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Politiques d’exemption des soins en santé maternelle: quelques enjeux en matière
d’économie de la santé
Atelier technique sur le paquet de soins des politiques d’exemption pour les services de santé maternelle - Bamako 17-19 Novembre 2011
Bruno Meessen & Matthieu Antony
Objectifs
• La gratuité a plusieurs mérites, mais elle a aussi un coût.
• Identifier les enjeux en matière d’économie de la santé et donner des pistes de réflexion sur les politiques d’exemption.
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Méthodologie (Rappel)
• Questionnaire élaboré par l’équipe FEM Health avec validation par le comité organisateur de l’atelier (2 volets: contenu du paquet et financement)
• Pré-test au Burkina Faso• Envoyés à tous les pays participants de l’atelier par
email à un informateur clé au niveau central• Suivi par téléphone et email• Aller-retour si fiche incomplète• Analyse comparative des 11 fiches (excel)
Comment décider l’allocation des ressources?
Les déterminants du poids budgétaire des politiques de gratuité
• La population cible et le rôle crucial du taux de fécondité• L’éventail des services inclus dans la politique• Les frais couverts
Différents critères, différents gains
Critère: support par les citoyens (bénéfices, justice)
Critère: coût-efficacité
Critère: protection contre les dépenses catastro-phiques
Question-clé: quel est le cube optimal en termes de gains pour la population (avec éventuellement des poids différents), compte tenu des ressources limitées et des enjeux systémiques et dynamiques?
Année 2010 Maroc Ghana Burundi Burkina-Faso Kenya Nigéria Sierra Leone Sénégal Mali Niger Bénin
Montant consacré au financement des soins de santé maternelle (en $ PPA) - - 10 410 789 - - - - - 6 657 455
(2009)4 847 560
(2009) 8 689 281
Montant consacré au financement des soins de santé maternelle et néonatale (en $ PPA) 62 876 604 - - 14 410 789 8 897 766 - - - - - -
Montant consacré au financement des soins de santé maternelle et des enfants de moins de 5 ans (en $ PPA) - - 27 355 978 - -
59 471 658(nov 2008-juin 2010)
11 673 382 - - 17 223 343(2009) -
Soins prénataux
Accouchements
Episiotomie
Complication pendant la grossesse CD CD CD
Complication pendant le travail
Césarienne
Autres chirurgies Hystèr. Hystèr. Hyst+GEU Hyst+GEU
Soins postnataux
Complications postnatales
Planning familiale postnatal
Soins post-avortement simples
Soins post-avortement comliqués
Soins au nouveau-né
CD = complications obstétricales directes
Hystér = hystérectomie
couvert par une autre politique d'exemption ou de subvention
Exemple : estimation du coût de la césarienne
Bénin Burkina Faso Maroc Sénégal Kenya Niger Mali0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
Estim
ation
du
coût
uni
tair
e de
la c
ésar
ienn
e (e
n $
PPA
)
Marge budgétaire disponible, engagement politique
Sources : Calculs des auteurs
0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500 50000
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
Burkina Faso
Maroc
Kenya
Burundi
Niger (2009)
Sierra Leone
Nigéria (Nov 2008- Juin 2010)
BéninBurundi
Mali (2009)
Niger (2009)
Coût des politiques d'exemption/hab et RNB/hab (en $ PPA) en 2010
Financement des soins de santé maternelle Financement des soins de santé maternelle et des enfants de moins de 5 ans Financement des soins de santé maternelle et néonatale
RNB/hab
Coût
de
la p
oliti
que
d'ex
empti
on/h
ab
Mobilisation des ressources
• Budget de l’Etat uniquement
– Bénin– Burkina Faso– Ghana– Maroc– Nigéria– Sénégal
• Budget de l’Etat et aide extérieure
– Burundi– Kenya– Niger– Sierra Leone
Part de l’aide extérieure dans le financement des politiques d’exemption
Burundi Kenya Niger Burkina Faso0%
20%
40%
60%
80%
100%
Banque MondialeCom. Européenne
Coop. BelgeONGs
KfW
AFD
FNUAPOMS
UNICEF
Etat Aide extérieure
Les caractéristiques de l’aide extérieure
• L’aide est essentiellement monétaire mais pas seulement…– Niger : aide monétaire et non monétaire (médicaments, contraceptifs,
transport en cas de référence)
• Multiplicité des bailleurs – Sierra Leone : DfiD, Banque Mondiale, BAD, UNFPA
• Engagement des bailleurs?– Burundi et Kenya: engagement financier des bailleurs jusqu’en 2014– Niger et Sierra Leone : engagement des bailleurs sans précision sur la
durée – Burkina Faso : pas d’engagement
=> Question de la soutenabilité du financement des politiques?
Prévisions versus décaissements en 2010
Burundi* Kenya Bénin Burkina Faso0
4000000
8000000
12000000
16000000
Montant planifiéMontant décaissé
* Soins de santé maternelle uniquement
Comment compenser les prestataires de soins pour les services “gratuits”?
L’enjeu des incitants
Problématique
• Le paiement par les usagers est un mécanisme de rationnement des ressources rares de l’Etat (et de ses partenaires) et s’inscrit dans un jeu d’incitants.
• Le retirer, c’est (1) mettre en place un autre système d’incitants; (2) s’exposer à un autre mode de rationnement (rupture de stock; file; burn-out…).
Les incitants / les effets
• Sur les usagers:– Recours– Distorsion et déplacement de la demande (cf. Bénin).
• Sur les prestataires:– Effort en termes de quantités produites– Effort en termes de qualité des services aux usagers– Effort en termes de gestions des ressources de la formation
sanitaire ou du système de santé– Effort en termes de rapportage
• Sur les bailleurs de fonds:– Effort en termes de mobilisation des ressources– Effort en termes de décaissement
Mécanismes de financement
Fourniture de kits
Remboursement des soins
Remboursement des soins et fourniture de kit
Remboursement des soins et paiement à la capitation
BurundiGhanaBurkina FasoKenyaNigerBénin
Sierra LeoneNigéria
MaliMaroc*Sénégal*
*Prépaiement annuel (seulement pour les hôpitaux régionaux au Sénégal)
impact sur l’approvisionnement en médicaments: « push » ou « pull »? Système parallèle?
Différentes approches du forfait
• Forfait unique quel que soit le niveau de soin (Bénin, Mali, Maroc, Nigéria)
• Forfait en fonction du niveau de soin (Niger, Ghana) * Au Ghana, cela dépend du niveau de soins mais également du statut de l’établissement de santé.
• Kenya : le forfait dépend du statut de l’établissements de santé (public, confessionnel / ONG, privé)
• Burundi : forfait unique mais « système de bonus d’équité »
• Burkina-Faso : remboursement des établissements en fonction du coût réel des soins.
Question-clé: le forfait permet–il de financer le coût marginal? Y compris la motivation du personnel? A bon escient, distorsions?
Financement Basé sur la Performance: piste intéressante?
• Combinaison entre gratuité sélective et Financement Basé sur la Performance (Burundi).
• Principes:– Une agence d’achat compense chaque patiente acceptée gratuitement selon
un forfait qui est suffisamment élevé pour intégrer un montant incitatif pour le personnel.
– La rémunération peut poser des critères en termes de qualité des soins.– La formation sanitaire dispose de suffisamment d’autonomie pour décider
de l’usage des ressources (cf. Burkina Faso). – Une agence de vérification vérifie la réalité physique des prestations
rapportées.
• Difficulté: mesurer la qualité des soins en santé maternelle (cf. césarienne).
Périodicité des remboursements/prépaiements
Annuelle
Semestrielle
Trimestrielle
Mensuelle
A la discrétion de l'établissement de santé
MarocSénégalSierra Leone
Kenya*
BurundiGhanaNigerBénin
Mali (kits)
Burkina Faso
* Normalement sur une base mensuelle
Mali (remboursements)
Nigéria
Existe t – il des retards dans le remboursement des structures de santé qui compromettent leurs positions financières (accumulation de dettes)?
Conclusion
• La gratuité à un coût non négligeable pour les Etats. Enjeu crucial!
• Nous sommes à la recherche du système optimal. Il serait bon d’expliciter les critères décisionnels. Certaines options soulèvent questions.
• Il n’existe pas une stratégie unique de financement des politiques d’exemption
• Ne pas négliger les mesures d’accompagnement et le rôle clé des incitations => Importance des phases de formulation (design!) et d’implémentation.
• Nécessité d’avoir un bon système d’information pour corriger les effets pervers.