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22001166 -- 22002200

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ENGAGEMENT QUALITE/SECURITE DU

CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL MARMANDE-TONNEINS

En réponse aux attentes des usagers et conformément aux textes réglementaires, la qualité est

un objectif majeur pour le Centre Hospitalier Intercommunal Marmande-Tonneins.

Dans cette perspective, l’établissement développe une démarche continue d’amélioration de la

qualité et de la sécurité des soins, et veut mobiliser l’ensemble des membres de la communauté

hospitalière, quels que soient la fonction, le grade et le secteur d’activité, dans la conduite de ce

processus transversal et multidisciplinaire.

Cette démarche qualité/sécurité est centrée sur le patient et le résidant :

• Amélioration de la qualité et de la sécurité des soins,

• Coordination des professionnels tout au long de la prise en charge,

• Respect des droits des patients et des résidants.

Elle repose sur :

• La maîtrise des activités/processus et des pratiques par la formalisation organisée et écrite

de recommandations professionnelles : procédures, modes opératoires, …

• Le déploiement d’une « culture sécurité des soins » tout particulièrement ciblée sur la

qualité de l’identification du patient, la prévention du risque infectieux et la lutte contre les

infections nosocomiales, le bon usage du médicament et la prévention du risque

médicamenteux, la sécurité des dispositifs médicaux.

• La mise en œuvre d’audits internes et de l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP),

intégrant des audits de « parcours patient » et la méthodologie du « patient traceur »,

• Le suivi d’indicateurs et de tableaux de bord de pilotage de la qualité/sécurité,

• L’écoute des patients et des usagers par la réalisation d’enquêtes de satisfaction et la

gestion des motifs d’insatisfaction,

• Le signalement, l’analyse et le traitement des événements indésirables et autres

dysfonctionnements internes,

• La mise en œuvre et le suivi d’actions d’amélioration : actions correctives et préventives,

• L’organisation de la veille scientifique, technique et réglementaire,

• L’amélioration de la compétence des professionnels par la formation continue.

• La prise en compte des impacts environnementaux découlant de nos activités.

L’élaboration de cette démarche s’appuie sur une structure dénommée Comité Qualité, Risques

et Vigilances, présidée par le Directeur et composée du Président de la Commission Médicale

d’Etablissement, de médecins, de la Directrice des soins, de cadres de santé, des membres de

l’équipe de Direction et des représentants d’usagers. Cette structure travaille en étroite

collaboration avec la Commission Médicale d’Etablissement (CME).

Cette démarche est détaillée dans une politique Qualité/Sécurité et se décline en un programme

pluriannuel Qualité/Sécurité composé d’actions opérationnelles d’amélioration faisant l’objet d’un

suivi régulier et d’une évaluation.

La démarche qualité Qualité/Sécurité s’inscrit pleinement comme une composante à part

entière du projet d’établissement du Centre Hospitalier Intercommunal Marmande-Tonneins.

Marmande, le 17 novembre 2016

Le Directeur, Le Président de la CME, La Directrice des soins,

Ph. MEYER Dr POHIER M. POUJARDIEU

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SOMMAIRE

I. HISTORIQUE DE LA DEMARCHE QUALITE

II. ORGANIGRAMME DU CHIC

III. ORGANISATION DE LA DEMARCHE QUALITE/RISQUES

IV. PROGRAMME D’AMELIORATION QUALITE SECURITE DES SOINS

V. APPROCHE PROCESSUS

VI. GESTION DES RISQUES

VII. GESTION DOCUMENTAIRE

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I. HISTORIQUE DE LA DEMARCHE QUALITE

Depuis sa création le 1er janvier 1995 par la fusion des établissements de Marmande

et de Tonneins, le CHIC Marmande Tonneins s’est engagé dans des démarches

d’amélioration de la satisfaction des patients et de la sécurité des soins, tout

particulièrement sur la prévention du risque infectieux.

Dès 1996, il s’est rapproché du CCECQA (Comité de la Coordination et de

l’Evaluation Clinique et de la Qualité en Aquitaine) pour bénéficier des compétences

et des ressources que cet organisme mettait à disposition des établissements de santé

voulant organiser et déployer une Démarche Qualité/Risques Globale. C’est

également en 1996 que 2 professionnels du CHIC se sont inscrits au premier DU

Qualité organisé par l’université de Bordeaux (DU d’Evaluation et de la Qualité en

Médecine suivi par un médecin anesthésiste et un attaché d’administration, diplômes

validés en 1997). Ces deux professionnels ont été les fers de lance de la première

Cellule Qualité de l’établissement qui a été créée concomitamment. C’est avec les

acteurs de cette Cellule Qualité que les premières évaluations cliniques ont été

initiées (optimisation de la prescription médicale des enzymes cardiaques en 1998

avec le soutien du CCECQA),

Dans les années 2003-2006, le CHIC MT a fait partie des établissements

d’Aquitaine qui se sont portés volontaires pour expérimenter des démarches qualité

originales pilotées, entre autres, par le CCECQA, avant leur déploiement au niveau

national :

- SECURIMED : Evaluation de la sécurité du circuit du médicament sous

l’égide du groupe de travail régional SECURIMED.

- COMPAQH : Coordination de la Mesure de la Performance de la Qualité

Hospitalière : expérimentation d’indicateurs de la tenue du dossier patient et

de prise encharge de la douleur.

- IPAQH : Indicateur de la Performance de l’Amélioration de la Qualité

Hospitalière : expérimentation d’indicateur de la prise en charge initiale de

l’AVC.

- SAPHORA MCO : expérimentation d’un questionnaire d’évaluation de la

satisfaction des patients.

La préparation de l’établissement à la 1ère

procédure de certification de la HAS

(encore ANAES à cette époque) a été l’occasion de pérenniser des structures

spécifiquement dédiée au management de la démarche Qualité/Risques : le Comité

Qualité Risques et Vigilances (2006) et la Cellule Qualité Risques dans une nouvelle

configuration plus étoffée (9 membres à ce jour). Un poste de responsable Qualité et

de gestionnaire des Risques a été créé en 2008 et un logiciel dédié à la gestion de la

qualité et des risques a été déployé dans toute la structure en début 2009.

A l’issue des 3 premières procédures de certification, la HAS a toujours certifié le

CHIC MT sans réserve.

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II. ORGANIGRAMME

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Responsables Qualité / Risques

Stratégie

Opérationnel

Expertise

Comité Qualité,

Risques et Vigilances

Sanitaires

CME

Sous com.n°1, 2, 3 et 4

Cellule Qualité / Risques

III. ORGANISATION DE LA DEMARCHE QUALITE/SECURITE

Le Comité Qualité Risques et Vigilances sanitaires 1. Composition :

Le Comité Qualité / Risques et Vigilances est une structure présidée par le

directeur qui comporte différents professionnels du CHIC MT : médecins,

pharmaciens, biologistes, cadres de santé et personnels administratifs, et des

représentants des usagers.

Tous les membres sont désignés par le directeur. Les nominations peuvent être

réalisées à tout moment de l’année.

2. Missions

Le Comité Qualité / Risques et Vigilances est une structure pérenne dont la

mission principale est de conduire d’une façon coordonnée les projets

d’Amélioration de la Qualité et de la Gestion des Risques, dont les Vigilances

Sanitaires, aussi bien dans le secteur sanitaire (MCO, SSR, USLD) que le

secteur médico-social (EHPAD, SSIAD).

Pour ces différents projets, il est chargé de :

• Proposer des thèmes d’actions d’amélioration avec des objectifs précis à

atteindre,

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• Propose des thèmes d’audits/EPP ou d’enquêtes de satisfaction,

• Nommer des responsables pour chacun des thèmes retenus, et si

nécessaire, proposer des professionnels clés comme membres des

groupes d’amélioration,

• Suivre régulièrement l’avancée des actions d’amélioration, des audits et

des enquêtes, et aider à l’atteinte des objectifs,

• Valider les résultats obtenus.

Il organise et suit, en concertation avec la CME, toutes les actions

d’évaluation du service médical rendu communément appelées EPP.

L’ensemble de ces actions est regroupé dans un document intitulé : Plan

d’Amélioration Qualité Sécurité des Soins (PAQSS). Le PAQSS est

pluriannuel ; il est réactualisé au gré des réunions du Comité Qualité / Risques

et Vigilances. Certaines actions du PAQSS institutionnel, au vu de leur

importance, peuvent faire l’objet d’un PAQSS spécifique.

Lorsque l’établissement rentre dans une phase active de préparation d’une

procédure de reconnaissance externe de la qualité telle que la certification

HAS pour le secteur sanitaire ou de l’évaluation interne/externe pour le

secteur médico-social, le Comité Qualité / Risques et Vigilances joue le rôle

de « Comité de Pilotage » du projet. D’autres professionnels du CHIC MT

peuvent, à cette occasion, intégrer ponctuellement ou pour toute la durée du

projet le Comité.

3. Fonctionnement

• Le Comité Qualité / Risques et Vigilances se réunit au minimum 3 fois

par an, sur la base d’une réunion tous les quadrimestres environ.

• Au moins 1 réunion par an est consacrée à la Gestion Globale et

Cordonnée des Risques et des Vigilances Sanitaires.

La Commission Médicale d’Etablissement

La loi HPST1 (2009) a renforcé les responsabilités des CME sur la qualité et

la sécurité des soins, la gestion des risques médicaux avec notamment la lutte

contre les événements indésirables associés aux soins dans les établissements

de santé (décret 20102) et le management de la qualité de la prise en charge

médicamenteuse (arrêté 20113).

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La CME du CHIC Marmande-Tonneins répond à ses nouvelles prérogatives

conformément au décret n° 2010-439 du 30 avril 2010 relatif à la commission

médicale d'établissement dans les établissements publics de santé et à son

article R. 6144-2.:

« La commission médicale d'établissement contribue à l'élaboration de la

politique d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins,

notamment en ce qui concerne :

1° La gestion globale et coordonnée des risques visant à lutter contre les

infections associées aux soins et à prévenir et traiter l'iatrogénie et les

autres événements indésirables liés aux activités de l'établissement ;

2° Les dispositifs de vigilance destinés à garantir la sécurité sanitaire ;

3° La politique du médicament et des dispositifs médicaux stériles ;

4° La prise en charge de la douleur ;

5° Le plan de développement professionnel continu pour le personnel

médical, maïeutique, odontologique et pharmaceutique. ».

Pour ce faire elle s’est structurée en 4 sous-commissions dont 2 sont

consacrées plus particulièrement au management de la qualité et de la sécurité

des soins, à la prévention des risques médicaux (infections nosocomiales et

autres iatrogénies associés aux soins - sous-commissions n° 1) et à la

formation médicale continue et à l’évaluation des pratiques professionnelles

soins (sous-commissions n°2).

Plusieurs professionnels de l’établissement sont à la fois membres de sous

commissions de la CME et membres du Comité Qualité Risques et Vigilances,

ce qui facilite la coordination des instances en charge de la qualité/sécurité des

soins.

La Cellule Qualité/Risques

La Cellule Qualité/Risques est l’émanation opérationnelle du Comité Qualité

Risques et Vigilances. Ses missions sont les suivantes :

• Mise en œuvre des décisions du Comité Qualité Risques et Vigilances,

• Suivi opérationnel,

• Assistance technique et méthodologique.

Elle est actuellement composée de différents membres du Comité Qualité Risques et

Vigilances au regard de leur responsabilité au sein du CHIC (Direction de la Qualité,

Direction des services économiques, Direction des soins), de leur mission (Médecin

coordonnateur des risques médicaux, Pharmaciennes, cadres de santé de services

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de soins, ou de leur expertise dans les démarches qualité/sécurité (cadre de santé

Hygiéniste, cadre de santé de Stérilisation, Responsable Qualité Risques).

La Cellule Qualité/Risques se réunit mensuellement. En fonction de l’ordre du jour,

elle invite à ses réunions des professionnels du CHIC ayant une expertise utile aux

débats.

IV. PROGRAMME D’AMELIORATION QUALITE SECURITE DES

SOINS (PAQSS)

La démarche Qualité/Sécurité se décline en un programme pluriannuel

d’amélioration composé d’actions opérationnelles d’amélioration faisant l’objet d’un

suivi régulier par le Comité Qualité Risques et Vigilances ainsi que d’une

évaluation.

Les actions inscrites dans le PAQSS après validation par le Comité Qualité

Risques et Vigilances sont essentiellement issues :

• des avis des tutelles en lien avec les autorisations d’activité,

• des recommandations des organismes d’évaluation externe (HAS,

cabinet d’audit homologué par l’ANESM, OMEDIT…),

• des recommandations des organismes de contrôles de la sécurité

règlementaire des ERP…),

• de l’écoute des usagers (CRUQPC, questionnaires de satisfaction,

motifs d’insatisfaction),

• de l’analyse des évènements indésirables signalés,

• du niveau des indicateurs qualité/sécurité nationaux,

• de décisions institutionnelles au regard d’objectifs propres au CHIC et à

ses différences instances ou commissions.

Pour chaque action d’amélioration retenue, il est défini :

• un ou des objectifs opérationnels à atteindre,

• un ou des responsables,

• une planification,

• un niveau de priorité,

• l’évaluation de l’action (méthode d’évaluation, indicateur, efficacité).

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Axes prioritaires d’amélioration

• Axes Qualité/Gestion des risques

� PEC médicamenteuse

� PEC des patients au bloc opératoire

� Identité du patient

� Risques infectieux

� Réalisation d’audits, d’EPP et de CREX

� Cartographie des risques patients

• Axe Droit des patients

� PEC de la douleur,

� Information du patient en cas de dommage associé aux soins,

� Accès du patient à son dossier.

• Axe Qualité/Coordination des Prises en charge

� Informatisation du dossier patient,

� Qualité de la tenue des dossiers patients,

� Parcours patient,

� Messagerie sécurisée Ville / Hôpital.

• Axe Sécurité au travail

� Identification de la criticité des risques au poste de travail,

� Plan de prévention des risques professionnels.

• Axe Environnement/Développement durable

� Optimisation de la gestion des déchets.

V. APPROCHE PROCESSUS

Conformément aux nouvelles orientations de la HAS pour la 4ème

itération de sa

procédure de certification, le CHIC Marmande-Tonneins a décidé de déployer

son système qualité sur la base de l’approche « Processus » à partir de 2016.

Cette approche permet de positionner clairement le patient et son parcours

hospitalier au coeur de ses préoccupations. Elle oblige de définitivement passer

d’une organisation verticale d’un établissement de santé à une organisation

horizontale centrée sur le parcours du patient. Elle implique une gestion optimale

des interfaces entre les différents secteurs d’activité qui prennent en charge

directement ou indirectement le patient.

Cf page suivante la cartographie globale des processus du CHIC Marmande Tonneins

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P r is e e n c h a r g e g lo b a le d u p a t ie n t P r is e e n c h a r g e g lo b a le d u p a t ie n t M C O M C O -- S S R S S R -- U S L DU S L D

D r o it s d e s p a t ie n t s / V ig ila n c e s / P r é v e n t io n d e s r is q u e s / D é v e lo p p e m e n t D u r a b leBes

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C o n s u l ta t io n sd e s u iv i

S o r t ieS o r t ie• A d m in i s t r a t i v e

• M é d ic a le

• P a r a m é d ic a le

P r is e e n S o in sP r is e e n S o in s• B lo c s c h ir . – o b s t .

• P r é v e n t io n d u r is q u e in fe c t i e u x• G e s t io n d e la d o u le u r

• F in d e v ie• …

É d u c a t io n th é r a p e u tiq u e

A c c u e i lA c c u e i l

• A d m in is t r a t i f

• M é d ic a l

• P a r a - m é d ic a l

• G e s t io n d e

l ’ id e n t it é

P r o je t d e P r o je t d e s o in s s o in s

in d iv id u a l isin d iv id u a l is éé

• M é d ic a l

• C h ir u r g ic a l

• P a r a - m é d ic a lC o n s u l ta t io n sE x te r n e s

U r g e n c e s

H o s p i t a li s a t io nC o m p lè t e e tA m b u la t o ir e

D é c è s

M é d ic o - s o c ia l

T r a n s fe r t H A D …

R e t o u r a u d o m ic ile

Q U A /P R O /0 0 3

V 1 a v r i l 2 0 1 6

F o n c t io nt r a n s p o r t

M a in t e n a n c e b io m é d i c a l e

P h a r m a c i e

Im a g e r i e m é d i c a l e

E x p l o r a t io nF o n c t i o n n e l l e

L a b o r a t o ir e d e B io l o g ie

M é d ic a le

S t é r i l i s a t io nS y s t è m e

d ’ In f o r m a t i o nD o s s i e r d u p a t ie n t

R e s s o u r c e sh u m a in e s

S a n t é a u t r a v a i lF o r m a tio n

Q V T

A c h a t s A p p r o v i -

s io n n e m e n t s

R e s s o u r c e s f in a n c i è r e s

F o n c t io n d é c h e t s

F o n c t io n l in g e

F o n c t io n r e s t a u r a t io n

E n t r e t ie n e t m a in t e n a n c e

In f r a s t r u c tu r e : B â t im e n ts e t É q u ip e m e n ts

P r o c e s s u s d e m a n a g e m e n t

P r o c e s s u s s u p p o r t

M a n a g e m e n t Q u a l i té R is q u e sÉ v a lu a t io n s a t i s f a c t io n

d e s p a t ie n t sÉ v a lu a t io n e t a m é l io r a t io n

d e s p r a t iq u e sId e n t if i c a t io n / a n a ly s e d e s r i s q u e s

a p r io r i / a p I o s t e r io r i

M a n a g e m e n t S t r a té g iq u e – G o u v e r n a n c eP i lo t a g e

d e l ’é t a b l i s s e m e n tP r o j e t d ’ é ta b l i s s e m e n t

C P O MP ilo t a g ed e c r i s e

C o m it é se t In s t a n c e s

CARTOGRAPHIE GLOBALE DES PROCESSUS

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Approche processus / Certification V2014 / Compte qualité

Dans le cadre de la certification V 2014, la HAS a retenu, 14 thématiques prioritaires

(ou processus) pour notre établissement au regard de ses activités. Lors de la future

visite sur site en 2018, les experts visiteurs porteront une attention particulière sur

ces thématiques via des méthodes dédiées : audit de processus, méthodologie

d’analyse de type « patient traceur »…

Mais le CHIC Marmande Tonneins aura au préalable élaboré un « Compte Qualité »,

nouvel outil de suivi longitudinal standardisé du programme qualité et gestion des

risques des établissements. La mise à jour régulière de notre Compte Qualité devient

de fait un nouvel objectif pour le CHIC.

Le CHIC Marmande Tonneins a décidé de déployer la méthodologie de « Pilotage

des processus » tout d’abord sur ces thématiques prioritaires. Cette méthodologie

repose sur l’identification pour chaque processus :

o un pilote et une « équipe » (groupe de professionnels choisis de par leur

compétence pour épauler le pilote),

o la définition des objectifs du processus et l’identification de ses clients,

o un tableau d’analyse du processus (QQOQCP),

o un tableau d’analyse des risques associés au processus,

o un plan d’actions destiné à améliorer la performance du processus,

o des outils de suivi et d’évaluation (indicateurs de moyens et de

résultats, non conformité et/ou évènement indésirable, enquête de

satisfaction des clients).

o un tableau de bord permettant au pilote une supervision synoptique de

la performance de son processus.

o l’organisation régulière de revues de processus.

Par la suite, la Politique Qualité du CHIC Marmande-Tonneins se déclinera dans le

cadre du GHT 47, tout particulièrement en ce qui concerne le processus « Parcours

patients » et certains processus « support » (système d’information, formations

professionnelles…).

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Thématiques / Processus pour le Compte Qualité HAS

Au regard de ses activités, les thématiques/processus qui s’appliquent au CHIC

Marmande-Tonneins pour son Compte Qualité sont :

� Management de la Qualité et des Risques

� Droits des Patients

� Parcours du patient

� Prise en charge de la douleur

� Prise en charge et droits des patients en fin de vie

� Identification du patient

� Dossier du patient

� Prise en charge médicamenteuse

� Gestion du système d’information

� Qualité de vie au travail

� Gestion du risque infectieux

� Urgences et soins non programmés

� Bloc opératoire

� Secteur à risques:

o Endoscopie

o Salle de naissance

A chacune de ces thématiques/processus est associé un pilote dont la mission est :

o de manager au quotidien et sur la durée son processus,

o d’être l’interlocuteur privilégié des experts visiteurs de la HAS lors de la

phase de visite sur site de la procédure de certification.

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VI. GESTION DES RISQUES

Afin d’assurer la sécurité non seulement des patients/consultants pris en soins dans

l’établissement et des résidants de ses structures médico-sociales, mais également

celle de ses professionnels et des visiteurs, le CHIC Marmande Tonneins a déployé

un stratégie de Gestion des Risques qui repose sur 2 approches complémentaires :

1. La gestion des risques a priori qui consiste à identifier toutes les situations

de danger auxquelles sont exposées les patients/usagers/personnels

(cartographie des risques) et d’évaluer l’efficacité des « barrières » mises en

place pour éviter la survenue d’un incident/accident. Tout risque dont la

probabilité d’occurrence et la gravité de ses conséquence le rendent

« inacceptable » fait l’objet d’actions de prévention définies avec les

instances ad hoc : Comité Qualité Risques et Vigilances, CME, CHSCT,

CRUQPC, Conseils de vie sociale.

2. La gestion des risques a posteriori dont le socle est le signalement des

évènements indésirables (EI). Le traitement des EI est réalisé en première

intention par les membres de la Cellule Qualité Risques. En fonction de la

nature de l’EI, il est associé à son analyse d’autres instances de

l’établissement, dont la CME. Celle-ci peut proposer la réalisation de REX

(retour d’expérience) tout particulièrement en cas d’évènement indésirable

grave.

L’analyse d’un EI s’inscrit dans le cadre de « l’Erreur apprenante ». L’objectif

est de comprendre pourquoi un tel évènement s’est produit, d’identifier les

failles dans les barrières de prévention existantes. Si nécessaire, il est défini

des actions correctives et mis en place de nouvelles barrières de sécurité pour

éviter que l’évènement ne se reproduise.

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VII. GESTION DOCUMENTAIRE

Dans le souci de garantir l’application par tous et à tout moment des organisations et

des pratiques nécessaires à l’atteinte des objectifs qualité/risques en lien avec la prise

en charge des patients, le CHIC Marmande-Tonneins a mis en place un système de

gestion documentaire.

Une procédure de gestion documentaire définit la manière dont sont élaborés,

identifiés, validés, approuvés, diffusés, revus et modifiés, archivés et détruits les

documents du système qualité de l’établissement.

Elle décrit également les modalités d’identification, de conservation et d’archivage,

de protection et d’accessibilité de tous les documents qualité/sécurité produits par le

CHIC, y compris les enregistrements relatifs à la qualité.

Remarque : Les documents du dossier patient et du dossier médical ne sont pas

concernés par cette procédure.

L’intégralité de la base documentaire du système qualité contenant tous les

documents qualité/sécurité approuvés et diffusés est mise informatiquement à

disposition du personnel via un logiciel dédié : Blue Médi. Chaque service est

équipé au moins d’un poste informatique qui dispose de l’accès à un logiciel dédié à

la qualité par un raccourci installé sur son bureau. Il est donc possible d’aller

directement consulter les documents au format PDF. De plus, le logiciel étant

hébergé chez le fournisseur, les agents qui le souhaitent ont la possibilité de se

connecter à ce logiciel en dehors de l’établissement.

Pour les documents approuvés, deux étapes sont systématiquement effectuées :

1. Une copie papier est imprimée sur laquelle seront apposées les signatures des

rédacteur, valideur et approbateur ; il s’agit de la version officielle du document

qualité qui est conservée au service qualité et dans quelques services autorisés.

2. Une version PDF est mise en ligne dans la base documentaire du logiciel Blue

Médi pour que tous les services aient accès aux dernières versions des documents

qualités.

Actuellement, le personnel a également la possibilité de consulter des copies en

version papier des documents originels. Ce système pragmatique est voué à

disparaître à court/moyen terme en faveur d’une gestion uniquement électronique de

tous les documents du système qualité.

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Feuille de Vie

Conception Validation Approbation Diffusion

BONNAMOUR D.

DATE :

29/11/2016

SIGNATURE :

AUGIER CLERY E. Dr POHIER E.

DATE :

30/11/2016

SIGNATURES :

MEYER Ph.

DATE :

01/12/2016

SIGNATURE :

Tous services

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01/12/2016

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