescription (barriegravere ndeg 2) pour ces meacutedicaments qui sont par ailleurs censeacutes beacuteneacuteficier de lrsquoanalyse pharmaceutique (barriegravere ndeg 3) preacutevue dans le cadre de la dispensation des meacutedicaments La liste meacuterite aussi ecirctre prise en compte lors de lrsquoanalyse des risques a priori que devrait conduire tout eacutetablissement la preacutevention des erreurs en lien avec les never events peut alors aboutir agrave la formalisation drsquoune ou plusieurs proceacutedure(s) pour seacutecuriser leur emploi (barriegravere ndeg 4) en srsquoassurant de la bonne appropriation par les personnels soignants (barriegravere ndeg 5) Sous reacuteserve drsquoecirctre bien informeacute sur les traitements qursquoil prend et avoir bien compris leurs dangers le patient (ou agrave deacutefaut sa famille) devrait jouer un rocircle actif dans sa seacutecuriteacute en controcirclant ce qursquoon lui administre (barriegravere ndeg 6) On pourrait enfin srsquoattendre agrave ce que les laboratoires pharmaceutiques alertent les utilisateurs sur les dangers de ces meacutedicaments agrave haut risque en adoptant par exemple un affichage adapteacute sur leur conditionnement (barriegravere ndeg 7)

Commentaire

Il arrive que des accidents se produisent malgreacute les bonnes pratiques et les barriegraveres de seacutecuriteacute activeacuteeshellip Comme dans le cas de lrsquoEIGS lieacute agrave lrsquoutilisation drsquoun curare relateacute dans le ndeg 2 de Briques ce nouvel exemple illustre une situation ougrave le nombre de barriegraveres effectivement activeacutees nrsquoeacutetaient pas suffisant pour eacuteviter lrsquoaccident

Et chez vous Ecirctes-vous sucircr de la capaciteacute des garde-fous mis en œuvre pour eacuteviter tout risque drsquoaccident

Ce principe de reacutealiteacute renforce encore lrsquointeacuterecirct du signalement des EIGS et de lrsquoanalyse approfondie des leurs deacuteterminants Il donne une nouvelle occasion drsquoalerter tous les professionnels de santeacute sur lrsquoimportance de la preacutevention des risques lieacutes aux meacutedicaments et de rappeler la surveillance attentive qursquoils doivent mettre en œuvre lors de leur utilisation





1

Edito Nous sommes heureux de vous proposer dans ce nouveau numeacutero de Briques des articles laquo remue-meacuteninges raquo propres agrave eacutelargir notre culture qualiteacute collective Vous y trouverez tout un tas de nouveaux

sigles et acronymes que vous apprendrez nous lrsquoespeacuterons agrave mieux distinguer En accord avec vos attentes nous avons veilleacute agrave ouvrir davantage les colonnes du bulletin agrave des sujets en lien avec le secteur meacutedico-social Ce devrait donc ecirctre un numeacutero riche drsquoenseignements pour lrsquoensemble des professionnels et usagers de la santeacute

Bonne lecture et bonnes vacances drsquoeacuteteacute Nous vous donnons rendez-vous agrave lrsquoautomne prochain

Ameacuteliorer la QVT en ES et ESMS Qualiteacute de vie au travail (QVT) et qualiteacute des soins sont intimement lieacutees Crsquoest la conviction porteacutee par la Haute autoriteacute de santeacute (HAS) dans sa revue de litteacuterature de 2016 Drsquoougrave lrsquointeacuterecirct que Briques porte agrave cette theacutematique de QVT en eacutetablissement de santeacute (ES) et meacutedicosocial (ESMS)

LrsquoAccord national interprofessionnel (ANI) du 19 juin 2013 en deacutelimite la notion Elle deacutesigne agrave la fois les actions qui permettent drsquoameacuteliorer les conditions de travail et la performance des entreprises Des travaux sont meneacutes depuis 2010 par la HAS en lien avec lrsquoAgence nationale pour lrsquoameacutelioration des conditions de travail (ANACT) pour eacutetayer la notion de QVT comprendre sa dynamique dans les eacutetablissements et proposer des repegraveres aux acteurs (ex utilisation de lrsquooutil laquo la boussole raquo pour construire une deacutemarche sur la QVT) Ces travaux sont consultables sur le site de la HAS Des ressources sont aussi accessibles sur le site de lrsquoANACT

Dans le secteur meacutedico-social lrsquoInstitut national de recherche et de seacutecuriteacute (INRS) publie sur son site plusieurs documents pour preacutevenir les risques professionnels et ameacuteliorer les conditions de travail des personnels notamment dans les EHPAD Nrsquoheacutesitez pas agrave les consulter car nrsquooublions pas avec Andreacute Gide que laquo la premiegravere condition du bonheur est que lrsquohomme puisse trouver sa joie au travail raquo

DM DMIA DMDIV ou meacutedicament Il est freacutequent que les professionnels quotidiennement confronteacutes aux produits de santeacute se posent la question du statut regraveglementaire de ces produits notamment au moment de vouloir signaler un incident de

vigilance sanitaire Les confusions les plus freacutequentes concernent - le produit de santeacute ayant un statut de meacutedicament que lrsquoon considegravere agrave tort comme

un dispositif meacutedical (DM) - le produit de santeacute qui a le statut de dispositif meacutedical de diagnostic in vitro (DMDIV)

que lrsquoon considegravere agrave tort comme un DM

Comment deacuteterminer le statut reacuteglementaire drsquoun produit de santeacute Voici des eacuteleacutements de reacuteponse fournis par lrsquoeacutechelon reacutegional de mateacuteriovigilance et de reacuteactovigilance (ERMRV) de Nouvelle-Aquitaine

Si le dispositif est destineacute agrave lrsquoadministration drsquoun meacutedicament et qursquoil est indissociable de celui-ci (exemple seringue preacute-remplie de vaccin) alors le PS est un meacutedicament

En revanche si le dispositif est dissociable du meacutedicament (exemple seringue vide) il est un DM

Est eacutegalement un DM tout produit de santeacute destineacute agrave ecirctre utiliseacute chez lrsquohomme agrave des fins meacutedicales et dont lrsquoaction principale nrsquoest pas obtenue par des moyens pharmacologiques immunologiques ou par meacutetabolisme (exemples sonde urinaire prothegravese thermomegravetrehellip) Tout accessoire de DM est eacutegalement un DM

Un dispositif meacutedical implantable actif (DMIA) est un PS conccedilu pour ecirctre implanteacute qui deacutepend pour son fonctionnement drsquoune source drsquoeacutenergie (exemple pacemaker) Toutes parties ou accessoires neacutecessaires au fonctionnement drsquoun DMIA partagent eacutegalement le statut de DMIA

Un reacuteactif un mateacuteriau drsquoeacutetalonnage un eacutequipement ou systegraveme utiliseacutes in vitro dans lrsquoexamen drsquoeacutechantillons provenant du corps humain (exemple test rapide drsquoorientation diagnostique (TROD) de la grippe) sont regroupeacutes sous le terme de dispositif meacutedical de diagnostic in vitro (DMDIV)

Numeacutero 7 ndash Juin 2018


[A suivrehellip] Directeur de la publication

Michel Laforcade

Reacutedac-chef



Sophie Bardey (ARS)

Ameacutelie Daveluy (CRPVCEIP))




Camille Testas (CRMRV) Anne-Gaeumllle Venier (CPIAS)

2

En cas de doute le statut du produit de santeacute peut ecirctre veacuterifieacute aupregraves du fabricant

Exemples

Les tubes de preacutelegravevement sont destineacutes agrave ecirctre utiliseacutes in vitro seuls ou en combinaison pour lexamen deacutechantillons provenant du corps humain afin de fournir une information concernant un eacutetat physiologique ou pathologique Ce sont donc des DMDIV

Un lit meacutedical est un dispositif destineacute agrave ecirctre utiliseacute agrave des fins de preacutevention de controcircle de traitement ou de compensation dune blessure ou dun handicap Son action principale neacutetant pas obtenue par des moyens pharmacologiques immunologiques ni par meacutetabolisme il srsquoagit drsquoun DM

La poche de chlorure de sodium 09 possegravede une action pharmacologique (exemple traitement de la deacutepleacutetion sodique) Crsquoest donc un meacutedicament

Lrsquoaction principale de la seringue preacuteremplie drsquoheacuteparine repose sur lrsquoaction pharmacologique du meacutedicament (heacuteparine) et non du dispositif meacutedical (seringue) qui ne fait que faciliter lrsquoinjection de la substance active Comme le DM et le meacutedicament sont indissociables il srsquoagit drsquoun meacutedicament

Un stent coronaire actif est composeacute drsquoun dispositif (lrsquoendoprothegravese) enrobeacute drsquoun meacutedicament Lrsquoaction principale repose ici sur lrsquoaction physique du stent implanteacute dans lrsquoartegravere coronaire pour empecirccher son obstruction la moleacutecule associeacutee nrsquoa qursquoune action accessoire Il srsquoagit donc drsquoun DM

Un lecteur de glyceacutemie est destineacute agrave des reacutealiser des autodiagnostics permettant de fournir une information concernant un eacutetat physiologique ou pathologique (ici la glyceacutemie) Crsquoest donc un DMDIV

Produits de santeacute destineacutes agrave lrsquohomme

Meacutedicament DM DMIA DMDIV

Pharmacovigilancehellip Mateacuteriovigilance Reacuteactovigilance

Accessoire du DMIA

Accessoire du DMDIV

Reacutecipient eacutechantillon

Meacutedicament et DM

indissociables

DM dissociable du meacutedicament

Meacutedicament et DM servant principalement agrave

lrsquoadministration drsquoun meacutedicament

DM dont lrsquoaction principale nrsquoest pas obtenue par des

moyens pharmacologiques immunologiques ou par

meacutetabolisme

DM implantable deacutependant drsquoune source drsquoeacutenergie

Dispositif destineacute agrave lrsquoexamen in vitro

drsquoeacutechantillons humains

Accessoire du DM

3

CARMA Le 21 septembre 2017 le CCECQA a accueilli plus drsquoune centaine de professionnels de santeacute de

Nouvelle-Aquitaine lors du lancement du projet reacutegional Carma (Chambre de simulation pour agir contre la maltraitance ordinaire)

Carma fait suite au deacuteploiement du projet CADENSE (Cartographie globale et dynamique des risques) en Aquitaine (2013-2016) qui a permis aux ESMS volontaires drsquoeffectuer un diagnostic objectif complet et structureacute de leurs risques internes et externes La maltraitance ordinaire theacutematique multifactorielle et perccedilue par les eacutetablissements comme eacutetant deacutelicate agrave traiter a eacuteteacute identifieacutee comme eacutetant un risque speacutecifique prioritaire

Ce projet initialement destineacute au secteur meacutedicosocial puis eacutetendu au secteur sanitaire a pour enjeu de proposer une meacutethode originale et innovante baseacutee sur de la simulation (inspireacutee de la laquo chambre des horreurs raquo canadienne) et une implication directe drsquoun ou plusieurs usagers de llsquoeacutetablissement participant Il permet drsquoagir sur la maltraitance ordinaire en sensibilisant tous les professionnels soignants et non soignants avec une approche bienveillante et non culpabilisante

Un certain nombre de neacutegligences factices sont simuleacutees sur un temps fort de lrsquoaccompagnement (lever repas toilette coucherhellip) par des professionnels et un usager laquo acteurs raquo Les autres professionnels de lrsquoeacutetablissement devenus laquo enquecircteursobservateurs raquo assistent agrave la saynegravete et doivent les identifier Apregraves un rappel sur lrsquoutilisation et lrsquointeacuterecirct des systegravemes de signalement des eacuteveacutenements indeacutesirables (SSEI) chaque professionnel identifie une neacutegligence prioritaire et renseigne agrave titre drsquoentrainement une fiche drsquoeacutevegravenement indeacutesirable

En fin de projet une synthegravese est reacutealiseacutee et une charte drsquoengagements prioritaires eacutelaboreacutee par tous les professionnels avec la participation des usagers

Levier dans lrsquoameacutelioration des pratiques professionnelles Carma devrait contribuer agrave ameacuteliorer la qualiteacute de vie et drsquoaccompagnement des personnes accueillies ainsi qursquoagrave deacutevelopper la culture de seacutecuriteacute

Contact Maiumlka BERROUET chef de projet Carma 0557623115

Briques amp RGPD Le regraveglement geacuteneacuteral de protection des donneacutees (RGPD) est appliqueacute au niveau europeacuteen depuis le 25 mai 2018 Il concerne les droits des individus dont les donneacutees agrave caractegravere personnel sont enregistreacutees dans un outil de traitement

La gestion des abonneacutes de Briques utilisant une application deacutedieacutee (MailChimpreg) ceux-ci ont reccedilu

au cours du mois de mai un message individuel leur demandant de confirmer leur souhait de recevoir les avis de parution par courrier eacutelectronique Ceux qui ne lrsquoont pas fait apregraves le 2e rappel ont eacuteteacute supprimeacutes de la base de donneacutees et nrsquoont donc pas pu ecirctre directement informeacutes de la sortie du ndeg 7 Pas de souci pour les futurs abonneacutes (cf bas de page 4) le nouveau formulaire drsquoinscription est conforme aux attentes du RGPD

Actualiteacutes Pour rester informeacute sur lrsquoactualiteacute et lrsquoagenda des manifestations reacutegionales et nationales en lien avec la qualiteacute et la seacutecuriteacute consultez reacuteguliegraverement la page Actualiteacutes du site du RREVA-NA

Et nrsquoheacutesitez pas agrave demander agrave y faire afficher vos actualiteacutes en utilisant le formulaire de contact du site

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Quizz Testez vos connaissances sur les vaccinshellip Q1 Les vaccins confegraverent une immuniteacutehellip R1 Nettement infeacuterieure agrave celle des infections naturelles

R2 Proche de celle des infections naturelles R3 Nettement supeacuterieure

Q2 Les vaccins peuvent favoriser lrsquoapparition de lrsquoautismehellip R1 Jamais R2 Souvent R3 Rarement

Q3 Une femme qui souhaite ecirctre enceinte doit veacuterifier ses vaccinations R1 Vrai R2 Crsquoest inutile

Q4 Les vaccins sont sucircrs aujourdrsquohui R1 Oui R2 Non R3 Jrsquoen doute

Q5 Un vaccin qui est resteacute plusieurs heures agrave plus de 8degC reste-t-il efficace R1 Oui R2 Non

Q6 Vacciner contre la rougeole est utile car la rougeole peut ecirctre gravehellip R1 Crsquoest vrai uniquement chez lrsquoenfant R2 Crsquoest vrai uniquement chez lrsquoadulte R3 Crsquoest vrai agrave tout acircge

Q7 A partir de quand est-on proteacutegeacute apregraves un vaccin R1 48h R2 Une semaine R3 Entre 10 jours et 3 semaines

Q8 Lrsquoaluminium contenu dans les vaccins peut entraicircner des effets secondaires R1 Oui R2 Non R3 Peut-ecirctre

Q9 Chez lrsquoadulte les rappels Diphteacuterie-Teacutetanos-Polio sont preacuteconiseacutes agrave acircges fixes (25 45 et 65 ans) puis tous les 10 ans Que doit faire un homme de 30 ans dont le dernier vaccin a eacuteteacute fait agrave 18 ans R1 Attendre ses 45 ans pour faire le rappel DTP R2 Faire un rappel maintenant puis agrave 45 ans R3 Faire un rappel maintenant et attendre celui de 65 ans

Q10 Combien de doses de vaccin sont neacutecessaires pour proteacuteger contre la rougeole R1 1 R2 2 R3 3

Pour en savoir plus sur les vaccins vaccination-info-servicefr Pour la version en ligne du quizz httpmycpias-nouvelle-aquitainefrbriques_7

Q1 R2 (Les vaccins correctement utiliseacutes selon le scheacutema preacutevu - une ou plusieurs injections - chez une personne immunocompeacutetente produisent une reacuteaction similaire agrave celle induite par lrsquoinfection naturelle Lrsquoimmuniteacute est identique sans avoir agrave passer par la case deacutesagreacuteable de la maladie ) - Q2 R1 (Cette rumeur drsquoun lien avec lrsquoautisme vient drsquoune eacutetude de 1998 entacheacutee de graves erreurs et de fraudes ayant drsquoailleurs conduit agrave son retrait de la revue ougrave elle avait eacuteteacute publieacutee Il nrsquoexiste pas de lien entre vaccination et autisme) - Q3 R1 (Autant veacuterifier avant coqueluche rubeacuteole et varicelle qui si elles sont acquises lors de la grossesse peuvent avoir de graves conseacutequences pour lrsquoenfant ou la megravere Une fois la grossesse deacutebuteacutee il nrsquoest plus possible de faire de vaccin vivant atteacutenueacute) - Q4 R1 (Oui les vaccins sont sucircrs La plupart des reacuteactions sont en geacuteneacuteral mineures et passagegraveres comme un bras endolori ou une faible fiegravevre Il est beaucoup plus probable de souffrir gravement drsquoune maladie agrave preacutevention vaccinale que du vaccin) - Q5 R2 (Les vaccins sont fragiles un vaccin mal conserveacute ou peacuterimeacute ne sera pas efficace) - Q6 R3 (Entre 2008 et 2017 en France le taux de deacutecegraves lieacute agrave la rougeole a eacuteteacute de 11225 tous acircges confondus Avant lrsquoeacutepoque de la vaccination la rougeole entraicircnait des enceacutephalites et complications neurologiques chez 1 enfant sur 2000 Nrsquooublions pas que les vaccins ont de tout temps eacuteteacute creacuteeacutes pour lutter contre les maladies les plus seacutevegraveres la rougeole en fait partie ) - Q7 R3 (Habituellement la protection apporteacutee par le vaccin contre une maladie apparait entre deux et trois semaines apregraves lrsquoinjection pour les vaccins neacutecessitant une seule injection Pour une premiegravere vaccination contre la fiegravevre jaune lrsquoimmuniteacute est acquise apregraves 10 jours Lorsqursquoune vaccination exige 2 ou 3 doses la protection nrsquoest optimale qursquoune fois toutes les doses reccedilues) - Q8 R2 (Les effets secondaires observeacutes apregraves un vaccin ne sont pas lieacutes agrave la preacutesence drsquoaluminium Il faut rappeler que nous absorbons quotidiennement bien plus drsquoaluminium via notre alimentation par le biais des leacutegumes ceacutereacuteales cannetteshellip) - Q9 R2 (Le deacutelai entre deux rappels doit ecirctre supeacuterieur agrave 5 ans mais ne pas exceacuteder 25 ans (15 ans pour les plus de 65 ans) Ici le deacutelai entre son dernier rappel (18 ans) et le prochain rappel agrave acircge fixe (45 ans) serait de 27 ans) - Q10 R2 (Pour les enfants neacutes agrave partir du 1er janvier 2018 la vaccination contre la rougeole est obligatoire avec une dose agrave lrsquoacircge de 12 mois et une dose entre 16 et 18 mois Une vaccination de rattrapage est proposeacutee aux personnes nrsquoayant pas reccedilu 2 doses)





Reacuteponses

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Edito La deacutemarche drsquoameacutelioration de la qualiteacute ne doit jamais srsquoarrecircter Le comiteacute eacuteditorial de Briques a ainsi

continueacute de reacutefleacutechir depuis le preacuteceacutedent numeacutero aux articles qui pourraient ecirctre proposeacutes agrave ses lecteurs degraves le mois de septembre en srsquoefforccedilant de trouver des domaines qui inteacuteresseraient le maximum de

professionnels des 3 secteurs de prise en charge hospitalier meacutedicosocial et ambulatoire

Nous espeacuterons que ce 8e numeacutero toujours aussi eacuteclectique saura satisfaire votre appeacutetit de nouvelles concernant les theacutematiques qualiteacute et seacutecuriteacute des soins Et que vous en ferez bon usage chaque jour autour de vous

Le ndeg 9 est en preacuteparation et devrait vous surprendre On nrsquoen dit pas plus Restez vigilants ou abonnez-vous

Bien travailler en eacutequipe pour la seacutecuriteacute des usagers Le dysfonctionnement du travail en eacutequipe est identifieacute comme principale source de risque susceptible

drsquoimpacter la seacutecuriteacute des usagers En effet la cause des eacutevegravenements indeacutesirables associeacutes aux soins est rarement lieacutee agrave un deacutefaut de compeacutetence des professionnels mais est la conseacutequence le plus souvent de deacutefauts drsquoorganisation de veacuterification de coordination ou de communication au sein des eacutequipes

Lrsquoappreacutehension du concept de laquo culture de seacutecuriteacute raquo permet drsquoidentifier 2 dimensions agrave fort potentiel drsquoameacutelioration que sont la reacuteponse non punitive agrave lrsquoerreur et le soutien au management pour la seacutecuriteacute du patient Srsquointerroger collectivement sur ses pratiques adapter et deacutefinir des conduites en matiegravere de seacutecuriteacute constituent de reacuteelles avanceacutees en matiegravere de gestion des risques

Dans le secteur sanitaire 2 expeacuterimentations ont eacuteteacute meneacutees le programme de la gestion des risques en eacutequipe de 2013 et le programme dameacutelioration continue du travail en eacutequipe (Pacte) lanceacute en 2014 La HAS propose des outils pour ameacuteliorer le partage drsquoinformations et la communication au sein des eacutequipes La PRAGE a formuleacute un document intituleacute laquo mieux communiquer pour ameacuteliorer le travail en eacutequipe raquo qui pointe 9 types de situations drsquoalerte en termes de perturbation de communication dans une eacutequipe et les pistes susceptibles de les reacutesoudre

Dans le secteur meacutedico-social lrsquoanalyse et lrsquoeacutechanges de pratiques entre professionnels constituent un enjeu essentiel dans la preacutevention de la lutte contre la maltraitance (cf les recommandations de bonnes pratiques professionnelles sur le site de la HAS)

Ameacuteliorer la qualiteacute de deacuteclaration drsquoun EIGS Le bilan drsquoactiviteacute 2017 de la HAS portant sur plus de 200 EIGS transmis par les ARS constate la pauvreteacute des retours drsquoexpeacuteriences (REX) en termes drsquoanalyse

drsquoidentification des facteurs latents et de pertinence des actions correctives La nouveauteacute du dispositif de signalement et le fait que la majoriteacute des REX ont eacuteteacute reacutealiseacutes sans faire appel agrave lrsquoexpertise drsquoune structure reacutegionale drsquoappui comme la PRAGE expliquent en partie ces reacutesultats

Le deacutecret du 25 novembre 2016 relatif aux eacuteveacutenements indeacutesirables graves associeacutes aux soins (EIGS) preacutecise les modaliteacutes de deacuteclaration et drsquoanalyse qui srsquoimposent agrave tous (professionnels en eacutetablissements de santeacute et structures meacutedico-sociales) Apregraves lrsquoinformation rapide de lrsquoARS (volet 1) le deacutecret donne un deacutelai de 3 mois au deacuteclarant pour reacutealiser une analyse approfondie des facteurs de survenue de lrsquoeacuteveacutenement et identifier des actions susceptibles drsquoempecirccher la survenue de ce type drsquoeacuteveacutenement ou drsquoen limiter les conseacutequences Ce REX est agrave reacutesumer dans le volet 2 adresseacute par les mecircmes voies que le volet 1 (portail de signalement)

La qualiteacute de ce 2e volet de deacuteclaration est indispensable agrave la pertinence des actions mises en œuvre par lrsquoeacutetablissement et inscrites au programme reacutegional drsquoameacutelioration de la qualiteacute et la seacutecuriteacute des prises en charge (PRAQSS) La vigilance des acteurs locaux et reacutegionaux a eacutegalement un impact au plan national car les 2 volets sont transmis agrave la HAS apregraves clocircture de lrsquoeacuteveacutenement par lrsquoARS Tout EIGS mal analyseacute ou mal deacutecrit ne pourra pas enrichir la base des REX de la HAS en termes drsquoenseignements agrave tirer pour ameacuteliorer la seacutecuriteacute en santeacute

La HAS a publieacute 2 documents utiles sur ce sujet Comment deacuteclarer un EIGS et Comment renseigner le formulaire de deacuteclaration drsquoun EIGS Pour les trouver deacuteplier laquo Documents compleacutementaires raquo dans la page deacutedieacutee

Numeacutero 8 ndash Septembre 2018



Michel Laforcade

Reacutedac-chef



Sophie Bardey (ARS)






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Check-list pour optimiser la qualiteacute du volet 2 EIGS Le Dr Jean-Pierre Dupuychaffray impliqueacute avec sa consœur Reacutegine Leacuteculeacutee de la PRAGE dans lrsquoanalyse

des deacuteclarations drsquoEIGS par la HAS suggegravere une liste drsquoactions pour ameacuteliorer la qualiteacute et donc lrsquointeacuterecirct du volet 2

A lrsquoeacutechelon local (professionnels eacutetablissements structures meacutedico-sociales) il faut srsquoassurer de - la description chronologique et factuelle de lrsquoeacuteveacutenement (y compris inter-secteurs si applicable) - lrsquoanonymat des acteurs impliqueacutes par lrsquoeacuteveacutenement et son analyse - la qualiteacute de lrsquoanalyse approfondie des causes (caractegravere pluriprofessionnel et meacutethodologie adapteacutee) - lrsquoidentification des facteurs latents ayant contribueacute agrave la survenue de lrsquoEIGS - lrsquoidentification des actions correctives ou preacuteventives en coheacuterence avec les donneacutees de lrsquoanalyse - la mise en œuvre drsquoun suivi du plan drsquoactions et drsquoune eacutevaluation de son efficaciteacute - la compleacutetude du formulaire (champs obligatoires cf modegravele sur le site de lrsquoARS)

A lrsquoeacutechelon reacutegional (ARS et structures drsquoappui) il est neacutecessaire de controcircler - lrsquoanonymisation des donneacutees (lrsquoeacutetablissement et les acteurs ne doivent pas ecirctre identifiables) - la qualiteacute de la description chronologique (compreacutehensible et non interpreacuteteacutee) - la qualiteacute de lrsquoanalyse systeacutemique (non centreacutee sur les acteurs principaux et reacuteellement approfondie) - lrsquoidentification pertinente des facteurs latents et des actions drsquoameacutelioration

En cas de difficulteacutes il pourra ecirctre utile drsquoenvisager - lrsquoeacutevaluation collective du volet 2 au sein du RREVA ou drsquoun comiteacute ad hoc - le recours agrave lrsquointervention drsquoune structure reacutegionale drsquoappui si la situation locale semble insuffisamment

maicirctriseacutee (analyse deacuteficitaire absence de plan drsquoactions formaliseacute ou creacutedible)

Un nouveau CPAGE bordelais LrsquoARS Nouvelle-Aquitaine vient de modifier la proceacutedure interne de prise en compte des deacuteclarations

drsquoEIGS en confiant lrsquoanalyse initiale du signal au Comiteacute de pilotage et drsquoappui agrave la gestion des EIGS (CPAGE prononcez ceacutepage) Composeacute de professionnels de santeacute de lrsquoARS (meacutedecins pharmaciens) de la Cellule de veille drsquoalerte et de gestion sanitaire (CVAGS) et du Pocircle qualiteacute et seacutecuriteacute des soins (Polquas) le CPAGE est la cleacute de voute de lrsquoharmonisation de la reacuteponse donneacutee par lrsquoensemble des agents gestionnaires des signaux drsquoEIGS en ARS NA (deacuteleacutegations deacutepartementales directions meacutetiers)

Le CPAGE travaille en eacutetroite collaboration avec les structures reacutegionales drsquoappui du RREVA-NA pour partager les informations eacutevaluer les volets de signalement deacuteterminer le niveau drsquoaccompagnement reacutegional agrave proposer aux professionnels et tirer les enseignements utiles des analyses en termes de preacutevention ou drsquoalerte

Informations pratiques La PRAGE organise un atelier sur la gestion des risques en rapport avec les troubles de la

deacuteglutition le 20 novembre 2018 de 13h30 agrave 16h30 agrave lIMS de Xavier Arnozan (CHU de Bordeaux)

Congregraves FAQSS le 4 octobre 2018 agrave lrsquoamphitheacuteacirctre de la Banque franccedilaise mutualiste (Paris)

Parution de lrsquoinstruction ndeg DGSSP2018163 du 27 juillet 2018 qui actualise les anciennes recommandations de 2014 sur la prophylaxie autour drsquoun cas drsquoinfection invasive agrave meacuteningocoque (IIM) Lrsquoensemble des eacuteleacutements de conduite agrave tenir sont deacutetailleacutes dans un guide annexeacute agrave lrsquoinstruction

Mise en ligne sur le site du RREVA-NA drsquoune videacuteo peacutedagogique du CHU de Toulouse pour comprendre lrsquointeacuterecirct de la revue de morbi-mortaliteacute (RMM) et drsquoune fiche action pour sensibiliser les professionnels sur ce sujet

Formations pluriprofessionnelles de lrsquoOMEDIT autour de la prise en charge meacutedicamenteuse Parution de VigilrsquoAnses ndeg 5 ougrave le CAP-TV de Bordeaux signale les dangers drsquoune plante le Datura

Eveacutenement deacutesirable associeacute agrave la PRAGE En 2018 la PRAGE sest agrandie en accueillant 2 nouveaux collaborateurs Le Dr Jean-Pierre

Dupuychaffray gastro-enteacuterologue praticien hospitalier au CH dAngoulecircme et Madame Muriel Zago cadre de santeacute de bloc opeacuteratoire sont venus renforcer leacutequipe dans ses missions dappui agrave la gestion des EIGS en Nouvelle-Aquitaine Briques leur souhaite une bonne arriveacutee et plein de REX agrave analyser pour aider les professionnels agrave ameacuteliorer la seacutecuriteacute de leurs prestations

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Les meacutedicaments A bon escient Pour la 8e anneacutee conseacutecutive le ministegravere de la santeacute promeut la reacutealisation drsquoune campagne nationale de sensibilisation appeleacutee semaine de seacutecuriteacute des patients (SSP) Elle aura lieu du 26 au

30 novembre 2018 sur le thegraveme principal de la qualiteacute de la prise en charge meacutedicamenteuse avec le slogan laquo Les meacutedicaments A bon escient raquo La SSP 2018 est lrsquooccasion de rappeler les grands principes agrave respecter par les professionnels comme par les patients et leur entourage en rapport avec les meacutedicaments la juste prescription la seacutecurisation du parcours de soins la deacuteclaration des effets et eacuteveacutenements indeacutesirables meacutedicamenteux les risques lieacutes agrave la polymeacutedication agrave lrsquoautomeacutedication au meacutesusagehellip

La preacutevention des risques meacutedicamenteux nrsquoest pas le seul domaine agrave deacutevelopper lors de ces SSP Les structures du RREVA-NA proposeront des outils pour aider les professionnels des secteurs sanitaire et meacutedicosocial agrave participer activement agrave cette semaine qui doit ecirctre organiseacutee en relation eacutetroite avec les repreacutesentants drsquousagers Ces documents seront mis agrave disposition agrave cet effet dans la partie Documents peacutedagogiques du site rreva-nafr

Nous invitons les professionnels qui souhaiteraient contribuer agrave ce partage drsquoexpeacuteriences en termes drsquoorganisation des seacuteances drsquoinformation de nous adresser leurs propositions qui pourront eacutegalement ecirctre deacuteposeacutees par des eacutetablissements souhaitant partager leurs expeacuteriences

Restez donc attentifs aux actualiteacutes du site du RREVA-NA aux annonces de Briques sur Twitter et bien entendu aux articles de votre bulletin preacutefeacutereacute

Partage drsquoexpeacuterience hygiegravene et simulation en santeacute Lrsquoeacutequipe drsquohygiegravene du Centre Hospitalier de Peacuterigueux (24) a proposeacute cette anneacutee 3 journeacutees de

sensibilisation sur lrsquohygiegravene des mains en utilisant un nouvel outil la laquo chambre des erreurs en reacutealiteacute virtuelle raquo Pour cela elle a fait appel agrave la socieacuteteacute rennaise Simango speacutecialiste de la formation

interactive avec laquelle elle a travailleacute sur le choix des erreurs et la conception de la chambre

Au cours de ces journeacutees le personnel soignant eacutetait immergeacute pendant 10 minutes dans une chambre drsquohospitalisation virtuelle et devait retrouver 7 erreurs drsquohygiegravene Les 3 journeacutees ont permis de reacuteunir 171 participants majoritairement des aides-soignants puis des infirmiers ASH cadres de santeacute et meacutedecins

Lrsquoaction a eacuteteacute organiseacutee dans le cadre de la journeacutee mondiale sur hygiegravene des mains de lOMS du 5 mai 2018 sur 3 journeacutees conseacutecutives pour vraiment laquo marquer le coup raquo en changeant le lieu de reacutealisation chaque jour au sein de leacutetablissement Ce nouveau concept a eacuteteacute particuliegraverement appreacutecieacute par son cocircteacute innovant et ludique et a favoriseacute la remobilisation du personnel de soin sur lrsquohygiegravene des mains La dureacutee de

ce serious game a aussi permis drsquoaugmenter la participation des professionnels agrave ces journeacutees

A noter que ce concept peut eacutegalement ecirctre exploiteacute pour drsquoautres risques en santeacute Un laquo Bloc des erreurs raquo a drsquoailleurs eacuteteacute preacutesenteacute lors du dernier congregraves de la Socieacuteteacute franccedilaise drsquohygiegravene hospitaliegravere (SF2H) Bien entendu ce type drsquoaction est accessible agrave dautres eacutetablissements

Christine SEROUX infirmiegravere hygieacuteniste CH Peacuterigueux

Bilan de la vaccination antigrippale en officine LrsquoARS Nouvelle-Aquitaine a eacuteteacute retenue pour mener lrsquoexpeacuterimentation

relative agrave lrsquoadministration par les pharmaciens du vaccin contre la grippe saisonniegravere pour la campagne vaccinale 2017-2018

Les reacutesultats sont prometteurs Dans la reacutegion 1 194 pharmacies et 2 025 pharmaciens titulaires et adjoints ont eacuteteacute autoriseacutes apregraves formation Ils ont reacutealiseacute 58 535 vaccinations chez les plus de 18 ans (hors primo-vaccinants femmes enceintes patients sous traitement anticoagulant et immunodeacuteprimeacutes)

Lrsquoexpeacuterimentation est reconduite pour la campagne 2018-2019 et eacutetendue agrave 4 reacutegions avant lrsquoextension agrave tout le territoire national preacutevue pour la campagne 2019-2020 Pour en savoir plus voir la page deacutedieacutee sur le site Internet de lrsquoARS Nouvelle-Aquitaine

Et agrave bientocirct peut-ecirctre pour une preacutesentation de lrsquoextension des compeacutetences des professionnels de santeacute (pharmaciens infirmiers sages-femmes) en matiegravere de vaccination contre la grippe saisonniegravere recommandeacutee par la Haute autoriteacute de santeacute en juillet 2018

4

Quiz Savez-vous comment preacutevenir le risque infectieux Q1 Le programme national drsquoactions de preacutevention des infections associeacutees aux soins (PROPIAS)

concerne R1 les seuls eacutetablissements chirurgicaux R2 les seuls eacutetablissements meacutedico-sociaux R3 lrsquoensemble des secteurs de prise en charge des patients

Q2 Qursquoest-ce que le DARI R1 le document drsquoanalyse du risque infectieux R2 le dispositif drsquoatteacutenuation du risque incendie R3 une langue persane

Q3 Le DARI concerne R1 les seuls eacutetablissements chirurgicaux R2 les seuls eacutetablissements meacutedico-sociaux R3 lrsquoensemble des secteurs de prise en charge des patients

Q4 Un EHPAD est-il tenu de deacutevelopper un DARI R1 oui avec un programme drsquoactions R2 non crsquoest optionnel R3 oui mais de faccedilon temporaire pour les risques contagieux lieacutes agrave la saison hivernale

Q5 Sur quels principes repose la preacutevention du risque infectieux R1 la deacutemarche drsquoameacutelioration continue de la qualiteacute R2 la gestion des risques a priori R3 un engagement fort de la direction dans ce domaine

La communication entre soignants Ccedila se soigne Briques recommande la lecture de ce petit livre qui peut ecirctre glisseacute dans la poche de tout professionnel de santeacute deacutesirant soigner sa communication laquo Mieux communiquer entre soignants un enjeu majeur de seacutecuriteacute raquo Son auteur Jeacuterocircme

CROS meacutedecin anestheacutesiste reacuteanimateur au CHU de Limoges est aussi responsable du centre de simulation en santeacute de lrsquouniversiteacute de Limoges (SIMULIM)

Ce laquo Guide de phraseacuteologie meacutedicale raquo montre comment appliquer au monde de la santeacute des outils de communication utiliseacutes dans les meacutetiers de lrsquoaviation afin laquo drsquoagir au quotidien avec clarteacute et coheacuterence raquo pour assurer la seacutecuriteacute des patients

Extrait du 4e de couverture laquo Il sappuie sur de nombreux cas concrets pour analyser les erreurs parfois graves lieacutees agrave une mauvaise communication verbale et non verbale et propose au lecteur une meacutethodologie efficace raquo





Q1 R3 Le PROPIAS rassemble en 3 axes les actions agrave mener par la ville lrsquohocircpital et le secteur meacutedicosocial pour preacutevenir ou limiter le risque infectieux Pour en savoir plus cf Instruction ndeg DGOSPF2DGSRI1DGCS2015 202 du 15 juin 2015 relative au programme national drsquoactions de preacutevention des infections associeacutees aux soins (Propias) 2015

Q2 R1 Ce document qui reacutepond aux objectifs du PROPIAS formalise la deacutemarche drsquoanalyse de ce risque dans les eacutetablissements meacutedico-sociaux Si le Dari est bien la langue officielle dAfghanistan (R3) elle ne contribue en rien agrave la preacutevention des risques

Q3 R2 La preacutevention du risque infectieux srsquoimpose agrave tous mais le terme DARI est reacuteserveacute agrave ce jour aux seuls ESMS

Q4 R1 La reacuteglementation demande qursquoun DARI soit formaliseacute dans toutes les EHPAD avant la fin 2018 2018 et que ces derniers aient mis en place un programme drsquoactions prioritaires Pour en savoir plus Instruction ndeg DGCSSPA2016195 du 15 juin 2016 relative agrave la mise en œuvre du programme national dactions de preacutevention des infections associeacutees aux soins (PROPIAS) dans le secteur meacutedico-social 20162018

Q5 R1+R2+R3 Ce sont les principes cleacutes qui permettront agrave lrsquoeacutequipe chargeacutee de le deacutefinir de reacuteussir la deacutemarche de formalisation et de mise en application du DARI Pour en savoir plus voir le Document drsquoaide agrave lrsquoeacutelaboration du DARI publieacute sur le site du RREVA-NA

Reacuteponses

Directeur de la publication | Michel Laforcade

Reacutedac-chef | Bernard Tabuteau (ARS)

Comiteacute eacuteditorial | Sophie Bardey (ARS) Ameacutelie Daveluy (CRPVCEIP) Reacutegine Leacuteculeacutee (PRAGE)

Julie Rongegravere (CCECQA) Myriam Roudaut (OMEDIT) Camille Testas (ERMRV) Anne-Gaeumllle Venier (CPIAS)

Surveiller les ordonnances suspectes

Les signalements concernant le vol et la falsification drsquoordonnances sont en augmentation en Nouvelle-Aquitaine Ils relegravevent de la surconsommation du meacutesusage ou du deacutetournement trafic ou dopage Cette

situation nrsquoest pas sans danger pour les usagers

Les classes theacuterapeutiques deacutetourneacutees concernent en majoriteacute les seacutedatifs ainsi que les antalgiques Les moleacutecules concerneacutees principalement sont Zolpidem Alprazolam Zopiclone Bromazepam Codeacuteine Tropicamide

Pour exemples le Tropicamide collyre (Mydriaticumreg) est utiliseacute par voie injectable pour ses proprieacuteteacutes atropiniques afin drsquoaugmenter les effets de lrsquoheacuteroiumlne ou de diminuer les symptocircmes de sevrage aux opiaceacutes les sirops agrave base de codeacuteine sont deacutetourneacutes par une population jeune qui les meacutelange avec des antihistaminiques et du soda pour obtenir un cocktail (purple drank) aux effets euphorisants

Le signalement des ordonnances suspectes permet aux Centres drsquoeacutevaluation et drsquoinformation sur la pharmacodeacutependance et lrsquoaddictovigilance (CEIP-A) et agrave lrsquoARS NA de documenter le meacutesusage et les deacutetournements Il permet drsquoajuster les conditions de prescription et la mise en œuvre drsquoactions correctives Pour les remonteacutees de signalement il suffit pour les officines de Nouvelle Aquitaine de contacter le point focal reacutegional de lrsquoARS NA ( 0 809 400 004 - 05 67 76 70 12 ars33-alertearssantefr)

Dr Aureacutelie Fischer AR NA

Pour en savoir plus - Note drsquoinformation aux pharmacies - Bilan 2016-2017 de la surveillance des ordonnances

suspectes en ex-Aquitaine

Travaux du RREVA-NA en cours de finalisation

- Document laquo Comprendre signaler geacuterer les eacuteveacutenements indeacutesirables graves associeacutes aux soins raquo

- laquo Boicircte agrave outils reacutegionale raquo pour la semaine de seacutecuriteacute des patients 2018

- Bientocirct un petit fregravere pour Briques

Tout beau tout neuf ce numeacutero 9

Cette eacutevolution graphique signe de la maturiteacute de Briques est due au service communication de lrsquoARS NA qui a jeteacute un regard neuf sur notre activiteacute

Tout est neuf le logo du RREVA-NA la charte graphique de Briques Mais les changements ne concernent pas que la forme Briques innove aussi avec ce numeacutero monotheacutematique clin drsquoœil agrave la semaine de seacutecuriteacute des patients 2018 (26-30 novembre) et agrave son slogan laquo Les meacutedicaments A bon escient raquo

Et comment ne pas remarquer lrsquoarriveacutee de sang neuf chez les contributeurs de Briques qursquoils soient professionnels soignants de proximiteacute ou de lrsquoARS

Nous espeacuterons que cet esprit tout neuf sera appreacutecieacute par tous nos lecteurs Et qursquoil donnera envie agrave certains de participer agrave son eacutecriture

Bonne lecture

Ndeg 9 | Novembre 2018


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Seacutecuriser le parcours du meacutedicament agrave domicile

Au domicile drsquoune personne en perte drsquoautonomie en 2018hellip

Peut-on abandonner une aide agrave domicile seule face agrave une

prescription meacutedicale Peut-on laisser une eacutequipe drsquoaide agrave

domicile une eacutequipe de service de soins agrave domicile (SSIAD) un cabinet

drsquoinfirmiers libeacuteraux un meacutedecin traitant et un meacutedecin speacutecialiste sans

aucune coordination ni process commun en termes drsquoorganisation de

lrsquoadministration et du suivi de lrsquoobservance theacuterapeutique Peut-on toleacuterer

de telles deacuteficiences geacuteneacuteratrices de tant drsquohospitalisations iatrogeacuteniques

Afin de reacutepondre agrave ces questions et drsquoapporter quelques pistes de reacuteflexion

lrsquoAssociation de Coordination Geacuterontologique laquo Gaves et Bidouze raquo et son

reacuteseau de partenaires professionnels dans le cadre du dispositif MAIA

(meacutethode drsquoaction pour lrsquointeacutegration des services drsquoaide et de soins dans le

champ de lrsquoautonomie) ont eacutetabli un petit guide de bonnes pratiques destineacute

agrave tous les professionnels de lrsquoaide agrave domicile au prescripteur du professionnel libeacuteral agrave lrsquohocircpital Que dit la loi qui

doit faire quoi comment utiliser au mieux les outils partageacutes (Dossier Unique de Coordination du Domicile

PAACOGlobule) pour eacuteviter lrsquoinadmissible Ce livret non deacutenueacute drsquohumour gracircce aux excellentes illustrations de

Philippe Tastet vous est proposeacute dans sa version PDF interactive

Professionnels du domicile responsables des services drsquoaccompagnement et drsquoaide agrave domicile (SAAD) SSIAD ou

drsquohospitalisation agrave domicile (HAD) enseignants des instituts de formation des professionnels de santeacute (IFPS) et

universitaires nrsquoheacutesitez en aucun cas agrave le consulter afin drsquoentamer une reacuteflexion et une ameacutelioration des pratiques

professionnelles au service de la qualiteacute et de la seacutecuriteacute des personnes prises en charge au domicile

Pour tous renseignements compleacutementaires vous pouvez contacter lrsquoassociation au 05 59 38 79 90

Vanessa Donnay Association laquo Gaves et Bidouze raquo

Lutter contre la falsification des meacutedicaments

Afin de preacutevenir lrsquointroduction de meacutedicaments falsifieacutes dans la chaicircne drsquoapprovisionnement leacutegale

des dispositifs obligatoires de seacutecuriteacute seront mis en place le 9 feacutevrier 2019 sur les emballages des

meacutedicaments agrave usage humain en application drsquoun regraveglement europeacuteen de 2015 Le ministegravere des

solidariteacutes et de la santeacute a eacutelaboreacute un guide meacutethodologique pour accompagner les officines (y compris celles

qui approvisionnent les eacutetablissements meacutedico-sociaux) et les eacutetablissements disposant drsquoune pharmacie agrave usage

inteacuterieur (PUI) dans la gestion des 2 nouveaux systegravemes de seacutecuriteacute

(1) lrsquoidentifiant unique (seacuterialisation) (2) le dispositif anti-effraction Dr Odile Martin ARS NA

Pour en savoir plus site internet de France MVO (France Medicines Verification Organisation)

copy Laurent Baudchon sur la plaquette dinformation reacutealiseacutee par GS1 France


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Analyser les eacuteveacutenements indeacutesirables meacutedicamenteux

Dans la seacuterie laquo Crsquoest arriveacute ailleurshellip Et chez vous quel est le risque raquo proposeacutee par la PRAGE

Retour sur un eacuteveacutenement indeacutesirable

Une dame de 82 ans est hospitaliseacutee en service de soins de suite et de reacuteadaptation (SSR) apregraves un

pontage feacutemoro-popliteacute gauche La patiente preacutesente une deacuteficience visuelle et auditive elle est diabeacutetique et en

insuffisance reacutenale chronique traiteacutee par heacutemodialyse

Son traitement par insuline est en cours drsquoeacutequilibration Lors de lrsquoinjection dlsquoinsuline du soir lrsquoinfirmiegravere qui est

novice dans lrsquoeacutetablissement preacutepare lrsquoinjection mais nrsquoa pas agrave disposition les aiguilles adeacutequates pour le stylo

personnel de la patiente Sur les conseils de sa collegravegue plus expeacuterimenteacutee elle va preacutelever lrsquoinsuline dans le stylo

de la patiente

Dans la chambre elle regravegle laquo 15 uniteacutes raquo sur le stylo avec la bague de dosage (dose prescrite) pensant que le

reacuteglage permet de ne preacutelever que ces 15 uniteacutes neacutecessaires Mais elle remplit ainsi une seringue agrave insuline de

05 mL ce qui correspond en fait agrave 50 uniteacutes

Juste apregraves avoir injecteacute les 05 mL elle prend conscience de son erreur et alerte le meacutedecin du service La patiente

est admise aussitocirct en uniteacute de surveillance continue (USC) pour la prise en charge de ce surdosage La famille et la

patiente sont informeacutees de lrsquoeacuteveacutenement

Les suites se deacuteroulent sans incident il nrsquoy a pas de variation de la glyceacutemie et aucun traitement parenteacuteral nrsquoest

neacutecessaire La patiente peut beacuteneacuteficier de sa seacuteance de dialyse programmeacutee au sein de lrsquoeacutetablissement Dans les

jours suivants la patiente anticipe sa sortie pour convenance personnelle interrompt sa reacuteeacuteducation et retourne agrave

son domicile

Commentaires

Il ne srsquoagit pas ici drsquoun eacuteveacutenement indeacutesirable grave associeacute aux soins (EIGS) au sens de la deacutefinition reacuteglementaire

puisqursquoil nrsquoy a pas de conseacutequence grave pour la patiente Neacuteanmoins crsquoest bien parce que le surdosage a eacuteteacute

identifieacute agrave temps gracircce agrave la reacuteactiviteacute et lrsquohonnecircteteacute de lrsquoinfirmiegravere que des mesures de reacutecupeacuteration ont pu ecirctre

instaureacutees et eacuteviter une issue plus dramatique

On apprend autant des presque-accidents ou laquo eacutechappeacutees belles raquo que des EIGS

La concentration en insuline est toujours de 100 uniteacutes pour 1 mL depuis une deacutecision de lrsquoANSM (ex AFSSAPS) le

24 mars 2000 destineacutee agrave harmoniser les preacutesentations internationales

Les erreurs drsquoadministration de lrsquoinsuline restent freacutequentes Elles font pourtant partie de la liste des laquo never

events raquo publieacutee sur le site de lrsquoANSM (voir Briques ndeg6 agrave propos drsquoun cas de surdosage en Meacutethotrexate)

Dr Reacutegine Leacuteculeacutee PRAGE

Pour en savoir plus lrsquoanalyse approfondie de cet EIAS est mise en ligne par la PRAGE

Srsquoinformer la seacutecuriteacute du patient on nrsquoen parle pas que dans Briques

Au lieu de regarder une eacutemission teacuteleacuteviseacutee pourquoi ne pas consacrer une heure un soir pour voir en

replay sur Internet laquo Le meacutedicament une eacutepeacutee de Damoclegraves pour le patient dans son parcours de

soins raquo une confeacuterence virtuelle de lrsquoassociation nationale pour la preacutevention du risque meacutedical Vous y

deacutecouvrirez les diffeacuterents leviers pour limiter les erreurs meacutedicamenteuses dans le parcours de soins du patient

Dans tous les cas retenez que les facteurs humains et organisationnels (FHO) sont la principale cause drsquoerreur

meacutedicamenteuse Et que ces erreurs sont eacutevitables

Sophie Bardey ARS NA


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Bien dispenser

Lrsquoacte de dispensation des meacutedicaments par le pharmacien comprend

3 eacutetapes principales deacutefinies agrave lrsquoarticle R4235-48 du code de la santeacute

publique (1) lanalyse pharmaceutique de lordonnance meacutedicale si elle

existe (2) la preacuteparation eacuteventuelle des doses agrave administrer (3) la mise agrave disposition

des informations et les conseils neacutecessaires au bon usage du meacutedicament

Les bonnes pratiques de dispensation des meacutedicaments deacutefinies en annexe de lrsquoarrecircteacute du 28 novembre 2016

drsquoapplication obligatoire rappellent les regravegles applicables et en deacutetaillent les processus Elles preacutevoient des

dispositions speacutecifiques au commerce eacutelectronique de meacutedicaments Parmi les exemples de bonnes pratiques

(formalisation eacutecrite de lrsquoanalyse pharmaceutique et sa transmission eacuteventuelle au prescripteur plan de

posologie) on retient lrsquoimportance de la contribution du pharmacien aux vigilances et traitements des alertes

sanitaires ainsi que lrsquoobligation pour les pharmaciens de signaler sans deacutelai tout effet indeacutesirable suspecteacute drsquoecirctre

ducirc agrave un meacutedicament au centre reacutegional de pharmacovigilance (CRPV) dont il deacutepend

Dr Odile Martin ARS NA Pour en savoir plus site de lrsquoANSM

Faire un petit tour sur le circuithellip du meacutedicament

Quiz proposeacute par les Drs Nathalie Dagher-Bondaz et Bernard Tabuteau ARS NA

1 Qursquoest-ce qursquoun laquo never event raquo R1 Une erreur agrave eacuteviter agrave tout prix R2 Un dysfonctionnement non constateacute R3 Une action de simulation sur la seacutecuriteacute du meacutedicament

2 Quel intrus se cache dans les propositions suivantes concernant le circuit du meacutedicament R1 Prescription R2 Dispensation R3 Information R4 Administration R5 Surveillance R6 Aucun

3 Que faire des meacutedicaments personnels non remis au patient lors de sa sortie deacutefinitive R1 Les conserver R2 Les remettre en circulation dans lrsquoeacutetablissement R3 Les deacutetruire

4 Que permet de veacuterifier la deacutemarche drsquoidentitovigilance R1 Le nom du meacutedicament R2 Le nom du patient R3 Le nom du prescripteur

5 Comment administrer le traitement oral (dit per os) en cas de troubles de la deacuteglutition R1 Ecraser les comprimeacutes R2 Ne faire que des injections R3 Faire preacuteciser la prescription

Reacuteponses 1 R1 Ce sont des eacuteveacutenements indeacutesirables graves eacutevitables qui ne devraient jamais survenir Des barriegraveres de

seacutecuriteacute doivent obligatoirement ecirctre mises en place Voir le ndeg 2 de Briques et la liste sur le site de lrsquoANSM 2 R6 Le circuit du meacutedicament comporte 9 eacutetapes (cf article 8 de lrsquoarrecircteacute du 6 avril 2011) prescription

dispensation preacuteparation approvisionnement deacutetention et stockage information du patient administration surveillance du patient

3 R3 Une proceacutedure interne doit preacuteciser leur devenir ils doivent ecirctre systeacutematiquement remis agrave la pharmacie agrave usage inteacuterieur qui est chargeacutee de les deacutetruire Leur remise agrave disposition est interdite (article L4211-2 CSP)

4 R2 Lrsquoidentitovigilance facteur cleacute de la seacutecuriteacute drsquoun patient a pour objet de srsquoassurer de la bonne identiteacute de la personne agrave qui on donne des soins En Nouvelle-Aquitaine il existe un reacutefeacuterentiel de bonne pratique opposable agrave tous les professionnels de santeacute

5 R3 Il appartient au meacutedecin drsquoadapter le traitement des patients en fonction de leur pathologie On peut se reacutefeacuterer agrave la liste des meacutedicaments per os concernant leacutecrasement des comprimeacutes et louverture des geacutelules

Professionnels ou usagers vous pouvez contacter lrsquoeacutequipe eacuteditoriale pour adresser vos commentaires et vos propositions de contributions au bulletin ars-na-polquasarssantefr suivre lrsquoactualiteacute du bulletin et de ses followers sur Twitter BriquesJournal vous inscrire ici pour recevoir les prochains avis de parution de Briques rester informeacutes en consultant la page laquo actualiteacutes raquo du site rreva-nafr

2

Echelon reacutegional de mateacuteriovigilance et reacuteactovigilance La mateacuteriovigilance (MV) a pour objet la surveillance des incidents et risques drsquoincidents reacutesultants de lrsquoutilisation des dispositifs meacutedicaux mis sur le marcheacute afin de prendre les mesures preacuteventives ou

correctives approprieacutees La reacuteactovigilance (RV) fait de mecircme pour les dispositifs meacutedicaux de diagnostic in vitro Leur pilotage national est assureacute par lrsquoAgence nationale de seacutecuriteacute du meacutedicament et des produits de santeacute (ANSM)

Comment signaler les incidents de MV et RV

minus Dans les eacutetablissements de santeacute les professionnels de santeacute les deacuteclarent aupregraves des correspondants locaux de mateacuteriovigilance (CLMV) et des correspondants locaux de reacuteactovigilance (CLRV) de leur structure Les CLMVRV se chargent drsquoeffectuer le signalement de ces incidents agrave lrsquoANSM

minus Hors eacutetablissement de santeacute un professionnel de santeacute ou tout utilisateur deacuteclare directement les incidents agrave lrsquoANSM via le portail de signalement des eacuteveacutenements sanitaires indeacutesirables ou la fiche CERFA 1024605

Depuis 2014 deux reacutegions telles que lrsquoAquitaine et le Nord Pas-de-Calais ont beacuteneacuteficieacute de la mise en place agrave titre expeacuterimental drsquoun eacutechelon reacutegional de mateacuteriovigilance et reacuteactovigilance

Depuis 2016 lrsquoexpeacuterimentation a eacuteteacute eacutetendue agrave 6 reacutegions pilotes Nouvelle-Aquitaine Occitanie Haut de France Ile de France Provence-Alpes-Cocircte drsquoAzur et Auvergne-Rhocircne Alpes

Les objectifs de lrsquoeacutechelon reacutegional sont drsquoanimer et de consolider la MV et la RV dans la reacutegion A ce titre il

- preacute-analyse les incidents de MV et RV survenus en Nouvelle-Aquitaine et deacuteclareacutes aupregraves de lrsquoANSM

- tient agrave jour lrsquoannuaire reacutegional des CLMV et CLRV

- favorise le signalement des incidents sur les plans quantitatif et qualitatif via des formations et la diffusion drsquoinformations (ex journal reacutegional)

- facilite les eacutechanges drsquoinformations ascendants et descendants entre les correspondants locaux et lrsquoANSM

- eacutelabore et diffuse le Journal reacutegional de mateacuteriovigilance et reacuteactovigilance (5 numeacuteros agrave ce jour)

- reacutepond aux demandes drsquoinformations et de formations exprimeacutees par les correspondants locaux et lrsquoANSM

- relaye les enquecirctes de lrsquoANSM

- participe aux Comiteacutes Techniques de MV et RV organiseacutes par lrsquoANSM

- est membre du bureau du RREVA-NA et participe aux reacuteunions reacutegionales de seacutecuriteacute sanitaire (laquo Matinales des vigilances raquo) en lien avec lrsquoARS NA

En Nouvelle-Aquitaine lrsquoeacutechelon reacutegional est baseacute au CHU de Bordeaux Il se compose drsquoun correspondant reacutegional de mateacuteriovigilance et reacuteactovigilance (CRMRV) le Dr C RIBAS et drsquoun deacuteleacutegataire Mme C TESTAS

Lrsquoeacutechelon reacutegional MVRV de NA peut ecirctre contacteacute par mail materiovigilance-reactovigilanceaquitainechu-bordeauxfr ou par teacuteleacutephone au 05 57 82 16 63

Planegravete Krypton e-santeacute et identitovigilance Une instruction a preacuteciseacute en 2016 les missions des ARS en matiegravere de systegravemes drsquoinformation de

santeacute Une des prioriteacutes eacutetait de mettre en place un socle de services numeacuteriques reacutegional pour le lrsquoeacutechange de donneacutees seacutecuriseacutees de donneacutees de santeacute

Un groupe de travail a eacuteteacute mis en place en feacutevrier 2016 pour deacutefinir les besoins neacuteo-aquitains en termes drsquoeacutechanges et de partage de fichiers drsquoimages meacutedicales baptiseacute laquo Projet Krypton raquo Il est tregraves vite devenu eacutevident que lrsquoeacutechange drsquoinformations meacutedicales ne pouvait ecirctre seacutecuriseacute que par la mise en place concomitante drsquoun serveur deacutedieacute au rapprochement drsquoidentiteacutes entre structures utilisatrices

Un nouveau groupe de travail deacutedieacute agrave lrsquoidentitovigilance a donc eacuteteacute mis en place Il a notamment publieacute en juin 2017 un reacutefeacuterentiel reacutegional deacutedieacute agrave cette theacutematique (cf Briques ndeg 3)

Un marcheacute public a eacuteteacute lanceacute en feacutevier 2017 pour la fourniture de 2 lots ① services e-santeacute autour de lrsquoimagerie meacutedicale ② serveur reacutegional de rapprochement drsquoidentiteacutes Les industriels ont eacuteteacute retenus en deacutecembre dernier La mise en place des serveurs devrait se faire au cours du premier semestre 2018

Le groupe de travail reacutegional sur lrsquoidentitovigilance (GTRIV) poursuit son travail en publiant 2 Fiches pratiques qui complegravetent le Reacutefeacuterentiel de bonne pratique et sont comme lui teacuteleacutechargeables sur la page laquo identitovigilance raquo de lrsquoARS NA

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Solutions du quizz

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Michel Laforcade

Reacutedac-chef










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Ah les sigles


















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Confucius

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Commentaire








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Michel Laforcade

Reacutedac-chef



Sophie Bardey (ARS)






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Exemples










Accessoire du DMIA

Accessoire du DMDIV



indissociables






meacutetabolisme




Accessoire du DM

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Reacuteponses

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Michel Laforcade

Reacutedac-chef



Sophie Bardey (ARS)






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Reacuteponses





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Bonne lecture






































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de la patiente










son domicile

Commentaires





















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Bien dispenser




























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Solutions du quizz

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Michel Laforcade

Reacutedac-chef










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Ah les sigles


















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Confucius

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Michel Laforcade

Reacutedac-chef



Sophie Bardey (ARS)






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Exemples










Accessoire du DMIA

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indissociables






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Accessoire du DM

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Michel Laforcade

Reacutedac-chef



Sophie Bardey (ARS)






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Solutions du quizz

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Michel Laforcade

Reacutedac-chef










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Ah les sigles


















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Confucius

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Commentaire








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Michel Laforcade

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Sophie Bardey (ARS)






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Exemples










Accessoire du DMIA

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Accessoire du DM

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Reacuteponses

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Michel Laforcade

Reacutedac-chef



Sophie Bardey (ARS)






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Michel Laforcade

Reacutedac-chef










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