populations vulnérables : trop peu, trop tard ou nouvelle opportunité ?
DESCRIPTION
Dans cette table ronde modérée par Pr Christine Katlama, les Drs Gilles Pialoux, Mark Wainberg et Réjean Thomas abordent les divers aspects et défis de la prise en charge des populations vulnérables, soit en terme de résistances virologiques, des choix thérapeutiques et des co-infections à l’hépatite. De plus, les experts abordent le sujet des Late Presenters et les usagers de drogue par voie intraveineuse qui se trouvent à être pris en charge souvent trop tard dans leur maladie. En plus des éléments mentionnés ci-haut, les experts discutent également de l’importance des points de services accessibles pour les populations vulnérables, entre autres, les expériences de rue, qui facilitent le contact avec les populations qui fuissent parfois les avenues usuelles de notre système de santé.TRANSCRIPT
Popula'ons vulnérables : Trop peu, trop tard
ou nouvelle opportunité ?
Prof. Chris'ne Katlama Prof. Mark Wainberg Dr. Réjean Thomas Prof. Gilles Pialoux
• Cobicistat – Nouveau renforcement pharmacologique en alterna4ve au
ritonavir • ATZ/r vs ATZ/cobicistat1
– Non infériorité démontrée au niveau virologique – Incidence des plus fréquents événements indésirables (ÉI)
similaire entre les bras – Taux d'abandon pour cause d'ÉI peu élevés et similaires entre
les bras – Hyperbilirubinémie de grade 3/4, augmenta4on de la créa4nine
sérique et diminu4on du taux de filtra4on glomérulaire es4mé (DFGe) significa4vement plus importante avec le cobicistat qu'avec le ritonavir, mais ceJe différence n'a pas conduit à des taux d'abandon plus élevés en raison d'ÉI liés à la bilirubine ou d'ÉI rénaux
Nouvelles molécules
• > 350, et > 500 CD4 9,10
– « 20 % des pa4ents traités à la Clinique médicale l’Actuel ont des
CD4 > 500 » (R. Thomas)
• Simplifica'on des nouvelles approches thérapeu'ques
• Toutefois les refus de traitement ne sont pas rares : – Jusqu’à 57 % refusent un traitement suggéré par leur médecin11
– 11 % des pa4ents ne le commencent pas malgré s’y être commis11
Seuil de prise en charge thérapeu'que Opportunités et défis
• Truvada en prophylaxie pré-‐exposi'on (iPrEx)12 – Risque poten4el de transmission de résistances13 – Des modèles mathéma4ques prédisent l’appari4on de résistance : • < 4 % poten4elle reliée à ceJe approche (PrEP)14 • 50-‐63 % associée au traitement ARV14
• 33-‐48 % par transmission de virus résistants14
• 3,5 % de risques de résistance vers 2030 associée au PrEP chez des couples sérodiscordants 15
– Résistance iPrEX16 • Aucun cas dans le bras iPrEX, mais 1 de K65R et 1 de M184V dans le bras placebo, rapportés à ce jour
Résistance : risques et réalité des nouvelles approches
• Taux élevés de K65R chez les pa'ents naïfs de VIH de sous-‐type C après exposi'on au ténofovir (TDF)17
– d4T+3TC ou TDF+3TC plus un INNTI • 6 % d’échecs virologiques (n=35) • 69,7 % parmi ceux-‐ci présentent une muta4on K65R
• Raisons poten4elles : – Sélec4on plus rapide de ces muta4ons in vivo, période plus longue en échec
thérapeu4que, ou transmission de virus résistant
– Rôle poten4el du d4T comme vecteur de ce phénomène via transmission de virus résistants18
– 35,7 % de K65R chez les pa4ents de sous-‐type C (vs 2,2 % pour le type B, et 3,7 % pour les non-‐B/C)19
Résistance : VIH sous-‐type C
• Risques liés à l’introduc'on de nouvelles molécules : ténofovir (TDF), abacavir (ABC) et LPV/r sur la résistance20
– Depuis l’u4lisa4on accrue du TDF et ABC (2009), on observe une augmenta4on importante du K65R et du L74V
– Comparé à la combinaison TDF/3TC/EFV (EV=31 %), le risque de K65R est plus élevé en présence de NVP (EV=88 %) et plus bas avec le LPV/r (EV=7 %)
– 10 % (n=42) des pa4ents présentaient une résistance au LPV/r – 4 % (n=17) montraient une résistance croisée au DRV/r
Résistance : Expérience Sud-‐Africaine
• Profil de ces pa'ents – Moins de 350 CD4 21 ou une maladie définissant le VIH sans égard au taux de CD4
• Ils représentent jusqu’à 59 % des pa'ents dans certaines cohortes22 – Souvent ne se perçoivent pas à risque
Late Presenters : que faire ?
• Les coûts associés à leur traitement sont plus élevés même s’ils décèdent plus rapidement22
– Ces pa4ents représentent 43,1 % des nouveaux pa4ents – Le coût associé à leurs traitements varie entre 27,275 $ et 61,615 $ de plus
que pour ceux qui sont traités rapidement – Même après 7 et 8 ans de soins, la différence du coût de la prise en charge
entre ces pa4ents et ceux qui se présentent tôt demeure substan4elle
• Il est plus difficile de rendre leur charge virale indétectable23
– Après un traitement d’une durée moyenne de 3 ans, on observe 13,9 % d’échecs thérapeu4ques
– Pour obtenir une réponse, il faut en moyenne 4,8 ± 2,1 (3-‐10) médicaments
• L’iden'fica'on et la prise en charge de ces pa'ents doivent cons'tuer une priorité24
• Ils cons'tuent l’un des trois plus importants problèmes associés au VIH aux États-‐Unis24
Late Presenters : défis économiques
• De tels pa'ents courent plus de risques quant aux effets indésirables de leur traitement25 – Risque accru de neuropathie périphérique si en bas de 50 CD4
– Plus de risques de nausées et vomissements sous LPV/r que sous ATZ
– Plus de risques d’arrêt de traitement sous LPV/r que sous ATZ • 35 % vs 10 %
– Incidence accrue de lipodystrophie – Risque accru de toxicité hématologique sous AZT
– Adhérence thérapeu4que moindre
– Taux de résistance accrue • 10,4 % en Europe chez des pa4ents naïfs • 9 % en Allemagne
– 7,6% aux INTI – 2,5 % aux IP et 2,6 % aux INNTI
Late Presenters : défis de tolérabilité
• Des différences entre les réponses thérapeu'ques existent26 – Étude ARTEMIS
• Réponse plus favorable au niveau virologique sous DRV/r que sous LPV/r27 – Étude CASTLE
• Réponse plus favorable au niveau virologique sous ATZ/r que sous LPV/r28
• Choix d’op'ons avec des seuils de résistance plus significa'fs – Il est important d'inclure un médicament possédant une haute barrière
géné4que dans le traitement ARV de ces pa4ents28 – Les IP boostés, plutôt que les INNTI, cons4tuent le régime thérapeu4que de
choix pour ceJe popula4on28
• Envisager un génotypage pré-‐traitement pour diriger nos stratégies si l’obten'on d’un test avec résultat rapide est possible30
Late Presenters : défis thérapeu'ques
Prise en charge : • Expérience en hépa'te C31 avec un traitement avec interféron
– Résultats de méta-‐analyse : • Taux de réponse de 54,3 % chez les UDVI • Pa4ents avec une hépa4te aigüe : les réponses sont de 68,5 % pour les UDVI et de 81,5 % chez
les non-‐UDVI
• Nouvelles op'ons sans interféron – ALS 2200 : chute de la charge virale de 4,54 log10 chez des pa4ents de génotype 131 – GS-‐7977 (Gilead) et daclatasvir (BMS) 100 % de SVR à 4 semaines33
– BI201335 et BI207127, étude SOUND-‐C234
• Résultats avec des IP boostés – Le TAHA avec de l’atazanavir boosté a été le régime thérapeu4que le plus résilient et il a
été plus efficace que le TAHA avec de l’éfavirenz chez les UDVI35
• Revoir le modèle de la prise en charge de l’hépa'te basé sur le modèle VIH
– Prise en charge globale
U'lisateurs de drogues injectables
• Réduc'on des surdoses36 – Réduc4on de 35 %, 500 m autour du site vs 9 % ailleurs en ville
• Réduc'on des risques de VIH et hépa'tes37 – Préven4on de 35 cas de VIH par année – Préven4on de 3 décès par année
• Point central de prise en charge des u'lisateurs/pa'ents
• Une interven'on efficace au point de vue coût-‐bénéfice
Approche via les sites supervisés d’injec'on Expérience du modèle INSITE de Vancouver
• Pays de l’ex URSS38,39 – Ukraine : près de 1,6 % de la popula4on des 15-‐49 ans sont
séroposi4fs (n=440 000) – La toxicomanie y est un vecteur important de transmission
– La transmission hétérosexuelle du VIH cons4tue un problème criant surtout chez des clientèles normalement à faible risque39
– La toxicomanie y est criminalisée38 • Confisca4on des seringues par la police • Arresta4on pour possession de seringues • Torture des UDVI par la police
• Afrique et popula'ons spécifiques et par'culières – UDVI : oui même là-‐bas, Situa4on Nigérienne40
– MSM et VIH en Afrique : sous-‐évalua4on d’une réalité cachée41,42
Concentra'on de l’épidémie
• Centre de santé sexuelle – Approche globale :
• VIH, hépa4tes, santé sexuelle, HPV, toxicomanie • Prophylaxie post-‐exposi4on
• Point de service sur la rue : L’Actuel sur rue – Dépistage rapide et simple – Importance d’une voie de suivi clinique
Nouveau modèle de prise en charge : de la clinique, à la rue
• Approba'on d’un test oral aux USA43
– Sensibilité de 92 % • 1 individu sur 12 peut obtenir un test ne détectant pas leur statut séroposi4f
• Controverse – Dépistage à la maison – Absence de support et de suivi dans le cas d’un test posi4f
• Encourager le dépistage • Informer la popula'on sur les traitements maintenant
plus simples et plus efficaces
Nouveaux tests de dépistage à la maison : controverses ou bénéfices ?
Conclusions • Défis
– Éliminer le contexte de criminalisa4on du VIH et de la toxicomanie
– S4gma4sa4on du VIH
– Besoins éduca4fs grandissant quant aux nouveaux traitements
– Rejoindre les nouvelles clientèles • UDVI • Late presenters
– Traitement comme préven4on, tant pour soi que pour les autres
• Dangers – Impacts néga4fs sur les programmes de préven4on en transmeJant
un message trop posi4f; le VIH/sida n’est ni guéri, ni réglé, ni disparu
– La préven4on demeure nécessaire
Références Nouvelles molécules 1. Gallant J et al. Cobicistat versus ritonavir as pharmacoenhancers in combina4on with atazanavir plus tenofovir disoproxil fumarate/emtricitabine: phase 3 randomized, double blind, ac4ve-‐controlled trial, week 48 results [Abstract]. AIDS 2012; July 22-‐27, 2012; Washington, DC: TUAB0103.
Inhibiteurs de l’intégrase 2. Sax, P. et al. Analysis of efficacy by baseline HIV RNA: week 48 results from a phase 3 study of elvitegravir/cobicistat/emtricitabine/tenofovir DF (Quad) compared to efavirenz/emtricitabine/tenofovir DF in treatment-‐naïve HIV-‐1-‐posi4ve subjects [Abstract]. AIDS 2012; July 22-‐27, 2012; Washington, DC: TUPE028
3. DeJesus E. , et al. Analysis of efficacy by baseline viral load: phase 3 study comparing elvitegravir/cobicistat/emtricitabine/tenofovir DF (quad) versus ritonavir-‐boosted atazanavir plus emtricitabine/tenofovir DF in treatment-‐naïve HIV-‐1-‐posi4ve subjects: week 48 results. AIDS 2012; July 22-‐27, 2012; Washington, DC: TUPE043
Inhibiteurs de l’intégrase (résistance) 4. Margot, N.A. et al. Low rates of integrase resistance for elvitegravir and raltegravir through week 96 in the phase 3 clinical study GS-‐US-‐183-‐0145[Abstract]. AIDS 2012; July 22-‐27, 2012; Washington, DC: TUPE050 5. Raffi, F. et al. Once-‐daily dolutegravir (DTG; S/GSK1349572) is non-‐inferior to raltegravir (RAL) in an4retroviral‑naive adults: 48 week results from SPRING-‐2 (ING113086) [Abstract]. AIDS 2012; July 22-‐27, 2012; Washington, DC: THLBB04
6. Karmon, S. et al. Acquisi4on of transmiJed HIV-‐1 integrase drug resistance muta4ons in a New York City cohort [Abstract]. AIDS 2012; July 22-‐27, 2012; Washington, DC: TUPE264
7. Blanco, J.L. et al. HIV-‐1 Integrase Inhibitor Resistance and Its Clinical Implica4ons. J Infect Dis. 2011 May 1;203(9):1204-‐14. Review.
8. Mesplède, T. et al. Resistance to HIV integrase inhibitors. Curr Opin HIV AIDS 2012, 7:000–000. DOI:10.1097/COH.0b013e328356db89
Références (suite) Seuil de prise en charge thérapeu'que – Opportunités et défis 9. An4retroviral Treatment of Adult HIV Infec4on2010 Recommenda4ons of the Interna4onal AIDS Society–USA Panel. JAMA. 2010;304(3):321-‐333. 10. Guidelines for the Use of An4retroviral Agents in HIV-‐1-‐Infected Adults and Adolescents. hJp://aidsinfo.nih.gov/guidelines (Accessed July 2012) 11. Maisels et al AIDS Pa4ent Care STDS 2001:15(4):185-‐91
Résistance : risques et réalité des nouvelles approches 12. Grant, R.M. et al. Preexposure chemoprophylaxis for HIV preven4on in men who have sex with men. N Engl J Med. 2010 Dec 30;363(27):2587-‐99. Epub 2010 Nov 23. 13. Supervie, V. et al. HIV, transmiJed drug resistance, and the paradox of preexposure prophylaxis. Proc Natl Acad Sci U S A. 2010 Jul 6;107(27):12381-‐6. Epub 2010 Jun 28. 14. van de Vijver, D. Pre-‐exposure prophylaxis (PrEP) will have a limited impact on the prevalence of HIV-‐1 drug resistance in sub-‐Saharan Africa: comparison of mathema4cal models [Abstract]. AIDS 2012; July 22-‐27, 2012; Washington, DC: FRLBX04 15. Cambiano, V. et al. Pre-‐exposure prophylaxis: impact on resistance of targe4ng sero-‐discordant couples [Abstract]. AIDS 2012; July 22-‐27, 2012; Washington, DC: LBPE26 16. Liegler, T. et al . 97LB. Drug Resistance and Minor Drug Resistant Variants in iPrEx [Abstract]. hJp://www.iprexnews.com/pdfswha4snew/abstracts.pdf/abstract97.pdf (Accessed July 2012)
Résistance : VIH sous-‐type C 17. Sunpath, H. et al. High rate of K65R for ART naïve pa4ents with subtype C HIV infec4on failing a TDF-‐containing first-‐line regimen in South Africa [Journal Ar4cle]. AIDS. 2012 Jun 27. [Epub ahead of print] 18. Recordon-‐Pinson, P. et al. K65R in Subtype C HIV-‐1 Isolates from Pa4ents Failing on a First-‐Line Regimen Including d4T or AZT: Comparison of Sanger and UDP Sequencing Data. PLoS One. 2012; 7(5): e36549. Published online 2012 May 16. doi: 10.1371/journal.pone.0036549 19. Kosai, M.J. et al. Prevalence of low-‐level HIV-‐1 variants with reverse transcriptase muta4on K65R and the effect of an4retroviral drug exposure on variant levels. An4vir 2011;16(6):925-‐9
Références (suite) Résistance : Expérience Sud-‐Africaine 20. Van Zyl, G. Changing paJerns of NRTI and PI resistance muta4ons between 2006 and 2011 in >1,200 ART-‐experienced South African pa4ents: associa4on with the introduc4on of tenofovir (TDF) and abacavir (ABC) and with the cumula4ve effects of LPV/r therapy [Abstract]. AIDS 2012; July 22-‐27, 2012; Washington, DC: TUAB0303
Late Presenters : que faire ? 20. An4nori, A. et al. Late presenta4on of HIV infec4on: a consensus defini4on. HIV Med. 2011 Jan;12(1):61-‐4. DOI: 10.1111/j.1468-‐1293.2010.00857.x. 21. D'Arminio Monforte, A. et al. HIV-‐Infected Late Presenter Pa4ents. AIDS Res Treat. 2012;2012:902679. Epub 2011 Nov 29.
Late Presenters : défis économiques 22. Fleishman, J.A. et al. The economic burden of late entry into medical care for pa4ents with HIV infec4on. Med Care. 2010 Dec;48(12):1071-‐9. 23. Jevtović, D. et al. The Prognosis of Late Presenters in the Era of Highly Ac4ve An4retroviral Therapy in Serbia. Open Virol J. 2009; 3: 84–88. 24. Mascolini, M. Three Biggest HIV Problems in the United States: Late Tes4ng, Late Care, Early dropout. hJp://www.centerforaids.org/pdfs/RITAsummer2011.pdf (Accessed July 2012)
Late Presenters : défis de tolérabilité 25. Rockstroh, J. et al. Management of late-‐presen4ng pa4ents with HIV infec4on. An4v Ther 2010;15(Suppl1):25-‐30
Late Presenters : défis thérapeu'ques 26. Rockstroh, J. et al. Management of late-‐presen4ng pa4ents with HIV infec4on. An4v Ther 2010;15(Suppl1):25-‐30 27. Or4z, R. et al. Efficacy and safety of once-‐daily darunavir/ritonavir versus lopinavir/ritonavir in treatment-‐naive HIV-‐1-‐infected pa4ents at week 48. AIDS. 2008 Jul 31;22(12):1389-‐97. 28. Molina, J.M. et al. Once-‐daily atazanavir/ritonavir versus twice-‐daily lopinavir/ritonavir, each in combina4on with tenofovir and emtricitabine, for management of an4retroviral-‐naive HIV-‐1-‐infected pa4ents: 48 week efficacy and safety results of the CASTLE study. Lancet. 2008 Aug 23;372(9639):646-‐55. 29. von Wyl, V. et al. Emergence of HIV-‐1 drug resistance in previously untreated pa4ents ini4a4ng combina4on an4retroviral treatment: a comparison of different regimen types. Arch Intern Med. 2007 Sep 10;167(16):1782-‐90. 30. An4nori, A. et al. Report of a European Working Group on late presenta4on with HIV infec4on: recommenda4ons and regional varia4on. An4vir Ther. 2010;15 Suppl 1:31-‐5.
Références (suite) U'lisateurs de drogues injectables 31. Hellard, M. et al. Hepa44s C treatment for injec4on drug users: a review of the available evidence. Clin Infect Dis 2009;49(4):561-‐73 32. hJp://hepa44scnewdrugs.blogspot.ca/2012/07/als-‐2200-‐vertex-‐announces-‐posi4ve.html (Accessed July 2012) 33. Sulkowski, M. et al. POTENT VIRAL SUPPRESSION WITH ALL-‐ORAL COMBINATION OF DACLATASVIR (NS5A INHIBITOR) AND GS-‐7977 (NS5B INHIBITOR), +/-‐RIBAVIRIN, IN TREATMENT-‐NAÏVE PATIENTS WITH CHRONIC HCV GT1, 2, or 3 [Abstract]. EASL 2012; April 18-‐22, 2012; Barcelona, Spain: 1422 34. Soriano, V. et al. THE EFFICACY AND SAFETY OF THE INTERFERON-‐FREE COMBINATION OF BI201335 AND BI207127 IN GENOTYPE 1 HCV PATIENTS WITH CIRRHOSIS -‐ INTERIM ANALYSIS FROM SOUND-‐C2 [Abstract]. EASL 2012; April 18-‐22, 2012; Barcelona, Spain: 1420 35. Lima, VD. et al. AIDS 2012; July 22-‐27, 2012; Washington, DC: – 26:00
Approche via les sites supervisés d’injec'on : expérience du modèle INSITE de Vancouver 35. Chris4an, G. et al. Overdose deaths and Vancouver's supervised injec4on facility. Lancet 2012; doi:10.1016/S0140-‐6736(12)60054-‐3 36. Andresen MA, Boyd N. A cost-‐benefit and cost-‐effec4veness analysis of Vancouver's supervised injec4on facility. Int J Drug Policy. 2010 Jan;21(1):70-‐6. Epub 2009 May 6.
Concentra'on de l’épidémie 37. Booth, R. et al. Drug injectors, the "legal" system, and HIV in Odessa, Ukraine [Abstract]. IAS 2011; July 17-‐22, 2012; Rome, Italy: MOPE398 38. Saliuk, T. et al. The future shape of the HIV epidemic in Ukraine: HIV es4mates and model projec4ons [Abstract]. AIDS 2012; July 22-‐27, 2012; Washington, DC: MOPE142 39. Eluwa et al. A profile on HIV and intravenous drug users in Nigeria: should we be alarmed? [Abstract]. AIDS 2012; July 22-‐27, 2012; Washington, DC: MOPE232 40. Dunkle, K. et al. Consensual male-‐male sex, male-‐male sexual assault and prevalent HIV infec4on in South Africa: results from a popula4on-‐based household survey [Abstract]. AIDS 2012; July 22-‐27, 2012; Washington, DC: MOPE300 41. Paul, J.P. et al HIV status unknown African American, Asian/PI and La4no men who have sex with men (MSM): self-‐perceived HIV status and sexual behavior [Abstract]. AIDS 2012; July 22-‐27, 2012; Washington, DC: TUPE488
Références (suite) Nouveaux tests de dépistage à la maison : controverses ou bénéfices ? 42. hJp://www.fda.gov/BiologicsBloodVaccines/BloodBloodProducts/ApprovedProducts/PremarketApprovalsPMAs/ucm310436.htm (Accessed July 2012)