Cas cliniques

DOI of or1Minimally

Mercy Medical2Departme

Residency, St.3Departme

University of T

CorrespondVascular SurgCherry Street,md@juno.com

Ann Vasc SurgDOI: 10.1016/� Annals of V�Edit�e par ELS

Pontage aortobif�emoral laparoscopique avecrobot da Vinci et syst�eme original ded�elivrance de la proth�ese

B.D. Martinez,1 P.M. George,2 A. Ameer,3 A.M. Gerhardinger,1 J.T. Moses,1

J.M. Hansen,1 Toledo, Ohio, Etats-Unis

Nous rapportons le premier cas connu de pontage aortobif�emoral et d’endart�eriectomie aortiqueenti�erement robotique utilisant le syst�eme chirurgical da Vinci et une m�ethode unique ded�elivrance de proth�ese utilisant l’Endo-Vein Harvester.

Au cours des deux derni�eres d�ecennies, la laparosco-

pie a transform�e beaucoup de sp�ecialit�es chirurgica-

les. La chirurgie vasculaire n’a pas rapidement

adopt�e la chirurgie laparoscopique pour le traitement

courant des l�esions aortiques occlusives ou an�evris-

males. Le premier cas de chirurgie aortique totale-

ment laparoscopique n’a �et�e publi�e qu’en 1996.1

Depuis lors, plusieurs centres autour du monde ont

d�ecrit la chirurgie aortique totalement laparosco-

pique. Presque toutes ces publications avaient une

origine universitaire. Les chirurgiens vasculaires du

priv�e, qui sont la majorit�e aux Etats-Unis, n’ont pas

adopt�e la chirurgie aortique laparoscopique comme

standard de soins quand un patient n’est pas un

candidat au traitement endovasculaire. Ceci peut en

partie etre expliqu�e par la longue courbe d’appren-

tissage et les exigences techniques importantes de la

chirurgie aortique laparoscopique.

iginal article: 10.1016/j.avsg.2008.04.016.

Invasive Vascular Surgery Department, St. VincentCenter, Toledo, OH, Etats Unis.

nt of General Surgery, Osteopathic General SurgeryVincent Mercy Medical Center, Toledo, OH, Etats Unis.

nt of General Surgery, General Surgery Residency,oledo Medical Center, Toledo, OH, Etats Unis.

ance: Bernardo D. Martinez, MD, Minimally Invasiveery Department, St. Vincent Mercy Medical Center, 2213ACC #305, Toledo, OH 43608, USA, E mail: bmartinez.

2009; 23: 255.e1 255.e5j.acvfr.2009.06.012ascular Surgery Inc.EVIER MASSON SAS

Le syst�eme chirurgical da Vinci (Intuitive

Surgical, Sunnyvale, CA, Etats-Unis), un

t�el�emanipulateur control�e par ordinateur, a �et�econcu �a la demande des militaires des �Etats-Unis

pour la chirurgie t�el�e-assist�ee. Le robot da Vinci a

les moyens d’une v�eritable vision binoculaire tridi-

mensionnelle (3-D) et, offre donc une vision

in�egal�ee en laparoscopie traditionnelle. Le syst�eme

da Vinci remplace les instruments laparoscopiques

traditionnels par les endowrists, qui permettent un

mouvement dans sept plans comme les poignets

du chirurgien. La technologie du syst�eme chirurgi-

cale da Vinci traduit les mouvements du chirurgien

en mouvements en temps r�eel pr�ecis dans le champ

op�eratoire. Il y a eu des rapports de pontages aorto-

bif�emoraux totalement laparoscopiques avec da

Vinci.2-5 Dans ces rapports, la dissection �etait lapa-

roscopique et le syst�eme da Vinci uniquement

utilis�e pour l’anastomose aortique. Les autres rap-

ports ne d�etaillent pas comment ils ont introduit la

proth�ese et comment les jambages f�emoraux �etaient

tunnelis�es. Nous d�ecrivons ici ce que nous croyons

etre le premier patient qui a eu un pontage aorto-

bif�emoral et une endart�eriectomie aortique totale-

ment robotique avec da Vinci et une tunnelisation

de proth�ese avec l’Endo-Vein Harvester (Ethicon,

Cincinnati, OH, Etats-Unis) avec un controle visuel

op�eratoire total.

OBSERVATION

Un Afro-am�ericain de 61 ans se pr�esenta avec une

histoire de claudication des membres inf�erieurs

274.e1

274.e2 Cas cliniques Annales de chirurgie vasculaire

pr�edominant �a droite depuis quatre ans. Au cours

des 3 mois pr�ec�edant son pontage aortobif�emoral,

il avait des douleurs croissantes. Les ant�ec�edents

m�edicaux de ce patient �etaient une hypertension,

une hypercholest�erol�emie, et un syndrome du

d�efil�e thoracique. Il avait �egalement un tabagisme�a 15 paquets/ann�ee.

Le bilan de ce patient utilisa l’aortographie et

l’angioscanner (AS) avec une reconstruction en

trois dimensions ; ceci montrait des l�esions occlusi-

ves aortoiliaques significatives de l’axe iliaque

commun droit. Ce patient avait aussi des l�esions

occlusives f�emoro-poplit�ees gauches et des l�esions

occlusives iliaque gauches mod�er�ees. L’imagerie

montrait �egalement que le patient avait un bon

collet entre les art�eres r�enales et l’art�ere

m�esent�erique inf�erieure, et il fut consid�er�e un bon

candidat �a l’approche endolaparoscopique. Le

chirurgien b�en�eficiait Food and Drug Administra-

tion da Vinci Aortic Protocol Investigational Device

Exemption (IDE G030039) depuis 2003 pour les

an�evrismes. Le consentement �eclair�e �etait obtenu

du patient apr�es l’explication de la nature de

recherche du proc�ed�e, de ses risques et avantages, et

des solutions alternatives traditionnelles. Le patient�etait hospitalis�e un jour avant la chirurgie pour la

pr�eparation digestive et l’optimisation du bilan

liquidien.

Le patient �etait amen�e en salle d’op�eration, et

une anesth�esie g�en�erale �etait administr�ee. Le

patient �etait plac�e en d�ecubitus lat�eral, avec une

sur�el�evation du cot�e gauche de 40� ; la courbure

lombaire r�enale �etait exag�er�ee pour exposer au

mieux les structures r�etrop�eriton�eales gauches et

proc�eder �a une approche transp�eriton�eale de r�etro-

r�enale comme d�ecrit par Coggia et coll.6 L’abdo-

men et les deux aines �etaient pr�epar�es avec de la

B�etadine, et le patient �etait drap�e avec un st�eridrap

Vi-drape impr�egn�e de B�etadine (3 M, Minneapolis,

MN, Etats-Unis).

Nous avons ouvert les deux aines simultan�ement

avec des incisions incurv�ees. Nous avons diss�equ�eles art�eres f�emorales commune (AFC), superficielle

(AFS), et profonde (AFP). L’AFP gauche �etait la

seule source de sang de la jambe gauche en raison

d’une occlusion �etendue de l’AFS gauche. Du cot�edroit il y avait une plaque post�erieure accessible �al’endart�eriectomie.

Une fois les art�eres f�emorales enti�erement

expos�ees des deux cot�es, nous avons tunnelis�e de

l’aine droite �a l’aine gauche et de l’aine gauche �al’espace r�etrop�eriton�eal para-aortique. La tunnelisa-

tion de l’aine droite �a l’aine gauche nous a permis

d’amener le jambage droit de la proth�ese aorto-

bif�emorale de l’aine gauche �a l’aine droite. Un

dispositif de pr�el�evement veineux endoscopique,

l’Ethicon Spoon Dissector, avec un objectif de

5 mm �a 30�, �etait utilis�e pour faire un tunnel peu

angul�e �a partir de l’aine droite vers la gauche.

L’Endo-Vein Harvester �etait introduit dans l’aine

gauche et avanc�e vers l’amont au contact de l’art�ere

iliaque externe puis du muscle psoas gauche comme

guides de l’espace para-aortique gauche. Dans tout

ce processus, nous avons refoul�e l’uret�ere et le colon

gauches au-dessus du dissecteur en cuill�ere pour�eviter des l�esions de ces structures. Le dissecteur en

cuill�ere �etait laiss�e en place, et les abords�etaient recouverts avec des compresses impr�egn�ees

de vaseline pour empecher la fuite du

pneumop�eritoine.

Nous avons plac�e les trocarts abdominaux

comme indiqu�e sur la Figure 1. Le syst�eme

chirurgical da Vinci �etait alors engag�e �a partir du

flanc gauche du patient (Fig. 2). Le chirurgien

quittait le cot�e du patient, allait �a la console, et

poursuivait un abord transp�eriton�eal r�etror�enal.

L’acc�es �a l’espace r�etrop�eriton�eal �etait obtenu par

dissection entre le sigmo€ıde et le duod�enum, avec

l’�electrocaut�erisation dans la main droite du da

Vinci et la pince de DeBakey dans la gauche. Il y

avait une excellente visualisation de l’aorte entre la

veine r�enale gauche et l’art�ere m�esent�erique

inf�erieure. La veine r�enale gauche �etait encore

diss�equ�ee et refoul�ee plus en dedans vers la veine

cave. L’aorte sous-r�enale �etait ainsi diss�equ�ee sur

toute sa circonf�erence. Nous avons ensuite diss�equ�el’espace para-aortique gauche, recherchant le

dissecteur en cuill�ere.

Nous avons ensuite sutur�e un drain de Penrose �aune proth�ese en Dacron de 16� 8 mm. L’espace

cr�e�e par l’Endo-Vein Harvester �etait mieux d�efini

par le bras da Vinci (Fig. 3). La d�elivrance de la

proth�ese �etait accomplie avec sous controle visuel

complet. La proth�ese �etait pr�esent�ee dans l’abdo-

men avec une manœuvre coordonn�ee entre le

chirurgien �a la console et le deuxi�eme chirurgien par

l’interm�ediaire d’un trocart d’assistance. La pro-

th�ese �etait pass�ee avec un clamp par l’interm�ediaire

du drain de Penrose vers l’aine gauche. La proth�ese�etait laiss�ee in situ et l’aorte �etait clamp�ee avec des

clamps de Chitwood en amont et en aval. Les Chit-

woods �etaient introduits par des incisions du flanc

gauche. Les clamps de Chitwood �etaient introduits

de mani�ere telle qu’ils glissaient sur le colon

descendant vers l’aorte juste au-dessous des art�eres

r�enales et juste au-dessus de l’art�ere m�esent�erique

inf�erieure ; leur placement s’assurait de ne pas

heurter pas les bras du robot. L’aorte �etait alors

sectionn�ee par des ciseaux sur le bras du da Vinci.

Il y avait une plaque �etendue dans l’aorte, et une

Fig. 2. Vue perop�eratoire de l’anastomose da Vinci.

Fig. 1. Vue sh�ematique de la mise en place du trocart.

Vol. 23, No. 2, 2009 Cas cliniques 274.e3

endart�eriectomie da Vinci �etait faite. L’extr�emit�edistale de l’aorte �etait sutur�ee avec 17 cm de suture

Gore-Tex 3-0 (Gore-M�edical, Newark, DE, Etats-

Unis) d’une mani�ere ant�erograde et r�etrograde. A la

fin du surjet, nous avons eu un incident malheu-

reux et une aiguille a �et�e perdue quand nous avons

essay�e d’enlever l’aiguille utilis�ee de l’abdomen.

L’aiguille a pass�ee hors du porte aiguille et du champ

visuel. Puisque nous �etions sous la pression du

temps de clampage, on a d�ecid�e de continuer la

suture aortique. Le moignon a �et�e encore renforc�epar 7 cm de Prol�ene 0 et totalement oblit�er�e, et le

clamp distal �etait enlev�e.

L’anastomose proximale �etait termino-terminale

employant trois sutures de Gore-Tex 3-0 mesurant

15 cm de long. Les sutures �etaient plac�ees en intra-

corporel avec le syst�eme da Vinci en partant de

l’angle le plus loin, en faisant d’abord un surjet

post�erieur, puis ant�erieur. La ligne de suture �etait

examin�ee en ouvrant partiellement le clamp

proximal, ce qui montra plusieurs zones n�ecessitant

des sutures additionnelles de Prol�ene 3-0. L’anas-

tomose �etait �etanch�eifi�ee avec un syst�eme de

coagulation de fibrine.

Ensuite, le chirurgien quitta la console, remit

rapidement une tenue st�erile, et revint �a la table

op�eratoire. Les art�eres f�emorales gauches �etaient

rapidement clamp�ees en amont et en aval, et une

endart�eriectomie f�emorale gauche �etait faite. Le

jambage gauche de la proth�ese �etait anastomos�een termino-lat�eral, et une profondoplastie �etait faite

sur l’AFC et l’AFP car l’AFS gauche �etait totalement

occluse. La collat�eralit�e se faisait par l’interm�ediaire

du syst�eme f�emoral profond gauche. Le jambage

droit de la proth�ese �etait pass�e de l’aine gauche

vers la droite par l’interm�ediaire de la tunnelisation.

Une endart�eriectomie de l’AFC, de l’AFS et de l’AFP

droites �etait faite, puis le jambage droit de la

proth�ese �etait anastomos�e en termino-lat�eral.

Le moment �etait normalement venu de fermer la

peau et terminer la proc�edure comme nous l’avons

fait dans les cas suivants. Dans ce cas-ci, cependant,

nous avons du rechercher l’aiguille perdue. Le

chirurgien est retourn�e �a la console, et nous avons

recherch�e l’aiguille perdue. Nous avons d�eroul�e le

grele avec le da Vinci et avons de mani�ere approfon-

die examin�e les goutti�eres paracoliques. Enfin, en

utilisant la scopie, nous avons rep�er�e l’aiguille

derri�ere le lobe droit du foie. L’aiguille a �et�e retir�ee

avec succ�es ; cependant, ce fut au prix d’une 1 heure

50 mn de temps additionnel. Le pneumop�eritoine�etait �evacu�e, et les trocarts �etaient enlev�es et ferm�es

de mani�ere habituelle.

Le temps de clampage aortique �etait de 104 min

du clampage aortique proximal au d�eclampage du

jambage gauche. L’anastomose aortique a pris

23 min. Le temps de clampage f�emoral gauche �etait

de 18 min ; le temps de clampage f�emoral droit �etait

Tableau I. R�esum�e des temps op�eratoires

Temps de dissection inguinale 36 min

Temps de tunnelisation 6 min

Dissection da Vinci 107 min

Anastomose aortique proximale da Vinci 23 min

Dur�ee totale d’isch�emie 104 min

Fig. 4. Vue postop�eratoire de l’abdomen.

Fig. 3. Vue perop�eratoire de la tunellisation par Endo

Vein Harvester.

274.e4 Cas cliniques Annales de chirurgie vasculaire

de 24 min, avec l’endart�eriectomie. Le temps

op�eratoire total �etait de 559 min (Tableau I).

Le patient �etait transf�er�e en unit�e de soins inten-

sifs pour surveillance �etroite (Fig. 4). Le patient fut

intub�e pendant 41 hr. A l’extubation, il eut des gaz

et avait faim ; il a demand�e de manger et de se lever.

Le patient quitta l’hopital en bonne sant�e au 4�eme

jour postop�eratoire. Au 7�eme mois postop�eratoire, le

patient continuait �a �evoluer de facon satisfaisante.

DISCUSSION

Au premier regard, notre dur�ee op�eratoire semble

plutot longue ; cependant, les temps de clampage

et d’anastomose aortique �etaient tout �a fait en

accord avec ceux d�ecrits par des �equipes plus

entrain�ees �a la chirurgie aortique laparoscopique

et assist�ee par da Vinci. Le chirurgien est en priv�e,

exercant dans un hopital communautaire de soins

tertiaires ; il est aid�e par un r�esident en chirurgie

g�en�erale de 4�eme ann�ee (PGY-4) en rotation de

chirurgie vasculaire ayant peu d’exp�erience pra-

tique du syst�eme da Vinci ou de la chirurgie vascu-

laire laparoscopique -et un r�esident en chirurgie

g�en�erale PGY-1 -avec une formation formelle de

laboratoire en laparoscopie vasculaire et une

exp�erience en salle du da Vinci mais ayant tr�es peu

d’exp�erience pratique de la chirurgie anim�ee. Si

notre �equipe n’avait pas perdu l’aiguille, nous pen-

sons que nous aurions eu une dur�ee op�eratoire tr�es

honorable comparable �a celle des programmes uni-

versitaires qui ont pr�ec�edemment d�ecrit la chirurgie

aortique laparoscopique assist�ee par da Vinci.

Nous pensons qu’il est de grande importance que

la premi�ere chirurgie aortique totalement assist�ee

par da Vinci ait �et�e accomplie par un chirurgien

communautaire parce que c’est cette cohorte de

chirurgiens vasculaires qui d�ecidera finalement de

l’adoption d’une proc�edure. Tandis qu’il est essen-

tiel de pouvoir d�emontrer un proc�ed�e complexe

dans un environnement universitaire, ou les chirur-

giens ont un temps d�edi�e �a la recherche7,8 pour

d�evelopper leur technicit�e et sont habituellement

aid�es par des chirurgiens vasculaires exp�eriment�es

ou des chefs de clinique vasculaires avec une for-

mation concentr�ee sur les techniques laparoscopi-

ques et une pleine compr�ehension du proc�ed�eutilis�e, le chirurgien communautaire manque

habituellement d’un tel appui. Nous croyons que

pour nos cas suivants alors que le chirurgien, les

aides, et le personnel de salle d’op�eration auront

plus d’exp�erience de la proc�edure- que la dur�ee

op�eratoire totale diminuera.

CONCLUSION

Les avantages d’�eviter une incision xypho-pubienne

et de la chirurgie laparoscopique ont �et�e d�ecrits et

bien accept�es. La question actuelle est que la plupart

des chirurgiens vasculaires ne sont pas capables

d’offrir une modalit�e th�erapeutique mini-invasive

en chirurgie aortique si leur patient n’est pas un can-

didat �a la chirurgie endovasculaire. Une partie du

probl�eme est la difficult�e technique de l’anastomose

vasculaire intracorporelle laparoscopique et de la

longue courbe d’apprentissage. Le syst�eme da Vinci

a �et�e au commencement concu comme r�eponse

Vol. 23, No. 2, 2009 Cas cliniques 274.e5

pour diminuer la courbe d’apprentissage et faciliter

la chirurgie laparoscopique et endoscopique pour

des chirurgiens avec une exp�erience minimale de

la laparoscopie. Notre exp�erience a montr�e que la

v�erit�e �etait �a l’oppos�e. Le syst�eme da Vinci ne

compense pas des comp�etences laparoscopiques

insatisfaisantes mais, plutot, les amplifie. Nous pen-

sons qu’avec une formation appropri�ee et progres-

sive aux techniques laparoscopiques et robotiques,

comme rapport�e par Wisselink et coll. et Martinez

et coll., 9-13 le chirurgien vasculaire, et particu-

li�erement le chirurgien vasculaire communautaire,

peuvent adopter et ex�ecuter une chirurgie aortique

mini-invasive robotique totale quand le patient

n’est pas un candidat �a la r�eparation endovasculaire.

Nous pensons �egalement que le pontage aorto-

bif�emoral totalement laparoscopique assist�e par

robot deviendra la r�ef�erence en cas d’�echec ou de

contre-indication anatomique du traitement

endovasculaire.

REFERENCES

1. Dion YM, Katkhouda N, Rouleau C, Aucoin A. Laparoscopy

assisted aortobifemoral bypass. Surg Laparosc Endosc

1993;3:425 429.

2. Wisselink W, Cuesta MA, Gracia C, Rauwerda JA. Robot

assisted laparoscopic aortobifemoral bypass for aortoiliac

occlusive disease: a report of two cases. J Vasc Surg 2002;36:

1079 1082.

3. Nio D, Diks J, Linsen MA, et coll. Robot assisted laparoscopic

aortobifemoral bypass for aortoiliac occlusive disease: early

clinical experience. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29:

586 590.

4. Stadler P, Sebesta P, Vitasek P, Matous P, El Samman K.

A modified technique of transperitoneal direct approach for

totally laparoscopic aortoiliac surgery. Eur J Vasc Endovasc

Surg 2006;31:266 269.

5. Diks J, Nio D, Jongkind V, Cuesta MA, Rauwerda JA,

Wisselink W. Robot assisted laparoscopic surgery of the

infrarenal aorta: the early learning curve. Surg Endosc

2007;21:1760 1763 (erratum in Surg. Endosc. 2007;21:

2118 2119).

6. Coggia M, Di Centa I, Javerliat I, Colacchio G, Goeau

Brissonniere O. Total laparoscopic aortic surgery: trans

peritoneal left retrorenal approach. Eur J Vasc Endovasc

Surg 2004;28:619 622.

7. Schreiber MA, Differding J, Esposito TJ. Research: questions

and answers from academic trauma surgeons. J Trauma

2008;64:1113 1118.

8. Hoff JT. Research by academic surgeons. Am J Surg

2003;185:13 15.

9. Ruurda JP, Wisselink W, Cuesta MA, Verhagen HJM,

Broeders IA. Robot assisted versus standard videoscopic

aortic replacement: a comparative study in pigs. Eur J Vasc

Endovasc Surg 2004;27:501 505.

10. Martinez BD, Zarins CK, Daunt DA, et coll. A porcine model

for endolaparoscopic abdominal aortic repair and endoscopic

training. J.S.L.S. 2003;7:129 136.

11. Martinez BD, Wiegand CS, Evans P, Gerhardinger A,

Mendez J. Computer assisted instrumentation during endos

copic transaxillary first rib resection for thoracic outlet

syndrome: a safe alternate approach. Vascular 2005;13:

327 335.

12. Abaza R, Wiegand CS, Martinez BD. Laparoscopic

aortorenal bypass in an acute porcine model under warm

ischemia: feasibility study and resident training module.

J Endourol 2007;21:645 651.

13. Martinez BD, Wiegand CS, Mendez J. Performance

measurements in endolaparoscopic infrarenal aortic graft

implantation using computer enhanced instrumentation: a

laboratory model for training. J.S.L.S. 2007;11:326 335.